Внимание – психическая функция, обеспечивающая выделение в сознании одних объектов (сосредоточение на чем-либо) при одновременном отвлечении от других раздражителей. Внимание существует только при наличии ясного сознания. Выделяют два типа (компонента) внимания:

1) активное (избирательное) внимание – обусловлено целенаправленной волевой и интеллектуальной деятельностью;

2) пассивное внимание – обусловлено внешними свойствами объектов и явлений, привлечение внимания происходит без волевого участия, непроизвольно.

Нарушения внимания проявляются его ослаблением или усилением.

Ослабление внимания (hypoprosexia) проявляется ухудшением активного внимания и преобладанием пассивного компонента. Возникает рассеянность, ухудшается способность концентрации внимания на чем-либо.

Раздражительная слабость внимания – изменчивость активного внимания под влиянием внешних и внутренних стимулов. При этом внимание часто сосредоточено на какой-то группе представлений (например, навязчивых мыслях).

Снижение внимания – ухудшение активного внимания вследствие умственного напряжения. О патологии говорят в том случае, если утомление внимания наступает под влиянием непродолжительной умственной работы, в связи с чем больной не в состоянии писать, осознавать смысл прочитанного, испытывает ощущение сонливости.

Апрозексия – полная потеря способности направлять и фиксировать внимание.

Усиление внимания (hyperprosexia) сопровождается усилением пассивного компонента внимания. При маниакальных и гипоманиакальных состояниях усиление пассивного внимания сочетается с повышенной отвлекаемостью активного внимания. Крайней степенью отвлекаемости внимания является гиперметаморфоз (сверхотвлекаемость внимания), когда каждая мелочь привлекает внимание больного, больные выглядят растерянными, реагируют мимикой на самые незначительные раздражители, не способны описать то, что происходит вокруг.

Синдромы психических заболеваний

Динамическое наблюдение и изучение психических болезней показывает, что выделение симптомов в качестве изолированных нарушений в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в той или иной совокупности, т. е. в форме синдромов.

1. Позитивные (психопродуктивные) синдромы

Позитивные (психопродуктивные) синдромы – состояния, при которых наблюдаются новые психические образования (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, тревога и т. д.). По степени поражения психической деятельности выделяют девять уровней (кругов) расстройств (А. В. Сенежневский):

1) невротические синдромы;

2) психопатические и психопатоподобные синдромы;

3) аффективные расстройства;

4) деперсонализационно-дереализационные синдромы;

5) галлюцинаторно-бредовые;

6) двигательные расстройства;

7) синдромы расстройств сознания;

8) эпилептические и эпилептиформные;

9) психоорганический синдром.

Невротические синдромы

Особенностью синдромов невротического круга является неглубокий уровень расстройств. К психическим расстройствам сохраняется критическое отношение, присутствует сознание болезни. В структуре невротических синдромов нет расстройств сознания, бредовых идей, галлюцинаций, слабоумия, маниакального состояния, ступора, возбуждения. Однако любой из невротических синдромов может быть выявлен в рамках психического заболевания, в этих случаях их именуют неврозоподобными.

Астенический синдром (астения). Наблюдается при неврастении, соматических заболеваниях, легких вариантах экзогенно-органических расстройств.

Истощаемость психических процессов проявляется повышенной утомляемостью, снижением продуктивности в работе. Характерно нарушение внимания, оно истощаемо, отвлекаемо, неустойчиво. Больные часто испытывают затруднение в выражении своих мыслей, им трудно подобрать нужные слова. Затруднено запоминание новой информации и воспроизведение уже накопленных знаний. Характерна суточная ритмичность (утром больные чувствуют себя лучше, а вечером хуже).

Аффективные расстройства проявляются вспыльчивостью, раздражительностью, слабодушием. Могут отмечаться депрессивные проявления в виде снижения самооценки и пониженного фонанастроения. Достаточно незначительной причины для того, чтобы у больного появились тревожные опасения, которые, однако, легко сменяются необоснованным оптимизмом.

Вегетативные расстройства наиболее часто встречаются в виде нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, лабильность пульса, колебания артериального давления, повышенная потливость). Характерны зябкость и приливы жара.

Часто отмечаются функциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, запоры), половой сферы (снижение либидо, импотенция).

У многих больных выявляются жалобы на головные боли, чувство тяжести в голове.

Метеолабильность проявляется тем, что больные реагируют на изменения погоды, в частности на перепады атмосферного давления, влажности и температуры. Сон беспокойный, характерны тревожные сновидения. При гиперстеническом варианте астении затруднено засыпание (симптом «беспокойных ног»). Отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость.

Выделяют два варианта астенического синдрома.

Гиперстенический вариант – астения с преобладанием процессов возбуждения. Больные нетерпеливы, раздражительны, не выносят ситуаций ожидания, взвинчены и истощены.

Гипостенический вариант – стения с преобладанием процессов торможения. Характерна повышенная утомляемость, истощаемость. Больные постоянно чувствуют себя усталыми.

Церебрастения – вариант астенического синдрома при органических заболеваниях головного мозга. На первом плане расстройств отмечается снижение памяти (гипомнезия) и метеолабильность. Возможно появление легких неврологических расстройств.

Обсессивный синдром (синдром навязчивых состояний, обсессивно-фобически-компульсивный синдром). Для данного синдрома характерны различные варианты навязчивостей. Иногда из-за особенностей клинической картины отдельно выделяют обсессивный и фобический синдромы. Из навязчивостей наиболее часто встречаются навязчивые сомнения, воспоминания, навязчивый счет, навязчивые страхи. Фобические расстройства в начальных проявлениях обычно представлены недифференцированными страхами, опасениями, которые затем трансформируются в какую-то конкретную фобию.

В типичных случаях сначала возникает монофобия, которая с течением времени «обрастает» другими близкими и связанными по смыслу навязчивыми опасениями. Больные осознают нелепость своих страхов, однако ничего не могут с собой поделать, стараются всячески отделаться от них, стремятся избегать фобиогенных ситуаций. Например, если приступ кардиофобии возникает при езде в автомобиле, то у больных в дальнейшем к кардиофобии присоединяется страх езды в транспорте.

При фобиях и других навязчивостях характерно образование ритуалов – защитных действий (проговаривание определенных слов, кивки головой, ношение с собой определенных вещей и т. д.), которые приносят больным кратковременное облегчение. Невозможность выполнения ритуала влечет за собой тревожные опасения у больного, усиление имеющихся навязчивостей. В некоторых случаях ритуалы усложняются и приобретают форму различных церемоний, из-за которых больной просто не в состоянии чем либо заниматься.

Обсессивному синдрому часто сопутствует субдепрессивное настроение, астения.

На высоте переживаний фобии всегда отмечаются вегетативные проявления (тахикардия, покраснение или бледность кожных покровов, потливость, колебания артериального давления). Может отмечаться головокружение, ощущение дурноты, чувство нехватки воздуха, полиурия, усиление перистальтики.

Обсессивный синдром встречается при психопатиях, в клинике неврозов, при шизофрении, эпилепсии, органической патологии головного мозга.

При шизофрении навязчивости могут трансформироваться в сверхценные идеи и бред. Исчезает критическое отношение и чувство противостояния внутреннего «я». Ритуалы усложняются, отличаются вычурностью и нелепостью.

Истерический синдром. Для клиники истерического синдрома характерны многообразие и вариабельность симптомов. Всегда в той или иной степени выражены личностные особенности больного в виде эгоцентризма, театральности, демонстративности, большой внушаемости и самовнушаемости. Стремление привлечь к своей персоне внимание окружающих достигается всевозможными способами, в том числе и псевдологией (умышленное преувеличение, искажение событий, самооговоры, ложь, целью которой не является получение какой-либо материальной выгоды).

Постоянно отмечается эмоциональная лабильность, незрелость, поверхностность эмоций. Выделяют несколько групп основных нарушений в структуре истерического синдрома.

Двигательные нарушения представлены истерическими гиперкинезами (чаще тремор конечностей или головы, который проходит при отвлечении больного, при смене обстановки), нарушениями походки, симптомом астазии-абазии (подкашивание ног, медленное оседание, неспособность ходить при полной сохранности всех движений и мышечной силы в положении лежа). Истерические параличи и парезы также не соответствуют зонам иннервации, сохраняются рефлексы и мышечный тонус, отсутствуют трофические расстройства.

Помимо параличей и парезов, нередки различные контрактуры конечностей, блефароспазм, писчий спазм, истерический тризм, кривошея.

Нередки истерические припадки , которые возникают в прямой связи с психогенными факторами. Структура, последовательность и продолжительность двигательных проявлений весьма полиморфна в каждом индивидуальном случае. Всегда возникают перед «зрителями». Сознание при припадке не нарушено, может быть в ряде случаев суженным.

При падении больные не получают каких-либо повреждений, не наблюдается прикуса языка, нет непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Болевая чувствительность и реакция зрачков на свет сохранены, нередко больные реагируют на замечания окружающих. Продолжительность припадка иногда может достигать нескольких часов, особенно при большом скоплении обеспокоенных людей. По окончании припадка сон не наступает.

Вероятность возникновения истерического припадка увеличивается, если в отделении находится больной с «истинными» припадками.

Среди расстройств речи наиболее часто отмечается истерическая афония (полная или частичная утрата звучности голоса). Ее отличительной особенностью является сохранение звучности голоса при кашле. При истерическом мутизме (в отличие от кататонического) больные поддерживают контакт с окружающими жестами или письменно. Также характерно то, что они при этом не совершают никаких попыток произнести слово. Реже отмечается истерический сурдомутизм (глухонемота).

Нарушения чувствительности проявляются в виде истерической слепоты, глухоты, анестезии. Расстройства чувствительности не соответствуют зонам иннервации, отражают представления и суждения больных. Характерно снижение чувствительности по типу «носков», «куртки», «перчаток», онемения половины тела. Также часто проявляются различные алгии, которые захватывают все тело, голову, суставы, область сердца, живота.

При истерической слепоте, или амаврозе, сохранена чувствительность реакции на свет.

Для сомато-вегетативных расстройств характерены: истерический ком (спазм гортани, ощущение комка в горле), чувство нехватки воздуха, одышка, истерический («протестный») кашель, зевота, икота, рвота. Со стороны пищеварительной системы часто отмечаются дисфагия (расстройства глотания), понос, запоры. Часты половые нарушения, ложная беременность.

Психические нарушения. Имеются в виду не расстройства личности, характерные для истерии, а истерические эквиваленты психических расстройств.

Истерическое сумеречное сознание (синдром Ганзера) сопровождается театральностью поведения, больные разыгрывают целые сцены. Данное расстройство возникает под воздействием психотравмирующей для больного информации. Характерны миморечь или симптом неправильных ответов (неправильные ответы на задаваемые вопросы, но в контексте беседы), «мимодействие» (неспособность выполнить простейшие инструкции). Ясность сознания в полной мере отсутствует, психоз длится несколько дней, после выхода отмечается амнезия.

При истерической амнезии из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и факты, психологически неприемлемые для больного. Воспоминания об обстановке, индифферентных событиях того же времени сохраняются.

В судебно-медицинской практике часто наблюдаются пуэрилизм, псевдодеменция и синдром «одичания» . Нередко они развиваются после истерического сумеречного сознания. При пуэрилизме в поведении больных отмечаются элементы детскости. При псевдодеменции больные на элементарные вопросы дают неверные ответы, причем чем проще вопрос, тем невероятней ответ. При синдроме «одичания» больные уподобляются в поведении животным, перестают пользоваться столовыми принадлежностями, преремещаются на четвереньках, вместо речи наблюдается лай, мяуканье и т. д. Проявления истерического синдрома наблюдаются при декомпенсации истерической психопатии, различных реактивных состояниях, в клинике соматических заболеваний, органической патологии головного мозга.

