Диабетическая кардиопатия. Диабетическая кардиомиопатия: развитие и лечение заболевания Диабетическая кардиопатия

Термин «диабетическое сердце» (диабетическая кардиопатия) употребим, по нашему мнению, для характеристики функционального состояния миокарда у больных декомпенсированным и субкомпенсированным диабетом в возрасте до 40 лет без отчетливых признаков коронарного атеросклероза.

Патогенетически диабетическое сердце представляет собой один из вариантов дисметаболической кардиопатии, связанной с присущими диабету нарушениями энергообеспечения клеток, синтеза белков, электролитного обмена и обмена микроэлементов, окислительновосстановительных процессов, кислороднотранспортной функции крови и другими факторами. Определенная роль в его происхождении принадлежит микроангиопатии, а также дисгормональным расстройствам [Ефимов А. С., 1982].

Диабетическая кардиопатия у молодых людей не имеет специфических признаков и в большинстве случаев протекает без субъективной симптоматики. Однако при специальных исследованиях достаточно часто обнаруживаются функциональные изменения миокарда.

Так, у 30—50% лиц с диабетом моложе 40 лет на ЭКГ выявляются сглаженность и деформация зубцов Р и R, изменения продолжительности интервалов Р Q и Q Т, уменьшение амплитуды комплекса QRS, увеличение индекса Макруза. После физической нагрузки (а иногда и в покое) возникают смещение интервала S Т и разнообразные изменения зубца Т, интерпретируемые без достаточных оснований как проявления ишемии миокарда.

Нередки разнообразные расстройства сердечного ритма и проводимости: синусовая тахи и брадикардия, синусовая аритмия, периодически возникающий нижнепредсердный ритм, частичное нарушение внутрижелудочковой, реже внутрипредсердной проводимости [Маслюк В. И. и др., 1982].

Поликардиографические исследования, а также изучение центральной гемодинамики выявляют в определенной части случаев снижение сократительной способности миокарда по типу гиподинамического синдрома [Глезер М. Г., Москаленко Н. П., 1983]. При декомпенсации диабета отмечаются уменьшение ударного объема крови, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке, снижение эффективности субэндокардиального кровотока, обусловливающее гипоксию миокарда. Параллельно этим изменениям снижается толерантность больного к физической нагрузке.

По мере компенсации диабета сократительная функция миокарда улучшается [Коломойская М. Б. и др., 1984]. С помощью эхокардиографических исследований установлены некоторые закономерности в развитии дистрофии миокарда у больных моложе 40 лет.

Наиболее ранним признаком диабетической кардиопатии является снижение функции диастолического расслабления миокарда, затем развивается дилатация полости левого желудочка, а по мере увеличения возраста больного и продолжительности заболевания уменьшается амплитуда сердечных сокращений, понижается сократительная способность сердечной мышцы [Левина Л. И. и др., 1986].

Выраженность изменений миокарда в известной степени коррелирует с тяжестью диабета. Существует мнение, что протекающая без отчетливой клинической симптоматики дисметаболическая кардиопатия в случае развития у больного диабетом инфаркта миокарда может обусловить повышенный риск внезапной смерти, а также развитие кардиогенного шока или застойной сердечной недостаточности .

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий

Состояние питания при диабете может быть нормальным, сниженным и повышенным. Эти различия, ассоциирующиеся в определенной степени с возрастом больного, получили должную оценку еще в наблюдениях клиницистов прошлого, выделявших диабет худых, «тощих» (ювенильный диабет) и «диабет взрослых» (диабет тучных). Только сравнительно недавно стало ясно, что эти представления отражают существование двух патогенетически различных типов диабета: ИЗСД; ИНСД….

Следствием гиперлипидемии является диабетический ксантоматоз — образование ксантом на коже ягодиц, голеней, в области коленных и локтевых суставов, а также ксантелазм. Другое проявление патологии жирового обмена — липоидный некробиоз кожи — встречается значительно реже. На передней поверхности голеней появляются плотные узелки, содержащие скопления липидов, постепенно уплощающиеся, но сохраняющие четкие циклические очертания. Кожа под ними атрофируется,…

Катаболическая направленность обмена у больных с многолетним, плохо компенсированным диабетом приводит к нарушению белковой матрицы скелета, вымыванию из костей кальция и развитию остеопороза. Однако диффузный остеопороз редко достигает клинически значимой выраженности. Тем не менее преобладание остеолитических процессов становится одной из причин замедленного срастания костных отломков после переломов. Своеобразную форму костно-суставной патологии представляет собой диабетическая остеоартропатия,…

‒ это совокупность патологических изменений в сердце, обусловленных метаболическими, сосудистыми и электролитными нарушениями при сахарном диабете. Клиника данного состояния разнообразна ‒ от бессимптомного течения до выраженной сердечной недостаточности с одышкой, отеками, кардиалгией, акроцианозом. Диагностика включает электрокардиографию, эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда с таллием-201, функциональные пробы. Лечение комплексное, с обязательной коррекцией уровня глюкозы в крови и применением кардиопротективных средств, препаратов калия, тиазолидиндионов и статинов.

МКБ-10

I42.8 Другие кардиомиопатии

Общие сведения

Классификация

Диагностика

Для успешного лечения диабетической кардиомиопатии важна ранняя диагностика, поскольку это значительно снижает риск осложнений и замедляет прогрессирование патологии. С этой целью больным сахарным диабетом следует регулярно проходить обследование у кардиолога даже при отсутствии субъективных симптомов. В клинической практике используют множество методик, позволяющих дифференцировать ДК от иных сердечно-сосудистых заболеваний и определить тип и стадию болезни для разработки эффективной схемы лечения. Наиболее часто при кардиомиопатии применяют следующие диагностические техники:

Электрокардиография. Простой и эффективный метод мониторинга сердечной активности и выявления ранних изменений в сердечной мышце. У больных с ДК картина ЭКГ схожа с ишемической болезнью ‒ смещение сегмента ST, сглаживание комплекса QRS, деформация зубца Т. По мере прогрессирования патологии также возможно снижение вольтажа, изменение электрической оси сердца, аритмия.
Эхокардиография. При ЭхоКГ выявляется утолщение стенок желудочков, увеличение общей массы сердца и изменение плотности миокарда. Одновременно обнаруживается снижение сократительной способности сердечной мышцы и объема выброса крови. При длительном течении патологии возможно увидеть признаки дилатационной кардиомиопатии или очагового кардиосклероза.
Радиосцинтиграфия. Радионуклидное изучение поступления крови к тканям сердца производится при помощи РФП, содержащих таллий-201. Перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет выявить наиболее ранние признаки коронарной микроангиопатии (вторичной ДК) на основании снижения поступления препарата в миокард. Однако на ранних этапах первичной диабетической кардиомиопатии результаты теста могут быть неоднозначными.

При легких формах заболевания нередко назначают велоэргометрию для обнаружения изменений на ЭКГ в период физических нагрузок, что позволяет уточнить диагноз. Также больным проводится биохимический анализ крови, в рамках которого определяется уровень глюкозы, липопротеидов, сердечных и печеночных ферментов. Коронарография необходима при подозрении на атеросклероз сосудов сердца. Все эти методики позволяют отличить ДК от ишемической болезни и других состояний, прямо не связанных с сахарным диабетом.

