Цель: - изучить классификацию повреждений грудной клетки;

изучить особенности клинической картины повреждений грудной клетки;

изучить особенности диагностики повреждений грудной клетки;

знать тактику оказания хирургической помощи при повреждениях грудной клетки.

Контрольные вопросы:

Общая характеристика травм грудной клетки.

Классификация травм грудной клетки.

Особенности клинических проявлений при травмах грудной клетки.

Диагностическая программа при травмах грудной клетки:

клинико-лабораторная диагностика;

рентгенологическая диагностика;

эндоскопическая диагностика;

Принципы лечения и тактика при травмах грудной клетки.

Показания к хирургическому лечению, методы операций и способы дренирования при травмах грудной клетки.

Профилактика осложнений при травме грудной клетки.

Пути улучшения результатов лечения больных с травмой грудной клетки.

Практические навыки:

Уметь собрать анамнез и сформулировать диагноз.

Назначить план обследования.

Назначить консервативное лечение.

Знать принципы хирургического лечения при повреждениях грудной клетки.

Формы контроля:

Контроль знаний при осмотре и опросе пострадавших.

Обсуждение курируемых пострадавших.

Решение ситуационных задач.

Тестовый контроль.

Этиология и патогенез. Анатомо-физиологические особенности строения грудной клетки создают условия для тяжелейших рас­стройств дыхания и кровообращения при различных ее повреждени­ях. В основе патогенеза названных нарушений лежат сдавление легких и средостения воздухом или кровью, шокогенная плевропульмональная зона, анемия, патологические механизмы дыхания. Трав­мы груди очень часто осложняются шоком, который усугубляют гипоксия и гиперкапния.

Классификация травм груди приведена на рисунках 25.1 и 25.2.

Классификация травм груди (Е.Л. Вагнер, 1981) .

Рис. 25.1. Классификация закрытых ранений груди.

Рис. 25.2. Классификация проникающих ранений груди.

Закрытые травмы груди

Закрытые травмы груди образуют большую группу механических повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических больных. Все закрытые травмы груди разделяются на три основных вида: производствен­ные, транспортные и бытовые . Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, присущий всем закрытым повреждениям груди, в первую оче­редь, приводит к нарушению целостности костного каркаса грудной клетки. К основным факторам, опре­деляющим характер и исход закрытых травм груди, относятся повреждения внутригрудных органов, пере­ломы костного каркаса груди, сопутствующие повреж­дения в других областях тела. Закрытые травмы груди подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с повреждениями.

Ушиб легочной ткани возникает обычно в результа­те прямого воздействия повреждающего фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом у части пострадавших, в особенности у лиц молодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего механичес­кая непрерывность легочной ткани, как правило, не нарушается. Тем не менее в кортикальном слое, а иногда и глубже, происходит повреждение сосудов, сопровождающееся точечным, а при большей силе удара - и массивными кровоизлияниями, разрывами межальвеолярных перегородок и др. На поверхности легкого иногда наблюдаются мелкие надрывы висце­ральной плевры, через которые в плевральную по­лость изливается кровь и попадает воздух (гемо- и пневмоторакс). Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается ателектазами преимуществен­но обтурационной природы. Такие травматические ателектазы могут возникать в ближайшие часы после повреждения, захватывая иногда долю и даже все легкое. В области ушиба легочной ткани иногда развивается пневмония, а гематома нагнаивается, в результате чего образуется абсцесс.

Весьма существенный интерес представляет иногда наблюдающиеся при сдавлении груди разрывы круп­ных бронхов. Это происходит в результате резкого повышения давления в воздухоносных путях, а также возможно механическое раздавливание крупных бронхов о позвоночник. Так или иначе, в результате разрыва крупного бронха сразу после травмы развива­ется эмфизема средостения, а если одновременно бы­ла нарушена целостность плевры, то и пневмоторакс, нередко с клапанным механизмом.

Клиническая картина при закрытых повреждениях легких зависит главным образом от трех факторов: тяжелых повреждений грудной стенки, в результате чего нарушается механизм легочной вентиляции; вы­раженности гемо- и пневмоторакса; степени и распро­страненности повреждения самой легочной ткани или бронхов.

Главной жалобой пострадавших обычно являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. Основной несомненный признак повреждения легочной ткани - кровохарканье, а в более редких случаях - легочное кровотечение. От­мечаются серьезные нарушения общего состояния (одышка, цианоз, тахикардия, гипотония), обычно являющиеся результатом массивного и, прежде всего, клапанного пневмоторакса, или же кровотечение в плевральную полость.

При осмотре области ушиба, как правило, видны ссадины, подкожные кровоизлияния или же раны грудной стенки, не проникающие в плевральную по­лость. У больных с наличием перелома ребра и пнев­мотораксом пальпаторно находят местную эмфизему.

