По жизненным и абсолютным показаниям операции должны производиться во всех случаях за исключением предагонального и агонального состояния больного, находящегося в терминальной стадии длительно текущего заболевания, приводящего неминуемо к летальному исходу (например, онкопатология, цирроз печени и т. п.). Таким больным, по решению консилиума проводится консервативная посиндромная терапия.

При относительных показаниях следует индивидуально взвесить риск операции и планируемый эффект от нее на фоне сопутствующей патологии и возраста больного. Если риск оперативного вмешательства превышает желаемый результат, необходимо воздержаться от операции (например, удаление доброкачественного образования, не сдавливающего жизненно важные органы, у больного с выраженной аллергонастроенностью.

126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

Существует два типа предоперационной подготовки: общая соматиче­ская и специальная .

Общая соматическая подготовка проводится больным с распространен­ными хирургическими заболеваниями, мало отражающимися на состоянии ор­ганизма.

Кожные покровы должны быть осмотрены у каждого больного. Сыпь, гнойно-воспалительные высыпания исключают возможность выполнения пла­новой операции. Важную роль играет санация ротовой полости . Кариозные зубы могут служить причиной заболеваний, тяжело отражающихся на после­операционном больном. Санация ротовой полости, регулярная чистка зубов весьма целесообразны для предотвращения послеоперационного паротита, гингивита, глоссита.

Температура тела перед плановой операцией должна быть нормальной. Повышение ее находит свое объяснение в самой природе болезни (гнойное за­болевание, рак в стадии распада и т.п.). У всех больных, госпитализированных в плановом порядке, следует найти причину повышения температуры. Пока она не будет обнаружена и не будут приняты меры к ее нормализации, плано­вую операцию следует отложить.

Сердечно-сосудистая система должна быть изучена особенно внима­тельно. Если кровообращение имеет компенсированный характер, то необхо­димость в его улучшении отпадает. Средний уровень артериального давления равен 120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах 130-140/90-100 мм. рт. ст., что не вызывает необходимости в специальном лечении. Гипотония, если она представляет норму для данного субъекта, также лечения не требует. Если имеется подозрение на органическое заболевание (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма и проводи­мости), больной должен быть проконсультирован с кардиологом и вопрос об операции решается после специальных исследований.

Для профилактики тромбоза и эмболии определяют протомбиновый ин­декс и при необходимости назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). У больных варикозной болезнью, тромбофлебитом перед операцией выполняют эластичное бинтование голеней.

Подготовка желудочно-кишечного тракта больных перед операцией на других областях тела несложна. Прием пищи следует ограничить лишь вече­ром накануне операции и утром перед операцией. Длительное голодание, при­менение слабительных средств и многократное промывание желудочно-кишечного тракта должны выполняться по строгим показаниям, так как они вызывают ацидоз, снижают тонус кишечника и способствуют застою крови в сосудах брыжейки.

Перед плановыми операциями необходимо определить состояние дыха­тельной системы , по показаниям ликвидировать воспаление придаточных по­лостей носа, острый и хронический бронхит, пневмонию. Боли и вынужденное состояние больного после операции способствуют понижению дыхательного объема. Поэтому пациент должен усвоить элементы дыхательной гимнастики, входящей в комплекс лечебной физкультуры предоперационного периода.

Специальная предоперационная подготовка у плановых больных может быть продолжительной и объемной, в экстренных случаях краткосрочной и быстро эффективной.

У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного балан­са, кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид­рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят пере­ливание крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кро­вотечении трансфузию начинают в несколько вен и больного сразу же достав­ляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровоте­чения под прикрытием инфузионной терапии, которую продолжают и после операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

14. улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микро­
циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшаю­
щих микроциркуляцию (реополиглюкин);

15. борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормали­
зация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);

16. дезинтоксикационную терапию - введение жидкости, кровезамещаю-
щих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, при­
менение специальных методов детоксикации - плазмофореза, оксигенотерапии;

17. коррекцию нарушений в системе гемостаза.

В экстренных случаях продолжительность предоперационной подготов­ки не должна превышать 2 часов.

Психологическая подготовка.

Предстоящая хирургическая операция вызывает у психически здоровых людей более или менее значительную психическую травму. У больных неред­ко на данном этапе появляется чувство страха и неуверенности в связи с ожи­даемой операцией, возникают негативные переживания, появляются много­численные вопросы. Все это снижает реактивность организма, способствует нарушению сна, аппетита.

