23174 0

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки.

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии.

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена - главные анатомические структуры ворот - прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки.

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек - хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним - полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей.

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий.

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени.

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого - в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон.

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г).

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения.

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Раздел 3.2.5. Ультразвуковая диагностика в нефрологии.

3.2.5.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия почек и мочевого пузыря. Методика проведения исследования.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников.

1. Анатомическое строение почек. Почкирасположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, они лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой. Продольные оси правой и левой почек пересекаются друг с другом под углом открытом книзу. Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью. Пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона. В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки, петли тонкой кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой.

Почки имеют бобовидную форму, латеральный край почки выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда вступает сосудисто-нервный пучок и лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Кроме этого, в жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные углубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почечным синусом. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.

Сонографическая картина внутренней почечной анатомии сходна со срезом макропрепарата почки. Паренхима почки состоит из коркового и мозгового слоев. Граница между ними прослеживается по линии, соединяющей основания пирамид. Мозговой слой разделяется на 8-18 пирамид, между которыми расположены 10-15 почечных столбов (C olumnae renalis, Bertini ), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различаются основание, обращенное к поверхности почки, и вершина, направленная к почечному синусу. Пирамида вместе с примыкающей к ее основанию долькой коркового вещества рассматривается как доля почки. Толщина паренхимы в норме над средней чашечкой почки взрослого обычно составляет 15-16 мм.

Нормально сформированные почки в большинстве случаев имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры. Воображаемая линия, соединяющая вершины пирамид, и внешний контур почки всегда параллельны (в рентгенологии - симптом Ходсона). Частой находкой, не имеющей клинического значения, являются остатки эмбриональной дольчатости - неглубокие узкие борозды на поверхности почки, разделяющие ее на сегменты. Компрессия левой почки селезенкой при развитии in utero может привести к формированию «горбатой» почки, что может быть ошибочно принято за ее опухоль. Линия Ходсона при этом параллельна контуру почки, а исследование кровотока выявляет обычную сосудистую архитектонику.

Кора почки в норме гипоэхогенна относительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коры. Более высокая эхогенность коркового вещества почки объясняется преобладанием нефроносодержащей ткани, пирамиды же представлены исключительно канальцами. Собирательная система, сосуды и соединительная ткань определяются как «центральный эхокомплекс», который является наиболее эхогенной частью почки. Объективно величину акустической плотности можно определить с помощью встроенных программ ультразвукового аппарата. Эхогенность коры повышается при диффузных заболеваниях паренхимы почек, слегка снижается при увеличении диуреза. Эхогенность центрального эхокомплекса повышается при увеличении содержания там соединительнотканных компонентов, например, при старении, и снижается при отеке его клетчатки, например, при остром пиелонефрите.

Хирургическая тактика часто зависит от типа строения собирательной системы почки, и в частности лоханки. С учетом ее отношения к почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и смешанный типы. Если лоханка расположена внутри синуса почки и закрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной (33%). Внепочечные лоханки полностью выходят за пределы почечного синуса и мало прикрыты паренхимой (38%). Смешанный тип встречается у 28% людей, лоханка при этом частично расположена внутри синуса, частично вне него. Встречается также особый тип строения собирательной системы, при котором лоханка как таковая отсутствует, а две чашки впадают сразу в мочеточник (1%).

Размеры почек оцениваются визуально или могут быть измерены при ультразвуковой биометрии. Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - наименьший поперечный, толщина - наименьший переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот.

Нормальные размеры почек взрослого:

· длина 10-12 см,

· ширина 5-6 см,

· толщина 4-5 см.

Размеры почек в норме неодинаковы у пациентов с различной конституцией, поэтому индивидуальную норму лучше определять, рассчитывая их объем. При этом обычно пользуются формулой объема усеченного эллипса:

Объем почки = Длина х Ширина х Толщина (см) х 0,53

Суммарный корригированный объем почек одинаков у здоровых и равен 256±35 см3. Нормальным соотношением длины, ширины, толщины почки с обычным строением собирательной системы является 2:1:0,8. Данная закономерность не выполняется при удвоении почки, когда ее увеличенная длина сочетается с поперечными размерами.

Изменение нормальных соотношений размеров является частым и специфичным признаком диффузной патологии почек. Особенно полезным является расчет коэффициента соотношения ширины толщины почки, который при ряде нефропатий приближается к единице (симптом «1»). В норме при обычном строении чашечно-лоханочной системы почки соотношение меньше или равно 0,8. Этот симптом можно обнаружить при минимальном, еще диагностически незначимом, увеличении объема почек и использовать как признак нефропатии. Симптом «единицы», по нашим наблюдениям, часто обнаруживается у больных сахарным диабетом II типа, иногда еще до клинических проявлений нефропатии

2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников. Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, за лонным сочленением. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, в патологических условиях может достигать 1000-2000 мл. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 100-150 мл, выраженный позыв - при заполнении 250-350 мл. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка - место перехода пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку различима только при его наполнении. Дно - наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря, граничит с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в другую без четких границ. Мочепузырный треугольник Льето образован устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала охватывается предстательной железой.

В норме пузырь симметричен относительно сагиттальной плоскости. Толщина передней стенки опорожненного мочевого пузыря у взрослого составляет от 6 до 8 мм, заполненного - 3 мм. Иногда при сонографиии различима слоистая структура стенок, обусловленная наличием слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.

Внутренний (пограничный со слизистой, слизистая и подслизистая) и наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной эхогенности, мышечная оболочка (детрузор), расположенная между ними, гипоэхогенна.

При осмотре области мочепузырного треугольника в большинстве случаев можно увидеть устья мочеточников, оценить симметричность их расположения, измерить расстояние между ними.

При ориентации ультразвукового датчика в плоскости газового отдела мочеточника можно детально изучить состояние мочеточникопузырного соустья, измерить длину внутрипузырного отдела мочеточника. Анатомические особенности топографии треугольника чрезвычайно важны для оценки запирательной функции мочеточникопузырного соустья, так как существует тесная взаимосвязь между его морфологическим строением и функциональной компетенцией.

Установить положение точечных устьев помогают выбросы из мочеточников. Это явление можно наблюдать в 30-40 % исследований мочевого пузыря. При форсировании мочевыделения диуретиками выявляемость эффекта достигает 70-80%. В цветном допплеровском режиме выбросы можно обнаружить практически во всех случаях. Визуализация этого сонографического феномена связана с эффектом псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь при сокращении нижнего цистоида мочеточника. На контрастность визуализации выбросов влияет также разность плотностей пузырной и мочеточниковой мочи.

Мочеточники - парный орган, осуществляющий пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточник представляет собой тубулярную структуру длиной 30-35 см и внутренним диаметром до 5 мм в момент наполнения при условии обычного диуреза. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.

Располагаясь забрюшинно, по передней поверхности большой поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя изгиб в медиальную сторону. Правый мочеточник в верхней части лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в верхней части лежит кзади от двенадиатиперстно-тощего изгиба и отделен от аорты небольшим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль позвоночника, мочеточники образуют перегиб через подвздошные сосуды и, направляясь к мочевому пузырю, граничат с семенными пузырьками у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у женщин. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону, перед впадением в мочевой пузырь они вновь идут медиально и, прободая стенку пузыря, открываются в виде устьев.

С точки зрения описания уровня патологии, мочеточник удобно делить на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомической границы между верхней и средней третями нет, условно ее можно определить по линии, делящей мочеточник от уровня перекреста с подвздошными сосудами до лоханочно-мочеточникового сегмента пополам. Нижняя треть мочеточника - участок от устья до уровня перекреста с подвздошными сосудами. В нижней трети, в свою очередь, выделяют предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье.

Сонографический осмотр нерасширенных мочеточников является достаточно трудоемким процессом и осуществляется в несколько приемов. Наиболее просто осмотреть нижние отделы мочеточника. Для этого исследование производится при заполненном до 200 - 500 мл мочевом пузыре. Обзорное сканирование позволяет обнаружить устья мочеточников либо по их специфическому виду, либо по исходящим из них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении тазового отдела. При достаточном заполнении мочевого пузыря возможен одномоментный осмотр мочеточника на протяжении от устья до перекреста с сосудами.

Верхняя треть мочеточника и лоханочно-мочеточниковый сегмент осматриваются при физиологическом заполнении верхнего отдела мочеточника в положении пациента на боку или на спине. Мочеточники в средней трети обнаруживаются при продольном сканировании во время заполнения средних отделов, правый - латеральнее нижней полой вены, левый - латеральнее брюшного отдела аорты.

Наличие иных тубулярных структур по ходу мочеточников затрудняет диагностическую задачу, однако их можно идентифицировать по появлению цистоидного расширения, имеющего специфическую динамику. Обнаружение мочеточников упрощается при использовании цветного допплеровского картирования, когда можно надежно выявлять кровеносные сосуды.

Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при переполнении мочевого пузыря и высоком диурезе. Расширение симметричное и динамическое. Цистоидная структура мочеточника сохранена, диаметр его увеличивается при заполнении цистоида болюсом мочи, при пассаже мочи стенки мочеточника смыкаются. После микции картина полностью нормализуется.

3. Методика проведения исследования.

Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения:

· определение положения, размеров (объемов) почек и особенностей их анатомического строения,

· поиск врожденных аномалий развития,

· выявление признаков уростаза, а также его причин и последствий,

· обнаружение очаговой патологии мочевого пузыря, мочеточников, почек (опухолей, камней, кист, абсцессов, дивертикулов и т.д.),

· обнаружение источника гематурии,

· выявление диффузной патологии почек и дифференциальный диагноз острой и хронической почечной недостаточности,

· обнаружение хронических изменений в почках (рубцов, сморщивания),

· изучение особенностей анатомического строения пузырно-мочеточникового соустья,

· оценка уродинамики верхних мочевых путей,

· оценка состояния трансплантированной почки.

Требования к ультразвуковому оборудованию. Для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющий производить исследования В- режиме и укомлектованный датчиками от 3,5 Мгц. Удобной является комбинация из конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 Мгц, используемого для общего осмотра, и линейного датчика 5-7,5 Мгц - для детального изучения зоны интереса.

Для исследования уродинамики необходима аппаратура, имеющая доплеровский режим исследования. Желательно наличие сканера с цветным доплеровским картированием. Его использование упрощает процесс распознавания турбулярных структур и значительно ускоряет исследование.

Особенности исследования органов мочевыделения. УЗИ в экстренных случаях лучше проводить при поступлении больного в приемный покой, на высоте клинических проявлений. Отсутствие расширения мочеточника и собирательной системы почки на высоте болей практически полностью исключает диагноз почечной колики. В межприступный период камень в мочеточнике часто не вызывает явлений уростаза, что может приводить к ложноотрицательному диагнозу отсутствия почечной патологии.

Ультразвуковое исследование может производиться не натощак, без какой-либо подготовки, так как на практике пневматизация кишечника редко препятствует сонографии. Проведение очистительных клизм перед исследованием недопустимо, так это приводит к ухудшению условий визуализации.

Ультразвуковое исследование лучше производить в два этапа: вначале выполнить скрининговый осмотр “сверху вниз”, а затем - детальное исследование в обратном порядке.

Детальное исследование органов мочевыделения необходимо начинать с осмотра мочевого пузыря. Непременным условием является хорошее его заполнение. Тугое заполнение мочевого пузыря приводит к возникновению физиологической гипертензии в верхних мочевых путях, что облегчает осмотр мочеточников. Поэтому лабораторный анализ мочи в экстренных случаях лучше брать после сонографии. Оптимальным для осмотра органов мочевыделения является обьем пузыря 200-300 мл, для осмотра мочеточников необходимо его заполнение до 300-500 мл. На практике это достигается приемом одной таблетки фуросемида (40мг) и 1-2 стаканов жидкости. Можно также использовать фруктовые соки с добавлением раствора лазикса. Обычно на заполнение мочевого пузыря уходит не более 30-40 мин.

После ультразвукового исследования мочевого пузыря производится осмотр почек, а при обнаружении признаков уростаза мочеточников.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.

2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г.

3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.

4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.

5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточников». Ангиодоп. 2002г.

6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина. 1998г.

7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний». Ставропольское издательство. 1991

В данной статье представлен обзор наиболее часто встречаемых эхо-признаков опухолевых и похожих на них образований, которые можно обнаружить при ультразвуковом исследовании в печени, а также варианты дифференциальной диагностики.

Необходимо помнить, что однозначно судить о характере образования в печени, обнаруженного при ультразвуковой диагностике, нельзя. Врач, во время проведения УЗИ, может обнаружить преимущественно косвенные эхо-признаки, свидетельствующие в пользу доброкачественности или злокачественности имеющегося процесса. Окончательное, точное суждение может быть сформировано после проведения биопсии.

Если обнаружено образование, контрольное УЗ исследование необходимо проводить через 1-1,5 месяца, затем через 3 месяца, если нет его роста - через 6 месяцев, в последующем 1 раз в год.

Доброкачественные образования печени характеризуются медленным ростом и отсутствием метастазирования, некоторые могут (редко) малигнизироваться.

Аденома печени. Чаще встречается у женщин, при этом определяется одиночное образование с преимущественной локализацией в правой доле, но при гликогенозах и у пациентов принимающих гормональные препараты, может быть представлена несколькими образованиями. Может развиваться во время беременности. Бывает гепато- и холангиоцеллюлярной.

Эхо-признаки: повторяет эхо-структуру печени (состоит из гепатоцитов с повышенным содержанием гликогена), чаще однородная, но может быть умеренно неоднородной; эхогенность может быть снижена, изоэхогенная или умеренно повышенная; иногда по периферии определяется тонкий гипоэхогенный ободок, реже умеренно гиперэхогенный, т.н. «псевдокапсула» (атрофия окружающей паренхимы с последующими фиброзными изменениями, за счёт сдавления опухолевым узлом), контуры соответственно ровные и чёткие. Аденома может быть аваскулярна (преимущественно), или с незначительно выраженной интранодулярной васкуляризацией. Может достигать больших размеров (10 см и более), есть риск малигнизации (ок. 10%). В динамике медленный рост. Дифференцировать необходимо с метастазом, фокально-нодулярной гиперплазией, злокачественной гепатомой (верификация возможна при проведении биопсии под контролем УЗИ).

