Введение
В настоящее время вакцинация считается наиболее эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний. Глобальная иммунизация населения во всем мире позволила ликвидировать заболеваемость натуральной оспой, снизить распространенность и частоту осложнений таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, столбняк, полиомиелит.
Профилактика инфекционных заболеваний - одна из актуальных задач здравоохранения во всем мире. Так, Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения опубликовало «Европейский план действий в отношении вакцин на 2015–2020 гг.», который включает шесть основных целей .
- Поддержание статуса региона как территории, свободной от полиомиелита.
- Элиминация кори и краснухи.
- Контроль распространения гепатита В.
- Достижение на всех административных уровнях региональных целевых показателей вакцинации.
- Принятие решений, основанных на фактических данных, о внедрении новых вакцин.
- Достижение финансовой стабильности национальных программ иммунизации .
Вакцинация - метод активной специфической профилактики, позволяющий выработать у привитого человека специфический иммунитет против возбудителя инфекционного заболевания. При массовой вакцинации в течение длительного времени формируется прослойка населения, невосприимчивого к определенной инфекции, что уменьшает возможность циркуляции и распространения инфекционного агента в популяции, а следовательно, заболеваемость даже среди непривитых лиц. Кроме того, введение вакцин против некоторых вирусов может предотвратить не только развитие инфекционного заболевания, но и его осложнений и последствий (например, рака шейки матки - при папилломавирусной инфекции) .
Основные законодательные документы и нормативные акты по вакцинопрофилактике. Национальный календарь профилактических прививок
Основными законодательными документами по вакцинопрофилактике в России являются Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 31.12.2014, с изм. от 06.04.2015) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ (ред. от 28.11.2015) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
Действующий сейчас в нашей стране национальный календарь профилактических прививок (табл. 1) определен приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» .
Порядок проведения профилактических прививок представлен в методических указаниях № 3.3.1889-04, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 4.03.2004.
Методические указания № 3.3.1.1095-02 от 9.01.2002 содержат медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок, рекомендации по вакцинации при наличии относительных противопоказаний.
В зависимости от эпидемиологической ситуации в национальный календарь прививок вносятся изменения. Кроме того, могут издаваться нормативные акты, регламентирующие дополнительную иммунизацию по эпидемиологическим показаниям, вакцинацию отдельных групп населения и т. д.
Так, в 2011 г. в национальный календарь прививок в России была включена вакцинация против гемофильной инфекции (для детей из групп риска), а в 2014 г. - вакцинация против пневмококковой инфекции. Кроме того, были внесены некоторые изменения в перечень показаний к вакцинации против гриппа.
В некоторых регионах России в календарь прививок введены дополнительные вакцины. Так, в Москве в региональный календарь профилактических прививок, утвержденный приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 4 июля 2014 г. № 614, включена вакцинация детей в 12 мес. против ветряной оспы, детей 3–6 лет против гепатита А (перед поступлением в детские дошкольные образовательные организации) и вакцинация девочек в 12–13 лет против вируса папилломы человека.
Прививки, не входящие в национальный календарь прививок и календарь прививок по эпидпоказаниям, могут проводиться по желанию пациентов вакцинами, зарегистрированными в России, с учетом показаний и противопоказаний.
Таблица 1
Национальный календарь профилактических прививок
(Приложение №1 к приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н)
Наименование профилактической прививки |
|
Новорожденные в первые 24 часа жизни | Первая вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1) |
Новорожденные на 3–7-й день жизни | Вакцинация против туберкулеза (прим. 2) |
Дети, 1 месяц | Вторая вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1) |
Дети, 2 месяца | Третья вакцинация против гепатита В (группы риска) (прим. 3) |
Первая вакцинация против пневмококковой инфекции |
|
Дети, 3 месяца | Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
Первая вакцинация против полиомиелита (прим. 4) |
|
Первая вакцинация против гемофильной палочки (группы риска) (прим. 5) |
|
Дети, 4,5 месяца | Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
Вторая вакцинация против полиомиелита (прим. 4) |
|
Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) (прим. 5) |
|
Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции |
|
Дети, 6 месяцев | Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
Третья вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1) |
|
Третья вакцинация против полиомиелита (прим. 6) |
|
Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) (прим. 5) |
|
Дети, 12 месяцев | Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска) (прим. 1) |
|
Дети, 15 месяцев | Ревакцинация против пневмококковой инфекции |
Дети, 18 месяцев | Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
Первая ревакцинация против полиомиелита (прим. 6) |
|
Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) (прим. 5) |
|
Дети, 20 месяцев | Вторая ревакцинация против полиомиелита (прим. 6) |
Дети, 6 лет | Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
Дети 6–7 лет | Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка (прим. 7) |
Ревакцинация против туберкулеза (прим. 8) |
|
Дети, 14 лет | Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка (прим. 7) |
Третья ревакцинация против полиомиелита (прим. 6) |
|
Взрослые, 18 лет | Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации |
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее | Вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 9) |
Дети от 1 года до 18 лет, женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи | Вакцинация против краснухи |
Дети от 1 года до 18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет включительно, не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори | Вакцинация против кори (прим. 10) |
Дети с 6 месяцев; учащиеся 1–11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением | Вакцинация против гриппа |
Примечания:
1. Первая, вторая и третья вакцинация проводятся по схеме 0–1–6 (1-я доза - в момент начала вакцинации, 2-я доза - через 1 месяц после 1-й прививки, 3-я доза - через 6 месяцев от начала вакцинации), за исключением детей, относящихся к группам риска, вакцинация которых против вирусного гепатита В проводится по схеме 0–1–2–12 (1-я доза -
в момент начала вакцинации, 2-я доза - через 1 месяц после 1-й прививки, 3-я доза - через 2 месяца от начала вакцинации, 4-я доза - через 12 месяцев от начала вакцинации).
2. Вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М); в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом - вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).
3. Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (родившимся от матерей - носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами).
4. Первая и вторая вакцинация проводятся вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).
5. Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в домах ребенка).
6. Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита проводятся детям живой вакциной для профилактики полиомиелита; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией, детям, находящимся в домах ребенка, - инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита.
7. Вторая ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов.
8. Ревакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).
9. Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита В, по схеме 0–1–6 (1-я доза -
в момент начала вакцинации, 2-я доза - через 1 месяц после 1-й прививки, 3-я доза - через 6 месяцев от начала вакцинации).
10. Интервал между первой и второй прививками должен составлять не менее 3 месяцев.
Все граждане Российской Федерации имеют право на бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения.
Финансирование вакцинации, не входящей в Национальный календарь профилактических прививок, осуществляется за счет средств региональных бюджетов, средств граждан и из других источников, не запрещенных законодательством РФ.
Виды препаратов для вакцинопрофилактики
Вакцины - препараты, которые получают из микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности. Действующее начало вакцин - специфические антигены, которые при введении в организм человека вызывают развитие иммунологических реакций (активный иммунный ответ), обеспечивающих в дальнейшем иммунную устойчивость к патогенным микроорганизмам.
Таким образом, высказывания противников вакцинопрофилактики о том, что вакцинация угнетает собственный иммунитет, можно назвать необоснованными.
Все вакцинопрепараты обычно оценивают по трем параметрам:
- безопасность, то есть отсутствие патогенности (способности вызывать вакциноассоциированные заболевания) для человека;
- реактогенность, или свойство вызывать побочные постпрививочные реакции;
- иммуногенность - способность индуцировать выраженный защитный иммунный ответ.
Вакцины должны быть безопасными, обладать минимальной реактогенностью и при этом сохранять высокую иммуногенность.
В соответствии с методом получения и типом специфического антигена все вакцины можно разделить на несколько видов.
Живые вакцины (например, коревая, краснушная, оральная полиомиелитная) содержат ослабленные живые микроорганизмы, утратившие вирулентность, но сохранившие иммуногенные свойства. К достоинствам таких вакцин относится их способность стимулировать длительный и стойкий иммунитет, в связи с чем данный вид препаратов можно вводить однократно или с редкими ревакцинациями (один раз в 5–10 лет). К недостаткам живых вакцин относятся термолабильность, светочувствительность, невозможность строгого дозирования. Кроме того, у лиц с иммунодефицитными состояниями живые вакцины могут вызывать вакциноассоциированные заболевания.
