источник : руководство по диагностике и лечению «Экстрапирамидные расстройства» под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина; Москва, изд. «МЕДпресс-информ», 2002

Тремор при болезни Паркинсона (БП) по своему характеру определяется как тремор покоя. Частота тремора составляет 4 - 6 Гц. Обычно он начинается с дистальных отделов руки, чаще правой. В кисти разнонаправленные движения большого и других пальцев внешне напоминают движения при счете монет или скатывании пилюль. Типичный тремор покоя пропадает при произвольном движении и прекращается во сне. Однако в фазу сна с быстрыми движениями глаз тремор может возобновиться. При прогрессировании заболевания тремор может захватывать лучезапястный сустав (сгибание-разгибание) , локтевой сустав (сгибание-разгибание) и плечевой сустав (отведение-приведение). В некоторых случаях к тремору покоя присоединяется постурально-кинетический компонент. Так, например, перед выполнением пальценосовой пробы у больного отмечается тремор покоя, с началом движения рукой он исчезает, но при замедлении движения и остановке пальца у кончика носа возобновляется. Такие особенности тремора иногда неправильно расцениваются как интенционное дрожание. Аналогичная картина может наблюдаться.

Для эссенциального тремора (ЭТ) наиболее характерным является мелко- или среднеамплитудное дрожание рук при нормальном мышечном тонусе. Дрожание охватывает лучезапястные и пястнофаланговые суставы, представляя собой ритмично чередующиеся сокращения мышц-антагонисто в (сгибатели-разгибатели кисти и пальцев). Почти у всех больных ЭТ дрожание рук отчетливо выражено при статическом напряжении, поддерживании определенной позы (постуральный тремор). Он сохраняется, но не усиливается при удерживании их в положении среднефизиологического сгибания без опоры. Тремор покоя при ЭТ встречается значительно реже (чаще у больных старше 60 лет) - в отличие от болезни Паркинсона, для которой он типичен. Характерным для ЭТ является то, что дрожание сопровождает каждое целенаправленное движение (кинетический тремор), сохраняясь при приближении к цели (терминальный тремор). Легкий интенционный компонент в виде некоторого усиления дрожания рук в конце движения типичен для ЭТ, но он гораздо менее выражен, чем при наследственных мозжечковых атаксиях и других мозжечковых синдромах. Если при непрерывных сложных координированных действиях уже на ранних стадиях болезни можно отметить выраженные нарушения, то прерывистые целенаправленные движения, даже когда они требуют точности (например, работа с радиодеталями, часовыми механизмами), хотя и бывают затруднены из-за дрожания, но долгое время остаются доступными больным, благодаря выработанным за время болезни компенсаторным приемам. Поэтому большинство больных в течение многих лет сохраняют способность к профессиональной деятельности. Однако по мере прогрессирования болезни многие из них не только частично или полностью утрачивают эту способность, но у некоторых возникают даже трудности при самообслуживании, в частности при приеме жидкой пищи (вплоть до невозможности пользоваться ложкой), удержании стакана, застегивании пуговиц и т.д.

Таким образом, дрожание рук при ЭТ имеет характерные особенности. В большинстве случае это мелко- и среднеамплитудный постуральный и кинетический тремор с интенционным компонентом. В то же время дрожание рук при ЭТ отличается значительным полиморфизмом как по степени выраженности, так и по формуле дрожания (комбинация постурального, кинетического, интенционного и реже - тремора покоя). В зависимости от соотношения этих характеристик тремора рук, а также воздействия на них выраженных эмоциональных нарушений, часто наблюдающихся при ЭТ, может формироваться более сложный синдром, ведущий к разной степени социальной и бытовой дезадаптации больных.

Тремор рук у большинства больных появляется раньше дрожания любой другой локализации и у некоторых остается единственным симптомом заболевания от нескольких месяцев до нескольких лет. Практически у всех больных дрожание развивается исподволь, вначале появляясь лишь при волнении (так называемый «эмотивный» тремор - по С.Н. Давиденкову) . Чаще оно появляется одновременно в обеих руках. Реже начинает дрожать одна рука, причем чаще - правая (у левшей - левая). Дрожание другой руки присоединяется с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет. Дрожание головы наблюдается у 50% больных. У некоторых больных ЭТ дебютирует дрожанием головы, остающимся изолированным на протяжении нескольких лет, а в дальнейшем к нему присоединяется тремор рук или другой локализации. Чаще отмечается «нет»-тремор головы, реже можно наблюдать «да»-тремор, а также ротаторный и диагональный варианты тремора головы. Тремор мимических мышц наблюдается очень часто (60% больных). Многие больные сами отмечают дрожание губ, возникающее при улыбке, разговоре. Этот вид тремора нередко проявляется как ранний симптом, по времени возникновения часто предшествующий дрожанию головы, и особенно легко провоцируется эмоциональным напряжением. Этот симптом весьма характерен для больных ЭТ. Мимическое дрожание охватывает преимущественно оральную мускулатуру, но может быть и более распространенным - в виде мелких, неритмичных, быстрых подергиваний отдельных мышечных пучков, напоминающих миокимии. Легкий тремор языка и век встречается очень часто. Тремор этой локализации не всегда можно рассматривать как диагностически значимый ввиду его слабой выраженности; он часто наблюдается у практически здоровых людей, а у больных неврозами выражен всегда отчетливо. У 25 - 30% больных ЭТ обращает на себя внимание своеобразный дрожащий тембр голоса. Дрожание голоса чаще встречается у больных среднего и пожилого возраста с давностью заболевания более 10 лет. Однако в 20% случаев оно отмечается уже в молодом возрасте (до 20 лет) при относительно небольшой длительности болезни (1 - 5 лет). Иногда наблюдается дрожание диафрагмы, подтвержденное рентгенологически. Комбинация выраженного дрожания голосовых связок, губ, языка и диафрагмы приводит к очень своеобразным изменениям речи и ритма дыхания. Эти изменения речи несколько напоминают дизартрию и скандирование, но не идентичны им. Речь становится толчкообразной, малоразборчивой, трудной для понимания. Подобные изменения речи при ЭТ встречаются редко и могут быть источником диагностических ошибок. Тремор ног выявляется клинически у 20 - 25% больных; при электрофизиологическом исследовании (анализ огибающей ЭМГ) он регистрируется значительно чаще. Тремор туловища отмечается редко. У всех больных он служит показателем генерализованного процесса. Этот тремор возникает в основном при волнении и физической нагрузке. Таким образом, при ЭТ наиболее типичной локализацией тремора являются руки, голова, мимические мышцы, голос, туловище, диафрагма. У разных больных наблюдаются различные комбинации локализаций дрожания.

Рассматривая факторы, модифицирующие дрожание, следует подчеркнуть, что эмоциональное напряжение не только усиливает тремор любой локализации, но также приводит к временной его генерализации. Помимо эмоционального фактора, тремор у данной категории больных усиливается также при переохлаждении, большой физической нагрузке. Многие больные обращают внимание на большую выраженность дрожания в утренние часы. Употребление кофе (в меньшей степени крепкого чая) также часто усиливает дрожание. Алкоголь, как правило, уменьшает или подавляет ЭТ в день приема и усиливает на следующий день (алкогольная проба) (Growdon J.H. et al., 1975).

При проведении дифференциальной диагностики с паркинсонизмом следует учитывать, что мышечный тонус у больных ЭТ, как правило, не изменен и лишь изредка бывает незначительно повышен. Это повышение, однако, никогда не достигает степени ригидности, характерной для больных паркинсонизмом. Осанка и походка у больных с наследственным дрожанием не изменены, у них отсутствуют акинезия, гипомимия, гиперсаливация, типичные для паркинсонизма. Дрожание при этих двух заболеваниях также различно по своему характеру. Если для ЭТ типично дрожание напряжения и движения, сопровождающее каждое целенаправленное действие (постуральный и кинетический тремор) и усиливающееся при приближении к цели (интенционный тремор), то для паркинсонизма характерно дрожание покоя, не типичное для ЭТ. Напротив, при целенаправленных движениях у больных паркинсонизмом чаще можно наблюдать подавление тремора.