Лечение диабетической кардиомиопатии

Терапия этого состояния многокомпонентная и неразрывно связана с лечением основного заболевания ‒ сахарного диабета. Адекватная диета, постоянный контроль уровня сахара в крови, устранение резких скачков уровня инсулина даже без приема сердечных препаратов способны значительно улучшить состояние больного. Но в ряде случаев ДК обнаруживается уже в довольно запущенном состоянии, требующем вмешательства врача-кардиолога. Для замедления прогрессирования и лечения кардиомиопатии при диабете используют следующие группы препаратов:

Тиазолидиндионы. Эти гипогликемические препараты избирательно замедляют деление гладкомышечных клеток коронарных артериол, препятствуя уменьшению их просвета и ухудшению перфузии миокарда. Однако их допустимо использовать лишь при доказанном поражении микроциркуляторной сети сердца – в редких случаях они могут вызывать кардиопатическое воздействие, причины которого неясны.
Препараты калия. При ДК следствием метаболических расстройств является нехватка ионов калия в кардиомиоцитах. Его дефицит также может быть обусловлен повышенным диурезом, что нередко наблюдается при диабете, нарушением диеты, приемом некоторых лекарств. Препараты калия пополняют количество микроэлемента в организме, нормализуя электролитный состав и мембранный потенциал клеток миокарда.
Статины. У ряда больных наблюдается гиперлипидемия, которая повышает риск развития атеросклероза, осложняющего течение кардиомиопатии. Данные средства, например, аторвастатин, снижают уровень опасных ЛПНП, а также способствуют элиминации из тканей сердца продуктов расщепления жиров. В долгосрочной перспективе использование статинов увеличивает продолжительность жизни больных диабетом и резко уменьшает риск инфарктов и инсультов.
Бета-адреноблокаторы. Их назначают при выраженных ишемических изменениях в миокарде или развитии тахиаритмии. Они снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают потребность миокарда в кислороде, улучшая его метаболизм. Особенно актуально использование бета-блокаторов при дистрофии вегетативных нервов, которые в норме способствуют снижению частоты сердечных сокращений.

По показаниям могут применяться различные гипогликемические средства (особенно при диабете 2-го типа), ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты. При наличии застойной сердечной недостаточности и развитии отеков назначают диуретические препараты с постоянным контролем ионного состава плазмы крови. В качестве поддерживающего лечения при сложных формах кардиомиопатии используют сердечные гликозиды.

Прогноз и профилактика

Прогностические перспективы диабетической кардиомиопатии тесно связаны с течением основного заболевания. При адекватной гипогликемической терапии, включающей как прием препаратов, так и образ жизни больного, скорость прогрессирования патологии существенно замедляется, а использование кардиопротективных средств помогает устранить кардиальные симптомы. В то же время, игнорирование болезни и пренебрежение к пищевому режиму на фоне сахарного диабета может привести к тяжелой сердечной недостаточности. Профилактика ДК сводится к недопущению повышения уровня глюкозы и предотвращению развития декомпенсации диабета, регулярному наблюдению у эндокринолога. Особенно важно соблюдать эти правила беременным женщинам ‒ их дети могут получить внутриутробное поражение сердца.

Патология миокарда, которая возникает вследствие длительного протекания сахарного диабета, называется диабетическая кардиомиопатия. Такое заболевание возникает при протекании диабета в стадии субкомпенсации или декомпенсации. Кардиопатия бывает у детей и у взрослых. У молодых людей болезнь чаще всего выявляют при тщательном осмотре, так как не имеет проявлений. При прогрессировании кардиомиопатии появляются болезненные ощущения за грудиной, отеки и одышка. Заболевание приводит к смерти при отсутствии лечения, поэтому при появлении симптомов нужно пойти к врачу.

Виды диабетической кардиопатии

Существуют такие виды патологии:

Ранний вид кардиомиопатии:
- пациент не выявляет никаких жалоб;
- при обследовании выявляются ухудшения метаболических процессов;
- изменения в миокарде не проявляются;
- развитие диастолической дисфункции;
- нарушение обмена кальция.
Промежуточный:
- выявляется повреждение миокарда;
- развитие миокардиального фиброза;
- увеличение сердечной мышцы;
- нарушение функции в систолу и диастолу;
- развитие некроза и фиброза.
Поздний вид:
- изменение сосудов сердечной мышцы;
- характерно прогрессирование нарушения обмена веществ и фиброза;
- развитие ИБС.

Основные причины

Диабетическая кардиомиопатия появляется из-за длительного течения диабета. Вследствие этого происходит изменение метаболических процессов в организме. К ним относятся нарушения:

образования белков;
окислительно-восстановительных реакций;
обмена электролитов;
энергообеспечения клеток;
снабжения кислородом кровяное русло.

При структурных нарушениях в сердце, возникает диабетическая кардиомиопатия.

Появление диабетической кардиомиопатии возникает вследствие воздействия таких факторов:

Структурные - разрастание соединительной ткани и увеличение кардиомиоцитов.
Функциональные - нарушение систолической и диастолической функции сердца, а также нарушения в работе митохондрий. Происходит изменение кальциевых каналов и ухудшение сокращения кардиомиоцитов.
Регуляторные - снижается активность сигнальных молекул.

Механизм развития заболевания

В основе развития диабетической кардиомиопатии лежит нарушение сократительной способности сердечной мышцы. Такое нарушение возникает вследствие диффузных изменений в тканях мышцы сердца - развитие миокардиального фиброза. Также большую роль в нарушении сокращения миокарда играет увеличение кардиомиоцитов и возникновения поражения органелл.

Симптомы диабетической кардиомиопатии

Выделяют такую симптоматику:

болезненные ощущения за грудиной ноющего характера;
трудность дыхания;
отекание нижних конечностей;
появление влажного кашля;
вялость;
сильная утомляемость;
ощущение сердцебиения;
головокружение;
цианоз или покраснение лица.

Диагностические мероприятия

Консультация кардиолога при симптомах кардиомиопатии обязательна.

При появлении симптомов кардиомиопатии обязательно нужна консультация кардиолога и терапевта. Врачи выслушают жалобы пациента и проведут осмотр. При аускультации выслушиваются ослабленные тоны сердца и наличие систолического шума. При перкуссии выявляется расширение границ сердца. После этого врач проведет сравнительную диагностику с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и назначит специальные анализы для постановки точного диагноза:

общий анализ крови и мочи;
биохимию крови;
анализ крови на липидный спектр;
электрокардиографию;
исследование сахара крови;
УЗИ сердца;
холтеровский мониторинг;
рентгенологическое исследование грудной клетки.

Лечение заболевания

Диабетическая кардиомиопатия - это заболевание, которое может спровоцировать сердечную недостаточность и летальный исход при неправильном и несвоевременном лечении.

При возникновении симптомов такой патологии нельзя заниматься самолечением, а нужно обратиться к кардиологу. Врач запишет все жалобы пациента, осмотрит его и назначит специальные анализы и инструментальные исследования. Когда будет выставлен диагноз, доктор назначит специально разработанное лечение. Для лечения диабетической кардиомиопатии назначаются медикаменты и народные средства, которые под контролем врачей также применяют в домашних условиях. После этого специалист даст рекомендации по дальнейшему способу жизни.

Медикаментозная терапия

Для лечения такой патологии сердца применяются препараты, указанные в таблице.

Сахарный диабет первого и второго типа представляет собой тяжелое и опасное эндокринное заболевание, которое отличается дефицитом или частичной нехваткой гормона инсулина.