Инактивированные (убитые) вакцины содержат инактивированные (убитые) высокой температурой, ультрафиолетовым излучением, спиртом и т. д. патогенные микроорганизмы (например, цельноклеточная коклюшная вакцина, инактивированная полиомиелитная вакцина) или субклеточные структуры (бесклеточная коклюшная вакцина, пневмококковая вакцина). Преимущества инактивированных вакцин - термостабильность и возможность строгого дозирования. В то же время они создают только гуморальный иммунитет, при этом менее стойкий, чем после введения живых вакцин, что требует неоднократного введения. Также инактивированные вакцины имеют такие недостатки, как неустойчивость к замораживанию и высокая реактогенность. При этом более реактогенны цельноклеточные вакцины, содержащие цельные убитые микроорганизмы. Препараты, в состав которых входят субъединичные (субклеточные) структуры, гораздо реже вызывают побочные реакции.
Анатоксины (дифтерийный, столбнячный) -обезвреженные (инактивированные) химическим способом экзотоксины микроорганизмов, сохранившие антигенную структуру. По общим свойствам эти иммунопрепараты сходны с инактивированными вакцинами, в том числе они требуют неоднократного введения. Анатоксины создают только противотоксический иммунитет при отсутствии противомикробного. В случае инфицирования у пациентов, привитых анатоксинами, развиваются нетоксические формы инфекционного заболевания (например, дифтерии) или носительство, что позволяет избежать серьезных осложнений.
Рекомбинантные вакцины получают методами генной инженерии. К этому виду иммунопрепаратов относятся вакцины против вируса гепатита В (содержит поверхностный антиген вируса - HBsAg, вызывающий иммунный ответ), вируса папилломы человека, ротавируса. Достоинства таких вакцин - способность к формированию достаточно стойкого длительного иммунитета и низкая реактогенность.
Основные прививки национального календаря
Национальный календарь профилактических прививок был разработан с учетом международных рекомендаций и эпидемиологической ситуации в России.
Так, необходимость вакцинации против туберкулеза обусловлена сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости в России (по данным Роспотребнадзора за 2014 г. - 54,5 на 100 тыс. населения).
Важность вакцинопрофилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита продиктована их тяжелым течением и высокими показателями летальности при этих заболеваниях.
Несмотря на снижение заболеваемости вирусным гепатитом В, все еще актуальна иммунизация населения, особенно в группах риска, что обусловлено тяжелым течением гепатита В, частым переходом в хронические формы и высоким уровнем инвалидизации.
Вакцинация против краснухи направлена не только на предотвращение развития тяжелых форм данного заболевания, в особенности у подростков и взрослых, но в первую очередь - на профилактику этого заболевания у беременных, так как оно опасно развитием синдрома врожденной краснухи.
Вакцинопрофилактика кори и эпидемического паротита также ориентирована на предупреждение развития тяжелых форм и серьезных осложнений этих заболеваний.
Высокий риск опасных для жизни осложнений при гриппе диктует необходимость вакцинопрофилактики этой инфекции, особенно в группах риска, в том числе у детей и пожилых людей.
Вакцинация против гемофильной инфекции направлена на снижение частоты заболеваний, вызванных этим возбудителем. Haemophilus influenzae b - частая причина гнойного отита, пневмонии, менингита, эпиглоттита у детей. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 4 мес. до 5 лет. С этой инфекцией связано около 200 тыс. случаев смерти детей до 5 лет (в основном от менингита и пневмонии) в год. После менингита, вызванного гемофильной инфекцией, у 15–35 % пациентов сохраняются стойкие нарушения, приводящие к инвалидизации. Около 5 % детей с менингитом, вызванным гемофильной инфекцией, погибает .
Введение вакцинации против пневмококковой инфекции в национальный календарь прививок связано как с высокой частотой пневмококковых пневмоний, отитов, менингитов, так и с возрастающей резистентностью пневмококков к антибиотикам .
Вакцинация против гепатита В
В соответствии с национальным календарем профилактических прививок вакцинацию против вирусного гепатита В проводят всем новорожденным детям в первые 24 часа жизни. Необходимость раннего введения вакцины продиктована сохраняющимися высокими уровнями заболеваемости вирусным гепатитом В и вирусоносительства, в особенности в возрастной группе от 15 до 29 лет, а также высоким риском инфицирования ребенка в родах или при грудном вскармливании. Если ребенку при рождении по каким-либо причинам (наличие относительных противопоказаний, отказ родителей и т. п.) прививку не сделали, ее можно провести в любом возрасте, составив индивидуальный график вакцинации.
Национальным календарем прививок также предусмотрена вакцинация против вирусного гепатита В непривитым детям от 1 до 18 лет и взрослым от 18 до 55 лет.
Для профилактики вирусного гепатита В применяются рекомбинантные (генно-инженерные) вакцины.
Вакцинацию против вирусного гепатита В проводят по двум основным схемам - 0–1–6 и
0–1–2–12.
Схема 0–1–6, когда первая вакцинация проводится в первые 24 часа жизни новорожденного (0), вторая вакцинация - в 1 месяц (1), а третья - в 6 месяцев, рекомендована детям, не относящимся к группам риска.
Схему вакцинации 0–1–2–12 (после первой вакцинации вторая проводится через 1 месяц, третья - через 2 месяца после первой, а четвертая - через 12 месяцев после первой) применяют у детей из групп риска, к которым относятся дети, родившиеся:
1) от матерей - носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В;
2) от матерей, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества;
3) в семьях, где есть носитель HBsAg, больной острым вирусным гепатитом В и хроническим вирусным гепатитом.
Также схему 0–1–2–12 используют у взрослых, относящихся к группам риска по инфицированию вирусом гепатита В (например, у пациентов, находящихся на гемодиализе).
Вакцинация против вирусного гепатита В детей, не относящихся к группе риска, не получивших прививки в возрасте до 1 года, а также подростков и взрослых, не привитых ранее, проводится по схеме 0–1–6 (первая доза - в день начала вакцинации, вторая доза - через 1 месяц, третья доза - через 6 месяцев от начала иммунизации) .
Вакцинация против туберкулеза
Вакцинацию против туберкулеза проводят новорожденным в первые 3–7 дней жизни. Для профилактики туберкулеза применяют вакцину БЦЖ (BCG - Bacillus Calmette - Guerin), содержащую живые ослабленные микобактерии вакцинного штамма (Micobacterium bovis), и БЦЖ-М, в которой содержание микобактерий меньше, чем в БЦЖ. В регионах, где заболеваемость туберкулезом превышает 80 на 100 тыс. населения, для вакцинации новорожденных рекомендуют использовать БЦЖ. Эта же вакцина применяется для иммунизации новорожденных, в окружении которых есть больные туберкулезом. В остальных случаях детей прививают вакциной для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации БЦЖ-М.
Ревакцинация проводится в 7 лет неинфицированным детям, имеющим отрицательную реакцию Манту, вакциной БЦЖ .
Вакцинация против пневмококковой инфекции
Для профилактики пневмококковой инфекции применяют два типа вакцин: конъюгированные и полисахаридные.
Пневмококковые конъюгированные вакцины (ПКВ) содержат полисахариды пневмококка, конъюгированные с белком-носителем. В состав ПКВ10 (Синфлорикс) входят полисахариды 10 серотипов пневмококка, конъюгированные с D-протеином бескапсульной H. influenzae, столбнячным и дифтерийным анатоксинами. ПКВ13 (Превенар) содержит полисахариды 13 серотипов пневмококка, конъюгированные с белком - носителем CRM197 (дифтерийным анатоксином). Конъюгированные вакцины не содержат консерванта. Пневмококковые конъюгированные вакцины применяют у детей первых 5 лет жизни, а ПКВ13 также у лиц старше 50 лет.
Пневмококковая полисахаридная вакцина (ППВ) содержит очищенные капсульные полисахариды 23 серотипов пневмококка (Пневмо 23).
ППВ применяют для вакцинации детей старше 2 лет и взрослых старше 65 лет, а также из групп риска.
Вакцинация против пневмококковой инфекции в соответствии с национальным календарем прививок включает два введения конъюгированной вакцины на первом году жизни ребенка (в 2 и в 4,5 мес.) и ревакцинацию в 15 мес.