С помощью спектрального анализа огибающей ЭМГ показано, что ЭТ с высокой достоверностью отличается от паркинсонизма как по амплитудным, так и по частотным параметрам (Иванова-Смоленская И.А., 1986). Таким образом, результаты соответствующей компьютерной обработки огибающей ЭМГ могут выполнять роль дополнительного диагностического критерия, помогающего при проведении дифференциального диагноза между ЭТ и паркинсонизмом, особенно в диагностически сложных случаях. Важными для дифференциальной диагностики ЭТ и БП (особенно в ранней стадии болезни) являются некоторые фармакологические пробы. Положительный эффект при применении препаратов леводопы подтверждает диагноз БП; напротив, у больных БП отсутствует характерное для ЭТ уменьшение выраженности тремора при приеме алкоголя (отрицательная алкогольная проба).

Генеалогический анализ не всегда помогает отли­чить ЭТ от паркинсонизма, поскольку для семейных случаев болезни Паркинсона, как и для ЭТ, чаще характерно аутосомно-доминантное наследование. Следует отметить, что в семейных случаях болезни Паркинсона в родословных обычно не наблюдается такая насыщенность больными, как при ЭТ. Кроме того, семейные случаи болезни Паркинсона встречаются чрезвычайно редко.

перейти к статье : Дифференциальная диагностика тремора при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе (часть №1 )

ТРЕМОР ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА: ОСОБЕННОСТИ ФЕНОМЕНОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЯ

О.С. Левин, В.К. Датиева Кафедра неврологии РМАПО

Рассмотрена природа и специфика тремора вообще и при болезни Паркинсона (БП) в частности. Рассмотрены возможности фармакотерапии тремора и обоснование выбора препарата при БП. Даны результаты открытого 6-месячного исследования оценки влияния прамипексола на различные типы тремора, проведенного в паркинсонологических кабинетах окружных неврологических отделений Москвы.

Ключевые слова: тремор, болезнь Паркинсона, деменция, леводопа, прамипексол.

Тремор - одно из самых загадочных проявлений болезни Паркинсона (БП). Хорошо знакомый всем врачам со студенческих времен тремор покоя по типу «счета монет» или «скатывания пилюль» является важнейшим симптомом заболевания, нередко ключевым для его диагностики . Но с другой стороны, в значительной части случаев БП тремор покоя отсутствует, что обычно предопределяет более тяжелое течение заболевания, по крайней мере, на ранней стадии заболевания, с более быстрым прогрессированием и более ранним когнитивным снижением. По мере прогрессирования заболевания тремор может уменьшаться, а с началом дофаминер-гической терапии - усиливаться, тогда как два других кардинальных признака БП (гипокинезия и ригидность) уменьшаются под влиянием лечения. Более того, ни один другой симптом не ведет к столь частой гипердиагностике БП, как тремор.

«МИР ТРЕМОРОВ» ПРИ БП

БП традиционно ассоциируется с тремором покоя, однако при БП возможен любой вариант тремора действия (акционного тремора), за исключением интенционного. Тремор покоя проявляется в покоящейся конечности (чаще всего в дистальном отделе руки или ноги), уменьшается при ее движении, но усиливается при активных движениях другими конечностями. Выраженный тремор покоя в руке имеет ротаторный компонент и напоминает «скатывание пилюль» или «счет монет». Его можно наблюдать в руках во время ходьбы или

в положении сидя. Частота тремора составляет 4-7 Гц, тремор с частотой 6 Гц особенно характерен для ранних стадий БП. Тремор покоя бывает начальным симптомом примерно у половины больных, а в течение заболевания развивается у 85 % больных с БП.

У части пациентов с БП, как имеющих, так и не имеющих тремор покоя, выявляются также постуральный тремор, возникающий при удержании позы (например, при удержании вытянутых вперед рук), или кинетический тремор, возникающий при движении (например, тремор в руке при выполнении пальце-носовой пробы). Интенционный тремор, возникающий при приближении к цели и характеризующийся осцилляциями в горизонтальной плоскости, исключает БП, однако у части пациентов с БП возможно терминальное усиление постурального тремора (непосредственно в момент попадания в цель), которое, в отличие от истинного интенционного тремора (при поражениях мозжечка), происходит в вертикальной, а не горизонтальной плоскости. У части больных с БП тремор может кратковременно усиливаться при зевании и натуживании. В целом, при паркинсонизме выделяют 4 основных типа тремора:

1) тремор покоя 3-6 Гц в сочетании с постуральным/кинетическим тремором той же частоты (I тип);

2) тремор покоя в сочетании с постуральным/ кинетическим тремором более высокой частоты до 9 Гц (II тип);

3) изолированный постуральный/кинетический тремор частотой 4-9 Гц (III тип);

4) моносимптомный (изолированный) тремор покоя (IV тип) .

Следует подчеркнуть, что в отсутствие признаков гипокинезии тремор покоя не позволяет диагностировать ни паркинсонизм, ни БП. Выраженный тремор покоя при БП может сохраняться и при удержании позы, в этом случае нередко наблюдается феномен «возобновляющегося» (re-emergent) тремора, который наблюдается в покое, пропадает при движении, а при вытягивании рук появляется не сразу, а спустя определенный латентный интервал, обычно несколько секунд. Патофизиологический механизм данного типа тремора предположительно идентичен тремору покоя. Часто отмечаются односторонний тремор в руке и/или ноге. Данные виды тремора

можно рассматривать как типичные варианты тремора I типа. Постуральный тремор может быть не только «продолжением» тремора покоя, но и независимым от него гиперкинезом. В последнем случае он имеет более высокую частоту (обычно более 1,5 Гц). Иногда первоначально появляется тремор покоя, а затем постуральный, но чаще вначале возникает постуральный тремор, а потом на него «наслаивается» тремор покоя. Постурально-кинетический тремор выявляется не менее чем у половины пациентов с БП, и, хотя он не специфичен для данного заболевания, с ним связаны более значительные функциональные ограничения, чем с тремором покоя .

«СВОЙ СРЕДИ ЧУЖИХ»: КАК ТРЕМОР ПРИВОДИТ К ГИПЕРДИАГНОСТИКЕ БП

К сожалению, многие врачи, увидев у своего пациента тремор любого характера, частоты и локализации, немедленно диагностируют у него БП. Между тем гораздо более частой причиной дрожательного гиперкинеза служит эссенци-альный тремор (ЭТ), являющийся самым распространенным экстрапирамидным заболеванием.

Классические формы БП и ЭТ отличить легко, однако дифференциальный диагноз дрожательной формы БП с минимальной брадикинезией и ригидностью и ЭТ с тремором покоя (который в этом случае бывает «продолжением» постурального тремора) и неустойчивостью при ходьбе бывает трудным. В обоих случаях при осмотре выявляется симптом «зубчатого колеса». «Зубчатое колесо» - результат наложения тремора на нормальный или повышенный тонус, своего рода «пальпируемый тремор». При БП тонус мышц усиливается за счет ригидности, при ЭТ возможен при нормальном мышечном тонусе.

ЭТ почти всегда поражает руки (95-100 %), реже - голову (34 %), лицо (5 %), голос (12 %), туловище (5 %), нижние конечности (10 %). У большинства тремор выявляется только в верхних конечностях. БП исключительно редко вызывает тремор головы и голосовых связок. Тремор покоя может возникать при ЭТ, но обычно из-за неполного расслабления рук, значительно реже - при сопутствующей БП. ЭТ не вызывает тремор по типу скатывания пилюль или тремор покоя в нижних конечностях .

