В условиях медицинской организации и на дому встречаются пациенты, у которых мокрота и слизь перекрывают путь движения воздуха, необходимого для дыхания. В ряде случаев эти секреты могут скапливаться в носу, ротовой полости, гортани и трахее.

Если эвакуация секрета из ротовой полости может быть выполнена путём механического опорожнения дыхательных путей салфеткой, которая надета на палец или шпатель, то произвести аналогичное механическое опорожнение носа, гортани и трахеи практически невозможно.

Особенно эта проблема актуальна для пациентов с перенесёнными инсультами и нарушением функции глотания, с иной неврологической патологией, после ряда хирургических вмешательств. В этой связи наиболее правильным будет использование приборов, которые аспирируют (отсасывают) мокроту.

В настоящее время спектр таких приборов достаточно велик. Одним из примеров являются аспираторы серии АТМОС (ATMOS), которые могут использоваться в медицинской организации и дома. Эти аппараты обладают небольшими габаритными размерами и массой, способностью работать от сети или аккумулятора, высокой скоростью аспирации, колеблющейся от 16 до 25 л/мин.

Проведение процедуры аспирации требует специальной и довольно простой подготовки медицинской сестры и/или родственников больного. Целесообразно первые процедуры аспирации у конкретного больного выполнять не одному, а двум медицинским работникам, чтобы иметь возможность предупредить больного о возможных неприятных ощущениях, поддержать и успокоить его, дать возможность адаптироваться.

При необходимости один медицинский работник сможет проводить процедуру аспирации, а второй — измерит пульс, АД, поддержит больного во время манипуляции и т.д.

Причинными факторами, ведущими к увеличению популяции больных с трахеостомами, являются сочетанные травмы полых органов шеи, постинтубационные стенозы гортани и трахеи, различные оперативные вмешательства на органах шеи, злокачественные новообразования верхних дыхательных путей, тяжелые соматические заболевания, нарушающие жизненно важные функции – дыхания и пищепроведения, требующие протезирования дыхательных и пищеварительных путей.

Несмотря на успехи гортаннотрахеальной хирургии, значительное число больных остаются вынуждены использовать трахеостому постоянно из-за невозможности или неэффективности хирургического восстановительного лечения.

Наличие трахеостомы является источником опасности для больного, а при отсутствии надлежащего ухода и медицинского мониторинга может представлять прямую угрозу жизни. У трахеостомированных больных наряду с аспирациями в ряде случаев требуются периодические замены трахеостомических трубок, их очистка.

Назотрахеальная и оротрахеальная аспирация

Цель : освобождение носа, рта и трахеи больного от слизи, мокроты, препятствующих нормальному дыханию.

Показания : нарушение эвакуации слизи и мокроты из дыхательных путей.

Возможные осложнения

Потребуется : вакуум- отсос (аспиратор), стерильный отсасывающий катетер, перчатки (стерильная для руки, которая манипулирует со стерильным катетером), пакет для мусора, защитная маска, защитные очки, одноразовый фартук, халат, раствор натрия хлорида 0,9%, стерильный гель- смазка (например, «Катеджель»), мешок для мусора, при необходимости небулайзер для последующей ингаляции.

• Больной располагается в положении «сидя» или «полусидя» (положение полу-Фаулера), ему объясняется суть проводимой процедуры, даются инструкции о том, как себя вести, обращается внимание, что каждая аспирация занимает не более 10-15 сек и не опасна. При необходимости на время могут быть удалены съемные зубные протезы.

• Попросить больного сделать 5 глубоких вдохов, при возможности — с использованием кислорода.

• На кончик катетера нужно нанести гель-смазку для улучшения прохождения катетера в нос и рот пациента, на вдохе ввести катетер в рот, а позднее — в нос пациента (при затруднении носового дыхания и заполненном слизью рте больной может испугаться, что задохнётся, потому начинают аспирации с полости рта) на глубину не более расстояния от кончика носа до мочки уха этого пациента и включить аспиратор.