Гемангиома . Многие специалисты считают, что это не опухоль, а сосудистая аномалия (порок развития сосудистой системы). Наиболее часто встречаемая очаговая патология печени (до 80-85% по разным авторам). По частоте заболеваемости соотношение женщин и мужчин составляет ок. 5:1. Часто расположена непосредственно возле печёночных сосудов. Бывает капиллярной и кавернозной. Протекает в основном бессимптомно, но при больших размерах может сдавливать прилежащие структуры и органы. При травме с разрывом даёт обильное внутрибрюшное кровотечение (пункция, особенно при поверхностном расположении, так же может осложниться кровотечением). Если гемангиомы множественные (гемангиоматоз), то печень может быть увеличенной, а при осмотре у пациента могут быть дополнительно обнаружены внутрикожные гемангиомы. Размеры могут достигать 3-4 см, занимая сегмент, иногда всю долю печени. Очень редко малигнизируется.

а) Капиллярная гемангиома выглядит как гиперэхогенное образование с мелкозернистой однородной эхо-структурой, округлой или овоидной формы, с ровным или иногда с мелкофестончатым контуром, с чёткими границами (за счёт фиброзной капсулы), позади или нет акустических эффектов или незначительное дорсальное псевдоусиление. Иногда можно обнаружить маленький, чаще единичный участок сниженной эхогенности по периферии, а при ЦДК в этом месте определяется сосуд (т.н. сосудистая «ножка», при размерах гемангиомы до 1,5 см обнаруживается редко). Изредка может встречаться неоднородность структуры (в т.ч. за счёт кальцификатов) и нечеткость контура - необходимо дифференцировать с гиперэхогенным метастазом.

б) Кавернозная гемангиома имеет в своей структуре мелкие и более крупные анэхогенные или гипоэхогенные сосудистые полости с тонкими стенками (могут содержать как жидкую, так и свернувшуюся кровь), возможны очаги кальциноза и гипоэхогенные участки гиалинизации. Атипичные варианты могут быть анэхогенными с эхопозитивным периферическим ободком.

Гемангиомы или аваскулярны (капиллярные чаще), или гиповаскулярны (чаще кавернозные, в них можно зарегистрировать монофазный низкоамплитудный кровоток, который характерен для венозного кровотока).

При жировом гепатозе гемангиома может выглядеть гипоэхогенной, с нечетким контуром. Дифференцировать необходимо с метастазом.

Фокальная нодулярная гиперплазия печени , или очаговая узловая гиперплазия. Нечасто встречаемая патология (ок. 3%), может быть обнаружена у женщин длительное время принимающих пероральные контрацептивы. Это доброкачественный процесс в виде области регенерации (может быть в виде одного узла, или нескольких) при отсутствии изменений на уровне клеток печени.

В литературе есть данные о двух анатомических вариантах - очаговая нодулярная гиперплазия солидного и телеангиоэктатического типа (последний с более выраженной интранодулярной васкуляризацией). При небольших размерах практически не визуализируется. По некоторым авторам чаще обнаруживается в 5,6 и 7 сегментах. Может располагаться близко к капсуле, образуя выпячивание контура печени. Обычно умеренно сниженной эхогенности очаг (при преобладании регенеративных процессов), но может быть изоэхогенным или умеренно гиперэхогенным (реже). В эхо-структуре определяется диффузная мелкоочаговая неоднородность образования, напоминающая изменения при циррозе, а так же центрально расположенная гиперэхогенная рубцовая соединительная ткань (частота обнаружения 20-47%), в виде звёздчатой структуры или по типу «колеса со спицами» (повторяет ход питающих сосудов, в типичном случае определяемых при ЦДК, в виде центральной питающей артерии и расходящихся от центра к периферии более мелких ветвей, индекс периферического сопротивления чаще снижен за счёт артериовенозных шунтов). Периферические отделы представлены практически не измененной гепатоцеллюлярной тканью. Капсула или гиперэхогенный ободок не определяются. Изредка может присутствовать умеренно гипоэхогенный ободок (лучше визуализируется на фоне жировой инфильтрации). Контуры чаще ровные, могут быть чёткими или нечеткими. Определяется васкуляризация структуры, иногда с изменением сосудистого рисунка (см. выше). Форма как неправильная, продолговатая, так и округлая. Верификация - пункционная биопсия (но может сопровождаться кровотечением, как и у гемангиомы). При длительном росте может достигать больших размеров (до 20 см). Дифференцировать необходимо с новообразованием злокачественной природы, долей Риделя (выступающий участок неизменённой паренхимы правой доли).

Лейомиома и фиброма - характерных, для локализации в паренхиме печени, эхо-признаков в литературе не нашёл.

Гистиоцитоз - появление в паренхиме печени мелких (10-12 мм) очагов неправильной формы с неровными и нечёткими контурами. Может возникать на фоне лептоспироза, токсоплазмоза, мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, туберкулёза, брюшного тифа, др. Сопровождается гепатоспленомегалией, увеличением печёночных, мезентериальных или забрюшинных л/у. При выздоровлении очаги или исчезают, или на их месте развивается фиброз, могут кальцинироваться.

Инфаркт печени - определяется участок паренхимы умеренно сниженной эхогенности и неправильной формы с «угловатостью» контуров, в каком либо сегменте печени.

Врождённые и большинство приобретённых кист выглядят как округлое или овальное анэхогенное образование с ровными и чёткими контурами, а так же имеют дистальное псевдоусиление и тонкие боковые тени (косвенные признаки гладкости стенки). Несколько кист расценивается как мультикистоз (при отсутствии в семейном анамнезе поликистоза). Васкуляризация в полости простых кист (без перегородок) не определяется. При осложнении в виде кровоизлияния в стенку или в полость визуализируются эхопозитивные включения в полости. При малигнизации определяется участок утолщения и неровности стенки кисты иногда с потерей чёткости границы (инвазия в ткань печени). Так же по внутреннему контуру могут определяться пристеночные вегетации неправильной формы как с признаками васкуляризации, так и без. Врождённые кисты не имеют собственной стенки, а приобретённые имеют. Дифференцировать их нужно с анэхогенными метастазами.

Поликистоз печени - множественные кисты обеих долей разных размеров при увеличенной печени. По некоторым авторам это кисты, занимающие 60% паренхимы и более, а если до 30% и в одной доле - может быть мультикистоз. Другие авторы склонны учитывать семейный анамнез - если в семейном анамнезе есть поликистоз печени, то до 40 лет наличие одной кисты, а после 40 лет трёх - поликистоз. А если нет в семейном анамнезе поликистоза, то наличие 20-ти и более кист может быть расценено как поликистоз.

На 3-й стадии кистозное образование становится неоднородным за счёт перегородок (образование дочерних кист), может иметь вид «пчелиных сот».

В последующем в печени остаётся очаг обызвествления с акустической тенью, жидкостной компонент или отсутствует или незначительно выражен, в виде «серпика».

Альвеолярный эхинококк - реже встречается. При 1-м типе это гиперэхогенные очаги с неровным контуром, с тенденцией к инфильтрации в окружающую ткань. Структура очага может иметь вид «снежной бури» или сетчатая.

При 2-м типе в результате частичного некроза возникают гипоэхогенные участки с нечётким контуром, по периферии может быть гипоэхогенный поясок (в данном случае зона периферической васкуляризации).

3-й тип имеет вид кисты.

Абсцесс печени - бактериальный процесс, в большинстве случаев как проявление обструкции внутрипечёночных желчных протоков. Может возникать вследствие абдоминальной инфекции (например амебиаз), распространения инфекционного процесса на паренхиму из отдалённых очагов, а также при нагноении ранее существовавшего образования - кисты, гематомы, распада опухоли. Бывает одиночным и множественным, острым и хроническим.

В инфильтративной стадии в печени появляется малозаметный гипоэхогенный однородный участок с нечёткими границами, может иметь неправильную форму. На данной стадии возможно обратное развитие и через несколько дней изменения не обнаруживаются.

При частичном гнойном расплавлении ткани, чаще центрально возникает гипо-анэхогенная зона с неровным контуром и с множественными беспорядочно расположенными участками более низкой эхогенности, или с анэхогенным содержимым, или с неоднородным гиперэхогенным.

В стадии полного расплавления определяется анэхогенное образование с дистальным псевдоусилением, с тонким, до нескольких миллиметров, гипоэхогенным пояском вокруг (зона реактивного воспаления, отграничивает изменённую и здоровую ткань).

Если в абсцессе гной густой, то образование имеет неоднородную структуру средней или повышенной эхогенности и с нечёткими контурами (трудно отличимо от опухоли).

Если содержимое с вертикальными артефактами по типу реверберации - то это от пузырьков газа при анаэробной инфекции, они располагаются в верхней части и перемещаются при изменении положения тела. Содержимое может расслоиться на анэхогенную часть и эхогенную взвесь (также смещается при повороте тела). По периферии абсцесса со временем может образоваться гиперэхогенная утолщенная стенка, с возможным кальцинозом в последующем. Внутри могут быть перегородки.

При лечении полость постепенно уменьшается, исчезает гипоэхогенный поясок. В последующем остаётся зона фиброза, в более отдалённой перспективе - очаг кальциноза.

Иногда видны паутинообразные гипоэхогенные ответвления в окружающую клетчатку.

Размеры гематомы могут увеличиваться при продолжающемся кровотечении с появлением неоднородности в структуре (жидкая кровь и сгустки).

Без повреждения крупных сосудов гематома иначе выглядит - спустя 1-2 суток появляется участок умеренно повышенной эхогенности с нечетким контуром в котором, со временем, появляются гипоэхогенные участки (геморрагическое пропитывание, характерно для тупой травмы, на данном этапе необходимо дифференцировать с раком печени). При благоприятном исходе, через 7 дней данный участок может уже не определяться.

При субкапсулярной гематоме появляется анэхогенная полоса с острым концом, с динамикой изменений близкой к выше описанной при повреждении сосудов.

Киста холедоха - бывает врождённой и приобретённой. Может располагаться на любом участке общего желчного протока и визуализироваться как непосредственно у стенки последнего так и на некотором расстоянии от него. Необходимо различать собственно кисту и кистозное (локальное) расширение желчного протока, которое в поперечном срезе может визуализироваться как киста, а в продольном срезе вытягивается в анэхогенную трубчатую структуру с участком локального увеличения диаметра или мешотчатого выпячивания одной из стенок. Киста часто связана с желчным протоком (эта связь может не определяться при УЗИ, но прослеживается при проведении КТ, лучше с контрастированием). Имеет эхо-признаки простой кисты расположенной в области ворот печени, или рядом с этой областью. Необходимо дифференцировать с: дивертикулом 12-ти перстной кишки, холангиокарциномой, подкапсульной кистой головки поджелудочной железы, болезнью и синдромом Кароли (врожденная патология, проявляющаяся при болезни Кароли локальным расширением крупных печеночных протоков - левого и правого, сегментарных; а синдром Кароли обычно связан с расширением мелких желчных протоков с сопутствующим фиброзом паренхимы печени), с билиарным папилломатозом (эпителиальная опухоль в просвете желчного протока, если перекрывает просвет то можно обнаружить престенотическое расширение протока).

Кальцификат печени - может возникнуть после эхинококкоза, туберкулёза, токсоплазмоза; кальцификации гематомы, гемангиомы, метастаза после химиотерапии. Дифференцировать с аэробилией, конкрементом внутрипечёночного желчного протока.

Липома печени - округлое образование с ровным и чётким контуром, с однородной эхо-структурой повышенной эхогенности, может незначительно увеличиваться в размерах при динамическом наблюдении, или же не меняет своих размеров длительное время.

Очаговый фиброз печени - локальное повышение эхогенности (неравномерно) паренхимы печени с размерами более 5 см, неправильной формы. В зоне фиброза сосудистый рисунок может быть деформирован.

Эхо-признаки локальной и очаговой форм жировой инфильтрации печени . Локальная форма - крупный участок, до 10 см, или может занимать всю долю. Очаговая форма - небольшой участок или участки. На фоне не измененной или несколько повышенной эхогенности паренхимы печени визуализируется повышенной эхогенности участок неправильной формы и чётким, реже с нечётким контуром. Структура архитектоники печени не изменена в этом участке.

Возможно появление участка отсутствия жира, неправильной формы и сниженной эхогенности на фоне общего повышения эхогенности при диффузной форме стеатоза, с нечётким контуром.

Эхо-признаки псевдолипомы (синонимы в литературе: фетальная липома, бурая липома(?), доброкачественная гибернома) - округлое, инкапсулированное образование состоящее из остатков эмбриональной жировой ткани (участки с крупными округлыми жировыми клетками разделённые линейными участками стромы). Может иметь вид дольчатого, с разной степенью эхопозитивности, узелка небольшого размера. В литературе встретил указание на то, что в эхо-структуре могут появляться участки некроза с последующим кальцинозом. Может располагаться рядом с капсулой печени.

Эхо-признаки лимфостаза в печени . Отводящие капилляры глубокой сети лимфатических сосудов печени расположены вдоль т.н. триады (ветви портальной вены, печёночной артерии и внутрипечёночного желчного протока), образуя сплетение. Даже при незначительном, на 3-7 мм рт. ст., превышении нормального давления в системе портальных вен происходит выход жидкой части крови в окружающие их лимфатические капилляры, которые расширяются и при УЗИ можно обнаружить полосу гипоэхогенной паренхимы вдоль портальных вен, иногда на значительном протяжении сосудов - т.н. гипоэхогенная «муфта».

Лимфома печени - гипоэхогенные множественные очаги малого размера, неправильной формы, с нечёткими и неровными контурами на фоне диффузных изменений печени.

Метастазы в паренхиме печени.

Могут поражать паренхиму диффузно - множественные гипо- или гиперэхогенные небольшие очаги.

