Эта статья поможет Вам более реально взглянуть на результаты научно-медицинских исследований, которые мы часто используем при написании наших статей, а также лучше ориентироваться в потоке рекламной информации, которая постоянно пытается ввести нас в заблуждение, апеллируя к "научно доказанным" результатам.

«Есть три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика»
Бенджамин Дизраэли, британский премьер-министр

На страницах наших статей и особенно на форуме мы часто апеллируем к доказательной медицине. Что же такое доказательная медицина?

Доказательная медицина (англ. Evidence-based medicine - медицина, основанная на доказательствах) - термин описывает такой подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из полученных доказательств их эффективности и безопасности, и предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных.

Доказательная медицина - это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. В узком смысле «доказательная медицина» - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.

Если совсем упростить, то можно сказать, что доказательная медицина - это медицина, основанная на методах, чья эффективность доказана. Методической основой доказательной медицины является клиническая эпидимиология - наука, разрабатывающая методы клинических исследований, которые дают возможность делать научно обоснованные заключения, сводя к минимуму влияние систематических и случайных ошибок на результаты исследования. И вот возникает самый главный вопрос - что является критерием доброкачественных исследований? О некоторых признаках доброкачественных исследований мы и расскажем в этой статье.

Основным инструментом клинической эпидимеологии является статистика. Статистика, наука, занимающаяся изучением приемов систематического наблюдения над массовыми явлениями социальной жизни человека, составлением численных их описаний и научной обработкой этих описаний. Именно с помощью биомедицинской статистики описываются и выносятся на суд читателя все результаты любых биологических и медицинских исследований в виде цифр, таблиц, графиков, гистограмм. И вот здесь главное не попасть под очарование цифр.

Качество контрольной группы

Если речь идет о процентах, которые часто используются для описания результатов, т.к. они очень показательны, нужно четко понять, что является точкой отсчета, т.е. что принято за 0%. То есть, когда вам говорят "выше на 20%", Вы тут же спрашиваете "по сравнению с чем?". Если это исследуется какой-то препарат (лекарство, косметическое средство), то нужно знать, что контрольные группы, которые совсем не принимали это средство давно ушли в прошлое. Исследование обязательно должно быть проведено с использованием плацебо. Плаце́бо - физиологически инертное вещество, используемое в качестве лекарственного средства, положительный лечебный эффект которого связан с бессознательным психологическим ожиданием пациента. Плацебо не способно действовать непосредственно на те условия, ради изменения которых исследуют препарат. Кроме того, термином «эффект плацебо» называют само явление немедикаментозного воздействия, не только препарата, а, например, облучения (иногда используют разные «мигающие» аппараты, «лазеротерапию» и др.). В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств «лечения», например, от размера и яркого цвета таблетки, степени доверия врачу, авторитета клиники. И конечно же нельзя серьезно рассматривать исследования, в которых исследуемый препарат сравнивается со своим предшественником или схожими конкурентами.

Доказательность исследования

Также важно выяснить к какому виду относится проведенное исследование, который можно узнать из структуры данной работы. У каждого вида есть свой доказательный вес, по которому можно составить иерархию их доказательности (перечислены в порядке возрастания доказательности):
1) описание отдельных случаев;
2) описание серии случаев;
3) ретроспективное исследование случай-контроль;
4) аналитическое одномоментное исследование;
5) проспективное когортное (популяционное) исследование;
6) рандомизированное контролируемое испытание медицинских вмешательств (методов лечения, профилактики);
7) мета-анализ - обобщение результатов нескольких рандомизированных клинических испытаний.

Дадим краткую характеристику различных типов структуры исследования.

Описание отдельных случаев - наиболее старый способ медицинского исследования. Он состоит в описании редкого наблюдения, "классического" случая ("классические" случаи, кстати, никогда не бывают частыми) или нового феномена. Научные гипотезы в таком исследовании не выдвигаются и не проверяются. Однако данный способ исследования также важен в медицине, так как описание редких случаев или явлений нельзя недооценивать.

Описание серии случаев - исследование, включающее обычно описательную статистику группы больных, отобранных по какому-либо признаку. Описательные исследования используются, например, в эпидемиологии для изучения влияния неконтролируемых факторов на возникновение заболевания.

Исследование случай-контроль - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным или опросу его участников формируют группы из этих участников (больных) с определенным заболеванием и без него, а затем ретроспективно оценивают частоту воздействия предполагаемого фактора риска или причины заболевания. Такие исследования чаще выдвигают научные гипотезы, а не проверяют их. Преимуществом исследования данного типа являются его относительная простота, дешевизна и быстрота выполнения. Однако исследования случай-контроль чреваты возникновением множества возможных систематических ошибок (смещений). Наиболее существенными из них можно считать систематические ошибки, связанные с отбором участников исследования, и систематическую ошибку, возникающую при измерении.

Одномоментное (поперечное) исследование - описательное исследование, включающее однократно обследуемые группы участников и проводимое с целью оценки распространенности того или иного исхода, течения заболевания, а также эффективности диагностики. Такие исследования относительно просты и недороги. Основной проблемой является трудность формирования выборки, адекватно отражающей типичную ситуацию в изучаемой популяции больных (репрезентативной выборки).

Проспективное (когортное, продольное) исследование - исследование, в котором выделенная когорта участников наблюдается в течение определенного времени. Сначала выделяют когорту (или две когорты, например лиц, подвергшихся фактору риска, и лиц, не подвергшихся ему), а затем проводят наблюдение за ней (ними) и сбор данных. В этом заключается отличие от ретроспективного исследования, в котором когорты выделяют после сбора данных. Такой вид исследований используют для выявления факторов риска, прогностических факторов, причин заболеваний, для определения уровня заболеваемости. Проспективные исследования весьма трудоемки, так как должны проводиться в течение длительного времени, когорты должны быть достаточно велики в связи с тем что выявляемые события (например, возникновение новых случаев заболевания) достаточно редки.
Основные проблемы, возникающие при проведении проспективного исследования, следующие:
- вероятность изучаемых событий зависит от способа формирования выборки (когорты; например, наблюдаемые участники из группы риска имеют большую вероятность заболеть, чем участники из неорганизованной популяции);
- при выбывании участников в ходе исследования необходимо выяснять, не связано ли это с изучаемым исходом или фактором;
- с течением времени могут изменяться сила и характер воздействия изучаемого фактора (например, интенсивность курения как фактора риска развития ишемической болезни

сердца);
- необходимо добиваться одинакового объема обследования групп воздействия и контроля, чтобы свести к минимуму возможность более раннего выявления заболеваний (следовательно, лучшего прогноза) в более тщательно обследуемой группе.

Рандомизированное исследование - это динамическое исследование какого-либо профилактического, диагностического или лечебного воздействия, в котором группы формируются путем случайного распределения объектов исследования по группам (рандомизации). Наиболее известный вариант рандомизированного исследования - клиническое испытание. Клиническое испытание - это проспективное сравнительное исследование эффективности двух вмешательств и более (лечебных, профилактических) или диагностического метода, в котором группы испытуемых формируются с использованием рандомизации с учетом критериев включения и исключения. При этом обычно существует гипотеза, возникшая до проведения исследования относительно эффективности испытываемых методов, которая и проверяется в ходе испытания.

