Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и острое стрессовое расстройство, характеризуется появлением симптомов сразу после психотравмирующего события. Следовательно, у больных с посттравматическим стрессовым расстройством всегда обнаруживаются новые симптомы или изменение симптомов, которые отражают специфику травмы.

Хотя больные с посттравматическим стрессовым расстройством придают разный уровень значимости произошедшему событию, у них у всех присутствуют симптомы, имеющие отношение к травме. Психотравмирующее событие, приводящее к развитию посттравматического стрессового расстройства, обычно предполагает переживание угрозы собственной смерти (или травмы) либо присутствие при смерти или повреждении других лиц. Переживая психотравмирующее событие, лица, у которых разовьется посттравматическое стрессовое расстройство, должны испытывать интенсивный страх или ужас. Подобные переживания могут быть как у свидетеля, так и у жертвы несчастного случая, преступления, боевого сражения, нападения, кражи детей, стихийного бедствия. Также посттравматическое стрессовое расстройство может развиться у человека, узнавшего, что он болен смертельным заболеванием, или испытывающего систематическое физическое или сексуальное насилие. Отмечена прямая зависимость между тяжестью психологической травмы, которая, в свою очередь, зависит от степени угрозы жизни или здоровью, и вероятностью развития посттравматического стрессового расстройства.

, , , , , , , ,

Код по МКБ-10

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

Что вызывает посттравматическое стрессовое расстройство?

Полагают, что иногда посттравматическое стрессовое расстройство возникает после острой реакции на стресс. Однако посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться и у лиц, которые после ЧС не обнаруживали никаких психических расстройств (в этих случаях посттравматическое стрессовое расстройство рассматривают как отставленную реакцию на происшедшее событие). Несколько реже посттравматическое стрессовое расстройство возникает у лиц, ранее переживших ЧС. вследствие повторной незначительной психической травмой. У части лиц, перенёсших острую реакцию на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство развивается после переходного периода. При этом у пострадавших после ЧС часто формируется представление о малоценности человеческой жизни.

Научные исследования посттравматического стрессового расстройства - это сравнительно новая тенденция и, скорее всего, её значение в судебной психиатрии будет возрастать. Уже были ссылки на посттравматическое стрессовое расстройство как психологический вред в случаях сталкинга. Травмы в детском возрасте, физическое насилие и особенно сексуальные злоупотребления в отношении детей тесно связаны с превращением во взрослом возрасте жертвы в преступника и насильника. Модель пограничного личностного расстройства предполагает его непосредственную причинную связь с продолжительной по времени и повторяющейся травмой от лиц, осуществляющих основной уход за ребенком в детстве. Такая продолжительная и повторяющаяся травма может сильно влиять на нормальное личностное развитие. Во взрослой жизни приобретенное личностное расстройство может быть связано с неоднократными проявлениями дезадаптивного или насильственного поведения, которые «заново проигрывают» элементы травмы, пережитой в детстве. Таких лиц нередко можно обнаружить в тюремных популяциях.

Некоторые характеристики посттравматическое стрессовое расстройство соотносятся с совершением преступлений. Так, с преступлением ассоциируются поиск острых ощущений («привыкание к травме»), поиск наказания с целью облегчить чувство вины и развитие ко морбидного злоупотребления психоактивными веществами. Во время «флэшбэков» (интрузивных повторных переживаний) человек может реагировать крайне насильственным образом на средовые стимулы, напоминающие об изначальном травмирующем событии. Это явление отмечено у участников войны во Вьетнаме и у полицейских, которые могут давать реакции с проявлениями насилия на какой-то стимул, отражающий ситуацию «на поле боя».

Как развивается посттравматическое стрессовое расстройство?

Поскольку посттравматическое стрессовое расстройство - поведенческое расстройство, возникающее в результате прямого воздействия травмы, для понимания его патогенеза следует обратиться к многочисленным исследованиям травматического стресса у подопытных животных и у людей.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось

Одно из наиболее часто выявляемых при посттравматическом стрессовом расстройстве изменений - нарушение регуляции секреции кортизола. Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) в остром стрессе исследовалась многие годы. Накоплено большое количество информации о влиянии острого и хронического стресса на функционирование этой системы. Например, выявлено: хотя при остром стрессе происходит увеличение уровня кортикотропин-рилизинг фактора (КРФ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола, со временем отмечается снижение высвобождения кортизола, несмотря на повышение уровня КРФ.

В отличие от большой депрессии, характеризующейся нарушением регулирующей функции ГГНО, при посттравматическом стрессовом расстройстве выявляется усиление обратной связи в этой системе.

Таким образом, у больных с посттравматическим стрессовым расстройством отмечается более низкий уровень кортизола при обычных его суточных колебаниях и более высокая чувствительность кортикостероидных рецепторов лимфоцитов, чем у больных с депрессией и психически здоровых лиц. Более того, нейро-эндокринологические тесты показывают, что при посттравматическом стрессовом расстройстве отмечается повышенная секреция АКТГ при введении КРФ и повышенная реактивность кортизола в дексаметазоновом тесте. Полагают, что подобные изменения объясняются нарушением регуляции ГГНО на уровне гипоталамуса или гиппокампа. Например, Sapolsky (1997) утверждает, что травматический стресс через влияние на секрецию кортизола со временем вызывает патологию гиппокампа, и морфометрия с помощью МРТ показывает, что при посттравматическом стрессовом расстройстве наблюдается уменьшение объема гиппокампа.

Вегетативная нервная система

Поскольку гиперактивация вегетативной нервной системы - одно из ключевых проявлений посттравматического стрессового расстройства, предпринимались исследования норадренергической системы при данном состоянии. При введении йохимбина (блокатора альфа2-адренорецепторов) у больных посттравматическим стрессовым расстройством возникали погружения в болезненные переживания («флэшбэки») и паникоподобные реакции. Позитронно-эмиссионная томография свидетельствует, что эти эффекты могут быть связаны с повышением чувствительности норадренергической системы. Указанные изменения можно связать с данными о дисфункции ГГНО, учитывая взаимодействие ГГНО и норадренергической системы.

Серотонин

Наиболее очевидные доказательства роли серотонина при посттравматическом стрессовом расстройстве получены при фармакологических исследованиях у человека. Имеются также данные, полученные на моделях стресса у животных, которые также позволяют предполагать участие этого нейромедиатора в развитии посттравматического стрессового расстройства. Показано, что средовые факторы способны оказывать значительное влияние на серотонинергическую систему грызунов и человекообразных приматов. Более того, предварительные данные показывают, что существует связь между внешними условиями воспитания детей и активностью у них серотонинергической системы. В то же время состояние серотонинергической системы при посттравматическом стрессовом расстройстве остается плохо изученным. Необходимы дополнительные исследования с применением нейроэндокринологических тестов, нейровизуализации, молекулярно-генетических методов.

Условно-рефлекторная теория

Показано, что посттравматическом стрессовом расстройстве можно объяснить исходя из условно-рефлекторной модели тревоги. При посттравматическом стрессовом расстройстве глубокая травма может служить безусловным стимулом и теоретически может влиять на функциональное состояние миндалины и связанных с ней нейронных кругов, генерирующих чувство страха. Гиперактивность этой системы может объяснить наличие «флэшбэков» и общее усиление тревоги. Внешние проявления, связанные с травмой (например, звуки битвы), могут служить условными стимулами. Поэтому схожие звуки по механизму условного рефлекса смогут вызвать активацию миндалины, что приведет к «флэшбэку» и усилению тревоги. Через связи миндалины и височной доли активация нейронного круга, генерирующего страх, может «оживить» следы памяти о психотравмирующем событии даже в отсутствие соответствующих внешних стимулов.

Среди наиболее перспективных были исследования, изучавшие усиление стартл-рефлекса под влиянием страха. В качестве условного стимула выступали вспышка света или звук, их включали после предъявления безусловного стимула - удара током. Увеличение амплитуды стартл-рефлекса при предъявлении условного стимула позволяло оценить степень влияния страха на рефлекс. В эту реакцию, по-видимому, вовлечен нейронный круг, генерирующий страх и описанный LeDoux (1996). Хотя в полученных данных имеются некоторые разночтения, они указывают на возможную связь между посттравматическим стрессовым расстройстве и потенцированным страхом стартл-рефлексом. Методы нейровизуализации также свидетельствуют о вовлечении при посттравматическом стрессовом расстройстве образований, имеющих отношение к генерации тревоги и страха, прежде всего миндалины, гиппокампа и других структур височной доли.

, , , , , ,

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется тремя группами симптомов: постоянное переживание психотравмирующего события; стремление избежать стимулов, напоминающих о психологической травме; повышенная вегетативная активация, в том числе усиленная реакция испуга (стартл-рефлекс). Внезапные болезненные погружения в прошлое, когда больной вновь и вновь переживает произошедшее так, как будто это случилось только сейчас (так называемые «флэшбэки»), - классическое проявление посттравматического стрессового расстройства. Постоянные переживания могут также выражаться в неприятных воспоминаниях, тяжелых сновидениях, усилении физиологических и психологических реакций на стимулы, так или иначе связанные с психотравмирующими событиями. Чтобы диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство, у больного необходимо выявить хотя бы один из указанных симптомов, отражающих постоянное переживание психотравмирующего события. Другие симптомы посттравматического стрессового расстройства заключаются в попытках избежать мыслей и действий, связанных с травмой, ангедонии, снижении памяти на события, связанные с травмой, притуплении аффекта, ощущении отчуждения или дереализации, ощущении безнадежности.

Для ПТСР характерно обострение инстинкта самосохранения, для которого типично увеличение и сохранение постоянно повышенного внутреннего психоэмоционального напряжения (возбуждения) с целью поддержания постоянно функционирующего механизма сличения (фильтрации) поступающих наружных стимулов со стимулами, запечатлевшимися в сознании как признаки ЧС.

В этих случаях отмечаются повышение внутреннего психоэмоционального напряжения - сверхвигильность (чрезмерная бдительность), концентрация внимания, возрастание устойчивости (помехоустойчивости), внимания к ситуациям, которые индивид расценивает как угрожающие. Имеет место сужение объёма внимания (снижение способности удерживать в кругу произвольной целенаправленной деятельности большое число представлений и затруднение свободно оперировать ими). Чрезмерное повышение внимания к внешним раздражителям (структуре внешнего поля) происходит за счёт редукции внимания к структуре внутреннего поля субъекта с затруднением переключаемости внимания.

Одно из значимых признаков посттравматического стрессового расстройства - расстройства, субъективно воспринимаемые как разнообразные нарушения памяти (затруднения запоминания.удерживание в памяти той или иной информации и воспроизведение). Эти расстройства не связаны с истинными нарушениями различных функций памяти, а обусловлены в первую очередь, затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травматическому событию и угрозе повторного его возникновения. Вместе с тем пострадавшие не могут вспомнить важные аспекты травматического события, что обусловлено нарушениями, имевшими место в стадии острой реакции на стресс.

Постоянно повышенное внутреннее психоэмоциональное напряжение (возбуждение) поддерживает готовность человека реагировать не только на реальную ЧС, но и на проявления, которые в той или иной степени схожи с травматическим событием. Клинически это проявляется в чрезмерной реакции испуга. События, символизирующие ЧС и/или напоминающие о ней (посещение могилы усопшего на 9-й и 40-й день после гибели и др.), наблюдается субъективное ухудшение состояния и выраженная вазовегетативная реакция.

Одновременно с вышеперечисленными расстройствами имеют место непроизвольные (без чувства сделанности) воспоминания наиболее ярких событий, связанных с ЧС. В большинстве случаев они неприятны, однако некоторые лица сами (усилием воли) «вызывают воспоминания о ЧС», что, по их мнению, помогает пережить эту ситуацию: события, связанные с ней, становятся менее страшными (более обыденными).

У некоторых лиц с ПТСР временами могут возникать флэшбеки - расстройства, проявляющиеся возникновением непроизвольных, очень ярких представлений о пснхотравмирующей ситуации. Иногда их трудно отличить от реальной действительности (эти состояния близки к синдромам помрачения сознания), а человек в момент переживания флэшбека может проявить агрессию.

При посттравматическом стрессовом расстройстве практически всегда выявляют нарушения сна. Затруднение засыпания, как отмечают пострадавшие, связано с наплывом неприятных воспоминаний о ЧС. Возникают частые ночные и ранние просыпания с чувством необоснованной тревоги «наверное, что-то случилось». Отмечаются сновидения, непосредственно отражающие травматическое событие (иногда сновидения бывают настолько яркими и неприятными, что пострадавшие предпочитают не засыпать в ночное время и дожидаются утра, «чтобы уснуть спокойно»).

Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Хотя вспышки гнева могут быть связаны с другими расстройствами: затруднение (неспособность) адекватного восприятия эмоционального настроя и эмоциональных жестов окружающих. У пострадавших также наблюдают алекситимию (неспособность переводить в вербальный план переживаемые им самим и другими лицами эмоции). Одновременно с этим отмечается затруднение в понимании и выражении эмоциональных полутонов (вежливый, мягкий отказ, настороженная благожелательность и т.д.).

У лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, могут возникать эмоциональное безразличие, вялость, апатия, отсутствие интереса к окружающей действительности, желание получать удовольствие (ангедония), стремление к узнаванию нового, неизведанного, а также снижение интереса к ранее значимой активности. Пострадавшие, как правило, неохотно говорят о своём будущем и чаще всего воспринимают его пессимистически, не видя перспектив. Их раздражают большие компании (исключение составляют лишь лица, перенёсшие тот же стресс, что и сам больной), они предпочитают оставаться одни. Однако через некоторое время их начинает угнетать одиночество, и они начинают высказывать недовольство своим близким, упрекая их в невнимательности и чёрствости. Одновременно с этим возникает чувство отчуждённости и отдаления от других людей.

Особо следует остановиться на повышенной внушаемости пострадавших. Они легко поддаются убеждению попытать счастья в азартных играх. В части случаев игра захватывает настолько, что пострадавшие нередко проигрывают всё вплоть до пособия, выделяемого властями на приобретение нового жилья.

Как уже было сказано, при посттравматическом стрессовом расстройстве человек постоянно находится в состоянии внутреннего напряжения, что, в свою очередь, снижает порог утомляемости. Наряду с другими расстройствами (снижение настроения, нарушение концентрации внимания, субъективное ухудшение памяти) это приводит к снижению работоспособности. В частности, при решении тех или иных задач пострадавшие затрудняются выделить главную, при получении очередного задания не могут уловить его основной смысл, стремятся переложить на других принятие ответственных решений и т.д.

Следует особо подчеркнуть, что в большинстве случаев пострадавшие осознают («чувствуют») своё профессиональное снижение и по тем или иным причинам отказываются от предлагаемой работы (не интересна, не соответствует уровню и прежнему социальному положению, мало оплачивается), предпочитая получать лишь пособие по безработице, которое намного ниже предлагаемой зарплаты.

Обострение инстинкта самосохранения приводит к изменению повседневного поведения. Основа этих изменений - поведенческие акты, с одной стороны, направленные на раннее распознавание ЧС, с другой, представляющие собой меры предосторожности при возможном повторном разворачивании травматической ситуации. Меры предосторожности, предпринимаемые личностью, определяют характер перенесённого стресса.

Лица, пережившие землетрясение, стремятся сидеть недалеко от двери или окна, чтобы при необходимости быстро покинуть помещение. Они часто смотрят на люстру или аквариум, чтобы определить, не начинается ли землетрясение. Одновременно с этим они выбирают жёсткий стул, так как мягкие сиденья смягчают толчок и тем самым затрудняют улавливание момента начала землетрясения.

Пострадавшие, перенёсшие бомбардировки, войдя в помещение, сразу же зашторивают окна, осматривают комнату, заглядывают под кровать, стремясь определить, можно ли там спрятаться во время бомбёжки. Люди, принимавшие участие в боевых действиях, войдя в помещение, стремятся не садиться спиной к двери и выбирают место, откуда можно наблюдать за всеми присутствующими. Бывшие заложники, если они были захвачены на улице, стараются в одиночку не выходить на улицу и, наоборот, если захват произошёл дома, не оставаться одни дома.

У лиц, подвергшихся воздействию ЧС, может развиваться так называемая приобретённая беспомощность: мысли пострадавших постоянно заняты тревожным ожиданием повторения ЧС. переживаниями, связанными с тем временем, и чувством беспомощности, которое они при этом испытали. Это чувство беспомощности обычно затрудняет модуляцию глубины личностного вовлечения в контакт с окружающими. Различные звуки, запахи или ситуация могут легко стимулировать воспоминание событий, связанных с травмой. А это приводит к воспоминаниям о своей беспомощности.

Таким образом, у пострадавших при ЧС, происходит снижение общего уровня функционирования личности. Однако человек, переживший ЧС, в большинстве случаев не воспринимает имеющиеся у него отклонения и жалобы как единое целое, полагая, что они не выходят за пределы нормы и не требуют обращения к врачам. Более того, имеющиеся отклонения и жалобы большинство пострадавших рассматривают как естественную реакцию на повседневную жизнь и не связывают с произошедшей ЧС.

Интересна оценка пострадавшими той роли, которую сыграла в их жизни ЧС. В подавляющем большинстве случаев (даже если во время ЧС никто из близких не пострадал, материальный ущерб был полностью компенсирован, а жилищные условия стали лучше) они полагают, что ЧС негативно отразилась на их судьбе («ЧС перечеркнула перспективы»). Одновременно с этим происходит своеобразная идеализация прошлого (недооценённых способностей и упущенных возможностей). Обычно при природных ЧС (землетрясение, сели, оползни) пострадавшие не ищут виновных («божья воля»), в то время как при антропогенных катастрофах стремятся «найти и наказать виновных». Хотя если микросоциальная среда (в том числе и пострадавший) к «воле всевышнего» относит «всё, что происходит под луной», как природные, так и антропогенные ЧС, происходит постепенная дезактуализация стремления найти виновных.

Вместе с тем некоторые пострадавшие (даже если они получили увечья) указывают, что ЧС в их жизни сыграла положительную роль. Отмечают, что у них произошла переоценка ценностей и они стали «по-настоящему ценить жизнь человека». Свою жизнь после ЧС характеризуют как более открытую, в которой большое место занимает оказание помощи другим пострадавшим и больным. Эти люди часто подчёркивают, что после ЧС представители властей и микросоциальная среда проявили к ним заботу и оказали большую помощь, что и побудило их начать «общественную филантропическую деятельность».

В динамике развития расстройств на первом этапе ПСР личность погружена в мир переживаний, связанных с ЧС. Индивид как бы живёт в мире, ситуации, измерении, которые имели место до ЧС. Он словно старается вернуть прошлую жизнь («вернуть всё, как было»), пытается разобраться в случившемся, ищет виновных и стремится определить степень своей вины в произошедшем. Если индивид пришёл к выводу, что ЧС - «это воля всевышнего», то в этих случаях формирования чувства вины не происходит.

Помимо психических расстройств, при ЧС имеют место и соматические отклонения. Примерно в половине случаев отмечают повышение как систолического, так и диастолического давления (на 20-40 мм рт.ст.). Следует подчеркнуть, что отмечаемую гипертонию сопровождает лишь учащение пульса без ухудшения психического или физического состояния.

После ЧС нередко обостряются (или диагностируются впервые) психосоматические заболевания (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.) Следует особо отметить, что у женщин детородного возраста довольно часто наблюдают преждевременные менструации (реже задержку), выкидыши на ранних сроках беременности. Среди сексологических нарушений отмечается снижение либидо и эрекции. Часто пострадавшие предъявляют жалобы на похолодание и чувство покалывания в области ладоней, стоп, пальцев рук и ног. чрезмерную потливость конечностей и ухудшение роста ногтей (расслаивание и ломкость). Отмечают ухудшение роста волос.