При первой разновидности недуга поджелудочная железа просто отказывается его продуцировать.

А вот при втором типе развивается так называемая инсулинорезистентность, что говорит о том, что самого гормона может быть вполне достаточно, но вот клетки организма его попросту не воспринимают.

Поскольку именно данный гормон является «дилером» энергии, который поставляет глюкозу, то, соответственно, проблемы с его недостачей могут спровоцировать резкое повышение уровня сахара. Согласно исследованиям, примерно треть пациентов, больных диабетом, умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. Так какая тесная связь имеется между диабетом и сердцем?

Состояние организма при наличии СД

Циркуляция перенасыщенной глюкозой крови по .

Наиболее явными проблемами со здоровьем у диабетиков являются:

. Нарушение функциональности зрительной функции. Этот процесс может быть связан с уязвимостью сосудов в сетчатке глазного яблока;
заболевания органов выделительной системы . Они также могут быть вызваны тем, что данные органы пронизаны большим количеством кровеносных сосудов. А поскольку они очень мелкие и отличаются повышенной хрупкостью, то, соответственно, и страдают в первую очередь;
. Это явление характерно для всех больных диабетом и отличается существенным нарушением кровообращения преимущественно в нижних конечностях, что и провоцирует различные застойные процессы. В результате этого может появиться гангрена (омертвение тканей человеческого организма, которое, к тому же, еще сопровождается гниением);
микроангиопатия. Этот недуг в состоянии поражать коронарные сосуды, которые расположены вокруг сердца и питают его кислородом.

Почему СД провоцирует заболевания сердечно-сосудистой системы?

Поскольку сахарный диабет является эндокринным недугом, то он оказывает колоссальное влияние на различные , протекающие в организме.

Отсутствие возможности получить жизненно важную энергию из поступающей пищи вынуждает организм перестраиваться и брать все необходимое из имеющихся запасов белков и жиров. Опасное нарушение метаболизма сказывается на сердце.

Значительную нехватку энергии, которая поставляется глюкозой, сердечная мышца компенсирует использованием так называемых жирных кислот – в клетках организма накапливаются недоокисленные составляющие, которые влияют на структуру мускулатуры. При их регулярном и продолжительном воздействии патология – диабетическая миокардиодистрофия. Недуг негативно сказывается на работоспособности сердечной мышцы, что в первую очередь отражается в нарушениях ритма – возникает мерцательная аритмия.

Продолжительная болезнь под названием сахарный диабет способна привести к развитию еще одной не менее опасной патологии – диабетической автономной кардионейропатии. Высокая концентрация глюкозы в плазме крови способна привести к повреждению нервов миокарда. Первым делом угнетается работоспособность парасимпатической системы, которая отвечает за сниженный пульс при сахарном диабете.

Как следствие понижения частоты сердечных сокращений, появляются такие признаки:

нарушения ритма, тахикардия и диабет – явления, часто протекающие вместе;
процесс дыхания не влияет на частотность сокращений сердца и даже при полном вдохе у пациентов ритм не сходит на нет.

С дальнейшим развитием патологий в сердце страдают и симпатические нервные окончания, которые отвечают за повышение частоты ритма.

Для развития патологий сердца характерны симптомы пониженного артериального давления:

темные точки перед глазами;
общая слабость;
резкое потемнение в глазах;
внезапное головокружение.

Как правило, диабетическая автономная кардиальная нейропатия существенно изменяет общую картину течения ишемии сердца.

К примеру, больной может не чувствовать общее недомогание и стенокардические боли в ходе развития ИБС при сахарном диабете. Даже смертельный инфаркт миокарда он переносит без особой боли.

Такое явление крайне нежелательно для человеческого организма, поскольку пациент, не ощущая проблем, может очень поздно обратиться за немедленной медицинской помощью. В ходе поражения симпатических нервов повышается риск внезапной остановки сердца, в том числе и во время инъекции анестетика при проведении хирургического вмешательства.

При сахарном диабете 2 типа очень часто появляется стенокардия. Для устранения стенокардии используется шунтирование и стентирование при сахарном диабете 2 типа. Важно наблюдать за состоянием здоровья, чтобы обращение к специалистам не было запоздалым.

Факторы риска

Как известно, сердце при сахарном диабете 2 типа подвергается большой опасности.

Риск возникновения проблем с сосудами возрастает при наличии вредных привычек (особенно курения), неправильного питания, ведения малоподвижного образа жизни, постоянного стресса и лишних килограммов.

Негативное воздействие депрессивных состояний и отрицательных эмоций на появление диабета уже давно подтверждено медицинскими работниками.

Еще в группу риска входят люди, страдающие ожирением. Немногие осознают, что лишний вес способен привести к преждевременной смерти. Даже при умеренном ожирении продолжительность жизни может сократиться на несколько лет. Не стоит забывать о том, что наибольшее количество смертей связанно именно с недостаточной работой сердца и сосудов – преимущественно с инфарктами и .

Как лишние килограммы влияют на организм:

метаболический синдром, при наличии которого возрастает процент висцерального жира (увеличение массы тела в области живота), и возникает инсулинорезистентность;
в плазме крови возрастает процент «плохого» жира, что провоцирует возникновение атеросклероза сосудов и ишемии сердца;
в увеличившейся жировой прослойке появляются сосуды, следовательно, их общая протяженность начинает стремительно расти (чтобы эффективно перекачивать кровь, сердце должно работать с увеличенной нагрузкой).

Плюс ко всему этому следует добавить, что наличие лишнего веса опасно еще по одной существенной причине: увеличение концентрации сахара в крови при диабете второго типа вызвано тем, что гормон поджелудочной железы, который является ответственным за транспортировку глюкозы к клеткам, прекращает восприниматься тканями организма.

Соответственно, инсулин продуцируется поджелудочной железой, но не выполняет свои основные задачи.

Таким образом, он продолжает оставаться в крови. Именно поэтому вместе с высоким уровнем сахара при этом недуге обнаруживается большой процент гормона поджелудочной железы.

Помимо транспортировки глюкозы к клеткам, инсулин несет ответственность и за большое количество других обменных процессов.

Он улучшает процесс накопления необходимых запасов жира. Как можно понять из всей вышеизложенной информации, кардиальная нейропатия, инфаркты, ИСБ и сахарный диабет взаимосвязаны.

Калмыцкая йога против диабета и болезней сердечно-сосудистой системы

Существует система сбережения гомеостаза и общего укрепления здоровья под названием калмыцкая йога.

Как известно, кровоснабжение мозга зависит от рода деятельности человека. Его отделы активно снабжаются кислородом, глюкозой и иными питательными веществами за счет других отделов мозга.

С возрастом кровоснабжение этого жизненно важного органа ухудшается, поэтому ему нужна соответствующая стимуляция. Ее можно добиться при вдыхании воздуха, обогащенного углекислотой. Еще насытить альвеолы легких можно при помощи задержек дыхания.

Калмыцкая йога позволяет улучшить кровоток в организме и предотвращает появление сердечно-сосудистых недугов.

Диабетическая кардиомиопатия

Кардиомиопатия при сахарном диабете – это патология, которая появляется у людей, имеющих проблемы с эндокринной системой.

Она не вызывается различными возрастными изменениями, аномалиями сердечных клапанов, понижением артериального давления и иными факторами.