Значительная роль в психологической подготовке больных, госпитализи­рованных в плановом порядке, отводится лечебно-охранительному режиму, основными элементами которого являются:

14. безупречная санитарно-гигиеническая обстановка помещений, где на­
ходится больной;

15. четкие, разумные и неукоснительно соблюдаемые правила внутренне­
го распорядка;

16. дисциплина, субординация во взаимоотношениях медицинского пер­
сонала и в отношениях больного к персоналу;

17. культурное, бережное отношение персонала к больному;

18. полное обеспечение больных медицинскими препаратами, аппарату­
рой и предметами быта.

Вопрос о хирургическом лечении клинических проявлений, которые обусловлены грыжей межпозвонкового диска, требует квалифицированного решения (после тщательного обследования) с участием невролога, нейрохирурга, терапевта (а в некоторых случаях и с участием ортопеда и/или ревматолога).

К сожалению, нередко оперативное вмешательство проводится при отсутствии должных показаний (которые и будут рассмотрены в настоящей статье), что чревато формированием хронического постдискэктомического болевого синдрома или синдрома неудачной операции на позвоночнике (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome»), который обусловлен множеством факторов, например, нарушением биомеханики движения в оперированном сегменте позвоночника, спаечным процессом, хроническим эпидуритом и т. п.

Рассмотрим показания к оперативному лечению клинических проявлений, вызванных грыжей межпозвонкового диска, которые опубликованы ведущими специалистами в области неврологии, ветеброневрологии и мануальной терапии.

В статье профессора, д.м.н. О.С. Левина (Кафедра неврологии Российской медицинской академии постдипломного образования, Москва) «Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии» в отношении рассматриваемой нами проблемы указано следующее :

Недавние масштабные исследования показали, что хотя раннее оперативное лечение несомненно приводит к более быстрому ослаблению боли, спустя полгода, год и два оно не имеет преимуществ по основным показателям болевого синдрома и степени инвалидизации перед консервативной терапией и не снижает риск хронизации боли.

Выяснилось, что сроки проведения оперативного вмешательства в целом не влияют на его эффективность. В связи с этим в неосложненных случаях вертеброгенной радикулопатии решение вопроса об оперативном лечении может быть отсрочено на 6-8 недель, в течение которых должна проводиться адекватная (!) консервативная терапия. Сохранение интенсивного корешкового болевого синдрома, резкое ограничение подвижности, резистентность к консервативным мероприятиям в эти сроки могут быть показаниями к оперативному вмешательству.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению является сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Показанием к операции может быть также нарастание неврологических симптомов, например слабости мышц. Что касается других случаев, то вопросы о целесообразности, оптимальных времени и методе оперативного лечения остаются предметом дискуссии.

В последние годы наряду с традиционной дискэктомией применяют более щадящие методики оперативного вмешательства; микродискэктомию, лазерную декомпрессию (вапоризацию) межпозвонкового диска, высокочастотную аблацию диска и т.д. К примеру, лазерная вапоризация потенциально эффективна при радикулопатии, связанной с грыжей межпозвонкового диска при сохранении целостности фиброзного кольца, выбуханием его не более чем на 1/3 сагиттального размера позвоночного канала (около 6 мм) и при отсутствии у пациента двигательных расстройств или симптомов компрессии корешков конского хвоста. Малоинвазивность вмешательства расширяет круг показаний к нему. Тем не менее остается неизменным принцип: оперативному вмешательству должна предшествовать оптимальная консервативная терапия в течение не менее 6 недель.

В отношении применения щадящих методик лечения грыжи межпозвонкового диска, также существует следующая рекомендация (с которой более подробно можно ознакомится в статье: «Невропатический болевой синдром при болях в спине» А.Н. Баринов, Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова) :

При условии наличия несеквестрированной латеральной (фораминальной) грыжи диска, менее 7 мм, и кратковременной эффективности фораминальных блокад и/или плохой переносимости глюкокортикоидов - проводится малоинвазивная процедура лазерной вапоризации (или ее модификации - фораминопластики), холодноплазменной аблации или внутридисковой электротермической аннулопластики, которая эффективна у 50-65% пациентов. Если и эта малоинвазивная процедура не приводит к регрессу боли, тогда производится микродискэктомия.