Со временем, если человеку удаётся «переварить» воздействие ЧС, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными. Он старается активно избегать даже разговорив о пережитом, чтобы не «будить тяжёлых воспоминаний». В этих случаях иногда на первый план выступают раздражительность, конфликтность и даже агрессивность.

Описанные выше типы реагирования главным образом возникают при ЧС, при которой имеет место физическая угроза жизни.

Другое расстройство, формирующееся после переходного периода - генерализованное тревожное расстройство.

Помимо острой реакции на стресс, которая, как правило, разрешается в течение трёх суток после ЧС, могут развиваться нарушения психотического уровня, носящие в отечественной литературе название реастивных психозов.

Течение посттравматического стрессового расстройства

Вероятность развития симптомов, а также их тяжесть и стойкость прямо пропорциональны реальности угрозы, а также длительности и интенсивности травмы (Davidson, Foa, 1991). Так, у многих больных, перенесших длительную интенсивную травму с реальной угрозой жизни или физической целостности, развиваются острые стрессовые реакции, на фоне которых со временем может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. Однако у многих больных вслед за острыми стрессовыми проявлениями не развивается посттравматическое стрессовое расстройство. Более того, развернутая форма посттравматического стрессового расстройства имеет вариабельное течение, которое также зависит от природы травмы. У многих больных наблюдаются полные ремиссии, у других сохраняются лишь легкие симптомы. Только у 10% больных с посттравматическим стрессовым расстройством - вероятно, утех, кто перенес наиболее тяжелую и длительную травму, - отмечается хроническое течение. Больные часто сталкиваются с напоминаниями о травме, которые могут спровоцировать обострение хронических симптомов.

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства

A. Человек пережил психотравмируквдее событие, при котором имели место оба условии.

1. Человек был участником или свидетелем события, сопровождавшегося реальной смертью или ее угрозой, нанесением серьезного физического ущерба либо угрозой физической целостности в отношении его самого или других людей.
2. Человек испытал интенсивный страх, беспомощность или ужас. Примечание: у детей вместо этого может наблюдаться неадекватное поведение или возбуждение.

Б. Психотравмируюшее событие служит предметом постоянных переживаний, которые могут принимать одну или несколько из следующих форм.

1. Повторяющиеся навязчивые гнетущие вспоминания о травме в виде образов, мыслей, ощущений. Примечание: у детей раннего возраста могут быть постоянные игры, сюжетно связанные с пережитой травмой.
2. Повторяющиеся мучительные сновидения, включающие сцены из пережитого события. Примечание: у детей возможны устрашающие сновидения без определенного содержания.
3. Человек действует или чувствует таким образом, как будто заново переживает психотравмирующее событие (в виде оживших переживаний, иллюзий, галлюцинаций или диссоциативных эпизодов по типу «флэшбэка», в том числе в момент пробуждения или при интоксикации). Примечание: у детей возможно повторяющееся разыгрывание эпизодов травмы.
4. Интенсивный психологический дискомфорт при контакте с внутренними или внешними стимулами, символизирующими или напоминающими психотравмирующее событие.
5. Физиологические реакции при контакте с внутренними или внешними стимулами, символизирующими или напоминающими психотравмирующее событие.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, а также ряд общих проявлений, отсутство вавших до травмы (необходимы не менее трех из следующих симптомов).

1. Стремление избежать мыслей, чувств или разговоров о травме.
2. Стремление избежать действий, мест, людей, способных напомнить о травме.
3. Невозможность вспомнить важные детали травмы.
4. Выраженное ограничение интересов и стремления участвовать в какой-либо деятельности.
5. Отстраненность, замкнутость.
6. Ослабление аффективных реакций (в том числе неспособность испытывать любовные чувства).
7. Ощущение безнадежности (отсутствие каких-либо ожиданий, связанных с карьерой, женитьбой, детьми или продолжительностью предстоящей жизни).

Г. Постоянные признаки повышенной возбудимости (отсутствовавшие до травмы), которые проявляются не менее чем двумя симптомами из следующих.

1. Трудности засыпания или поддержания сна.
2. Раздражительность или вспышки ярости.
3. Нарушение концентрации внимания.
4. Повышенная настороженность.
5. Усиленный стартл-рефлекс.

Д. Продолжительность симптомов, указанных в критериях Б, В, Г, не менее одного месяца.

Е. Расстройство причиняет клинически выраженный дискомфорт или нарушает жизнедеятельность больного в социальной, профессиональной или иных важных сферах.

Расстройство квалифицируется как острое, если продолжительность симптомов не превышает трех месяцев; хроническое - при сохранении симптомов более трех месяцев; отставленное - если симптомы проявляются не ранее чем через шесть месяцев после психотравмирующего события.

Для постановки диагноза посттравматического стрессового расстройства необходимо выявить не менее трех из перечисленных симптомов. Из симптомов повышенной активации (инсомния, раздражительность, повышенная возбудимость, усиленный стартл-рефлекс) должны присутствовать по крайней мере два. Диагноз посттравматического стрессового расстройства ставится только в том случае, если отмеченные симптомы сохраняются не менее месяца. До достижения месяца диагностируют острое стрессовое расстройство. В DSM-IV выделены три типа посттравматического стрессового расстройства с различным течением. Острое ПТСР продолжается менее трех месяцев, хроническое ПТСР длится дольше. Отставленное ПТСР диагностируют в том случае, когда его симптомы становятся очевидными спустя шесть и более месяцев от момента травмы.

Поскольку тяжелая травма может вызывать целый комплекс биологических и поведенческих реакций, у больного, пережившего ее, могут возникать другие соматические, неврологические или психические расстройства. Неврологические расстройства особенно вероятны в том случае, когда травма подразумевала не только психологическое, но и физическое воздействие. У больного, перенесшего травму, часто развиваются аффективные расстройства (в том числе дистимия или большая депрессия), другие тревожные расстройства (генерализованное тревожное или паническое расстройства), наркомании. Исследования отмечают связь некоторых психических проявлений посттравматических синдромов с преморбидным статусом. Например, посттравматические симптомы чаще возникают у лиц с преморбидными тревожными или аффективными проявлениями, чем у лиц, бывших психически здоровыми. Таким образом, анализ преморбидного психического статуса важен для понимания симптомов, развивающихся после психотравмирующего события.

, , , , , , ,

Дифференциальный диагноз

При диагностике посттравматического стрессового расстройства следует проявлять осторожность - прежде всего необходимо исключить другие синдромы, которые могут появиться после травмы. Особенно важно распознавать поддающиеся лечению неврологические или соматические заболевания, которые могут вносить свой вклад в развитие посправматических симптомов. Например, черепно-мозговая травма, наркомания или абстинентный синдром могут быть причиной симптомов, проявивших сразу после травмы или спустя несколько недель. Выявление неврологических или соматических расстройств требует подробного сбора анамнеза, тщательного физикального обследования, а иногда и нейропсихологического исследования. При классическом неосложненном посттравматическом стрессовом расстройстве сознание и ориентировка больного не страдают. Если при нейропсихологическом исследовании выявляется когнитивный дефект, отсутствовавший до травмы, следует исключить органическое поражение головного мозга.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы. Важное значение в диагностике посттравматического стрессового расстройства имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при посттравматическом стрессовом расстройстве наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. Посттравматическое стрессовое расстройство часто приходится дифференцировать и с большой депрессией. Хотя два эти состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать важное влияние на выбор терапии. Наконец, посттравматическое стрессовое расстройство следует дифференцировать с пограничным расстройством личности, диссоциативным расстройством или преднамеренной имитацией симптомов, которые могут иметь сходные с ПТСР клинические проявления.

]

Когда после тяжелых переживаний у людей наблюдаются связанные с ними трудности, мы говорим о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) . Люди могут обращать внимание на то, что мысли или воспоминания о травматическом событии врываются в их мысли, влияют на их концентрацию в течение дня и появляются как сны в ночное время.

Возможны также сны наяву, причем они могут казаться настолько реальными, что человек может почувствовать, будто снова переживает тот самый травматический опыт. Иногда такое повторное переживание называется психопатологическим репереживанием.

Психопатологические репереживания

Психопатологические репереживания отличаются друг от друга и зависят от природы психологической травмы. Люди с такими репереживаниями обычно имеют самые острые симптомы посттравматического стрессового расстройства.

Одна из особенностей этих переживаний - навязчивые воспоминания и мысли о полученной травме. Больные обычно вспоминают печальные события, с которыми они сталкивались в прошлом, например смерть других людей.

Кроме того, это могут быть пугающие воспоминания, потому что во время получения психологической травмы человек обычно испытывает сильный страх.

Иногда воспоминания прошлого заставляют человека чувствовать вину, грусть или страх. Даже если человек не вспоминает специально, а просто сталкивается с чем-то, что напоминает ему о травме, он начинает чувствовать напряжение, тревогу и незащищенность.

Например, мы часто замечаем, что солдаты, приезжающие домой из точек военных действий, постоянно волнуются и чувствуют себя неуютно в ситуациях, в которых чувствуют себя уязвимыми. Они постоянно следят за открывающимися и закрывающимися дверями и ведут себя осторожно в людных местах.

Кроме того, их система возбуждения быстро активируется, они часто бывают напряжены, раздражительны, у них случаются приступы тревоги. Они могут сталкиваться с этим, даже когда не думают о травме.

Обычно психопатологические репереживания бывают кратковременными и длятся одну или две минуты. Но когда человек испытывает психопатологическое репереживание, они плохо реагируют на воздействие внешних раздражителей.

Однако если вы говорите с человеком с психопатологическим репереживанием и можете вовлечь его в разговор, вы можете сделать это репереживание короче. Кроме того, есть медикаменты, такие как «Валиум», которые помогают людям расслабиться в подобных ситуациях.

Симптомы и диагностика

Основные симптомы посттравматического стрессового расстройства - это навязчивые мысли о полученной травме, гипервозбуждение, а иногда стыд, вина. Иногда люди не могут испытывать эмоции и ведут себя как роботы в повседневной жизни.

Другими словами, люди не испытывают никаких эмоций или не испытывают каких-то определенных эмоций вроде удовольствия.

Кроме того, им постоянно кажется, что они должны защищаться, они пребывают в состоянии тревоги, у них наблюдаются некоторые симптомы депрессии. Это основные группы симптомов посттравматического стрессового расстройства.

Было бы хорошо, если бы существовал некий биологический тест, который говорил бы нам, есть ли у человека ПТСР, без проверки симптомов. Но в целом ПТСР диагностируется путем получения от пациента всех подробностей истории, которая с ним произошла, и затем исследования истории каждого симптома.

Есть несколько критериев диагностики, и если вы наблюдаете достаточное количество симптомов, то вы можете диагностировать ПТСР. Однако есть люди, чьи расстройства не отвечают критериям диагностики, потому что у них есть не все симптомы, но тем не менее есть симптомы, связанные с ПТСР.

Иногда, даже если вы не полностью отвечаете критериям диагностики, вам все равно нужна помощь, чтобы справиться с имеющимися симптомами.

История исследований

Интересно, что исследователи, опираясь на литературу, обращаясь к «Илиаде» и другим историческим источникам, доказали, что люди во все времена осознавали, что на страшный опыт человек всегда будет отвечать сильной эмоциональной реакцией.

Тем не менее в качестве формального диагноза термин «посттравматическое стрессовое расстройство» появился только в 1980 году, то есть достаточно недавно с точки зрения истории психиатрии.

Во время Гражданской войны в США, Крымской войны, Первой и Второй мировых войн, корейской войны, вьетнамской войны - во всех этих событиях в начале конфликта физики, психологи или специалисты в области душевного здоровья вели себя так, как если бы они забыли весь предшествующий опыт предыдущих войн.

И каждый раз по окончании одной из них проводилась клиническая экспертиза на уровне, высоком для данного исторического периода.

Солдаты во время Битвы на Сомме в Первой мировой войне, многие из которых пережили «окопный шок»

Во время Первой мировой войны проводилось много работ с тем, что тогда называлось окопным шоком, или травматическим неврозом.

В США психиатр Абрам Кардинер много писал на эту тему, а Зигмунд Фрейд писал об этом в конце Первой мировой войны и во время Второй. Когда люди видят столько травм, начинается серьезное осмысление феномена, но, с другой стороны, кажется, что существует тенденция, что в обществе после основных травматических периодов знание о травме и ее важности постепенно утрачивается.

Тем не менее после Второй мировой войны появилось классическое исследование докторов Гринкера и Шпигеля о пилотах, которое можно считать замечательным описанием посттравматического стрессового расстройства.

В конце 1950-х и в начале 1960-х годов группа психиатров занималась изучением ПТСР. Роберт Дж. Лифтон был одним из них, а также мой отец, Генри Кристал. После этого была целая группа людей, включая Мэтта Фридмана, Терри Кина, Денниса Черни и др., которая работала с ветеранами вьетнамской войны, а также многие другие исследователи со всего мира, как, например, Лео Эйтингер и Ларс Вейсет. Это поле исследований, эта проблема актуальна во всех странах, и в каждой стране есть люди, которые занимаются изучением данного феномена и вносят свой вклад в общий труд.

Одним из важных исследователей ПТСР был мой отец, Генри Кристал, который ушел из жизни в прошлом году. Он был одним из выживших в Аушвице, прошел также через другие лагеря. Когда он был освобожден из лагерей, он решил попробовать пойти в медицинскую школу.

В конце концов он переехал в США со своей тетей, окончил медицинское училище, стал заниматься психиатрией и начал работать с другими выжившими в нацистских лагерях смерти. Осматривая других выживших, претендующих на пособие по инвалидности, он тщательно изучал их случаи, что и стало одним из самых ранних описаний синдрома посттравматического стрессового расстройства.

Он был психоаналитиком, поэтому пытался развивать психотерапевтические подходы с психоаналитической точки зрения, которые включали в себя элементы бихевиоральной психологии, когнитивной неврологии и других дисциплинарных полей, его интересовавших.

Таким образом он разработал некоторые улучшения терапии, помогающей людям с ПТСР, у которых часто наблюдались сложности с выражением эмоций и чувств.

Классификация травмы

Одним из важных результатов таких культурных опытов, как война, и других основных потрясений явилось то, что мы начали расширять оценку тех ситуаций, которые могут привести к травме (травма у взрослых, травма у детей, физическое или сексуальное насилие), или ситуаций, когда пациент является свидетелем ужасных событий и так далее.

Такие образом, ПТСР охватывает в обществе не только такие социальные группы, как солдаты, для которых ПТСР является заметной проблемой.

Что часто недопонимается насчет ПТСР, так это то, что не так важно, насколько тяжелыми были произошедшие события с точки зрения другого человека. Несмотря на то, что существуют попытки классифицировать или в некотором смысле сузить тот набор событий, которые считались бы действительно травматическими, для отдельных людей причиной травмы является не столько объективная опасность события, сколько его субъективное значение.

К примеру, есть ситуации, когда люди остро реагируют на то, что представляется совсем безобидным. Такое происходит, как правило, потому, что люди считают, что жизнь в том виде, в котором они ее знали, закончилась; что-то глубоко трагическое и разрушительное произошло с ними, и это воспринимается ими именно так, даже если для других все выглядит иначе.

Легко запутаться в обозначениях, поэтому целесообразно развести понятие ПТСР и другие типы реакций на стресс. Но вы можете представить, к примеру, что некоторыми людьми разрыв в романтических отношениях переживается как конец жизни в привычном для них виде.

Так что, даже если событие в итоге не вызывает ПТСР, врачи научились серьезно относиться к воздействию такого рода событий на жизнь людей, и они пытаются помочь им вне зависимости от того, через какой процесс приспособления к новой ситуации они проходят.

Лечение психотерапией

Самым распространенным видом лечения ПТСР является, с одной стороны, либо психотерапия, либо психологическое консультирование, с другой стороны, применение специальных лекарств.

Сегодня больше никто не принуждает людей, которые расстроены и озабочены травмой, рассказывать травматическую историю снова и снова сразу же после травматического опыта. Раньше, однако, такое практиковалось: использовалась техника «облегчения травмы» (traumatic debriefing), поскольку считалось, что если получится сделать так, чтобы люди рассказали свою историю, то последние почувствуют себя лучше.

Но впоследствии было открыто, что слишком сильное настаивание и подталкивание к рассказыванию истории, как правило, лишь усиливали воспоминания и негативные реакции на травму.

В наше время существует ряд техник, использующихся для того, чтобы очень осторожно подвести людей к их воспоминаниям и разговору о них, - консультативные или психотерапевтические техники, которые очень полезны.

Среди них наиболее надежными и практикуемыми являются прогрессивная экспозиционная терапия (progressive exposure therapy), коррекция когнитивных искажений (cognitive processing therapy) и десенсибилизация движением глаз (eye movement desensitization).

Эти терапии имеют много общего: все они начинают с того, что приучают людей расслабляться, поскольку, чтобы эти терапии были эффективными, необходимо уметь расслабиться и быть расслабленным, когда работают с травмой.

Каждая из них по-своему касается связанных с травмой воспоминаний, воспроизведения травмы и анализа тех аспектов травматической ситуации, которые люди находят наиболее трудными.

При прогрессивной экспозиционной терапии начинают с воспоминания, которое связано с травмой и при этом является наименее болезненным, и учатся расслабляться и не расстраиваться.

Затем переходят к следующему моменту, который болезненнее, и так далее. В коррекции когнитивных искажений есть аналогичные процедуры, но, помимо этого, осуществляется работа, при которой пациент пытается скорректировать неверные идеи, предположения или заключения, извлеченные из травматического опыта.

Например, женщина, которая подверглась сексуальному насилию, может думать, что все мужчины представляют опасность. На самом деле только некоторые мужчины опасны, и вписывание травматических идей в более адаптированный контекст является важной составляющей коррекции когнитивных искажений.

Десенсибилизация движением глаз, в свою очередь, включает элементы двух других видов терапии, а также третий компонент, при котором терапевт отвлекает пациента, заставляя его двигать пальцем из одной стороны в другую и фокусироваться на движении пальца назад и вперед. Это фокусирование на пальце, который не имеет отношения к травме, - техника, помогающая некоторым людям расслабиться во время травматического воспоминания.

Есть также и другие техники, которые начинают исследоваться. Например, есть терапии, основанные на осознанности. Они представляют собой различные практики, с помощью которых люди могут научиться расслабляться и можно управлять их эмоциональными реакциями, а также многие другие терапии. При этом люди считают это и приятным, и полезным. Еще один общий аспект всех этих терапий заключается в том, что все они содержат дидактический/образовательный компонент.

В дни, когда посттравматическое стрессовое расстройство еще не было понятно, люди приходили на лечение, но совсем не понимали, что происходит, и думали, что что-то не так с их сердцем, кишечным трактом либо головой или что-то плохое происходит с ними, но они не понимали, что это. Отсутствие понимания было источником тревог и проблем. Так что когда доктора объяснили этим людям, что такое посттравматическое стрессовое расстройство и что симптомы, которые наблюдались у них, были вполне распространенными и излечимыми, то это понимание помогло людям почувствовать себя лучше.

Лечение медикаментами

В настоящее время доказательства в пользу психотерапии более убедительны, чем те, которые поддерживают медикаментозное лечение. Однако существует несколько протестированных медикаментов, показавших свою эффективность.

Оба препарата, утвержденные для лечения в Соединенных Штатах, являются антидепрессантами и имеют схожий механизм действия. Они относятся к cелективным ингибиторам обратного захвата серотонина, и один из них называется «Сертралин», а другой - «Пароксетин».

Формула «Сертралина»

Это стандартные лекарства-антидепрессанты, разработанные для лечения депрессии. Они в какой-то мере воздействуют на пациентов с ПТСР и помогают многим из них. Существует также множество других родственных препаратов с относительно доказанной эффективностью.

