Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom. Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ennetamine enneaegse sünnituse korral. Kortikosteroidravi (glükokortikoidid) enneaegse sünnituse ohu korral. Hormoonravi vastunäidustused

URL
I. PATOGENEESI TUNNUSED

Respiratoorse distressi sündroom on vastsündinute kõige levinum patoloogiline seisund varases neonataalses perioodis. Selle esinemine on seda kõrgem, seda madalam on rasedusaeg ja seda sagedamini esineb patoloogilisi seisundeid, mis on seotud hingamisteede, vereringe ja kesknärvisüsteemi patoloogiaga. Haigus on polüetioloogiline.

ARDS-i patogenees põhineb pindaktiivse aine puudusel või ebaküpsusel, mis põhjustab hajusat atelektaasi. See omakorda aitab kaasa pulmonaarse vastavuse vähenemisele, hingamistöö suurenemisele, pulmonaalse hüpertensiooni tõusule, mille tagajärjeks on hüpoksia, mis suurendab pulmonaalhüpertensiooni, mille tulemusena väheneb pindaktiivsete ainete süntees, s.o. tekib nõiaring.

Pindaktiivse aine vaegus ja ebaküpsus esineb lootel, kui rasedusaeg on alla 35 nädala. Krooniline emakasisene hüpoksia suurendab ja pikendab seda protsessi. Enneaegsed lapsed (eriti väga enneaegsed lapsed) moodustavad RDSN-i kursuse esimese variandi. Isegi pärast sünnitusprotsessi kõrvalekaldeta läbimist võivad nad tulevikus RDS-i kliinikut laiendada, sest nende II tüüpi pneumotsüüdid sünteesivad ebaküpset pindaktiivset ainet ja on väga tundlikud igasuguse hüpoksia suhtes.

Teine, palju levinum vastsündinutele iseloomulik RDS-i variant on pneumotsüütide vähenenud võime "laviinitaoliselt" sünteesida pindaktiivset ainet vahetult pärast sündi. Etiotroopsed siin on tegurid, mis häirivad sünnituse füsioloogilist kulgu. Normaalsel sünnitusel loomuliku sünnitusteede kaudu toimub sümpaatilise-neerupealise süsteemi doseeritud stimulatsioon. Kopsude sirgendamine tõhusa esimese hingetõmbega aitab vähendada rõhku kopsuvereringes, parandada pneumotsüütide perfusiooni ja tugevdada nende sünteetilisi funktsioone. Igasugune kõrvalekalle tavapärasest sünnituse käigust, isegi planeeritud operatiivne sünnitus, võib põhjustada pindaktiivsete ainete ebapiisava sünteesi protsessi koos järgneva RDS-i arenguga.

Selle RDS-i variandi kõige levinum põhjus on vastsündinute äge asfüksia. RDS kaasneb selle patoloogiaga, tõenäoliselt kõigil juhtudel. RDS esineb ka aspiratsioonisündroomide, raske sünnitrauma, diafragma songa, sageli keisrilõikega sünnitusega.

Kolmas vastsündinutele iseloomulik RDS-i arengu variant on varasemate RDS-i tüüpide kombinatsioon, mis esineb enneaegsetel imikutel üsna sageli.

Ägeda respiratoorse distressi sündroomile (ARDS) võib mõelda juhtudel, kui laps sünnitas ilma kõrvalekalleteta ja seejärel tekkis tal pilt mis tahes haigusest, mis aitas kaasa mis tahes päritolu hüpoksia tekkele, vereringe tsentraliseerimisele, endotoksikoos.

Samuti tuleb meeles pidada, et enneaegselt või haigena sündinud vastsündinutel pikeneb ägeda kohanemise periood. Arvatakse, et selliste laste hingamisteede häirete ilmingute maksimaalse riski periood on: tervetelt emadelt sündinutel - 24 tundi ja haigetel emadel keskmiselt 2 päeva lõpuni. Vastsündinute püsiva kõrge pulmonaalse hüpertensiooni korral püsivad surmavad šundid pikka aega, mis aitavad kaasa ägeda südamepuudulikkuse ja pulmonaalse hüpertensiooni tekkele, mis on vastsündinute RDS-i moodustumise oluline komponent.

Seega on RDSN-i arendamise esimeses variandis lähtepunktiks pindaktiivse aine puudus ja ebaküpsus, teises - jätkuvalt kõrge. pulmonaalne hüpertensioon ja sellest põhjustatud pindaktiivsete ainete sünteesi realiseerimata protsess. Kolmandas variandis ("segatud") need kaks punkti kombineeritakse. ARDS-i moodustumise variant on tingitud "šoki" kopsu arengust.

Kõiki neid RDS-i variante süvendavad varajases neonataalses perioodis vastsündinu hemodünaamika piiratud võimalused.

See aitab kaasa termini "kardiorespiratoorne distressi sündroom" (CRDS) olemasolule.

Tõhusama ja ratsionaalne teraapia kriitiliste seisundite korral vastsündinutel on vaja eristada RDS-i moodustumise võimalusi.

Praegu on RDSN-i intensiivravi peamine meetod hingamisteede toetamine. Kõige sagedamini tuleb selle patoloogia korral mehhaanilist ventilatsiooni alustada "kõvade" parameetritega, mille korral on lisaks barotrauma ohule ka hemodünaamika oluliselt pärsitud. Hingamisteede kõrge keskmise rõhuga mehaanilise ventilatsiooni "kõvade" parameetrite vältimiseks tuleb mehaaniline ventilatsioon alustada ennetavalt, ootamata interstitsiaalse kopsuturse ja raske hüpoksia tekkimist, st ARDS-i arenemise tingimusi.

RDS-i eeldatava arengu korral vahetult pärast sündi tuleks kas "simuleerida" tõhusat "esimest hingetõmmet" või pikendada efektiivset hingamist (enneaegsetel imikutel) pindaktiivse aine asendusraviga. Nendel juhtudel ei ole IVL nii "kõva" ja pikk. Paljudel lastel on pärast lühiajalist mehaanilist ventilatsiooni võimalik SDPPV läbi viia binasaalsete kanüülide kaudu, kuni pneumotsüüdid suudavad "omandada" piisava koguse küpset pindaktiivset ainet.

Mehaanilise ventilatsiooni ennetav käivitamine hüpoksia kõrvaldamisega ilma "kõva" mehaanilise ventilatsiooni kasutamiseta võimaldab tõhusamalt kasutada ravimeid, mis vähendavad rõhku kopsuvereringes.

Selle mehaanilise ventilatsiooni käivitamise võimalusega luuakse tingimused loote šuntide varasemaks sulgemiseks, mis aitab parandada tsentraalset ja intrapulmonaarset hemodünaamikat.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Kliinilised nähud

  1. Hingamispuudulikkuse sümptomid, tahhüpnoe, rindkere paisumine, alae ägestumine, väljahingamisraskused ja tsüanoos.
  2. Muud sümptomid, nt hüpotensioon, oliguuria, lihaste hüpotensioon, temperatuuri ebastabiilsus, soole parees, perifeerne turse.
  3. Enneaegsus rasedusaja hindamisel.

Esimestel elutundidel hinnatakse last kliiniliselt igal tunnil modifitseeritud Downesi skaala abil, mille põhjal tehakse järeldus RDS-i kulgemise ja dünaamika ning vajaliku hingamisabi mahu kohta.

RDS tõsiduse hindamine (muudetud Downesi skaala)

Punktid Sagedus Hingamisteede tsüanoos 1 min.

tagasitõmbamine

väljahingamise nurin

Hingamise olemus auskultatsioonil

0 < 60 нет при 21% Ei Ei lapselik
1 60-80 olemas, kaob 40% O2 juures mõõdukas kuulab-

stetoskoop

muutunud

nõrgenenud

2 > 80 kaob või apnoe kell märkimisväärne kuulnud

vahemaa

Halvasti

käeshoitav

Skoor 2-3 punkti vastab RDS-ile kerge aste

Mõõdukale RDS-ile vastab skoor 4-6 punkti

Rohkem kui 6 punkti tulemus vastab tõsisele RDS-ile

B. RINDKE RENDKUNINGRIIK. Iseloomulik sõlmeline või ümar hägusus ja õhubronhogrammid viitavad difuussele atelektaasile.

B. LABORIMÄRGID.

  1. Letsitiini/sfiringomüeliini suhe amnionivedelikus alla 2,0 ja raputustesti negatiivsed tulemused lootevee ja maoaspiraadi uurimisel. Suhkurtõvega emade vastsündinutel võib RDS tekkida, kui L/S on suurem kui 2,0.
  2. Fosfatüüldiglütserooli puudumine amnionivedelikus.

Lisaks tuleks esimeste RDS-i nähtude ilmnemisel uurida Hb / Ht, glükoosi ja leukotsüütide taset, võimalusel CBS-i ja veregaase.

III. HAIGUSE KULG.

A. HINGAMISEL PUUDUVUS, mis suureneb 24-48 tunni jooksul ja seejärel stabiliseerub.

B. RESOLUTSIOONILE eelneb sageli diureesi kiiruse suurenemine vanuses 60 kuni 90 tundi.

IV. ÄRAHOIDMINE

Enneaegse sünnituse korral ajavahemikus 28-34 nädalat tuleb püüda sünnitustegevust pärssida beeta-mimeetikumide, spasmolüütikumide või magneesiumsulfaadiga, misjärel tuleb läbi viia glükokortikoidravi vastavalt ühele järgmistest skeemidest:

  • - beetametasoon 12 mg / m - 12 tunni pärast - kaks korda;
  • - deksametasoon 5 mg / m - iga 12 tunni järel - 4 süsti;
  • - hüdrokortisoon 500 mg / m - iga 6 tunni järel - 4 süsti. Mõju ilmneb 24 tunni pärast ja kestab 7 päeva.

Pikaajalise raseduse korral tuleb beeta- või deksametasooni 12 mg intramuskulaarselt manustada kord nädalas. Glükokortikoidide kasutamise vastunäidustuseks on viirusliku või bakteriaalse infektsiooni esinemine rasedal naisel, samuti peptiline haavand.

Glükokortikoidide kasutamisel tuleb jälgida veresuhkru taset.

Kavandatava sünnituse korral keisrilõike teel ja tingimuste olemasolul tuleks sünnitust alustada 5-6 tundi enne operatsiooni tehtud amniotoomiaga, et stimuleerida loote sümpaatilist-neerupealiste süsteemi, mis stimuleerib selle pindaktiivsete ainete süsteemi. Ema ja loote kriitilises seisundis amniotoomiat ei tehta!

Ennetamist hõlbustab keisrilõike ajal lootepea hoolikas eemaldamine, väga enneaegsetel imikutel aga lootepea eemaldamine lootepõies.

V. RAVI.

RDS-ravi eesmärk on toetada vastsündinut kuni haiguse taandumiseni. Optimaalsete temperatuuritingimuste säilitamisega saab vähendada hapnikutarbimist ja süsihappegaasi tootmist. Kuna sel perioodil võib neerufunktsioon olla häiritud ja hingamiskaotus suureneb, on oluline hoolikalt jälgida vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu.

A. Hingamisteede läbilaskvuse säilitamine

  1. Asetage vastsündinu veidi välja sirutatud peaga pikali. Pöörake last. See parandab trahheobronhiaalse puu äravoolu.
  2. Hingetoru imemine on vajalik trahheobronhiaalse puu desinfitseerimiseks paksust rögast, mis ilmub eksudatiivses faasis, mis algab umbes 48 elutunnil.

B. Hapnikravi.

  1. Soojendatud, niisutatud ja hapnikuga rikastatud segu toimetatakse vastsündinuni telgis või endotrahheaalse toru kaudu.
  2. Hapnikusisaldust tuleks hoida vahemikus 50–80 mmHg ja küllastumist vahemikus 85–95%.

B. Veresoonte juurdepääs

1. Venoosne nabakateeter, mille ots asub diafragmast kõrgemal, võib olla kasulik venoosse juurdepääsu tagamiseks ja tsentraalse venoosse rõhu mõõtmiseks.

D. Hüpovoleemia ja aneemia korrigeerimine

  1. Jälgige tsentraalset hematokriti ja vererõhku alates sünnist.
  2. Ägeda faasi ajal hoidke vereülekannetega hematokriti vahemikus 45–50%. Lahutusfaasis piisab hematokriti hoidmisest üle 35%.

D. Atsidoos

  1. Metaboolne atsidoos (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
  2. Aluse defitsiit alla -8 mEq/L nõuab tavaliselt korrigeerimist, et hoida pH üle 7,25.
  3. Kui pH langeb respiratoorse atsidoosi tõttu alla 7,25, on näidustatud kunstlik või abistav ventilatsioon.

E. Söötmine

  1. Kui vastsündinu hemodünaamika on stabiilne ja teil õnnestub hingamispuudulikkus peatada, tuleks toitmist alustada 48–72 elutunnist.
  2. Vältige rinnanibudega toitmist, kui hingeldus ületab 70 hingetõmmet minutis kõrge aspiratsioonioht.
  3. Kui enteraalset toitmist ei ole võimalik alustada, kaaluge parenteraalset toitmist.
  4. A-vitamiin parenteraalselt 2000 RÜ ülepäeviti kuni enteraalse toitmise alustamiseni vähendab kroonilise kopsusulguse esinemissagedust.

G. Rindkere röntgen

  1. Diagnoosimiseks ja haiguse kulgu hindamiseks.
  2. Endotrahheaalse toru, pleura drenaaži ja nabakateetri asukoha kinnitamiseks.
  3. Tüsistuste, nagu pneumotooraks, pneumoperikardi ja nekrotiseeriv enterokoliit, diagnoosimiseks.

Z. Ergastus

  1. PaO2 ja PaCO2 kõrvalekalded võivad ja põhjustavad erutust. Selliseid lapsi tuleb käsitseda väga ettevaatlikult ja puudutada ainult siis, kui see on näidustatud.
  2. Kui vastsündinu ei ole ventilaatoriga sünkroonitud, võib seadmega sünkroonimiseks ja tüsistuste vältimiseks olla vajalik rahusti või lihaste lõdvestamine.

I. Infektsioon

  1. Enamiku hingamispuudulikkusega vastsündinute puhul tuleks välistada sepsis ja kopsupõletik, mistõttu tuleks kaaluda empiirilist antibiootikumravi laia toimespektriga bakteritsiidsete antibiootikumidega, kuni kultuurid vaikivad.
  2. B-rühma hemolüütiline streptokokkinfektsioon võib kliiniliselt ja radioloogiliselt sarnaneda RDS-iga.