К группам риска по развитию тяжелой пневмококковой инфекции относятся :
- пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, с сахарным диабетом;
- лица с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ, онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию);
- лица с анатомической/функциональной аспленией;
- недоношенные дети;
- лица, находящиеся в организованных учреждениях (детских домах, интернатах, армейский коллективах);
- пациенты после кохлеарной имплантации;
- пациенты с ликвореей;
- длительно и часто болеющие дети;
- пациенты, инфицированные микобактерией туберкулеза.
Вакцинация против дифтерии и столбняка
Для вакцинопрофилактики дифтерии и столбняка применяют дифтерийный и столбнячный анатоксины, входящие в состав комбинированных препаратов (АКДС, АДС, АДС-М, Инфанрикс-Гекса, Пентаксим и др.).
Вакцинация против дифтерии и столбняка проводится трехкратно начиная с 3 месяцев с интервалом между введениями 45 дней (1,5 месяца). Ревакцинацию проводят в 18 месяцев (или через 1 год после последней вакцинации), в 7 лет и в 14 лет. Взрослым ревакцинация проводится каждые 10 лет после последнего введения вакцины.
Следует помнить, что введение анатоксинов позволяет сформировать только антитоксический иммунитет, поэтому привитые пациенты могут болеть, например, дифтерией, но заболевание будет протекать в виде бактерионосительства или в нетоксической форме, без развития тяжелых осложнений (при правильно проведенной иммунизации и адекватном иммунном ответе) .
Вакцинация против полиомиелита
Для вакцинопрофилактики полиомиелита применяют живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ) и инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ). При этом ИПВ может быть как самостоятельным препаратом (Имовакс-Полио), так и компонентом комбинированной вакцины.
Вакцинация против полиомиелита проводится трехкратно (одновременно с введением АКДС) начиная с 3 месяцев с интервалом между введениями вакцины 45 дней (1,5 месяца). Ревакцинация проводится в 18 месяцев
(также с АКДС) и в 20 месяцев. В 14 лет проводится последняя ревакцинация против полиомиелита
В соответствии с календарем прививок первая и вторая вакцинация детей (в 3 и 4,5 месяца) проводятся ИПВ, а третья вакцинация и все последующие ревакцинации - ОПВ (при отсутствии противопоказаний). Однако возможно проведение полной серии вакцинации и ревакцинации инактивированной полиомиелитной вакциной. Детям, имеющим противопоказания к ОПВ (иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования), вводят ИПВ .
Вакцинация против коклюша
Профилактика коклюша наиболее важна у детей первого года жизни, так как это заболевание особенно тяжело протекает в раннем возрасте.
Для иммунопрофилактики коклюша используют комбинированные вакцины, содержащие убитые цельноклеточные коклюшные микробы, дифтерийный и столбнячный анатоксины (АКДС, Бубо-Кок). Также применяются бесклеточные вакцины (Инфанрикс-Гекса, Пентаксим), не содержащие цельного коклюшного компонента, что обеспечивает низкую реактогенность данных вакцин по сравнению с цельноклеточными.
Курс вакцинации против коклюша состоит из трех введений вакцины с интервалом 45 дней с ревакцинацией через 1 год. В соответствии с календарем прививок вакцинацию проводят детям в 3, 4,5 и 6 месяцев, ревакцинацию - в 18 месяцев. В случае нарушения графика прививок вакцинацию против коклюша необходимо полностью завершить до достижения ребенком возраста 4 лет. После этого возраста вакцинацию против коклюша не проводят, а для иммунопрофилактики дифтерии и столбняка применяют препараты, не содержащие коклюшного компонента . Во многих странах Европы и в США в календарь прививок включена дополнительная ревакцинация детей в 4–6 лет бесклеточной (ацеллюлярной) коклюшной вакциной. В России такая ревакцинация включена в региональный календарь прививок Свердловской области.
Вакцинация против гемофильной инфекции
Вакцинацию против гемофильной инфекции проводят детям из групп риска трехкратно в 3, 4,5 и 6 мес., ревакцинацию - однократно в 18 мес. (через 12 мес. после третьей вакцинации). Если вакцинацию по каким-то причинам начинают после 6 мес., достаточно двукратного введения вакцины с интервалом 1–2 мес. К группам риска относятся дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, повышающими риск заболевания гемофильной инфекцией, дети с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию, дети от матерей с ВИЧ-инфекцией, дети с ВИЧ-инфекцией, дети, находящиеся в домах ребенка .
Вакцинация против кори
Вакцинацию против кор и проводят живой коревой вакциной или комбинированными дивакцинами (коревая-паротитная) или тривакцинами (коревая-паротитная-краснушная). Применение ди- и тривакцин предпочтительнее, чем моновакцин, так как позволяет сократить количество инъекций.
Вакцинацию против кори проводят в 12 месяцев однократно, ревакцинацию - в 6 лет. Кроме того, иммунизации против кори подлежат дети от 1 года до 18 лет и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о профилактических прививках против кори .
Вакцинация против эпидемического паротита
Вакцинацию против эпидемического паротита проводят живой паротитной вакциной, а также ди- или тривакцинами (коревая-паротитная, коревая-паротитная-краснушная) в 12 месяцев однократно, ревакцинацию - в 6 лет .
Вакцинация против краснухи
Вакцинацию против краснухи проводят живой краснушной вакциной или тривакциной (корь-краснуха-паротит) в 12 месяцев однократно, ревакцинацию - в 6 лет. Кроме того, календарем прививок регламентирована вакцинация детей от 1 до 18 лет, женщин от 18 до 25 лет (включительно), не болевших, не привитых, привитых однократно, не имеющих сведений о прививках против краснухи .
Вакцинация против гриппа
Вакцинация против гриппа входит в перечень обязательных прививок национального календаря с 2006 года. В соответствии с календарем вакцинации подлежат дети с 6 месяцев; учащиеся 1–11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями .
Вакцины против гриппа содержат антигены вирусов гриппа А/H1N1, А/H3N2 и B. Антигенный состав вакцин обновляют ежегодно в зависимости от прогнозируемой эпидемической ситуации.
Живая интраназальная вакцина содержит аттенуированные штаммы вируса гриппа, используется у детей с 3 лет и взрослых.
Субъединичные и сплит-вакцины применяют у детей с 6 мес. и взрослых.
Субъединичные вакцины (Инфлювак, Агриппал S1) содержат по 15 мкг антигенов каждого штамма. В состав субъединичной вакцины Гриппол® плюс входит иммуноадъювант полиоксидоний, что позволяет уменьшить содержание антигенов каждого штамма до 5 мкг.
Сплит-вакцины (расщепленные) - Бегривак, Ваксигрип, Флюарикс, Флюваксин - содержат по 15 мкг антигенов каждого штамма вируса гриппа.
Перечисленные субъединичные и сплит-вакцины выпускаются без консерванта.
В России также зарегистрирована виросомальная вакцина Инфлексал V, в состав которой входят виросомы высокоочищенных поверхностных антигенов вируса гриппа А (H1N1 и H3N2) и В (по 15 мкг на каждый штамм). Инфлексал V не содержит консервантов, формальдегида, антибиотиков.
Несмотря на то что современные инактивированные вакцины не содержат стабилизирующих препаратов и антибиотиков, необходимо учитывать, что для производства большинства этих вакцин используют куриные эмбрионы. В связи с этим допускается наличие в составе одной дозы до 0,05 мкг овальбумина, что может провоцировать нежелательные местные или системные реакции у лиц с непереносимостью куриного белка .
Вакцинация по эпидемическим показаниям
Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям представлен в табл. 2. Перечисленные в нем вакцины вводятся при повышенном риске заражения тем или иным инфекционным заболеванием, связанным с профессией, местом жительства, нахождением в очаге заболевания и т. д.
Например, вакцинацию против бешенства и лептоспироза проводят лицам, которые по роду деятельности сталкиваются с безнадзорными животными, а следовательно - имеют высокий риск инфицирования возбудителями этих заболеваний. Контакт с больным дифтерией является показанием к вакцинации у ранее не привитых от этого заболевания лиц .
В последние годы календарь прививок по эпидпоказаниям в нашей стране также был расширен. В частности, в него включили вакцинацию против ветряной оспы, ротавирусной инфекции.