К ним относятся ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, примером которого является препарат «Венлафаксин». «Венлафаксин» исследовался для лечения ПТСР, а также проводилось несколько исследований антидепрессантов более ранних поколений, таких как «Дезипрамин», «Имипрамин», «Амитриптилин», и ингибиторов моноаминоксидазы, которые часто прописываются в Европе и других частях света.

Некоторые медикаменты, применяемые в клинической практике, не имеют достаточного количества теоретических обоснований для использования. В их число входят антипсихотические препараты второго поколения, бензодиазепины, например «Валиум», антиконвульсанты, такие как «Ламотригнин», и типичный антидепрессант «Тразодон», который нередко прописывается как снотворное.

Такие лекарства служат для облегчения тревожности, повышенной возбудимости и обычно помогают пациентам лучше контролировать свои эмоции и нормализовать сон. В общем плане лекарства и психотерапия показывают одинаковую эффективность. В клинической практике зачастую можно наблюдать случаи, когда для лечения пациентов с тяжелой симптоматикой ПТСР используют и психотерапию, и медикаменты.

Банк мозговой ткани и SGK1

В последнее время наблюдалось много прорывов в исследованиях ПТСР. Один из самых волнующих среди них принадлежит доктору Рональду Думану из Йельского университета, который работал с первой коллекцией тканей мозга в области ПТСР.

С медицинской точки зрения, если у пациента есть какие-то проблемы с почками, высока вероятность того, что лечащий врач хорошо в этом разбирается, так как ранее он изучал биологию почек в контексте всех возможных почечных заболеваний. Врач посмотрит на почечные клетки под микроскопом и определит, что с ними происходит.

Такой же подход был крайне эффективен и в некоторых случаях нейропсихиатрии: ученым удалось многое выяснить о биологии болезни Альцгеймера, шизофрении и депрессии в результате изучения тканей, полученных при вскрытии. Однако образцы мозговой ткани пациентов с ПТСР никогда не коллекционировали, так как это достаточно узкая область исследований.

При поддержке Департамента по делам ветеранов в 2016 году начались первые попытки сбора коллекции мозговых тканей ПТСР, а также было опубликовано первое исследование на ее основе, которое, как и ожидалось, показало, что только часть наших представлений о ПТСР верна, в то время как другая ошибочна.

Мозговая ткань ПТСР рассказывает о многих интересных вещах, и есть история, которая прекрасно это иллюстрирует.

При посттравматическом стрессовом расстройстве нарушается исполнительный контроль эмоций, то есть наша способность успокаиваться после столкновения с чем-то пугающим во внешней среде. Некоторые из способов, которые мы применяем, для того чтобы успокоить себя, заключаются в отвлечении внимания.

Например, когда мы говорим: «Все в порядке, не волнуйся», фронтальная кора нашего мозга отвечает за этот успокаивающий эффект. В «мозговом банке» теперь присутствует ткань из фронтальной коры ПТСР, и доктор Думан изучал уровни мРНК в этой ткани. МРНК - это продукты генов, кодирующие белки, из которых сделан наш мозг.

Оказалось, что уровень мРНК под названием SGK1 был особенно низким во фронтальной коре. SGK1 никогда раньше не изучался в области ПТСР, но он в небольшой степени связан с кортизолом - гормоном стресса, который выделяется у людей во время стрессовых ситуаций.

Структура белка SGK1

Чтобы понять, что может означать низкий уровень SGK1, мы решили изучить стресс, и первым, что мы обнаружили, стало наблюдение, что в мозге животных, подвергаемых стрессу, понижается уровень SGK1. Вторым нашим шагом, особенно интересным, стала постановка вопроса: «Что происходит, если уровень SGK1 сам по себе низкий?

Имеет ли низкий уровень SGK1 какое-то значение?» Мы вывели животных с низким уровнем SGK1 в мозге, и они оказались очень чувствительны к стрессу, как будто у них уже есть ПТСР, хотя они никогда до этого не подвергались стрессовому воздействию.

Таким образом, наблюдение низкого уровня SGK1 при ПТСР и низкого уровня SGK1 у животных под воздействием стресса означает, что низкий SGK1 делает человека более тревожным.

Что же произойдет, если повысить уровень SGK1? Доктор Думан использовал специальную технику, чтобы создать такие условия и затем поддерживать высокий уровень SGK1. Оказывается, что в этом случае у животных не развивается ПТСР. Другими словами, они становятся устойчивыми к стрессу.

Это дает возможность предполагать, что, возможно, одна из стратегий, которой должны придерживаться исследования ПТСР, - это поиск лекарств или других методов, например физических упражнений, которые смогут повышать уровень SGK1.

Альтернативные области исследований

Эта совершенно новая стратегия перехода от молекулярных сигналов в ткани мозга к новому лекарству никогда раньше не применялась в ПТСР, но сейчас стала осуществимой. Существует также много других захватывающих областей.

Из результатов сканирования мозга мы узнаем о возможных контурах мозга, вовлеченных в ПТСР: как эти контуры искажаются, как они связаны с симптомами ПТСР (это узнается с помощью функционального нейросканирования). Из генетических исследований мы узнаем о вариациях генов, которые влияют на повышенную чувствительность к стрессу.

Например, ранее исследование предполагало, что ген серотонинового транспортера способствовал большей чувствительности детей к плохому обращению в раннем детстве и повышал шансы развития у них симптомов ПТСР и депрессии.

Исследования такого типа сейчас активно проводятся на детях и взрослых, и недавно был обнаружен еще один ген, связанный с кортизолом, FKBP5, изменения в котором могут иметь отношение к ПТСР.

В частности, есть один интересный пример того, как биология переходит в новое лечение. В данный момент, в 2016 году, мы тестируем новое лекарство для ПТСР, которое использовалось для лечения депрессии и болевых синдромов, - препарат для анестезии кетамин.

Пятнадцать или даже двадцать лет исследований показали, что, когда животные подвержены неконтролируемому продолжительному стрессу, со временем они начинают терять синаптические связи (соединения между нервными клетками в мозге) в мозговом контуре, отвечающем за регуляцию настроения, а также в некоторых областях, отвечающих за мышление и высшие когнитивные функции.

Один из стоящих перед учеными вопросов - как можно разработать лечение, нацеленное не только на облегчение симптомов ПТСР, но и на то, чтобы помочь мозгу восстановить синаптические связи между нервными клетками, чтобы контуры эффективнее регулировали настроение?

И, что достаточно интересно, лаборатория доктора Думана обнаружила, что при применении однократной дозы кетамина на животных контуры действительно восстанавливают эти синапсы.

Это невероятная вещь - смотреть в микроскоп и в действительности видеть, как эти новые «дендритные шипики» вырастают в течение часа или двух после одной дозы кетамина. Впоследствии кетамин давали людям с ПТСР, и у них наблюдались клинические улучшения.

Это еще одна увлекательная область, где лекарства разрабатываются не только на основании видимых симптомов заболевания, но и в контексте работы мозговых контуров. Это рациональный, научный подход.

Таким образом, с точки зрения биологии сейчас ведется очень много интересных исследований, идет работа по изучению и распространению психотерапии, продолжаются исследования по генетике, и делаются попытки разработать медицинские препараты. Многое из того, что происходит, несет в себе потенциал изменить наши представления о вещах, касающихся ПТСР.

(во время критического инцидента и сразу после него – до 2 суток)

Острое стрессовое расстройство

(в течение 1 месяца после критического инцидента – от 2 суток до 4 недель)

Посттравматическое стрессовое расстройство

(спустя более месяца после критического инцидента – более 4 недель)

Посттравматическое расстройство личности

(на протяжении последующей жизни человека, пережившего травму)

Рис. 1 Стадии формирования постстрессовых нарушений

Одним из основных диагностических критериев для определения формы реакции на стресс является временной фактор.

По определению А.В.Петровского острой стрессовой реакцией (ОСР, acute stress disorder – ASD) принято считать очень быстро преходящие расстройства различной степени тяжести и природы, которые наблюдаются у лиц, не имевших какого-либо явного психического расстройства в прошлом, в ответ на исключительную соматическую или психическую ситуацию (например, стихийное бедствие или боевые действия) и которые обычно исчезают через несколько часов или дней (Петровский А. В., 2007).

По мнению К.Ю.Галкина ОСР недостаточно изучены, несмотря на то, что в 1994 г. данное расстройство включено в DSM-IV. В проведенных им исследованиях во время террористического акта в Волгодонске в 1999 году было установлено наличие симптомов ОСР и отмечена их длительность от двух до четырех недель после столкновения с экстраординарной ситуацией (Галкин К.Ю., 2004).

Б. Колодзин считает, что у большинства людей события, связанные с травматическими событиями, проходят бесследно через четыре-шесть недель или перерабатываются, интегрируются в Я-концепцию. В случае фиксации на травме, развивается хронификация постстрессового состояния (Колодзин Б. 1992).

Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают физиологический, личностный, межличностный и социальный уровни взаимодействия человеческого функционирования не только у людей, переживших стресс, но и у членов их семей (Китаев-Смык Л.А.,1983; Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. , 2004; Колодзин Б.,1992). Трансформацию личности от психологической нормы к пограничной аномальной личности и далее к патологической психической конституции в виде психопатии, по мнению Космолинского Ф. П. (1998), обуславливает личностная конституционально-типологическая изменчивость.

Анализ результатов многочисленных исследований, проведенныйРомек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. (2004), показал, что состояние, развивающееся под действием травматического стресса, не попадает ни в одну из имеющихся в клинической практике классификаций. Последствия травмы могут проявиться внезапно, через продолжительное время, на фоне общего благополучия человека. Со временем ухудшение состояния становится все более выраженным и для некоторых людей становится причиной появления в будущем посттравматического стрессового расстройства.

Теоретические модели, объясняющие этиологию и патогенез

посттравматического стрессового расстройства

В результате многолетних исследований было разработано несколько теоретических моделей, объясняющих этиологию и механизм посттравматического стрессового расстройств. Несмотря на это, до сих пор не существует единой общепринятой теоретической концепции. Видимо этим можно объяснить тот факт, что Н.В. Тарабрина, являющаяся авторитетным специалистом в данной области, в своем диссертационном исследовании, выделив психологические и биологическую модели в рамках сложившегося категориального аппарата, двухфакторную модель ПТСР отнесла к «Другим концепциям ПТСР».

К психологическим моделям возникновения и развития посттравматического стрессового расстройства традиционно относят психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели.

Согласно психодинамическому подходу Фрейда к механизму развития травмы, интенсивное переживание приводит за короткое время «к такому сильному увеличению раздражения, что освобождение от него или его нормальная переработка не удается, в результате чего могут наступить длительные нарушения в расходовании энергии» глубинная психологическая защита «включает» отчуждение, что нарушает адаптацию человека к жизни. Freud рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля (Фрейд З. 1989).

С позиций современной психодинамической парадигмы Д. Калшеда «если травматическая защита однажды возникла, все отношения с внешним миром переходят в ведение системы самосохранения. То, чему предполагалось быть защитой против дальнейшей или повторной травматизации, становится основным камнем преткновения, сопротивлением для любых проявлений «Я», направленных во внешний мир». Психика переводит внешнюю травму во внутреннюю силу, первоначально защитную, но затем саморазрушающую (Калшед Д.. 2001).

В настоящее время «энергетическое» понимание травмы все чаще заменяется на «информационное». Информационная модель, разработанная M. Горовитцем, является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей Понятие «информация» обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и элементы восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу. Феномены реагирования на травму, по мнению M. Горовитца, – это нормальная реакция на шокирующую информацию. Автор считает, что только предельно интенсивные реакции ненормальны, не адаптивны, поэтому способны блокировать проработку информации и встраивать ее в когнитивные схемы индивида. Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока информация не пройдет соответствующую переработку. Следуя принципу избегания боли, человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но во время процесса информационной обработки травматическая информация становится сознательной. Осознанная информация подвергается влиянию психологических защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэш-бэки); эмоции, которым в постстрессовом состоянии принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения. С позиций теории нейтрализация травмы возможна при условии интеграции процесса обработки информации (Horowitz M .,1986; Lasarus R ., 1966).

Концепция M.Горовиц, сложившаяся под влиянием когнитивной психологии Ж.Пиаже, Р.Лазаруса, Т.Френч, И.Джениса, раскрывает механизм ответной реакции на стрессовые события. Она содержит ряд фаз:

– первичная эмоциональная реакция;

– «отрицание» – избегание мыслей о травме;

– чередование «отрицания» и «вторжения»;

– переработка травматического опыта.

Длительность процесса ответного реагирования может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. По результатам исследований, M. Горовиц выделил три стиля отсроченного ответного реагирования: истерический, обцессивный, нарциссический (Horowitz M . J .,1979). .

Впоследствии Б. Грин, Д. Вильсон, Д. Линди развили концепцию M. Горовица, построив интеракционистскую модель процесса отсроченного реагирования на психотравмирующее воздействие стресс-факторов боевой обстановки, они выявили в процессе когнитивной переработки психотравмирующего опыта следующие элементы:

– повторяющиеся воспоминания;

– психическое напряжение;

– избегание воспоминаний;

– постепенная ассимиляция.

Анализируя психотравмирующие факторы Вьетнамской войны, Green B. L., Grace M. C, Lindy J. D. (1983) внесли большой вклад в теорию травматического боевого стресса.

Когнитивные концепции психической травмы восходят к работам А. Бека и теории стресса Р. Лазаруса. С позиций когнитивной модели, травматические события приводят к «оценке» индивидом стрессовой ситуации, формируя тип совладания со стрессом. Схемы переживаний событий актуализируются, заставляют индивида искать информацию, соответствующей этой схеме, игнорировать остальную информацию (Lasarus R.S., Folkmann S., 1984; Beck A.T.,1983).

Теоретический интерес представляет теория патологических ассоциативных сетей Р. Питмана, основанная на когнитивной теории П. Ланга, которая объясняет способности организма формирования в рамках травматического опыта паттернов реагирование на повторное переживание стимулов, флэш-бэк-эффектов. Данные модели представляются наиболее полно объясняющими этиологию, патогенез и симптоматику посттравматического стрессового расстройства, т.к. учитывают и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы (Pitman R.K., Altman B, 1991).

В когнитивистской концепции психической травмы интерпретации Р.Янофф-Бульман базисные убеждения, сформировавшиеся еще в детском возрасте, обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – и ощущением собственной неуязвимости. Большинство здоровых, взрослых людей считают, что в мире больше хорошего, чем плохого. «Если что-то плохое случится, то это бывает, в основном, с теми людьми, которые делают что-то не так…Я хороший, значит со мной ничего не должно случится…». Психическая травма представляет собой изменение базисных убеждений личности, представления о мире и о себе, приводят к патологическим реакциям на стресс, состоянию дезинтеграции. (Janoff - Bulman R ., 1995).

В случае успешного совладания с травмой базисные убеждения качественно отличаются от «дотравматических», восстановление которых происходит не полностью, а только до определенного уровня, на котором человек свободен от иллюзии неуязвимости.

Картина мира индивида, пережившего психическую травму и успешно совладавшего с ней, изменяется. Человек по-прежнему считает, что мир доброжелателен и справедлив к нему, он дает ему право выбора. Но уже возникает чувство реальности, приходит понимание того, что так бывает не всегда. Индивид начинает воспринимать действительность в форме, максимально приближенной к реальной, по-новому оценивая собственную жизнь и окружающий мир.

Концепция Яноф-Бульман, опираясь, прежде всего на когнитивные структуры психики, решающую роль в формировании этих структур приписывает взаимодействию ребенка со взрослым в первые годы и месяцы жизни. Фундаментальное для нее понятие «базисные убеждения», введенное A. Beck (1979), по мнению М.А.Падун (2003) во многом совпадает с понятием «генерализованные репрезентации о взаимодействии» Д.Стерна (Stern D., 1985), а также с термином «схема Я-другой» М. Горовица (Horowitz M., 1991) и с понятием «внутренняя рабочая модель» Дж. Боулби (Bowlby J., 1969, 1973, 1980). Тем самым в концепции психической травмы Яноф-Бульман определенным образом смыкаются когнитивистские и современные психодинамические представления о ключевых детерминантах психического развития.

Мы полностью поддерживаем мнение Л.В. Трубициной (2005), что данная модель представляется наиболее полно объясняющей этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, т.к. учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы. С этих позиций любые события или обстоятельства, нейтральные сами по себе, но каким-то образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями, вызывающими эмоциональную реакцию, соответствующую первоначальной травме.

Многофакторная модель реагирования на травму, предложена Б. Грин, Дж. Уилсон и Дж. Линди, сторонниками так называемого психосоциального подхода к посттравматическому стрессовому расстройству. Авторы и сторонники модели подчеркивают необходимость учета фактора окружающей среды: фактора социальной поддержки, фактора стигматизации, демографического фактора, культурных особенностей, дополнительных стрессоров. (Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C., 1985).

Результатом обобщения теоретической, методической и практической работы лаборатории «Личность и стресс» кафедры общей психологии факультета психологии МГУ в 1989–1996 гг. стала разработка личностно-центрированной модели, отличающейся, по мнению М.Ш. Магомед-Эминова от «стимульно-реактивных» моделей, в которых экстремальная ситуация понимается как отдельный стрессор (или группа стрессоров) экстремальной интенсивности, вызывающий у индивида в посттравматической ситуации паттерн психических реакций, обозначаемый конструктом ПТСР. Авторы подчеркивают, что в разработке Американской психиатрической ассоциации ПТСР имеет клиническую трактовку как набор связанных друг с другом симптомов, характеризующих нозологическую форму и входящий в более широкую категорию аффективных расстройств.

Психологические факторы, процессы и структуры, а главным образом реакции на стрессовые события, представляется авторам концепции крайне поверхностным, несмотря на то, что сама личностная организация при ПТСР, вплоть до ядерных структур и процессов, подвергается глубоким трансформациям. И значит, все разнообразные психологические феномены (симптомы, синдромы, реакции), являются манифестациями глубинных механизмов личности. Эта важная идея была высказана ранее Б. С. Братусь, трактующего ПТСР как особую форму аномального развития личности: «Между тем, коль психика едина, то патология проистекает не из-за того, что наряду с нормальными» начинают действовать сугубо «аномальные» механизмы, а из-за того, что общие психологические механизмы начинают извращаться, функционируя в особых, экстремальных, пагубных для них условиях» (Братусь Б.С., 1988).

В случае с ПТСР, как подчеркивает М.Ш. Магомед-Эминов, имеет место психологическая организация личности, сформировавшаяся в аномальной ситуации и порождающая различные манифестации в виде симптомов и синдромов ПТСР. Любые трактовки детерминации ПТСР должны включать в роли первичных именно механизмы личности, и, следовательно, феномен ПТСР можно считать манифестацией глубинных ядерных факторов и структур личности, претерпевших трансформацию и реинтеграцию в аномальной ситуации. Исследования Магомед -Эминова М. Ш., Филатова А. Т., Кадук Г. И., Квасовой О. Г. (1990) позволили выделить следующие личностные источники некоторых психических реакций: 1) психическая организация личности, сложившаяся в аномальной ситуации (символическое отыгрывание травматических сценариев, вторжение прошлого); 2) тенденция к устранению личностной диссоциации, вызванной аномальным опытом (ночные кошмары, навязчивые воспоминания); 3) стремление к самоактуализации на базе парадоксального нового опыта (развитие формы ассимиляции опыта); 4) трансформация личности по типу психического «оцепенения» (эмоциональная тупость, избегательная тенденция).

Биологическая модель предлагает рассматривать травму как результат длительных физиологических изменений, сопровождающихся сложными биохимическими превращениями.