Причем у больного может появляться внушительный спектр всевозможных нарушений, как биохимического, так и структурного характера. Они медленно провоцируют систолическую и диастолическую дисфункцию, а также – сердечную недостаточность.

Примерно у половины детей, которые были рождены от матерей с диабетом, имеется диабетическая кардиомиопатия.

Можно ли Панангин диабетикам?

Многие люди, страдающие нарушениями эндокринной системы и болезнями сердца, задаются вопросом: а можно Панангин при диабете?

Препарат Панангин

Для того чтобы данное лекарственное средство дало хороший результат и положительно повлияло на лечение, необходимо подробно изучить инструкцию и следовать ней в процессе.

Панангин назначают при недостаточном количестве калия и магния в организме. Прием данного средства позволяет избежать аритмии и развития серьезных нарушений в работе сердечной мышцы.

Видео по теме

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда при диабете:

Как можно понять из всей изложенной в статье информации, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания взаимосвязаны, поэтому нужно придерживаться рекомендаций врачей для того, чтобы избежать осложнений и смертельного исхода. Поскольку некоторые недуги, связанные с работой сердца и сосудов, протекают практически бессимптомно, нужно обращать внимание на все сигналы организма и регулярно обследоваться у специалистов.

Если же несерьезно относиться к собственному здоровью, то есть риск возникновения неприятных последствий. В данном случае медикаментозного лечения уже не избежать. Рекомендуется регулярно посещать кардиолога и делать ЭКГ при сахарном диабете 2 типа. Ведь сердечные болезни при диабете – не редкость, поэтому нужно всерьез и своевременно заняться их лечением.

Смирнов В. В.*, Наумов Я. А. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ У ДЕТЕЙ

ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"

Минздрава России, 117997, Москва, Россия

*Смирнов Владимир Васильевич. E-mail: [email protected]

♦ Кардиомиопатия представляет собой актуальную проблему у детей, страдающих сахарным диабетом (СД). У многих детей с СД развивается кардиомиопатия, которая ведет к возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности. С учетом того, что в структуре смертности больных СД первое место занимают сердечно-сосудистые осложнения, необходима ранняя диагностика диабетической кардиомиопатии. У детей, страдающих СД, следует проводить эхокардиографию с определением конечного диастолического индекса, ударного индекса и других показателей, электрокардиографию и определение соотношения толщины интимы и медии в сонных артериях для максимально раннего выявления кардиомиопатии.

Ключевые слова: сахарный диабет; диабетическая кардиомипатия; дети.

Smirnov V.V., Naumov Ya.A. THE DIABETIC CARDIOMYOPATHY IN CHILDREN The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia, 117997 Moscow, Russia

♦ The cardiomyopathy is an actual problem in children with diabetes mellitus. In many children with diabetes mellitus develops cardiomyopathy resulting in development and progression of cardiac insufficiency. The cardiovascular complications take first place in the structure of mortality of patients with diabetes mellitus. Hence, early diagnostic of diabetic cardiomyopathy is needed. In children suffering from diabetes mellitus echocardiography is to be applied to detect final diastolic index, stroke index and other indicators. The electrocardiography is to be applied too. The detection of ratio of intima and media thickness in carotids is needed for maximally early detection of cardiomyopathy.

Keywords: diabetes mellitus; diabetic cardiomyopathy; children.

Сахарный диабет (СД) - системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (1-й тип; СД-1) или относительным (2-й тип) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма . Число больных СД в мире прогрессивно нарастает. Удвоение числа людей с этим заболеванием произошло не в 2013, а в 1999 г. .

В доинсулиновое время от диабетической комы умирали 63,8% пациентов, а от сердечно-сосудистых осложнений - 17,5% . С появлением инсулина летальность от диабетической комы снизилась до 3%, а от сердечнососудистых осложнений выросла до 67,7%.

В течение первых 10 лет от момента установления диагноза ведущая причина смерти - острые осложнения СД (73,6%). Однако уже в течение следующих 10 лет она представлена таким образом: сердечно-сосудистая патология - 22%, патология почек - 20%, инфекционные осложнения - 18%, острые осложнения - 15%. После 20 лет от момента установления диагноза сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти (40%) . Взрослые больные СД умирают от ишемической болезни сердца (ИБС) в 2-4 раза чаще, чем больные ИБС, у которых нет СД .

При развитии СД -1 в детском возрасте риск внезапной остановки сердца в отдаленной перспективе увеличивается в 10 раз (у лиц мужского пола). Риск развития синдрома "смерть в постели" ("dead-in-bed syndrome") коррелирует с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c), дозой инсулина и индексом массы тела (ИМТ) .

Диабетическая нефропатия и нейропатия вносят свой вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений. Так, нефропатия приводит к постепенному формированию ва-зоренальной артериальной гипертензии (АГ) .

В то же время поражение нервов обусловливает развитие самого распространенного кардиального осложнения

СД - диабетической автономной кардиальной нейропа-тии (ДАКН). Она провоцирует развитие тахи- или бра-диаритмий, гипотензию или безболевую ишемию миокарда (БИМ). В свою очередь это приводит к ухудшению утилизации кислорода кардиомиоцитами , а при СД внутриклеточный метаболизм уже нарушен из-за ухудшения усвоения и утилизации глюкозы клетками.

Средняя продолжительность жизни больных СД, заболевших в детском возрасте, на 16-17 лет меньше, чем в общей популяции . Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение СД и его осложнений, в том числе и кардиальных, позволяют снизить летальность и улучшить качество жизни больных с данной патологией.

Этиопатогенез диабетической кардиомиопатии

Причина развития диабетической кардиомиопатии носит комплекный характер. При СД нарушается обмен липидов в организме. Повышается уровень проатеро-генных липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности, а также общего холестерина. Одновременно снижается уровень антиатерогенных липопротеидов высокой плотности . В результате грубого дисбаланса между проатерогенными и антиатерогенными липопро-теидами усиливаются атеросклеротические процессы. Это приводит к локальной (в области атеросклероти-ческой бляшки) ишемии и сужению просвета сосуда. В условиях ишемии эндотелий меняет свой отрицательный заряд на положительный, вследствие чего на атеросклеротической бляшке усиливаются процессы адгезии тромбоцитов и как следствие тромбообразования. A. Zubkiewicz-Kucharska и A. Noczynska отмечают, что эндотелиальная дисфункция достоверно имеет место у тучных детей и главным образом связана с инсули-норезистентностью и ИМТ, что может служить фактором риска по СД у таких детей. Нарастание ригидности сосудистой стенки у детей, больных СД-1, в течение нескольких лет наблюдали L. Iughetti и соавт. . Это про-

являлось снижением способности сосудов к дилатации (снижается FMD - flowmediated dilation). Изменения не коррелировали ни с уровнем HbA1c, ни с длительностью СД-1, ни с уровнем липидов в крови. Однако замечено, что FMD снижается сильнее у мальчиков, чем у девочек . Все перечисленные факторы в совокупности обеспечивают достаточное гемодинамически значимое сужение (более 50-60% диаметра сосуда).

Вследствие этого развивается ишемия дистальнее сужения. При увеличении нагрузки на миокард (бег, быстрая ходьба, эмоциональное напряжение и др.) возникает дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. В итоге формируется клиническая картина приступа стенокардии.