При сдавлении грудной клетки, сопровождающемся повреждением легочной ткани, клиническая картина более тяжелая. Пострадавшие жалуются на сильные боли в области травмы, затрудненное дыхание, поло­жение тела вертикальное, одышку. Иногда на рассто­янии слышны хрипы, зависящие от скопления жид­кости в верхних дыхательных путях, которую больной не может откашлять. При этом на губах видна кро­вянистая пена. Пострадавшие, как правило, синюшны, видно множество петехиальных кровоизлияний на шее, лице и под конъюнктивой глаз. Артериальное давление снижено, пульс учащен. При физикальном исследовании прежде всего обращают на себя вни­мание множественные разнокалиберные влажные хрипы в обоих легких, признаки гемо- и пневмоторакса.

Диагностика. При рентгенологическом обследова­нии легкие выглядят как бы пятнистыми из-за множе­ственных затемнений с неясными контурами, зави­сящие от чередующихся очагов кровоизлияний, ате­лектаза и эмфиземы. На снимках видны переломы ребер, гемо- и пневмоторакс.

При разрыве бронха сразу после травмы в клиниче­ской картине доминируют явления бурно нарастаю­щей эмфиземы средостения, распространяющиеся на подкожную и межмышечную клетчатку шеи, головы и всей верхней половины туловища, или клапанного пневмоторакса.

Наиболее ценные сведения для установления диаг­ноза разрыва крупных бронхов как в раннем, так и в позднем периоде дает бронхоскопия, позволяющая точно установить характер и локализацию повреж­дения.

Лечение при ограниченных ушибах легочной ткани, как правило, бывает консервативным. В более легких случаях достаточно больному назначить покой в те­чение нескольких дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии. Для ле­чения сопутствующих переломов ребер целесообразно проводить блокаду места перелома или паравертебральную. С целью предупреждения травматических ателектазов и устранения уже имеющихся необходимы бронхоскопии.

При наличии гемо- и пневмоторакса проводят плев­ральные пункции, а при необходимости - и дре­нирование плевральной полости с активной аспира­цией.

При закрытой травме, связанной с разрывом круп­ных бронхов, лечение в первые часы должно быть направлено на купирование напряженной медиастинальной эмфиземы и клапанного пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу жизни пострадавшего. Следует немедленно дренировать плевральную полость и обеспечить постоянную аспирацию из нее. Во многих случаях после дрени­рования плевральной полости эмфизема средостения посте­пенно уменьшается. В противном случае необходима шейная медиастиностомия в области яремной ямки с введением дренажной трубки в претрахеальное прост­ранство за грудину.

После подтверждения диагноза разрыва бронха предпринимается заднебоковая торакотомия, обеспе­чивающая наилучший доступ к поврежденному брон­ху. Дефект последнего ушивается, лучше атравматической иглой.

При полном отрыве бронха после экономного осве­жения краев накладывают круговой шов. Плевраль­ная полость дренируется, и в дальнейшем больной ведется как после частичной резекции легкого.

При своевременной и правильно оказанной помощи прогноз для больного благоприятный.

Лечение при закрытых повреждениях мягких тка­ней грудной стенки обычно не представляет трудно­стей. Лишь иногда обнаруживаются обширные отслаи­вающиеся гематомы на боковых поверхностях гру­ди - при наезде колеса автомобиля "вскользь" или сдавлении тупыми предметами, во время которого сила воздействовала по касательной. На месте отслаивания кожи от подлежащих тканей скапливает­ся кровь, ясно определяется зыбление. Кожа над отслаивающими гематомами часто бывает осадненной. При пункции обычно получают темную кровь, кото­рую удалить полностью не удается, так как игла закупоривается сгустками и раздавленными отрыв­ками подкожной клетчатки. При отслаивающих гема­томах показано их опорожнение с помощью троакара большого диаметра либо через небольшой разрез с дренированием. Прогноз благоприятный.

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости.

Классификация повреждений грудной клетки

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые.

Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

• Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
• . В эту группу включают рёбер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, и разрывы легких, гемоторакс и , переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
• Сдавления. Сюда относятся случаи травматической , при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д.

Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

• Непроникающие.
• Проникающие.
• Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
• С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
• С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
• Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
• Без открытого гемоторакса или с его наличием.
• Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины повреждений грудной клетки

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма.

Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс . Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется .

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер.

Лечение заключается в устранении болей,профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления грудной клетки

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями в зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения грудной клетки

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная . Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки.

Лечение хирургическое.

Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения.

Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости.

При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента.

Все пациенты с пневмотораксом госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Внешнее насилие (удар, сдавление, воздушная волна) может вызвать закрытую травму грудной клетки — не только повреждение плевры, легкого, но и перелом ребер, грудины, ключицы или лопатки. Следовательно, речь идет о закрытых повреждениях с нарушением целости костей или без него.