С точки зрения нейропсихологической гипотезы L.C. Kolb (1984), повышение тонуса симпатической нервной системы, способствующее выделению адреналина и активации секреции гипоталамуса, является начальным, пусковым механизмом стресс-реакции (Павлов И.П., 1951). Как показывают L.C. Kolb, B.A. Van der Kolk (1991, 1996). в ответ на действие стрессора возрастает оборот норэпинэфрина, что, в свою очередь, приводит к росту уровня плазматического катехоламина. Одновременно происходит снижение уровня адреналина, серотонина и допамина в мозгу. Проявляющийся болеутоляющий эффект авторы объясняют выработкой эндогенных опиоидов. Н.В. Тарабрина (2008) подчеркивает, что L.C. Kolb было также установлено, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Подобные биохимические изменения, по данным R.J. Lifton (1973, 1978), Horowitz (1972, 1986), Green B.L., Lindy J.D (1985) , являясь центральным звеном в синдроме ответа на стресс, обуславливают изменение психических состояний, в частности, способны вызвать психическое оцепенение.

Современные воззрения на механизм развития стресса и травмы отводят значительную роль гипоталамусу и экстрагипоталамическим структурам (лимбической системы и ретикулярной формации) в центральной регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы в экстремальных условиях жизнедеятельности (Малышенко Н.М., Елисеев А.В. (1993); Лакосина Н. Д., Трунова М. М. (1994).

При рассмотрении физиологических механизмов развития психологической травмы следует выделить механизм развития стресса, частным случаем которого она может и рассматриваться (Селье Г., 1979). Теоретические основы учения о стрессе получили развитие в концепции психологического стресса Р. Лазаруса, который «впервые стал исследовать психологические процессы как промежуточные переменные, которые опосредуют ответные реакции человека как стрессовые стимулы».

Согласно Лазарусу, стресс возникает в случае, если человек расценивает угрожающие обстоятельства как требующие значительно больших ресурсов, чем тем те, что у него имеются. Придерживаясь традиционных взглядов на развитие стрессовой реакции, Кассиль Г.Н. (1978), Николаева Е.И. (2003) подчеркивают значение в ее осуществлении кортизола, тормозящего воспалительные реакции; бета-эндорфина, снижающего болевой порог; соединения кортикостероидов с транскортином – белком крови, поступление которых в кровь приводит к истощению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Центральным в синдроме ответа на стресс, согласно современным данным является состояние, при котором снижается уровень серотонина, допамина и норадреналина в мозге, возрастает уровень ацетилхолина, развивается опосредованный эндогенными опиоидами болеутоляющий эффект. Снижение уровня норадреналина и падение уровня допамина в мозге коррелируют с состоянием психического оцепенения (Van der Kolk B.A., 1987; Кассиль Г.Н., 1983; Николаева Е.И., 2003; Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C., 1985). Снижение уровня серотонина приводит к замедлению и даже прекращению всех процессов в развитии поведения, поэтому сохраняется только условная реакция на стимулы, связанные с первоначальным стрессором. Причиной амнезии на специфический травматический опыт может являться, по мнению Van der Kalk, подавление функционирования гиппокампа.

Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. И в то же время, современные знания о психофизиологических механизмах реакции на травму позволяют прогнозировать стандартные ситуации, дать более тонкую оценку личностным изменениям, физическому состоянию для оказания психотерапевтической и фармакологической помощи.

Попытку интегрировать психоаналитический и медико-биологический подход к травме при экстремальных воздействиях на организм предпринял Н.Н. Пуховский. По его мнению, первичные аффективно-шоковые реакции при травматизации сменяются синдромом первичного Эго-стрессом, который рассматривается как основное звено патогенеза таких психопатологических последствий, как фрустрационная регрессия, острых реакции на стресс, эпилептоидной психопатии, индивидуального психического вырождения (Пуховский Н.Н., 2000).

Проводимые нами в течение восьми лет исследования по изучению течения травматических реакций различной этиологии у студентов вузов показали, что особенности этиологического и патогенетического характера позволяют рассматривать феномены травмы с позиций различных концепций психической травмы. В нашей практике были случаи фиксации социальной дезадаптации средней степени у студентов, пострадавших во время террористического акта в Буденновске, которые сохранили в течение 7 лет после событий постоянное чувство страха, выраженной тревоги, нарушение концентрации внимания, изменение физиологической реактивности. Они перестали бывать в ранее активно посещаемых местах отдыха и потеряли интерес к ранее значимым видам деятельности. Была отмечена крайняя неуверенность в собственных силах, конформность, формирующая чувство зависимости, безынициативность, несамостоятельности в поступках и суждениях. В качестве единственной мотивировки социально значимого поведения был назван материальный фактор.

Подобные последствия травматического опыта мы склонны рассматривать с позиций Х. Горовитца, считавшего, что если травматические воспоминания остаются не интегрированными в когнитивную сферу индивида, травматический опыт сохраняется на долгие годы. (Чурилова Т.М., 2009). L., Lindy J.D., Grace M.C., 1985).

В то же время проводимые нами опросы, тестирования показали, что изменение базисных жизненных убеждений при психологическом травматизме полностью соответствуют основным положениям когнитивистской концепции психической травмы в интерпретации R. Янофф-Бульман (Топчий М.В., 2004, 2006; Чурилова Т.М., 2003, 2007).

Исследования в области посттравматического стрессового

расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство – одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса. Основой для определения самостоятельного содержания термина «посттравматический стресс» служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т.е. пережитого травматического стресса (Тарабрина Н.В., 2008).

Мы не согласны с выводом И.Г. Малкиной-Пых, что «исследования в области посттравматического стресса развивались вне зависимости от исследований стресса, и до настоящего времени эти две области имеют мало общего». В то же время автор уверяет, что в психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора безусловно, учитывается, хотя общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от конкретных травматических событий (Малкина-Пых И.Г., 2008).

Нам ближе точка зрения E. Hobfoll (1988), предложившего вариант, который связывает концепции стресса и травматического стресса. По его мнению, возможна идея тотального стрессора, способного провоцировать качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптационных ресурсов. Похожее мнение имеет H.Krystal (1978), предположивший, что психический коллапс способен вызвать «замораживание аффекта» с последующей алекситимией.

Изучая соотношение понятий стресса, травматического и посттравматического стресса, Н.В.Тарабрина (2008) выделила контекстуальную зависимость понятий «post-traumatic stress disorder», «traumatic stress», «post-traumatic stress», которые в зарубежных исследованиях вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных научных публикациях категория ПТСР получает все большее распространение, а в научно-популярных изданиях чаще используется понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс». Н.В.Тарабрина (2008), подчеркнув различия стресса и травматического стресса, выделила, с одной стороны, идеи гомеостаза, адаптации и «нормальности», а с другой – разделения, прерывистости и психопатологии.

Для наc представила интерес информация И.Г. Малкиной-Пых (2008) и Н.В.Тарабриной (2001) о том, что сведения об особенностях развития состояния, развивающегося под действием сверхсильных воздействий на психику человека, фиксировались на протяжении столетий. Еще в 1867 году J.E.Erichsen опубликовал работу «Железнодорожная и другие травмы нервной системы», в которой описал психические расстройства у лиц, переживших аварии на железной дороге. Подобная реакция на происходящее была описана в 1871 году Da Costa во время Гражданской войны в Америке, в результате наблюдений за вегетативными реакциями со стороны сердца им был предложен термин «солдатское сердце». В 1888 году H.Oppenheim ввел в практику широко известный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного ПТСР (Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., 1983). Работы швейцарского исследователя E.Sterlin, опубликованные в 1909,1911 гг., по мнению П. В. Каменченко, стали основой всей современной психиатрии катастроф. Ранние отечественные исследования, в частности, изучение последствий крымского землетрясения в 1927 году (Брусиловский и др., 1928) также внесли большой вклад в развитие знаний о психологической травме.

Возникновение крупных военных конфликтов, порождающих страдания, разрушения, потерю близких, всегда давали толчок особого рода исследованиям (Краснянский, Морозов, 1995). До сих пор классическими остаются работы Е.Kraepilin (1916), появившиеся в связи с Первой мировой войной (1914–1918). В них исследователь, впервые характеризуя травматический невроз, указал на факт наличия после тяжелых психических травм постоянных, усиливающихся с течением времени расстройств. Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914–1919» определил различие в этиологии и патогенезе расстройств, связанных с контузионной, физической травмой и «снарядным шоком». Вызванная разрывом снаряда контузия рассматривалась им как неврологическое состояние, при «снарядном шоке», с точки зрения Майерса, развивалось психическое состояние, вызванное сильным стрессом.

Вслед за И. Г.Малкиной-Пых (2004) мы признаем важность исследований отечественных авторов, посвященных психическим последствиям Великой Отечественной войны, по результатам которых выделены несколько важных положений:

– война – это ситуация перманентной психотравматизации, которая способствует эмоциональному истощению (Г.Е.Сухарева, Е.К. Краснушкин);

– неблагоприятное воздействие экстремальных (боевых) условий повышает чувствительность к психотравмирующим факторам. Этому способствует общая астенизация, понижение тонуса, вялость и апатия (В.А.Гиляровский);

– психотравмирующие факторы воздействуют не только на психику человека, но и на весь организм в целом (В.Г.Архангельский);

– воздействие на психику в экстремальных условиях представляет результат взаимодействия многих факторов (Э.М.Залкинд, Е.Н.Попов).

Необходимо отметить, что впервые вывод о возможности длительного сохранения последствий психотравмирующего воздействия войны был сделан советскими учеными на основании исследований послевоенной адаптации ветеранов Великой Отечественной войны (Гиляровский В.А. (1946), Введенский И.Н. (1948), Краснушкин Е.К. (1948), Холодовская Е.М. (1948 и др.). Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких обсуждений в ходе Второй мировой войны. В психиатрии появились новые термины: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз», введенные В. Е. Галенко (1946), Э. М. Залкинд (1946, 1947), М. В. Соловьевой (1946) и другими (см. Малкина-Пых, 2008).

За рубежом попытку первого систематизированного исследования предпринял в 1941 году французский психиатр и психолог А. Кардинер (Kardiner A., 1941), назвавший группу симптомов, сопровождавших явления нервных расстройств и связанных с военными действиями «хроническим военным неврозом». Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Отталкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физионевроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Причиной психических расстройств уменьшение внутренних ресурсов организма и ослабление силы «ЭГО». Им впервые было дано комплексное описание симптоматики:

– возбудимость и раздражительность;

– безудержный тип реагирования на внезапные раздражители;

– фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;

– уход от реальности;

– предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

Подробные типы расстройств были описаны узников концентрационных лагерей и военнопленных (Etinger L., Strom A., 1973).

В ряде монографий американских исследователей изложены теоретические и прикладные вопросы, касающиеся изучения состояния ветеранов Вьетнама, многие из которых оказались социально дезадаптированы, покончили жизнь самоубийством (Воulаnder еt аl., 1986; Egendorf et al., 1981). В 50-60-е годы Национальная Академия наук США утвердила ряд плановых исследований, с помощью которых была сделана попытка оценить адаптацию индивидов, переживших крупные катастрофы, пожары, газовые атаки, землетрясения и другие подобные катастрофы.

Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 50–60-м годам прошедшего века. Анализ литературных источников показал, что к концу 70-х годов был накоплен значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. В 1980-х годах к объектам исследований добавились жертвы преступлений, сексуального насилия, радиационной опасности.

Как оказалось у лиц, пострадавших в разнообразных ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия, обнаруживалась сходная симптоматика. Делались попытки подвести к имеющимся в клинической практике классификациям, введения специальной терминологии. Было описано множество разнообразных симптомов подобного изменения состояния, однако долгое время не было четких критериев его диагностики. В связи с этим в 1980 году М. Горовиц (Horowitz, 1980) предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (Post.-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горовицем (1986) разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала в американский национальный психиатрический стандарт (DSM-III и DSM III-R), а позже (практически без изменений) – для МКБ-10 (Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., 1983). Необходимость введения диагностических критериев, по мнению Н.В.Тарабриной, была связана с бумом исследований многочисленных психических проблем, связанных с социальной и психической дезадаптацией ветеранов Вьетнамской войны (Egendorf et al., 1981; Boulander G.et al.,1986; Figley C. R., 1985; Kulka R. A. et al, 1990). Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.

Принимая информацию Н.В. Тарабриной (2008) о том, что увеличение количества стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1983-1987 по 1998-2002 с 7 до 39 в связи с ростом международной террористической активности, мы считаем, что это может быть объяснимо также увеличением количества хронических стрессоров, связанных с экономическими, геополитическими, социальными, информационными проблемами.

В своих исследованиях мы исходим из принятого сегодня в психологии определения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как непсихотической отсроченной реакции человека на травматический стресс. Критерии, включенные с 1994 года в европейский диагностический стандарт МКБ.-10 определяют посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) как состояние, которое может наступить вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта. При этом под «обычным» человеческим опытом подразумевались такие события как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, угроза собственной жизни, смерть или ранение другого человека, хроническая тяжелая болезнь, потеря работы или семейный конфликт. Травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, беспомощность.

Большинство авторов вслед за M.J. Horowitz (1980) в рамках посттравматической патологии выделяют три основных группы симптомов: 1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания, фобическое избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической); 2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности); 3) черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь).

В то же время Ф. Паркинсон (2002) считает, что для диагностики посттравматического расстройства достаточно учитывать следующие группы симптомов:

– состояния и чувства;

– поведение;

– физические реакции.

Следует отметить, что Ф.Паркинсон предлагает учитывать при диагностике также симптомы, которые могли проявляться у пострадавшего до инцидента.

Благодаря исследованиям психических состояний людей, переживших экстремальные ситуации, были установлены основные признаки посттравматических стрессовых реакций. Так Р. Гринкер и Д.Шпигель к отсроченным реакциям на боевой стресс отнесли нетерпеливость, агрессивность, раздражительность, апатичность и утомляемость, личностные изменения, депрессивность, тремор, фиксацию на войне, ночные кошмары, подозрительность, фобические реакции, пристрастие к алкоголю. Большое внимание уделялось восстановлению самооценки в процессе психологической реабилитации участников боевых действий (Grinker R.P., Spiegel J.P., 1945).

Было установлено, что отсроченные психические реакции на стресс у ветеранов зависят от трех факторов:

– от довоенных личностных особенностей и способности человека адаптироваться к новым ситуациям;

– от реакции на опасные ситуации, угрожающие жизни человека;

– от уровня восстановления целостности личности (Kardiner, A., Spiegel, H., 1945).

При исследовании в период Корейской войны, в которой психогенные потери Армии США составили 24,2%, психологи окончательно пришли к выводу, что «боевой стресс является основой психических расстройств» понимали психическую травму как реакцию индивида на внешние требования и внутренние стимулы, которая заключается в сильном нарушении медиаторной функции «ЭГО» (Goodwin D.D., 1999).

Исследования ПТСР-синдрома в 1980-х годах стали еще более широкими. В целях развития и уточнения различных аспектов ПТСР в США были выполнены многочисленные исследования. Сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских ветеранов и их не воевавших ровесников посвящены работы Эгендорфа с соавторами (Egendorf et al., 1981). Боуландер с соавторами (Воulander еt аl., 1986) изучали особенности отсроченной реакции на стресс у того же контингента. Результаты этих исследований не утратили своей важности до сих пор. Основные итоги международных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» (Figley, 1985), где наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся и результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий или насилия над личностью.

Для всех, кто сталкивался с проблемами стресса, особую каверзность посттравматического стрессового расстройства представляет то, что симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации, а могут возникнуть спустя много лет. Описаны случаи, когда у ветеранов второй мировой войны симптомы ПТСР проявились спустя сорок лет после окончания военных действий (Boulander,1986). Прошлое «не отпускает» – люди постоянно возвращаются мыслями к тому, что произошло, пытаются отыскать объяснение происшедшему. Некоторые начинают верить, что все происшедшее является знаком судьбы (Паркинсон Ф. , 2002), у других возникает гнев из-за чувства глубокой несправедливости. Навязчивая идея об инциденте проявляется в бесконечных разговорах без всякой необходимости и при всяком случае. Отстраненность окружающих от проблемы приводит к изоляции пережившего травму, что вызывает вторичную травматизацию.

Ряд исследователей указывают на появление диссоциативной симптоматики, проявляющейся ощущением эмоциональной зависимости, сужением сознания, деперсонализацией с ощущением того, что одновременно человек находится дома и на месте трагедии. Выраженый дистресс проявляется физиологическими реакциями на ключевые стимулы, ассоциированные с травмой. Развиваются «флэш-бэк эпизоды». Неспособность расслабиться проявляется в состоянии постоянного напряжения – человек не может уснуть, несмотря на истощение. Нарушения сна, которые сопровождают подобные состояния, усугубляют тяжелое состояние, возникают усталость и апатия (Киндрас Г.П., Турохаджаев А.М., 1992; Пушкарев А.Л., 1997; Сидоров П.И., Лукманов М.Ф., 1997; Arnold A.. 1993; BleichA. et.al.,1991; Boudewyns P. A., 1996; Carlson J. G. et. al., 1997).

Среди главных симптомов ПТСР Boudewyns P. A. (1996) и Chemtob C. M., Novaco R. W., HamadaR. S., Gross D. M. (1994) называют развитие пассивного избегания стимулов, связанных с травмой, снижение интереса к ранее значимым видам деятельности, сужение диапазона аффективной реакции. Устойчивые проявления повышенного возбуждения, отсутствующие до травмы, проявляются раздражительностью, настороженностью, вспышками гнева, усиленной реакцией на испуг, трудностями при засыпании, необходимости концентрации внимания. К. Скалл, сам, будучи ветераном, исследовал эти вопросы в серии интервью, затрагивавших глубинные эмоции, с ветеранами войны во Вьетнаме и установил наличие шести тем: чувство вины, покинутость/предательство, утрата, одиночество, потеря смысла и страх смерти. Он сделал вывод, что эти темы задают контекст и выявляют причины симптоматики ПТС и что «обращаясь к тому, что больше всего волнует ветеранов вьетнамской войны, следует опираться, прежде всего, на экзистенциальную перспективу» (Scull С. S., 1989).

Исследованиями Н.В. Тарабриной с коллегами установлено, что в случае военной травмы (ветераны войны в Афганистане) наиболее измененным оказывается эмоциональный компонент восприятия будущей перспективы. Ветераны с ПТСР испытывают острое чувство неопределенности, дискомфорта, разочарования, однако сохраняют надежды и способность представлять и планировать свое будущее.

Мы полностью согласны с мнением американского исследователя Р. Питмана (1988), назвавшего посттравматический стресс «черной дырой травмы». Разрушительное действие войны, пережитой катастрофы, террористического акта продолжает влиять на всю жизнь, лишая человека чувств безопасности и самоконтроля. Возникает сильное, порой непереносимое напряжение, приводящее к реальной опасности для психики.

Считаем необходимым добавить, что дополнительным источником травматизации могут стать новейшие виды оружия, опробованные США во время локальных войн в странах Ближнего Востока, обладающие не только убийственным действием, но и мощным психотравмирующим влиянием на остающихся в живых (Kormos H.R.,1978; Снедков Е.В., 1997; Довгополюк А.Б., 1997; Епачинцева Е.М., 2001; Дмитриева Т.Б., Васильевский В.Г., Растовцев Г.А., 2003; Литвинцев СВ., 1994; Василевский В.Г., Фастовец ГЛ., 2005; Харитонов А.Н., Корчемный П.А. (ред.), 2001).