Психопатические и психопатоподобные синдромы Психопатические синдромы наблюдаются при различных психопатиях и проявляются в виде дисгармонии в волевой и эмоциональной сферах, различными вариантами патологии характера, социальной дезадаптацией. Варианты психопатического синдрома соответствуют клиническим формам психопатии. При психопатических синдромах расстройства не касаются мнестических функций. Однако высокий уровень интеллектуального развития может смягчать психопатические проявления, в таких случаях говорят об интеллектуальной коррекции психопатии.

Психопатоподобные синдромы возникают при различных психических расстройствах (шизофрения или церебральноорганическая патология). Эти синдромы имеют более сложную структуру, поскольку сочетаются с симптомами основного заболевания. Динамика психопатоподобных расстройств отражает динамику основного заболевания.

Аффективные синдромы. Более подробно описаны в разделе, посвященном патологии эмоций.

Депрессивный синдром проявляется триадой облигатных симптомов: ухудшение настроения, мыслительного процесса, двигательной заторможенностью.

Факультативные признаки депрессивного синдрома: гипостезия, сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, реакции тревоги и страха, угнетение желаний и влечений, суицидальные тенденции. По этиологическому фактору различают следующие виды депрессий: эндогенные, психотические, невротические, сосудистые, соматогенные.

Эндогенная депрессия характерна для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза (МДП). Характеризуется выраженным аффектом тоски, идеаторной заторможенностью, снижением двигательной активности, наличием сомато-вегетативных расстройств (триада Протопопова: мидриаз, запоры, тахикардия).

Ажитированная (тревожная) депрессия. В синдроме депрессии вместо двигательной заторможенности присутствует двигательное беспокойство (ажитация). В крайних случаях двигательного возбуждения говорят о меланхолическом раптусе (raptus melancholicus ).

Бредовая депрессия проявляется наличием в структуре депрессии бреда самообвинения или самоуничижения.

Синдром Котара (мегаломанический бред) – сочетание тревожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бредом отрицания и громадности. Больные утверждают, что они утратили все моральные, интеллектуальные и физические качества (нет чувств, совести, знаний, страданий, внутренних органов). Для нигилистического бреда характерны утверждения, что больного нет вообще, что он никогда не жил, что окружающий мир тоже погиб, планета Земля остыла и т. д.

Больные считают себя виновными в свершении всех мировых катаклизмов, отождествляют себя с отрицательными мифическими и историческими персонажами. Синдром характерен для больных шизофренией пожилого возраста.

Анестетическая депрессия. Аффект тоски редуцирован, характерно ощущение отсутствия каких-либо переживаний (anaesthesia psychica dolorosa ). Нередко возникают явления меланхолической дереализации.

Депрессия с навязчивостями (ананкастическая депрессия). На первый план выступают разнообразные навязчивости, чаще нозофобии. Наблюдается в структуре реактивных состояний, неврозов, шизофрении.

Маскированная (соматизированная, ларвированная) депрессия.

На первый план выступают сомато-вегетативные расстройства, которые маскируют аффект тоски. Характерна для неврозов, психопатий, реактивных состояний.

Депрессия с дисфорическим оттенком («ворчливая» депрессия) – наличие в структуре депрессии раздражительности и недовольства, характерна для цереброорганической патологии.

Апатическая депрессия – на первый план выступают снижение побуждений, адинамия, безразличие, характерна для шизофрении.

«Улыбающаяся» (депрессия без депрессии) – нет выраженной двигательной заторможенности. На лице больных часто можно видеть ироническую или скорбную улыбку. При такой депрессии высок риск суицида. Часто наблюдается при диссимуляции депрессии.

Адинамическая депрессия – преобладает двигательная заторможенность.

Сенесто-ипохондрическая депрессия – в клинической картине преобладают сенестопатии, сенесто-ипохондрические переживания. Характерна для сосудистой патологии головного мозга.

Субдепрессия – типичные симптомы депрессии менее выражены.

Маниакальный синдром. Маниакальный синдром в своем классическом варианте включает триаду психопатологических симптомов: повышение настроения, ускорение ассоциативного процесса, речедвигательное возбуждение.

Повышенный аффект влияет на все стороны психической деятельности, отмечается необычная яркость восприятия окружающего, наблюдаются явления гипермнезии, склонность к переоценке своих возможностей и собственной личности, возможны бредовые идеи величия, усиление желаний, влечений, быстрая переключаемость внимания. Мимика, пантомимика и весь внешний вид больного выражают радость.

Эндогенная мания (классическая) – характерное проявление маниакальной фазы МДП.

Также, как и эмоции, внимание не является формой отражательной психической деятельности. Вместе с тем - это феномен, без которого невозможно функционирование психики в целом.

Внимание представляет собой психофизиологический процесс, обеспечивающий направленность отражательной деятельности, направленность потока сознания на определенные внешние или внутренние объекты и усиливающий сенсорную, моторную и интеллектуальную активность. Не будучи отдельной автономной сферой сознания, внимание проявляется через и внутри различных форм психической деятельности (восприятия, памяти, воображения, мышления, действия и других). Оказывая существенное влияние на психические процессы, внимание само зависит от свойств личности. Физиологически оно связано главным образом с такими структурами мозга, как ретикулярная формация, таламическая система, гиппокамп, а также стволо-таламо-кортикальная и каудо-таламо-кортикальная системы. Представить внимание физиологически можно как господствующий в данный момент очаг возбуждения в определенных нейронных структурах. И. П. Павлов писал: «Если бы можно было видеть сквозь черепную крышку и если бы место больших полушарий с оптимальной возбудимостью светилось, то мы увидели бы на думающем сознательном человеке, как по его большим полушариям передвигается постоянно изменяющееся в форме и величине, причудливо неправильных очертаний светлое пятно, окруженное на всём остальном пространстве полушарий более или менее значительной тенью (отрицательной индукции - авт .)» (П.с.с., 2 изд. Т. 3. - Кн. 1. - С. 248). Пониманию физиологической сущности внимания способствует также концепция А. А. Ухтомского о «доминанте». Сущность ее заключается в том, что только находящаяся в покое центральная нервная система реагирует на определенные раздражения постоянным образом (ориентировочный рефлекс). При появлении очага стойкого возбуждения, возникшие от иных раздражений (биологически менее значимых) импульсы как бы притягиваются к очагу возбуждения и способствуют его усилению, временно тормозя все другие рефлекторные деятельности организма.

Возникновение внимания может быть обусловлено воздействием непосредственных внешних раздражителей на сенсорные анализаторы, корковые представительства которых в своей совокупности представляют первую сигнальную систему. Это пассивное (непроизвольное) внимание, оно протекает автоматически и не требует специальных условий. В основе пассивного внимания лежит проявление инстинктивной деятельности - ориентировочного рефлекса, возникновение которого прерывает (тормозит) текущую рефлекторную деятельность, а на уровне неокортекса повышает возбудимость, реактивность и лабильность нейронов (на ЭГ - блокада альфа-ритма и усиление высокочастотных колебаний). Вначале возникает генерализованный (за счет возбуждения ретикулярной формации ствола мозга), а затем - локальный (активация таламуса) ориентировочный рефлекс. Проявляется пассивное внимание во включении или переключении направленности отражательной деятельности на неожиданное изменение физических, временных, пространственных характеристик внешних стимулов или на появление значимых сигналов. Оно представляет собой вид врожденной психической деятельности (наблюдается у детей с первых месяцев их жизни) и определяется не только появлением новых и изменением (яркость, красочность, новизна, сила, контрастность, подвижность и т. д.) наличных раздражителей, но и биологическим состоянием организма (уровень бодрствования, голод, страх, юношеская гиперсексуальность и т. п.).

На основе пассивного внимания в результате общения ребенка с взрослыми, в процессе игровой деятельности формируется возможность отражения окружающего мира опосредованно, через символы - слова, понятия (звуковые, жестовые), то есть сигналы второго порядка. Возникает вторая сигнальная система, позволяющая более адаптивно (глубже, тоньше, шире) отражать окружающий мир. По мере развития ее формируется активное (произвольное) внимание. Оно является специфически человеческой формой, продуктом социального развития. Активное внимание можно определить как способность человека произвольно направлять и сосредоточивать психическую деятельность на наиболее значимых объектах внешней или внутренней среды. Оно связано с постановкой цели и волевыми усилиями по его поддержанию («внутренняя волевая деятельность» по С. С. Корсакову), относится к осознаваемым и контролируемым процессам.

Первые проявления активного внимания отмечаются на втором году жизни ребенка, а завершается его формирование в пубертатном и постпубертатном периодах. Активное внимание тесно связано как с пассивным вниманием, так и с волевыми процессами. Физиологическое обеспечение активного внимания связано главным образом с базальной холинэргической системой (в переднем мозге - ядро Мейнерта) и с каудо-таламо-кортикальной системой (включающей стриопаллидарную и лимбическую системы, неокортекс). В базальной холинэргической системе представлен механизм избирательного внимания к значимым стимулам, каудо-таламо-кортикальная система обеспечивает распределение локусов активности, необходимых для выполнения той или иной деятельности. Имеются указания на появление при произвольном внимании в составе реакции ЭГ-активации усиления гамма-колебаний (40-170 Гц) в коре и в таламусе (Murthy V. N., Fetz E. E., 1992).

Пассивное внимание обеспечивает направленность сознания на объекты настоящего, на непосредственно представленную наличную данность. Активное внимание определяет возможность осознания не только непосредственно происходящего (внешнее внимание), но и объектов, событий прошлого или будущего (внутреннее внимание). Примером обращения активного внимания в прошлое может служить извлечение определенной информации из памяти (репродукция, узнавание). Обращение внимания в будущее проявляется, в частности, в антиципирующем внимании - ожидании определенного сигнала, на который следует отвечать некой реакцией. Внутреннее внимание, имеющее направленность в будущее, нередко сочетается с «смотрением в даль», шевелением губами, произнесением отдельных слов, жестикуляцией, непроизвольным рисованием мысленно моделируемого объекта. При направленности внутреннего внимания в прошлое часто отмечается общее мышечное расслабление, исчезает сосредоточенность взгляда, глазные оси расходятся («отсутствующий взгляд»), окружающий мир воспринимается как в тумане. Пассивное внимание и активное внимание находятся в антагонистических отношениях (подавляя друг друга).

Кроме пассивного и активного внимания выделяется третий вид - постпроизвольное внимание (высшая форма пассивного внимания). Оно возникает в процессе деятельности и увлеченности выполняемой работой, не требует усилий воли, поддерживается интересом к деятельности и сопровождается чувством определенного удовлетворения.

Есть основания выделять объективный и субъективный типы внимания, в различных соотношениях представленные у каждого индивида, в зависимости от структуры личности. Субъективный тип, в отличие от объективного, характеризуется определенным искажением (деформацией) объектов внимания, обусловленным эмоциональными и когнитивными влияниями. Это имеет большое значение в возникновении различных невротических и психотических расстройств (патология в сфере восприятия, воображения, памяти и мышления).

Активное внимание характеризуется следующими чертами: объем (широта охвата, распределение), устойчивость (длительность сосредоточения), интенсивность (помехоустойчивость), переключаемость (переход от одного объекта внимания к другому). Преимущественное поражение отдельных качеств или их совокупности характеризует различные виды патологии внимания.

Существует большое количество методик исследования активного внимания, дающих возможность оценить состояние его объема, устойчивости, интенсивности и переключаемости. Вместе с тем в клинической практике чаще всего используются предложенные еще Э. Крепелиным устный последовательный счет, счет однородных предметов в уме, вычитание от 100 (или 200) по 7, 13, 17, а также опрос больных о возможности сосредоточения, о типичных ошибках, допускаемых в работе, об условиях этому способствующих. Важно наблюдение за больными в процессе беседы, во время лечебно-трудовой терапии.

При исследовании внимания и интерпретации полученных результатов необходимо учитывать возможность физиологической флюктуации (спонтанного колебания) интенсивности внимания независимо от внешних влияний, особенно при однообразной монотонной работе (предъявление элементарных раздражителей). Продолжительность таких периодов ослабления внимания от 2–3 до 12 сек. (по Н. Н. Ланге). Следует учитывать также, что кроме «действительного» внимания существует и «кажущееся» внимание (или кажущаяся невнимательность), обусловленные индивидуальными мимико-пантомимическими особенностями.