Существенный патогенетический штрих в формировании ригидности сосудистой стенки - полиоловый путь биотрансформации глюкозы. Глюкоза последовательно превращается в сорбитол, затем во фруктозу и, наконец, во фруктозо-3-фосфат. В норме так трансформируется не более 1-2% глюкозы. При СД это значение увеличивается до 7-15% . Избыток сорбитола в стенке кровеносного сосуда приводит к ее уплотнению и утолщению. Соответственно нарушается нормальный кровоток в сосудах микроциркуляторного русла и обмен веществами между клетками и кровью. В результате накопления кислых продуктов распада веществ в клетках формируется ацидоз, а это приводит к более ранней гибели клеток эндотелия и обнажению коллагена базальной мембраны. Кроме того, в результате активации полио-лового пути окисления глюкозы запасы восстановленного никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ Н2) в клетках истощаются. Последнее в совокупности со снижением активности протеинкиназы С приводит к торможению синтеза эндотелиального релаксирующего фактора (ЭРФ) - NO. Помимо прочего само по себе накопление сорбитола в клетках вызывает осмотический стресс.

При СД нарушается гемокоагуляция: снижается фи-бринолиз, повышается содержание фибриногена, увеличивается экспрессия активатора тканевого плазминогена и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа . Эти изменения повышают риск образования тромба на фоне измененной эндотелиальной оболочки сосудов и уменьшают возможность самопроизвольного лизиса тромба.

Окислительный стресс, являющийся следствием повышенного окисления глюкозы, проявляется повышением продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), окисленных ЛПНП и производных арахидоновой кислоты (Fj-изопростаны). Указанные вещества - крайне агрессивные агенты, которые также способствуют разрушению эндотелия капилляров. Имеются сведения о том, что повышенное потребление и окисление глюкозы само по себе может снижать сократительную функцию миокарда .

В нормальных кардиомиоцитах для производства аденозинтрифосфата (АТФ) используются преимущественно жирные кислоты. Однако при изменении условий (например, при физических упражнениях) возможно быстрое переключение между доступными субстратами. И эта гибкость метаболизма очень важна для нормального функционирования сердца. Поскольку при СД отмечают абсолютный или относительный дефицит инсулина, глюкоза не поступает в достаточном количестве в кардиомиоциты. Из-за этого кардиомиоциты у больных СД пользуются почти исключительно жирными кислотами в качестве энергетического субстрата. В результате всех процессов нарушается гибкость вниутри-клеточного метаболизма, что приводит к кардиопатии.

Недавно показано, что потенциал митохондриаль-ного окислительного метаболизма в определенной мере зависит от транскрипции гена. Этот ген позволяет в динамике регулировать экспрессию фермента в ответ на различные физиологические и патологические состояния. a-Рецептор, активируемый пролифератором пероксисом (Peroxisome proliferator activated receptor alpha - PPARa) и его 1а-у-коактиватор (PPAR gamma coactivator-1alpha - PGC-1a) играют важную роль в регуляции метаболизма миокарда .

PPARa - одна из трех изоформ, принадлежащих к суперсемейству ядерных гормональных рецепторов. Рецепторы PPAR - это лигандактивируемые регуляторы транскрипции. Наиболее вероятные эндогенные лиган-ды к рецепторам PPAR - продукты биотрансформации длинноцепочечных жирных кислот и/или их метаболитов. При связывании с лигандом PPAR-рецепторы образуют гетеродимеры с рецепторами 9-цис-ретиноида X (9-cis retinoid X receptors - RXRs) и связываются с ДНК в конкретном гене нужной области. В кардиомио-цитах PPARa образуется в большом количестве и играет заметную роль в транскрипционной регуляции метаболизма жирных кислот. В сердце активация PPARa индуцирует экспрессию генов, кодирующих многие вещества, которые ответственны за утилизацию жирных кислот (транспортные белки, облегчающие захват жирных кислот; ацетил-КоА-синтетазы; белки, связывающиеся с жирными кислотами; митохондриальные белки карни-тиновой системы, и др.) .

Пока изучение влияния PPARa проводится только в эксперименте на мышах. J.G. Duncan пишет, что несколько исследователей документально зафиксировали увеличение экспрессии PPARa и PGC-1a в сердцах ин-сулинорезистентных мышей, страдающих СД . Возможно, в будущем эту особенность можно будет использовать для очень ранней диагностики и специфического лечения кардиомиопатии.

Гликозилирование белков - один из наиболее важных процессов, происходящих в организме больного СД. В результате сложных взаимодействий образуются так называемые конечные продукты гликозилирования (КПГ). Скорость распада таких соединений может исчисляться днями, месяцами и даже годами. Необходимо отметить, что в этот процесс может вовлекаться не только глюкоза, но и фруктоза, глюкозо-6-фосфат и глицеральдегид-3-фосфат. Скорость образования КПГ зависит от длительности экспозиции глюкозы, а их ко -личество - от ее уровня в крови. Даже небольшое повышение уровня глюкозы приводит к ускоренному образованию КПГ .

КПГ в свою очередь участвуют в механизмах развития поздних осложнений СД несколькими путями. Внеклеточное накопление КПГ изменяет структуру и функциональные свойства как матрикса, так и ма-трикс-клеточных взаимодействий. Нарушения внеклеточного матрикса изменяют структуру и функцию сосудов (снижение эластичности сосудистой стенки, изменение ответа на вазодилатирующее действие NO и др.) и способствуют ускорению развития атероскле-ротического процесса. В экспериментах показано, что введение КПГ мышам в течение 4 нед сопровождается увеличением экспрессии генов и повышением синтеза белков (некоторые типы коллагена, ламинин и трансформирующий фактор роста) .

Больше всего КПГ откладываются в коже, сетчатке, клубочках почек, аорте и атеросклеротических бляшках. Таким образом, КПГ усугубляют развитие атеросклеро-тического процесса, ретинопатии и нефропатии .

Различные мутации и другие нарушения гена, ответственного за синтез альдегидредуктазы, сочетаются с высоким риском развития сосудистых осложнений при СД , так как альдегидредуктаза является одним из ферментов, участвующих в детоксикации различных интермедиатов КПГ. В результате всех перечисленных воздействий развиваются микро- и макроангиопатии, которые и составляют основу патогенеза диабетических кардиомиопатий.

Не следует забывать о развитии изменений в почках. Вследствие формирования нефропатии и диабетического гломерулосклероза снижается перфузия почек. В ответ на это активируется ренин-ангиотензин-аль-достероновая система. Ангиотензин II - мощный ва-зоконстриктор, его воздействие на организм вызывает усугубление или возникновение АГ, а значит, усугубление ишемического повреждения эндотелия и атероскле-ротического процесса.

Развивающая диабетическая нейропатия также оказывает существенное влияние на сердечную мышцу. В первую очередь она обусловливает развитие одного из клинико-патогенетических вариантов диабетической кардиомиопатии.

Есть мнение, согласно которому в патогенезе ДАКН немаловажную роль играет дефицит магния. Уровень внутриклеточного магния у пациентов с ДАКН при длительности заболевания более пяти лет был достоверно ниже, чем у детей, болеющих меньше пяти лет, и у здоровых детей. Развивающийся дефицит магния авторы объясняют снижением его всасывания в желудочно-кишечном тракте и повышенным его расходованием в условиях активации ПОЛ. В результате происходят формирование дефицита АТФ и сбой в энергообеспечении клеток организма, ухудшение защиты рецепторов нейронов от свободных радикалов, токсических веществ и лекарств, что влечет за собой нарушение проводимости нервных импульсов .

