Õppeaine "Ähvardava ja algava enneaegse sünnituse ravi. Enneaegse sünnituse juhtimine" sisukord:
1. Ohustatud ja algava enneaegse sünnituse ravi. Emaka aktiivsust vähendavad ravimid. Tokolüütikumid. Tokolüütikumide kasutamise näidustused ja vastunäidustused.
2. Tokolüütikumide kõrvaltoimed. Tokolüütikumide põhjustatud tüsistused. Tokolüüsi tulemuste hindamine. Etanool tokolüütikumina.
3. Atosibaan, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid), nifedipiin, nitroglütseriin enneaegse sünnituse korral.
4. Bakteriaalse vaginoosi ravi raseduse ja enneaegse sünnituse ajal. Emaka elektrorelaksatsioon.
5. Nõelravi enneaegse sünnituse korral. Transkutaanne elektriline stimulatsioon ähvardava enneaegse sünnituse korral.
6. Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ennetamine enneaegse sünnituse korral. Kortikosteroidravi (glükokortikoidid) enneaegse sünnituse ohu korral. Hormoonravi vastunäidustused.
7. Enneaegse sünnituse juhtimine. Enneaegse sünnituse riskifaktorid. Tööjõu aktiivsuse korrigeerimine selle kõrvalekallete korral.
8. Kiire või kiire enneaegse sünnituse juhtimine. Loote sünnitraumade ennetamine.
9. Kirurgilised sekkumised enneaegse sünnituse korral. Elustamismeetmed enneaegse sünnituse korral. Intrakraniaalsed verejooksud enneaegsetel imikutel.
10. Enneaegse sünnituse juhtimine membraanide enneaegse rebenemise korral. Viutriuteriini infektsiooni diagnoosimine.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ennetamine enneaegse sünnituse korral. Kortikosteroidravi (glükokortikoidid) enneaegse sünnituse ohu korral. Hormoonravi vastunäidustused.

Enneaegse sünnituse ohuga on teraapia lahutamatu osa peab olema respiratoorse distressi sündroomi ennetamine vastsündinutel glükokortikoidravimite määramine, mis soodustavad pindaktiivse aine sünteesi ja palju muud, loote kopsude kiiret küpsemist.

Pindaktiivne aine(lipiidide ja valkude segu) sünteesitakse suurtes alveoolides, katab need; see soodustab alveoolide avanemist ja ei lase neil sissehingamisel kokku kukkuda. 22–24 rasedusnädalal toodetakse pindaktiivset ainet metüültransferaasi osalusel, alates 35. emakasisese elunädalast viiakse see läbi fosfokolüültransferaasi osalusel. Viimane süsteem on resistentsem atsidoosi ja hüpoksia suhtes,

Rasedatele on ette nähtud 8-12 mg deksametasooni(4 mg 2 korda päevas intramuskulaarselt 2-3 päeva jooksul või tablettidena 2 mg 4 korda päevas 1. päeval, 2 mg 3 korda 2. päeval, 2 mg 2 korda 3. päeval).

Deksametasooni kasutamine loote kopsude küpsemise kiirendamiseks on mõistlik jätkata ravi 2-3 päeva. Kuna enneaegse sünnituse teket ei ole alati võimalik ära hoida, tuleb kõikidele rasedatele, kellele manustatakse tokolüütikume, määrata kortikosteroidid. Lisaks deksametasoonile võite kasutada prednisolooni annuses 60 mg päevas 2 päeva jooksul,

USA riiklike terviseinstituutide (Hayward PE, Diaz-Rosselln JL, 1995; "Grimes DA, 1995; Crowley PA, 1995") andmetel on jõutud üksmeelele kortikosteroidide kasutamises RDS-i ennetamiseks, kui on oht enneaegne sünnitus.

Raseduse vanusega 24-34 ühikut on sel eesmärgil soovitatav manustada 5 mg deksametasooni intramuskulaarselt 12 tunni pärast 4 korda. Kui ravile vaatamata enneaegse sünnituse oht püsib, siis on soovitav korrata ravi glükokortikoididega 7 päeva pärast. Uuringute põhjal vähenes respiratoorse distressi sündroom ja vastsündinute suremus 50% ning intraventrikulaarsete hemorraagiate arv. Mõju membraanide enneaegsele rebenemisele ei avaldanud, kui glükokortikoidide manustamisest möödus vähem kui 24 tundi või kui sünnitus toimus 7 päeva pärast glükokortikoidide manustamist, samuti kui rasedusaeg oli üle 34 ühiku.

Pärast beetametasooni manustamist(12 mg 24 tunni pärast) leiti loote südame löögisageduse langus, motoorne aktiivsus loote ja hingamisteede liikumine. Need muutused taastuvad 2. päeval algtasemele ja näitavad loote füsioloogilist reaktsiooni steroidravile (Mulder EP et al., 1997; Magel LA. el al., 1997).

Vastavalt S. Chapman et al. (1996) kortikosteroidravi on membraanide enneaegse rebenemise korral ebaefektiivne ja loote kaal alla 1000 g. Alla 12-aastaste laste jälgimisel, kelle emad said profülaktilisel eesmärgil kortikosteroide, neid ei tuvastatud negatiivset mõju lapse intellektuaalse arengu, käitumise, motoorsete ja sensoorsete funktsioonide kohta.

Glükokortikoidravi vastunäidustused on peptiline haavand kõht ja kaksteistsõrmiksool, III astme vereringepuudulikkus, endokardiit, nefriit, tuberkuloosi aktiivne faas, diabeedi rasked vormid, osteoporoos, gestoosi raske vorm, emakakaela avanemine üle 5 cm, infektsiooni tunnused. Glükokortikoidide kasutamise vastunäidustuste korral võite eufilliini kasutada annuses 10 ml 2,4% lahust 10 ml 20% glükoosilahuses 3 päeva jooksul.

Lazolvan (ambraksool) ei ole efektiivsuselt madalam kui glükokortikoidravim ja sellel pole praktiliselt mingeid vastunäidustusi. Seda kasutatakse annuses 800-1000 mg päevas 5 päeva jooksul intravenoosselt.

D.B. Knight jt. (1994) vaatega RDS-i ennetamine lootel koos enneaegse sünnituse ohuga manustati intravenoosselt 400 mg kilpnääret stimuleerivat vabastavat hormooni üksi või kombinatsioonis beetametasooniga ja sai positiivseid tulemusi. Samas S.A. Crowther et al. (1995) selliseid tulemusi ei leidnud.

RDS-i ennetamiseks kasutada pindaktiivset ainet 100 ühikut intramuskulaarselt 2 korda päevas 3 päeva jooksul. Vajadusel korratakse neid annuseid 7 päeva pärast. RDS-i ennetamine on efektiivne 28-33 rasedusnädalal: varasematel aegadel on vajalik ravimi pikem kasutamine.

Juhtudel, kui see pole võimalik pikendada rasedust, tuleks vastsündinu RDS-i raviks kasutada pindaktiivset ainet.

Mis puudutab ampitsilliini ja metronidasooli profülaktiline kasutamine enneaegse sünnituse korral Randomiseeritud mitmekeskuselises uuringus leiti raseduse pikenemine, vastsündinute intensiivravi sageduse vähenemine, kuid emade ja vastsündinute nakkushaigestumine ei vähenenud (SvareJ.ctaL, 1997).

Respiratoorse distressi sündroom - enneaegse sünnituse lämbumise sündroom. Kopsukoe küpsemine lõpeb alles pärast 35. rasedusnädalat; enne 35. rasedusnädalat sündinud enneaegsel lapsel tuleks eeldada pindaktiivse aine puudust. Primaarse pindaktiivse aine puudulikkuse korral tõuseb pindpinevus nii palju, et alveoolid vajuvad kokku. Sekundaarne pindaktiivse aine defitsiit on võimalik ka ajalistel imikutel vaskulaarse šoki, atsidoosi, sepsise, hüpoksia ja mekooniumiaspiratsiooni tõttu.

Tüsistused:

• pneumotooraks;
• bronhopulmonaalne düsplaasia;
• atelektaasid;
• kopsupõletik;
• püsiv loote vereringe;
• avatud aordikanal;
• intrakraniaalne hemorraagia.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) põhjused vastsündinutel

Hüperkapnia. hüpokseemia ja atsidoos suurendavad PVR-i, sageli toimub manööverdus paremalt vasakule ovaalne aken ja AP, pulmonaalne hüpertensioon on raske RDS-i iseloomulik tüsistus. Kopsu verevool väheneb, tekib II tüüpi alveolotsüütide ja kopsuveresoonte isheemia, mis viib seerumi valkude efusioonini alveolaarruumi. Võimalik on vastupidine olukord - vasak-parem šundi tekkimine OLI kaudu, mis äärmiselt raskel juhul võib põhjustada kopsuverejooksu.

Ka täis- ja lühiajalised lapsed saavad mõnikord RDS-i, kuid palju harvemini kui enneaegsed lapsed. Põhimõtteliselt on tegemist keisrilõigete või kiire sünnituse järgsete vastsündinutega, kes on põdenud lämbumist ja diabeediga emadelt. Suhteliselt stabiilne rindkere ja tugev hingamisjõud tekitavad ajalistel imikutel väga kõrge transpulmonaalse rõhu, mis aitab kaasa pneumotooraksi tekkele.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) sümptomid ja nähud vastsündinutel

RDS-i sümptomid ilmnevad tavaliselt esimestel minutitel pärast sündi, kuid mõnel, eriti suurel lapsel, on kliiniliste ilmingute ilmnemine võimalik isegi paar tundi pärast sündi. Kui märgid hingamishäired 6 tundi pärast sünnitust ei ole nende põhjuseks tavaliselt esmane pindaktiivse aine puudus. RDS-i sümptomid saavutavad haripunkti tavaliselt 3. elupäeval, misjärel toimub järkjärguline paranemine.

Klassikaline kliiniline pilt:

• tsüanoos õhu sissehingamisel;
• oigav hingeõhk;
• rindkere painduvate kohtade vajumine;
• nina tiibade turse;
• tahhüpnoe/apnoe;
• hingamishelide juhtivuse vähenemine, krepiteeriv vilistav hingamine.

Pärast haiguse algust tüsistuste puudumisel seisund hingamissüsteem hakkab paranema vanematel kui 32 nädala vanustel lastel. rasedus normaliseerub esimese elunädala lõpuks. Rasedusaeg on alla 2 000 nädala. haigus kulgeb kauem ja on sageli komplitseeritud barotrauma, PDA, SFA, nosokomiaalsete infektsioonide tõttu. Taastumine langeb sageli kokku spontaanse diureesi suurenemisega. Eksogeense pindaktiivse aine kasutamine muudab (pehmendab, kustutab) haiguse kliinilist pilti, vähendab suremust ja tüsistuste esinemissagedust. RDS-i kulgu, mille puhul tõhusat ravi ei teostata, iseloomustab tsüanoosi, hingelduse, apnoe, arteriaalse hüpotensiooni progresseeruv suurenemine. Lisaks DN-ile võivad surma põhjuseks olla maastur, IVH ja kopsuverejooks.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) diagnoosimine vastsündinutel

Rindkere röntgen: klassifikatsioon respiratoorse distressi sündroomi I-IV ventilatsiooni halvenemise astme järgi.

Laboratoorsed uuringud: verekultuur, hingetoru sekretsioon, täielik vereanalüüs, CRV tase.

Küsitlus

• COS: võimalik hüpokseemia, hüperkapnia, respiratoorne, segatud või metaboolne atsidoos.
• Kliiniline vereanalüüs, trombotsüütide arv.
• Glükoosi, Na, K, Ca, Mg kontsentratsioon vereseerumis.
• Ehhokardiograafia aitab diagnoosida PDA-d, möödaviigu suunda ja suurust.
• Verekultuurid, CSF analüüs, kui kahtlustatakse bakteriaalset infektsiooni.
• Neurosonograafia kinnitab kõige rohkem esinemist sagedased tüsistused- VZhK ja PVL.

Rindkere röntgen

Röntgenograafiliselt on kopsudel iseloomulik, kuid mitte patognoomiline pilt: parenhüümi võrkjas-teraline muster (väikese atelektaaside tõttu) ja "õhubronhogramm".

Radiograafilised muutused liigitatakse protsessi raskusastme järgi:

• ma lavastan. Seda iseloomustab selge granulaarsus, "õhubronhogrammid". Südame kontuurid on selged,
• II etapp. Ebamäärasem retikulogranulaarne muster on iseloomulik kopsude perifeeriasse ulatuva õhubronhogrammi korral.
• III etapp. Kopsude tumenemine on intensiivne, kuid mitte veel lõplik.
• IV etapp. Kopsud on täielikult tumenenud (“valge”), südame ja diafragma piire pole näha.

Esimestel elutundidel võib röntgenipilt mõnikord olla normaalne ja tüüpiline pilt tekib 6-12 tunni pärast, lisaks mõjutab pildi kvaliteeti hingamisfaas, PEEP, CPAP ja MAP tase HF ventilatsiooni ajal. Äärmiselt enneaegsetel imikutel, kellel on minimaalsed alveoolid, on sageli läbipaistvad kopsuväljad.

Diferentsiaaldiagnostika tuleks teha sepsise, kaasasündinud kopsupõletiku, CHD, PLH, TTN, pneumotooraksi, kaasasündinud alveolaarse proteinoosi ja kõige tõenäolisemate mittepulmonaalsete põhjuste korral, milleks on respiratoorse distressi aneemia, hüpotermia, polütsüteemia, hüpoglükeemia.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ravi vastsündinutel

Esmaabi: vältige hüpoksiat, atsidoosi, hüpotermiat.

I-II aste: hapnikravi, sageli piisab nina kaudu püsivast positiivsest hingamisteedest.

III-IV aste: intubatsioon, mehaaniline ventilatsioon, pindaktiivse aine puuduse asendamine.

Kõrge respiratoorse distressi sündroomi riski korral: pindaktiivset ainet on võimalik manustada juba sünnitustoas.

Ravi antibiootikumidega kuni infektsiooni kõrvaldamise kinnituseni.

Riigi üldine stabiliseerumine

• Kehatemperatuuri säilitamine.
• Glükoosi ja elektrolüütide kontsentratsiooni korrigeerimine vereseerumis.
• Minimaalne manipulatsioonide arv. Anesteesia, sedatsioon, kui patsient on ventilaatoril.
• Vedelikuvajaduse tagamine (tavaliselt algab 70-80 ml / kg / päevas). Infusioonravi ja parenteraalne toitmine viiakse läbi, võttes arvesse vererõhu näitajaid, Na, K taset, glükoosi, diureesi, kehakaalu dünaamikat. Taktikaliselt on eelistatav piirata manustatava vedeliku kogust. Belli ja Acarregui metaanalüüs näitas, et vedeliku piiramine (kuid ilma ekssikoosita) vähendas PDA, NEC esinemissagedust, surmaohtu ning ilmnes suundumus kroonilise kopsuhaiguse (CLD) esinemissageduse vähenemisele.

Jardine et al. metaanalüüs. ei suutnud tuvastada haigestumuse ja suremuse vähenemist, korrigeerides madalat plasma albumiini taset albumiini ülekandega. Plasma madala üldvalgusisalduse korrigeerimist ei toeta praegu ükski uurimistöö ja see võib olla potentsiaalselt kahjulik.

Hemodünaamika stabiliseerimine

Madal vererõhk teiste hemodünaamiliste sümptomite puudumisel tõenäoliselt ravi ei vaja. Arteriaalne hüpotensioon kombinatsioonis oliguuriaga, kõrge BE, laktaadisisalduse tõus jne. tuleb ravida kristalloidide, inotroopide/vasopressorite ja kortikosteroidide hoolika manustamisega. Ilma ilmsed märgid hüpovoleemia korral on dopamiini varajane manustamine eelistatavam kui 0,9% NaCl lahuse boolus.

Toitumine

Vajalik on tasakaalustatud ja varajane enteraalne ja/või parenteraalne toitumine. Tavaliselt määrame RDS-i põdevatele lastele 1.-2. elupäeval väikeses koguses enteraalset toitmist, olenemata nabaväädi arteriaalse ja venoosse kateetri olemasolust.

Aneemia korrigeerimine

Peaaegu pool enneaegsete vastsündinute veremahust asub platsentas ja nabaväädi lõikamise viivitus 1) 45 sekundi võrra suurendab vere mahtu 8–24%. Enneaegsete imikute hilise nabaväädi lõikamise metaanalüüs võrreldes varajase nabaväädi lõikamisega näitas, et hilisem (30–120 s, maksimaalne viivitus 180 s) lõikamine vähendab järgnevate vereülekannete arvu, mis tahes raskusastmega IVH-d ja nekrotiseeriva enterokoliidi tekke riski. . Kui seda ei saa teha, on nabanööri lüpsmine alternatiiv hilinenud klammerdumisele.

Antibiootikumravi

Antibiootikume on üldiselt aktsepteeritud välja kirjutada seni, kuni bakteriaalne infektsioon on välistatud. Reeglina on see penitsilliini või ampitsilliini kombinatsioon aminoglükosiidiga. Enneaegsetel vastsündinutel on tõenäolisem, et nad on nakatunud pikaajaliste veevaba perioodide, emade palaviku, loote tahhükardia, leukotsütoosi, leukopeenia, hüpotensiooni ja metaboolse atsidoosiga.