БП и ЭТ могут сочетаться у одного больного. ЭТ поражает людей всех возрастов, но его распространенность усиливается с возрастом -поражает более 5 % людей в возрасте 65 лет и старше. Следовательно, он должен быть у такого же процента больных с БП этого возраста. И наоборот, примерно 2 % больных с ЭТ старше 65 лет страдают также БП.

«ЧУЖОЙ СРЕДИ СВОИХ»: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ТРЕМОРА ПРИ БП

В основе паркинсонического тремора лежат осцилляции в сети - «моторная кора, вентролате-ральный таламус, БШв, субталамическое ядро», причем поражение или дисфункция любого звена в этой цепи подавляет тремор, но где основной источник (пейсмейкер) осцилляций - остается неизвестным. Мозжечок также активируется, при акционном треморе - в большей степени, чем при треморе покоя. С другой стороны, по данным Не1тюИ R. и соавт. , единым конечным звеном для генерации любого тремора служит церебелло-таламический путь. При этом тремор покоя возникает за счет модифицирующего действия со стороны паллидума. Некоторые исследователи высказывают предположение, что тремор может быть результатом компенсации основного патологического процесса при БП. Но более вероятно, что наличие или отсутствие тремора при БП зависит от особенностей локализации поражения .

Одной из загадок БП является тот факт, что классический тремор I типа является высокоспецифическим симптомом БП,однако корреляции между выраженностью тремора и прогрессированием заболевания и выраженностью дофа-минергической дегенерацией, оцениваемой с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с радиолигандами, тропными к нигростриарным окончаниям, нет.

Более того, при патоморфологическом исследовании у больных БП с тремором выявляются классические патоморфологические изменения, тогда как у большинства пациентов с акинетико-ригидной формой выявляются более распространенные поражения головного мозга - с наличием дополнительной патологии. В пользу последнего предположения свидетельствует уменьшение тремора при прогрессировании заболевания -по мере увеличения обширности поражения .

Снижение связывания серотонина (5-НТ1А) в области шва среднего мозга коррелирует с тяжестью тремора, но не с ригидностью или брадикинезией. Таким образом, дегенерация нейротрансмит-терных систем, отличных от дофаминергической, может являться причиной «нетипичного поведения» тремора как симптома БП. Тем не менее леводопа и агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) по-прежнему являются эффективными средствами коррекции тремора при БП .

ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕМОРА ПРИ БП

Леводопа является самым эффективным методом лечения большинства симптомов при БП, однако тремор в меньшей степени реагирует на

дофаминомиметики, чем гипокинезия или ригидность. Среди всех треморов наилучшей отклика-емостью на лекарственные препараты обладает тремор покоя, однако другие типы тремора в некоторой степени также реагируют на терапию. Как правило, эффект дофаминергических препаратов на тремор вариабелен и менее предсказуем, чем реакция гипокинезии и ригидности. Тремор даже может усугубляться, это наиболее характерно для более высокочастотного акционного тремора. Все дофаминергические препараты уменьшают тремор покоя, при этом эффект леводопы примерно сопоставим с эффектом АДР: обе группы средств в средней терапевтической дозе уменьшают тремор на 30-50 %. АДР особенно полезны у больных с дрожательной формой и нормальным нейропсихологическим статусом. Они позволяют избежать преждевременной эскалации дозы леводопы и тем самым отсрочить развитие флуктуаций и дискинезий.

Добавление АДР в средней терапевтической дозе к леводопе вызывает уменьшение тремора покоя на 32-60 %, однако влияние АДР на акци-онный тремор остается нерешенным вопросом. Прамипексол, по-видимому, один из самых действенных препаратов в лечении тремора. При дрожательной форме назначение прамипексола уменьшило тремор на 61 % .

Пропранолол в дозе 60-160 мг/сут уменьшает тремор покоя на 70 %, а постуральный тремор -на 50 %, менее эффективны примидон и клоназе-пам. Амантадин менее эффективен, чем леводо-па и холинолитики, но этот препарат включается при появлении флуктуаций и дискинезий. Как глутаматергический антагонист, он оказывает влияние на путь от субталамического ядра к БШ и от коры к стриарным холинергическим нейронам. Противопаркинсонический эффект селегилина и разагилина, как правило, минимальный, но у некоторых больных с относительно ранней стадией заболевания ингибиторы МАО-В дают благоприятный эффект, в том числе на тремор.

Распространенное мнение об относительно высокой эффективности холинолитиков в отношении тремора покоя недостаточно обосновано, тем не менее их в относительно небольшой дозе можно добавлять к АДР, препаратам леводопы, амантадину, если они не обеспечивают достаточного контроля тремора покоя или дистонического тремора. К возможным побочным эффектам относятся сухость во рту, зрительные галлюцинации, запор, глаукома, нарушение мочеиспускания, нарушения памяти. Прекращение приема препаратов может провоцировать развитие тяжелого синдрома отмены. Ввиду неблагоприятного действия холинолитиков на когнитивные функции назначение АДР и по возможности доведение их дозы до верхнего уровня терапевтического диапазона всегда должны предшествовать назначению холинолитиков .

Клозапин (средняя доза - около 40 мг/сут) может быть эффективен в резистентных случаях. В нескольких контролируемых исследованиях была подтверждена эффективность клозапина в отношении тремора покоя, даже в тех случаях, когда другие препараты оказались неэффективными. К препарату не развивалось лекарственной устойчивости в течение 6 месяцев его использования. У некоторых больных наступает драматический эффект при приеме 1/4-1/2 таблетки клозапина на ночь. Возможность лейкопении и агранулоцитоза, представляющих собой серьезное, потенциально летальное осложнение, ограничивают его использование и требуют определение численности лейкоцитов еженедельно.

Больные БП с деменцией предрасположены к галлюцинациям. Им назначают только умеренные дозы леводопы. Для лечения тремора необходимы высокие дозы леводопы, но риск побочных эффектов заставляет ограничивать дозу препарата. Применение ингибиторов холинэстеразы у больных с деменцией может усилить тремор, однако степень усиления дрожания редко требует в этом случае изменения схемы лечения. Тем не менее назначение мемантина, обладающего слабым антитреморным действием, или малых доз клозапина может быть рациональным.

Тремор челюсти при БП часто не откликается на лекарственные препараты . Было обнаружено, что инъекции препаратов ботулотоксина в жевательные мышцы уменьшает выраженность подобного тремора в отсутствие значимых побочных эффектов.

При инвалидизирующем треморе, резистентном к фармакотерапии, следует рассмотреть вопрос об оперативном вмешательстве, однако прежде должны быть испробованы все доступные препараты. В настоящее время наиболее эффективна стимуляция Vim-ядра таламуса или субталамического ядра. Стимуляция субталамического ядра (СТЯ) оказывает терапевтическое воздействие на тремор, а также на акинезию, ригидность. В последнее время именно такому типу вмешательства отдают предпочтение. Возможность проведения глубинной стимуляции Vim целесообразно рассмотреть как возможное вмешательство у пациентов пожилого возраста, в клинической картине которых превалирует тремор, с медленно прогрессирующим течением заболевания, у которых главным инвалидизиру-ющим фактором является тремор. Стимуляция Vim-ядра представляет собой более короткое нейрохирургическое вмешательство, для него характерен более быстрый постоперационный период подбора медикаментозных средств, подобная манипуляция может проводиться унилате-рально. Иногда для подавления тремора требуется использование более высоких доз препаратов леводопы с угрозой развития психоза . Одной из терапевтических возможностей в подобной ситуации является стимуляция субталамиче-

ского ядра, поскольку подобное вмешательство позволяет снизить дозу препаратов леводопы в среднем на 50 %.

ЧТО ПОКАЗАЛО ИССЛЕДОВАНИЕ «МИРАЖ»?

