Это разновидность стенокардии, развивающаяся в покое в результате спазма коронарных артерий и протекающая с тяжелыми длительными приступами. Ангинозные боли при стенокардии Принцметала обычно возникают в ночные или утренние часы, носят интенсивный характер, сопровождаются тахикардией, нарушением сердечного ритма, профузным потом, гипотонией, обмороком. Диагностика стенокардии Принцметала основывается на регистрации ЭКГ, проведении суточного ЭКГ-мониторирования, нагрузочных тестов, коронарографии. Медикаментозная терапия стенокардии Принцметала включает прием антиагрегантов, нитратов (во время приступа и профилактически), антагонистов кальция.

МКБ-10

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

Общие сведения

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная, спонтанная стенокардия) – клиническая форма стенокардии покоя, возникающая вследствие коронарного ангиоспазма при отсутствии повышения метаболических потребностей сердечной мышцы до наступления приступа. Вазоспастическая стенокардия получила свое название по имени американского кардиолога М. Принцметала, впервые описавшего данную форму заболевания в 1959 году.

Приступ стенокардии Принцметала продолжается от 5 до 15 минут, иногда до получаса, переносится пациентом намного тяжелее, чем приступ обычной стенокардии, трудно купируется. Приступы могут повторяться сериями, несколько раз подряд с промежутками в 2-15 минут; в других случаях приступы носят одиночный, спорадический характер, возникая один раз в сутки, неделю, месяц. Вне приступов пациенты чувствуют себя практически здоровыми.

Осложнения

Основными клиническими особенностями стенокардии Принцметала служат более тяжелые и длительные ангинозные приступы, возникающие в покое, протекающие с выраженными вегетативными нарушениями, жизнеугрожающими расстройствами ритма и проводимости. На фоне приступа стенокардии Принцметала может развиться обширный трансмуральный инфаркт миокарда с исходом в аневризму сердца или наступить внезапная остановка сердца.

Диагностика

Основным объективным диагностическим критерием стенокардии Принцметала служит ЭКГ , зарегистрированная во время приступа. Классическим признаком стенокардии Принцметала является подъем S-T-сегмента, характерный для трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от инфаркта миокарда, при котором подъем соответствующего сегмента держится около месяца, при стенокардии Принцметала данные изменения регистрируются кратковременно, обычно в течение 5–20 мин., пока длятся ангинозные боли.

Менее специфичными электрокардиографическими признаками стенокардии Принцметала могут служить расширение и увеличение амплитуды зубца R, заострение или инверсия зубца U, нарушения сердечного ритма и проводимости. Последующее холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет выявить преходящие эпизоды ишемии, возникающие без значимых изменений ЧСС, что подтверждает факт вазоконстрикции.

При подозрении на стенокардию Принцметала, для индукции ангиоспазма, проводятся провокационные пробы с гипервентиляцией, с введением эргометрина, ацетилхолина, ишемический тест , холодовый тест. Нагрузочные исследования (велоэргометрия , тредмил-тест) выявляют относительно высокую толерантность к физическим нагрузкам. При коронарографии у половины пациентов со стенокардией Принцметала обнаруживается отсутствие функционально значимого (более 50%) стеноза венечных артерий.

Лечение стенокардии Принцметала

Больные должны быть госпитализированы. Целью лечения служит устранение ангиоспазма и ишемии миокарда, уменьшение вероятности возникновения аритмий, острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. С целью купирования приступов стенокардии Принцметала назначается нитроглицерин сублингвально; в дальнейшем рекомендуется прием нитратов пролонгированного действия.

Одновременно (или вместо нитратов) назначаются антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем), расширяющие коронарные и коллатеральные артерии. При обструктивных заболеваниях коронарных артерий к терапии добавляются b-блокаторы. Больным со стенокардией Принцметала также показан прием малых доз антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты).

Следует помнить, что при резком прекращении лечения большими дозами нитратов и антагонистами кальция, может развиваться синдром отмены , выражающийся в увеличении частоты ангинозных приступов до 50% и более, развитии острого инфаркта миокарда. При сочетании стенокардии Принцметала с тяжелым атеросклерозом коронарных сосудов возможно хирургическое лечение - аорто-коронарное шунтирование , ангиопластика и стентирование коронарных артерий .