K. Ägeda hingamispuudulikkuse ravi

  1. Otsust kasutada hingamist toetavaid tehnikaid tuleb haigusloos põhjendada.
  2. Alla 1500 g kaaluvatel vastsündinutel võib CPAP-tehnika kasutamine põhjustada tarbetut energiakulu.
  3. Algselt on vaja proovida reguleerida ventilatsiooni parameetreid, et vähendada FiO2 0,6-0,8-ni. Tavaliselt nõuab see keskmise rõhu hoidmist vahemikus 12-14 cmH2O.
  • a. Kui PaO2 ületab 100 mm Hg või kui hüpoksiast pole märke, tuleks FiO2 taset järk-järgult vähendada mitte rohkem kui 5% kuni 60–65%.
  • b. Ventilatsiooniparameetrite vähendamise mõju hinnatakse 15-20 minuti pärast veregaase või pulssoksümeetrit analüüsides.
  • v. Madala hapnikusisalduse korral (alla 40%) piisab FiO2 vähendamisest 2%-3%.

5. RDS-i ägedas faasis võib täheldada süsinikdioksiidi peetust.

  • a. Hoidke pCO2 taset alla 60 mmHg, muutes ventilatsioonisagedust või tipprõhku.
  • b. Kui teie katsed hüperkapniat peatada põhjustavad hapnikuvarustuse häireid, pidage nõu kogenumate kolleegidega.

K. Patsiendi seisundi halvenemise põhjused

  1. Alveoolide rebend ja interstitsiaalse emfüseemi, pneumotooraksi või pneumoperikardi teke.
  2. Hingamisringi tiheduse rikkumine.
  • a. Kontrollige seadmete ühenduskohti hapniku ja suruõhu allikaga.
  • b. Välistage endotrahheaalse toru obstruktsioon, ekstubatsioon või toru nihutamine paremasse peamisse bronhi.
  • v. Kui avastatakse endotrahheaalse toru ummistus või eneseekstubatsioon, eemaldage vana endotrahheaaltoru ja hingake last koti ja maskiga. Taasintubeerimist on kõige parem teha pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist.

3. Väga raske RDS-i korral võib vere manööverdamine paremalt vasakule läbi arterioosjuha.

4. Välise hingamise funktsiooni paranemisel võib väikese ringi veresoonte takistus järsult väheneda, põhjustades manööverdamist läbi arterioosjuha vasakult paremale.

5. Palju harvemini on vastsündinute seisundi halvenemise põhjuseks intrakraniaalne hemorraagia, septiline šokk, hüpoglükeemia, tuumakollatõbi, mööduv hüperammoneemia või kaasasündinud metaboolsed defektid.

Mõnede IVL-i parameetrite valikuskaala RDS-iga vastsündinutel

Kehakaal, g < 1500 > 1500

PEEP, vaata H2O

PIP, vt H2O

PIP, vt H2O

Märkus. See diagramm on ainult juhiseks. Mehaanilise ventilatsiooni parameetreid saab muuta haiguse kliiniku, veregaaside ja CBS-i ning pulssoksümeetria andmete põhjal.

Hingamisravi meetmete rakendamise kriteeriumid

FiO2 on vajalik pO2 > 50 mmHg säilitamiseks

<24 часов 0,65 Mitteinvasiivsed meetodid (O2-teraapia, ADAP)

Hingetoru intubatsioon (IVL, IVL)

>24 tundi 0,80 Mitteinvasiivsed meetodid

Hingetoru intubatsioon

M. Surfaktantravi

  • a. Praegu katsetatakse inimeste, sünteetilisi ja loomseid pindaktiivseid aineid. Venemaal on Glaxo Wellcome'i toodetud pindaktiivne aine EXOSURF NEONATAL kliiniliseks kasutamiseks heaks kiidetud.
  • b. Seda määratakse profülaktiliselt sünnitustoas või hiljem, 2–24 tunni jooksul. Pindaktiivse aine profülaktiline kasutamine on näidustatud: enneaegsetele vastsündinutele, kelle sünnikaal on alla 1350 g ja kellel on suur risk haigestuda RDS-i; üle 1350 g kaaluv vastsündinu, kellel on objektiivselt kinnitatud kopsude ebaküpsus. Terapeutilistel eesmärkidel kasutatakse pindaktiivset ainet vastsündinul, kellel on kliiniliselt ja radiograafiliselt kinnitatud RDS-diagnoos ja kes on endotrahheaalse toru kaudu ventilaatoril.
  • v. Sisestatakse hingamisteedesse suspensiooni kujul soolalahuses. KOOS ennetav eesmärk"Exosurfi" manustatakse 1 kuni 3 korda, terapeutiliselt - 2 korda. "Exosurfi" ühekordne annus on kõigil juhtudel 5 ml / kg. ja seda manustatakse boolusena kahe poole annusena 5 kuni 30 minuti jooksul, olenevalt lapse reaktsioonist. Ohutum on süstida lahuse mikrojuga kiirusega 15-16 ml/h. Teine Exosurfi annus manustatakse 12 tundi pärast esialgset annust.
  • d) Vähendab RDS-i raskust, kuid mehaanilise ventilatsiooni vajadus püsib ja krooniliste kopsuhaiguste esinemissagedus ei vähene.

VI. TAKTIKALISED TEGEVUSED

Neonatoloog juhib RDS-i ravi spetsialistide meeskonda. elustamise ja intensiivravi väljaõppe saanud või kvalifitseeritud elustamisarst.

LU-st URNP-ga 1 - 3 on 1. päeval kohustuslik kandideerimine RCCN-ile ja silmast-silma konsultatsioonile. Rehospitaliseerimine spetsialiseeritud vastsündinute elustamis- ja intensiivravikeskusesse pärast patsiendi seisundi stabiliseerimist 24–48 tunni pärast RKBN-i poolt.

Loengus käsitletakse etioloogia, patogeneesi, kliiniku, diagnoosimise, teraapia ja ennetuse põhiaspekte respiratoorse distressi sündroom.

Hingamisteede sündroomi stressi enneaegsed imikud: kaasaegne taktika ravi ja ennetamine

Loengus käsitletakse respiratoorse distressi sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniliste ilmingute, diagnoosimise, ravi ja ennetamise põhiaspekte.

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom (RDS) on iseseisev nosoloogiline vorm (kood vastavalt ICD-X - R 22.0), mis on kliiniliselt väljendunud hingamispuudulikkusena primaarse atelektaaside, interstitsiaalse kopsuturse ja hüaliinmembraanide tekke tagajärjel. pindaktiivse aine puudusel, mis väljendub hapniku ja energia homöostaasi tasakaalustamatuse tingimustes.

Respiratoorse distressi sündroom (sünonüümid - hüaliinmembraani haigus, respiratoorse distressi sündroom) on kõige sagedasem hingamispuudulikkuse põhjus varajases neonataalses perioodis. Mida kõrgem on selle esinemine, seda madalam on rasedusaeg ja kehakaal sünnihetkel. RDS on enneaegsete imikute varase vastsündinu perioodi kõige sagedasemaid ja raskemaid haigusi ning see moodustab ligikaudu 25% kõigist surmajuhtumitest ning 26–28 rasedusnädalal sündinud laste puhul ulatub see arv 80% -ni.

Etioloogia ja patogenees. Arusaam, et vastsündinute RDS-i arengu aluseks on kopsude ja pindaktiivsete ainete süsteemi struktuurne ja funktsionaalne ebaküpsus, on praegu endiselt juhtiv ja selle positsioon on tugevnenud pärast andmete ilmumist eksogeense pindaktiivse aine eduka kasutamise kohta.

Pindaktiivne aine on monomolekulaarne kiht alveoolide ja õhu piirpinnal, mille põhiülesanne on vähendada alveoolide pindpinevust. Pindaktiivset ainet sünteesivad II tüüpi alveotsüüdid. Inimese pindaktiivne aine koosneb ligikaudu 90% lipiididest ja 5-10% valkudest. Peamist funktsiooni – pindpinevuse vähendamist ja alveoolide kokkuvarisemise vältimist väljahingamisel – täidavad pindaktiivsed fosfolipiidid. Lisaks kaitseb pindaktiivne aine alveolaarset epiteeli kahjustuste eest ja soodustab mukotsiliaarset kliirensit, omab bakteritsiidset toimet grampositiivsete mikroorganismide vastu ja stimuleerib makrofaagide reaktsioone kopsudes, osaleb kopsude mikrotsirkulatsiooni ja veresoonte seinte läbilaskvuse reguleerimises. alveoolid ja takistab kopsuturse teket.

II tüüpi alveotsüüdid hakkavad lootel tootma pindaktiivset ainet emakasisese arengu 20.–24. nädalal. Pindaktiivse aine eriti intensiivne vabanemine alveoolide pinnale toimub sünnituse ajal, mis aitab kaasa kopsude esmasele laienemisele. Pindaktiivsete ainete süsteem küpseb emakasisese arengu 35-36 nädalaks.

Pindaktiivse aine esmane puudus võib olla tingitud sünteesiensüümide madalast aktiivsusest, energiapuudusest või pindaktiivse aine suurenenud lagunemisest. II tüüpi alveolotsüütide küpsemine hilineb loote hüperinsulineemia korral ja kiireneb kroonilise emakasisese hüpoksia mõjul selliste tegurite tõttu nagu rasedate naiste hüpertensioon, emakasisene kasvupeetus. Pindaktiivsete ainete sünteesi stimuleerivad glükokortikoidid, kilpnäärmehormoonid, östrogeenid, adrenaliin ja norepinefriin.

Pindaktiivse aine defitsiidi või vähenenud aktiivsuse korral suureneb alveoolide ja kapillaaride membraanide läbilaskvus, tekib vere staas kapillaarides, difuusne interstitsiaalne turse ja hüpertensioon. lümfisooned; alveoolide ja atelektaaside kokkuvarisemine. Selle tulemusena väheneb kopsude funktsionaalne jääkmaht, hingamismaht ja kopsude elutähtsus. Selle tulemusena suureneb hingamistöö, tekib vere intrapulmonaarne šunteerimine ja suureneb kopsude hüpoventilatsioon. See protsess viib hüpokseemia, hüperkapnia ja atsidoosi tekkeni.

Progresseeruva hingamispuudulikkuse taustal tekivad südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired: sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon koos paremalt vasakule šundiga funktsioneeriva loote side kaudu, parema ja/või vasaku vatsakese mööduv müokardi düsfunktsioon, süsteemne hüpotensioon.

Patoanatoomilisel uuringul on kopsud õhuvabad, vajuvad vette. Mikroskoopia abil tuvastatakse alveolaarsete epiteelirakkude difuusne atelektaas ja nekroos. Paljud laienenud terminaalsed bronhioolid ja alveolaarjuhad sisaldavad fibriinipõhiseid eosinofiilseid membraane. Vastsündinutel, kes surevad RDS-i esimestel elutundidel, leitakse hüaliinmembraane harva.

Kliinilised nähud ja sümptomid. Kõige sagedamini areneb RDS enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on alla 34 nädala. aastal sündinud vastsündinutel RDS-i tekke riskitegurid hilised kuupäevad ja täisealised, on suhkurtõbi emal, mitmikrasedus, ema ja loote vere isoseroloogiline kokkusobimatus, emakasisesed infektsioonid, verejooksud, mis on tingitud platsenta eraldumisest või platsenta previast, keisrilõige enne sünnituse algust, loote asfüksia ja vastsündinud.

RDS-i klassikalist pilti iseloomustab arengu staadium kliinilise ja radiograafilised sümptomid 2-8 tundi pärast sündi: hingamise järkjärguline suurenemine, nina tiibade turse, "trompeti hingamine", kõlava ägava väljahingamise ilmnemine, rinnaku tagasitõmbumine, tsüanoos, kesknärvisüsteemi depressioon. Laps oigab, et pikendada väljahingamist, mille tulemuseks on alveoolide ventilatsiooni tõeline paranemine. Ebapiisava ravi korral väheneb vererõhk, kehatemperatuur, lihaste hüpotensioon, intensiivistub tsüanoos ja naha kahvatus, tekib rindkere jäikus. Pöördumatute muutuste tekkega kopsudes võib ilmneda ja suureneda üldine turse ja oliguuria. Auskultatsioonil on kopsudes kuulda nõrgenenud hingamist ja krepiteerivat räiget. Reeglina täheldatakse kardiovaskulaarse puudulikkuse tunnuseid.

Olenevalt lapse morfoloogilisest ja funktsionaalsest küpsusest ning raskusastmest hingamishäired Kliinilised tunnused hingamishäired võivad esineda erinevates kombinatsioonides ja olla erineva raskusastmega. RDS-i kliinilistel ilmingutel enneaegsetel imikutel, kes kaaluvad alla 1500 g ja rasedusaeg alla 32 nädala, on oma eripärad: hingamispuudulikkuse sümptomid arenevad pikema aja jooksul, omapärane sümptomite jada. Varasemateks nähtudeks on hajus tsüanoos purpursel taustal, seejärel rindkere turse eesmistes ülemistes osades, hiljem - alumise roietevaheliste ruumide tagasitõmbumine ja rinnaku tagasitõmbumine. Hingamisrütmi rikkumine avaldub kõige sagedamini apnoehoogude kujul, sageli täheldatakse kramplikku ja paradoksaalset hingamist. Äärmiselt väikese kehakaaluga lastele ei ole iseloomulikud sellised nähud nagu nina tiibade laienemine, kõlav väljahingamine, "trompeti hingeõhk", tugev õhupuudus.

Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine toimub skaalal Silverman (Silverman) ja Downes (Downes). Vastavalt hinnangule jaguneb RDS haiguse kergeks vormiks (2-3 punkti), mõõdukaks (4-6 punkti) ja raskeks (üle 6 punkti).

Rindkere organite röntgenuuring näitab iseloomulikku märkide triaadi: kopsuväljade läbipaistvuse difuusne vähenemine, südame piirid ei eristu, "õhk" bronhogramm.

RDS-i tüsistustena on võimalik kopsudest õhulekke sündroomide, nagu pneumotooraks, pneumomediastinum, pneumoperikardi ja interstitsiaalne kopsuemfüseem, teke. Kroonilised haigused, hüaliinmembraani haiguse hilised tüsistused hõlmavad bronhopulmonaalset düsplaasiat ja hingetoru stenoosi.