Согласно рекомендациям Л.С. Манвелова, В.М. Тюрникова, Научный центр неврологии РАМН, Москва (которые опубликованы в статье «Поясничные боли: этиология, клиника, диагностика и лечение») показания к хирургическому лечению клинических проявлений, обусловленных грыжей межпозвонкового диска, делятся на относительные и абсолютные :

Абсолютным показанием к хирургическому лечению является развитие каудального синдрома, наличие секвестрированной грыжи межпозвонкового диска, выраженный корешковый болевой синдром, не уменьшающийся, несмотря на проводимое лечение.

Развитие радикуломиелоишемии также требует экстренного оперативного вмешательства, однако по прошествии первых 12-24 ч показания к операции в подобного рода случаях становятся относительными, во-первых, из-за формирования необратимых изменений в корешках, и во-вторых, потому что в большинстве случаев в ходе лечебно-реабилитаци-онных мероприятий процесс регрессирует приблизительно в течение 6 месяцев. Такие же сроки регресса наблюдаются и при отсроченных операциях.

К относительным показаниям относят неэффективность консервативного лечения, рекуррентный ишиас. Консервативная терапия по продолжительности не должна превышать 3 месяцев и длиться как минимум 6 недель.

Предполагается, что хирургический подход в случае острого корешкового синдрома и неэффективности консервативного лечения, оправдывается в течение первых 3 месяцев после появления боли для предотвращения хронических патологических изменений в корешке. Относительным показанием являются случаи крайне выраженного болевого синдрома, когда происходит смена болевой составляющей возрастанием неврологического дефицита.

В качестве заключения, так сказать, подводя итог выше сказанному, следует перечислить показания к оперативному лечению грыжи межпозвонкового диска, адаптированные для их правильного восприятия пациентами и врачами, не имеющих отношение к неврологии и нейрохирургии, и опубликованные в статье Ф.П. Ступина (врач высшей категории, к.м.н., доцент курса восстановительной медицины при кафедре физической реабилитации и спортивной медицины РМАПО) «Межпозвонковая грыжа. Нужна ли операция?» (читать статью полностью ->) :

«По итогам многолетних наблюдений и результатам оперативного и консервативного методов лечения нами отмечено, что показаниями к операции являются:
. парезы и параличи сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря;
. выраженность и упорство корешковой боли, и отсутствие тенденции к их исчезновению в течение 2-х недель, особенно при размере грыжевого выпячивания свыше 7 мм, тем более с секвестрацией.

Это неотложные показания, когда на операцию нужно соглашаться по неволе, иначе будет хуже.

А вот в следующих случаях на операцию идти нужно только по собственной воли, тщательно взвешивая свое решение:
. неэффективность консервативного лечения в течение 3-х месяцев и более;
. параличи конечностей и сегментов;
. признаки атрофии мышц на фоне отсутствия функциональной активности корешка.

Это относительные показания, т.е. относительно способности человека выдерживать боль, необходимости выходить на работу и возможности к самообслуживанию».

С помощью разных видов наркоза, врачи хирурги могут проводить длительные и сложные оперативные вмешательства, при которых пациент не чувствует никаких болевых ощущений. Перед проведением любой операции необходимо провести полное обследование больного, для того чтобы выявить противопоказания к наркозу.

Основные противопоказания к проведению общего наркоза

Общий наркоз может быть трех видов: парентеральный (внутривенный), масочный или эндотрахеальный и комбинированный. При проведении общего наркоза, пациент находится в состоянии глубокого медикаментозного сна и не ощущает боли. Тем пациентам, которым нельзя применять этот вид обезболивания, врач анестезиолог подбирает другую анестезию или же лечащий врач старается вылечить их консервативными методами.

Врач-анестезиолог принимает решение о виде наркоза для пациента

Ниже представлен список заболеваний, при которых категорически запрещено проводить общий наркоз:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как:

• острая и хроническая сердечная недостаточность;
• нестабильная стенокардия, или стенокардия напряжения;
• острый коронарный синдром или инфаркт миокарда в анамнезе;
• врожденные или приобретенные пороки митрального и аортального клапанов;
• атриовентрикулярная блокада;
• мерцательная аритмия.

1. Болезни почек и печени – являются запретом для парентерального и комбинированного общего наркоза, среди них:

• острая и хроническая печеночная или почечная недостаточность;
• вирусные и токсические гепатиты в стадии обострения;
• цирроз печени;
• острый пиелонефрит;
• гломерулонефрит.