Таблица 2
Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям
(Приложение № 2 к приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н)
Наименование прививки | |||
Против туляремии | Лица, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории – сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; – по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. *) Лица, работающие с живыми культурами возбудителя туляремии |
||
Против чумы | Лица, проживающее на энзоотичных по чуме территориях. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы |
||
Против бруцеллеза | В очагах козье-овечьего типа бруцеллеза лица, выполняющие следующие работы: – по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота бруцеллезом; – по убою скота, больного бруцеллезом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов. Животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах энзоотичных по бруцеллезу. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя бруцеллеза |
||
Против сибирской язвы | Лица, выполняющие следующие работы: – зооветработники и другие лица, профессионально занятые предубойным содержанием скота, а также убоем, снятием шкур и разделкой туш; – сбор, хранение, транспортировка и первичная обработка сырья животного происхождения; – сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные на энзоотичных по сибирской язве территориях. Лица, работающие с материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем сибирской язвы |
||
Против бешенства | С профилактической целью вакцинируют лиц, имеющих высокий риск заражения бешенством: – лица, работающее с «уличным» вирусом бешенства; – ветеринарные работники; егеря, охотники, лесники; лица, выполняющие работы по отлову и содержанию животных |
||
Против лептоспироза | Лица, выполняющие следующие работы: – по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, расположенных на энзоотичных по лептоспирозу территориях; – по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке мяса и мясопродуктов, полученных от больных лептоспирозом животных; – по отлову и содержанию безнадзорных животных. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза |
||
Против клещевого вирусного энцефалита | Лица, проживающее на эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита |
||
Против лихорадки Ку | Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания лихорадкой Ку скота. Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку. Лица, работающие с живыми культурами возбудителей лихорадки Ку |
||
Против желтой лихорадки | Лица, выезжающие за пределы Российской Федерации в энзоотичные по желтой лихорадке страны (регионы). Лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой лихорадки |
||
Против холеры | Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (регионы). Население субъектов Российской Федерации в случае осложнения санитарно-эпидемиологической обстановки по холере в сопредельных странах, а также на территории Российской Федерации |
||
Против брюшного тифа | Лица, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также организаций, осуществляющих санитарную очистку населенных мест, сбор, транспортировку и утилизацию бытовых отходов). Лица, работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа. Население, проживающее на территориях с хроническими водными эпидемиями брюшного тифа. Лица, выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу страны (регионы). Контактные лица в очагах брюшного тифа по эпидемиологическим показаниям. По эпидемическим показаниям прививки проводят при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), а также в пе Irina Evgenievna MoiseevaNorth-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
|
Partnership Programs |
Aptekarskiy per, d. 3, lit. A, office 1H, 191186 Saint-Petersburg, Russia |
37. Вакцинопрофилактика и вакцинотерапия.
Вакцинопрофилактика – введение препаратов с целью предотвращения развития инфекционных заболеваний.
Вакцинотерапия – введение препаратов лечебными целями.
Вакцинные препараты вводят внутрь, подкожно, внутрикожно, парентерально, интраназально и ингаляционно. Способ введения определяют св-ва препарата. По степени необходимости выделяют плановую вакцинацию и вакцинацию по эпидемиологическим показаниям. Первую проводят в соответствии с регламентированным календарем иммунопрофилактики наиболее распространенных или опасных инфекций. Вакцинацию по эпидемиологическим показаниям проводят для срочного создания иммунитета у лиц, подвергающихся риску развития инфекции, например, у персонала инфекционных больниц, при вспышке инфекционного заболевания в населенном пункте или предполагаемой поездке в эндемичные районы (желтая лихорадка, гепатит А)
38. Живая вакцина: получение, требование к вакцинным штаммам, достоинства и недостатки.
Получение:
Получают при использовании двух основных принципов:
Принцип Дженнера – использование штаммов возбудителей инфекционных заболеваний животных генетически близкородственных сходным болезням человека. На основе этого принципа были получены осповакцина и вакцина БЦЖ. Протективные агенты (иммуногены) этих микробов оказались практически идентичными.
Принцип Пастера – получение вакцин из искусственно ослабленных (аттенуированных) вирулентных штаммов возбудителей инфекции человека. Метод основан на селекции штаммов с измененными наследственными признаками. Эти штаммы отличабтся от исходных тем, что они утратили вирулентность, но сохранили иммуногенные св-ва. Так была получена Пастером вакцина против бешенства, позднее вакцина против сибирской язвы, чумы, туляремии.
Применяют следующие методы получения аттенуированных штаммов патогенных микробов:
Изменение вирулентности возбудителя путем воздействия на него неблагоприятных факторов внешней среды с последующей селекцией
Отбор авирулентных штаммов из существующих коллекций микробов.
Требования к вакцинным штаммам:
селекция спотанных мутантов с пониженной вирулентностью и сохраненными иммуногенными свойствами путем культивирования их в определенных условиях или пассирования через организм устойчивых к донной инфекции животных.
Достоинства – полностью сохраненный набор Аг возбудителя, что обеспечивает развитие длительной невосприимчивости даже после однократной иммунизации.
Недостатки – риск развития манифестной инфекции в результате снижения аттенуации вакцинного штамма.
39. Убитые вакцины. Принцип получения. Химические вакцины.
Убитые вакцины.
Производят из типичных по антигенному строению высоковерулентных штаммов возбудителей инфекции. Бактериальные штаммы выращивают на плотных или жидких питательных средах (штаммы вирусов – в организме животных или культурных клетках).
нагревание, обработка фармалином, ацетоном, спиртом обеспечивает надежную инактивацию возбудителей и минимальное повреждение Аг.
Проводится производственный контроль на стерильность, безвредность, реактогенность, иммуногенность. Вакцины стерильно разливаются в ампулы, затем высушиваются в вакууме при низкой температуре.
Высушивание вакцин обеспечивает высокую стабильность препаратов (хранение 2 и более года) и снижает концентрацию некоторых примесей (формалина, фенола).
Хранятся вакцины при температуре 4-8 градусов. Иммунизация убитыми вакцинами приводит к созданию активного антимикробного иммунитета.
Оценка эффиктивности иммунизации проводится в эпидемиологических опытах путем сравнения частоты заболеваемости у привитых и непривитых людей, а также по уровню защитных Ат, определяемых у привитых. Эффективность данных вакцин в целом ниже, по сравнению с живыми, но при повторном введении они создают достаточно стойкий иммунитет, наиболее частый способ введения – парентеральный.
Химические вакцины
Состоят из Аг, полученных из микроорганизмов различными, преимущественно химическими методами. Для этого применяют и кислотный гидролиз, экстрагироание трихлоруксусной кислотой. Однако наиболее часто используется метод ферментативного переваривания по Райстрику и Топли.
Этапы приготовления:
Выращивание культуры вакцинного штамма в жидкой питательной среде с последующим разрушением бактерий панкреатином и суперцентрифугированием для удаления корпускулярных элементов.
Осаждение спиртом иммуногена из надосадочной жидкости и суперцентрифугирование для осождения Аг
Лиофильная сушка осажденного полного Аг с добавление консерванта (0,3% р-р фенола) и сорбента (гидроокись алюминия).
Химические вакцины содержат примесь отдельных органических соединений, состоящих из белков, полисахаридов и липидов. В некоторых случаях используются рибосомальные фракции микробов.
Основной принцип получения данных вакцин заключается в выделении и очистке протективных Аг, обеспечивающих развитие надежного иммунитета.
Разновидность хим. вакцин являются расщепленные и субъединичные вакцины. В расщепленных вакцинах содержатся разъедененные на фракции – внутренние и наружние белки вируса. Субъединичные вакцины содержат только наружные белки вируса, остальные Аг удалены.
Хим вакцины обладают слабой реактогенностью. Могут вводится в больших дозах и многократно. Применение адъювантов, как усилителей иммунного ответа, повышает эффективность вакцин. Хим. Вакцины, особенно сухие устойчивы к влиянию внешней среды, хорошо стандартизируются и могут применятся в различных ассоциациях, направленных на одновременно против ряда инфекций.
В последние годы ситуация с инфекционной заболеваемостью резко ухудшилась в целом по России, особенно в крупных городах. Высокий рост отмечают в группе так называемых управляемых инфекций. Это означает, что дети стали чаще болеть дифтерией, коклюшем, эпидемическим паротитом и другими инфекционными заболеваниями. Ученые связывают это с изменением социально-экономических условий, проще говоря - с ухудшением условий жизни. Но не только! Рост заболеваемости контролируемыми инфекциями связан с недостаточным охватом прививками подлежащих контингентов детей и взрослых, высокой частотой необоснованных отводов от прививок.
