При некоторых патологических состояниях, особенно при психических и нервных болезнях, бывает возникают нарушения восприятия. Например, нарушение восприятия времени - невозможность ориентироваться в коротких (секунды, минуты, часы) и длинных (дни, месяцы, годы) промежутках времени. Восприятие нарушения пространства - трудности ориентировки во внешнем (зрительном, слуховом) и внутреннем (кожно-кинестетическом) пространстве.

Существуют различные формы нарушения восприятия пространства .

1. Нарушения, связанные с нарушением сознания и проявляющиеся в виде дезориентировки в окружающем пространстве.
2. Невозможность ориентироваться во внешнем зрительном пространстве, в трудностях понимания право-левых и верхне-нижних координат, зрительного пространства (агнозия).
3. Трудности определения направления и удаленности звукового сигнала.
4. Трудность ориентировки во внутреннем пространстве (соматогнозия).
5. Трудности ориентировки в пальцах своей руки.
6. Нарушения, связанные с длительной сенсорной депривацией или искажением сенсорных сигналов.

Агнозия - нарушение различных видов восприятия. Возникает при определенных поражениях мозга. Различают:

1. зрительные агнозии, проявляющиеся в том, что человек при сохранении остроты зрения не может узнавать предметы и их изображения;
2. тактильные агнозии, проявляются в виде расстройств опознания предметов наощупь - астереогнозия, а также в нарушении узнавания частей собственного тела, в нарушении представления о схеме тела - соматоагнозия;
3. слуховые агнозии проявляются в нарушении способности различать звуки речи или знакомые мелодии, звуки, шумы при сохранении слуха.

Агнозии могут возникать при локальных поражениях коры головного мозга в результате сосудистых заболеваний, травм, опухолевого процесса и других патологических состояниях. Например, больные с предметной агнозией (нарушение узнавания предметов) не могут нарисовать на бумаге кувшин, говорят, что это треугольник или какой-нибудь другой предмет. Большие трудности представляют для больных с агнозией узнавание предметов с недостающими деталями. При предметной агнозии на первый план выступает нарушение обобщенного восприятия предметов.

У некоторых больных наблюдаются преимущественно нарушения зрительного индивидуализированного восприятия при относительно сохранном обобщенном восприятии предметов. У таких больных, например, нарушается способность узнавать знакомые лица. При выраженной глубине болезненных расстройств больные плохо различают мимику.

Например, при оптико-пространственной агнозии нарушается восприятие пространственного расположения отдельных предметов - расположение улиц в городе. Больные не могут найти дверь в палату, в свое отделение, койку в палате и т.д.

Больные с нарушениями высших форм осязательного восприятия не могут, ощупывая предмет, например, ключ, ручку, очки и т.д., определить его форму, узнать его, а с открытыми глазами легко узнают предмет.

При слуховой агнозии нарушается узнавание знакомых звуков: шелеста бумаги, шума движущегося поезда, звуков, издаваемых различными животными и т.д.

При органических поражениях головного мозга, реже при интоксикациях и соматических заболеваниях, могут возникать расстройства восприятия типа дереализации. Это сложное патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение восприятия, сочетающееся, по-видимому, со своеобразным нарушением сознания. При этом больные узнают окружающую обстановку, но она кажется им «какой-то не такой». Привычные раздражители окружающей среды утрачивают остроту своего воздействия на органы чувств. Это болезненное состояние иногда сочетается с патологией самовосприятия - деперсонализацией.

Нарушение восприятия, при котором окружающее представляется нереальным, называется дереализация. При этом часто внешний мир воспринимается отдаленным, бесцветным. Может сопровождаться нарушениями памяти. Возникает состояние «уже виденного», когда незнакомые явления воспринимаются, как ранее встречающиеся. Возникает переживание воспринимаемого, как неясного, лишенного характера реальности. Дереализация может возникать как при поражениях мозга, так и при просоночных состояниях или при некоторых психических заболеваниях.

Существуют и другие термины, описывающие нарушения восприятия.

Иллюзии - искаженное, ошибочное восприятие реального объекта. Наибольшее число иллюзий наблюдается в области зрения. Часть иллюзий может быть связана со строением глаза, часть с особенностями восприятия предметов, форм и т.д. Кроме того, иллюзии могут наблюдаться у здоровых людей в состоянии тревожного ожидания, страха и т.д. Иллюзии или иллюзорные восприятия, при которых имеются конкретные раздражители. У больного в этом случае формируется искаженное восприятие. Иллюзии разделяются по органам чувств (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные и др.). Известна иллюзия тяжести А. Шерпанье - при подъеме одинаковых по весу и внешнему виду, но различных по объему предметов. Меньший по размеру предмет воспринимается, как более тяжелый, возникает контрастная иллюзия.

Иллюзии могут возникать под влиянием непосредственно предшествующих восприятий. Контрастные иллюзии наблюдаются в области температурных и вкусовых ощущений, например, после холодового раздражителя тепловой кажется горячим, после ощущения кислого и соленого усиливается чувствительность к сладкому и т.д.

К сложным иллюзиям относятся парэйдолии . Они могут возникать у больных с невротическими расстройствами и у здоровых людей при утомлении. Например: в рисунке ковра, орнаменте обоев и т.д., человек видит страшные головы, необычные узоры и т.п.

Галлюцинации - восприятие без объекта, ложные восприятия. Они различаются, как и иллюзии, по органам чувств. Больные видят образы, которых нет, слышат речь, слова, чувствуют запахи, которых не существует.

Среди нарушений восприятия выделяют псевдогаллюцинации. Они проецируются не во внешнем пространстве, а во внутреннем, то есть голоса звучат как бы «внутри головы». Больные слышат голоса как бы внутренним ухом, говорят об особых видениях, голосах, но не идентифицируют их с реальными предметами и звуками.

Надо отметить особенности ухода среднего медицинского работника за больными с различными нарушениями восприятий, которые заключаются во внимательном выслушивании их жалоб. Никогда не следует разубеждать больных и спорить с ними. Если эти нарушения впервые выявлены сестрой, об этом необходимо доложить лечащему врачу; если же они наблюдались и раньше, необходимо действовать в соответствии с предписаниями врача. Появление галлюцинаций может быть связано и с развитием психического заболевания.

Определения

Восприятие - целостное субъективное психическое отражение предметов и явлений окружающего мира, когда они воздействуют на наши органы чувств. Оно складывается из ощущений, формирования образа, его дополнения представлением и воображением.

Ощущение - такой вид психической деятельности, который, возникая при непосредственном воздействии предметов и явлений окружающего мира на наши органы чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и явлений.

Представление - результат оживления образов или явлений, воспринимаемых ранее, в прошлом.

Клинические проявления.

Гиперестезия -- нарушение чувствительности, которое выражается в сверхсильном восприятии света, звука, запаха. Характерно для состояний после перенесенных соматических заболеваний, черепно-мозговой травмы. Пациенты могут воспринимать шелест листьев под ветром подобным грохочущему железу, а естественный свет как очень яркий.

Гипостезия -- снижение чувствительности к сенсорным стимулам. Окружающее воспринимается блеклым, тусклым, неразличимым. Это явление типично для депрессивных расстройств.

Анестезия -- утрата чаще всего тактильной чувствительности, или функциональное выпадение способности к восприятию вкуса, запаха, отдельных предметов, типично для диссоциативных (истерических) расстройств.