• Извлекать катетер с использованием вращающих движений не прекращая аспирации, стараться при этом не касаться нёба, язычка, языка пациента, чтобы не вызвать тошноту и рвоту.

• Проведите аускультацию лёгких, чтобы убедиться, что дыхание проводится во все отделы лёгких. Если у больного с обструктивным заболеванием лёгких появились сухие хрипы, то можно рекомендовать провести ингаляцию через небулайзер раствора бронхолитика.

Трахеостомная аспирация

Цель : освобождение нижней части гортани и трахеи больного с трахеостомой от слизи, мокроты, препятствующих нормальному дыханию.

Показания : нарушение эвакуации слизи и мокроты из дыхательных путей у трахеостомированного больного.

Возможные осложнения : кровотечения из носа или носоглотки, повреждение трахеи, гипоксия, сердечная аритмия (в том числе бради- или тахикардия), удушье, тошнота, рвота, кашель, попадание инфекции в дыхательные пути.

Потребуется : вакуум-отсос (аспиратор), стерильный отсасывающий катетер, перчатки (стерильная для руки, которая манипулирует со стерильным катетером), пакет для мусора, защитная маска, защитные очки, одноразовый фартук, халат, раствор натрия хлорида 0,9%, стерильный гель-смазка (например, «Катеджель»), мешок для мусора, при необходимости небулайзер для последующей ингаляции и манометр для контроля воздуха в манжете трахеостомической трубки.

Алгоритм выполнения манипуляции

• Больной располагается в положении «сидя» или «полусидя» (положение полу-Фаулера), ему объясняется суть проводимой процедуры, даются инструкции о том, как себя вести, обращается внимание, что каждая аспирация занимает не более 10-15 сек и не опасна.

• Медицинский работник или родственник пациента одевает халат и/или одноразовый фартук, одноразовые перчатки, маску, защитные очки.

• Отсасывающий катетер присоединяется к аспиратору, аспиратор устанавливается на мощность отсоса в 80-120 мм рт. ст. или до 0,4 Бар у взрослых и до 0,2 Бар у детей и подростков.

• Закапать несколько капель 0,9% раствора натрия хлорида в трахеостомическую трубку для разжижения секрета.

• Кончик катетера ввести на глубину не более длины трахеоканюли.
• Извлекать катетер с использованием вращающих движений, не прекращая аспирации.
• При необходимости повторить аспирацию, используя другой катетер, чтобы предупредить распространение инфекции.
• Предложите больному прополоскать рот водой или жидкостью для полоскания полости рта.
• После аспирации промыть систему шлангов раствором антисептика.
• Оцените объём аспирата и запишите в температурный лист или дневник наблюдений за больным.

• Проведите аускультацию лёгких, чтобы убедиться, что дыхание проводится во все отделы лёгких. Если у больного с обструктивным заболеванием лёгких появились сухие хрипы, то можно рекомендовать провести ингаляцию раствора бронхолитика через небулайзер, присоединённый к трахеостомической трубке.

• Снимите одноразовый фартук, маску, перчатки, вымойте руки.

Очистка трахеоканюли

Цель : очистка трахеоканюли от слизи, мокроты, крови для ее дальнейшего использования.

Показания : загрязнение трахеоканюли слизью, мокротой, кровью и иными посторонними компонентами, создающими условия для нарушения движения по ней воздуха.

Возможные осложнения

Потребуется : запасная трахеоканюля (на случай повреждения трахеоканюли, подлежащей замене), ёмкость для очистки, ёршик (щётка) для очистки, антисептическое средство, масло или мазь для трахеостомы, кран с проточной водой.

Алгоритм выполнения манипуляции

• Извлеките трахеоканюлю, используя проточную воду и ёршик удалите поверхностное загрязнение.

• Поместите внутреннюю и внешнюю трахеоканюли в ёмкость с моющим антисептическим раствором, оставьте их на 10 мин.

• Ополосните канюли от моющего раствора под струёй проточной воды.
• Обработайте трахеостому маслом или мазью для обработки трахеостомы.
• Установите канюлю в стому.