Несмотря на частое упоминание в литературе способности АДР, и в частности прами-пексола, ослаблять тремор, данный эффект остается плохо изученным. Целью открытого 6-месячного исследования, проведенного в паркинсонологических кабинетах окружных неврологических отделений Москвы, явилась оценка влияния прамипексола на различные типы тремора (тремор покоя, постуральный, кинетический тремор), а также состояние аффективных и когнитивных функций и качество жизни, связанное со здоровьем, у больных БП. Название «МИРАЖ» представляло собой аббревиатуру от формального обозначения (Влияние МИрапекса на тРемор, Аффективные нарушения и качество Жизни у больных БП) . В исследование были включены 98 больных (52 мужчины и 46 женщин) с БП, которые ранее не принимали леводопу и агонисты дофаминовых рецепторов либо принимали их, но нуждались в усилении противопаркинсонической терапии. Возраст пациентов колебался от 42 до 75 лет (в среднем составил 63,2 ± 10,2 лет), при этом 20 % от исследуемой популяции составили пациенты старше 70 лет. Оценка по шкале Хен и Яра колебалась от 1 до 4 и в среднем составила 2,5 ± 0,8. Обязательным условием включения пациентов в исследование было наличие у них тремора покоя, сопровождающегося или не сопровождающегося постуральным дрожанием.

70 % пациентов принимали препараты ле-водопы (в средней дозе 351,2 ± 279,4 мг). 62 % пациентов имели моторные флуктуации и 43 % пациентов - дискинезии. У 23 % пациентов пра-мипексол был назначен вместо ранее применявшегося пирибедила. 30 % пациентов принимали также амантадин в дозе от 100 до 400 мг/сут. Прамипексол назначался в возрастающей дозе в качестве монотерапии и в комбинации с другими противопаркинсоническими средствами. Период титрования дозы варьировал от 3 до 5 недель. Период приема избранной поддерживающей дозы (0,5 или 1 мг 3 раза в день) составлял 20 недель.

Оценка выраженности различных вариантов дрожательного гиперкинеза проводилась по соответствующим пунктам III части Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPDRS). Выраженность тремора покоя оценивалась по пункту 20 III части UPDRS, выраженность постурального тремора - по пункту 21.

Для оценки кинетического тремора применялся метод спиралографии: пациентам предлагалось нарисовать каждой рукой по отдельности архимедову спираль, «встроив» ее в нарисованный

круг диаметром 10 см с центром, начиная от центра, обозначенного точкой. Оценка проводилась по визуальному рейтинговому принципу. Спираль, нарисованная каждой рукой, оценивалась отдельно, но затем оценка усреднялась. Оценка проводилась при включении в исследование (до начала приема препарата), после завершения титрования дозы, а также через 1, 2 и 6 месяцев.

У 4 % пациентов, включенных в исследование, тремор покоя исходно был незначительным, у 40 % пациентов - умеренным, у 32 % - выраженным, у 24 % пациентов - резко выраженным. Постуральный тремор у 29 % пациентов был незначительным или отсутствовал, у 44 % был умеренным, у 27 % пациентов - выраженным. К концу исследования выраженность тремора покоя уменьшилась в среднем на 53 %, выраженность постурального тремора - на 37 % (р < 0,05). Степень уменьшения кинетического тремора, оцениваемого с помощью спиралографии, снизилась на 38 % (р < 0,05).

Улучшение, достигнутое в первые 3 месяца исследования, стойко сохранялось к концу 6-го месяца. К концу исследования выраженность тремора покоя уменьшилась по сравнению с исходным уровнем в среднем на 54 %, выраженность постурального тремора - на 50 % (р < 0,01). Степень уменьшения кинетического тремора, оцениваемого с помощью спиралографии, к концу исследования несколько снизилась (до 15 %), но тем не менее различие с исходным уровнем осталось статистически достоверным (р < 0,01). Динамика выраженности тремора не зависела от изменений дозы леводопы в течение всего исследования.

Параллельно достоверно уменьшилась выраженность флуктуаций и дискинезий. Корреляций между изменениями выраженности тремора, флуктуаций и дискинезий не выявлено. Уменьшение симптомов депрессии не коррелировало с изменением дозы леводопы, уменьшением тремора, моторных флуктуаций и дискинезий.

По шкале общего клинического впечатления значительное улучшение зарегистрировано у 30 (33 %) пациентов, умеренное улучшение -у 48 (53 %) пациентов, незначительное улучшение или отсутствие улучшения - у 13 (14 %) пациентов. Положительная динамика по шкале общего клинического впечатления коррелировала с улучшением качества жизни (г = 0,46, р < 0,05), уменьшением кинетического тремора (г = -0,42, р < 0,05), симптомов депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (г = -0,41, 0,38, р < 0,05), моторных флуктуаций (г = -0,37, р < 0,05).

Предиктором эффективности прамипексола явилась исходная выраженность тремора покоя (г=0,32, р < 0,01) и кинетического тремора (г=0,33, р < 0,01). Не влияли на эффективность прамипексола: возраст, длительность заболевания, тяжесть двигательного дефекта, выраженность аффективных и когнитивных нарушений, доза

леводопы, предшествующий прием пирибеди-ла, сопутствующий прием амантадина. Следует специально отметить, что у лиц в возрасте 70 лет и старше показатели эффективности прамипек-сола не отличались от таковых у более молодых пациентов.

Основной итог исследования заключается в установлении положительного влияния препарата на дрожательный гиперкинез и аффективные нарушения у больных БП.

Ранее в плацебо-контролируемом исследовании РодагеИ О. и соавт. показали, что добавление к леводопе прамипексола (в средней дозе около 4 мг/сут) приводит к уменьшению выраженности паркинсонического тремора в среднем на треть .

Тем не менее оставалось неясным, на какие виды тремора действует прамипексол.

Проведенное нами исследование показало, что прамипексол действует не только на тремор покоя, но и на постуральный и кинетический виды тремора, которые считаются резистентными к препаратам леводопы. Об этом косвенно свидетельствуют полученные в исследовании данные

о позитивной корреляции между выраженностью тремора и дозой леводопы, которая, по-видимому, отражает безуспешные попытки врачей добиться ослабления тремора наращиванием дозы леводопы. Таким образом, применение прамипексола у пациентов с выраженным дрожанием помогает не только ослабить гиперкинез, но и избежать необоснованной эскалации дозы леводопы. Более того, мы показали, что выраженность тремора может быть предиктором эффективности прамипексола, что позволяет рекомендовать более широкое применение препарата у больных БП с дрожательным гиперкинезом.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФОРМЫ ПРАМИПЕКСОЛА С ДЛИТЕЛЬНЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ (МИРАПЕКСА ПД)

Новая лекарственная форма прамипексола стала применяться в европейских странах и США с 2009 г. Она представляет собой матриксную таблетку, в которой активное вещество равномерно распределено в полимерном матриксе. В желудочно-кишечном тракте матрикс впитывает жидкость и превращается в гель, который равномерно высвобождает прамипексол в течение 24 часов. Поскольку прамипексол хорошо растворяется в жидкой среде независимо от ее рН, активное вещество высвобождается из матрикса и всасывается на протяжении всего кишечника.

При разработке новой лекарственной формы была учтена возможность простого, одномоментного перехода от традиционной формы препарата к новой. Условием этого является то, что равные суточные дозы препарата с немедленным высвобождением (принимаемого 3 раза в день)

и длительным высвобождением (принимаемого

1 раз в день) оказывают одинаковое противо-паркинсоническое действие.

Различие между новой и традиционной лекарственными формами прамипексола заключается лишь в скорости высвобождения активного вещества. Поскольку активное вещество одно и то же, имеет тот же профиль рецепторного действия, вряд ли можно ожидать существенных различий в эффективности между двумя лекарственными формами. Период полужизни самого прамипексола при применении обеих форм один и тот же, но благодаря контролируемому высвобождению обеспечивается более длительное поддержание терапевтической концентрации препарата в крови.