Прогноз и профилактика

Риск осложнений стенокардии Принцметала напрямую связан со степенью коронарной обструкции, длительностью, частотой и тяжестью приступов. При отсутствии обструктивного поражения венечных артерий риск внезапной коронарной смерти крайне низок и составляет около 0,5% в год. В случае длительных, часто повторяющихся и тяжелых приступов стенокардии Принцметала вероятность летального исхода возрастает до 20-25%.

Поскольку стенокардия Принцметала рассматривается как один из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии), все пациенты должны состоять на диспансерном учете у кардиолога . Профилактические мероприятия включают борьбу с гиперлипидемией , отказ от курения, нормализацию тонуса ВНС.

Стенокардия напряжения возникает вследствие повышения потребности миокарда в кислороде («вторичная стенокардия»). При этом пораженные коронарные артерии не в состоянии обеспечить адекватное увеличение коронарного кровотока. Спонтанная стенокардия возникает в состоянии покоя, без повышения ЧСС и АД. Причиной спонтанно стенокардии является первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарной артерии. Поэтому ее нередко называют «вазоспастической» стенокардией. Другие синонимы спонтанной стенокардии: «вариантная стенокардия», «особая форма стенокардии».

Диагноз спонтанной стенокардии установить значительно труднее, чем диагноз стенокардии напряжения. Отсутствует самый главный признак - связь с физической нагрузкой. Остается только учет характера, локализации и продолжительности приступов, наличие других клинических проявлений или факторов риска ИБС. Очень большое диагностическое значение имеет купирующий и профилактический эффект нитратов и антагонистов кальция.

Для диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время приступа. Классическим признаком спонтанной стенокардии является преходящий подъем сегмента ST на ЭКГ. Регистрация любых преходящих изменений ЭКГ во время приступа стенокардии в покое также повышает достоверность диагноза спонтанной стенокардии. При отсутствии изменений ЭКГ во время приступов диагноз спонтанной стенокардии остается предположительным или даже сомнительным.

Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия типа Принцметала (вариантная стенокардия). У больных со стенокардией, описанной Принцметалом (1959 г.), приступы стенокардии возникали в покое, у них не было стенокардии напряжения. У них была «изолированная» спонтанная стенокардия. Приступы при стенокардии Принцметала возникают, как правило, ночью или рано утром, в одно и то же время (от 1 часа ночи до 8 утра), обычно приступы более продолжительны, чем при стенокардии напряжения (нередко от 5 до 15 мин). На ЭКГ во время приступов регистрируется подъем сегмента ST.

Во время приступа стенокардии наблюдается резко выраженный подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF. В отведениях I, aVL, V1-V4 отмечается реципрокная депрессия сегмента ST.

По строгим критериям, к вариантной стенокардии относятся только случаи стенокардии в покое, сопровождающиеся подъемом сегмента ST. Кроме подъема сегмента ST, у некоторых больных в момент приступа отмечаются выраженные нарушения ритма, увеличение зубцов R, появление преходящих зубцов Q.

Вариантная стенокардия - стенокардия, возникающая вследствие спазма артерии (стенокардия Принцметала).

Код по МКБ-10

I20.0 Нестабильная стенокардия

Причины вариантной стенокардии

Принцметал первым предположил, что причиной спонтанной стенокардии является спазм коронарной артерии, и в последующих исследованиях это было подтверждено. Развитие спазма коронарной артерии визуализируется при коронарографии. Причиной возникновения спазмов является локализованная дисфункция эндотелия с увеличением чувствительности к вазоконстрикторным воздействиям. 70-90% больных со спонтанной стенокардией составляют мужчины. Замечено, что среди больных со спонтанной стенокардией очень много злостных курильщиков.

В многочисленных последующих исследованиях было также выявлено, что больные с изолированной («чистой») спонтанной стенокардией встречаются очень редко и составляют менее 5% от всех больных со стенокардией. Можно проработать более 10 лет и не встретить ни одного больного со стенокардией типа Принцметала. Только в Японии регистрировалась очень высокая частота спонтанной стенокардии - до 20-30%. Однако в настоящее время частота спонтанной стенокардии снизилась даже в Японии - до 9% от всех случаев стенокардии.

Гораздо чаще (в 50-75% случаев) у больных с приступами спонтанной стенокардии имеется сопутствующая стенокардия напряжения (так называемая «смешанная стенокардия»), а при коронарографии у 75% больных выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий примерно в пределах 1 см от участка спазма. Даже у больных с неизмененными во время коронарографии коронарными артериями с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования в области спазма выявляют нестенозирующий атеросклероз.