Metaboolse atsidoosi korrigeerimine

Atsidoosi teadaolev negatiivne mõju endogeense pindaktiivse aine, PSS-i, müokardi sünteesile. Kõigepealt tuleks võtta meetmeid seisundi üldiseks stabiliseerimiseks, hingamise toetamiseks ja hemodünaamiliste parameetrite normaliseerimiseks. Naatriumvesinikkarbonaadi ülekanne tuleks läbi viia ainult siis, kui ülalkirjeldatud meetmed ei anna tulemusi. Praegu puuduvad veenvad tõendid selle kohta, et metaboolse atsidoosi korrigeerimine aluse infusiooniga vähendab vastsündinute suremust ja haigestumust.

Kokkuvõtteks on siin mõned Euroopa soovitused RDS-i ravi uusima protokolli kohta:

• RDS-iga lapsele tuleks anda looduslikku pindaktiivset ainet.
• Varajane elustamine peaks olema standard, kuid mõnikord tuleb seda teha sünnitustoas lastele, kes vajavad oma seisundi stabiliseerimiseks hingetoru intubatsiooni.
• RDS-iga enneaegne laps peaks saama elustamispindaktiivset ainet haiguse võimalikult varases staadiumis. Protokoll soovitab lastele pindaktiivset ainet manustada<26 нед. гестации при FiO 2 >0.30, lapsed >26 nädalat. - FiO2-ga >0,40.
• Kui CPAP ebaõnnestub, kaaluge KINDLUSTUStehnikat.
• LISA või MIST võivad olla alternatiiviks INSURE-le spontaanselt hingavatel lastel.
• Enneaegsete imikute puhul, kes vajavad hapnikku, peaks küllastus jääma 90–94% piiresse.
• Sihthingamismahuga ventilatsioon lühendab mehaanilise ventilatsiooni kestust, vähendab BPD ja IVH sagedust.
• Vältige hüpokapniat ja rasket hüperkapniat, kuna need on seotud ajukahjustusega. Ventilaatorist eemaldamisel on kerge hüperkapnia vastuvõetav seni, kuni pH on >7,22.
• Teine ja harvemini kolmas pindaktiivse aine annus tuleks manustada, kui on ilmne RDS-i kulg koos püsiva hapnikusõltuvusega ja on vaja mehaanilist ventilatsiooni.
• Lastel, kelle rasedusaeg on alla 30 nädala. RDS-i ohus, kui nad ei vaja stabiliseerimiseks intubatsiooni, tuleb nCPAP-i kasutada kohe pärast sündi.
• Kasutage ventilaatori eemaldamiseks kofeiini.
• Sisestage parenteraalne toitmine kohe pärast sündi. Aminohappeid võib välja kirjutada alates esimesest päevast. Lipiide võib välja kirjutada ka esimesest elupäevast.

Hingamisteede tugi

"Suurtel" lastel (kehakaal 2-2,5 kg) ja mitte-raske RDS-iga lastel võib piisata ainult hapnikravist.

Pindaktiivne aine

Pindaktiivse aine väljakirjutamiseks RDS-i jaoks on kaks peamist meetodit.

• Profülaktiline. Kõrge RDS-i riskiga vastsündinu intubeeritakse kohe pärast sündi ja talle antakse surfaktant. Pärast seda viiakse võimalikult kiiresti ekstubeerimine ja ülekandmine nCPAP-i.
• Elustamine. Pindaktiivset ainet manustatakse pärast RDS-i diagnoosimist mehaanilise ventilatsiooniga patsiendile.

Enne CPAP-i rutiinset kasutamist, alustades sünnitustoast, tehtud uuringute metaanalüüs näitas VSS-i riski ja vastsündinute suremuse vähenemist profülaktilise kasutamise korral. Uute uuringute (annataalsete steroidide suurem kasutamine, rutiinne CPAP-i stabiliseerimine sünnitustoast ja pindaktiivse aine manustamine ainult siis, kui patsient tuleb viia ventilaatorisse) analüüs näitas, et profülaktilise pindaktiivse aine efektiivsus on veidi väiksem kui nCPAP, kuid tulemuste, näiteks suremuse erinevus.

CPAP

Enamikus kaasaegsetes kliinikutes algab spontaanselt hingavatel enneaegsetel imikutel CPAP-hingamine sünnitustoas. nCPAP määramine kõigile lastele, kelle rasedusaeg on alla 30 nädala vahetult pärast sündi, vastuvõetavus võrreldes kõrge määr PaCO 2 vähendab RDS-iga lastel mehaanilisele ventilatsioonile ülemineku sagedust ja manustatud pindaktiivse aine annuste arvu. CPAP-i soovitatav algtase RDS-i jaoks on 6–8 cm veesammast. järgneb individualiseerimine ja sõltuvus sellest kliiniline seisund, hapnikuga varustamine ja perfusioon.

Pikaajalise invasiivse PIL-i tüsistuste vältimiseks ja pindaktiivse aine manustamisest kasu saamiseks (alveoolide hoidmine avatud olekus, FRC suurendamine, gaasivahetuse parandamine kopsudes, hingamise töö vähendamine), meetodid. pindaktiivse aine manustamiseks ilma mehaanilise ventilatsioonita. Üks neist - INSURE (INtubation SI IRfactant Kxtubation) - seisneb selles, et nCPAP-i saanud patsient intubeeritakse vahetult pärast sündi, talle süstitakse endotrahheaalselt surfaktant, seejärel tehakse võimalikult kiiresti ekstubatsioon ja viiakse üle nCPAP-i. Teist tehnikat nimetatakse LISA-ks ("vähem invasiivne pindaktiivse aine manustamine", vähem invasiivne pindaktiivse aine manustamine) või MIST ("minimaalselt invasiivne pindaktiivse aine teraapia" - minimaalselt invasiivne pindaktiivse aine manustamine) ja see seisneb pindaktiivse aine sisestamises hingetorusse õhukese kateetri kaudu nCPAP-ga patsient, tema larüngoskoopia ajastus. Teise meetodi täiendav eelis on intubatsiooniga kaasnevate komplikatsioonide puudumine. Saksamaal 13 NICU-s läbi viidud uuring näitas, et mitteinvasiivne pindaktiivse aine manustamine võrreldes standardse manustamistehnikaga vähendas mehaanilise ventilatsiooni kestust, pneumotooraksi ja IVH esinemissagedust.

Alternatiivne hingamise toetamise meetod on mitteinvasiivne ventilatsioon (HIMV, HSIMV, SiPAP). On tõendeid selle kohta, et mitteinvasiivne ventilatsioon võib RDS-i ravis olla tõhusam kui nCPAP: see vähendab invasiivse ventilatsiooni kestust ja võib-olla ka BPD sagedust. Sarnaselt nCPAP-iga saab seda kombineerida mitteinvasiivse pindaktiivse aine manustamisega.

Kopsude kunstlik ventilatsioon

Traditsiooniline IVL:

• Kõrgsagedusliku ventilatsiooni (RR>60 minutis) kasutamine positiivse rõhu all vähendab pneumotooraksi esinemissagedust.
• PTV kiirendab üleminekut spontaansele hingamisele.
• Mahuline ventilatsioon vähendab kombineeritud tulemuse "surm või BPD" esinemissagedust ja vähendab pneumotooraksi esinemissagedust.

Kõrgsageduslik võnkuv ventilatsioon on tõhus meetod DN-i raviks RDS-iga lastel, kuid see ei ole näidanud eeliseid tavapärase mehaanilise ventilatsiooni ees.

Eksperimentaalne või tõestamata ravi

Lämmastikoksiid on selektiivne vasodilataator, mis on näidanud oma efektiivsust ajalise imikute hüpokseemia ravis. Hiline kasutamine BPD ennetamiseks võib olla tõhus, kuid vaja on täiendavaid uuringuid.

Heliox(hapniku-heeliumi segu). Heeliumi ja hapniku segu kasutamine RDS-iga enneaegsetel vastsündinutel nSRAP-iga 28–32 nädalat. tiinus näitas oluliselt vähenemist mehaanilisele ventilatsioonile üleminekul (14,8% vs 45,8%) võrreldes tavapärase õhu-hapniku seguga.

Füsioteraapia. Rutiinne rindkere füsioteraapia ei ole praegu soovitatav, kuna see ei ole RDS-i ravis veel positiivseid tulemusi andnud ja sekkumine ise on vastuolus "minimaalse manipuleerimise" ("minimaalne käsitsemine") kontseptsiooniga.

Diureetikumid. Furosemiidi kasutamise metaanalüüsi autorid RDS-iga lastel teevad järgmised järeldused: ravim toob kaasa kopsufunktsiooni mööduva paranemise, kuid see ei kaalu üles sümptomaatilise PDA ja hüpovoleemia tekke riski.

Vedelik ventilatsioon. Praegu on kirjeldatud üksikuid perfluorosüsiniku endotrahheaalse manustamise juhtumeid üliraskete DN-i juhtude korral.

Hingatakse pikemalt enneaegne laps vahetult pärast sündi ja seisneb 10-15-sekundilise kunstliku hingamise juhtimises hingamisteedesse 20-25 cm veesurvega. FRC suurendamiseks. Schmolzeri jt analüüs. näitas mehaanilisele ventilatsioonile ülemineku sageduse vähenemist esimese 72 elutunni jooksul ja PDA sageduse suurenemist, ilma et see mõjutaks BPD-d ja suremust laiendatud inspiratsioonirühmas.

Hoolitsemine

Minimaalne manipuleerimise kogus; enneaegsete imikute eest hoolitsemine ventilaatoril.

Regulaarne asendivahetus: asend seljal, küljel, kõhul - parandab perfusiooni-ventilatsiooni suhet, soodustab kokkuvarisenud piirkondade avanemist (atelektaasid), takistab uute atelektaaside teket.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ennetamine vastsündinutel

• Enneaegsuse ennetamine.
• Perinataalse asfiksia ennetamine.
• AGK. Uuringud AI K kasutamise kohta vastsündinutel 24–34 nädalat. rasedusaeg näitas:
• vastsündinute suremuse vähenemine;
• RDS-i sageduse ja raskuse vähenemine;
• IVH, PDA, NEC, pneumotooraksi sageduse vähenemine

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) prognoos vastsündinutel

Nüüd kl lai rakendus AHA, surfaktant, täiustatud hingamise toetamise meetodid, suremus RDS-i ja selle tüsistuste tõttu on alla 10%.

Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom, hüaliinmembraani haigus, on raske hingamishäire enneaegsetel imikutel, mis on põhjustatud kopsude ebaküpsusest ja primaarsest pindaktiivse aine puudulikkusest.

Epidemioloogia
Respiratoorse distressi sündroom on kõige levinum põhjus hingamispuudulikkus varajases neonataalses perioodis enneaegsetel imikutel. Seda suurem on selle esinemissagedus, mida väiksem on lapse rasedusaeg ja kehakaal sündimisel. Respiratoorse distressi sündroomi esinemissagedust mõjutab ka sünnieelne profülaktika enneaegse sünnituse ohuga.

Lastel, kes on sündinud enne 30. rasedusnädalat ja kes ei saanud sünnieelset profülaktikat steroidhormoonidega, on selle sagedus umbes 65%, sünnieelse profülaktika korral - 35%; 30-34 rasedusnädalal sündinud lastel ilma profülaktikata - 25%, profülaktikaga - 10%.

Enneaegsetel lastel, kes on sündinud üle 34 rasedusnädala, ei sõltu selle esinemissagedus sünnieelsest profülaktikast ja on alla 5%.

Etioloogia ja patogenees
Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi arengu peamised põhjused on:
- pindaktiivse aine sünteesi ja eritumise rikkumine II tüüpi alveolotsüütide poolt, mis on seotud kopsukoe funktsionaalse ja struktuurse ebaküpsusega;
- kaasasündinud kvalitatiivne defekt pindaktiivse aine struktuuris, mis on äärmiselt haruldane põhjus.

Pindaktiivse aine puuduse (või aktiivsuse vähenemise) korral suureneb alveoolide ja kapillaaride membraanide läbilaskvus, tekib kapillaarides vere staas, difuusne interstitsiaalne turse ja lümfisoonte hüpertensioon; alveoolide ja atelektaaside kokkuvarisemine. Selle tulemusena vähenevad funktsionaalne jääkvõimsus, loodete maht ja elutähtsus.

Selle tulemusena suureneb hingamistöö, tekib vere intrapulmonaarne šunteerimine ja suureneb kopsude hüpoventilatsioon. See protsess viib hüpokseemia, hüperkapnia ja atsidoosi tekkeni Progresseeruva hingamispuudulikkuse taustal tekivad südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired: sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon koos paremalt vasakule liikuva vere šundiga funktsioneeriva loote side kaudu, parema südamelihase mööduv düsfunktsioon ja/või vasaku vatsakese süsteemne hüpotensioon.

Patoanatoomilisel uuringul - kopsud on õhutud, vajuvad vette. Mikroskoopia abil tuvastatakse alveolaarsete epiteelirakkude difuusne atelektaas ja nekroos. Paljud laienenud terminaalsed bronhioolid ja alveolaarjuhad sisaldavad fibriinipõhiseid eosinofiilseid membraane. Tuleb märkida, et hüaliinmembraane leidub harva vastsündinutel, kes surid respiratoorse distressi sündroomi tõttu esimestel elutundidel.

Sünnituseelne profülaktika
Enneaegse sünnituse ohu korral tuleb rasedad transportida 2.-3. astme sünnitushaiglatesse, kus on vastsündinute intensiivravi osakonnad.

Kui esineb enneaegse sünnituse oht 32. rasedusnädalal või vähem, tuleb rasedate transportimine läbi viia 3. astme haiglas (perinataalkeskusesse) (C).

Rasedatele naistele 23–34 rasedusnädalal, kellel on oht enneaegseks sünnituseks, tuleb teha kortikosteroidide kuur, et vältida enneaegse sünnituse respiratoorse distressi sündroomi ja vähendada võimalike kõrvaltoimete, nagu intraventrikulaarne hemorraagia ja nekrotiseeriv enterokoliit (A), riski.

Hingamishäire sündroomi sünnieelseks ennetamiseks võib kasutada kahte alternatiivset skeemi:
- beetametasoon - 12 mg intramuskulaarselt iga 24 tunni järel, ainult 2 annust kuuri kohta;
- deksametasoon - 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel, ainult 4 annust kuuri kohta.

Steroidravi maksimaalne toime avaldub 24 tunni pärast ja kestab nädala. Teise nädala lõpuks väheneb steroidravi mõju oluliselt. Teine respiratoorse distressi sündroomi ennetuskuur kortikosteroididega on näidustatud 2-3 nädalat pärast esimest enneaegse sünnituse ohu kordumise korral alla 33-nädalase gestatsioonieas (A). Samuti on soovitav määrata kortikosteroidravi naistele 35-36 rasedusnädalal planeeritud keisrilõike korral sünnituse puudumisel. Kortikosteroidide kuuri manustamine sellesse kategooriasse kuuluvatele naistele ei mõjuta vastsündinute tulemusi, kuid vähendab riski hingamisteede häirete tekkeks lastel ja selle tulemusena vastsündinute intensiivravi osakonda sattumist (B).

Enneaegse sünnituse ohuga varajased kuupäevad on soovitatav kasutada lühikest tokolüütikumide kuuri, et edasi lükata sünnituse algust, et transportida rasedad naised perinataalsesse keskusse, samuti lõpetada respiratoorse distressi sündroomi sünnituseelse ennetamise kogu kuur kortikosteroididega ja täieliku haiguse alguseni. terapeutiline toime(V). Lootevee enneaegne rebend ei ole sünnituse pärssimise ja kortikosteroidide profülaktilise manustamise vastunäidustuseks.

Antibakteriaalne ravi on näidustatud naistele, kellel on enneaegne membraanide rebend (lootevee enneaegne rebend), kuna see vähendab enneaegse sünnituse riski (A). Amoksitsilliini + klavulaanhappe määramist tuleks siiski vältida, kuna enneaegsetel imikutel on suurenenud risk nekrotiseeriva enterokoliidi tekkeks. Samuti tuleks vältida kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide laialdast kasutamist, kuna need avaldavad tugevat mõju multiresistentsete haiglatüvede tekkele haiglas (C).

Respiratoorse distressi sündroomi diagnoosimine
Riskitegurid
Respiratoorse distressi sündroomi teket soodustavad tegurid, mida saab tuvastada enne lapse sündi või esimestel eluminutitel, on:
- areng hingamishäiredõdedes;
- suhkurtõbi emal;
- raske vorm hemolüütiline haigus loode;
- platsenta enneaegne eraldumine;
- enneaegne sünnitus;
- loote meessoost enneaegne sünnitus;
- keisrilõige enne sünnituse algust;
- loote ja vastsündinu asfüksia.

Kliiniline pilt:
Õhupuudus, mis tekib esimestel minutitel – esimestel elutundidel
Väljahingamise mürad ("oigav hingeõhk"), mis on tingitud häälesilma kompenseerivate spasmide tekkest väljahingamisel.
Inspiratsioonil rindkere tagasitõmbumine (rinnakuu, epigastimaalse piirkonna, roietevahede, supraklavikulaarsete lohkude tagasitõmbumine) koos nina tiibade pinge, põskede turse (hingamine "trompetiga").
Tsüanoos õhu sissehingamisel.
Hingamise nõrgenemine kopsudes, krepitantne vilistav hingamine auskultatsioonil.
Kasvav vajadus täiendava hapnikuga varustamise järele pärast sündi.

Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine
Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine toimub enneaegsetel imikutel Silvermani skaalal (Silverman) ja täisealiste vastsündinute puhul Downesi skaalal (Downes) mitte niivõrd diagnostilisel eesmärgil, kuivõrd hingamisteraapia efektiivsuse hindamiseks. või selle algatamise näidustuseks. Koos vastsündinu täiendava hapnikuga varustamise vajaduse hindamisega võib see olla ravitaktika muutmise kriteeriumiks.

Röntgenpilt
Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi radioloogiline pilt sõltub haiguse tõsidusest - pneumatisatsiooni kergest vähenemisest kuni "valgete kopsudeni". Iseloomulikud tunnused on: kopsuväljade läbipaistvuse hajus vähenemine, retikulogranulaarne muster ja valgustuse triibud kopsujuure piirkonnas (õhubronhogramm). Need muutused on aga mittespetsiifilised ja neid saab tuvastada kaasasündinud sepsise, kaasasündinud kopsupõletiku korral. Röntgenuuring esimesel elupäeval on näidustatud kõigile hingamishäiretega vastsündinutele.

Laboratoorsed uuringud
Kõigil esimestel elutundidel hingamishäiretega vastsündinutel on koos rutiinsete vereanalüüsidega happe-aluse seisundi, gaasi koostise ja glükoositaseme määramiseks soovitatav läbi viia ka nakkusprotsessi markerite analüüsid, et välistada nakkav genees hingamishäired.
Kliinilise vereanalüüsi läbiviimine neutrofiilide indeksi arvutamisega.
C-reaktiivse valgu taseme määramine veres.
Mikrobioloogiline verekultuur (tulemust hinnatakse mitte varem kui 48 tundi hiljem).
Kaasasündinud sepsise raske käiguga diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel patsientidel, kes vajavad ranget invasiivse mehaanilise ventilatsiooni režiimi, mille lühiajaline toime on eksogeense pindaktiivse aine korduva süstimise korral, on soovitatav määrata prokaltsitoniini tase veres.

C-reaktiivse valgu taseme määramist ja kliinilise vereanalüüsi tegemist tuleks korrata 48 tunni pärast, kui lapse esimesel elupäeval on raske respiratoorse distressi sündroomi diagnoosida. Respiratoorse distressi sündroomi iseloomustavad negatiivsed põletikumarkerid ja negatiivne mikrobioloogiline verekultuur.

Diferentsiaaldiagnoos
Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi järgmiste haigustega. Vastsündinu mööduv tahhüpnoe. Haigus võib tekkida vastsündinutel igas gestatsioonieas, kuid on tüüpilisem täisealistele, eriti pärast keisrilõiget. Seda haigust iseloomustavad põletiku negatiivsed markerid ja hingamishäirete kiire taandareng. Sageli on vajalik pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni nasaalne režiim. Iseloomulikult kiire langus vajadus täiendava hapnikuga varustamise järele pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni taustal. Väga harva on vajalik invasiivne mehaaniline ventilatsioon. Puuduvad näidustused eksogeense pindaktiivse aine sisseviimiseks. Erinevalt mööduva tahhüpnoe korral esinevast respiratoorse distressi sündroomist iseloomustab rindkere röntgenuuringut bronhovaskulaarse mustri suurenemine, vedeliku tunnused interlobar-lõhedes ja/või pleura põskkoobastes.
Kaasasündinud sepsis, kaasasündinud kopsupõletik. Haiguse algus võib olla kliiniliselt identne respiratoorse distressi sündroomiga. Iseloomustab positiivsed põletikumarkerid, mis on määratud dünaamikas esimese 72 elutunni jooksul. Radioloogiliselt, homogeense protsessiga kopsudes, ei saa kaasasündinud sepsis/kopsupõletik eristada respiratoorse distressi sündroomist. Kuid fokaalsed (infiltratiivsed varjud) viitavad nakkusprotsessile ega ole iseloomulikud respiratoorse distressi sündroomile.
Mekooniumi aspiratsiooni sündroom. Haigus on tüüpiline täis- ja sünnijärgsetele vastsündinutele. Mekooniumi amnionivedeliku ja hingamishäirete esinemine sünnist alates, nende progresseerumine, nakkuse laboratoorsete tunnuste puudumine ja iseloomulikud muutused rindkere röntgenis (võimalikud on infiltratiivsed varjud emfüsematoossete muutustega, atelektaas, pneumomediastinum ja pneumotooraks) räägivad mekoniaalse aspiratsiooni sündroomi diagnoosimise poolt
Õhulekke sündroom, pneumotooraks. Diagnoos tehakse kopsude iseloomuliku röntgenpildi põhjal.
Püsiv pulmonaalne hüpertensioon. Rindkere röntgenpildil respiratoorse distressi sündroomile iseloomulikke muutusi ei ole. Ehhokardiograafiline uuring paljastab parem-vasak šundi ja pulmonaalse hüpertensiooni tunnused.
Kopsude aplaasia / hüpoplaasia. Diagnoos tehakse tavaliselt sünnieelselt. Sünnitusjärgselt tehakse diagnoos kopsude iseloomuliku röntgenpildi põhjal. Diagnoosi täpsustamiseks on võimalik kompuutertomograafia kopsud.
Kaasasündinud diafragmaalne song. Röntgeni tunnused kõhuõõne organite ümberpaigutamine rinnaõõnde annab tunnistust kaasasündinud diafragmaalsonga diagnoosimise kasuks. Primaarsete ja elustamisabi vastsündinutel, kellel on suur risk respiratoorse distressi sündroomi tekkeks sünnitustoas Hingamispuudulikkuse sündroomi ennetamise ja ravi tõhustamiseks sünnitustoas kasutatakse mitmeid tehnoloogiaid

Hüpotermia ennetamine sünnitustoas enneaegsetel imikutel
Hüpotermia ennetamine on kriitiliselt haigete ja väga enneaegsete imikute hooldamise üks põhielemente. Eeldatava enneaegse sünnituse korral peaks temperatuur sünnitustoas olema 26-28 °C. Peamised meetmed termokaitse tagamiseks viiakse läbi esimese 30 eluea jooksul esialgsed sündmused vastsündinu esmatasandi arstiabi. Hüpotermia ennetamise meetmete maht erineb enneaegsetel imikutel, kelle kehakaal on üle 1000 g (tiinusperiood 28 nädalat või rohkem) ja alla 1000 g kaaluvatel lastel (tiinusperiood alla 28 nädala).

Enneaegsetel imikutel, kes on sündinud 28-nädalase või enama rasedusnädala jooksul, samuti täisealiste vastsündinute puhul kasutatakse standardset ennetusmeetmete mahtu: kuivatamine nahka ja mähkimine soojadesse kuivadesse mähkmetesse. Lapse pea pind on täiendavalt kaitstud soojakadude eest mähkme või korgiga. Võetud meetmete tõhususe kontrollimiseks ja hüpertermia vältimiseks soovitatakse kõigil enneaegsetel imikutel sünnitustoas pidevalt jälgida kehatemperatuuri, samuti registreerida lapse kehatemperatuuri üksusesse vastuvõtmisel. intensiivravi. Hüpotermia ennetamine enne 28. rasedusnädalat sündinud enneaegsetel imikutel hõlmab plastkile (koti) kohustuslikku kasutamist (A).

Hilinenud nabanööri kinnitamine ja läbilõikamine
Nabanööri kinnitamine ja läbilõikamine 60 sekundit pärast sündi enneaegsetel imikutel toob kaasa nekrotiseeriva enterokoliidi, intraventrikulaarse verejooksu esinemissageduse olulise vähenemise ja vereülekande vajaduse vähenemise (A) Hingamisteraapia meetodid (hingamise stabiliseerimine)

Mitteinvasiivne hingamisteraapia sünnitustoas
Praegu peetakse enneaegsete imikute puhul eelistatavaks esmast ravi pideva positiivse rõhuga mehaanilise ventilatsiooniga, millele eelneb pikaajaline inflatsioon. Pideva positiivse rõhu tekitamine ja säilitamine hingamisteedes on väga enneaegse lapse seisundi varajase stabiliseerimise vajalik element nii spontaansel hingamisel kui ka mehaanilisel ventilatsioonil. Pidev positiivne hingamisteede rõhk aitab kaasa kopsude funktsionaalse jääkmahtuvuse tekkele ja säilitamisele, hoiab ära atelektaaside ja vähendab hingamistööd. Hiljutised uuringud on näidanud niinimetatud "laiendatud kopsude inflatsiooni" efektiivsust enneaegsete imikute respiratoorse ravi algusena. "Laiendatud inflatsiooni" manööver on pikendatud päästehingamine. Seda tuleks läbi viia esimese 30 elusekundi jooksul, spontaanse hingamise puudumisel või "hingamise" tüüpi hingamisel rõhuga 20-25 cm H2O 15-20 sekundi jooksul (B). Samal ajal moodustub enneaegsetel imikutel tõhusalt kopsude jääkmaht. Seda protseduuri tehakse üks kord. Manöövrit saab sooritada T-pistikuga manuaalse seadme või automaatse ventilaatori abil, mis suudab säilitada vajalikku sissehingamisrõhku 15-20 sekundit. Pikaajalist kopsude inflatsiooni ei saa teostada vastukopsuga. Selle manöövri sooritamise eelduseks on pulsisageduse ja SpCh registreerimine pulssoksümeetria abil, mis võimaldab hinnata selle efektiivsust ja ennustada edasisi tegevusi.

Kui laps karjub sünnist saati, hingab aktiivselt, ei tohiks pikaajalist inflatsiooni läbi viia. Sel juhul peaksid lapsed, kes on sündinud 32. rasedusnädalal või vähem, alustama hingamisteraapiat, kasutades kopsude mehaanilise ventilatsiooni meetodit pideva positiivse rõhuga rõhuga 5-6 cm H2O. Enneaegsete imikute puhul, kes on sündinud kauem kui 32 rasedusnädalat, tuleb hingamispuudulikkuse korral läbi viia pidev positiivse rõhuga ventilatsioon (A) pindaktiivse teraapia kasutamine ja mehaanilise ventilatsiooniga seotud tüsistuste väiksem tõenäosus (C).

Sünnitustoas enneaegsetele imikutele mitteinvasiivse hingamisteraapia läbiviimisel on vaja 3-5 minutil dekompressiooniks makku sisestada sond. Püsiva positiivse rõhuga (lisaks bradükardia) kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi ebaefektiivsuse kriteeriumiteks hingamise toetamise lähtemeetodiks võib pidada hingamishäirete raskuse suurenemist dünaamikas esimese 10-15 eluminuti jooksul. pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi taustal: abilihaste väljendunud osalus, vajadus täiendava hapnikuga varustamise järele (FiO2>0,5). Need kliinilised tunnused viitavad enneaegsel imiku raskele hingamisteede haigusele, mis nõuab eksogeense pindaktiivse aine sisseviimist.

Sünnitustoas püsiva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimi saab läbi viia pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni funktsiooniga ventilaatoriga, T-konnektoriga manuaalse ventilaatoriga, mitmesuguse kopsu kunstliku ventilatsiooniga pideva positiivse rõhuga süsteemid. Pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni tehnikat saab läbi viia näomaski, ninaneelu toru, endotrahheaalse toru (kasutatakse ninaneelu) binasaalsete kanüülide abil. Sünnitustoa etapis ei ole pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni läbiviimise meetod oluline.

Pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni kasutamine sünnitustoas on vastunäidustatud:
- koanaalse atreesia või muude näo-lõualuu piirkonna kaasasündinud väärarengute korral, mis takistavad ninakanüülide, maskide, nina-neelu torude õiget paigaldamist;
- diagnoositud pneumotooraks;
- kaasasündinud diafragmaalne song;
- eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengutega (anentsefaalia jne);
- verejooksuga (kopsu-, mao-, nahaverejooks). Kopsu kunstliku ventilatsiooni omadused sünnitustoas enneaegsetel imikutel

Enneaegsete imikute kopsude kunstlik ventilatsioon viiakse läbi püsiva positiivse rõhu bradükardia ja / või pikaajalise (üle 5 minuti) spontaanse hingamise puudumisega kunstliku ventilatsiooni režiimi taustal.

Väga enneaegsete imikute tõhusaks mehaaniliseks ventilatsiooniks on vajalikud tingimused:
- hingamisteede rõhu kontroll;
- Reer + 4-6 cm H2O kohustuslik hooldus;
- hapniku kontsentratsiooni sujuva reguleerimise võimalus 21-100%;
- Pulsisageduse ja SpO2 pidev jälgimine.

Kopsu tehisventilatsiooni lähteparameetrid: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, sagedus 40-60 hingetõmmet minutis. Mehaanilise ventilatsiooni efektiivsuse peamine näitaja on südame löögisageduse tõus >100 lööki/min. Sellised üldtunnustatud kriteeriumid nagu rindkere ekskursi visuaalne hindamine, nahavärvi hindamine väga enneaegsetel imikutel on piiratud teabesisaldusega, kuna need ei võimalda hinnata hingamisteraapia invasiivsuse astet. Seega näitab ülimadala kehakaaluga vastsündinute suure tõenäosusega hästi nähtav rindkere ekskurss ventilatsiooni liigse hingamismahuga ja suure mahuvigastuse riskiga.

Invasiivne mehaaniline ventilatsioon sünnitustoas loodete mahu kontrolli all väga enneaegsetel patsientidel on paljutõotav tehnoloogia ventilaatoriga seotud kopsukahjustuste minimeerimiseks. Endotrahheaalsondi asendi kontrollimisel koos ülimadala kehakaaluga laste auskultatsioonimeetodiga on soovitav kasutada kapnograafia meetodit või kolorimeetrilist meetodit CO2 määramiseks väljahingatavas õhus.

Hapnikravi ja pulssoksümeetria enneaegsetel imikutel sünnitustoas
Sünnitustoas jälgimise "kuldstandard" enneaegsetele vastsündinutele esma- ja elustamisabi osutamisel on pulssoksümeetria abil pulsisageduse ja SpO2 jälgimine. Pulsisageduse ja SaO2 registreerimine pulssoksümeetria abil algab esimesest eluminutist. Pulssoksümeetria andur asetatakse esmaste tegevuste ajal lapse parema käe randme või küünarvarre piirkonda ("preduktaalselt").

Sünnitustoa pulssoksümeetrial on kolm peamist rakenduspunkti:
- pulsisageduse pidev jälgimine esimestest eluminutitest alates;
- hüperoksia ennetamine (SpO2 mitte üle 95% elustamise mis tahes etapis, kui laps saab täiendavat hapnikku);
- hüpoksia SpO2 ennetamine vähemalt 80% 5. eluminutiks ja mitte vähem kui 85% 10. eluminutiks).

28. rasedusnädalal või vähem sündinud laste esmane hingamisteraapia peaks toimuma FiO2 väärtusega 0,3. Suurema gestatsiooniealiste laste hingamisteraapia viiakse läbi õhuga.

Alates 1. minuti lõpust tuleks keskenduda pulssoksümeetri näidikutele ja järgida allpool kirjeldatud hapnikukontsentratsiooni muutmise algoritmi. Kui lapse näitajad on väljaspool määratud väärtust, tuleb täiendava O2 kontsentratsiooni muuta (suurendada / vähendada) 10-20% sammuga igal järgneval minutil, kuni sihtnäitajad on saavutatud. Erandiks on lapsed, kes vajavad kaudset südamemassaaži kopsude kunstliku ventilatsiooni taustal. Nendel juhtudel tuleks samaaegselt kaudse südamemassaaži algusega tõsta O2 kontsentratsiooni 100%-ni. Pindaktiivsete ainete teraapia

Soovitatav võib olla pindaktiivse aine lisamine.
Profülaktiliselt esimese 20 eluminuti jooksul kõikidele lastele, kes on sündinud 26-nädalase või lühema gestatsioonieas, kui neil ei ole täielikku sünnituseelse steroidprofülaktika kuuri ja/või mitteinvasiivse hingamisravi sünnitustoas võimatu (A ).
Kõik gestatsioonieas imikud Üle 30-nädalased enneaegsed imikud, kes vajavad hingetoru intubatsiooni sünnitustoas. Kõige tõhusam manustamisaeg on kaks esimest elutundi.
Enneaegsed imikud, kes saavad esmase respiratoorse ravi, kasutades kunstlikku kopsuventilatsiooni pideva positiivse rõhuga sünnitustoas ja kelle FiO2 vajadus on 0,5 või rohkem, et saavutada SpO2 85% 10. eluminutiks ning hingamishäirete taandareng ja hapnikuga varustatuse paranemine. järgmised 10-15 minutit. 20-25. eluminutiks tuleks teha otsus pindaktiivse aine kasutuselevõtu või lapse transportimise ettevalmistamise kohta pideva positiivse rõhuga kunstliku kopsuventilatsiooni režiimis. Gestatsioonieas sündinud lapsed Intensiivravi osakonnas sünnivad lapsed 3 punkti esimese 3-6 elutunni jooksul ja/või FiO2 vajadus kuni 0,35 patsientidel 1000 g (B). Kuvatakse uuesti tutvustus.
Gestatsiooniealised lapsed Raseduseealised lapsed
Taaskasutamine tuleks läbi viia alles pärast rindkere röntgenuuringut. Kolmas manustamine võib olla näidustatud mehaaniliselt ventileeritavatele lastele, kellel on raske respiratoorse distressi sündroom (A). Süstete vaheline intervall on 6 tundi, kuid intervall võib väheneda FiO2 vajaduse suurenemisega lastel kuni 0,4. Vastunäidustused:
- tugev kopsuverejooks (vajadusel võib manustada pärast leevendust);
- pneumotooraks.