Представляют интерес многочисленные результаты исследований, доказывающие, что у лиц с ПТСР, участвующих в боевых действиях, по сравнению с гражданскими лицами без этого расстройства в 2-3 раза чаще встречается зависимость от психоактивных веществ (ПАВ). Почти у 75% ветеранов боевых действий с ПТСР на протяжении жизни также отмечались симптомы, позволяющие диагностировать злоупотребление алкоголем или алкогольную зависимость (Kulka R.A., Hough R.L., Jordan B.K., 1990). Преодоление индивидом психотравмирующего воздействия стрессоров боевой обстановки зависит не только от успешности переработки травматического опыта, но и от взаимодействия трех факторов: характера психотравмирующих событий, индивидуальных характеристик ветеранов и особенностей условий, в которые ветеран попадает после возвращения с войны (Green B.L., 1992). Нарушения переработки травматического опыта и преодоления боевой травмы ведет к социальной дезадаптации с формированием аффективных расстройств и ПТСР, которые являются факторами, провоцирующими злоупотребление ПАВ (Петросян Т. Р., 2008).

Анализ имеющихся в нашем распоряжении литературных источников показал, что большая часть современных исследований по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР, которые проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т.д.

Изучение обстоятельств пребывания человека в аварийной зоне Ю.А. Александровским c коллегами(1991), В.П. Антоновым (1987), Ю.В. Маловой (1998); И.Б. Ушаковым, В.Н. Карповым (1997), В.А. Моляко (1992) свидетельствуют о том, что среда обитания, в которой существует угроза радиационного поражения и где человек подвергается реальной опасности утратить здоровье или жизнь служит основанием для включения такого рода ситуаций в перечень травматических, т.е. способных вызывать ПТСР. закономерности изменений в каждой отдельно изучаемой области. Тем не менее, вопрос о том, возможно ли развитие ПТСР у людей, перенесших стресс радиационной угрозы до сих пор остается дискуссионным. В отечественных работах большое внимание уделяется анализу нервно-психических и психоневрологических расстройств (Краснов с соавт.,1993). Н.В. Тарабрина, подчеркивая обширность исследования по данной проблеме, особо выделяет исследования посттравматических синдромов у жертв радиационного облучения во время аварии на американской АЭС «Three Mile Island» (Dew М. S. & Bromet E.J., 1993); в Гайане (Collins D.L. & de Carvalho A.B., 1993; Davidson L. U., Baum А., 1986), а также у тех американских ветеранов Второй Мировой войны, которые были свидетелями испытаний ядерного оружия (Horowitz M. et al., 1979). По данным Л. Вейс (Weisaeth L.) в Норвегии среди населения, подвергнувшихся воздействию аварии на ЧАЭС, от 1 до 3% страдает ПТСР. Исследования населения загрязненных территорий показали наличие ПТСР у 8,2% жителей этих регионов (Румянцева с соавт. 1997).

Считаем ценной информацию Н.В. Тарабриной (2008) о специфичности психологического содержания симптоматики ПТСР у ликвидаторов. Высокий процент симптомов физиологической возбудимости коррелирует с уровнем тревоги и депрессии, а семантика симптомов, по большей части, связана с будущей жизнью. Наличие таких симптомов, как нарушения сна, потеря аппетита, снижение сексуального влечения, раздражительность свидетельствуют об их тяжелом эмоциональном состоянии. Автор показывает наличие высокого уровня астено-невротических нарушений, вегето-сосудистой дистонии, гипертонической болезни практически у всех обследуемых, что соответствует общепринятому регистру психосоматических расстройств, и позволяет предположить психогенный характер заболеваний как результат переживания хронического стресса, каким для многих стала чернобыльская катастрофа. Обозначая стресс радиационной угрозы как «невидимый» стрессор, Н.В. Тарабрина включает его в одну группу с угрозой химического и биологического поражения. При этом она подчеркивает сходство психологических механизмов развития постстрессовых состояний при таких воздействиях и крайнюю степень их неизученности.

Одной из остроактуальных в современной психологической науке проблем, по нашему мнению, является исследование террористической угрозы и ее последствий, что обусловлено растущими масштабами террористической активности и характером ее проявлений.

Изученные нами литературные данные по результатам исследований переживания терактов обеспечивают довольно согласованные данные о широкой распространенности ПТСР и его отдельных симптомов как психологических реакций на данный тип травматического события (GriegerT.A.,FullertonC.S.,andUrsanoR.J., 2003; Соснин В.А., 1995; Кекелидзе З.И., 2002; Ольшанский Д.В., 2002; Тарабрина, 2004, 2005; Портнова А.А., 2005; Кольцова В.А., 2006; Краснов А.Н., 2006;Slovic,Schuster(1977, 1978);NorthC.S. (1999);ShoreJ.H.,TatumE.L.,VolhnerN.W. (2002). По мнениюNorthC.S. с соавторами (1999 г.), террористический акт является наиболее серьезной угрозой психическому здоровью населения по сравнению с природными катастрофами (Northetal., 1999).

Достаточно серьезной проблемой является тот факт, что большинство исследований посвящено психологическим и психиатрическим последствиям террористических актов у непосредственных жертв терактов и их близких (Идрисов К.А., Краснов В.Н. , 2004; Галкин К.Ю. , 2004; Гаспарян Х.В., 2005). Специфическим особенностям восприятия террористической угрозы косвенными жертвами, ставшими свидетелем терактов посредством СМИ, внимания практически не уделяется (Тарабрина Н.В., 2004; Быховец Ю.В., Тарабрина Н.В. , 2007).

В последние годы в качестве отдельной таксономической единицы выделена категория ПТСР, формообразующим фактором для которых являются ситуации непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого. Значимость изучения данной проблемы в том, что практически каждый человек оказывается в течение своей жизни в ситуации потери близких.

Мы едины во мнении с А.В.Андрющенко (2000) о том, что в отличие от других вариантов жизненных катастроф эта психотравмирующая ситуация затрагивает, в первую очередь, сферу индивидуальных личностных ценностей. Несмотря на то, что направленность психогенного фактора иная, чем при событиях, связанных с угрозой физическому существованию, такого рода предельная ситуация воспринимается как эквивалентная ей – «непоправимое» уничтожение личности. Утрата значимого другого после угрожающего жизни заболевания, в результате любовной драмы или смерти, несчастного случая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и др. рядоположенных ситуаций сопровождаются ощущением полной утраты Я, чувством невозможности последующего восстановления и связанным с этими посттравматическими проявлениями персистирующим отчаянием. Клинические исследования показывают, что формирование ПТСР при утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 месяцев до нескольких лет и более. Так же, как и классические формы ПТСР, эти состояния отличаются следующими особенностями: 1) формируются в несколько стадий, приобретая, таким образом, пролонгированное течение; 2) определяются полиморфной психопатологической структурой; 3) завершаются стойкими резидуальными состояниями в 6-20% с отчетливой длительной дезадаптацией. Автор подчеркивает, что данные об отдаленных этапах (первые 6-12 месяцев после психотравмирующего воздействия) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР помимо реактивных образований других расстройств, сосуществующих одновременно с основным расстройством по механизму коморбидных связей. Квалификация психических нарушений при патологических реакциях утраты с признаками ПТСР, проводимая в соответствии с МКБ-10, выявляет тенденцию к многоосевой диагностике патологии. Как правило, у пациентов выявляются расстройства настроения дистимического уровня: субклинические или психопатологически завершенные формы дистимии, единичные или рекуррентные депрессивные эпизоды; диссоциативные нарушения, соматоформные расстройства.

Опыт работы показывает, что в рамках этих расстройств отмечается возникшая в посттравматическом периоде тенденция к постоянному воспроизведению в своей жизни ситуации аналогичной пережитой или напротив – полному избеганию ситуаций, напоминающих об этих событиях.

Как показал проведенный нами анализ, факторами риска развития ПТСР могут служить парадоксальные, на первый взгляд, категории. Так российский психолог Ф. Коньков, описывая роль факторов окружения в продлении посттравматического стресса после землетрясения 1988 года, установил, что на стрессовые реакции ереванских детей и их родителей оказывали влияние следующие ценности армянской семьи, культуры и политического контекста:

– упор на молчаливое героическое страдание;

– альтруистическая стойкость в преодолении каждодневных лишений;

– отрицание боли и слабости;

– преобладание ценностей внешнего благополучия семьи над внутрисемейным психологическим комфортом;

– чрезмерная фиксация взрослых на состояниях своих детей как защита от своих собственных чувств и как неконструктивная демонстрация альтруизма;

– нежелание сообщать детям о смерти близких из-за страха вызвать враждебное отношение ребенка к себе; это приводит к тому, что дети остаются наедине с неотреагированным стрессом, при том, что они интуитивно чувствуют эту потерю, которая не может быть разделена со взрослым в открытом общения по поводу переживаемого горя;

– фиксированность родителей на ситуации межнационального конфликта, создающая сложности для психотерапевтического воздействия и усиливающая чувство враждебности окружения у детей.

По мнению Ф. Конькова в таких ситуациях невозможно обойтись без психотерапевтического вмешательства психологов, так как без этого стресс продолжается. Помимо психотерапевтической ценности открытого выражения чувств, связанных с трагедией, эти семьи нуждаются в том, чтобы им помогали приспособиться к жизни в новых условиях, характеризующихся высокой ценностью человеческой жизни. Автор подчеркивает, что, несмотря на ситуацию скорби и потери близких, утраченного здоровья и имущества, людям можно помочь, повышая значимость их переживаний, объясняя, что их страдания и жизнь имеют смысл (Konkov F., 1989). Следует отметить, что в психологической практике подобные парадоксальные явления встречаются довольно часто. Так, хорошее воспитание, ставящее ограничения в общении, зачастую препятствует переработке психотравмирующих ситуаций, загоняя их в глубины бессознательного.

Интенсивность психотравмирующей ситуации, риск возникновения ПТСР, по мнению А.Л. Пушкарева (2000) зависят также от социального положение, низкого уровня образования; психиатрических проблем, предшествующих травматическому событию; хронического стресса.

Результаты нашей работы совпадают с данными Г.И. Каплан. (1994), который считает, что с травматизирующими событиями труднее справиться очень молодым и очень старым людям, по сравнению с теми, у которых травма возникает в середине жизни. Например, приблизительно у 80% детей, получивших ожоги, через 1 –2 года после ожоговых поражений развивается посттравматическое стрессовое расстройство. С другой стороны, примерно только у 30% взрослых после ожогов развивается подобное расстройство. Вероятнее всего, у маленьких детей еще не развиты механизмы, позволяющие справиться с физическими и эмоциональными повреждениями, наносимыми травмой. Подобно этому, пожилые люди, так же как маленькие дети, имеют более ригидные механизмы борьбы с травмой и не могут применить достаточно гибкого подхода против ее воздействия. Более того, воздействие травмы может быть усилено физической инвалидностью, характерной для жизни стариков, особенно с нарушениями со стороны нервной и сердечнососудистой систем, например, снижением мозгового кровотока, ослаблением зрения, пальпитацией и аритмиями. Наличие психических отклонений в период, предшествовавший травме, расстройств личности или более серьезных нарушений увеличивает силу воздействия стрессора. Оказание социальной помощи также может влиять на развитие, тяжесть и продолжительность посттравматического стрессового расстройства. В целом больные, которым оказывается хорошая социальная помощь, менее подвержены развитию этого расстройства или же, если оно и развивается, то протекает в менее тяжелой форме. Более часто данное расстройство развивается у одиноких, разведенных, вдовствующих, экономически бедствующих или социально изолированных лиц (Чурилова т.М., 2003, 2007).

По нашим наблюдениям и литературным данным ко вторичной травматизации может привести негативная реакция медперсонала, работников социальной сферы, других людей, с которыми сталкиваются индивиды с ПТСР. В других случаях подобный диагноз может возникнуть у пострадавших, которых излишне опекают, создают «травматическую мембрану», отделяющую их от внешнего мира.

Вслед за Н.В.Тарабриной мы соглашаемся, что оценка состояний на отдаленных этапах ПТСР позволяет выделить в большинстве случаев признаки посттравматического развития личности. ПТСР приводит к снижению или утрате потребности в близких межличностных отношениях, к неспособности возвращения к семейной жизни, к обесцениванию брака и рождения детей и пр. В отличие от личностных девиаций, возникших после тяжелого стресса военного времени, в этих случаях последствия катастрофы не столь масштабны, соответственно и качество жизни нарушается в меньшей степени. ПТСР этого типа существенно меньше влияет на профессиональные амбиции, хотя в этой сфере выявляются «срывы» со снижением мотивации и интереса к деятельности, безразличие к успехам и карьере (Тарабрина Н.В., 2001, 2008)

Однозначным можно считать мнение А.Г. Маклакова, С.В. Чермянина, Е.Б. Шустова (1998), М.В. Давлетшиной о том, что посттравматическое стрессовое расстройство – одна из актуальнейших проблема XXI века. Авторы указывают на то, чтопроцент распространенности ПТСР среди населения колеблется, по разным данным от 1% до 67% с вариативностью, связанной с методами обследования, особенностями популяции, а также, по мнению некоторых авторов, в связи с отсутствием единого четкого подхода к определению диагностических критериев данного расстройства. При этом, по сведениям М.В. Давлетшиной (2003), отмечается отчетливый рост показателей возникновения ПТСР в 90-е годы. Если по данные Дмитриевой Т.Б на протяжении жизни ПТСР заболевает около 1% населения исследований (Дмитриева Т.Б., Васильевский В.Г., Растовцев Г.А., 2003), то другие исследователи указывают на более широкое распространение данного вида расстройств. Так, И.Г.Малкина-Пых, ссылаясь на мнение исследователей, указывает, что ПТСР возникает приблизительно у 20% лиц, переживших ситуации травматического стресса (И.Г.Малкина-Пых., 2008). Д.Килпатрик показывает, что среди 391обследованных женщин 75% были когда-либо жертвами преступлений. Из них – 53% были жертвами сексуального насилия, 9,7% – грубого нападения, 5,6% – ограблений, 45,3% подвергались кражам со взломом. По докладам эпидемиологов, все они имели психосоматические симптомы ПТСР (Kilpatrick D.G.,Veronen L.J.,1985).

Специальные исследования А.Н. Краснянского (1993), А.Л., Пушкарева, В.А., Доморацкого, Е.Г. Гордеева (2000) показали, что симптомы ПТСР у определенной части лиц с последствиями военной травматизации с возрастом становятся более отчетливыми. У некоторых лиц течение ПТСР хронифицируется, часто сочетаясь с психическими заболеваниями, включая аффективные расстройства, наркоманию и алкоголизм. В исследованиях Шора на основании общей выборки американских граждан (без учета групп риска), сообщается, что количество страдающих ПТСР в Америке в среднем равняется 2,6% от общего числа населения (см. Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И., 2004).

Мы разделяем мнение Н.В. Тарабриной (2008) по поводу неоднозначной оценки ПТСР отдельными клиницистами в разных странах. Заметный прогресс исследований в этой области не уменьшает с ними связанных дискуссионность проблем. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, проблем модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс – гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т.п. (Krystal H., 1978; Orr S.P 1993; Breslau N., Davis G.C. 1992; Everly G.S., 1989; Pitman R.K.,1988; Horowitz M.J.,1989).

Считаем, что в отечественной психологии и психиатрии интерес к исследованиям в этой области увеличился, в связи с введением категории посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в научный дискурс. В отечественной литературе, по нашему мнению, выделяются работы Н.В. Тарабриной, Ф. Е. Василюк, И.Г. Малкиной-Пых, Л.А. Китаева-Смык, А.В. Гнездилова, М.С. Курчаковой, М.А. Падун, В.А Агаркова, П.В Соловьевой, Е.О Лазебной, Л.В.Трубициной, М.Е. Сандомирского, А.Л.Пушкарева, В.А.Доморацкого, Е.Г. Гордеевой.

Большая часть исследований по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР, которые проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т.д. Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это – «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и собственно, «посттравматическое стрессовое расстройство». Несмотря на то, что количество по большей части эмпирических исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия быстро увеличивается, многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными (Н.В. Тарабрина. 2008).

Мы солидарны с Б. Колодзиным во мнении, что анализ литературы свидетельствует о том, что вслед за выделением в МКБ-10 клинической формы ПТСР возникает тенденция узкой трактовки названных состояний без учета специфики психотравмирующего фактора. Остается неясным вопрос, касающийся изучения ПТСР, развивающихся у людей, перенесших ситуацию заложничества в результате массового террористического акта. Феноменологические представления о психологических и психопатологических реакций у лиц с признаками посттравматических стрессовых расстройств, оказавшихся в результате массового терракта заложниками, являются единичными, неполными и разрозненными. Практически отсутствуют подробные научные данные, отражающие влияние личностных характеристик на психологическую и психопатологическую картину формирования ПТСР. Исследований, касающихся психологической дифференциальной диагностики посттравматических стрессовых расстройств фактически не проводилось (Колодзин Б., 1992).

Литература к введению и первой главе

Абабков В.А., Пере М. Адаптация к стрессу: Основы теории диагностики терапии. – СПб.: Речь, 2004.

Александровский Ю. А. Пограничные психиатрические расстройства: Учеб. пособие / Ю. А. Александровский.– 3-е изд., перераб. и доп.– М.: Медицина, 2000.

Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных ситуациях.– М., 1991.

Александровский Ю.А.. О системном подходе к пониманию патогенеза непсихотических психических расстройств и обоснованию рациональной терапии больных с пограничными состояниями // Журнал «Терапия психических расстройств» / Архив / ТПР №1, 2006.

Андрющенко А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.2, № 4, 2000.

Антонов В. П. Радиационная обстановка и ее социально-психологические аспекты. – Киев: Знание, 1987.

Бассин Ф.В. К развитию проблемы значения и смысла // Вопросы психологии. – М., 1973.

Бассин Ф.В. Проблема бессознательного (О неосознаваемых формах высшей нервной деятельности) (idem).– М., 1968.

Белан А. С. Эмоциональный стресс у летного состава // Итоги науки и техники. Воздушный транспорт. Медицинские и психологические аспекты безопасности полетов / Под ред. Н. М. Рудного. М.: ВИНИТИ АН СССР, 1987.

Береговой Г. Т., Завалов Н. Д., Ломов Б. Ф., Пономаренко В. А. Экспериментально-психологические исследования в авиации и космонавтике. М.: Наука, 1978.

Бодров В. А. Информационный стресс: Учебное пособие для вузов. – М.: ПЕР СЭ, 2000.

Бодров В. А. Методы оценки и прогноза психической напряженности у операторов-подводников // Методики диагностики психических состояний и анализа деятельности человека. М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 1994.

Бодров В. А. Психологический стресс: развитие учения и современное состояние проблемы. М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 1995.

Бодров В. А. Психофизиологические проблемы профессиональной надежности человека-оператора // Психологические проблемы профессиональной деятельности. М.: Наука, 1991.

Бодров В. А. Экспериментальное изучение эмоционального напряжения у операторов // Военно-медицинский журнал, 1973.

Бодров В. А. Экспериментально-психологическое исследование совмещенной операторской деятельности // Методология инженерной психологии, психологии труда и управления. М.: Наука, 1981.

Бодров В.А., Обознов А.А. Система психической регуляции стресс оустойчивости человека-оператора / Психологический журнал. – 2000.

Божович Л. И. Проблемы формирования личности. – М.: «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995.

Боканова О. М. Некоторые показатели сердечно-сосудистой системы у студентов вечернего отделения в период экзаменационной сессии // Вопросы гигиены и состояния здоровья студентов вузов. М., 1974.

Братусь Б.С. С. Аномалии личности. М., 1988.

Бродхерст П.Л. Биометрический подход к анализу исследования поведения //Актуальные проблемы поведения. – М.:Наука, 1975.

