РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Болезнь кожи и подкожной клетчатки, связанная с излучением, неуточненная (L59.9), Келоидный рубец (L91.0), Осложнение хирургического и терапевтического вмешательства неуточненное (T88.9), Открытая рана головы неуточненной локализации (S01.9), Открытая рана другой и неуточненной части живота (S31.8), Открытая рана другой и неуточненной части плечевого пояса (S41.8), Открытая рана другой и неуточненной части тазового пояса (S71.8), Открытая рана неуточненного отдела грудной клетки (S21.9), Открытая рана неуточненной части предплечья (S51.9), Открытая рана неуточненной части шеи (S11.9), Отрыв волосистой части головы (S08.0), Последствия других уточненных травм верхней конечности (T92.8), Последствия других уточненных травм головы (T90.8), Последствия других уточненных травм нижней конечности (T93.8), Последствия других уточненных травм шеи и туловища (T91.8), Последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (T98.3), Последствия термических и химических ожогов и отморожений (T95), Рубцовые состояния и фиброз кожи (L90.5), Флегмона туловища (L03.3), Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках (L98.4), Язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках (L97)
Комбустиология
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Последствие термических ожогов отморожений и ран
- это симптомокомплекс, анатомо-морфологических изменений в пораженных участках тела и окружающих тканей ограничивающие качество жизни и вызывающие функциональные нарушения .
Основными исходами вышеперечисленных состояний являются рубцы, длительно незаживающие раны, раны, контрактуры и трофические язвы.
Рубец - это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи различными травмирующими факторами для поддержания гомеостаза организма .
Рубцовые деформации - состояние при ограниченных рубцах, рубцовых массивах, локализующихся на голове, туловище, шее, конечностях без ограничения движений, приводящих к эстетическим и физическим неудобствам и ограничениям.
Контрактура
- это стойкое ограничение движений сустава, вызванное изменением окружающих тканей, вследствие воздействия различных физических факторов, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах.
Рана - это повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности кожи и подлежащих тканей.
Длительно незаживающая рана - рана, не заживающая в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации. На практике длительно незаживающей раной (хронической) принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации) .
Трофическая язва — дефект покровных тканей с малой тенденцией к заживлению, со склонностью к рецидивированию, возникший на фоне нарушенной реактивности вследствие внешних или внутренних воздействий, которые по своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма. Трофической язвой считается рана не заживающая более 6 недель.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Последствия термических и химических ожогов, отморожений, ран.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10
:
Т90.8 Последствия других уточненных травм головы
Т91.8 Последствие других уточненных травм шеи и туловища
Т92.8 Последствие других уточненных травм верхней конечности
Т93.8 Последствие других уточненных травм нижней конечности
Т 95 Последствия термических и химических ожогов и отморожений
Т95.0 Последствия термического и химического ожога и отморожения головы и шеи
T95.1 Последствия термического и химического ожога и отморожения туловища
Т95.2 Последствия термического и химического ожога и отморожения верхней конечности
Т95.3 Последствия термического и химического ожога и отморожения нижней конечности
Т95.4 Последствия термических и химических ожогов, классифицированные только в соответствии с площадью поражённого участка тела
T95.8 Последствия других уточненных термических и химических ожогов и отморожений
Т95.9 Последствия не уточненных термических и химических ожогов и отморожений
L03.3 Флегмона туловища
L91.0 Келоидный рубец
L59.9 Болезнь кожи и подкожной клетчатки связанная с излучением
L57.9 Изменение кожи, вызванное хроническим воздействием неионизирующего излучения, не уточненное
L59.9 Болезнь кожи и подкожной клетчатки, связанна с излучением, не уточненное
L90.5 Рубцовые состояния и фиброз кожи
L97 Язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках
L98.4 Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках
S 01.9 Открытая рана головы не уточненная
S 08.0 Отрыв волосистой части головы
S 11.9 Открытая рана шеи не уточненная
S 21.9 Открытая рана грудной клетки не уточненная
S 31.8 Открытая рана другой и не уточненной части живота
S 41.8 Открытая рана другой и не уточненной части плечевого пояса и плеча
S 51.9 Открытая рана не уточненной части предплечья
S 71.8 Открытая рана другой и не уточненной части тазового пояса
Т88.9 Осложнения хирургического и терапевтического вмешательства не уточненные.
Т98.3 Последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках.
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - Аланинаминотрансфераза
АСТ - Аспартатаминотрансфераза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ИФА - иммуноферментный анализ
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
УЗИ - ультразвуковое исследование
УВЧ-терапия - ультравысокочастотная терапия
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭХОКС - трансторакальная кардиоскопия
Дата разработки протокола : 2014 год.
Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи-ортопеды, хирурги.
Классификация
Клиническая классификация
Рубцы
классифицируются по следующим критериям:
По происхождению:
Послеожоговые;
Посттравматические.
По характеру роста:
Атрофические;
Нормотрофические;
Гипертрофические;
Келоидные.
Раны
делятся в зависимости происхождения, глубины и обширности раны.
Типы ран
:
Механические;
Травматические;
Термические;
Химические.
Различают три основных вида ран:
Операционные;
Случайные;
Огнестрельные.
Случайные и огнестрельные раны
в зависимости от ранящего предмета и механизма повреждения подразделяются на:
Колотые;
Резаные;
Рубленые;
Ушибленные;
Размозженные;
Рваные;
Укушенные;
Огнестрельные;
Отравленные;
Комбинированные;
Проникающие и не проникающие в полости организма. [ 7 ]
Контрактуры
классифицируются в зависимости от вида ткани, повреждение которое вызвало заболевание. Контрактуры преимущественно классифицируют по степени ограничения движений в поврежденном суставе .
После ожогов наиболее часто возникают кожно-рубцовые контрактуры (дерматогенные). По степени выраженности послеожоговые контрактуры делятся на степени :
I степень (лёгкая контрактура) - ограничение разгибания, сгибания, отведения колеблется от 1 до 30 градусов;
II степень (умеренная контрактура) - ограничение от 31градуса до 60 градусов;
III степень (резкая или тяжёлая контрактура) - ограничение движения более 60 градусов.
Классификация трофических язв по этиологии:
Посттравматическая;
Ишемическая;
Нейротрофическая;
Лимфатическая;
Сосудистая;
Инфекционная;
Опухолевая.
По глубине трофические язвы различают:
I степень - поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы;
II степень - язву, достигающую подкожной клетчатки;
III степень - язву, пенетрирующую до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава.