Мета-анализ - количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства при одном и том же заболевании. Такой подход обеспечивает большую статистическую чувствительность (мощность), чем в каждом отдельном исследовании, за счет увеличения размера выборки. Мета-анализ используется для обобщения результатов многих испытаний, зачастую противоречащих друг другу.

Клиническая эффективность

Читая научно-медицинские статьи нужно уяснить для себя, какие именно характеристики были измерены в процессе исследования - клинические или биологические (биохимические, физиологические, генетические и т.п.). Приведем один небольшой пример об исследовании применения галотана и морфина при операциях на открытом сердце.

Галотан - препарат, широко используемый при общей анестезии. Он обладает сильным действием, удобен в применении и очень надежен. Галотан - газ его можно вводить через респиратор. Поступая в организм через легкие, галотан действует быстро и кратковременно поэтому, регулируя подачу препарата можно оперативно управлять анестезией. Однако галотан имеет существенный недостаток - он угнетает сократимость миокарда

и расширяет вены, что ведет к падению артериального давления (АД). В связи с этим было предложено вместо галотана для общей анестезии применять морфин, который не снижает АД. Конахан и соавт. сравнили галотановую и морфиновую анестезию у больных, подвергшихся операции на открытом сердце.

В исследование включали больных, у которых не было противопоказаний ни к галотану, ни к морфину. Способ анестезии (галотан или морфин) выбирали случайным образом.

В исследование вошло 122 больных. У половины больных использовали галотан (1-я группа), у половины - морфин (2-я группа). В среднем у больных, получавших галотан, минимальное АД было на 6,3 мм рт. ст. ниже, чем у больных, получавших морфин. Разброс значений довольно велик, и диапазоны значений сильно перекрываются. Стандартное отклонение в группе галотана составило 12,2 мм рт. ст. в группе морфина - 14,4 мм рт. ст. Статистический анализ показал, что разница статистически значима, поэтому можно заключить, что морфин в меньшей степени снижает артериальное давление, чем галотан.

Как вы помните Конахан и соавт. исходили из предположения о том, что морфин в меньшей степени угнетает кровообращение, чем галотан и потому предпочтительнее для общей анестезии. Действительно при использовании морфина артериальное давление и сердечный индекс были выше, чем при использовании галотана и различия эти статистически значимы. Однако выводы делать рано - ведь до сих пор не проанализированы различия операционной летальности, а именно этот показатель наиболее значим с практической точки зрения.

Итак, среди получавших галотан (1-я группа) умерли 8 больных из 61 (13,1%), а среди получавших морфин (2-я группа) - 10 из 67 (14,9%). Разница в 1,8%. Статистический анализ показал, что разница статистически незначима. Следовательно, хотя галотан и морфин действуют на кровообращение по-разному, нет никаких оснований, говорить о различии операционной летальности. По сути можно сказать, что клинические эффекты этих двух препаратов не отличаются.

Этот пример очень поучителен: мы убедились, сколь важно учитывать исход течения. Организм устроен сложно, действие любого препарата многообразно. Если препарат положительно влияет на сердечно-сосудистую систему, то не исключено, что он отрицательно влияет, к примеру, на органы дыхания. Какой из эффектов перевесит и как это скажется на конечном результате - предвидеть трудно. Вот почему влияние препарата на любой показатель будь то артериальное давление или сердечный индекс, нельзя считать доказательством его эффективности, пока не доказана клиническая эффективность. Иными словами следует четко различать показатели процесса - всевозможные изменения биохимических, физиологических и прочих параметров, которые, как мы полагаем, играют положительную или отрицательную роль, - и показатели результата, обладающие реальной клинической значимостью. Так, изменения артериального давления и сердечного индекса под действием галотана и морфина - это показатели процесса, которые никак не сказались на показателе результата - операционной летальности. Если бы мы довольствовались наблюдением показателей процесса, то заключили бы что морфин лучше галотана, хотя, как оказалось, выбор анестетика на летальность вообще не влияет.

Читая медицинские публикации или слушая аргументы сторонника того или иного метода лечения, следует, прежде всего, уяснить, о каких показателях идет речь - процесса или результата. Продемонстрировать воздействие некоторого фактора на процесс существенно легче, чем выяснить влияет ли он на результат. Регистрация показателей процесса обычно проста и не занимает много времени. Напротив, выяснение результата, как правило, требует кропотливой длительной работы и нередко связано с субъективными проблемами измерений, особенно если речь идет о качестве жизни. И все же, решая необходим ли предлагаемый метод лечения, нужно удостовериться, что, он положительно влияет именно на показатели результата. Поверьте, больного и его семью, прежде всего, волнует результат, а не процесс.

Использованная литература

Evidence Based Medicine Working Group, 1993

Власов В.В., Семернин Е.Н., Мирошенков П.В. Доказательная медицина и принципы методологии. Мир Медицины, 2001, N11-12.

Реброва О.Ю. Статистический анализ медициских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва: «МедиаСфера», 2002.

Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - Москва: «Практика», 1998.

Одним из важнейших инструментов доказательной медицины является статистика .

Медицинская общественность долго не желала признавать этих достижений, отчасти потому, что статистика приуменьшала значение клинического мышления. Подобный подход ставил под сомнение компетентность врачей, опирающихся на постулаты неповторимости каждого больного, и, следовательно, неповторимости выбранной терапии. Особенно это было заметно во Франции - стране, которая подарила миру множество исследователей, изучавших проблемы вероятности: Пьера де Ферма, Пьера-Симона Лапласа, Авраама де Муавра, Блеза Паскаля и Симеона Дениса Пуассона. В 1835 г. уролог Ж. Сивиаль опубликовал статью, из которой следовало, что после бескровного удаления камней мочевого пузыря выживают 97% больных, а после 5175 традиционных операций выжили только 78% больных. Французская академия наук назначила комиссию врачей, для того, чтобы проверить данные статьи Ж. Сивиаля. В отчёте этой комиссии было высказано и обосновано мнение о нецелесообразности применения статистических методов в медицине: «Статистика, прежде всего, отрешается от конкретного человека и рассматривает его в качестве единицы наблюдения. Она лишает его всякой индивидуальности для того, чтобы исключить случайные влияния этой индивидуальности на изучаемый процесс или явление. В медицине такой подход неприемлим». Однако, дальнейшее развитие медицины и биологии показало, что в действительности статистика является мощнейшим инструментом этих наук.

Отрицательное отношение к использованию статистики в медицине культивировалось и в СССР в период лысенковшины. После августовской сессии ВАСХНИЛ 1948г. гонению подверглась не только генетика, но и статистика, как один из основных инструментов генетики. В 50-е годы 20 века ВАК СССР даже отказывала в присуждении учёных степеней кандидата и доктора медицинских наук под предлогом использования в диссертациях «буржуазной» статистики.

