B этой статье рассмотрим, что такое энометриоз, его формы, диагностику и лечение.

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз – это разрастание ткани, по своим биологическим свойствам очень похожей на эндометрий (эндометрий – это внутренняя выстилка матки – та самая ткань, которая отторгается во время менструации) , там, где ее быть не должно, т.е. за пределами полости матки.

Важно понимать, что сам по себе эндометриоз не всегда является заболеванием и далеко не всегда требует лечения.

Когда мы говорим об эндометриозе, как о проблеме, которая требует нашего внимания, мы имеем в виду эндометриоидную болезнь. Эндометриоидная ткань обладает теми же свойствами, что и нормальный эндометрий: вне зависимости от своей локализации – на брюшине, в ткани яичника, в толще стенки матки, в крестцово-маточных связках, в стенке мочевого пузыря или кишки – эта патологическая ткань под действием гормонов циклически «менструирует» и разрастается, повреждая близлежащие ткани и соседние органы. Этот процесс, конечно, сопровождается локальным воспалением и нарушением функции пораженных органов.

Причины развития эндометриоза

Мы до конца не знаем причин и механизмов развития эндометриоза. Существуют многочисленные теории, но ни одна из них не объясняет, почему одна женщина страдает эндометриоидной болезнью, а другая (допустим, ее родная сестра, живущая в сравнимых социально-экономических условиях) – нет. Самым лаконичным ответом на вопрос пациентки «Почему у меня развился эндометриоз?» , очевидно, будет – «По причине реализации факторов риска на фоне определенной генетической предрасположенности» .

Очень важно, что сама женщина никак не может повлиять на возникновение эндометриоза и уж тем более не может быть виноватой в развитии последствий этого заболевания.

В настоящее время количество случаев диагностированного эндометриоза намного превышает аналогичные показатели 50- и даже 30-летней давности и продолжает расти. Это, конечно, связано с улучшением наших диагностических возможностей, но есть и другие причины. Современная женщина имеет возможность планировать свою репродуктивную жизнь и очень часто выбирает отсроченное материнство. Небеременная и некормящая женщина репродуктивного возраста находится под постоянным влиянием циклически изменяющегося гормонального фона. Большое количество «холостых» менструальных циклов можно рассматривать в качестве основного фактора риска для развития (но не возникновения!) эндометриоза у современной женщины.

Из этих сухих медицинских фактов складывается классический портрет пациентки с эндометриозом – это успешная молодая женщина, которая привыкла контролировать свою жизнь (в том числе и по этой причине женщин с эндометриозом часто называют «сложными пациентками» — они задают вопросы и отказываются быть пассивным исполнителем врачебных указаний). Многие исследователи, кроме того, говорят об особой привлекательности женщин с некоторыми формами эндометриоидной болезни . Истории жизни и борьбы с болезнью Мэрлин Монро, Хилари Клинтон и Вупи Голдберг очень хорошо вписываются в эту концепцию.

Формы эндометриоидной болезни

• Наружный генитальный эндометриоз :

поражение брюшины, маточных труб, шейки матки, крестцово-маточных связок. Отдельно следует выделить поражение яичников, которое часто реализуется в виде эндометриоидной кисты (эндометриомы), а также ретроцервикальный эндометриоз (или глубокий инфильтративный эндометриоз).

• Внутренний генитальный эндометриоз или аденомиоз:

поражение толщи стенки матки (ее мышечного слоя);

• Экстрагенитальный эндометриоз:

эндометриоз послеоперационного рубца, пупка, мочевого пузыря, любого другого органа.

Диагностика эндометриоза

Основными симптомами, которые позволяют заподозрить эндометриоз, являются болевой синдром и нарушение фертильности.

Болевой синдром у пациенток с эндометриоидной болезнью является достаточно специфичным.

• Это боль ноющего, тянущего характера, иногда приступообразная, локализующаяся в области малого таза (ниже пупка, между поясницей и лоном).
• Боль чаще всего связана с менструальным циклом, максимальная выраженность симптомов приходится на период непосредственно перед и во время менструации.
• Эти боли регулярны и беспокоят женщину достаточно продолжительное время.
• Чаще дебют болевого синдрома связан по времени с самой первой менструацией.
• На протяжении жизни женщины болевой синдром может характеризоваться отрицательной динамикой – безболевой промежуток уменьшается, боли усиливаются, присоединяются различные психологические и соматические изменения, очень часто повторные курсы ранее эффективной терапии не облегчают боль (феномен тахифилаксии).
• Болевой синдром помимо болезненных менструаций может включать боли во время секса.

При распространенном эндометриозе боли отдают в промежность, в прямую кишку, на внутреннюю поверхность бедра.

Могут присутствовать признаки нарушений функции других органов:

• кровь в моче или кале,
• боль во время дефекации или мочеиспускания,
• чередование запоров и поносов,
• вздутие живота, усиливающиеся также к концу менструального цикла.

В связи с тем, что анализ жалоб женщины является очень важным этапом в диагностике эндометриоза, женщине рекомендуется вести «дневник боли» .

В обычном менструальном календаре на протяжении нескольких менструальных циклов необходимо указывать присутствие и выраженность боли:

1. слабая,
2. вызывающая беспокойство,
3. причиняющая страдание,
4. очень сильная и
5. нестерпимая.

Эти данные позволят выявить взаимосвязь болевого синдрома с менструальным циклом и провести количественную оценку боли.

Эндометриоидная болезнь не относится к заболеваниям, которые можно диагностировать при первом же визите к врачу. Только в редких ситуациях, когда специфические эндометриоидные очаги расположены в доступных осмотру локализациях (шейка матки, послеоперационный рубец) диагноз эндометриоза очевиден, но и в этом случае потребуется дополнительное уточняющее обследование. Стандартный же гинекологический осмотр вкупе с анализом жалоб и анамнестических данных женщины позволит лишь заподозрить наличие эндометриоза.

Не существует универсального алгоритма диагностики эндометриоидной болезни. Именно по причине сложности диагностики эндометриоз устанавливается в среднем через 6 — 7 лет после начала заболевания, в том числе в самых развитых странах .

Методы диагностики эндометриоза

Для диагностики эндометриоза используют различные методы исследования.

• УЗИ и МРТ

Информативность УЗИ и МРТ достаточно высока, однако, ни один из этих методов не позволяет диагностировать очаги эндометриоза на тазовой брюшине.

• Биохимические маркеры

Существуют биохимические маркеры эндометриоза: онкомаркеры СА-125, СА19-9 и РЭА. Они не должны использоваться для первичной диагностики эндометриоза, но при этом могут быть неплохим предиктором рецидива эндометриоза после проведенного лечения .

• Эндоскопическое исследование

Золотым стандартом диагностики эндометриоза является эндоскопическое вмешательство с иссечением подозрительных участков и последующим их гистологическим исследованием.

В процессе лапароскопии через небольшие разрезы передней брюшной стенки в брюшную полость вводятся оптический прибор и хирургические инструменты, производится оценка состояния гинекологических и соседних органов, а также коррекция выявленных патологических изменений. Таким образом, лапароскопия позволяет не только достоверно подтвердить наличие эндометриоза, но и произвести лечебные мероприятия.

Гистероскопия – это эндоскопическое вмешательство, использующееся для оценки состояния матки. При гистероскопии оптический прибор и инструменты вводятся в полость матки через цервикальный канал без дополнительных разрезов.

Осмотр полости матки и трепан-биопсия миометрия также позволяют достоверно подтвердить наличие эндометриоза.

Перечисленные эндоскопические вмешательства проводятся под наркозом.

• Гистологическое исследование

Окончательный диагноз эндометриоза может быть выставлен только после гистологического подтверждения.

В план обследования для исключения или подтверждения поражения эндометриозом других органов может быть включена колоноскопия, рентгенография кишечника с контрастированием или цистоскопия.

Лечение эндометриоза

Эндометриоидная болезнь в любых ее проявлениях (болевой синдром, нарушение функции пораженных органов, бесплодие) требует лечения. При этом бессимптомный эндометриоз (изолированные очаги эндометриоза, не сопровождающиеся какой-либо симптоматикой) не является показанием для системной терапии.

Медикаментозное лечение

Терапия тазовой боли, предположительно ассоциированной с эндометриозом, – это терапия первой линии, которую можно и даже необходимо начать еще до окончательного подтверждения заболевания. С этой целью используются:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС),
• (КОК),
• гормональные препараты, содержащие только .

Универсального алгоритма выбора средства для терапии болевого синдрома у женщин с подозрением на эндометриоз не существует. В качестве факторов, которые необходимо учитывать при персонализированном подборе лекарственного средства, важны следующие:

• репродуктивные планы женщины,
• необходимость контрацепции,
• личный и семейный анамнез,
• выраженность побочных эффектов препаратов,
• личные предпочтения женщины.

Очень важно не пренебрегать этим этапом терапии – купирование боли не просто улучшает качество жизни женщины, но и является залогом более контролируемого течения заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС являются препаратами исключительно симптоматического действия, они облегчают болевой синдром, но не оказывают влияние на течение и прогрессирование самого эндометриоза. При болевом синдроме в отдельные дни цикла необходимости в постоянном приеме НПВС нет – целесообразно их применение в конце менструального цикла или во время менструации в соответствии с выраженностью симптомов на основании календаря боли. Длительное использование НПВС может быть связано с увеличением риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать при планировании лечения .

Комбинированные оральные контрацептивы

КОК используются наиболее часто в качестве терапии эндометриоза у женщин, не планирующих беременность. Действие препаратов этой группы реализуется за счет подавления гормональных колебаний в организме, а стабильный гормональный фон обеспечивает торможение роста и распространения эндометриоидных очагов.

КОК могут быть использованы в циклическом и непрерывном режиме:

• Циклический режим (так называемая контрацептивная схема) подразумевает ежемесячный 4х- или 7-дневный перерыв в приеме препаратов, который сопровождается менструальноподобной реакцией.
• С целью достижения более выраженного терапевтического эффекта используется непрерывная схема приема КОК: при таком режиме препараты принимаются непрерывно на протяжении 60 или даже 120 дней с последующим стандартным 4х- или 7-дневным перерывом.

Существует невероятное разнообразие лекарственных средств, объединённых в группу КОК, имеющих в своем составе разные вещества со специфичным действием и рядом противопоказаний. Именно поэтому выбор конкретного препарата и режима его приема нужно доверить специалисту.

Гормональные препараты, содержащие только прогестины

Прогестины также оказывают не только симптоматическое действие, но и обеспечивают тормозящий эффект на течение эндометриоидной болезни. Прогестиновые препараты, в отличии от КОК, не содержат эстрогенового компонента, в связи с чем могут быть использованы у тех женщин, кому противопоказаны КОК.