1. Очаги инфекции в организме. При возможности, операцию нужно отложить до полного излечивания инфекции. Это могут быть абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление на коже.
2. Заболевания дыхательной системы, такие как ателектаз, пневмония, обструктивный бронхит, эмфизема и дыхательная недостаточность. Также противопоказанием является кашель при ОРВИ, вследствие ларингита или трахеита.
3. Терминальные состояния, сепсис.

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются противопоказанием к наркозу

Также выделяют группу противопоказаний, касающуюся деток до года. В нее входят такие болезни:

• рахит;
• спазмофилия;
• вакцинация, проведенная на протяжении двух недель до операции;
• гнойные болезни кожных покровов;
• детские вирусные заболевания (краснуха, ветрянка, корь, паротит);
• повышенная температура тела без установленной причины.

Противопоказания к спинальной и эпидуральной анестезии

Спинальная и эпидуральная анестезия – разновидность регионарного обезболивания. При спинальной анестезии врач вводит анестетик прямо в спинномозговой канал, на уровне между 2 и 3 поясничными позвонками. При этом он блокирует чувствительные и двигательные функции ниже уровня инъекции. При проведении эпидуральной анестезии, анестетик вводится в эпидуральное пространство, то есть, не доходя до структур спинномозгового канала. Обезболивается при этом участок тела, который иннервируется нервными корешками, проходящих в месте инъекции.

При спинальной и эпидуральной анестезии препарат вводится в спинномозговой канал

Противопоказания к проведению этих методов регионарной анестезии:

• Инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции.
• Аллергия на местные анестетики.

Если у пациента в анамнезе были эпизоды отека Квинке или анафилактического шока, возникшие после применения местного анестетика, данный вид обезболивания категорически противопоказан!Сколиоз средней или тяжелой степени тяжести. При этой патологии технически сложно выполнить данную процедуру и выявить место для инъекции.

• Отказ больного. При проведении оперативных вмешательств с использованием эпидуральной или спинальной анестезии, пациент находится в сознании. Он не засыпает во время операции. И бывают случаи, когда люди боятся таких оперативных вмешательств.
• Сниженное артериальное кровяное давление. При гипотонии проводить эти виды обезболивания опасно, так как есть риск развития коллапса.
• Нарушение свертываемости крови. При гипокоагуляции данный вид анестезии может привести к развитию внутреннего кровотечения.
• Мерцательная аритмия и атриовентрикулярная блокада третьей степени.

Противопоказания к проведению местной анестезии

При проведении местной анестезии, анестетик вводится локально в зону планируемой операции. Этот вид обезболивания чаще всего используется в анестезиологии. Его также применяют в хирургии, при вскрытии абсцессов и панарициев, иногда – при гинекологических и абдоминальных операциях, когда есть строгие противопоказания к другим методам обезболивания.

Местная анестезия используется на том участке тела, который будет оперирован

Местную анестезию нельзя использовать в таких случаях:

1. При аллергических реакциях на местные анестетики. Перед проведением местного обезболивания лучше сделать пробу на аллергию. Таким способом врач может спасти жизнь больного и обезопасить себя.
2. При острой почечной недостаточности, так как эти препараты выводятся именно этим органом.
3. При планировании длительной операции. Среднее время действия местного анестетика составляет 30-40 минут. При повторном введении препарата есть риск передозировки.

Перед проведением любого оперативного вмешательства необходимо провести полное лабораторное и инструментальное обследование пациента для выявления возможных противопоказаний к наркозу. При наличии противопоказаний, врач совместно с анестезиологом выбирает другой способ анестезии или же старается вылечить пациента консервативными методами.

Показаниякоперации определяют ее срочность и могут быть жизненными (витальными), абсолютными и относительными:

$ Жизненные показания к операции – заболевания или повреждения, при которых малейшая отсрочка угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке, то есть после минимального обследования и подготовки больного (не более 2 – 4 часов с момента поступления). Жизненные показания к операции возникают при следующих патологических состояниях:

¾ Асфиксии;

¾ Продолжающемся кровотечении: при повреждении внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности и др.), сердца, крупных сосудов, при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и др.;

¾ Острых заболеваниях органов брюшной полости воспалительного характера (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, тромбоэмболии и др.), чреватых опасностью развития перитонита или гангрены органа при тромбоэмболии;

¾ Гнойно – воспалительных заболеваниях (абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др.), способных привести к развитию сепсиса.