У большинства пациентов выявляют существенное проксимальное сужение, по крайней мере одной главной венечной артерии. Спазм обычно происходит в пределах 1 см от места обструкции (часто сопровождается желудочковой аритмией).

Симптомы вариантной стенокардии

Симптомы вариантной стенокардии включают дискомфорт в грудной клетке, возникающий главным образом в покое, очень редко и непостоянно во время нагрузки (за исключением случаев, когда также есть выраженная обструкция венечной артерии). Приступы имеют тенденцию появляться регулярно в одно и то же время.

Диагностика вариантной стенокардии

Предположительный диагноз ставят, если во время приступа происходит элевация сегмента ST. Между приступами стенокардии данные ЭКГ могут быть нормальными или иметь стойкие изменения. Подтверждение диагноза возможно путем проведения провокационного теста с эргоновином или ацетилхолином, которые могут провоцировать спазм венечной артерии с подтверждение) выраженным подъемом сегмента ST либо обратимым спазмом во время катетеризации сердца. Наиболее часто тест проводят в катетеризационной лаборатории, реже - в кардиологическом отделении.

Основой диагностики спонтанной стенокардии является регистрация ЭКГ во время приступа - У 70-90% отмечается подъем сегмента ST. У 10-30% больных во время приступов на ЭКГ нет подъема сегмента ST, а регистрируются депрессия сегмента ST или «псевдонормализация» отрицательного зубца Т. Вероятность регистрации спонтанной стенокардии значительно увеличивается при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Спонтанную стенокардию можно диагностировать с помощью провокационных проб. Для провокации спазма наиболее эффективно в/в введение эргоновина. Однако эта проба опасна.

Используют также внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина. У некоторых больных спазм коронарной артерии возникает при проведении пробы с гипервентиляцией. Следует отметить, что существуют больные с индукцией спазма на внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина, но без подъема сегмента ST, и наоборот, подъем сегмента ST в ответ на эргоновин без спазма коронарной артерии. В последнем случае предполагают, что причиной подъема ST является констрикция мелких дистальных коронарных артерий.

Для спонтанной стенокардии характерны преходящие изменения активности заболевания - периоды обострения и ремиссии. Примерно у 30% больных во время усиления спастических реакций спонтанная стенокардия и подъем сегмента ST отмечаются во время физической нагрузки (особенно если пробу с нагрузкой проводят в утренние часы).

К лечению заболеваний сердца нужно подходить со всей ответственностью, поскольку они несут за собой опасность для жизни человека. Например, существует отдельная форма покоя - Принцметала, которая может привести не только к инфаркту, но и . Предотвратить состояние можно, только если подготовить себя к возможным последствиям.

Особенности болезни

Стенокардией Принцметала называется одна из форм , которая возникает на фоне коронарного ангиоспазма. Патология получила своё название в честь кардиолога М. Принцметала, который первым описал эту форму в 1959 году. В международной классификации болезней 10 пересмотра заболеванию присвоен код I20.

Стенокардию Принцметала также называют нестабильной вазоспатической, вариантной и спонтанной. Патология относится к редким, поскольку встречается примерно у 3% больных. Чаще всего встречают мужчины в возрасте 30-50 лет. Иногда вариантная стенокардия сочетается со .

Основной особенностью стенокардии Принцметала служит тяжёлый и долгий болевой приступ, который может возникать в покое.

О том, что является причиной вариантной стенокардии типа Принцметала, мы расскажем вам далее.

Более подробно об особенностях стенокардии Принцметала расскажет Елена Малышева в своем видеосюжете:

Причины возникновения

Стенокардия Принцметала проявляется на фоне спазма венечной артерии. Спазм длится до обструкции критической формы, что приводит к ухудшению тока крови к миокарду. Наиболее частая причина спазма - атеросклероз, бляшки которого сужают просвет сосудов.

Также к спазму может приводить:

1. переохлаждение организма;
2. сильный эмоциональный стресс;
3. гипервентиляция;
4. излишняя активность симпатической и парасимпатической нервной сис-мы;

Как показывается статистика, большая часть заболевших (свыше 50%) - курильщики с большим стажем, к тому же страдают сопутствующими болезнями, например, холециститом, язвой и т. п.

О том, какие симптомы имеет вариантная (спонтанная, вазоспастическая) стенокардия Принцметала, читайте далее.

