– различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.

Общие сведения

Холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы. Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит . Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Причины холецистита

• Желчнокаменная болезнь . Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
• Дискинезия желчевыводящих путей . Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз .
• Врожденные аномалии . Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
• Другие заболевания желчевыводящей системы . На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи), гормональную перестройку в период беременности, менопаузы. Развитию ферментативного холецистита способствует регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс). Холецистит часто возникает на фоне неправильного питания, злоупотребления алкоголем, табакокурения, адинамии, сидячей работы, наследственной дислипидемии .

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Классификация

Диагностика

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова. Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

• УЗИ желчного пузыря . Является основным диагностическим методом, позволяет установить размер и форму органа, толщину его стенки, сократительную функцию, наличие конкрементов. У пациентов с хроническим холециститом визуализируются утолщенные склерозированные стенки деформированного желчного пузыря.
• Фракционное дуоденальное зондирование . В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования. С помощью данного метода можно оценить моторику, цвет и консистенцию желчи. С целью обнаружения возбудителя, вызвавшего бактериальное воспаление, определяют чувствительность флоры к антибиотикам.
• Холецистохолангиография . Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. При помощи рентгеноконтрастного метода обнаруживают нарушение двигательной функции желчевыводящей системы, конкременты и деформацию органа.
• Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию,

1. Диетотерапия . Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 часов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
2. Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты. При выявлении патогенных бактерий в желчи применяют антибактериальные средства, исходя из вида возбудителя. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
3. Физиотерапия . Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию , УВЧ , электрофорез .

Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия . Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении . Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии .

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис). Для профилактики обострений следует придерживаться основ рационального питания, исключить алкогольные напитки, вести активный образ жизни, осуществлять санацию очагов воспаления (гайморит, тонзиллит). Больным хроническим холециститом рекомендовано ежегодно проходить УЗИ гепатобилиарной системы.

Острый холецистит у взрослых – это воспаление желчного пузыря, симптомы и лечение которого зависят от формы заболевания.

Холециститу больше подвержены женщины, чем мужчины, возраст пациентов чаще старше 50 лет. Болезнь характеризуется воспалением желчного пузыря, в органе иногда могут наблюдаться конкременты. Излишек холестерина, соли, билирубин откладываются на стенках желчного пузыря в виде налета, хлопьев, постепенно растущих и превращающихся в солидные образования, которые мешают работе органа.

Камни могут присутствовать в желчном пузыре долгое время, не проявляясь и не вызывая никакой симптоматики. Со временем патология обостряется, возникают болевые приступы, для ликвидации которых обязательно требуется скорая помощь и оперативное вмешательство.

Воспаление желчного пузыря обычно развивается, когда желчный камень блокирует кистозный проток, основное отверстие желчного пузыря. Желчные камни очень распространены, они обычно не вызывают симптомов, но иногда могут вызывать боли (желчные колики) или острый холецистит. Острый холецистит считается опасным заболеванием.

Причины возникновения

Самой частой причиной возникновения холецистита является проникновение патогенных микроорганизмов в организм и их дальнейшее развитие. Возникновение холецистита могут вызвать следующие бактерии и микробы:

1. Энтерококки.
2. Стрептококки.
3. Стафилококки.
4. Кишечная палочка.

Кроме этого фактора, существуют и другие причины возникновения заболевания:

• присутствие глистной инвазии (лямблиоз, описторхоз, аскаридоз, стронгилоидоз);
• беременность;
• вредные привычки: курение и употребление алкоголя;
• врожденные аномалии желчного пузыря;
• желчнокаменная болезнь;
• опущение органов брюшной полости;
• дискинезия желчевыводящих путей;
• гиподинамия;
• хронические запоры;
• наследственность;
• аллергические реакции;
• травмы;
• неправильное питание (преобладание в рационе жирной, острой, сильно соленой пищи), нарушение диеты.

Видео по теме:

Симптомы заболевания

Главный признак холецистита – боль в правом боку под ребрами, особенно это сильно ощущается при смене положения тела. Боль может проходить через некоторое время самостоятельно или после употребления обезболивающего средства, но далее может наблюдаться ее постепенное усиление, а позже она делается регулярной.

Другими характерными симптомами холецистита являются:

• проблемы с пищеварением;
• желтизна кожи и склер глаз;
• непрекращающаяся тошнота;
• горькая отрыжка;
• привкус металла во рту;
• отсутствие аппетита;
• нарушение газообразования;
• повышенная температура (38-39 градусов);
• выпуклость в животе;
• учащенное сердцебиение;
• озноб.

У пациентов могут наблюдаться не все перечисленные симптомы. Их интенсивность может быть совсем незначительной (при вялотекущем хроническом течении) или почти нестерпимой (при желчных коликах).

При обострении патологии симптоматика может дополняться, возникают:

• частые, периодические запоры;
• головная боль, схожая с приступами мигрени;
• в правом подреберье — чувство тяжести;
• бессонница;
• метеоризм;
• кожный зуд;
• раздражение, плаксивость.

Купировать боль при возникновении печеночных колик грелками категорически нельзя, воспалительный процесс получит дальнейшее развитие, может развиться перитонит.

Приступ холецистита и как его купировать

Приступ патологии возникает вследствие различных факторов:

1. Наличие инфекции в желчных протоках.
2. Болезни желудка, которые приводят к сбою в процессе движения желчи.
3. Происходящая в результате атеросклероза закупорка сосудов желчевыводящих путей.
4. Желчекаменная болезнь.

При многократном повторении приступов заболевание относят к хроническим. Данная форма способна протекать и при их отсутствии. Патология может развиваться медленно и незаметно в течение длительного времени — от нескольких месяцев до нескольких лет, но может проявиться сразу из-за перенесенной острой стадии холецистита.

Приступ острого холецистита имеет остро выраженные симптомы и всегда имеет внезапный характер.

В домашних условиях при возникновении приступа острого холецистита следует выполнять следующие рекомендации:

1. Обеспечить пациенту полный покой.
2. На область сильной боли положить холодный компресс.
3. Выпить спазмолитик для снятия болевого синдрома («Но-шпа»).
4. После рвотных приступов принять минеральную воду без газа на гидрокарбонатной, хлоридно-натриевой основе.
5. Вызвать скорую помощь.

• принимать алкогольные напитки;
• делать клизмы;
• ставить горячую грелку на зону живота.

Осложнения заболевания

Присутствие любого типа холецистита имеет риск осложнений. Некоторые из них очень опасны и требуют срочного хирургического вмешательства. Возможные осложнения заболевания:

• холангит;
• образование свища в желудке, печеночном изгибе, двенадцатиперстной кишке;
• реактивный гепатит;
• «отключение» пузыря;
• эмпиема пузыря (гнойное воспаление);
• перихоледохеальный лимфаденит (развитие воспаления в желчных протоках);
• непроходимость кишечника;
• гангрена желчного пузыря с появлением перитонита;
• перфорация (разрыв пузыря).

Диагностика болезни

При подозрении на холецистит, при наличии сильной боли в животе, врач обычно проводит тест Мерфи: для этого делают глубокий вдох, когда рука врача нажимает на живот, чуть ниже грудины. Когда имеется холецистит, возникает внезапная боль. Необходимо провести:

1. УЗИ-диагностику.
2. Холеграфию. Применяется для определения скрытых патологий органа.
3. КТ и МРТ (для более тщательного изучения желчного, при наличии неопределенности в отношении диагноза).
4. Зондирование 12-ти перстной кишки.

Как лечить патологию

Терапия холецистита у взрослых определяется формой патологии, ее тяжестью и стадией. Острые формы лечат в стационаре. Без госпитализации можно проводить лечение в домашних условиях холецистита хронического течения только с неосложненными и легкими формами без сильного болевого синдрома.

Терапия холецистита у взрослых состоит из таких этапов:

• диетотерапия. Соблюдение принципов правильного питания очень важно при лечении холецистита;
• антибиотикотерапия. Прием антибиотиков возможен после выяснения причины воспалительного процесса;
• симптоматическое лечение. Препараты для лечения, направленные на устранение симптомов, могут быть: антигистаминные, иммуностимулирующие, седативные, гепатопротекторы;
• соблюдение режима;
• курс физиотерапии.