Существуют разные мнения о преобладающем влиянии СД на различные отделы вегетативной нервной системы (ВНС). Сейчас принято выделять в ДАКН симпатический, вагусный и вагусно-симпатический (самый распространенный) варианты .

Системная нейропатия обусловливает еще и нарушение метаболизма в сердечной мышце, что провоцирует снижение сократительной способности кардиомиоци-тов и развитие внутриклеточного ацидоза. Некоторые авторы считают, что ДАКН сама по себе способна провоцировать развитие АГ .

По мере увеличения длительности заболевания СД происходит перестройка механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы, что связано с хронической гипоксией и прогрессирующими изменениями метаболизма в сердечной мышце. Клинически это проявляется переходом от эукинетического типа кровообращения (длительность СД около 1 года) к гиперкинетическому (длительность СД 1-5 лет), а при дальнейшем течении заболевания - к гипокинетическому. Переход от эукинетического к гиперкинетическому типу кровообращения свидетельствует о включении компенсаторно-приспособительных механизмов, а переход от гиперкинетического к гипокинетическому - об их истощении. Первый переход характеризуется увеличением конечного диастолического индекса (КДИ), ударного индекса (УИ) и уменьшением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Второй переход, напротив, характеризуется снижением КДИ и УИ и увеличением ОПСС .

Клиническая картина и физикальное обследование

В начале диабетическая кардиопатия не имеет каких-либо специфических клинических признаков. Ведущим патогенетическим механизмом ее развития является дистрофия кардиомиоцитов.

Пациенты будут предъявлять жалобы на немотивированную усталость, слабость, особенно после физических нагрузок (бег, ходьба, подвижные игры), иногда отмечается повышенная потливость, сердцебиение, снижение двигательной активности, ухудшение аппетита. Для начальных стадий также характерна одышка при умеренных физических нагрузках, которая усиливается по мере прогрессирования заболевания . В конечных стадиях проявления хронической сердечной недостаточности не будут ничем отличаться от проявлений у взрослых. Реже всего выявляют кардиалгии, перебои в работе сердца, сердцебиение и ослабление сердечных тонов. Довольно часто обнаруживают различные аритмии. Наиболее частый симптом - систолический шум в точке проекции верхушки сердца и точке Боткина-Эрба .

Если в патогенезе кардиопатии доминируют микро-и макроангиопатии, то развивается картина какого-либо варианта ИБС. К ним относятся внезапная остановка сердца и аритмии.

Часто выявляют тахикардию и тенденцию к повышению артериального давления (АД). Кроме того, изменения АД становятся более выраженными по мере прогрессирования заболевания . Результаты исследований ^ Karavanaki и соавт. показывают, что вариабельность суточного АД, возникающая в результате ДАКН, может способствовать развитию левожелудочко-вой гипертрофии у пациентов с СД-1, что определяет необходимость тщательно контролировать АД. Однако если говорить о таком значимом во взрослой практике маркере атеросклеротического и тромботического поражения сосудов, как гомоцистеин, то нужно отметить, что у детей с СД-1 гипергомоцистеинемия не развивается. Есть определенная тенденция, которая заключается в повышении уровня гомоцистеина от исходного с увеличением продолжительности болезни. Но уровень гомоцистеина никогда не превышает допустимых значений .

Инструментальная диагностика

В связи с неспецифичностью клинической картины при диабетической кардиопатии повышается значимость инструментальных методов диагностики.

В первую очередь при диагностике ДАКН необходимо обратить внимание на изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на физическую нагрузку, стресс или сон, которые могут быть зарегистрированы как с помощью обычной ЭКГ, так и холтеровского мо-ниторирования (ХМ ЭКГ). В норме при физической нагрузке и стрессе ЧСС повышается, а во сне снижается. При ДАКН эти изменения выражены слабо или вовсе отсутствуют. ЧСС как бы замирает на уровне тахикардии в 90-100 ударов в 1 мин днем и сохраняется даже ночью, но на несколько меньших значениях . Возникает непереносимость физической нагрузки, что выражается в снижении минутного выброса сердца в ответ на упражнения, снижении реакции со стороны сердечного ритма и АД.

Для объективизации данных АД и ЧСС широко используют кардиоваскулярные тесты. Это тест Вальсаль-вы с определением коэффициента Вальсальвы; проба с глубоким управляемым дыханием; ортостатическая проба (проба Шеллонга); проба с изометрической нагрузкой.

Помимо этих тестов оценивают также вариабельность сердечного ритма (учитываются изменения как ЧСС, так и интервалов RR) по результатам ХМ ЭКГ. Снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) считают наиболее ранним признаком ДАКН. Для анализа ВСР используют методы временной области (статистический - математический; геометрический - вариационная пульсометрия) и метод частотной области.

Увеличение соотношения показателей низкочастотного и высокочастотного компонент спектрального анализа ВСР (LF/HF) более 1,6 объективно свидетельствует о выраженном ослаблении вагусных влияний на регуляцию сердечного ритма в рамках нарушений ваго-симпатических взаимоотношений и является критерием ранней диагностики ДАКН у детей с СД на начальных этапах ее формирования.

В диабетологической практике используют, как правило, параметры статистического и спектрального анализа. В нашей стране широкое распространение имеет кардиоинтервалография. Применение ХМ ЭКГ позволяет также сравнить ЧСС в дневное и ночное время с определением циркадного индекса, рассчитать дисперсию интервала QT, выявить эпизоды аритмий и другие признаки электрической нестабильности миокарда, но использование этого метода в качестве скрининга поздних осложнений СД ограничено .

Необходимо, однако, отметить, что по раздельности эти диагностические тесты хотя и информативны, но их интерпретация и однозначная оценка затруднены. В связи с этим Vinic и Ziegler в 2007 г. предложили более точные диагностические критерии ДАКН . Авторы выделили семь критериев, согласно которым производят оценку состояния ВНС. К ним относятся: 1) коэффициент вариации интервалов RR или высокочастотного компонента спектрального анализа; 2) спектральный анализ очень низкочастотных волн; 3) спектральный анализ низкочастотных волн; 4) изменение ЧСС при глубоком дыхании; 5) изменение ЧСС при пробе 30:15; 6) коэффициент Вальсальвы; 7) изменение систолического АД (САД) при изменении положения тела.

Диагноз не вызывает сомнений при наличии отклонений от нормы в трех из семи параметров, о пограничном состоянии или начинающемся поражении ВНС говорят два аномальных теста из семи.

В клинической практике для оценки состояния гемодинамики применяют и ЭхоКГ. Толщина миокарда у больных диабетической кардиомиопатией не изменяется по отношению к таковой у здоровых детей . Однако изменяются другие параметры: КДИ, УИ, ОПСС, скорость потока в фазу раннего (VE) и позднего (VA) наполнения желудочков и их отношение друг к другу (V/V). При длительности СД до 1 года изменений в этих параметрах не наблюдают . При длительности заболевания от 1 года до 5 лет увеличиваются КДИ и УИ и снижается ОПСС; кроме того, уменьшается VA, VE остается на прежнем уровне, а соотношение VjVA увеличивается. При длительности заболевания свыше 5 лет, как указывалось выше, происходят снижение КДИ и УИ, повышение ОПСС; кроме того, увеличивается VE, VA остается в пределах нормы, а соотношение VE/VA снижается, но не ниже единицы. Иногда определяют ФУ - степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка и Vcf - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда. Эти параметры увеличиваются по мере прогрессирования заболевания, начиная с самых первых лет от начала болезни.