Симптомы

Характерный признак стенокардии - болевые приступы. Чаще всего они появляются в ночное или утреннее время, могут не имеет веской для этого причины. Боль идёт со стороны сердца, имеет давящий и режущий характер, может отдавать в другие части тела. Приступ характеризуется так же:

1. профузным потоотделением;
2. гипотонией;
3. болью в области головы;
4. бледностью кожи;
5. обмороками;

Иногда состояние может сопровождаться сердечной мышцы, атриовентрикулярной блокадой, .

Обычно, приступы длятся не дольше 15 минут. В очень редких случаях боль продолжается до получаса и переносится очень тяжело. На фоне приступа может развиться , поэтому при затяжном его течении необходимо вызвать скорую помощь.

Диагностика

В начале диагностических процедур врач собирает анамнез семьи и жизни. Затем проводит аускультацию, на которой выслушиваются шумы, а также физикальный осмотр. Эти процедуры нужны для проведения дифференциальной диагностики и постановки первичного диагноза.

• В дальнейшем больному назначают:
• Ан-зы мочи и крови для обнаружения сопутствующих заболеваний.
• Биохимический анализ крови для оценки содержания холестерина, белка и других элементов, помогающих установить причину заболевания.
• ЭКГ, определяющим основной признак стенокардия Принцметала - подъём S-T-сегмента
• ЭКГ-мониторинг по Холтеру, который выявляет преходящую ишемию.
• Провокационную пробу с гипервентиляцией для индукции ангиоспазма.
• Ишемический и холодовый тесты.
• Велоэргометрию, выявляющую степень переносимости физ. упражнений.
• Коронарографию, которая обнаруживает стеноз у половины пациентов.

Также пациенту может назначаться МРТ, если в его населённом пункте есть подходящий исследовательский прибор. О лечении синдрома Принцметала поговорим далее.

Лечение

Лечение оптимально проводить в стационаре, поскольку так можно контролировать динамику болезни. Основу лечения составляет сочетание терапевтического и медикаментозного методов. В очень редких случаях больному требуется операция.

Терапевтическим способом

Основу терапевтической методики составляет полный пересмотр жизненных принципов. Пациент должен отказаться от вредных привычек, и . Также важно скорректировать питание:

• Ограничить потребление животных жиров до 30% от общей калорийности.
• Ограничить потребление соли.
• Ограничить потребление специй и пряностей.
• Принимать поливитамины.
• Особое внимание уделять белковым продуктам и овощам.

Наряду с этим больной должен заниматься лечебной физкультурой, включающей кардиоупражнения.

Медикаментозным методом

В качестве длительной медикаментозной терапии больным назначают:

1. нитраты;
2. антагонисты кальция;
3. альфа-адреноблокаторы;

Для купирования приступов стенокардии пациент должен пить нитроглицерин (под язык) и нифедипин.

Операция

Хирургическое вмешательство показано только в случае значительного сужения артерии и тогда, когда стенокардия развивается в области стеноза. Применяются такие манипуляции, как:

• Ангиопластика. Во время операции сосуд расширяется при помощи баллона, а в таком состоянии фиксируется металлическим тентом.
• Аортокоронарное шунтирование. Операция подразумевает подшивание какого-либо сосуда пациента к венечной артерии, чтобы пустить кровь в обход суженого места.

В очень редких случаях болезнь поражает сердце до такой степени, что оно перестаёт быть способным работать самостоятельно. Тогда пациенту показано хирургическое вмешательство.

Профилактика вариантной стенокардии Принцметала

Профилактические мероприятия стенокардии Принцметала сводятся к общим правилам:

• Диета с пониженным содержание животного жира и соли, повышенным — овощей и злаковых культур.
• Исключение алкоголя и табака.
• Соблюдение режима отдыха и труда.
• Здоровый сон не менее 8 часов.
• Избегание стрессов.

Также людям, находящимся в факторе риска, необходимо регулярно заниматься физической нагрузкой. Всем раз в 6 мес. рекомендовано посещать кардиолога для профилактического осмотра.

Осложнения

Наиболее частое осложнение стенокардии Принцметала - инфаркт миокарда, при котором гибнет часть клеток сердечной мышцы. Также при отсутствии адекватного лечения стенокардия может приводить к:

• аритмии;
• тяжёлой форме тахикардии;

Наиболее страшное осложнение заболевания — внезапная сердечная смерть, которая может быть обратимой, если вовремя оказать медицинскую помощь.

В завершение поговорим о прогнозе при вазоспастической стенокардии.