Грубое сдавление грудной клетки часто вызывает перелом ребер при одновременном повреждении легкого. Происходит разрыв надкостницы и реберной плевры, причем осколки сломанных ребер могут также повредить легкое. В редких случаях смещение костных отломков вызывает разрыв межреберных сосудов и париетальной плевры, что вызывает затекание крови в полость плевры. Внутриплевральные кровотечения на почве закрытых повреждений легкого встречаются довольно часто.

При разрывах на близком расстоянии авиационных бомб и артиллерийских снарядов сила взрывной волны бывает столь велика, что пострадавший может мгновенно погибнуть. При меньшей силе взрывной волны возможны самые различные повреждения. Сюда входят и закрытые взрывные повреждения, ранее обозначавшиеся терминами «общая контузия», «воздушная контузия». В таких случаях воздушная волна вызывает повреждения в различных органах и особенно в легких. Кроме прямого действия напора воздуха, сменяющегося фазой отрицательного давления, здесь часто имеют место травмы, причиняемые отбрасыванием пострадавшего, а также сдавлением тела при разрушениях зданий, обвалах или забрасывании землей.

Патологоанатомические данные

Патологоанатомические изменения при закрытых травмах грудной клетки зависят от тяжести этого повреждения. При очень сильных повреждениях возможны значительные кровоизлияния в легких, даже их разрывы с появлением гемоторакса и пневмоторакса.

Разрывы крупных бронхов при закрытых повреждениях встречаются редко. Тогда возникает напряженный с просачиванием воздуха по соединительной ткани легкого (интерстициальная эмфизема) или проникновением его в (медиастинальная эмфизема).

Закрытые повреждения легких часто сопровождаются повреждениями других органов и значительными повреждениями скелета.

Симптомы закрытой травмы грудной клетки

пневмоторакс.

Частота признаков варьирует; легче всего выявляется подкожная эмфизема.

Скопление крови до 200 мл не распознается клинически или рентгенологически. Поэтому каждый распознанный гемоторакс указывает на значительное или же тяжелое внутреннее кровотечение. Небольшое скопление воздуха устанавливается только с помощью рентгенологического исследования.

При большом гемотораксе есть признаки острой . Кроме того, скопившаяся в полости плевры кровь сдавливает легкое, постепенно выключая его из дыхательной функции. Диафрагма бывает несколько оттеснена книзу. Средостение с его органами смещается в здоровую сторону. Создается перегиб, сдавление полых вен, что нарушает гемодинамику. Чем больше гемоторакс и чем скорее он нарастает, тем тяжелее расстройства дыхания, кровообращения.

При обследовании при закрытой травме грудной клетки важно учесть характер насилия, общее состояние, наличие повреждения легких. Сочетание перелома ребер с кровохарканьем и подкожной эмфиземой с несомненностью указывает на разрыв обоих листков плевры. При отсутствии заметного гемоторакса и пневмоторакса (что бывает часто) состояние больного обычно бывает удовлетворительное. Напротив, при наличии внутреннего кровотечения (гемоторакс) больной впадает в тяжелое состояние. Он обескровлен, отмечается цианоз, одышка, частый и малый пульс. Большой пневмоторакс также резко утяжеляет состояние больного, а клапанный пневмоторакс дает тяжелую одышку и синюшность, часто приводя к гибели вследствие резкой дыхательной недостаточности.

В каждом сомнительном случае следует произвести прокол грудной стенки, используя одновременно пункцию для отсасывания жидкости и внутриплеврального введения лекарственных средств.

В диагностике закрытых травм грудной клетки большое значение имеет рентген-исследование. С помощью рентгеноскопии и рентгенографии можно с точностью установить присутствие воздуха.

Осложнения

Осложнения при закрытых травмах грудной клетки встречаются нечасто. Возможен гнойный плеврит или нагноение гемоторакса из-за проникновения микрофлоры в полость плевры из разорванных воздухоносных путей. У пожилых опасность представляют пневмонии. Легочные кровотечения на почве, распада поврежденных тканей являются редким, но грозным осложнением закрытых повреждений легкого.

Воспаление плевры и нагноение гемоторакса вызывают ухудшение общего состояния большого и сопровождаются усилением болей в боку, учащением пульса, повышением температуры и изменением картины периферической крови.

Важным критерием усиления гемоплеврита является увеличение плеврального выпота. Прогрессивное накопление плеврального эксудата обычно указывает на инфицирование плевры и начинающиеся гнойные изменения излившейся крови.

Тогда большое диагностическое значение приобретает плевральная пункция.

По измененной окраске крови, полученной из плевральной полости (темная или даже бурая) можно высказать подозрение на ее инфицирование. Важные данные о раннем инфицировании гемоторакса дает бактериологическое исследование. Однако необходимо подчеркнуть, что при умеренном бактериальном загрязнении гемоторакса иногда требуется неоднократное бактериологическое исследование, чтобы обнаружить микробную флору.

Проба Эфендиева — в пробирку наливают несколько миллилитров плеврального пунктата, оставляют на 3 часа или центрофугируют. После отстаивания или центрофугирования форменные элементы пунктата оседают на дно пробирки, а жидкая часть остается наверху.

