Хирургические вмешательства подразделяются на

▪ Неотложные операции, выполняющиеся по жизненным показаниям (напр., повреждения, осложненные внутренним или наружным кровотечением; трахеостомия при нарушении проходимости верхних дыхательных путей; пункция перикарда при тампонаде сердца).

▪ Срочные (экстренные) операции, проводящиеся в течение ближайшего времени с момента повреждения для предотвращения тяжелых осложнений. Для снижения операционного риска перед операцией назначается интенсивная подготовка. В зависимости от характера патологии, допустимые временные рамки от момента поступления в клинику до операции составляют, к примеру: - при эмболии сосудов конечностей до 2 часов; - при открытых переломах до 2 часов. ▪ плановые

Абсолютные показания к операции ▪ Открытые повреждения. ▪ Осложненные переломы (повреждения магистральных сосудов и нервов). ▪ Угроза возникновения осложнений при проведении закрытой репозиции при переломах. ▪ Неэффективность применения консервативных методов лечения. ▪ Интерпозиция мягких тканей. ▪ Отрывные переломы.

Относительные показания. Плановые вмешательства после перенесенных повреждений и выполненных ранее хирургических вмешательств (необходимо предварительное амбулаторное обследование пациента).

Например: ▪ эндопротезирование тазобедренного сустава после субкапитального перелома бедра; ▪ удаление металлоконструкции.

При определении показаний к хирургическим вмешательствам должны учитываться следующие факторы: - диагноз повреждения; - опасность повреждения; - прогноз без лечения, при консервативном и при хирургическом лечении; - риск оперативного вмешательства; - риск со стороны пациента (общее состояние, анамнез заболевания, сопутствующие заболевания).

Кроме осложненных переломов и других угрожающих жизни повреждений, требующих хирургического вмешательства, абсолютные и относительные показания к операции должны быть обоснованы, и при этом вмешательство, в. каждом конкретном случае, может быть отсрочено или отменено.

Абсолютные противопоказания:

• Тяжелое общее состояние пациента.
• Сердечно-сосудистая недостаточность.
• Инфекционные осложнения со стороны кожных покровов.
• Недавно перенесенные тяжелые инфекционные заболевания.

Относительные противопоказания могут возникнуть, прежде всего, из-за следующих факторов риска:

• пожилой возраст;
• недоношенный ребенок;
• респираторные заболевания (напр., бронхопневмония);
• сердечно-сосудистые нарушения (напр., неподдающаяся лечению гипертония, дефицит ОЦК);
• нарушения функции почек;
• нарушения обмена веществ (напр., некомпенсированный сахарный диабет);
• нарушения свертывания крови;
• аллергия, заболевания кожи;
• беременность.

Без учета этих факторов риска выполнение запланированных хирургических вмешательств может вести к тяжелым осложнениям!

После определения хирургом показаний к хирургическому лечению пациент осматривается анестезиологом. Анестезиолог назначает дополнительные исследования для диагностики сопутствующих заболеваний и определяет мероприятия для стабилизации нарушенных функций. За выбор метода анестезии и проведение наркоза (после согласования с хирургом) целиком отвечает анестезиолог.

Показаниякоперации определяют ее срочность и могут быть жизненными (витальными), абсолютными и относительными:

$ Жизненные показания к операции – заболевания или повреждения, при которых малейшая отсрочка угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке, то есть после минимального обследования и подготовки больного (не более 2 – 4 часов с момента поступления). Жизненные показания к операции возникают при следующих патологических состояниях:

¾ Асфиксии;

¾ Продолжающемся кровотечении: при повреждении внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности и др.), сердца, крупных сосудов, при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и др.;

¾ Острых заболеваниях органов брюшной полости воспалительного характера (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, тромбоэмболии и др.), чреватых опасностью развития перитонита или гангрены органа при тромбоэмболии;

¾ Гнойно – воспалительных заболеваниях (абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др.), способных привести к развитию сепсиса.