Классификация трофических язв по площади поражения:
Малые, площадью до 5 см2;
Средние - от 5 до 20 см2;
Обширные (гигантские) - свыше 50 см2 .
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Коагулограмма (определение времени свертываемости, длительности кровотечения).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию
:
Коагулограмма крови (определение времени свертываемости, длительности кровотечения);
Определение группы крови
Определение резус-фактора;
Бактериальный посев из ран (по показаниям).
Рентгенография по показаниям (пораженного участка);
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
: По показаниям, при выписке контрольные анализы:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Биохимический анализ крови (глюкозы билирубин общий, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, белок общий);
Бактериальный посев из ран по показаниям;
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Диагностические критерии
Жалобы: На наличие рубцов посттравматического или ожогового характера с функциональными нарушениями, болевым синдромом или приносящие эстетические неудобства. На наличие ран различного происхождения, их болезненность, ограничение движений в суставах.
Анамнез:
Наличие в анамнезе перенесенной травмы, отморожений или ожогов, а так же, сопутствующих заболеваний вызвавшие патологические изменения в тканях.
Физикальное обследование:
При наличии ран
описывается их происхождение (посттравматическая, послеожоговая), давность происхождения раны, характер краев (ровные, рванные, размозженные, каллезные), их протяженность и размеры, глубина, дно раны, подвижность краев и спаянность с окружающими тканями.
При наличии грануляций описывается:
Характер;
Наличие и характер отделяемого.
При описании контрактур
указывается их происхождение:
Послеожоговые;
Посттравматические.
Локализация, степень и характер изменения кожных покровов (описание рубцов при их наличии, цвет, плотность, характер роста - нормотрофические - без возвышения над окружающими тканями, гипертрофические - возвышающиеся над окружающими тканями), характер ограничения движений, сгибательные, разгибательные и степень ограничения движений.[ 8]
При описании рубцов указывается их:
Локализация;
Происхождение;
Распространенность;
Характер, подвижность;
Наличие воспалительной реакции;
Участков изъязвлений.
Лабораторные исследования:
ОАК
(при длительно незаживающих ранах, трофических язвах, особенно гигантских): умеренное снижение гемоглобина, повышение СОЭ, эозинофилия,
Коагулограмма
: увеличение уровня фибриногена до 6 г/л.
Биохимический анализ крови
: гипопротеинемия.
Показания для консультации узких специалистов:
Консультация нейрохирурга или невропатолога при наличии неврологического дефицита обусловленного прогрессированием основного или сопутствующего заболевания.
Консультация хирурга при наличии обострения сопутствующей патологии.
Консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов.
Консультация уролога при наличии сопутствующей урологической патологии.
Консультация терапевта при наличии сопутствующей соматической патологии.
Консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринологических заболеваниях.
Консультация онколога с целью исключения онкологических заболеваний.
Консультация фтизиатра с целью исключения туберкулезной этиологии заболеваний.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз контрактур
Таблица 1
Дифференциальная диагностика контрактур
|
Признак |
Послеожоговая контрактура | Посттравматическая контрактура | Врожденная контрактура |
| Анамнез | ожоги | Посттравматические раны, переломы, повреждения сухожилии и мышц | Врождённая аномалия развития (ДЦП, амниотические перетяжки и др) |
| Характер кожных покровов | Наличие рубцов | Обычный | Обычный |
| Давность появления контрактуры | Через 3-6 мес. после полученного ожога | Через 1-2 мес. после полученной травмы | С рождения |
| Рентгенологическая картина | Картина артроза, гипотрофия костей | Картина остеоартроза, неправильно сросшийся перелом, сужение и гомогенное затемнение суставной щели | Недоразвитие элементов сустава |
Таблица 2 Дифференциальный диагноз ран и патологически измененных тканей
|
Признак |
Рубцы | Длительно незаживающие гранулирующие раны | Трофические язвы |
| Характер кожных покровов | Плотные, гиперпигментированные, с тенденцией к росту | Наличие патологических грануляций без тенденции к закрытию раневого дефекта | Спаянные с подлежащими тканями, с каллезными краями и с тенденцией к рецидивированию |
| Давность появления ран | Непосредственно после физического воздействия сроками от 3х до 12месяцев без наличия раневой поверхности или с ограниченными участками изъязвлений | От 3х недель и больше после полученной травмы | В течении длительного времени без наличия травмирующего агента |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Увеличение объема движений в поврежденных суставах;
Устранение эстетического дефекта;
Восстановление целостности кожных покровов.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Диета - 15 стол.
Режим общий, в послеоперационном периоде - постельный.
Медикаментозное лечение
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при лечении последствий ожогов, отморожений, и ран различной этиологии (за исключением анестезиологического сопровождения)
Послеожоговые рубцы и контрактуры
|
№ |
Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения |
| Местноанестезирующие препараты: | |||
| 1 | Прокаин | 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. | 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу |
| Антибиотики | |||
| 2 |
Цефуроксим Или Цефазолин Или Амоксициллин/клавуланат Или Ампициллин/сульбактам |
1,5 г. в/в 3гр в/в |
1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; возможно дополнительное введение в течении суток |
| Опиоидные анальгетики | |||
| 3 |
Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках Метамизол натрия 50% |
50-100 мг. в/в, через рот. максимальная суточная доза 400мг. 50% - 2,0 внутримышечно до 3 раз |
1-3 сут. |
| Растворы антисептиков | |||
| 4 | Повидон-йод | Флакон 1 литр | 10 - 15 суток |
| 5 | Хлоргекседин | Флакон 500 мл | 10 - 15 суток |
| 6 | Перекись водорода | Флакон 500 мл | 10 - 15 суток |
| Перевязочные средства | |||
| 7 | Марля, марлевые повязки | метров | 10 - 15 суток |
| 8 | Бинты медицинские | Шт. | 10 - 15 суток |
| 9 | Бинты эластические | Шт. | 10 - 15 суток |
Медикаменты при ранах, трофических язвах, при обширных послеожоговых ранах и раневых дефектах
|
№ |
Название препарата (международное название) | Количество | Длительность применения |
| Антибиотики | |||
| 1 |
Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг,1500 мг Амоксициллин/клавуланат, порошок для приготовления раствора для инъекций 1,2г |
5-7дней | |
| Анальгетики | |||
| 2 | Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках | 50-100 мг. в/в,через рот. максимальная суточная доза 400мг. | 1-3дня |
| 3 | Метамизол натрия 50% | 50% - 2,0 внутримышечно до 3 раз | 1-3дня |
| 4 | 1500 - 2000 см/2 | ||
| 5 | Гидрогелевые покрытия | 1500 - 2000 см/2 | |
| 6 | 1500 - 2000 см/2 | ||
| 7 | Аллогенные фибробласты | 30 мл с количеством клеток не менее 5 000 000 | |
| 8 | 1500 - 1700 см/2 | ||
| Мази | |||
| 9 | Вазелин, мазь для наружного применения | 500 гр. | |
| 10 | Сульфадиазин серебра, крем,мазь для наружного применения 1% | 250 - 500 гр. | |
| 11 | Комбинированные водорастворимые мази: хлорамфеникол/метилурацил, мазь для наружного применения | 250 - 500 гр. | |
| Растворы антисептиков | |||
| 12 | Повидон-йод | 500 мл | |
| 13 | Хлоргекседин | 500 мл | |
| 14 | Перекись водорода | 250 мл | |
| Перевязочные средства | |||
| 15 | Марля, марлевые повязки | 15 метров | |
| 16 | Бинты медицинские | 5 шт | |
| 17 | Бинты эластические | 5 шт | |
| Инфузионная терапия | |||
| 18 | Раствор натрия хлорида 0,9% | Флакон мл. | |
| 19 | Раствор глюкозы 5% | Флакон мл. | |
| 20 | СЗП | мл | |
| 21 | Эритроцитарная масса | мл | |
| 22 | Синтетические коллоидные препараты | мл | |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
При послеожоговых рубцах и контрактурах
. Лука экстракт жидкий, гепарина натрий, аллантоин, гель для наружного применения
При трофических язвах
Антибиотики: Строго по показаниям, под контролем бактериального посева из раны.