Pindaktiivsete ainete manustamismeetodid
Sünnitustoas saab kasutada kahte peamist sisestusmeetodit: traditsiooniline (läbi endotrahheaalse toru) ja "mitteinvasiivne" või "minimaalselt invasiivne".

Pindaktiivset ainet võib manustada külgsuunas paikneva endotrahheaalse toru või kateetri kaudu, mis on sisestatud tavapärasesse ühe luumeniga endotrahheaalsesse torusse. Laps asetatakse seljale rangelt horisontaalselt. Otsese larüngoskoopia kontrolli all tehakse hingetoru intubatsioon. Vajalik on kontrollida auskultatiivse pildi sümmeetriat ja endotrahheaalse toru pikkust lapse suunurgas (olenevalt eeldatavast kehakaalust). Süstige pindaktiivset ainet kiiresti boolusena läbi endotrahheaalse toru külgmise pordi (ilma kunstliku kopsuventilatsiooni ahelat avamata). Kateetri abil sisestamise tehnika kasutamisel on vaja mõõta endotrahheaalse toru pikkus, lõigata kateeter steriilsete kääridega ETT pikkusest 0,5-1 cm lühemaks ja kontrollida ETT sügavust hingetoru bifurkatsiooni kohal. . Süstige pindaktiivset ainet läbi kateetri kiire boolusena. Boolusmanustamine tagab pindaktiivse aine kõige tõhusama jaotumise kopsudes. Alla 750 g kaaluvatel lastel on lubatud ravim jagada kaheks võrdseks osaks, mida tuleb manustada üksteise järel 1-2-minutilise intervalliga. SpO2 kontrolli all on vaja vähendada kunstliku kopsuventilatsiooni parameetreid, eelkõige sissehingamisrõhku. Parameetrite vähendamine peaks toimuma kiiresti, kuna kopsude elastsete omaduste muutus pärast pindaktiivse aine manustamist toimub mõne sekundi jooksul, mis võib esile kutsuda hüperoksilisuse tipu ja ventilaatoriga seotud kopsukahjustuse. Kõigepealt peaksite vähendama sissehingamise rõhku, seejärel (vajadusel) - täiendava hapniku kontsentratsiooni minimaalse piisava arvuni, mis on vajalik SpO2 91-95% saavutamiseks. Ekstubatsioon tehakse tavaliselt pärast patsiendi haiglasse transportimist, kui ei ole vastunäidustusi.. 28. rasedusnädalal või vähem sündinud imikutel võib soovitada kasutada mitteinvasiivset pindaktiivse aine manustamismeetodit (B). See meetod väldib hingetoru intubatsiooni, vähendab väga enneaegsetel imikutel vajadust invasiivse mehaanilise ventilatsiooni järele ja selle tulemusena minimeerib ventilaatoriga seotud kopsukahjustusi. Pärast mannekeenil harjutamist on soovitatav kasutada uut pindaktiivse aine manustamismeetodit.

"Mitteinvasiivne meetod" viiakse läbi lapse spontaanse hingamise taustal, kelle hingamisteraapiat teostatakse pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi meetodil. Lapse asendis seljal või küljel kopsude kunstliku ventilatsiooni taustal pideva positiivse rõhuga (tavaliselt läbi ninaneelutoru) tuleb otsese larüngoskoopia kontrolli all sisestada õhuke kateeter (see on võimalik kasutada Magill tange õhukese kateetri sisestamiseks hingetoru luumenisse). Kateetri ots tuleb sisestada 1,5 cm häälepaeltest allapoole. Seejärel tuleb pindaktiivset ainet SpO2 taseme kontrolli all aeglaselt, 5 minuti jooksul boolusena kopsudesse süstida, jälgides samal ajal kopsude auskultatiivset pilti, aspiratsiooni maost, SpO2 ja pulssi. Pindaktiivse aine sisseviimise ajal jätkatakse pideva positiivse rõhuga mehaanilise ventilatsiooni hingamisteraapiat. Apnoe, bradükardia registreerimisel tuleb manustamine ajutiselt peatada ja jätkata pärast südame löögisageduse ja hingamise taseme normaliseerumist. Pärast pindaktiivse aine sisestamist ja sondi eemaldamist jätkake kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi pideva positiivse rõhuga või kopsude mitteinvasiivse kunstliku ventilatsiooniga.

Vastsündinute intensiivravi osakonnas pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni osakonnas, kui on näidustused pindaktiivse aine sisseviimiseks, on soovitatav manustada pindaktiivset ainet KINDLUSTUSmeetodil. Meetod seisneb patsiendi intubeerimises otsese larüngoskoopia kontrolli all, endotrahheaalse toru asukoha kontrollimises, pindaktiivse aine kiires booluse manustamises, millele järgneb kiire ekstubatsioon ja lapse üleviimine mitteinvasiivsele hingamistoele. INSURE meetodit võib soovitada kasutada lastel, kes on sündinud pärast 28. nädalat.

Pindaktiivsete ainete preparaadid ja annused
Pindaktiivsete ainete preparaatide tõhusus ei ole ühtlane. Annustamisrežiim mõjutab ravi tulemusi. Soovitatav algannus on 200 mg/kg. See annus on efektiivsem kui 100 mg/kg ja annab parimaid tulemusi respiratoorse distressi sündroomiga (A) enneaegsete imikute ravis. Pindaktiivse aine soovitatav korduv annus ei ole väiksem kui 100 mg/kg. Poraktant-α on ravim, mille fosfolipiidide kontsentratsioon on suurim 1 ml lahuses.

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi hingamisteraapia peamised meetodid
Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinute hingamisteraapia ülesanded:
- säilitada rahuldav veregaasi koostis ja happe-aluse olek:
- paO2 tasemel 50-70 mm Hg.
- SpO2 – 91–95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- peatada või minimeerida hingamishäired;

Pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni ja kopsude mitteinvasiivse kunstliku ventilatsiooni režiimi rakendamine respiratoorse distressi sündroomi ravis vastsündinutel. Mitteinvasiivset ventilatsiooni ninaotste või ninamaski kaudu kasutatakse praegu optimaalse mitteinvasiivse hingamise toetamise meetodina, eriti pärast pindaktiivse aine manustamist ja/või pärast ekstubatsiooni. Mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine pärast ekstubatsiooni, võrreldes pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimiga, samuti pärast pindaktiivse aine lisamist, vähendab reintubatsiooni vajadust, vähendab apnoe esinemissagedust (B ). Mitteinvasiivsel ninaventilatsioonil on eelis pideva positiivse rõhuga ventilatsiooni ees kui esmane hingamisteraapia väga ja äärmiselt madala sünnikaaluga enneaegsetel imikutel. Hingamissageduse registreerimine ja hindamine Silvermani / Downsi skaalal toimub enne kopsu kunstliku ventilatsiooni režiimi algust püsiva positiivse rõhuga ja iga tund püsiva positiivse rõhuga kopsu kunstliku ventilatsiooni režiimi käivitamist.

Näidustused:
- alustava hingamisteraapiana pärast pindaktiivse aine profülaktilist minimaalselt invasiivset manustamist ilma intubatsioonita
- hingamisteraapiana enneaegsetel imikutel pärast ekstubatsiooni (sh pärast KINDLUSTUSmeetodit).
- apnoe, mis on vastupidav pideva positiivse rõhu ja kofeiiniga ventilaatorravile
- hingamisteede häirete suurenemine Silvermani skaalal kuni 3 või enama punktini ja/või FiO2 vajaduse suurenemine > 0,4 ​​enneaegsetel imikutel kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimil püsiva positiivse rõhuga.

Vastunäidustused: šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom, rasedusaeg üle 35 nädala.

Algparameetrid:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- sagedus 20-30 minutis;
- sissehingamise aeg 0,7-1,0 sekundit.

Vähendavad parameetrid: mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamisel apnoe raviks väheneb kunstliku hingamise sagedus. Kopsude mitteinvasiivse kunstliku ventilatsiooni kasutamisel hingamishäirete korrigeerimiseks viiakse läbi PIP vähenemine. Mõlemal juhul viiakse üleminek mitteinvasiivselt kunstlikult kopsuventilatsioonilt pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimile koos hingamistoetuse järkjärgulise tühistamisega.

Näidustused mitteinvasiivselt kunstlikult kopsuventilatsioonilt traditsioonilisele kunstlikule kopsuventilatsioonile üleminekuks:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- hind Silvermani skaalal 3 või enam punkti;
- Apnoe, mis kordub rohkem kui 4 korda tunni jooksul;
- õhulekke sündroom, krambid, šokk, kopsuverejooks.

Mitteinvasiivse hingamisaparaadi kui mitteinvasiivse hingamistoetuse lähtemeetodi puudumisel eelistatakse spontaanse hingamise meetodit pideva positiivse hingamisteede rõhu all läbi ninakanüülide. Väga enneaegsetel imikutel on muutuva vooluga püsiva positiivse rõhuga ventilaatorite kasutamisel konstantse vooluga süsteemide ees teatud eelis, kuna need tagavad nendel patsientidel kõige vähem hingamist. Pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni meetodi kanüülid peaksid olema võimalikult laiad ja lühikesed (A). Hingamisteede toetamine pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooniga ENMT-ga lastel toimub allpool esitatud algoritmi alusel.

Määratlus ja tegevuspõhimõte. Kopsude kunstliku ventilatsiooni režiim püsiva positiivse rõhuga - pidev positiivne hingamisteede rõhk - konstantne (st pidevalt hoitud) positiivne rõhk hingamisteedes. Hoiab ära alveoolide kokkuvarisemise ja atelektaaside tekke. Pidev positiivne rõhk suurendab funktsionaalset jääkvõimsust (FRC), vähendab hingamisteede takistust, parandab kopsukoe venitatavust, soodustab endogeense pindaktiivse aine stabiliseerumist ja sünteesi. Võib olla sõltumatu meetod hingamise toetamine vastsündinutel, kellel on säilinud spontaanne hingamine

Näidustused respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinutel spontaanse hingamise toetamiseks, kasutades pideva positiivse rõhuga nasaalset mehaanilist ventilatsiooni:
- profülaktiliselt sünnitustoas enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on 32 nädalat või vähem;
- hinded Silvermani skaalal 3 või enam punkti spontaanse hingamisega üle 32-nädalaste gestatsiooniealiste laste puhul.

Vastunäidustused on: šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom. Pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi tüsistused.
Õhulekke sündroom. Selle tüsistuse ennetamine on nii hingamisteede rõhu õigeaegne langus kui ka patsiendi seisundi paranemine; õigeaegne üleminek kopsude kunstlikule ventilatsioonile koos pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi parameetrite karmistamisega.
Söögitoru ja mao barotrauma. Harvaesinev tüsistus, mis esineb ebapiisava dekompressiooniga enneaegsetel imikutel. Suure valendikuga maotorude kasutamine võib seda tüsistust ära hoida.
Nina vaheseina nekroos ja lamatised. Ninakanüülide õige kasutamise ja korraliku hoolduse korral on see tüsistus äärmiselt haruldane.

Praktilised näpunäited lapse hooldamiseks pideva positiivse rõhuga ventilaatoril ja mitteinvasiivsel ventilaatoril.
Positiivse rõhu kadumise vältimiseks tuleks kasutada sobiva suurusega ninakanüüli.
Kork peaks katma otsaesise, kõrvad ja pea tagaosa.
Rihmad, mis kinnitavad ninaotsad, tuleks kinnitada korgi külge "tagasi ette", et kinnitust oleks lihtsam pingutada või lahti keerata.
Alla 1000 g kaaluvatel lastel tuleb põse ja kinnitusteibi vahele asetada pehme padi (võite kasutada vatti):
Kanüülid peaksid tihedalt ninakäikudesse mahtuma ja neid tuleks hoida ilma igasuguse toeta. Nad ei tohiks avaldada survet lapse ninale.
Ravi käigus on mõnikord vaja üle minna kanüülidele suurem suurus mis on tingitud väliste ninakäikude läbimõõdu suurenemisest ja suutmatusest säilitada ahelas ühtlast rõhku.
Ninakanalite desinfitseerimine on võimatu limaskesta võimaliku trauma ja ninakanalite turse kiire arengu tõttu. Kui ninakäikudes esineb eritist, tuleb igasse ninasõõrmesse valada 0,3 ml 0,9% naatriumkloriidi lahust ja desinfitseerida suu kaudu.
Niisutaja temperatuur on seatud 37 kraadini C.
Kõrvade taga olevat ruumi tuleks iga päev kontrollida ja niiske lapiga pühkida.
Ninaavade ümbrus peab olema kuiv, et vältida põletikku.
Ninakanüüle tuleb vahetada iga päev.
Niisutaja kambrit ja vooluringi tuleks vahetada kord nädalas.

Traditsiooniline kunstlik kopsuventilatsioon:
Traditsioonilise kunstliku kopsuventilatsiooni ülesanded:
- proteeseerida välise hingamise funktsiooni;
- tagada rahuldav hapnikuga varustamine ja ventilatsioon;
- ärge kahjustage kopse.

Tavapärase mehaanilise ventilatsiooni näidustused:
- Silvermani skaalal 3 või enam punkti mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni / püsiva positiivse rõhuga kunstliku ventilatsiooni režiimil lastel;
- vajadus kõrge hapnikusisalduse järele vastsündinutel kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimil pideva positiivse rõhuga / kopsude mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooniga (FiO2> 0,4);
- šokk, rasked generaliseerunud krambid, sagedane apnoe mitteinvasiivse respiratoorse ravi korral, kopsuverejooks.

Kopsu kunstliku ventilatsiooni kasutamine respiratoorse distressi sündroomiga enneaegsetel imikutel põhineb minimaalse invasiivsuse kontseptsioonil, mis sisaldab kahte sätet: "kopsukaitse" strateegia kasutamine ja võimaluse korral kiire üleminek mitteinvasiivsele respiratoorsele ravile. .

"Kopsukaitse" strateegia on hoida alveoolid sirgendatud olekus kogu hingamisravi vältel. Selleks paigaldatakse PEEP 4-5 cm H2O. "Kopsukaitse" strateegia teine ​​põhimõte on tagada minimaalne piisav hingamismaht, mis hoiab ära mahutrauma. Selleks peaksite valima maksimaalse rõhu, mis on loodete mahu kontrolli all. Õigeks hindamiseks kasutatakse väljahingamise hingamismahtu, kuna gaasivahetuses osaleb just tema. Respiratoorse distressi sündroomiga enneaegsete imikute maksimaalne rõhk valitakse nii, et väljahingamise hingamismaht on 4-6 ml/kg.

Pärast hingamiskontuuri paigaldamist ja ventilaatori kalibreerimist tuleb valida ventilatsioonirežiim. Enneaegsetel imikutel, kes hingavad spontaanselt, on eelistatav kasutada käivitatavat ventilatsiooni, eriti abi-/juhtimisrežiimi. Selles režiimis toetab iga hingetõmmet respiraator. Kui spontaanset hingamist ei toimu, muutub A / C režiim automaatselt sundventilatsiooni režiimiks - IMV, kui on seatud teatud riistvaraline hingamissagedus.

Harvadel juhtudel võib A/C režiim olla lapse jaoks ülemäärane, kui vaatamata kõikidele katsetele parameetreid optimeerida, on lapsel tahhüpnoe tõttu püsiv hüpokapnia. Sel juhul saate panna lapse SIMV-režiimi ja seada soovitud hingamissageduse. 35. rasedusnädalal sündinud vastsündinutel on sobivam kasutada ägedat kohustuslikku ventilatsiooni (IMV) või SIMV-d, kui tahhüpnoe ei ole raske. On tõendeid selle kohta, et helitugevusega reguleeritud ventilatsioonirežiimide kasutamine on tavalisemate rõhuga juhitavate ventilatsioonimeetodite ees (B). Pärast režiimide valimist, enne lapse ühendamist seadmega, määratakse kunstliku kopsuventilatsiooni lähteparameetrid.

Kopsu kunstliku ventilatsiooni lähteparameetrid madala sünnikaaluga patsientidel:
- FiO2 - 0,3-0,4 (tavaliselt 5-10% rohkem kui kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimis püsiva positiivse rõhuga);
- Tina - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm veesammas;
- RR - abi- / juhtimisrežiimis (A / C) määrab hingamissageduse patsient.

Riistvara sagedus on seatud väärtusele 30–35 ja see on ainult kindlustus patsiendil esineva apnoe vastu. SIMV ja IMV režiimis seatakse füsioloogiline sagedus - 40-60 minutis. PIP on tavaliselt seatud vahemikku 14-20 cmH2O. Art. Vooluhulk - 5-7 l / min, kui kasutatakse režiimi "piiratud rõhk". "Rõhu reguleerimise" režiimis seadistatakse vooluhulk automaatselt.