$ Абсолютные показания к операции – заболевания, при которых необходимо время для уточнения диагноза и более тщательной подготовки больного, но длительная отсрочка операции может привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняются в срочном порядке через несколько часов или дней (обычно в мечение 24 – 72 часов предоперационного периода. Длительная отсрочка операции у таких больных может привести к метастазам опухоли, общему истощению, печеночной недостаточности и другим осложнениям. К таким заболеваниям относятся:

¾ Злокачественные опухоли;

¾ Стеноз привратника;

¾ Механическая желтуха и др.;

$ Относительные показания к операции – заболевания, не представляющие угрозы жизни больного. Эти операции выполняются в плановом порядке после тщательного обследования и подготовки в удобное для больного и хирурга время:

¾ Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей;

¾ Доброкачественные опухоли и др.

Выявление противопоказаний представляет значительные трудности, поскольку любая операция и анестезия представляют потенциальную опасность для больного, а четких клинических, лабораторных и специальных критериев, оценивающих тяжесть состояния больного, предстоящей операции и реакцию больного на анестезию, нет.

Оперативное вмешательство приходится откладывать на некоторое время в тех случаях, когда оно опаснее самого заболевания или возникает опасность послеоперационных осложнений. Большинство противопоказаний носит временный и относительный характер.

Абсолютные противопоказания к операции:

¾ Терминальное состояние больного;

Относительные противопоказания к операции (любое сопутствующее заболевание):

¾ Сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность;

¾ Шок;

¾ Инфаркт миокарда;

¾ Инсульт;

¾ Тромбоэмболическая болезнь;

¾ Почечно – печеночная недостаточность;

¾ Тяжелые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета);

¾ Прекоматозное состояние; кома;

¾ Тяжелая анемия;

¾ Выраженная анемия;

¾ Запущенные формы злокачественных опухолей (IV стадия) и др.

При наличии жизненных и абсолютных показаний относительные противопоказания не могут помешать проведению экстренной или срочной операции после соответствующей предоперационной подготовки. Плановые операции желательно проводить после соответствующей предоперационной подготовки. Плановые оперативные вмешательства желательно проводить после устранения всех противопоказаний.

К факторам, определяющим операционный риск, относят возраст больного, состояние и функцию миокарда, печени, легких, почек, поджелудочной железы, степень ожирения и т.д.

Установленные диагноз, показания и противопоказания позволяют хирургу решать вопросы срочности и объема оперативного вмешательства, способа обезболивания, предоперационной подготовки больного.

Вопрос 3: Подготовка больных к плановым операциям.

Плановые операции – когда исход лечения практически не зависит от времени выполнения. Перед такими вмешательствами больной проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний – после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. Пример: радикальная операция по поводу не ущемленной грыжи, варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, не осложненной язвенной болезни желудка, прочее.

1.Общие мероприятия: к общим мероприятиям относится улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений функции основных органов и систем. В период предоперационной подготовки тщательно изучают функции органов и систем и проводят их подготовку к оперативному вмешательству. Медицинская сестра с полной ответственностью и пониманием должна относиться к предоперационной подготовке. Она принимает непосредственное участие в обследовании больного и выполнении лечебно – профилактических мероприятий. Основные и обязательные исследования перед любой плановой операцией:

J Измерение артериального давления и пульса;

J Измерение температуры тела;

J Измерение частоты дыхательных актов;

J Измерение роста и массы больного;

J Проведение клинического анализа крови и мочи; определение сахара в крови;

J Определение группы крови и резус – фактора;

J Исследование кала на яйца глистов;

J Постановка реакции Вассермана (=RW);

J У пожилых людей – электрокардиографическое исследование;

J По показаниям – исследование крови в ВИЧ; др.