Дезагреганты
Пентоксифиллин - раствор для иньекций 2% - 5мл,таблетки по 100мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Рубцовые контрактуры и деформации
Антибиотики:
Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг,1500 мг
Цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг
Амоксициллин/клавуланат, порошок для приготовления раствора для инъекций 1,2г,
Ампициллин/сульбактам, порошок для приготовления раствора для инъекций 1,5г - 3г
Ципрофлоксацин, раствор для инфузий 200 мг/100 мл
Офлоксацин, раствор для инфузий 200 мг/100 мл
Гентамицин, раствор для инъекций 80 мг/2 мл
Амикацин, порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения).
Нестероидные противовоспалительные средства:
Кетопрофен - раствор для иньекций в ампулах по 100мг.
Диклофенак-раствор для в/м,в/в введения 25мг/мл
Кеторолак-раствор для в/в,в/м ведения 30мг/мл
Метамизол натрия 50% - 2,0 в/м
Низкомолекулярные гепарины
Надропарин кальция форма выпуска в шприцах 0,3мл, 0,4мл,0,6
Эноксапарин-раствор для инъекций в шприцах 0,2мл,0,4мл,0,6мл
Растворы для инфузионной терапии
Натрия хлорид - изотонический раствор хлорида натрия 400мл.
Декстроза - глюкоза 5% раствор 400мл.
Дезагреганты
Пентоксифиллин - раствор для иньекций 2% - 5мл.
Ацетилсалициловая кислота-таблетки 100мг
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится, госпитализация плановая.
Другие виды лечения:
Компрессирующая терапия;
Бальнеологическое лечение (сероводородные аппликации, родоновые);
Механотерапия;
Озонотерапия;
Магнитотерапия;
Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки после операции.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Магнитотерапия;
Компрессирующая терапия;
Бальнеологическое лечение;
Механотерапия.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гипербарическая оксигенация.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится, госпитализация плановая.
Хирургическое вмешательство:
При отсутствии положительной динамики основных оперативных вмешательств или как дополнение к ним возможна трансплансплантация культивированных аллогенных или аут логичных клеток кожи а так же использование биодеградирующих повязок [ 2 ]
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
При послеожоговых, посттравматических рубцах и контрактурах:
Пластика местными тканями ; при наличии линейных рубцов, контрактуры с сформированными «парусообразными рубцовыми тяжами», при наличии ограниченных кожных дефектов.
Пластика лоскутами на питающей ножке ; При наличии рубцов, дефектов тканей в области крупных суставов, при обнажении сухожилий, костных структур на протяжении, при дефектах тканей кистей и на опорных поверхностях стоп, с целью реконструкции дефектов в области головы, шеи, туловища, области таза.
Свободная пластика лоскутами на сосудистых анастомозах; При наличии рубцов, дефектов тканей в области крупных суставов, при обнажении костных структур на протяжении, при дефектах тканей кистей и на опорных поверхностях стоп, с целью реконструкции дефектов в области головы, туловища, области таза.
Пластика лоскутами с осевым кровоснабжением ; При наличии дефектов тканей с обнажением суставов, костных структур, дефектах опорных поверхностей (кисти, стопы).
Комбинированная кожная пластика; При наличии рубцов или дефектов тканей в области крупных суставов, при обнажении сухожилий, костных структур на протяжении, при дефектах тканей кистей и на опорных поверхностях стоп, с целью реконструкции дефектов в области головы, шеи, туловища, области таза.
Пластика эстензионными лоскутами (посредством применения эндоэкспандеров); При наличии обширных рубцовых поражений кожных покровов.
Применение аппаратов внешней фиксации; При наличии переломов костей, артрогенных контрактур, коррекция длины или формы костных структур.
Трансплантация или перемещение мышц и сухожилий; При наличии дефектов на протяжении мышц или сухожилий.
Эндопротезирование мелких суставов. При разрушении суставных компонентов и без успешности других методов лечения.
Длительно незаживающих язвах и рубцах:
Свободная аутодермопластика; при наличии ограниченных или обширных дефектов кожи.
Хирургическая обработка гранулирующей раны: при наличии патологически измененных тканей.
Аллотрансплантация кожи ; при наличии обширных дефектах кожных покровов, обширных язв различногопроисхождения.
Ксенотрансплантация при наличии ограниченных или обширных дефектов кожи, с целью предоперационной подготовки.
Трансплантация культивированных клеток кожи при наличии обширных дефектах кожных покровов, обширных язв различногопроисхождения.
Комбинированная трансплантация и применение факторов роста при наличии обширных дефектах кожных покровов, обширных язв различногопроисхождения.
Пластика местными тканями: при наличии ограниченных дефектов кожных покровов.