Лекарства от холецистита следует принимать с осторожностью, так как при неправильном употреблении возрастает риск обострения заболевания.

Для усиления выделения желчи принимают препараты: «Холензим», «Аллохол».

В качестве ферментных препаратов пьют: «Панкреатин», «Мезим», «Фестал».

Обязательно проводят курсы витаминотерапии — в период острой фазы принимают витамины групп A, B, С, РР, после спада острого периода – витамины B6, В5,В12, В15, Е.

При отсутствии спаек и явных сужений желчных протоков проводят процедуру слепого зондирования (тюбажа) – в неделю 1 раз.

Также прописывают физиопроцедуры — грязелечение, электрофорез, индуктотермию.

Хирургическое вмешательство назначается при остром типе холецистита. Обычно показанием к операции служит наличие каменной болезни. Операция может выполняться 2 способами: открытой холецистэктомией и методом лапароскопии.

При оперативном вмешательстве удаляется очаг воспаления — желчный пузырь, как первоисточник заболевания. Также рассматривают проходимость желчных протоков, устраняют препятствия и обеспечивают свободное попадание желчи в кишечник.

Лапароскопия не оставляет шрамов, она более безопасна, и период восстановления занимает несколько дней. Лапароскопия совершенно безопасна для больного и выполняется через пару небольших проколов в брюшной зоне, кроме этого, метод помогает уменьшить объем кровопотери до минимума. Но метод лапароскопии можно применять не всегда. Он не используется при спайках, больших камнях.

Реабилитация пациента после открытой операции намного дольше, чем после лапароскопии — от 1 месяца до 2. После резекции воспаленного органа существует риск появления постхолецистэктомического синдрома, требуется долгое придерживание строгой диеты.

Диета

Диета при холецистите имеет важное значение. Следует придерживаться режима питания с постоянным временем употребления пищи. Попадание пищи в организм по часам рассматривают как желчегонное средство.

При холецистите следует употреблять пищу маленькими порциями, не меньше 4-5 раз в день. Три главных направления, которые характеризуют диету при холецистите:

• Стабилизация уровня желчи.
• Разгрузка печени и прочих органов пищеварения.
• Улучшение функциональности ЖКТ.

В первые дни болезни допускается употреблять:

• свежие соки из фруктов или ягод;
• минеральную воду без газа;
• слабый сладкий чай, отвар шиповника.

После затихания острых симптомов пациенту разрешается вводить в меню кисели, слизистые каши, протертые супы, чай сладкий с сухариками из белого хлеба.

Разрешено	Запрещено
Супы на овощном отваре с крупами, овощами, щи из свежей капусты, свекольник, борщ, молочные супы с крупами, фруктовые супы с рисом	Баранина, свинина, утятина. Жареные блюда, соленые, кислые, острые и копченые продукты
Нежирное мясо, птица (курица, индейка) и рыба в отварном, запеченном, тушеном виде, биточки, котлеты, тефтели, бефстроганов	Сливочное масло, яйца
Свежие помидоры, огурцы, капуста, отварные и тушеные картофель, тыква, морковь, кабачки, свекла, цветная капуста, кислая капуста, петрушка, укроп, зеленый горошек, лук (только после отваривания)	Шоколад
Минералка без газа, сок из фруктов и ягод, слабый чай без сахара, компот из шиповника	Спиртное, напитки с газом и кофе

При острых формах больному предписывают диету «Стол № 5а», а при легко протекающем холецистите — «Стол №5».

Народные средства лечения

Для терапии холецистита в качестве дополнительных методов используются такие рецепты:

Отвар из кукурузных рылец. Для этого 10 г рылец заливают 200 мл воды, кипятят 5 минут, употребляют отвар по одной четвертой стакана перед едой трижды в день.

Для эффективного опорожнения желчного пузыря рекомендуют использовать сок лимона (1 шт.) и 1 ст. ложку соли, эту смесь залить водой (кипяченой) — 1 л и пить с утра натощак.

Травяной настой из сбора трав. Смесь из 1 ч. ложки ромашки аптечной, 2 ч. ложек листьев брусники, 2 ч. ложек бессмертника, 3 ч. ложек спорыша заливают кипятком и дают настояться несколько часов. Пить настой по 0,5 стакана трижды в день.

Еще один настой из сбора трав: по 2 ст. ложки — ромашка аптечная, мята перечная, почечный чай, по 3 ст. ложки — шишечки хмеля обыкновенного, мыльнянка. Смесь (3 ст. ложки) заварить кипятком (1 л), настоять и принимать по 100 мл в день 6 раз.

Настой из шалфея. Шалфей 2 ч. ложки, заварить кипятком (2 стакана) и полчаса настаивать. Пьют каждые два часа по 1 ст. ложке.

1 ч. ложка смеси трав: пижмы, кукурузных рылец, бессмертника (все травы в равных пропорциях) заливается стаканом кипятка, после настаивания пьют в течение дня небольшими порциями.

Следующая смесь способствует выводу песка и мелких конкрементов: для этого 1 часть сока лимона, по 0,3 части сока свеклы, моркови и огурца принимается равномерно в течении дня.

Профилактика холецистита состоит в соблюдении принципов правильного питания для снижения риска формирования камней в органе. Также необходимо своевременно проводить санацию предполагаемых очагов проникновения инфекции в организм – рта и носоглотки. Следует внимательно следить за весом, не допуская ожирения.

Прогноз болезни

При своевременном обнаружении и правильном лечении заболевания прогноз на излечение от холецистита довольно оптимистичный. В случае хронического протекания заболевания пациент теряет трудоспособность только на время обострения заболевания.

- это острый воспалительный процесс, происходящий в желчном пузыре человека.

В норме желчный пузырь имеет объем, который 40–70 см3. В печени человека вырабатывается , которая необходима для обеспечения процесса пищеварения. Она хранится в желчном пузыре. Если в организме происходит нарушение обменных процессов, то в просвете желчного пузыря могут появиться камни, а при одновременном возникновения инфекционного воспалительного процесса происходит развитие острого холецистита.

Причины холецистита

Наиболее частой причиной развития холецистита становится попадание микробов в организм и их последующее развитие. Холецистит могут спровоцировать стрептококки , энтерококки , стафилококки . Именно поэтому для лечения острого или хронического холецистита часто применяется прием . Как правило, проникновение микроорганизмов в желчный пузырь происходит по желчевыводящим протокам из кишечника. Такое явление имеет место как следствие недостаточности функции мышечных волокон, которые отделяют от кишечника общий желчный проток. Подобное часто наблюдается как последствие дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей , слишком низкой секреторной активности желудка, высокого давления в двенадцатиперстной кишке.

Очень часто развитие холецистита происходит и как следствие нарушенного оттока желчи. Это может произойти у человека, который страдает от . Если в желчном пузыре человека присутствуют камин, то они не только создают механическую преграду для оттока желчи, но и раздражают стенки желчного пузыря. В итоге в желчном пузыре изначально развивается асептическое , а позже — микробное воспаление желчного пузыря. Таким образом, у больного развивается хронический холецистит, который периодически обостряется.

Впрочем, микробы могут оказаться в желчном пузыре, попав туда с потоком крови и лимфы, ведь в желчном пузыре развита сосудистая сетка. В связи с этим симптомы холецистита часто проявляются у людей, которые страдают недугами кишечника, органов мочеполовой системы либо наличием иных очагов воспаления.

Иногда холецистит провоцируют аскариды , лямблии , наличие травм печени и желчного пузыря и др.