а) подготовка психики и физического состояния: создание вокруг больного обстановки, которая вселяет уверенность в успешный исход операции. Весь медицинский персонал должен максимально устранять моменты, которые вызывают раздражение, и создавать условия, обеспечивающих полный покой для нервной системе и больного. Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медицинским персоналом правил деонтологии. Перед операцией вечером больному делают очистительную клизму, больной принимает гигиеническую ванну или душ и меняет нательное и постельное белье. Моральное состояние больных, поступающих для операции, существенно отличается от состояния больных, которым проводится только консервативное лечение, поскольку операция является большой физической и психической травмой. Одно «ожидание» операции вселяет страх и беспокойство, серьезно подрывает силы больного. Начиная от приемного отделения и кончая операционной, больной приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится все время в состоянии напряжения, обращается, как правило, к младшему и среднему медперсоналу, ищет у них поддержки.

Ограждение нервной системы и психики больного от раздражающих и травмирующих факторов во многом определяет течение послеоперационного периода.

Особенно травмируют нервную систему боль и нарушение сна, борьба с которыми (назначение обезболивающих, снотворных, транквилизаторов, успокаивающих и других препаратов очень важна в период предоперационной подготовки.

Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медперсоналом следующих правил хирургической деонтологии:

¾ При поступлении больного в приемное отделение необходимо предоставить ему возможность спокойного общения с родными, сопровождающими его;

¾ Диагноз заболевания должен сообщаться больному только врачом, который в каждом отдельном случае решает, в какой форме и когда он может это сделать;

¾ Необходимо обращаться к больному по имени и отчеству или по фамилии, но не называть его безлично «больной»;

¾ Больной перед операцией особенно чувствителен к взгляду, жесту, настроению, неосторожно сказанному слову, улавливает все оттенки интонации медсестры. Особенно осторожными должны быть разговоры во время планового обхода и обходов, проводимых с педагогической целью. В этот момент больной – не только объект для исследования и преподавания, но и субъект, который ловит каждое слово обходящих и преподавателя. Очень важно, чтобы в этих словах и жеста были доброжелательность, сочувствие, искренность, такт, выдержка, терпение, теплота. Безразличное отношение медсестры, переговоры персонала о личных, не относящихся к делу вещах в присутствии больного, невнимательное отношение к просьбам и жалобам дают больному повод сомневаться во всех дальнейших мероприятиях, настораживают его. Отрицательно действуют разговоры медперсонала о плохом исходе операции, смерти и т.п. Медсестра, которая выполняет назначения или оказывает какую – либо помощь в присутствии больных в палате, должна делать это умело, спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у них тревоги и нервозности;

¾ История болезни и данные диагностических исследований должны хранится так, чтобы они не моли стать доступными больному; медсестра должна быть хранителем врачебной (медицинской) тайны в широком смысле этого слова;

¾ Для того чтобы отвлечь больного от мыслей о его заболевании и предстоящей операции, медсестре следует как можно чаще посещать его и, если это возможно, вовлекать в беседы, далекие от медицины;

¾ Медперсонал должен следить за тем, чтобы в больничной среде, окружающей больного, не было факторов, его раздражающих и пугающих: излишнего шума, устрашающих медицинских плакатов, вывесок, шприцев со следами крови, окровавленных марли, ваты, простыней, тканей, ткани, органа или части его и др.;

¾ Медсестра должна неукоснительно следить за строгим соблюдением внутрибольничного режима (послеобеденного отдыха, сна, отхода ко сну и др.);

¾ Медперсонал должен уделять особое внимание своему внешнему виду, учитывая, что неопрятность, неряшливая внешность вызывает у больного сомнения в аккуратности и успехе операции;

¾ При беседе с больным до операции не следует представлять ему операцию как что – то легкое, в то же время нельзя пугать его рискованностью и возможностью неблагоприятного исхода. Следует мобилизовать силы и веру больного в благоприятный исход вмешательства, устранить страхи, связанные с извращенными представлениями о предстоящих болевых ощущениях вовремя операции и после нее, сообщить о послеоперационных болях. При объяснении медсестра должна придерживаться того же толкования, которое давал врач, иначе больной перестает верить медицинскому персоналу;

¾ Медсестра должна своевременно и добросовестно выполнять назначения врача (взятие анализов, получение результатов исследований, медикаментозные назначения, подготовка больного и др.), недопустимо отправление больного с операционного стола в палату из – за его неподготовленности по вине медперсонала; медсестра должна помнить, что уход за больным в ночное время имеет особое значение, так как ночью внешних раздражителей почти нет. Больной остается один на один со своей болезнью, и, естественно, все чувства его обострены. Поэтому уход за ним в это время суток должен быть не менее тщательным, чем днем.