• При возникновении кровотечения в результате травматизации трахеи за счёт неаккуратных манипуляций целесообразно проконсультировать больного у оториноларинголога. Если кровотечение обильное, то до осмотра специалиста больной укладывается на живот с опущенным головным концом, чтобы препятствовать попаданию крови в бронхиальное дерево.

• При возникновении удушья во время установки трахеостомы целесообразно попросить больного откашляться, чтобы устранить явление закупорки дыхательных путей, если откашливание не приносит позитивного результата, то нужно извлечь внутреннюю канюлю, чтобы проверить её проходимость.

• Вымойте руки.

Замена трахеоканюли

Цель : смена трахеоканюли, которая пришла в негодность.

Показания : непригодность трахеоканюли для дальнейшего использования.

Возможные осложнения : кровотечения из трахеи, повреждение трахеи, закупорка трахеостомической трубки и развитие гипоксии.

Потребуется : трахеоканюля, фиксирующая повязка, стерильные трахеостомические салфетки (1-, 2- или 3-хслойные), шприц объёмом 10 мл, масло или мазь для трахеостомы, 0,9% раствор натрия хлорида, марлевые салфетки.

Алгоритм выполнения манипуляции

• Больной располагается в положении «сидя» или «полусидя» (положение полу-Фаулера), ему объясняется суть проводимой процедуры, даются инструкции о том, как себя вести.

• На первом этапе для обеспечения проходимости дыхательных путей во время смены канюли проводится аспирация дыхательных путей.

• Канюля извлекается. Если она заблокирована, то предпринимаются аккуратные попытки снять блок и извлечь канюлю.

• Трахеостома очищается стерильными салфетками, смоченными в 0,9% растворе натрия хлорида или специальными салфетками для очистки трахеостомы.

• Необходимо проверить надёжность фиксации трахеостомической канюли, чтобы она не выпала из стомы, а была извлечена только при необходимости.

• Для замены канюли под её ушки заводятся стерильные салфетки с Y-образным разрезом. Масло или мазь для обработки трахеостомической трубки располагают на поверхности канюли. Нужно растянуть и удерживать отверстие трахеостомы двумя пальцами, затем ввести канюлю, следуя ее изгибам и соблюдая аккуратность. Закрепить фиксирующие завязки на шее и проверить фиксацию канюли. Фиксирующие канюлю повязки должны быть натянуты между кожей шеи и завязками так, чтобы можно было ввести 1 палец.

• Вымойте руки.

Таким образом, проведение назотрахеальной, оротрахеальной и трахеостомной аспирации с помощью специальных приборов, а также проведение ухода за трахеостомой являются неотъемлемыми навыками медицинской сестры, которым она может обучить родственников больного, осуществляющим уход на дома.

К санации бронхиального дерева нужно подходить комплексно. Существует несколько методов санации:

· Лечебная бронхоскопия.

· Эндобронхиальное вливание.

· Ингаляционный.

· Постуральный дренаж.

1. Бронхоскопия с лечебной целью. Лечебная бронхоскопия на современном этапе является основным методом санации бронхиального дерева, так как имеет ряд преимуществ перед другими методами. В ходе процедуры последовательно осуществляются аспирация бронхиального содержимого и введение лекарственных веществ, оказывающих непосредственное воздействие на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту, облегчая ее отхаркивание. Бронхоскопию с лечебной целью следует проводить лишь в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается малоэффективной, т. е. на той стадии лечения, когда продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных путей, что ведет к обтурации бронхов, а затем к инфицированию и нагноению в них.

Лечебная бронхоскопия может быть выполнена фибробронхоскопом (рис. 1) как под местным, так и под общим обезболиванием. Для санации бронхиального дерева у взрослых чаще применяют фибробронхоскопию (ФБС) под местной анестезией. Она проводится в бронхоскопическом кабинете, но может быть выполнена и в других помещениях, в том числе при тяжелом состоянии больного непосредственно в палате.

Рис. 1. Бронхоскоп

Осмотр и санацию бронхов обычно начинают с той стороны, где патология предположительно менее выражена, и завершают зоной основного поражения. Туалет бронхиального дерева включает тщательную последовательную аспирацию содержимого из долевых и сегментарных ветвей, промывание их индифферентным или антисептическим раствором, введение лекарственных веществ.