Симптомы холецистита

Симптомы холецистита четко проявляются уже на самых ранних стадиях развития недуга. Ранние проявления этого заболевания весьма разнообразны. Как правило, они возникают после того, как человек заметно нарушил обычный для себя рацион питания, например, съел много острой или очень жирной еды, выпил достаточно большое количество алкоголя и т.п. При этом изначально боль возникает вверху живота и отдает в область правого подреберья. Болевые ощущения могут быть либо постоянными, либо нарастающими периодически. Иногда при холецистите возникает очень резкая боль, которая напоминает желчную колику . В качестве симптомов острого холецистита возможно и возникновение диспепсических явлений. Это горький и металлический привкус во рту, постоянная тошнота, возникновение отрыжки, . Человек становится очень раздражительным, часто страдает от бессонницы.

У больного холециститом время от времени возникает рвота желчью, однако после такой рвоты легче ему не становится. Кроме того, симптомы холецистита часто проявляются возрастанием температуры тела, повышенным сердцебиением, у больного может немного пожелтеть кожа. Отмечается , сухость языка.

Если заболевание не лечить сразу же после проявления описанных симптомов, впоследствии может развиться перитонит , являющийся очень опасным состоянием.

Хронический холецистит протекает в основном длительно, иногда он может продолжаться многие годы. Хронический холецистит принято подразделять на несколько разновидностей. При безкаменном холецистите в просвете желчного пузыря камни не образуются. В то же время калькулезный холецистит характеризуется возникновением в просвете пузыря камней. Следовательно, калькулезный холецистит — это проявление желчнокаменной болезни.

У человека при этом периодически развиваются обострения, чередующиеся с ремиссиями. Обострения хронической формы болезни, как правило, становятся результатом переедания тяжелой пищи, злоупотребления алкоголем, физического перенапряжения, переохлаждения, кишечных инфекций. При хроническом холецистите проявляются симптомы, аналогичные симптомам острой формы болезни. Однако их интенсивность менее выражена, состояние больного не настолько тяжелое.

Диагностика холецистита

Диагностика холецистита проводится специалистом, в первую очередь, с помощью опроса пациента и знакомства с его историей болезни. Анализ анамнеза и клинического течения заболевания дает необходимую информацию для последующих исследований. Далее пациенту назначают специальный метод исследования, который используется при холецистите, — дуоденальное зондирование . Этот метод применяется утром, ведь важно проводить такое исследование натощак.

Также важно провести тщательное бактериологическое исследование (для этого проводят посев желчи). Особенно важно это сделать, если у пациента снижена кислотообразующая функция желудка. В процессе диагностики холециститаследует определить физико-химические свойства желчи.

Хроническую форму заболевания важно дифференцировать от хронического холангита , желчнокаменной болезни .

Лечение холецистита

Если у больного проявляется острый холецистит, то в большинстве случаев его сразу же госпитализируют в хирургический стационар. В основном лечение холецистита начинается с применения консервативной терапии. Важно, чтобы больной постоянно пребывал в состоянии полного покоя. Изначально пациенту запрещают употреблять пищу: его питание проводится путем внутривенного введения питательных смесей.

Если имеет место сильное воспаление с соответствующими симптомами и скачками температуры тела, то в комплексное лечение холецистита может входить и прием антибиотиков широкого спектра действия. Особенно важно назначить терапию антибиотиками пациентам пожилого возраста, а также людям, которые болеют сахарным диабетом.

На этапе обострения лечение холецистита в первую очередь направлено на снятие сильной боли, уменьшение воспаления, а также устранения проявлений общей интоксикации. В процессе применения консервативного лечения за состоянием больного ведется тщательное наблюдение. И если улучшение имеет место, то пациента продолжают лечить с помощью консервативных методов.

Однако в случае отсутствия эффекта от подобного лечения лечащий врач часто принимает решение об оперативном вмешательстве. Если имеется подозрение на флегмону желчного пузыря , , перфорацию , перитонит , то операция проводится экстренно.

Если у человека диагностирован калькулезный холецистит и, следовательно, в желчном пузыре присутствуют камин, то лечение заболевания составляет более трудную задачу. Соответственно, прогноз течения заболевания ухудшается.

При калькулезной форме холецистита нередко проявляется очень болезненная печеночная колика . Это явление некоторым образом напоминает симптомы острого холецистита, но пациент страдает от более интенсивной боли. Как правило, такие приступы начинаются ночью или утром. Немного позже у больного проявляются признаки желтухи: меняется оттенок кожи, мочи, слизистых оболочек. При этом кал у человека приобретает светлый, иногда белый цвет. При подобных симптомах госпитализацию нужно проводить немедленно.

Лечение хронического холецистита, прежде всего, направлено на стимуляцию процесса отхождения желчи, устранение спазматических явлений в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Также проводится комплекс мер, которые призваны уничтожить возбудителя воспаления. При калькулезном холецистите проводится также раздробление камней с помощью разных методов. Последующие меры терапии направлены на и предотвращение появления новых камней.

Доктора

Лекарства

Профилактика холецистита

В качестве профилактических мер, которые применяются с целью предупреждения проявления острого холецистита, важно придерживаться всех гигиенических мероприятий общего характера. Важным моментом в данном случае является следование нормам правильного питания: принимать пищу нужно в одно и то же время, не менее четырех раз в день, при этом калорийность дневного объема пищи не следует превышать. Нельзя принимать большое количество еды на ночь, особенно негативно такие трапезы сказываются, если параллельно имеет место прием алкоголя. Важная профилактическая мера – употребление достаточного количества жидкости каждый день. Пить нужно не меньше полутора-двух литров воды или других напитком, при этом на протяжении дня питье должно распределяться равномерно.

Еще один важный момент – обеспечение регулярного опорожнения кишечника. Этот процесс необходимо контролировать, чтобы не допустить возникновения дискинезии желчевыводящих путей, а также выведения .

Специалисты рекомендуют перодически проводить разгрузочные дни, на протяжении которых следует употреблять один вид продуктов (например, молоко, яблоки, творог, фрукты, мясо и т.д.). Каждый человек должен знать, какие продукты вызывают у него аллергическую реакцию, и исключить их из рациона.

Чтобы стимулировать пассаж желчи, важно каждый день делать гимнастические упражнения и придерживаться активного образа жизни в целом.

Кроме того, важно вовремя предпринимать все меры, чтобы излечивать проявляющиеся воспаления органов брюшной полости.

Диета, питание при холецистите

И во время лечения, и в периоды ремиссии при хронической форме заболевания пациенту показана специальная . Специально подобранный рацион питания при соблюдении такой диеты направлен на стимуляцию выделения желчи из пузыря и приостановления воспалительного процесса.

Важно, чтобы диета при холецистите включала исключительно легкоусвояемые . В данном случае больным подходит растительные масла (масло из подсолнуха, кукурузы, оливок), сливочное масло. Такие жиры активизируют процесс выделения желчи.

Кроме того, в рацион нужно включить продукт, содержащие большое количество солей магния. Это фрукты, овощи, гречневая крупа. Они не только ускоряют выделение желчи, но и снимают боль и спазм.

Диета при холецистите не должна содержать продуктов, которые действуют раздражающе: это бульоны из мяса и рыбы, соусы, копченые, жирные продукты, слишком кислые и острые блюда. Нельзя употреблять алкоголь, очень холодную еду и напитки. Исключены жареные блюда. Важно придерживаться должного режима питания, употребляя пищу пять раз в день.

Диета при холецистите включает супы, постное мясо и рыбу, сухари из пшеничного хлеба, омлет, вареные овощи, крупы, молочные продукты. Фруктовые соки также включены в диету, а в качестве сладостей рекомендовано употреблять кисели, пряники, желе, варенье, мед.

Осложнения холецистита

В качестве осложнений данного заболевания определяют некоторые недуги, которые протекают параллельно с холециститом, присоединяясь к нему. Это хронический холангит , гепатит . Нередко именно холецистит является изначальной причиной появления камней в желчном пузыре .

Кроме того, у больного может развиться вторичное воспаление поджелудочной железы . В данном случае человек ощущает также боль в левом подреберье. Диагностируется такое воспаление путем проведения УЗИ.

У больных с калькулезным холециститом из-за закупорки общего желчного протока может проявиться подпеченочная желтуха с последующим холестазом . Также осложнениями холецистита часто являются водянка и перфорация желчного пузыря . Последние заболевание является очень опасным и с трудом поддается терапии.