Но достаточно часто встречаются локальные метастазы:

- изоэхогенные - трудны для диагностики, могут не иметь чётко выраженного гипоэхогенного венчика. Могут быть заподозрены при: локальных выпячиваниях контура печени; при изменении естественного хода сосудов печени; или же когда при ЦДК отмечается локальное изменение васкуляризации паренхимы. Дифференцировать надо с очаговой узловой гиперплазией печени и раком.

- гипоэхогенные - чаще однородной эхо-структуры. Дифференцировать необходимо с участками сохраненной паренхимы при жировой инфильтрации печени, с очаговой узловой гиперплазией печени, с абсцессами печени в фазе инфильтрации, с аденомами, с гепатоцеллюлярным раком печени.

- смешанной эхогенности - встречаются у больных с длительно протекающим заболеванием. Например, гипоэхогенный метастаз с эхопозитивной центральной частью (в литературе описан как тип «мишени»); или центральный некроз эхогенного метастаза (тип «бычьего глаза»). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с абсцессом печени, с кавернозной гемангиомой; у детей с аденомой (с накоплением гликогена в центральных её отделах).

При ЦДК в метастазах васкуляризация может быть усилена, а при допплерографии пиковая систолическая скорость кровотока в общей печёночной артерии повышена (норма до 79-105 см/сек), её диаметр может быть увеличен (норма до 5-5,5 мм), индекс периферического сопротивления (RI) снижается (норма до 0,7-0,74). Нормативные показатели кровотока взяты из работ Кунцевич Г.И, 1998г.

Если пациент получал курс химиотерапии возможно изменение эхо-структуры метастазов за счёт появления гиперэхогенных включений с кальцификацией в последующем, а размеры могут уменьшаться, иногда выражено (перестают визуализироваться).

Если произошло метастазирование в лимфатические узлы ворот печени, в парааортальные и л/у расположенные около чревного ствола, то они увеличиваются, становятся практически шаровидными, гипоэхогенными и однородными (без дифференциации мозгового вещества); при ЦДК в них может определяться диффузная васкуляризация.

Тромбоз воротной вены , реже селезёночной вены , может возникать на фоне первичных и метастатических опухолевых поражений печени, поджелудочной железы, желудка, но может возникнуть и на фоне цирроза. Соответственно определятся тромб в вене, с признаками её расширения, спленомегалия, асцит. Иногда тромб в портальной вене или её ветви может быть признаком прорастания стенки вены опухолью.

Тромбоз нижней полой вены может возникнуть при расположении опухоли в непосредственной близости от неё.

Первичный рак печени . В литературе есть указание на то, что хронические гепатиты В и С намного повышают риск развития первичного рака печени.

Гепатоцеллюлярный рак может быть представлен одиночным образованием; множественными отдельно расположенными очагами в паренхиме печени или же в литературе описан конгломерат из узловых образований; локальным изменением эхо-структуры в каком либо сегменте, доле; изменением контуров печени. Если имеется только локальное изменение эхо-структуры паренхимы, при размерах опухоли до 35 мм, то отличить её от других очаговых поражений печени бывает сложно. При таких размерах образование чаще гипоэхогенное, но может быть и изоэхогенным (наиболее сложное для дифференциации), а при больших размерах эхогенность образования чаще повышена.

Узловая форма может быть представлена одним узловым образованием, со следующими вариантами эхо-признаков:

- эхогенность - снижена, средняя, повышена, смешанная;

- контуры - чёткие или нечёткие, ровные или неровные (фестончатые, мелкобугристые);

- внутренняя эхо-структура может быть достаточно однородной; неоднородной за счёт участков сниженной, средней или повышенной эхогенности с размерами до 7-12 мм или более крупными округлыми участками с ровными контурами; в литературе встречается сравнение « несколько образований в одном более крупном»; может содержать центрально расположенные гиперэхогенные линейные включения горизонтальной направленности без акустических эффектов;

- гипоэхогенный ободок по наружному контуру (некоторые авторы называют его Halo)с разной толщиной: от 1 мм до 8 мм, чаще выражен у неоднородных по структуре образований.

При диффузной форме печень чаще имеет ровные контуры, размеры её увеличены равномерно. Неровность или бугристость контуров встречается при поражении участков паренхимы прилежащих к капсуле, причём они могут иметь обычную эхо-структуру. Может быстро повышаться давление в системе воротной вены и внутрипечёночных желчных протоках.

Варианты:

В большинстве участков паренхимы печени определяются узловые образования различной эхо-структуры, вызывающие деформацию ветвей печёночных и портальных вен;

Определяется диффузная крупноочаговая неоднородность эхо-структуры печени, с деформацией сосудистого рисунка, может определяться симптом «ампутации сосудов», сосудистый рисунок диффузно обеднён;

По всей площади эхо-среза печени визуализируются эхопозитивные узелки с нечеткими границами (редко встречаемый вариант - мультицентрический первичный рак печени).

Холангиоцеллюлярный рак печени - определяются одно или несколько узловых образований, чаще гиперэхогенных, но могут быть и смешанной эхогенности, неправильной округлой формы с неровными и нечёткими контурами. Можно обнаружить расширение соответствующего внутрипеченочного желчного протока на участке расположенном перед местом стенозирования его опухолевыми массами.

Редкие опухоли печени . Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков, гемангиосаркома , тератома - изучены в УЗ диагностике недостаточно. Гемангиоэндотелиома - встречается у новорожденных, сочетается с кожными гемангиомами, эхографически напоминает гемангиому, склонна к малигнизации. При рабдомиосаркоме определяется гипоэхогенное образование с чётким контуром, неоднородной структуры (иногда за счёт кистозных включений).

Постхолецистэктомический синдром.

Развивается после удаления желчного пузыря, с частотой до 25%. В симптоматике преобладает болевой синдром, иногда даже более выраженный, чем до оперативного вмешательства, а также тошнота, горечь во рту. Может развиться в течение нескольких месяцев после холецистэктомии. В преобладающем количестве случаев причиной является заболевание непосредственно желчных протоков (реже - заболевание рядом расположенных органов):

Стеноз зоны Фатерова сосочка (гипертония сфинктера Одди и стенозирующий папиллит);

Холедохолитиаз рецидивный (выявляемый в сроке более 3-х лет после хирургического лечения) и резидуальный (оставленные камни в холедохе, менее 3-х лет после хирургического лечения);

Сочетание холедохолитиаза и стеноза зоны Фатерова сосочка;

Панкреатит первичный и вторичный;

Гастрит, дуоденит;

Парафатеральный дивертикул;

Поздние осложнения после оперативного вмешательства (сужение, стриктуры протоков).

Постхолецистэктомический синдром чаще развивается:

У пациентов имевших предшествующую холецистэктомии длительно существующую желчнокаменную болезнь, или желчнокаменную болезнь с нетипичной симптоматикой и с мелкими конкрементами в желчном пузыре;

У пациентов с эпизодами механической желтухи в анамнезе;

У пациентов с частыми обострениями панкреатита.

Применяемые дополнительные методы исследования:

Фиброгастродуоденоскопия;

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Консервативное, если основной причиной являются заболевания смежных органов (диета, спазмолитики, ферментные препараты);

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (небольшой конкремент в желчном протоке, незначительно выраженный стеноз Фатерова сосочка);

Оперативное вмешательство, если имеются крупные камни желчного протока, стенозы и стриктуры терминального отдела холедоха, формируется т.н. ложный желчный пузырь;

Комбинированное - папиллосфинктеротомия с последующим оперативным вмешательством.

Задача ультразвукового исследования - ранее выявление нарушения проходимости желчевыводящих путей (стенозы, стриктуры, конкременты).

Результативность УЗИ повышается при увеличении диаметра общего желчного протока до 8-10 мм и более. В просвете холедоха может быть визуализировано гиперэхогенное включение с акустической тенью (конкремент). Также в просвете могут быть обнаружены сгустки замазкообразной желчи в виде средней и умеренно повышенной эхогенности включений без акустической тени (или с невыраженным акустическим ослаблением). Мелкие конкременты могут не вызывать расширение желчного протока и его диаметр составляет менее 8 мм.

Чаще конкременты располагаются в терминальном отделе общего желчного протока. Визуализацию данного участка могут снижать эндопротезы, скрепки, лигатуры после оперативного вмешательства (они также могут иметь акустическую тень).

Папиллит (стенозирующий дуоденальный папиллит) - связан с сужением ампулы большого дуоденального сосочка, а также терминального отдела (длиной около 1 см) общего желчного протока, за счет воспалительных процессов и фиброзных изменений на фоне гипертонии сфинктера Одди. При УЗИ можно выявить косвенные признаки - расширение общего желчного протока с сопутствующим расширением внутрипеченочных желчных протоков или без расширения последних (в зависимости от давности процесса и степени стеноза).

Дополнительно, для выявления частичных нарушений проходимости терминального отдела общего желчного протока (диаметр холедоха в области ворот 7-10 мм), применяются медикаментозные пробы с холеретиками, которые увеличивают объём секреции желчи и даже при небольшой степени обструкции желчные протоки не справляются с эвакуацией свежих порций желчи, что будет проявляться расширением общего желчного протока проксимальнее места обструкции. Перед этим проводим УЗ исследование и измеряем внутренний диаметр холедоха в области ворот (в норме менее 7 мм). Затем пациент принимает холеретик (не есть и не пить после приёма препарата). Контрольное исследование можно повторно провести через 2,5-3 часа: измеряем диаметр холедоха в том же месте. Если диаметр увеличивается на 2 мм и более, проба считается положительной.

Применяемые препараты:

Дегидрохолевая кислота, из расчета 10 мг на 1кг массы тела;

Оксафенамид, из расчёта 12,5 мг на 1кг массы тела;

Циквалон, из расчета 5 мг на 1кг массы тела (но не более 4-х таблеток для взрослого, не более 2-х таблеток для детей).

При положительной пробе пациент нуждается в госпитализации. Дополнительно могут применяться МРТ, ЭРХПГ.

Пневмобилия, аэробилия - воздух в желчных протоках. На УЗИ по ходу желчных протоков в печени определяются гиперэхогенные структуры удлиненной линейной формы, позади которых определяется эффект реверберации (бликующий, мерцающий в отличие от акустической тени). Также выглядит воздух (газ) и во внепечёночных желчных протоках.

Пневмобилия может быть обнаружена:

У больных перенёсших папиллосфинктеротомию (проникновение газа из 12-перстной кишки в холедох происходит по причине того, что в 12-перстной кишке давление выше, чем в холедохе; а если происходит заброс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный проток, то высок риск развития холангита);

При наложении билиодигистивных анастомозов (холедоходуоденоанастомоз, холецистогастроанастомоз, холецистоеюноанастомоз);

При синдроме Мирицци (Мириззи), когда образуется частичное сужение общего печёночного протока из-за воспаления и сдавления из вне конкрементом расположенным в пузырном протоке или в шейке желчного пузыря. Это, в свою очередь, приводит к образованию стриктуры общего печеночного протока или к формированию пролежня от камня в шейке с развитием пузырно-холедохеальной фистулы. Пневмобилия в данном случае может появиться в случае образования пузырно-кишечной фистулы (чаще с 12-перстной кишкой);

При холангите, вызванном анаэробной флорой;

При недостаточности сфинктера Одди.

Пневмобилию необходимо дифференцировать с кальцинатами в печени (они не повторяют ход внутрипеченочных желчных протоков, которые располагаются параллельно ветвям воротной вены; кальцинаты не линейные, а чаще округлые, имеют акустическую тень в отличие от эффекта реверберации), с камнями внутрипеченочных желчных протоков.

Ложный желчный пузырь - избыточная культя пузырного протока, встречается не часто. При УЗИ в ложе пузыря визуализируется похожее на желчный пузырь образование, может достигать 2-4 см в длину, со временем (месяцы и годы) в культе могут образовываться камни. Растяжение культи возможно связано с билиарной гипертензией и атонией желчных протоков после холецистэктомии. В культе может развиться воспалительный процесс.

Механическая желтуха.

Синонимы - подпечёночная, обтурационная, внепечёночный холестаз.

Основные симптомы механической желтухи:

Болевой синдром с локализацией в эпигастральной области и правом подреберье, может нарастать постепенно, или возникает внезапно;

Обесцвеченный стул;

Тёмная моча;

Желтушное окрашивание склер глаз, слизистых и кожи;

Зуд кожи;

Дополнительно: тошнота, реже рвота, увеличение печени.

Лабораторная диагностика: обнаруживается повышение уровня прямого (преимущественно) билирубина в крови, холестерина, активности щелочной фосфатазы.

Развивается вследствие возникновения препятствия для отхождения желчи, чаще за 3-5 дней (не часов).

Задачи УЗИ при подозрении на механическую желтуху:

Определение генеза желтухи (механическая или паренхиматозная). Исследование пациентам проводим в любом случае, в т.ч. и без предварительной подготовки ЖКТ.

Попытка уточнения характера - доброкачественная (например, конкремент), или злокачественная.

Определение уровня блока.

Причины механической желтухи.

Доброкачественная:

Холедохолитиаз (до 30%);

Папиллостеноз, стриктура дистальной части холедоха (6-7%);

Папиллит (4-5%);

Острый и хронический псевдотуморозный панкреатит (до 3%);

Кисты общего желчного протока (2-3%), чаще врождённые;

Холецистит, холангит (1-2%);

Увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, парафатериальный дивертикул 12-перстной кишки (расположен в непосредственной близости к Фатерову сосочку).

Злокачественная, опухолевая:

Рак головки поджелудочной железы (до 70%);

Рак большого дуоденального сосочка (до 15%);

Опухоль желчного пузыря и желчных протоков (до 10%);

Опухоль печени: гепато- и холангиоцеллюлярный рак (до 3%);

Метастазы в области ворот печени (3-5%, чаще из поджелудочной железы, желудка).

Четыре уровня блока:

Дистальный блок - уровень поджелудочной железы и 12-перстной кишки, чаще всего;

Средний блок - включая уровень впадения пузырного протока;

Высокий блок, проксимальный - на уровне ворот печени;

Внутрипечёночный блок.