Парестезии -- ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек. Обычно в зонах, соответствующих зонам Захарьина -- Геда. Типично для соматоформных психических расстройств и соматических заболеваний. Парестезии обусловлены особенностями кровоснабжения и иннервации, чем отличаются от сенестопатий.

Сенестопатии -- неприятно переживаемые ощущения разной интенсивности и длительности со стороны внутренних органов при отсутствии установленной соматической патологии. Они, как и парестезии, трудно вербализуемы больными, и при их описании последние чаще всего используют сравнения. Например: как будто шевелится кишечник, воздух продувает мозг, печень увеличилась в размерах и давит на мочевой пузырь и др.

Основными расстройствами восприятия являются иллюзии и галлюцинации. Об этих явлениях пациенты могут говорить неохотно или их скрывать.

Косвенными признаками расстройств восприятия являются:

• -- разговор человека с самим собой (в одиночестве или присутствии других),
• -- необоснованное и внезапное изменение отношения к окружающим,
• -- возникновение в речи новых слов (неологизмов),
• -- мимические гримасы,
• -- склонность к уединению, изменению настроения,
• -- сокращение жевательных мышц и грудино-ключично сосцевидных мышц,
• -- напряжение орбитальной области при полуоткрытом рте,
• -- внезапный взгляд в сторону при беседе,
• -- диссоциация мимики, позы и жеста,
• -- нецеленаправленные неожиданные жесты при относительно неподвижной мимике.

Иллюзии -- ошибочное восприятие реально существующих предметов и явлений.

Основными характеристиками иллюзий являются:

• -- наличие объекта или явления, который подвергается искажению, например, визуального, аудиального или другого сенсорного образа,
• -- сенсорный характер явления, то есть его связь с конкретной модальностью восприятия,
• -- искаженная оценка объекта,
• -- оценка искаженного ощущения как реального,

К психопатологическим иллюзиям относят:

• · Иллюмзии аффектимвные (i. affectivae) -- иллюзии, возникающие под влиянием страха, тревоги. Тревожно-мнительный человек идущий в позднее время слышит за собой шаги преследователя.
• · Иллюмзии вербамльные (i. verbales) -- слуховые иллюзии, содержанием которых являются отдельные слова или фразы.
• · Иллюмзии парейдолимческие (i. pareidolicae; пара + греч. eidфlon изображение) -- зрительные иллюзии фантастического содержания, возникающие обычно на основе рисунка обоев или ковра, трещин и пятен на потолке и стенах и т. п. Разворачиваются на плоскости, например, при рассматривании рисунка обоев па стене больному видятся изменчивые, фантастические пейзажи, лица людей, необычных зверей и т.п. Основой иллюзорных образов являются детали действительного рисунка. Часто возникают в инициальном периоде алкогольного делирия.

Галлюцинации -- восприятие объекта или сенсорного образа, который возникает без наличия реального объекта, но сопровождается уверенностью в том, что этот объект существует. Термин «галлюцинация» введен впервые J.-E.D. Esquirol в 1838 году.

Истинные галлюцинации:

Наделены всеми свойствами реальных предметов (телесностью, весомостью, ярким звучанием).

Проецируются в реальное пространство, непосредственно окружающее больного.

Существует уверенность в естественном способе получения информации о воображаемых предметах и явлениях через анализаторы.

Больной уверен, что все окружающие воспринимают те же самые предметы точно так же, как он.

Больной поступает с воображаемыми предметами, как с реальными: пытается взять их в руки, убегает от преследователей, нападает на врагов.

Псевдогаллюцинации:

Лишены чувственной живости, естественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъемны.

Проецируются в воображаемое пространство, исходят либо из тела больного, либо из областей, недоступных его анализаторам, не соприкасаются с предметами реальной обстановки.

Могут производить впечатление насильственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психологического воздействия.

Больной считает, что образы передаются ему специально и недоступны органам чувств окружающих.

Больной не может убежать от галлюцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на любом расстоянии, зато иногда пытается «экранировать» свое тело от воздействия.

Воспринимаются как попытка психического насилия, стремление поработить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума.

Чаще возникают при хронических психозах, довольно резистентны к терапии, не зависят от времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсем.

Галлюцинации классифицируются:

• 1. по органам чувств :
  • · Слуховые (императивные, угрожающие, комментирующие, антагонистические)
  • · Зрительные (фотопсии, зоопсии; аутоскопические, экстракампинные, гипнагогические, гипнопомпические)
  • · Тактильные (термические, гаптические, гигрические)
  • · Вкусовые
  • · Обонятельные (мнимое восприятие неприятных запахов)
  • · Висцеральные, общего чувства (присутсвие в теле каких-то предметов, животных)
• 2. по степени сложности :
  • · Элементарные (акоазмы, фотопсии)
  • · Простые (связаны с 1 анализатором)
  • · Сложные (обманы со стороны сразу нескольких анализаторов)
  • · Сценоподобные

Функциональные галлюцинации - возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его действия.

Внушенные и вызванные галлюцинации:

Симптом Липмана - вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного.

Симптом чистого листа (Рейхардта) - больному предлагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бумаги и рассказывать, что он там видит.

Симптом Ашаффенбурга - больному предлагают поговорить по выключенному телефону, проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций.

Клинический пример:

Больной С., 32 лет перенес психоз с выраженными расстройствами восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций. Этот больной, длительное время злоупотреблявший алкоголем, во время поездки в поезде впал в бессонницу, стал испытывать страх и сильное беспокойство. На третий день такого состояния услышал, как колеса вагона «стали отчетливо выговаривать»: «Бойся, бойся», - а спустя какое-то время и в шуме вентилятора в крыше вагона начал различать слова: «не жди пощады». К вечеру этого же дня стал видеть, как по купе летает паутина, почувствовал, как она садилась на его лицо и руки, ощущал ее неприятное, липкое прикосновение.

Среди ночи вдруг отчетливо услышал, как за стеной несколько мужских голосов ведут речь о том, как бы его уничтожить, но никак не могут прийти к соглашению, что для этого лучше использовать - нож или веревку. Понял, что в соседнем купе собрались злоумышленники, которые его сейчас убъют. В сильном страхе выбежал в тамбур и на первом же полустанке, выскочил из вагона. На какое-то время успокоился, затем вдруг увидел, что фонарь на столбе - не фонарь, а какой-то прожектор или же «электронный газ».

Психосенсорные расстройства иногда считаются промежуточными между расстройствами сознания и восприятия. К ним относятся переживания деперсонализации и дереализации, а также особые синдромы, описанные в соответствующем разделе.

Деперсонализация выражается в следующих симптомах:

Психическая:

• -- изменения «Я», своеобразные ощущения трансформации, чаще негативной, собственной личности, сопровождающиеся страхом сойти с ума, переживанием собственной ненужности, пустоты смысла жизни и утраты желаний. Это состояние характерно для аффективных расстройств и некоторых неврозов.
• -- расщепление «Я», типичное для шизофрении и диссоциативных расстройств, выражается в чувстве наличия в себе двух и более личностей, каждая из которых имеет собственные намерения, желания.
• - отчуждение собственного «Я».

Физическая:

Изменение схемы тела, выражается в аномальном восприятии длины конечностей, укорочении или вытягивании рук и ног, изменениях формы лица, головы. Состояние, наблюдаемое в результате органических расстройств.