Список источников

• Болотовский Г.В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря. СПб.: Невский проспект, 2003;
• Кучанская А.В. Желчнокаменная болезнь. Современный взгляд на лечение и профилактику: ИГ "Весь", 2007;
• Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулудко А.М., Прудков М.И. Желчно-каменная болезнь. М.: Видар-М, 2000;
• Заболевания желчного пузыря. Холецистит, холангит; АСТ, Полиграфиздат, Сова - Москва, 2010.

Это полиэтиологическое заболевание, поражающее желчный пузырь. Для патологии характерно внезапное начало, быстрое прогрессирование и яркая симптоматика.

Заболевание может встречаться у людей любого возраста, однако в подавляющем большинстве случаев оно диагностируется у взрослых женщин старше 50 лет и практически не наблюдается у детей. В данной статье речь пойдет о причинах возникновения холецистита, его характерных симптомах и методах лечения.

Классификация острого холецистита

В настоящее время во врачебной практике используется следующая классификация острого холецистита:

• Неосложненный острый катаральный - первая стадия заболевания. Легко поддается терапии и в большинстве случаев полностью излечивается.
• Неосложненный острый флегмонозный - на слизистой пузыря образуются язвы, а в его полости скапливается гной.
• Гангренозный - вторичный процесс, характеризующийся отмиранием тканей желчного пузыря. Самая опасная форма, которая может привести к летальному исходу.

Также существуют осложненные формы воспаления желчного пузыря. К ним относятся:

• Острый холецистит с перфорацией желчного пузыря - происходит попадание желчи и камней в брюшную полость.
• Острый холецистит с перитонитом без перфорации пузыря - патология развивается стремительно, в брюшной полости формируется гной. Помочь пациенту способно лишь срочное хирургическое вмешательство.
• Холецисто-панкреатит - воспалительный процесс затрагивает не только желчный пузырь, но и поджелудочную железу;
• Гнойный холангит - осложнение возникает на фоне полной блокировки оттока желчи. Сопровождается выраженным болевым синдромом, яркой симптоматикой и желтухой.
• Холецистит с образованием свищей - формируется патологическое отверстие, соединяющее желчный пузырь с внутренними органами. Осложнение наблюдается у пациентов, страдающих холециститом долгое время.

Причины возникновения

Существует 3 пути развития патологии. Основными способами распространения инфекции являются:

1. Гематогенный - при этом инфекция попадает в желчный пузырь по системе кровоснабжения через печеночную артерию. Наибольшее скопление микроорганизмов в этом случае наблюдается в ходах Люшка.
2. Лимфогенный - микроорганизмы проникают в пузырь и протоки через лимфатическую систему.
3. Восходящий - инфекция распространяется из других очагов.

К главным причинам развития острого холецистита относятся:

• закупорка желчных протоков камнями (90-95% случаев);
• возраст старше 50 лет;
• употребление большого количества жирной пищи;
• малоподвижный образ жизни;
• ожирение;
• беременность;
• злоупотребление диетами;
• длительное голодание;
• наличие глистных инвазий;
• сахарный диабет;
• гастрит с пониженной кислотностью;
• прием гормональных средств;
• изменения крови;
• сепсис.

Несмотря на то что болезнь может возникать по многочисленным причинам, чаще всего патология развивается из-за инфекций. Обязательным условием для развития острого холецистита является застой желчи в пузыре, например, в результате перегибов или сужения протоков, а также закупорки их камнями.

Почти в 90% случаев патология развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Симптомы

Выраженность симптомов зависит как от формы патологии, так и от внешних факторов. Наиболее сильные ощущения пациенты испытывают после употребления жирной пищи и алкоголя, физических нагрузок, стрессов и перенапряжения. Наиболее распространенными симптомами острого холецистита являются:

1. Сильные боли в области правого подреберья. Чаще всего приступы носят коликообразный характер. Боль может отдавать в ключицу, спину, шею, лопатку или затрагивать область левого подреберья. Важно отметить, что острота боли может снижаться при развитии гангренозной формы холецистита из-за отмирания нервных окончаний.
2. Тошнота и рвота. В рвотных массах присутствуют следы желчи.
3. Чувство горечи во рту.
4. Повышение температуры тела. Показатели могут колебаться от 37,5 градусов до 40 градусов.
5. Неконтролируемая задержка дыхания при надавливании на область правого подреберья (симптом Мерфи).
6. Болезненные ощущения при простукивании нижних ребер с правой стороны (симптом Ортнера).
7. Пожелтение кожных покровов наблюдается в 10% случаев при отеке желчных протоков или их закупорке камнями;
8. Увеличение размеров желчного пузыря.

При развитии гангренозной формы, помимо вышеописанных симптомов, могут наблюдаться следующие:

1. Поверхностное, учащенное дыхание. При этом живот в процессе дыхания не участвует.
2. Учащение пульса до 120 ударов в минуту.
3. Вялость и заторможенность.
4. Сухость в ротовой полости;
5. Сильная боль, которая охватывает практически весь живот.
6. Возможна потеря сознания.

Диагностика

Диагностика острого холецистита начинается со сбора анамнеза. В первую очередь, врача интересуют следующие жалобы:

• Характер и локализацию болей в правом подреберье. При этом продолжительность приступа может быть более 30 минут;
• Наличие тошноты и рвоты;
• Повышение температуры тела;
• Печеночные колики (наблюдаются у 50% пациентов).

После этого осуществляется визуальный осмотр кожных покровов и производится пальпация брюшной полости. На развитие патологии указывают следующие признаки:

• Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания при нажатии на область правого подреберья. При этом пациент испытывает резкую боль.
• Напряжение мышц живота.
• Увеличение размеров желчного пузыря - прощупывается у 40% больных.
• Пожелтение кожных покровов - не является специфическим симптомом и наблюдается только у 10% пациентов.

Следующим этапом диагностики являются лабораторные исследования. Сюда относятся:

1. Общий анализ крови - выявляет увеличение числа лейкоцитов. Чем больше данный показатель, тем обширнее воспалительный процесс.
2. Биохимический анализ крови - показывает увеличение нормы С-реактивного белка, щелочной фосфатазы и специфических печеночных ферментов.
3. Общий анализ мочи - эффективен только при резком ухудшении состояния пациента. Наличие белка и цилиндров может указывать на развитие некроза и тяжелой интоксикации. Также при наличии желтухи в моче обнаруживаются следы билирубина.

Для окончательной постановки диагноза проводятся инструментальные исследования. Чаще всего специалисты назначают:

• УЗИ желчного пузыря - самый простой и доступный способ. С помощью ультразвука можно обнаружить камни в пузыре, очаги воспаления и утолщение стенок органа. Стоит отметить, что во время процедуры у большинства пациентов наблюдается симптом Мерфи.
• МРТ - назначают при неэффективности УЗИ. Также процедуру проводят беременным женщинам при подозрении на патологию.
• Сцинтиграфия - в ходе процедуры в организм пациента вводятся специальные препараты на основе малотоксичных радиоактивных веществ. Это позволяет эффективно «подсветить» даже самые незначительные изменения в строении органа. Процедура полностью безопасна, однако проводится крайне редко из-за технических сложностей.
• Рентгеновское обследование - практически никогда не назначается при остром холецистите. При наличии камней в пузыре рентген эффективен лишь на 10-15% при условии, что образования содержат в составе кальций. Однако с помощью излучения можно обнаружить полости с газом в стенках пузыря, что указывает на эмфизематозный холецистит.

Лечение острого холецистита назначается на основании результатов диагностики. В случае необходимости пациенту может быть проведена срочная операция.