Патогномоничный эхо-признак механической желтухи - расширение внутрипеченочных желчных протоков, хотя бы в одной доле. Будет ли расширен холедох - зависит от уровня блока (чем выше блок, тем менее расширен холедох).

В зависимости от степени расширения внутрипеченочных желчных протоков можно обнаружить:

УЗ симптом «двустволки», «охотничьего ружья» по другим авторам, когда диаметр расширенных внутрипеченочных желчных протоков близок или равен диаметру ветвей воротной вены (анэхогенные трубчатые структуры расположены рядом, параллельно) соответствующего уровня - долевые, сегментарные. Это может быть умеренное расширение, или до 10-12 мм максимально, чаще наблюдается при доброкачественной причине механической желтухи, но и при злокачественной при постепенном расширении.

Последующее расширение внутрипеченочных желчных протоков ведёт к образованию анэхогенных т.н. «червеобразных структур», «желчных озёр», «звёздчатых структур» - они уже не имеют правильного трубчатого вида и параллельного ветвям портальной вены хода, значительно более расширены, до 14 мм и более, с неравномерным диаметром. Чаще их можно обнаружить при опухолевом процессе.

Если при обнаруженном УЗ симптоме «двустволки» можно рассмотреть эхопозитивные стенки желчных протоков, то «желчные озёра» и другие более расширенные участки протоков определяются без явных эхо-признаков стенок (т.к. они значительно растянуты, истончены).

Дистальный блок.

Эхо-признаки опухоли большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха. Различить терминальный отдел холедоха (длиной около 1 см) и большой дуоденальный сосочек (его область) при УЗИ трудно. Эхо-картина может быть одинаковой при обеих локализациях опухоли.

Что можно обнаружить:

Расширение внутрипечёночных желчных протоков (УЗ симптомы «двустволки», «желчных озёр»), расширение магистрального желчного протока на всем протяжении (7-9 см), т.к. блок расположен в самом конце. Иногда определяется извитость хода холедоха. Заканчивается общий желчный проток престенотическим расширением (у некоторых авторов симптом «барабанной палочки»). Увеличен желчный пузырь (по типу водянки), расширен главный панкреатический проток, в случае если открывается вместе с холедохом (не всегда).

Дополнительные исследования: показана дуоденоскопия, ЭРХПГ, МРТХГ.

Уровень головки поджелудочной железы. Аденокарцинома, цистаденома (реже), псевдокиста с локализацией в области головки; псевдотуморозный панкреатит, острый панкреатит с увеличенной отёчной головкой - могут сдавливать общий желчный проток, который проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы в борозде.

При УЗИ можно обнаружить расширение внутрипеченочных желчных протоков, расширение магистрального желчного протока вплоть до проекции головки поджелудочной железы. Он заканчивается культёй конусовидной или цилиндрической формы. Культя прилежит к образованию, или рядом с ней визуализируется сдавливающее её образование. Желчный пузырь увеличен в случае, если опухоль не прорастает пузырный проток. Вирсунгов проток расширен, но не обязательно.

Таким больным в качестве дополнительных методов исследования показаны: ЭРХПГ, МРТХПГ. Дифференциальную диагностику надо проводить между псевдотуморозным панкреатитом и опухолью головки поджелудочной железы.

Средний блок.

В т.ч. место впадения в магистральный желчный проток пузырного протока.

Опухоль проксимального отдела холедоха (непосредственно ниже места впадения пузырного протока). Эхо-картина может быть похожа на дистальный блок. Но не обнаруживаются выше описанные изменения в головке поджелудочной железы. Расширение внутрипечёночных желчных протоков. Желчный пузырь увеличен. Дистальные отделы холедоха не видны (запустевшие). Возможно получить непосредственное изображение опухоли, но редко. Если опухоль расположена выше места впадения пузырного протока, то желчный пузырь не увеличен (спавшийся, может выглядеть как гепатизированный). Дополнительные исследования: МРТХПГ, чрезкожная чрезпечёночная ХГ.

Высокий блок.

Это уровень ворот печени (например, метастазы в лимфатические узлы в области ворот, опухоль в области ворот). Эхо-признаки: расширение внутрипечёночных желчных протоков, гепатикохоледох виден очень коротко (0,5-1 см в длину), далее не виден (спавшийся). Желчный пузырь уменьшен в размерах, гепатизирован, спавшийся. Иногда удаётся визуализировать саму опухоль. Дополнительные исследования: МРТХПГ, чрезкожная чрезпечёночная ХГ.

Внутрипечёночный блок.

Опухоль самой печени (холангио- и гепатоцеллюлярный рак). Внутрипечёночные желчные протоки расширены в здоровой доле или в части печени - компенсаторно. Остальные отделы желчного дерева или не видны, или узкие. Маленький желчный пузырь. Дополнительное исследование - МРТ.

В заключении указываем: Механическая желтуха, … уровень блока.

Травматические повреждения брюшной полости.

Показания к проведению УЗИ - тупая травма живота.

Во время УЗ исследования можно выявить косвенные и прямые признаки повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Исследование направлено на выявление жидкости в брюшной полости (неполный протокол FAST).

Преимущества ультразвукового исследования:

Точность выявления жидкости;

Незначительное количество времени, затраченное на исследование;

Возможность неоднократного повторения исследования в короткий промежуток времени;

Неинвазивность.

Недостаток - часто нельзя определить вид жидкости.

Проводим УЗ исследование по экстренным показаниям, без предварительной подготовки.

Для более точной интерпретации обнаруженных изменений необходимо уточнить, когда была получена травма (часы прошли или дни после получения травмы?).

Используем конвексный датчик 2,5-5 МГц для исследования брюшной полости. Исследуем все органы, при этом измеряем размеры, определяем эхо-структуру паренхимы, контуры органов (в т.ч. целостность капсулы), смещаемость при дыхании, измеряем диаметры и определяем наличие кровотока (режим ЦДК, ЭДК) в магистральных сосудах, определяем наличие жидкости в брюшной полости. Не забываем о полипозиционном принципе при исследовании (смещаемость свободной жидкости).

Для отслеживания динамики обнаруженных изменений повторные исследования проводим несколько раз в день, а также на следующий день - по согласованию с хирургом, гинекологом.

Проведение исследования может усложнить тяжёлое состояние больного, отсутствие предварительной подготовки ЖКТ, а также присоединение пареза кишечника. Поэтому в стандартном протоколе УЗ исследования необходимо указать какие области в брюшной полости не визуализируются и по какой причине (газ в кишечнике, газ в брюшной полости, или другие причины).

Поиск жидкости проводим:

В полости перикарда, при этом датчик (3,5-5 МГц) устанавливаем в поперечном или косом положении под мечевидным отростком с наклоном плоскости сканирования в краниальном направлении;

В правом верхнем квадранте живота (в гепаторенальном пространстве - кармане Моррисона, а также в правом поддиафрагмальном пространстве), в т.ч. используя интеркостальные доступы вдоль межреберных промежутков и вдоль аксиллярных линий;

В правом нижнем квадранте живота (между петлями кишечника и правой почкой);

В левом верхнем квадранте живота (в левом поддиафрагмальном пространстве и пространстве между селезёнкой и почкой - в спленоренальном кармане);

В левом нижнем квадранте живота (между петлями кишечника и левой почкой);

В надлобковой области (вокруг мочевого пузыря, в протоколе необходимо отметить визуализируется ли полость мочевого пузыря, а также в карманах малого таза).

Жидкость в правом верхнем квадранте живота вначале накапливается в кармане Моррисона, а затем распространяется через правый латеральный канал в таз.

Жидкость в левом верхнем квадранте живота вначале накапливается в левом поддиафрагмальном пространстве, затем в спленоренальном кармане, после этого через левый латеральный канал спускается в таз. Но если пострадавший длительно лежит на спине, то карман Моррисона является наиболее вероятным местом скопления жидкости в не зависимости от места повреждения (из-за небольшого пространства левого латерального канала).

Патологическое количество жидкости в полости перикарда может появиться при перикардите или в результате травмы и визуализируется в виде эхонегативной (однородной или неоднородной) полоски между гиперэхогенным перикардом и средней эхогенности миокардом. Перикардиальная жидкость в объёме до 30 мл имеет физиологическое происхождение, основная из её функций - смазка, визуализируется кзади и ниже левого желудочка.

Среднее количество жидкости - распространяется до верхушки сердца (толщина полоски кзади от левого желудочка 1 см и более).

Значительное количество жидкости окружает сердце со всех сторон в обе фазы сердечного цикла. Быстрое накопление жидкости в полости перикарда в объёме 100-200 мл вызывает тампонаду сердца.

Жидкость в полости перикарда необходимо дифференцировать с перикардиальной жировой подушкой, которая может визуализироваться как гипо- или анэхогенная полоска кпереди от правого желудочка, но в положении пациента на спине она не смещается кзади от сердца, как сместилась бы жидкость.

Наиболее часто, при тупой травме живота, происходит повреждение селезёнки (около 75%), затем печени (20%), повреждения кишечника и брыжейки случаются в 5%, мочевого пузыря в 1,6%, поджелудочной железы менее 0,5%.

При исследовании верхних квадрантов живота жидкость можно обнаружить между диафрагмой и печенью, диафрагмой и селезёнкой, между печенью и почкой, селезёнкой и почкой в виде анэхогенных или гипоэхогенных серповидных полосок различной толщины. Толщина полоски в 0,5 см в кармане Моррисона соответствует примерно 0,5 л жидкости. Если жидкость выявлена в 2-3-х карманах, то её объём не менее 1 литра. Свободная жидкость легко перемещается при полипозиционном исследовании.

Так же можно обнаружить жидкость в плевральном синусе, которую отделяет от печени (или от селезёнки) диафрагма в виде равномерно изогнутой эхопозитивной гомогенной линейной структуры (в норме в месте плеврального синуса можно обнаружить артефакт зеркального отражения).

Надо помнить, что жидкость в желудке может имитировать ложную гематому слева. Также левая доля печени может выступать далеко за среднюю линию влево и визуализироваться над селезёнкой в виде умеренно гипоэхогенной вытянутой структуры.

Повреждение структуры органов может быть как при разрыве капсулы, так и без разрыва.

Печень при травме может изменить свою форму и размеры. Чаще гематома располагается вдоль линии условного удара, а при подкапсульном расположении может визуализироваться как локальное выпячивание контура.

При тупой травме печени начало изменений её эхо-структуры заметно через 1-2 суток, в виде однородного или неоднородного участка повышенной эхогенности, с нечёткими границами. Спустя 7 дней данный участок уже может не определяться - полное восстановление эхо-структуры.

Дифференциальный диагноз в данном случае необходимо проводить с раком печени - при травме эхо-картина изменяется за несколько дней, при раке не меняется.

Если есть явления деструкции паренхимы, то при тупой травме зона изменений может быть похожа на кавернозную гемангиому. При дальнейшем развитии процесса (если не произошло рассасывания в течение 7-ми дней) на 10-й день чёткость контура повышается, эхогенность неравномерно снижается (в виде гипо- и анэхогенных участков) и постепенно гематома приобретает вид анэхогенного жидкостного образования с ровными контурами, с акустическим дистальным псевдоусилением, т.е. имеет вид кисты.

Варианты исхода гематомы:

Может быть слияние более мелких гематом в одну более крупную;

Может развиться воспалительный процесс и нагноение;

Может прорваться в брюшную полость.

Лечение гематомы - пункция под контролем УЗИ и дренирование.

Селезёнка легко повреждается при травме, она богата кровеносными сосудами, а также содержит часть крови в виде депо. В селезёнке часто образуется подкапсульная гематома, которая визуализируется в виде эхонегативной удлинённой подкапсульно расположенной полоски, имеет 2-й контур. При разрыве капсулы можно в данном месте обнаружить прерывистость контура и там же расположенные гипо- и анэхогенные скопления крови в прилежащей клетчатке. Также бывают гематомы расположенные внутри паренхимы. При своём развитии гематомы селезёнки проходят те же стадии, что и в печени (описаны выше). Иногда гематома бывает многокамерной, чаще в случае крупных размеров.

Поджелудочная железа при травмах живота повреждается нечасто. Гематома может располагаться подкапсульно, или в паренхиме. Если в паренхиме, то эхо-картина похожа на острый панкреатит. Визуализация зоны повреждения значительно улучшается спустя 3 дня после травмы. Позднее на месте гематомы могут образовываться псевдокисты, в т.ч. многокамерные, обычно спустя 4-5 недель после травмы. Размерами такие псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров, с неоднородной эхо-структурой, с типичным дорсальным псевдоусилением. При организации гематомы наблюдается уменьшение её размеров, неоднородность эхо-структуры, чёткие контуры, гиперэхогенный ободок по периферии (за счёт нитей фибрина в осадке и в формирующихся стенках). Со временем могут образоваться кальцинаты внутри организовавшейся гематомы.

Дополнительные исследования - КТ, МРТ, пункция под контролем УЗИ.

В почках и надпочечниках при травме гематомы могут образовываться, так же как и в других паренхиматозных органах. В первые 3-5 часов наблюдается увеличение органа, позже появляются участки сниженной эхогенности с гиперэхогенными структурами - это геморрагическое пропитывание ткани. По истечении 3-7 суток происходит инволюция этих изменений: уменьшение размеров, контур становится более чётким, паренхима в данном участке становится более однородной. Далее возможен либо лизис - образуется киста, либо организация с фиброзно-склеротическими изменениями и возможным кальцинозом в последующем. При подкапсульных повреждениях капсула не повреждена и гематома визуализируется в виде серповидной эхонегативной полоски под средней или повышенной эхогенности капсулой. Но если капсула нечётко определяется, то гематому необходимо дифференцировать со свободной жидкостью у наружного контура органа. Для этого надо изменить положение тела больного - подкапсульная гематома не будет смещаться.

Могут быть гематомы в параренальной клетчатке (обычно они чётко очерчены).