2.Специфические мероприятия: к ним относятся мероприятия, направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция. То есть проводится целый ряд исследований, связанных с операцией на данном органе. Например, при операции на сердце проводится зондирование сердца, при операции на легких – бронхоскопия, при операциях на желудке – анализ желудочного сока и рентгеноскопия, фиброгастроскопия. Накануне вечером утром проводят удаление содержимого желудка. При застойных явлениях в желудке (стеноз привратника) его промывают. В те же сроки ставится очистительная клизма. Питание больного в день перед операцией: обычный завтрак, легкий обед, на ужин – сладкий чай.

Перед операцией на желчных путях необходимо обследовать желчный пузырь, поджелудочную железу и желчные протоки специальными методами (УЗИ) и изучить лабораторные показатели функций этих органов и обмена желчных пигментов.

При обтурационной (механической) желтухе прекращается поступление желчи в кишечник, нарушается усвоение жирорастворимых веществ, к которым относится витамин К. Недостаток его приводит к дефициту факторов свертывания, что может вызвать тяжелое кровотечение. Поэтому перед операцией больному с механической желтухой вводят витамин «К» (викасол 1% - 1 мл ), раствор кальция хлорида, переливают кровь, ее компоненты и препараты.

Перед операцией на толстом кишечнике для профилактики эндогенного инфицирования очень важно тщательно очистить кишечник, но в то же время больной, нередко истощенный и обезвоженный основным заболеванием, не должен голодать. Он получает специальную диету, содержащую калорийную пищу, лишенную шлаков и газообразующих веществ. Так как предполагается операция со вскрытием толстого кишечника, для предупреждения инфекции больные в период подготовки начинают принимать антибактериальные препараты (колимицин, полимиксин, левомицетин и др.). К голоданию и назначению слабительных веществ, прибегают лишь по показаниям: запоры, метеоризм, отсутствие нормального стула. Вечером накануне операции и утром больному ставят очистительную клизму.

Для операции в области прямой кишки и заднего прохода (по поводу геморроя, анальных трещин, парапроктита и др.) необходимо также тщательно очистить кишечник, поскольку в послеоперационном периоде стул искусственно задерживается в кишечнике на 4 – 7 суток.

Для обследования отделов толстого кишечника прибегают к рентгеноконтрастным (пассаж бария, ирригоскопия) и эндоскопическим (ректороманоскопия, колоноскопия) исследованиям.

Специальной подготовки требуют больные с очень большими, длительно существующими грыжами передней брюшной стенки . Во время операции находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы вправляют в брюшную полость, это сопровождается повышением внутрибрюшного давления, смещением и высоким стоянием диафрагмы, что затрудняет сердечную деятельность и дыхательные экскурсии легких. Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде больного кладут на койку с приподнятым ножным концом и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевых ворот накладывают стягивающий бандаж или мешок с песком. Организм «приучают» к новым условиям высокого стояния диафрагмы, к повышенной нагрузке на сердце.

Специальная подготовка на конечности сводится к очищению кожи от загрязнения ванночками с теплым и слабым раствором антисептика (0,5% раствор нашатырного спирта, 2 – 4 % раствор натрия гидрокарбоната и др.).

Иные заболевания и операции требуют соответствующих специальных исследований и предоперационной подготовки, нередко в условиях специализированного хирургического отделения.

¾ Подготовка сердечно – сосудистой системы:

· При поступлении – осмотр;

· Проведение общего анализа крови

· Биохимическое исследование крови и по возможности нормализация показателей

· Измерение частоты пульса и АД

· Снятие ЭКГ

· С учетом кровопотери – заготовка крови, ее препаратов

· Инструментальные и лабораторные методы исследования (УЗИ сердца).