Василевский В.Г., Фастовец ГЛ., История вопроса и клинико-психопатологические особенности посттравматического стрессового расстройства у комбатантов / / Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: ГНЦССП им. Сербского, 2005.

Васильева В. Личностные характеристики и состояние напряженности в трудовой деятельности // Психологическая напряженность в трудовой деятельности. М.: Институт психологии АН СССР, 1989.

Василюк Ф.Е. Психология переживания. – М., 1984.

Величковский Б. Б. Многомерная оценка индивидуальной устойчивости к стрессу.– М. Автореф….канд. психол. наук. 2007.

Вельтищев Ю.Е. Неотложные состояния в педиатрии. – М, 2005.

Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация. – Универсальный механизм приспособления. – М.: Медицина, 1987.

Галкин К. Ю. Психические расстройства у лиц, перенесших террористический акт в городе Волгодонске 16 сентября 1999 года: Клиника, динамика, систематика: автореферат дис. ... канд. мед. наук.– М, 2009.

Ганзен В.А. Системные описания в психологии.– Л.:Изд-во ЛГУ, 1984.

Гаспарян Х. В. Возрастно-психологические особенности переживания трудных жизненныхситуаций: автореферат дис. ... канд. психол. наук.– М., 2005.

Гиссен Л.Д. Время стрессов. – М., 1990.

Гримак Л. П. Пономаренко В. А. Авиационный стресс // Справочник авиационного врача. М.: Воздушный транспорт, 1993.

Гримак Л.П. Резервы человеческой психики.– М., 1989.

Гринберг Дж. Управление стрессом.– СПб.: Питер, 2002

Дмитриева Т.Б., Васильевский В.Г., Растовцев Г.А. Транзиторные психотические состояния у комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (судебно-психиатрический аспект) // Российский психиатрический журнал, № 3, 2003.

Дмитриева Н.В., Глазачев О.С. Индивидуальное здоровье и полипараметрическая диагностика функциональных состояний организма (системно-информационный подход). – М., 2000.

Довгополюк А.Б. Психогенные реакции с поведенческими расстройствами у военнослужащих в мирное время и в боевой обстановке. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. СПб., 1997.

Доскин В. А. Профилактика экзаменационного стресса // Школа и психическое здоровье учащихся / Под ред. С. М. Громбаха. М., 1988.

Епачинцева Е.М. Посттравматические стрессовые расстройства комбатантов. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Томск. 2001.

Зеленова М.Е., Лазебная Е.О., Тарабрина Н.В. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у участников войны в Афганистане // Психологический журнал. – Т. 18, № 2, 1997.

Зингерман А.М. Влияние статистической характеристики системы сигналов и их значимости на формирование двигательных и вегетативных реакций человека-оператора в норме и при экстремальных воздействиях //Очерки прикладной нейрокибернетики. – Л.:Наука, 1973.

Идрисов К.А., Краснов В.Н. Состояние психического здоровья населения Чеченской Республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации / «Социальная и клиническая психиатрия».– №2, 2004.

Ильин Е.П. Психофизиология состояний человека.– СПб.:Питер, 2005.

Калшед Д.. Внутренний мир травмы: Архетипические защиты личностного духа. Пер с англ. М.:Академический проект, 2001.

Канен В. В., Слуцкер Д. С., Шафран Л. М. Адаптация человека в экстремальных условиях среды.– Рига: Звайгенс, 1980.

Каплан Г.И. Сэддок Б.Дж. Клиническая психиатрия (в 2-х т.). – Москва: Медицина, 1994.

Кассиль Г.Н. Внутренняя среда организма / Кассиль Г.Н. .М.: Наука, 1983

Кекелидзе З. И. Посттравматическое стрессовое расстройство у пострадавших в чрезвычайных ситуациях // Посттравматическое стрессовое расстройство. – М.: ГНЦССП им. В. П. Сербского, 2005.

Кемпински Л. Психопатология неврозов. –Варшава, 1975.

Киндрас Г.П., Турохаджаев А.М. Влияние посттравматических стрессовых расстройств на адаптацию воинов-интернационалистов – ветеранов войны в Афганистане // Соц. и клинич. психиатрия.– №1, 1992.

Китаев-Смык Л.А. Вероятностное прогнозирование и индивидуальные особенности реагирования человека в экстремальных условиях// Вероятностное прогнозирование в деятельности человека. – М.:Наука, 1977.

Китаев-Смык Л.А. Психология стресса.– М.:Наука, 1983.

Китаев-Смык Л.А.Психология стресса. Психологическая антропология стресса.– М.:Академический Проект, 2009.

Клиническая психология. Словарь под общей ред. Петровского А. В., редактор-составитель Карпенко Л. А., под ред. Твороговой Н. Д.© ПЕР СЭ 2007.

Коврова М.В. Психология и психопрофилактика деструктивного стресса в молодежной среде: Метод. пособие / Научный ред. Н.П.Фетискин; Отв. за выпуск В.В.Чекмарев.– Кострома: КГУ им. Н.А.Некрасова, 2000.

Колодзин Б. Как жить после психической травмы. – М.: Шанс, 1992.

Колодзин Б. Посттравматический стресс. – М.: Шанс, 1992.

Кольцова В.А., Олейник Ю.Н. Советская психологическая наука в годы Великой Отечественной войны (1941-1945). М.: Московский гуманитарный университет, Институт психологии РАН, 2006.

Короленко Ц.П. Психология человека в экстремальных условиях.– М: Наука, 1978. Березин Ф.Б., 1988.

Корыстов Ю.Н. Эмоции, стресс, курение, потребление алкоголя и рак - корреляционные и причинные связи // Журнал ВНД им. Павлова, 1997.

Космолинский Ф. П. Эмоциональный стресс при работе в экстремальных условиях. – М.: Медицина, 1998.

Котельникова А.В. Личностные корреляты посттравматического стресса (на материале выборки вынужденных переселенцев. Авторе. диск.....канд. психол.н.– М., 2009.

Краснов А.Н. Общая психология: Учебное пособие.– М., 2006.

Краснов В. Н., Юркин М. М, Войцех В. Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Социальная и клиническая психиатрия. – №1, 1993.

Краснянский А., Морозов П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов войны в Афганистане: Съезд психиатров. М.,1995.

Краснянский А.Н. Посттравматическое стрессовое расстройство у участников военных конфликтов // Синапс. – №3, 1993.

Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности.– М.: Медицина, 1994.

Лангмейер И., Матейчек З. Психическая депривация.– Прага, 1982.

Левин П.,Фредерик Э., Пробуждение тигра – исцеление травмы.– М.:АСТ, 2007

Литвинцев С. В. Клинико-организационные проблемы оказания психиатрической помощи военнослужащим в Афганистане: Автореф. дисс... д-ра мед. наук. – СПб, 1994.

Лукас К., Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени самоубийства. Перевод с англ. – М.: Смысл, 2000.

Магомед-Эминов М. Ш., Филатов А. Т., Кадук Г. И., Квасова О. Г. Новые аспекты психотерапии посттравматического стресса. Харьков,1990.

Макарчук А. В. Психологические последствия насилия у детей 10–13 лет Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук, Москва, 2004.

Маклаков А.Г., Чермянин С.В., Шустов Е.Б. Проблемы прогнозирования последствий локальных военных конфликтов // Психологический журнал.– Т. 19. №2, 1998.

Малкина-Пых И.Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях.– М.: ЭКСМО, 2008.

Малкина-Пых И.Г.. Психологическая помощь в кризисных ситуациях.– М.:Эксмо, 2008.

Малова Ю. В. Психологическая диагностика и психологическая коррекция в комплексе мероприятий реабилитации участников ЛПА на ЧАЭС // Результаты и задачи медицинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. Материалы научно практической конференции. – М., 1998.

Малышенко Н.М., Елисеев А.В. Особенности стрессовых расстройств, являющихся последствиями травм. М.:Прогресс, 1993.

Марищук В. Л. Перераспределение функциональных резервов в организме спортсмена как показательстресса // Стресс и тревога в спорте.– М, 1984.

Марищук В. Л. Эмоции в спортивном стрессе.– СПб.,1995.

Мельник Б. Е., Кахана М. С. Медико-биологические формы стресса.– Кишинев, «Штиинца», 1981.

Милтон Э. Эволюция психотерапии. – М.: Класс, 1998.

Моляко В. А. Психологические последствия Чернобыльской катастрофы // Психол. журн. – Т. 13. – № 1, 1992.

Мягер В. К. Теоретические предпосылки семейной психотерапии//Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях / Под ред. В. К. Мягер и Р. А. Зачепицкого.– Л., 1978.

Мягер В.К., Мишина Т.М., Козлов В.П. и др. Семейная психотерапия в аспекте психопрофилактики / Шестой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, Т. 1 – М., 1975.

Наенко Н.И.Психическая напряженность.– М.: Изд. МГУ, 1976.

Николаева Е.И. Психофизиология. Психофизиологическая физиология с основами физиологической психологии. Учебник. М.:ПЕР СЭ, 2003.

Олдвин К. Стресс, копинг и развитие.–M., 1994.

Ольшанский Д.В. Психология террора.– М.: Академический проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2002.

Орел В. Е. Феномен «выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования и перспективы // Психологический журнал. 2001.Т. 22, № 1, с. 90–101.

Павлов И.П. Двадцатилетний опыт изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. ПСС.– М..–Л.: Изд. во АН СССР, 1951.

Падун М. А. Особенности базисных убеждений у лиц, переживших травматический стресс. Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук. Москва, 2003.

Паркинсон Ф.Посттравматический стресс: спасательные команды и добровольцы //Антология тяжелых переживаний: социальная помощь: Сборник статей / Под ред.О.В.Красновой.– МГПУ. Обнинск, 2002.

Перре М., Бауманна М. Клиническая психология (ред.).– М., 2002.

Петровский А. В., Ярошевский М. Г. Волевые действия // Психология. Учебник для вузов по пед. специальностям.– М.: Академия, 1998. .

Петросян Т. Р. Зависимость от алкоголя у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Автореф.…..канд. мед. наук.– М., 2008.

Плотников В.В. Оценка психовегетативных показателей у студентов в условиях экзаменационного стресса // Гигиена труда.– №5.– М., 1983.

Портнова, А.А. Острые реакции на стресс у детей и подростков, пострадавших при теракте в Беслане: сообщение 1 / Медицина критических состояний. – № 1, 2005.

Прихожан А.М. Психологическая природа и возрастная динамика тревожности. – М., 1996.

Психологический стресс: развитие и преодоление.– М.: ПЭР СЭ, 2006.

Психология здоровья /Ред.Г. С.Никифоров. СПб. : Изд.СПГУ, 2000.

Психологическая помощь мигрантам: травма, смена культуры, кризис идентичности / Под ред. Г.У.Солдатовой.– М.:Смысл, 2002

Психофизиология: Учебник для вузов / Под ред. Александрова Ю.И. – СПб., 2006.

Пуховский Н.Н. Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций.– М.: Академический проект, 2000.

Пушкарев А.Л. Психодиагностическое обследование больных и инвалидов на этапе медико-профессиональной реабилитации // Методические рекомендации.– Минск, 1997.

Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия.– М.: Изд. Ин-та психотерапии, 2000.

Реан А.А. Психология и психодиагностика личности. Теория, методы исследования, практикум.– СПб: прайм-ЕВРО-ЗНАК, 2006.

Резник А.М., Савостьянов В.В. Субъективная оценка значимости стресс-факторов боевой обстановки у военнослужащих, проходящих службу по контракту // Боевой стресс: механизмы стресса в экстремальных условиях: Сб. трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ ВМ М.: Истоки, 2005.

Рожнов В.Е. Гипноз в медицине. М.: Медгиз, 1954.

Ромке В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И., 2004. Психологическая помощь в кризисных ситуациях.– СПб.: Речь, 2004.

Самоукина Н. В. Психология и педагогика профессиональной деятельности. М., 1999, с. 186–213.

Самошкина Н.В. Психология профессиональной деятельности. СПб 2003.

Сандомирский М.Е. Защита от стресса. Телесные технологии. 2-е изд. – СПб.: Питер, 2008.

Свядгощ А.М. Неврозы. Спб.: Питер, 1998.

Свядгощ А.М. Психотерапия. Пособие для врачей.– М., 2000.

Селье Г. На уровне целого организма. – М.:Наука, 1966.

Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. – М.:Медгиз, 1961.

Селье Г. Стресс без дистресса.–М.:Прогресс, 1979.

Селье Г. Стресс моей жизни. – М.:Наука, 1970.

Сидоров П.И., Лукманов М.Ф. Особенности пограничных психических расстройств у ветеранов войны в Афганистане // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, №3, 1997.

Синицкий В. Н., Депрессивные состояния (Патофизиологическая характеристика, клиника, лечение и профилактика).– Киев: Наукова Дума, 1986.

Смирнов Б.А., Долгополов Е.В.. Психология деятельности в экстремальной ситуациях. Х.: Гуманитарный центр, 2007.

Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г. Психогенные заболевания //Руководство по психиатрии. Под ред. Снежневского А.В.,Т.2.– М.:Медицина,1983.

Снеков Е.В. Боевая и психическая травма. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. СПб. 1997.

Соснин В. А., Красникова Е. А. Социальная психология: учеб. пособие.– М.:ФОРУМ; ИНФРА-М, 2005.

Стенько Ю.М. Психогигиена моряка. – Л.:Медицина, 1981.

Стенько Ю.М. Новые режимы труда и отдыха рыбаков в Северо-Западной Атлантике.– Рига: Звайзгне, 1978.

Суворова В.В. Психофизиология стресса.– М., 1975.

Суворова В.В.Психофизиология стресса.– М.: Педагогика, 1975.

Судаков К.В. Психоэмоциональный стресс: профилактика и реабилитация. Терапевтический архив.– №1, 1997.

Тарабрина Н. В.Психология посттравматического стресса: интегративный подход. Автореферат дисс... уч. степени д-ра психол. наук. – М, 2008.

Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса.– М.: Изд. Когито-Центр, 2006.

Тарабрина Н.В., Быховец Ю.В. Переживание террористической угрозы жителями Москвы: эмпирическое исследование//Материалы конференции «Психологические проблемы семьи и личности в мегаполисе».– М., 2007.

Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психологический журнал. – Т. 13. N 2, 1992.

Тарабрина Н.В., Петрухин Е.В. Психологические особенности восприятия и оценки радиационной опасности // Психологический журнал. – Т.15, 1994.

Тигранян Р. Стресс и его значение для организма. От молекулы до организма. – М.: Наука, 1988.

Топчий М.В. Особенности психического состояния студентов при использовании компьютера как средства обучения. Современное гуманитарное знание о проблемах социального развития // Материалы XIV годичного научного собрания.– Ставрополь: Изд. СКСИ, 2007.

Топчий М.В. Адаптация студентов к условиям учебной деятельности на разных возрастных этапах. Современное гуманитарное знание о проблемах социального развития // Материалы XIII годичного научного собрания СКСИ. – Ставрополь: Изд. СКСИ, 2006.

Топчий М.В. Исследование активности полушарий, психоэмоционального состояния студентов в условиях учебной деятельности. Актуальные вопросы социальной теории и практики // Сборник научных статей, выпуск V.– Ставрополь: Изд. СКСИ, 2003.

Топчий М.В. О задачах по оптимизации структурно-функциональной и социально-психологической адаптации организма студентов. Современное гуманитарное знание о проблемах социального развития // Материалы ХI годичного научного собрания СКСИ.– Ставрополь: Изд. СКСИ, 2003.

Топчий М.В. Особенности психического состояния студентов при использовании компьютера как средства обучения. Современное гуманитарное знание о проблемах социального развития // Материалы XIV годичного научного собрания СКСИ.– Ставрополь: Изд. СКСИ, 2007.

Топчий М.В. Развитие феномена тестовой тревожности у студентов / Современное гуманитарное знание о проблемах социального развития //Материалы XII годичного научного собрания СКСИ.– Ставрополь: Изд. СКСИ, 2004.

Топчий М.В. Эмоционально-личностные особенности студентов – первокурсников как фактор включенности в учебную группу. Актуальные вопросы социальной теории и практики / Сборник научных статей выпуск IV.– Ставрополь.: Изд. СКСИ, 2004.

Трубицина Л.В. Процесс травмы.– М.: Смысл; ЧеРо, 2005.

Ушаков Г.К. Детская психиатрия.– М.: Медицина, 1973.

Ушаков И. Б., Карпов В. Н. Мозг и радиация. – М.: Изд-во ГНИИ АиКЬ, 1997.

Франк В. Человек в поисках смысла.– М.: Прогресс,1990.

Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. М.: Наука, 1989.

Фресс П., Пиаже Ж. Экспериментальная психология.– Выпуск 4.– Москва: Прогресс, 1973.

Харитонов А.Н., Корчемный П.А. (ред.), Психология и психотерапия в условиях воинской деятельности.– М.: ВУ., 2001.

Холодная М.А. Психология интеллекта. Парадоксы исследования. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2002.

Чапек А.В.Опыт наземной тренировки//Вопросы авиационной медицины.– М.: Иностранная литература,1954.

Чурилова Т.М. Влияние психического здоровья и социально-психологической адаптации на психологические особенности школьников. Современное гуманитарное знание о проблемах социального развития // Материалы XIII годичного научного собрания.– Ставрополь: СКСИ, 2006.

Чурилова Т.М. Информационно-психологический терроризм как причина посттравматического стрессового расстройства / Информационно-аналитические материалы по результатам межведомственного взаимодействия по опытно-экспериментальному проекту «социальная помощь несовершеннолетним, пострадавшим в ходе вооруженных конфликтов. – Ставрополь: Изд. СКСИ, 2007.

Чурилова Т.М. Непредвиденная потеря объекта особой привязанности как причина посттравматического стрессового расстройства у студентов / Физиологические проблемы адаптации: Межрегиональная конференция. – Ставрополь, 21-22 апреля 2003 года/ Материалы конференции. – Ставрополь.: Изд. СКСИ, 2003.

Чурилова Т.М. Оценка адаптации студентов к учебным нагрузкам в процессе практикумов по медико-биологическим дисциплинам / Современное гуманитарное знание о проблемах социального развития //Материалы ХI годичного научного собрания СКСИ.– Ставрополь: Изд. СКСИ, 2004.

Чурилова Т.М. Проявления признаков тревожного ряда у студентов при стрессах. Общество и личность: интеграция, партнерство, социальная защита // Материалы Первой Международной конференции. – Ставрополь, 2004.

Чурилова Т.М. Изменение функциональных показателей организма студентов в зависимости от режимов работы за компьютером. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Приоритеты культуры и экологии в образовании».– Ставрополь: Изд. СКСИ, 2003.

Чурилова Т.М. Экологическая психофизиология: прикладные аспекты / IVЗимняя научно-практическая психологическая сессия «Экология образовательного пространства».– Пятигорск, 2003.

Чурилова Т.М. Влияние травматического опыта на социально-психическую адаптацию личности студентов / Психологическая наука: теоретические и прикладные аспекты исследований. – Карачаевск, 2007.

Щербатых Ю. В. Экзамен и здоровье студентов // Высшее образование в России, №3. М., 2000.

Эмоциональный стресс / Под ред. Л.Леви. Л.: Медицина, 1970.

Ader R. Psycho-neuro-immunology, New York, Academic Press, reed, revue etcompl., 1981.

Appley & Trumbull. Dynamics of Stress: Physiological, Psychological and Social Perspectives. N.Y.: Plenum, 1986.

Arnold A. L. Outpatient treatment of posttraumatic stress disorder // Military Medicine. 1993. Vol. 158. N 6. P.4–5.

Arnold M. Stress and emotion. In «Psychological stress» 1967.N 4, Appkton-Century-Crotts, p. 123-140.