В норме отношение осадка к жидкой части (плазме) 1:1. Другими словами, в пробирке высота столбиков из форменных элементов, плазмы будет приблизительно одинаковой. При инфицировании гемоторакса усиливается накопление плеврального эсксудата, который разбавляет излившуюся в полость плевры кровь. В результате жидкая часть пунктата становится по объему больше осадка. Отношение осадка к жидкости будет выражаться соотношением 1: 1,5; 1: 2. Чем больше изменено отношение между жидкой частью и осадком, тем разбавленнее кровь экссудатом. Кроме того, в инфицированной крови увеличивается масса лейкоцитов, занимающая верхнюю часть кровяного осадка.

Лечение закрытой травмы грудной клетки

Нетяжелые повреждения легких лечат консервативно. При кровохарканьях на почве разрыва легкого следует предписать больному постельный режим и назначить кровоостанавливающие средства (хлористый кальций, плазма крови).

Больным с небольшими кровоизлияниями в полость плевры следует вводить внутриплеврально с целью предотвращения воспаления плевры.

При больших гемотораксах необходимы плевральные пункции и удаление излившейся крови. Отсасывание крови производится даже в первые сутки повреждения, если, конечно, есть уверенность, что кровотечение остановилось. Отсрочка пункций на несколько суток из-за боязни повторения кровотечения из разорванного легкого необоснована.

Если больной переносит удаление жидкости (крови и экссудата) хорошо, надо постараться отсосать ее из плевральной полости целиком, стремясь полностью расправить легкое. Во всяком случае одномоментное отсасывание жидкости до 1 л и больше часто удается без жалоб больного. После удаления из плевральной полости крови, эксудата следует вводить внутриплеврально антибиотики с целью профилактики возможного развития плеврита.

Само собой разумеется, что в первые часы повреждения требуется энергичная борьба с травматическим шоком (согревание пострадавшего, введение сердечных средств, вагосимпатическая блокада, переливание крови, введение противошоковых жидкостей).

Редко прибегают к оперативному лечению закрытых травм грудной клетки. Показанием к является тяжелое, опасное для жизни внутриплевральное кровотечение. Такая опасность создается при разрыве крупных сосудов легкого или при повреждении артерий грудной клетки (аа. intercostales, a. mammaria interna, a. subclavia).

Грудная клетка не только содержит жизненно необходимые органы и защищает их от грубых воздействий внешней среды, но и является активным органом, повреждение которого приводит к нарушению функции внешнего дыхания.

Травмы грудной клетки. Классификация

Если классифицировать травмы грудной клетки, то необходимо выделить закрытые (тупые травмы) и открытые повреждения (например, ранения).

Закрытая травма грудной клетки

Получить закрытую травму грудной клетки можно во время дорожно-транспортных происшествий, при падении с высоты, а также если травмировать тупым предметом, как это описывается нередко в криминальной ситуации. Закрытая травма грудной клетки часто получается в завалах разрушенных домов или подземных коммуникациях шахт, реже - в спорте.

Решающее значение для уточнения диагноза, выбора тактики лечения и прогноза имеет тяжесть повреждения внутренних органов. Среди повреждений груди закрытого типа без нарушения целости внутренних органов различают травмы грудной клетки, когда повреждаются кости (имеется в виду грудь и ребра, потому что переломы позвоночника являются самостоятельной нозологической категорией) и без повреждения костей.

Закрытые травмы грудной клетки без перелома ребер или грудины, а также повреждения внутренних органов относятся к нетяжелым травмам, которые не требуют специального лечения. Иногда все же встречаются пострадавшие с большими подкожными и межмышечными кровоизлияниями, что обусловливает тяжелое состояние пациента даже без переломов или травм внутригрудных органов.

Закрытые травмы груди, сопровождающиеся переломами ребер, могут вызвать катастрофические последствия независимо от того, повреждены ли внутренние органы:

• во-первых, множественные, а особенно двусторонние переломы ребер, приводят к грубому нарушению механизма легочного дыхания, вследствие чего возникает тяжелая гипоксия;
• во-вторых, при переломах ребер (даже в случае перелома только одного ребра) может наступить разрыв межреберной артерии и париетальной плевры с последующим развитием массивного гемоторакса и скоплением в плевральной полости более 1,5 л крови.

Тупые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждениями внутренних органов (легкие, сердце, трахея, бронхи и магистральные сосуды) считаются тяжелыми независимо от состояния костного каркаса грудной клетки.

Согласно классификации, различают закрытые травмы грудной клеткис повреждением внутренних органов, сопровождающиеся или не сопровождающиеся переломами ребер или грудины. И те и другие могут осложняться пневмотораксом и/или гемотораксом. Может быть и так, что не будет никакого кровоизлияния и/или не будет скапливаться воздух в плевральной полости. Пневмоторакс может возникнуть вследствие разрыва трахеи, легкого или даже бронха в момент резкого повышения внутригрудного давления непосредственно в момент травмы. А в момент перелома – вследствие повреждения ткани легкого и висцеральной плевры острыми концами костных обломков.