¾ Подготовка дыхательной системы:

· Отказ от курения

· Ликвидация воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

· Проведение дыхательных проб

· Обучение больного правильному дыханию и откашливанию, что важно для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде

· Флюорография грудной клетки или рентгенография.

¾ Подготовка ЖКТ

· Санация полости рта

· Промывание желудка

· Отсасывание содержимого желудка

· Питание накануне операции

¾ Подготовка мочеполовой системы:

· Нормализация функции почек;

· Проводят исследования почек: анализы мочи, определение остаточного азота (креатинин, мочевина и др.), УЗИ, урография и др. При выявлении патологии в почках или в мочевом пузыре проводится соответствующая терапия;

· Для женщин перед операцией обязательно гинекологическое обследование, а при необходимости и лечение. Плановые операции во время менструации не проводят, так как в эти дни наблюдается повышенная кровоточивость.

¾ Иммунитет и обменные процессы:

· Повышение иммунобиологических ресурсов организма больного;

· Нормализация белкового обмена;

· Нормализация водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

¾ Кожные покровы:

· Выявление заболеваний кожи, способных вызывать в послеоперационном периоде тяжелые осложнения, вплоть до сепсиса (фурункулез, пиодермия, инфицированные ссадины, царапины и др.). Подготовка кожных покровов требует ликвидации этих заболеваний. Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну, душ, меняет нательное белье;

· Операционное поле готовят непосредственно перед операцией (за 1 – 2 часа), так как за более продолжительное время возможные при бритье порезы и царапины могут воспалиться.

Наканунеоперации больного осматривает анестезиолог, который определяет состав и сроки премедикации, последняя проводится, как правило, за 30 – 40 минут до операции, после того как больной помочился, снял зубные протезы (если они имеются), а также другие личные вещи.

Больного, накрытого простыней, доставляют на каталке головой вперед к операционному блоку, в тамбуре которого его перекладывают на каталку операционной. В предоперационной на голову больному надевают чистую шапочку, на ноги – чистые бахилы. Перед тем как привезти больного в операционный зал, медсестра должна проверить, убрано ли там окровавленное белье, перевязочный материал, инструменты от предыдущей операции.

История болезни, рентгеновские снимки больного доставляются одновременно с больным.

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные .

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит , острый холецистит , острый панкреатит , перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс , флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

Злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);

Стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

Механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.

К относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.

С помощью разных видов наркоза, врачи хирурги могут проводить длительные и сложные оперативные вмешательства, при которых пациент не чувствует никаких болевых ощущений. Перед проведением любой операции необходимо провести полное обследование больного, для того чтобы выявить противопоказания к наркозу.

Основные противопоказания к проведению общего наркоза

Общий наркоз может быть трех видов: парентеральный (внутривенный), масочный или эндотрахеальный и комбинированный. При проведении общего наркоза, пациент находится в состоянии глубокого медикаментозного сна и не ощущает боли. Тем пациентам, которым нельзя применять этот вид обезболивания, врач анестезиолог подбирает другую анестезию или же лечащий врач старается вылечить их консервативными методами.

Врач-анестезиолог принимает решение о виде наркоза для пациента

Ниже представлен список заболеваний, при которых категорически запрещено проводить общий наркоз:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как:

• острая и хроническая сердечная недостаточность;
• нестабильная стенокардия, или стенокардия напряжения;
• острый коронарный синдром или инфаркт миокарда в анамнезе;
• врожденные или приобретенные пороки митрального и аортального клапанов;
• атриовентрикулярная блокада;
• мерцательная аритмия.

1. Болезни почек и печени – являются запретом для парентерального и комбинированного общего наркоза, среди них:

• острая и хроническая печеночная или почечная недостаточность;
• вирусные и токсические гепатиты в стадии обострения;
• цирроз печени;
• острый пиелонефрит;
• гломерулонефрит.