Прогестины для терапии эндометриоза (предполагаемого или подтвержденного) назначаются в непрерывном (т.е. постоянном) режиме. Необходимо учитывать то, что непрерывный прием этих препаратов необязательно оказывает блокирующее действие на овуляцию, и они не могут рассматриваться как альтернатива контрацептивным препаратам. В связи с наличием на рынке разных лекарственных форм прогестиновых препаратов ( , система, подкожный ), а также с особенностями показаний и противопоказаний, выбор препарата лучше оставить за врачом. Частым побочным эффектом непрерывной терапии прогестинами является нарушение менструального цикла, но частота и выраженность этой побочной реакции обычно снижается по мере увеличения продолжительности лечения.

Оценку эффекта от медикаментозного лечения следует произвести в течение трех месяцев. В случае облегчения болевой симптоматики – лечение пролонгируется на продолжительный срок. При хорошем самочувствии на фоне длительной гормональной терапии нельзя забывать о необходимости регулярного посещения врача с целью объективного динамического наблюдения за течением заболевания.

Неэффективность медикаментозной терапии является основанием для рассмотрения оперативного лечения. Когда проведение оперативного вмешательства планируется в отсроченном порядке, а также в случаях с выраженным болевым синдромом, короткий курс агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) может послужить неплохой предоперационной подготовкой .

Важно понимать, что даже эффективная медикаментозная терапия эндометриоза не может рассматриваться как средство для полного излечения от эндометриоидной болезни.

Основная задача консервативного нехирургического лечения – это длительное подавление активности и контроль за дальнейшим развитием очагов эндометриоза.

Хирургическое лечение

Удаление пораженных эндометриозом тканей возможно только в процессе оперативного вмешательства, в некоторых случаях операция даже позволяет полностью избавиться от очагов эндометриоза.

Показаниями для проведения оперативного лечения являются:

• Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии;
• Ретроцервикальный эндометриоз;
• Эндометриоидные кисты яичников более 3 см при наличии жалоб на боль и/или бесплодие;
• Эндометриомы у женщин старше 40 лет;
• Гнойное воспаление поражённых эндометриозом придатков матки;
• Повторные безуспешные попытки ЭКО (при отсутствии объективной причины неудачи) у женщин с бесплодием на фоне эндометриоза;
• Вовлечение в патологический процесс нерепродуктивных органов с нарушением их функции.

При планировании оперативного лечения следует придерживаться «золотого правила»:

хирургическое лечение эндометриоза должно быть однократным, достаточным по объему и радикальности и проводиться в удобное для пациентки время.

Спланировать объем операции при эндометриозе не всегда возможно потому, что окончательный диагноз с установлением степени распространения эндометриоза определяется непосредственно в процессе операции. Обычно из лапароскопического доступа производится коагуляция или резекция видимых и доступных очагов, инфильтратов и кист, разделение сращений и восстановление нормальной анатомии малого таза. При распространенном и глубоком эндометриозе оперативные вмешательства могут проводиться и на соседних органах (аппендэктомия, резекция участка кишки или стенки мочевого пузыря).

Для уменьшения риска рецидива эндометриоза операцию целесообразно планировать на 5 – 12 день менструального цикла . Операцию следует проводить в специализированных стационарах III-IV уровня (в отделениях областных, краевых, республиканских больниц, клиниках вузов и в федеральных научно-исследовательских институтах). Нужно понимать, что неадекватно проведенное оперативное лечение не только не повлияет на течение эндометриоидной болезни, но может и усложнить проведение последующего лечения .

Еще раз, стандартной операции для лечения эндометриоза не существует. Перед операцией в обязательном порядке следует не только обсудить с доктором планируемые объемы оперативного вмешательства, но и обоюдно принять решение о тактике на непредвиденный случай.

Важно понимать, что даже самое радикальное оперативное лечение не влияет на причины развития эндометриоза и, соответственно, не может гарантировать отсутствие рецидива в дальнейшем.

Послеоперационная терапия

К сожалению, хирургия обеспечивает лишь коррекцию имеющихся очагов и последствий эндометриоза, но не влияет на природу заболевания. Даже после успешного хирургического лечения вероятность рецидива превышает 20% . Для профилактики повторного развития эндометриоза используется гормональная терапия. Препаратами выбора являются аГнРГ, КОК и прогестины.

Индивидуальный подбор схемы терапии осуществляется опять же в зависимости от тяжести и распространенности эндометриоза, а также репродуктивных планов женщины . Например, для профилактики рецидива эндометриомы предпочтительны КОК (в циклическом или непрерывном режиме), а при распространенном эндометриозе, когда технически невозможно удаление абсолютно всех очагов, препаратом выбора являются аГнРГ.

Препараты аГнРГ

Препараты агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) обеспечивают полную блокаду функции яичников. Длительность послеоперационной терапии аГнРГ составляет обычно от 3 до 6 месяцев. По гормональному профилю и субъективным ощущениям прием аГнРГ ассоциируется с состоянием после менопаузы.

Но именно такое глубокое угнетение функции яичников позволяет подавить сохранившиеся очаги эндометриоза.

Существуют схемы гормональной терапии, которые могут подключиться к основному лечению для уменьшения выраженности побочных эффектов аГнРГ («add-back терапия»). Доказано, что послеоперационная гормональная терапия способствует сохранению фертильности, позитивно влияет на работоспособность и социальную активность женщины, повышая таким образом ее качество жизни .

При планировании послеоперационной тактики необходимо учитывать, что терапевтические и побочные эффекты лекарственного препарата не должны превышать тяжесть течения самой болезни. Именно поэтому возможные неблагоприятные эффекты гормональной терапии следует соизмерять с имеющимися жалобами женщины, а также с вероятностью прогрессирования заболевания. При небольшой степени распространенности эндометриоза, после полного удаления эндометриоидных кист, а также при бессимптомном течении эндометриоза от послеоперационной гормональной терапии можно отказаться при условии постоянного динамического наблюдения за течением заболевания .

Рецидив эндометриоза

Даже в случае эффективного хирургического лечения и полноценной гормональной терапии после отмены препаратов риск рецидива эндометриоиза сохраняется. При наличии гистологического подтверждения эндометриоза гормональное лечение является терапией первой линии при рецидиве эндометриоидной болезни.

Планирующаяся программа ЭКО также не является основанием для проведения повторной операции при рецидиве эндометриоза, особенно в случае, когда овариальный резерв снижен и/или яичники подвергались резекции.

Терапия бесплодия, связанного с эндометриозом

Для прогнозирования вероятности наступления беременности в естественном цикле у женщин с подтвержденным эндометриозом используется индекс фертильности EFI . Низкие показатели этого индекса, старший репродуктивный возраст женщины, сниженный овариальный резерв, сочетание наружного генитального эндометриоза и аденомиоза, высокий риск рецидива эндометриоза являются показанием для использования программ вспомогательных репродуктивных технологий.

Низкая эффективность процедуры искусственной инсеминации не позволяет рекомендовать ее для лечения бесплодия у женщин с эндометриозом. Именно поэтому программа ЭКО рассматривается как основной метод преодоления бесплодия или субфертильности у женщин с эндометриоидной болезнью.

Вероятность наступления беременности после программы ЭКО и крио-протокола у женщин с эндометриозом могут повышать следующие факторы:

• отказ от выжидательной тактики и вступление в протокол ЭКО или крио-протокол непосредственно после проведенного двухэтапного (хирургического и медикаментозного) лечения эндометриоза (6-месячная терапия аГнРГ перед ЭКО не имеет преимуществ перед 3-месячным циклом).
• есть убедительные данные в пользу переноса одного, а не двух и более эмбрионов у женщин с эндометриозом;
• отказ от повторных хирургических вмешательств перед протоколом ЭКО; этому может способствовать индивидуальный план медикаментозного лечения, разработанный для профилактики рецидива эндометриоза между программами ЭКО.

Тактика действий при эндометриозе

Эндометриоидная болезнь сложна: как для диагностики, выбора лечебной тактики, оценки клинических перспектив, так и для доступного изложения всех возможных вариантов заинтересованным женщинам. Для вашего удобства был создан условный алгоритм, который может быть удобен для понимания особенностей диагностической и лечебной тактики, но не должен использоваться как универсальная инструкция.

Психотерапевтическая поддержка

Очень важно не забывать, что эндометриоидная болезнь – это не только эндометриоз.

Хронический болевой синдром, ежемесячные ожидания боли, невозможность вести нормальную половую жизнь, нереализованные репродуктивные желания приводят к депрессивному расстройству.

И это не просто временное плохое настроение или усталость, а настоящая, уже независимая от внешних факторов болезнь, которая требует обязательного внимания. Отпуск, эффективная терапия эндометриоза или рождение долгожданного ребенка вовсе не всегда оказывают позитивное влияние на течение уже развившегося депрессивного расстройства.

• Перманентно сниженное настроение,
• тревога,
• постоянные опасения по поводу своего здоровья и будущего,
• раздражительность,
• слабость,
• быстрая истощаемость,
• неконтролируемая эмоциональность или наоборот — утрата способности радоваться и получать удовольствие,
• снижение либидо

– симптомы, которые не должны быть не замечены.

Психологическое (или психотерапевтическое) консультирование и, при необходимости, медикаментозная коррекция психических расстройств должны быть непременным компонентом лечения эндометриоидной болезни.

Итог

Эндометриоз – хроническое рецидивирующее заболевание. Диагностированный однажды, при отсутствии постоянного лечения он будет давать о себе знать на протяжении всей жизни, вплоть до менопаузы. К сожалению, в арсенале у современных гинекологов нет средств, обеспечивающих полное избавление эндометриоидных очагов и блокирующих его развитие. Но у нас есть инструменты для контроля над течением и тяжестью этого заболевания.

Информированность и заинтересованность женщин в собственном здоровье – наше общее и основное оружие в борьбе против эндометриоза.

Литература

1. Dunselman, G. A. J., et al. «ESHRE guideline: management of women with endometriosis.» Human Reproduction 29.3 (2014): 400-412.
2. Адамян Л. В. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитология. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. – 2013.
3. КузнецоваВ., Раевская О.А. Первичная и вторичная профилактика эндометриоза // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2017. — N2(38). — с.89-94.
4. Weisberg E., Fraser I.S. Contraception and endometriosis: challanges, efficacy, and therapeutic importance // Open Access Journal of Contraception. 2015. Vol.6. P. 205-115.
5. Fedele L., Bianchi S., Zanconato G. et al. Laparoscopic excision of recurrent endometriomas: long-term outcome and comparison with primary surgery // Fertul.Steril. 2006. Vol.85. N3. P.694-699.
6. Johnson N., Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis // Hum.Reprod. 2013. Vol.28. N6. P.1552-1568.
7. Somigliana E., Busnelli A., Benaglia L. et al. Post-operative hormonal therapy after surgical excision of deep endometriosis // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Feb;209:77-80.
8. Vercellini, Paolo, et al. «Post-operative endometriosis recurrence: a plea for prevention based on pathogenetic, epidemiological and clinical evidence.» Reproductive biomedicine online 21.2 (2010): 259-265.
9. Endometriosis: Diagnosis and Management. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 244, July 2010 / Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Volume 32, Number 7, P.S1-S27.
10. Vercellini P, et al. Attractiveness of women with rectovaginal endometriosis: a case-control study. Fertil Steril. 2013 Jan;99(1):212-8.
11. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system / Adamson GD, Pasta DJ // Fertil Steril. 2010 Oct;94(5):1609-15.