Массивный гемоторакс при тупой травме обусловлен кровотечением из разрывов легкого, магистральных кровеносных сосудов и сердца, межреберных сосудов. Пневмоторакс и гемоторакс вне зависимости от генеза и источника поступления воздуха и крови в плевральную полость сильно усложняют состояние пострадавшего, что ухудшает прогноз.

Открытая травма груди

Обязательным компонентом открытой травмы грудной клетки является рана грудной стенки. Такую рану можно нанести холодным и огнестрельным оружием, осколками устройств, которые взорвались, острыми и тупыми, а также твердыми предметами. Ранения груди могут произойти в военное, а также в мирное время, в быту и в уголовной ситуации, при массовых травмах и несчастных случаях. Если рана грудной клетки не проникает глубже грудной фасции и париетальная плевра остается целой, то ранение является непроникающим. При повреждении париетальной плевры ранение расценивается как проникающее. Проникающие и непроникающие ранения могут быть слепыми и сквозными. Это группирование особенно важно для характеристики шаровых, дробных и осколочных ранений, потому что, когда происходит слепое ранение (в отличие от сквозного), то предмет, который ранит, остается внутри потерпевшего, и хирург должен взвесить все показания и противопоказания к его удалению.

Первая помощь при травме грудной клетки

Исходя из большого количества разновидностей травм грудной клетки довольно трудно сразу установить характер и тяжесть повреждений, что вызывет проблемы при оказании первой помощи при травме груди. Ввиду того, что сразу трудно сказать точно, что пострадало, следует обратить серьезное внимание на признаки и симптомы повреждений, причем следует действовать, рассчитывая на самое худшее.

1. При переломе ребер необходимо дать пострадавшему обезболивающее, поскольку подобные травмы очень болезненны. После этого требуется наложить плотную фиксирующую круговую повязку. В случае проникновения воздуха в плевральную полость (пневмоторакса) необходимо сделать герметичную повязку (наложить на рану слой полиэтилена, а после этого забинтовать поврежденное место). При транспортировании пострадавшего пациент должен сидеть, а не лежать. При наличии сложных переломов пациента госпитализируют.
2. Сдавливания, сотрясения и ушибы - это менее тяжелые травмы груди, хотя он не менее болезненны. Вначале необходимо устранить болезненные ощущения с помощью обезболивающих препаратов, потом быстро вызвать скорую. При наблюдении пневмоторакса следует наложить изолирующую повязку, затем срочно доставить пациента в больницу. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство.

Транспортирование пострадавших при травме грудной клетки должно осуществляться специалистами.

Последствия травм грудной клетки и осложнения травм груди

Ранения груди могут сопровождаться повреждениями внутренних органов. На первый взгляд, парадоксальной может показаться возможность травмирования внутренних органов, когда происходит непроникающее ранение. Однако это случается, если предмет, который ранит, не проникает в плевральную полость, а в момент ранения вызывает сотрясение груди, резкое повышение внутригрудного давления и разрыв внутренних органов, чаще всего - легких. Этот коварный вариант обусловливает диагностические ошибки, ведь хирург, убедившись в непроникающем характере ранения, исключает повреждение внутренних органов. Антиподом повреждения внутренних органов при непроникающем ранении является так называемое счастливое сквозное ранение, когда внутренние органы остаются невредимыми.

Решающее значение оценки тяжести состояния, тактики лечения и прогноза имеет наличие или отсутствие пневмоторакса, гемоторакса, эмфиземы и гематомы средостения, тампонады перикарда. Эти осложнения возникают во время различных травм груди. Именно они обусловливают тяжелые, иногда катастрофические нарушения дыхания и кровообращения. Организация первой помощи и программа лечения зависят от понимания сущности патофизиологических расстройств, которые наступают при осложнениях.

Травмы грудной клетки составляют около 10% всех травм мирного времени. В зависимости от механизма травмы, характера и интенсивности силы действующего фактора могут возникать различные повреждения.

Различают закрытые (когда не нарушена целостность кожи) и открытые повреждения (ранения) грудной клетки, причем открытые бывают, что не проникают в грудную полость (когда сохранена целостность париестальной плевры), и такими, которые проникают в плевральную полость.

Закрытые и открытые повреждения могут быть как с , так и без перелома ребер или грудины, без повреждения и с повреждением органов грудной клетки.

При всех видах травмы грудной клетки нарушается глубина и ритм дыхания, нормальное откашливание, что ведет к гипоксии и возможных осложнений.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара, сотрясения или сжатия грудной клетки. Характер и тяжесть повреждений зависят от механизма и интенсивности травмы.