$ Абсолютные показания к операции – заболевания, при которых необходимо время для уточнения диагноза и более тщательной подготовки больного, но длительная отсрочка операции может привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняются в срочном порядке через несколько часов или дней (обычно в мечение 24 – 72 часов предоперационного периода. Длительная отсрочка операции у таких больных может привести к метастазам опухоли, общему истощению, печеночной недостаточности и другим осложнениям. К таким заболеваниям относятся:

¾ Злокачественные опухоли;

¾ Стеноз привратника;

¾ Механическая желтуха и др.;

$ Относительные показания к операции – заболевания, не представляющие угрозы жизни больного. Эти операции выполняются в плановом порядке после тщательного обследования и подготовки в удобное для больного и хирурга время:

¾ Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей;

¾ Доброкачественные опухоли и др.

Выявление противопоказаний представляет значительные трудности, поскольку любая операция и анестезия представляют потенциальную опасность для больного, а четких клинических, лабораторных и специальных критериев, оценивающих тяжесть состояния больного, предстоящей операции и реакцию больного на анестезию, нет.

Оперативное вмешательство приходится откладывать на некоторое время в тех случаях, когда оно опаснее самого заболевания или возникает опасность послеоперационных осложнений. Большинство противопоказаний носит временный и относительный характер.

Абсолютные противопоказания к операции:

¾ Терминальное состояние больного;

Относительные противопоказания к операции (любое сопутствующее заболевание):

¾ Сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность;

¾ Шок;

¾ Инфаркт миокарда;

¾ Инсульт;

¾ Тромбоэмболическая болезнь;

¾ Почечно – печеночная недостаточность;

¾ Тяжелые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета);

¾ Прекоматозное состояние; кома;

¾ Тяжелая анемия;

¾ Выраженная анемия;

¾ Запущенные формы злокачественных опухолей (IV стадия) и др.

При наличии жизненных и абсолютных показаний относительные противопоказания не могут помешать проведению экстренной или срочной операции после соответствующей предоперационной подготовки. Плановые операции желательно проводить после соответствующей предоперационной подготовки. Плановые оперативные вмешательства желательно проводить после устранения всех противопоказаний.

К факторам, определяющим операционный риск, относят возраст больного, состояние и функцию миокарда, печени, легких, почек, поджелудочной железы, степень ожирения и т.д.

Установленные диагноз, показания и противопоказания позволяют хирургу решать вопросы срочности и объема оперативного вмешательства, способа обезболивания, предоперационной подготовки больного.

Вопрос 3: Подготовка больных к плановым операциям.

Плановые операции – когда исход лечения практически не зависит от времени выполнения. Перед такими вмешательствами больной проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний – после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. Пример: радикальная операция по поводу не ущемленной грыжи, варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, не осложненной язвенной болезни желудка, прочее.

1.Общие мероприятия: к общим мероприятиям относится улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений функции основных органов и систем. В период предоперационной подготовки тщательно изучают функции органов и систем и проводят их подготовку к оперативному вмешательству. Медицинская сестра с полной ответственностью и пониманием должна относиться к предоперационной подготовке. Она принимает непосредственное участие в обследовании больного и выполнении лечебно – профилактических мероприятий. Основные и обязательные исследования перед любой плановой операцией:

J Измерение артериального давления и пульса;

J Измерение температуры тела;

J Измерение частоты дыхательных актов;

J Измерение роста и массы больного;

J Проведение клинического анализа крови и мочи; определение сахара в крови;

J Определение группы крови и резус – фактора;

J Исследование кала на яйца глистов;

J Постановка реакции Вассермана (=RW);

J У пожилых людей – электрокардиографическое исследование;

J По показаниям – исследование крови в ВИЧ; др.