Патология внимания определяется онтогенетическим недоразвитием (при олигофрении), задержкой в развитии (при различных видах инфантилизма), а также недоразвитием или поражением онтогенетически наиболее поздно формирующихся сложных по организации видов (произвольное) и отдельных его качеств (устойчивости, интенсивности, переключаемости, широты).

Ослабление как активного, так и пассивного внимания - апрозексия (Guye, 1887), рассеянность. Преимущественно страдает активное внимание. Выделяются следующие типы апрозексии: рассеянность, обусловленная легкой непроизвольной переключаемостью активного внимания и преобладанием пассивного внимания (наблюдается у дошкольников, астенических больных); рассеянность за счет высокой интенсивности и трудной переключаемости активного внимания (характерна некоторым ученым, больным эпилепсией, паранойей); рассеянность, связанная с низким уровнем интенсивности и трудной переключаемостью активного внимания (типична для стариков, для больных церебральным атеросклерозом).

В психиатрической клинике наиболее часто встречаются патологическая истощаемость активного внимания и повышенная его отвлекаемость.

Патологическая истощаемость активного внимания характеризуется быстрой сменой активного внимания пассивным и преобладанием последнего, а также доминированием внешнего внимания, уменьшением интенсивности и устойчивости активного внимания. Она часто сочетается с неустойчивостью и снижением работоспособности, с переживанием чувства усталости, слабости, сонливости, с падением продуктивности и снижением темпа работы, с нарастанием количества ошибок в процессе выполнения даже простых заданий. Наблюдается патологическая истощаемость активного внимания при утомлении, неврозах, астенических синдромах различной этиологии (атеросклероз сосудов головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы, хронический эпидемический энцефалит и др.) при оглушении, в инициальной стадии инфекционных, интоксикационных, соматогенных психозов и др.

Повышенная отвлекаемость активного внимания характеризуется его неустойчивостью, снижением интенсивности, способности к концентрации, преобладанием пассивного внимания. Типична для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромов различной этиологии, для гебефренической формы шизофрении, экспансивной формы прогрессивного паралича, для возбудимой и некоторых других форм психопатии, легкой стадии алкогольного опьянения.

Как при патологической истощаемости, так и при повышенной отвлекаемости активного внимания наблюдается снижение устойчивости и интенсивности: уменьшение глубины, сосредоточенности внимания с ослаблением активного внимания и преобладанием пассивного. Однако эти расстройства внимания могут быть в качестве самостоятельной патологии. Встречаются они при утомлении, в стадии засыпания, при спутанности сознания, острых психотических эпизодах с растерянностью, на высоте маниакального возбуждения, при психоорганическом синдроме.

Может наблюдаться сочетание повышенной отвлекаемости активного внимания с неустойчивостью и повышенной отвлекаемостью пассивного внимания, достигающее в ряде случаев степени гиперметаморфоза (Вернике К., 1881), сверхотвлекаемости, сверхизменчивости. При этом происходит пассивное следование потока сознания за изменением случайных незначительных раздражителей внешнего поля среды с беспомощным и непродуктивным желанием разобраться в них. Встречается это расстройство при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, при инфекционных и интоксикационных психозах, при остром бреде и других синдромах спутанности сознания в сочетании с аффектом недоумения, растерянности.

Необходимо различать гиперметаморфоз и патологическое обострение внимания - гиперпрозексию. Для последней характерна фиксация внимания на незначительных внешних и (или) внутренних недоминантных стимулах с переживанием их необычной яркости, новизны. Наблюдается при приеме психостимуляторов, например, амфетамина, при некоторых вариантах параноидного синдрома с бредовыми идеями воздействия и преследования и тревогой, при депрессивно-параноидном синдроме, при шизофрении.

Патологическое сужение внимания выражается в невозможности одновременного удержания и продуктивного оперирования комплексом раздражителей в уме (сужение объема внутреннего активного внимания). Сужение внимания выражается в забывчивости, рассеянности, неучете всего комплекса обстоятельств. При отвлечении в разговоре больные сразу же теряют и не могут восстановить нить беседы. Наблюдается в старости, при астеническом синдроме, при церебральном атеросклерозе, травматической церебрастении, инфекционных психозах, при дементирующих процессах. Яркий пример этого расстройства у больного с прогрессивным параличом приводится Э. Блейлером (1920): больной, не считаясь с опасностью, прыгает за увиденным на земле окурком.

Патологическое сужение внутреннего внимания с его концентрацией, поглощенностью интенсивными болезненными переживаниями (галлюцинации, бред и др.), с отгороженностью больного от внешнего мира отмечается при спутанности сознания. В этом состоянии привлечь внимание больных вопросами, внешними раздражителями не удается или удается с трудом на короткое время. Встречается этот тип сужения внимания при выраженном онейроидном синдроме, острых бредовых синдромах (остром параноиде, остром синдроме Кандинского-Клерамбо, остром фантастическом бреде и др.). О богатстве внутренних переживаний, «перегрузке» ими, в отличие от оглушения, деменций, апатии, свидетельствует напряженное, иногда злобное сосредоточенное выражение лица, при фантастичности переживаний - выражение «очарованности». При бредовой загруженности наблюдаются явления гиперметаморфоза.

Патологическая устойчивость (тугоподвижность, прилипаемость) внимания сочетается обычно с сужением его объема. Проявляется она чрезмерной застреваемостью больных в беседе на тех или иных образах, представлениях, ощущениях с затруднением в переключении на новые раздражители, новую тему беседы, деятельности, в появлении персевераций. Наблюдается при эпилепсии, энцефалитах, мозговом атеросклерозе, отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы, при депрессивном и ипохондрическом синдромах. При адинамической форме эпидемического энцефалита наблюдается скованность внимания (активного и пассивного) с невозможностью его переключения на другие объекты как одно из проявлений паркинсонической общей психической и моторной брадифрении.

Патологическая направленность внимания также сочетается с сужением его объема, патологической застреваемостью и преобладанием внутреннего внимания наблюдается при фиксации на галлюцинациях, актуальных бредовых идеях, при сенестопатическом, депрессивном и ипохондрическом синдромах, дебюте шизофрении (с направленностью внимания на внутренние переживания, патологической рефлексией, поглощенностью самоанализом чувств, поступков, мыслей), при переживании страха, экстаза, ужаса. При экстазе больной так поглощен болезненными переживаниями (бред, галлюцинации, изменения эмоций), что полностью обездвижен, не реагирует на внешние раздражители (боль, холод и др.), отсутствуют даже экспрессивные реакции при их воздействии. После выхода из экстатического состояния наблюдается амнезия имевшего место воздействия раздражителей и внешней ситуации.

В. А. Гиляровский (1954) предложил понятие «отклоняющееся» внимание для характеристики наблюдающихся при шизофрении его расстройств. Их особенностями является сохранение пассивного внимания, даже усиление его на внешних незначительных, недоминантных раздражителях, при отсутствии интереса к внешнему миру и отсутствии внешних (экспрессивных) признаков внимания.

Могут быть модально-специфические расстройства внимания, проявляющиеся в истощении его в системе одного анализатора (при предъявлении слуховых раздражителей в случае поражения височной области коры, зрительных - в случае поражения коры затылочных долей). Модально-неспецифические нарушения наблюдаются при поражении лобных долей коры и особенно их медиальных отделов. В этом случае характерно нарушение внимания при восприятии раздражителей любой модальности. Больные не могут сосредоточиться на выполнении речевой инструкции, нарушается речевая регуляция ориентировочного рефлекса, хотя выпадения его не наблюдается. Нередко появляются персеверации. При стволовых поражениях (область третьего желудочка, верхние отделы ствола, лимбическая система) выявляются модально-неспецифические расстройства внимания с угасанием, выпадением ориентировочного рефлекса, его инертностью на раздражители любой модальности. Клинически это выражается в вялости, аспонтанности, в двигательной и интеллектуальной заторможенности или, напротив, в двигательной расторможенности с чрезмерной пассивной отвлекаемостью на внешние раздражители. Указанная патология внимания отмечается при опухолях головного мозга, черепно-мозговых травмах, заболеваниях сосудов головного мозга.

Если в коматозном состоянии внимание у больных полностью отсутствует, то при сопоре могут отмечаться некоторые проявления внимания: приоткрывание глаз, стон, изменение мимики, дыхания, пульса на оклик по имени, на индивидуально значимые слова-раздражители. При оглушении в зависимости от его тяжести наблюдаются в различной степени выраженные затруднения в привлечении внимания. Это одно из проявлений общего обеднения психической жизни, повышения сенсорного порога, снижения уровня бодрствования, двигательной заторможенности. В случаях сравнительно неглубокого оглушения настойчивый и терпеливый опрос больного с использованием просто поставленных вопросов, многократного повторения их громким голосом дает возможность выявить наличие элементарной ориентировки в окружающем, получение паспортных данных, выполнение простых инструкций, фиксации взгляда на показываемых предметах. Трудность привлечения внимания отмечается у больных олигофренией (имбецильность, идиотия), при деменциях, апаллическом, тяжелом апатическом синдромах, при выраженном депрессивном синдроме.

У больных с депрессивным, психогенным и кататоническим ступором о степени привлечения внимания можно судить лишь по экспрессивным признакам. В частности, характерно ускорение пульса, дыхания, изменение окраски лица, кожно-гальванического рефлекса при применении эмоционально значимых для больного раздражителей: обращение к нему по имени, упоминание о болезненных переживаниях больного (при депрессивном ступоре) или о психотравмирующих обстоятельствах (при реактивном ступоре). При реактивном ступоре вегетативные реакции более интенсивны, выразительны, продолжительны. Помогает и наблюдение за больными, применение растормаживающих средств.

Сужение объема внимания, с патологической устойчивой направленностью наблюдается при алкогольном делирии. При этом больной сосредоточивается на массивных иллюзорно-галлюцинаторных переживаниях и врачу лишь на короткое время удается привлечь его внимание.

В старости наблюдается ослабление и истощаемость активного внимания, рассеянность, повышенная отвлекаемость, инертность и тугоподвижность внимания.

Не следует спешить с выводом о невозможности привлечения внимания. Должны быть использованы существующие клинические приемы: предлагаются больным различные вопросы (нейтральные и индивидуально эмоционально значимые для больного), их следует задавать неоднократно, тихим и громким голосом (лучше различными лицами), показом различных предметов, воздействием на различные органы чувств (слух, зрение, осязание), использовать попытки «растормошить» больного. При обследовании больных в состоянии люцидного ступора нередко может создаваться впечатление полного отсутствия активного и пассивного внимания (отсутствие контакта, реакций на различные раздражители, включая болевые). Следует однако учитывать, что по выходе из ступора больные дают довольно полное, последовательное, детализированное описание внешней обстановки и ее изменений в период болезненного состояния.

Необходимо обращать внимание и описывать внешние (объективные) признаки активного внимания: задержка излишних движений, мышечное напряжение, неподвижность позы, изменения мимики и пантомимики с поворотом головы в сторону раздражителя и наклоном головы вперед (эта поза поддерживает направленность и устойчивость внимания), с устремленностью взгляда в пространство и со схождением глазных осей, задержка, урежение дыхания, укорочение, удлинение или задержка выдоха. Имеют место коррелирующие с проявлением активного внимания изменения ЭГ (повышение биоэлектрической активности в лобных долях при направленности внимания).

Необходимо помнить о различии позы и других экспрессивных проявлений при внешнем и внутреннем внимании (это помогает различению по объективным признакам истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций), активном и пассивном внимании (помогает различению гипнагогических и гипнопомпических галлюцинаций, парэйдолических иллюзий от сходных психопатологических расстройств).

Исследование внимания является необходимым и обязательным для синдромологической и нозологической диагностики, а также для решения экспертных вопросов. Знание характера нарушения внимания важно для компенсации и коррекции его с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.