Содержание

Правильное лечение эндометриоза опытным врачом позволит женщине избавиться от опасного заболевания, восстановить нормальное функционирование матки и придатков. Неприятный недуг способен вызывать бесплодие и развивается в 80% случаев в детородном возрасте у пациенток, не достигших менопаузы. Узнайте, можно ли вылечить эндометриоз навсегда и какие виды терапии практикуются.

Что такое эндометриоз

Перед лечением нужно разобраться в специфике гинекологического заболевания. Человеческая матка состоит из тела, шейки и труб, внутри устлана специальным слоем – эндометрием. Главная его функция – репродуктивная. Во время беременности ткань нарастает на внутренней поверхности матки, яйцеклетка внедряется в толщу слизистой и прикрепляется. Появляются сосуды, которые с помощью плаценты обеспечивают жизнедеятельность плода. Если беременность не наступила, слизистая поверхность матки отслаивается и выходит с кровью, то есть у женщины начинаются месячные.

Болезнь может возникнуть при попадании крови из полости матки на другие органы малого таза. Эндометриоз – это патологический процесс разрастания эндометрия. Существует болезнь в двух формах;

• Эндометриоз генитальный – поражается матка, яичники, влагалище, шейка матки. Встречается в 85% случаев.
• Эндометриоз экстра-генитальный – поражаются послеоперационные рубцы, кишечник, мочевой пузырь, внутренние органы. Редкая форма, возникает из-за того, что в брюшную полость могут попадать сгустки крови. В норме они должны рассосаться, но случается, что клетки эндометрия приживаются за пределами матки и начинают расти. Вероятность этой формы недуга составляет 5-15%. Лечение может происходить только хирургически.

Эндометриоз вызывает внутренний воспалительный процесс в брюшной полости. Изменение в строении органов приводит к нарушениям их работы. Очень часто это заболевание путают с миомой. Эндометриоз приводит к поражению поверхности матки, возникновению узлов и спаек, что чревато невозможностью эмбриона к прикреплению, т.е. вызывает бесплодие. Современная гинекология не изучила все причины патологического недуга. Самые вероятные – это иммунные и гормональные нарушения, наследственный фактор, нервные расстройства, стресс.

Симптомы при эндометриозе

Коварная болезнь чревата появлением признаков только на поздней стадии. Пациентка может страдать недугом долгое время, даже не догадываясь о нем. Симптомы при эндометриозе:

• Увеличение матки в размерах до 5-6 недели беременности. Она приобретает округлую форму.
• Ощущение тяжести внизу живота.
• Боли в животе. Они могут быть во время месячных, занятиях сексом, при акте дефекации и мочеиспускании.
• Бесплодие.
• Нарушение менструального цикла (наступление раньше или позже намеченного срока). Выделения становятся обильными, изменяют цвет.

Как быстро развивается эндометриоз

В зависимости от окружающих факторов, генетической предрасположенности, возраста – эндометриоз развивается у каждой женщины по-разному. При хорошем иммунитете клетки слизистой матки не приживутся в другой среде или это займет длительное время. При тяжелых родах, гормональных сбоях, эндометриозу может понадобится менее 6 месяцев чтобы развиться. Гинеколог сможет с высокой точностью поставить диагноз, вылечить заболевание и проконтролировать возникновение рецидивов. Опытный врач назначит такие методы диагностики эндометриоза:

• Осмотр и пальпация на гинекологическом кресле. Доктор может заметить увеличенные размеры матки и придатков.
• УЗИ эффективно только на последних стадиях заболевания, когда отчетливо можно увидеть очаги поражения. С его помощью можно выявить кисты.
• Лапароскопия. Безболезненная процедура позволит через маленькое отверстие осмотреть эндометрий, органы малого таза, патологические образования.

Как лечить эндометриоз

Лечение эндометриоза подбирают индивидуально в зависимости от формы заболевания пациентки. Консервативный метод применяют у женщин детородного возраста. Он включает прием препаратов (гормональных обезболивающих, противовоспалительных). Если не наступает улучшение состояния пациентки, применяют хирургический метод лечения. Операцию проводят при больших кровопотерях, спаечном процессе, болевом синдроме. Узнать подробнее, как лечить эндометриоз матки медикаментозно или оперативно можно у лечащего врача.

Лечение эндометриоза препаратами

Для молодой женщины важно сохранить репродуктивную функцию, поэтому к возрастной категории 25-45 лет применяется лечение эндометриоза препаратами. Комплексный подход, различные схемы дают возможность получить хороший эффект за малый промежуток времени. Кроме гормональных препаратов, применяют симптоматическую терапию. Лечение заключается в купировании боли, тошноты, спазма.

Гормональные препараты

Таблетки от эндометриоза дают возможность контролировать длительность менструального цикла, а в результате – рост эндометрия. Назначаются препараты для лечения эндометриоза после тщательного анализа гормонального фона. При правильном применении они не вызовут негативных эффектов. Длительность приема и дозу врач подбирает индивидуально. Гормональные препараты при эндометриозе:

• Однофазные КОК (комбинированные оральные контрацептивы). К ним относится Жанин, Фемоден, Логест, Регулон.
• Препараты, содержащие один гестагенный компонент – Прогестерон, Дюфастон, Утрожестан. Такое лечение помогает восстановить детородную функцию.
• Внутриматочные спирали на основе левоноргестрела. Популярной является Мирена, она ставится на разный срок (от 3 до 7 лет).
• Препараты содержащие мужские гормоны андрогены (Метилтестостерон).
• Гонадотропные препараты (Данол, Даназол). При таком лечении подавляется выработка организмом собственных половых гормонов.

Схема лечения эндометриоза

Правильная схема лечения эндометриоза та, которую назначает ваш врач-гинеколог после всестороннего обследования. Доктор подбирает все средства индивидуально, особенно это касается гормонов. Схема включает в себя не только прием таблеток и инъекций по назначенному курсу, но и подмывания, спринцевания, специальные тампоны, компрессы, народные методы. Эти методы могут позволить женщине избавиться от проблемы. В среднем лечение будет длиться от 6 до 9 месяцев.

Тампоны при эндометриозе

Применяют в гинекологии тампоны при эндометриозе. Особенно они эффективны, когда заболевание затронуло шейку матки, влагалище. Тампоны бывают фабричного производства, пропитанные экстрактами трав, гиалоурановой, молочной кислотой. Их действие направлено на восстановление функциональности, уменьшению болезненности полового акта. Так же, тампоны можно сделать самостоятельно. Для этого берут валик ваты и стерильный бинт, складывают в 6-8 слоев. Хорошо промачивают в масле или настое. Оставляют тампон во влагалище на ночь. Курс лечения 5-6 недель.

Спринцевание

Применение спринцеваний при эндометриозе может назначаться врачом для уменьшения разрастания эндометрия в матке и за ее пределами, уменьшению воспалительных процессов. Проводиться лечение с помощью спринцовки для ирригаций или обычной спринцовки с мягким наконечником. Используются при эндометриозе аптечные препараты (порошки, готовые растворы: Тантум Роза, Фурацилин) и отвары лекарственных трав.

Хирургическое лечение

Радикальный способ лечения – операция. Назначается она после тщательного обследования. Чтобы сохранить возможность репродуктивной функции, широко применяется лапароскопия. Хирургическое лечение эндометриоза таким методом малоинвазивно, предполагает быстрое удаление тканей эндометрия и обладает хорошим косметическим эффектом. Оперативное вмешательство проходит через маленькие разрезы, через которые врач может удалять очаги поражения в матке и других органах. Либо проводится выскабливание по механике аборта.

Как вылечить эндометриоз народными средствами

Врачи могут подсказать, как вылечить эндометриоз народными средствами. Женщины опасаются употреблять гормональные препараты, боясь побочных эффектов, на помощь приходят – травы, продукты животноводства и пчеловодства. Узнайте, как лечить эндометриоз матки в домашних условиях у врача с помощью простых рецептов. Комбинирование разных методов дает отличный результат и предупреждает рецидивы.

Лечение травами

Проверенное годами лечение эндометриоза травами дает стойкий эффект. Множество медикаментов на растительной основе принимают при гинекологических нарушениях. Средство из боровой матки, красной щетки принимают внутрь в виде трав или капель на спиртовой основе. Сборы с бузиной, листьями малины, ежевики позволяют предотвратить разрастание эндометрия в полости матки.

Крапива

Уникальные свойства крапивы - очищать кровь от токсинов и восстанавливать гормональные расстройства - известно издавна. Траву можно принимать внутрь и наружно (спринцевания, тампоны). Крапива при эндометриозе снимает болевые ощущения, уменьшает обильность выделений. Лечатся только свежеприготовленным отваром. Для этого 2 столовые ложки крапивы нужно залить стаканом кипятка и настоять полчаса.

Чистотел

Красивое растение чистотел является природным бактерицидным и фунгицидным лекарем. Оно способно угнетать новообразования в организме человека. Применять чистотел при эндометриозе следует с осторожностью. При превышении указанной дозировки у пациента могут развиться побочные действия. Рецепты с чистотелом:

1. Внутренний настой, применять по 50 мл 3 раза в день 7-14 дней. Для его приготовления необходимо в стакане кипятка заварить 15 г травы чистотела. Дать настояться около 2 ч в термосе.
2. Настой для спринцевания применяют 2 раза в сутки 45-65 дней. Для его приготовления взять 20 г травы и залить ¾ стакана крутого кипятка. Процедить полученную жидкость, чтобы избавиться от твердых частичек.

Лечение прополисом

Когда народные и медикаментозные методы не помогают, лечение эндометриоза прополисом дает хороший эффект. Уникальный состав этого продукта пчеловодства помогает затормозить разрастание эпителия. Действенным является любое его употребление: настойки, компрессы, свечи, тампоны. Настойку прополиса на спирту можно купить в аптеке и развести (1 ложка на стакан воды), чтобы спринцеваться, делать компрессы.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие недуга, необходимо регулярно посещать гинеколога. Профилактика эндометриоза включает в себя следующее:

1. Прием средств народных и медикаментозных повышающих иммунитет.
2. Воздержание от секса в период менструации.
3. Своевременное лечение гинекологических болезней.
4. Правильный выбор контрацепции, во избежание абортов.