Прогноз

Прогнозировать течение стенокардии сложно, поскольку состояние зависит от различных факторов: тяжести приступов, возраста пациента и других.

• Если сердце поражено слабо, то процент летального исхода крайне низок: всего 0,5 в год.
• При тяжёлом поражении сердца летальность составляет 25%.

Еще больше полезной информации по стенокардии Принцметала и другим ее видам вы найдете в следующем видеосюжете:

К лечению патологий сердца следует подходить очень ответственно, так как они опасны для человеческой жизни. К примеру, существует такая разновидность стенокардии покоя, как стенокардия Принцметала, способная привести как к инфаркту, так и к внезапной смерти. Подобное состояние можно предотвратить, если только подготовиться к возможным последствиям.

Специфика патологии

У большей части пациентов находят проксимальное сужение хотя бы в одной основной венечной артерии. Обычно спазм происходит не дальше одного сантиметра от участка с обострением и зачастую его сопровождает аритмия желудочков.

Симптомы

Отличительный симптом вариантной стенокардии - это приступы боли. Они чаще всего возникают по утрам и по ночам, могут появиться даже без веской на то причины. Такая боль идет из области сердца, отличается режущим и давящим характером, способна отдавать также в другие участки тела. Сам приступ можно описать с помощью перечисления его характерных признаков:

• тахикардия;
• потоотделение профузного типа;
• гипотония;
• обмороки;
• боль в голове;
• кожная бледность.

В некоторых случаях симптомы вариантной стенокардии могут быть такими - сбои ритма мышцы сердца, желудочковая фибрилляция и атриовентрикулярная блокада.

Чаще всего приступы продолжаются не более пятнадцати минут. Очень редко боль способна продолжаться до тридцати минут, очень тяжело переносится. На фоне приступа также может получить развитие инфаркт миокарда, в связи с чем при затяжной терапии нужно сразу же вызвать скорую помощь.

Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии? То, что физическая нагрузка переносится плохо - это бывает крайне редко.

Диагностика

Перед началом всех диагностических процедур специалист соберет анамнез жизни и семьи. После этого проводится аускультация, где прослушивают шумы, и физикальный осмотр. Данные манипуляции требуются для осуществления дифференциальной диагностики вариантной стенокардии, а также определения первоначального диагноза.

Затем пациенту выписывают:

• анализы крови и мочи для выявления сопутствующих патологий;
• биохимический анализ крови с целью оценки концентрации белка, холестерина и других элементов, которые помогают определить причину болезни;
• ЭКГ, по которой определяется главный показатель вариантной стенокардии - подъем S-T-сегмента;
• мониторинг-ЭКГ по Холтеру, выявляющий ишемию преходящего типа;
• провокационная проба с сопровождением гипервентиляции для ангиоспазматической индукции;
• холодовый и ишемический тесты;
• коронарографию, обнаруживающую стеноз примерно у половины больных;
• велоэргометрию, определяющую уровень переносимости пациентом физических нагрузок.

Кроме того, пациенту могут назначить и МРТ при наличии в населенном пункте подходящего современного прибора.

Лечение

Терапию вариантной стенокардии Принцметала оптимально осуществлять в стационарных условиях, так как благодаря этому можно контролировать изменения заболевания. В основе лечения лежит сочетание медикаментозного и терапевтического методов. Очень редко пациенту требуется хирургическое вмешательство.

Терапевтический метод

В основе лечебной методики вариантной стенокардии лежит абсолютный пересмотр всех жизненных принципов человека. Больной должен отказаться от своих вредных привычек, перестать пить спиртное и курить. Кроме того, очень важно внести корректировки в рацион:

• ограничить прием животных жиров (в общей калорийности - до 30%);
• ограничить употребление соли;
• снизить применение пряностей и специй;
• пить поливитамины;
• уделить особое внимание овощам и белковым продуктам.

Больному, наряду с этими советами, нужно заниматься лечебной физкультурой, которая включает упражнения на кардио.

Медикаментозный способ

В форме продолжительного медикаментозного лечения вариантной стенокардии пациентам выписывают:

В качестве длительной медикаментозной терапии больным назначают: альфа-адреноблокаторы; кальциевые антагонисты; нитраты.

Чтобы купировать стенокардические приступы, больной должен принять под язык нитроглицерин, а также "Нифедипин".