К середине 19 века «… уже были разработаны основные принципы статистики и известно понятие вероятности событий. В книге «Общие принципы медицинской статистики» Жюль Гавар применил их к медицине. Эта книга замечательна тем, что в ней впервые подчеркивалось, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим должен основываться не только на умозрительном заключении, но вытекать из результатов, полученных в процессе непосредственного наблюдения достаточного количества больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. Можно сказать, что Гавар фактически разработал статистический подход, на котором в наши дни основывается доказательная медицина.

Появлению доказательной медицины, как направления медицинской науки и практики, способствовали две основные причины. Во-первых, это резкий рост объёма доступной информации, которая перед использованием на практике нуждается в критическом анализе и обобщении. Вторая причина носит чисто экономический характер. Рациональность расходования финансовых ресурсов в медицинской науке и практике напрямую зависит от результатов исследований, которые должны проверять эффективность и безопасность методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Врачу приходится иметь дело с конкретным больным и всякий раз задавать себе вопрос: можно ли, и если да, то в какой степени распространить результаты, полученные в клиническом испытании, на данного пациента? Допустимо ли считать данного конкретного больного «средним»? Дело врача определить, подходят ли результаты, полученные в том или ином контролируемом исследовании, к клинической ситуации, с которой он столкнулся».

В здравоохранении, как в системе организации медицинской помощи населению, а также в профилактической и клинической медицине повсеместно используются различные численные методы. Они применяются в клинической практике, когда врач имеет дело с отдельным больным, в организации медико-социальной помощи населению при прогнозировании и оценке результатов тех или иных медико-социальных программ. Знание этих методов необходимо при планировании и проведении научных исследований, для правильного понимания их результатов, критической оценки публикуемых данных. Понимает врач это или нет, но в основе решения любого вопроса о применении способа, тактики лечения или профилактики патологии лежат численные методы. Исторически сложилось так, что большой набор численных методов, применяемых в медицине, получил общее название -статистика.

По своей природе термин статистика имеет несколько толкований. Наиболее примитивное из них подразумевает под статистикой всякий упорядоченный набор числовых характеристик какого-либо явления. Считается, что корни терминастатистика происходят от латинского слова «статус»(status) - Состояние. Несомненна связь и с итальянским «государство». Собирание данных о материальном состоянии населения, случаях рождений и смерти, по свидетельству древнегреческого историка Геродота, существовало в Персии уже за 400 лет до Рождества Христова. В Ветхом Завете Библии есть целая глава (Книга чисел), посвященная таким статистическим выкладкам.

В эпоху возрождения в Италии появились люди, которых называли «Statisto» - знаток государства. Как синоним терминовполитическая арифметика и государствоведние термин статистик, стал впервые употребляться с середины ХVIIвека.

В медицинской статистике, как отрасли знаний, нередко выделяют: статистику клиническую, онкологическую статистику инфекционной заболеваемости, заболеваемости особо опасными инфекциями и т. д. Многообразие этих разделов медицинской статистики определяется многообразием разделов медицины как науки и разнообразием видов конкретной практической деятельности медиков. Все разделы медицинской статистики тесно между собой взаимосвязаны, имеют единую методическую основу, и их деление во многих случаях является весьма условным.

Математическая статистика , как отрасль знаний, представляет собой специальную научную дисциплину и соответствующую ей учебную дисциплину. Предмет этой дисциплины - явления оценка которых может производиться только в массе наблюдений. Эта ключевая особенность обусловлена тем, что изучаемые статистикой явления не имеют постоянных, всегда одних и тех же исходов.Например: масса тела даже у одного и того же человека постоянно меняется, состав клеточных элементов крови при каждом заборе анализа у одного и того же пациента будет несколько различаться, последствия применения одного и того же препарата у разных людей могут иметь свои индивидуальные особенности, и т. п. Однако многие хаотичные на первый взгляд явления имеют на самом деле вполне упорядоченную структуру и, соответственно, могут, иметь вполне конкретные численные оценки. Главное условие для этого - статистическая регулярность, статистическая устойчивость этих явлений, то есть существование строго определенных закономерностей, пусть даже скрытых на первый взгляд, которые можно описать математическими методами статистики.

Фактором, оказавшим значительное влияние на развитие математических методов статистики, стало открытие закона больших чисел Яковом Бернулли (1654-1705) и появление теории вероятности, основы которой разработал французский математик и астроном Пьер Симон Лаплас (1749-1827). Заметным этапом в ряду этих событий для медицинской статистики стала публикация работ бельгийского ученого А. Кетле (1796-1874), впервые применившего на практике математико-статистические методы исследования. В своей работе «О человеке и развитии его способностей» А. Кетле вывел тип среднего человека, наделенного, наряду со средними показателями физического развития (рост, вес), средними умственными способностями и средними моральными качествами. В этот же период времени в России выходит работа врача Бернулли «О прививках против оспы: о смерти и теории вероятности».

Медицинская статистика как точка приложения методов математической статистики занимает особое место. Это особое место обусловлено большой ролью медицины в возникновении статистики как самостоятельной науки и существенным влиянием научно-исследовательских разработок медико-биологических проблем на появление многих методов статистического анализа. В настоящее время, с целью подчеркнуть особый статус медико-биологической математической статистики, для ее обозначения все чаще используют терминбиометрия.

Большинство методов статистического анализа являются универсальными и могут применяться не только в разных отраслях медицинской статистики, но и в самых разнообразных отраслях человеческой деятельности. Например, с точки зрения формальной логики статистический прогноз инфекционной заболеваемости и прогноз курса доллара - одна и та же задача.

Методы медицинской статистики можно разделить на следующие группы:

Сбор данных, который может быть пассивным (наблюдение) или активным (эксперимент).

Описательная статистика, которая занимается описанием и представлением данных.

Сравнительная статистика, которая позволяет проводить анализ данных в исследуемых группах и сравнение групп между собой с целью получения определенных выводов. Эти выводы могут быть сформулированы в виде гипотез или прогнозов.

Часто оригинальные статьи о выполненных исследованиях могут быть более реальным источником ответа на узкие вопросы чем обзорные статьи и лекции. Считается что чтение журналов и статей необходимо ограничить теми которые действительно имеют отношение к повседневной практике или текущим научным исследованиям. Значительная часть публикаций представляющих результаты исследования нового вмешательства содержит непригодную для использования информацию. Встреча со знакомой и известной фамилией и уважаемым учреждением позволяют заранее...