Эквивалентность действия равных суточных доз препаратов прамипексола с немедленным и длительным высвобождением была подтверждена в целом ряде клинических испытаний . Более того, при переходе на препарат с замедленным высвобождением отмечалась тенденция к снижению оценки по UPDRS, более высокой оценке по шкале общего впечатления, увеличению числа респондеров, хотя эти различия не достигли уровня статистической достоверности. Не было существенных различий и по частоте побочных эффектов. В то же время у 13,8 % пациентов при переводе на препарат с длительным высвобождением требовалось увеличение дозы, а у 3,8 % - снижение дозы.

Сходный результат был получен М12ипо У и соавт. в Японии, которые осуществили успешный одномоментный перевод на препарат прами-пексола с длительным высвобождением 83 % пациентов. Более того, при этом также была отмечена тенденция к более высокому эффекту при сохранении той же суточной дозы .

Эффективность прамипексола с длительным высвобождением у пациентов с ранней и развернутой стадиями БП подтверждена в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях. Показано, что обе лекарственные формы в равной степени уменьшают выраженность симптомов паркинсонизма, оцениваемой суммарным показателем II и III частей UPDRS, а также шкалой общего впечатления. Не выявлено существенных различий и в частоте побочных эффектов.

Показано, что, несмотря на то, что оценки клиницистов (с помощью UPDRS или шкалы общего клинического впечатления) давали близкие результаты при применении обеих лекарственных форм прамипексола, показатель общего впечатления пациентов был выше при использовании препарата с длительным высвобождением. Это может отражать более благоприятное действие данной лекарственной формы на немоторные симптомы.

В плацебо-контролируемом исследовании препарата с немедленным и длительным высвобождением у 259 больных БП с давностью

заболевания около года также показана эквивалентность эффекта равных суточных доз обеих лекарственных форм (оценка по II и III частям UPDRS снизилась на 7,5 и 7,4 балла соответственно), при этом профиль и частота побочных эффектов были сопоставимыми.

Следует подчеркнуть особое удобство новой лекарственной формы прамипексола, которую достаточно принимать один раз в день, особенно для пациентов с ранней стадией БП, продолжающих работать.

На данный момент остается неясным, позволяет ли препарат с длительным высвобождением при раннем применении дополнительно снижать риск развития флуктуаций и дискинезий, возникающих на фоне приема леводопы.

Экспериментальные и клинические исследования показывают, что поддержание относительно стабильной концентрации препарата в крови, обеспечивающее более постоянную дофамине-рическую стимуляцию, способствует снижению риска дискинезий и их ослаблению, если они успели развиться. Кроме того, более высокая приверженность лечению, достигаемая за счет уменьшения кратности приема препарата, может позволить лучше контролировать симптомы заболевания. Эмпирические данные показывают, что раннее применение Мирапекса ПД может препятствовать формированию стойкого дрожательного гиперкинеза.

Литература

1. Левин О.С., Фёдорова Н.В., Смоленцева И.Г Агонисты дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона // Русский медицинский журнал. - 2000. - № 15-16. -С. 643-646.

2. Левин О.С., Бойко А.Н., Нестерова О.С. и соавт. Влияние агониста дофаминовых рецепторов прамипексола (мирапекса) на тремор, аффективные нарушения и качество жизни больных с болезнью Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии. - 2010. - V. 110. - С. 39-44.

3. Левин О.С., Смоленцева И.Г, Цэрэнсодном Б. Эффективность прамипексола при болезни Паркинсона (по данным открытого 12-месячного исследования) // Фарматека. - 2007. - № 1. -C.28-34.

4. Яхно Н.Н., Нодель М.Р., Фёдорова Н.В. и соавт. Эффективность и переносимость прамипексола при продолжительной терапии у пациентов с болезнью Паркинсона // Неврологический журнал. - 2004. - № 3. - C. 25-30.

5. Fishman P Paradoxical Aspects of Parkinsonian Tremor // Movement Disorders, 2008, Vol. 23, p.168-173.

6. Helmich R.C., Janssen M., Oyen W. Pallidal Dysfunction Drives a Cerebellothalamic Circuit into Parkinson Tremor // Ann Neurol 2011; 69: 269-281.

7. Lemke M.R., BrechtH.M., Koester J. et al. Anhedonia, depression and motor functioning in Parkinson’s disease during treatment with pramipexole //

J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci, 2005. - V. 17. -P. 214-220.

8. Lieberman A., Ranhosky A., Korts D. Clinical evaluation of pramipexole in advanced Parkinson"s disease: Results of a double-blind, placebocontrolled, parallel-group study // Neurology, 1997, V. 49, p. 162.

9. Loane C., Wu K., Bain P Serotonergic loss in motor circuitries correlates with severity of actionpostural tremor in PD // Neurology, 2013; 80: 1-6.

10. MollerJ C., Oertel W.H., Koster J., et al. Long-term efficacy and safety of pramipexole in advanced Parkinson"s disease: results from a European multicenter trial // Mov. Disord., 2005. - V 20. - P 602-610.

11.Parkinson Study Group. Pramipexolevs levodopa as initial treatment for Parkinson"s disease. A randomized controlled trial // JAMA, 2000. -V. 284. - P. 1931-1938.

12.Pinter M.M., Pogarell O., Oertel W.H. Efficacy, safety, and tolerance of the non-ergoline dopamine agonist pramipexole in the treatment of advanced Parkinson"s disease: a double blind, placebo controlled, randomised, multicentre study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1999. - V. 66. - P 436-441.

13.Pogarell O., Gasser T., van Hilten J.J., et al. Pramipexole in patients with Parkinson"s disease and marked drug resistant tremor: a randomised, double blind, placebo controlled multicentre study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2002. -V. 72. - P. 713-720.

14.Schapira A.H. Treatment options in the modern management of Parkinson disease // Arch. Neurol., 2007. - V. 64. - P 1083-1088.

15.Schapira A.H., Barone P, Hauser R.A. et al. Success rate, efficacy, and safety/tolerability of overnight switching from immediate - to extended-release pramipexole in advanced Parkinson"s disease // Eur J Neurol. 2013; 20: 180-187.

16.Hauser R.A., Schapira A.H., Rascol O. et al. Randomized, double-blind, multicenter evaluation of pramipexole extended release once daily in early Parkinson’s disease // Mov. Disord. 2010. Vol. 25. No 15. P. 2542-2549

Tremor in parkinson"s disease: features of the phenomenology and treatment

O.S. Levin, V.K. Darieva Department of neurology, RMAPO

Considered the nature and specificity of tremor in General and in Parkinson"s disease in particular. Possibilities pharmacotherapy of tremor and justification of the choice of the drug in Parkinson"s disease. Given the results of the open 6-month study assessing the impact of pramipexole on the different types of tremor, held in Parkinson"s disease offices of district neurological Department, Moscow.

Key words: tremor, Parkinson"s disease, dementia, levodopa, pramipexol.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По данным эпидемиологических исследований:
в 10-20% болезнь Паркинсона остается нераспознанной
в 25% случаев имеет место обратная тенденция – ложноположительная диагностика болезнь Паркинсона

Ситуация осложняется тем, что изредка встречаются случаи, когда два заболевания (болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор) последовательно развиваются у одного и того же пациента. В большинстве таких наблюдений диагностика не представляет особых трудностей, хотя и здесь возможны исключения, чрезвычайно сложные в интерпретации.

Эти ошибки в виде гипо- и гипердиагностики болезни Паркинсона в значительной мере (но не исключительно) связаны с трудностями диагностики дрожательной формы заболевания.