Пластика лоскутами на питающей ножке: При наличии рубцов или дефектов тканей в области крупных суставов, при обнажении сухожилий, костных структур на протяжении, при дефектах тканей кистей и на опорных поверхностях стоп, с целью реконструкции дефектов в области головы, шеи, туловища, области таза.
Профилактические мероприятия:
Санация остаточных ран и рубцов;
Уменьшение площади рубца;
Отсутствие воспалительных процессов в ране;
При ранах и трофических язвах
:
Заживление раневого дефекта;
Восстановление целостности кожного покрова
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аллантоин (Allantoin) |
| Аллогенные фибробласты |
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Биотехнологические раневые покрытия (бесклеточный материал или материал содержащий живые клетки) (ксентрансплантация) |
| Вазелин (Vaselin) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрогелевые покрытия |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Лука репчатого луковиц экстракт (Allii cepae squamae extract) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метилурацил (Диоксометилтетрагидропиримидин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine)) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Плазма свежезамороженная |
| Плёночные коллагеновые покрытия |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Прокаин (Procaine) |
| Синтетические раневые покрытия (Из вспененного полиуретана, комбинированные) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Сульфадиазин серебра (Sulfadiazine silver salt) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эритроцитарная масса |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.
Экстренная госпитализация : нет.
Плановая госпитализация : Подлежат больные перенесшие отморожения, термические ожоги различного происхождения с длительно существующими ранами или трофическими язвами, рубцами, контрактурами.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1.Юденич В.В, Гришкевич В.М Руководство по реабилитации обожженных Москва медицина 1986г. 2.С. Х. Кичемасов, Ю. Р. Скворцов Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при ожогах и отморожениях. Санкт- Петербург 2012г. 3.Г. Chaby, П. Senet, М. Veneau, П.Мартель, JC Гийом, С. Meaume, и др. Повязки для лечения острых и хронических ран. Систематический обзор. Архивы дерматологии, 143 (2007), с. 1297-1304 4.D.A. Hudson, A. Renshaw. An algorithm for the release of burn contractures of the extremities/ Burns, 32. (2006), pp. 663–668 5.N.M. Ertaş, H. Borman, M. Deniz, M. Haberal. Double opposing rectangular advancement elongates tension line as much as Z-plasty: an experimental study in the rat inguinal. Burns, 34 (2008), pp. 114–118 6 T. Lin, S. Lee, C. Lai, S. Lin. Treatment of axillary burn scar contractures using opposite running Y-V plasty. Burns, 31 (2005), pp. 894–900 7 Suk Joon Oh, Yoojeong Kim. Combined AlloDerm® and thin skin grafting for the treatment of postburn dyspigmented scar contracture of the upper extremity. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. Volume 64, Issue 2, February 2011, Pages 229–233. 8 Michel H.E. Hermans. Preservation methods of allografts and their (lack of) influence on clinical results in partial thickness burns // Burns, Volume 37. - 2011, P. - 873–881. 9 J. Leon-Villapalos, M. Eldardiri, P. Dziewulski. The use of human deceased donor skin allograft in burn care // Cell Tissue Bank, 11 (1). - 2010, P. - 99–104. 10 Michel H.E. Hermans, M.D. Porcine xenografts vs. (cryopreserved) allografts in the management of partial thickness burns: Is there a clinical difference? Burns Volume 40, Issue 3, May 2014, рр. 408–415. 11 Алексеев А. А., Тюрников Ю. И. Применение биологической повязки «Ксенодерм» при лечении ожоговых ран. // Комбустиология. - 2007. - №32 - 33. - http://www.burn.ru/ 12 Ryu Yoshida, Patrick Vavken, Martha M. Murray. Decellularization of bovine anterior cruciate ligament tissues minimizes immunogenic reactions to alpha-gal epitopes by human peripheral blood mononuclear cells. // The Knee, Volume 19, Issue 5, October 2012, рр. 672–675. 13 Celine Auxenfansb, 1, Veronique Menetb, 1, Zulma Catherinea, Hristo Shipkov. Cultured autologous keratinocytes in the treatment of large and deep burns: A retrospective study over 15 years. Burns, Available online 2 July 2014 14 J.R. Hanft, M.S. Surprenant. Healing of chronic foot ulcers in diabetic patients treated with a human fibroblast derived dermis. J Foot Ankle Surg, 41 (2002), p. 291. 15 Steven T Boyce, Principles and practices for treatment of cutaneous wounds with cultured skin substitutes. The American Journal of Surgery. Volume 183, Issue 4, April 2002, Pages 445–456. 16 Митряшов К.В, Терехов С.М., Ремизова Л.Г., Усов В.В., Обыдейникова Т.Н. Oценка эффективности применения эпидермального фактора роста кожи при лечении ожоговых ран в условиях «влажной среды». Электронный журнал - Комбустиология. 2011, №45.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Абугалиев Кабылбек Ризабекович - АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный специалист отделения реконструктивно-пластической хирургии и комбустиологии, кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по комбустиологии МЗиСР РК
2. Мокренко Василий Николаевич - ГКП на ПХВ «Областной центр травматологии и ортопедии имени Профессора Х.Ж. Макажанова» Управления здравоохранения Карагандинской области, заведующий ожоговым отделением
3. Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный эксперт клинический фармаколог отделения экспертизы качества медицинских услуг
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Султаналиев Токан Анарбекович - советник - главного хирурга АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», доктор медицинских наук, профессор
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.
Самостоятельные роды при рубце на матке рекомендованы женщинам с одним ранее перенесенным кесаревым сечением, выполненным через поперечный разрез. Обязательными условиями для выбора в пользу естественного родоразрешения являются неосложненная беременность, состоятельность рубцовой ткани, нормальное функционирование плаценты и ее крепление вне зоны рубцовых изменений, головное предлежание плода, его соответствие размерам таза матери. В таких случаях беременную госпитализируют на 37-38 неделе беременности для комплексного обследования. Для улучшения прогноза с началом родов показано назначение спазмолитиков, антигипоксических и седативных препаратов, средств для улучшения фетоплацентарного кровотока.
Пациенткам с высоким риском повторного разрыва рекомендовано оперативное родоразрешение. Прямыми показаниями являются:
Продольный рубец.
Вероятность расхождения рубцовой ткани после рассечения маточной стенки в продольном направлении в разы выше, чем при поперечных разрезах.
Наличие более одного рубца.
Если женщина перенесла больше одного кесарева сечения, беременность завершают хирургическим способом.