Pärast lapse ühendamist ventilaatoriga optimeeritakse parameetreid. FiO2 on seatud nii, et küllastusaste jääb vahemikku 91-95%. Kui ventilaatoril on FiO2 automaatse valiku funktsioon sõltuvalt patsiendi küllastustasemest, on soovitatav seda kasutada hüpoksiliste ja hüperoksiliste piikide ennetamiseks, mis omakorda on bronhopulmonaarse düsplaasia, enneaegse sünnituse retinopaatia, samuti struktuursed hemorraagilised ja isheemilised ajukahjustused .

Sissehingamise aeg on dünaamiline parameeter. Sissehingamise aeg sõltub haigusest, selle faasist, patsiendi hingamissagedusest ja mõnest muust tegurist. seetõttu on tavapärase ajatsükliga ventilatsiooni kasutamisel soovitav seada sissehingamise aeg voolukõvera graafilise jälgimise kontrolli alla. Sissehingamise aeg tuleks seada nii, et väljahingamine oleks sissehingamise jätk voolukõveral. Inspiratsioonis ei tohiks olla pausi verepeetuse näol isoliinil ja samal ajal ei tohiks aegumine alata enne inspiratsiooni lõppu. voolutsükliga ventilatsiooni kasutamisel määrab sissehingamise aja patsient ise, kui lapsel on spontaanne hingamine. Sellel lähenemisviisil on teatud eelised, kuna see võimaldab väga enneaegsel patsiendil määrata endale sobiva inspiratsiooniaja. Sel juhul varieerub sissehingamise aeg sõltuvalt patsiendi hingamissagedusest ja tema sissehingamise aktiivsusest. Flow cycling ventilatsiooni saab kasutada olukordades, kus lapsel on spontaanne hingamine, märkimisväärne rögaeritus ja kalduvus atelektaaside tekkeks. Voolutsükliga ventilatsiooni teostamisel on vaja jälgida patsiendi tegelikku sissehingamisaega. Ebapiisavalt lühikese sissehingamisaja tekkimisel tuleb selline patsient üle viia aegtsüklilisele kunstlikule kopsuventilatsiooni režiimile ja ventileerida etteantud fikseeritud sissehingamisajaga.

PIP valimine toimub nii, et väljahingamise maht on vahemikus 4-6 ml/kg. Kui ventilaatoril on funktsioon maksimaalse rõhu automaatseks valimiseks sõltuvalt patsiendi hingamismahust, on soovitatav seda kasutada raskelt haigetel patsientidel, et vältida sellega kaasnevaid kopsukahjustusi ventilaatoritel.

Lapse sünkroniseerimine ventilaatoriga. Rutiinne meditsiiniline sünkroonimine ventilaatoriga põhjustab halvemaid neuroloogilisi tulemusi (B). Sellega seoses on vaja proovida patsienti ventilaatoriga sünkroonida, valides piisavad parameetrid. Valdav enamus äärmiselt ja väga väikese kehakaaluga patsiente, kellel on korralikult teostatud kunstlik ventilatsioon, ei vaja ravimite sünkroniseerimist ventilaatoriga. Reeglina on vastsündinu sunnitud hingama või “võitleb” respiraatoriga, kui ventilaator ei taga talle piisavat minutiventilatsiooni. Nagu teate, on minutiventilatsioon võrdne loodete mahu ja sageduse korrutisega. Seega on võimalik patsienti sünkroniseerida ventilaatoriga, suurendades hingamisaparaadi sagedust või hingamismahtu, kui viimane ei ületa 6 ml/kg. Raske metaboolne atsidoos võib põhjustada ka sundhingamist, mis nõuab pigem atsidoosi korrigeerimist kui patsiendi rahustamist. Erandiks võib olla struktuurne ajukahjustus, mille puhul hingeldus on keskse päritoluga. Kui parameetrite reguleerimisel ei õnnestu last hingamisaparaadiga sünkroniseerida, määratakse valuvaigistid ja rahustid - morfiin, fentanüül, diasepaam standardannustes Kopsu kunstliku ventilatsiooni parameetrite reguleerimine. Peamine ventilatsiooniparameetrite korrigeerimine on tipprõhu õigeaegne vähenemine või suurendamine vastavalt loodete mahu (Vt) muutustele. Vt tuleks hoida vahemikus 4–6 ml/kg, suurendades või vähendades PIP-d. Selle indikaatori ületamine põhjustab kopsukahjustusi ja lapse ventilaatoril viibimise pikenemist.

Parameetrite reguleerimisel pidage meeles, et:
- kopsude kunstliku ventilatsiooni peamised agressiivsed parameetrid, mida tuleks ennekõike vähendada, on: PIP (Vt). ja FiC2 (>40%);
- korraga muutub rõhk mitte rohkem kui 1-2 cm veesamba võrra ja hingamissagedus mitte rohkem kui 5 hingetõmmet (SIMV ja IMV režiimis). Assist juhtimisrežiimis on sageduse muutmine mõttetu, kuna sel juhul määrab hingamissageduse patsient, mitte ventilaator;
- FiO2 tuleks muuta SpO2 kontrolli all 5-10% sammuga;
- hüperventilatsioon (pCO2
Kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimide dünaamika. Kui patsienti ei ole võimalik esimese 3-5 päeva jooksul abikontrolli režiimist ekstubeerida, tuleb laps viia survetoega (PSV) SIMV-režiimile. See manööver vähendab üldist keskmist hingamisteede rõhku ja vähendab seega mehaanilise ventilatsiooni invasiivsust. Seega edastatakse patsiendi etteantud hingamissagedus sissehingamisrõhuga, mis on seatud nii, et hingamismaht on vahemikus 4–6 ml/kg. Ülejäänud spontaanne hingamise toetamise rõhk (PSV) tuleks seada nii, et hingamismaht vastaks alampiirile 4 ml/kg. Need. ventilatsioon SIMV+PSV režiimis toimub kahe sissehingamisrõhu tasemega - optimaalne ja toetav. Kopsude kunstliku ventilatsiooni vältimine toimub respiraatori sunnitud sageduse vähendamisega, mis viib lapse järkjärgulise üleminekuni PSV-režiimi, millest viiakse läbi ekstubatsioon mitteinvasiivsele ventilatsioonile.

Ekstubatsioon. Praeguseks on tõestatud, et vastsündinute ekstubatsioon on kõige edukam, kui nad viiakse kunstlikust kopsuventilatsioonist üle pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimile ja kopsude mitteinvasiivsele kunstlikule ventilatsioonile. Pealegi on edu mitteinvasiivsele mehaanilisele ventilatsioonile üleminekul suurem kui lihtsalt pideva positiivse rõhuga mehaanilisele ventilatsioonile ekstubeerimine.

Kiire ekstubatsiooni A/C režiimist otse pideva positiivse rõhuga ventilatsiooni või mitteinvasiivse ventilatsiooni juurde saab teostada järgmistel tingimustel:
- kopsuverejooksu, krampide, šoki puudumine;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- regulaarse spontaanse hingamise olemasolu Vere gaasiline koostis enne ekstubatsiooni peaks olema rahuldav.

SIMV-režiimi kasutamisel väheneb FiO2 järk-järgult väärtuseni alla 0,3, PIP väärtuseni 17-16 cm H2O ja RR väärtuseni 20-25 minutis. Ekstubeerimine kopsude kunstliku ventilatsiooni binasaalsele režiimile pideva positiivse rõhuga viiakse läbi spontaanse hingamise korral.

Väikeste patsientide edukaks ekstubatsiooniks on soovitatav kasutada kofeiini regulaarse hingamise stimuleerimiseks ja apnoe vältimiseks. Suurim mõju metüülksantiinide määramisest on täheldatud lastel.
Kui ventileeritavat enneaegset imikut ei saa 7–14 päeva pärast eemaldada, saab kasutada lühikest väikese annusega kortikosteroidide kuuri, et invasiivselt ventilatsioonilt kiiremini üle minna pidevale positiivse rõhu/mitteinvasiivsele ventilatsioonile (A) Nõutav jälgimine.
Kopsu kunstliku ventilatsiooni parameetrid:
- FiO2, RR (sunnitud ja spontaanne), sissehingamise aeg PIP, PEEP, MAP. Vt, lekkeprotsent.
Veregaaside ja happe-aluse seisundi jälgimine. Veregaaside perioodiline määramine arteriaalses, kapillaar- või venoosses veres. Pidev hapnikusisalduse määramine: SpO2 ja TcCO2. Raskesti haigetel patsientidel ja kõrgsagedusliku mehaanilise ventilatsiooniga patsientidel on soovitatav TcCO2 ja TcO2 pidev jälgimine transkutaanse monitori abil.
Hemodünaamika jälgimine.
rindkere röntgeniandmete perioodiline hindamine.

Kõrgsageduslik võnkuv kopsude kunstlik ventilatsioon
Definitsioon. Kõrgsageduslikku võnkuvat kopsude kunstlikku ventilatsiooni nimetatakse mehaaniliseks ventilatsiooniks, millel on kõrgel sagedusel väikesed loodete mahud. Kopsu gaasivahetus kopsude mehaanilise ventilatsiooni ajal toimub erinevate mehhanismide tõttu, millest peamised on otsene alveolaarne ventilatsioon ja molekulaarne difusioon. Kõige sagedamini kasutatakse vastsündinute praktikas kõrge sagedusega võnkuva kunstliku kopsuventilatsiooni sagedust 8–12 hertsi (1 Hz = 60 võnkumist sekundis). Kopsu võnkuva kunstliku ventilatsiooni eripäraks on aktiivse väljahingamise olemasolu.

Näidustused kõrgsagedusliku võnkumise kunstlikuks kopsuventilatsiooniks.
Traditsioonilise kunstliku kopsuventilatsiooni ebaefektiivsus. Vastuvõetava veregaasi koostise säilitamiseks on vaja:
- MAR>13 cm vett. Art. lastel, kellel on m.t. >2500 g;
- MAR >10 cm vett. Art. lastel, kellel on m.t. 1000-2500 g;
- KAART>8 cm vett. Art. lastel, kellel on m.t.
Kopsude õhulekke sündroomi rasked vormid (pneumotooraks, interstitsiaalne kopsuemfüseem).

Kõrgsagedusliku võnkuva kopsu kunstliku ventilatsiooni lähteparameetrid vastsündinu respiratoorse distressi sündroomi korral.
Käpp (MAP) - keskmine rõhk hingamisteedes on seatud 2-4 cm veesambale kui traditsioonilise mehaanilise ventilatsiooni korral.
ΔΡ - võnkuvate võnkumiste amplituud, mis valitakse tavaliselt nii, et patsiendi määrab rindkere nähtav vibratsioon. Võnkuvate võnkumiste algamplituudi saab arvutada ka valemiga:

Kus m on patsiendi kehakaal kilogrammides.
Fhf - võnkumiste sagedus (Hz). Määrake 15 Hz lastele, kes kaaluvad alla 750 g, ja 10 Hz lastele, kes kaaluvad üle 750 g. Tina% (sissehingamise aja protsent) – seadmetes, kus seda parameetrit reguleeritakse, on see alati seatud 33% peale ja see ei muutu kogu hingamistoetus Selle parameetri suurenemine toob kaasa gaasilõksude ilmumise.
FiO2 (hapnikufraktsioon). See on seatud samamoodi nagu traditsioonilise kunstliku kopsuventilatsiooni puhul.
Vooluhulk (pidev vool). Reguleeritava vooluhulgaga seadmetes seatakse see vahemikku 15 l / min ± 10% ja see ei muutu edasi.

Parameetrite reguleerimine. Kopsu mahu optimeerimine. Tavaliselt laienenud kopsude korral peaks diafragma kuppel asuma 8-9 ribi tasemel. Hüperinflatsiooni (kopsude üleinflatsiooni) nähud:
- kopsuväljade suurenenud läbipaistvus;
- diafragma lamenemine ( kopsuväljad ulatuda allapoole 9. ribi taset).

Hüpoinflatsiooni nähud (kopsud on vähe laienenud):
- dissemineerunud atelektaas;
- diafragma on 8. ribi tasemest kõrgemal.

Kopsude kõrgsagedusliku võnkulise kunstliku ventilatsiooni parameetrite korrigeerimine veregaaside näitajate alusel.
Hüpokseemiaga (paO2 - suurendage MAP-i 1-2 cm veesamba võrra;
- suurendada FiO2 10% võrra.

Hüperokseemiaga (paO2 > 90 mm Hg):
- vähendada FiO2 0,3-ni.

Hüpokapniaga (paCO2 - vähendage DR-i 10-20% võrra;
- suurendage sagedust (1-2 Hz võrra).

Hüperkapniaga (paCO2 > 60 mm Hg):
- suurendada ΔР 10-20% võrra;
- vähendada võnkesagedust (1-2 Hz võrra).

Kõrgsagedusliku ostsillatsiooniga kunstliku kopsuventilatsiooni lõpetamine
Kui patsiendi seisund paraneb, vähendatakse FiO2 taset järk-järgult (0,05-0,1 sammuga), viies selle 0,3-ni. Samuti vähendage MAP järk-järgult (1-2 cm veesamba sammuga) 9-7 cm veetasemeni. Art. Seejärel viiakse laps üle ühele traditsioonilise ventilatsiooni abirežiimidest või mitteinvasiivsest hingamistoest.

Lapse eest hoolitsemise tunnused kõrgsagedusliku võnkuva kunstliku kopsuventilatsiooni korral
Gaasisegu piisavaks niisutamiseks on soovitatav niisutaja kambrisse pidevalt tilgutada steriilset destilleeritud vett. Tänu suurele voolukiirusele aurustub niisutuskambrist tulev vedelik väga kiiresti. Hingamisteede kanalisatsioon tuleks läbi viia ainult järgmistel juhtudel:
- rindkere nähtavate kõikumiste nõrgenemine;
- pCO2 märkimisväärne tõus;
- hapnikusisalduse vähenemine;
- hingamisahela lahtiühendamise aeg puhastamiseks ei tohiks ületada 30 sekundit. Trahheobronhiaalse puu kanalisatsiooniks on soovitav kasutada suletud süsteeme.

Pärast protseduuri lõpetamist peaksite ajutiselt (1-2 minutiks) suurendama PAW-d 2-3 cm võrra.
Kõigile VFO mehaanilist ventilatsiooni saavatele lastele ei ole vaja lihasrelaksante manustada. Enda hingamistegevus parandab vere hapnikuga varustamist. Lihasrelaksantide kasutuselevõtt suurendab röga viskoossust ja aitab kaasa atelektaaside tekkele.
Rahustite määramise näidustused hõlmavad märgatavat erutust ja märgatavat hingamispingutust. Viimane nõuab hüperkarbia või endotrahheaalse toru obturatsiooni välistamist.
Kõrgsagedusliku ostsilleeriva mehaanilise ventilatsiooniga lapsed vajavad sagedamini rindkere röntgenikiirgust kui traditsioonilist mehaanilist ventilatsiooni kasutavad lapsed.
Soovitatav on läbi viia kopsude kõrgsageduslik võnkuv kunstlik ventilatsioon transkutaanse pCO2 kontrolli all.

Antibakteriaalne ravi
Respiratoorse distressi sündroomi antibakteriaalne ravi ei ole näidustatud. Kaasasündinud kopsupõletiku/kaasasündinud sepsisega respiratoorse distressi sündroomi diferentsiaaldiagnostika perioodil, mis viiakse läbi esimese 48–72 elutunni jooksul, on aga negatiivsete markerite saamise korral soovitatav määrata antibiootikumravi koos järgneva kiire tühistamisega. põletik ja mikrobioloogilise verekultuuri negatiivne tulemus. Antibiootikumravi määramine diferentsiaaldiagnostika perioodiks võib olla näidustatud alla 1500 g kaaluvatele lastele, invasiivse mehaanilise ventilatsiooniga lastele, samuti lastele, kelle esimestel elutundidel saadud põletikumarkerite tulemused on kaheldavad. . Valitud ravimid võivad olla penitsilliini antibiootikumide ja aminoglükosiidide kombinatsioon või üksainus laia toimespektriga antibiootikum kaitstud penitsilliinide rühmast. Amoksitsilliini + klavulaanhapet ei tohi manustada, kuna klavulaanhape võib enneaegsetel imikutel kahjustada soolestiku seina.

Seda esineb 6,7% vastsündinutel.

Respiratoorset distressi iseloomustavad mitmed peamised kliinilised tunnused:

• tsüanoos;
• tahhüpnoe;
• rindkere painduvate kohtade tagasitõmbamine;
• mürarikas väljahingamine;
• nina tiibade turse.

Hingamishäire raskuse hindamiseks kasutatakse mõnikord Silvermani ja Andersoni skaalat, mis hindab rindkere liigutuste ja rindkere liigutuste sünkroonsust. kõhu seina, roietevaheliste ruumide tagasitõmbumine, rinnaku xiphoid protsessi tagasitõmbumine, väljahingamise "kurnamine", nina tiibade turse.

Vastsündinu perioodi hingamisraskuste põhjuste lai valik on omandatud haigused, ebaküpsus, geneetilised mutatsioonid, kromosoomianomaaliad ja sünnivigastused.

Hingamishäire pärast sündi esineb 30%-l enneaegsetest imikutest, 21%-l sünnijärgsetest imikutest ja ainult 4%-l täisaegsetest imikutest.