Ни одной медицинской науке человечество не обязано спасением стольких жизней, как вакцинологии, изучающей разработку и применение препаратов для профилактики заразных заболеваний - вакцинопрофилактика продемонстрировала впечатляющие успехи и, без сомнения, доказала, что является наиболее эффективным средством предупреждения инфекционных болезней. Одним из таких достижений является ликвидация в XX веке натуральной оспы. На ближайшую перспективу ставятся задачи ликвидации полиомиелита, снижения заболеваемости корью, краснухой, дифтерией и паротитом. Создана широкая сеть кабинетов иммунопрофилактики в детских поликлиниках, открыты прививочные кабинеты для иммунизации детей на платной основе. Разработаны и внедрены в жизнь правовые основы вакцинопрофилактики.
В наступившем столетии вакцинопрофилактика будет играть все возрастающую роль в защите населения от инфекций. Предполагается, что в XXI веке календарь профилактических прививок составит иммунизацию против 35-40 инфекций. Сегодня с полной уверенностью можно сказать, что вакцинопрофилактика является эффективным методом предупреждения целого ряда инфекционных заболеваний.
Вакцинация и иммунопрофилактика
Вакцинация обеспечивает защиту как детского, так и взрослого населения от ряда тяжелых инфекционных заболеваний. К этому ряду относятся такие инфекции как туберкулез, гепатит, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, краснуха, паротит, менингококковая инфекция, гемофильная инфекция, грипп и другие. По данным Всемирной организации Здравоохранения (ВОЗ) во всем мире от вышеперечисленных инфекций ежегодно умирают или становятся инвалидами 4-5 миллионов детей. Успешное развитие медицины позволило найти эффективный метод профилактики, защиты от этих заболеваний – метод своевременной вакцинации. Своевременная вакцинация – это иммунопрофилактика в сроки, представленные в национальном календаре прививок (каждая страна имеет свой, отвечающий международным требованиям календарь прививок).
Иммунопрофилактика – метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета. Иммунитет - способность человеческого организма противостоять не-благоприятным внешним факторам, например бактериям, вирусам, грибам, ядам различного происхождения, попадающим в организм с пищей и воздухом. Условно иммунитет можно разделить на общий и специфический. В реализации общего иммунитета участвуют центральные органы иммунитета (вилочковая железа, небные миндалины и др.), кожные покровы, слизистые оболочки, белки крови и т. п. Средства специфического иммунитета (антитела - иммуноглобулины G и М) избирательны и образуются после перенесенного заболевания или прививки. У ребенка с высоким уровнем общего иммунитета снижается не только риск поствакцинальных осложнений, но и вероятность заболеть тем инфекционным заболеванием, от которого его прививают.
- Иммунопрофилактика бывает:
- специфическая (направленная против конкретного возбудителя)
- неспецифическая (активация иммунной системы организма в целом)
- активная (выработка защитных антител самим организмом в ответ на введение вакцины)
- пассивная (введение в организм готовых антител) Успешное развитие медицины позволило найти эффективный метод профилактики, защиты от инфекционных заболеваний – метод своевременной вакцинации.
Вакцинация – это введение в организм человека ослабленного или убитого болезнетворного агента (или искусственно синтезированного белка, который идентичен белку агента) для того, чтобы сформировать иммунитет путем выработки антител для борьбы с возбудителем заболевания. Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например, возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита А и В и др.) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка и др.). Чем больше людей имеют иммунитет к той или иной болезни, тем меньше вероятность у остальных (неиммунных) заболеть, тем меньше вероятность возникновения эпидемии. Выработка специфического иммунитета до проективного (защитного) уровня может быть достигнута при однократной вакцинации (корь, паротит, туберкулеза) или при многократной (полиомиелит, АКДС).
Вакцинация – это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине
Вакцины - это биологические препараты, предназначенные для создания у людей, животных и птиц иммунитета к возбудителям заразных заболеваний. Их получают из ослабленных или убитых микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности. Основу каждой вакцины составляют защитные антигены, представляющие собой лишь небольшую часть бактериальной клетки или вируса и обеспечивающие развитие специфического иммунного ответа.
Кому и для чего необходимы вакцины
Массовые прививочные мероприятия необходимы для подготовки организма к быстрой и эффективной встрече с болезнетворным микробом. Вакцины, содержащие бактерии, вирусы или их антигены в безопасной форме, вводятся для того, чтобы иммунная система успела предварительно "познакомиться" с этим возбудителем и мобилизовать свои защитные ресурсы. Уже при повторной встрече с настоящим "врагом" организм будет готов очень быстро развить реакцию, которая в состоянии устранить вторгшийся вирус или бактерию до того, как им удастся в нем обосноваться и начать размножение.
Вакцины вводят в организм разными способами.
Способы введения вакцин
Пероральный (через рот). Классическим примером пероральной вакцины является ОПВ - живая полиомиелитная вакцина. Обычно таким образом вводятся живые вакцины, защищающие от кишечных инфекций (полиомиелит, брюшной тиф). Для этого вида вакцинации не требуется специального образования и подготовки.
Внутрикожный и накожный. Классическим примером, предназначенным для внутрикожного введения является БЦЖ. Другие вакцины с внутрикожным введением - живая туляремийная вакцина и вакцина против натуральной оспы. Традиционным местом для накожного введения вакцин является либо плечо (над дельтовидной мышцей), либо предплечье - середина между запястьем и локтевым сгибом.
Подкожный путь введения вакцин. Довольно традиционный путь введения вакцин и других иммунобиологических препаратов на территории бывшего СССР, хорошо известный укол "под лопатку" (так вводятся гангренозные и стафилококковые анатоксины). В целом этот путь используется как для живых, так и инактивированных вакцин. Местом вакцинации могут быть как плечо (боковая поверхность середины между плечевым и локтевым суставами), так и передне-боковая поверхность средней трети бедра.
Внутримышечный путь введения вакцин - наиболее предпочтительный способ вакцинации. Детям делать прививку в ягодичную область не рекомендуется, так как в этом возрасте хорошо развит подкожно-жировой слой, и попасть в ягодичную мышцу весьма затруднительно. Кроме того, любая инъекция в ягодичную область сопровождается определенным риском повреждения седалищного нерва у людей с анатомическими особенностями его прохождения в мышцах. Поэтому наиболее предпочтительным местом для внутримышечного введения вакцин у детей до 2 лет является переднебоковая поверхность бедра (в средней его трети). В этом месте значительно развита мышечная масса, а подкожно-жировой слой тоньше, чем в ягодичной области.
У детей старше 18 месяцев и взрослых предпочтительным местом введения вакцин является дельтовидная мышца (мышечное утолщение в верхней части плеча под головкой плечевой кости). Для вакцинации детей младших возрастов это место введения не используется в связи с недостаточным развитием мышечной массы и большей болезненностью.
Некоторые вакцины (например, живую гриппозную) вводят через нос с помощью специальных распылителей. Разрабатывается аэрозольный способ введения вакцины на слизистые оболочки полости рта и верхних дыхательных путей, а также в виде таблеток или леденцов для рассасывания во рту.
Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями.
-
На развитие поствакцинального иммунитета влияют следующие факторы:
- факторы, связанные с самой вакциной
- факторы, зависящие от организма:
- состояние индивидуальной иммунной реактивности
- возраст
- наличие иммунодефицита
- состояние организма в целом
- генетическая предрасположенность
- факторы, связанные с внешней средой:
- качество питания человека
- условия труда и быта
- климат
- физико-химические факторы среды
Профилактические прививки
Вакцины, применяемые для профилактических прививок.