1. Очаги инфекции в организме. При возможности, операцию нужно отложить до полного излечивания инфекции. Это могут быть абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление на коже.
2. Заболевания дыхательной системы, такие как ателектаз, пневмония, обструктивный бронхит, эмфизема и дыхательная недостаточность. Также противопоказанием является кашель при ОРВИ, вследствие ларингита или трахеита.
3. Терминальные состояния, сепсис.

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются противопоказанием к наркозу

Также выделяют группу противопоказаний, касающуюся деток до года. В нее входят такие болезни:

• рахит;
• спазмофилия;
• вакцинация, проведенная на протяжении двух недель до операции;
• гнойные болезни кожных покровов;
• детские вирусные заболевания (краснуха, ветрянка, корь, паротит);
• повышенная температура тела без установленной причины.

Противопоказания к спинальной и эпидуральной анестезии

Спинальная и эпидуральная анестезия – разновидность регионарного обезболивания. При спинальной анестезии врач вводит анестетик прямо в спинномозговой канал, на уровне между 2 и 3 поясничными позвонками. При этом он блокирует чувствительные и двигательные функции ниже уровня инъекции. При проведении эпидуральной анестезии, анестетик вводится в эпидуральное пространство, то есть, не доходя до структур спинномозгового канала. Обезболивается при этом участок тела, который иннервируется нервными корешками, проходящих в месте инъекции.

При спинальной и эпидуральной анестезии препарат вводится в спинномозговой канал

Противопоказания к проведению этих методов регионарной анестезии:

• Инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции.
• Аллергия на местные анестетики.

Если у пациента в анамнезе были эпизоды отека Квинке или анафилактического шока, возникшие после применения местного анестетика, данный вид обезболивания категорически противопоказан!Сколиоз средней или тяжелой степени тяжести. При этой патологии технически сложно выполнить данную процедуру и выявить место для инъекции.

• Отказ больного. При проведении оперативных вмешательств с использованием эпидуральной или спинальной анестезии, пациент находится в сознании. Он не засыпает во время операции. И бывают случаи, когда люди боятся таких оперативных вмешательств.
• Сниженное артериальное кровяное давление. При гипотонии проводить эти виды обезболивания опасно, так как есть риск развития коллапса.
• Нарушение свертываемости крови. При гипокоагуляции данный вид анестезии может привести к развитию внутреннего кровотечения.
• Мерцательная аритмия и атриовентрикулярная блокада третьей степени.

Противопоказания к проведению местной анестезии

При проведении местной анестезии, анестетик вводится локально в зону планируемой операции. Этот вид обезболивания чаще всего используется в анестезиологии. Его также применяют в хирургии, при вскрытии абсцессов и панарициев, иногда – при гинекологических и абдоминальных операциях, когда есть строгие противопоказания к другим методам обезболивания.

Местная анестезия используется на том участке тела, который будет оперирован

Местную анестезию нельзя использовать в таких случаях:

1. При аллергических реакциях на местные анестетики. Перед проведением местного обезболивания лучше сделать пробу на аллергию. Таким способом врач может спасти жизнь больного и обезопасить себя.
2. При острой почечной недостаточности, так как эти препараты выводятся именно этим органом.
3. При планировании длительной операции. Среднее время действия местного анестетика составляет 30-40 минут. При повторном введении препарата есть риск передозировки.

Перед проведением любого оперативного вмешательства необходимо провести полное лабораторное и инструментальное обследование пациента для выявления возможных противопоказаний к наркозу. При наличии противопоказаний, врач совместно с анестезиологом выбирает другой способ анестезии или же старается вылечить пациента консервативными методами.

К осложнениям ЯБ относятся кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация.