CHD esineb 0,5-0,8% elussündidest. Esinemissagedus on suurem surnult sündinud lastel (3-4%), spontaansed raseduse katkemised(10-25%) ja enneaegsed vastsündinud (umbes 2%), välja arvatud PDA.

Epidemioloogia: Primaarne (idiopaatiline) RDS esineb:

• Ligikaudu 60% enneaegsetest imikutest< 30 недель гестации.
• Ligikaudu 50-80% enneaegsetest imikutest< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Peaaegu mitte kunagi enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on üle 35 nädala.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) põhjused vastsündinutel

• Pindaktiivse aine puudus.
• Primaarne (I RDS): enneaegse sünni idiopaatiline RDS.
• Sekundaarne (ARDS): pindaktiivse aine tarbimine (ARDS). Võimalikud põhjused:
  • Perinataalne asfüksia, hüpovoleemiline šokk, atsidoos
  • Infektsioonid, nagu sepsis, kopsupõletik (nt B-rühma streptokokid).
  • Mekooniumi aspiratsiooni sündroom (MSA).
  • Pneumotooraks, kopsuverejooks, kopsuturse, atelektaas.

Patogenees: morfoloogiliselt ja funktsionaalselt ebaküpsete kopsude pindaktiivse aine vaegushaigus. Pindaktiivse aine vaegus põhjustab alveolaarsete kollapsi ja seega väheneb vastavus ja funktsionaalne jääkkopsumaht (FRC).

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) riskitegurid vastsündinutel

Suurenenud risk enneaegsel sünnitusel, poistel, perekondlik eelsoodumus, esmane keisrilõige, asfiksia, koorioamnioniit, vesitõbi, emade diabeet.

Vähenenud risk emakasisese "stressi", enneaegse rebenemise tekkeks lootekott koorioamnioniit puudub, ema hüpertensioon, narkootikumide tarbimine, madal sünnikaal, kortikosteroidide kasutamine, tokolüüs, kilpnäärme ravimid.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) sümptomid ja nähud vastsündinutel

Algus – kohe pärast sünnitust või (teiseste) tundide pärast:

• Hingamispuudulikkus koos tagasitõmbumisega (interkostaalne ruum, hüpohondrium, kägitsoonid, xiphoid protsess).
• Hingeldus, tahhüpnoe > 60/min, oigamine väljahingamisel, ninatiibade tagasitõmbumine.
• Hüpokseemia. hüperkapnia, suurenenud hapnikuvajadus.

Vastsündinu hingamispuudulikkuse põhjuse kindlakstegemiseks peate vaatama:

• Naha kahvatus. Põhjused: aneemia, verejooks, hüpoksia, sünnituse asfüksia, metaboolne atsidoos, hüpoglükeemia, sepsis, šokk, neerupealiste puudulikkus. Madala südameväljundiga laste naha kahvatus tuleneb vere liikumisest pinnalt elutähtsatesse organitesse.
• arteriaalne hüpotensioon. Põhjused: hüpovoleemiline šokk (verejooks, dehüdratsioon), sepsis, emakasisene infektsioon, kardiovaskulaarsüsteemi düsfunktsioon (CHD, müokardiit, müokardi isheemia), õhulekke sündroomid (ASS), pleuraefusioon, hüpoglükeemia, neerupealiste puudulikkus.
• Krambid. Põhjused: HIE, ajuturse, intrakraniaalne hemorraagia, kesknärvisüsteemi häired, meningiit, hüpokaltseemia, hüpoglükeemia, healoomulised perekondlikud krambid, hüpo- ja hüpernatreemia, kaasasündinud ainevahetushäired, võõrutussündroom, harvadel juhtudel püridoksiinisõltuvus.
• Tahhükardia. Põhjused: arütmia, hüpertermia, valu, hüpertüreoidism, katehhoolamiinide väljakirjutamine, šokk, sepsis, südamepuudulikkus. Põhimõtteliselt igasugune stress.
• Südame mühin. Vaja on määrata müra, mis püsib 24–48 tunni pärast või muude südamepatoloogia sümptomite esinemisel.
• Letargia (stuupor). Põhjused: infektsioon, HIE, hüpoglükeemia, hüpokseemia, sedatsioon/anesteesia/analgeesia, kaasasündinud ainevahetushäired, kaasasündinud patoloogia KNS.
• Kesknärvisüsteemi ergastuse sündroom. Põhjused: valu, kesknärvisüsteemi patoloogia, võõrutussündroom, kaasasündinud glaukoom, infektsioonid. Põhimõtteliselt igasugune ebamugavustunne. Hüperaktiivsus enneaegsetel vastsündinutel võib olla hüpoksia, pneumotooraksi, hüpoglükeemia, hüpokaltseemia, vastsündinu türeotoksikoosi, bronhospasmi tunnuseks.
• Hüpertermia. Põhjused: kõrge välistemperatuur, dehüdratsioon, infektsioonid, kesknärvisüsteemi patoloogia.
• Hüpotermia. Põhjused: infektsioon, šokk, sepsis, kesknärvisüsteemi patoloogia.
• Apnoe. Põhjused: enneaegsus, infektsioonid, HIE, intrakraniaalne hemorraagia, ainevahetushäired, ravimitest põhjustatud kesknärvisüsteemi depressioon.
• Kollatõbi esimese 24 elutunni jooksul. Põhjused: hemolüüs, sepsis, emakasisesed infektsioonid.
• Oksendamine esimese 24 elutunni jooksul. Põhjused: seedetrakti (GIT) obstruktsioon, kõrge intrakraniaalne rõhk(ICP), sepsis, pyloric stenoos, piimaallergia, stressihaavandid, kaksteistsõrmiksoole haavand, neerupealiste puudulikkus. Oksendada tume veri tavaliselt tõsise haiguse tunnuseks, kui see on rahuldav, võib eeldada, et ema verd on alla neelatud.
• Kõhupuhitus. Põhjused: seedetrakti obstruktsioon või perforatsioon, enteriit, intraabdominaalsed kasvajad, nekrotiseeriv enterokoliit (NEC), sepsis, peritoniit, astsiit, hüpokaleemia.
• Lihaste hüpotensioon. Põhjused: ebaküpsus, sepsis, HIE, ainevahetushäired, võõrutussündroom.
• Sklereem. Põhjused: hüpotermia, sepsis, šokk.
• Stridor. See on hingamisteede obstruktsiooni sümptom ja seda võib olla kolme tüüpi: sissehingamine, väljahingamine ja kahefaasiline. Inspiratoorse stridori kõige levinum põhjus on larüngomalaatsia, väljahingamise stridor - trahheo- või bronhomalaatsia, kahefaasiline - häälepaelte halvatus ja subglottilise ruumi stenoos.

Tsüanoos

Tsüanoosi olemasolu näitab kõrge kontsentratsioon hapnikuga küllastumata hemoglobiin, mis on tingitud ventilatsiooni-perfusiooni suhte halvenemisest, parema käe manööverdamisest, hüpoventilatsioonist või hapniku difusiooni kahjustusest (kopsude struktuurne ebaküpsus jne) alveoolide tasemel. Arvatakse, et naha tsüanoos ilmneb küllastumisel, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Terve vastsündinu akrotsüanoos esimese 48 elutunni jooksul ei ole haiguse tunnuseks, vaid näitab vasomotoorset ebastabiilsust, vere settimist (eriti teatud alajahtumise korral) ning ei vaja lapse uurimist ja ravi. Hapnikuküllastuse mõõtmine ja jälgimine sünnitustoas on kasulik hüpokseemia tuvastamiseks enne kliiniliselt ilmse tsüanoosi tekkimist.

Selgete anatoomiliste muutuste korral võivad kardiopulmonaarset distressi põhjustada aordi koarktatsioon, parema südame hüpoplaasia, Falloti tetraloogia ja suured vaheseina defektid. Kuna tsüanoos on CHD üks peamisi sümptomeid, soovitatakse kõigil vastsündinutel enne sünnitusmajast väljakirjutamist läbida pulssoksümeetriline sõeluuring.

Tahhüpnoe

Tahhüpnoe vastsündinutel on defineeritud kui hingamissagedus, mis on suurem kui 60 minutis. Tahhüpnoe võib olla sümptomiks paljudele haigustele, nii kopsu- kui ka mittepulmonaarsele etioloogiale. Peamised tahhüpnoe põhjused on: hüpokseemia, hüperkapnia, atsidoos või katse vähendada hingamist piiravate kopsuhaiguste korral (obstruktiivsete haiguste korral on vastupidine muster "kasulik" - haruldane ja sügav hingamine). Suure hingamissageduse korral väheneb väljahingamise aeg, suureneb kopsude jääkmaht ja suureneb hapnikuga varustamine. Samuti suureneb MOB, mis vähendab PaCO 2 ja tõstab pH-d kompenseeriva vastusena respiratoorsele ja/või metaboolsele atsidoosile, hüpokseemiale. Tahhüpnoed põhjustavad kõige levinumad hingamisprobleemid on RDS ja TTN, kuid põhimõtteliselt on see nii kõigi kopsuhaiguste puhul, mille ravisoostumus on madal; mitte-kopsuhaigused – PLH, CHD, vastsündinute infektsioonid, ainevahetushäired, kesknärvisüsteemi patoloogia jne. Mõned tahhüpnoega vastsündinud võivad olla terved ("õnnelikud tahhüpneilised imikud"). Tervetel lastel võib une ajal esineda tahhüpnoe perioode.

Kopsuparenhüümi kahjustustega lastel kaasneb tahhüpnoega tavaliselt õhu sissehingamisel tsüanoos ja hingamise "mehaanika" häired, parenhümaalse kopsuhaiguse puudumisel on vastsündinutel sageli ainult tahhüpnoe ja tsüanoos (näiteks kaasasündinud südamega haigus).

Rindkere painduvate kohtade tagasitõmbamine

Rindkere painduvate kohtade tagasitõmbumine on kopsuhaiguste tavaline sümptom. Mida madalam on pulmonaalne vastavus, seda rohkem väljendub see sümptom. Dünaamika tagasitõmbumise vähenemine, ceteris paribus, näitab kopsude vastavuse suurenemist. Valamuid on kahte tüüpi. Ülemiste hingamisteede obstruktsiooni korral on iseloomulik suprasternaalse lohu tagasitõmbumine supraklavikulaarsetes piirkondades, submandibulaarses piirkonnas. Vähenenud kopsude vastavusega haiguste korral täheldatakse roietevaheliste ruumide tagasitõmbumist ja rinnaku tagasitõmbumist.

Mürakas väljahingamine

Väljahingamise pikendamine suurendab kopsude FOB-i, stabiliseerib alveoolide mahtu ja parandab hapnikuga varustamist. Osaliselt suletud glottis tekitab iseloomuliku heli. Olenevalt seisundi tõsidusest võib mürarikas väljahingamine esineda perioodiliselt või olla pidev ja vali. Endotrahheaalne intubatsioon ilma CPAP/PEEP-ita kõrvaldab suletud glottise mõju ja võib viia FRC languseni ja PaO 2 vähenemiseni. Selle mehhanismiga samaväärselt tuleks PEEP/CPAP-i hoida 2–3 cm H2O juures. Mürarikas väljahingamine on sagedamini pulmonaalsete stressipõhjuste korral ja seda ei täheldata tavaliselt südamehaigustega lastel enne, kui seisund halveneb.

Nina laienemine

Sümptomite füsioloogiline alus on aerodünaamilise takistuse vähenemine.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) tüsistused vastsündinutel

• Patent arterioosjuha, PFC sündroom = vastsündinu püsiv pulmonaalne hüpertensioon.
• Nekrotiseeriv enterokoliit.
• Intrakraniaalne verejooks, periventrikulaarne leukomalaatsia.
• Ilma ravita - bradükardia, südame- ja hingamisseiskus.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) diagnoosimine vastsündinutel

Küsitlus

Algstaadiumis tuleks eeldada levinumaid distressi põhjuseid (kopsude ebaküpsus ja kaasasündinud infektsioonid), pärast nende väljajätmist tuleks arvestada haruldasemate põhjustega (CHD, kirurgilised haigused jne).

Ema ajalugu. Järgmine teave aitab teil diagnoosida:

• rasedusaeg;
• vanus;
• kroonilised haigused;
• veregruppide kokkusobimatus;
• nakkushaigused;
• loote ultraheliandmed (ultraheli);
• palavik;
• polühüdramnion / oligohüdramnion;
• preeklampsia/eklampsia;
• ravimite/ravimite võtmine;
• diabeet;
• mitmikrasedus;
• sünnieelsete glükokortikoidide (AGC) kasutamine;
• kuidas eelmine rasedus ja sünnitus lõppes?

Sünnituse käik:

• kestus;
• veevaba lõhe;
• verejooks;
• C-sektsioon;
• loote südame löögisagedus (HR);
• tuharseisu esitlus;
• lootevee olemus;
• analgeesia/anesteesia sünnituse ajal;
• ema palavik.

Vastsündinu:

• hinnata enneaegsuse ja küpsuse astet rasedusaja järgi;
• hinnata spontaanse aktiivsuse taset;
• nahavärv;
• tsüanoos (perifeerne või tsentraalne);
• lihastoonus, sümmeetria;
• suure fontaneli omadused;
• mõõta kehatemperatuuri kaenlas;
• BH (normaalväärtused - 30-60 minutis), hingamismuster;
• Südame löögisagedus puhkeolekus (täisaegsete imikute normaalsed näitajad on 90-160 minutis, enneaegsetel imikutel - 140-170 minutis);
• rindkere ekskursioonide suurus ja sümmeetria;
• hingetoru desinfitseerimisel hinnake saladuse kogust ja kvaliteeti;
• sisestage sond makku ja hinnake selle sisu;
• kopsude auskultatsioon: vilistava hingamise olemasolu ja olemus, nende sümmeetria. Loote kopsuvedeliku mittetäieliku imendumise tõttu võib kohe pärast sündi tekkida vilistav hingamine;
• südame auskultatsioon: südamekahin;
• "valge laigu" sümptom:
• vererõhk (BP): kui kahtlustatakse CHD-d, tuleb BP-d mõõta kõigis 4 jäsemes. Tavaliselt ületab alajäsemete vererõhk veidi ülemiste jäsemete vererõhku;
• hinnata perifeersete arterite pulsatsiooni;
• mõõta pulsirõhku;
• kõhu palpatsioon ja auskultatsioon.

Happe-aluse olek

Acid-base status (ABS) on soovitatav igale vastsündinule, kes vajab hapnikku kauem kui 20-30 minutit pärast sündi. Tingimusteta standard on CBS-i määramine arteriaalses veres. Nabaarteri kateteriseerimine on vastsündinutel endiselt populaarne tehnika: sisestamise tehnika on suhteliselt lihtne, kateetrit on lihtne kinnitada, korraliku jälgimise korral esineb vähe tüsistusi ja võimalik on ka invasiivne BP määramine.

Respiratoorse distressiga võib kaasneda, kuid ei pruugi kaasneda hingamispuudulikkus (RD). DN-i võib defineerida kui hingamissüsteemi võimet säilitada piisavat hapniku ja süsinikdioksiidi homöostaasi.

Rindkere röntgen

See on vajalik osa kõigi hingamishäiretega patsientide läbivaatusest.

Peaksite pöörama tähelepanu:

• mao, maksa, südame asukoht;
• südame suurus ja kuju;
• kopsuveresoonte muster;
• kopsuväljade läbipaistvus;
• diafragma tase;
• hemidiafragma sümmeetria;
• SUV, efusioon pleuraõõnes;
• endotrahheaalse toru (ETT), tsentraalsete kateetrite, dreenide asukoht;
• ribide, rangluude murrud.

Hüperoksilisuse test

Hüperoksilisuse test võib aidata eristada südame tsüanoosi põhjust kopsupõletikust. Selle läbiviimiseks on vaja määrata arteriaalse vere gaase naba- ja paremas radiaalarteris või teostada transkutaanne hapniku jälgimine parema subklavia lohu piirkonnas ja kõhul või rinnal. Pulssoksümeetria on oluliselt vähem kasulik. Arteriaalne hapnik ja süsinikdioksiid määratakse õhu sissehingamisel ja pärast 10-15-minutilist 100% hapnikuga hingamist, et alveolaarne õhk täielikult hapnikuga asendada. Arvatakse, et "sinise" tüüpi CHD korral hapnikuga varustatus oluliselt ei suurene, PLH korral ilma võimsa parempoolse manööverdamiseta suureneb see ja kopsuhaiguste korral suureneb see oluliselt.

Kui PaO 2 väärtus preduktaalses arteris (paremas radiaalarteris) on 10-15 mm Hg. rohkem kui postduktaalses (nabaarteris), näitab see šunti paremalt vasakule läbi AN. Märkimisväärne erinevus PaO 2-s võib olla PLH või vasaku südame obstruktsiooni korral AP bypassiga. Vastust 100% hapniku sissehingamisele tuleks tõlgendada sõltuvalt üldisest kliinilisest pildist, eriti kopsupatoloogia astmest röntgenpildil.