При нахождении гематомы в области верхнего полюса почки её необходимо дифференцировать с гематомой или опухолью надпочечника (особенно в случае неоднородности эхо-структуры). Бывает чрезкапсульный разрыв почки с повреждением ЧЛС или без, определяется в виде локального нарушения контура с визуализацией линии разрыва и чётко отграниченным скоплением жидкости (урогематома) в заднем параренальном пространстве. Такие больные нуждаются в экстренном хирургическом лечении.

Организовавшаяся гематома визуализируется как образование неоднородной солидно-кистозной структуры, в котором могут быть обнаружены кальцинаты, контуры могут быть чёткими и нечёткими. Дифференцировать организовавшуюся гематому необходимо с раком почки. Дополнительные исследования - МРТ, КТ.

Надпочечник при травме увеличивается, округлой формы (если без разрыва), при давности повреждения от нескольких часов до 3-х суток имеет вид средней или сниженной эхогенности образования у верхнего полюса почки, без дистального псевдоусиления. На данной стадии необходимо дифференцировать с опухолью надпочечника. Гематома всегда изменяется в динамике. Возможные изменения - образование кистозных полостей через 4-5 суток, позже могут образовываться кальцинаты.

При повреждении кишечника или брыжейки жидкость обнаруживается в межпетельных пространствах в виде эхонегативных скоплений характерной треугольной формы.

При исследовании нижних квадрантов живота и надлобковой области с применением продольного и поперечного сканирования можно выявить жидкость в полости малого таза: при больших количествах у наружных контуров мочевого пузыря, при малых - в Дугласовом пространстве и области придатков матки у женщин, в пространстве между прямой кишкой и мочевым пузырём у мужчин.

Необходимое условие - адекватно наполненный мочевой пузырь (если не наполнен - катетеризация с введением 200-300 мл стерильного физиологического раствора).

Любое количество свободной жидкости у пациентов с травмой может считаться гемоперитонеумом, кроме пациентов женского пола репродуктивного возраста. У таких пациенток обнаружение скопления жидкости в Дугласовом кармане с передне-задним размером менее 3 см может быть физиологическим. Но если обнаружена жидкость и в других местах - вероятнее всего это гемоперитонеум.

Осложнения после хирургических вмешательств.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить инородные тела в брюшной полости, которые не определяются при рентгенологическом исследовании. В частности текстильного происхождения (т.н. текстиломы) - салфетки, тампоны. Но надо иметь в виду, что в настоящее время могут использоваться салфетки для брюшной полости (например, TELASORB), которые содержат вшитую рентгеноконтрастную пластинку и петлю - они видны при рентгенографии.

Существуют т.н. «сухие» инородные тела - без выпота. Клинические проявления такого инородного тела стёртые или отсутствуют. Часто обнаруживается как находка при обзорном УЗ исследовании. В анамнезе у таких пациентов оперативное вмешательство. При исследовании может визуализироваться как гиперэхогенная серповидная полоска (в некоторых руководствах по УЗД упоминается как «скорлупообразная» структура) с интенсивной акустической тенью позади. Ширина акустической тени совпадает с размером серповидной полоски. Может напоминать камень в брюшной полости.

Если есть клинические проявления - боли, повышение температуры, изменения в анализе крови, то инородное тело окружено жидкостью за счёт выраженной экссудативной реакции. При УЗИ определяется объёмное образование различной формы, с чёткими или нечёткими контурами, неоднородной эхо-структуры за счёт гипоэхогенной (начальная стадия) а затем средней эхогенности периферии и с гиперэхогенными включениями в центре, которые имеют акустическую тень (это уже признаки формирования абсцесса вокруг салфетки).

Дифференциальный диагноз «сухих» инородных тел необходимо проводить:

1.С петлями кишки заполненными газом. Отличие в том, что тень от газа в кишечнике серая, «бликующая» (артефакт реверберации от колеблющихся пузырьков газа в кишечнике), а акустическая тень позади салфетки - чёрная, интенсивная. Надо помнить, что от бария в кишечнике тоже наблюдается интенсивная акустическая тень. В таких случаях может помочь обзорная рентгенография брюшной полости, при которой барий виден всегда, а текстильная салфетка не определяется (если только она не содержит вшитые рентгеноконтрастные материалы).

2.С крупными камнями в желчном пузыре, а также с т.н. «фарфоровым» желчным пузырём (при хроническом холецистите в стенках пузыря происходит отложение солей кальция и при УЗИ визуализируется гиперэхогенная передняя стенка желчного пузыря с интенсивной акустической тенью).

3.С другими обызвествлениями в брюшной полости, такими как:

Камни в кишечнике (например, петрифицированные каловые камни);

Кальциноз стенок брюшного отдела аорты (чаще в области бифуркации, на фоне

атеросклероза у пожилых пациентов) и её ветвей, в т.ч. аневризматических расширений;

Кальциноз стенок кист и опухолей;

Кальцинаты в селезёнке (ранее перенесённые гистоплазмоз, туберкулёз, малярия,

серповидно-клеточная анемия, инфаркт и гематома селезёнки), печени и поджелудочной

Обызвествления в семенных пузырьках и в предстательной железе;

Тератома яичника, кальциноз фибромиомы матки;

Кальцинаты в мезентериальных лимфатических узлах;

Кальциноз посттравматической гематомы.

Инфаркты, гематомы и лимфатические узлы могут содержать кальцинаты в виде отдельных гиперэхогенных фрагментов, дающих позади себя акустические тени, по типу вертикальных полос.

Все обызвествления видны при рентгенологическом исследовании.

Инородные тела с выпотом необходимо дифференцировать с абсцессами, кистами брюшной полости. Инородное тело будет иметь акустическую тень от самой салфетки в центре такого образования, а абсцесс и киста будут иметь эффект дистального псевдоусиления.

Гнойно-септические заболевания брюшной полости.

Абсцессы печени.

Вторичные: нагноение ранее существовавшего образования (киста, гематома, распад опухоли).

Бывают одиночные и множественные. По течению - острые и хронические.

Пути распространения инфекции: по воротной вене (чаще множественные абсцессы), по печёночной артерии (чаще одиночные абсцессы), по желчному протоку, из окружающих тканей (при травме печени).

Стадии развития процесса:

Начальная, инфильтративная стадия - в участке печени определяется зона сниженной эхогенности, нечетко отделена от окружающей паренхимы, контур нечёткий, неправильная форма, однородная эхо-структура, возможно обратное развитие - через несколько дней уже нет изменений;

Если продолжается патологический процесс, то образуется зона расплавления - пониженной эхогенности, неоднородной эхо-структуры, неправильной формы, контур нечеткий, появление центральных или эксцентрично расположенных участков с более низкой эхогенностью и неровным контуром;

В заключение развивается стадия полного расплавления - эхонегативное образование с дистальным акустическим усилением, вокруг тонкое Гало, толщиной до нескольких мм (зона реактивного воспаления, демаркационная зона, разграничивает больную и здоровую ткань).

Если в полости абсцесса густой гной, то он плохо отличим от опухоли - образование неоднородной эхо-структуры, средней или повышенной эхогенности, контуры нечеткие (но внутри не определяются сосуды).

Дифференциальный диагноз - при абсцессе за 2-5 дней картина меняется, при опухоли стабильна. Лучше всего пункция, т.к. опухоль при распаде тоже может нагнаиваться.

В полости абсцесса может быть газ - линейные гиперэхогенные структуры, с реверберацией, занимают самое верхнее положение и перемещаются при перемене положения тела больного. Лечение - пункция, дренирование - полость спадается, затем образуется рубец в этом месте.

Паравезикальный абсцесс - формируется около желчного пузыря, это осложнение острого холецистит. Эхо-признаки: около желчного пузыря определяется образование округлой или овальной формы, размерами 2-5 см, низкой эхогенности, однородной или неоднородной структуры. Может располагаться в паренхиме висцеральной поверхности печени или в паравезикальной клетчатке. Дифференцировать необходимо с дивертикулом желчного пузыря. Некоторые такие абсцессы имеют сообщение с желчным пузырём.

При дивертикуле определяется распространение стенки желчного пузыря и на это образование.

Подпечёночный абсцесс - может сформироваться после холецистэктомии, операции на желудке, других органах. Чаще располагается под правой долей печени, в подпечёночном пространстве. Эхо-признаки: овальное или округлое образование, гипо-анэхогенное, с дистальным акустическим усилением, неоднородной структуры, размерами 2-5 см и более (до 15 см).

Билома - это скопление желчи в области ложа (в борозде) удалённого желчного пузыря, часто имеет вид три- или двулистника. Дифференцировать необходимо с опухолью печёночного изгиба толстой кишки, опухолью тонкой кишки. Если опухоль кишки, то чаще определяется УЗ симптом поражения полого органа (ППО) - образование с гипоэхогенной периферией (стенки кишки) и гиперэхогенным центром (просвет).

Поддиафрагмальный абсцесс - чаще послеоперационное осложнение, или осложнение других гнойных процессов в грудной и брюшной полости (гнойный плеврит, перитонит, деструктивный панкреатит). Сложно определить в левом поддиафрагмальном пространстве, мешает газовый пузырь желудка, кишечник. Обращаем внимание на пространство между куполом диафрагмы и печенью справа или селезёнкой слева. Эхо-признаки: образование разной формы (вначале узкий серпик, позже может значительно утолщаться, оттесняет орган и становится округлым, или веретенообразным), гипо- или анэхогенное, однородное или нет, может содержать пузырьки газа с эффектом реверберации. Важно отличить поддиафрагмальный абсцесс от скопления жидкости между диафрагмой и органом, а также от выпота в плевральную полость. Надо повернуть больного и жидкость перетечёт, а абсцесс на месте останется. А также учитываем клинику, данные лабораторных методов исследования.

Абсцесс полости малого таза. Исследование необходимо проводить с наполненным мочевым пузырём и внимательно его осмотреть со всех сторон, если есть образование возле мочевого пузыря, то это может быть околопузырный абсцесс (при наличии УЗ признаков абсцесса и клиники). Дифференцировать необходимо с дивертикулом мочевого пузыря, опухолью.

Межкишечные абсцессы сложно на УЗИ увидеть - они мелкие, чаще множественные и окружены расширенными и заполненными жидкостью петлями кишки. Важно отличить абсцесс от петли тонкой кишки с очень вялой перистальтикой при парезе. Если абсцесс более 3-4 см, то он хорошо визуализируется и важно проследить, нет ли в нём перистальтики.

Абсцесс сальниковой сумки - осложнение гнойно-деструктивного панкреатита. Располагается кпереди от поджелудочной железы, между оттеснённым кпереди желудком и поджелудочной железой. Визуализируется как образование округлой, овальной, или неправильной формы. Находим поджелудочную железу и смотрим на её верхний контур, выше него стенка желудка. В норме они плотно прилежат друг к другу. Абсцесс имеет достаточно характерные эхо-признаки в зависимости от стадии (см. выше). Важно отличить данное образование от заполненного неоднородной жидкостью желудка - у желудка 5 слоёв в стенке, из них 3 параллельно расположенных слоя хорошо дифференцируются, а у абсцесса нет такой дифференциации стенки. Также в желудке можно проследить перистальтику. В сложных случаях можно дать больному выпить воду, которая увеличит объём желудка и улучшит дифференциацию его стенки.

Если при обострении хронического панкреатита и при остром панкреатите возникает тонкая эхонегативная полоска между желудком и поджелудочной железой, то она может быть предвестником развития панкреонекроза. Это выпот воспалительного инфильтрата в сальниковую сумку.

Аппендикулярный инфильтрат сопровождается болью в правой подвздошной области, подъёмом температуры тела, лейкоцитозом в анализе крови. Эхо-признаки: в правой подвздошной области, в месте пальпируемого образования (инфильтрата), определяется образование округлой или овальной формы, с гипоэхогенной периферией (отёчная стенка) и гиперэхогенным центром (просвет отростка). Контуры вначале нечёткие, размытые. В динамике происходит уменьшение размеров за счёт уменьшения инфильтрации тканей, уменьшается и гипоэхогенная периферия (меньше отёк стенки), контуры становятся более чёткими. Вначале УЗИ повторяют через 3-5 дней (через 5 дней размер инфильтрата может уменьшиться в 2-3 раза). Через 10-14 дней смотрим 1 раз в неделю, пока не стабилизируется УЗ картина (не будет уменьшения размеров в динамике) и клинические проявления. Обретя четкие контуры, образование становится похожим на симптом поражения полого органа.

Осложнения инфильтрата: появляются анэхогенные включения в периферической зоне, увеличение размеров, нечёткость контуров - парааппендикулярный абсцесс.

Инфильтраты мягких тканей в зоне послеоперационных рубцов. Эхо-признаки: в толще брюшной стенки или под ней (иногда глубоко) определяется образование удлинённой веретенообразной формы, незначительно повышенной эхогенности, однородной структуры, с довольно чётким контуром. В динамике - уменьшение его, вплоть до исчезновения. Если нагнаивается - увеличивается в размерах, округлой формы, появляются анэхогенные очаги (гной) и другие признаки абсцесса.

Серома - отграниченное скопление серозной жидкости в области проведённого оперативного вмешательства. Имеет эхо-признаки жидкостного образования.

Асцит, внутрибрюшное кровотечение, перитонит - во всех случаях видим жидкость в отлогих местах брюшной полости, уже с 50 мл, сначала по задне-нижней поверхности печени, карман Моррисона. Это тонкая гипоэхогенная полоска. По мене увеличения объёма жидкость окружает со всех сторон печень, селезёнку, петли кишки могут «плавать» в ней. При однородной структуре жидкости - вероятнее всего асцит, при неоднородной - кровь (сгустки, фибрин) или гной.

Панкреонекроз - осложнение деструктивного панкреатита.

Эхо-признаки: поджелудочная железа увеличена в размерах, контур нечёткий, неровный, эхогенность снижена участками или диффузно, структура неоднородная за счёт гипо- и гиперэхогенных включений. Определяется анэхогенный реактивный выпот в парапанкреатическую клетчатку. Сохранена структура стромальных элементов железы. Это может быть и при остром панкреатите и при обострении хронического панкреатита.