Может помочь увеличить выявляемость сердечнососудистых заболеваний у детей с СД соотношение тол-

щины интимы и медии в сонных артериях (carotid intima media thickness - cIMT). Оно достоверно выше у больных СД, чем в контрольных группах . Ультразвуковой датчик устанавливают на проекцию дистальной части общей сонной артерии и лоцируют кровоток в них. По мнению некоторых авторов, лучше просматриваются изменения сосудистой стенки при использовании режима цветового допплеровского картирования . Rathsman и соавт. в своем исследовании (20 детей, больных СД-1, и 20 детей в контрольной группе) показали, что изменения cIMT не коррелируют ни с ИМТ, ни с уровнем липидов плазмы крови, ни с уровнем САД. Насчет связи с уровнем HbA1c и уровнем ЛПНП существуют противоречивые данные: авторы отмечают, что в их исследовании взаимосвязь статистически недостоверна, но не исключают того, что при большем числе испытуемых она может быть отслежена. Отсутствовала и связь cIMT и курения. Однако выявлены обратная зависимость между cIMT и чувствительностью тканей к инсулину (Si) и прямая зависимость между cIMT и окружностью талии. Кроме того, авторы рассчитывали и площадь поперечного сечения интимы и медии (cross-sectional intima-media area - CIMA) по формуле: CIMA = ((просвет сосуда + 2 cIMT)/2)2 3,14 - (просвет сосуда/2)2 3,14. По сути, данные показатели взаимозаменяемы. CIMA коррелирует с теми же показателями, что и cIMT. Однако авторы в статье использовали преимущественно cIMT, поскольку это более употребимый в общей практике показатель.

Нарушения диастолической функции сердца по типу замедленной релаксации возникают раньше, чем развитие ремоделирования ЛЖ, что также может быть использовано для ранней диагностики кардиопатии. Чаще всего такие нарушения возникают в базальных и средних сегментах сердца.

О.А. Дианов и соавт. отмечают, что у детей в силу повышения ЧСС пики Е и А на ЭхоКГ сливаются, поэтому ими была измерена половина времени замедления скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения DT,. На основании этого показателя авторы вычисляли индекс податливости миокарда (ИПМ), который равен отношению времени достижения максимальной скорости потока (АТЕ) к половине времени замедления скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения (DT,). У детей с тяжелым течением СД отмечали увеличение DT7 с соответствующим уменьшением ИПМ ЛЖ, что свидетельствует о нарастании ригидности миокарда в диастолу и является ранним доп-плероэхокардиографическим признаком кардиопатии у детей с СД. На основании вышеприведенных показателей авторы формируют несколько критериев ранней диагностики кардиомиопатии у детей: гипокинетический тип центральной гемодинамики; гипертрофичекий тип диастолической дисфункции ЛЖ, характеризующий увеличение ригидности миокарда в диастолу; ригидность ритма сердца и снижение чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям, проявляющиеся низкими показателями временного анализа ВСР; увеличение процентной представленности в структуре ночного сна периодов повышенной дисперсии, их встречаемости во вторую половину ночи в сочетании с пробуждением из периода стабильного ритма с резким повышением ЧСС.

Если говорить о наиболее чувствительном конкретном показателе, то такой определить достаточно трудно, поскольку у разных детей показатели будут изменяться по-разному. Некоторые исследователи полагают, что таким показателем является систолодиастолический

показатель, но мы убеждены в том, что все критерии должны быть оценены вместе и как можно более полно, поскольку именно такой подход может обеспечить наибольшую достоверность диагностики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Ремизов О.В., Петеркова В.А., Носиков В.В., Щербачева Л.Н. Генетика сахарного диабета у детей и подростков. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации ГУ Эндокринологический научный центр РАМН; 2003.

2. Ахвердиева М.К. Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия. Южно-Российский медицинский журнал. 2004; 2: 7-15.

3. Валеева Ф.В., Шайдуллина М.Р. Диагностика диабетической кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 1-го типа. Сахарный диабет. 2009; 4: 56-60.

5. Корчина Т.Я. Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете. Вопросы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. Томск: STT; 2002.

7. Казакова Л.В., Азова Е.А., Лукушкина Е.Ф., Стронгин Л.Г. Диабетическая нефропатия и изменения миокарда у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Сахарный диабет. 2009; 3: 43-8.

8. Дедов И.И., Ремизов О.В., Петеркова В. А. Сахарный диабет 2-го типа у детей и подростков. Сахарный диабет. 2001; 4: 26-31.

9. Балаболкин М.И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете. Сахарный диабет. 2002; 4: 8-16.

10. Zubkiewicz-Kucharska A., Noczynska A. An impaired vascular endothelial function is detectable in obese adolescents. Available at: http://ww2.ispad.org/2007-berlin/2007-posters-3.pdf

11. Iughetti L., Predieri B., Iaccarino D., Madeo S., Quitadamo A.L., Delle Donne G. et al. Endothelial function in children with type 1 diabetes mellitus: a longitudinal study. Available at: http://ww2.ispad. org/2007-berlin/2007-posters-3.pdf

13. Duncan J.G. Peroxisome Proliferator Activated Receptor-Alpha (PPARa) and PPAR Gamma Coactivator-1alpha (PGC-1a) Regulation of Cardiac Metabolism in Diabetes. Pediatr. Cardiol. 2011; 32 (3): 323-8.

15. Иванов Д.А., Расторгуева Т.А., Гнусаев С.Ф., Горшкова М.А., Декутович Е.В., Жмуркин В.В. Роль дефицита магния в формировании диабетической автономной кардиальной нейро-патии у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009; 5: 70-5.

16. Карпович Е.И., Лукушкина Е.Ф., Казакова Л.В., Стронгин Л.Г., Лукушкина А.Ю. Особенности сегментарной диастолической дисфункции структурно-геометрической перестройки левого желудочка у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Медицинский альманах. 2010; 1: 65-70.

17. Иванов Д.А., Гнусаев С.Ф., Дианов О.А. Ранняя диагностика и профилактика кардиопатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Педиатрия. Журнал им. Г.И. Сперанского. 2005; 3: 19-25.

18. Мурашко Е.В. Сердечная недостаточность. В кн.: Самсыгина Г.А., Щербакова М.Ю., ред. Кардиология и ревматология детского возраста (избранные главы). М.: Медпрактика-М; 2004: 360-93.

19. Karavanaki K., Kazianis G., Tsouvalas E., Konstantopoulos I., Ka-rayianni C. Early signs of left ventricular dysfunction in adolescents

with type 1 diabetes mellitus: the importance of impaired circadian modulation of blood pressure and heart rate. Available at: http:// ww2.ispad.org/2007-berlin/2007-posters-3.pdf

21. Балыкова Л.А., Самошкина Е.С., Мухина Л.Ю., Горбунова И. А. Метод холтеровского мониторирования в оценке вариабельности сердечного ритма у детей с сахарным диабетом. Вестник арит-мологии. 2002; 28: 36-8.