Дереализация выражается в изменении:

• -- цвета, например, при депрессиях мир может казаться серым или с преобладанием синих тонов, что особенно хорошо заметно в творчестве художников, например Э. Мунка, который в периоды депрессий пользовался преимущественно черным, синим и зеленым цветами. Преобладание в окружающем ярких красок отмечают пациенты с маниакальными состояниями. Восприятие красных и желтых тонов или пожара типично для сумеречных эпилептических состояний.
• -- формы и размеров: окружающее может увеличиваться или уменьшаться (синдром Алисы в Стране чудес), приближаться и удаляться, постоянно трансформироваться. Правую сторону пациент может воспринимать как левую и наоборот (синдром Алисы в Зазеркалье). Состояния такого рода характерны для интоксикаций психоактивными веществами и для органических поражений головного мозга.
• -- темпа и времени: окружающее может казаться чрезвычайно быстро изменяющимся, подобно кадрам старого кино (синдром кинематографа) или, напротив, кажется затянутым. В одних случаях кажется, что месяцы бегут как мгновения, в других -- ночи нет конца. Пациенты могут говорить о том, что замечают один и тот же стереотипно повторяемый сюжет. Все указанные переживания связаны с эмоциональностью, например, при хорошем настроении кажется, что время течет быстрее, а при плохом -- медленнее.

Таким образом, можно выделить следующие синдромы

Галлюциноз - состояние, характеризующееся обилием галлюцинаций в пределах одного какого-то анализатора и не сопровождающееся помрачением сознания, продолжительностью от 1 -2 нед (острый галлюциноз), до 6 месяцев (подострый), до нескольких лет (хронический галлюциноз).

Больной тревожен, беспокоен или, наоборот, заторможен. В поведении и отношении больного к галлюцинациям находит отображение острота состояния. По остроте выделяют острый и хронический галлюциноз, а по содержанию - слуховой, тактильный, зрительный.

Слуховой галлюциноз бывает обычно вербальным: слышатся голоса, разговаривающие между собой, спорящие, осуждающие больного, договаривающиеся его уничтожить. Слуховым галлюцинозом определяется клиническая картина одноименного алкогольного психоза; синдром может быть выделен при других интоксикационных психозах, при нейросифилисе, у больных с сосудистым поражением головного мозга.

Больные с тактильным галлюцинозом чувствуют ползание насекомых, червей, микробов по коже и под кожей, прикосновение к половым органам; критика к переживаемому обычно отсутствует. Отмечается при психозах позднего возраста, при органическом поражении центральной нервной системы. Зрительный галлюциноз - нередкая форма галлюциноза у стариков и лиц, внезапно утративших зрение, бывает также при соматогенных, сосудистых, интоксикационных и инфекционных психозах. При галлюцинациях Шарля Бонне больные вдруг начинают видеть на стене, в комнате яркие пейзажи, освещенные солнцем лужайки, клумбы с цветами, играющих детей, удивляются этому, хотя сознанйе болезненности переживаний и понимание того, что видеиие вследствие потери зрения невозможно, остаются сохранными.

Обычно при галлюцинозе не нарушается ориентировка больного в месте, времени и собственной личности, нет амнезии болезненных переживаний, т.е. отсутствуют признаки помрачения сознания. Однако при остром галлюцинозе с угрожающим жизни больного содержанием резко повышается уровень тревоги, и в этих случаях сознание может быть аффективно суженным.

Галлюцинаторный синдром - наплыв обильных галлюцинаций от разных анализаторов (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания. Может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинаторный синдром может встречаться при шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, а в том числе сифилитической этиологии.

Синдром Кандинского - Клерамбо - является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома и включает псевдогаллюцинации, явления отчуждения психических актов - психические автоматизмы и бред воздействия. Психические автоматизмы - отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо воли. Выделяют 3 вида автоматизма:

• · Идеаторный (мыслительный) - чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, симптом «открытости мыслей», обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм).
• · Сенсорный (чувственный) - состояние, при котором многие неприятные ощущения в теле кажутся «сделанными», специально вызванными.
• · Моторный (двигательный) - чувство, что движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны, «движения марионетки».

Наличие всех 3-х вариантов автоматизма - психический панавтоматизм.

Клинический пример: Больной сообщает, что вот уже несколько лет он находится под постоянным воздействием каких-то аппаратов, направляющих на него «лучи атомной энергии». Понимает, что воздействие исходит от каких-то ученых, ставящих эксперимент. «они выбрали меня, потому что у меня всегда было богатырское здоровье». Экспериментаторы «отнимают его мысли», «показывают какие-то образы», которые он видит внутри головы, в голове же «звучит голос» - «тоже их работа». Внезапно во время беседы больной начинает гримасничать, кривить рот, подергивать щекой. На вопрос, зачем он это делает, отвечает: «Это вовсе не я, а они лучами жгут, направляют их на разные органы и ткани».

Возможно развитие и так называемого инверсного варианта синдрома Кандинского--Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Эти явления обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями величия и наблюдаются в картине парафрений.

Прочитано - 60375 раз

"Восприятие - это активный процесс анализа и синтеза ощущений путем сопоставления их с прежним опытом".

Восприятие в сравнении с ощущениями носит целостный характер и представляет собой наглядно-образное отражение действующих в данный момент на органы чувств предметов и явлений (Карвасарский Б. Г.). Большое значение в нарушениях восприятия принадлежит личностному фактору (мотивационной сфере).

Нарушения восприятия при различных психических заболеваниях имеют различные причины и различные формы проявления. При локальных поражениях головного мозга можно различать:

1. Элементарные и сенсорные расстройства (нарушение ощущения высоты, цветоощущения и т.д.). Эти нарушения связаны с поражениями подкорковых уровней анализаторных систем.

2. Сложные гностические расстройства , отражающие нарушение разных видов восприятия (восприятие предметов, пространственных отношений). Эти нарушения связаны с поражением корковых зон мозга.

Гностические расстройства различаются в зависимости от поражения анализатора, при этом делятся на зрительные, слуховые и тактильные агнозии. Агнозия - расстройство узнавания предметов, явлений, частей собственного тела, их дефектов при сохранности сознания внешнего мира и самосознания, а также при отсутствии нарушений периферической и проводящей частей анализаторов.

Зрительные агнозии делятся на:

1) предметную агнозию (больные не узнают предметов и их изображений);
2) агнозию на цвета и шрифты;
3) оптико-пространственную агнозию (нарушается понимание символики рисунка, отражающее пространственные качества рисунка, пропадает возможность передать на рисунке пространственные признаки объекта: дальше, ближе, больше-меньше, сверху-снизу и т.д.).

При гностических слуховых расстройствах отмечается снижение способности дифференцировки звуков и понимания речи. Могут иметь место слуховые галлюцинации. Возможны дефекты слуховой памяти (больные не могут запомнить два или более звуковых эталона), аритмия (не могут правильно оценить ритмические структуры, количество звуков и порядок чередований), нарушение интонационной стороны речи (больные не различают интонаций и у них невыразительная речь).

Тактильные агнозии - нарушение узнавания предметов при их ощупывании при сохранении тактильной чувствительности (исследование при закрытых глазах). Агнозия может возникнуть в результате разрушения определенных корковых зон (энцефалит, опухоль, сосудистый процесс и т.д.), а также вследствие нейродинамических нарушений.