Неотложная помощь при приступе острого холецистита

Приступ острого холецистита может застигнуть пациента врасплох. Боль имеет различный характер, она бывает давящей, колющей, режущей, схваткообразной. До приезда скорой важно постараться облегчить состояние больного и оказать ему неотложную помощь. Для этого необходимо соблюдать следующие правила:

• Уложите человека на любую поверхность. Полностью оградите его от любых физических и эмоциональных перенапряжений.
• Для облегчения боли положите на область правого подреберья грелку со льдом. Держать лед нужно не более 15 минут, после чего делается перерыв на 15-20 минут, и манипуляция повторяется.
• Если человек жалуется на сухость во рту, дайте ему попить. Лучше всего использовать обычную питьевую воду, но в минимальных количествах.
• Если у больного возникла рвота, важно следить за тем, чтобы пациент не захлебнулся рвотными массами.

До приезда медицинской бригады категорически запрещается:

1. Давать больному какие-либо медикаменты, в том числе спазмолитики и анальгетики. Дело в том, что прием лекарств может «замаскировать» опасные симптомы и смазать общую клиническую картину.
2. Давать больному еду. Это важное условие, так как при проведении срочной операции пациенту потребуется наркоз, а переполненный желудок может отреагировать на манипуляцию приступами рвоты.
3. Класть на область подреберья горячий компресс. Тепло может спровоцировать еще больший воспалительный процесс, привести к повышению температуры тела и ухудшению общего состояния пострадавшего.

Лечение

Лечение заболевания должно носить комплексный характер. После проведения диагностики, пациенту назначают:

1. Спазмолитики, например, «Атропин» или «Баролгин». Не используют наркотические анальгетики, так как они «смазывают» общую клиническую картину.
2. Холодные компрессы на область правого подреберья . С их помощью происходит уменьшение наполнения воспаленного органа кровью.
3. Антибиотики - важны для подавления и уничтожения патогенной микрофлоры. Выбор препарата зависит от типа возбудителя, однако в большинстве случаев предпочтение отдается средствам комплексного воздействия. Ни в коем случае не применяют антибиотики тетрациклинового ряда.
4. Капельницы - способствуют более быстрому выведению токсинов. В сутки вводят до 2,5 литров раствора.

При нахождении пациента в условиях стационара врачи регулярно отслеживают динамику его состояния. Внимание уделяется таким показателям, как частота пульса, наличие рвоты, температура тела, количество лейкоцитов.

Если улучшения не наступают или происходит обратная динамика, больному назначают оперативное вмешательство.

Холецистэктомия - основная операция при осложнении острого холецистита. При этой манипуляции происходит удаление пораженного органа. Успех методики зависит от степени повреждения окружающих тканей: чем раньше будет произведено вмешательство, тем больше шансов у пациента на возврат к привычной жизни.

Стоит отметить, что удаление желчного пузыря практически никак не влияет на качество и продолжительность жизни больного.

Огромное значение в терапии заболевания играет диета. Питание должно быть дробным и разделено на 5-6 частей. Порции должны быть небольшими, а сами продукты теплыми. В обязательном порядке из рациона исключают:

1. жирное;
2. жареное;
3. острое;
4. маринады;
5. фаст-фуд;
6. алкоголь;
7. газированные напитки.

К разрешенным продуктам относятся.

Острый некалькулезный холецистит, acute acalculous cholecystitis (АСС); abscess of gallbladder; angiocholecystitis; emphysematous (acute) cholecystitis; empyema of gallbladder; gangrene of gallbladder; gangrenous cholecystitis; suppurative cholecystitis

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый холецистит (K81.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря. Применительно к данной подрубрике "Острый некалькулезный холецистит" (ОНКХ) - это острое некротическое воспаление желчного пузыря, развивающееся при отсутствии желчнокаменной болезни и имеющее многофакторные этиологию и патогенез.

Примечание

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
- абсцесс желчного пузыря;
- ангиохолецистит;
- эмфизематозный (острый) холецистит;
- гангренозный холецистит (гангрена желчного пузыря);
- гнойный холецистит;
- эмпиема желчного пузыря.

Из подрубрики исключены:
- все случаи острого и иного холецистита, связанные с ЖКБ (см. "Желчекаменная болезнь" - К80.-);
- хронический и иной бескаменный холецистит ( " - K81.1, "Другие формы холецистита" - K81.8, "Холецистит неуточненный" - K81.9);

- "Другие болезни желчного пузыря" - K82.-.

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 1

Максимальный инкубационный период (дней): 50

Заболевание характеризуется острым течением. Развивается в сроки от 1 до 50 дней с момента провоцирующего события.

Классификация

Классификация острого холецистита отсутствует. Морфологически некоторые авторы выделяют указанные ниже формы.

1. Катаральная форма - воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками желчного пузыря. Практически не диагностируется прижизненно в связи со скудной неспецифической симптоматикой и нечеткими данными инструментальных и лабораторных исследований. Острое катаральное воспаление может завершиться так называемой "водянкой желчного пузыря".

2. Деструктивные (гнойные) формы.

2.1 Острый флегмонозный холецистит - имеется гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможны эмпиема (гнойное воспаление) желчного пузыря либо изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

2.2 Острый гангренозный холецистит - отмечают частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. В случае перфорации стенки пузыря, желчь истекает в брюшную полость и развивается гангренозно-перфоративный холецистит, который иногда выделяют как отдельнуюформу. В случае перфорации может также образовываться пузырно-кишечная фистула.

Этиология и патогенез

Этиология острого некалькулезного холецистита (ОНКХ) разнообразна, некоторые звенья патогенеза изучены недостаточно. Основным патогенетическим фактором считается ишемия стенки желчного пузыря (ЖП), которая может быть первичной или вторичной.

1. Первичная ишемия . Возникает вследствие снижения кровотока в стенке ЖП. Непосредственными причинами могут служить:
- снижение ОЦК;
- шок любой этиологии;
- сердечная недостаточность;
- сдавление ЖП извне;
- прием кокаина;
- атеросклероз с возможной эмболией мелкими фрагментами атеросклеротичекой бляшки;
- сахарный диабет;
- гемоконцентрация и прочие причины.

Как правило, под влиянием интенсивной терапии кровоток восстанавливается и следует стадия реперфузии, что приводит к еще большим повреждениям стенки. На фоне ишемии стенки ЖП теряется ее способность к сокращению. Этот факт, в свою очередь, вызывает застой и сгущение желчи и затруднение ее эвакуации. Вышеперечисленные изменения ведут к перерастянутости стенки ЖП, что усугубляет ее ишемию вплоть до некроза и перфорации.

2. Застой желчи и ее повышенная литогенность . Пациенты, находящиеся в критическом состоянии, предрасположены к развитию ОНКХ вследствие увеличения вязкости желчи, которая, в свою очередь, возникает из-за лихорадки, обезвоживания, длительного голодания. Перечисленные факторы (особенно невозможность поступления пищи и воды через желудочно-кишечный тракт) приводят к снижению или отсутствию холецистокинин-индуцированного сокращения ЖП. В условиях повышенного внутрипузырного давления и повышенной вязкости желчи гипотония ЖП может привести к "перераздуванию" ЖП с последующей ишемией и некрозом стенки ЖП.

3. Бактериальная колонизация . Тот факт, что только у 50% пациентов с ОНКХ бакпосев желчи является положительным, подтверждает гипотезу ведущей роли ишемии стенки ЖП, как основного механизма развития ОНКХ. Контрдоводом сторонников первичного инфицирования желчи является тот факт, что инфекция обычно обнаруживается в стенке желчного пузыря, в ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи микробную флору можно не обнаружить.
Полагают, что в желчный пузырь инфекция попадает тремя путями - гематоген-ным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование желчного пузыря происходит гематогенным путем - из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током желчи попадают в желчный пузырь.