Ушиб грудной клетки

Чаще встречаются обычные ушибы грудной клетки, которые иногда сопровождаются . При ударах мягких тканей грудной клетки появляется локальное припухание и болезненность, иногда — подкожная флюктующая гематома (при тангенциальном ударе). Вследствие кровоизлияний в мышцы больной дышит поверхностно, а глубокий вдох усиливает боль. Чтобы уточнить диагноз, обязательно перкуторно и аускультативно обследуют состояние легких и делают рентгенографию травмированной половины грудной клетки.

Лечение больных заключается в назначении обезболивающих лекарственных средств (анальгетических, новокаиновой блокады), пункции гематомы, а после 3-4 дней — тепловых процедур, дыхательной гимнастики. Иногда кровь из гематомы, не рассосалась, удаляют через разрез кожи. Для профилактики осложнений антибиотики не назначают. Работоспособность восстанавливается через 2-3 недели.

Сотрясение грудной клетки

Легкое сотрясение клинически может не проявляться. Больной только чувствует изменение глубины и ритма дыхания, нехватку воздуха. Тяжелые сотрясения грудной клетки сопровождаются кровоизлиянием в легкие и напоминают состояние тяжелого шока. Общее состояние больного тяжелое; цианоз, холодные и влажные конечности, пульс частый, аритмичный, дыхание частое, поверхностное и неравномерное. Тяжелые сотрясения иногда заканчиваются смертью больного. Такие больные нуждаются в интенсивной терапии, иногда реанимационных мероприятий, а затем — симптоматической терапии.

Переломы ребер

Одиночные переломы ребер, как правило, возникают в результате прямой травмы — в месте приложения силы (удар, прижатия к определенному предмету). Случаются двойные переломы ребер. При сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении ломаются несколько ребер по подмышечной линии, а в боковом — по паравертебральной и среднеключичной линии. Множественные двусторонние переломы ребер встречаются при тяжелых дорожно-транспортных травмах, завалах т.д. Иногда острый осколок ребра может повредить межреберные сосуды, перфорировать париетальную плевру и даже поранить легкое.

Симптомы . Больной жалуется на резкую боль в месте перелома, увеличивается на высоте вдоха. Общее состояние больного зависит от тяжести травмы (количества поврежденных ребер, степени недостаточности легких, кровопотери, плевропульмонального шока и т.п.).

При переломах единичных ребер общее состояние больного остается удовлетворительным. Больной щадит грудную клетку, дышит поверхностно. Через боль он не может откашлять слизи, которая накапливается в верхних дыхательных путях, и поэтому появляется клокотание, а со временем может развиться пневмония. Кровохарканье указывает на повреждение легких.

При пальпации определяют точки максимальной болезненности. Если легко сжимать грудную клетку, локальная боль увеличивается, и больной указывает на место перелома. При двойных переломах ребер (окончатый перелом) при вдохе этот участок западает, а при выдохе — выравнивается. Такая флотация грудной стенки при каждом вдохе очень болезненна, что влияет на характер дыхания, функции органов средостения, которое также баллотирует, и общее состояние больного.

Множественные и особенно двусторонние переломы ребер вызывают тяжелые расстройства дыхания, гипоксию и травматический плевропульмональный шок. Обследование больного включает рентгенографию грудной клетки, перкуссию и аускультацию с целью выявления переломов ребер и возможных осложнений - , пневмоторакса и т.д.

Лечение по поводу неосложненных переломов ребер

Если повреждены отдельные ребра, лечение сводится к обезболиванию, улучшению условий дыхания и профилактике пневмонии.

Больного устраивают в постели полусидя. Проводят местную или паравертебральную блокаду 1% раствором новокаина, назначают анальгетические средства. После обезболивания улучшается экскурсия грудной клетки, и дыхание становится ровным и глубоким, больной даже может откашливать мокроты, предупреждает возникновение пневмонии. Блокаду повторяют 2-3 раза. Кроме этого, больным назначают дыхательную гимнастику и симптоматическую терапию. Переломанные ребра срастаются за 3-4 недели, работоспособность восстанавливается через 5-6 недель.

При множественных переломах ребер (четырех и более) проводят комплексное лечение, которое определяется тяжестью состояния больного. Чтобы не беспокоить тяжелобольного повторными блокадами и поддерживать постоянное обезболивание, в паравертебральный участок подводят через иглу тонкую трубочку (сосудистый катетер), которую оставляют, приклеивают липким пластырем к грудной стенки, а ее второй конец (канюлю катетера) выводят в область надплечья. При появлении боли, не сдвигая больного, в катетер вводят (4-5 раз в сутки) 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

Больным с тяжелыми расстройствами дыхания применяют также шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому и проводят интенсивную терапию, а иногда - реанимационные мероприятия ( , аппаратное дыхание и т.д.).