RDS-i ravi põhimõtted.Eeltingimus enneaegsete imikute ravi RDS-iga on kaitserežiimi loomine ja säilitamine: valguse, heli ja puuteefektide vähendamine lapsele, lokaalne ja üldanesteesia enne valulike manipulatsioonide tegemist. Suur tähtsus on optimaalse temperatuurirežiimi loomisel, alustades esmase ja elustamisabi osutamisest sünnitustoas. Alla 28-nädalase gestatsiooniiga enneaegsete imikute elustamisabi läbiviimisel on soovitatav lisaks kasutada steriilset peaavaga kilekotti või ühekordset polüetüleenil põhinevat mähet, mis hoiab ära liigse soojakadu. Esma- ja elustamismeetmete kompleksi lõppedes viiakse laps sünnitustoast üle intensiivravipunkti, kus ta paigutatakse inkubaatorisse või kiirgava soojusallika alla.

Kõigile RDS-iga lastele on ette nähtud antibakteriaalne ravi. Infusioonravi viiakse läbi diureesi kontrolli all. Tavaliselt esineb lastel esimese 24–48 elutunni jooksul vedelikupeetus, mis nõuab infusioonravi mahu piiramist. Hüpoglükeemia ennetamine on väga oluline.

Raske RDS-i ja suure hapnikusõltuvuse korral on näidustatud parenteraalne toitmine. Kuna seisund stabiliseerub 2-3. päeval pärast vee proovivõttu läbi sondi, on enneaegsetel imikutel vaja järk-järgult ühendada enteraalne toitmine rinnapiima või segudega, mis vähendab nekrotiseeriva enterokoliidi riski.

RDS-i hingamisteraapia. Hapnikravi kasutatakse RDS-i kergete vormide korral koos maski, hapnikutelgi, ninakateetritega.

CPAP- pidev positiivne hingamisteede rõhk - pidev (s.t. pidevalt säilitatav) positiivne rõhk hingamisteedes takistab alveoolide kokkuvarisemist ja atelektaaside teket. Pidev positiivne rõhk suurendab funktsionaalset jääkvõimsust (FRC), vähendab hingamisteede takistust, parandab kopsukoe venitatavust, soodustab endogeense pindaktiivse aine stabiliseerumist ja sünteesi. Eelistatakse binasaalsete kanüülide ja muutuva vooluga seadmete (NCPAP) kasutamist.

Profülaktiliselt või varakult (esimese 30 eluminuti jooksul) CPAP-i manustatakse kõigile 27–32 rasedusnädalastele vastsündinutele, kes hingavad spontaanselt. Spontaanse hingamise puudumisel enneaegsetel imikutel on soovitatav maskventilatsioon; pärast spontaanse hingamise taastumist alustatakse CPAP-ga.

CPAP-i kasutamine sünnitustoas on vastunäidustatud, hoolimata spontaanse hingamise olemasolust lastel: koanaalse atreesia või muude näo-lõualuu piirkonna väärarengutega, diagnoositud pneumotooraks, kaasasündinud diafragmaalne song, eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengutega, verejooksuga (kopsu-, mao-, nahaverejooks), šoki tunnustega.

CPAP terapeutiline kasutamine. See on näidustatud kõigil juhtudel, kui lapsel tekivad esimesed hingamishäirete tunnused ja suureneb hapnikusõltuvus. Lisaks kasutatakse CPAP-i hingamise toetamise meetodina pärast igas rasedusperioodis vastsündinute ekstubatsiooni.

mehaaniline ventilatsioon on RDS-iga vastsündinute raske hingamispuudulikkuse peamine ravimeetod. Tuleb meeles pidada, et mehaaniline ventilatsioon, isegi kõige arenenumate seadmetega, põhjustab paratamatult kopsukahjustusi. Seetõttu peaksid peamised jõupingutused olema suunatud raske hingamispuudulikkuse tekke ärahoidmisele. Surfaktantidega asendusravi kasutuselevõtt ja CPAP varajane kasutuselevõtt aitavad kaasa mehaanilise ventilatsiooni osakaalu vähenemisele RDS-iga vastsündinute intensiivravis.

Kaasaegses neonatoloogias kasutatakse üsna palju mehaanilise ventilatsiooni meetodeid ja režiime. Kõigil juhtudel, kui RDS-iga laps ei ole kriitilises seisundis, on kõige parem alustada sünkroniseeritud abistatud (käivitatud) ventilatsioonirežiimidega. See võimaldab lapsel aktiivselt osaleda vajaliku kopsude minutiventilatsiooni mahu säilitamisel ning aitab vähendada mehaanilise ventilatsiooni tüsistuste kestust ja sagedust. Traditsioonilise IVL-i ebaefektiivsuse korral kasutatakse kõrgsagedusliku IVL-i meetodit. Konkreetse režiimi valik sõltub patsiendi hingamisraskuste raskusastmest, arsti kogemusest ja kasutatava ventilaatori võimalustest.

Mehaanilise ventilatsiooni tõhusa ja ohutu läbiviimise vajalik tingimus on lapse keha elutähtsate funktsioonide, veregaaside koostise ja hingamisparameetrite jälgimine.

Pindaktiivsete ainete asendusravi. Pindaktiivse aine asendusravi on RDS-i patogeneetiline ravi. See ravi on suunatud pindaktiivse aine puuduse kompenseerimisele ja selle efektiivsust on tõestatud arvukate randomiseeritud kontrollitud uuringute käigus. See võimaldab vältida kõrget rõhku ja hapniku kontsentratsiooni mehaanilise ventilatsiooni ajal, mis aitab oluliselt vähendada barotrauma riski ja hapniku toksilist mõju kopsudele, vähendab bronhopulmonaarse düsplaasia esinemissagedust ja suurendab enneaegsete imikute elulemust. .

Meil registreeritud pindaktiivsetest ainetest on valikravimiks curosurf, sigade päritolu looduslik pindaktiivne aine. Toodetud suspensioonina 1,5 ml viaalides fosfolipiidide kontsentratsiooniga 80 mg/ml. Ravim süstitakse joana või aeglaselt joana endotrahheaalsesse torusse (viimane on võimalik ainult siis, kui kasutatakse spetsiaalseid kahe valendikuga endotrahheaalseid torusid). Curosurf tuleb enne kasutamist soojendada temperatuurini 35-37ºC. Ravimi joamanustamine soodustab pindaktiivse aine homogeenset jaotumist kopsudes ja annab optimaalse kliinilise toime. Eksogeensed pindaktiivsed ained on ette nähtud nii vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks kui ka raviks.

Ennetav pindaktiivse aine kasutamist kaalutakse enne respiratoorse distressi sündroomi kliiniliste sümptomite tekkimist vastsündinutel, kellel on kõrgeim risk RDS-i tekkeks: rasedusaeg alla 27 nädala, sünnituseelse steroidravi kuuri ei toimu 27–29. rasedusnädalal sündinud enneaegsetel imikutel. rasedusaeg. Curosurfi soovitatav annus profülaktiliseks manustamiseks on 100-200 mg/kg.

Varajane terapeutiline kasutamine nimetatakse pindaktiivse aine kasutamiseks RDS-i riskiga lastel hingamispuudulikkuse sagenemise tõttu.

Enneaegsetel imikutel regulaarse spontaanse hingamise taustal varajane rakendamine CPAP-i pindaktiivset ainet on soovitatav manustada ainult RDS-i kliiniliste tunnuste suurenemisega. Lastele, kes on sündinud alla 32-nädalase gestatsioonieas ja vajavad spontaanse hingamise ebaefektiivsuse tõttu sünnitustoas mehaaniliseks ventilatsiooniks hingetoru intubatsiooni, on näidustatud pindaktiivse aine kasutuselevõtt järgmise 15-20 minuti jooksul pärast sündi. Curosurfi soovitatav annus varajaseks terapeutiliseks manustamiseks on vähemalt 180 mg/kg (optimaalselt 200 mg/kg).

Pindaktiivsete ainete hilinenud terapeutiline kasutamine. Kui vastsündinule ei manustatud pindaktiivset ainet profülaktilistel või varajasel ravieesmärkidel, tuleb pärast RDS-iga lapse mehaanilisele ventilatsioonile üleminekut võimalikult kiiresti läbi viia pindaktiivse aine asendusravi. Pindaktiivse aine hilise terapeutilise kasutamise efektiivsus on oluliselt madalam kui ennetav ja varane ravi. Esimese annuse manustamise puudumisel või ebapiisava toime korral manustatakse pindaktiivset ainet uuesti. Tavaliselt manustatakse pindaktiivset ainet uuesti 6-12 tundi pärast eelmist annust.

Pindaktiivse aine määramine terapeutiliseks raviks on vastunäidustatud kopsuverejooksu, kopsuturse, hüpotermia, dekompenseeritud atsidoosi, arteriaalse hüpotensiooni ja šoki korral. Enne pindaktiivse aine manustamist tuleb patsient stabiliseerida. RDS-i tüsistuste korral kopsuverejooksuga võib pindaktiivset ainet kasutada mitte varem kui 6-8 tundi pärast verejooksu peatumist.

RDS-i ennetamine. Järgmiste meetmete kasutamine võib parandada RDS-i tekkeriskiga vastsündinute ellujäämist:

1. Sünnituseelne ultrahelidiagnostika gestatsiooniaja täpsemaks määramiseks ja loote seisundi hindamiseks.

2. Pidev loote jälgimine kinnituseks rahuldav seisund lootele sünnituse ajal või loote distressi tuvastamisel, millele järgneb sünnitustaktika muutus.

3. Loote kopsude küpsuse hindamine enne sünnitust - letsitiini / sfingomüeliini suhe, fosfatidüülglütserooli sisaldus lootevees.

4. Enneaegse sünnituse ennetamine tokolüütikumide abil.

5. Antenataalne kortikosteroidravi (ACT).

Kortikosteroidid stimuleerivad paljude rakkude, sealhulgas II tüüpi alveolotsüütide rakkude diferentseerumisprotsesse, suurendavad pindaktiivse aine tootmist ja kopsukoe elastsust ning vähendavad valkude vabanemist kopsuveresoontest õhuruumi. Kortikosteroidide antenataalne manustamine naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht 28–34 nädala jooksul, vähendab oluliselt RDS-i, vastsündinute surma ja intraventrikulaarse hemorraagia (IVH) esinemissagedust.

Kortikosteroidravi määramine on näidustatud järgmistel juhtudel:

- lootevee enneaegne rebend;

- enneaegse sünnituse alguse kliinilised tunnused (regulaarne sünnitustegevus, emakakaela järsk lühenemine / silumine, avanemine kuni 3-4 cm);

- verejooks raseduse ajal;

- rasedusaegsed tüsistused (sh preeklampsia, emakasisene kasvupeetus, platsenta previa), mille puhul raseduse varajane katkestamine toimub plaanilisel või erakorralisel alusel.

Ema suhkurtõbi, preeklampsia, profülaktiliselt ravitud koorioamnioniit, ravitud tuberkuloos ei ole ACT vastunäidustused. Nendel juhtudel viiakse läbi vastavalt range glükeemia kontroll, jälgimine vererõhk. Kortikosteroidravi on ette nähtud diabeedivastaste ravimite, antihüpertensiivse või antibiootikumravi varjus.

Kortikosteroidravi on vastunäidustatud süsteemsete nakkushaiguste (tuberkuloosi) korral. Koorioamnioniidi kahtluse korral tuleb võtta ettevaatusabinõusid (ravi viiakse läbi antibiootikumide varjus).

Optimaalne intervall kortikosteroidravi ja sünnituse vahel on 24 tundi kuni 7 päeva alates ravi algusest.

RDS-i ennetamiseks kasutatavad ravimid:

beetametasoon- 2 annust 12 mg intramuskulaarselt 24 tunni pärast.

Deksametasoon- 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel 2 päeva jooksul. Kuna meie riigis turustatakse ravimit deksametasoon 4 mg ampullides, on soovitatav seda manustada intramuskulaarselt 4 mg 3 korda päevas 2 päeva jooksul.

Enneaegse sünnituse ohu korral on eelistatav beetametasooni sünnituseelne manustamine. Uuringud on näidanud, et see stimuleerib kopsude küpsemist kiiremini, aitab vähendada IVH ja periventrikulaarse leukomalaatsia esinemissagedust enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on üle 28 nädala, mis viib perinataalse haigestumuse ja suremuse olulise vähenemiseni.

Kortikosteroidide annused mitmikraseduste korral ei suurene.

Teine ACT kuur viiakse läbi mitte varem kui 7 päeva pärast volikogu otsust.

Respiratoorne distressi sündroom (RDS) on jätkuvalt üks sagedasemaid ja raskemaid haigusi varajases vastsündinute perioodil enneaegsetel imikutel. RDS-i sünnituseelne profülaktika ja piisav ravi võivad vähendada selle haiguse suremust ja tüsistuste esinemissagedust.

O.A. Stepanova

Kaasani Riiklik Meditsiiniakadeemia

Stepanova Olga Aleksandrovna — meditsiiniteaduste kandidaat, pediaatria ja neonatoloogia osakonna dotsent

Kirjandus:

1. Grebennikov V.A., Milenin O.B., Rjumina I.I. Respiratoorse distressi sündroom vastsündinutel. - M., 1995. - 136 lk.

2. Enneaegsus: Per. inglise keelest. / toim. V.Kh.Yu. Victor, E.K. Puit - M.: Meditsiin, 1995. - 368 lk.

3. Neonatoloogia: riiklik juhend / toim. N.N. Volodin. — M.: GEOTAR-Media, 2007. — 848 lk.

4. Neonatoloogia: Per. inglise keelest. / toim. T.L. Gomella, M.D. Cunnigam. - M., 1995. - 640 lk.

5. Perinataalne audit enneaegse sünnituse korral / V.I. Kulakov, E.M. Vikhljajeva, E.N. Baibarina, Z.S. Khodzhaeva ja teised // Moskva, 2005. - 224 lk.

6. Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinute ravi põhimõtted / Guidelines, toim. N.N. Volodin. - M., 2009. - 32 lk.

7. Šabalov N.P. Neonatoloogia. - 2 köites - M .: MEDpress-inform, 2006.

8. Emmanuilidis G.K., Bailen B.G. Kardiopulmonaalne distress vastsündinutel / Per. inglise keelest. - M., Meditsiin, 1994. - 400 lk.

9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. Kortikosteroidide manustamise mõju enne enneaegset sünnitust: ülevaade kontrollitud uuringute tõenditest // BJOG. - 1990. - Vol. 97. - Lk 11-25.

10. Yost C.C., Soll R.F. Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi varajane ja hiline selektiivne pindaktiivsete ainete ravi // Cochrane'i raamatukogu number 4, 2004.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2014

Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom (P22.0)

Neonatoloogia, pediaatria

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus


Kinnitatud ekspertkomisjoni poolt

Tervise arenguks

Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium


Respiratoorse distressi sündroom (RDS)- see on hingamispuudulikkuse seisund, mis tekib kohe või mõne aja pärast pärast sündi ja selle ilmingute raskusaste suureneb kahe esimese elupäeva jooksul. RDS-i areng on tingitud pindaktiivse aine puudulikkusest ja kopsude struktuursest ebaküpsusest, mida täheldatakse peamiselt, kuid mitte ainult, enneaegsetel imikutel.