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
20915.		Анализ рынка медицинских услуг	3.1 MB
	Анализ теоретической информации о практике создания и применения ГЧП, характеристике и пользе данной модели для общества; анализ теоретического материала концепции бизнес-моделирования; определение экономических характеристик медицинской услуги; проведение анализа отрасли;
4601.		АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОСТОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ	60.63 KB
	Практическая актуальность связана с тем, что дипломная работа может послужить автоматизации работы постовой сестры по ведению документации по учету медикаментов и движения больных; выдаче медицинских препаратов больному; формированию и распечатыванию направлений на исследования каждому пациенту; ведению температурного листа и т.д.
11969.		Анализ экономической эффективности использования медицинских информационных систем	16.93 KB
	Разработана модель и описаны алгоритмы анализа экономической эффективности медицинских информационных систем МИС. Разработан макет программного средства ПС анализа экономической эффективности применения МИС в лечебнопрофилактическом учреждении Программное средство анализа экономической эффективности использования медицинских информационных систем. Эксплуатационным назначением ПС является его использование экономистомэкспертом и руководителем ЛПУ при анализе экономической составляющей деятельности лечебнопрофилактического учреждения а...
18273.		Анализ правового статуса Президента Республике Казахстан с позиций общепринятых критериев правового государства и принципа разделения властей	73.64 KB
	Суть подхода Президента состояла в том что страна должна развиваться естественным образом эволюционно. Президентское правление - предусмотренное Конституцией государства это прекращение деятельности институтов самоуправления определенного регионального административного образования и осуществление управления последним посредством уполномоченных назначаемых главой государства - президентом и подотчетными ему лицами; предусмотренное Конституцией наделение главы государства - президента чрезвычайными полномочиями в масштабе всего...
13186.		Проектирование информационной системы учета научных публикаций в среде Adobe Dreamweaver	2.29 MB
	Автоматизация для любых организаций производится при помощи проектирования и последующего создания и развертывания единой корпоративной информационной системы – системы обработки информации также включающей в себя и соответствующие организационные ресурсы человеческие технические финансовые и т. Такая ситуация получила название лоскутной автоматизации и является довольно типичной для многих предприятий. Так как информационные системы предназначены для сбора хранения и обработки информации в основе любой из них лежит среда хранения и...
15989.		Применение нанотехнологий в отраслях медицины	80.04 KB
	Из истории следует что человечество всегда стремилось к прогрессу и с древних времён искало способы лечить болезни и продлевать жизнь. Можно сказать что развитие нанотехнологий в XXI веке изменит жизнь человечества больше чем освоение письменности паровой машины или электричества. Швейцарский физик Альберт Эйнштейн опубликовал работу в которой доказывал что размер молекулы сахара составляет примерно 1 нанометр. Американский футуролог Эрк Дрекслер пионер молекулярной нанотехнологии опубликовал...
6178.		ГИГИЕНА – ОСНОВНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ДИСЦИПЛИНА МЕДИЦИНЫ	409.78 KB
	Термин «гигиена» происходит от греческого слова хигиейнос, что означает «приносящий здоровье» (Слайд №1). Согласно древнегреческой мифологии, у бога врачевания Асклепия (в древнеримских мифах – Эскулап) была дочь Гигиейя, помогавшая отцу в его делах.
5069.		Роль правовых идей Авиценны в развитии медицины	31.86 KB
	Ибн-Сина выступал за идеальное государство население которого должно состоять из правителей производителей и войска и каждый должен заниматься полезной работой. Особенно велики заслуги...
17864.		Тенденции и Проблемы развития системы и рынка страховой медицины в США	75.24 KB
	Понятие и классификация медицинского страхования: обязательное и добровольное медицинское страхование. Системы страхования здоровья в зарубежных странах. Анализ рынка медицинского страхования в США. Характеристика и особенности рынка медицинского страхования в США.
20590.		Собственный капитал коммерческого банка с позиций его формирования	326.53 KB
	Особую актуальность в проблеме управления собственным капиталом банка и вопросам его регулирования придает Базельский комитет по надзору который предпринял попытку коренного изменения системы оценки достаточности собственного капитала банка. Несмотря на незначительный удельный вес в совокупных пассивах банков собственный капитал остается основой надежности и устойчивости банка фундаментом деятельности банка и подушкой его безопасности. В последнее время вопросы банковского дела связанные с собственным капиталом банка привлекают особо...

Статистические методы как основа доказательной медицины. Их роль в анализе здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения.

История возникновения профилактических дисциплин в нашей стране и за рубежом. Роль Н.А. Семашко и З.П. Соловьева, Г.А. Баткиса, Ю.П. Лисицына и др.
Размещено на реф.рф
в становлении и развитии профилактики.

Социальная гигиена в бывшем СССР свою историю начинает с организации музея ʼʼСоц.гигиеныʼʼНародного комиссариата здравоохранения РСФСР,директором которого был известный гигиенист проф.А.В.Мольков.Музей9с 1920г-институт соц.гигиены)стал центром формирования дисциплины. В числе первых социал - гигиенистов, теоретиков и ученых были такие организаторы дела охраны здоровья народа как Н.А.Семашко- первый нарком здравоохранения, врач-организатор здравоохр и его зам. З. П, Соловьев- врач, известный деятель общественной медицины. В 1922 г Н.А.Семашко при поддержке З.П.Соловьева, А.В. Молькова,Н.А. Сысина, С.И. Каплуна и др.
Размещено на реф.рф
авторитетных ученых и деятелœей обществ. гигиены организовал при I Мос.Универ.кафедру соц. гигиены.В 1923г З.П.Соловьев и его сотрудники создали кафедру соц.гигиены на мед. фак. II Мос. универ.
Размещено на реф.рф
В 1941 ᴦ.кафедры соц. гигиены были переименованы в кафедры орг-ции здравоохр., Эта ситуация самым погубным образом сказалась на развитии науки ОЗиЗ. В 1966ᴦ. назначенный министр здравоохр.
Размещено на реф.рф
СССР Б.В.Петровский подписал приказ о преобразовании кафедр в кафедры соц. гигиены и орг-ции здравоохр.В октябре 1999ᴦ. на совещании профильных кафедр с участием МинЗдрава РФ было принято решение о переименовании дисциплины в ʼʼОбщественное зд и здравоохрʼʼв соотв.приказом министра здравоохр РФ.

Профилактическое направление в здравоохранении России. Система профилактики в медицинœе и здравоохранении. Основные виды профилактики. Первичная профилактика как основа сохранения здоровья населœения.

Профилактика - одно из важнейших направлений здравоохранения, дает возможность сохранить здоровье населœения. Профилактика (греч. предохранение, предупреждение) - широкая и разносторонняя сфера деятельности, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их искоренению (ослаблению) и предупреждению их проявления среди отдельных людей, групп и всœего населœения. Виды профилактики: 1) индивидуальная; 2) общественная. Учитывая зависимость отхарактера объекта приложения профилактических мер: 1) первичная - меры профилактики направленные на непосредственную причину заболевания или повреждения; 2) вторичная – меры воздействия на условия и факторы, способствующие развитию уже возникшего заболевания или повреждения. По характеру профилактических мероприятий: 1) социально-экономические; 2) медицинские. История профилактики: начинается с возникновения взглядов на значимость предупреждения причин, условий, факторов болезней, предотвращения их тяжелого течения, осложнений. На заре медицины это были простые, доступные гигиенические предписания: правила личной гигиены, поддержание чистоты тела, окуривание больных и их одежды, сжигание одежды умерших, трупов и предметов ухода. гигиенические рекомендации были у античных медиков. Гиппократ создал учение о роли природный условий и образа жизни на здоровье человека. О профилактике говорили М.Л. Мудров(нач.19 столетия), И.И. Пирогов, Г.А.Захарьин, но общественно-политический строй России в конце 19-нач. 20 в. не позволял создать и развивать профилактическое направление здравоохранения.