При двойных окончатых переломах ребер, чтобы устранить флотацию, под местной анестезией фиксируют ребра спицами Киршнера, проведенными чрескожно, или накладывают на западающий участок извлечения (прошивкой за мягкие ткани и надкостницы среднего ребра грубой лавсановой нитью или с помощью пулевых щипцов). Фиксированные следующими способами ребра срастаются в нормальные сроки. Открытый остеосинтез ребер применяют крайне редко.

Комплексное лечение включает также оксигенотерапию, отсасывание слизи из трахеи, антибиотикотерапию т.д.

Осложнения переломов ребер

Переломы ребер, особенно множественные, часто осложняются гемотораксом, закрытым и клапанным пневмотораксом, подкожной эмфиземой.

Гемоторакс

Гемотораксом называют скопление крови в плевральной полости, которая вытекла из поврежденных мышц или межреберных сосудов, при ранении отломков ребра париетальной плевры. Меньше кровотечение при повреждении паренхимы легкого, но тогда, как правило, гемоторакс сочетается с пневмотораксом, т.е. возникает гемопневмоторакс. В зависимости от степени кровотечения гемоторакс бывает небольшим — занимает лишь плевральный синус (100-200 мл крови), средним, не достигает уровня нижнего угла лопатки (300-500 мл). Тотальный гемоторакс (1-1,5 л) встречается чрезвычайно редко.

Уровень гемоторакса определяют перкуторно и рентгенологически в вертикальном положении больного сидя. При перкуссии верхняя граница притупления перкуторного звука особенно четко отмежевывается на фоне коробочного звука пневмоторакса. На рентгенограмме участок гемоторакса затемнен с выраженной горизонтальной верхней границей. Под местной анестезией пункцией плевральной полости уточняют диагноз. Если гемоторакс небольшой, иногда не удается отсосать кровь из .

Симптомы . Небольшой гемоторакс не имеет особых примет, и в клинической симптоматологии доминируют лишь признаки, характерные для переломов ребер. Но по динамике гемоторакса нужно следить, поскольку он может увеличиваться. Средний, особенно тотальный, гемоторакс сжимает легкое, появляются гипоксия, одышка, иногда нарушения гемодинамики и т.д. При гемотораксе преимущественно повышается температура тела (38-39 ° С).

Лечение . Учитывая то, что гемоторакс является одним из осложнений переломов ребер, проводят комплексное лечение больного. Что касается гемоторакса, то при незначительном кровоизлиянии в плевральную полость кровь постепенно рассасывается, хотя пункцию делают, чтобы свести к минимуму количество крови. Вследствие реактивного воспаления плевры и остатков крови плевральная полость со временем облитерируется.

При значительном гемотораксе кровь из плевральной полости немедленно отсасывают пункционной иглой, поскольку через некоторое время она может осесть в сгусток, и тогда уже нужно обязательно делать операцию.

Если после пункции кровь снова появляется, что следует расценивать как неостановленное кровотечение из поврежденных сосудов, больному делают — оперативное вмешательство для остановки кровотечения. Но перед тем проводят пункцию и пробу Рувилуа-Грегуара, чтобы определить, свежая кровь. Добытая свежая кровь в пробирке на воздухе быстро оседает в сгусток, а несвежая — не оседает. Тогда можно ограничиться повторной пункцией.

Бывают случаи, когда после гемоторакса развивается экссудативный плеврит. Тогда пункцией уточняют диагноз и проводят консервативное лечение (повторные пункции, медикаментозная терапия и т.д.).

Закрытый и клапанный пневмоторакс

При повреждении висцеральной плевры и паренхимы на вдохе из легкого воздух попадает в плевральную полость, где в норме является отрицательное давление (0,039-0,078 кПа,
4 8 мм вод. в.).

Эластичная легочная ткань сокращается, и легкое спадается — образуется закрытый . Если кроме воздуха в плевральную полость попадает кровь из поврежденных межреберных сосудов или паренхимы легкого, то образуется гемопневмоторакс.

Бывают случаи, когда легкое ранена так, что над местом разрыва нависает ткань плевры или легкого. Тогда на вдохе в плевральную полость попадает воздух, а на выдохе эта ткань как клапан перекрывает отверстие в легкие и не дает воздуху выйти — образуется клапанный пневмоторакс.

С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, резко повышается его давление (напряженный пневмоторакс), что приводит к сжатию легкого и смещение средостения. Довольно быстро появляется расстройство газообмена и гемодинамики. Общее состояние больного становится тяжелым, возникает резкая одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Вследствие резкого удушья у больного появляется страх и резкое психомоторное возбуждение.

Наличие пневмоторакса определяют перкуторно по характерному коробочному звуку, сравнивая его со здоровой половиной грудной клетки. При аускультации — дыхание ослаблено, а при колабованом легком — не прослушивается. На рентгенограмме виден четкий контур спали легкого на фоне просветления участка пневмоторакса. Пункцией плевральной полости уточняют диагноз, к тому же при клапанном напряженном пневмотораксе воздух через иглу выходит под давлением.