SISSEJUHATUS


Protokolli nimi: Respiratoorse distressi sündroom vastsündinul.

Protokolli kood


ICD-10 kood:

P22.0 Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom


Protokollis kasutatud lühendid:

BPD - bronhopulmonaalne düsplaasia

kaasasündinud südamehaigus

IVH - intraventrikulaarne hemorraagia

FiO2 - tarnitud hapniku kontsentratsioon

MV - mehaaniline ventilatsioon

NIPPV – nasaalne vahelduv positiivse rõhuga ventilatsioon

KLA - täielik vereanalüüs

PDA – avatud arterioosjuha

RDS – respiratoorse distressi sündroom

ROP - enneaegse sünni retinopaatia

Vaata H2O – veesamba sentimeetrid

CRP – C-reaktiivne valk

CPAP – pidev positiivne hingamisteede rõhk

Maastur – õhulekke sündroom

TTN - vastsündinu mööduv tahhüpnoe

TBI on raske bakteriaalne infektsioon

RR - hingamissagedus

HR - pulss

EchoCG - ehhokardiograafia


Protokolli väljatöötamise kuupäev: aasta 2013


Protokolli kasutajad: sünnitusabiorganisatsioonide neonatoloogid.


Klassifikatsioon


Kliiniline klassifikatsioon: puudub, kuna kaasaegse varajase ravi taktikaga ei jõua kliinilised sümptomid RDS-i klassikalise määratluseni.

Diagnostika


II. DIAGNOOSI JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu


Põhilised diagnostikameetmed

A. Riskitegurid: rasedusaeg alla 34 nädala, ema diabeet või rasedusaegne mellitus, keisrilõige, ema verejooks raseduse ajal, perinataalne asfüksia, mees, teine ​​(või iga järgmine) mitmikraseduste korral.


B. Kliinilised ilmingud:

RDS avaldub kliiniliselt varajaste hingamishäiretena tsüanoosi, oigava hingamise, nõuetele vastavate rindkere piirkondade tagasitõmbumise ja tahhüpnoe kujul. Ravi puudumisel võib progresseeruva hüpoksia ja hingamispuudulikkuse tõttu tekkida surm. Adekvaatse ravi korral algab sümptomite taandareng 2-4 päeva pärast. .


Täiendavad diagnostilised meetmed

Radioloogilised nähud:

Klassikaline pilt kopsude pneumatiseerumise vähenemisest "mattklaasi" kujul ja õhubronhogrammide olemasolust.


Diagnostilised kriteeriumid

A. Laboratoorsed näitajad:

Veregaasid: PaO2 tase alla 50 mm Hg (alla 6,6 kPa).

Verekultuur, CRP, KLA TBI (kopsupõletik, sepsis) välistamiseks.


B. EchoCG: kaasasündinud südamehaiguse välistamiseks, PDA, pulmonaalhüpertensiooni tuvastamiseks ja vere möödaviigu suuna selgitamiseks.


Diferentsiaaldiagnoos


Diferentsiaaldiagnoos: TTN, maastur, kopsupõletik, sepsis.

Meditsiiniturism

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Ravi välismaal

Kuidas on parim viis teiega ühendust võtta?

Meditsiiniturism

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi välismaal

Kuidas on parim viis teiega ühendust võtta?

Esitage taotlus meditsiiniturismiks

Ravi

Ravi eesmärk: pakkudes sekkumisi, mis maksimeerivad ellujäänud enneaegsete imikute arvu, minimeerides samal ajal võimalikke kõrvalmõjusid.


Ravi taktika


1. Vastsündinu seisundi stabiliseerumine pärast sündi


A. Vajalikud tingimused vastsündinu piisavaks stabiliseerimiseks:

RDS-i arengu riskirühma kuuluva lapse sündimisel kutsutakse sünnitusele kõige koolitatud töötajad, kellel on kaasaegsed teadmised ja oskused ülimadala ja väga madala sünnikaaluga vastsündinute elustamises.

Sünnitusruumis optimaalse õhutemperatuuri (25-26ºС) hoidmiseks võib kasutada lisaküttekehasid, kiirgussoojuse allikaid, avatud elustamissüsteeme. Ülekuumenemise vältimiseks tuleb servokontroll läbi viia 10 minuti jooksul (B).

Seisundi stabiliseerimiseks kasutatavate gaaside soojendamine ja niisutamine võib samuti aidata säilitada normotermiat.

Hüpotermia vältimiseks tuleks alla 28-nädalased vastsündinud asetada kohe pärast sündi kilekotti või oklusiivsesse kilekotti koos paralleelsoojendiga (A).

On tõestatud, et kontrollimatud sissehingamise mahud, nii liiga suured kui ka liiga väikesed, võivad olla ohtlikud enneaegsete imikute ebaküpsetele kopsudele. Seetõttu on isepaisuva koti traditsiooniline kasutamine soovitatav asendada T-konnektoriga elustamissüsteemiga, mis tagab seatud konstantse positiivse hingamisteede rõhu (CPAP) kontrolli mõõdetud sissehingamise tipprõhuga (PIP), kui tee on suletud.

B. Vastsündinu seisundi stabiliseerumine pärast sündi

Kohe pärast sündi kinnitage vastsündinu parema randme külge pulssoksümeeter, et saada teavet südame löögisageduse ja küllastuse sihtmärkide kohta (B).

Enneaegsel imiku nabanööri kinnitamist soovitatakse platsenta ja loote vereülekande hõlbustamiseks edasi lükata 60 sekundit, kui laps on emast madalam (A).

CPAP-i tuleks alustada sündimisel kõigil vastsündinutel, kellel on risk RDS-i tekkeks, samuti kõigil neil, kellel on rasedusaeg.

Kuni 30 nädala vanuseni, tagades maski või ninaotste kaudu hingamisteede rõhu vähemalt 6 cm H2O (A). Eelistatakse lühikesi binasaalseid kanüüle, kuna need vähendavad intubatsiooni vajadust (A).

Hapnikku tuleks anda ainult hapniku-õhu segisti kaudu. Stabiliseerimise alustamiseks on sobiv hapniku kontsentratsioon 21-30%, mille kontsentratsiooni suurendamine või vähendamine tehakse pulssoksümeetri pulssi ja küllastuse (B) näitude põhjal.

Enneaegse lapse normaalne küllastus vahetult pärast sündi on 40–60%, tõuseb 5. minutiks 80%ni ja 10. minutiks pärast sündi peaks jõudma 85% või rohkem. Stabiliseerimise ajal tuleks vältida hüperoksiat (B).

Intubatsioon tuleb läbi viia vastsündinutel, kes ei ole reageerinud mitteinvasiivsele ventilatsioonile (CPAP) (A). Kuvatakse kõik intubeeritud vastsündinud asendusravi pindaktiivset ainet (A).

Pärast pindaktiivse aine manustamist tuleks teha otsus ekstubeerida kohe (või varakult) (INSURE tehnika: IN-intubation-SUR-surfactant-E-extubation) mitteinvasiivsele ventilatsioonile (CPAP või nina vahelduv positiivse rõhuga ventilatsioon ─ NIPPV), kuid seisundi stabiilsuse korral vastsündinu teiste süsteemide suhtes (C). Nina vahelduvat positiivse rõhuga ventilatsiooni (NIPPV) võib pidada vahendiks ebaõnnestunud ekstubatsiooni riski vähendamiseks imikutel, keda CPAP ei aita, kuid see lähenemisviis ei anna olulist pikaajalist kasu (A).

B. Pindaktiivsete ainete teraapia

Kõigile vastsündinutele, kellel on RDS või kellel on kõrge risk selle tekkeks, tuleks anda looduslikke pindaktiivseid aineid (A).

Pindaktiivse aine varajane manustamine elupäästvatel terapeutilistel eesmärkidel peaks olema standard ja see on soovitatav kõigile vastsündinutele, kellel on RDS haiguse varases staadiumis.

Pindaktiivset ainet tuleb manustada otse sünnitustoas juhtudel, kui ema ei ole saanud sünnituseelseid steroide või kui vastsündinu stabiliseerimiseks on vajalik intubatsioon (A), ja alla 26 rasedusnädala enneaegsetele imikutele, kui FiO2 on > 0,30 ja vastsündinutel, kelle rasedusaeg on üle 26 nädala, FiO2 > 0,40 (B).

RDS-i raviks on alfa-poraktiivne algannus 200 mg/kg parem kui 100 mg/kg sama ravimit või berakanti (A).

Kui RDS-i nähud püsivad, näiteks pidev hapnikuvajadus ja vajadus mehaanilise ventilatsiooni järele, tuleks manustada teine ​​ja mõnikord ka kolmas annus pindaktiivset ainet (A).


2. Täiendav hapnikravi pärast vastsündinu stabiliseerumist

Kui hapnikravi antakse enneaegsetele imikutele pärast esialgset stabiliseerumist, peab hapniku küllastatuse tase jääma 90–95% vahele (B).

Pärast pindaktiivse aine lisamist on vaja kiiresti vähendada tarnitava hapniku (FiO2) kontsentratsiooni, et vältida hüperoksilise piigi (C) tekkimist.

Äärmiselt oluline on vältida küllastumise kõikumisi sünnijärgsel perioodil (C).

3. Mehaanilise ventilatsiooni (MV) strateegia

MV-d tuleks kasutada hingamispuudulikkusega vastsündinute toetamiseks, kellel on nasaalne CPAP (B) ebaõnnestunud.

MV saab tarnida tavapärase vahelduva positiivse rõhuga ventilatsiooni (IPPV) või kõrgsagedusliku võnkeventilatsiooni (HFOV) kaudu. HFOV-l ja traditsioonilisel IPPV-l on sarnane efektiivsus, seega tuleks kasutada igas osakonnas kõige tõhusamat ventilatsioonimeetodit.

MV eesmärk on säilitada optimaalne kopsumaht pärast laienemist, rakendades HFOV-le kogu hingamistsükli vältel piisavat positiivset lõpp-väljahingamisrõhku (PEEP) või konstantset paisumisrõhku (CDP).

Tavaventilatsiooni optimaalse PEEP-i määramiseks on vajalik PEEP-i samm-sammult muutmine koos FiO2, CO2 taseme hindamise ja hingamismehaanika vaatlusega.

Kasutada tuleks sissehingatava sihtmahu ventilatsiooni, kuna see lühendab ventilatsiooni kestust ja vähendab BPD-d (A).

Hüpokapniat tuleks vältida, kuna see on seotud bronhopulmonaarse düsplaasia ja periventrikulaarse leukomalaatsia suurenenud riskiga.

Optimaalse kopsumahu tagamiseks tuleks MV sätteid sagedamini reguleerida.

CF lõpetamine koos ekstubatsiooniga ja üleminek CPAP-le tuleks teha võimalikult varakult, kui see on kliiniliselt ohutu ja veregaasi kontsentratsioonid on vastuvõetavad (B)

Ekstubatsioon võib olla edukas keskmise õhurõhuga 6-7 cmH2O traditsioonilistel režiimidel ja 8-9 cmH2O TSPV-ga isegi kõige ebaküpsematel lastel.

4. Kopsude mehaanilise ventilatsiooni välistamine või kestuse vähendamine.

Invasiivse mehaanilise ventilatsiooni (B) vältimiseks või selle kestuse lühendamiseks tuleks eelistada CPAP-i või NIPPV-d.

Mõõdukas hüperkapnia aste on CF võõrutamisel talutav eeldusel, et pH hoitakse üle 7,22 (B).

MV kestuse vähendamiseks on vaja kasutada tavapäraseid ventilatsioonirežiime koos sünkroniseeritud ja seadistatud hingamismahuga, kasutades seadmest agressiivset võõrutamist (B).

Kofeiini tuleks lisada vastsündinute apnoe raviskeemi ja ekstubatsiooni hõlbustamiseks (A) ning kofeiini võib kasutada alla 1250 g sünnikaaluga imikutel, kes saavad CPAP-i või NIPPV-d ja vajavad tõenäoliselt invasiivset ventileerimist (B). Kofeiintsitraati manustatakse küllastusannusena 20 mg/kg, seejärel on säilitusannus 5-10 mg/kg/päevas.

5. Infektsioonide ennetamine

Kõik RDS-i põdevad vastsündinutel tuleb alustada antibiootikumravi, kuni raske bakteriaalse infektsiooni (sepsis, kopsupõletik) võimalus on täielikult välistatud. Tavaline raviskeem sisaldab penitsilliini/ampitsilliini kombinatsiooni aminoglükosiidiga. Iga vastsündinute üksus peaks välja töötama oma antibiootikumide kasutamise protokollid, mis põhinevad varajase sepsise (D) põhjustavate patogeenide spektri analüüsil.

Antibiootikumravi tuleb katkestada niipea kui võimalik, kui TBI on välistatud (C).

Osakondades koos kõrgsagedus Invasiivsete seennakkuste korral soovitatakse flukonasooli profülaktikat imikutel, kelle sünnikaal on alla 1000 g või gestatsiooniaeg ≤ 27 nädalat, alates 1. elupäevast annuses 3 mg/kg kaks korda nädalas 6 nädala jooksul (A).

6. Toetav ravi

RDS-iga vastsündinutel annab parima tulemuse optimaalne hooldus normaalne temperatuur keha tasemel 36,5-37,5ºС, ravi avatud arterioosjuha(PDA), toetab piisavat vererõhku ja kudede perfusiooni.


A. Infusioonravi ja toitumine

Enamikku enneaegseid imikuid tuleks alustada

Intravenoossed vedelikud 70-80 ml/kg päevas, säilitades samal ajal inkubaatoris kõrge õhuniiskuse (D).

Enneaegsetel imikutel tuleb infusiooni maht ja elektrolüütide maht arvutada individuaalselt, võimaldades esimese 5 päeva jooksul 2,4–4% kaalukaotust päevas (kokku 15%) (D).

Naatriumi tarbimist tuleb sünnitusjärgse elu esimestel päevadel piirata ja alustada pärast diureesi algust, jälgides hoolikalt vedeliku tasakaalu ja elektrolüütide taset (B).

Parenteraalset toitmist tuleks alustada 1. päeval, et vältida kasvupeetust ja tagada valkude varajane manustamine alates 3,5 g/kg/päevas ja lipiidide annus 3,0 g/kg/päevas, et säilitada õige kaloraaz. See lähenemisviis parandab RDS-iga enneaegsete imikute ellujäämist (A)

Ka minimaalse enteraalse toitumisega tuleks alustada esimesest päevast (B).