Наблюдаться необходимо у опытного врача, который своевременно обнаружит заболевание, окажет помощь, назначит лечение. Проявляется заболевание и у женщин, не имеющих проблем с зачатием, порой, обнаруживается совершенно случайно. Если у вас менструация болезненная, идет не раз в месяц, а чаще или реже, не обладает определенным циклом – это повод обратится к доктору.

Генитальный эндометриоз (ГЭ) - гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза.

Показания к проведению лечения - клинически активный эндометриоз, отрицательно влияющий на состояние больных. Цель лечения - нормализация специфических функций женского организма в репродуктивном возрасте. Задачи лечения :

• подавление клинически активного эндометриоза консервативным или хирургическим путем;
• проведение целенаправленной реабилитации - устранение последствий (рубцово-спаечные процессы и психоневрологические реакции).

Общие принципы лечения

При выборе метода лечения учитывают: возраст больной; желание женщины иметь детей; наличие и длительность бесплодия; локализацию и степень распространенности патологического процесса; выраженность клинических проявлений; наличие сопутствующих заболеваний; эффективность предшествующего лечения. Терапия ГЭ должна быть комплексной, дифференцированной и этапной. Современная стратегия лечения больных с ГЭ основана на следующих принципах: 1) оценка глубины и тяжести функциональных и структурных изменений, распространенности и выраженности эндометриального процесса; 2) патогенетически обоснованное комплексное консервативное (внутренний эндометриоз I-II степени, ретроцервикальный эндометриоз, малые формы ГЭ) и хирургическое лечение (распространенные формы с поражением смежных с гениталиями органов, сочетание ГЭ с опухолями женских половых органов, экстрагенитальной патологией; отсутствие положительной динамики после длительной консервативной терапии).

Консервативное лечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий: социальной, биологической и трудовой реабилитации больных; регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, симпатоадреналовой систем, щитовидной железы; подавления избыточных пролиферативных процессов в эндометрии и эндометриоидных очагах; лечения ДМК, ликвидации анемии; противовоспалительной и антидистрофической терапии (нормализации обменных процессов И гемодинамики малого таза); регулирования функции жизненно важных органов и систем; воздействия на иммунореактивность.

Обязательными условиями успешного проведения консервативного лечения являются: исключение физической, умственной и эмоциональной перегрузок; пребывание на свежем воздухе и лечебная гимнастика; употребление высококалорийной пищи с ограничением острых и пряных блюд. Диета строится в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной патологии. При сопутствующей миоме матки назначают овощные и фруктовые соки (морковный, сливовый, свекольный); при миоме матки с гиперэстрогенией, сопутствующей гиперсекрецией желудка показан картофельный сок (по 100 мл 1 раз в день на протяжении 3-6 мес). Непременным условием является регуляция функции кишечника.

Фармакотерапия. Седативное лечение

Вопрос о назначении седативных и транквилизирующих препаратов решается с учетом психических и характерологических особенностей больной. В этом процессе должен принять активное участие психоневролог. При его отсутствии (начальный и обязательный этапы лечения) подкрепляется назначением растительных седативных средств и малых транквилизаторов (терален, неулептил, френолон, тазепам и др.).

Витамины и общеукрепляющие средства: витамин А (ретинола ацетат) назначают по 6000 ЕД 1 раз в день во второй половине менструального цикла в течение 3-4 мес; витамин В] используют в виде 5 %-го р-ра по 1 мл в/м ежедневно в первой половине менструального цикла, на протяжении 3 мес; витамин В6 - по 2 мг 2 раза в день внутрь (при внутреннем применении) или по 1 мл 5 %-го р-ра в/м в первой половине менструального цикла также в течение 3 мес; витамин С - по 250 мг внутрь 2 раза в день, параллельно витамину А, на протяжении 4-5 мес/ витамин К (викасол) - по 0,015 г внутрь 2 раза в день i первые 2 дня менструального цикла в течение 4-5 мес; витамин Е - по 100 мг/сут. внутрь на протяжении 3 менструальных циклов.

Воздействие на иммунную систему . Показания: распространенные формы эндометриоза и с полноценным двухфазным менструальным циклом. Широко используют спленин - по 2 мл в/м в течение 20 дн., курс повторяют через 10-12 мес. Декарис назначают по двум схемами 1) по 18-20 мг в день в течение трех дней проводят 4 цикла с интервалом в 4 дня в период приема гормонов или в интервале между ними); 2) по 20 мг ежедневно в течение месяца (доза на курс - 200-240 мг). Сандоглобулин переливают внутривенно капельно по 100 мл в течение 2-3 сут. Тималин, Т-активин, этимизол применяют в среднетерапевтических дозах.

Аутосеротерапия

Аутосыворотку готовят в асептических условиях из крови больных, взятой в сроки с 6-го по 18-й день менструального цикла. Кровь (20-25 мл) помещают на 30 мин в термостат (температура 37 °С), затем на 30 мин в холодильник (температура + 4 °С) с последующим центрифугированием (5 мин, 1000 об/мин). Сыворотку отсасывают, запаивают по 0,5 мл в стерильные ампулы, хранят в замороженном виде не более 15 дн. Вводят больным по 0,5 мл внутрикожно в 3-4 точки бедра, предплечья на протяжении 15-20 дн. Курс лечения повторяют по показаниям. Для иммунокоррекции используют немедикаментозные средства: ГБО, ВЛОК, УФОК.

Рассасывающая противовоспалительная терапия

Включает использование следующих воздействий: биогенных стимуляторов (пеоидин, спленин, солкосерил, актовегин, взвесь плаценты); ферментов (ронидаза, лидаза, трипсин, карипазим); антиоксидантных средств (этимизол, унитиол, тиосульфат натрия в сочетании с аскорбиновой кислотой, витамином Е); ингибиторов простагландинов (индометацин, метиндол, напроксен, норитис); спазмолитиков (для улучшения гемодинамики малого таза); антибактериальных средств (бисептол, трихопол, метронидазол).

Антиаллергическая терапия

Назначают антигистаминные препараты в общепринятых дозах. Используют комплекс мер, направленных на профилактику аллергических и псевдоаллергических реакций на этапе обследования и лечения больных с эндометриозом.

1. При проведении плановой консервативной терапии:

• тщательное изучение аллергологического анамнеза у больной, специальные диагностические пробы;
• при р появлении в процессе лечения признаков повышенной чувствительности местного и общего характера - отмена «виновного» препарата и назначение десенсибилизирующего лечения;
• больные обязаны указать имеющуюся у них непереносимость определенных медикаментов (делается пометка в истории болезни).

2. Профилактика аллергических и псевдоаллергических реакций у больных с поливалентной аллергией к медикаментам на этапе обследования и лечения:

• снижение степени сенсибилизации организма путем санации очагов хронической инфекции, устранения дисбактериоза, кандидоза, коррекции заболеваний внутренних органов и назначения гипоаллергенной диеты;
• ГБО организма - 15 сеансов по 45-60 мин, 1,5 атм; гемосорбция - 2-3 сеанса перед оперативным вмешательством (удаление циркулирующих иммунных комплексов);
• воздействие на возможные патогенетические звенья аллергических реакций после изучения аллергологического анамнеза: А. Влияние на ЦНС: назначают снотворные средства (люминал, радедорм, амитал натрия); транквилизаторы (мебикар, терален, сибазон); антидепрессанты
  (азафен, триптизол, мелипрамин). Б. Подавление аллергической реакции: используют преднизолон - по 30-50 мг/сут. (дексазон - по 6 - 10 мг/сут.) внутрь в течение 2 сут.; за 12-18 ч до применения рентгеноконтрастных веществ (РКВ) назначают перорально 50 мг преднизолона или 10 мг дексазона. В. Ограничение высвобождения гистамина: за 2 сут. до проведения обшей анестезии назначают фенкарол (супрастин, перитол, диазолин, тавегил, кетотифен) - по 1 табл. 3 раза в день; за 1 ч до применения РКВ вводят в/м один из антигистаминных препаратов. Г. Инактивация комплемента: перорально по 100 мл 5 %-го р-ра ЭАКК в течение 2 сут. до операции или рентгенологического исследования. Д. За 15 мин до начала общей анестезии всем больным вводят в/в 100 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона и 100 мл ЭАКК, 2,0 мл антигистаминного препарата в/м. Е. Во время операции для релаксации применяют ардуан; 4) контроль за водно-электролитным балансом, устранение гиповолемии; 5) строгий индивидуальный отбор для гемотрансфузии (индивидуальный подбор крови, трансфузия отмытых эритроцитов); 6) в послеоперационный период - ГБО, в течение 3-5 дн. антигистаминные препараты, кортикостероиды, по показаниям - гемосорбцию.

Лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, поддержание функции печени . Проводят совместно с терапевтом, гастроэнтерологом, гепатологом. Для поддержания функции печени назначают легалон, ливамин, ЛИВ-52, липостабил, эссенциале-форте, карсил, циквалон, церукал в сочетании с желчегонными препаратами, диету, липотрофы, фитотерапию, оксафенамид, тюбажи с сорбитом и др. Для поддержания функции поджелудочной железы используют панкреатин, меркензим, фестал, панзинорм.

Терапию обострения эндометриоза и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний осуществляют в стационаре. Совместно со смежными специалистами обычно решают вопрос о начале , выборе препарата, рациональной схеме лечения и необходимой терапии - прикрытия.

Гормональная терапия

После окончания обследования, уточнения диагноза и исключения злокачественной опухоли больную переводят на длительное гормональное лечение. В практической работе врачу важно учитывать: возраст больной; наличие (отсутствие) сопутствующей экстрагенитальной патологии, ее характер; наличие (отсутствие) сопутствующей патологии шейки матки и придатков матки, ее характер (опухоли, воспалительные инфильтраты); необходимость или отсутствие таковой в восстановлении генеративной функции; состояние эндометрия (наличие гиперплазии, степень ее выраженности); показатели тестов функциональной диагностики; наличие противопоказаний к гормонам вообще и к какому-либо в частности. Для гормональной терапии эндометриоза применяют гестагены, СПП, андрогены, антигонадотропины, индукторы овуляции, анаболики.

Гестагены (норколут, ацетомепрогенол, 17-ОПК). Показаны при клинических признаках начальной стадии внутреннего эндометриоза с НЛФ у больных в молодом возрасте, рецидивирующих гиперплазиях эндометрия и аденомиозе. Применяют в трех режимах: во вторую фазу менструального цикла - по 1-2 табл. в течение 8-10 дн. прерывистыми курсами (3 мес. - прием препарата, 2-3 мес. - перерыв) в течение 18-24 мес; 2) при отсутствии эффекта - по 1-2 табл. внутрь с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс лечения не менее 6 циклов (иногда до 12 циклов и более); 3) при распространенности процесса и недостаточном эффекте гестагены назначают в непрерывном режиме до 6-9 мес.