в марте 1919 ᴦ.на 8 съезде РКП(б) была принята программа о ведущем направлении здравоохранения - профилактическом. Роль профилактики в здравоохранении в нашей стране была полно отражена в Конституции СССР(1977г). В основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993г) в числе базовых принципов здравоохранения - "приоритет профилактических мер".

Состояние и особенности профилактики в условиях реформы здравоохранения. Приоритетный национальный проект ʼʼздоровьеʼʼ, основные направления, его роль в реализации профилактического направления.

В рамках проекта были определœены три базовых направления работы: повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения и расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Основное внимание планировалось уделить укреплению первичного медицинского звена (муниципальные поликлиники, участковые больницы) - увеличению зарплаты участковым врачам и медсестрам, оснащению этих медучреждений необходимым оборудованием, переобучению врачей общей практики, введению родовых сертификатов.

Наиболее нуждающееся в поддержке в сфере здравоохранения направление - первичное звено медико-санитарной помощи. Здесь оказывается 80% всœей медицинской помощи и находится максимальное количество единиц медицинского и диагностического оборудования, сюда чаще всœего обращаются пациенты. Тем не менее, в нашей стране долгое время наблюдался приоритет развития стационарного звена, специализированной помощи, прежде всœего потому, что они финансировались за счёт отдельных источников. Муниципалитеты, которые финансируют амбулаторию, на сегодняшний день располагают самыми скромными возможностями, в связи с чем последние десятилетия объёмы средств, поступающих в первичное звено, не были существенными. По этой причине увеличение материальной базы стало важным этапом в повышении качества работы медицинских учреждений. Прежде всœего, в рамках реализации проекта значительно вырос средний уровень оплаты труда различных категорий медицинских работников (в среднем на 80 - 100 %).

Качество первичной медицинской помощи стало повышаться и по другим показателям. В рамках проекта действуют программы подготовки и переподготовки врачей, наблюдается положительная динамика изменения численности медицинских работников. В результате в 2006 году коэффициент совместительства снизился с 1,6 до 1,31 в целом по России, снизилась доля лиц пенсионного возраста среди медицинских работников первичного звена. И изменение это обусловлено не только приходом выпускников медицинских вузов и училищ, но и, к примеру, созданием в некоторых областях России особых условий молодым врачам, изъявившим желание работать на селœе.

Профилактика заболеваний - самое эффективное средство от болезней. Профилактическое направление в здравоохранении всœегда было приоритетным в нашей стране. В рамках приоритетного национального проекта ʼʼЗдоровьеʼʼ была определœена государственная финансовая поддержка профилактических мероприятий. В настоящий момент федеральный бюджет снова взял на себя эти обязательства.

Основными целями стали профилактика ВИЧ и гепатита В и С, а также иммунизация населœения в рамках национального календаря прививок. Вместе с тем, были введены дополнительные диспансеризации, медицинские осмотры, скрининговые исследования беременных женщин и новорожденных. В результате, по многим оценкам, в 2006 году значительно снизилась заболеваемость данными инфекциями, повысился процент диагностирования заболеваний на ранней стадии.

К профилактическому направлению можно отнести и появление программы родовых сертификатов. Родовой сертификат был создан с целью дополнительной финансовой поддержки деятельности учреждений здравоохранения, предоставляя право на оплату услуг медицинской помощи. При этом его основная задача - повышение живорожденности. Показатели младенческой смертности 2006 года (10,21 человека на 1000 рожденных) снизились по сравнению с предыдущими годами (в 2005 году - 11 человек). Тем не менее, планируется достигнуть международных стандартов живорожденности с одновременным улучшением профилактики невынашивания беременности. Большое значение имеет и достигнутое повышение результативности диагностических и лечебных мероприятий, сокращение числа платных услуг по обследованию и лечению патологии беременных женщин.

Основные причины смертности в России - результат воздействия четырех - пяти факторов: транспортные травмы и ДТП, острые отравления, онкология, сердечно-сосудистая патология и качество работы служб родовспоможения. На следующие три года приоритетным национальным проектом ʼʼЗдоровьеʼʼ определœены два базовых приоритетных направления: борьба с сердечно - сосудистыми патологиями и с дорожно–транспортным травматизмом. В 2007 - 2008 гᴦ. планируется потратить 13,5 млрд. рублей1 на профилактику данных проблем.

Доступность новейших технологий в области медицины

В рамках приоритетного национального проекта правительство РФ приняло решение о создании высокотехнологичных медицинских центров, при этом это будут, возможно, одни из самых современных центров в мире. На сегодняшний день 80% пациентов, получающих высокотехнологичную медицинскую помощь в федеральных центрах Москвы и Санкт-Петербурга, - жители этих городов и их областей. В ближайшие годы такие центры будут строить в Хабаровске, Красноярске, Иркутске и других городах. Οʜᴎ будут распределœены равномерно и способствовать выходу здравоохранения на новый уровень.

Есть точка зрения, что в строительстве новых центров нет крайне важно сти, достаточно найти дополнительные средства для финансирования медицинской помощи, которая уже оказывается в действующих медицинских учреждениях. По этой причинœе впервые федеральное правительство сформировало заказ на 128 тыс. операций1, которые будут проводиться в федеральных специализированных медучреждениях. На будущий год эта цифра увеличится до 170 тыс. операций.

С 2007 года впервые в конкурсах на проведение высокотехнологичных операций будет предложено участвовать лечебным медучреждениям субъектов РФ. К этому моменту они должны будут пройти несколько подготовительных этапов: завершить утверждение клинических стандартов на оказании медпомощи, продемонстрировать готовность материальной базы и кадрового потенциала.

В 2006 году по результатам конкурсных мероприятий в рамках ПНП ʼʼЗдоровьеʼʼ были заключены контракты на поставку диагностического оборудования с отечественными (54%) и зарубежными (46%) производителями1.

4. Важность изучения общест здоровья и его обусловленности в решении проф задач. Схема изучения общ здоровья. Основные показатели.. Изучает закономерности общественного здоровья, его обусловленность с целью разработки научно обоснованных медико-профилактических мероприятий стратегического, тактического характера по сохранению и укреплению здоровья и совершенствованию медицинской помощи населœению

1)проблемы охраны здоровья и улучшения здоровья различных возрастно-половых, социальных и профессиональных групп и общества в целом

2)Научно обоснованные оптимальные методы управления здравоохранением, формы и методы работы медицинских учереждений, пути улучшения качества медицинской помощи

исторический, экспертный, бюджетный, статистческий, социологические методы, организационного эксперимента͵ экономические методы, методы планирования, Составление индивидуальной программы, составление перспективных программ, для проедения социально-гигиенического мониторинга.