Национальный календарь профилактических прививок.
| Возраст | Наименование прививки |
|---|---|
| В первые 24 часа жизни | Первая вакцинация - против гепатита В |
| Новорожденные (3-7 дней) | Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) |
| 3 месяца | Вторая вакцинация против вирусного гепатита В, первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
| 4,5 месяца | Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
| 6 месяцев | Третья вакцинация вирусного гепатита, против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
| 12 месяцев | Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В, кори, эпидемического паротита, краснухи |
| 18 месяцев | Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
| 20 месяцев | Вторая ревакцинация против полиомиелита |
| 6 лет | Ревакцинация против кори, эпидемического па-ротита, краснухи |
| 6-7 лет | Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка |
| 7 лет | Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ) |
| 14 лет | Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка, ревакцинация против туберкулеза, третья ревакцинация против полиомиелита |
| Взрослые от 18 лет | Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации |
| Дети от 1 года до 17 лет, взрослые от 18 до 55 лет не привитые ранее | Вакцинация против вирусного гепатита В |
Общая характеристика вакцин прививочного календаря
-
В России производится около 40 видов вакцин. Среди них:
- Живые вакцины (грипп, корь, эпидемический паротит, полиомиелит, сибирская язва, туберкулез, лихорадка Ку, туляремия, чума, бруцеллез)
- Убитые (инактивированные) вакцины (бешенство, брюшной тиф, грипп, клещевой энцефалит, коклюш, холера, лептоспироз, сыпной тиф, герпес)
- Химические вакцины (менингококковая инфекция, холера, брюшной тиф)
- Анатоксины (дифтерия, столбняк, ботулизм)
- Рекомбинантные вакцины (гепатит В)
Живые вакцины готовятся из апатогенных возбудителей, т.е. ослабленных в искусст-венных или естественных условиях. Вакцинные штаммы утрачивают свои патогенные свойства и теряют способность вызывать у человека инфекционное заболевание, но сохраняют способность размножаться в месте введения, а в дальнейшем в лимфатических узлах и внутренних органах. Инфекция, искусственно вызванная введением вакцины, продолжается в течение определенного времени, не сопровождается клинической картиной заболевания и стимулирует образование иммунитета к патогенным штаммам микроорганизмов. В единичных случаях могут возникнуть заболевания, вызванные непосредственно введением вакцины. Иногда причиной является ослабленный иммунитет прививаемого, иногда - остаточная вирулентность вакцинного штамма. Живые вакцины создают более длительный и прочный иммунитет, чем инактивированные и химические вакцины. Для создания такого прочного иммунитета достаточно однократного введения вакцины. В связи с тем, что вакцины изготовлены на основе живых микроорганизмов, соблюдается ряд требований для сохранения вакцин.
Инактивированные вакцины готовятся из инактивированных (путем нагревания, обработки спиртом, ацетоном, формалином) вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих набором необходимых антигенов. При вышеуказанных способах обработки структура антигенов почти не повреждается и в то же время достигается полная инактивация вакцин.
Для создания длительной защиты требуется неоднократное введение инактивированных вакцин (так как их эффективность ниже, чем у живых).
Химические вакцины обладают слабой реактогенностью, могут вводится неоднократно и в больших дозах. Они устойчивы к влиянию среды и могут применяться в различных ассоциациях, направленные одновременно против нескольких инфекций.
Анатоксины стимулируют образование антитоксического иммунитета, который уступает иммунитету, появившемуся естественным путем (после перенесения заболевания) или после введения живых вакцин. Антитоксический иммунитет не дает гарантий, что привитый человек не станет носителем бактерий. Если анатоксин неполностью инактивирован (причиной может быть недостаточный контроль при производстве), могут возникать признаки, характерные для данного заболевания.
Рекомбинантные вакцины - достаточно новое направление в производстве вакцин. Это вакцины, полученные с помощью генной инженерии. В генетический аппарат неболезнетворного вируса встраивают участок ДНК болезнетворного вируса. Они на практике доказали свою эффективность, безопасность, пригодность к применению в комплексе с другими вакцинами. Однако, пока что, только рекомбинантная вакцина против гепатита В заняла свое место в календаре прививок и в прививочной практике вообще.
Комбинированные (комплексные) вакцины широко применяются в мировой практике. Среди них: АКДС, живая комплексная вакцина для профилактики кори, паротита и краснухи (производится только за рубежом), вакцина против кори, паротита и краснухи в комбинации с живыми вакцинами против полиомиелита и ветряной оспы, трехвалентная полиомиелитная вакцина (живая, инактивированная), менингококковая вакцина, вакцина против гриппа и др.
Противопоказания к проведению профилактических прививок.
Побочные эффекты. Осложнения.
Отношение медиков к противопоказаниям к вакцинации постоянно меняется. Все меньше становится поводов для "отводов", так как короче становится перечень заболеваний, освобождающих от прививок. Например, многие хронические заболевания не являются сейчас противопоказанием для прививки. Наоборот, только своевременная вакцинация таких больных позволяет уменьшить число осложнений во время очередного обострения. В качестве примера можно привести тяжелое течение кори у больных с расстройствами питания, инфицированных туберкулезом и ВИЧ, коклюша у недо-ношенных детей, краснухи у больных сахарным диабетом, гриппа у больных бронхиальной астмой, пневмококковой инфекции у больных с заболеваниями крови, вирусных гепатитов у больных с заболеваниями печени, ветряной оспы у больных лейкозом. Уменьшение противопоказаний для прививок связано и с совершенствованием технологии производства вакцин.
Все противопоказания делятся на:
Ложные - противопоказания, которые таковыми не являются. В этот список включены диагнозы, которые обозначают мнимую патологию, например, дисбактериоз у детей с нормальным стулом. Вопрос о прививке в каждом конкретном случае решает врач.
Относительные (временные) - противопоказание есть в данный момент, однако по прошествии времени оно может быть снято. Временным противопоказанием при плановой вакцинации является острое заболевание или обострение хронического процесса. В таких случаях прививки делают не ранее чем через 1 месяц после выздоровления.
Абсолютные (постоянные) - противопоказания, которые следует тщательно соблюдать. Эти противопоказания изложены в инструкции по применению вакцины и перед каждой прививкой необходим осмотр врачом. При наличии такого рода противопоказании, данная прививка не проводится ни при каких условиях, так как повышается риск разви-тия поствакцинальных осложнений. Среди постоянных противопоказаний существуют общие для всех вакцин. Это чрезмерно сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины. Имеются противопоказания для введения живых вакцин: злокачественные новообразования, беременность, некоторые заболевания иммунной системы. Кроме того, каждая вакцина может иметь свое противопоказание, например в случае вакцины против гепатита В - это аллергическая реакция на пекарские дрожжи, для гриппозной вакцины - аллергия к куриному белку.
| Состояние | Вакцина |
|---|---|
| Тяжелая реакция на предыдущую дозу вакцины | Все вакцины |
| Иммунодефицит первичный, ВИЧ-инфекция | БЦЖ, ОПВ, ЖКВ, ЖПВ |
| Прогрессирующая неврологическая патология | АКДС |
| Судороги | АКДС |
| Тяжелые формы аллергических заболеваний (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, полиморфная экссудативная экзема, сывороточная болезнь) | АКДС (вводят АДС) |
| Злокачественные болезни крови, новообразования | Все вакцины |
| Аллергические реакции на аминогликозиды | Все вакцины |
| Анафилаксия на куриный белок | Импортные вакцины |
ОПВ - ослабленная полиомелитная вакцина ЖКВ - живая коревая вакцина ЖПВ - живая паротитная вакцина
| Нозологические формы | Вакцина | Рекомендации по вакцинации | Острые фебрильные заболевания | Все вакцины | Через 2 недели |
|---|---|---|
| Хронические заболевания в стадии обострения | Все вакцины | При достижении полной или частичной ремиссии (через 24 недели) | Недоношенность (масса тела менее 2000 г), внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденных и т.д. | Все вакцины | При нормальном физическом и психическом развитии дети, не при-витые в периоде новорожденности, получают вакцину после выздо-ровления |
| После введения гамма - глобулина, препаратов плазмы крови и внутривенно иммуноглобулина | Живые вакцины | Вакцинация проводится через время после введения препарата (в зависимости от дозы) |
Ложные противопоказания к вакцинации
- стабильные органические поражения нервной системы различного происхождения
- врожденные пороки развития в стадии компенсации
- аллергические состояния и проявления в неявно выраженном состоянии
- непрогрессирующая перинатальная энцефалопатия
- рахит
- анемия умеренная
- увеличение тимуса
- поддерживающая терапия хронических заболеваний
- дисбактериоз, выявленный методом лабораторных исследований, без клинических проявлений
Отводы от прививок
Нередко принимаются решения о невозможности вакцинации детей с ослабленным здоровьем. Однако по рекомендации ВОЗ именно ослабленные дети должны прививаться в первую очередь, так как они наиболее тяжело болеют инфекциями. В последнее время перечень заболеваний, считавшихся противопоказаниями для вакцинации, существенно сужен.