Некоторые гинекологические вмешательства.
Консервативная миоэктомия узла на задней стенке матки, реконструктивная пластика при аномалиях развития матки и операция по поводу шеечной беременности являются противопоказаниями к естественным родам.
Перенесенный ранее разрыв матки.
Если прошлые роды осложнились разрывом маточной стенки, очередную беременность завершают кесаревым сечением.
Несостоятельность рубца.
При выявлении диагностических признаков преобладания в области рубца грубоволокнистой соединительной ткани выполняют операцию.
Патология плаценты.
Хирургическое родоразрешение показано при предлежании плаценты или ее расположении в зоне рубцевания.
Клинически узкий таз.
Нагрузки, возникающие при прохождении плода, размеры которого не соответствуют тазу роженицы, как правило, провоцируют повторный разрыв.
Если во время самопроизвольных родов у роженицы, имеющей рубец на матке, возникла угроза разрыва, кесарево сечение выполняется в экстренном порядке. После операции дефект маточной стенки ушивается. Экстирпацию матки осуществляют лишь при обширных повреждениях с невозможностью ушивания или возникновении массивных интралигаментарных гематом.
Грубые рубцы и шрамы на лице или теле сегодня уже не служат украшением настоящих мужчин и, уж тем более, женщин. К сожалению, возможности современной медицинской косметологии не позволяют полностью избавиться от рубцовых дефектов, предлагая лишь сделать их менее заметными. Процесс коррекции рубцов требует упорства и терпения.
«Рубец» и «шрам» - слова-синонимы. Шрам – это бытовое, обиходное наименование рубца. Рубцы на теле образуются вследствие заживления различных повреждений кожи. Воздействие механических (травмы), термических (ожоги) агентов, болезней кожи (постакне) приводят к нарушению физиологической структуры кожного покрова и его замещению соединительной тканью.
Порой рубцы ведут себя очень коварно. При нормальном физиологическом рубцевании кожный дефект со временем стягивается и бледнеет. Но в ряде случаев рубцевание носит патологический характер: рубец приобретает ярко-багровый цвет и увеличивается в размерах. В этом случае необходима немедленная помощь специалиста. Проблемой коррекции рубцов занимаются в содружестве врачи-дерматокосметологи и пластические хирурги.
Формирование рубцов.
В своем формировании рубец проходит 4 последовательно сменяющие друг друга стадии: I - стадия воспаления и эпителизации.Протекает от 7 до 10 суток с момента возникновения травмы. Характеризуется постепенным уменьшением отека и воспаления кожи. Формируется грануляционная ткань, сближающая края раны, рубец пока отсутствует. Если не происходит инфицирования или расхождения раневой поверхности, то рана заживает первичным натяжением с формированием едва заметного тонкого рубца. С целью профилактики осложнений на данном этапе накладываются атравматичные швы, щадящие ткани, проводятся ежедневные перевязки с местными антисептиками. Ограничивается физическая активность, чтобы избежать расхождения раневых краев. II - стадия образования «молодого» рубца.
Охватывает период с 10-х по 30-е сутки с момента травмы. Характеризуется формированием в грануляционной ткани коллаген-эластиновых волокон. Рубец незрелый, рыхлый, легко растяжимый, ярко-розового цвета (из-за усиленного кровоснабжения раны). На этой стадии следует избегать вторичной травмы раны и усиленных физических нагрузок. III - стадия образования «зрелого» рубца.
Длится с 30-х по 90-е сутки со дня травмы. Волокна эластина и коллагена разрастаются в пучки и выстраиваются в определенном направлении. Уменьшается кровоснабжение рубца, из-за чего он уплотняется и бледнеет. На этом этапе нет ограничений по физической активности, но повторная травма раны может вызвать формирование гипертрофического или келоидного рубца. IV - стадия окончательной трансформации рубца.
Начиная с 4 месяца после травмы и до года, происходит окончательное созревание рубца: отмирание сосудов, натяжение волокон коллагена. Рубец уплотняется и бледнеет. Именно в этом периоде врачу становится понятно состояние рубца и дальнейшая тактика его коррекции.
Избавиться от рубцов раз и навсегда не представляется возможным. С помощью современных методик можно лишь сделать грубый, широкий рубец косметически более приемлемым. Выбор методики и эффективность лечения будет зависеть от стадии формирования рубцового дефекта и от типа рубца. При этом действует правило: чем раньше вы обратились за медицинской помощью, тем лучше будет результат.
Рубец формируется вследствие нарушения целостности кожного покрова (операция, травма, ожог, пирсинг) в результате процессов закрытия дефекта новой соединительной тканью. Поверхностное повреждение эпидермиса заживает без образования рубцов, т. Клетки базального слоя обладают хорошей регенерационной способностью. Чем глубже поражение слоев кожи, тем длительнее процесс заживления и выраженнее рубец. Нормальное, неосложненное рубцевание приводит к образованию нормотрофического рубца: плоского и имеющего цвет окружающей кожи. Нарушение течения рубцевания на какой-либо стадии может привести к формированию грубого патологического рубца.
Типы рубцов.
Прежде чем выбрать метод лечения и оптимальный срок проведения той или иной процедуры, следует определить тип рубцов.Нормотрофические рубцы обычно не доставляют пациентам больших огорчений. Они не столь заметны, тд их эластичность близка к нормальной, они имеют бледную или телесную окраску и находятся на уровне окружающих кожных покровов. Не прибегая к радикальным методам лечения, от таких рубцов благополучно можно избавиться при помощи микродермабразии либо химического поверхностного пилинга.
Атрофические рубцы могут возникнуть вследствие угревой болезни или некачественного удаления родинок или папиллом. Растяжки (стрии) также представляют собой именно этот тип рубцов. Атрофические рубцы находятся ниже уровня окружающих кожных покровов, характеризуются дряблостью тканей, возникающей из-за снижения выработки коллагена. Недостаток роста кожи приводит к образованию ямок и рубцов, создающих видимый косметический дефект. Современная медицина имеет в своем арсенале немало эффективных способов устранения даже достаточно обширных и глубоких атрофических рубцов.