Raskekujulise PLH ja sinise CHD eristamiseks tehakse mõnikord hüperventilatsiooni test, et tõsta pH üle 7,5. IVL algab sagedusega umbes 100 hingetõmmet minutis 5-10 minuti jooksul. Kõrge pH korral on rõhk kopsuarteri, suurendab kopsude verevoolu ja hapnikuga varustamist PLH-ga ning peaaegu ei suurene "sinise" tüüpi CHD korral. Mõlemad testid (hüperoksiline ja hüperventilatsioon) on üsna madala tundlikkuse ja spetsiifilisusega.

Kliiniline vereanalüüs

Peate pöörama tähelepanu muudatustele:

• Aneemia.
• Neutropeenia. Leukopeenia/leukotsütoos.
• trombotsütopeenia.
• Neutrofiilide ebaküpsete vormide ja nende koguarvu suhe.
• Polütsüteemia. Võib põhjustada tsüanoosi, hingamisraskusi, hüpoglükeemiat, neuroloogilisi häireid, kardiomegaaliat, südamepuudulikkust, PLH-d. Diagnoosi peab kinnitama tsentraalse venoosse hematokriti näitaja.

C-reaktiivne valk, prokaltsitoniin

C-reaktiivse valgu (CRP) tase tõuseb tavaliselt esimese 4-9 tunni jooksul pärast nakkuse või vigastuse tekkimist, selle kontsentratsioon võib tõusta järgmise 2-3 päeva jooksul ja püsib kõrgendatud seni, kuni põletikuline reaktsioon kestab. . Enamiku teadlaste arvates on vastsündinute normaalväärtuste ülempiir 10 mg / l. CRP kontsentratsioon ei tõuse kõigil, vaid ainult 50-90% varajase süsteemse bakteriaalse infektsiooniga vastsündinutel. Sarnaseid muutusi võivad põhjustada ka muud seisundid – asfüksia, RDS, ema palavik, koorioamnioniit, pikenenud veevaba periood, intraventrikulaarne hemorraagia (IVH), mekooniumiaspiratsioon, NEC, kudede nekroos, vaktsineerimine, operatsioon, koljusisene verejooks, rindkere kompressiooniga elustamine.

Prokaltsitoniini kontsentratsioon võib tõusta mõne tunni jooksul pärast infektsiooni muutumist süsteemseks, sõltumata gestatsiooniajast. Meetodi tundlikkust varajaste infektsioonide markerina vähendab selle indikaatori dünaamika tervetel vastsündinutel pärast sündi. Nendes suureneb prokaltsitoniini kontsentratsioon maksimaalselt esimese elupäeva lõpuks - teise elupäeva alguseks ja seejärel väheneb teise elupäeva lõpuks alla 2 ng / ml. Sarnane muster leiti ka enneaegsetel vastsündinutel; prokaltsitoniini tase langeb normaalsetele väärtustele alles 4 päeva pärast. elu.

Vere ja tserebrospinaalvedeliku kultiveerimine

Sepsise või meningiidi kahtluse korral tuleb teha vere- ja tserebrospinaalvedeliku (CSF) külvid, eelistatavalt enne antibiootikumide manustamist.

Glükoosi ja elektrolüütide (Na, K, Ca, Md) kontsentratsioon vereseerumis

Vajalik on määrata glükoosi ja elektrolüütide (Na, K, Ca, Mg) taset vereseerumis.

Elektrokardiograafia

ehhokardiograafia

Ehhokardiograafia (EchoCG) on standardne uuring kaasasündinud südamehaiguse ja pulmonaalse hüpertensiooni kahtluse korral. Väärtusliku teabe saamise oluline tingimus on vastsündinute südame ultraheli läbiviimise kogemusega arsti uuring.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ravi vastsündinutel

Äärmiselt raskes seisundis lapse puhul tuleks loomulikult järgida elustamise põhireegleid:

• A - hingamisteede läbilaskvuse tagamiseks;
• B - tagada hingamine;
• C - ringlema.

Vaja on kiiresti ära tunda hingamisraskuste põhjused ja määrata sobiv ravi. Peaks:

• Pidev vererõhu, südame löögisageduse, hingamissageduse, temperatuuri jälgimine, hapniku ja süsinikdioksiidi pidev või perioodiline jälgimine.
• Määrake hingamistoetuse tase (hapnikravi, CPAP, mehaaniline ventilatsioon). Hüpokseemia on palju ohtlikum kui hüperkapnia ja vajab kohest korrigeerimist.
• Sõltuvalt DN-i tõsidusest on soovitatav:
  • Spontaanset hingamist lisahapnikuga (hapnikutelk, kanüülid, mask) kasutatakse tavaliselt mittetõsise DN korral, ilma apnoeta, peaaegu normaalse pH ja PaCO 2 -ga, kuid madala hapnikusisaldusega (SaO 2 õhu sissehingamisel alla 85-90%). Kui hapnikravi ajal säilib madal hapnikusisaldus, FiO 2 > 0,4-0,5, viiakse patsient ninakateetrite (nCPAP) kaudu üle CPAP-i.
  • nCPAP – kasutatakse mõõduka DN korral, ilma raskete või sagedaste apnoeepisoodideta, mille pH ja PaCO 2 on alla normi, kuid mõistlikes piirides. Seisund: stabiilne hemodünaamika.
  • Pindaktiivne aine?
• Minimaalne manipulatsioonide arv.
• Sisestage naso- või orogastraalsond.
• Tagage kaenlaaluse temperatuur 36,5-36,8°C. Hüpotermia võib põhjustada perifeerset vasokonstriktsiooni ja metaboolset atsidoosi.
• Intravenoosselt süstige vedelikku, kui enteraalset toitu pole võimalik omastada. Normoglükeemilise taseme säilitamine.
• Madala korral südame väljund Kaaluda tuleks arteriaalset hüpotensiooni, atsidoosi sagenemist, kehva perifeerset perfusiooni, madalat diureesi intravenoosne manustamine NaCl lahusega 20-30 minutit. Võib-olla dopamiini, dobutamiini, adrenaliini, glükokortikosteroidide (GCS) kasutuselevõtt.
• Südame paispuudulikkuse korral: eelkoormuse vähendamine, inotroopid, digoksiin, diureetikumid.
• Kui kahtlustatakse bakteriaalset infektsiooni, tuleb manustada antibiootikume.
• Kui ehhokardiograafia ei ole võimalik ja kahtlustatakse duktusest sõltuvat CHD-d, tuleb manustada prostaglandiini E 1 alginfusioonikiirusega 0,025–0,01 µg/kg/min ja tiitrida madalaima tööannuseni. Prostaglandiin E 1 säilitab avatud AP ja suurendab pulmonaalset või süsteemset verevoolu, sõltuvalt rõhu erinevusest aordis ja kopsuarteris. Prostaglandiini E 1 ebaefektiivsuse põhjused võivad olla vale diagnoos, vastsündinu suur rasedusaeg ja AP puudumine. Mõnede südamedefektide korral ei pruugi mõju olla või seisund võib isegi halveneda.
• Pärast esialgset stabiliseerumist tuleb hingamishäirete põhjus välja selgitada ja ravida.

Pindaktiivsete ainete teraapia

Näidustused:

• FiO2 > 0,4 ​​ja/või
• PIP > 20 cm H20 (enneaegne< 1500 г >15 cm H2O) ja/või
• PEEP > 4 ja/või
• Ti > 0,4 ​​sek.
• Enneaegne< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktiline lähenemine:

• Pindaktiivse aine manustamise ajal peab alati kohal olema 2 inimest.
• Hea on last desinfitseerida ja võimalikult palju stabiliseerida (BP). Hoidke oma pea otse.
• Stabiilse mõõtmise tagamiseks paigaldage ennetavalt pO 2 / pCO 2 andurid.
• Võimalusel kinnitage SpO 2 andur parema käepideme külge (eelkäevalt).
• Pindaktiivse aine boolussüst läbi steriilse maosondi, mis on lühendatud endotrahheaalse sondi pikkuseks või sondi täiendava väljalaskeava pikkuseks umbes 1 minutiks.
• Annustamine: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Pindaktiivse aine kasutamise tagajärjed:

Loodete mahu ja FRC suurenemine:

• PaCO 2 tilk
• paO 2 suurenemine.

Süstimisjärgne toiming: suurendage PIP-d 2 cm H 2 O võrra. Nüüd algab pingeline (ja ohtlik) faas. Last tuleb väga tähelepanelikult jälgida vähemalt ühe tunni. Respiraatori seadistuste kiire ja pidev optimeerimine.

Prioriteedid:

• Vähendage PIP-d, kui loodete maht suureneb paranenud järgimise tõttu.
• Kui SpO 2 suureneb, vähendage FiO 2.
• Seejärel vähendage PEEP-i.
• Lõpuks vähendage Ti.
• Tihti paraneb ventilatsioon järsult vaid halveneb uuesti 1-2 tunni pärast.
• Endotrahheaalse toru puhastamine ilma loputamiseta on lubatud! TrachCare'i on mõttekas kasutada, kuna sanitaartööde käigus säilitatakse PEEP ja MAP.
• Korduv annus: 2. annuse (arvestatuna esimeseks) võib manustada 8-12 tundi hiljem, kui ventilatsiooniparameetrid taas halvenevad.

Tähelepanu: 3. või isegi 4. annus ei too enamikul juhtudel edasist edu, võib-olla isegi halvendab ventilatsiooni hingamisteede obstruktsiooni tõttu suurtes kogustes pindaktiivse ainega (tavaliselt rohkem kahju kui kasu).

Tähelepanu: PIP ja PEEP liiga aeglane vähendamine suurendab barotrauma riski!

Surfaktantravile reageerimata jätmine võib viidata:

• ARDS (pindaktiivsete valkude inhibeerimine plasmavalkudega).
• Rasked infektsioonid (nt põhjustatud B-rühma streptokokkidest).
• Mekooniumi aspiratsioon või kopsu hüpoplaasia.
• Hüpoksia, isheemia või atsidoos.
• Hüpotermia, perifeerne hüpotensioon. D Ettevaatust: Kõrvalmõjud".
• Vererõhu langus.
• Suurenenud IVH ja PVL risk.
• Suurenenud kopsuverejooksu oht.
• Arutati: PDA suurenenud esinemissagedus.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ennetamine vastsündinutel

Vastsündinutel kasutatav profülaktiline intratrahheaalne pindaktiivsete ainetega ravi.

Kopsude küpsemise esilekutsumine beetametasooni manustamisega rasedale viimase 48 tunni jooksul enne enneaegset rasedust kuni 32. nädala lõpuni (võimalik, et 34. rasedusnädala lõpuni).

Vastsündinute infektsioonide ennetamine sünnitusjärgse antibiootikumiprofülaktika abil koorionamnioniidi kahtlusega rasedatel.

Diabeedi optimaalne korrigeerimine rasedatel.

Väga õrn rasestumisvastane vahend.

Enneaegsete ja täisealiste imikute hoolikas, kuid püsiv elustamine.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) prognoos vastsündinutel

Väga muutlik, olenevalt algtingimustest.

Näiteks pneumotooraksi, BPD, retinopaatia, sekundaarse infektsiooni oht mehaanilise ventilatsiooni ajal.

Pikaajaliste uuringute tulemused:

• Pindaktiivse aine pealekandmisel puudub mõju; enneaegsete, NEC, BPD või PDA retinopaatia sageduse kohta.
• Surfaktaan-1 manustamise soodne mõju pneumotooraksi, interstitsiaalse emfüseemi ja suremuse tekkele.
• Ventilatsiooni kestuse lühenemine (endotrahheaalsel torul, CPAP) ja suremuse vähenemine.

Loengus käsitletakse respiratoorse distressi sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniku, diagnoosimise, teraapia ja ennetamise põhiaspekte.

Hingamisteede sündroomi stressi enneaegsed imikud: kaasaegne taktika ravi ja ennetamine

Loengus käsitletakse respiratoorse distressi sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniliste ilmingute, diagnoosimise, ravi ja ennetamise põhiaspekte.

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom (RDS) on iseseisev nosoloogiline vorm (kood vastavalt ICD-X - R 22.0), mis kliiniliselt väljendub hingamispuudulikkusena primaarse atelektaaside, interstitsiaalse kopsuturse ja hüaliinmembraanide tekke tagajärjel, mis põhinevad pindaktiivse aine puudusel, mis väljendub hapniku ja energia homöostaasi tasakaalustamatuse tingimustes.

Respiratoorse distressi sündroom (sünonüümid – hüaliinmembraani haigus, respiratoorse distressi sündroom) on kõige sagedasem hingamispuudulikkuse põhjus varajases neonataalses perioodis. Mida kõrgem on selle esinemine, seda madalam on rasedusaeg ja kehakaal sünnihetkel. RDS on üks levinumaid ja rasked haigused varajane vastsündinu periood enneaegsetel imikutel ja see moodustab ligikaudu 25% kõigist surmajuhtumitest ning 26–28 rasedusnädalal sündinud laste puhul ulatub see arv 80% -ni.

Etioloogia ja patogenees. Arusaam, et vastsündinute RDS-i arengu aluseks on kopsude ja pindaktiivsete ainete süsteemi struktuurne ja funktsionaalne ebaküpsus, on praegu endiselt juhtiv ja selle positsioon on tugevnenud pärast andmete ilmumist eksogeense pindaktiivse aine eduka kasutamise kohta.

Pindaktiivne aine on monomolekulaarne kiht alveoolide ja õhu piirpinnal, mille põhiülesanne on vähendada alveoolide pindpinevust. Pindaktiivset ainet sünteesivad II tüüpi alveotsüüdid. Inimese pindaktiivne aine koosneb ligikaudu 90% lipiididest ja 5-10% valkudest. Peamist funktsiooni – pindpinevuse vähendamist ja alveoolide kokkuvarisemise vältimist väljahingamisel – täidavad pindaktiivsed fosfolipiidid. Lisaks kaitseb pindaktiivne aine alveolaarset epiteeli kahjustuste eest ja soodustab mukotsiliaarset kliirensit, omab bakteritsiidset toimet grampositiivsete mikroorganismide vastu ja stimuleerib makrofaagide reaktsioone kopsudes, osaleb kopsude mikrotsirkulatsiooni ja veresoonte seinte läbilaskvuse reguleerimises. alveoolid ja takistab kopsuturse teket.

II tüüpi alveotsüüdid hakkavad lootel tootma pindaktiivset ainet emakasisese arengu 20.–24. nädalal. Pindaktiivse aine eriti intensiivne vabanemine alveoolide pinnale toimub sünnituse ajal, mis aitab kaasa kopsude esmasele laienemisele. Pindaktiivsete ainete süsteem küpseb emakasisese arengu 35-36 nädalaks.

Pindaktiivse aine esmane puudus võib olla tingitud sünteesiensüümide madalast aktiivsusest, energiapuudusest või pindaktiivse aine suurenenud lagunemisest. II tüüpi alveolotsüütide küpsemine hilineb loote hüperinsulineemia korral ja kiireneb kroonilise emakasisese hüpoksia mõjul selliste tegurite tõttu nagu rasedate naiste hüpertensioon, emakasisene kasvupeetus. Pindaktiivsete ainete sünteesi stimuleerivad glükokortikoidid, kilpnäärmehormoonid, östrogeenid, adrenaliin ja norepinefriin.

Pindaktiivse aine puuduse või vähenenud aktiivsuse korral suureneb alveoolide ja kapillaaride membraanide läbilaskvus, tekib vere stagnatsioon kapillaarides, difuusne interstitsiaalne turse ja lümfisoonte hüpertensioon; alveoolide ja atelektaaside kokkuvarisemine. Selle tulemusena väheneb kopsude funktsionaalne jääkmaht, hingamismaht ja kopsude elutähtsus. Selle tulemusena suureneb hingamistöö, tekib vere intrapulmonaarne šunteerimine ja suureneb kopsude hüpoventilatsioon. See protsess viib hüpokseemia, hüperkapnia ja atsidoosi tekkeni.

Progresseeruva hingamispuudulikkuse taustal tekivad südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired: sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon koos paremalt vasakule šundiga funktsioneeriva loote side kaudu, parema ja/või vasaku vatsakese mööduv müokardi düsfunktsioon, süsteemne hüpotensioon.

Patoanatoomilisel uuringul on kopsud õhuvabad, vajuvad vette. Mikroskoopia abil tuvastatakse alveolaarsete epiteelirakkude difuusne atelektaas ja nekroos. Paljud laienenud terminaalsed bronhioolid ja alveolaarjuhad sisaldavad fibriinipõhiseid eosinofiilseid membraane. Vastsündinutel, kes surevad RDS-i esimestel elutundidel, leitakse hüaliinmembraane harva.

Kliinilised nähud ja sümptomid. Kõige sagedamini areneb RDS enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on alla 34 nädala. aastal sündinud vastsündinutel RDS-i tekke riskitegurid hilised kuupäevad ja täisealised, on suhkurtõbi emal, mitmikrasedus, ema ja loote vere isoseroloogiline kokkusobimatus, emakasisesed infektsioonid, verejooksud, mis on tingitud platsenta eraldumisest või platsenta previast, keisrilõige enne sünnituse algust, loote asfüksia ja vastsündinud.