Averill J. R. Anger and agression: an essay on emotion. New-York, Springer-Verlag, 1982.

Averill J. R. Personal control over aversive stimuli and its relationship to stress // Psychological Bulletin. 1973.

Barley S. & Knight D. Toward a cultural theory of stress complaints. In Research in Organizational Behavior, 14, p.1, JAI Press, 1992.

Bauman U., Cobb S. Social support as a moderation of life stress//Psychosomatic Medicine. 1976. V. 38. N 5

Beck A.T. Cognitive therapy of depression: New perspectives. In P.J. Clayton & J.A.Barnett (Eds.). Treatment of depression: Old Controversies, New-York Raven Press. 1983.

Beck A.T. Wahrnehmung der Wirklichkeit und Neurose.–München,1979.

Bleach A., Kron S., Margalit C., Inbar C., Kaplan Z., Cooper S., Solomon Z. Israeli psychological casualties of the Persian Gulf war: characteristics, therapy, and selected issues // Isr-J-Med-Sci. 1991.

Boudewyns P. A. Posttraumatic stress disorder: conceptualization and treatment // Prog-Behav-Modif. 1996. N. P. 165 –189.

Boulander G, Kadushin C. The Vietnam Veteran redefined: Fact and Function..–N.-Y. Hillscale, 1986.

Boulander G., Kadushin C. The Vietnam Veteran Redefined: Fact and Fiction.–N.-Y. Hillscale, 1986.

Bowlby J. Attachment and loss: Vol. 3. Loss: Sadness and depression. N.Y., Basic Books, 1980.

Breslau N., Davis G.C. Migraine, major depression and panic disorder: a prospective epidemiologic study of young adults. Cephalalgia 12(2):85–90. American Journal of Psychiatry, 153(3), 1992).

Breslau N., Davis G.C. Posttraumatic Stress Disorder in an Urban Population of Young Adults: Risk Factors for Chronicity., 1992.

Breslau, N. & Davis, G.C. Archives of General Psychiatry, 144 (5), 578 – 583. (1992).

Briner R., The State of the Psychological Contract in Employment , Institute of Personnel and Development, Issues in People Management, No. 16.1996.

British Journal of Medical Psychology, 64, 317–329. 1987.

Byrne B. M. Burnout: testing for the validity, replication and invariance of causal structure across elementary, intermediate and secondary teachers // American Educational Research J. 1994.

Carlson J. G. Chemtob C. M., Hedlund N. L. et. al. // Hawaii Medical Journal. Characteristics of veterans in Hawaii with and without diagnoses of post-traumatic stress disorder, 1997.

Carver, C.S. Models of sentences verification and linguistic comprehension // Psychological Review, 2003.

Chemtob C. M., Novaco R. W., Hamada R. S., Gross D. M. Cognitive-behavioral Characteristics of veterans. – N. -Y.: Humanities Press, 1994.

Collins D.L., de Carvalho A.B. Chronic stress from the Goiania 137 Cs radiation accident. Behavioral Medicine 18(4):149 – 157, 1993.

Cooper C. Payne R. (Eds.). Stress at work, N.-Y.: Wiley, 1978.

Coter C. N. and Appley, M. N. Motivation: theory and research, 1964, N.-Y., Wiley.

Davidson L. U. & Baum A. Chronic stress and post-traumatic stress disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology 54, 303– 307, 1986.

Delong is Anita et al. Relationship of Daily Hassles, Uplifts, and Major Life Events to Health Status/ Health Psychology, 1982.

Dew М. S., Bromet E.J. Predictors of temporal patters of psychiatric distress during 10 years following the nuclear accident at Three Mile Island // Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1993.

Egendoif A., Kadushin C, Laufer R., Sloan L. Legacies ol Viol nain: comparative adjustment of veterans and their peers. Washington, D.C.: U. S. Government Printing Office, 1981.

Etinger L. Strom A. Mortality and Morbidity after Excessive Stress. Oslo. Universitetsvorlaget; New York: Humanities Press, 1973.

Everly G. S. Jr. A clinical guide to the treatment of human stress resse. N. Y.: Plenum Press, 1989.

Eysenck M.W. Cognitive psychology. Hove: Lowrence Erlboaum, 1995.

Figley C. R. Trauma and its Wake: The Study and Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. New York: Brunner / Mazel, 1985.

Filipp S.H. Kritische Lebensereignisse (2 Aufl.)Weinheim: Beltz Psychologie Verlags Union, 1990.

Fisher S. Stress and the perception of control. – London: Elbaum, 1984.

Folkman S., Lazarus R. S. Coping as a mediator of emotion // Journal of Personality and Social Psychology. 1988.

Frijda N. H. The emotions. Cambridge and New York: Cambridge University Press, 1986.

Gardiner A., Spiegel H. War stress and neurotic illness. New York: Ocher, 1941.

Giddens A. The Constitution of Society. Outline of the Theory of Structuration. Cambridge: Polity (publisher), 1984.

Glass D.C., Singer J. Urban sress. N.-Y.:Acad.press, 1972.

Goodwin D.D. Spouses"s time allocation to household work: A review and critique // Lifestyles: Family and Economic Issues, Vol.12, 1999.

Green A. H. Children Traumatized by Physical Abuse. – American Psychiatric Association, 1995.

Green B. L., Grace M. C, Lindy J. D. et al. Levels of functional impairment following a civilian disaster: The Beverly Hills Supper Club Fire // J. Consult, and Clin. Psychol. 1983.

Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C. Posttraumatic stress disorder // Jornal of Nervous and Mental Disease, 1985.

Greenberg E. R. and Canzone C., Organizational Staffing and Disability Claims–(New York: American Management Association Report, 1996.

Grieger T.A., Fullerton C.S., and Ursano R.J., Posttraumatic stress disorder, alcohol use, and perceived safety after the terrorist attack on the Pentagon, Psychiatric Services, 54: 1380 – 1383, 2003.

Grinker R.P., Spiegel J.P. Men under Stress. Philadelphia: Blakiston, 1945.

Harrison R. V. Person-environment fit and job stress / Stress at work, C. Cooper and R. Payne (Eds.), N. Y.: Wiley, 1978.

Hobfolls. E. The ecology of stress. – N. Y.: Hemisphere, 1988.

Holmes T.H., Rahe R.H. The social readjustment rating scale // Jornal of Psychosomatic Research, N 11, 1967.

Holt P., Fine M.J., Tollefson N. Mediating stress: Survival of the hardy // Psychology in the Schools. 1987.

Horowitz M. J., Wilner N. Y., Kaltreider N., Alvarez W. Signs and symptoms of posttraumatic stress disorder //Archives of General Psychiatry. 1980.

Horowitz M.J. Person schemas. In: Horowitz M.J. (ed) Person schemas and maladaptive interpersonal patterns. Univ. of Chicago Press, Chicago, 1991. Bowlby J. Attachment and loss. 1. Attachment. Basic Books, N.Y., 1969.

Horowitz M.J. Stress-response syndromes //Hospital and Community Psychiatry. V.7, 1986.

Horowitz M.J., WilnerN.J., Alvarez W. Impact of event scale: A measure of subjective stress // Psychosom. Med. – 1979.

Horowitz M.J. Clinical phenomenology of narcissistic pathology. Psychiatric Clinics of North America 12:531 – 539. 1989.

Ivancevich J. M., Matteson M. T. Stress and work: A managerial perspective. Glenview, IL: Scott, Foresnian, 1980.

James W.Mason «A Historical View of the stress Field» International Journal of stress Management 3, 1996.

Janoff-Bulman R. Victims of violence // Psychotraumatology / Eds. G.S.Kr.Everly, J.M. Lating.–N-Y.:Plenium Press, 1995.

Jefferson A. Singer M. S. Neale, and Schwartz G. E., «The Nuts and Bolts of Assessing Occupational Stress: A Collaborative Effort with Labor», in Stress Management in Work Settings, ed. Lawrence R. Murphy and Theodore F. Schoenborn (Washington, D.C.: National Institute for Occupational Safety and Health, 1987.

Jones / Knapp T.P., Garrett W.E. Stress fractures, general conceps. Clin. Vol. 30, 1997.

Jones J. Stress in psychiatric nursing. In Stress in Health Professionals (eds R.

Kanneк A.D. et al. Comarison of Two Modeso of Stress Management: Laily Hassles and Uplits Versus Major Lafe Events/ Jornal of Behavioral Medicine 4, 1981.

Kardiner A. The Traumatic Neuroses of WAR .– N.Y., 1941.

Kilpatrick D.G., Vernon L.J., Best C.L. Factors predicting psychological distress avong rape victims // Trauma and wake / Ed.Figley C.R.–N.Y. V.1.– 1985.

Kimball C. P. Liaison psychiatry as a systems approach to behavior // Psy-chother. Psych., 1979. V. 32. –№ 1-4. – P. 134-147.

Kohn P. M., Lafreniere К., Gurevich M. Hassles, health and personality and Social Psychology. Vol. 61, 1991.

Kolb L. C, Multipass! L. R. The conditioned emotional response: A subclass of chronic and delayed post-traumatic stress disorder// Psychiatric Annals, 1984, vol. 12

Konkov F. Peculiarities of primary psychological interventions of families of the earthquake survivers in Armenia. Unpublished paper, Traumatic Stress Recovery Section of the Association of Practical Psychologists. Moscow, 1989.

Konkov F. Traumatic stress as the consequence of prolonged, social trauma. Unpublished paper, Traumatic Stress Recovery Section of the Association of Practical Psychologists. Moscow, 1989.

Kormos H.R. The nature of combat stress / / Stress disorders among Vietnam veterans. N. Y.: Brunner and Mazel, p. 3–22, 1978.

Krohne H.W., Fuchs J., Stangen K. Operativever Stress und seine Bewaltigung // Zeitschrift fur Gesundeheitspsychologie, 1994.

Krystal H. Trauma and affects. Psychoanal Study Child. –N.-Y., 1978.

Kulak R. A., Schwinger W. E., Fairbank J. A., Hough R. L, Jordan В. К., Marmar С R. Trauma and the Vietnam War Generation: Report of Findings from the National Vietnam Veterans Readjustment Study. New-York: Brunner / Mazel, 1990.

Laireiter A. R., Baumann U. Klinich-psychologische Soziodiagnostik: Protektive Variablen und soziale Anprassung. Diagnostica, 1988.

Lasarus R.S., Folkmann S. Stress, appraisal and coping.–New York, NY:Springer Publishng Co., 1984.

Lazarus R. S. From psychological stress to the emotions: A history of changing gutlooks //Annual Review of Psychology // Vol. 44, 1993.

Lazarus R. S., & Alfert E. The short-circuiting of threat by experimentally altering cognitive appraisal. Journal of Abnormal and Social Psychology, // The Psychiatric Clinics of North America / Ed. D. A. Tomb. 1994, vol. 8. 1964.

Lazarus R. S., Launier R. Stressbezogene Transaktioncn zwischen Person und Umwelt. In: R. Nitsch (Hrsg.). Stress: Theorien, Untersuchungen, Massnahmen. Bern: Huber, 1981.

Lazarus R. S., Launier R. Stress-related transactions between person and environment. In: L A. Pervin, M. Lewis. (Eds.). Perspectives in interactional psychology. New York: Plenum Press, 1978.

Lazarus R., Psychilogical Stress and the Coping Process. New York: McGraw-Hill Book Co, 1966.

Lee E., Lu F. Assessment and treatment of Asian-American survivors of mass violence // Journal of Traumatic Stress. – 1989. – V. 2. – P. 93-120.

Lettner K. Negative Aspektc sozialer Beziehungcn und sozialer Unterstutzung. Unvcroff. Diss., Salzburg: Paris; London: Universitat, 1994.

Leventhal H., SchererK. R. The relationship of emotion to cognition: A functional approach to a semantic controversy// Cognition and Emotion. 1987.

Lifton R.J. Home from the war. New-York; Basik books, 1973.

Lifton R.J. Understanding the traumatized self // Wilson J.P., Harel Z., Kahana B. (Eds.) Human adaptation to extreme stress. N.Y. & L., Plenium Press, 1988.

Maslach C. Burnout: A multidimensional perspective // Professional burnout: Recent developments in the theory and research. Washington D.C.; Taylor & Trancis, 1993.

May R. Man"s search for himself. N.- Y.: Norton, 1953.

North K. et al. Types of drinks consumed by infants at 4 and 8 months of age: sociodemographic variations. Journal of human nutrition and dietetics, 13: 71–82 (1999).

Orr D. B. Psychophysiologic testing for post-traumatic stress disorder Forensic psychiatric application. N.-Y., 1993.

Orr S.P., Claiborn J.M., Altman B., Forgue D.F., de Jong J.B., Pitman R.K. & Herz L.R. Psychometric Profile of PTSD, Anxious, and Healthy Vietnam Veterans: Correlations with Psychophysiologic Responses // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1990. N 58.

Paykel E.S. Recent life events in the development of depressive disorders: implications for the effects of stress. N.-Y.: Acad. press, 1984.

Paykel, E. S. Stress and life events. In L. Davidson & M. Linnoila (Eds.), Risk factors for youth suicide. New York: Hemisphere. 1991.

Pearlin L. I. The social contex of stress. Handbook of sress. Theoretical and clinical aspects. New York: The free Press, 1982.

Pitman R.K. Post-traumatic stress Disorder, Conditioning, and Network Theory // Psychiatric Annals. 1988.

Pitman R.K., Altman B, Greenwald et el. Psychiatric applications during flooding therapy for posttraumatic stress disorder //J. of Clinical Psychiatry, 1991.

Pollock J.C. Cambridge, London: Cambridge University Press. Lave, J. Cognition in practice: Mind, mathematics and culture in everyday life, 1988.

Pollock J.C., & Sullivan, H.J.. Practice mode and learner control in computer based instruction // Contemporary Educational Psychology, 1990.

Sandler J., Dreher A.U., Drews S. An approach to conceptual research in psychoanalysis, illustrated by a consideration of psychic trauma. International Review of Psycho-Analysis, 1991, 18: 1991.

Schabracq M. Winnubst & Cooper (Eds.) Everyday Well-Being and Stress in Work and Organisations / In The Handbook of Work and Health Psychology. –N.-Y. John Wiley and Sond, 2003.

Scull С. S. Existential themes in interviews with Vietnam veterans: Doctoral dissertation. Institute of Transpersonal Psychology, 1989.

Shore J.H., Tatum E.L., Volhner N.W., et al. Community patterns of posttraumatic stress disorders. Aust N Z J Psychiat. 2002; 36: 515-520. 37.

Simon and Schuster. The emotional brain. NY: Leeuwenberg, E.L.J. 1978.

Solomon Z., Mikulincer M., Blech A., 1988. Characteristic Expressions of Combat-recanted PTSD among Israeli soldiers in the Lebanon War// Behavioral Med., V.14, № 4, P.171-178, 1982

Spielberger C.D., О"Neil H.F., Hansen J., Hansen D.N. Anxiety Drive Theory and Computer Assisted Learning // Progress in Exp. Pers. Res. – N.-Y.; L, 1972.

Tarabrina Nadya V. The empirical study of the terrorist threat / In proceeding NATO Advanced Research Workshop. Social and Psychological Factors in the Genesis of Terrorism. Castelvecchio Pascoli, Italy. 2005.

Taylor S.E. Adjustment to threatening events. A theory of cognitive adaptation. American psychologist, November 1983.

The mismeasure of woman. New York: Simon Schuster. Travis C., &Offir C. 1977.

Ulrich С. Stress and sport. In «Science and medicine of exercise and sports» Ed. W. R.Jonson. N.-Y, Harper and Bros, 1960.

Van der Veer G. Psychotherapy with Refugees. Amsterdam: SCS, 1991.

Van der Kolk B.A. Psychological trauma. Washington: American Psychiatric Press, 1987.

Van der Kolk B. A., McFarlaneA. C, Weisaeth L. Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body, and societyю.– N. Y: Guilford Press, 1996.

Van Maanen J., Barley S. R. Occupational communities: Culture and control in organizations. In B. M. Staw and L. L. Cummings (Eds.) Research in Organizational Behavior, 1984.

Veiel H.O.F., Ihle M.Das Copingkonzept Undterstutzungskonzept: Ein Strukturvergleich. In A.-R.laireiter. Socialez Network und Social Unterstutzung: Konzepte, Methoden und Befunde. Bern:Huber,1993

Посттравматический синдром - это состояние, когда перенесённые жизненные потрясения не перестают беспокоить по прошествии времени. Случайное напоминание о событиях отдаётся болью, а мимолётный образ может вернуть в прошлое, которое тяжело вспоминать.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?

Это комплекс симптомов, свидетельствующих о психических нарушениях. Он формируется после единичного или множественного психотравмирующего воздействия большой силы, например:

• насилия, унижения и других состояний, заставляющих испытывать ужас и беспомощность;
• длительного стресса, связанного, в том числе, с психологическим вовлечением в страдания и переживания других людей.

Люди с посттравматическим стрессовым расстройством (далее ПТСР) отличаются высокой степенью тревожности, на фоне которой их периодически беспокоят необычайно реалистичные воспоминания о страшных ситуациях прошлого. Чаще это происходит при контакте с раздражителями, отправляющими к эпизодам воспоминаний (психологи называют их триггерами или ключами):

• предметами и звуками;
• образами и запахами;
• другими обстоятельствами.

Иногда после ПТСР развивается фрагментарная амнезия, не позволяющая воспроизвести травмирующую ситуацию в деталях.

Причины возникновения

Спровоцировать ПТСР способна любая стрессовая ситуация, вызывающая переживания крайней степени психического напряжения:

• участие в войнах и проживание на территории боевых конфликтов;
• пребывание в плену;
• роль жертвы при захвате заложников, сексуальном насилии;
• вовлечённость в противозаконные действия,
• участие в авариях и катастрофах;
• смерть и/или увечье близких;
• другие события.

Доказано, что стресс, как реакция на сверхсильную травму, вызывает нарушения психики не всегда. Это зависит:

Важное значение имеет обстановка, в которую попадает человек после пережитого шока. Опасность развития ПТРС существенно ниже, если пострадавший находится в обществе людей, переживших подобное несчастье.

Причины ПТСР

Риск развития ПТСР увеличивается, когда:

Механизм формирования

Существуют разные подходы к оценке механизма формирования ПТСР:

Различия в проявлении у людей разного пола и возраста

Специалисты, которые занимались изучением особенностей проявления ПТСР у взрослых мужчин и женщин, пришли к выводу, что у последних патология проявляется более интенсивно. Что касается особенностей проявления и течения ПТСР у детей, они есть, но об этом чуть позже.

Совокупность результатов психотравмы проявляется следующими блоками признаков:

1. Периодическое проживание событий заново, а именно:
   • невозможность контроля негативных воспоминаний приводит к тому, что их атаки учащаются, вытесняя реальность. Спровоцировать очередной приступ может даже музыкальная композиция или сильный порыв ветра. По ночам мучают кошмары, из-за чего развивается страх перед засыпанием;
   • поток тревожных мыслей, необычайно ясных и чётких, возникает часто и бесконтрольно. Это называют галлюциногенными переживаниями, вызвать которые может, например, приём алкоголя;
   • стойкое неприятие окружающей действительности и непроходящее чувство вины наводят на мысли о суициде.
2. Отвержение реальности, которое выражается:
   • депрессией и безразличием ко всему;
   • ангедонией - утратой способности испытывать радость, любовь и сопереживание;
   • отказом от общения с родственниками и людьми из прошлого, избегание новых контактов. Осознанный отрыв от общества - типичный симптом стрессового расстройства.
3. Агрессия, осторожность и недоверие, которые проявляются тем, что:
   • пугает чувство незащищённости перед страшными событиями прошлого, которые могут повториться. Это требует постоянной настороженности и готовности дать отпор;
   • человек неадекватно реагирует на всё, что напоминает о психотравме: громкие и резкие звуки, вспышки, крики и другие явления;
   • вспыхивает агрессия на угрозу независимо от степени её реальности и опасности, которая проявляется молниеносно, нередко с применением физической силы.