Что такое Расстройство памяти и внимания

Память - процесс накопления, удержания и воспроизведения информации. Выделяются дисмнезии: гипермнезия, гипомнезия, амнезии, явления вытеснения и парамнезии: конфабуляции, псевдореминисценции, эхомнезии, палимпсесты. Внимание - направленность и степень сосредоточенности на объекте и деятельности. К патологии внимания относятся неустойчивость, замедленность переключения, недостаточная концентрация, дефицит внимания.

История вопроса, норма и эволюция

Процесс памяти интересует всех в связи с интересом к способности к обучению и переобучению. Она состоит из явлений накопления, удержания и восприятия новой информации. Эти свойства памяти характерны для всей живой и неживой природы. Память аккумулирована в культуре в предметном мире, на носителях информации, в частности, книгах и компьютерах. Единицей измерения памяти является один бит (8 бит=1 байт), который может содержать информацию 2-х видов: "да"(1) и "нет"(0). Персональные компьютеры начала 21 века содержат информацию, равную 20 Гбайт (1 Гбайт=2^30 байт). В биологическом смысле память делится на кратковременную и долговременную. Долговременная память фиксирована в структуре ДНК, а кратковременная - в структуре РНК. Мозговая организация памяти связана с кругом Папеца. В круг Папеца входит активирующее воздействие ретикулярной формации, миндалин и септума на обратную связь между корой, гиппокампом, гипоталамусом и таламусом. Соответственно, расстройства внимания в основном связаны с ретикулярной формацией, расстройства памяти - с корой, гиппокампом. Нейроналъный «след» в качестве морфологического субстрата представлен аксон-аксонными связями, а также связями между телами нейронов, число которых увеличивается в результате обучения. Нейроморфологический и нейрофункциональный оттиск образа называют энграммой, она может образовываться экстремально в результате мгновенного запечатления (импринтинга). Это явление впервые открыто К. Lorenz, который отметил, что только что родившиеся гусята запечатлевают первый увиденный образ как родительский. У млекопитающих быстрому запечатлению образа ребенка как родного способствует окситоцин, который вырабатывается в результате сжатия шейки матки в последнюю стадию родов. Выделяется сенсорная память, связанная с запечатлением визуальных, тактильных, ольфакторных и аудиальных образов. Кратковременная память транслируется в долговременную, этому способствуют процессы повторения, эмоциональной значимости запоминаемого, а также позиции запоминаемого среди других явлений. Воспроизведению способствует такой психологический феномен, как трансфер, суть которого выражается в том, что воспроизводимое ассоциируется с аналогичным явлением или событием в прошлом. Это означает, что разнообразие форм обучения в детстве способствует более свободному воспроизведению информации в зрелом и позднем возрасте. В биологии также выделяются видовая память, которая существует благодаря передаче отдельных генокомплексов в ходе эволюции, а также генокультуральная память, выраженная мемами - единицами связи между генетическими структурами и результатами их культурального воплощения. Существует особая эйдетическая память, которая позволяет воспроизводить целостно воображаемые ранее образы. Бессознательная память содержит скрытую информацию, которая воспроизводится после преодоления сопротивления и других форм психологической защиты. Считается, что внимание зависит от интереса, навыков внимания и темперамента. Оно обладает устойчивостью, сосредоточенностью, переключаемостью и объемом.

Симптомы Расстройства памяти и внимания

Среди расстройств памяти выделяются дисмнезии:

• - гипермнезия характеризуется непроизвольным наплывом воспоминаний прошлого, повышенной способностью к запечатлению, продолжительным удержанием информации и легкостью ее воспроизведения. Гипермнезии характерны для некоторых пароксизмальных расстройств, интоксикаций психоактивными веществами, гипоманий. Как моносимптом они могут быть у психически здоровых личностей, в частности, такая гипермнезия была у С. Рихтера, который через много лет помнил, как выглядела машина, в которой его много лет назад везли на выступление, и как выглядели руки мальчика, листавшего ему партитуру на выступлении.
• - гипомнезия - ослабление памяти с трудностями запоминания, удержания и воспроизведения. Характерно для астенических состояний, депрессии, органических расстройств;
• - амнезии - выпадение фрагментов памяти. Выделяется диссоциативная амнезия, характеризующаяся забыванием эмоционально значимых травматических событий, является частным случаем экстремального вытеснения как естественного свойства памяти перемещать воспоминание о травматическом событии в бессознательное. Воспроизведение воспоминания в этом случае возможно в ходе психоаналитического процесса или в гипнозе. Ретроградная амнезия - выпадение памяти на события, предшествующие травме, чаще - черепно-мозговой травме. Антероградная амнезия - выпадение событий, происходящих после стресса или черепно-мозговой травмы. Фиксационная амнезия - забывание текущих событий, в том числе совпадающих с травмой, чаще всего - с событиями текущего дня. Прогрессирующая амнезия характеризуется последовательным разрушением памяти от настоящего к прошлому, при этом события далекого прошлого помнятся лучше, чем события настоящего или ближайшего прошлого. Закон утраты памяти от настоящего к прошлому обозначается законом Рибо. Таким образом происходит нарушение памяти при большинстве органических атрофических расстройств головного мозга, в частности болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Воспроизведение следов памяти может быть нарушено в результате расстройств речи, в этих случаях пациент не может назвать предмет, потому что не помнит, как он называется, но помнит, для чего он нужен (амнестическая афазия).

Скажите что это такое? Предъявляется ключ.

Это... не знаю, что-то не помню.

Но что им делают?

Делают так (поворачивает рукой) - закрывают или открывают.

А это что такое? Предъявляются часы.

Это... не знаю. Им знают время, кажется.

Кроме того, воспроизведение памяти может быть нарушено в результате нарушения узнавания предмета (сенсорная афазия) или нарушения опознавания предназначения (смысла) предметов или явлений (семантическая афазия). Сенсорная и амнестическая афазии характерны для локальных очаговых органических поражений мозга, а семантическая - для шизофрении. Однако существуют аналоги этих психопатологических феноменов в обычной жизни, например, мы можем пользоваться предметами, предназначенными их создателями для иных целей, отличных от тех, с которыми мы их употребляем.

Парамнезии - это процессы искажения воспоминаний, они включают в себя:

• - конфабуляции - замещение участков выпавшей памяти фантазиями или фантастическими бредовыми построениями (конфабуляторный бред). В этих случаях пациент рассказывает о якобы совершенных им в прошлом подвигах, достижениях, богатстве или преступлениях.

Вы просите рассказать про события прошлого года. Хорошо. Меня наградили и дали много денег, я их спрятал. Еще вызывали в Кремль и президент сказал: Ну вот, хорошо, что ты, Николай, такой смелый и нас спас, - и поцеловал. Вот и все, что было в прошлом году. Деньги потом я выкопал и купил большой самолет и полетел опять в Москву получать золотую медаль;

• - псевдореминисценции - замещение участков нарушенной памяти фрагментом из иного участка прошлого, которое реально происходило с пациентом. Указанное воспоминание напоминает путаницу дат. Сочетание фиксационной амнезии, ретро-, антероградной амнезии с конфабуляциями и псевдореминисценциями типично для синдрома Корсакова;
• - криптомнезии - пациенты приписывают себе воспоминания и сведения, полученные от других лиц, из литературных источников. Иногда эти явления называют невольным плагиатом. Характерно для органических расстройств и бреда;
• - эхомнезии - ощущение, что происходящее ранее происходило в прошлом, или виделось в сновидениях и далее повторяется. Обычно таким событиям придается сверхценное значение. Характерно для бреда и органических расстройств, в частности, для бредовой интерпретации прошлого;
• - палимпсесты - существует двоякое описание указанного симптома. Как кратковременное выпадение памяти при алкогольном токсическом опьянении с сужением сознания и при патологическом аффекте. Другое определение палимпсеста связано с одновременным воспроизведение двух равнозначных воспоминаний, которые приходятся на один и тот же период времени, при этом пациент колеблется, которое из них является существенным и реальным. Отмечается при расстройствах множественной личности, но также наблюдается в ходе психоаналитического процесса.

Кажется, вчера со мной что-то случилось. Но что - точно не знаю. С одной стороны, вроде шел домой и пришел правильно, но почему-то потерял документы и был порван пиджак. Припоминаю что-то, вроде собрались мы с друзьями, потом выпили и я собрался уходить и даже, кажется, ехал на автобусе. Нет, это было в другой раз и не вчера, вчера не мог я на автобусе ехать - там в деревне их нет. Значит, это было не вчера, вчера дошел, видно, пешком.

Внимание - направленность и степень сосредоточенности на объекте и деятельности. К патологии внимания относится:

• - неустойчивость внимания, которая характеризуется быстрым переключением фиксации внимания, отвлекаемостью, неспособностью долго сосредоточиться на каком-либо деле. Типична при синдромах расторможенности у детей, при гипоманиях и гебефрениях;
• - замедленность переключения (ригидность), наиболее часто отмечается у органиков и больных эпилепсией. Пациент не может отвлечься от избранной темы, застревает, вновь и вновь возвращается к ней;
• - недостаточная концентрация характерна для астенических состояний и утомления, минимальных расстройств сознания. Внимание носит «плавающий» характер, продолжительная фиксация отсутствует, что выражается в особенностях поведения (рассеянности).

Диагностика Расстройства памяти и внимания

К методикам изучения памяти и внимания относится методика запоминания 10 слов, оценка внимания по таблицам Сульте, корректурная проба и счет по Е. Kraepelin, методика Ньюнсбергера, а также пиктографические методы (смотри соответствующий раздел учебника).

К каким докторам следует обращаться если у Вас Расстройство памяти и внимания

Психиатр

Акции и специальные предложения

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Все психические процессы как формы сознания характеризуются протяженностью во времени (процессуальностью) и своим специфическим содержанием (признаки предмета при ощущении, образ его при восприятии, понятие при мышлении и т. д.). Внимание, в отличие от этого, не имеет своего специфического содержания, оно показывает направление психической деятельности человека и входит стороной во все ее формы, поскольку они направлены на деятельность.

Участие внимания в восприятии придает ему активный, действенный характер: человек не только слышит, но слушает; не только видит, но смотрит, всматривается и т. д., благодаря чему содержание восприятия переживается более четко, ярко и абсолютные его пороги изменяются в сторону повышения чувствительности анализатора. Таким образом, внимание - это сосредоточенность человека на каких-то мыслях и предметах, направленность его психической деятельности на определенный объект, благодаря чему он воспринимается и осознается с особой яркостью и рельефностью.

В психологии выделяются два типа внимания - непроизвольное и произвольное.

Непроизвольное (или пассивное) внимание возникает само по себе, без особого и специального усилия со стороны личности, в силу свойств вызвавшего его объекта и заключенного в нем самом интереса. Возникая непроизвольно, оно спонтанно же и затухает, чтобы вновь возникнуть под влиянием другого раздражителя: внезапный грохот на стройплощадке, мимо которой проходит человек, неожиданная вспышка света в зоне электросварки и т. п. В отличие от этого, при активном, произвольном внимании человек сознательным усилием воли избирательно сосредоточивается на узком круге мыслей или нужных ему представлений. Типично отсутствие для субъекта интереса в самом объекте - группе мыслей или представлений, но нужность и полезность сосредоточенной работы над ним, так же, как и избирательность этого объекта внимания. Крайне характерны для произвольного внимания активное стремление субъекта во что бы то ни стало сосредоточиться на нужных мыслях, это усилие над собой, несомненный нервный труд, особенно ощутимо переживаемые в самом начале формирования активного внимания, т. е. в процессе «врабатывания». В дальнейшем же это усилие над собой, по мере работы в режиме активного внимания, все более ослабевает, вместе с чем нивелируется и обусловленное им общее психическое напряжение. Физиологическим механизмом внимания являются доминантные очаги возбуждения в головном мозге, локализующиеся в подкорковых структурах и первой сигнальной системе при непроизвольном внимании и в коре головного мозга - главным образом в пределах второй сигнальной системы - при активном, произвольном внимании. И это четко выявляется в качестве активного внимания и в психическом состоянии субъекта в целом, в частности, при попытке решения им какой-то сложной математической задачи. В самом начале дела, когда он обескуражен сложностью задачи и еще не видит путей ее решения, он испытывает наибольшие трудности сосредоточиться на ней и наибольшее же общее психическое напряжение, поскольку доминанта в коре еще не сложилась и любые внешние раздражители (отвлекающие помехи в работе, мешающие сосредоточиться) успешно с ней конкурируют. По мере того, как он замечает подходы к решению задачи, к нему приходит интерес (затем охватывающий его), нервный труд и общая психическая напряженность, ослабевая, спадают на-нет (что определяется формированием в сознании доминанты), а посторонние раздражители (прежние «помехи» в сосредоточении) уже нисколько не мешают субъекту, но даже как бы стимулируют его, став субдоминантными и вливая в доминанту свое возбуждение. Хотя активное внимание качественно отличается от непроизвольного, их не следует отрывать друг от друга, так как активное внимание в онто- и филогенезе человеческого сознания вырастает из пассивного.