Желудочно-кишечные кровотечения. Ранними признаками острой мас­сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени - признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком кото­рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро­вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од­новременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль­ных старше 40 лет - язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси­ливается, а с момента начала кровотечения - уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха­рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту. Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва). При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно­го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаётся выявить продромальный период - усиление болей за 3-4 дня, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез (80%). Данные физикального обследования В течение заболевания различают три фазы (шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита), имеющие свои характерные клинические проявления. В первой фазе перфорации (до 6 ч) при физикальном обследовании выявляют шок. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо больного осунувшееся и бледное, с испуганным выражением. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс нередко падает до 50-60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Язык в первые часы после перфорации остаётся влажным и чистым. Обращают на себя внимание резнайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печёночная тупость - характерный симптом появления свободного газа в брюшной полости. Вместе с тем, этот признак в первые часы после перфорации, вследствие небольшого количества газа в брюшной полости, может отсутствовать. Иногда отмечают болезненность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Зачастую выявляют положительный френикус-симптом - иррадиацию болей в надключичную область, правую лопатку. Как правило, перистальтика кишечника не выслушивается. Уже в первые часы заболевания удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном или вагинальном исследовании.

Описанная картина, характерная для фазы шока, через 6-12 ч после перфорации «стирается». Наступает период мнимого благополучия. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс и АД нормализуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпации сохраняются болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, печёночная тупость отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Затем, через 12-24 ч после перфорации состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться - наступает фаза гнойного перитонита. Появляется рвота. Больной ведёт себя беспокойно. Температура тела повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Налицо развернутая клиническая картина абдоминального сепсиса.

Пенетрапия (скрытая перфорация) возникает в том случае, если при разрыве язвы (перфорации) желудочное содержимое изливается не в брюшную полость, а в соседние органы вследствие ранее возникших спаек. Наиболее часто язва пенетрирует в поджелудочную железу, реже в селезенку, желчные ходы, толстую кишку. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку. Клиника. Боли при пенетрирующей язве ста­новятся постоянными, интенсивными, часто иррадиируют в спину, теряют закономерную связь с прие­мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливает­ся тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те­ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная жел­туха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Стеноз (сужение) привратника развивается у 2% больных с язвой двенадцатиперстной кишки или пило-рического отдела желудка. Наряду с «язвенными» болями в стадии компенсации стеноза настойчиво возникает чувство переполнения в эпигастральной области после приёма пищи. Эпизодически появляется рвота, на некоторое время приносящая больному облегчение. При зондировании желудка эвакуируют около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больного существенно не страдает.

При субкомпенсации больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, сочетающееся с болью и отрыжкой воздухом. При физикальном исследовании можно отметить «шум плеска» в проекции желудка. Ежедневно, по несколько раз в день бывает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяют большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

Декомпенсированный стеноз характеризуется прогрессирующим желудочным стазом, растяжением желудка. Состояние больного значительно ухудшается, происходит резкое обезвоживание, снижение количества отделяемой мочи. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия и вялость. Гипокалиемия проявляется выраженной мышечной слабостью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Гипохлоремия чревата возникновением судорожного синдрома (так называемая хлоропривная тетания). Помимо общих судорог (иногда принимаемых за эпилептический припадок), возникает тризм (спазм жевательной мускулатуры). Определяются симптомы Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва). Чувство распираний в эпигастральной области заставляет больного самостоятельно вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. При осмотре обращает внимание сухость языка и кожных покровов. При аускультации слышен «шум плеска» в проекции желудка. Зондовые пробы позволяют эвакуировать большое количество застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. Опорожнение желудка в стадиях субкомпенсации и декомпенсации улучшает самочувствие больных значительно облегчает самочувствие больных.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно­сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ценного консервативного лечения:

1. часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

2. длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

3. повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4. каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­кватном консервативном лечении в течение 4-6 мес;

5. рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

6. множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7. социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо­лезни хирургическим способом;

8. непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Если 3-4-кратное лечение в ста­ционаре в течение 4-8 нед при адек­ватном подборе лекарственных препа­ратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5-8 лет), то следует настоятельно ставить вопрос о хирургическом лечении, чтобы не под­вергать пациентов риску появления опасных для жизни осложнений.

Противопоказания : тяжелая сердечно-легочная патология, нарушение свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности.

Абсолютные противопоказания .

Терминальные состояния пациента, кома.

Прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности.

Сепсис, разлитой гнойный перитонит.