Перечисленные симптомы дают развёрнутую картину признаков, но в реальности все вместе они присутствуют редко. Чаще встречаются отдельные их варианты и сочетания. Так как реакция на стресс индивидуальна, важно понимать, что набор посттравматических симптомов тоже может различаться.

Психика детей крайне восприимчива и уязвима, поэтому они в большей степени, чем взрослые, страдают от последствий стрессов.

Привязанность детей и родителей друг к другу, душевное состояние последних, их воспитательные меры по отношению к ребёнку являются ключевыми факторами в процессе восстановления малыша после травмы

Поводом для развития ПТСР у детей могут стать:

• расставание с родителями, даже когда оно носит временный характер;
• конфликты в семье;
• гибель любимого животного, особенно если это произошло на глазах у малыша;
• плохие отношения с одноклассниками и/или учителями;
• слабая успеваемость как причина наказаний и порицаний;
• другие психотравмирующие события.

Пережитый негатив вызывает в детской психике:

• периодическое возвращение к эпизодам страшного события, что может выражаться в разговорах и играх.
• расстройства сна из-за того, что страхи из прошлого тревожат по ночам;
• безразличие и рассеянность.

В противовес апатии может возникать агрессивность и раздражительность, когда обычные просьбы членов семьи вызывают бурную негативную реакцию.

Виды посттравматического синдрома

Для течения ПТСР характерны особенности, которые отличают его от других состояний:

1. Синдром может сформироваться не сразу, а спустя время. Иногда он заявляет о себе через годы.
2. ПТСР развивается стадийно, что отражается на степени выраженности признаков. Яркость проявлений зависит также от длительности периода ремиссии.

Это послужило основой для классификации расстройства:

• острое - длится до 3 месяцев и отличается обширной палитрой симптомов;
• хроническое - выраженность основных признаков падает, зато растёт степень нервного истощения. Это, в числе прочего, выражается ухудшением характера: человек становится грубым, эгоистичным, а сфера его интересов существенно сужается. Деформируется характер, проявляются симптомы недостаточности ЦНС на фоне отсутствия явных признаков ПТСР, что может выражаться подсознательными попытками избавиться от тяжёлых воспоминаний, вспышками тревоги и страха. Эта стадия формируется, когда хронический период ПТСР продолжается долго, но при этом человек испытывает отсутствие или недостаточность адекватной психологической помощи.
• отсроченное - симптомы настигают спустя полгода и более после психотравмы. Обычно такая форма становится результатом влияния провоцирующего фактора. Она может протекать как остро, так и хронически.

Чтобы облегчить процесс выбора оптимального варианта терапии была разработана клиническая классификация типов ПТСР по признакам течения патологии:

1. Тревожный тип характеризуется частыми приступами навязчивых воспоминаний на фоне нервного перенапряжения, число которых варьируется от нескольких эпизодов в неделю до многократного повторения в течение суток. Из-за ночных кошмаров формируются расстройства сна, а когда удаётся уснуть, пробуждение происходит в холодном поту, состоянии жара или озноба. Страдающие тревожным типом патологии испытывают трудности в социальной адаптации, что обусловлено тяжёлым эмоциональным состоянием и раздражительностью. Между тем они свободно общаются с психологом, обсуждая нюансы своего состояния, а в обычной жизни стараются избегать напоминаний о полученной психотравме.
2. Астенический тип отличается обилием симптомов, говорящих о нервном истощении, в числе которых апатичность и слабость, заметное уменьшение работоспособности и другие признаки. Страдающие астеническим типом ПТСР теряют интерес к жизни и переживают из-за чувства неполноценности. Эпизоды воспоминаний беспокоят умеренно, поэтому не вызывают ужаса и вегетативных нарушений. Больные жалуются на то, что утром с трудом могут встать с постели, а днём испытывают сонливость, хотя ночной бессонницей не страдают. Они не любят рассказывать о событиях, повлёкших психическую травму.
3. Дисфорический тип определяется как состояние озлобленности, при котором настроение всегда имеет депрессивную составляющую. Такие люди необщительны, сторонятся окружающих и никогда ни на что не жалуются.
4. Соматофорный тип формируется на фоне отсроченного ПТСР и выделяется дисфункциями ЦНС, сердечно-сосудистых органов и пищеварительного тракта. Больных беспокоят:
   • мигрени;
   • сбои сердечного ритма,
   • боли в левой части груди и эпигастральной области;
   • абдоминальные колики;
   • пищеварительные расстройства;
   • другие соматические отклонения.

Примечательно, что при обилии жалоб на самочувствие диагностика не выявляет серьёзных проблем со здоровьем. При соматоформном типе ПТСР пациенты страдают от навязчивых состояний, которые проявляются приступообразно и протекают на фоне выраженной реакции со стороны вегетативного отдела ЦНС. Однако больных больше тревожит не эмоциональная составляющая, а собственное здоровье. Они неохотно рассказывают о травмирующем событии, так как считают, что, переживая это заново, могут вызвать приступ инфаркта или инсульта.

Признаки, симптомы, основные стадии

Формирование психологического ответа на масштабный стресс происходит в несколько стадий:

1. Шок, вызывающий отрицание и реакцию ошеломления.
2. Избегание, когда неприятие и ступор сменяются слезами и чувством тяжёлой неудачи.
3. Колебания. Это период, когда психика соглашается с тем, что происходящие события реальны.
4. Переход. Время анализа и усвоения происходящего.
5. Интеграция - этап, когда обработка информации завершена.

Главным признаком посттравматического стрессового расстройства являются преследующие воспоминания о страшных событиях, которые носят яркий, но обрывочный характер и сопровождаются:

• ужасом и тоской;
• беспокойством и чувством беспомощности.
• По своей силе эти переживания равны тем, что были во время самих событий. К ним присоединяются вегетативные дисфункции, вызывающие:
• повышение кровяного давления;
• нарушения сердечного ритма:
• гипергидроз с выделением холодного пота;
• повышенное мочевыделение.

Люди, пережившие психотравму и страдающие ПТСР:

В некоторых случаях оторванность от реальной жизни и деструктивные изменения в характере ведут к тому, что страдающие ПТСР вообще перестают общаться и с головой уходят в одиночество. Особенностью расстройства социальной адаптации при посттравматическом синдроме считается отсутствие жизненных планов, ведь такие люди живут прошлым.

Возникающая склонность к суициду нередко реализуется под влиянием психотропных факторов или в период галлюциногенных атак. Однако чаще сведение счетов с жизнью является спланированным и осознанным решением человека, утратившего смысл существования.

Способы лечения

Лечение ПТСР проводится комплексно. Медикаментозная терапия назначается при наличии:

• хронического нервного перенапряжения;
• состояния повышенной тревожности;
• резкого падения эмоционального фона;
• участившихся приступов навязчивых воспоминаний, вызывающих ужас и вегетативные расстройства;
• нашествия галлюцинаций.

При лёгкой степени ПТСР со множеством симптомов перенапряжения ЦНС показаны седативные лекарства, эффекта от которых всё же не хватает для полного подавления психической симптоматики.

В последние годы стали популярны антидепрессанты из разряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

В последние годы стали популярны антидепрессанты из разряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые имеют широкий спектр действия, а именно:

• улучшают эмоциональный фон;
• возвращают интерес к жизни;
• убирают тревогу и напряжение;
• нормализуют деятельность вегетативной нервной системы;
• сокращают число приступов навязчивых воспоминаний;
• уменьшают агрессивность и раздражительность;
• подавляют влечение к алкоголю.

Лечение такими препаратами имеет свою специфику: на начальном этапе лечения вероятен обратный эффект в виде нарастания тревожности. Именно по этой причине терапия начинается с маленьких доз, которые впоследствии увеличиваются.

К основным медикаментам при лечении ПТСР относят также бета-блокаторы, которые рекомендованы в случае явных вегетативных нарушений.

При астенической форме посттравматического синдрома показаны ноотропы, стимулирующие работу ЦНС. Они безопасны и не имеют серьёзных противопоказаний к применению.

Важно, что применение лекарств, в отличие от сеансов психотерапии, никогда не назначается в качестве единственного способа лечения.

Психотерапия посттравматического стрессового расстройства в обязательном порядке входит в комплекс мер против ПТСР и проводится поэтапно:

1. Сначала происходит беседа, в которой врач рассказывает о сути болезни и методах терапии. Для достижения положительного результата важно, чтобы больной доверял медицинскому специалисту и получил весь объем информации, позволяющий не сомневаться в успешном исходе лечения.
2. Далее происходит сама терапия, в ходе которой доктор помогает больному:
   • принять и переработать психотравматическое событие:
   • примириться с прошлым;
   • избавиться от чувства вины и агрессии к себе и окружающим;
   • не реагировать на триггеры.
3. Во время психотерапии используются разные формы и методы работы:
   • индивидуальное общение с больным;
   • сеансы психокоррекции, в которых участвует группа людей с проблемой ПТСР;
   • взаимодействие с членами семьи, что чрезвычайно важно при работе с пациентами детского возраста;
   • нейролингвистическое программирование;
   • гипноз;
   • обучение техникам аутотренинга;
   • другие методы.

Комплекс лечебных мер всегда подбирается индивидуально и в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться успешных результатов.

Как жить с ПТСР

Когда травматическое воздействие было небольшим, его последствия в виде тревоги, переживаний и других признаков могут пройти самостоятельно. В разных случаях для этого требуется от нескольких часов до нескольких недель. Если воздействие было мощным или эпизоды повторялись неоднократно, патологическое состояние может сохраниться надолго.

Очень важно, чтобы близкие люди понимали особенности жизни человека с нарушенной психикой, когда требуется специальный подход и бережное отношение, исключающие стрессовые ситуации. Спокойный и благожелательный микроклимат в семье, на работе и в кругу единомышленников в сочетании с мерами медицинского воздействия делает возможным полное избавление от последствий психотравмы.

Многие из тех, кто на себе испытал ПТСР, рассказывают, что путь к исцелению непростой и долгий. Для успешного результата огромное значение имеет настрой и самого пострадавшего, его готовность бороться. Под контролем медицинского специалиста и при поддержке близких, преодолеть тяжёлый синдром намного проще.

Видео: Как преодолеть ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство является психоэмоциональной реакцией на пережитое негативное событие, которая развивается в течение месяца. Расстройство ещё часто называют «вьетнамским» или «афганским» синдромом, поскольку оно может быть присуще людям, перенесшим боевые действия, теракты, физическое или психологическое насилие. Люди, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством, эмоционально неустойчивы, могут впадать в панику при малейших напоминаниях о пережитом стрессовом событии (предмет, звук, изображение, человек, связанные с перенесённой психологической травмой). У некоторых индивидов посттравматическое стрессовое расстройство проявляется в форме так называемых «флэшбеков» — вспышек ярких воспоминаний о пережитом событии, которые кажутся человеку реальными и происходящими в данный момент и в данном месте.

В каких случаях возникает заболевание

Человек может получить психологическую травму вследствие природных катаклизмов, техногенных катастроф, ведения военных действий, сексуального или физического насилия, террористических актов, взятия в заложники, а также длительных заболеваний либо имеющейся смертельной болезни. Психическое расстройство возникает не только у тех, кто непосредственно стал жертвой насилия или попал в стрессовую ситуацию, но и у свидетелей произошедших неприятностей. К примеру, ребенок в течение длительного времени наблюдал за физическим насилием отца над матерью, вследствие чего у него развилась паническая реакция на любые виды физического контакта с другой личностью. Или же человек стал свидетелем террористического акта в общественном месте, после чего стал избегать большого скопления людей или чувствовать приступы панической атаки, оказываясь вновь в многолюдных местах.

Посттравматическое стрессовое расстройство является профессиональным заболеванием у людей, имеющих по долгу службы или рабочей деятельности отношение к непроизвольному насилию, преступлениям или опасным для жизни ситуациям. К таким видам профессий можно отнести службу в силовых структурах, прохождение контрактной армии, спасателей МЧС, пожарных и множество других специальностей. Психическое расстройство активно развивается у детей и женщин, подвергающихся домашнему насилию, а также физическому и психоэмоциональному воздействию со стороны окружения. Ребёнок может стать объектом насмешек и жестоких издевок сверстников, вследствие чего начать воспринимать школу как место, где его обязательно унизят и заставят чувствовать себя никому не нужным. Он начинает избегать походов в учебное заведение и общения с другими ребятами, поскольку считает, что все его сверстники будут издеваться над ним.

У женщин посттравматическое стрессовое расстройство может развиться не только из-за продолжительного физического, сексуального или морального насилия, но и от осознания того, что в данный момент у нее нет возможности изменить собственную жизнь и навсегда распрощаться с источником стресса. У женщины, к примеру, может не быть собственного жилья, куда бы она смогла уйти, или собственных средств, которые она бы могла потратить и переехать на постоянное место жительства в другой город или даже другую страну. В связи с этим возникает чувство безысходности, которое впоследствии перерастает в глубокую депрессию и влечет за собой посттравматическое стрессовое расстройство.

Факторами возникновения расстройства могут также служить индивидуальные черты характера личности,
возникшие ранее разлады психоэмоционального состояния, постоянно преследующие индивида ночные кошмары и воображаемые картинки произошедшего. В связи с этим у больного нарушается режим сна, функционирование центральной нервной системы и общее психическое состояние. Нарушения характеризуются притуплением позитивных и отрицательных эмоций, отчуждением от окружения, равнодушием по отношению к ситуациям или событиям, которые ранее приносили человеку радость, возникновением гипервозбуждения, сопровождающегося страхом и бессонницей.

Причинами расстройства также могут стать следующие факторы:

• ежедневная подверженность стрессу;
• приём психотропных веществ;
• события, нанесшие психологическую травму в детском возрасте;
• возникновение тревоги, депрессии, психоэмоциональных разладов до перенесения психологической травмы;
• отсутствие поддержки;
• неспособность личности самостоятельно преодолеть стрессовые факторы и справиться со своим психологическим состоянием.

Признаки расстройства у взрослых

Симптомы посттравматического стрессового расстройства делятся на три основных категории, в каждой из которых содержатся более подробные индивидуальные случаи перенесения психологической травмы. К основным категориям относятся люди, которые:

• избегают мест, предметов, звуков, изображений, людей, в целом всего, что связано с пережитым стрессовым событием;
• вновь мысленно переживают психологическую травму;
• обладают повышенной возбудимостью, тревожностью, беспокойством.

Человек, переживший самые страшные мгновения в своей жизни, интуитивно стремится больше никогда не сталкиваться с источником эмоционального потрясения. У него срабатывает инстинкт самосохранения и включается внутренняя психологическая защита, которая блокирует все воспоминания, связанные с произошедшим событием, а также ограничивает человека в дальнейшем общении с окружающим миром. Пострадавший считает, что ему не место в этой жизни, он не построит счастливое нормальное будущее и никогда не сможет забыть о пережитых кошмарных моментах. Он полностью теряет интерес к жизни, чувствуя апатию, отчужденность, безразличие. Человек избегает всего, что связано с психологической травмой, не в силах себя перебороть и заставить отпустить прошлое.

Люди, постоянно прокручивающие детали стрессового события в голове, не могут избавиться от чувства напряжения, гипервозбуждения, психофизиологических реакций, возникающих при любом упоминании события. Их мысли приобретают навязчивую форму и превращаются в «реальные» нарисованные воображением ситуации. Пострадавшим может казаться, что прямо сейчас у них в жизни повторяется стрессовый момент, хотя на самом деле ничего не происходит. Круглосуточное нервное напряжение выливается в ночные кошмары, в которых либо повторяются все детали получения психологической травмы, либо накручивается новая ситуация, схожая с предыдущей по месту действия, окружающим людям и т.д. После вновь пережитого эмоционально события человек не может уснуть ночью и предпочитает дождаться утра.

Люди, обладающие высокой эмоциональной возбудимостью и повышенной нервной чувствительностью, находятся в группе риска тех, у кого в первую очередь может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. Нанесенная психологическая травма вызывает у них агрессию, чрезмерную раздражительность, постоянное чувство нервозности, трудности с концентрацией внимания и сосредоточенностью, быструю возбудимость, а также стремление все контролировать. У таких людей нарушен режим сна, они спят лишь периодически, часто просыпаются ночью, не могут спокойно заснуть. Им достаточно всего одного упоминания о произошедшем событии, и они начинают себя накручивать, эмоционально реагировать на любые попытки взаимодействия с другими, даже если извне будут оказываться поддержка и понимание.

Все три категории объединяются посредством других симптомов, благодаря которым проявляется посттравматическое стрессовое расстройство. Среди них можно выделить самобичевание, ощущение вины за совершенные (несовершенные) действия, злоупотребление спиртными напитками или психоактивными веществами, мысли о самоубийстве, эмоциональную оторванность от мира и постоянное психофизиологическое напряжение.

Проявления расстройства у детей

Симптомы у детей имеют несколько отличительных признаков. В частности, у детей могут проявляться:

• недержание;
• страх быть брошенным/оторванным от родителей;
• игры пессимистического характера, в которых ребенок отражает пережитое психоэмоциональное потрясение;
• отображение психологической травмы в творчестве: рисунках, рассказах, музыке;
• беспричинное нервное напряжение;
• ночные кошмары и общие нарушения сна;
• раздражительность и агрессия по любому поводу.

Пережитое психологическое потрясение негативно сказывается на всех жизненных аспектах. Однако своевременное обращение к специалисту и детальная проработка стрессовых факторов позволит скорее избавиться от мучающего нервозного состояния. Родителям следует уделять особое внимание своим детям, поскольку у детей посттравматическое стрессовое расстройство часто носит имманентный характер и не проявляется настолько интенсивно, как у взрослых. Ребенок может годами молчать о том, что его беспокоит, при этом постоянно находясь на стадии нервного срыва.

Диагностирование и лечение заболевания

Во избежание негативных последствий, следует знать об основных методах самодиагностики данного заболевания. Если на протяжении нескольких недель или месяцев после получения психологической травмы Вы наблюдаете у себя хотя бы некоторые из вышеперечисленных симптомов, рекомендуем Вам тотчас обратиться к врачу, который назначит Вам соответствующее лечение и прохождение курса психотерапии.

Чтобы точно оценить своё внутреннее психологическое состояние, необходимо пройти тест на самооценку ПТСР. В пунктах теста указаны наиболее распространенные симптомы и признаки заболевания. Пройдя тест, Вы сможете с большой долей вероятности определить у себя наличие посттравматического стрессового расстройства по набранным за ответы баллам.

В основе лечения расстройства лежит, прежде всего, психотерапия, направленная на избавление от негативных воспоминаний прошлого. Для лечения данного заболевания используют когнитивно-бихевиоральную терапию, а также поддерживающую и семейную психотерапии, призванные наладить душевное состояние не только пострадавшего пациента, но и всех членов семьи. Семейная психотерапия учит близких людей оказанию поддержки и необходимой помощи тому, кто пострадал в связи с перенесенными стрессовыми событиями.

Последствия посттравматического стрессового расстройства устраняются при помощи специальных антидепрессантов и успокоительных препаратов, назначенных специалистом. Лечение медикаментами направлено также на устранение сопутствующих психических расстройств, таких как депрессия, приступы панических атак, маниакально-депрессивный психоз.

Своевременная диагностика и комплексное лечение наряду с работой над собой позволят в скором времени устранить все признаки заболевания. (Голосов: 2, 5,00 из 5)