4. В патогенезе воспалительного процесса в стенке желчного пузыря важное значение придают лизолицетину .
Высокие концентрации лизолицетина в желчи появляются при блокаде желчного пузыря, что сопровождается травмой его слизистой и осво-бождением фосфолипазы А2. Этот тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин, который вместе с желчными солями оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния желчи. Следствием этих тканевых повреждений является асептическое воспаление стенки желчного пузыря.
В условиях желчной гипертензии и растяжения желчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции. Это проявляется замедлени-ем кровотока и стазом как в капиллярах, так и в венулах и артериолах. Установлено, что степень сосудистых нарушений в стенке желчного пузыря находится в прямой за-висимости от величины желчной гипертензии. Если повышение давления длительно сохраняется, то вследствие снижения гемоперфузии и ишемии стенки желчного пузы-ря, а также изменения качественного состава желчи, эндогенная инфекция становится вирулентной.
Возникающая при воспалении экссудация в просвет желчного пузыря ведет к дальнейшему повышению внутрипузырной гипертензии, к усилению повреж-дения слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологичес-кого порочного замкнутого круга, в котором первичным звеном в развитии воспали-тельного процесса в стенке желчного пузыря является остро возникающая желчная гипертензия, а вторичным - инфекция.

5. Прочие причины .
Повреждение ткани ЖП может быть вызвано повышением уровня простагландинов Е при сепсисе и тяжелой травме (синдром системного воспалительного ответа). Возможно также развитие заболевания в результате заброса в желчный пузырь ферментов и проферментов поджелудочной железы (так называемый "ферментативный холецистит") при дуоденопузырном или панкреатопузырном рефлюксе.
Развитие ОНКХ у беременных связано со сдавлением ЖП извне, также приводящим к нарушению эвакуации желчи с развитием повышенного внутрипузырного давления и ишемии стенки.

ОНКХ, таким образом, могут спровоцировать множество клинических состояний:
- тяжелые травмы;
- оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
- обширные ожоги;
- недавние роды;
- сальмонеллез;
- длительное голодание;
- полное парентеральное питание;
- шок любой этиологии;
- перитонит;
- панкреатит;
- множественные переливания крови;
- пересадка костного мозга;
- операции на сердце и сосудах;
- сепсис;
- сахарный диабет;
- прием кокаина;
- атеросклероз.
Некоторые случаи острого холецистита связаны с тифом и гепатитом А. Описаны случаи возникновения при септическом эндокардите и после лапароскопической аппендэктомии. В целом считается, что у любого пациента, находящегося в критическом состоянии, возможно развитие ОНКХ.

6. СПИД . Довольно часто пациенты со СПИД нуждаются в холецистэктомии по поводу ОНКХ. Особенностью ОНКХ в этих обстоятельствах является наличие оппортунистических инфекций (цитомегаловирус, криптоспоридии и другие).

7. Бактериологической основой острого холецистита являются различные микроорганизмы и их ассоциации. Среди них основное значение принадлежит грамотрицательным бактериям - это энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдо-монады.
В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы - бактероиды и ана-эробные кокки) составляют примерно одну треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями.
Наиболе часто ОНКХ у взрослых ассоциируется с такими возбудителями, как S.aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, Bacteroides. Имеются данные об ассоциации нескольких случаев ОНКХ с криптококкозом.

Дети
Частые непосредственные возбудители воспаления у детей:
- кишечная палочка;
- стафилококки и стрептококки;
- анаэробная флора;
- брюшнотифозная палочка.

Острый холецистит у детей также часто имеет связь с пороками развития пузырного протока и шейки желчного пузыря. Основные причины нарушения оттока желчи из желчного пузыря у детей помимо вышеуказанных:
- спазм сфинктера пузырного протока (сфинктер Люткенса);
- закупорка сфинктерa пузырного протока комочками слизи, микролитами;
- гипертонус сфинктерa Одди;
- пороки развития желчного пузыря и протока.

Гистология
Имеющиеся исследования (Laurila et al, 2005) позволили сформулировать гистологические находки, подтверждающие ишемию стенки ЖП, как основной патогенетический фактор.

Картина включает в себя следующие изменения:
1. Увеличение количества лейкоцитов по краю участка воспаления (картина, соответствующая ишемии и реперфузионному повреждению).
2. Интерстициальный отек, связанный с фокальной окклюзией сосудов и увеличением просвета лимфатических сосудов (признаки, связанные с ишемией).
3. Большое количество желчи в стенке ЖП (вплоть до мышечного слоя), что связано с повреждением эпителия стенки ЖП и повышением ее проницаемости.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.5

Распространенность. Точные данные отсутствуют. В США и Европе острый некалькулезный холецистит (ОНКХ) обнаруживается в 5-10% (по некоторым данным - в 2-15%) случаев при проведении холецистэктомий.
ОНКХ, как осложнение, развивается после открытой реконструкции брюшной аорты в 0,7-0,9% случаев, после операций на органах брюшной полости - в 0,5%, после трансплантации костного мозга - в 4%, у пациентов в критическом состоянии (вне зависимости от этиологии состояния) - в 0,2-0,4%.

Возраст. Сообщается о диагностике ОНКХ в различных возрастных группах. Однако у взрослых наиболее часто ОНКХ развивается в возрасте старше 50 лет. Пациенты этого возраста составляют 2/3 пациентов с ОНКХ и холецистэктомией по этому поводу.

Пол. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 3:1. После оперативного вмешательства, не связанного с предшествующей травмой, количество мужчин с развившимся ОНКХ составляет до 80%.

У детей ОНКХ встречается очень редко. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Факторы и группы риска

Факторы слабого риска развития ОНКХ:
- гиповолемииГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
;
- ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
;
- длительное пребывание в стационаре;
- иммунодефицит, включая СПИД;
- трансплантация органов и тканей.
- хронические заболевания: диабет, гипертония, атеросклеротическое поражение, ожирение;
- васкулиты: синдром Черджа-СтроссСиндром Черджа-Стросс - одна из форм форм васкулита (болезнь, характеризующаяся воспалением кровеносных сосудов). Главным его отличием от других васкулитов является наличие ярко выраженного аллергического компонента, поражение сосудов мелкого и среднего калибра различных органов (преимущественно легких, почек, кожи) и сходство клиники с клиническими проявлениями бронхиальной астмы
, гигантоклеточный артериит, болезнь Шенлейна-ГенохаБолезнь Шенлейна-Геноха (васкулит геморрагический) - аллергическая болезнь, характеризующаяся системным васкулитом и проявляющаяся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, иногда в сочетании с болями и отечностью суставов, болями в животе.
, узелковый полиартрит, системная красная волчанка;
- препятствие оттоку желчи: стеноз ампулы, аскаридоз, эхинококкоз, опухоли (внешняя или внутренняя), спазмы сфинктеров;
- мужской пол;
- возраст старше 50 лет.

Примечание
Значимость многих факторов постоянно уточняется. Например, не все исследователи согласны, что пересадка костного мозга относится к слабым факторам риска. О развитии ОНКХ сообщалось при беременности, гепатите А (особенно у детей), любых состояниях, связанных с нарушением пассажа желчи (спазмы сфинктеров, аномалии развития и т.д.).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боли в правом верхнем квадранте живота; положительные пузырные симптомы; локальное напряжение мышц живота; лихорадка; перитонеальные симптомы

Cимптомы, течение

Общие положения

Клиническая диагностика острого некалькуллезного холецистита (ОНКХ) имеет значительные сложности, связанные со следующими факторами:
- тяжелое общее состояние пациента, который не может описать свои симптомы (как правило, это пациенты отделений интенсивной терапии, зачастую находящиеся на ИВЛ и/или без сознания);
- отсутствие специфических симптомов заболевания (ОНКХ практически неотличим от калькулезного холецистита);
- скудная симптоматика, которая может быть проявлением других тяжелых заболеваний, приведших к развитию ОНКХ (например, сепсисаСепсис - патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
или панкреатита).
Помимо этого, ни одна из комбинаций симптомов и лабораторных тестов не является абсолютно достаточной для установления диагноза ОНКХ. Однако при их наличии у тяжело больных пациентов, у которых выявленные симптомы и изменения лабораторных данных не могут быть объяснены другими имеющимися состояниями, эти симптомы должны быть расценены как показания к дальнейшей прицельной диагностике ОНКХ.

Общий набор симптомов выглядит, по мнению большинства авторов, следующим образом:
- боли в верхнем правом отделе живота, положительные "пузырные" симптомы, симптомы раздражения брюшины;
- лихорадка;
- лейкоцитозЛейкоци­тоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови.
;
- наличие факторов риска (см. раздел "Факторы и группы риска");
- аномальные печеночные пробы (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, билирубин, иногда - амилаза).