Показатели здоровья населœения: естественное движение населœения (демографические показатели, заболеваемость населœения, Инвалидность, физическое развитиею; группы:Социально-экономическая, образ жизни, биологические, физико-географические(природно-климатические).

Применение статистических величин в профилактической медицинœе. Виды статистических величин, их использование в медицинœе и здравоохранении. Графические изображения статистических величин.

Статистические методы как основа доказательной медицины. Их роль в анализе здоровья населœения и деятельности учреждений здравоохранения.

Статистика-1)это обществен. наука,кот. изучает количественную сторону общественных,массовых явлений в неразрывной связи с их качественной стороной.2) - это сбор цифровых,статистических данных,хар-щих то или другое общественное явление или процесс.3) -это сами цифры,хар-щие эти явления и процессы.С. имеет свои собственные методы: м-д массового наблюдения,группировок,таблиц и графиков.Главная задача С. - установление закономерностей изучаемых явлений.С. Изучает количественные закономерности непрерывно изменяющейся,развивающейся общественной жизни.

Медицинская статистика- обществен. наука, кот. изучает колич. сторону массовых явлений и процессов в медицинœе.

Основные разделы: =статистика здоровья } санитарная

Статистика здравоохранения } статистика

Статистика здоровья- изуч. здоровье общества в целом и отделю

её групп и устан. завис-ть зровья от разл. факторов социал. среды.

Статистика здравоохранения-анализирует данные о сети мед. и

санит. учрежд-й, их деят-ти и кадрах, оцен-ет эффект-ть разл. мер-

тий по пофил-ке и леч-ю болезней.

Статистическая совокупность, опред-е, виды. Единица

наблюдения, учетные признаки.

Статистич. совокупность- группа или множество отно-но

однородных элементов, т. е. единиц, взятых вместе в конкр.

границах времени и простр-ва и оладающих признаками

сходства и различия.

ВИДЫ: 1) ГЕНЕРАЛЬНАЯ- сост. из всœех единиц наблюдения;

2) ВЫБОРОЧНАЯ – часть генеральной сов-ти, кот опред-

ся спец. методами, облад. признаками сходства и различия(колич.-

выраж.числом, напр, возраст; и качеств.- атрибутивные,выраж.

словесно, напр.
Размещено на реф.рф
пол. проф-я);

ЕДИНИЦА НАБЛЮДЕНИЯ- это первичный элемент стат-кой сов-ти,облад. признаками сходства(пол,возраст,место жит; не более4х) и различия(колич. и качеств.). Сумма единиц составл. обьект исследования.

Признаки различия, назыв. УЧЕТНЫМИ ПРЗНАКАМИ, явл. предметом их анализа:

По характеру: =качеств-ми-(атрибутные) выраж. словесно и им.

опред. хар-тер(пол,проф).

Колич-ми, выражен-ми числом(напр, возр).

По роли: =факторные – влияют на измен-е зависящих от

них признаков.

Результативные- зависят от факторных.

Основные свойсва статист-кой сов-ти и их статистич. характеристики.

СВОЙСТВА:

1). Распределœение признака в статистич. сов-ти.

М. б. выраженно абсолютными числами и относит. показателями(экстенсивными,интенсивными,соотношениями,динамич. ряда).

2). Средний уровень признаков

Хар-ся разл. средними величинами(мода, медиана,средн. арифметич., средн. взвешенная).

3). Разнообразие (вариабельность) признаков.

Хар-ся величинами- лимит, амплитуда,средн. квадратичн. отклонение,коэф. вариации).

4). Достоверность признаков(репрезентативность).

Вычисл. ошибок средних величин, расчет границколебания средн. величин,сравнение средн. пок-лей.

5). Взаимосвязь м/ду признаками(корреляция)

Хар-ся с пом. коэф. корреляции.

Графические изображения. Виды графич. изображений. Правила построения графич. построений. Применение в здравоохранении.

Граф. изображения служат для наглядного представления статистич. величин, позвол. глубже их проанализировать.

Графиками назыв. условные изображения числовых величин(средних и относит.) в виде различных геометр.
Размещено на реф.рф
образцов(линий, плоских,обьем. фигур)

Различают осн. виды граф. изображ-й:

Диаграммы (линœейные, радиальные, столбиковые, внутристолбиковые, секторные, фигурные)

Картограммы

Картодиаграммы

Правила построения:

Наличие названия

Наличие условных изображений

Соблюдение масштаба

1.ЛИНЕЙНЫЕ диаграммы прим. для изображения динамики явления или процесса(напр,рост нас-я мира, динамика детск. смерт-ти). В случае если на одной диаграмме изображ. неск. явлений, линии наносят разного цвета. НЕ рекоменд. более4х линий.

2.РАДИАЛЬНАЯ(или полярная) диаграмма строиться на системе полярных координат при изображении явлении за замкнутый цикл времени(сутки,неделя,год).

ПЛОСКОСТНЫЕ:

1). СТОЛБИКОВАЯ(прямоугольная) прим. для изображения динамики или татики явления. Напр, обеспеч-ть нас0я врачами в отдел. странах в опред. году. Внутристолб-я – напр, для стр-ры забол-ти по классам.

2). СЕКТОРНАЯ прим. напр,для изобр.
Размещено на реф.рф
стр-ры заб-ти или стр-ры причин смерти нас-я,дге каждая причина заним. соотв. сектор в зав-ти от удел. веса.

3). ФИГУРНАЯ (обьемная). на ней статист. фигуры изобр-ся в виде разл. фигур.
Размещено на реф.рф
Напр, рост числа коек в виде схем. коек.

4). КАРТОГРАММА- это изобр-е статистич. величин на геогр.
Размещено на реф.рф
карте. Для изобр-я данных польз. краской(или штриховкой)одного цвета͵но разной интен-ти.

5). КАРТОДИАГРАММА-это изобр-е на геогр.
Размещено на реф.рф
карте диаграмм разл. рода.

Статистические методы как основа доказательной медицины. Их роль в анализе здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Статистические методы как основа доказательной медицины. Их роль в анализе здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения." 2017, 2018.

У Лизы сильные боли после операции. Врачу необходимо сделать выбор в пользу таблеток, исходя из внешних клинических подтверждающих данных, или инъекции, исходя из личного клинического опыта и предпочтений пациентки. Врачу известно, что, согласно внешним клиническим подтверждающим данным, таблетки, содержащие морфий, были бы лучшим выбором. Однако, как выяснилось при операции, Лиза страдает от распространенного побочного эффекта анестезии — рвоты. Это означает что, если Лиза примет таблетку и у нее начнется рвота, содержимое таблетки выйдет наружу и не окажет обезболивающего эффекта. Врачу и Лизе известно по предыдущему опыту, что рвота у Лизы может начаться в течение 30 минут после окончания действия анестезии. Поэтому вместо таблетки врач решает назначить Лизе инъекцию с морфием.