Как правило, ошибки в диагностике болезни Паркинсона рождаются на этапе синдромального диагноза паркинсонизма. Хотя сегодня разработаны критерии диагностики не только болезни Паркинсона, но и синдрома паркинсонизма в целом, последние, в отличие от первых, по объективным причинам не столь эффективны и не гарантируют адекватного распознавания паркинсонизма.

!!! Синдромальный диагноз, если он неправильный, перечеркивает все последующие диагностические усилия и поэтому предопределяет ошибочную диагностику, то есть нераспознанность болезни Паркинсона или, напротив, ее гипердиагностику.

Паркинсонизм, включающий тетраду известных симптомов (гипокинезия , дрожание , ригидность и постуральные нарушения ), легко распознается при наличии всех четырех составляющих его клинических проявлений, что типично для развернутой стадии болезни Паркинсона.

!!! На ранней стадии этого заболевания всех четырех паркинсонических симптомов может и не быть, и тогда вероятность распознавания паркинсонизма существенно уменьшается.

Считается, что достаточно как минимум двух симптомов, чтобы правильно поставить синдромальный диагноз:
согласно принятым критериям, единственным обязательным симптомом должна быть гипокинезия , без которой паркинсонизма не существует
помимо гипокинезии, для диагностики синдрома паркинсонизма достаточно присутствия в клинической картине как минимум еще одного паркинсонического симптома, любого из остальных трех : мышечной ригидности, дрожания покоя или постуральных расстройств

Однако эти три характерных компонента паркинсонического синдрома имеют разную диагностическую ценность:
мышечная ригидность , как правило, сопутствует гипокинезии (акинетико-ригидный синдром)
тремор часто встречается при болезни Паркинсона, тем не менее он может отсутствовать примерно в 20% случаев этого заболевания
постуральные нарушения наименее специфичны для болезни Паркинсона и встречаются при многих других заболеваниях

При дрожательной форме болезни Паркинсона тремор является первым симптомом, который замечается пациентом и врачом , а гипокинезия может быть выражена настолько незначительно, что остается «невидимой» не только для пациента, но и для врача , нацеленного на ее выявление. В таких случаях клинический диагноз синдрома паркинсонизма формально становится невозможным, но подозрение на паркинсонизм всегда должно иметь место, особенно когда дрожание имеет характерные черты, которые будут перечислены ниже. Анализ этих черт или особенностей дрожания приобретает принципиальное значение для адекватной диагностики этиологии тремора.

Учитывая вышеизложенное - рассмотрим следующие вопросы:
(1)принципы клинической оценки тремор
(2)дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и эссенциального тремора
(3)возможности медикаментозной коррекции тремора в контексте комплексной терапии этих заболеваний

ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ТРЕМОРА (1)

Клиническая оценка особенностей дрожания начинается с определения его типа, который может быть представлен в виде одного из трех известных вариантов:
тремора покоя
постурального ремора
интенционного тремора

!!! Для болезни Паркинсона типичен первый тип дрожания – тремор покоя.

Не случайно именно тремор покоя, в отличие от других типов дрожания, называют паркинсоническим. Но в клинической практике иногда встречаются случаи дрожательной формы болезни Паркинсона, при которых дрожание не обнаруживает типичных паркинсонических черт, что не позволяют легко распознать его паркинсоническую природу.

К таким случаям можно отнести:
самые ранние стадии болезни Паркинсона, когда тремор имеет эпизодический характер и во время визита пациента к врачу дрожание может отсутствовать (так называемый продромальный тремор)
иногда встречающуюся дрожательную форму паркинсонизма, при которой тремор представлен изолированным постуральным дрожанием
тремор в виде одинаково выраженного постурального дрожания и тремора покоя без заметного преобладания того или иного компонента
моносимптомный тремор покоя, когда отсутствуют другие проявления паркинсонизма
гипокинезия, ригидность и постуральные нарушения

Диагностические затруднения усиливаются, если указанные особенности дрожания выявляются в пожилом возрасте.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА И ЭССЕНЦИАЛЬНОГО ТРЕМОРА (2)

Известно, что самыми распространенными состояниями, при которых наблюдается тремор, являются болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор. Их дифференциальный диагноз может быть затруднен и чреват диагностическими ошибками.

Методы дифференциальной диагностики эссенциального тремора и дрожательной формы болезни Паркинсона включают:
углубленную клиническую оценку
иногда фармакологические тесты
электромиографическое исследование
акселерометрию
нейровизуализацию, в частности метод DaTSCAN

Для выявления клинических отличий дрожания при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе целесообразно учитывать:
тип тремора
соотношение различных типов тремора
обращать внимание на некоторые важные особенности постурального и кинетического дрожания
оценивать синдромальное окружение
особенности дебюта
течения заболевания
возможный эффект алкоголя

«Диагностические антиномии»:
Для болезни Паркинсона типичным является тремор покоя, для эссенциального тремора – постуральное или постурально-кинетическое дрожание.
При болезни Паркинсона по мере прогрессирования заболевания отмечается тенденция к генерализации тремора с ассимметричным «гемитипным» распределением, при эссенциальном треморе пространственные координаты билатерального тремора в типичных случаях выглядят по-другому: дрожание распределяется преимущественно в верхней части тела (руки-голова или голова-руки).
При болезни Паркинсона , если выявляются все типы дрожания одновременно, типично следующее их соотношение: тремор покоя затем постуральное дрожание затем интенционный тремор. При типичном эссенциальном треморе соотношения другие: постуральный тремор затем интенционное дрожание затем тремор покоя.
Постуральное дрожание при эссенциальном треморе проявляется сразу с момента начала постуральной нагрузки, при болезни Паркинсона оно может появиться после начальной задержки (так называемый реэмерджентный тремор).
Кинетический тремор при болезни Паркинсона во время пальце-носовой пробы значительно уменьшается по амплитуде по сравнению с исходной позицией (руки вытянуты вперед), тогда как при эссенциальном треморе дрожание значительно усиливается во время движения и снижается в исходной позиции.

Основные диагностические трудности возникают у пациентов старшего возраста c выраженным постуральным тремором и меньшим по амплитуде тремором покоя, который встречается как при эссенциальном треморе, так и при болезни Паркинсона.

Определенное диагностическое значение здесь приобретает индекс отношения амплитуды постурального дрожания к амплитуде кинетического: он достоверно различается в этих группах:
0,1 при эссенциальном треморе
1,5 при болезни Паркинсона

Синдромальное окружение
в случае эссенциального тремора обычно довольно скудное, иногда оно проявляется равномерным снижением мышечного тонуса – синдромом писчего спазма
при болезни Паркинсона синдромальное окружение проявляется запорами, тенденцией к повышению мышечного тонуса - раньше всего в мышцах шеи, нарушением обоняния, ночной или избирательной гипокинезией
Эссенциальный тремор обычно развивается в более молодом возрасте, прогрессирует гораздо медленнее и характеризуется более сохранной адаптацией в повседневной деятельности и бытовом самообслуживании по сравнению с болезнью Паркинсона .
Алкоголь обладает более выраженным противотреморным действием при эссенциальном треморе , чем при болезни Паркинсона .

Фармакологические нагрузки
Фармакологические нагрузки имеют ограниченное диагностическое значение (леводопа, агонисты дофамина проноран, прамипексол и разагилин). Эффект леводопы становится клинически заметным в случае паркинсонического тремора и отсутствует, если дрожание носит эссенциальный характер - тогда эта фармакологическая нагрузка приобретает определенный диагностический вес.
b-Адреноблокаторы обнаруживают лечебный эффект в случае кинетического и постурального тремора при обоих заболеваниях и менее эффективны при треморе покоя, поэтому для дифференциальной диагностики они не применяются.
В целом b-адреноблокаторы более эффективны у больных с эссенциальным тремором, чем у пациентов с болезнью Паркинсона.