Зрительная агнозия подробно описана в литературе по психиатрии и патопсихологии. Для патопсихолога важно исследовать нарушение восприятия у психически больных с органическими поражениями головного мозга. Восприятие этих больных отличается фиксацией внимания на отдельных признаках предметов, трудностями синтеза в одно целое. Восприятие обладает функцией обобщения и условности, поэтому можно предполагать, что агнозии вызваны нарушением обобщающих функций восприятия.

При деменции могут отмечаться псевдоагнозии. В данном случае агнозия распространяется не только на форму, но и на структуру, то есть в данном случае нарушается осмысленность и обобщенность воспринятого, что связано с диффузностью мышления.

У больных с неврозами и неврозоподобными состояниями отмечаются нарушения болевой чувствительности. Чаще встречается не снижение, а усиление болевого чувства, так называемые "психогенные" боли, что также является нарушением восприятия. При переживании боли большая роль отводится ожиданию, боязни боли, хотя, по исследованиям Б. Д. Карвасарского, не существует боли, лишенной материальной основы, даже когда речь идет о психогенных болях. При этом важно установить правильное соотношение сенсорного и эмоционального компонентов переживания боли для выбора правильного лечения: преобладание медикаментозного воздействия или психотерапевтического.

При нарушениях восприятия большое значение имеет личностный фактор. У больных неврозами затрудняется воспроизведение стимульного материала. Увеличивается время узнавания предъявляемых образов, так как большинство образов для больных являются аффективно значимыми. Эти трудности усиливаются пропорционально усилию интеллекта.

У больных шизофренией трудности узнавания объектов связаны большей частью с апато-абулическим синдромом и эмоциональной амбивалентностью.

При психопатиях возбудимого круга повышается чувствительность при повышении эмоционального тонуса. При психопатиях тормозимого типа отмечается ригидность и снижение чувствительности также при повышении эмоционального тонуса. При реактивных депрессиях восприятие нарушено по-разному в зависимости от клинической картины:

а) при депрессивно-параноидном синдроме - аффективное искажение восприятия;
б) при астено-депрессивном - фрагментарность восприятия с трудностями концентрации внимания и его переключения;
в) при истеро-депрессивном восприятие отличается внушаемостью, поэтому возможны псевдоагнозии.

В литературе по психопатологии встречаются описания следующих нарушений восприятия:

1) гиперстезия - усиление восприятия по силе;
2) гипостезия - ослабление восприятия по силе;
3) агнозия (см. выше);
4) тотальная анестезия - потеря чувствительности при истерии;
5) деперсонализация - расстройство восприятия собственной личности;
6) бедность участия - утрата сложных чувств;
7) дереализация - искаженное восприятие окружающего мира. Сюда же можно отнести симптомы "уже виденного" (de ja vu), "никогда не виденного" (ja mais vu);
8) обманы восприятия (иллюзии и галлюцинации). Иллюзии - это искаженное восприятие действительно существующего во внешней среде реального объекта, галлюцинации - обманы восприятия, возникающие вне непосредственной связи с реальными раздражителями внешней среды (кроме функциональных, гипногаллюцинаций, внушенных). Существует несколько классификаций галлюцинаций. Более подробно они описаны в литературе по психиатрии.

Исследование восприятия

Исследование восприятия можно проводить клиническими и экспериментально-психологическими методами. Например, клинический метод применяется в следующих случаях:

Исследование болевой и тактильной чувствительности (проводится с помощью специально подобранных волосков, щетинок, игл и т.д.)
. исследование температурной, вибрационной чувствительности, расстройств органов слуха и зрения (с помощью специальных приборов: термоэтезиомера, ИВЧ-2, аномалоскопа-59 и др.).
. пороги слуховой чувствительности, восприятия речи исследуются сурдологами с помощью аудиометров.

Для исследования более сложных слуховых и зрительных функций используются экспериментально-психологические методы, например, комплекс методик, предложенный Е. Ф. Бажиным:

1) методики, направленные на изучение простых сторон деятельности анализаторов;
2) методики, изучающие более сложную комплексную деятельность.

Есть и другие методики. Так, для выявления зрительной агнозии используют наборы разнообразных предметов и их изображений. В начале исследования зрительного гнозиса испытуемому предлагают четкие изображения предметов (можно использовать “Классификацию предметов”). Испытуемый должен узнать предмет. Затем предлагают более сложные рисунки, например, перечеркнутые и наложенные друг на друга изображения (таблицы Поппельрейтера). Можно использовать для исследования зрительного восприятия таблицы Равена.

Для исследования сенсорной возбудимости на фоне органических изменений головного мозга используют таблицы с движущимися квадратами, "волнистый фон", предложенные М. Ф. Лукьяновой.

Для исследования слухового восприятия используют тахистоскопический метод (предъявление изображений и идентификацию прослушанных магнитофонных записей). Для этого необходимо иметь звукозаписи, на которых записаны разные звуки: шелест страниц переворачиваемой книги, журчание воды, звон стекла, свист, шепот и т.д. С помощью этого метода можно обнаружить нарушения мотивационного компонента восприятия, вскрыть механизмы возникновения иллюзий и галлюцинаций у психически больных.

Литература

1. Бжалава И.Т. Восприятие и установка. - Тбилиси, 1965.
2. Гильяшева И.Н. О применении методики ТАТ в диагностике неврозов и шизофрении. //Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. - Л., 1972.
3. Костандов Э.А. Восприятие и эмоции. - М., 1977.
4. Атлас для экспериментального исследования в психической деятельности человека. /Под ред. И. А. Полищука, А. Е. Видренко. - Киев., 1980.
5. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. - Ташкент, 1976.
6. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения в клинике. - М., 1970.

Расстройства ощущений.

Под ощущениями принято понимать такую функцию психической деятельности человека, которая позволяет оценить отдельные свойства предметов и явление окружающего его мира и собственного организма. Физиологической основой ощущение являются анализаторы органов чувств, позволяющие распознать такие стороны как твердое или мягкое, теплое или холодное, громкое или тихое, прозрачное или мутное, красное или синие, большое или маленькое и пр.

Экстероцептивные рецепторы (зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, вкусовые) дают человеку сведения об окружающем мире,

интероцептиные – о состоянии внутренних органов и систем, проприоцептиные – о положении тела в пространстве и совершаемых движений.

Для определения нарушений ощущения используются термины: анестезия, гипестезии, гиперестезия, сенестопатия и парестезия.

Анестезия – отсутствие каках-либо ощущений.

Гипестезия – ослабление ощущений, при котором сильные раздражители воспринимаются как слабые, яркий свет как тусклый, сильный звук как слабый, резкий запах как слабоощутимый и т.д.

Гиперестезия – усиление ощущений, при которой наблюдаются противоположные описанным при гипестезии явления. При гиперестезии, например, больные защищаются от «яркого» света темными очками, жалуются на неприятные болезненные ощущения от мягкого нижнего белья,

раздражаются от любого прикосновения и пр.

Парестезии – появление неприятных ощущений с поверхностных частей тела при отсутствии реальных раздражителей. Это могут быть жалобы на жжение, покалывание, переживание прохождения электрического тока через отдельные участки кожи, чувство отморожения кончиков пальцев и др. Локализация парестезий непостоянна, изменчива, разной интенсивности и продолжительности.