B. Kudede perfusiooni säilitamine

Hemoglobiini kontsentratsioon tuleb hoida normaalses vahemikus. Hemoglobiini kontsentratsiooni hinnanguline piirväärtus abistatava ventilatsiooniga vastsündinutel on 1. nädalal 120 g/l, 2. nädalal 110 g/l ja 2 nädala pärast sünnitusjärgset eluiga 90 g/l.

Kui tsirkuleeriva veremahuga ei saa vererõhku rahuldavalt tõsta, tuleb manustada dopamiini (2–20 µg/kg/min) (B).

Kui see jääb madalaks süsteemne vereringe, või kui on vaja ravida müokardi düsfunktsiooni, tuleks esimese rea ravimina kasutada dobutamiini (5-20 mcg / kg / min) ja teise rea ravimina epinefriini (adrenaliini) (0,01-1,0 mg / kg / min). min) .

Refraktaarse hüpotensiooni korral, kui tavapärane ravi ei anna tulemusi, tuleb kasutada hüdrokortisooni (1 mg/kg iga 8 tunni järel).

Ehhokardiograafia võib aidata teha otsuseid selle kohta, millal alustada hüpotensiooni ravi ja valida ravi (B).


B. Avatud arterioosjuha ravi

Kui tehakse otsus umbes uimastiravi PDA, indometatsiini ja ibuprofeeni kasutamisel on sama toime (B), kuid ibuprofeeni seostatakse väiksemate kõrvaltoimete määraga neerudest.

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom (RDS)

ICD 10: P22.0

Kinnitamise aasta (ülevaatamise sagedus): 2016 (ülevaatus iga 3 aasta järel)

ID: KR340

Erialaliidud:

  • Venemaa perinataalmeditsiini spetsialistide ühendus
  • Venemaa neonatoloogide selts

Kinnitatud

Venemaa perinataalmeditsiini spetsialistide ühing __ __________201_

Nõus

Venemaa Neonatoloogide Selts __ __________201_ Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi teadusnõukogu ______ __________201_

Märksõnad

  • respiratoorse distressi sündroom
  • respiratoorse distressi sündroom
  • enneaegsus
  • pindaktiivset ainet
  • kopsu kunstlik ventilatsioon (ALV)
  • mitteinvasiivne kunstlik kopsuventilatsioon
  • pikendatud hingeõhk

Lühendite loetelu

BPD - bronhopulmonaalne düsplaasia

IVH - intraventrikulaarne hemorraagia

IVL - kopsude kunstlik ventilatsioon

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium - Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium

mg / kg - ravimi kogus milligrammides vastsündinu kehakaalu kilogrammi kohta

VLBW – väga madal kehakaal

NICU – vastsündinute intensiivravi osakond

RDS - respiratoorse distressi sündroom

RCT – randomiseeritud kontrollitud uuring

SDR - respiratoorse distressi sündroom

lööki / min - löökide arv minutis

HR - pulss

ELBW – ülimadal kehakaal

EET - endotrahheaalne toru

CO 2 - süsinikdioksiidi osaline pinge

Sissehingatavas gaasisegus sisalduva hapniku fifraktsioon

Peep – maksimaalne rõhk aegumise lõpus

Pip - sissehingamise maksimaalne rõhk

SpO 2 - küllastus, vere hapnikusisaldus, mõõdetud pulssoksümeetria abil

CPAP - pidev positiivne hingamisteede rõhk / hingamisteraapia meetod - pidev positiivne hingamisteede rõhk

Tingimused ja määratlused

Respiratoorse distressi sündroom või "respiratoorse distressi sündroom" (RDS) vastsündinu - hingamisraskused lastel esimestel elupäevadel, mis on tingitud esmasest pindaktiivse aine vaegusest ja kopsude ebaküpsusest.

Surfact?nt(inglise keelest tõlgitud - surfactant) - pindaktiivsete ainete segu, mis vooderdab kopsualveoole seestpoolt (see tähendab, et see asub õhu-vedeliku piiril).

SRAP - Inglise Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) teraapia on meetod pideva positiivse rõhu tekitamiseks hingamisteedes.

Pikendatud hingamise manööver- pikendatud kunstlik hingeõhk, mis viiakse läbi lõpus esmased tegevused, spontaanse hingamise puudumisel, ebaregulaarse hingamisega või "hingamis" tüüpi hingamisega rõhuga 20 cm H 2 O 15-20 sekundi jooksul, enneaegsetel imikutel kopsu jääkmahtuvuse efektiivseks moodustamiseks.

KINDLUSTADAYing tuubimine- sur faktiline- uh Cstubatsioon – meetod pindaktiivse aine kiireks manustamiseks mitteinvasiivsele hingamistoele koos lühiajalise hingetoru intubatsiooniga, mis vähendab vajadust invasiivse mehaanilise ventilatsiooni järele

Pindaktiivse aine minimaalselt invasiivne manustamine - meetod pindaktiivse aine manustamiseks mitteinvasiivsel hingamistoel olevale patsiendile ilma hingetoru intubatsioonita endotrahheaalse toruga. Pindaktiivset ainet manustatakse õhukese kateetri kaudu, mis on sisestatud hingetorusse, samal ajal kui patsient hingab spontaanselt pideva positiivse rõhu all. See võib oluliselt vähendada vajadust invasiivse ventilatsiooni järele.

1. Lühiteave

1.1 Määratlus

Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom või "respiratoorse distressi sündroom" (RDS) on esimestel elupäevadel esinev laste hingamishäire, mis on tingitud esmasest pindaktiivse aine vaegusest ja kopsude ebaküpsusest.

RDS on vastsündinute varases neonataalses perioodis kõige levinum hingamispuudulikkuse põhjus. Seda suurem on selle esinemissagedus, mida väiksem on lapse rasedusaeg ja kehakaal sündimisel.

1.2 Etioloogia ja patogenees

RDS-i peamised põhjused vastsündinutel on:

  • pindaktiivse aine sünteesi ja eritumise rikkumine II tüüpi alveolotsüütide poolt, mis on seotud kopsukoe funktsionaalse ja struktuurse ebaküpsusega;
  • kaasasündinud kvalitatiivne defekt pindaktiivse aine struktuuris, mis on äärmiselt haruldane põhjus.

1.3 Epidemioloogia

1.4 ICD kood - 10

P22.0 – hingamispuudulikkuse sündroom vastsündinul.

1.5 Klassifikatsioon

1.6 Kliiniline pilt

  • Õhupuudus, mis tekib esimestel minutitel - esimestel elutundidel;
  • Väljahingamise mürad ("oigav hingeõhk"), mis on tingitud häälenäärme kompenseeriva spasmi tekkest väljahingamisel;
  • Inspiratsioonil rindkere tagasitõmbumine (rinnakuu xiphoid protsessi tagasitõmbumine, epigastimaalne piirkond, roietevahelised ruumid, supraklavikulaarsed lohud) koos nina tiibade pinge samaaegse esinemisega, põskede turse (hingamine "trompetimängija");
  • Tsüanoos õhu sissehingamisel;
  • Hingamise nõrgenemine kopsudes, krepitantne vilistav hingamine auskultatsioonil.
  • Kasvav vajadus täiendava hapnikuga varustamise järele pärast sündi.

2. Diagnostika

2.1 Kaebused ja haiguslugu

Riskitegurid

RDS-i arengut soodustavad tegurid, mida saab tuvastada enne lapse sündi või esimestel eluminutitel, on:

  • RDS areng õdedel-vendadel;
  • rasedusdiabeet ja 1. tüüpi diabeet emal;
  • loote hemolüütiline haigus;
  • Enneaegne platsenta eraldumine;
  • enneaegne sünnitus;
  • Meessoost loode enneaegsel sünnitusel;
  • keisrilõige enne sünnituse algust;
  • Vastsündinu asfüksia.

2.2 Füüsiline läbivaatus

  • Soovitatav on hinnata hingamispuudulikkust skaaladel.

Kommentaarid:Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine Silvermani skaalal (Silverman) (lisa G1) toimub mitte niivõrd diagnostiline eesmärk kui palju hinnata käimasoleva respiratoorse ravi efektiivsust või näidustusena selle alustamiseks. Koos vastsündinu täiendava hapnikuga varustamise vajaduse hindamisega võib see olla kriteerium ühelt hingamistoetuse tasemelt teisele üleminekul.

2.3 Laboratoorsed diagnostikad

  • Soovitatav on kõigil esimestel elutundidel hingamishäiretega vastsündinutel koos rutiinsete vereanalüüsidega happe-aluse seisundi, gaasi koostise ja glükoositaseme määramiseks, samuti on soovitatav teha nakkusprotsessi markerite testid, et välistada nakkav genees hingamishäired.
  • kliiniline analüüs veri koos neutrofiilide indeksi arvutamisega;
  • C-reaktiivse valgu taseme määramine veres;
  • mikrobioloogiline verekultuur (tulemust hinnatakse mitte varem kui 48 tundi hiljem).

Kommentaarid : Diferentsiaaldiagnoosi tegemisel koos raske kurss varajane vastsündinu sepsis patsientidel, kes vajavad ranget invasiivse mehaanilise ventilatsiooni režiimi, mille lühiajaline toime eksogeense pindaktiivse aine korduvatest süstidest, on soovitatav määrata prokaltsitoniini tase veres. C-reaktiivse valgu taseme määramist ja kliinilise vereanalüüsi tegemist tuleks korrata 48 tunni pärast, kui lapse esimesel elupäeval on RDS-i diagnoosimine keeruline. RDS-i iseloomustavad negatiivsed põletikumarkerid ja mikrobioloogilise vereanalüüsi negatiivne tulemus.

2.4 Instrumentaalne diagnostika

  • Röntgenuuring on soovitatav kõikidele vastsündinutele, kellel on esimesel elupäeval hingamishäired.

Kommentaarid : RDS-i radioloogiline pilt sõltub haiguse tõsidusest - pneumatisatsiooni kergest vähenemisest kuni "valgete kopsudeni". Iseloomulikud tunnused on: kopsuväljade läbipaistvuse difuusne vähenemine, retikulogranulaarne muster ja valgustuse triibud kopsujuure piirkonnas (õhubronhogramm). Need muutused on aga mittespetsiifilised ja neid saab tuvastada varajase vastsündinu sepsise, kaasasündinud kopsupõletiku korral.

2.5 Muu diagnostika

Diferentsiaaldiagnoos

  • vastsündinute mööduv tahhüpnoe;
  • Varajane vastsündinu sepsis, kaasasündinud kopsupõletik;
  • Mekooniumi aspiratsiooni sündroom;
  • Õhulekke sündroom, pneumotooraks;
  • vastsündinu püsiv pulmonaalne hüpertensioon;
  • Kopsude aplaasia / hüpoplaasia;
  • Kaasasündinud diafragmaalne song.

3. Ravi

3.1 Konservatiivne ravi

3.1.1 Hüpotermia ennetamine sünnitustoas enneaegsetel imikutel

  • Enneaegsetel imikutel on soovitatav ennetada hüpotermia teket sünnitustoas.

Kommentaarid: Peamised termokaitse tagamise meetmed viiakse läbi eluea esimese 30 sekundi jooksul osana esialgsetest tegevustest esmatasandi arstiabi vastsündinud. Hüpotermia ennetamise meetmete maht erineb enneaegsetel imikutel, kelle kehakaal on üle 1000 g (tiinusperiood 28 nädalat või rohkem) ja alla 1000 g kaaluvatel lastel (tiinusperiood alla 28 nädala).

3.1.2 nabanööri viivitatud kinnitamine ja läbilõikamine ning nabanööri pumpamine

  • Soovitatav on nabanööri kinnitamine ja lõikamine viivitusega.

Kommentaarid: Nabanööri kinnitamine ja läbilõikamine 60 sekundit pärast sündi VLBW ja ELBW-ga enneaegsetel imikutel vähendab oluliselt nekrotiseeriva enterokoliidi, IVH ja sepsise esinemissagedust ja vähendab vereülekannete vajadust. Otsuse selle manipuleerimise kohta teevad sünnitusabi-günekoloogid ja neonatoloogid ühiselt. Vaginaalsel sünnitusel asetatakse vastsündinu ema kõhule või soojale mähkmele ema kõrvale. Nabaväädi jätkuva pulseerimisega ei ole emale kiiret abi vaja (otsutavad sünnitusarstid), see viiakse läbi. nabanööri viivitatud klammerdamine, säilitades samal ajal termilise ahela. Keisrilõikega sünnitusel teevad esimese otsuse sünnitusabi-günekoloogid, kes hindavad naise seisundit, olukorda operatsioonihaavas, verejooksu olemasolu või puudumist. Varustamise vajaduse puudumisel hädaabi ema, nabanööri järelejäänud pulsatsioon, asetatakse laps naise jalgade juurde spetsiaalselt soojendatud steriilsesse mähe ja kaetakse sellega, et vältida liigset soojakadu. Sünniaeg on antud olukorras lapse täielik eraldamine emast, olenemata nabanööri ületamise ajast, seetõttu lülitatakse Apgari taimer sisse kohe pärast lapse eemaldamist emakaõõnest keisrilõike ajal või sünnikanalist vaginaalse sünnituse ajal. Alternatiiv viivitatud nööri kinnitamisele ja lõikamisele võib olla juhtme pumpamine, kui viivitatud kinnitamine ei ole ema või lapse jaoks võimalik.

3.1.3 Mitteinvasiivne hingamisteraapia sünnitustoas

  • Mitteinvasiivse hingamisteraapiaga on soovitatav alustada sünnitustoas.

Kommentaarid: Enneaegseid, sündinud 32. rasedusnädalal või alla selle spontaanse hingamisega, sealhulgas hingamishäirete korral, peetakse eelistatavaks ravi alustamiseks CPAP-meetodiga rõhuga 6-8 cm H2O. Enneaegsetele imikutele, kes on sündinud kauem kui 32 rasedusnädalat, tuleks hingamisprobleemide korral manustada CPAP-d.

Pikendatud hingamist saab kasutada ainult siis, kui hingamine puudub või hingamine on "hingav" või kui hingamine on ebaregulaarne. Kui laps nutab sünnist saati või hingab regulaarselt, siis isegi hingamishäirete korral ei tohiks pikendatud hingetõmmet teha. “Laiendatud inspiratsiooni” manöövri sooritamise eelduseks on pulsisageduse (HR) ja SpO2 registreerimine pulssoksümeetria abil, mis võimaldab hinnata manöövri efektiivsust ja ennustada edasisi tegevusi.