Если обнаруживаются вышеописанные изменения в ткани железы + выпот в сальниковую сумку (кпереди от железы, под желудком), то диагноз панкреонекроза вероятен. Достоверен, когда в процесс вовлечена клетчатка вокруг железы: при продольном сканировании с обеих сторон от хвоста поджелудочной железы видны линейные участки пониженной эхогенности, достаточно однородной эхо-структуры, с умеренно нечеткими контурами. Если эти линейные участки сниженной эхогенности значительно увеличиваются, контуры становятся ещё более стёртыми, то может формироваться абсцесс забрюшинного пространства, в котором располагается поджелудочная железа (между задним листком брюшины и поперечной фасцией, которая выстилает заднюю часть брюшной полости).

Характерные эхо-признаки панкреонекроза:

Изменения поджелудочной железы;

Выпот в сальниковую сумку;

Вовлечение в воспалительный процесс парапанкреатической клетчатки.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

проф. Г.Е. Островерхов, В.Ф. Забродская

Глава V из капитального труда, составленного под редакцией академика АМН СССР А.Н. Максименкова "Хирургическая анатомия живота", 1972.

Печень (hepar — греческ.) представ-ляет собой один из наиболее крупных органов человеческого тела. Она располагается в верхнем этаже брюшной полости, занимая правое поддиафрагмальное пространство, надчревную область и частично левое подреберье.

Ориентировочно проекция печени на груд-ную стенку определяется следующими призна-ками: самая высокая точка верхней границы пе-чени достигает уровня VI реберного хряща по сосковой линии — слева, V реберного хряща — справа, а передне-нижний край печени опреде-ляется в большей части на уровне десятого межреберья по первой подмышечной линии.

Ткань печени достаточно плотная, но легко поддается травматизации, даже при незначи-тельном воздействии на этот орган. Брюшин-ный покров печени оказывает небольшую за-щиту при внешних воздействиях; после повреж-дения его, легко разрушается рыхлая ткань пе-чени в любом направлении, чем объясняются сравнительно частые разрывы печени при за-крытой травме живота.

Окраска печени изменяется в зависимости от возраста и патологических состояний органа. Так, у детей она ярко-красная, у пожилых — вишневая с буроватым оттенком; анемизированная печень имеет бледновато-серый цвет, при обтурационной желтухе — желто-бурый, при циррозе — серый с красным оттенком.

Вес печени подвержен большим колеба-ниям — в диапазоне 1200—1800 г для взрослого человека. Относительные размеры печени и вес ее значительно изменяются в зависимости от возраста. А. Фишер (1961) указывает, что диа-пазон колебаний веса печени может достигать 20—60 г. на каждый килограмм веса тела, а при некоторых заболеваниях, например при гипертрофических циррозах, вес и объем печени воз-растает в 3—4 раза по сравнению со средней нормой (1500 г). В течение первых месяцяев жизни после рождения печень претерпевает наиболь-шие изменения как по размерам, так и форме органа. Так, например, печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3 брюшной полости, составляя в среднем 1/18 веса тела, в то время как у взрослых вес печени снижается до 1/36 — 2,3% (Ю.Э. Виткинд, 1940).

В отличие от взрослых, размеры левой доли печени у новорожденных такие же, как и правой, а иногда и больше ее (Б. Г. Кузнецов, 1957; В. С. Шапкин, 1964, и др.). Этому факту находят объяснение в лучшем кровоснабжении левой доли печени в эмбриональном периоде (А. В. Мельников, 1922; Elias a. Petty, 1952). Но уже к трехлетнему возрасту печень приобретает почти такое же соотношение с органами брюш-ной полости, как и у взрослых, хотя ее нижняя граница выступает у детей более низко по отно-шению к реберной дуге в связи с короткой груд-ной клеткой ребенка.

Функция печени.

Печень имеет важ-ное значение в процессе пищеварения и в меж-уточном обмене веществ.

В углеводном обмене роль печени сводится к удержанию сахара, поступающего с кровью от кишечника. Основная часть углеводов, приноси-мых в печень кровью воротной вены, перераба-тывается здесь в гликоген, который может долго сохраняться в печени и автоматически регули-ровать уровень сахара в периферической крови в соответствии с потребностями организма.

Велика роль печени в дезинтоксикации про-дуктов распада, появляющихся в процессе об-мена и всасывания, как органа, расположенного на пути кровотока от кишечника в общую сис-тему кровообращения (обезвреживание кишеч-ных токсинов, токсических лекарственных пре-паратов и др.).

На этом пути имеется два фильтра для про-дуктов, поступающих в кровь через кишечник: первый — капилляры стенки кишечника и вто-рой — капилляры паренхимы печени со сложной структурой клеток, обладающих специфически-ми функциями.

Печень и почки являются органами, функци-онально связанными друг с другом. Антитокси-ческая функция печени дополняется выделитель-ной функцией почек. Печень разрушает яды, почки выделяют менее ядовитые продукты, по-лучающиеся в результате обезвреживающей деятельности печени. Поэтому эти два органа поражаются часто одновременно или последовательно при том или ином заболевании. Ост-рая недостаточность печени и почек иногда яв-ляется основной причиной летальных исходов после операций на печени и желчных путях.

Не менее важна роль печени в белковом об-мене. В ней происходит переработка аминокис-лот, синтез мочевины, гиппуровой кислоты и белков плазмы. Далее, в печени вырабатыва-ется протромбин, играющий решающую роль в процессе свертывания крови.

Печень также принимает участие в жировом и липоидном обмене (синтез холестерина и ле-цитина), в выработке желчных пигментов и в циркуляции уробилина (печень — желчь — кишечник — портальная кровь — печень — желчь, по А. Л. Мясникову, 1956).

Печеночные клетки, как известно, обладают свойствами двусторонней секреции. Часть ве-ществ, поступающих в печень из крови, выделя-ется в желчные капилляры в виде желчи, а все остальные (мочевина и др.) возвращаются об-ратно в кровь. В случае закупорки желчных пу-тей накапливающаяся в дольках желчь прони-кает мембраны кровеносных сосудов и попадает в кровь, вызывая явления желтухи.

Важна роль печени в витаминном балансе (витамины А, В, D, К) и в солевом обмене.

Печень, кроме обменной и защитной функ-ций в организме, играет большую роль в лимфоотделении и лимфообращении. Лимфообра-щение и желчеобращение в печени взаимосвя-заны друг с другом. Так, в эксперименте после перевязки общего желчного протока содержа-ние свободного и связанного билирубина в лимфе увеличивается, желчные кислоты и били-рубин могут быть выявлены в печеночной лим-фе даже раньше, чем в крови. При дренирова-нии грудного лимфатического протока в экспе-рименте с перевязкой общего желчного протока, а также у больных с обтурационной желтухой уровень билирубина в крови и лимфе снижается. В. Ф. Забродская (1962), С. И. Юпатов (1966), А. 3. Алиев (1967) инъецировали лимфососуды печени живых животных и трупов человека че-рез общий желчный проток. При этом инъек-ционная масса окрашивала не только желчные протоки, но и лимфатические сосуды печени: через 3—5 минут после начала инъекции стано-вились видимыми лимфатические сосуды, выходившие из ворот печени. В печени масса за-полняла желчные протоки, междольковые и внутридольковые желчные ходы; в большом ко-личестве находилась в купферовских клетках, образующих стенки венозных синусов, а также в пространствах Диссе (между печеночными клетками и венозными синусами). Отмечалось сообщение заполненных массой пространств Диссе с перилобулярными лимфатическими щелями, которые находятся на границе между печеночной паренхимой и междольковой соеди-нительной тканью. Тушь была обнаружена так-же в междольковых лимфатических сосудах.

Таким образом, в условиях обтурационной желтухи желчь может поступать в ток крови не только через систему печеночных вен и нижнюю полую вену, но и через лимфатические сосуды печени в лимфатические коллекторы забрюшинного пространства, грудной лимфатический про-ток и через верхнюю полую вену. Это обстоя-тельство должно учитываться при выполнении операций на внепеченочных желчных путях у больных с обтурационной желтухой. Поврежде-ние лимфатических сосудов в печеночно-двенадцатиперстной связке в таких случаях может сопровождаться не только лимфореей, но и ис-течением желчи в брюшную полость.

Кровь к печени поступает через воротную вену и печеночную артерию. Ворот-ная вена собирает кровь почти от всего кишечника, желудка, селезенки и поджелудочной же-лезы. Кровь, поступающая в печень через эту вену, богата химическими продуктами, которые составляют основу синтеза в процессе пищева-рения. Объем крови, поступающей через ворот-ную вену в печень, достигает двух третей цир-кулирующей крови в органе, и только треть крови проходит через печеночную артерию.

Тем не менее, значение печеночной артерии для жизнедеятельности печени велико, так как кровь, приносимая этим сосудом, богата кисло-родом. Отсюда становятся понятными ослож-нения, возникающие при перевязке печеночной артерии.

Ткани печени получают огромное количество крови (через 100 г печени проходит 84 мг крови в минуту); ток крови в органе при этом замед-лен, что способствует наиболее полному об-мену между кровью и клетками печени.

Замедление тока крови в печени объясняется наличием в органе огромной сети капилляров, имеющей большую площадь поперечного сече-ния, приближающуюся к 400 м 2 , а также наличием в печеночных сосудах, особенно в печеноч-ных венах, сфинктеров, регулирующих движение крови в зависимости от характера веществ, со-держащихся в крови, проходящей через печень.

Наличием сфинктеров в печеночных венах объясняется такое нарушение гемодинамики, когда происходит блок оттока, который при-водит к опасному переполнению печени кровью.

Гемодинамика воротного кро-воснабжения представляет сложную и в то же время простую систему, обеспечиваю-щую постепенный перепад высокого кровяного давления в мезентериальных артериях до самых низких показателей в печеночных венах. Кровь брыжеечных артерий под давлением 120— 100 мм рт. ст. поступает в сеть капилляров ки-шечника, желудка, поджелудочной железы; дав-ление в капиллярах этой сети составляет в сред-нем 10—15 мм рт. ст. Из этой сети кровь по-ступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где кровяное давление в норме не превы-шает 5—10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, от-туда кровь попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах 5—0 мм рт. ст. (рис. 168).

Рис. 168. Схема строения портального русла и перепад кровяного давления.

1 — аорта; 2 — печеночная артерии; 3 — брыжеечные артерии; 4 — первая сеть капилляров портального русла; 5 — воротная вена; 6 — вторая (внутрипеченочная) сеть капилляров портального русла; 7 — печеночные вены; 8 — нижняя полая вена (по В. В. Парину и Ф. З. Меерсону)

«Таким образом разность давления между началом и концом портального русла, обеспе-чивающая поступательный ток крови в порталь-ной системе, составляет 90—100 мм рт. ст.» (В. В. Парин, Ф. 3. Меерсон, I960). Всего через портальное русло у человека протекает в сред-нем 1,5 л крови в минуту, что составляет почти 1/3 минутного общего объема крови человече-ского организма. Как показали экспериментальные исследова-ния и клинические наблюдения, функция печени в некоторых случаях сохраняется при выключе-нии воротной вены или же при перевязке пече-ночной артерии на определенном уровне. Этот факт можно объяснить наличием портакавальных, порта-артериальных и артериальных анас-томозов, а также существованием добавочных артерий печени. По мнению В. В. Ларина и Ф. 3. Меерсона, надо принимать во внимание также и то, что после выключения портального кровотока печеночная артерия возмещает кро-воснабжение печени.

Печеночные вены вместе с системой ворот-ной вены представляют собой огромное депо крови, имеющее важное значение в гемодина-мике как в нормальных условиях, так и при патологических состояниях. В сосудах печени может вместиться одновременно свыше 20% общего объема крови.

Значение функции депонирования крови в норме состоит в том, что она обеспечивает свое-временную подачу достаточного количества крови к наиболее интенсивно функционирую-щим органам и тканям. Так, при физической работе происходит быстрое освобождение боль-шого количества крови печени, усиливающего приток крови к сердцу и работающим мышцам. При больших кровопотерях, на фоне умень-шенного притока крови к печени, происходит активное изгнание крови из депо в общий кро-воток. В возникновении этой реакции как при физической нагрузке, так и при массивных кровопотерях важную роль играет возбуждение симпатического отдела нервной системы и адре налинемия.

В патологических условиях способность пор-тального русла депонировать кровь достигает опасных размеров. Это наблюдается, в част-ности, при тяжелых формах шока, когда проис-ходит переполнение кровью сосудов брюшной полости. В результате может скопиться 60—70% всей крови организма в портальном русле («кро-вотечение в сосуды брюшной полости»), и на-ступает резкая анемия сердца и мозга.

В. А. Бец еще в 1863 г. дал весьма оригиналь-ное толкование механизма внутрипеченочного кровообращения. Оно сводится к тому, что ско-рость движения крови в печеночной артерии в два раза меньше, чем в системе воротной ве-ны; в результате понижения давления в ворот-ной вене возникает усиленный артериальный приток крови, и наоборот.

При циррозе печени полностью перестраи-вается внутрипеченочное кровообращение бла-годаря наличию фиброза, ведущего к гибели синусоидов и развитию функционирующих артериовенозных фистул. Последние в зависи-мости от конкретной ситуации способны про-водить артериальную кровь как в направлении внепеченочной сети воротной вены, что опреде-ляет возникновение порочной гепатофугальной циркуляции, так и в сторону печеночных вен.

Гепатофугальная циркуляция происходит в направлении таких путей оттока, где давление меньше, а просвет вен шире.

По мнению Д. Г. Мамамтавришвили (1966), назначением артерио-венозных анастомозов, развивающихся при циррозе печени в различ-ных органах надчревья, является обеспечение окольного движения крови к сердцу. Наличием артерио-венозных анастомозов он объясняет и то парадоксальное явление, что после операции порта-кавального шунта высокое давление в системе воротной вены снижается.

Регенерация печеночной ткани.

Важной проблемой практической хирургии является вопрос установления пределов удале-ния печени, совместимых с жизнью больного, и потенциальных свойств печеночной ткани к регенерации после удаления части органа во время операции. По данным Mallet-Guy (1956) и других авторов, печень обладает богатыми ре-генеративными способностями, и в короткий срок после обширных резекций объем ее может восстановиться полностью (А. М. Дыхно, 1955).