Дозу препарата увеличивают накануне и во время месячных на 1/2 табл. в день до 2-2,5-3 табл. в день, а затем идентично постепенно снижают дозу до 1 табл. в день. По мере достижения положительных результатов (прекращение болей, меноррагий, уменьшение очагов эндометриоза) дозу постепенно снижают (прерывистые курсы - 2-й режим). ДОПК назначают или самостоятельно, или при отсутствии эффекта от перорального приема гестагенон в виде 12,5 %-го р-ра по 2 мл (250 мг) на 16-й (при 24-дневном цикле) или на 18-й (при 28-дневном цикле) день менструального цикла. При анемизации больной и выраженном болевом синдроме целесообразно введение в/м 250 мг 17-ОПК 2 раза (на 15-й и 20-й дни цикла или 16-17-й и 21-22-й дни - в зависимости от его продолжительности). При недостаточном эффекте от добавления 17-ОПК в программу лечения в первый день очередной менструации используют андрогены пролонгированного действия (тестенат - 100 мг, 1 мл сустанона-250, омнадрена) или анаболические стероиды - ретаболил (нероболил) по 50 мг в 1-й и 10-й дни менструального цикла, или комбинируют с антиэстрогенами - тамоксифен (зитазониум) по 10-20 мг/сут. в течение 10 дн. с периодическим его повторением. В дальнейшем, по достижении положительных результатов, интенсивность лечения гестагенами снижают, подбирая более щадящие режимы. При наличии доступных очагов эндометриоза гестагены (0,5-1 %-й р-р прогестерона) вводят во второй фазе менструального цикла в эндометриоидные кисты, очаги наружного эндометриоза и окружающие ткани (в 3-4 точки). Для этого берут 1-2 мл раствора и вводят через 2 дня до 3-4 раз; всего проводят три курса (месяца) лечения.

Синтетические прогестины (СПП) . Наиболее приемлемы препараты с, высоким содержанием гестагенного компонента (ановлар. ригепидон, бисекурин и др.). Необходима индивидуализация режима их применения.

Показания: 1) возраст до 45 лет; 2) необходимость сохранения и регуляции менструального цикла; 3) сочетание аденомиоза с ДМК, гиперпластическим процессом эндометрия; 4) отсутствие сочетания аденомиоза с разными экстрагенитальными заболеваниями, являющимися противопоказаниями к СПП. Назначение пациенткам СПП преследует цель восстановления репродуктивной функции.

СПП назначают по контрацептивной схеме на протяжении трех менструальных циклов. Всего проводят 3-4-5 циклов терапии с одно-, двухмесячными перерывами, во время которых контролируют функцию печени, гемокоагуляцию, состояние эндометрия. Если после трехмесячного лечения СПП сохраняется гиперпластический процесс эндометрия, необходимо отказаться от использования в СПП эстрогенного компонента. При длительном приеме СПП (более 12 мес.) у молодых пациенток возможно развитие атрофии эндометрия, кроме того препарат способствует возникновению гиперкоагуляции (данные гемостазиограммы).

Залогом безопасности на фоне лечения СПП и гиперкоагуляции является усиление фибринолитической активности. В перерывах между лечением СПП больная (с ранее имевшимся заболеванием печени) должна принимать желчегонные препараты, а во время приема гормонов - отвары трав (кукурузные рыльца, зверобой, бессмертник) и желчегонно-маточный настой (зверобой- 4 ст. ложки, цикорий - 3 ст. ложки, бессмертник, крапива майская, сушеница болотная - по 4 ст. ложки). Для приготовления настоя 4 ст. ложки смеси (сбора) заливают 500 мл кипятка, настаивают в течение 12 ч и употребляют по 1/2 стакана после еды 2-3 раза в день.

Одновременно периодически назначают калия оротат - по 0,5 г 3 раза в день в течение 20 дн. При хроническом гастрите с повышенной секрецией, язвенной болезни применяют метил-урацил - по 0,5 г 3-4 раза в день, витамин U - по 0,1 г 3-4 раза в день после еды, альмагель, фосфалугель, облепиховое масло. При прорывных кровотечениях прием СПП не отменяют, а увеличивают дозу до 4-6 табл. и далее ежедневно уменьшают их количество до одной. Если же кровянистые выделения появляются вновь, 21-дневный цикл лечения необходимо закончить на такой дозе, которая обеспечивает гемостаз.

Основные средства зашиты организма от побочных эффектов СПП : назначают спазмолитики, мочегонные, витамины, курантил, гепатопротекторы, непрямые антикоагулянты, ангиопротекторы; осторожно, во избежание роста миомы матки, проводят лечение аденомиоза (УЗИ контроль обязателен); отказываются от использования СПП при мастопатии. При повышенном уровне тирео-тропного гормона, тироксина для повышения эффективности лечения СПП назначают анаприлин (обзидан).

Гестагены и андрогены . Показания: 1) наличие противопоказаний к применению СПП у молодых женщин; 2) внутренний эндометриоз матки у пациенток старше 45 лет (высокая частота сопутствующей экстрагенитальной патологии); 3) сочетание внутреннего эндометриоза и миомы матки, таким образом, круг больных, подлежащих данному виду гормонального лечения, значительно шире.

Курс лечения начинают с внутримышечного введения 5 %-го р-ра тестостерона пропионата - по 1 мл через каждые 2 дня с 5-го дня после менструального кровотечения или со 2-го дня после выскабливания матки; всего 10-12 инъекций. На 13-14-й и 18-19-й дни следующего после андрогенотерапии менструального цикла вводят в/м 2 мл 12,5 %-го р-ра 17-ОПК в смеси с 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата; всего 6-8 циклов. После двухмесячного перерыва лечение повторяют в зависимости от клиники заболевания, эффективности терапии, выраженности побочных явлений ().

При появлении кровянистых выделений сразу после первой инъекции смеси гормонов инъекцию можно сместить на 16-17-й дни цикла, а вторую инъекцию сделать на 19- 20-й дни. Варьируя дозами, интервалами между введениями, устанавливают устойчивый, нормальный менструальный цикл. Если после окончания введения андрогенов в течение 2 нед. менструация не наступает, ее можно вызвать одно-, двукратной инъекцией 17-ОПК (с недельным интервалом), а затем продолжить циклическую терапию. В возрасте старше 45 лет не следует стремиться к восстановлению при искусственной аменорее. В таких случаях проводят курс лечения 17-ОПК еженедельными инъекциями в течение 20 нед., после чего делают перерыв.

При сохраненном ритме менструации, однофазных циклах, особенно на фоне гипер-эстрогении у женщин старше 45 лет, можно провести лечение тестенатом - по 1 мл 10 %-го р-ра в/м на 14- 17-й дни цикла в течение 6 мес. В возрасте старше 48 лет необходимо с самого начала подавление менструальной функции, поэтому после диагностического выскабливания андрогенотерапия может быть продлена до двух месяцев, а курсовая доза тестостерона пропионата увеличена до 1000-1200 мг. Затем используют андрогены продленного действия.

Тестенат вводят в виде 10 %-го р-ра по 1 мл в/м один раз в месяц (или сустанон-250, омнадрен). Курс лечения длится 3-4 мес, из-за неизбежной вирилизации показан 2-3-месячный перерыв. Кольпоцитологический контроль лечения строго обязателен, недопустимо появление атрофического влагалищного мазка у женщин моложе 45 лет, должны преобладать клетки промежуточного типа, появление же клеток базального слоя требует снижения дозы андрогенов. При отсутствии 17-ОПК вместо него используют прогестерон - в/м в дозе 25-50 мг/сут. через день, 3-4 раза во вторую фазу менструального цикла с постепенным снижением дозы с таким расчетом, чтобы закончить введение прогестерона за 1-2 дня до очередных месячных.

Даназол назначают внутрь в дозах от 200 до 800 мг/сут. (по показаниям увеличивают или уменьшают); при лечении бесплодия - 400 мг в день в течение 180 дн. без перерыва (в постоянном режиме). В течение последующих 12 мес. наблюдают эффект от лечения. Наиболее показан даназол для лечения легких степеней процесса и малых форм эндометриоза. При терапии тяжелых форм эндометриоза в отсутствии желанной беременности препарат принимают в дозе не более 800 мг/сут. до 36 мес. Его назначают также в ходе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде для повышения эффективности лечения и снижения частоты рецидивов заболевания. Способен вызывать маскулинизацию у плода.

Гестринон обладает более выраженным антигонадотропным эффектом, побочный андрогеновый эффект у него менее выражен. Он также тормозит секрецию ЛГ-РГ и гонадотропинов, секрецию гормонов в яичниках, прямо связан с андрогеновыми и прогестероновыми рецепторами в эндометрии. Гестринон назначают при эндометриозе и бесплодии - по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес.

Восстановление фертильности

1. При внутреннем эндометриозе матки для этой цели применяют обычный прогестерон. Первые 2-3 менструальных цикла его желательно чередовать с инъекциями гифотоцина (начинают с 13-го дня и заканчивают 26-м днем цикла - по 1 мл 2,5 %-го р-ра в/м). Такая методика обеспечивает своеобразный медикаментозный массаж матки и опорожнение эндометриоидных очагов. В последующие 3-4 цикла ежедневно вводят прогестерон (всего 10 инъекций), а на 13-15-17-й дни в/м дополнительно вводят ХГ соответственно 2000-5000-7500 ЕД для стимуляции овуляции.

2. Индукция овуляции нестероидными антиэстрогенами (кломифена цитрат и аналоги). При эндометриозе необходим дифференцированный подход к индукции овуляции с учетом структурно-функционального состояния преовуляторного фолликула и эндометрия (по данным УЗИ, ТФД). Доза - 50-100 мг/сут. в течение 5 дн. с 5-го дня цикла. Если в первом цикле лечения преовуляторный фолликул оказался менее 1,8 см, дозу увеличивают. При поздней овуляции, когда вторая фаза короткая (менее 10 дн.), прием препарата начинают со 2-го дня менструального цикла. При короткой фазе гипертермии и базальной температуре не выше 37 °С в преовуляторный период (появление двойного контура фолликула, размер его менее 1,8 см) - дополнительно назначают /500 ЕД хориогонина или профази - ЛГ в/м однократно (в отдельных случаях его вводят на 6-9-е сут. по 1500 ЕД). При недостаточно выраженном изменении эндометрия (по данным УЗИ) дополнительно через 3 дня после овуляции назначают прогестерон - по 1 мл 2,5 %-го р-ра в/м в течение 7 дн. Вместо кломифена возможно использование тамоксифена (зитазониума) при недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ) на фоне высокой (умеренной) эстрогенной стимуляции. При поздней овуляции прием начинают со 2-го дня цикла - по 10 мг/сут. в течение 6 дн., а при овуляции, соответствующей середине цикла, - с 5-го дня. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 30 мг/сут. или дополнительно назначают ХГ - по 6000 ЕД в/м в преовуляторный период; при НЛФ с низкой (умеренной) эстрогенной стимуляцией - по 1500 ЕД в/м с 10-го по 15-й день.