Поверхностная электромиография
Пверхностная ЭМГ иногда помогает объективизировать паркинсоническую природу тремора, выявляя характерную низкую частоту этого типа дрожания.

Акселерометрия
Этод метод имеет большое диагностическое значение.
Оценивают форму волны:
при эссенциальном треморе имеет вид правильной синусоиды
при болезни Паркинсона она менее правильная
Оценивают количество пиков в спектре частот:
при эссенциальном треморе их 1-2
при болезни Паркинсона их 3-4
Оценивают индекс соотношения амплитуд А1/А2:
при эссенциальном треморе он составляет 0,1
при болезни Паркинсона он составляет 0,7

Нейровизуализация
Самыми надежными дифференциально-диагностическими возможностями обладает DaTSCAN - разновидность компьютерно-томографического радиоизотопного исследования.
Это (единственный) метод, позволяет:
оценивать дофаминергическую активность в стриатуме человека in vivo
позволяет осуществлять динамический контроль по мере прогрессирования заболевания

В случае болезни Паркинсона дофаминергическая активность снижена и со временем приобретает тенденцию к еще большему снижению, при эссенциальном треморе она остается нормальной на всех этапах заболевания.

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ТРЕМОРА (3)

По данным последнего Кокрановского метаобзора (2008), тремор при болезни Паркинсона может уменьшаться как при назначении антипаркинсонических препаратов, так и при применении b-адреноблокаторов.

Важно выяснить, какой тип тремора у данного пациента с болезнью Паркинсона преобладает:
тремор покоя лучше откликается на антипаркинсонические препараты - леводопу, некоторые агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины
тремор действия (постуральное и кинетическое дрожание) лучше откликается на b-адреноблокаторы и эффективнее, чем антипаркинсонические средства

Чаще всего оправдана комбинация обоих классов препаратов , которая определяется соотношением разных типов дрожания у каждого конкретного больного.

Используют и другие лекарственные средства, обладающие противотреморной активностью - таким эффектом обладают:
обзидан (пропранолол)
гексамидин (примидон)
эффективными считаются атенолол , альпразолам , антиконвульсанты габапентин и топирамат
некоторые авторы указывают на эффект клоназепама , клозапина , нимодипина , флунаризина , ботулотоксина

Различные сочетания упомянутых средств, как правило, позволяют уменьшить тремор в большинстве случаев.

В настоящее время редко используют холинолитики, изониазид и верапамил.

Все шире применяется нейрохирургическое лечение тремора . Эффективным методом лечения как эссенциального тремора, так и паркинсонического дрожания считается стереотаксическое вмешательство , особенно глубинная электростимуляция мозга .

Что такое тремор, почему он возникает и какими осложнениями может угрожать.

Эссенциальный тремор - заболевание нервной системы, основным проявлением которого является ритмическое подергивание различных частей тела, включая голосовые связки. Чаще всего наблюдается дрожание рук, особенно при попытке совершить простые движения: становится сложно удержать стакан, завязать шнурки, написать письмо или побриться. Хотя данное заболевание чаще встречается среди пожилых людей, оно может развиться в любом возрасте.

Несмотря на некоторое сходство симптоматики, эссенциальный тремор и болезнь Паркинсона - абсолютно разные заболевания.

Эссенциальный тремор не несет угрозу жизни пациента, но в значительной степени снижает ее качество.

Симптомы

Для эссенциального тремора характерны следующие признаки:

Симптомы развиваются постепенно
. Признаки болезни усиливаются при движениях
. Болезнь начинается обычно с кистей рук
. Тремор головы - возможен как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении
. Симптомы усиливаются при эмоциональном напряжении, усталости, употреблении кофеина, резких перепадах температуры.

Отличие эссенциального тремора от болезни Паркинсона

Многие путают эссенциальный тремор с болезнью Паркинсона, на самом деле эти два заболевания являются самостоятельными и имеют ряд принципиальных отличий:

Развитие тремора. В отличие от эссенциального тремора, при болезни Паркинсона дрожание рук наблюдается в состоянии покоя.
. Сопутствующие заболевания. Эссенциальный тремор, как правило, не создает дополнительных проблем со здоровьем, в то время как для болезни Паркинсона характерны такие симптомы, как сутулость, замедление движений и шаркающая походка. Впрочем, иногда эссенциальный тремор может сопровождаться неврологическими симптомами, например, атаксией - расстройством координации движений.
. Локализация тремора. При эссенциальном треморе наблюдается дрожание конечностей, головы, голосовых связок. Болезнь Паркинсона, как правило «ограничивается» лишь тремором рук и ног.

Причины

Примерно у половины пациентов развитие эссенциального тремора обусловлено генетически (так называемый семейный тремор), однако что именно вызывает болезнь у людей без каких-либо генетических нарушений, до сих пор неизвестно.

Факторы риска

В настоящее время хорошо известно лишь два известных фактора риска развития эссенциального тремора:

Генетическая мутация. Наследственная природа эссенциального тремора обусловлена мутацией аутосомной доминанты. То есть достаточно наличия дефектного гена у одного из родителей, чтобы риск заболевания у ребенка возрос на 50%.
. Возраст. Чаще всего эссенциальный тремор развивается в среднем и пожилом возрасте.

Осложнения

При тяжелой форме эссенциального тремора человеку не может совершить даже простое привычное действие:

Удержать в руках чашку, не пролив жидкость
. Поднести ко рту пищу
. Накладывать макияж или бриться
. Разговаривать: болезнь затрагивает и органы речи
. Писать - при эссенциальном треморе почерк может быть очень крупным, неровным или неразборчивым.

24.11.2018

Болезнью Паркинсона называют развивающуюся патологию дегенеративного характера, которая поражает нервную систему пациента, стимулирует проявление вегетативного расстройства.

Характерной особенностью неврологического заболевания считается наличие ярко выраженной симптоматики: у больного отмечается тремор рук, атрофия мышц, гипокинезия.

Игнорирование дегенеративного процесса приводит к расстройству двигательной функции – это обуславливает необходимость диагностировать на ранних стадиях развития.

Как проводится диагностика

Диагностика болезни Паркинсона является комплексной и состоит из трех составляющих – физического осмотра, сдачи лабораторных анализов и инструментального обследования.

Внешний осмотр

Первый этап диагностики заключается в физическом обследовании пациента . В первую очередь доктор приступает к формированию индивидуального анамнеза, в котором указывает возраст больного, характерные особенности его организма, перечень ранее заболеваний, а также симптомы, характеризующие неврологическую болезнь.

Врач ставит диагноз болезнь Паркинсона, если пациент жалуется на следующие признаки:

• шаркающая неустойчивая ходьба;
• сутулость спины;
• дрожание конечностей;
• неразборчивая речь: изменение тембра голоса, нечеткое произношение слов, отсутствие интонации;
• эмоциональная угнетенность;
• хроническая усталость.

Помимо неврологических симптомов, нервной системы сопровождается повышенным слюноотделением, расстройством мочеиспускания и дефекации, отсутствием полового влечения.

После сбора анамнеза доктор проводит 20 сек тест на болезнь Паркинсона, чтобы удостовериться в своих предположениях. С этой целью он просит больного написать небольшой текст на листке, чтобы изучить особенности почерка: если размер букв мелкий, а строки смещены вверх, то у пациента наблюдается развитие дегенеративного процесса.

Еще один популярный тест на наличие неврологической патологии – сведение и разведение рук, а также постукивание ноги по полу.

Если в процессе совершения манипуляций у пациента наблюдается замедленная амплитуда движений – подтверждает наличие у больного неврологической патологии.

Результатов внешнего осмотра недостаточно для постановки точного диагноза. Поскольку болезнь Паркинсона схожа с другими неврологическими заболеваниями по клиническим проявлениям, пациента направляют на лабораторное и инструментальное обследование.