В экспериментах установлено, что собаки удовлетворительно переносят удаление 3/4 пе-чени. Через несколько недель печень регенери-рует и достигает 4/5 своего первоначального раз-мера Б. П. Солопаев (1962), 3. А. Рябинина и А. Б. Устина (1963) в опытах на молодых обезьянах (макаки-резусы) установили, что после удаления 1/4 печени в течение двух недель проис-ходит полное восстановление исходного веса печени.

Вновь образованная печеночная ткань отли-чается от нормальной только некоторым струк-турным атипизмом ее. В. С. Сурпина (1963) со-общила о случае удаления 2/3 печени у молодого человека после травмы. Несмотря на тяжелое послеоперационное течение, больной к 50-му дню поправился и в дальнейшем стал здоровым.

Хорошая регенераторная способность печени послужила основанием для появления хирурги-ческого метода лечения цирроза путем резекции участков этого органа.

Исследованиями Б. П. Солопаева, Ю. П. Бутнева и Г. Г. Кузнецова (1961, 1963) доказано, что нормализация цирротически измененной пе-чени у животных значительно ускоряется после резекции ее участка, удаленная часть печени восстанавливается по типу компенсаторной гипер-трофии, хотя через 10—12 месяцев регенериро-вавший участок подвергался вновь цирротическому перерождению.

Эмбриогенез печени и желчных протоков

Закладка печени происходит на третьей неделе эмбрионального развития. Энтодермальный эпителий вентральной стенки средней кишки вблизи ее начала об-разует мешковидное выпячивание, которое носит назва-ние печеночной бухты или печеночного дивертикула.

В процессе дифференцировки средней кишки на от-делы печеночный дивертикул оказывается включенным в вентральную стенку формирующейся двенадцатиперст-ной кишки. При этом вентрокраниальная стенка пече-ночной бухты начинает разрастаться в виде лабиринта ветвящихся и анастомозирующих друг с другом клеточ-ных тяжей. Таким образом, печеночная бухта оказыва-ется подразделенной на две части: вентрокраниальную (разветвленную) и дорсокаудальную (гладкостенную). Вентрокраниальная часть печеночной бухты является закладкой печеночных протоков и железистой ткани пе-чени; дорсокаудальная часть печеночной бухты состав-ляет закладку желчного протока и первичного желчного пузыря (рис. 169). Вентрокраниальная часть печеноч-ной бухты расположена между листками вентраль-ной брыжейки средней кишки в виде многочисленных выростов железистых клеток, из которых образуются в дальнейшем печеночные балки. Растет она особенно быстро. При этом между печеночными балками разви-вается лабиринт широких капилляров, так называемых синусоидов.

Рис. 169. Развитие закладок печени и поджелудочной железы.

1 — глоточный карман; 2 — трахея; 3 — легочная почка; 4 — septum transversum ; 5 — печеночные балки; 6 — печеночные протоки; 7 — желчный пузырь; 8 — вентральная поджелудочная железа; 9 — две- надцатиперстная кишка; 10 — дорсальная поджелудочная железа; 11 — пищевод.

Дорсокаудальная часть печеночной бухты дифференцируется значительно медленнее. Ее вентрокраниальная стенка является первоначально мес-том слияния печеночных протоков, в то время как дор-сокаудальная стенка, постепенно выпячиваясь в виде мешка, представляет собой закладку первичного желч-ного пузыря.

Рост первичного желчного пузыря в вентрокаудальном направлении обусловливает дифференцировку этого зачатка на два отдела: дефинитивный желчный пузырь и пузырный проток. Нарушением закладки и процесса рос-та первичного желчного пузыря можно объяснить анома-лии и варианты строения дефинитивного желчного пу-зыря и пузырного протока. Так, отсутствие или неполная закладка первичного желчного пузыря сопровождается агенезией или различными вариантами недоразвития дефинитивного желчного пузыря с редко встречающи-мися в постнатальном периоде случаями впадения пече-ночных протоков непосредственно в краниальную стенку желчного пузыря или его протока, а также раздвоения пузырного протока.

Приблизительно в 0,003% случаев (Boyden, 1940) наблюдается закладка не одного, а двух первичных желчных пузырей, что ведет к развитию двух дефинитив-ных желчных пузырей с двумя пузырными протоками, а если два выпячивания развиваются только в области дна первичного желчного пузыря, то формируются два дефинитивных желчных пузыря с одним пузырным протоком.

В процессе развития может наблюдаться некоторое отклонение в направлении роста первичного желчного пузыря, что в свою очередь обусловливает все много-образие форм внешнего строения и положения дефини-тивного желчного пузыря. Например, рост первичного желчного пузыря только в каудальном направлении ве-дет к внедрению его в полость целома и формированию брыжейки (блуждающий желчный пузырь), рост в кра-ниальном направлении — к внутрипеченочному располо-жению и, наконец, в стороны — к поперечному положе-нию пузыря.

По мере развития печеночной ткани последняя внедряется между двумя листками спланхноплевры, об-разующей на этом уровне кишки вентральную брыжей-ку. В процессе роста из спланхноплевры развивается брюшинный покров печени. Одновременно из клеток мезенхимы, окружающей желточную вену, формируется соединительнотканная капсула печени, из которой раз-виваются междольковые отростки, разделяющие печень на отдельные доли. Клетки мезенхимы являются и структурной основой формирования гладких мышц внутрипеченочных желчных протоков.

Развитие кровеносных сосудов пе-чени. Желточно-брыжеечные вены ранних стадий эм-брионов проходят из желточного мешка к сердцу через тот участок, где развивается печень. Растущие тяжи пе-ченочных клеток разделяют эти вены на сплетения, состоящие из небольших сосудов (синусоидов), которые разветвляются между печеночными балками. Так про-исходит закладка внутриорганной системы воротной вены.

После регрессии желточного мешка парные жел-точно-брыжеечные вены при подходе к печени соеди-няются друг с другом перемычками, вследствие чего частично эти вены запустевают, что приводит к образо-ванию непарной воротной вены (рис. 170).

На пятой неделе развития от прилежащих к печени отделов пупочных вен возникают боковые ветви, кото-рые, прорастая в печень, вступают в контакт с желточно-брыжеечными венами соответствующей стороны. Бла-годаря этому кровь из пупочных вен начинает поступать в печень и здесь смешиваться с кровью желточных вен. Так как этот процесс непрерывно нарастает, краниаль-ные участки обеих пупочных вен, расположенные между кювьеровыми протоками и печенью, постепенно за-пустевают и атрофируются. Таким образом, на шестой неделе развития вся кровь, поступающая через пупоч-ные вены, прежде чем попасть в общее сосудистое русло зародыша, смешивается с кровью желточных вен и про-фильтровывается через печень.

На шестой неделе развития намечается асимметрия в строении пупочных вен; правая пупочная вена посте-пенно облитерируется. Плацентарная кровь все в боль-шей степени начинает поступать к печени по левой пу-почной вене. Как известно, у взрослых остается одна ле-вая пупочная вена, которая впадает в левый ствол во-ротной вены.

С увеличением объема печени образуется крупный сосуд, проходящий через паренхиму этого органа, так называемый венозный проток (ductus venosus — аранциев проток), который соединяется с печеночными венами и нижней полой веной (см. рис. 170). Этим объясняется наличие в редких случаях врожденных пороков в виде незаращения аранциева протока в постнатальном периоде, в результате чего воротная вена сообщается с нижней полой веной.

Функциональной особенностью кровообращения эмбриона является то, что пищевые вещества попадают в воротную систему печени не из кишечника, а из пла-центы. Плацентарная кровь, богатая питательными ве-ществами, поступает в печень через пупочную вену и сме-шивается с кровью воротной системы.

Рис. 170. Эмбриология сосудов печени (схема Netter).

a: 1 — венозный синус; 2 — кишка; 3 — общие кардинальные вены; 4 - пупочные вены; 5 — печень; 6 — желточные вены; 7 — кишка;

б: 1 — венозный синус; 2 — пупочные вены; 3 — проксимальный анастомоз желточных вен; 4,8 — правый и левый анастомозы пупочных вен с синусоидами печени; 5 — средний анастомоз желточных вен; б — дистальный анастомоз желточных вен; 7 — кишки;

в: 1 — облитерированные пупочные вены; 2 — ductus venosus; 3 — необлитериривннный участок левой пупочной вены, переходящий в ве-нозный проток;

г: 1 — диафрагма; 2 — печеночные вены; 3 — ductus venosus; 4 — левая пупочная вена; 5 — воротная вена; 6 - селезёночная и брыжеечные вены; 7 — правая часть облитерированной желточной вены.

Следует заметить, что ни у эмбриона, ни у взрослого не имеется отдельного венозного оттока той крови, ко-торая поступает через печеночную артерию. Артериаль-ная кровь, после того как она пройдет через мелкие со-суды стромы печени, попадает в синусоиды, из которых кровь уходит вместе с портальной кровью, проходит в центральные вены, следуя далее через поддольковые ве-ны в нижнюю полую вену.

Необходимо подчеркнуть, что у человека в течение его развития наблюдаются три различные системы кро-вообращения: желточная, плацентарная и легочная, по-следовательно сменяющие одна другую. Желточная система функционирует очень короткое время и сменяется плацентарным кровообращением, которое сохраняется до конца утробной жизни.

Отношение печени к вентральной брыжейке (mesogastrium ventrale) в различные пе-риоды эмбриональной жизни плода изменяется: послед-няя теряет постепенно свою массу и превращается из толстого пласта в тонкую дупликатуру брюшины. Пер-воначальная сагиттальная позиция вентральной бры-жейки сохраняется полностью в секторе между печенью и передней стенкой живота в виде серповидной связки (lig. falcirarme).

Что же касается участка вентральной брыжейки между кишечником и печенью, то она в связи с поворо-том желудка частично принимает фронтальную пози-цию, образуя печеночно-двенадцатиперстную связку, частично сохраняет сагиттальную позицию, образуя печеночно-желудочную связку. Подтверждением этого слу-жит то, что печеночно-двенадцатиперстная связка прикрепляется к поперечной борозде печени, печеночно-желудочная связка — к задней части левой сагитталь-ной борозды.

После того, как сформированы пути кровоснабже-ния закладки печени, последняя особенно активно растет и заполняет почти всю брюшную полость. Вследствие быстрого увеличения объема печени петли кишечной трубки зародыша, образующиеся из пупочной петли, выступают из брюшной полости в пупочный канатик. В результате этого на втором месяце утробной жизни получается физиологическая пупочная грыжа.

Позднее интенсивность роста печени снижается, в то время как стенка брюшной полости быстро растет. Вследствие этого на третьем месяце утробной жизни пупочная петля кишки возвращается из пупочного ка-натика в брюшную полость, делая поворот вокруг своей оси.

У шестинедельного эмбриона печень уже достигает значительных размеров, сохраняя связь с желудком в виде lig. hepatogastricum и с передней стенкой тела при помощи серповидной связки (рис. 171).

Ряс, 171. Взаимоотношение печени 6-недельтгого эмбрио-на с листками вентральной брыжейки.

1 — дорсальная брыжейка; 2 — селезенка; 3 — truncus coeliacus;4 — pancreas; 5 —a. mesenterica superior; 6 — кишечная петля; 7 — lig. teres hepatis; 8 —lig. hepatoduodenale; 9—печень; 10 — lig. falciforme; 11— lig. hepatogastricum; 12 — желудок.

Анатомическая характеристика печени

Форма печени. Печень имеет клино-видную форму со сглаженными краями. Осно-вание клина относится к правой половине; тол-щина его постепенно уменьшается по направле-нию к левой доле. Форма и размеры печени не-постоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и вы-сота — 9—14 см. Форма печени зависит от воз-раста, телосложения человека и ряда других причин. Патологические состояния также отра-жаются на форме органа.

Индивидуальные различия формы печени. Б. Г. Кузнецов по очертаниям нижней поверх-ности органа различает: овальную, прямоуголь-ную, неправильную и треугольную форму пе-чени. В. С. Шапкин предлагает более объектив-ную классификацию форм печени. Он различает: 1) печень широкую, когда продольный размер ее почти равен или незначительно превышает поперечный; 2) печень продолговатой формы, когда длина органа на 1/3 или более превышает его поперечный размер; 3) печень треугольной формы; 4) печень неправильной формы, когда имеются большие перетяжки между долями, значительное выстояние или, наоборот, западение некоторых долей или сегментов (рис. 172).

Рис. 172. Индивидуальные различия формы печени.

а— широкая печень, имеющая маленькую левую долю и вдавления от ребер на правой доле;

б — длинная печень «седлообразной» формы, имеющая сравнительно большую левую долю;

в—печень, правая доля которой имеет языкообразной формы отросток;

г — длинная печень, на диафрагмальной поверхности правой доли которой имеются борозды.

Нередко при различных формах печени от-мечаются значительные отклонения от обычных размеров долей печени. Чаще всего наблюда-ется небольшая по объему левая «классическая».

Уменьшение размеров доли может явиться следствием истинной гипоплазии, а также атро-фии, вызванной патологическим процессом. В случаях истинной гипоплазии структура пече-ночной ткани не нарушается, при патологиче-ской гипоплазии, связанной с нарушением кро-вообращения, желчеотделения, циррозом пе-чени, происходит не только уменьшение доли, но и нарушение структуры печеночной ткани.

Наблюдаются случаи добавочных долей пе-чени, которые, как правило, эктопированы и рас-полагаются в различных местах: под левым ку-полом диафрагмы (В. С. Жданов, 1957), забрюшинно под двенадцатиперстной кишкой, иногда проникают в грудную полость через дефект диа-фрагмы.

Поверхности печени.