Täiendav traditsiooniline taktika, mida on kirjeldatud Venemaa tervishoiuministeeriumi metoodilises kirjas, näeb ette kopsu kunstliku ventilatsiooni (ALV) alustamise maskiga, kui laps ei hinga spontaanselt ja/või püsiva bradükardiaga, millele järgneb üleminek CPAP-le. kui hingamine/südame löögisagedus taastub või intubatsioonini hingamise ja/või püsiva bradükardia puudumisel. Samal ajal võib pikaajalise inspiratsiooni lõpus soovitada metoodilises kirjas erinevat toimingute jada, mis on esitatud lisas B. (patsiendihaldusalgoritm)

CPAP-i sünnitustoas saab teostada CPAP-funktsiooniga ventilaator, T-konnektoriga manuaalne ventilaator, erinevad CPAP-süsteemid. CPAP tehnikat saab teha kasutades näomaski, ninaneelu toru, endotrahheaalset toru (kasutatakse ninaneeluna), binasaalkanüüle. Sünnitustoa etapis ei ole CPAP-meetod hädavajalik.

CPAP-i kasutamine sünnitustoas on vastunäidustatud lastel, kellel on: koanaalne atresia või muud näo-lõualuu piirkonna kaasasündinud väärarengud, mis takistavad ninakanüülide, maskide, nina-neelu torude õiget paigaldamist; diagnoositud pneumotooraks; kaasasündinud diafragmaatilise songaga; eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengutega (anentsefaalia jne); verejooksuga (kopsu-, mao-, nahaverejooks).

3.1.4 Invasiivne hingamisteraapia sünnitustoas.

  • Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon on soovitatavad, kui CPAP ja mehaaniline ventilatsioon maskiga on ebaefektiivsed.

Kommentaarid: Enneaegsete imikute kopsude kunstlik ventilatsioon viiakse läbi bradükardia korral, mis püsib CPAP-i taustal ja / või pikaajalise (üle 5 minuti) spontaanse hingamise puudumisega. Väga enneaegsete imikute tõhusa mehaanilise ventilatsiooni vajalikud tingimused on: hingamisteede rõhu kontroll; kohustuslik hooldus Reer + 5-6 cm H 2 O; hapniku kontsentratsiooni sujuva reguleerimise võimalus 21-100%; pidev pulsisageduse ja SpO 2 jälgimine.

IVL-i lähteparameetrid: Pip - 20-22 cm H 2 O, Peep - 5 cm H 2 O, sagedus 40-60 hingetõmmet minutis. Mehaanilise ventilatsiooni efektiivsuse põhinäitajaks on südame löögisageduse tõus>100 lööki/min.

Väga enneaegsetel patsientidel invasiivne mehaaniline ventilatsioon sünnitustoas loodete mahu kontrolli all on paljulubav tehnoloogia mehaanilise ventilatsiooniga seotud kopsukahjustuste minimeerimiseks. Endotrahheaalse toru asukoha kontrollimine auskultatsiooni teel äärmiselt väikese kehakaaluga lastel võib hingamishelide vähese intensiivsuse ja nende olulise kiiritamise tõttu tekitada teatud raskusi. Väljahingatavas õhus CO2 mõõtmiseks mõeldud seadmete kasutamine võimaldab teistest meetoditest kiiremini ja usaldusväärsemalt kinnitada endotrahheaalse toru õiget asendit.

3.1.5 Hapnikravi ja pulssoksümeetria

  • Enneaegsetele vastsündinutele esmase- ja elustamisabi osutamisel pulssoksümeetria abil on soovitatav jälgida pulssi ja SpO2-d sünnitustoas.

Kommentaarid: Südame löögisageduse ja SpO2 registreerimine pulssoksümeetria abil algab elu esimesest minutist. Pulssoksümeetria andur paigaldatakse lapse parema käe randme või küünarvarre piirkonda (“ennetavalt”) esmaste tegevuste ajaks. Sünnitustoa pulssoksümeetril on 3 peamist rakenduspunkti: pidev pulsi jälgimine, alates esimestest eluminutitest; hüperoksia vältimine (SpO2 mitte üle 95% elustamise mis tahes etapis, kui laps saab täiendavat hapnikku) hüpoksia ennetamine (SpO2 vähemalt 80% 5 eluminuti kohta ja mitte vähem kui 85% 10 eluminuti kohta) . Hingamisravi alustamine lastel, kes on sündinud kuni 28-nädalase rasedusnädala jooksul, tuleb läbi viia FiO2 = 0,3. Suurema gestatsiooniealiste laste hingamisteraapia viiakse läbi õhuga.

Alates 1. eluminuti lõpust tuleb juhinduda pulssoksümeetri indikaatoritest (vt lisa D2) ja järgida allpool kirjeldatud hapnikukontsentratsiooni muutmise algoritmi. Kui lapsel määratud näitajad jäävad väljapoole määratud väärtusi, on vaja iga järgneva minuti järel 10-20% kaupa täiendava O2 kontsentratsiooni muuta (suurendada/vähendada), kuni sihtnäitajad on saavutatud. Erandiks on lapsed, kes vajavad kaudset südamemassaaži mehaanilise ventilatsiooni taustal. Nendel juhtudel tuleks O2 kontsentratsiooni tõsta 100% -ni samaaegselt rindkere surumise alguses.

Täiendavat hapnikuga varustamist saavate enneaegsete imikute edasise ravi käigus peaks SpO2 tase jääma vahemikku 90–94%.

3.1.6 Pindaktiivsete ainete ravi.

  • RDS-iga enneaegsetele imikutele on soovitatav manustada pindaktiivset ainet vastavalt näidustustele, olenemata sünnikaalust.

Kommentaarid: Profülaktiliselt esimese 20 eluminuti jooksul kõigile lastele, kes on sündinud 26-nädalase või lühema gestatsioonieas, kui nende emadele puudub täielik sünnituseelne profülaktika steroididega. Kõik gestatsiooniealised lapsed? 30 nädalat, kes vajasid hingetoru intubatsiooni sünnitustoas. Kõige tõhusam manustamisaeg on esimesed 20 eluminutit.

Enneaegsed imikud vanuses üle 30 rasedusnädala, kes vajavad hingetoru intubatsiooni sünnitustoas ja sõltuvad FiO2-st > 0,3–04. Kõige tõhusam manustamisaeg on kaks esimest elutundi.

Enneaegsed beebid esmasel hingamisteraapial CPAP meetodil sünnitustoas FiO2 vajadusega? 0,5 või rohkem, et saavutada SpO2 = 85% 10 minuti jooksul ja hingamishäirete taandumise puudumine, samuti paranenud hapnikuga varustamine järgmise 10–15 minuti jooksul.

20-25 eluminuti jooksul tuleks teha otsus pindaktiivse aine kasutuselevõtu või lapse CPAP-i NICU-sse transportimise ettevalmistamise kohta.

Imikutele, kes on sündinud ≥28 rasedusnädalal esmase CPAP-ravi ajal, kui see on näidustatud sünnitustoas, võib manustada minimaalselt invasiivset pindaktiivset ainet Vanema gestatsiooniealistele lastele, kes saavad esmase CPAP-ravi, kui see on näidustatud sünnitustoas, võib manustada pindaktiivset ainet kasutusele võtta traditsioonilisel meetodil.

Kas ennetähtaegselt sündinud laste intensiivravi osakonnas? 35 nädalat, respiratoorset ravi kasutades CPAP-i/mitteinvasiivset ventilatsiooni skooriga Silvermani skaalal > 3 punkti esimesel elupäeval ja/või FiO2 vajadus kuni 0,35 patsientidel<1000 г и до 0,4 у детей >1000 g pindaktiivset ainet võib manustada kas minimaalselt invasiivsel meetodil või KINDLUSTUSmeetodil.

Pindaktiivse aine taaskasutamine on soovitatav: CPAP-ravi saavatel ≥35 rasedusnädalal lastel, kes on juba saanud esimese pindaktiivse aine annuse, kui nad viiakse üle mehaanilisele ventilatsioonile hingamishäirete sagenemise tõttu (patsientidel FiO2 kuni 0,3).<1000г и до 0,4 у детей >1000g) esimesel elupäeval; ventileeritavad lapsed vanuses ≥35 rasedusnädalat, kes on juba saanud esimese annuse pindaktiivset ainet koos ventilatsiooniparameetrite karmistamisega: MAP kuni 7 cm H 2 O ja FiO2 kuni 0,3 patsientidel<1000 г и до 0,4 у детей >1000g esimesel elupäeval. Taaskasutamist soovitatakse alles pärast rindkere röntgenuuringut. Kolmas manustamine võib olla näidustatud mehaaniliselt ventileeritud raskekujulise RDS-iga lastele. Süstete vaheline intervall on 6 tundi. Intervalli võib aga vähendada laste FiO2 vajaduse suurenemisega kuni 0,4. Pindaktiivset ainet saab uuesti sisestada kas minimaalselt invasiivsel meetodil või KINDLUSTUSmeetodil.

Praegu on Vene Föderatsiooni Farmaatsiakomitee heaks kiidetud kasutamiseks meie riigi territooriumil järgmised ravimid looduslikud pindaktiivsed ained: Poractant alfa, Bovaktant, Beraktant, Surfactant BL. Kirjanduse andmetel ei ole pindaktiivsete ainete preparaadid oma efektiivsuselt ühtsed. Kõige tõhusam on alfa-poraktant algannusega 200 mg/kg. See poraktant alfa annus on efektiivsem kui 100 mg/kg ja annab tulemuseks parimad tulemused enneaegsete imikute ravi RDS-iga võrreldes beraktandi ja bovaktandiga. Kirjanduses ei ole Surfactant-BL efektiivsuse kohta suuri randomiseeritud võrdlevaid uuringuid. Pindaktiivset ainet võib kasutada kaasasündinud kopsupõletiku raviks enneaegsetel imikutel

3.1.7 Mitteinvasiivne hingamisteraapia NICU-s

  • Hingamisprobleemidega enneaegsetel imikutel soovitatakse vastavalt näidustustele kasutada mitteinvasiivset respiratoorset ravi kombinatsioonis pindaktiivsete ainetega.

Kommentaarid: Mitteinvasiivne hingamisteraapia hõlmab CPAP-i, erinevat tüüpi mitteinvasiivset ventilatsiooni ninakanüülide või maski kaudu, suure vooluga kanüüle. Praegu kasutatakse mitteinvasiivse hingamise toetamise optimaalse lähtemeetodina mitteinvasiivset ventilatsiooni ninaotste või ninamaski kaudu, eriti pärast pindaktiivse aine manustamist ja/või pärast ekstubatsiooni. Mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine pärast ekstubatsiooni võrreldes CPAP-ga, samuti pärast pindaktiivse aine sisseviimist, vähendab reintubatsiooni vajadust ja vähendab apnoe esinemissagedust.

Näidustused: Alustuseks hingamisteraapiaks pärast profülaktilist minimaalselt invasiivset pindaktiivse aine manustamist ilma intubatsioonita; hingamisteraapiana enneaegsetel imikutel pärast ekstubatsiooni (sh pärast KINDLUSTUSmeetodi kasutamist); CPAP-ravi ja kofeiini suhtes resistentse apnoe esinemine; hingamisteede häirete suurenemine kuni 3 või enama punktini Silvermani skaalal ja/või Fio2 vajaduse suurenemine > 0,4 ​​enneaegsetel imikutel CPAP-ga.

Vastunäidustused: Šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom, Avatud vooluahela seadmete (muutuva vooluga süsteemid) käivitusparameetrid: Pip 8-10 cmH2O; Peep 5-6 cm H2O; Sagedus 20-30 minutis; Sissehingamise aeg 0,7-1,0 sekundit;

Poolsuletud ahelaga seadmete käivitusparameetrid (konstantse vooluga süsteemid): Pip 12-18 cmH2O; Peep 5 cm H2O; Sagedus 40-60 minutis; Sissehingamise aeg 0,3-0,5 sekundit;

Parameetrite langus: mitteinvasiivse ventilatsiooni kasutamisel apnoe raviks väheneb kunstliku hingamise sagedus. Hingamishäirete korrigeerimiseks mitteinvasiivse ventilatsiooni kasutamisel väheneb Pip.

Mõlemal juhul viiakse üle mitteinvasiivselt ventilatsioonilt CPAP-le koos edasise üleminekuga hingamisele ilma hingamistoetuseta.

Näidustused mitteinvasiivselt ventilatsioonilt tavapärasele ventilatsioonile üleminekuks:

PaCO2 > 60 mmHg

FiO2? 0.4

Silverman kogub 3 või enam punkti.

Apnoe, mis kordub rohkem kui 4 korda tunni jooksul.

Õhulekke sündroom, krambid, šokk, kopsuverejooks.

Kui haiglas ei ole mitteinvasiivset hingamisaparaati mitteinvasiivse hingamise lähtemeetodina? tugi, eelistatakse spontaanse hingamise meetodit pideva positiivse hingamisteede rõhu all läbi ninakanüülide. Väga enneaegsetel imikutel on muutuva vooluga CPAP-seadmete kasutamisel konstantse vooluga süsteemide ees teatud eelised, kuna neil on nendel patsientidel kõige vähem hingamine. CPAP-kanüülid peaksid olema võimalikult laiad ja lühikesed.

Näidustused RDS-iga vastsündinutel spontaanse hingamise toetamiseks nasaalse CPAP-ga:

Profülaktiliselt sünnitustoas enneaegsetele imikutele, kelle rasedusaeg on 32 nädalat või vähem.

Silvermani skoor suurem kui 3 spontaanse hingamisega üle 32-nädalastel rasedusaegsetel lastel.

Vastunäidustused hõlmavad järgmist:

Šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom.

Lähteparameetrid СРАР: 5-6 cm. H2O, FiO2 0,21-0,3. FiO2 vajaduse suurenemine üle 0,3 alla 1000 g kaaluvatel lastel ja üle 0,35-0,4 üle 1000 g kaaluvatel lastel esimesel elupäeval on näidustus pindaktiivse aine kasutuselevõtuks INSURE meetodil või minimaalselt invasiivsel. meetod. CPAP tühistatakse, kui hingamisteede rõhk langeb kuni 2 cm H2O või alla selle ja täiendavat hapnikuga varustamist ei ole vaja.

Mõnel hingamisteraapiast võõrutatud lapsel võib CPAP-i alternatiivina soovitada kasutada suure vooluga kanüüle. Kasutatakse voolukiirust 4–8 l/min.

3.1.8 Mehaaniline ventilatsioon RDS-iga enneaegsetel imikutel

  • Soovitatav on teha mehaaniline ventilatsioon läbi endotrahheaalsondi nendel patsientidel, kellel teised hingamise toetamise meetodid on olnud ebaefektiivsed.