Лабораторная диагностика

В медицине отсутствует лабораторный анализ, результаты которого могут подтвердить или опровергнуть наличие дегенеративного расстройства нервной системы. В качестве альтернативы при подозрении на болезнь Паркинсона проводят идентификационный обонятельный тест, позволяющий косвенно оценить изменения в обонянии.

Еще один вспомогательный анализ – леводоп-тест, предполагающий проведение биопсии слюнных желез с целью обнаружения патологического белка.

Если в ходе анализа у больного улучшается самочувствие, купируется появление неврологических симптомов – свидетельствует о развитии заболевания Паркинсона.

Помимо специфического теста пациент обязательно сдает анализ крови на определение уровня глюкозы и холестерина в организме, а также на определение уровня креатинина. Если неврологическая симптоматика дополняется признаками нарушения работы эндокринной системы, больной сдает анализ на оценку состояния гормонов щитовидной железы.

Инструментальная диагностика

На завершающем этапе диагностики осуществляется инструментальное обследование пациента посредством электроэнцефалографии, позитронно-эмиссионной, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Электроэнцефалография

Процедура позволяет оценить степень электрической активности мозга больного за счет изучения ответной реакции мозговых клеток на раздражающие факторы. Преимущество метода диагностики в том, что его использование не требует проведения хирургического вмешательства в организм пациента.

Позитронно-эмиссионная томография

Диагностика посредством ПЭТ направлена на оценку степени скопления радиоактивного вещества в головном мозге больного.

Процедуру проводят в клиниках при условии отсутствия выраженной клинической картины в течение часа: после завершения исследования пациенту назначают выпить много жидкости, чтобы ускорить процесс вывода из организма индикатора.

Компьютерная томография

Перед проведением компьютерной томографии, врач внутривенно вводит больному контрастный препарат, с помощью которого улучшается визуализация головного мозга на мониторе.

В среднем процедура длится 30 минут, на протяжении которых доктор выявляет характерные для неврологического расстройства патологии. Недостоверность результата, полученного в ходе КТ, является показанием к проведению МРТ при болезни Паркинсона.

Магнитно-резонансная томография

МРТ при болезни Паркинсона позволяет обнаружить специфические симптомы заболевания. Преимущество магнитной томографии состоит в том, что, по сравнению с компьютерной томографией, в ходе ее проведения доктор получает точный качественный снимок.

МРТ головного мозга с исключением болезни Паркинсона запрещено использовать при диагностике пациентов, в теле которых присутствуют металлические импланты.

Другие инструментальные методы

Помимо основных методов, для диагностики нервной системы применяются вспомогательные методы.

Популярным вторичным методом считается внутричерепная ультразвуковая допплерография (ВУД), который показано применять на ранних стадиях развития патологии. Преимущество ВУД в том, что процедура не требует оперативного вмешательства в мозг пациента.

Еще один вспомогательный метод – реоэнцефалография – предполагает исследование мозговых сосудов с помощью воздействия электрического тока. Реже пациент с болезнью Паркинсона-Уайта направляется на ЭКГ, позволяющую оценить дельта волны мозговой активности.

Нужна ли дифференциальная диагностика

Необходимость проведения дифференциальной диагностики при болезни Паркинсона очевидна, симптоматика патологии с неврологическими заболеваниями. К недугам, с которыми сравнивают болезнь Паркинсона, относят:

1. Эссенциальный тремор представляет собой аутосомно-доминантную разновидность патологии, которая провоцирует разрушение экстрапирамидной системы. К основным симптомам заболевания относят дрожание головы и ослабление голосовых связок.
2. Деменция характеризуется проявлением психических отклонений, вследствие чего у больного развивается слабоумие и различные галлюцинации, нарушается память и внимание.

Еще одна задача дифференциальной диагностики заключается в определении вида паркинсонизма, что позволит хорошо проводить лечение.

Что такое тремор?

Характерный симптом болезни Паркинсона – тремор – представляет собой неврологическую патологию, которая провоцирует расстройство нервных окончаний и проявляется в виде непроизвольного дрожания конечностей и голосовых связок.

Игнорирование неприятного симптома приводит к тому, что патологический процесс поражает локтевой сустав (в процесс разгибания и сгибания рук), а также плечевой сустав (в процессе отведения и приведения рук).

Основной причиной, предшествующей развитию тремора при болезни Паркинсона, принято считать развитие в головном мозге, который нарушает работу нервных клеток и расстраивает химические реакции.

Тремор как самостоятельное заболевание развивается на фоне механического повреждения головы, образования опухоли, приема токсических лекарственных препаратов, отравления угарным газом, а также нарушения метаболического процесса.

Какие симптомы сопровождают тремор

Для того чтобы выяснить, чем спровоцирован тремор, необходимо оценить сопутствующую симптоматику. Дрожание рук как симптом болезни Паркинсона сопровождается потоотделением, у пациента жирнеет кожный покров, образуется перхоть, хроническим запором, бессонницей, а также брадикинезией и ригидностью.

Брадикинезия представляет собой неврологический патологический процесс, при котором у больного замедляется двигательная активность и нарушается эмоциональность: лицо пациента принимает грубые черты.

Еще одним характерным признаком развития брадикинезии считается шаркающая походка, что способствует возникновению комплексов у её обладателя.

Ригидность сопровождает болезнь Паркинсона и характеризуется сильным перенапряжением мышечной ткани. Пребывая в состоянии ригидности, мускулатура не имеет возможности расслабиться и восстановиться, в результате чего провоцирует появление судорог конечностей и болевого синдрома.

Классификация

В зависимости от происхождения, различают три вида тремора:

1. Паркинсонический тремор проявляется в виде дрожащих рук и нижней челюсти, хаотичных сгибательно-разгибательных движений, ослабления умственной активности, шаркающей походки. Тремор как симптом паркинсонизма сопровождается такими признаками, как ригидность, брадикинезия, нестабильное положение тела.
2. Эссенциальный тремор проявляется в дрожании не только верхних конечностей, но также головы и голосовых связок. Симптомы при эссенциальном виде развиваются постепенно: степень их проявления увеличивается при осуществлении больных движений.
3. Мозжечковый тремор развивается на фоне атрофии мозжечка, приема тяжелых лекарственных препаратов, злоупотребления алкоголем, рассеянного склероза. Поскольку симптомы мозжечкового тремора схожи с признаками атаксии, при развитии клинической картины необходимо провести дифференциальную диагностику.
4. Нейропатический тремор развивается на фоне врожденных изменений или в результате потери чувствительности.

Поскольку каждый вид тремора имеет свои характерные черты и особенности в лечении, при развитии неприятного симптома нужно провести дифференциальную диагностику.

Можно ли вылечить?

Несмотря на то, что полностью избавиться от дрожания рук при неврологическом заболевании невозможно, пациенту нужно посетить невролога, который расскажет, как уменьшить тремор при болезни Паркинсона, улучшить работу двигательной функции и замедлить дегенеративные процессы в организме.

Медикаментозное лечение

С целью купирования тремора рук и подергивания в икрах при патологии Паркинсона применяются такие лекарственные препараты:

Если лечение тремора консервативным путем оказалось неэффективным, пациенту проводят стереотаксическую таламотомию: данная хирургическая операция позволяет купировать симптоматику и восстановить двигательную активность пораженных конечностей.

Возможны ли осложнения

Игнорирование тремора предшествует тому, что симптоматика начинает усугубляться: как результат, больной становится ограниченным в определенных действиях.

При сильном дрожании рук пациент не может удержать наполненную чашку, чтобы не пролить из нее жидкость, поднести к ротовой полости ложку с пищей, а также бриться и наносить косметику.

Тремор негативно воздействует на речевой аппарат: развитие патологии приводит к тому, что речь больного становится невнятной, неразборчивой, а тембр голоса меняется. Страдает манера письма: характер почерка принимает неразборчивый и грубый вид.