Печень имеет две поверхности: висцеральную (fades visceralis) и диафрагмальную (facies diaphragmatica). На диафрагмальной поверхности печени раз-личают верхнюю, переднюю, правую и заднюю части. Передний край печени всегда острый, а задний и нижний — более или менее закругле-ны. На переднем крае печени имеется вырезка (incisura lig. teretis), через которую проходит круг-лая связка. Диафрагмальная поверхность печени имеет в общем равномерную выпуклость, соот-ветствующую форме диафрагмы (рис. 173).

Рис. 173. Вид печени с диафрагмальной и висцеральной поверхности.

а — диафрагмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная связка; 2 — диафрагма; 3 — венечная связка; 4 — левая треугольная связка; 5 — левая доля; 6 — серповидная связка; 7 — круглая связка; 8—пупочная вырезка; 9 —желчный пузырь; 10—правая доля;

б — вис-церальная поверхность печени: 1 — фиброзный отросток; 2 — пище-водное вдавление; 3 — ямка венозного протока; 4 — хвостатая доля; 5 —нижняя полая вена; 6—почечное вдавлепие; 7—правая доля; 8 — вдавление от двенадцатиперстной кишки; 9 — вдавленне от попе-речной оболочной кишки; 10 — желчный пузырь; 11 — квадратная доля; 12 — круглая связна; 13 — серповидная связка; 14 — борозда пупочной вены; 15 — вдавление от желудка; 16 — левая доля.

Рельеф висцеральной поверхности печени (см. рис. 173) неравномерный, ее пересекают бо-розды, имеются вдавления от прилегающих снизу внутренних органов. На этой поверхности печени имеются две продольные борозды и одна поперечная, которые своим расположением на-поминают букву Н. Поперечная борозда соответствует воротам печени (porta hepatis). Здесь вступают сосуды и нервы, выходят из печени желчные протоки и лимфатические сосуды. Правая продольная борозда в передней своей части содержит ямку желчного пузыря, а в зад-ней — sulcus venae cavae. Левая продольная борозда представляет со-бой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет левую долю печени от правой. В зад-ней половине левой сагиттальной борозды на-ходится остаток венозного протока (ductus venosus, s. ductus Arantii), соединяющий во внутри-утробной жизни левую ветвь воротной вены с нижней полой веной. Передняя же часть этой борозды содержит круглую связку печени (lig. teres hepatis), в которой главным образом зале-гает пупочная вена. По Парижской номенклатуре, левая сагиттальная борозда в переднем отделе называется fissura lig. teretis или sulcus v. umbilicalis, а в заднем — fissura lig. venosi или fossa ducius venosi.

Размер и форма левой сагиттальной борозды индивидуально изменчивы. Борозда может иметь вид очень узкой щели, дно которой не превышает 2—3 мм; в других случаях ширина ее основания составляет 2,0—2,5 см. Над бо-роздой и круглой связкой весьма часто (в 11% случаев — по В. С. Шапкину), располагается мостик из печеночной паренхимы или дупликатуры брюшины, соединяющий между собой квадратную и левую доли печени. В некоторых случаях квадратная доля почти полностью сливается с левой долей, a fissura lig. teretis при этом бывает слабо выражена или совсем отсутствует, и круглая связка печени проходит в канале, об-разованном тканью печени. При наличии мос-тика паренхимы над левой сагиттальной бороз-дой граница между левой и квадратной долями сглаживается. Однако иногда (13,3% случаев — по Б. В. Огневу и А. Н. Сызганову, 1957) левая сагиттальная борозда на значительной части своего пути является сквозной, обусловливая этим выраженное разделение друг от друга квадратной и левой долей.

Доли печени.

Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. Границей между ними является сагитталь-но расположенная на диафрагмальной поверх-ности печени серповидная связка (lig. falciforme hepatis). На висцеральной поверхности печень отчетливо разделена на правую и левую доли посредством fissura sagittalis sin.

Кроме того, выделяют квадратную и хвоста-тую доли, которые принято относить к правой доле. Квадратная доля, заключенная передними отделами двух продольных борозд, имеет че-тырехугольную форму. Между задними отде-лами продольных борозд расположена хвоста-тая доля печени. Квадратная доля печени отде-лена от хвостатой поперечной бороздой, соот-ветствующей воротам печени.

Деление печени на доли на основании внеш-них морфологических признаков в настоящее время пересматривается в связи с последними анатомическими и клиническими данными, ка-сающимися архитектоники внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. Аналогично уче-нию о сегментарном строении легких, возникли новые классификации долевого и сегментар-ного строения печени (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). По данным современных иссле-дований, анатомические единицы печени (сег-менты, секторы и доли) отделены друг от друга малососудистыми бороздами (промежутками).

Ворота печени (porta hepatis) распола-гаются на ее висцеральной поверхности в об-ласти поперечной борозды. В настоящее время под термином «ворота» печени принято подра-зумевать не только поперечную борозду, но и левую продольную борозду, в которую прости-раются крупные ветви ее сосудов и желчных протоков (Б. В. Шмелев, 1961; В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966). Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля. Заднюю границу ворот образуют хвоста-тая и частично правая доля. Слева ворота пе-чени ограничены правым краем левой доли. По-перечный размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, передне-задний размер поперечной щели варьирует в пределах от 0,6 до 3 см, глубина — от 1,0 до 2,6 см (М. Д. Аниханова, 1963). Ворота печени являются зоной, где сосуды и протоки располагаются поверхностно, вне паренхимы печени и сравнительно легко доступны хирурги-ческой обработке. Сосуды и желчные протоки в левой половине ворот печени более доступны обработке, чем в других частях их.

Индивидуальные различия форм ворот печени могут быть сведены к трем типам: закрытый, открытый и промежуточный. При открытой форме ворот широкая поперечная борозда сво-бодно сообщается с левой сагиттальной и до-бавочными бороздами. (Передне-правый угол ворот печени при этом часто продолжается в паренхиму правой доли в виде довольно глубо-кой, от нескольких миллиметров до 2 см вы-резки). Такая форма ворот создает благоприят-ные условия для доступа не только к долевым, но и к сегментарным сосудам и протокам. При закрытой форме ворот отсутствует сообщение их с левой сагиттальной бороздой. Размеры во-рот уменьшены из-за наличия мостика парен-химы, соединяющего квадратную долю с «клас-сической» левой долей печени. Другие добавоч-ные борозды ворот отсутствуют. При закрытой форме ворот выделение сегментарных сосудов и протоков в воротах печени без рассечения паренхимы ее невозможно. Ворота печени открытой формы наблюда-ются в 20—50% препаратов. В. Б. Свердлов (1966) при исследовании 202 изолированных ор-ганов открытую форму установил в 61,4% слу-чаев.

Имеет практическое значение в хирургии также расположение ворот печени по отноше-нию к переднему и заднему краям ее. Различают печень с воротами, расположенными посредине, с воротами, смещенными кзади, и с воротами, смещенными кпереди. При смещении ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной системы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.

Брюшинный покров и связки печени.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной части диафрагмальной поверхности. Таким образом, печень относится к группе мезоперитонеальных органов. Брюшинный покров при пе-реходе с печени на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие органы образует ее связочный аппарат. Связки печени в онтогенезе возникают из вентральной брыжейки (см. рис. 171, 173).

Различают следующие связки: серповидная связка — lig. falciforme hepatis — натянута почти в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Длина ее от ве-нечной связки до переднего края печени дости-гает 8—15 см, в среднем равна 10 см, ширина — 4—7 см, в среднем — 5 см. В заднем отделе она располагается соответственно средней линии тела; на уровне переднего края печени отклоня-ется на 4—9 см вправо от нее.

Круглая связка печени, с которой сливается передний конец серповидной, сначала залегает в борозде пупочной вены (sulcus v. umbilicalis) на нижней поверхности печени, а затем, направ-ляясь вперед и вниз, заканчивается в области пупка. В круглой связке печени располагается пупочная вена. В период внутриутробного раз-вития плода пупочная вена соединяет плаценту (приносит от нее артериальную кровь) с левой ветвью воротной вены. После рождения эта вена не запустевает, а находится в спавшемся состоя-нии. В практической хирургии используют пу-почную вену для контрастирования системы во-ротной вены и для введения лекарственных ве-ществ при заболеваниях печени (Г. Е. Остро-верхое, Т. А. Суворова, А. Д. Никольский, 1964).

Венечная связка печени — lig. coronarium he-patis — направляется от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы к границе между верхней и задней частями диафрагмальной по-верхности печени. Венечная связка располага-ется во фронтальной плоскости. Она проходит вправо и влево от серповидной связки. В то время как листки венечной связки слева от lig. falciforme hepatis близко прилегают друг к другу, брюшинные листки венечной связки, расположенные вправо от серповидной связки, расхо-дятся на большом расстоянии. В связи с этим верхний листок венечной связки, идущий от диафрагмы к печени, принято еще назы-вать печеночно-диафрагмальной связкой, а нижний, переходящий с печени на почку, — печеночно-почечной связкой. В медиальной части печеночно-почечной связки проходит нижняя полая вена, v. cava inferior. Между пече-ночно-диафрагмальной и печеночно-почечной связками, а точнее — между листками венечной связки, расположена не покрытая брюшиной по-верхность печени, непосредственно сращенная с диафрагмой. Длина lig. coronarium hepatis ко-леблется в пределах 5—20 см, в среднем дости-гая 15 см. Самые конечные части венечной связ-ки (у правого и левого краев печени) переходят в треугольные связки.

Левая треугольная связка — lig. triangulare sinistrum — натянута между нижней поверх-ностью диафрагмы и выпуклой поверхностью ле-вой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и впра-во, а реберную дугу несколько приподнять кверху. Эта связка располагается во фронталь-ном направлении, на 3—4 см кпереди от брюш-ного отдела пищевода (В. М. Омельченко, 1965); справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем, длина которого в среднем равна 5 см. На выпуклой поверхности левой доли связка распространя-ется на протяжении 5 см.

Правая треугольная связка — lig. triangulare dextrum — располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка.

К прилегающим органам от печени пере-ходят печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) и в некоторых случаях lig. hepatocolicum.

Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперст-ную кишку, кардиальный отдел желудка и его малую кривизну с диафрагмой и печенью, со-ставляют малый сальник (omentum minus).

Малый сальник в целом представляет (при-близительно) фронтально расположенную дупликатуру брюшины, которая тянется от малой кривизны желудка и верхней части двенадцати-перстной кишки к печени. Оба листка брюшины малого сальника отступают (отходят) друг от друга в области ворот печени, где они продол-жаются в перитонеальный покров этого органа. Передняя пластинка малого сальника перехо-дит здесь на левую долю печени, а задняя — на хвостатую долю.

В структуре малого сальника имеет важное значение печеночно-двенадцатиперстная связка. Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-желудочную связку, вправо — заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в среднем колеблются в пределах 4—6 см. Связка располагается справа от средней линии тела, на глубине 7—12 см от передней брюшной стенки. Спереди печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта квадрат-ной долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от нее располагается сальниковое отвер-стие. Печеночно-двенадцатиперстная связка становится хорошо видна, если верхнегоризонталь-ную часть двенадцатиперстной кишки оттянуть вниз и слегка влево, а печень и желчный пузырь — приподнять кверху. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходят кровенос-ные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы печени. Слева в ней располагается a. hepatica, справа—ductus choledochus, между ними и сзади — v. portae (рис. 174).

Рис. 174. Печеночно-двенадцатиперстная связка.

а — кровеносные и желчные путиlig. hepatoduodenale: 1 — желчный пузырь; 2— квадратная доля печени; 3 —хвостатая доля; 4 —круглая связка; 5 — левая доля; 6 — места прикрепления печеночно-желудочной связки; 7 — малая кривизна желудка; 8 — pylorus; 9 — общая печеночная артерия; 10 —верхние мсзснтсриальные сосуды; 11— поджелудочно-двенадцатиперстная артерия; 12 — головка поджелудоч-ной железы; 13 — duodenum; 14 - a. hepaticapropria; 15 — общийжелчный проток; 16 — воротная вена; 17 — пузырный проток; 18 — печеночный проток; 19 —- пузырная артерия; 20 — правая ветвь собственной печеночной артерии; 21 — печеночно-двенадцатиперстная связка;

б— артериижелчных путей (схема): 1 — a. hepatica propria; 2 —a. gastroduodenalis; 3 — a. pancreaticoduodenalis sup.; 4 — a. mesenterica sup.; 5- a. cystica

Кроме того, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся печеночный и пузыр-ный протоки, образующие общий желчный про-ток, ветви печеночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов, один из которых почти всегда лежит у места слияния пузырного и печеночного протоков, а другой — у свободного края связки. Печеночную артерию окружает нервное сплетение — plexus hepaticus anterior, а между воротной веной и желчным протоком находится plexus hepaticus posterior. В самом нижнем отделе связки проходят также правые желудочные (a. et v. gastricae dextrae) и желудочно-двенадцатиперстные (a. et v. gastroduodenalis) сосуды.

В случае кровотечений из печени можно быстро сдавить двумя пальцами кровеносные сосуды, проходящие в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Сальниковая сумка — bursa omentalis (см. рис. 48), иначе называемая малым брюшин-ным мешком, ограничивает собой щелевидное пространство под печенью, расположен-ное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сумка сообщается с боль-шим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum (Winslowi). Отверстие это расположено вблизи ворот печени и ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — нижней по-лой веной, прикрытой задним листком брюши-ны (lig. hepatorenale), сверху — хвостатой долей печени, снизу — начальным отделом двенадца-типерстной кишки. Сальниковое отверстие имеет диаметр в среднем 3—4 см; при воспалитель-ных процессах отверстие может быть закрыто спайками.

При операциях на печени и желчных путях через сальниковое отверстие производят паль-пацию общего желчного протока, головки под-желудочной железы. Стенками сальниковой сумки являются: спереди — задняя стенка желудка, малый сальник и lig. gastrocolicum; сзади — листок пристеночной брюшины, за ко-торым лежат поджелудочная железа, левая поч-ка, аорта, нижняя полая вена; снизу — левая часть брыжейки поперечной ободочной кишки, слева — селезенка с ее связками. Вверху полость достигает диафрагмы и хвостатой доли печени, справа распространяется до двенадцатиперстной кишки.