Для санации одиночных полостей распада или ограниченных очагов воспаления в легком может быть использована лечебная катетеризация бронхов , выполняемая во время бронхоскопии или как самостоятельный метод. Под контролем ФБС можно производить микротрахеоцентез, в ходе которого тонкий катетер вводится в трахеобронхиальное дерево чрескожно для длительной и частой (2-4 раза в сутки) инстилляции лекарственных веществ.

Выбор лекарственных средств для эндобронхиального введения зависит от характера воспалительного процесса, их можно разделить на следующие группы :

· Антимикробные препараты . Эндобронхиальное введение способствует созданию высоких концентраций антибиотика непосредственно в очаге поражения при сравнительно низком содержании его в крови, что уменьшает возможность развития токсических реакций. При этом другие пути введения сохраняют свое значение, то есть используется комбинированное введение антибиотиков с учетом совместимости препаратов.

До начала лечения проводится забор мокроты для бактериологического исследования, затем – аспирация секрета с последующим промыванием бронхов. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микробной флоры. Для лечебной бронхоскопии применяют гентамицин по 160 мг, цепорин по 0,5 г, линкомицин по 0,5 г, полимиксин М по 0,25 г и другие антибиотики. Эти же антибиотики в указанных выше дозах используются при других способах эндобронхиального введения.

При тяжелом течении заболевания, осложненного бронхоэктазами, и при наличии гнойного бронхита наиболее эффективен комплексный метод санации бронхиального дерева. При этом периодически (примерно один раз в неделю) проводят бронхоскопическую санацию, а в перерывах между бронхоскопиями через день вводят антибиотик эндотрахеально через резиновый катетер. Ингаляционную терапию проводят в дни, свободные от бронхоскопий и эндобронхиальных санаций через катетер. Число бронхоскопий при различных заболеваниях колеблется от 3-4 до 11-12.

· Антисептические средства. Помимо антибиотиков для эндобронхиального введения в качестве основного действующего вещества используют 5-10 мл 1% раствора диоксидина, раствора фурацилина 1:5000, 0,1% раствора фурагина. Кроме того, антисептические растворы применяют для промывания бронхов перед введением других лекарственных препаратов. Данная процедура проводится путем повторных инстилляций по 10-15 мл с последующей аспирацией. Общее количество вводимой жидкости может колебаться от 40 до 100 мл в зависимости от количества мокроты.

· Муколитики используют для понижения вязкости бронхиального секрета. Для эндобронхиального введения применяют трипсин, химотрипсин, РНКазу, ДНКазу в количестве 25-50 ЕД. Перед инстилляцией ферменты растворяют в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Протеолитические ферменты обладают также противовоспалительными свойствами, повышают чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Выраженное муколитическое влияние оказывает ацетилцистеин. Эндобронхиально вводят 5-10% раствор в количестве 3-10 мл.

· Бронхолитики. В настоящее время применяют три основные группы бронхолитиков: адреномиметики, холинолитики и метилксантины. Эндобронхиально чаще инстиллируют 1 мл 5% раствора эфедрина, 5-10 мл 2,4% раствора эуфилина.

2. Эндобронхиальное введение с помощью резинового катетера (катетера Нелатона).