Сенестопатии - неприятно переживаемые ощущения разной интенсивности и длительности со стороны внутренних органов при отсутствии установленной соматической патологии. Они, как и парестезии, трудно вербализуемы больными, и при их описании последние чаще всего используют сравнения. Например: как будто шевелится кишечник, воздух продувает мозг, печень увеличилась в размерах и давит на мочевой пузырь и др.

Чаще всего патология ощущений встречается при астенических расстройствах различной этиологии, но могут наблюдаться и при психотических вариантах заболеваний. Длительно существующие парестезии или сенестопатии могут быть основанием для формирования ипохондрического бреда, бреда воздействия.

Расстройства восприятия.

Восприятие, в отличие от ощущений, дает полное представление о предмете или явлении. Его физиологической основой являются органы чувств. Конечный продуктом восприятия - образное, чувственное представление о конкретном объекте.

Расстройства восприятия представлены несколькими нарушениями: агнозиями, иллюзиями, галлюцинациями и психосенсорными расстройствами.

Агнозии – неузнавание предмета, неспособность больного объяснить значение и название воспринимаемого предмета Зрительные, слуховые и другие агнозии подобно рассматриваются и изучаются в курсе нервных болезней. В психиатрии отдельный интерес представляют анозогнозии (неузнавание своей болезни) встречающиеся при многих психических и соматических заболеваниях (истерических расстройствах, алкоголизме, опухолях, туберкулезе и др.) и носящие разный патогенетический характер.

Иллюзии

Иллюзии – такое нарушение восприятия, при котором реально существующий предмет воспринимается как совершенно иной (например, блестящий предмет на дороге похожий на монету при ближайшем рассмотрении оказывается кусочком стекла, висящий в темном углу халат – за фигуру притаившегося человека).

Различают иллюзии физические, физиологические и психические.

Физические иллюзии обусловлены особенностями среды, в которых находится воспринимаемый объект. Например, горный массив воспринимается окрашенным в разные цвета в лучах заходящего солнца, как мы это видим на картинных Р.Рериха. Предмет, находящийся в прозрачном сосуде наполовину заполненный жидкостью, кажется изломанным в месте границы жидкости и воздуха.

Физиологические иллюзии возникают в связи с условиями функционирования рецепторов. Холодная вода после пребывания на морозе воспринимается теплой, легкий груз после длительного физического напряжения – тяжелым.

Психические иллюзии, чаще их называют аффективными в связи с эмоциональным состоянием страха, тревоги, ожидания. Тревожно-мнительный человек идущий в позднее время слышит за собой шаги преследователя Находящийся в состоянии алкогольной абстиненции в пятнах на стене видит различные лица или фигуры.

Парейдолические иллюзии относятся к психическим, представляют из себя разновидность зрительных с меняющимся содержанием ошибочных образов. Они нередко возникают в инициальном периоде психотических состояний, в частности алкогольного делирия. Больные в рисунках обоев, ковров видят меняющиеся лица, движущиеся фигуры людей, даже картины боя.

Остальные иллюзии зачастую не являются симптомом психического заболевания, нередко встречаются у психически здоровых лиц в указанных выше условиях.

Другая существующая классификация иллюзий основывается на их разграничении по анализаторам: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые. Чаще всего встречаются две первые разновидности, а две последние вызывают большие трудности в разграничении с галлюцинациями обоняния и вкуса.

Галлюцинации .

Галлюцинациями называется такое нарушение восприятия, при котором воспринимается несуществующий в данное время и в данном месте предмет или явление при полном отсутствии критического отношения к ним.. Галлюцинирующие пациенты воспринимают их как действительно существующее, а не воображаемое нечто. Поэтому всякие разумные доводы собеседника о том, что переживаемые ими ощущения есть только проявления болезни отрицаются и могут вызвать только раздражение пациента.

Все галлюцинаторные переживания рубрифицируются по ряду признаков: сложности, содержанию, времени возникновения, заинтересованности того или иного анализатора, и некоторым другим.

По сложности галлюцинации делятся на элементарные, простые и сложные. К первым относятся фотопсии (лишенные конкретной формы в виде пятен, контуров, бликов зрительные образы), акоазмы (оклики, неясные шумы) и другие простейшие феномены. В формировании простых галлюцинаций участвует только какой либо один анализатор. При появлении сложных галлюцинаций участвует несколько анализаторовТак, больной может не только видеть мнимого человека, но и слышать его голос, чувствовать его прикосновение, ощущать запах его одеколона и пр.

Чаще всего в клинической практике встречаются зрительные или слуховые галлюцинации.

Зрительные галлюцинации могут быть представлены единичными или множественными образами, ранее встречаемыми или мифическими существами, движущимися и неподвижными фигурами, безопасными или нападающими на пациента, с натуральной или неестественной окраской.

Если зрительный образ воспринимается не в обычном поле зрения, а где-то сбоку или сзади, то такие галлюцинации называются экстракампинными. Переживание видения своих двойников названо аутоскопическими галлюцинациями.

Слуховые галлюцинации могут переживаться больными как шум ветра, завывание зверей, жужжание насекомых и пр., но чаще всего в виде вербальных галлюцинаций. Это могут быть голоса знакомых или незнакомых людей, одного человека или группы людей (полифонические галлюцинации), находящихся рядом или на далеком расстоянии.

По содержанию «голоса» могут быть нейтральными, безразличными для больного или угрожающего, оскорбляющего характера. Они могут обращаться к больному с вопросами, сообщениями, награждать его орденами или снимать с должности, комментировать его действия (комментирующие галлюцинации) давать советы. Иногда «голоса» ведут разговоры о больном, не обращаясь к нему, при этом одни бранят его, угрожают карами, другие защищают, предлагают дать ему время на исправление (антагонистические галлюцинации).

Наибольшую опасность для больного и его окружения носят императивные галлюцинации, которые носят форму приказов выполнить то или иное действие. Эти приказы могут носить безобидный характер (приготовить еду, переодеться, пойти в гости и т.д.), но нередко приводящий к тяжелым последствиям (самоповреждениям или самоубийству, нанесение повреждений или убийству знакомого лица или случайного прохожего).

Как правило, больной не может противиться этим приказам, выполняет их, в лучшем случае просит как-либо ограничить его в действиях, чтобы не натворить беды.

Тактильные галлюцинации представлены чаще всего чувством ползания по коже или под ней различного рода насекомых. При этом даже если чувство ползания не подтверждается зрительными галлюцинациями, пациент может рассказать об их размерах, количестве, направлении движения, окраске и пр.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются редко. Обонятельные заключаются в ощущении несуществующих приятных, чаще неприятных запахов (сероводорода, гнили, нечистот и др.) Вкусовые – переживанием какого-то вкуса во рту независимо от характера принятой пищи.

При висцеральных галлюцинациях больные утверждают, что в их теле находятся какие-то существа (черви, лягушки, змеи и др.), которые причиняют им боль, поедают принятую пищу, нарушают сон и т.д.).

Висцеральные галлюцинации, в отличие от сенестопатий, имеют вид образа с соответствующими характеристиками размеров, цвета. особенностей движения.

Отдельно от других рассматриваются функциональные, доминантные, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации.

Функциональные галлюцинации возникают на фоне действия внешнего раздражителя, и воспринимается одновременно с ним, а, не сливаясь как это имеет место при иллюзиях. Например, в шуме дождя, тиканий часов больной начинает слышать голоса людей.

Доминантные галлюцинации отражают содержание психической травмы, ставшей причиной заболевания. Например, потерявший близкого родственника слышит его голос или видит его фигуру.