Основные проявления

1. Боль (желчная колика). Локализуется в правой подреберной или эпигастральной области; иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо, более редко - в левую половину туловища. Болевые ощущения сопровождаются повышенной потливостью, у больных отмечаются гримаса боли на лице и вынужденное положение на боку с ногами, поджатыми к животу. При некоторых вариантах течения болевой синдром может быть менее выражен; при других - напоминать картину острого панкреатита или перитонита .

2. Лихорадка. Температура тела в основном фебрильная. Гектическая лихорадкаГектическая лихорадка - лихорадка, характеризующаяся очень большими (на 3-5°) подъемами и быстрыми спадами температуры тела, повторяющимися 2-3 раза в сутки
, которая сопровождается выраженной потливостью и сильным ознобом, часто свидетельствует о гнойном воспалении (эмпиемаЭмпиема - значительное скопление гноя в какой-либо полости тела или в полом органе
желчного пузыря, абсцесс). У ослабленных или пожилых больных температура тела может оставаться субфебрильной (или нормальной) даже при наличии гнойного холецистита.

3. Другие симптомы:
- рвота желчью;
- тошнота;
- возможны чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула.
Желтуха не является типичным симптомом, но может возникнуть при затруднении оттока желчи или при остром холангитеХолангит - воспаление желчных протоков.
. Возможна боль при дыхании. Острый холецистит могут сопровождать явления острого панкреатита (холецистопанкреатит) и реактивного гепатита (холецистогепатит). Эти явления проявляются более выраженной интоксикацией, печеночной (паренхиматозной) желтухой, опоясывающими болями.

У детей

Заболевание начинается остро и сопровождается схваткообразными болями в животе.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста боли имеют неопределенный характер без четкой локализации.
У подростков наблюдаются боли в правом предреберье, которые часто иррадиируют в правую поясничную область, правое плечо и лопатку. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, у половины больных. Длительность сильных болей - от нескольких минут до нескольких дней.
Часто у детей наблюдается интоксикация, которая проявляется слабостью, ознобом, отсутствием аппетита, задержкой стула, тахикардией; в некоторых случаях появляются головная боль, обмороки, судороги, положительные менингеальные симптомы.
При интоксикации кожа больных бледная и влажная, губы и слизистые оболочки рта сухие, язык обложен густым налетом. При обтурации общего желчного протока камнем может развиться желтуха. Заметно некоторое вздутие живота.

Пальпация позволяет определить ригидностьРигидность - оцепенелость, тугоподвижность.
мышц передней брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и в правом подреберье. В редких случаях локализация болезненности может иметь нетипичный характер. Печень умеренно болезненная; она может выступать на 2-3 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Селезенка не пальпируется, но может быть увеличена при флегмонозной и гангренозной формах острого холецистита. Желтушность кожных покровов и субиктеричность склер непостоянны.

Как правило, положительны следующие симптомы :
- симптом Менделя - болезненность передней брюшной стенки при перкуссии;
- симптом Ортнера - боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге;
- симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья;
- симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся в период вдоха;
- иногда в правом подреберье положителен симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания.

Диагностика

Общие положения

1. Не существует какого-либо одного метода визуализации, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью. Любой из методов имеет как преимущества, так и недостатки.

2. Зачастую приходится использовать несколько методов инструментального исследования с целью подтверждения диагноза.

3. Выбор начального метода визуализации и последовательности использования методов визуализации точно не установлен. Различные авторы предлагают различные последовательности выполнения УЗИ, КТ, МРТ, ЭУЗИ, HIDA и прочих с целью наиболее быстрой и точной диагностики.
В силу многих обстоятельств (институциональные возможности клиники, опыт врача, состояние пациента и других) невозможно определить последовательность исследований для каждого конкретного пациента с подозрением на острый некалькулезный холецистит (ОНКХ). Чаще всего за счет быстроты, простоты, неинвазивности, отсутствия лучевой нагрузки и низкой стоимости первым этапом инструментальной диагностики считается УЗИ.

4. Для некоторых методов разработаны так называемые "большие" и "малые" критерии диагностики, в зависимости от сочетания которых, полученное изображение в большей или меньшей степени соответствует ОНКХ (см. таблицу ниже).

5. При использовании любого метода возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. При использовании нескольких методов или проведении серийных исследований со сравнением полученных результатов в динамике, чувствительность и специфичность диагностики повышается.

6. Полученные результаты не могут быть интерпретированы как подтверждение диагноза ОНКХ, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные и пациент не находится в группе риска.

7. Чем тяжелее состояние пациента, тем менее чувствительны и специфичны признаки, выявляемые при инструментальном исследовании.

Инструментальная диагностика

1. Обзорная рентгенография. Обладает низкой диагностической ценностью. Иногда позволяет выявить пневмобилию и/или наличие газа в желчном пузыре (при гангрене и перфорации или при активном размножении анаэробной флоры).
Исследование проводится также с целью дифференциальной диагностики с пневмонией и кишечной непроходимостью. Клинику правосторонней пневмонии может отчасти симулировать эмпиема плевры, которая возникает иногда как осложнение ОНКХ. Диагностическая ценность метода низкая.

2. УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить:
- утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм, по некоторым данным - более 3,5 мм);
- удвоение контура стенки желчного пузыря;
- скопление жидкости около желчного пузыря;
- воспалительные изменения слизистой оболочки, наложение фибрина и воспалительного детрита могут обуславливать пристеночную негомогенность;
- в случае эмпиемы в полости желчного пузыря обнаруживаются средней эхогенности структуры без акустической тени (гной);
- возможно выявление пузырьков газа в желчном пузыре и протоках (пузырный и общий), так называемая "пневмобилия".

По обобщенным данным, чувствительность УЗИ составляет 23-95%, специфичность - 40-95%. Этот разброс в оценке связан с неоднородностью популяции пациентов, различным опытом врачей и различиями в технологии обработки изображений.
Чувствительность и специфичность метода выше 90% отмечается в подгруппе пациентов при амбулаторном приеме (относительно нетяжелые пациенты).
В среднем чувствительность и специфичность УЗИ приближаются к 70% и обратно пропорциональны тяжести пациента.

Данные УЗИ при их оценке без учета клинических данных и данных лабораторных изменений дают довольно высокий процент ложноположительных результатов. Несколько исследований показали высокую частоту обнаружения симптомов ОНКХ в ОРИТ у бессимптомных пациентов, у которых ОНКХ клинически и лабораторно не подозревался. По крайней мере 1 из сонографических признаков ОНКХ был выявлен у 50-85% больных в ОРИТ и 3 различных признака ОНКХ были выявлены у 57% пациентов. Однако ни один из этих пациентов не имел положительного симптома Мерфи при проведении УЗИ. Доказано, что проведение серийных УЗИ желчного пузыря (ЖП) обеспечивает более точную диагностику по сравнению с однократным исследованием.

3. Компьютерная томография. Метод имеет преимущество, поскольку дает возможность обследования всей груди и живота. Недостатком является необходимость транспортировки к сканеру, лучевая нагрузка и высокая стоимость.
Хотя такие признаки, как некроз и десквамация слизистой ЖП, а также наличие газа (интермурально или в ЖП), являются явными признаками ОНКХ, на практике они выявляются редко.
Изолированные местные околопузырные скопления жидкости и признаки перихолецистита являются относительно ценными находками и свидетельствуют о прогрессировании ОНКХ, но они теряют специфику при наличии асцита, анасарки или недавно выполненой операции на брюшной полости.
Чувствительность и специфичность варьируются, но в основном оцениваются как 90-95% и более.