а) подготовка психики и физического состояния: создание вокруг больного обстановки, которая вселяет уверенность в успешный исход операции. Весь медицинский персонал должен максимально устранять моменты, которые вызывают раздражение, и создавать условия, обеспечивающих полный покой для нервной системе и больного. Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медицинским персоналом правил деонтологии. Перед операцией вечером больному делают очистительную клизму, больной принимает гигиеническую ванну или душ и меняет нательное и постельное белье. Моральное состояние больных, поступающих для операции, существенно отличается от состояния больных, которым проводится только консервативное лечение, поскольку операция является большой физической и психической травмой. Одно «ожидание» операции вселяет страх и беспокойство, серьезно подрывает силы больного. Начиная от приемного отделения и кончая операционной, больной приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится все время в состоянии напряжения, обращается, как правило, к младшему и среднему медперсоналу, ищет у них поддержки.

Ограждение нервной системы и психики больного от раздражающих и травмирующих факторов во многом определяет течение послеоперационного периода.

Особенно травмируют нервную систему боль и нарушение сна, борьба с которыми (назначение обезболивающих, снотворных, транквилизаторов, успокаивающих и других препаратов очень важна в период предоперационной подготовки.

Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медперсоналом следующих правил хирургической деонтологии:

¾ При поступлении больного в приемное отделение необходимо предоставить ему возможность спокойного общения с родными, сопровождающими его;

¾ Диагноз заболевания должен сообщаться больному только врачом, который в каждом отдельном случае решает, в какой форме и когда он может это сделать;

¾ Необходимо обращаться к больному по имени и отчеству или по фамилии, но не называть его безлично «больной»;

¾ Больной перед операцией особенно чувствителен к взгляду, жесту, настроению, неосторожно сказанному слову, улавливает все оттенки интонации медсестры. Особенно осторожными должны быть разговоры во время планового обхода и обходов, проводимых с педагогической целью. В этот момент больной – не только объект для исследования и преподавания, но и субъект, который ловит каждое слово обходящих и преподавателя. Очень важно, чтобы в этих словах и жеста были доброжелательность, сочувствие, искренность, такт, выдержка, терпение, теплота. Безразличное отношение медсестры, переговоры персонала о личных, не относящихся к делу вещах в присутствии больного, невнимательное отношение к просьбам и жалобам дают больному повод сомневаться во всех дальнейших мероприятиях, настораживают его. Отрицательно действуют разговоры медперсонала о плохом исходе операции, смерти и т.п. Медсестра, которая выполняет назначения или оказывает какую – либо помощь в присутствии больных в палате, должна делать это умело, спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у них тревоги и нервозности;

¾ История болезни и данные диагностических исследований должны хранится так, чтобы они не моли стать доступными больному; медсестра должна быть хранителем врачебной (медицинской) тайны в широком смысле этого слова;

¾ Для того чтобы отвлечь больного от мыслей о его заболевании и предстоящей операции, медсестре следует как можно чаще посещать его и, если это возможно, вовлекать в беседы, далекие от медицины;

¾ Медперсонал должен следить за тем, чтобы в больничной среде, окружающей больного, не было факторов, его раздражающих и пугающих: излишнего шума, устрашающих медицинских плакатов, вывесок, шприцев со следами крови, окровавленных марли, ваты, простыней, тканей, ткани, органа или части его и др.;

¾ Медсестра должна неукоснительно следить за строгим соблюдением внутрибольничного режима (послеобеденного отдыха, сна, отхода ко сну и др.);

¾ Медперсонал должен уделять особое внимание своему внешнему виду, учитывая, что неопрятность, неряшливая внешность вызывает у больного сомнения в аккуратности и успехе операции;

¾ При беседе с больным до операции не следует представлять ему операцию как что – то легкое, в то же время нельзя пугать его рискованностью и возможностью неблагоприятного исхода. Следует мобилизовать силы и веру больного в благоприятный исход вмешательства, устранить страхи, связанные с извращенными представлениями о предстоящих болевых ощущениях вовремя операции и после нее, сообщить о послеоперационных болях. При объяснении медсестра должна придерживаться того же толкования, которое давал врач, иначе больной перестает верить медицинскому персоналу;

¾ Медсестра должна своевременно и добросовестно выполнять назначения врача (взятие анализов, получение результатов исследований, медикаментозные назначения, подготовка больного и др.), недопустимо отправление больного с операционного стола в палату из – за его неподготовленности по вине медперсонала; медсестра должна помнить, что уход за больным в ночное время имеет особое значение, так как ночью внешних раздражителей почти нет. Больной остается один на один со своей болезнью, и, естественно, все чувства его обострены. Поэтому уход за ним в это время суток должен быть не менее тщательным, чем днем.