22. Абраменкова Г.Ф., Делягин В.М., Мельникова М.Б., Волков И.Э. УЗИ в диагностике диабетической кардиомиопатии и атеросклеротического поражения сосудов при сахарном диабете 1-го типа у детей и подростков. SonoAce-Ultrasound. 2008; 17: 12-9.

25. Казакова Л.В., Карпович Е.И., Бархатова К.Н., Брюкова Н.Е., Лукушкина Е.Ф. Эхокардиографические критерии диагностики диабетических кардиомиопатий у детей. Россия, Сочи, 18- 21 мая 2000 г. Available at: http://www.mks.ru/library/confan-giodop/2000/pediatr/kazak.html

1. Dedov I.I., Kuraeva T.L., Remizov O.V., Peterkova V.A., Nosikov V.V., Shcherbacheva L.N. Genetics of diabetes mellitus in children and adolescents. . Moscow: Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Feder-atsii GU Endokrinologicheskiy nauchnyy tsentr RAMN; 2003. (in Russian)

2. Akhverdieva M.K. Diabetic cardiac autonomic neuropathy. Yuzhno-Rossiyskiy meditsinskiyzhurnal. 2004; 2: 7-15. (in Russian)

3. Valeeva F.V., Shaydullina M.R. Diagnostic of diabetic cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus type 1. Sakharnyy diabet. 2009; 4: 56-60. (in Russian)

4. Secrest A.M., Becker D.J., Kelsey S.F., LaPorte R.E., Orchard T.J. Cause-Specific Mortality Trends in a Large Population-Based Cohort With Long-Standing Childhood-Onset Type 1 Diabetes. Diabetes. 2010; 59: 3216-22.

5. Korchina T.Ya. Coronary heart disease in diabetes mellitus. Patho-genesis, diagnostic and surgical treatment. . Tomsk: STT; 2002. (in Russian)

6. Secrest A.M., Becker D.J., Kelsey S.F., LaPorte R.E., Orchard T.J. Characterising sudden death and dead-in-bed syndrome in Type 1 diabetes: Analysis from 2 childhood-onset Type 1 diabetes registries. Diabet. Med. 2011; 28 (3): 293-300.

7. Kazakova L.V., Azova E.A., Lukushkina E.F., Strongin L.G. Diabetic nephropathy and myocardial changes in children with diabetes mellitus type 1. Sakharnyy diabet. 2009; 3: 43-8. (in Russian)

8. Dedov I.I., Remizov O.V., Peterkova V.A. Diabetes mellitus type 2 in children and adolescents. Sakharnyy diabet. 2001; 4: 26-31. (in Russian)

9. Balabolkin M.I. The role of protein glycation, oxidative stress in the pathogenesis of vascular complications of diabetes mellitus. Sakharnyy diabet. 2002; 4: 8-16. (in Russian)

10. Zubkiewicz-Kucharska A., Noczynska A. An impaired vascular en-dothelial function is detectable in obese adolescents. Available at: http://ww2.ispad.org/2007-berlin/2007-posters-3.pdf

11. Iughetti L., Predieri B., Iaccarino D., Madeo S., Quitadamo A. L., Delle Donne G. et al. Endothelial function in children with type 1 diabetes mellitus: a longitudinal study. Available at: http://ww2.ispad. org/2007-berlin/2007-posters-3.pdf

12. Yan J., Young M.E., Cui L., Lopaschuk G.D., Liao R., Tian R. Increased glucose uptake and oxidation in mouse hearts prevents high fatty acid oxidation but causes cardiac dysfunction in diet-induced obesity. Circulation. 2009; 119 (21): 2818-28.

13. Duncan J.G. Peroxisome Proliferator Activated Receptor-Alpha (PPARa) and PPAR Gamma Coactivator-lalpha (PGC-1a) Regulation of Cardiac Metabolism in Diabetes. Pediatr. Cardiol. 2011; 32 (3): 323-8.

14. Finck B.N., Lehman J.J., Leone T.C., Welch M.J., Bennett M.J., Ko-vacs A. et al. The cardiac phenotype induced by PPARa overexpression mimics that caused by diabetes mellitus. J. Clin. Invest. 2002; 109(1): 121-30.

15. Ivanov D.A., Rastorgueva T.A., Gnusaev S.F., Gorshkova M.A., De-kutovich E.V., Zhmurkin V.V. The role of magnesium deficiency in the formation of diabetic cardiac autonomic neuropathy in children with diabetes mellitus type 1. Rossiyskiy vestnikperinatologii i pedi-atrii. 2009; 5: 70-5. (in Russian)

16. Karpovich E.I., Lukushkina E.F., Kazakova L.V., Strongin L.G., Lukushkina A.Yu. Features of segmental diastolic dysfunction and structural and geometric reconstruction of the left ventricle in children with diabetes mellitus type 1. Meditsinskiy al"manakh. 2010; 1: 65-70. (in Russian)

17. Ivanov D.A., Gnusaev S.F., Dianov O.A. Early diagnostic and prevention of cardiomyopathy in children with diabetes mellitus type 1. Pediatriya. Zhurnal im. G.H. Speranskogo. 2005; 3: 19-25. (in Russian)

18. Murashko E.V. Heart failure. In: Samsygina G.A., Shcherbakova M.Yu., eds. Pediatric cardiology and pediatric rheumatology (selected chapters). Moscow: MEDPRAKTIKA-M; 2004: 360-93. (in Russian)

19. Karavanaki K., Kazianis G., Tsouvalas E., Konstantopoulos I., Ka-rayianni C. Early signs of left ventricular dysfunction in adolescents with type 1 diabetes mellitus: the importance of impaired circadian

modulation of blood pressure and heart rate. Available at: http:// ww2.ispad.org/2007-berlin/2007-posters-3.pdf

20. Triantafyllidis G., Karakaidos D., Zosi P., Vasiliadis M., Nikitaki Z., Bozionelos G. et al. Homocysteine levels of children with type 1 diabetes mellitus. Available at: http://ww2.ispad.org/2007-berlin/2007-posters-3.pdf

21. Balykova L. A., Samoshkina E. S., Mukhina L. Yu., Gorbunova I. Holter monitoring method in the evaluation of heart rate variability in children with diabetes mellitus. Vestnik aritmologii. 2002; 28: 368. (in Russian)

22. Abramenkova G.F., Delyagin V.M., Mel"nikova M.B., Volkov I.E. Ultrasonography in the diagnostic of diabetic cardiomyopathy and vascular atherosclerosis in children and adolescents with diabetes mellitus type 1. SonoAce-Ultrasound. 2008; 17: 12-9. (in Russian)

23. Zosi P., Liasis N., Triantafyllidis G., Vasiliadis M., Karakaidos D., Salapata A. et al. Carotid intima media thickness (cIMT) of children with type 1 diabetes mellitus. Available at: http://ww2.ispad. org/2007-berlin/2007-posters-3.pdf

24. Rathsman B., Rosfors S., Sjoholm A., Nystrom T. Early signs of atherosclerosis are associated with insulin resistance in non-obese adolescent and young adults with type 1 diabetes. Cardiovasc. Diabetol. 2012; 11: 145.

25. Kazakova L.V., Karpovich E.I., Barkhatova K.N., Kryukova N.E., Lukushkina E.F. Echocardiographic criteria for the diagnosis of diabetic cardiomyopathy in children. Russia, Sochi, May 18-21, 2000. Available at: http://www.mks.ru/library/conf/angiodop/2000/ pediatr/kazak.html (in Russian)