Этот метод особенно рекомендуется при осложнении заболевания бронхоэктазами и наличии распространенного гнойного бронхита . Процедура проводится под местной анестезией. Первый этап - в положении сидя проводится анестезия носа, носоглотки (до голосовой щели) 0,5% раствором дикаина. При этом больной должен правильно дышать: вдох совершать носом, выдох ртом. При вдохе в ноздрю, имеющую лучшую проходимость, вначале закапывают, а затем вливают полной пипеткой 0,5% раствор дикаина, который равномерно распределяется по слизистой оболочке и достигает голосовой щели. Через 5-7 мин, когда наступает анестезия (это определяется по ощущению неловкости в горле), катетер через соответствующую ноздрю продвигают до голосовой щели, а затем на глубоком вдохе проталкивают его через голосовую щель в трахею. Это определяется по появлению осиплости голоса. В трахею вливают 3-5 мл смеси, состоящей из 1-2 мл 0,5% раствора дикаина и 2-3 мл 10% раствора новокаина. После этого кашель проходит. Вначале проводят промывание бронхов, для этого через катетер вводят 10-12 мл физиологического раствора или 3 % раствор соды, раствора фурацилина 1:5000, 0,1 % раствора фурагина. После этого производят аспирацию бронхиального содержимого при помощи электроотсоса. Такое промывание бронхов выполняют до 8-10 раз и более. При двустороннем процессе промывание бронхов проводят последовательно с обеих сторон. Процедуру завершают заливкой антибиотика. Введение повторяют через день, на курс лечения – 8-12 процедур.

3. Ингаляционный метод. Предпочтительной ингаляционной техникой является использование небулайзера (рис. 2): не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров, обеспечивается хорошая координация вдоха больного с высвобождением препарата, достигается более значительное поступление лекарственного вещества в дыхательные пути . Кроме того, более длительная ингаляция при применении небулайзера (около 10-12 мин) гарантирует бόльшую эффективность препарата, так как успешнее преодолевается барьер, создаваемый мокротой, между лекарственным веществом и рецепторами. Сочетание небулайзера и компрессора имеет ряд преимуществ перед ультразвуковым ингалятором. При использовании небулайзера достигается лучшая дисперсия, при которой ингалируемый препарат проникает в более мелкие дыхательные пути; кроме того, ультразвуковой ингалятор несколько нагревает препарат, что может изменить свойства антибиотика.

Рис. 2. Небулайзер

Для ингаляций применяют антибиотики, муколитики, бронхолитики, антисептики и др. Ингаляции аэрозолей антибиотиков проводят 2 раза в сутки в течение 10-12 дней. Чаще используются ежедневные ингаляции гентамицина в дозе 80-160 мг/сут и специальной бессульфатной формы тобрамицина в больших дозах (300 мг 2 раза в сутки), что позволяет достичь максимальных концентраций препарата в мокроте.

В качестве муколитиков обычно используют N-ацетилцистеин (АЦЦ, мукосолвин) и амброксол (лазолван). АЦЦ обычно назначают по 300-400 мг 2-3 раза в сутки, амброксол - по 30 мг 3 раза в сутки.

Небулайзеры дают возможность ингалировать одномоментно большие дозы бронхолитиков. Обычно применяют β 2 -агонисты и холинолитики. Из β 2 -агонистов лучше изучены эффекты сальбутамола (вентолина) и фенотерола (беротека). Однократная доза сальбутамола для небулизации 2,5-5 мг, фенотерола – 0,5-0,75 мг, кратность ингаляций до 4 раз в сутки. Единственным доступным антихолинергическим препаратом для небулизации на сегодняшний день остается ипратропиума бромид (атровент). Обычная ингаляционная доза при назначении препарата через небулайзер – 0,5 мг каждые 6-8 часов.

4. Постуральный (позиционный) дренаж. При проведении постурального дренажа больной принимает такое положение, которое обеспечивает отделение секрета из поражённых бронхов. Так, при наиболее частой локализации бронхоэктазов в базальных сегментах больной в положении на животе свешивает с кровати головной конец туловища под углом 40-45 %. Эффективность постурального дренажа значительно возрастает при одновременном назначении отхаркивающих средств и муколитиков, дыхательной гимнастики и массажа грудной клетки. Процедура проводится не менее 2-3 раз в сутки .

Альтернативой традиционному постуральному дренажу является недавно предложенный метод высокочастотных компрессий (осцилляций) грудной клетки с помощью специальных аппаратов.

Литература

1. Авдеев С. Н. Использование небулайзеров в клинической практике //Русский медицинский журнал. - 2001. - №5. - С. 189-196.

2. Саперов В. Н. Практическая пульмонология: Учеб. пособие / В. Н. Саперов, И. И. Андреева, Г. Г. Мусалимова. - Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. - 658 с.