Kommentaarid: Näidustused RDS-iga laste kunstlikule ventilatsioonile üleviimiseks on mitteinvasiivsete hingamisteede toetamise meetodite ebaefektiivsus, samuti rasked kaasnevad seisundid: šokk, kramplik seisund, kopsuverejooks. RDS-iga laste mehaanilise ventilatsiooni kestus peaks olema minimaalne. Võimalusel tuleks ventilatsiooni teostada hingamismahu reguleerimisega, mis vähendab selle kestust ja minimeerib tüsistuste, nagu BPD ja IVH, esinemissagedust.

Hüpokarbiat ja rasket hüperkarbiat tuleks vältida kui ajukahjustust soodustavaid tegureid. Hingamisaparaadist võõrutamisel on mõõdukas hüperkarbia vastuvõetav, hoides arteriaalse vere pH taset üle 7,22. Ventilaatorist võõrutamisel tuleks kasutada kofeiini. Kofeiini tuleks anda sünnist saati kõigile alla 1500 g kaaluvatele lastele, kes vajavad respiratoorset ravi kui tõestatud vahendit BPD esinemissageduse vähendamiseks.

Kui patsient vajab ventilaatoreid ka pärast 1–2 nädala vanust, võib teha väikese annuse deksametasooni lühikese kuuri ventilaatorist kiiremaks võõrutamiseks.

IVL-i tehnikat vastsündinutel on kirjeldatud vastavates meditsiinilistes juhendites. Seda tüüpi hingamisteraapia eduka kasutamise eelduseks vastsündinutel on võimalus regulaarselt jälgida vere gaasikoostist. Rutiinset sedatsiooni ja analgeesiat ei soovitata kõikidele ventileeritavatele lastele

Täiendava hapnikuga varustamise vajadus kuni 45-50%, samuti kõrge rõhk sissehingamise lõpuks kuni 25 cm H2O ja kõrgem enneaegsetel vastsündinutel on näidustus üleminekuks kõrgsageduslikule ostsillatoorsele (HFO) mehaanilisele ventilatsioonile.

VFO IVL-i korral väheneb alveoolide mahu stabiliseerumise tõttu atelektaas, suureneb gaasivahetuse piirkond ja paraneb kopsuverevool. Korralikult läbiviidud ravi tulemusena väheneb ventilatsiooni-perfusiooni suhe, väheneb intrapulmonaalne šunteerimine, kokkupuute vähenemine kõrge kontsentratsioon hapnikku. Samal ajal väheneb hingamismaht, väheneb kopsude ülevenitus, väheneb baro- ja volutrauma risk.

3.1.9 Antibakteriaalne ravi

  • RDS-iga vastsündinutel ei soovitata antibakteriaalset ravi.

Kommentaarid: Jooksul diferentsiaaldiagnostika Kaasasündinud kopsupõletiku või varajase vastsündinu sepsisega RDS, mis on tehtud esimese 48–72 elutunni jooksul, on soovitav määrata antibiootikumravi koos järgneva kiire katkestamisega, kui saadakse negatiivsed põletikumarkerid ja negatiivne mikrobioloogilise vere tulemus. katsetada. Antibiootikumravi määramine diferentsiaaldiagnostika perioodiks võib olla näidustatud alla 1500 g kaaluvatele lastele, invasiivse mehaanilise ventilatsiooniga lastele, samuti lastele, kelle esimestel elutundidel saadud põletikumarkerite tulemused on kaheldavad. Valitud ravimid võivad olla penitsilliini antibiootikumide ja aminoglükosiidide kombinatsioon või üksainus laia toimespektriga antibiootikum kaitstud penitsilliinide rühmast.

  • Amoksitsilliini + klavuloonhapet ei soovitata välja kirjutada klavuloonhappe võimaliku ebasoodsa toime tõttu enneaegsetel imikutel sooleseinale.

3.2 Kirurgiline ravi

Kirurgiline ravi puudub.

4. Taastusravi

5. Ennetus ja järelmeetmed

  • Enneaegse sünnituse ohu korral soovitatakse rasedad transportida II-III astme sünnitushaiglatesse, kus on vastsündinute intensiivravi osakonnad. Kui esineb enneaegse sünnituse oht 32. rasedusnädalal või vähem, soovitatakse rasedad transportida III astme haiglasse (perinataalkeskus).

Kommentaarid:Piirkondades, kus perinataalkeskused asuvad kaugemal ja naiste transportimine III astme asutustesse on raskendatud, on soovitatav korraldada õigeaegselt tingimused enneaegsete vastsündinute põetamiseks neis. raviasutused kus toimub enneaegne sünnitus.

  • Rasedatel 23–34 rasedusnädalal, kellel on enneaegse sünnituse oht, soovitatakse võtta kortikosteroidide kuur, et vältida RDS-i enneaegset sündi ja vähendada võimalike kõrvaltoimete, nagu IVH ja NEC, riski.
  • RDS-i sünnieelseks ennetamiseks on soovitatav kasutada kahte alternatiivset režiimi:
  • Betametasoon - 12 mg intramuskulaarselt iga 24 tunni järel, ainult 2 annust kuuri kohta;
  • Deksametasoon - 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel, kokku 4 annust kuuri kohta.

Kommentaarid:Teraapia maksimaalne toime avaldub 24 tundi pärast ravi algust ja kestab nädal. Teise nädala lõpuks väheneb steroidravi mõju oluliselt.

  • Teine RDS-i ennetuskuur on soovitatav alles 2–3 nädalat pärast esimest enneaegse sünnituse ohu kordumise korral alla 33-nädalase gestatsioonieas.
  • Soovitatav on määrata kortikosteroidravi naistele, kelle rasedusaeg on 35-36 nädalat plaanilise keisrilõike korral naise sünnituse puudumisel.

Kommentaarid: Kortikosteroidhormoonide (beetametasoon, deksametasoon) kuuri määramine sellesse kategooriasse kuuluvatele naistele ei mõjuta vastsündinute tulemusi, kuid vähendab laste hingamishäirete tekkeriski ja selle tulemusena vastsündinute intensiivravi osakonda sattumist.

  • Varajases staadiumis enneaegse sünnituse ohu tõttu on soovitatav lühike tokolüütikumide kuur, et lükata sünnituse algust edasi, et transportida rasedad naised perinataalsesse keskusesse, samuti lõpetada RDS-i sünnituseelse ennetamise kogu kuur kortikosteroididega. ja täieliku ravitoime algus.
  • Antibakteriaalne ravi on soovitatav naistele, kellel on enneaegne membraanide rebend (lootevee enneaegne rebend), kuna see vähendab enneaegse sünnituse ohtu.

Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Grupi nimi: RDS

ICD koodid: R 22,0

Arstiabi liik: spetsialiseerunud, sealhulgas kõrgtehnoloogia

Vanuserühm: lapsed

Arstiabi osutamise tingimused: statsionaarne

Meditsiinilise abi vorm: hädaolukord

Kvaliteedikriteeriumid

Tõendite tase

Hingamishäirete raskusastet hinnati Silvermani skaala järgi

Pulssoksümeetria viidi läbi südame löögisageduse jälgimisega hiljemalt 1 minuti jooksul alates hingamishäirete avastamisest

Subsideeritud õhu-hapniku segu ja/või mitteinvasiivne kopsude kunstlik ventilatsioon ja/või kopsude mehaaniline ventilatsioon (olenevalt meditsiinilistest näidustustest)

Jälgitud elutähtsaid funktsioone (hingamine, vere hapnikuga küllastumine, pulss, vererõhk)

Manustatud alfa-poraktant (kui on näidustusi ja meditsiinilisi vastunäidustusi pole)

Vere happe-aluselise oleku uuring (pH, PaCO 2, PaO 2, BE, laktaat) viidi läbi hiljemalt 3 tunni jooksul alates hingamishäirete tuvastamise hetkest.

Üldine (kliiniline) vereanalüüs, CRP ja mikrobioloogiline vereanalüüs tehti hiljemalt 24 tunni jooksul alates hingamishäirete avastamisest

Rindkere röntgenuuring tehti hiljemalt 24 tundi pärast hingamishäirete avastamist

Bibliograafia

1. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Sekkumised enneaegsetel ja/või madala sünnikaaluga imikutel hüpotermia ennetamiseks. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD004210.

2. Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž sünnitusabi praktika komitee: komitee arvamus nr. 543. Nabanööri kinnitamise ajastus pärast sündi. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522–1526.

3. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Nabaväädi kinnitamise ajastuse mõju ja muud strateegiad, mis mõjutavad platsenta transfusiooni enneaegse sünnituse ajal emade ja imikute tulemustele. Cochrane Database System Rev 2012: CD003248.

4. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Alveolaarsete värbamine sünnitustoas. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (lisa 1): 39–40.

5. Venemaa Tervishoiuministeeriumi metoodiline kiri “Esmane ja elustamisabi vastsündinud lapsed” 21. aprillil 2010 N 15-4/10/2-3204.

6. Soll R, Ozek E: Profülaktiline valguvaba sünteetiline pindaktiivne aine enneaegsete imikute haigestumuse ja suremuse ärahoidmiseks. Cochrane Database System Rev 2010: CD001079.

7. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Pinnavärvi kineetika vastsündinute hingamisteede haiguste korral. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16 (lisa 2):21–24.

8. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP: sea pindaktiivse aine doseerimine: mõju kineetikale ja gaasivahetusele respiratoorse distressi sündroomi korral. Pediaatria 2009; 124: e950–957.

9. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX Loomsete pindaktiivsete ainete võrdlus respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks ja raviks enneaegsetel imikutel Cochrane Database Syst Rev. 2015, 21. detsember;(12):CD010249.

10. Speer CP, Gefeller O, Groneck P, Laufkötter E, Roll C, Hanssler L, Harms K, Herting E, Boenisch H, Windeler J jt: randomiseeritud kliiniline uuring kahe looduslike pindaktiivsete preparaatide ravirežiimi kohta vastsündinute hingamisraskuste korral sündroom. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F8-F13.

11. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, CURPAP uuringurühm: profülaktiline või varajane selektiivne pindaktiivne aine kombineerituna nCPAP-ga väga enneaegsetel imikutel. Pediaatria 2010;125:e1402-e1409.

12. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Pindaktiivse aine profülaktiline ja selektiivne kasutamine enneaegsete imikute haigestumuse ja suremuse ennetamiseks. Cochrane Database System Rev 2012: CD000510.

13. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, Eunice Kennedy tugi- ja üldise andmebaasi allkomiteed Shriveri riiklik laste tervise ja inimarengu instituut Vastsündinute uurimisvõrgustik: väga madala sünnikaaluga imikute registreerimine kliinilises uuringus ei pruugi olla tüüpiline. Pediaatria 2012;129: 480–484.

14. Prof Wolfgang Göpel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Mehaanilise ventilatsiooni vältimine spontaanselt hingavate enneaegsete imikute pindaktiivse töötlemise abil ): avatud randomiseeritud kontrollitud uuring. THE LANCET, 378. köide, number 9803, 5.–11. november 2011, lk 1627–1634.

15. Egbert Herting Less Invassive Surfactant Administration (LISA) – pindaktiivse aine manustamise viisid spontaanselt hingavatele imikutele. Varajane inimareng, 89. köide, 11. number, november 2013, lk 875–880.

16. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: pindaktiivse aine varajane manustamine lühikese ventilatsiooniga vs. selektiivne pindaktiivne aine ja pidev mehaaniline ventilatsioon enneaegsetele imikutele, kellel on respiratoorse distressi sündroomi või selle tekke oht. Cochrane Database System Rev 2007: CD003063.

17. Rautava L, Eskelinen J, Häkkinen U, Lehtonen L, PERFECT Preterm Infant Study Group: 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of Hospital care. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167:40–46.

18. Roberts D, Dalziel S: Antenataalsed kortikosteroidid loote kopsude küpsemise kiirendamiseks naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht. Cochrane Database System Rev 2006: CD004454.

19 Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: Kortikosteroidid vastsündinute hingamisteede haigestumuse ennetamiseks pärast plaanilist keisrilõiget. Cochrane Database System Rev 2009: CD006614.

20. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiootikumid membraanide enneaegseks rebenemiseks. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD001058.

21 Neetu Singh, Kristy L. Hawley ja Kristin Viswanathan Sigade ja veiste pindaktiivsete ainete tõhusus respiratoorse distressi sündroomiga enneaegsetel vastsündinutel: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Pediaatria 2011;128;e1588

22 Tan K, Lai NM, Sharma A: Pindaktiivne aine bakteriaalse kopsupõletiku jaoks hilistel enneaegsetel ja tähtaegsetel imikutel. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD008155

23 Bancalari E, Claure N: Tõendid mitteinvasiivse ventilatsiooni kohta enneaegsetel imikutel. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98-F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Seadmed ja rõhuallikad nasaalse pideva positiivse hingamisteede rõhu (NCPAP) manustamiseks enneaegsetel vastsündinutel. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002977.

25. Reynolds P, Leontiadi S, Lawson T, Otunla T, Ejiwumi O, Holland N: Enneaegsete imikute stabiliseerimine sünnitustoas suure ninavooluga. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F284-F287.

26. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: Suure vooluga ninakanüül hingamise toetamiseks enneaegsetel imikutel. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD006405.

27. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hüpokarbia ventileeritud enneaegsetel imikutel ja selle mõju intraventrikulaarsele hemorraagiale ja bronhopulmonaarsele düsplaasiale. J Paediatr Child Health 2002; 38:560–562.

28. Ambalavanan N, Carlo WA, Wrage LA, Das A, Laughon M, Cotten CM jt; NICHD vastsündinute uurimisvõrgustiku SUPPORT uuringurühm: Pa CO 2 pindaktiivse aine, positiivse rõhu ja hapnikuga varustamise randomiseeritud uuringus (SUPPORT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F145–F149

29. Woodgate PG, Davies MW: Lubav hüperkapnia haigestumuse ja suremuse ennetamiseks mehaaniliselt ventileeritavatel vastsündinutel. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2:CD002061

30. Dobson NR, Patel RM, Smith PB, KuehnDR, Clark J, Vyas-Read S jt: Inkofeiini kasutamise suundumused ja seos kliiniliste tulemuste ja ravi ajastuse vahel väga väikese sünnikaaluga imikute puhul. J Pediatr 2014; 164:992–998.

31. Taha D, Kirkby S, Nawab U, Dysart KC, Genen L, Greenspan JS, Aghai ZH: varajane kofeiiniteraapia bronhopulmonaarse düsplaasia ennetamiseks enneaegsetel imikutel. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27:1698–1702.

32. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; Kanada vastsündinute võrgustik: varajase kofeiini manustamise ja vastsündinute tulemuste seos väga enneaegsetel vastsündinutel. JAMA Pediatr 2015; 169:33–38.

33. Jefferies AL: sünnijärgsed kortikosteroidid kroonilise kopsuhaiguse raviks või ennetamiseks enneaegsetel imikutel. Pediaatriline laste tervis 2012; 17:573–574

34. Kelluke? R, de Waal K, Zanini R: Opioidid mehaanilist ventilatsiooni saavate vastsündinute jaoks: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241-F251.

Lisa A1. Töörühma koosseis

Averin Andrei Petrovitš- vastsündinute ja enneaegsete imikute intensiivravi osakonna vanemresident, MBUZ "Linna kliiniline haigla nr 8", Tšeljabinsk

Antonov Albert Grigorjevitš– meditsiiniteaduste doktor, professor, austatud teadlane, föderaalse riigieelarvelise asutuse "VI Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna juhtivteadur. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, neonatoloogia osakonna professor M.I. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Baibarina Jelena Nikolaevna- meditsiiniteaduste doktor, professor, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" juhtivteadur, Moskva

Grebennikov Vladimir Aleksejevitš- meditsiiniteaduste doktor, professor, Riikliku Kõrgkooli lasteanestesioloogia ja intensiivravi osakonna professor N.I. Pirogov, Moskva

Degtyarev Dmitri Nikolajevitš- Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi meditsiiniteaduste doktor, professor, föderaalse riigieelarvelise asutuse "VI Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" direktori asetäitja, liiduriigi neonatoloogia osakonna juhataja VI nimeline eelarveline kõrgkool PMSMU M.I. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Degtyareva Marina Vasilievna- meditsiiniteaduste doktor, professor, FDPO Venemaa Riikliku Teadusliku Meditsiiniülikooli neonatoloogia osakonna juhataja. N.I. Pirogov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Ivanov Dmitri Olegovitš- meditsiiniteaduste doktor, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi peaneonatoloog, kohusetäitja Peterburi Riikliku Pediaatriaülikooli rektor, Peterburi

Ionov Oleg Vadimovitš- meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "VI Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna juhataja Föderatsioon, FSBEI HE PMSMU neonatoloogia osakonna dotsent. NEED. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Kirtbaja Anna Revazievna- meditsiiniteaduste kandidaat, Tervishoiuministeeriumi föderaalse eelarveasutuse "VI Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna kliinilise töö juhataja. Vene Föderatsioonist, föderaalse riigieelarvelise kõrgkooli neonatoloogia osakonna dotsent. NEED. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Lenjuškina Anna Alekseevna- meditsiiniteaduste kandidaat, Tervishoiuministeeriumi föderaalse eelarveasutuse "VI Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna kliinilise töö juhataja. Vene Föderatsioonist, Moskvast

Mostovoy Aleksei Valerijevitš- meditsiiniteaduste kandidaat, Kaluga piirkondliku kliinilise haigla NICU juhataja, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi neonatoloog Põhja-Kaukaasia föderaalringkonnas, Kaluga

Mukhametšin Farid Galimovitš- meditsiiniteaduste kandidaat, OARITN ja ND nr 2 GBUZ SO ODKB nr 1 juhataja, FPC ja PP USMU anestesioloogia ja elustamise osakonna assistent, Roszdravnadzori ekspert erialal "Neonatoloogia", Jekaterinburg

Pankratov Leonid Gennadievitš– meditsiiniteaduste kandidaat, lastelinnahaigla nr 1 elustamis- ja intensiivravi keskuse reanimatsiooniarst-neonatoloog, Peterburi FPC ja PP SPbGPMA neonatoloogia ja vastsündinute elustamise osakonna assistent

Petrenko Juri Valentinovitš- c.m.s., näitlemine Peterburi Riikliku Pediaatriaülikooli meditsiinitöö prorektor, Peterburi

Prutkin Mark Jevgenievitš- OAR ja ITN juht ning ND nr 1 GBUZ SO ODKB nr 1, Jekaterinburg

Romanenko Konstantin Vladislavovitš- meditsiiniteaduste kandidaat, lastelinna kliinilise haigla nr 8 NICU ja ND juhataja, neonatoloogi peaarst Tšeljabinski piirkond, Tšeljabinsk

Ryndin Andrei Jurjevitš– meditsiiniteaduste kandidaat, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi FGBU "VI Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna vanemteadur, Moskva, PMGMU neonatoloogia osakonna FGBOU dotsent. NEED. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Soldatova Irina Gennadievna- meditsiiniteaduste doktor, professor, asetäitja Moskva piirkonna tervishoiuminister, Moskva

Peaosas:

Babak Olga Alekseevna- meditsiiniteaduste kandidaat, ICU 2 GKB nr 24 "Perinataalne keskus", Moskva juhataja

Vereštšinski Andrei Mironovitš- Hantõ-Mansiiski autonoomse oblasti-Jugra "Nižnevartovski rajooni kliinilise perinataalkeskuse" elustamis- ja intensiivravi osakonna juhataja, Nižnevartovsk

Vorontsova Julia Nikolajevna- meditsiiniteaduste kandidaat, Moskva Psühholoogia- ja Rehabilitatsioonikeskuse vastsündinute ja enneaegsete imikute elustamise ja intensiivravi osakonna anestesioloog-resuscitator

Gorelik Konstantin Davidovitš- NICU GBUZ Pediatrici arst anestesioloog-resuscitator linna haigla nr 1, Peterburi

Efimov Mihhail Sergejevitš– meditsiiniteaduste doktor, professor, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi FGBOU DPO RMPO neonatoloogia osakonna juhataja, Moskva

Ivanov Sergei Lvovitš- Peterburi 1. lastehaigla vastsündinute reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna anestesioloog-resusciator, Peterburi FPC ja PP SPbGPMA anestesioloogia, elustamise ja erakorralise pediaatria osakonna assistent

Karpova Anna Lvovna- meditsiiniteaduste kandidaat, lapseea peaarsti asetäitja, Kaluga piirkondliku kliinilise haigla perinataalkeskus, Kaluga piirkonna neonatoloog

Ljubimenko Vjatšeslav Andrejevitš- meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, Vene Föderatsiooni austatud doktor, asetäitja. ptk. elustamis- ja anestesioloogiaarst, laste linnahaigla nr 1, Peterburi

Obeltšak Jelena Vadimovna- vastsündinute elustamise ja intensiivravi osakonna juhataja filiaal nr 1 Sünnitusmaja nr 64, Moskva

Pankratjeva Ludmila Leonidovna- arstiteaduste kandidaat, neonatoloog Dmitri Rogatšov, Moskva

Romanenko Vladislav Aleksandrovitš- meditsiiniteaduste doktor, professor, Venemaa Föderatsiooni austatud doktor, erakorralise pediaatria ja neonatoloogia osakonna juhataja, doktorant ja DPO, SBEE HPE "Lõuna-Uurali Riiklik Meditsiiniülikool", Venemaa Tervishoiuministeerium, Tšeljabinsk

Rusanov Sergei Jurjevitš- meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "Uurali emade ja imikute terviseuuringute instituut" vastsündinute elustamise ja intensiivravi osakonna juhataja, Jekaterinburg

Švedov Konstantin Stanislavovitš- Tjumeni piirkonna riigieelarvelise tervishoiuasutuse "Perinataalne keskus" vastsündinute elustamise ja intensiivravi osakonna nr 1 juhataja

Everstova Tatjana Nikolaevna- meditsiiniteaduste kandidaat, nimelise linna kliinilise lastehaigla nr 13 elustamis- ja intensiivravi osakonna juhataja. N.F. Filatov, Moskva

Huvide konflikt: Kõik töörühma liikmed kinnitasid, et rahalist toetust/huvide konflikti, millest teatada, ei olnud.

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid:

otsing elektroonilistes andmebaasides, raamatukogu ressurssides.

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatud meetodite kirjeldus: soovituste tõendusbaas on Cochrane'i raamatukogu, EMBASE ja MEDLINE andmebaasides olevad väljaanded, samuti monograafiad ja artiklid juhtivates erialastes eelretsenseeritavates kodumaistes meditsiiniajakirjades sellel teemal. Otsingu sügavus oli 10 aastat.

Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatavad meetodid: ekspertide konsensus, olulisuse hindamine vastavalt reitinguskeemile.

  1. Neonatoloogia;
  2. Pediaatria;
  3. Sünnitusabi ja günekoloogia.

Tabel A.1

Tõendite kindluse tasemed vastavalt rahvusvahelistele kriteeriumidele

Tõestus

Randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs

Vähemalt 1 randomiseeritud kontrollitud uuring

Vähemalt 1 kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta

Vähemalt 1 kvaasieksperimentaalne uuring

Kirjeldavad uuringud, nagu võrdlusuuringud, korrelatsiooniuuringud või juhtumikontrolli uuringud

Ekspertkomisjoni aruanne või tunnustatud ametiasutuste arvamus ja/või kliiniline kogemus

Tabel A.2 - Soovituste veenvuse tasemed

Kliiniliste juhiste ajakohastamise mehhanism näeb ette nende süstemaatilise ajakohastamise – vähemalt kord kolme aasta jooksul või millal uut teavet selle haigusega patsientide ravi taktika kohta. Ajakohastamise otsuse teeb Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium meditsiiniliste mittetulundusühingute esitatud ettepanekute alusel. Koostatud ettepanekutes tuleks arvesse võtta ravimite igakülgse hindamise tulemusi, meditsiiniseadmed, samuti kliiniliste testide tulemused.

Lisa A3. Seotud dokumendid

  1. Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi metoodiline kiri 21. aprillist 2010 N 15-4 / 10 / 2-3204 "Esmane ja elustamisabi vastsündinutele".
  2. Arstiabi osutamise kord profiilis "Sünnitus ja günekoloogia (välja arvatud abistavate reproduktiivtehnoloogiate kasutamine)" (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 1. novembri 2012. aasta korraldus nr 572n).
  3. Neonatoloogiaprofiilis arstiabi osutamise kord (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 15. novembri 2012. aasta korraldus N 921n).
  1. Tervist mõjutavate haiguste, vigastuste ja seisundite rahvusvaheline klassifikatsioon, 10. redaktsioon (ICD-10) (Maailma Terviseorganisatsioon) 1994.
  2. Föderaalseadus "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse aluste kohta" 21. novembril 2011 nr 323 F3.
  3. 2016. aasta elutähtsate ja oluliste ravimite loetelu (Vene Föderatsiooni valitsuse 26. detsembri 2015. aasta määrus nr 2724-r.
  4. meditsiiniteenuste nomenklatuur (Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium) 2011. a.

Lisa B. Patsiendihaldusalgoritmid

Lisa B. Teave patsientidele

Pindaktiivse aine ebapiisav kogus enneaegse lapse kopsudes viib selleni, et väljahingamisel näivad kopsud vajuvat (kokkuvarisemist) ja laps peab neid iga hingetõmbega uuesti täis pumbama. See nõuab palju energiat, mistõttu vastsündinu jõud ammendub ja tekib raske hingamispuudulikkus. 1959. aastal leidsid Ameerika teadlased M.E. Avery ja J. Mead avastasid respiratoorse distressi sündroomi all kannatavatel enneaegsetel imikutel kopsude pindaktiivse aine puudumise, mis tegi kindlaks RDS-i peamise põhjuse. RDS-i arengu sagedus on seda suurem, mida lühem on periood, mil laps sündis. Seega keskmiselt 60 protsenti lastest, kes on sündinud alla 28-nädalase rasedusnädala, kannatab selle all, 15-20 protsenti - 32-36 nädala jooksul ja ainult 5 protsenti - 37-nädalase või pikema perioodi jooksul. . Raske on ennustada, kas antud lapsel tekib RDS või mitte, kuid teadlased on suutnud kindlaks teha kindla riskirühma. Eelsoodumus suhkurtõve sündroomi, ema infektsioonide ja suitsetamise tekkeks raseduse ajal emal, sünnitusel keisrilõikega, teise kaksiku sünniga, asfiksia tekkeks sünnituse ajal. Lisaks leiti, et poisid põevad RDS-i sagedamini kui tüdrukud. RDS-i arengu ennetamine taandub enneaegse sünnituse ennetamisele.

Lisa D

Kliiniline

Skoor punktides

märgid

Rindkere liigutused

rindkere ja kõht osalevad ühtlaselt hingamistegevuses

ebaregulaarne, ebaregulaarne hingamine

rindkere ülaosa tagasitõmbumine sissehingamise ajal

Roietevaheliste ruumide sissetõmbamine inspiratsioonil

Kadunud

kerge tagasitõmbumine

märgatav tagasitõmbumine

Rinnaku xiphoid protsessi tagasitõmbumine inspiratsioonil

puudu

kerge tagasitõmbumine

märgatav tagasitõmbumine

Alumise lõualuu asend

suu on kinni, alalõug ei vaju

suu kinni, lõug alla sissehingamisel

suu lahti, lõug alla sissehingamisel

Väljahingamise kõla

hingamine on rahulik, ühtlane

auskultatsioonil kuuldavad väljahingamise helid

Eemalt kuulda väljahingamise müra

Märge:

  • Skoor 0 näitab respiratoorse distressi sündroomi (RDS) puudumist;
  • Hinne 1 kuni 3 punkti - SDRi esialgsed märgid;
  • Hind 4-5 punkti - SDR-i mõõdukas raskusaste (näidus üleminekuks järgmisele hingamistoetuse tasemele)
  • Kui koguskoor on 6 punkti või rohkem, diagnoositakse vastsündinutel raskekujuline RDS.

Hingamishäiretega laste ravi kontseptsiooni muutumise tõttu ei toimu praegu vastsündinute hingamishäirete raskusastme hindamist Silvermani skaala järgi mitte niivõrd diagnostilisel eesmärgil, kuivõrd varajase haigestumise näidustuste määramiseks. hingamisteraapia algust, samuti selle tõhususe hindamist.

Skoor 1-3 balavat näitab lapse kompenseeritud seisundit käimasolevate terapeutiliste meetmete taustal. Hinne 4 või enam punkti näitab hingamistoetuse ebaefektiivsust ja nõuab hingamisteraapia intensiivsuse suurendamist (üleminek suure vooluga kanüülidelt CPAP-ile, CPAP-lt mitteinvasiivsele mehaanilisele ventilatsioonile ja mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni korral ebapiisav, üleminek traditsioonilisele mehaanilisele ventilatsioonile). Lisaks raskusastme suurenemine hingamishäired, mida hinnatakse Silvermani skaalal, koos lapse täiendava hapnikuvajaduse suurenemisega võib olla näidustus pindaktiivse aine asendusraviks.