Внимание как своеобразная психическая функция характеризуется рядом важных свойств.

Концентрированность , или сосредоточенность , внимания означает непосредственную связь внимания с объектом или каким-то событием в окружающем, определяет силу этой связи. Концентрация, сосредоточенность - это главный факт, в котором проявляется внимание. В зависимости от этого его свойства внимание может быть либо концентрированным, либо распыленным, флюктуирующим. Объем внимания определяется количеством находящихся в поле внимания однородных объектов (чисел, предметов и т. п.), не зависящих друг от друга и не связанных между собой. По этому признаку объем внимания может быть оценен как широкий или узкий. Однако важно иметь в виду степень связности находящихся в поле внимания объектов: объем внимания изменяется по мере выявления какой-то связности между объектами, и он приобретает уже совсем иное качество (и, соответственно, измерение) при превращении разрозненных объектов во взаимосвязанную их группу, которая может быть осмысленно понята и сгруппирована.

Распределяемость внимания оценивается количеством разнородных объектов, которые одновременно могут находиться в центре внимания. При этом субъект одновременно может совершать несколько серий действий или обслуживать несколько самостоятельных процессов, сохраняя над ними надлежащий контроль и не допуская снижения уровня каждого из этих действий и их эффективности по сравнению с тем, как если бы они исполнялись солитарно. В художественной литературе упоминается, что Наполеон мог одновременно диктовать своим секретарям семь важных дипломатических документов. Так что по этому свойству внимание может быть не только однофокусным, но и двух-, трех- и многофокусным, что обусловлено возможностью сосуществования в ЦНС нескольких сбалансированных в своих взаимоотношениях рабочих доминант.

Устойчивость внимания - это временная характеристика его концентрации, измеряемая продолжительностью его сосредоточенности.

Оценка внимания по этому его качеству показывает, что оно может быть длительно устойчивым там, где по мере углубляющегося знакомства с объектом внимания в нем раскрываются все новые стороны и аспекты, обусловливающие возрастающий интерес субъекта и поддерживающие сосредоточенность внимания. И, напротив, оно теряет сосредоточенность и становится неустойчивым, ведет к отвлекаемости в случае совершенного отсутствия новизны в объекте внимания, т. е. как бы отсутствия перспективы в сознании. При этом следует иметь в виду, что устойчивость внимания не идентична его неподвижности, так как подразумевает сохранность связи с объектом лишь при сохранности первоначальных условий во время его формирования.

Переключаемость внимания состоит в возможности экстренно освобождаться из одних установок и включаться в новые с учетом изменяющихся условий, т. е. то свойство внимания, которое обеспечивает ему достаточную гибкость. Это сознательное переключение внимания (с одного объекта на другой), позволяющее адекватно ориентироваться в быстро меняющейся сложной обстановке и вовремя оценить изменчивую же значимость различных ее элементов.

Знание различных свойств внимания необходимо психиатру, так как помогает ему четко определить, какие именно стороны этой психической функции преимущественно «заинтересованы» при данном заболевании и какова их значимость и удельный вес в совокупной картине психопатологических расстройств у конкретного больного.

Так, при неврозах, особенно при неврастении, преимущественно страдает концентрация внимания, при церебральном атеросклерозе - объем и особенно - распределяемость; при маниакально-депрессивном психозе - устойчивость внимания, а при эпилепсии и текущих органических процессах в головном мозге - его переключаемость.

Симптомы, относящиеся к преимущественной патологии внимания, обусловлены расстройством всякий раз различных свойств этой психической функции (сосредоточенности, распределяемости, устойчивости и др.).

Слабость активного внимания заключается в том, что больному очень трудно сосредоточиться на нужном круге представлений и идей, необходимых ему по роду работы (чаще умственной) или иного целевого занятия. Особенно труден именно начальный этап этого процесса, усилие вступить в связь с нужным кругом мыслей и представлений в связи с более или менее резким ослаблением концентрации внимания. Характерна для неврозов (особенно для неврастении) и неврозоподобных состояний.

Повышенная отвлекаемость или слабость активного внимания и патологическое преобладание внимания пассивного. Лишь на короткое время сосредоточившись на вопросе собеседника или на данном круге представлений, больной тут же теряет связь с ними и переключается на другие объекты. Среди последних его вниманием последовательно завладевают то одни, то другие, преимущественно яркие, бросающиеся в глаза формой, цветом или блеском окружающие предметы, в чем видна уже ведущая роль пассивного, непроизвольного внимания.

Так, внимание больного переходит от одного предмета к другому, третьему и так далее, не сосредоточиваясь достаточно ни на одном из них, сопровождаясь речевыми реакциями. Характерна для маниакальных состояний (в особенности для циркулярного психоза).

Рассеянность, быстрая истощаемость активного внимания заключается в том, что достигнутая больным сосредоточенность внимания сохраняется лишь короткое время (иногда - считанные минуты) и затем прекращается, истощается. При этом вниманием больного может (пассивно) завладеть какой-то другой, ненужный ему объект или иная посторонняя мысль с последующей непроизвольной фиксацией на ней. Здесь не удается избирательная фиксация внимания именно на нужном предмете или круге идей и представлений, т. е. также первичная слабость активного внимания в связи с неустойчивостью сосредоточенности. Характерна для неврозов и неврозоподобных состояний. Патогенетическим механизмом трех описанных симптомов является прежде всего слабость внутреннего, активного торможения и недостаточная концентрация процесса возбуждения в коре головного мозга.

Патологическая концентрация внимания на определенном круге представлений и мыслей. Симптом заключается в том, что вниманием больного всецело завладевает только данная мысль или данный круг представлений, связанный с каким-то исключительно важным положительным обстоятельством или травмирующим его событием. Несмотря на обращенные к нему вопросы и «посторонние» (для упомянутого круга мыслей) воздействия, больной остается фиксированным на этих идеях и не способен от них отвлечься. Такова патологическая концентрация внимания больных с бредовыми синдромами на бредовых идеях и больных с реактивными состояниями на психотравмирующих мыслях.

Персеверация - «прилипание» внимания к отдельным представлениям. Проявляется в чрезвычайно длительной, патологической фиксации внимания на любом предмете или круге представлений, который перед этим составлял адекватный объект его внимания и деятельности. Здесь, в сущности, любой объект, коль скоро с ним состоялась первичная связь внимания, сопровождается патологической его концентрацией. Типична для эпилепсии, когда больной, адекватно назвав свою фамилию в ответ на вопрос врача, затем также называет свою фамилию на 3-4 других последующих вопроса. Патогенетическим механизмом двух последних симптомов является патологическая инертность нервных процессов во второй сигнальной системе в любом участке ее (в пределах больного пункта коры) при первом из них и диффузная инертность их в широких пространствах коры - при втором.

Личность - психологическое понятие, оно выражает все, что есть в человеке индивидуального, исторического. Личность не врождена, но возникает в результате культурного и социального развития.

В психологии и медицине существует разделение понятий “человек”, “индивид”, “субъект деятельности”, “индивидуальность” (в смысле уникальности, неповторимости каждого человека) и “личность”. Следовательно, нельзя сводить понятие “личности” к понятиям “человек”, “индивид”, “субъект”, “индивидуальность”, хотя, с другой стороны, личность - это и человек, и индивид, и субъект, и индивидуальность, но лишь в той мере, с той стороны, которая характеризует все эти понятия с точки зрения включенности человека в общественные отношения.

В структуре личности К. К. Платонов (1966) выделил четыре основные взаимодействующие стороны: социально обусловленные качества личности (духовные потребности, направленность, моральные качества); биологически обусловленные качества (задатки, темперамент, патологические изменения личности); качества личности, обусловленные опытом (знания, навыки, умения и привычки); качества, обусловленные индивидуальными особенностями психических процессов (тип памяти, степень эмоционально-моторной устойчивости).

З. Фрейд рассматривал личность как взаимодействие трех психических структур: “Я”, “Сверх-Я” и “Оно”, каждая из которых имеет свое содержание и выполняет свои иерархические функции.

“Оно” - глубинный, природный слой личности, слой бессознательных влечений, психическая “самость”, основа деятельности индивида.

“Я” - сфера сознательного, “связная организация душевных процессов в одной личности”, посредник между бессознательным, внутренним миром человека и внешней реальностью. “Я” связано с сознанием и олицетворяет разум, рассудительность.

“Сверх-Я” - внутриличностная совесть, инстанция, олицетворяющая собой установки общества, своего рода моральная цензура, являющаяся посредником между бессознательным и сознанием в силу неразрешимости конфликта между ними. Если “Оно” воплощает в себе биологическое начало в человеке, то “Сверх-Я” формируется всецело под влиянием окружающей человека среды, ограничений и законов общества.

В Фрейдовской структуре личности не “Я” управляет “Оно”, а наоборот, “Оно” исподволь, но властно диктует свои условия “Я”. Для образного описания взаимоотношений между “Я” и “Оно” Фрейд прибегает к аналогии сравнительного отношения между всадником и лошадью. В этих взаимоотношениях между структурами личности “Сверх-Я” оказывается как бы высшим существом, отражающим заповеди, социальные запреты, власть родителей и авторитетов. Фрейдовское “Я” подобно флюгеру поворачивается то в одну сторону (“Оно”), то в другую (“Сверх-Я”) сторону.

Развитие человека, его либидонозной функции (сексуального влечения), основа его личности, развивается, по З.Фрейду, по своим законам. И на любом этапе либидонозного развития личности его подстерегают конфликты и психические травмы, могут происходить его задержки (фиксации) и регрессии. Психику взрослого человека Фрейд рассматривал как прямую проекцию его детского опыта, а психику больных неврозами и психозами - как результат детских сексуальных конфликтов.

Личность “представляет собой интегрированное понятие, - подчеркивает В. Н. Мясищев, - которое характеризуется прежде всего как система отношений человека к окружающей действительности”.

Задатки - природные предпосылки развития способностей. Их сутью являются врожденные индивидуально-психологические свойства, связанные с морфологическими и функциональными особенностями головного мозга и органов чувств.

Способности - развивающиеся на основе задатков, психических свойств личности, дающие ей возможность успешно обучаться, приобретать знания, умения, навыки для успешного выполнения какой-либо одной или нескольких деятельностей.

Темперамент - характеристика индивида со стороны нервно- динамических особенностей его психической деятельности. Основными свойствами темперамента являются: сензитивность, реактивность, темп протекания реакций, эмоциональная возбудимость, пластичность - ригидность, экстравертированность - интровертированность.

Сензитивность характеризует наименьшую силу внешнего воздействия, необходимую для возникновения той или иной психической реакции и скорости ее развития.

Реактивность отражает степень непроизвольности реакций на внешние или внутренние воздействия одинаковой силы.

Активность позволяет определить выраженность энергетического потенциала личности, его устремления к цели и преодолению препятствий.