3. Смирнова М. С., Кузнецов А. Н., Меньков Н. В. Ингаляционная терапия в пульмонологии: Учебное пособие. - Нижний Новгород: Из-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. 102 с.

.

Страница 100 из 126

3.3. ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ

Лечебное значение эндоскопических методов несколько уступает их роли в диагностике заболеваний органов грудной клетки. Тем не менее в настоящее время комплексная терапия большинства воспалительных и обструктивных болезней дыхательной системы вряд ли может считаться полноценной без применения того или иного эндоскопического вмешательства. Больные с острыми и хроническими нагноениями легких, которым показано оперативное лечение, нередко нуждаются в длительной предоперационной подготовке, которую проводят путем эндоскопической санации гнойных очагов. При развитии осложнений в послеоперационном периоде часто возникают показания к проведению лечебной эндоскопии. В некоторых случаях эндоскопическое лечение играет основную роль и является единственным эффективным способом лечения больных. Наиболее часто с этой целью используют бронхоскопию, реже - торакоскопию в ее современных вариантах.

САНАЦИЯ БРОНХОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ

Значение лечебных бронхоскопий становится очевидным, если учесть ту роль, которую играет воспаление бронхов в развитии большинства хронических воспалительных заболеваний легких. Многолетние исследования И.Е. Есиповой (1976), Г.И. Непомнящих (1978), Т. Ноуусп (1951), Б. Ясин (1963), Н. Оз показали, что так или иначе, первично или вторично, бронхиальная система вовлекается в патологический процесс при всех видах бронхолегочного воспаления. При этом, прежде всего, страдает эвакуаторная, очистительная функция бронхов, а с увеличением содержимого в дыхательных путях нарушаются вентиляция и газообмен. В связи с этим очевидна необходимость проведения мероприятий, направленных на поддержание и восстановление бронхиальной проходимости, а также механизма самоочищения бронхов. Естественно, что эти мероприятия нельзя свести только к проведению бронхоскопии. К ней целесообразно прибегать лишь в тех ситуациях, когда консервативная терапия, общие принципы которой при заболеваниях бронхолегочной системы описаны Б.Е. Вотчалом (1965), Д. М. Злыдниковым (1969), В. И. Стручковым с соавт. (1973). Н.В. Путовым и Г.Б. Федосеевым (1978), оказывается малоэффективной, т.е. на той стадии, когда продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных путей и развивается обтурация бронхов, а затем и нагноение в них.
Лечебный эффект бронхоскопии при хроническом воспалении бронхиальной системы зависит от двух основных моментов: аспирации бронхиального содержимого и введения лекарственных веществ, оказывающих непосредственное влияние на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту для облегчения ее самопроизвольного удаления. При развитии грануляций и изъязвлений слизистой оболочки в доступных для бронхоскопических инструментов отделах бронхиального дерева целесообразна их непосредственная обработка. Однако подобные изменения чаще встречаются при туберкулезе дыхательных путей, поэтому частота применения механического воздействия в бронхах при их неспецифическом воспалении относительно невысока.
Следует отметить, что так же, как и в диагностике заболеваний легких, правда, в несколько меньшей степени, прогресс бронхоскопических методов лечения в настоящее время обусловлен созданием бронхофиброскопа, превратившего лечебную бронхоскопию под местной анестезией в сравнительно безопасную процедуру, которая легко переносится больными. В настоящее время применяют различные методы и схемы «бронхоскопотерапии». Приведем некоторые из них.

Санационные бронхофиброскопии и внутрибронхиальные инсталляции под местной анестезией.