Хирургическое вмешательство

Операция показана только при наличии сильного артериального сужения и в тех случаях, когда развитие стенокардии происходит в области сердца. Используются следующие манипуляции:

• ангиопластика, при которой расширение сосуда осуществляется посредством баллона и фиксируется в таком состоянии тентом из металла;
• шунтирование аортокоронарное, под которым подразумевается подшивание того или иного сосуда больного к венечной артерии для запуска крови в обход более узкого места.

Очень редко заболевание может поразить сердце таким образом, что оно уже не может функционировать самостоятельно. В этом случае ему показано вмешательство хирурга.

Профилактические меры

Меры профилактики при вариантной стенокардии сводятся к ряду общих рекомендаций:

• диета с уменьшенным содержанием соли и животного жира, повышенным - злаковых культур и овощей;
• исключение табака и алкоголя;
• соблюдение принципов соотношения отдыха и труда;
• восьмичасовой здоровый сон;
• избегание ситуаций, причиняющих стресс.

Кроме того, людям, которые находятся в зоне риска, рекомендуется регулярно заниматься физически. Раз в полгода всем необходимо ходить к кардиологу, чтобы он осмотрел пациента для профилактики.

Осложнения

Чаще всего встречающееся осложнение такой формы стенокардии - это инфаркт миокарда, из-за которого погибает ряд клеток мышцы сердца. Кроме того, если отсутствует грамотное лечение, заболевание может привести к:

• тяжелой разновидности тахикардии;
• аритмии;
• самое опасное осложнение патологии - внезапная гибель сердца, которая может иметь обратимый характер при своевременно оказанной квалифицированной помощи.

Прогноз

Протекание стенокардии прогнозировать трудно, так как состояние определяется влиянием разного рода факторов: возраста больного, силы приступов и т.п.

При слабом поражении сердца вероятность летального исхода очень низкая: около 0,5% за год.

Если поражение сердца тяжелое, смерть наступает в 25% случаев.

Из представленных вариантов ответов выберите один, который, по Вашему мнению, является правильным.

1. Что из перечисленного не характерно для стенокардии I функционального класса:

а) депрессия сегмента ST при ВЭМ-пробе;

б) возникновение болей при подъеме до 1-го этажа;

в) отсутствие изменений ЭКГ в покое;

г) иррадиация болей в левое плечо;

д) давящий характер болей.

2. Какие изменения на ЭКГ достоверно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении ВЭМ-пробы:

а) реверсия негативного зубца Т;

б) удлинение интервала PQ;

в) депрессия сегмента ST более 2 мм;

г) появление предсердной экстрасистолии;

д) преходящая блокада правой ножки пучка Гиса.

3. Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии:

а) быстропреходящий подъем сегмента ST на ЭКГ;

б) при коронарографии в 10% случаев выявляются малоизмененные или непораженные коронарные артерии;

в) приступы возникают чаще ночью;

г) наиболее эффективны антагонисты кальция;

4. 57-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании: в момент приступа подъем ST в отведениях V2-V5 8 мм. На следующий день — ST на изолинии. Какая патология у больного:

а) стабильная стенокардия IV функционального класса;

б) инфаркт миокарда;

в) ишемическая дистрофия миокарда;

г) вариантная стенокардия;

д) прогрессирующая стенокардия.

5. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации:

а) стенокардия Принцметала;

б) впервые возникшая стенокардия напряжения;

в) быстропрогрессирующая стенокардия;

г) частая стенокардия напряжения и покоя;

д) все вышеперечисленное.

6. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать с:

а) зондирования желудка;

б) рентгеноскопии ЖКТ;

г) гастродуоденоскопии;

д) исследования мочи на уропепсин.

7. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарда верны, кроме:

а) наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС;

б) принципы лечения те же, что и типичной стенокардии;

в) прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС;

г) основой диагноза являются изменения ЭКГ;

д) важна мониторная ЭКГ.

8. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST. Вероятный диагноз:

а) стенокардия Принцметала;

б) повторный инфаркт миокарда;

в) развитие постинфарктной аневризмы;

г) приступы не имеют отношения к основному заболеванию;

д) тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

9. У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сут) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления. На ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (>0,12 с) и деформирован, число желудочковых сокращений — 150 в мин. Ваш диагноз:

а) пароксизм мерцания предсердий;

б) желудочковая пароксизмальная тахикардия;

в) трепетание предсердий;

г) синусовая тахикардия;

д) наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

10. Больной 48 лет, доставлен в клинику по поводу острого трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда. Появились одышка, тахипноэ, снижение АД до 100/70 мм рт. ст., тахикардия до 120 в минуту. В нижних отделах легких появились влажные хрипы. В 3-4-м межреберье по левому краю грудины стал выслушиваться интенсивный систолический шум с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз:

а) разрыв наружной стенки желудочка;

б) эмболия легочной артерии;

в) разрыв межжелудочковой перегородки;

г) тромбоэндокардит;

д) эпистенокардический перикардит.