Темп реакций связан со скоростью протекания психических процессов.

Эмоциональная возбудимость определяется порогом минимального воздействия, необходимого для возникновения и скорости развития эмоциональной реакции.

Пластичность отражает легкость и гибкость приспособления человека к внешним воздействиям. Ей противостоит такое качество темперамента, как ригидность - инертность приспособительных механизмов.

Экстравертированность указывает на высокую степень зависимости реакций и поведения человека от внешних впечатлений. Противоположное качество - интравертированность - высокую значимость поведения индивида от внутренних впечатлений.

Темперамент и характер не всегда четко различают. Между тем именно характер, а не темперамент мы называем сильным, слабым, твердым, мягким, тяжелым, плохим, трудным и т.д. Описаний же темперамента значительно меньше, они могут быть такими: бурный, неукротимый, вялый и т. д. Поэтому для описания темперамента удобнее пользоваться терминологией древних греков, отца медицины Гиппократа, подразделяя людей на холериков (по И. И. Павлову - сильный, неуравновешенный, подвижный). сангвиников (соответственно - сильный, уравновешенный, подвижный), флегматиков (сильный, уравновешенный, ригидный), меланхоликов (слабый). И. И. Павлов еще выделял художественный (преобладание 1 сигнальной системы), мыслительный (преобладание 2 сигнальной системы) и смешанный. Следует помнить, что чистые типы темперамента встречаются редко.

Характер - это психологическое образование, заключающее в себе закрепившиеся в процессе жизни эмоциональные отношения человека к типичным жизненным ситуациям и стереотипы когнитивных и поведенческих схем реагирования на эти ситуации.

Характер - совокупность стержневых прижизненно формируемых свойств - отношений человека к миру, накладывающих отпечаток на все его действия и поступки. Обычно выделяют четыре системы отношений личности, составляющих структуру характера:

1. К самому себе: самолюбие, уверенность в себе, самокритичность, честолюбие, тщеславие и др.
2. К окружающим людям и коллективу: альтруизм и эгоизм, отзывчивость и эгоцентризм, отходчивость - мстительность, тактичность - бестактность, уступчивость - упрямство, доброжелательность и черствость и т. п.
3. К вещам: аккуратность и неряшливость, бережливость и скупость и т. п.
4. К труду: трудолюбие и леность, ответственность и безответственность, добросовестность и халатность, целеустремленность и пассивность и др.

Имеются и другие свойства характера, проявляющиеся в сложных ситуациях, требующих мобилизации волевых качеств, например таких, как активность, целостность, твердость, устойчивость, мужество и т. п. Характер человека проявляется в деятельности, которая зависит от направленности и целеустремленности личности. Направленность - свойства личности, характеризующие ее влечения, желания, интересы, склонность, которые определяют избирательность активности человека, а также базирующиеся на них убеждения, идеалы и мировоззрение.

Целеустремленность - направленность характера, объединяет понятие цели и понятие стремления. Стремления - потребность в таких условиях существования и развития, которые непосредственно не представлены в данной ситуации, но могут быть созданы как результат специально организованной деятельности личности.

Избирательная направленность и целеустремленность и связанной с ними активности определяет так называемые ценностные ориентации личности, в которых проявляется ее сущность.

Личность не только целеустремленная, но и самоорганизующая система, которая не только познает и преобразует внешний мир, но и самосовершенствует себя через самонаблюдение, самоанализ, самооценку и саморегуляцию. По мнению А. Г. Асмолова (1984), быть личностью - это значит иметь активную жизненную позицию, осуществлять выборы, возникающие в силу внутренней необходимости; оценивать последствия принятого решения и держать за них ответ; постоянно строить себя и других; обладать свободой выбора и нести через всю жизнь его бремя.

Существует множество концепций личности. По концепции В. Ф. Моргун (1988), существует пять своего рода “измерений структуры личности”: пространственно-временные (такие типы личности, как “мемуарист”, “конъюнктурщик”, “прогнозист”); потребностно-временные. (“пессимист”, “уравновешенный”, “оптимист”); содержательным направленностям (“деловой”, “экстраверт”, “интраверт”, “игрок”); освоения деятельности (“ученик”, “исполнитель”, “любознательный”, “творец”); реализации деятельности (“преобразователь”, “созерцатель”, “оратор”, “мыслитель”).

По мнению М. С. Каган (1974), личность получает свою структуру из видового строения человеческой деятельности и характеризуется пятью потенциалами: познавательным, определяющим объем и качество информации; ценностным, обретенным в процессе социализации системой ценностных ориентаций в нравственной, политической, религиозной, эстетической сферах; творческим, состоящим из умений, навыков, способностей к созидательной и (или) разрушительной деятельности; коммуникативным, определяемым мерой и формой общительности; художественным, составляющим уровень, содержание и интенсивность художественных потребностей.

В процессе взаимодействия с людьми (группой, коллективом) личность выступает в различных ролях. Роль - форма проявления социальной активности личности в условиях конкретной группы в конкретной ситуации. Участие личности в группе обусловлено ценностными ориентациями человека, а ролевое поведение - межличностными отношениями. Используя ту или иную роль (ученик, прохожий, сын, покупатель, друг, сокурсник и т. д.), личность использует определенное поведение - маску. Маска необходима для формального общения, для соответствия группе (коллективу) формальной (служебная, учебная и пр.) и неформальной (по хобби).

Изменения качества личности зависят от ряда экзогенных моментов, а также от естественных физиологических изменений. Последние связаны главным образом с периодами пубертатным, климатерическим и старостью. Об этих изменениях К. Форстер писал: “В течение долгой жизни человек может являться перед нами последовательно в виде нескольких личностей до такой степени различных, что если бы каждая из фаз этой жизни могла воплотиться в различных индивидах, которых можно было бы собрать вместе, то они составили бы крайне разнообразную группу, держались бы самых противоположных взглядов, питали бы глубокое презрение друг к другу и скоро бы разошлись, не выказывая ни малейшего желания сойтись вторично”.

Издавна делались попытки свести практически бесконечное множество индивидуальностей к небольшому числу типичных портретов. Одна из древнейших принадлежит Гиппократу. Э. Кречмер описал два типа личности: шизотимический и циклотимический, крайними патологическими формами проявления которых являются шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Приведем типологический подход к описанию личностей, предложенный К. Леонгардом (1981) и А. Е. Личко (1983).

1. Гипертимный тип. Главный особенностью этого типа является постоянно приподнятое настроение, высокий жизненный тонус, активность и предприимчивость. Они отказываются подчиняться чужой воле, плохо переносят дисциплинарные требования и строго регламентированный образ жизни, к правилам и законам относятся легкомысленно, легко могут переступить грань между дозволенным и запретным.
2. Циклоидный тип, С наступлением пубертатного периода возникает первая субдепрессивная фаза, когда фон настроения снижен, отмечаются вялость, упадок сил, повышенная раздражительность и интравертированность. Субдепрессивные фазы чередуются с гипоманиакальными, при которых бросаются в глаза повышенная активность, живость, легкомыслие, тяга к наслаждениям. Вначале смена фаз подъема и спада настроения происходит довольно часто, но постепенно длительность периодов возрастает.
3. Лабильный тип. Отличительной особенностью является крайняя изменчивость настроения. Самые незначительные события окружающей жизни оказывают существенное влияние. Малейшая неприятность способна погрузить его в мрачное переживание, а приятные события или даже только их перспектива способны поднять настроение. От текущего настроения зависит все: самочувствие, работоспособность, планы на будущее, отношение к другим людям.
4. Астено-невротический тип. При нем рано проявляются разнообразные признаки невропатии: капризность, болезненность, страхи, заикание, энурез и т. п. Главными чертами являются астения, повышенная утомляемость, плохая переносимость нагрузок и напряжения, фиксация на состоянии здоровья.
5. Сензитивный тип. Основные черты - повышенная впечатлительность и чувство неполноценности. В детстве это выражается в разнообразных страхах (темноты, животных, одиночества и т. п.), избегании компании бойких и активных людей, робости и скованности, боязни любых видов проверок и испытаний.
6. Психастенический тип. Основные особенности - повышенная тревожность, мнительность, наклонность к сомнениям. Для психастеника трудно принять окончательное решение, поэтому он тщательно обдумывает свое поведение, взвешивает каждый шаг, многократно перепроверяет и переделывает уже законченную работу.
7. Шизоидный тип. Характерны замкнутость, отгороженность, духовное одиночество, своеобразие и необычность в выборе занятий и увлечений.
8. Эпилептоидный тип. Главной особенностью этого типа является склонность к возникновению периодов злобно-тоскливого настроения. С этим настроением тесно связаны напряженность аффекта, взрывчатость и безудержная агрессивность. Большим напряжением отличается также сфера влечений. Все влечения характеризуются интенсивностью и силой, а их удовлетворение протекает тяжело и сопровождается многочисленными конфликтами.
9. Истероидный тип. Главные особенности - безграничный эгоизм и “жажда признания”. Они чувствительны к реакциям других людей, легко перестраиваются, вживаются в любую роль, стремятся любой ценой добиться внимания, восхищения, удивления, сочувствия или даже ненависти, не переносят только безразличия и равнодушия к своей персоне.
10. Неустойчивый тип. Эти лица слабовольны, внушаемы, легко поддаются чужому влиянию, особенно дурному. Зависимые и безвольные, они не имеют собственных положительных целей, их поступки определяются случайными внешними обстоятельствами. Они часто попадают в дурные компании, бросают учебу и работу, сближаются с правонарушителями, алкоголизируются, употребляют наркотики и т. п.
11. Конформный тип. Данные лица полностью подчиняются давлению среды, не имеют собственных мнений и интересов, с трудом воспринимают новое и необычное, отрицательно относятся к любым переменам в жизни.

Невозможно изучать патологию психической деятельности человека, нарастание болезненной симптоматики без учета особенностей структуры личности. Психические заболевания приводят в ряде случаев к патологии личности. Патология личности многообразна, сложна и трудна для описания. Связи болезни и личности в психиатрии многообразны, динамичны и диалектичны. С одной стороны, психические болезни, особенно прогрессирующие, в большей или меньшей степени видоизменяются, деформируют и разрушают структуру личности, стирая всю ее индивидуальность. С другой-в проявлениях болезни, в симптомах, и особенно синдромах, всегда отражаются многие свойства личности и ее структура и ценностные ориентации. С третьей - могут иметь место личностные расстройства как проявление неправильного ее формирования (от акцентуации личности, крайнего варианта нормы, до психопатий - патологии, дисгармонии, расстройства зрелой личности и поведения).

5. Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика)

Симптом - клиническое проявление, единичный признак (паттерн) нарушения, болезненного состояния какой-либо функции организма. Психопатологический симптом - признак нарушения какой-либо психической функции (например, галлюцинация, бредовая идея, депрессия и т. п.).

5.1. Симптомы патологии ощущений, восприятия и представления

Ощущение и восприятие - первый этап познания человеком окружающего мира и самого себя, этап чувственного познания. Его ступени (этапы) - ощущения, восприятия, представления.

Ощущение - простейший психический процесс отражения отдельных конкретных свойств и качеств (твердый, шероховатый, теплый, зеленый и т. п.) предметов и явлений при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны органов чувств (анализатора).

Восприятие - более сложный процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств. Восприятия предметны, целостны, категориальны, константны, проецируются в так называемое реальное (объективное) пространство и” заполняют его, что связано с полем деятельности анализаторов.

Представление - следы ранее воспринятых образов, возникающие в сознании произвольно или непроизвольно при отсутствии данного объекта в пределах досягаемости соответствующего анализатора.

Ощущения, восприятия и представления подразделяются по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные (включая температурные и др.), висцеральные (интеро- и проприорецептивные).