Гипнагогические галлюцинации любого характера возникают в состоянии перехода от бодрствования ко сну, гипнопампические – при пробуждении.

Особое значение для диагностики психического расстройства имеет деление галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).

Для истинных галлюцинаций характерна проекция в окружающую среду, они естественным образом вписываются в нее, носят такие же признаки реальности, как и окружающие предметы. Больные убеждены, что окружающие испытывают те же переживания, но по непонятным причинам скрывают это. Истинные обманы восприятия обычно влияют на поведение больного, которое становится соответствующим содержанию галлюцинаторных образов. Истинные галлюцинации чаще встречаются при экзогенных психозах.

Псевдогаллюцинации имеют целый ряд отличительных от истинных свойств:

Они лишены признаков реальности, не вписываются в окружающую среду, воспринимаются как нечто инородное, странное, отличное от прежних ощущений. Сквозь сидящего на стуле человека видна спинка стула, находящийся неподалеку тигр с оскалом зубов, по данным В.Х.Кандинского, не вызывает чувства страха, а скорее любопытства.

Проецирование галлюцинаций внутри тела. Больной слышит голоса не ухом, а внутри головы, видит образы, расположенные в животе или грудной клетке.

Переживание чувства сделанности галлюцинаций. Пациент не сам видит образ, а ему его показывают, он слышит голос внутри головы потому, что кто-то так сделал, возможно, вставив в голову микрофон. Если зрительная галлюцинация проецируется во вне, но обладает выше перечисленными признаками, она может быть отнесена к псевдогаллюцинации.

Нередко псевдогаллюцинации, если они не носят императивный характер, не отражаются на поведении пациента. Даже близкие родственники месяцами могут не догадываться, что рядом с ними находится галлюцинирующий человек.

Псевдогаллюцинации чаще встречаются при эндогенных расстройствах, а именно при шизофрении, входят в синдром Кандинского-Клерамбо.

О наличии галлюцинаторных переживаний можно узнать не только со слов пациента и его родственников, но и по объективным признакам галлюцинаций, которые отражаются в поведении больного.

Галлюцинации относятся к психотичесому уровню расстройств, их лечение лучше проводить в стационарных условиях, а императивные галлюцинации являются обязательным условием недобровольной госпитализации.

Галлюцинации составляют основу галлюцинаторного синдрома. Длительно существующие, не прекращающиеся галлюцинации, чаще всего вербальные, обозначаются термином галлюциноз.

Психосенсорные расстройства .

(нарушения сенсорного синтеза)

Нарушениями сенсорного синтеза называют такое расстройство восприятия, при котором реально существующий (в отличие от галлюцинаций) воспринимаемый объект узнается правильно (в отличие от иллюзий), но в измененной, искаженной форме.

Различают две группы психосенсорных расстройств – дереализацию и деперсонализацию.

Дереализация – искаженное восприятие окружающего мира. Она в высказываниях больных может носить неопределенный, трудно вербализируемый характер. Переживается чувство измененности окружающего мира, он стал каким-то иным, не таким как прежде. Не так стоят дома, не так передвигаются люди, город выглядит камуфляжным и т.д. Для больных, находящихся в депрессии свойственны высказывания, что мир потерял краски, стал тусклым, размытым, нежизненным.

В других случаях переживания дереализации выражаются вполне определенными понятиями. Это касается, прежде всего, искажения формы, размеров, веса и цвета воспринимаемого объекта.

Микропсия – восприятия предмета в уменьшенных размерах, макропсия – в увеличенном размере, метаморфопсия - в искаженной форме (ломаным, наклонившимся, деформированным и пр.) Один из больных периодически с громким криком «пожар» выбегал из палаты, так как воспринимал все окружающее его в ярко красном цвете.

Дереализаци может также проявляться феноменами déjà vu, eprouve vu , entendu vu, а так же jamais vu, jamais eprouve vu, jamais entendu. В первом случае речь идет о том, что индивид переживает возникшую ситуацию как уже когда-то виденную, слышанную или пережитую. Во втором уже ранее известную - как никогда не виденную, не слышанную и не пережитую.

К дереализации относится также нарушение восприятия времени и пространства.

Больные в маниакальном состоянии воспринимают время более быстрым, чем в реальности, в депрессивном – как замедленное.

Находящиеся в состоянии интоксикации в результате курения анаши испытывают чувство, что рядом находящиеся предметы находятся на расстоянии десятков метров от них.

Дереализация чаще встречается при психических расстройствах экзогенной этиологии.

Симптомы деперсонализации могут быть представлены в дух вариантах: соматопсихической и аутопсихической.

Соматопсихическая деперсонализация, или нарушение схемы тела, представлена переживаниями изменения размеров тела или его частей, веса и конфигурации. Больные могут заявлять, что они настолько выросли, что не умещаются в своей постели, голову из-за утяжеления невозможно оторвать от подушки и т. д. Эти расстройства также чаще встречаются при экзогениях.

Аутопсихическая деперсонализация выражается в переживании чувства измененности своего «Я». В таких случаях больные заявляют, что изменились их личностные свойства, что они стали хуже, чем ранее, перестали тепло относиться к родственникам и друзьям и пр. (в состоянии депрессии). Аутопсихическая деперсонализация более свойственна больным с эндогенными заболеваниями.

Деперсонализационно-дереализационный синдром может усложняться бредом, депрессией, психическими автоматизмами и другими расстройствами психической деятельности.

Патология восприятия возникает, когда по разным причинам нарушается иденти­фикация субъективного образа восприятия с воспринимаемым образом, и протекает на фоне нарушения автоматизации различных психических процессов. Нарушения восприятия весьма разнообразны, их изучают как психологи, так и психиатры. В отечественной школе нейропсихологии, созданной А. Р.Лурией, выделены и изучены нарушения восприятия при различных поражениях коры головного мозга и ближайших подкорковых структур, вызывающих агнозии. Агнозией называется затрудненность узнавания предметов и звуков. При агнозиях восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности, Так, при поражении вторичных отделов коры больших по­лушарий головного мозга сохраняется элементарная чув­ствительность, но при этом утрачивается способность к ана­лизу и синтезу поступающей информации, что вызывает нарушение различных видов восприятия при относительной сохранности элементарных зрительных функций. В зависи­мости от локализации поражения головного мозга возникают разные виды агнозий: зрительные, слуховые и тактильные,

Существуют нарушения восприятия в форме расстрой­ства схемы тела, при котором происходит искажение при­вычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, об их расположении или о положе­нии всего тела. Например, больному кажется, что его голова увеличилась до огром­ных размеров, ноги растут прямо из головы, а туловище исчезло. Тем не менее крити­ческое отношение к этому сохраняется, и под контролем зрения эти измененные представления, как правило, исчезают, больной воспринимает свое тело в обычном, привычном для него виде. Но стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и т. д.

Расстройства схемы тела нередко сопровождаются метаморфопсиями - искаженным восприятием одного или нескольких объектов внешнего мира. Кроме того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается в том, что они кажутся больному мень­ше или больше их натуральной величины (микропсия, макропсия), увеличивается их число (полиопсия), они перемещаются (оптическая аллестезия), валятся на больно­го, вдавливаются в него, находятся в бурном движении (оптическая буря). Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообраз­ным, пространство как бы разрывается.

· Агнозия - затрудненность узнавания предметов, зву­ков.