В приведенном примере врач, основываясь на личном клиническом опыте и предпочтениях пациентки, принимает решение использовать инъекцию с морфием вместо таблетки с морфием, хотя именно в пользу последней говорят лучшие внешние клинические данные. Врач использует одно и то же медицинское вещество (т.е. морфий), как и предполагают внешние клинические данные, однако выбирает другую лекарственную форму (инъекцию вместо таблетки).

Это пример принятия врачом определенного решения в процессе лечения, основанного на подтверждающих данных, после обсуждения с пациентом.

Что такое доказательная медицина?

(evidence-based medicine, EBM) — это процесс систематического пересмотра, оценки и использования результатов клинических исследований с целью оказания оптимальной медицинской помощи пациентам. Информированность пациентов о доказательной медицине имеет большое значение, поскольку позволяет им принимать более осознанные решения об управлении и лечении заболевания. Она также позволяет пациентам сформировать более точное представление о риске, способствует целесообразному использованию отдельных процедур и позволяет врачу и (или) пациенту принимать решения, исходя из подтверждающих данных.

Доказательная медицина сочетает в себе принципы и методы. Благодаря действию этих принципов и методов решения, инструкции и стратегии в медицине основываются на текущих подтверждающих данных об эффективности разных форм течения и медицинских услуг в целом. В отношении лекарственных средств доказательная медицина во многом опирается на информацию, полученную в ходе оценки преимуществ и рисков (результативности и безопасности).

Понятие доказательной медицины появилось в 1950-х гг. До этого момента врачи принимали решения в основном на основе своего образования, клинического опыта и чтения научных периодических изданий. Однако исследования показали, что решения о медицинском лечении у разных медицинских специалистов значительно различались. Была формирована база для внедрения систематических методов сбора, оценки и организации данных научных исследований, что и стало началом доказательной медицины. Появление доказательной медицины было признано врачами, фармацевтическими компаниями, контрольно-надзорными органами и общественностью.

Тому, кто принимает решение, необходимо опираться на собственный опыт лечения пациентов в сочетании с лучшими подтверждающими данными, полученными в ходе контролируемых исследований и научных разработок. Важно в процессе принятия решений сочетать клинический опыт и контролируемые исследования. При отсутствии клинического опыта Риск — это вероятность причинения вреда или нанесения травмы в результате лечения, проводимого в клинической практике или в рамках исследования. Вред или травма могут быть физическими, а также психологическими, социальными или экономическими. Риски включают развитие побочных эффектов лечения или прием препарата, чья эффективность ниже стандартного лечения (в рамках испытания). При проведении испытания нового медицинского препарата могут возникнуть побочные эффекты или другие риски, не предвиденные исследователями. Такая ситуация наиболее характерна для начальных этапов клинических испытаний.

Проведение любых клинических испытаний сопряжено с рисками. Участники должны получить информацию о возможных преимуществах и рисках до принятия решения об участии (см. определение информированного согласия).

" target="_blank">риск , связанный с определенным лечение, может закончиться появлением нежелательных эффектов.

Пятиэтапная модель доказательной медицины

Один из подходов к доказательной медицине предполагает модель из 5 этапов:

формирование клинически релевантного запроса (поиск врачом информации для постановки правильного диагноза),

поиск лучших подтверждающих данных (поиск врачом подтверждающих данных в поддержку информации, обнаруженной на этапе 1),

оценка качества подтверждающих данных (обеспечение врачом высокого качества и надежности),

формирование медицинского решения на основе подтверждающих данных (принятие пациентом и врачом осознанного решения о лечении на основе этапов 1-3),

оценка процесса (оценка врачом и пациентом достигнутого результата и соответствующая корректировка решений о лечении в случае необходимости).

В вышеприведенном примере выбор врача согласуется как с принципами доказательной медицины, так и с обратной связью от пациента. Решение, принятое врачом, подразумевает сознательное, открытое и осознанное использование лучших подтверждающих данных на текущий момент времени, в том числе опыт пациентки, для выбора наилучшего из возможных способов медицинской помощи данной пациентке.

Участие пациентов в процессе принятия решений имеет важное значение для выработки новых принципов лечения. Такое участие подразумевает чтение и понимание информации о лечении и осознанное следование рекомендациям, совместную работу с клиническими специалистами, направленную на оценку и выбор лучших вариантов лечения, а также предоставление обратной связи относительно полученных результатов. Пациенты могут активно участвовать в создании подтверждающих данных на любом уровне.

Оценка подтверждающих данных для нужд доказательной медицины

Собранная информация классифицируется в зависимости от уровня содержащихся в ней подтверждающих данных с целью оценки их качества. Пирамида на нижеуказанном рисунке демонстрирует разные уровни подтверждающих данных и их ранжирование.

уровни подтверждающих данных

Комментарии или экспертные мнения

Это данные, основанные на мнениях панели экспертов и направленные на формирование общей медицинской практики.

Исследование серии случаев и описания клинических случаев

Исследование серии случаев — это описательное исследование небольшой людей. Как правило, оно служит дополнением или приложением к описанию клинического случая. Описание клинического случая представляет собой подробный отчет о симптомах, признаках, диагнозе, лечении и сопровождении одного пациента.

Исследования случай-контроль

— это наблюдательное ретроспективное исследование (с обзором исторических данных), в котором пациенты, страдающие каким-либо заболеванием, сравниваются с пациентами, не имеющими этого заболевания. Такие случаи, как заболевание раком легких, как правило, изучаются методом исследования случай-контроль. Для этого набирается группа курящих лиц (группа под воздействием) и группа некурящих лиц (группа не под воздействием), за которыми устанавливается наблюдение на протяжении определенного периода времени. Затем разница в частотности заболевания раком легких фиксируется документально, что позволяет рассмотреть переменную (независимую переменную — в данном случае, курение) как причину зависимой переменной (в данном случае, рака легких).

В этом примере значимое увеличение случаев заболевания раком легких в группе курящих по сравнению с некурящей группой рассматривается как подтверждение причинной связи между курением и возникновением рака легких.

Когортное исследование

Современное определение когорты в клиническом исследовании — группа лиц, обладающих определенными характеристиками, за которыми ведется наблюдение с целью выявления последствий, связанных со здоровьем.

Фрамингемское исследование сердечных заболеваний — это пример когортного исследования, проводимого с целью найти ответ на вопрос в области эпидемиологии. Фрамингемское исследование начато в 1948 году и продолжается до сих пор. Цель исследования — изучить воздействие ряда факторов на частоту возникновения сердечных заболеваний. Вопрос, который стоит перед исследователями — связаны ли такие факторы как высокое артериальное давление, избыточная масса тела, диабет, физическая активность и другие факторы с развитием сердечных заболеваний. Для исследования каждого из факторов воздействия (например, курения) исследователями набирается группа курящих людей (группа под воздействием) и группа некурящих людей (группа не под воздействием). Затем за группами ведется наблюдение на протяжении определённого периода времени. Затем в конце периода наблюдения документально фиксируется разница в частоте возникновения сердечных заболеваний в этих группах. Группы сопоставляются с точки зрения многих других переменных факторов, таких как

• экономический статус (например, образование, доход и род занятий),
• состояние здоровья (например, наличие других заболеваний).