Другие тяжелые сопутствующие патологии и состояния, делающие риск оперативного вмешательства неоправданно высоким.

Общие противопоказания.

Ожирение крайней степени (часто относится к относительному противопоказанию).

Нарушение свертывающей системы крови.

Беременность поздних сроков.

Местный или разлитой перитонит или подозрение на него.

Общие инфекционные заболевания.

Местные противопоказания

Инфекционно-воспалительные процессы передней брюшной стенки.

Перенесенные ранее открытые полостные операции, грубый спаечный процесс в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки (также относительное противопоказание).

25. Предоперационная подготовка, ведение послеоперационного периода у больных хронической язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

План предоперационного

1. Общий анализ крови и мочи.

4. Коагулограмма.

Билирубин;

Азот мочевины; - аминотрансферазы.

6. Электрокардиограмма

Послеоперационный режим.

26. Предоперационная подготовка, ведение послеоперационного периода у больных хронической язвенной болезнью желудка. Послеоперационные осложнения.

План предоперационного обследования обычно включает следующие исследования:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Группа крови и резус-фактор.

3. Протромбин крови и время свертывания.

4. Коагулограмма.

5. Биохимический анализ крови:

Билирубин;

Общий белок и белковые фракции;

Азот мочевины;

Аминотрансферазы.

6. Электрокардиограмма

7. Рентгеноскопия органов грудной клетки (выполняют обычно одновременно с рентгенологическим исследованием желудка).

Все это обследование можно выполнить амбулаторно, если выясняется, что пациент какой-либо специальной подготовки не требует, его можно оперировать на следующий день или даже в день поступления в стационар. Предоперационное стационарное обследование не должно длиться более 3-4 дней. Желательно переводить пациента на операцию непосредственно из терапевтического стационара.

Послеоперационный режим. При традиционной хирургической технике на 3-4 день извлекается дренаж, на 6-8 день снимают кожные швы, в зависимости от выполненной методики вмешательства выписывают из стационара через 12-18 дней после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 - 2 месяца. После лапароскопической операции в первые два дня назначается постельный режим, вечером второго дня можно поворачиваться и садиться в постели. На третий день разрешается вставать и ходить. После операций на желудке через 24-36 часов разрешается прием ограниченного количества жидкости (стакан), на 3-и сутки - жидкая пища (морсы, бульоны, сырое яйцо), затем назначается постепенно расширяющееся диетическое питание. Основные ограничения снимаются через 3-4 недели после операции. Швы, как правило, не снимаются, выписка осуществляется на 4-7 день после вмешательства. В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья - обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Обычный режим труда и физической работы возможен через 2-3 недели, диета -1,5 -2 месяца.

Осложнения делятся на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные. Во время проведения операции, за счет того, что длительный воспалительный процесс, связанный с хроническим течением патологии, вызывает спайки, деформации и инфильтрацию, возможны повреждения близлежащих органов, структур, сосудов. В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть такие осложнения:

кровотечение в брюшную полость;

кровотечение в полость желудка из швов анастомоза;

несостоятельность швов анастомоза, нагноение, перитонит;

несостоятельность культи;

анастомозит (нарушение эвакуации из желудка в результате отека области анастомоза или резкого его сужения);

острый панкреатит;

ранняя спаечная кишечная непроходимость;

осложнения со стороны сердечно-легочной системы.

Эти осложнения требуют повторного оперативного вмешательства по экстренным показаниям.

Поздними осложнениями являются:

Демпинг-синдром (быстрая эвакуация пищи из желудка в кишечник и связанный с этим сложный симптомокомплекс - слабость, потливость, сердцебиение, расстройства пищеварения, возникающие после еды),

Синдром приводящей петли (боли после еды, рвота желчью) - за счет выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки.

Дуодено-гастральный рефлюкс или рефлюкс-гастрит (обратный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок - боли, срыгивание и рвота желчью, постоянная горечь во рту, потеря массы),

Диарея (расстройства стула),

Хронический пострезекционный панкреатит,

Рецидивные язвы.