Гипертрофические рубцы имеют розовую окраску, ограничены поврежденной областью и выступают над окружающими кожными покровами. Гипертрофические рубцы могут частично исчезнуть с поверхности кожи в течение двух лет. Они прекрасно поддаются лечению, поэтому не стоит ждать их самопроизвольного исчезновения. На небольшие рубцы можно воздействовать лазерной шлифовкой, дермабразией, химическим пилингом. К положительным результатам приводит введение в зону рубца гормональных препаратов, инъекций дипроспана и кеналога. Электро- и ультрафонофорез с конрактубексом, лидазой, гидрокортизоном дают стойкий положительный эффект в лечении гипертрофических рубцов. Возможно хирургическое лечение, при котором иссекаются рубцовые ткани. Этот способ дает наилучший косметический эффект.
Келоидные рубцы имеют резкую границу, выступают над окружающими кожными покровами. Келлоидные рубцы зачастую болезненны, в местах их образования ощущается зуд и жжение. Этот тип рубцов плохо поддается лечению, возможны рецидивы возникновения келоидных рубцов еще больших размеров. При всей сложности задачи, эстетическая косметология имеет немало примеров благополучного решения проблемы келоидных рубцов.
Особенности келоидных рубцов.
Успех лечения любого заболевания во многом зависит от правильно поставленного диагноза. Это правило не является исключением и в случае устранения келоидных рубцов. Избежать ошибок в тактике лечения, возможно лишь четко определив тип рубца, тд по внешним проявлениям келоидные рубцы часто напоминают рубцы гипертрофические. Существенной разницей является то, что размеры гипертрофических рубцов совпадают с размерами поврежденной поверхности, тогда как келоидные рубцы выходят за границы травмы и по площади могут превосходить размер травматического повреждения кожи. Обычные места возникновения келоидных рубцов – область грудной клетки, ушные раковины, реже – суставы и область лица. Келоидные рубцы в своем развитии проходят четыре стадии.Стадия эпителизации. После получения травмы поврежденный участок затягивается тонкой эпителиальной пленкой, которая в течение 7-10 дней уплотняется, грубеет, приобретает бледную окраску и остается в таком виде 2-2,5 недели.
Стадия набухания. На этом этапе рубец увеличивается, возвышается над прилегающими кожными покровами, становится болезненным. В продолжение 3-4 недель болезненные ощущения ослабевают, а рубец приобретает более интенсивную красноватую окраску с цианотичным оттенком.
Стадия уплотнения. Происходит уплотнение рубца, в отдельных его местах возникают плотные бляшки, поверхность становится бугристой. Внешняя картина рубца представляет келоид.
Стадия размягчения. В этой стадии рубец окончательно приобретает келоидный характер. Он отличается бледной окраской, мягкостью, подвижностью и безболезненностью.
При выборе тактики лечения исходят из срока давности рубцов. Келоидные рубцы от 3 месяцев до 5 лет существования (молодые келоиды) активно растут, отличаются гладкой блестящей поверхностью, красным цветом с цианотичным оттенком. Рубцы старше 5 лет (старые келоиды) бледнеют, приобретают морщинистую неровную поверхность (иногда происходит западание центральной части рубца).
Причиной келоидных рубцов могут быть хирургические вмешательства, вакцинация, ожоги, укусы насекомых или зверей, татуировки. Такие рубцы могут возникать даже без травматического повреждения. Кроме существенного эстетического дискомфорта келоидные рубцы доставляют пациентам неприятные ощущения зуда и болезненности. Причина же развития именно данного вида рубцов, а не гипертрофических, в настоящий момент медиками не установлена.
Немного о шрамировании.
Информация о рубцах будет неполной, если обойти молчанием такую процедуру как шрамирование или скарификация – искусственное нанесение на кожу декоративных шрамов. Для одних это новомодное направление боди-арта – способ замаскировать уже имеющиеся рубцы, для других – попытка придать своей внешности мужественность и брутальность. К сожалению, бездумное увлечение молодых людей подобными процедурами, а также другими искусственными повреждениями кожи (татуировки, пирсинг) приводит к необратимым последствиям. Мода проходит, а рубцы остаются навсегда.Келоидный рубец (МКБ 10) – это шрамовое образование, которое формируется на участке пораженного кожного покрова. Повреждение необходимо обрабатывать, иначе следы могут остаться на всю жизнь. Келоидный шрам также свидетельствует о скором заживлении разрушенных кожных тканей.
Келоидный рубец по коду мкб 10 классифицируется как физиологическое явление. Это результат восстановления тканей, деформированных искусственным способом. Зачастую шрамы заживают и становятся незаметными, но келоидные отличаются ярко выраженным характером и внешним видом.
Келоид – плотный нарост, который внешне может напоминать опухоль, отличается следующими особенностями:
- Рубец находится за границами поврежденного участка. Разрастается в горизонтальном направлении.
- Келоид – это рубцовый шрам, который характеризуется острыми болями, зудом. Яркий пример – ощущение стягивания кожи.
- Если со временем становится практически невидимым, то коллоидный не меняет цвета, размера. Это происходит из-за того, что внутрь растут кровеносные сосуды.
Причины и симптомы образования
К формированию болезных шрамов приводят даже незначительные дефекты кожного покрова. Среди основных причин выделяются:
- Самостоятельное лечение раны. Если края рассечения соединены неправильно, кожа деформируется и болезни не избежать. Эту ошибку может допустить и врач.
- Келоид появляется как последствие инфекционного заражения. Дезинфекция и применение соответствующих средств – обязательное условие безопасного лечения раны.
- Как подтверждает код по мкб 10, образуется после слишком сильного натяжения кожи во время наложения швов. Это портит внешний вид изначально и в дальнейшем становится фактором разрушающего воздействия.
- Медицинские обследования определяют келоиды как результат гормонального дисбаланса. В том числе среди причин выделяется иммунодефицит.
Международная классификация заболевания берет в расчет наследственную предрасположенность. Обилие шрамов у родственников может говорить о высокой вероятности формирования келоидного рубца.
Возможные осложнения
Международный классификатор не фиксирует келоиды как опасные заболевания, составляющие угрозу и приводящие к тяжким осложнениям. Это не станет причиной будущей опухоли, злокачественного образования, которое составляет риск для жизни.
Удаление и изменение рубцов инициируется по двум причинам:
- Эстетическая. Выглядит некрасиво на открытом участке кожи. Шрам не маскируется под загар и при прорастании кровеносных сосудов выделяется на теле.
- Практическая. Рубцы, расположенные на сгибе суставов, сковывают движения. При ношении плотной обтягивающей одежды наступает дискомфорт и зуд от растирания.
Профилактика появления
Предупредить появление келоида можно следующими способами:
- Бандажи. Специальные повязки, создающие сильное давление, локализуют очаг распространения. Однако не каждая рана допускает применение таких решений.