Смену гормональных препаратов проводят в такой последовательности: 1) СПП - норколут - 17-ОПК - 17-ОПК + андрогены; 2) норколут - 17-ОПК - 17-ОПК + андрогены; 3) 17-ОПК - 17-ОПК + андрогены. При длительной гормональной терапии (наличие патологии экто-, эндоцервикса) необходим систематический контроль шейки матки (онкоцитология, кольпо-, ). Методом выбора для лечения данной патологии у таких больных является лазер- и криохирургия.

Симптоматическое лечение

Направлено на устранение отдельных симптомов сопутствующей патологии, повышенной кровопотери. При гиперполименорее назначают следующее лечение: фитотерапию (проводят дифференцированно до и во время менструации); утеротоник после месячных, или со 2-го дня цикла (при обильных кровотечениях) показан гифотоцин в/м по 1 мл ежедневно в течение 8-10 дн.; после прекращения обильных кровей чередуют введение гифотоцина со спазмолитиками (для опорожнения эндометриальных ходов и полостей от крови).

Отказ от консервативного лечения эндометриоза возможен при: упорных случаях синдрома альгогиперполименореи после отмены гормональной терапии; росте сопутствующей миомы матки после длительного спокойного периода; ухудшении течения экстрагенитального сопутствующего заболевания; полном прекращении положительного действия гормонов даже при их смене. Проведение гормональной терапии накануне операции улучшает ее результаты, облегчает технику выполнения.

Немедикаментозное лечение

Фитотерапия (с целью уменьшения менструальной кровопотери и для лечения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний).

Сбор 1. Пастушьей сумки трава - 1, горца птичьего трава- 1, омелы белой трава - 1; 1 ст. ложку смеси заливают 200 мл воды, кипятят 5 мин, принимают по 200 мл отвара утром и вечером, начиная с 3-го дня менструации.

Сбор 2. Лагохилуса лист - 2, пастушьей сумки трава - 2, лапчатки корень - 1, крапивы лист - 2, тысячелистника трава - 1; 2 ст. ложки смеси заливают 500 мл кипятка, принимают по 100 мл настоя 3 раза в день до прекращения кровотечения.

Сбор 3. Кукурузные рыльца - 1, чистотела трава - 1, зверобоя трава - 1, бессмертника корзинки - 1; 3 ст. ложки смеси заливают 600 мл кипятка, принимают по 200 мл отвара 3 раза в день для улучшения функции гепатобилиарной системы.

Сбор 4. Бессмертника корзинки - 1, кукурузные рыльца - 1, ромашки цветки - 1, одуванчика корень - 1, фенхеля плоды - 1, полыни горькой трава - 1, календулы цветки - 1, мяты перечной трава - 1, пижмы цветки - 1, чистотела трава - 1; 2 ст. ложки смеси заливают 500 мл кипятка, настаивают до охлаждения, принимают по 100 мл настоя 3 раза в день.

Сбор 5. Кора крушины, ежевики лист, березы лист, мяты перечной лист, тысячелистника трава, валерианы корень - по 1,0; 1 ст. ложку смеси заливают 200 мл кипятка, остужают, процеживают, принимают глотками в течение дня. Курс лечения при болезненных нерегулярных месячных 3-4 мес.

Сбор 6. Горца птичьего трава - 1, золототысячника трава - 3, хвоща полевого трава - 1, лапчатки гусиной трава - 5; 1 ст. ложку смеси заливают 200 мл кипятка, принимают небольшими глотками в течение дня при .

Аппаратная физиотерапия

Используют лекарственный электрофорез СМТ с йод-цинком на низ живота, 15-20 процедур; электрофорез пелоидина, гумизоля, магния сульфата, ферментов, тиосульфата натрия (3 %-й раствор - 50 мл микроклизма), 20-30 процедур; фонофорез с баралгином (максиганом) или биокартаном по прописи: эмульсия гидрокортизона - 20,0 г, анальгин 50 %-й - 25,0 г, экстракт алоэ - 40,0 г, ланолин - 80,0 г, вазелиновое масло - 10,0 г (15 процедур ежедневно); постоянное магнитное поле (ПМП) - создают с помощью магнитофоров напряженностью 250 Э с абдоминальным и сакральным расположением пластин при экспозиции 6-12 ч в течение 3-4 нед.; переменное магнитное поле (ПеМП), в течение первых двух сеансов I и II дозы, равные 10-18 мТл, длительность процедуры - 10-15 мин, с 3-й процедуры используют III дозу - около 25 мТл. Курс лечения- 10 сеансов.

Лечение радоновыми водами

Используют в виде общих ванн, гинекологических орошений и микроклизм. Температура воды для всех процедур - 36 "С. Продолжительность первых двух ванн - 10 мин, последующих - 15 мин; на курс лечения - 12-14 ванн (в неделю 3-4 ванны). Микроклизмы выполняют капельным методом - по 200- 250 мл на сеанс. Концентрация радона - 36-40 (легкие формы) и 180-200 нКи/л (распространенные формы). Экспозиция при влагалищных орошениях - 15 мин, температура воды - 37 °С. В последние годы в связи с изменением экологических условий и вредным влиянием на организм больших концентраций радона к его использованию необходимо подходить более осторожно. Более подробно данный вид лечения описан в статье про .

Немедикаментозная иммунокоррекция

Гипербарическая оксигенация (ГБО) - показана при лечении распространенных форм эндометриоза для улучшения микроциркуляции и кровоснабжения органов малого таза и прилежащего кишечника; на курс 15-20 сеансов. УФОК проводят аппаратом «Изольда» из расчета 1 мл крови (1-й сеанс) и затем 1,5-2 мл/кг массы тела больной. Всего - 3-5 сеансов. Курс лечения повторяют через 2-3 мес, а при затяжной реконвалесценции - уже в послеоперационном периоде. БЛОК - показано во всех случаях имеющегося иммунодефицита, сопутствующего эндометриозу. Методика общепринятая, как при системных заболеваниях с иммунодефицитом.

Терапия минеральными водами

Осуществляют в условиях курорта (питьевой режим сероводородных и углекислых вод). Особенно эффективна при соблюдении рациональной диеты, фитотерапии, тюбажей с сорбитом 2 раза в неделю. Используют также кислородные или кислородно-травяные коктейли.

Рефлексотерапия

Показания:

• начальные и распространенные формы эндометриоза в репродуктивном возрасте, подлежащие консервативной терапии;
• аллергические реакции, нейровегетативные и другие нарушения, затрудняющие проведение полноценной традиционной консервативной терапии;
• реабилитационная терапия больных эндометриозом.

Выделяют следующие этапы РТ генитального эндометриоза:

• первый этап проводят в условиях стационара или поликлиники на фоне полного специального в случаях клинически манифестированного течения генитального эндометриоза;
• второй этап (противорецидивная РТ) - выполняют в амбулаторных условиях 1-2 раза в год при наличии отдельных клинических проявлений заболевания. При составлении плана лечения учитывают три главных фактора - время, место и метод воздействия.

Время воздействия . Применение РТ патогенетически обосновано в перименструальном периоде, т. е. за 6-7 дн. до начала и в течение первых 6-7 дн. менструации, во время максимальных гормональных и иммунных нарушений, а также клинических проявлений эндометриоза. Кор-поральную иглотерапию (КИТ) и аурикулопунктуру (АП) проводят ежедневно (10-14 сеансов на курс), поверхностную иглотерапию (ПИТ) и вакуумный баночный массаж (ВБМ) - по 3-4 раза за курс, чередуя друг с другом. ПИТ и ВБМ не рекомендуется назначать в первые 3-4 дня менструации.

Место воздействия :

а) КИТ. Для лечения заболеваний половых органов необходимо знание сегментарно-метамерной иннервации области таза и промежности. При преимущественном поражении эндометриозом шейки матки ретроцервикальной области, крестцово-маточных связок чувствительные импульсы идут по волокнам парасимпатической нервной системы S2-S4 сегментов с иррадиацией болей в крестец, ягодицы, прямую кишку и нижние конечности. Поэтому используют местно-сегментарные точки V2, VC1, а также по задненаружной поверхности голеней и стоп. При эндометриозе матки, брюшины широких маточных связок (чувствительные волокна проходят в составе нервов симпатической НС Tw-Ц сегментов) с преимущественной локализацией болей в низу живота. При этом в основном используют ТА, расположенные в низу живота, пояснично-крестцовой области и по передневнутренней поверхности ног (RP4-RP13, V23-V21, ГС9-К40, R3-R12, VB27-VB2S, F2-F12, VC3, VC4). При поражении яичников и маточных труб чувствительные импульсы идут к верхнему брыжеечному сплетению и поступают в спинной мозг на уровне Пю с локализацией болей в области пупка. Используют для КИТ точки по передней поверхности брюшной стенки и поясницы (Е24-Е26, RP15, V22, V23, R15, R16, VB25, VB26, VC1, VC9, VG4, VG5). Кроме того, в рецептуру включают «общеукрепляющие» точки (GI11, МС6, ПО, Vll, TR5 и др.), «специфические» - оказывающие влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему (RP6, R6, VB20, VB41, VG14, VG20), а также точки, воздействие на которые диктуется индивидуальными особенностями течения эндометриоза.

б) Аурикулопунктура (АП). В рецептуру включают точки, оказывающие адаптогенный, седативный, анальгезирующий, противовоспалительный эффекты, а также влияющие на нейроэндокринную систему: АТ13, 22, 23, 28,34, 51, 55.

в) ПИТ и ВБМ - проводят в области спины по ходу обеих ветвей меридиана мочевого пузыря и заднего срединного меридиана, а также зон Захарьина-Геда половых органов; ПИТ также по ходу переднего срединного мери диана и в области грудины.

Метод воздействия . Патогенетически обосновано применение иглотерапии по 2-1-2-му варианту тормозного метода с усилением воздействия к началу менструации, так как это способствует выбросу опиоидных пептидов, обладающих анальгезирующим, антигонадотропным и иммуномодулирующим свойствами. ПИТ осуществляют в течение 2-3 мин по передней и 7-10 мин - по задней поверхности туловища с нанесением раздражения легкой и средней степени интенсивности. ВБМ выполняют по лабильной методике в течение 5-10 мин с использованием медицинской банки после предварительной обработки кожи спины стерильным подсолнечным маслом. Контролем максимального отрицательного давления служит появление болевых ощущений и начальных признаков подкожных кровоизлияний в верхних отделах спины.

Третий этап (рефлексопрофилактику) больная выполняет самостоятельно с использованием навыков, приобретенных в процессе курсов РТ: а) гигиенический самомассаж рекомендуемых точек (общего воздействия, нормализующих функцию ГГЯС); б) сегментарный самомассаж рефлекторных зон - стоп, кистей, лица, головы, ушных раковин, спины, крестца; в) расширение диапазона физической активности (исключая менструальный период) - утренняя зарядка, ЛФК, бассейн, прогулки; г) рациональное трудоустройство, гигиена семейно-брачных отношений, отказ от вредных привычек, диета.