Иллюзия - расстройство восприятия, при котором реальные явления или пред­меты воспринимаются чело­веком в измененном, оши­бочном виде.

Галлюцинация - расстрой­ство восприятия, при кото­ром человек видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не суще­ствует, т. е.это восприятие без объекта.

Дереализация - расстрой­ство восприятия, при кото­ром окружающие больного предметы, люди, животные воспринимается изменен­ными, что сопровождается чувством их чуждости, неес­тественности, нереальности.

Иллюзии - расстройства восприятия, при которых реальные явления или предме­ты воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзорное воспри­ятие может возникать и на фоне полного психического здоровья, когда искаженная перцепция связана либо с недостатком того или иного органа чувств, либо с проявле­нием одного из законов физики, например ложка в стакане чая кажется преломлен­ной. Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего под­разделяются на аффективные, или аффектогенные, вербальные и парэйдолические.

Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием интенсивных эмоций. Человек, охваченный ужасом или в состоянии чрезмерного нервного напря­жения, ошибочно воспринимает ветку дерева за окном как качающийся скелет и т. д.

Вербальные иллюзии - ошибочное восприятие смысла слов, речи окружающих, вместо нейтральной речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, ему (обычно угрозы, ругательства, обвинения).

Парэйдолические иллюзии - зрительные иллюзии, когда действительно суще­ствующие образы (игра светотени, морозные узоры, скопления облаков и т. д.) заме­щаются фантастическими образами. Парэйдолии возникают независимо от желания и воли больного, но как исключение парэйдолические иллюзии бывают у здоровых людей, особенно одаренных художников. Например, Леонардо да Винчи трениров­ками усиливал эту «способность к воображению» и призывал к тому же других ху­дожников («Трактат о живописи»).

Галлюцинации - это расстройства восприятия, при которых человек видит, слы­шит, ощущает то, что в реальной действительности не существует, т. е. это восприя­тие без объекта. К галлюцинациям не относятся миражи, так как видение миражей основано на физических законах. Так же как иллюзии, галлюцинации подразделяют­ся по органам чувств: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висце­ральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцина­ции (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Наиболее существенным и диагностически важным является разделение галлю­цинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).

Истинные галлюцинации всегда спроецированы вовне, связаны с реальной, дей­ствительно существующей обстановкой («голос» слышится из-за реальной стены; «ведьма» сидит на реальном стуле, опираясь на метлу, и т. д.), у больных нет никаких сомнений в их действительном существовании, галлюцинаторные образы так же ярки и естественны для галлюцинирующего, как и реальные вещи и иногда воспринима­ются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие пред­меты и явления.

Ложные галлюцинации, или псевдогаллюцинации, чаще всего проецируются внутрь тела больного, галлюцинаторные образы находятся, как правило, в его голове (на­пример, внутри головы слышатся голоса). Псевдогаллюцинации напоминают пред­ставления, но в отличие от них не зависят от воли человека, носят навязчивый харак­тер и обладают оформленностью псевдогаллюцинаторных образов.

В некоторых, довольно редких случаях псевдогаллюцинаторные образы проеци­руются вовне, и тогда они, в отличие от истинных галлюцинаций, совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обста­новка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой галлю­цинаторный образ. Момент появления псевдогаллюцинаций, которые не вызывают у больного никаких сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сде­ланности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений.

Галлюцинации классифицируются также по анализаторам. Слуховые галлюци­нации - патологическое восприятие каких-то слов, речей, разговоров, а также отдельных звуков или шумов. Словесные (вербальные) галлюцинации бывают самыми раз­личными по содержанию: больного «окликают», он «слышит» голос, называющий его имя или фамилию, он может слышать целые фразы или даже длинные речи, произно­симые одним или несколькими голосами.

Очень опасны для самого больного, а также для его окружения императивные гал­люцинации, содержание которых носит повелительный характер, например больной слышит приказы: ударить или убить кого-то или себя, нанести себе повреждение. Такие больные нуждаются в особом надзоре и уходе. Слуховые галлюцинации ино­гда носят комментирующий характер, когда больной «слышит речи» обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.

Зрительные галлюцинации бывают либо элементарными (зигзаги, искры, огонь), либо предметными, когда перед взором больного возникают разнообразные картины: страшные, необычные животные, устрашающие фигуры и предметы или части тела человека и т. д. Иногда это целые сцены, больной может видеть, например, панораму поля и т. д. В некоторых случаях у больного может возникнуть галлюцинация двой­ника, т. е. он видит свой собственный образ.

Наблюдаются также обонятельные галлюцинации; чаще всего больной чувствует неприятные запахи - гниющего мяса, гари, тления. Гораздо реже возникает незнако­мый запах, а еще реже приятный, поэтому больные с обонятельными галлюцинациями часто отказываются от еды, так как уверены, что их кормят отравленной или испор­ченной пищей. Галлюцинации могут быть тактильные - ложные ощущения при­косновения к телу, жжения или холода, больной иногда ощущает, что его кусают или царапают, что на теле появляется какая-то жидкость или по нему ползают насекомые.

Висцеральные галлюцинации - это ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей («в животе лягушка сидит», «в мочевом пузы­ре головастики расплодились», «в сердце клин вбит»).

Гипнагогическими галлюцинациями называются зрительные обманы восприятия, появляющиеся обычно вечером перед засыпанием, при закрытых глазах, что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множе­ственными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими («у меня в глазах какой-то калейдоскоп», «у меня теперь собственный телевизор»). Больной видит какие-то гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие рожи, чудовищ, причуд­ливые растения. Значительно реже такие галлюцинации могут возникать во время другого переходного состояния - при пробуждении. Подобные галлюцинации, так­же возникающие при закрытых глазах, носят название гипнопомпических. Оба этих вида галлюцинаций нередко бывают одними из первых предвестников белой горяч­ки или какого-то другого интоксикационного психоза.

Функциональные галлюцинации возникают на фоне реального раздражителя, дей­ствующего на органы чувств, и только в течение его действия. Классический при­мер, описанный В. А. Гиляровским: больная, как только из крана начинала литься вода, слышала слова: «Иди домой, Наденька». Слуховые галлюцинации тут же исчезали, когда кран закрывался. Таким же образом могут возникать зрительные, тактильные и другие галлюцинации. От истинных галлюцинаций функциональные отличаются наличием реального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержание, а от иллюзий - тем, что воспринимаются параллельно с реальным раздражителем (он не трансформируется в какие-то «голоса», «видения» и т. д.).

Во время сеанса гипноза могут возникнуть внушенные галлюцинации, когда че­ловек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (напри­мер, если человек только что перенес делирий, особенно алкогольный). Существуют также различные вызванные галлюцинации. Симптом Липмана - вызывание зри­тельных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного (иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение). Симптом чистого листа (симптом Рейхардта) заключается в том, что если больному дать чистый лист бумаги и предложить читать, он увидит на листе текст и прочтет его. Подобным образом, если больному дать в руку телефонную трубку, он начнет говорить по телефону (симп­том Ашаффенбурга).