11. В каких отведениях ЭКГ выявляется инфаркт заднебоковой локализации:

а) AVL, V5-V6 ;

б) 2, 3 стандартные, AVF;

г) 2, 3 стандартные, AVF, V5-V6 ;

12. У больного 52 лет с острым передним инфарктом миокарда возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС — 100 уд./мин. АД — 120/100 мм рт. ст. Какое осложнение наиболее вероятно:

а) кардиогенный шок;

б) тромбоэмболия легочной артерии;

в) отек легких;

г) разрыв межжелудочковой перегородки;

д) ничего из перечисленного.

13. Какой признак не соответствует диагнозу: гипертоническая болезнь 1 ст. у больного 35 лет:

а) отсутствие изменений глазного дна;

б) клубочковая фильтрация 80 мл/мин;

в) зубец R в V5-V6 равен 32 мм;

г) быстрая нормализация АД;

д) уровень мочевой кислоты = 7 мг% (0,40 ммоль/л).

14. При каком заболевании наблюдается артериальная гипертензия пароксизмального типа:

а) альдостерома;

б) узелковый периартериит;

в) феохромоцитома;

г) синдром Иценко-Кушинга;

д) акромегалия.

15. Какая причина артериальной гипертензии у больной со следующими клиническими признаками: внезапное появление головной боли на фоне резкого повышения АД, сопровождающееся тошнотой, тахикардией, бледностью кожных покровов, после приступа — полиурией:

а) синдром Конна;

б) синдром Иценко-Кушинга;

в) климактерический синдром;

г) феохромоцитома;

д) тиреотоксикоз.

16. Для полной AV-блокады характерны все признаки, кроме одного:

а) частота пульса — 36 в мин;

б) правильный ритм;

в) учащение пульса при физической нагрузке;

г) увеличение систолического артериального давления;

д) меняющаяся интенсивность тонов сердца.

17. У 42-летнего больного, страдающего митральным пороком сердца, после перенесенной ангины появились частые предсердные экстрасистолы, ощущаемые больным как неприятные «толчки» в груди. Чем грозит данное нарушение ритма:

в) возникновением пароксизмальной тахикардии;

г) появлением коронарной недостаточности;

д) развитием фибрилляции желудочков.

18. Причиной мерцательной аритмии могут быть все нижеперечисленные заболевания, кроме:

а) нейроциркуляторной астении;

б) ревматизма;

г) тиреотоксикоза;

д) дилатационной кардиомиопатии.

19. Выявление на ЭКГ удлинения PQ, равного 0,28 с, свидетельствует о наличии у больного:

а) блокады синоатриального проведения;

б) блокады атриовентрикулярного проведения 1-й степени;

в) блокады атриовентрикулярного проведения 2-й степени;

г) блокады атриовентрикулярного проведения 3-й степени;

д) синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

20. Больная 52 лет жалуется на кратковременные боли в области сердца. Больна 2 нед. после ОРЗ. На ЭКГ — снижение сегмента ST на 1,5 мм и отрицательный зубец T. СОЭ — 45 мм/ч. Предположительный диагноз:

а) климактерическая кардиомиопатия;

г) миокардит;

д) перикардит.

21. У 22-летнего мужчины с детства замечали систолический шум на основании сердца. АД — 150/100 мм рт. ст. Рентгенограмма грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7 ребер с обеих сторон. Снижение пульсации на ногах. Диагноз:

а) стеноз устья аорты;

б) дефект межпредсердной перегородки;

в) коарктация аорты;

22. 18-летний больной направлен для обследования военкоматом. Развивался нормально. Над основанием сердца определяется грубый систолический шум с эпицентром во 2-м межреберье у правого края грудины, проводится на сонные артерии. Второй тон над аортой ослаблен. Пульс — 64 в минуту, ритмичный. АД плечевой артерии — 95/75 мм рт. ст., на бедренной артерии АД — 110/90 мм рт. ст. Ваш диагноз:

а) стеноз устья аорты;

б) сочетанный порок сердца;

в) коарктация аорты;

г) дефект межжелудочковой перегородки;

д) открытый артериальный проток.