2.Специфические мероприятия: к ним относятся мероприятия, направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция. То есть проводится целый ряд исследований, связанных с операцией на данном органе. Например, при операции на сердце проводится зондирование сердца, при операции на легких – бронхоскопия, при операциях на желудке – анализ желудочного сока и рентгеноскопия, фиброгастроскопия. Накануне вечером утром проводят удаление содержимого желудка. При застойных явлениях в желудке (стеноз привратника) его промывают. В те же сроки ставится очистительная клизма. Питание больного в день перед операцией: обычный завтрак, легкий обед, на ужин – сладкий чай.

Перед операцией на желчных путях необходимо обследовать желчный пузырь, поджелудочную железу и желчные протоки специальными методами (УЗИ) и изучить лабораторные показатели функций этих органов и обмена желчных пигментов.

При обтурационной (механической) желтухе прекращается поступление желчи в кишечник, нарушается усвоение жирорастворимых веществ, к которым относится витамин К. Недостаток его приводит к дефициту факторов свертывания, что может вызвать тяжелое кровотечение. Поэтому перед операцией больному с механической желтухой вводят витамин «К» (викасол 1% - 1 мл ), раствор кальция хлорида, переливают кровь, ее компоненты и препараты.

Перед операцией на толстом кишечнике для профилактики эндогенного инфицирования очень важно тщательно очистить кишечник, но в то же время больной, нередко истощенный и обезвоженный основным заболеванием, не должен голодать. Он получает специальную диету, содержащую калорийную пищу, лишенную шлаков и газообразующих веществ. Так как предполагается операция со вскрытием толстого кишечника, для предупреждения инфекции больные в период подготовки начинают принимать антибактериальные препараты (колимицин, полимиксин, левомицетин и др.). К голоданию и назначению слабительных веществ, прибегают лишь по показаниям: запоры, метеоризм, отсутствие нормального стула. Вечером накануне операции и утром больному ставят очистительную клизму.

Для операции в области прямой кишки и заднего прохода (по поводу геморроя, анальных трещин, парапроктита и др.) необходимо также тщательно очистить кишечник, поскольку в послеоперационном периоде стул искусственно задерживается в кишечнике на 4 – 7 суток.

Для обследования отделов толстого кишечника прибегают к рентгеноконтрастным (пассаж бария, ирригоскопия) и эндоскопическим (ректороманоскопия, колоноскопия) исследованиям.

Специальной подготовки требуют больные с очень большими, длительно существующими грыжами передней брюшной стенки . Во время операции находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы вправляют в брюшную полость, это сопровождается повышением внутрибрюшного давления, смещением и высоким стоянием диафрагмы, что затрудняет сердечную деятельность и дыхательные экскурсии легких. Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде больного кладут на койку с приподнятым ножным концом и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевых ворот накладывают стягивающий бандаж или мешок с песком. Организм «приучают» к новым условиям высокого стояния диафрагмы, к повышенной нагрузке на сердце.

Специальная подготовка на конечности сводится к очищению кожи от загрязнения ванночками с теплым и слабым раствором антисептика (0,5% раствор нашатырного спирта, 2 – 4 % раствор натрия гидрокарбоната и др.).

Иные заболевания и операции требуют соответствующих специальных исследований и предоперационной подготовки, нередко в условиях специализированного хирургического отделения.

¾ Подготовка сердечно – сосудистой системы:

· При поступлении – осмотр;

· Проведение общего анализа крови

· Биохимическое исследование крови и по возможности нормализация показателей

· Измерение частоты пульса и АД

· Снятие ЭКГ

· С учетом кровопотери – заготовка крови, ее препаратов

· Инструментальные и лабораторные методы исследования (УЗИ сердца).

¾ Подготовка дыхательной системы:

· Отказ от курения

· Ликвидация воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

· Проведение дыхательных проб

· Обучение больного правильному дыханию и откашливанию, что важно для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде

· Флюорография грудной клетки или рентгенография.

¾ Подготовка ЖКТ

· Санация полости рта

· Промывание желудка

· Отсасывание содержимого желудка

· Питание накануне операции

¾ Подготовка мочеполовой системы:

· Нормализация функции почек;

· Проводят исследования почек: анализы мочи, определение остаточного азота (креатинин, мочевина и др.), УЗИ, урография и др. При выявлении патологии в почках или в мочевом пузыре проводится соответствующая терапия;

· Для женщин перед операцией обязательно гинекологическое обследование, а при необходимости и лечение. Плановые операции во время менструации не проводят, так как в эти дни наблюдается повышенная кровоточивость.