Дереализация - это расстройство восприятия, при котором окружающие больно­го предметы, люди, животные воспринимается измененными, что сопровождается чувством их чуждости, неестественности, нереальности. При этом больным чаще все­го даже трудно определить, что и каким образом изменилось, поэтому, описывая свои необычные переживания, они говорят, что «деревья и дома будто бы нарисованы, хоть я и знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то неживое», «все какое-то другое, как будто бы я вижу все это во сне» и т. д. Нарушения восприятия при дереализации проявляются измененным отражением пространственных отношений («как будто все куда-то отодвинулось и выглядит каким-то плоским, нарисованным») и измененным восприятием времени («время течет медленно, как бы остановилось» или, наоборот, «все пролетает слишком быстро»). В состоянии дереализации нарушение восприя­тия окружающей действительности может касаться как нескольких анализаторов од­новременно (изменение зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых и других образов), так и какого-то одного из них (преимущественно зрительного или слухового). Выраженная степень дереализации иногда сопровождается исчезновением ощуще­ний настоящего момента, и больные не могут сказать, что они сегодня делали, с кем виделись и т. д.

Дереализация нередко комбинируется с деперсонализацией, особенно в виде аутодеперсонализации, когда у больного изменяется осознание своего образа, собствен­ное лицо в зеркале кажется ему незнакомым.

Сходными с состоянием дереализации являются такие симптомы, как уже виден­ное (deja vu ), уже пережитое (deja vеси ), уже испытанное (deja eprouve ), уже слышан­ное (deja entendu ). Содержание этих симптомов состоит в том, что незнакомая, совер­шенно новая обстановка на какое-то, очень короткое, мгновение кажется знакомой, уже когда-то виденной, а слова, сказанные окружающими людьми, - когда-то слы­шанными. В противоположность этим переживаниям бывает, что хорошо знакомая ситуация воспринимается, также на очень короткое время, совершенно чуждой, не­знакомой, никогда не виденной (jamais vu ). Эти явления довольно часто встречаются и у здоровых людей, особенно в состояниях утомления, при недосыпании и перена­пряжении. В этих состояниях может появляться и чувство дереализации.

Особенности патологии чувственного познания зависят не только от характера заболевания, его клинической формы, остроты и стадии, но и от возраста больного (рис. 27-1). Наиболее тщательное изучение нарушений ощущения и восприятия в дет­ском и подростковом возрасте проведено Г. Е. Сухаревой. Сенестопатии могут появ­ляться у детей с 5-7 лет, чаще всего они проецируются в области органов брюшной полости. В юношеском возрасте расстройства восприятии практически не отличаются от таковых в зрелом.

Расстройства внимания

В психиатрии отдельные симптомы нарушения внимания, как правило, не выде­ляются, хотя в процессе клинического обследования неспособность сосредоточить­ся, рассеянность больного всегда отмечается в рамках определения психопатологи­ческих синдромов. Специальные исследования нарушений внимания как важной характеристики психической деятельности проводятся психологами, для чего суще­ствуют специально разработанные психологические методики. Известно, что показа­тели внимания отдельного человека могут значительно варьировать в зависимости от утомления и общего состояния организма, от условий среды, а также от отноше­ния человека к соответствующей деятельности. Нарушения внимания обычно наблю­даются при психогенно и соматогенно обусловленных астенических состояниях и весьма своеобразно проявляются при поражениях различных структур головного мозга. Выделяют два основных типа нарушений внимания:

1. Модально-неспецифичные нарушения внимания распространяются на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.). Подобного рода нарушения характерны для больных с органическими поражениями головного мозга, особенно его неспецифических срединных структур разных уровней.

2. Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в одной сфере, например только в зрительной, слуховой, тактильной сфере или в сфере дви­жений. Это особый тип нарушений внимания, который в клинике локальных пора­жений головного мозга описывался как явление игнорирования тех или иных стимулов.

Нарушения памяти

Проявления расстройств памяти чрезвычайно разнообразны, и с целью их класси­фикации выделяют два основных варианта патологии памяти. Первый - это дисмнезии, к которым относятся гипермнезия, гипомнезия и амнезия.

Гипермнезией называется усиленное вспоминание, которое сочетается с ослабле­нием запоминания текущей информации. При этом особенно страдает произвольное запоминание. У больных с гипермнезией происходит непроизвольное «оживление» памяти, вспоминаются давно забытые события, которые малоактуальны для него в настоящем.

Гипомнезия проявляется в нарушении способности запоминать, удерживать, вос­производить отдельные события и факты или их отдельные части. Это так называе­мая «прорешливая» память, когда больной вспоминает только наиболее яркие и важ­ные для него впечатления. Легкая степень гипомнезии - это ослабленная способность к воспроизведению имен, цифр, дат и т. п.

Амнезия - это полное выпадение из памяти событий, фактов и ситуаций, имев­ших место в определенный временной отрезок жизни. Выделяют несколько вариан­тов амнезий.

Ретроградная амнезия - выпадение из памяти событий, предшествующих остро­му периоду болезни, особенно если при этом происходит потеря сознания, например при травмах головного мозга, при отравлении и т. п. Ретроградная амнезия может охватывать различный отрезок времени (от нескольких ми­нут до нескольких дней, недель, месяцев, лет).

Антероградная амнезия - выпадение из памяти, полное или частичное, событий, произошедших непосредственно после периода состояния нарушенного сознания или болез­ненного психического состояния. Продолжительность антероградной амнезии во времени также может быть различной. Нередко встречается и сочетание этих двух видов амнезий, в таком случае говорят о ретроантероградной амнезии.

Фиксационная амнезия - потеря способности запоми­нать, фиксировать текущие события - все, что в данный мо­мент имело место, тут же больным забывается. Больные с таким расстройством памяти забывают, где находится их кро­вать, не могут запомнить имени своего лечащего врача и т. п.

Прогрессирующая амнезия - это распад памяти в соответ­ствии с законом Рибо; вначале исчезает память о наиболее поздно запечатленных событиях и фактах, более же ранние ис­чезают в последнюю очередь. По этому закону происходит и так называемое физиологическое старение памяти.

Кроме этих вариантов амнезий также выделяют аффектогенную, или психогенную, амнезию, когда под влиянием неприятного аффекта совпавшие с ним по времени события не вспоминаются.

Вторым вариантом патологии памяти являются парамнезии - ошибочные, ложные, превратные воспоминания. Человек может вспоминать действительно имевшие место события, только относить их к совсем иному времени. Это явление называется псевдо­реминисценциями - ложными воспоминаниями. Конфабуляции - другой вид парамнезий - вымышленные воспоминания, совершенно не соответствующие дей­ствительности, когда больной сообщает о том, чего в действительности никогда не было. В конфабуляциях часто присутствует элемент фантазии. Криптомнезии - та­кого рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он стихотворение или просто запомнил когда-то прочитанное, был ли он на концерте известного музыканта или только слышал его в записи и т. п.

Очень редко встречается так называемая фотографическая память, когда человек, только что прочитав несколько страниц незнакомого текста, может тут же повторить на память все прочитанное почти без ошибок.

Близок к фотографической памяти и феномен, называемый эйдетизмом, в целом относимый не только к памяти, но и к области представлений. Эйдетизм - это явле­ние, при котором представление зеркально воспроизводит восприятие. Здесь также участвует память в ее ярком образном виде: предмет или явление после исчезновения сохраняет в сознании человека свой живой наглядный образ. Эйдетизм как нормаль­ное явление бывает у маленьких детей с их способностью к яркому образному вос­приятию и чрезвычайно редко встречается у взрослых. Например, ребенок, посмот­рев на фотографию и перевернув ее обратной стороной, может в точности описать виденное.