- Сбалансированное лечение. Своевременно обращение к врачу поможет дезинфицировать рану и разработать индивидуальную программу для восстановления. Применение уксуса и других агрессивных средств ведет к побочным эффектам.
- Осторожность. Выдавливать гнойник или массировать рубец из-за зуда нельзя. Это говорит о воспалительном процессе, поэтому стоит обратиться к специалисту.
- Холодный покой. Бани, сауны и высокие температуры противопоказаны пациентам с келоидами.
В большинстве деформация шрамов – это следствие инфицирования раны. При получении ссадины или механического повреждения кожи главное – вовремя обратиться к врачу, не нагружать деформированные ткани и не заниматься самолечением.
Формирование рубцовой ткани представляет собой физиологический ответ на повреждение кожных покровов и слизистых оболочек. Однако изменение метаболизма внеклеточного матрикса (дисбаланс между его разрушением и синтезом) может привести к чрезмерному рубцеванию и образованию келоидных и гипертрофических рубцов.
Заживление ран и, следовательно, образование рубцовой ткани включает в себя три отдельных этапа: воспаление (в первые 48-72 ч после повреждения ткани), пролиферация (до 6 недель) и ремоделирование или созревание (в течение 1 года и более). Длительная или чрезмерно выраженная воспалительная фаза может способствовать усиленному рубцеванию. Согласно результатам современных исследований, у людей с генетической предрасположенностью, первой группой крови, IV-V-VI фототипом кожи образование рубцов может развиваться под действием различных факторов: гипериммуноглобулинемии IgE, изменения гормонального статуса (в период полового созревания, беременности и т.д.).
Ключевую роль в формировании келоидного рубца играют аномальные фибробласты и трансформирующий фактор роста — β1. Кроме того, в тканях келоидных рубцов определяется увеличение числа тучных клеток, ассоциированных с повышенным уровнем таких промоторов фиброза, как индуцируемый гипоксией фактор-1α, сосудистый эндотелиальный фактор роста и ингибитор активатора плазминогена-1.
В развитии гипертрофических рубцов основную роль играет нарушение метаболизма внеклеточного матрикса вновь синтезированной соединительной ткани: гиперпродукция и нарушение процессов ремоделирования межклеточного матрикса с повышенной экспрессией коллагена I и III типов. Кроме того, нарушение системы гемостаза способствует избыточной неоваскуляризации и увеличивает время реэпителизации.
Официальные показатели заболеваемости и распространенности келоидных и гипертрофических рубцов отсутствуют. По данным современных исследований, образование рубцов наблюдается у 1,5-4,5% лиц в общей популяции. Келоидные рубцы выявляются в равной степени у мужчин и женщин, чаще – у лиц молодого возраста. Существует наследственная предрасположенность к развитию келоидных рубцов: генетические исследования указывают на аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью.
Классификация рубцов кожи:
Общепринятой классификации не существует.
Клиническая картина (симптомы) рубцов кожи:
Различают следующие клинические формы рубцов:
- нормотрофические рубцы;
- атрофические рубцы;
- гипертрофические рубцы:
- линейные гипертрофические рубцы;
- широко распространяющиеся гипертрофические рубцы;
- малые келоидные рубцы;
- крупные келоидные рубцы.
Также выделяют стабильные (зрелые) и нестабильные (незрелые) рубцы.
Келоидные рубцы представляют собой четко очерченные плотные узлы или бляшки, от розового до лилового цвета, с гладкой поверхностью и неравномерными нечеткими границами. В отличие от гипертрофических рубцов, они часто сопровождаются болезненностью и гиперестезиями. Покрывающий рубцы тонкий эпидермис нередко изъязвляется, часто наблюдается гиперпигментация.
Келоидные рубцы образуются не ранее чем через 3 месяца после повреждения ткани, а затем могут увеличиваться в размерах в течение неопределенно длительного времени. По мере роста по типу псевдоопухоли с деформацией очага они выходят за границы первоначальной раны, спонтанно не регрессируют и имеют тенденцию к рецидивам после эксцизии.
Образование келоидных рубцов, в том числе спонтанное, наблюдается в определенных анатомических областях (мочки ушей, грудь, плечи, верхняя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени).
Гипертрофические рубцы представляют собой узлы куполообразной формы различных размеров (от мелких до очень крупных), с гладкой или бугристой поверхностью. Свежие рубцы имеют красноватую окраску, в дальнейшем она становится розоватой, белесоватой. По краям рубца возможна гиперпигментация. Образование рубцов происходит в течение первого месяца после повреждения ткани, увеличение в размерах – в течение последующих 6 месяцев; часто в течение 1 года рубцы регрессируют. Гипертрофические рубцы ограничены границами первоначальной раны и, как правило, сохраняют свою форму. Очаги поражения обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях, подверженных механическим нагрузкам.
Диагностика рубцов кожи:
Диагноз заболевания устанавливается на основании клинической картины, результатах дерматоскопического и гистологического исследований (при необходимости).
При проведении комбинированной терапии рекомендуются консультации терапевта, пластического хирурга, травматолога, радиолога.
Дифференциальная диагностика
| Келоидный рубец | Гипертрофический рубец |
| Инфильтрирующий рост за пределы исходного повреждения | Рост в пределах исходного повреждения |
| Спонтанные или посттравматические | Только посттравматические |
| Преобладающие анатомические области (мочки ушей, грудь, плечи, верхняя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени) | Нет преобладающих анатомических областей (но обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях, подверженных механическим нагрузкам) |
| Появляются через 3 месяца или позже после повреждения ткани, могут увеличиваться в размерах в течение неопределенно длительного времени | Появляются в течение первого месяца после повреждения ткани, могут увеличиваться в размерах в течение 6 месяцев, часто регрессируют в течение 1 года. |
| Не связаны с контрактурами | Ассоциированы с контрактурами |
| Зуд и выраженная болезненность | Субъективные ощущения наблюдаются редко |
| IV фототип кожи и выше | Нет связи с фототипом кожи |
| Генетическая предрасположенность (аутосомно-доминантное наследование, локализация в хромосомах 2q23 и 7p11) | Нет генетической предрасположенности |
| Толстые коллагеновые волокна | Тонкие коллагеновые волокна |
| Отсутствие миофибробластов и α-SMA | Наличие миофибробластов и α-SMA |
| Коллаген I типа > коллаген III типа | Коллаген I типа < коллаген III типа |
| Гиперэкспрессия ЦОГ -2 | Гиперэкспрессия ЦОГ -1 |
Лечение рубцов кожи:
Цели лечения
- стабилизация патологического процесса;
- достижение и поддержание ремиссии;
- повышение качества жизни больных:
- купирование субъективной симптоматики;
- коррекция функциональной недостаточности;
- достижение желаемого косметического результата.