23. Пациент 19 лет направлен на обследование с предположительным диагнозом «митральный порок сердца». При осмотре был выявлен систолический шум на верхушке сердца. Какой метод обследования наиболее информативен для подтверждения или исключения диагноза порока сердца:

б) эхокардиография;

в) рентгеноскопия грудной клетки;

г) исследование крови на титры антистрептококковых антител;

д) ни один из перечисленных методов.

24. У больного 42 лет, страдающего митральным пороком сердца, после ангины появились предсердные экстрасистолы. Чем грозит данное нарушение ритма:

а) развитием недостаточности кровообращения;

б) появлением мерцательной аритмии;

в) появлением коронарной недостаточности;

г) всем вышеперечисленным;

д) ничем из перечисленного.

25. Какой параметр первым реагирует на функциональную неполноценность левого желудочка:

а) периферическое сосудистое сопротивление;

б) уровень давления «заклинивания» в легочной артерии;

в) рентгенологические признаки застоя;

г) все перечисленное.

26. Какой из перечисленных морепродуктов содержит большое количество холестерина:

а) креветки;

б) скумбрия;

в) форель;

Ответы

1 — б. 2 — в. 3 — д. 4 — г. 5 — д. 6 — в. 7 — а. 8 — а. 9 — б. 10 — в. 11 — г. 12 — в. 13 — в. 14 — в. 15 — г. 16 — в. 17 — б. 18 — а. 19 — б. 20 — г. 21 — в. 22 — а. 23 — б. 24 — б. 25 — б. 26 — а.

ЗАДАЧИ

Задача № 1

Мужчина 56 лет. В течение 2 лет беспокоят одышка, сердцебиение и головные боли. Однако к врачам не обращался, сохраняя трудоспособность. Ухудшение самочувствия отметил в течение последних 3 нед.: одышка значительно усилилась, стала беспокоить в покое, заставляя больного спать с высоко поднятым изголовьем.

Объективно: акроцианоз, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона на аорте. В легких ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧСС 130-150 уд./мин, дефицит пульса 20, АД 210/130 мм рт. ст. S=D. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Тахисистолическая форма мерцания предсердий. Признаки ГЛЖ.

Глазное дно: гипертоническая нейроретинопатия.

Анализ крови: холестерин — 8,2 ммоль/л, триглицериды — 2,86 ммоль/л (в остальном — без особенностей).

Анализ мочи: без особенностей.

Сцинтиграфия почек: правая почка — без особенностей. Левая — значительно уменьшена в размерах, резко замедлено накопление и выведение препарата.

ЭхоКГ: аорта уплотнена. ЛП=4,9 см, КДР=6,7 см, КСР=5,2 см, ТМЖП=1,7 см, ТЗС = 1,1 см.

Вопросы :

1. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

Задача № 2

Больной 28 лет. С раннего детства, со слов матери, в сердце выслушивали шум. Однако диагноз не уточнялся. Последние 3 года периодически стал отмечать эпизоды головокружения, сердцебиения, «потемнения» в глазах и давящих болей за грудиной при физической нагрузке, проходящие в покое.

Объективно: ЧСС 80 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст. При аускультации сердца выслушивается систолический шум с максимумом в точке Боткина. В остальном по органам — без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд/мин. Одиночная предсердная экстрасистолия. Признаки ГЛЖ характера перенапряжения.

ЭхоКГ: ЛП=4,4 см, КДР=4,4 см, КСР=2,8 см, ТМЖП=2,2 см, ТЗС=1,1 см. Определяется систолический прогиб передней створки митрального клапана и систолическое прикрытие правой коронарной створки аортального клапана. При Д-ЭхоКГ — высокоскоростной турбулентный ток в выносящем тракте ЛЖ.

Вопросы :

1. Сформулируйте развернутый диагноз пациента.

2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения особенностей течения заболевания?

Ответы

Задача № 1

1. Брюшная аортография, определение активности ренина плазмы.

2. Диагноз: стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия (злокачественное течение). Гипертоническое сердце. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). НК IIБ ст. (III ФК по NYHA). Гиперлипидемия IIБ тип.

Задача № 2

1. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. Относительная коронарная недостаточность. Предсердная экстрасистолия.

2. Нагрузочный тест, ЭКГ-мониторирование, определение липидов крови. При склонности к повышению АД — исследование глазного дна и АД-мониторирование для исключения артериальной гипертензии и гипертонического сердца.