Если имеется риск заражения коклюшем, дифтерией или столбняком из-за неблагоприятной эпидемиологической ситуации, то выгоды от вакцинации могут перевешивать риск осложнений и в этих случаях ребенка нужно вакцинировать. К таким состояниям относят:
- повышение температуры тела более 40°С в течение 48 часов после вакцинации (не вызванная другими причинами)
- коллапс или сходное состояние (гипотонической эпизод) в течение 48 часов после вакцинации
- непрерывный, безутешный плач в течение 3 и более часов, возникший в первые два дня после вакцинации
- судороги (на фоне повышенной температуры и без повышения температуры), возникающие в течение 3 дней после вакцинации
Вакцинация детей с установленными или потенциальными неврологическими нарушениями представляет особую проблему. У таких детей имеется повышенный (по сравнению с другими детьми) риск манифестации (проявления) основного заболевания впервые 1-3 дня после вакцинации. В некоторых случаях рекомендуется отложить вакцинацию АКДС - вакциной до уточнения диагноза, назначения курса лечения и стабилизации состояния ребенка.
Примером таких состояний являются: прогрессирующая энцефалопатия, неконтролируемая эпилепсия, инфантильные спазмы, судорожный синдром в анамнезе, а также любое неврологическое нарушение, возникшее между применением доз АКДС.
Стабилизированные неврологические состояния, отставание в развитии не являются противопоказаниями к АКДС вакцинации. Однако таким детям рекомендуется назначить парацетамол в момент вакцинации.
Ситуации, при которых вакцину назначают с осторожностью.
Вакцинацию откладывают, если у ребенка тяжелое или средней тяжести инфекционное заболевание.
Последующие дозы АКДС-вакцины противопоказаны, если после предыдущего введения у ребенка возник анафилактичекий шок или энцефалопатия (в течение 7 дней и не вызванная другими причинами).
Прививочные реакции и поствакцинальные осложнения
Вакцина нередко вызывает легкие прививочные реакции: повышение температуры тела (как правило не выше 37,5°С), умеренную болезненность, покраснение и припухание в месте инъекции, потерю аппетита. Для снижения температурной реакции, рекомендуют давать парацетамол. Если температурная реакция возникает у ребенка через 24 часа после прививки или длится более суток, то считается, что она не связана с прививкой и вызвана другой причиной. Такое состояние должно быть изучено врачом, чтобы не пропустить более серьезное заболевание, например, воспаление среднего уха или менингит.
Тяжелые прививочные реакции, вызванные введением АКДС, редки. Они возникают у меньше чем 0,3% привитых. К ним относят температуру тела выше 40,5°С, коллапс (гипотонический эпизод), судороги на фоне повышения температуры или без него.
Различают общие и местные послепрививочные реакции.
Общие реакции выражаются умеренным повышением температуры тела, легким недомоганием. При введении вакцины подкожно появляется болезненность, реже припухлость в месте инъекции (местная реакция). Как общая, так и местная реакции после прививок переносятся легко и продолжаются не более 3-х дней.
Тяжелая общая интоксикация, припухлость нагноение в месте введения вакцины расцениваются как поствакцинальное осложнение.
К общим поствакцинальным реакциям относятся: повышение температуры, общее недомогание, головная боль, боли в суставах, животе, рвота, тошнота, расстройство сна и пр. Температура - наиболее объективный показатель общей реакции. Именно по степени подъема температуры общие реакции делят на слабые (37-37,5 °С), средние (37,6-38,5 °С) и сильные (свыше 38,5 °С). Сроки возникновения обшей реакции для различных вакцин неодинаковы. Так, температурная реакция после введения вакцины АКДС возникает в основном в первые сутки после вакцинации и быстро проходит. Температурная реакция на введение противокоревой вакцины может проявиться с 6-го по 12-й день после прививки. Одновременно наблюдается гиперемия зева, насморк, легкий кашель, иногда конъюнктивит. Реже встречается общее недомогание, снижение аппетита, кровотечение из носа, кореподобная сыпь.
С 8-го по 16-й день после прививки против эпидемического паротита изредка наблюдается повышение температуры, гиперемия зева, ринит, кратковременное (1-3 дня) увеличение околоушных слюнных желез. Длительные проявления катаральных явлений или более выраженное увеличение слюнных желез - повод обратиться к врачу.
Местные реакции развиваются непосредственно в месте введения препарата. Местная реакция на АКДС - вакцину выражается в покраснении и небольшом уплотнении (около 2,5 см в диаметре) в месте введения препарата. Местная реакция на коревую вакцину, ко-торая проявляется лишь изредка: гиперемия, небольшой отек тканей в месте введения вакцины в течение 1-2-х дней. Возможная местная реакция на вакцину против краснухи - гиперемия в месте введения вакцины, изредка лимфаденит.
Итак, местная реакция проявляется как локальная болезненность, отек, гиперемия, инфильтрат, воспаление.
При аэрозольном способе введения вакцины могут наблюдаться такие местные реакции, как конъюнктивит, катаральные явления верхних дыхательных путей.
Наличие общей и местной реакций, а также степень их проявления во многом зависят от типа вакцины. При введении живых вакцин могут появляться симптомы, связанные с характерными свойствами самих штаммов и возникновением вакцинального инфекционного процесса.
При введении убитых и химических сорбированных вакцин, а также анатоксинов местные реакции обычно развиваются через сутки и, как правило, исчезают через 2-7 дней. Повышенная температура и другие признаки общей реакции держатся сутки или двое.
При повторной вакцинации могут проявиться аллергические реакции на вакцину, которые выражаются появлением отека и гиперемии в месте введения вакцины, а также осложнением общих реакций лихорадкой, пониженным давлением, появлением сыпи и пр. Аллергические реакции могут возникнуть немедленно после введения препарата, но могут проявиться и позднее, через сутки - двое после вакцинации. Дело в том, что вакцины содержат разнообразные аллергенные субстанции, часть которых вызывает немедленную аллергическую реакцию, а часть - повышенную чувствительность, последствия которой могут проявиться с течением времени. Например, определенное количество детей имеют аллергию к яичному белку, бычьему альбумину, сыворотке крупного рогатого скота и прочему гетерологическому белку. Доказано, что не все эти дети дают аллергические реакции на вакцину, содержащую этот белок, и что такие дети в принципе могут быть вакцинированы этим препаратом.
Вакцинация путешественников
Перед выездом за рубеж каждый ребенок должен быть привит по возрасту. Последнюю прививку желательно сделать не позднее, чем за 2 недели до предполагаемой поездки. Специальные отводы в связи с поездкой недопустимы, напротив, при необходимости можно ускорить проведение прививок, например, начав их в возрасте 2 месяцев, чтобы к 4 месяцам ребенок был полностью привит. Не полностью привитым детям любого возраста вводят одновременно все недостающие вакцины. Эти рекомендации относятся и к детям, усыновляемым иностранцами.
Аналогично поступают в отношении взрослых, которые должны сделать прививки, обязательные для конкретной страны пребывания.
В зависимости от региона, куда вы собираетесь, могут быть рекомендована вакцинация против следующих болезней.
Дифтерия и столбняк. Вакцинация против этих заболеваний должна проводиться при выезде в любую страну.
Полиомиелит. Лица, выезжающие в регионы, где полиомиелит все еще встречается, должны завершить полный курс первичной вакцинации. Для детей при необходимости можно сдвинуть сроки и сократить интервал между прививками.
Корь и паротит. Все лица, не получившие хотя бы одну дозу соответствующей вакцины и не болевшие, должны быть привиты до выезда, вне зависимости от страны.
Туберкулез. Вакцинация рекомендуется всем лицам (особенно врачам и учителям), выезжающим на длительные сроки для работы среди населения стран с высокими показателями заболеваемости этой инфекцией. Перед поездкой и после возвращения желательна постановка туберкулиновой пробы (реакция Манту), что особенно важно для лиц, работающих в полевых условиях, и проживающих с ними детей.