4. Гепатобилиарная сцинтиграфия (HBS). Является методом, который оценивает формирование печеночной желчи, ее выведение и функциональную проходимость протоков.
Как правило, регистрация изображений проводится в динамике в сроки до 4 часов после внутривенного введения 5 мКи технеция-99m (99m Tc), помеченного производной иминодиуксусной кислоты (HIDA). Пик поглощения печенью наступает через 5-10 минут, наполнение ЖП - через 20 минут, выход в двенадцатиперстную кишку - через 30 минут.
Если визуализация ЖП отсутствует или сомнительна, но наблюдаются фаза поглощения в печени и фаза выведения в кишечник, можно ввести в/в морфина сульфат (0,04 мг / кг) и выполнить дополнительные изображения в срок от 30-40 минут до 1 часа.
Получение изображений в боковой проекции может быть полезным, если фаза наполнения желчного пузыря сомнительна и подозревается аномалия развития или особенности расположения ЖП.
Накопление радиоизотопа в околопузырном пространстве свидетельствует, как правило, о гангрене.
Экстравазация изотопа свидетельствует о перфорации ЖП, но выявляется редко при ненарушенном общем желчном протоке.

HBS является точным методом диагностики калькулезного холецистита, когда первым событием патогенеза желчной колики выступает обструкция пузырного протока. В случаях ОНКХ функциональная обструкция обычно является непостоянной (то нарастает, то уменьшается) и развивается позже на фоне ишемии и некроза. В целом, HBS оценивается как метод, имеющий чувствительность 80-90% и специфичность 90-100%.
Ложноположительные результаты HBS без применения морфина или холецистокинина достигают 40% в некоторых исследованиях, уменьшая специфичность теста. При применении морфина количество ложноположительных результатов уменьшается, а специфичность исследования увеличивается.
Ложноотрицательные результаты (заполнение желчного пузыря в нормальные сроки при наличии ОНКХ) также имеют место.

Методы и критерии диагностики

Метод	Критерии	Описание критериев	Совокупность критериев для диагностики
УЗИ	Главные (большие) критерии	1. Утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм (по некоторым данным - более 3,5-4 мм). 2. Неоднородность структуры, поперечная исчерченность, удвоение эхосигнала (признаки отека стенки ЖП). 3. Положительный симптом Мерфи при проведении УЗИ (локализованная боль в области ЖП). 4. Наличие жидкости рядом с ЖП (при отсутствии асцита или гипоальбуминемии). 5. Признаки слущивания и некроза слизистой ЖП. 6. Наличие газа в стенке ЖП или в самом ЖП.	1 большого и 2 малых. Большинство исследований предлагает ориентироваться на диагностическую триаду: 1. Утолщение стенки ЖП. 2. Гиперэхогенность желчи. 3. Наличие водянки ЖП.
УЗИ	Дополнительные (малые) критерии
КТ	Главные (большие) критерии	1. Утолщение стенки ЖП более 3-4 мм. 2. Наличие жидкости в околопузырном пространстве. 3. Отек подслизистой. 4. Визуализация газа в интермуральном отделе слизистой. 5. Некроз и десквамация слизистой.	Наличие 2 больших признаков или 1 большого и 2 малых.
КТ	Дополнительные (малые) критерии	1. Гиперэхогенность содержимого ЖП (сгущение желчи). 2. Увеличение размеров ЖП (более 5 см в поперечном сечении или более 8 см в продольном).
Гепатобилиарная сцинтиграфия		1. Отсутствие визуализации желчного пузыря через 1 час после инъекции радиоактивного изотопа, меченного технецием (RC). 2. Отсутствие визуализации желчного пузыря через 30 минут после инъекции морфина (МС). При условии предварительного отсутствия визуализации после инъекции радиоактивного изотопа, меченного технецием (RC).

Дополнительные методы исследования

1. Для исключения язвенной болезни, как возможной причины болевого синдрома, проводится ФЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка (исключения нарушения проходимости).
2. МРТ билиарных путей (исключение желчнокаменной болезни, опухоли и прочего).

3. В редких случаях проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при подозрении на опухолевую природу поражения желчевыводящих путей.
4. ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда.

Лабораторная диагностика

Общие сведения:
- "классические" изменения в данных лабораторных анализов включают в себя лейкоцитоз и повышение "печеночных проб";
- ни один из результатов тестов по отдельности или их совокупность не являются специфичными для ОНКХ;
- полученные результаты должны интерпретироваться только вместе с клиникой и данными инструментальных исследований.

Общий анализ мочи.

Дополнительные исследования:
- посев крови (возможен положительный результат у пациентов с сепсисом в 20% случаев, при условии забора до начала проведения антибактериальной терапии);
- посев желчи при пункции желчного пузыря оказывается положительным всего в 50% случаев, что свидетельствует в пользу ишемии стенки, как основного механизма развития острого некалькулезного холецистита.

Дифференциальный диагноз

Острый некалькулезный холангит (ОНКХ) помимо главного конкурирующего диагноза "острый калькулёзный холецистит", который выставляется при визуализации конкрементов в просвете желчного пузыря или желчевыводящих путей следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Острый холангит. Клиническая картина:триада Шарко (боль в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха) или пентада Рейно (триада Шарко + артериальная гипотензия и нарушения сознания). Активность АЛТ и ACT может достигать 1000 ЕД/л.

2. Острый аппендицит , особенно при высоком расположении слепой кишки. Клиническая картина: боли, локализаванные в большинстве случаев в правой подвздошной области (редко аппендикс может иметь поддиафрагмальную локализацию).

3. Острый панкреатит . Клиническая картина: боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину; тошнота, рвота, повышение активности в крови амилазы и липазы.

4. Правосторонний пиелонефрит. Клиническая картина: болезненность при пальпации правого реберно-позвоночного угла, признаки инфекции мочевыводящих путей.

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: язва, осложненная перфорацией, по своим проявлениям может быть похожа на острый холецистит. Клиническая картина: боль в эпигастральной или правой подреберной области. При прободении язвы желудка или ДПК типично возникновение внезапной сильной (кинжальной) боли; на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется наличие газа под диафрагмой.

6. Другие заболевания:
- острый вирусный гепатит;

Острый алкогольный гепатит;
- патология легких и плевры;
- абсцесс или опухоль печени;
- нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда;
- ишемия в бассейне брыжеечных сосудов.

У детей также осуществляют дифференциальную диагностику острого холецистита с рядом заболеваний, сопровождающихся клиникой острого живота:

1. Острый гепатит проявляется значительным увеличением печени; моча приобретает темную окраску, а стул светлую; в ряде случаев присутствует желтуха. Активность аминотрансфераз повышена более существенно, чем при холецистите; выявляется наличие маркеров вирусов гепатита. Следует помнить, что развитие ОНКХ описано на фоне вирусного гепатита А, то есть диагноз вирусного гепатита А полностью не исключает ОНКХ.

2. Правосторонняя пневмония, плеврит сопровождаются появлением кашля, одышки; изменяются характер дыхания и хрипов в легких, перкуторный звук над легким. При дифференциации основное значение имеет рентгенограмма легких. Следует учитывать, что ОНКХ может осложняться эмпиемой плевры, что может затруднить дифференцировку.

3. Почечная колика характеризуется расстройством мочеиспускания с изменением цвета мочи, больные ощущают беспокойство, боли иррадиируют в паховую область и бедро. В анализе мочи - гематурия, умеренная протеинурия.

4. Абдоминальная форма болезни Шенлейна-Геноха. Помимо болей в животе, как правило, присутствуют кожные папуло-геморрагические высыпания. Если высыпания отсутствуют, лапароскопия имеет решающее значение. Следует помнить, что некоторые васкулиты являются фактором риска развития ОНКХ.

Осложнения

Водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перихолецистит считаются проявлениями (вариантами развития острого некалькулезного холецистита), но не его осложнениями.

Основные осложнения:
- перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
;

Локальная перфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
с развитием околопузырного, подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса;
- пенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
в смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок) с образованием пузырно-кишечного свища;
- сепсис;

Желчные свищи (наружные или внутренние);

Острый панкреатитОстрый панкреатит - бурно развивающееся воспаление поджелудочной железы, как правило, проявляющееся интенсивными болями, развитием коллапса
;
- механическая желтуха;
- эмпиема плевры.

Лечение за рубежом