Общие замечания по терапии
Гипертрофические и келоидные рубцы являются доброкачественными поражениями кожи. Необходимость проведения терапии определяется выраженностью субъективных симптомов (например, зуда/боли), функциональной недостаточностью (например, контрактуры / механического раздражения из-за высоты образований), а также эстетическими показателями, которые могут значительно влиять на качество жизни и приводить к стигматизации.
Ни один из доступных в настоящее время методов терапии рубцов в виде монотерапии не позволяет во всех случаях добиться редукции рубцов или улучшения функционального состояния и / или косметической ситуации. Практически во всех клинических ситуациях требуется сочетание различных методов лечения.
Медикаментозная терапия
Внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов
- триамцинолона ацетонид 1 мг на 1 см 2 внутриочагово (иглой 30 калибра длиной 0,5 дюйма). Общее количество инъекций индивидуально и зависит от выраженности терапевтического ответа и возможных побочных эффектов. Внутриочаговое введение триамцинолона ацетонида после хирургического иссечения рубца предотвращает рецидив.
- бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметозона динатрия фосфат (5 мг): 0,2 мл на 1 см 2 внутриочаго. Очаг равномерно обкалывают, используя туберкулиновый шприц и иглу 25 калибра.
Немедикаментозная терапия
Криохирургия
Криохирургия жидким азотом приводит к полной или частичной редукции 60-75% келоидных рубцов после, по меньшей мере, трех сессий (В). Основными побочными эффектами криохирургии являются гипопигментация, образование пузырей и замедленное заживление.
Сочетание криохирургии жидким азотом и инъекций глюкокортикостероидных препаратов, имеет синергетический эффект за счет более равномерного распределения препарата в результате межклеточного отека ткани рубца после низкотемпературного воздействия.
Обработка рубца может проводится методом открытого криораспыления либо контактным методом с использованием криозонда. Длительность экспозиции – не менее 30 секунд; частота применения – 1 раз в 3-4 недели, количество процедур – индивидуально, но не менее 3.
- Лазер на основе диоксида углерода.
Обработка рубца СО 2 лазером может проводится в тотальном или фракционном режимах. После тотальной абляции келоидного рубца СО2 лазером в качестве монотерапии рецидив наблюдается в 90% случаев, поэтому данный вид лечения не может быть рекомендован в виде монотерапии. Использование фракционных режимов лазерного воздействия позволяет снизить количество рецидивов.
- Пульсирующий лазер на красителях.
Пульсирующий лазер на красителях (PDL) генерирует излучение с длиной волны 585 нм, что соответствует пику поглощения гемоглобина эритроцитов в кровеносных сосудах. Кроме прямого сосудистого воздействия PDL уменьшает индукцию трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) и гиперэкспрессию матриксных металлопротеиназ (MMP) в тканях келоида.
В большинстве случаев использование PDL оказывает положительное воздействие на ткань рубца в виде размягчения, уменьшения интенсивности эритемы и высоты стояния.
Хирургическая коррекция рубцовых изменений сопровождается рецидивом в 50-100% случаев, за исключением келоидов мочек ушных раковин, которые рецидивируют значительно реже. Такая ситуация связана с особенностями операционной техники, выбором метода закрытия операционного дефекта, различными вариантами пластики местными тканями.
Лучевая терапия
Применяется в качестве монотерапии или дополнения к хирургическому иссечению. Хирургическая коррекция в течение 24 часов после лучевой терапии считается наиболее эффективным подходом для лечения келоидных рубцов, позволяющим значительно снизить число рецидивов. Рекомендуется применение относительно высоких доз лучевой терапии в течение короткого времени экспозиции.
К побочным реакциям ионизирующего излучения относят стойкую эритему, шелушение кожи, телеангиэктазии, гипопигментацию и риск канцерогенеза (существует несколько научных сообщений о злокачественной трансформации последовавшей после лучевой терапии рубцов).
Требования к результатам лечения
В зависимости от метода терапии положительная клиническая динамика (уменьшение объема рубца на 30-50%, снижение выраженности субъективных симптомов) может быть достигнута после 3-6 процедур или после 3-6 месяцев лечения.
При отсутствии удовлетворительных результатов лечения после 3-6 процедур / 3-6 месяцев необходима модификация терапии (комбинация с другими методами / смена метода / увеличение дозы).
Профилактика образования рубцов кожи:
Лицам, имеющим в анамнезе случаи образования гипертрофических или келоидных рубцов или тех, кому предстоит операция в зоне повышенного риска их развития, рекомендуется:
- Для ран с высоким риском развития рубцов, предпочтительно использовать продукты на основе силикона. Силиконовый гель или пластины следует наносить после того, как разрез или рана эпителизируется и продолжать в течение по крайней мере 1 месяца. Для силиконового геля, рекомендовано как минимум 12-часовое ежедневное использование или, если возможно, непрерывное 24-часовое использование с гигиенической обработкой дважды в день. Использование силиконового геля может быть предпочтительным, при обширной площади поражения, при использовании на их в области лица, для лиц, проживающих в жарком и влажном климате.
- Для пациентов со средней степенью риска развития рубцов возможно использование силиконового геля или пластин (предпочтительно), гипоаллергенной микропористой ленты.
- Пациентам с низким риском развития рубцов следует рекомендовать соблюдать стандартные гигиенические процедуры. Если пациент выражает озабоченность в связи с возможностью формирования рубца, он может применять силиконовый гель.
Дополнительной общей профилактической мерой является исключение воздействия солнечных лучей и использование солнцезащитных кремов с максимальным коэффициентом защиты от солнца (SPF> 50) до созревания рубца.
Как правило, тактика ведения пациентов с рубцами может быть пересмотрена через 4-8 недель после эпителизации с целью определения необходимости дополнительных вмешательств по коррекции рубцов.
ЕСЛИ У ВАС ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ТО СВЯЖИТЕСЬ С ВРАЧОМ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ АДАЕВЫМ Х.М:
WHATSAPP 8 989 933 87 34
EMAIL: [email protected]
INSTAGRAM @DERMATOLOG_95