Лечение . При закрытом пневмотораксе независимо от его степени сразу же отсасывают воздух из плевральной полости. Это, во-первых, улучшает общее состояние больного, а, во-вторых, при длительном пневмотораксе легкое становится ригидной, и тогда расправить ее труднее.

Если при гемотораксе грудную клетку пунктируют в нижнем отделе, то при пневмотораксе — в верхнем, преимущественно во II межреберье промежутке по средне-ключичной линии. Отсасывают воздух с помощью шприца Жане или триампульной системы. Если в плевральной полости давление становится отрицательным, то триампульную систему исключают. Расправления легкого контролируют перкуторно и рентгенологически.

Общее состояние больного с закрытым клапанным пневмотораксом бывает настолько тяжелым, что ему следует немедленно, непосредственно на месте несчастного случая перфорировать (толстой инъекционной иглой) грудную стенку — перевести закрытый пневмоторакс в открытый. После прокола воздух из плевральной полости сразу выделяется под давлением. А затем давление в полости уравнивается с атмосферным, общее состояние больного улучшается. Удушье значительно уменьшается. Через несколько часов при колабованных легких «клапан» может приклеиться , и образуется обычный закрытый пневмоторакс. В этих случаях воздух из плевральной полости отсасывают триампульной системой. Если легкое расправилась, то триампульную систему не исключают, а удерживают отрицательное давление в полости и наблюдают за ним день-два. Систему отключают только тогда, когда уверены, что клапан закрылся, и воздуха в плевральной полости нет. Это подтверждают перкуссией, аускультацией и рентгенологически.

Если количество отсасываемого воздуха превышает условный объем плевральной полости, то это указывает на то, что воздух продолжает поступать из поврежденного легкого. В таком случае плевральную полость дренируют по методу Бюлау .

Техника выполнения . На один конец стерильной резиновой трубки (диаметр 5 мм и длиной 60 70 см) герметично закрепляют палец хирургической перчатки, верхушку которого рассекают по длине на 1,5-2 см. Проводят торакоцентез и второй конец трубки вставляют в плевральную полость, фиксируют ее, герметизирующие рану кожи швом. Палец опускают в стерильную банку, наполненную водным раствором антисептического вещества (фурацилина (1: 500), етакридину лактата (1: 1000) и т.д.).

Во время вдоха кончик пальца в растворе спадается и закрывает в нем отверстие, мешает раствора засасываться в трубку. При выдохе грудная клетка спадается, и через трубку воздух выходит в банку. Так функционирует отсасывающих дренаж. Через день-два, когда клапан в легких закрывается, в плевральной полости создается отрицательное давление, и легкое расправляется, дренаж перестает работать, и его через сутки вынимают.

Если клапан не закрывается через несколько дней, то это указывает на значительное повреждение легкого, больного оперируют. После ликвидации пневмоторакса больных с переломами ребер лечат по общим принципам.

Подкожная эмфизема

Если пневмоторакс и повреждения париетальной плевры или средостения, то воздух из плевральной полости через рану попадает в мягкие ткани грудной клетки или средостения, перемещается межфасциальными пространствами в подкожную клетчатку надплечья, шеи и лица. Подкожная эмфизема особенно выражена при клапанном пневмотораксе.

Характерные признаки подкожной эмфиземы: припухлость в области скопления воздуха, а при пальпации — специфический хруст в подкожной клетчатке («походка по снегу») вследствие разрыва пузырьков и перемещения воздуха. Перкуторно можно почувствовать над эмфиземой разницу в перкуторном звуке. Воздух в мягких тканях видны также на рентгенограмме грудной клетки.

Подкожная эмфизема постепенно уменьшается, воздух рассасывается и специального лечения не требуется. Только при чрезмерной эмфиземе, когда накопленный под кожей шеи воздух сжимает вены или трахею, над ключицей делают небольшие кожно-фасциальные вскрытия с дренированием, через которые выходит воздух.

Переломы грудины

Возникают, как правило, вследствие прямой травмы. Чаще всего возникает перелом в месте перехода рукоятки в тело грудины, реже — мечевидного отростка и тела грудины. Смещение отломков незначительное.

Симптомы . Больной жалуется на локальную боль, которая усиливается во время глубокого вдоха и кашля. Пальпаторно определяют локальную фолючисть и степень смещения отломков.

Диагноз уточняют рентгенографически в боковой проекции грудины.

Лечение . В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах без смещения отломков особого лечения не требуется. Грудина срастается через 3-4 недели. Если есть смещение тела грудины назад, больного кладут на кровать со щитом, подкладывают под грудно-поясничный отдел валик, чтобы достичь достаточной реклинации. После сопоставления отломков реклинацию можно уменьшить.

Через 3-4 недели больного выписывают. Средний срок нетрудоспособности 6 недель.

Оперативное лечение при переломах грудины показано только тогда, когда после репозиции остается боль или расстройства функций органов средостения.