¾ Иммунитет и обменные процессы:

· Повышение иммунобиологических ресурсов организма больного;

· Нормализация белкового обмена;

· Нормализация водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

¾ Кожные покровы:

· Выявление заболеваний кожи, способных вызывать в послеоперационном периоде тяжелые осложнения, вплоть до сепсиса (фурункулез, пиодермия, инфицированные ссадины, царапины и др.). Подготовка кожных покровов требует ликвидации этих заболеваний. Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну, душ, меняет нательное белье;

· Операционное поле готовят непосредственно перед операцией (за 1 – 2 часа), так как за более продолжительное время возможные при бритье порезы и царапины могут воспалиться.

Наканунеоперации больного осматривает анестезиолог, который определяет состав и сроки премедикации, последняя проводится, как правило, за 30 – 40 минут до операции, после того как больной помочился, снял зубные протезы (если они имеются), а также другие личные вещи.

Больного, накрытого простыней, доставляют на каталке головой вперед к операционному блоку, в тамбуре которого его перекладывают на каталку операционной. В предоперационной на голову больному надевают чистую шапочку, на ноги – чистые бахилы. Перед тем как привезти больного в операционный зал, медсестра должна проверить, убрано ли там окровавленное белье, перевязочный материал, инструменты от предыдущей операции.

История болезни, рентгеновские снимки больного доставляются одновременно с больным.

Все грыжи живота могут быть излечены только посредством выполнения соответствующего хирургического вмешательства. Исключение составляют лишь совсем маленькие дети, у которых пупочные грыжи в ряде случаев удаётся устранить консервативными методами.

В плановом порядке по относительным показаниям на операцию направляются пациенты с диагностированной неосложнённой вентральной грыжей при условии проведения полноценной предварительной подготовки. При этом обязательно учитывают степень операционного риска и выбирают наиболее оптимальный, обоснованный с точки зрения патогенеза, способ хирургического вмешательства. Более настойчиво оперироваться предлагают больным с невправимой грыжей живота.

В число абсолютных показаний входят различные варианты осложнённых форм вентральных грыж: ущемлённые любой локализации, рецидивные и постоперационные грыжи, сопровождающиеся спаечной кишечной непроходимостью и др. В целях спасения жизни оперируют лиц среднего, а также пожилого возраста, когда риск возникновения осложнений крайне велик (не смотря на сомнительную переносимость подобного мероприятия). Иногда к операции вынуждает прибегнуть угроза разрыва грыжевого мешка при истончении либо при изъязвлении кожи над выпячиванием.

Противопоказаниями к плановой операции считают гигантские вентральные грыжи у пациентов старше семидесяти лет при наличии сопутствующей декомпенсированной патологии сердца или бронхо-лёгочной системы. Повременить с хирургическим вмешательством рекомендуют при беременности, а вовсе воздержаться от него настоятельно советуют больным с циррозом печени, сопровождающимся явлениями портальной гипертензии, то есть асцитом, спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и прямой кишки; диабетикам в отсутствии эффекта от введения инсулина; лицам с тяжёлой хронической почечной недостаточностью, а также в тех ситуациях, когда послеоперационная грыжа возникла в результате проведения паллиативного вмешательства (например, при онкологическом процессе).

Кстати, сами по себе ни заболевания органов дыхания, ни проблемы с системой кровообращения не служат противопоказаниями к проведению грыжесечения. Тяжесть и объём хирургического вмешательства, как и операционный риск, как правило, возрастают, если осуществляется одномоментная ликвидация симультанной патологии различного профиля.

Тем не менее, при высокой квалификации хирурга, современном и качественном анестезиологическом обеспечении, глубоко продуманной предоперационной подготовке и высоком уровне последующей реабилитации пациента врачам удаётся добиваться хороших результатов.

Как показывает практика, для разных по виду, величине и клиническим характеристикам грыжевых выпячиваний характерны те либо иные осложнения, часть из которых довольно специфичны, а другие могут развиться при любых обстоятельствах. Поэтому вопрос о возможности и целесообразности оперативного вмешательства следует решать в индивидуальном порядке, руководствуясь данными комплексного обследования больного, позволяющего получить необходимую информацию о функциональном статусе больного.