RDS-i klassikalist pilti iseloomustab kliiniliste ja radioloogiliste sümptomite staadium, mis ilmneb 2-8 tundi pärast sündi: hingamise järkjärguline suurenemine, nina tiibade turse, "trompeti hingamine", kõlava ägava väljahingamise ilmnemine. , rinnaku tagasitõmbumine, tsüanoos, kesknärvisüsteemi depressioon. Laps oigab, et pikendada väljahingamist, mille tulemuseks on alveoolide ventilatsiooni tõeline paranemine. Ebapiisava ravi korral väheneb vererõhk, kehatemperatuur, lihaste hüpotensioon, intensiivistub tsüanoos ja naha kahvatus, tekib rindkere jäikus. Pöördumatute muutuste tekkega kopsudes võib ilmneda ja suureneda üldine turse ja oliguuria. Auskultatsioonil on kopsudes kuulda nõrgenenud hingamist ja krepiteerivat räiget. Tavaliselt on märke südame-veresoonkonna puudulikkus.

Sõltuvalt lapse morfoloogilisest ja funktsionaalsest küpsusest ning hingamishäirete raskusastmest võivad hingamishäirete kliinilised tunnused esineda erinevates kombinatsioonides ja olla erineva raskusastmega. RDS-i kliinilistel ilmingutel enneaegsetel imikutel, kes kaaluvad alla 1500 g ja rasedusaeg alla 32 nädala, on oma eripärad: hingamispuudulikkuse sümptomid arenevad pikema aja jooksul, omapärane sümptomite jada. Enamik varajased märgid- hajus tsüanoos purpursel taustal, seejärel rindkere turse eesmistes ülemistes lõikudes, hiljem - alumiste roietevahede tagasitõmbumine ja rinnaku tagasitõmbumine. Hingamisrütmi rikkumine avaldub kõige sagedamini apnoehoogude kujul, sageli täheldatakse kramplikku ja paradoksaalset hingamist. Äärmiselt väikese kehakaaluga lastele ei ole iseloomulikud sellised nähud nagu nina tiibade laienemine, kõlav väljahingamine, "trompeti hingeõhk", tugev õhupuudus.

Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine toimub skaalal Silverman (Silverman) ja Downes (Downes). Vastavalt hinnangule jaguneb RDS haiguse kergeks vormiks (2-3 punkti), mõõdukaks (4-6 punkti) ja raskeks (üle 6 punkti).

Kell röntgenuuring rindkere organite puhul täheldatakse iseloomulikku märkide triaadi: kopsuväljade läbipaistvuse hajus vähenemine, südame piirid ei eristu, "õhu" bronhogramm.

RDS-i tüsistustena on võimalik kopsudest õhulekke sündroomide, nagu pneumotooraks, pneumomediastinum, pneumoperikardi ja interstitsiaalne kopsuemfüseem, teke. Kroonilised haigused, hüaliinmembraani haiguse hilised tüsistused hõlmavad bronhopulmonaalset düsplaasiat ja hingetoru stenoosi.

RDS-i ravi põhimõtted. RDS-iga enneaegsete imikute ravi kohustuslik tingimus on kaitserežiimi loomine ja säilitamine: valguse, heli ja puuteefektide vähendamine lapsele, lokaalne ja üldanesteesia enne valulike manipulatsioonide tegemist. Suur tähtsus omab optimaalse temperatuurirežiimi loomist, alustades esma- ja elustamisabi osutamisest sünnitustoas. Alla 28-nädalase gestatsiooniiga enneaegsete imikute elustamisabi läbiviimisel on soovitatav lisaks kasutada steriilset peaavaga kilekotti või ühekordset polüetüleenil põhinevat mähet, mis hoiab ära liigse soojakadu. Esma- ja elustamismeetmete kompleksi lõppedes viiakse laps sünnitustoast üle intensiivravipunkti, kus ta paigutatakse inkubaatorisse või kiirgava soojusallika alla.

Kõigile RDS-iga lastele on ette nähtud antibakteriaalne ravi. Infusioonravi viiakse läbi diureesi kontrolli all. Tavaliselt esineb lastel esimese 24–48 elutunni jooksul vedelikupeetus, mis nõuab infusioonravi mahu piiramist. Hüpoglükeemia ennetamine on väga oluline.

Raske RDS-i ja suure hapnikusõltuvuse korral on näidustatud läbi viia parenteraalne toitumine. Kuna seisund stabiliseerub 2-3. päeval pärast vee proovivõttu läbi sondi, on enneaegsetel imikutel vaja järk-järgult ühendada enteraalne toitmine rinnapiima või segudega, mis vähendab nekrotiseeriva enterokoliidi riski.

RDS-i hingamisteraapia. Hapnikravi kasutatakse RDS-i kergete vormide korral koos maski, hapnikutelgi, ninakateetritega.

CPAP- pidev positiivne hingamisteede rõhk - pidev (s.t. pidevalt säilitatav) positiivne rõhk hingamisteedes takistab alveoolide kokkuvarisemist ja atelektaaside teket. Pidev positiivne rõhk suurendab funktsionaalset jääkvõimsust (FRC), vähendab hingamisteede takistust, parandab kopsukoe venitatavust, soodustab endogeense pindaktiivse aine stabiliseerumist ja sünteesi. Eelistatakse binasaalsete kanüülide ja muutuva vooluga seadmete (NCPAP) kasutamist.

Profülaktiliselt või varakult (esimese 30 eluminuti jooksul) CPAP-i manustatakse kõigile 27–32 rasedusnädalastele vastsündinutele, kes hingavad spontaanselt. Spontaanse hingamise puudumisel enneaegsetel imikutel on soovitatav maskventilatsioon; pärast spontaanse hingamise taastumist alustatakse CPAP-ga.

CPAP-i kasutamine sünnitustoas on vastunäidustatud, hoolimata spontaansest hingamisest lastel: koanaalse atreesia või muude näo-lõualuu piirkonna väärarengute korral, diagnoositud pneumotooraks, kaasasündinud diafragmaalsongaga, eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengutega, verejooksuga ( kopsu-, mao-, veritseva nahaga), šoki tunnustega.

CPAP terapeutiline kasutamine. See on näidustatud kõigil juhtudel, kui lapsel tekivad esimesed hingamishäirete tunnused ja suureneb hapnikusõltuvus. Lisaks kasutatakse CPAP-i hingamise toetamise meetodina pärast igas rasedusperioodis vastsündinute ekstubatsiooni.

mehaaniline ventilatsioon on RDS-iga vastsündinute raske hingamispuudulikkuse peamine ravimeetod. Tuleb meeles pidada, et mehaaniline ventilatsioon, isegi kõige arenenumate seadmetega, põhjustab paratamatult kopsukahjustusi. Seetõttu peaksid peamised jõupingutused olema suunatud raske hingamispuudulikkuse tekke ärahoidmisele. Surfaktantidega asendusravi kasutuselevõtt ja CPAP varajane kasutuselevõtt aitavad kaasa mehaanilise ventilatsiooni osakaalu vähenemisele RDS-iga vastsündinute intensiivravis.

Kaasaegses neonatoloogias kasutatakse üsna palju mehaanilise ventilatsiooni meetodeid ja režiime. Kõigil juhtudel, kui RDS-iga laps ei ole kriitilises seisundis, on kõige parem alustada sünkroniseeritud abistatud (käivitatud) ventilatsioonirežiimidega. See võimaldab lapsel aktiivselt osaleda vajaliku kopsude minutiventilatsiooni mahu säilitamisel ning aitab vähendada mehaanilise ventilatsiooni tüsistuste kestust ja sagedust. Traditsioonilise IVL-i ebaefektiivsuse korral kasutatakse kõrgsagedusliku IVL-i meetodit. Konkreetse režiimi valik sõltub patsiendi hingamisraskuste raskusastmest, arsti kogemusest ja kasutatava ventilaatori võimalustest.

Mehaanilise ventilatsiooni tõhusa ja ohutu läbiviimise vajalik tingimus on lapse keha elutähtsate funktsioonide, veregaaside koostise ja hingamisparameetrite jälgimine.

Pindaktiivsete ainete asendusravi. Pindaktiivse aine asendusravi on RDS-i patogeneetiline ravi. See teraapia on suunatud pindaktiivse aine puuduse kompenseerimisele ja selle tõhusust on tõestatud paljudel randomiseeritud uuringutel. kontrollitud uuringud. See võimaldab teil mehaanilise ventilatsiooni ajal loobuda kõrgest rõhust ja hapniku kontsentratsioonist, mis aitab oluliselt vähendada barotrauma ja toksiline toime hapnikku kopsudesse, vähendab bronhopulmonaarse düsplaasia esinemissagedust, suurendab enneaegsete imikute ellujäämise määra.

Meil registreeritud pindaktiivsetest ainetest on valikravimiks curosurf, sigade päritolu looduslik pindaktiivne aine. Toodetud suspensioonina 1,5 ml viaalides fosfolipiidide kontsentratsiooniga 80 mg/ml. Ravim süstitakse joana või aeglaselt joana endotrahheaalsesse torusse (viimane on võimalik ainult siis, kui kasutatakse spetsiaalseid kahe valendikuga endotrahheaalseid torusid). Curosurf tuleb enne kasutamist soojendada temperatuurini 35-37ºC. Ravimi joamanustamine soodustab pindaktiivse aine homogeenset jaotumist kopsudes ja annab optimaalse kliinilise toime. Eksogeensed pindaktiivsed ained on ette nähtud nii vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks kui ka raviks.

Ennetav pindaktiivse aine kasutamist kaalutakse enne respiratoorse distressi sündroomi kliiniliste sümptomite tekkimist vastsündinutel, kellel on kõrgeim risk RDS-i tekkeks: rasedusaeg alla 27 nädala, sünnituseelse steroidravi kuuri ei toimu 27–29. rasedusnädalal sündinud enneaegsetel imikutel. rasedusaeg. Curosurfi soovitatav annus profülaktiliseks manustamiseks on 100-200 mg/kg.

Varajane terapeutiline kasutamine nimetatakse pindaktiivse aine kasutamiseks RDS-i riskiga lastel hingamispuudulikkuse sagenemise tõttu.

Enneaegsetel imikutel, kellel on regulaarne spontaanne hingamine varase CPAP-i kasutamise taustal, on soovitatav pindaktiivset ainet manustada ainult siis, kui RDS-i kliinilised tunnused suurenevad. Lastele, kes on sündinud alla 32-nädalase gestatsioonieas ja vajavad spontaanse hingamise ebaefektiivsuse tõttu sünnitustoas mehaaniliseks ventilatsiooniks hingetoru intubatsiooni, on näidustatud pindaktiivse aine kasutuselevõtt järgmise 15-20 minuti jooksul pärast sündi. Curosurfi soovitatav annus varajaseks terapeutiliseks manustamiseks on vähemalt 180 mg/kg (optimaalselt 200 mg/kg).

Pindaktiivsete ainete hilinenud terapeutiline kasutamine. Kui vastsündinule ei manustatud pindaktiivset ainet profülaktilistel või varajasel ravieesmärkidel, siis pärast RDS-iga lapse üleviimist ventilaatorisse asendusravi pindaktiivse ainega tuleks alustada võimalikult varakult. Pindaktiivse aine hilise terapeutilise kasutamise efektiivsus on oluliselt madalam kui ennetav ja varane ravi. Esimese annuse manustamise puudumisel või ebapiisava mõju korral, taastutvustus pindaktiivset ainet. Tavaliselt manustatakse pindaktiivset ainet uuesti 6-12 tundi pärast eelmist annust.

Pindaktiivse aine määramine terapeutiliseks raviks on vastunäidustatud kopsuverejooksu, kopsuturse, hüpotermia, dekompenseeritud atsidoosi, arteriaalse hüpotensiooni ja šoki korral. Enne pindaktiivse aine manustamist tuleb patsient stabiliseerida. RDS-i tüsistuste korral kopsuverejooksuga võib pindaktiivset ainet kasutada mitte varem kui 6-8 tundi pärast verejooksu peatumist.

RDS-i ennetamine. Järgmiste meetmete kasutamine võib parandada RDS-i tekkeriskiga vastsündinute ellujäämist:

1. Sünnieelne ultrahelidiagnoos lisateabe saamiseks täpne määratlus rasedusaeg ja loote hindamine.

2. Loote pidev jälgimine, et kinnitada loote rahuldavat seisundit sünnituse ajal või tuvastada loote distressi, millele järgneb töökorralduse taktika muutmine.

3. Loote kopsude küpsuse hindamine enne sünnitust - letsitiini / sfingomüeliini suhe, fosfatidüülglütserooli sisaldus lootevees.

4. Enneaegse sünnituse ennetamine tokolüütikumide abil.

5. Antenataalne kortikosteroidravi (ACT).

Kortikosteroidid stimuleerivad paljude rakkude, sealhulgas II tüüpi alveolotsüütide rakkude diferentseerumisprotsesse, suurendavad pindaktiivse aine tootmist ja kopsukoe elastsust ning vähendavad valkude vabanemist kopsuveresoontest õhuruumi. Kortikosteroidide sünnituseelne manustamine naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht 28–34 nädala jooksul, vähendab oluliselt RDS-i, vastsündinute surma ja intraventrikulaarse hemorraagia (IVH) esinemissagedust.

Kortikosteroidravi määramine on näidustatud järgmistel juhtudel:

- lootevee enneaegne rebend;

- enneaegse sünnituse alguse kliinilised tunnused (regulaarne sünnitustegevus, emakakaela järsk lühenemine / silumine, avanemine kuni 3-4 cm);

- verejooks raseduse ajal;

- rasedusaegsed tüsistused (sh preeklampsia, emakasisene kasvupeetus, platsenta previa), mille puhul raseduse varajane katkestamine toimub plaanilisel või erakorralisel alusel.

Diabeet emad, preeklampsia, profülaktiliselt ravitud koorioamnioniit, ravitud tuberkuloos ei ole ACT määramise vastunäidustused. Nendel juhtudel viiakse läbi range glükeemiline kontroll ja vererõhu jälgimine. Kortikosteroidravi on ette nähtud diabeedivastaste ravimite, antihüpertensiivse või antibiootikumravi varjus.

Kortikosteroidravi on vastunäidustatud süsteemsete nakkushaiguste (tuberkuloosi) korral. Koorioamnioniidi kahtluse korral tuleb võtta ettevaatusabinõusid (ravi viiakse läbi antibiootikumide varjus).

Optimaalne intervall kortikosteroidravi ja sünnituse vahel on 24 tundi kuni 7 päeva alates ravi algusest.

RDS-i ennetamiseks kasutatavad ravimid:

beetametasoon- 2 annust 12 mg intramuskulaarselt 24 tunni pärast.

Deksametasoon- 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel 2 päeva jooksul. Kuna meie riigis turustatakse ravimit deksametasoon 4 mg ampullides, on soovitatav seda manustada intramuskulaarselt 4 mg 3 korda päevas 2 päeva jooksul.

Enneaegse sünnituse ohu korral on eelistatav beetametasooni sünnituseelne manustamine. Uuringud on näidanud, et see stimuleerib kopsude küpsemist kiiremini, aitab vähendada IVH ja periventrikulaarse leukomalaatsia esinemissagedust enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on üle 28 nädala, mis viib perinataalse haigestumuse ja suremuse olulise vähenemiseni.

Kortikosteroidide annused mitmikraseduste korral ei suurene.

Teine ACT kuur viiakse läbi mitte varem kui 7 päeva pärast volikogu otsust.

Respiratoorne distressi sündroom (RDS) on jätkuvalt üks sagedasemaid ja raskemaid haigusi varajases vastsündinute perioodil enneaegsetel imikutel. RDS-i sünnituseelne profülaktika ja piisav ravi võivad vähendada selle haiguse suremust ja tüsistuste esinemissagedust.

O.A. Stepanova

Kaasani Riiklik Meditsiiniakadeemia

Stepanova Olga Aleksandrovna — meditsiiniteaduste kandidaat, pediaatria ja neonatoloogia osakonna dotsent

Kirjandus:

1. Grebennikov V.A., Milenin O.B., Rjumina I.I. Respiratoorse distressi sündroom vastsündinutel. - M., 1995. - 136 lk.

2. Enneaegsus: Per. inglise keelest. / toim. V.Kh.Yu. Victor, E.K. Puit - M.: Meditsiin, 1995. - 368 lk.

3. Neonatoloogia: riiklik juhend / toim. N.N. Volodin. — M.: GEOTAR-Media, 2007. — 848 lk.

4. Neonatoloogia: Per. inglise keelest. / toim. T.L. Gomella, M.D. Cunnigam. - M., 1995. - 640 lk.

5. Perinataalne audit enneaegse sünnituse korral / V.I. Kulakov, E.M. Vikhljajeva, E.N. Baibarina, Z.S. Khodzhaeva ja teised // Moskva, 2005. - 224 lk.

6. Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinute ravi põhimõtted / Guidelines, toim. N.N. Volodin. - M., 2009. - 32 lk.

7. Šabalov N.P. Neonatoloogia. - 2 köites - M .: MEDpress-inform, 2006.

8. Emmanuilidis G.K., Bailen B.G. Kardiopulmonaalne distress vastsündinutel / Per. inglise keelest. - M., Meditsiin, 1994. - 400 lk.

9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. Kortikosteroidide manustamise mõju enne enneaegset sünnitust: ülevaade kontrollitud uuringute tõenditest // BJOG. - 1990. - Vol. 97. - Lk 11-25.

10. Yost C.C., Soll R.F. Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi varajane ja hiline selektiivne pindaktiivsete ainete ravi // Cochrane'i raamatukogu number 4, 2004.