Ощущения и восприятия обладают целым рядом свойств: чувственной живостью, экстрапроекцией, яркостью, быстротой, полнотой и отсутствием произвольной изменчивости образов. Их свойства от возраста, пола, состояния здоровья, жизненного опыта, индивидуальных особенностей личности, направленности внимания, степени сохранности и тренированности анализатора и всех обслуживающих их функциональных систем,

В отличие от восприятия представление характеризует тусклость, фрагментарность, произвольная изменчивость, интрапроекция (проекция в субъективном пространстве с принадлежностью к психическому “Я”).

5.1.1. Патология ощущения. Патологическое изменение порогов чувствительности включает понижение порогов чувствительности - гиперестезии, повышение - гипестезии, полную утрату - анестезии и извращение - сенестопатии.

Гиперестезия - повышение восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых раздражителей; легкая психическая ранимость с повышенной чувствительностью в любом анализаторе. Встречается при интоксикациях, соматических и инфекционных заболеваниях, острых психотических состояниях (острый галлюциноз, параноид и др.), начальных проявлениях непароксизмальных помрачнениях сознания (делирий, онейроид, аменция).

Гипестезия - понижение восприимчивости к внешним раздражениям, когда окружающий мир, отдельные предметы и свойства теряют яркость, красочность, сочность, отчетливость индивидуальность. Встречается при оглушенности, депрессивных состояниях, истерических синдромах, алкогольном и наркотическом опьянениях.

Анестезия проявляется анатомическим и функциональным повреждением анализатора, начиная с рецепторного отдела и кончая корковым представительством, что клинически сопровождается потерей чувствительности кожи, потере вкуса, обоняния, слепоте, глухоте. В неврологии выделяют зрительную агнозию (неузнавание зрительных образов, букв, слов), слуховую (неузнавание предметов при ощупывании), аутотопоагнозии (неузнавание частей своего тела), анозогнозии (непризнание болезни, повреждения), агнозию лица. При истерических невротических синдромах наблюдают психическую амблиопию (слепота), психическую аносмию (нечувствительность к запахам), психическую агейзию (утрату чувства вкуса), психическую глухоту, психическую тактильную и болевую анестезию (аналгезии).

Сенестопатии - неопределенные, трудно локализуемые, мигрирующие, диффузные, неприятные, крайне тягостные, беспредметные ощущения, проецируемые внутрь телесного “Я”. Пациенты нередко прибегают к “роскоши образных сравнений” и обозначают их как “стягивание”, “разрывание”, “сковывание”, “щекотание”, “булькание” и др. По содержанию сенестопатии делятся на патологические термические ощущения (“жжет”, “печет”, “леденит”), патологические ощущения движения жидкости (“пульсации”, “переливание”, “наполнение”, “закупоривание” и др.), циркумскриптные (“сверлящие”, “разрывание”, жгуче-болевые), ощущения передвижения, смещения тканей, ощущения натяжения.

При соматической патологии характерно локализованность, стереотипность, связь с анатомическими границами и топографией органов, обусловленных определенной клинической картиной болезни. Для парестезии, являющихся признаком неврологического или сосудистого поражения, также характерны вышеперечисленные признаки конкретной неврологической патологии с проекцией на поверхность кожи (патология чувствительных нервов или задних корешков) в соответствии с зонами иннервации.

Сенестопатии встречаются при невротических и депрессивных синдромах, входят в бредовые (паранояльный, параноидный, парафренный, аффективно-бредовые), онейроидные- и психоорганические синдромы.

5.1.2. Патология восприятия. Различают два основных варианта патологии восприятия: психосенсорные расстройства и иллюзии. По степени сложности выделяют четыре основных вида психосенсорных расстройств: метаморфопсии (микро-, макро- и дисморфопсии), нарушения “схемы тела” (аутометаморфопсии или соматическую деперсонализацию), дереализацию и искажение восприятия течения времени.

Метаморфопсии - искаженное по внешнему виду (в отличие от иллюзии, когда происходит искажение восприятия по существу) зрительное восприятие величины (микро- и макропсии), формы (дисморфопсия - искривление формы предмета), увеличение количества (полиопсии) и пространственного расположения реальных предметов.

Дереализация (аллопсихическая деперсонализация) -искаженное восприятие объективной действительности или отдельных предметов, явлений окружающего мира по форме, величине, окраске, взаимному расположению, во времени, пространстве и т. п. Реальный мир предстает как бы “мертвым”, “плоским”, “безжизненным”, “неестественным”, “как бы рисованным”, “ненастоящим”. Отмечается необычная освещенность или контрастность (галеропия), окраска всего окружающего в желтый цвет (ксантопсия), в красный (эритропсия). К дереализации относят также явления “уже виденного”, когда незнакомая обстановка или ситуация воспринимается как уже виденная, знакомая; “никогда не виденного”, когда знакомая обстановка воспринимается незнакомой; “уже слышанного”, “никогда не переживаемого” (по аналогии с вышеописанным); ложного узнавания окружающих лиц (симптом положительного двойника или симптом Капгра), когда незнакомые люди воспринимаются как знакомые; симптом отрицательного двойника или симптом Фреголи (по аналогии). Может искажать восприятия левого или правого и наоборот; течения времени, последовательности развития событий, когда течение времени ускоряется, замедляется или искажается. Данные переживания нередко отражаются больными в рисунках.

Нарушения схемы тела (соматопсихическая дереализация, соматическая деперсонализация) включает разнообразные, тягостные ощущения изменения формы, величины, консистенции, количества, пространственного расположения конечностей и отдельных частей тела (например, увеличение размера головы, удлинение конечности, разделение тела на части и др.). Многие больные изображают нарушения “схемы тела” в рисунках, картинах, схемах.

Психосенсорные расстройства встречаются при органических поражениях головного мозга и могут сопровождаться растерянностью, недоумением, состоянием беспомощности, тревогой и страхом; в то же время сохраняется правильная оценка окружающего, критическое отношение к болезненным симптомам. Они могут входить в сложные бредовые синдромы и синдромы помрачнения сознания (онейроид), тогда критическая оценка переживаний полностью утрачивается.

Иллюзии - извращенные ощущения и восприятия реально существующих предметов и явлений, при которых понимание последних (образов) не всегда соответствует действительности и может иметь другой смысл. Различают физические, физиологические и психические иллюзии.

Физические иллюзии возникают в результате особенностей физических свойств предметов и веществ (например, преломление предметов на границе двух сред, миражи и т. п.).

Физиологические иллюзии связаны с особенностями физиологического функционирования анализатора (например, ощущение движения окружающих предметов после остановки поезда).

Психические иллюзии - искаженное восприятие реально существующего объекта с неадекватным, не отвечающим действительности пониманием его истинной сущности. В зависимости от расстройства деятельности того или иного анализатора выделяют слуховые (слышание человеческих голосов вместо шума, искаженное восприятие смысла реальной речи и т. п.), зрительные и другие иллюзии. Выделяют также аффективные иллюзии, которые возникают при выраженных аффективных состояниях (страхе, тревоге, депрессии, экстазе), парейдолические иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры, щели, сплетения ветвей деревьев и листвы и т. п. замещаются фантастическими образами. Иллюзии встречаются на начальных этапах синдромов помрачнения сознания (делирий, онейроид), острых бредовых и аффективно-бредовых синдромах, при некоторых состояниях наркотического опьянения.

5.1.3. Патология представления. Галлюцинации относятся к тяжелым и сложным расстройствам восприятия и представления.

Галлюцинации - представления, достигающие чувственной силы и яркости восприятия реальных предметов и явлений; “восприятие без объекта”.

Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные, вкусовые, висцеральные, кинестетические, включая речедвигательные.

Простейшие (элементарные) галлюцинации характеризуются незавершенностью предмета: зрительные - фотопсии (круги, пятна, искры, шары и т. п.); слуховые - акоазмы (шаги, шорохи, скрипы и т. п.) и фонемы (нечленораздельные звуки, оклики, слоги, местоимения и т. п.).

Простые - галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе.

Сложные (комплексные) - в формировании галлюцинаторных образов участвуют два или более анализаторов, связанных общей фабулой (например, больной “видит” во дворе убийц и слышит их речь).

Галлюцинации с завершенной предметностью:

а) вербальные (словесные): по принадлежности - знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские; по громкости - тихие, громкие, оглушающие, натуральные, шепотные; по содержанию - угрожающие, обвиняющие, хулительные, повествовательные, контрастные, стереотипные, императивные (повелительные, представляющие социальную угрозу); по форме - монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языках; по продолжительности - эпизодические, постоянные, наплывающие; по звучанию -невнятные, ясные, поющие; по направленности - одно- и двухсторонние, сверху, снизу, вблизи, издалека;

б) зрительные: по цвету - черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценоподобные, ландшафтные, портретные, калейдоскопические; по содержанию - угрожающие, индифферентные, обвиняющие, аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине - нормальные, лилипутные, гигантские; целостные и парциальные, гемианопсические, моно-и полиопические; экстракампинные (восприятие вне поля зрения при псевдогаллюцинациях) ;

в) тактильные - на коже и под кожей (дерматозойдные) восприятия предметов, насекомых, животных, паутины, веревок и т. п.; температурные - жар, холод; гаптические - ощущение схватывания, прикосновения; гигрические - ощущение влаги;

г) обонятельные.- восприятие крайне неприятных, удушающих запахов падали, гниения, чаще всего исходящие от самого больного;

д) висцеральные - эндоскопические (“видение” своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (измененность внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций с половыми органами-насилие, мастурбация и т. п.), “появление” внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов;

е) кинестетические - восприятие отсутствия конечности или наличия лишних конечностей, насильственных движений, речедвигательных (ощущение движения языка, произнесение слов, звучание их вне голосовых связок при псевдогаллюцинациях).

Выделяют так называемые объективные признаки галлюцинаций: при. зрительных - больной присматривается, следит, наблюдает за невидимыми галлюцинаторными образами; при слуховых - прислушивается, затыкает уши, переговаривается; при тактильных - стряхивают, собирают воображаемых насекомых, предметы и т. д.

Варианты галлюцинаций по условиям возникновения: функциональные (чаще слуховые, возникающие при реальном звуковом раздражителе); рефлекторные (при реальном раздражении в соанализаторе); гипнагогические (при засыпании), гипнопомпические (при пробуждении), типа Шарля Бонне (при повреждении периферического отдела анализатора, например, “видения” при выраженной катаракте); апперцептивные (вызываемые волевым усилием); психогенные - доминантные (при аффективно насыщенных переживаниях, например, “голос” умершего мужа), воображения Дюпре (при мечтаниях и фантазиях), индуцированные (внушенные галлюцинирующим больным), внушенные (навязанные врачом при исследовании, например, у больного алкогольным делирием - симптом Липмана, когда внушаются зрительные образы; симптом Ашафенбурга, внушенные “голоса”, звуки. Многие больные стремятся изобразить в картинах, рисунках, реже в литературном творчестве галлюцинаторные переживания. Входят в структуру таких синдромов как галлюциноз, параноидный, психического автоматизма, парафренный.

Псевдогаллюцинации (ложные галлюцинации) отличаются от истинных галлюцинаций характером насильственности, навязанности, сделанности, искусственности; недостаточной устойчивостью, объемностью, отсутствием чувственной живости образа, отсутствием свойства объективности, телесности и экстрапроекции; чувством субъективности, отчуждения от личности. Различают псевдогаллюцинации по анализаторам, проекции, содержанию, принадлежности. Входят в состав псевдогаллюциноза, синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, парафренного.

5.2. Симптомы патологии памяти

Память - психический процесс отражения, способность к фиксации (запоминанию), сохранению (ретенции) и воспроизведению (репродукции) прошлого опыта. Различают краткосрочную (кратковременную), долгосрочную (долговременную) и оперативную память. Выделяют виды памяти по участию анализаторов: зрительная, слуховая, двигательная, смешанная; по участию сигнальных систем: наглядно-образная и словесно-логическая; по механизму запоминания: механическая, смысловая; по степени вовлечения внимания и волевого усилия: непроизвольное запоминание и произвольное.