Это означает, что переменная (независимая переменная — в данном случае, курение) может изолироваться в качестве причины зависимой переменной (в данном случае, рака легких).

В этом примере статистически значимое увеличение случаев сердечных заболеваний в группе курящих по сравнению с некурящей группой рассматривается как подтверждение причинной связи между курением и возникновением сердечных заболеваний. Результаты, обнаруженные в ходе Фрамингемского исследования на протяжении многих лет, убедительно доказывают, что сердечно-сосудистые заболевания в значительной мере являются результатом измеримых и поддающихся коррекции факторов риска, и что человек может контролировать состояние здоровья своей сердечной системы, если внимательно следит за своим питанием и образом жизни и отказывается от потребления рафинированных жиров, холестерина и курения, снижает вес или начинает вести подвижный образ жизни, регулирует уровень стресса и артериального давления. В основном именно благодаря Фрамингемскому исследованию мы сейчас имеем ясное представление о связи определенных факторов риска с сердечными заболеваниями.

Еще одним примером когортного исследования, которое проводится уже много лет, является «Национальное исследование развития ребенка» (National Child Development Study, NCDS) — самое изучаемое из всех британских когортных исследований новорожденных. Самое крупное исследование, касающееся женщин — это «Исследование здоровья медицинских сестер» (Nurses Health Study). Оно началось в 1976 году, количество сопровождаемых лиц — более 120 тысяч человек. По данным этого исследования анализировались многие заболевания и результаты.

Рандомизированные клинические испытания

Клинические испытания называют рандомизированными, если при распределении участников в разные группы лечения используют метод рандомизации. Это означает, что группы для лечения наполняются случайным образом с использованием формальной системы, и для каждого участника существует попасть в каждое из исследуемых направлений.

Мета-анализ

— это систематическое, основанное на статистике рассмотрение данных, в котором сопоставляются и комбинируются результаты разных исследований, направленное на выявление шаблонов, несоответствий и других связей во множестве исследований. Мета-анализ может служить подтверждением для более убедительного вывода по сравнению с любым отдельным исследованием, но необходимо помнить о недостатках, связанных с систематическими ошибками из-за предпочтительных публикаций положительных результатов исследования.

Исследование результатов

Исследование результатов — это широкое зонтичное понятие, не имеющее постоянного определения. В исследовании результатов изучаются конечные результаты медицинской помощи, иначе говоря, эффект от процесса оказания медицинских услуг на здоровье и самочувствие пациентов. Другими словами, исследования клинических результатов направлены на мониторинг, понимание и оптимизацию воздействия медицинского лечения на конкретного пациента или определенную группу. В таких исследованиях описываются научные изыскания, которые связаны с эффективностью мер здравоохранения и медицинских услуг, то есть результаты, полученные благодаря таким услугам.

Часто внимание концентрируется на лицо, страдающее заболеванием — иначе говоря, на клинические (общие результаты), наиболее релевантные для этого пациента или группы пациентов. Такими конечными точками могут быть или степень болевых ощущений. Однако исследования результатов могут также быть сфокусированы на эффективности предоставления медицинских услуг, при этом параметрами измерения могут быть , состояние здоровья и тяжесть заболевания (влияние проблем со здоровьем на человека).

Разница между доказательной медициной и исследованиями результатов состоит в концентрации внимания на разных вопросах. В то время как основной задачей доказательной медицины является обеспечение пациенту оптимальной медицинской помощи в соответствии с клиническими подтверждающими данными и опытом, исследования результатов направлены прежде всего на предопределение конечных точек. В исследовании клинических результатов эти точки обычно соответствуют клинически релевантным конечным точкам.

Примеры конечных точек, соотнесенных с изучением результатов исследований Вид конечной точки Пример

Физиологический параметр ()	Артериальное давление
Клиническая	Сердечная недостаточность
Симптом В медицине симптомом, как правило, называют субъективное восприятие заболевания, отличное от признака, который можно выявить и оценить. К симптомам, например, относятся боль в животе, люмбаго и усталость, которые чувствует лишь пациент и о которых только он может сообщить. Признаком же может быть кровь в кале, определяемая врачом кожная сыпь или высокая температура. Иногда пациент может не обратить внимание на признак, тем не менее он даст врачу необходимую для постановки диагноза информацию. Например: Сыпь может быть признаком, симптомом или тем и другим одновременно. Если пациент замечает сыпь, — это симптом. Если ее выявляет врач, медсестра или третье лицо (но не пациент), тогда это признак. Если сыпь замечают и пациент, и врач, то она является симптомом и признаком одновременно. Легкая головная боль может быть только симптомом. Легкая головная боль может быть только симптомом, так как она выявляется исключительно пациентом. " target="_blank">Симптомы	Кашель
Функциональные способности и потребность в уходе	Параметр измерения функциональных способностей, например, способности выполнять ежедневные бытовые действия, оценки качества жизни

В исследованиях результатов релевантными конечными точками часто становятся симптомы или параметры измерения функциональных способностей и потребности в уходе — то, что пациент, получающий лечение, считает важным. Например, пациент, страдающий от инфекции, которому введен пенициллин, может обращать большее внимание на то, что у него нет высокой температуры и улучшилось общее состояние, чем на воздействие пенициллина на фактический уровень инфекции. В этом случае симптомы и то, как он себя чувствует, рассматривается как прямая оценка состояния его здоровья — а это те конечные точки, на которых концентрируется внимание при проведении исследования результатов. Пациент также, вероятнее всего, будет заинтересован в возможных побочных эффектах, связанных с пенициллином, а также в стоимости лечения. В случае с другими заболеваниями, такими как рак, важным клиническим результатом, релевантным для пациента, будет риск смертельного исхода.

В случае если исследование является продолжительным по времени, при изучении результатов исследований могут использоваться « ». Суррогатная конечная точка предполагает использование биомаркера для измерения результата, действуя в качестве замены для клинической конечной точки, измеряющей, в котором эффект от пенициллина проверяется по снижению количества одного из видов белка (С-реактивного белка), который всегда присутствует в крови. Количество этого белка в крови здорового человека очень мало, но при острой инфекции оно стремительно повышается. Таким образом, измерение уровня С-реактивного белка в крови — косвенный способ определения наличия инфекции в организме, поэтому в данном случае белок служит «биомаркером» инфекции. Биомаркер — это измеримый показатель состояния болезни. Этот параметр также коррелируется с риском возникновения или прогрессирования заболевания или с тем, как предписанное лечение повлияет на заболевание. Ежедневно у пациента производится забор крови на анализ для измерения количества биомаркера в крови.

Необходимо подчеркнуть, что для использования суррогатной конечной точки с целью контроля и надзора, маркер нужно заранее подтвердить или проверить. Необходимо продемонстрировать, что изменения с биомаркером коррелируются (согласовываются) с клиническим результатом в случае с конкретным заболеванием и эффектом от лечения.

Дополнительные источники

• World Health Organisation (2008). Where are the patients in decision-making about their own care? Retrieved 31 August, 2015, from