Четвертый этап (реабилитацию репродуктивной функции) проводят (при необходимости) после значительного улучшения состояния больной или ремиссии заболевания. Лечение направлено на формирование двухфазного менструального цикла. Курсы РТ начинают в периовуляторный период (с 7-8-го дня менструального цикла), используют возбуждающие методики воздействия на точки живота и переходный вариант воздействия на точки акупунктуры нижних конечностей, меридианов желудка, селезенки, почек и печени. После достижения овуляции курс прекращают, а при необходимости повторяют, если овуляция не наступила до 20-го дня цикла. Побочные явления при РТ эндометриоза не выявлены.

Противопоказания: 1) сочетание эндометриоза с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно у женшин старше 45 лет; эндометриоидные кисты яичников более 5 см в диаметре, а также другие новообразования неясного характера; 3) сочетание эндометриоидного процесса с миомой матки, а также при диффузных и узловатых формах аденомиоза (относительное противопоказание).

Лазертерапия и лазерхирургия . Терапевтические лазеры (ГНЛ, ГКЛ, ИК-лазер, УФ-лазер) показаны в основном как средство реабилитации после хирургических вмешательств с целью снижения послеоперационных осложнений (при хирургическом лечении - С02-лазер).

Хирургическое лечение

Этот вид лечения при внутреннем эндометриозе матки является не конкурирующим, а взаимодополняющим методом в комплексной терапии больных (табл. 53). Между ними нет строгой границы. Начинают с консервативного лечения и за 2-3 мес. оценивают его эффективность. Критериями эффективности на первом этапе при внутреннем эндометриозе матки являются и цена этого достижения.

Тактика оперативного лечения при внутреннем эндометриозе заключается в следующем. Женщинам старше 40 лет при наличии неизмененной шейки матки проводят надвлагалищную ампутацию матки. При обнаружении патологии экто-, эндоцервикса, даже если она не является облигатным предраком (рубцовые деформации, одиночные полипы, хронические эктопии, эндоцервикозы, метаплазии), и в особенности при эндометриозе перешейка показана экстирпация матки.

Женщинам в возрасте до 40 лет включительно - операция наиболее щадящая. Расширение объема операции (экстирпация матки) допустимо только при наличии патологии шейки матки. При оперативном лечении всех больных (независимо от возраста) необходимо стремиться сохранить функцию яичников полностью или частично. Если у молодых женщин в виде исключения производят надвлагалищную ампутацию матки, но имеется поражение эндоцервикса, одновременно иссекают цервикальный канал или проводят электро-, крио-деструкцию или лазерную вапоризацию со стороны брюшной полости.

Важные этапы лечения - адекватная предоперационная подготовка, рациональное и реабилитация.

Реабилитация

Под реабилитацией больных генитальным эндометриозом подразумевают устранение (после удаления эндометриоидных гетеротопий) тех функциональных расстройств, которые играют ведущую роль в патогенезе и клинике заболевания, а также структурных изменений, сопутствующих патологическому очагу. Используют трехэтапную систему реабилитации больных.

1-й этап - функциональная хирургия с использованием современных технических средств: эндоскопии, крио-воздействия, электрохирургии, лазерной техники, микрохирургии; 2-й этап - аппаратная физиотерапия, нетрадиционные методы (ИРТ, ЛРТ, БЛОК, ГБО), санаторно-курортная реабилитация; 3-й этап - гормональное лечение (гестагены, антигонадотропины, СПП); по показаниям - лечение иммуномодуляторами, ингибиторами простагландинов. Цели реабилитации: восстановление трудоспособности больных; сохранение или восстановление специфических функций женского организма (половой, менструальной, детородной); устранение неврологических расстройств; предупреждение рецидива заболевания. Основным принципом реабилитации является последовательное проведение патогенетически обоснованных корригирующих воздействий, объединенных в стройную систему (табл. 54), состоящую из нескольких этапов.

Реабилитация больных сочетанными формами генитального и экстрагенитального эндометриоза включает следующие этапы:

• 1-й этап - выполнение консервативно-пластических операций;
• 2-й этап - восстановительное лечение. Начало проведения - с 7-10-х суток после операции. Назначают гестагены в непрерывном режиме на 4-6 мес, с последующим перерывом 2-3 мес. и гормональным контролем. При необходимости восстановления фертильности в дальнейшем они показаны во вторую фазу менструального цикла или циклически с 5-го по 25-й день цикла в течение 4-6 мес. Больных, не заинтересованных в беременности, лечат синтетическими прогестинами в течение 6-9 мес. Для улучшения функции смежных органов используют электростимулирующую терапию; для снятия болевого синдрома - рефлексотерапию (воздействие на ТА, AT, ПИТ). В отдаленном послеоперационном периоде показано санаторно-курортное лечение (радон, йодобромные воды). После гистерэктомии и при сохранении ткани яичников гормональную терапию проводят первые 4-6 мес. в непрерывном режиме, последующие 6-8 мес. - прерывистыми курсами.

Реабилитация после пангистерэктомии с удалением очагов эндометриоза смежных органов включает восстановление функции смежных органов, АФТ, РТ, купирование вторичных воспалительных перипроцессов, .

Причины заболевания

В европейской медицине окончательного мнения относительно причин эндометриоза нет. Объяснима его гормональная природа, не исключена имплантационная теория (некоторые фрагменты менструальной крови с частичками эндометрия попадают в брюшину, трубы, где и разрастаются). Предрасполагающими факторами являются: генетический, нарушение развития и строения маточных труб, обменные заболевания, изменение концентрации половых гормонов, снижение иммунитета, хронические воспалительные заболевания и инфекции органов малого таза, травма шейки во время родов или аборта.

В китайской медицине практически все заболевания, связанные с женской половой системой, ассоциируют с нарушениями энергии почек, печени, сердца, как главных регуляторов системы кровоснабжения организма. Изменение их работы по причинам дисбаланса гормонов и обменных процессов, внешнего охлаждения провоцирует застой крови и энергии в области матки, гипертрофию эндометрия и формирование эндометриоидных очагов. Именно специалистам китайской медицины чаще удается восстановить здоровье женщины без применения хирургического вмешательства, которое в ряде случаев традиционного для нашей страны врачебного подхода неизбежно назначают пациентке.

Симптомы эндометриоза

Прежде чем говорить о проявлениях болезни, хочется дать немного пояснений к многообразию форм эндометиоза. В основе классификации лежит локализация очага:

Генитальный эндометриоз:

• внутренний - аденомиоз (в канале и шейке матки)
• наружный

Экстрагенитальный:

• перитонеальный (яичники, трубы, тазовая брюшина)
• экстраперитонеальный (влагалище, шейка матки)

К признакам заболевания относят появление болей в нижней части живота накануне менструации, а также во время полового контакта, нередко боль может распространяться на область поясницы, сопровождать мочеиспускание и дефекацию. Важный симптом: болезненные и обильные менструации, появление кровянистых выделений в промежутке между менструациями. Однако довольно часто эндометриоз вообще впервые обнаруживают во время гинекологического осмотра, на который пациентка приходит по совершенно другому поводу. И это говорит о склонности заболевания к скрытому течению. Наиболее серьезную проблему представляет нарушение способности женщины к зачатию, возникающее вследствие появления спаек и непроходимости маточных труб при развитии эндометриоидных очагов. Чем раньше будет выявлена и пролечена болезнь, тем выше шансы восстановить репродуктивную функцию.

Эндометриоз шейки матки

В случае, когда очаг эндометриоидной ткани проникает к слизистой оболочке шейки матки, разрастаясь там, правомочно говорить о таком диагнозе, как эндометриоз шейки матки. Его достаточно легко выявить, поскольку шейка легко просматривается при обычном гинекологическом осмотре в зеркалах. Из жалоб, характерных для этой локализации патологического процесса, обращают внимание болезненность и появление темно-коричневых мажущих выделений после секса или медицинских манипуляций на шейке.

Лечение эндометриоза в клинике «ТАО»

Важнейшим преимуществом лечения эндометриоза в клинике китайской медицины можно считать неинвазивность методик (то есть лечебный эффект достигается без хирургии, разрезов и удаления органов) и их высочайшую эффективность, проверенную многовековой практикой китайских врачей. В клинике «ТАО» пациентке назначают фитопрепараты для восстановления энергии почек, подавления роста эндометриоидных очагов, а нередко – и полного их рассасывания. Кроме того, опытные врачи выполняют процедуры, направленные на гармонизацию энергии по основным меридианам: иглоукалывание, массаж, прогревание полынными сигарами. Организм настраивается на выздоровление. А женщина, приходя в клинику, получает не только избавление от эндометриоза, но и восстановление других нарушений в организме, выявленных в ходе консультации.

Лечение эндометриоза матки

Как частный случай, лечение эндометриоза матки методами китайской медицины гарантирует сохранность анатомии и функции органа. Это немаловажно с учетом того, что в мире имеется тенденция к «омоложению» болезни, а значит, заболевает все больше женщин молодых, нередко, еще не реализовавших свою репродуктивную функцию. Именно поэтому при выборе врача необходимо опираться на его знания и опыт.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Эндометриоз неуточненный (N80.9)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).

I. Вводная часть

Название протокола: Эндометриоз
Код протокола

Код (коды) по МКБ-10 :
N80 Эндометриоз
N80.0 -Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1- Эндометриоз яичника
N80.2- Эндометриоз маточной трубы
N80.3- Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4- Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5- Эндометриоз кишечника
N80.6- Эндометриоз кожного рубца
N80.8- Другой эндометриоз
N80.9- Эндометриоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.

Сокращения:
AFS американское общество фертильности
МРТ - магнитно-резонансная томография
VAS - визуально-аналоговая шкала
ВМС - внутриматочная спираль
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
Агонисты ГнРГ - агонисты гонадотропин релизинг гормонов
КОК - комбинированные оральные контрацептивы

Категория пациентов:
- С хронической тазовой болью
- Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
- Боль во время полового акта
- С дисменореей
- С нерегулярными и болезненными менструациями
- Нерегулярные, обильные менструации
- Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
- Отсутствие беременности при ее планировании

Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация : (1,2,3,4)

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R- AFS)

Локализация	Характеристика эндометриоза		Размеры эндометриоидных гетеротопий
			< 1 см	1 - 3 см	> 3 см
			Оценка в баллах
Брюшина	Поверхностный		1	2	4
	Глубокий		2	4	6
Яичники	Правый	Поверхностный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
	Левый	Поверхностный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
Спайки (объем поврежденной ткани)			< 1/3 запаяно	1/3 - 2/3 запаяно	> 2/3 запаяно
Яичники	Правый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
	Левый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
Трубы	Правая	Нежные	1	2	4
		Плотные	4 *	8 *	16
	Левая	Нежные	1	2	4
		Плотные	4 *	8 *	16
*Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать ">16"

- 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов);
- 2 стадия (лёгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек;
- 3 стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек;
- 4 стадия (тяжёлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные

1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла

Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).

NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).

Основные жалобы

1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
- болезненная менструация (дисменорея);
- болезненные половые контакты (диспареуния);
- болезненное мочеиспускание (дизурия);
- болезненная дефекация (дисхезия);
- боли в пояснице или внизу живота;
- хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).

2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.

3. Бесплодия.

4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)

Физикальные исследования:
- При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
- Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)

Лабораторные не специфичны
- Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
- Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.

Инструментальные исследования

1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).

Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
- относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
- расположение сзади или сбоку от матки;
- наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
- двойной контур образования.

Сонографические признаки аденомиоза:
- увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
- преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
- наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
- обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
- появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
- выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта - анэхогенности (57,6%);

2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).

3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.

4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.

5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).

6. Лапароскопия - золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).

7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).

Специальные диагностические процедуры при распространенном эндометриозе (на основе принципов немецкого общества акушеров гинекологов) (12,13)
Колоноскопия	Исключение первичного заболевания кишечника, стеноз, внешнего давления(только пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и/ или женщины > 35
МРТ	поражение мочевого пузыря, стеноз мочеточника, аденомиоз
Ректальное ультразвуковое исследование	поражение кишечной стенки, глубина инвазии, распространенность опухоли
УЗИ почек	гидронефроз, стеноз мочеточника
Цистоскопия	поражение мочевого пузыря

Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

проводиться со следующими заболеваниями:

Матка	Первичная дисменорея Миома матки
Кишечник	Синдром раздраженного кишечника Хронические воспалительные заболевания кишечника Опухоли ЖКТ Хронические запоры
Мочевой пузырь	Инфекция мочевыделительной системы Мочекаменная болезнь
Яичники	Овуляторные боли Опухоли яичников Кисты яичников (апоплексия, перекрут и т.д.)
Маточные трубы и мезосальпинкс	Внематочная беременность Тубоовариальные образования Перитонит
Общие заболевания	Мышечная боль, неврологическая боль, спаечная болезнь, новообразованиями органов малого таза

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
- снизить выраженность болей,
- устранить нарушения менструального цикла и диспареунию,
- увеличить способность к оплодотворению при бесплодии.

Тактика лечения

Немедикаментозное:
Согласно двум систематическим обзорам, можно полагать, что чрескожная электрическая стимуляция нервов, иглоукалывание, электрофорез витамином B1, Е и магнием может помочь облегчить дисменорею. На сегодня существует мало доказательств немедикаментозного лечения. Однако подобное лечение подходящий вариант для женщин, которые предпочитают не использовать лекарства или хотите свести к минимуму потребление НПВП, а также если женщина считает, что они могут быть полезны для ее общего обезболивания и / или улучшения качества жизни, или работа в сочетании с традиционной терапией.

Медикаментозное (гормональное) лечение.
Терапия подбирается индивидуально в зависимости от возраста, реализации репродуктивной функции, локализации эндометриоза.
1. Гормонотерапия
В настоящее время гормональная терапия эндометриоза включает:
- Препараты первой линии - комбинированные оральные контрацептивы и прогестины
- Препараты второй линии - агонисты гонадолиберинов (ГнРГ), ВМС с левоноргестрелом
- Другие препараты - даназол, ингибиторы ароматаз, НПВП и анальгетики

Соотношение эффективности и побочных действий медикаментозного лечения эндометриоза (мнение экспертов США, Европы и России)

КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A)
- Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к препаратам первой линии (I-A)
- Агонисты ГнРГв сочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко второй линии препаратов (I-A)
- При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный и более длительный курс (I-A)
- До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (III-A)
- При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты ЭКО (I)

Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с эндометриозом является неэффективным и не должны быть предложены (I-E)

Показаниями для гормонотерапии являются:
- Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
- Аденомиоз
- Ретроцервикальный эндометриоз
- Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)

2. Негормональная терапия
В период ожидания эффекта от проведенного медикаментозного или хирургические методов лечения эндометриоза, с целью куппирования болевого синдрома могут использоваться анальгетики, начиная от НПВП до опиоидов. (III-A).

NB!
Так как никакого специфического лечения не существует, оно должно быть эффективным и безопасным, нацеленным на облегчение симптомов и использоваться до возраста менопаузы или пока не встанет вопрос о беременности (Рекомендации SOGC (1)).

Хирургическое лечение (лапароскопия)

Показания для хирургического лечения (1,6):
- Бесплодие
- Эндометриоидные кисты более 4 см в диаметре
- При безэффективности медикаментозной терапии

Иссечение или удаление эффективно снижают болевой синдром (I).

С целью уменьшения боли, профилактики рецидивов, а также для получения гистологического подтверждения при эндометриомах наиболее эффективным методом является удаление или иссечение, чем дренирование или прижигание(I).

Лапароскопическое рассечение маточных нервов как монотерапия не оказывает значимого эффекта в лечении эндометриоз-ассоциированных болей (I)

При бессимптомном течении эндометриоза или эндометриоз случайная находка, то данные пациенты не требуют какого-либо хирургического или медикаментозного лечения (III-A).

Хирургическое лечение можно предложить пациентам при безэффективности медикаментозного лечения эндометриоз ассоциированной боли (III-A).

Хирургическое лечение распространенных форм может потребовать мультидисциплинарный подход (III-A).

Эндометриомы диаметром 4 см и болееу женщин с тазовой болью должны быть по возможности удалены (I-А).

Пациентам, не планирующим беременность, после хирургического лечения эндометриоза яичника необходимо рекомендовать КОК (циклический или непрерывный режим) (I-А).

Пресакральная и/или ретросакральная нейроэктомия может рассматриваться в качестве дополнения к хирургическому лечению эндометриоза ассоциированныхболей. (I -А).

Хирургическое лечении при бесплодии и эндометриозе
- Лапароскопическое лечение малых и средних форм эндометриоза повышает частоту наступления беременности, независимо от метода лечения. (I)
- Является спорным эффективность хирургического лечения при распространенных и тяжелых формах эндометриоза на фертильность (II)
- Лапароскопическое удаление эндометриоза яичников, диаметром 4 см и более может улучшить фертильность. (II)

Первичная профилактика: профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания (13).
К факторам риска по развитию эндометриоза можно отнести следующие:
1. наследственную предрасположенность (примерно у 40 % женщин с этим фактором риска возникает данная патология);
2. возраст;
3. нарушение менструального цикла (болезненные, длительные, обильные менструации, короткий менструальный цикл менее 27 дней);
4. отсутствие родов или 1 роды в течение жизни;
5. частые аборты и диагностические выскабливания матки;
6. продолжительное использование внутриматочных контрацептивов;
7. отсутствие овуляции.

Дальнейшее ведение:
Эндометриоз это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое может потребовать долгосрочного наблюдения (I).

Индикаторы эффективности лечения :
- частота рецидивирования эндометриоза;
- сроки между прекращением лечения и развитием рецидива;
- частота развития побочных эффектов.

При наличии болей:
- снижение интенсивностей болей;
- субъективное улучшение состояния.

При снижении способности к оплодотворению :
- общая частота наступления беременности;
- частота рождения здоровых детей.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации

Плановая госпитализация
- Для уточнения диагноза и проведения инвазивных диагностических методов (гистероскопия, лапароскопия);
- Проведения хирургического лечения (эндометриоз яичников, эндометриоз послеоперационных рубцов, ретроцервикальный эндометриоз, при непереносимости или отсутствии эффекта от гормональных препаратов, сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями);
- Отсутствие клинического эффекта от консервативной терапии болевого синдрома в течение 6 месяцев;
- Бесплодие.

Экстренная госпитализация
- Аденомиоз при наличии метроменоррагии для гистероскопии или хирургического лечения.
- Выраженный болевой синдром, не купирующийся лекарственными препаратами.
- Разрыв эндометриоидной кисты.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1 SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, July 2010 2 The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008 3 Diagnosis and Management of Endometriosis American Family Physician, 2006 4 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis Issued 29 nov, 2006 5 Endometriosis. Atlanta (GA): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008. 6 Surgery for Endometrioma. The Cochrane Collaboration Hart R.J., Cochranelib. 2011 7 Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach PaoloVercellini et.al. Human Reproduction, vol 34, № 3, 2009 8 The materials of 2nd Asian Conference of Endometriosis 2012, Istanbul 9 The materials of 2nd European Conference of Endometriosis 2012, Italy 10 Определение диагностической значимости процессов структурообразования сыворотки крови у женщин с генитальным эндометриозом Дощанова А. М. и соавторы, 2001 Состояние и перспективы развития современной медицины в новом тысячилетии: Сб. научных статей 11 Endometriosis: current and future medical therapies Vercellini P, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22(2):275–306 12 TVS, RES and MRI for surgery in deep endometriosis Bacivi, Fertil.Steril.,2009 13 Endometriosis – Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic Options for Clinical and Ambulatory Care Schweppe KW, Rabe T, Langhardt M, Woziwodzki J Petraglia F, Kiesel L J. Reproduktions med. Endokrinol 2013; 10 (Sonderheft 1), 102-119

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
Дощанова А.М., - врач высшей категории, д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».
Тулетова А.С. - врач первой категории, докторант кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»

Рецензенты:
врач высшей категории, д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Указание условий пересмотра протокола: Каждые 5 лет в связи с обновлением доказательной базы.

IV. Приложение

1. Диагностические исследования:

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения
1	Вагинальное исследование	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	100%
2	УЗИ органов малого таза	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	100%
№	Дополнительные исследования	Кратность применения	Вероятность применения
1	Кольпоскопия	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	по необходимости
2	Гистероскопия	на 5-7 день менструального цикла	по необходимости
3	Колоноскопия	1 раз	по необходимости
4	Цистоскопия	1 раз	по необходимости
5	Ректальная ультрасонография	1 раз	по необходимости
6	МРТ	1 раз	по необходимости
7	Структурно оптическое исследование сыворотки	до лечения и в динамике во время лечения через каждые 3 месяца	по необходимости

2. Изделия медицинского назначения и лекарственных средств

№	Основные	Кол-во в сутки	Длительность применения
1	Диеногест 2мг (Визанне)	2мг в день	Непрерывно 24 недели
2	Золадекс	-	1 раз в месяц или в три месяца
3	Диферелин	-	1 раз в месяц
4	Диферелин-депо	-	1 раз в три месяца
5	КОК (монофазные, низкодозиолванные)	1 таб в день	Непрерывно 3-6 мес
6	ВМС с левоноргестрелом 1-2 ноября, Алматы, отель Rixos Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее - Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии - Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам Регистрация на конгресс Внимание! Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.