Расстройства памяти могут касаться всех ее основных компонентов (фиксации, ретенции, репродукции) и проявляются в дисмнезии (повышение, снижение и выпадение участков памяти) и парамнезии (искажение или извращение памяти).

Гипермнезия - кратковременное болезненное усиление непроизвольной репродукции, реже запоминания; встречается при лихорадочных состояниях, в гипнотическом и маниакальном состояниях.

Гипомнезия - болезненное ослабление запоминания настоящего или воспроизведения прошлых событий. Возникает так называемая “прорешливая память”, когда больной вспоминает не все, что должен был бы помнить, а наиболее сильные и яркие впечатления. Легкая степень гипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и т. п. Встречается при невротических, наркоманических, психоорганических синдромах, паралитическом и слабоумии.

Амнезия - отсутствие воспоминаний о пережитом, ограниченное тем или иным периодом времени, той или иной ситуации.

Выделяют амнезии по отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду болезни (расстройству сознания); по нарушенной функции памяти, по динамике, по объекту амнезии.

К первому варианту амнезии относятся ретроградная - выпадение из памяти событий, предшествовавших острому периоду болезни; антероградная - утрата воспоминаний на тот или иной период течения болезни; антероретроградная (тотальная) и конградная - выпадение воспоминаний, полное или частичное, в период нарушенного сознания. Встречаются при травмах мозга, энцефалитах, при количественных и качественных расстройствах сознания различного происхождения.

Амнезии по преимущественно нарушенной функции памяти: фиксационная - резкое ослабление или отсутствие способности запоминания новой информации, текущих событий, является одним из основных признаков корсаковского амнестического синдрома анэкфория - неспособность к произвольному воспоминанию без подсказки.

По динамике амнезии делятся на: прогрессирующую - распад памяти в соответствии с законом Рибо, от текущего ко все более давнему прошлому; стационарная, регрессирующая - постепенно улучшается усвоение текущих событий и воспроизведение прошлого: ретардированная - отставленная, запаздывающая, когда события выпадают из памяти не сразу, а спустя некоторое время после патологического состояния,

Варианты амнезии по объекту: аффектогенная (кататимная) амнезия - пробелы памяти после ярко выраженных аффективных неприятных и неприемлемых для личности впечатлений и событий; близко к ней истерическая амнезия, когда фрагментарно выпадает из памяти только неприемлемые для личности события; скотомизация, также очень близко к вышеописанным расстройствам, - выпадение участков воспоминаний у лиц без истерической симптоматики. Чаще всего наблюдается при невротических реакциях, истерии и других психогенных заболеваниях.

Парамнезии - искаженные, извращенные воспоминания.

Псевдореминисценции - перемещение воспоминаний во времени, события, имевшие место в другой период, переносятся на текущий период времени. Чаще всего носят замещающий характер, заполняя пробелы памяти, обусловленные фиксационной амнезией. Входят в состав корсаковского синдрома, частичной и тотальной деменции, псевдодеменции и пуэрилизма.

Криптомнезии -- искажение памяти, при котором ослабляются или исчезают различия между событиями личной жизни и событиями общественной жизни, увиденными во сне, прочитанными и т. п.

Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) - обманы памяти, при которых имевшие место в жизни пациента события, факты, переживания предстают удвоенными, утроенными в воспоминаниях больного, нередко разбросанные во времени.

Конфабуляции - вымыслы, искаженные воспоминания о событиях, которых не было ни в период времени, о котором говорит больной, ни в прошлой его жизни.

Различают замещающие конфабуляции - вымыслы, которые заполняют провалы памяти, преимущественно обусловленные фиксационной амнезией; фантастические конфабуляции-искаженные воспоминания о невероятных фантастических событиях, якобы имевших место в отдаленном и недавнем прошлом, обусловленные бредовыми переживаниями, конфабулезом; паралитические конфабуляции, связанные также с мегаломаническим бредом в сочетании с нарастающим слабоумием; галлюцинаторные воспоминания Кальбаума (конкретная фанторемия) - искаженные воспоминания, обусловленные галлюцинаторными переживаниями и перенесенные в прошлые переживания пациента; псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания В. X. Кандинского - созданный воображением факт становится сразу же содержанием слуховых или зрительных псевдогаллюцинаций, которые представляют в сознании больного как воспоминания о реальном событии.

5.3. Патология внимания

Внимание - способность к сосредоточению на каких-либо внешних или внутренних событиях, предметах или видах деятельности. Внимание способствует устойчивому повышению уровня сенсорной, интеллектуальной и двигательной активности, обеспечивающих продуктивность психической деятельности. Внимание не имеет своего, отдельного и специфического продукта. Его результатом является улучшение всякой психической деятельности, к которой оно подключается.

Выделяют активное (произвольное) и пассивное (непроизвольное), послепроизвольное внимание. Среди свойств внимания - устойчивость, объем, переключаемость, направленность.

К расстройствам внимания относят:

• рассеянность внимания - нарушение способности длительно сохранять его целенаправленность;
• истощаемость - ослабление интенсивности внимания, быстрый переход активного внимания в пассивное;
• отвлекаемость - повышенная подвижность, быстрое изменение направленности, сосредоточенности, интенсивности внимания;
• тугоподвижность - инертность, фиксированность внимания, при затруднении переключения с одного объекта на другой;
• сужение объема внимания - патологическая сосредоточенность, вызванная слабостью его распределения между объектами.

Нарушения внимания входят в состав всех позитивных и негативных синдромов.

5.4. Нарушения мышления, речи и интеллекта

Мышление - опосредованное, обобщенное отражение существенных, чаще всего не лежащих на поверхности (скрытых), сторон предметов и явлений объективного и субъективного мира и их внутренних взаимосвязей: способность человека абстрагироваться от конкретного, образного и опериров ать абстрактными категориями, отражающими объективную реальность. Источником II основой мышления являются ощущения, восприятия, представления и вытекающие из этого запасы памяти, духовного инвентаря и навыков, которые в виде конкретных и абстрактных словесных символов предметов окружающей действительности служат составными элементами мыслительных операций, С помощью мышления человек выходит за пределы чувственного познания и при обретает способность не только прогнозировать свою деятельность и преобразовать окружающий мир.

Основные элементы мышления - это понятия, отражающие существенные признаки предметов и явлений окружающей действительности; суждения, в которых высказывается мысль о предмете, устанавливаются отношения и связи между предметами и явлениями; умозаключения, в которых из одного или нескольких суждений выводится новое (заключение). В процессе мышления проходит ряд логических операций: анализ - разложение, расчленение явлений на составные части; синтез - соединение воедино отдельных свойств, в том числе вновь выделенных; обобщение - сведение одних понятий в более общее; ограничение - выделение из общих менее общих понятий; деление - раскрывающее объем понятий; классификация - выделение существенных признаков и т. п. Выделяют наглядно-действенное, наглядно- образное (конкретно-образное), словесно-логическое, творческое (эвристическое) мышление и интуицию. Мышление осуществляется по законам формальной логики - тождества, исключенного третьего, достаточных оснований.

Мышление является основной составной частью интеллекта (ума, мыслительных способностей). Индивидуальная характеристика мышления, то есть мышления в действии, качество ума (интеллекта), включает широту, глубину, самостоятельность, критичность и гибкость, последовательность и быстроту мыслительных операций. Собственно интеллект, способность образовывать новые умозаключения, схватывать различные точки зрения, включает предпосылки интеллекта (память, внимание, речь и др.), духовный инвентарь (запас знаний и навыков).

Поскольку о мышлении мы судим по речи, то основным методом определения состояния мышления и его нарушений является оценка речевой (внешней и письменной речи) продукции.

Мышление и интеллект проявляется преимущественно и существуют благодаря языка и речи человека. Язык человека - есть сложная система кодов, обозначающих предметы, признаки, действий или отношений, которая имеет функции передачи информации и введения ее в различные системы связей и отношений. Речь _ специфически человеческая форма деятельности. Различают звуковую и жестовую речь. Речь имеет две основные функции _ коммуникативную (средство общения) и сигнификативную (форма существования мысли). Через посредство языка и речи общество формирует мышление ребенка и взрослого и определяет структуру его сознания. Различают внутреннюю, речь для себя, внешнюю, речь для других, и письменную, самую многословную, точную и развернутую форму речи. Речь, в первую очередь, осуществляется с помощью слова. Обобщая предметы, слово является орудием абстракции, клеточкой мышления. Основной функцией слова является его обозначающая роль (предметная отнесенность).

5.4.1. Патология ассоциативного процесса. Различают следующие варианты расстройств форм ассоциативного процесса: по темпу - ускорение, замедление, ментизм, остановка мысли; по подвижности - детализация, обстоятельность, вязкость; по целенаправленности - резонерство, витиеватость, соскальзывание, разноплановость, аморфность, символическое, паралогическое, аутистическое, архаическое мышление; и нарушения грамматического строя речи.

Нарушения мышления по темпу представлены ускорением темпа мышления - увеличение количества ассоциаций в единицу времени, вплоть до “скачки идей”; мептизм - непроизвольный наплыв мыслей; замедление - уменьшение числа ассоциаций в единицу времени; остановка (закупорка, шперрунг) мышления - непроизвольный обрыв, остановка течения, отсутствие мысли. Наблюдаются при аффективных, бредовых и органических синдромах.

При нарушении подвижности мышления встречаются детализация - постоянное вовлечение в процесс мышления второстепенных несущественных подробностей; обстоятельность - выраженная детализация с систематическим застреванием на деталях и побочных ассоциациях; вязкость - ярко выраженная обстоятельность, при которой искажается и теряется основное направление мысли и она становится малопонятной, а мышление апродуктивным. Характерно эпилептической деменции и психоорганическому синдрому.

В нарушение целенаправленности мышления входит целая группа сменяющих или заменяющих друг друга по мере углубления нарушения мотивационного компонента мышления.

Витиеватость - пространные рассуждения с привлечением обилия цитат, метафор, сравнений, научных терминов, формул и т. п., хотя это все малонеобходимо для утверждения какой-либо мысли и только усложняет ее понимание.

Соскальзывание - неожиданные переходы логически и грамматически правильно построенной мысли одного содержания на совершенно другую мысль по несуществующему признаку, затрудняющих дальнейшую логику построения мыслительной деятельности.

Резонерство - бесплодное мудрствование, пустое рассуждательство, пространные разглагольствования на незначительную тему.

Разноплановость - необоснованная, немотивированная смен логических построений, соскальзывание, в результате которых основная мысль становится непонятной и замещается несочетаемыми понятиями.

Аморфность - нечеткое, противоречивое использование понятий, при котором грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый, случайный характер, а основное умозаключение остается несформулированным или непонятным окружающими.

Паралогическое мышление - нарушение логики, умозаключение не вытекает из суждений или просто неожиданные и ничем не обоснованы.

Символическое мышление - мышление, основанное на псевдопонятиях, обусловленных случайными, несущественными признаками; неологизмах - новых, необычных понятиях; уплотнениях (агглюцинациях) понятий - необычных объединениях, слияниях двух или нескольких понятий в одно.

Аутистическое мышление - оторванное от реальности фантастическое, лишенное реального содержания мышление с малой открытостью для окружающих людей; “пир за закрытыми шторами” (Е. Блейлер).

Архаическое мышление - мышление, построенное на суждениях прошлых веков, оживших взглядах и умозаключений.

Персеверация - при новом вопросе повторение предыдущего, чаще всего самого простого ответа.

Разорванность - отсутствие логической связи между отдельными умозаключениями, суждениями, понятиями при формальном сохранении грамматического строя речи.

При нарушении грамматического строя речи выделяют речевые стереотипии - штампованные обороты или использование вопроса для построения ответа; вербигерацию - бессмысленное повторение одних и тех же слов, фраз, окончаний слов или отдельных звуков; бессвязность - “словесная окрошка”, набор отдельных слов или словосочетаний, лишенных логического и грамматического строя.

Те или иные расстройства ассоциативного процесса встречаются при всех психотических позитивных и негативных синдромах.