Желтая лихорадка. Вакцинация против этой болезни обязательна для въезда в некоторые страны Африки и Южной Америки.
Гепатит В. Вакцинация против гепатита В рекомендуется лицам, выезжающим в страны Юго-Восточной Азии, Африку, на Ближний Восток.
Брюшной тиф. Подлежат вакцинации лица, отправляющиеся в развивающиеся страны (Индия, государства Северной Африки, Средней Азии и т. д.) на длительный срок (более 4 недель).
Менингококковая инфекция. Вакцинация показана лицам, выезжающим на длительный срок в страны с высоким риском заражения (район Сахары, Объединенные Арабские Эмираты, Саудовская Аравия).
Японский энцефалит. Вакцинация показана лицам, направляющимся в эндемичные районы ряда стран Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока для работы в полевых условиях на срок более месяца поздним летом или ранней осенью.
Холера. Поскольку вакцинация и лекарственные препараты не обеспечивают полной защиты организма и предотвращения заболевания холерой, ВОЗ с 1973 года не требует предъявления сертификата по этому заболеванию при въезде в жаркие страны.
Чума. Эффективность прививки от чумы составляет примерно 70%, поэтому она не является обязательной для туристов. Прививаются лишь так называемые группы риска, то есть лица, работающие в зоне возможного появления чумы.
Бешенство. Эта болезнь широко распространена в таких странах, как Вьетнам, Индия, Китай, Таиланд, страны Южной Америки. Курс вакцинации желательно провести за месяц до предполагаемой поездки.
Клещевой энцефалит. Вероятность заражения наиболее актуальна в следующих странах и регионах: Австрия, Чехия, Карелия, Урал, Красноярский, Хабаровский край, Новосибирская область и Поволжье.
Каждая страна имеет свои собственные требования к вакцинации прибывающих в нее или отъезжающих. Если вы собираетесь в зарубежную поездку и не знаете, какие прививки необходимо сделать, вы можете обратиться в посольство страны, где вам дадут всю необходимую информацию.
Вакцинация по эпидемиологическим показаниям.
Бешенство
Бешенство - вирусное заболевание с преимущественным поражением нервной системы. Источником возбудителя инфекции являются больные бешенством животные (собаки, кошки, лисицы, волки). В мире от бешенства ежегодно умирает около 50 тысяч человек.
Человек заражается при укусе, а также в случае попадания слюны больного животного на поврежденную кожу или слизистые, реже - через загрязненные слюной предметы, при разделке туш и т. п. Вирус может появляться в слюне животного не ранее чем за 10 дней до развития у него симптомов бешенства, что определяет срок наблюдения при укусе.
Вакцинопрофилактика проводится лицам ряда профессий, экстренная - у лиц, контактировавших с больным животным.
Почему один из самых богатых людей планеты создал крупнейший благотворительный фонд, который поддерживает разработку и производство вакцин? Билл Гейтс выделил на вакцинацию почти $6 млрд: на борьбу с полиомиелитом, малярией, корью, гепатитом B, ротавирусом и СПИДом. Это часть крупнейшего филантропического проекта в истории человечества. В своих обращениях к бизнесу Билл Гейтс использует понятие «капиталистическая благотворительность» - долгосрочные инвестиции в социальную сферу (здравоохранение, образование), когда государство, наука и бизнес реализуют прозрачные и системные программы. Всемирное здравоохранение, говорит он, нуждается в частном секторе, но при этом указывает, что эффективность медицины и доход не исключают друг друга. Создавая в Microsoft технологии будущего сегодня, этот человек понимает, что вакцинопрофилактика - это те же технологии, которые сегодня закладывают фундамент для здорового будущего нескольких поколений вперед. Вакцинопрофилактика признана одним из наиболее эффективных изобретений мировой медицины последних столетий. О многих болезнях, которые уносили жизни миллионов людей, мы не знаем, благодаря вакцинации (побеждены оспа, бешенство, полиомиелит и другие). Средняя продолжительность жизни населения в мире увеличилась на 20-30 лет.
Лечить и лечиться дороже
Вакцинация - результативное в экономическом плане профилактическое мероприятие. По данным Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ), на каждый вложенный в вакцинопрофилактику доллар возврат инвестиций составляет $18. Согласно данным специалистов Центра по контролю за инфекционными болезнями (Атланта, США), каждый доллар, вложенный в вакцинацию против кори, дает прибыль, равную $11,9. Прибыль при иммунизации против полиомиелита равна $10,3, при прививках против краснухи - $7,7, против паротита - $6,7. Иммунопрофилактика коклюша и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой, приносит прибыль, соответственно равную $2,1–3,1 и $3,8.
$313 млн было затрачено на ликвидацию оспы, величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет $1–2 млрд. Ни одна отрасль народного хозяйства не дает такой впечатляющей отдачи. Все затраты на мероприятия, проведенные под эгидой ВОЗ по ликвидации оспы, окупились в течение одного месяца после провозглашения ее ликвидации.
Говоря о России, ежегодный экономический ущерб из-за ротавирусной инфекции составляет более 6,8 млрд рублей, а из-за вируса папилломы человека (ВПЧ) - более 20 млрд рублей. Таковы первые итоги исследования экономического бремени заболеваний и экономического эффекта программ вакцинации, проведенного экспертами платформы «Эффективное здравоохранение» и представленного в рамках Гайдаровского форума в 2018 году.
В 2017 году эксперты «Эффективного здравоохранения» начали разрабатывать модель оценки эффективности вакцинации. Модель основана на алгоритмах расчета прямого экономического ущерба (расходы на медицинское обслуживание), непрямого (потеря трудоспособности), социально-демографического (вызванные случаи инвалидности, смерти, потери репродуктивной способности), качества жизни (годы качественной жизни, продолжительность жизни).
С использованием этого подхода был произведен расчет экономического бремени от ротавирусной инфекции и ВПЧ.
Для оценки прямого ущерба эксперты использовали тарифы ОМС, фактическую стоимость одного случая в ЛПУ, клинические рекомендации, цены на лекарства и медуслуги. При расчете непрямого ущерба брались показатели экономики, например, ВВП, уровень занятости населения, продолжительность больничного.
По мнению экспертов, большей части расходов можно было бы избежать благодаря вакцинации и предотвратить более 5000 смертей, вызванных онкологическими заболеваниями, ассоциированными с ВПЧ. Более того, предотвращение заболеваний репродуктивной системы у молодых женщин может дать жизнь 1350 детям в год.
По данным исследований Глобального альянса по вакцинам и иммунизации, около 100 млн человек находятся на грани бедности из-за затрат на здравоохранение, в то время как своевременная вакцинация с 2016 по 2020 годы убережет от нищеты 24 млн населения в 41 стране альянса.
Высокие технологии против инфекций
Производство вакцин - сложный многоступенчатый процесс, который в среднем длится от 4 до 36 месяцев, в то время как производство твердой лекарственной формы (таблетки) может занимать около трех недель. При этом основную часть этого времени (до 70%) занимает контроль качества, включающий в себя несколько сотен различных тестов, и это нормально, потому что вакцинами прививают здоровых новорожденных детей. Поэтому в целом затраты на производство и выпуск вакцины в обращение значительно выше по сравнению с твердой лекарственной формой. Даже трансфер технологии на производственную площадку в России может длиться до трех-пяти лет. Не говоря уже о разработке вакцин с нуля - это миллиарды долларов, 10-15 лет до выхода на рынок. Таким образом, производство вакцин - процесс с отложенным бизнес-результатом, а иммунизация - инвестиции в профилактику инфекционных заболеваний с отложенной эффективностью для системы здравоохранения.
Понимая высокую востребованность и явную пользу использования вакцин, индустрия продолжает развиваться, предлагая здравоохранению технологические и научные решения в борьбе с распространением жизнеугрожающих инфекций, для которых не существует географических границ. Каждый локальный производитель держит оборону в своей стране, не давая возможности вирусам распространиться. Мировые лидеры решают задачу в мировом масштабе. Как бы то ни было, вакцинация была и будет одним из наиболее выгодных видов инвестиций в здравоохранение, ведь она позволяет существенно снижать затраты государства и самих граждан на лечение инфекционных заболеваний, а также решает задачу снижения уровня заболеваемости и смертности от инфекций, а значит, увеличения продолжительности жизни населения страны.