Манипуляции выполняют преимущественно трансназальным способом, при котором больной может свободно откашливаться, сплевывая мокроту и вводимые в бронхи лекарственные растворы. После анестезии слизистой оболочки бронхиального дерева и ее осмотра содержимое бронхов удаляют через просвет бронхофиброскопа с помощью вакуум-отсоса, подводя дистальный конец гибкого тубуса непосредственно к скоплениям мокроты. Для облегчения аспирации через биопсийный канал в просвет бронхов предварительно вводят 10 мл теплого 1 % раствора калийной соли фурагина (фурагин, растворенный с хлоридом натрия) с добавлением к нему 1-3 мл раствора муколитики (цистеин, мистаброн, мукосольвин).
При диффузном двустороннем бронхите с обильной гиперсекрецией производят повторные инстилляции названных выше препаратов, вводя их через катетер в устье каждого долевого бронха, а затем аспирируя бронхиальное содержимое под контролем зрения. В момент введения жидкости больного просят задержать дыхание, а во время се аспирации - откашляться. Во время одной из бронхофиброскопии в зависимости от степени и распространенности эндобронхита бронхи промывают 20-80 мл жидкости. Перед извлечением бронхофиброскопа в просвет бронхов инсталлируют протеолитические ферменты, муколитики и антибиотики (с учетом характера эндобронхита и чувствительности микрофлоры). При наличии гнойной мокроты с ихорозным запахом применяют инстилляции 5-10 мл 0,5-I % раствора диоксидина. У больных с бронхоспастическим компонентом к внутрибронхиально вводимым растворам добавляют 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. После процедуры больного укладывают на 5-7 мин попеременно на правый и левый бок, а затем просят его активно откашляться. Курс лечения состоит из 5-20 бронхофиброскопии в зависимости от характера патологии и эффекта проводимой терапии. Процедуры повторяют через день, а при хорошей переносимости - ежедневно, в том числе и амбулаторно.

Санационные бронхоскопии под наркозом.

Процедуру выполняют с помощью жесткого бронхоскопа по общепринятой методике. Начинают с удаления содержимого из видимых отделов бронхов с помощью жесткого аспиратора, после чего наиболее пораженные отделы бронхиального дерева промывают 1 % раствором фурагина К, производя повторные инстилляции его по 10-15 мл с последующей аспирацией. Общее количество вводимой жидкости колеблется от 40 до 80-100 мл в зависимости от выраженности эндобронхита и количества мокроты. По показаниям, так же как и во время лечебных бронхофиброскопии, в бронхи вводят антибиотики, диоксидин, муколитики, протеолитические ферменты. Процедуры повторяют с интервалом в 2-3 дня. Длительность курсового лечения определяется количеством бронхоскопий, необходимых для купирования воспалительного процесса - от 3-4 до 11-12.
Комбинированная санационная терапия. Производят лечебные бронхоскопии под наркозом и бронхоскопии, которые выполняют под местной анестезией в промежутках между ними. В начале курса лечения эндо- бронхиальные процедуры проводят ежедневно, а после улучшения состояния больных и стихания явлений эндобронхита - с увеличивающимися интервалами. В среднем на две-три бронхоскопии, выполняемые под наркозом, приходится пять-восемь бронхофиброскопии. При отсутствии бронхофиброскопа санационные бронхоскопии, которые производят под наркозом, можно с успехом сочетать с внутрибронхиальными инсталляциями лекарственных растворов с помощью гортанного шприца [Молодцова В.П., 1978].
Сравнительное изучение эффективности различных видов бронхоскопической терапии у 179 больных с хроническим бронхитом показало, что курсовое лечение с помощью жесткого бронхоскопа под наркозом при негнойных формах заболевания дает положительные результаты в 86,6% случаев, лечебные бронхофиброскопии под местной анестезией и комбинированная терапия столь же эффективны - соответственно 78,4 % и 85,7 %. При гнойных формах хронического бронхита ригидные бронхоскопии приводят к успеху в 73,3% случаев, бронхофиброскопии- в 86,7%, а их комбинация - в 94,4 %.
Применение бронхофиброскопии дня лечения хронического бронхита позволило интенсифицировать бронхоскопическую санацию, изменив схемы лечения. По всей вероятности, периодичность проведения санационных бронхоскопий с промежутками в 2-3 дня и более, рекомендованная ранее, объявляется не столько истинной потребностью в таком эпизодическом удалении содержимого бронхов и тем более введении антибактериальных препаратов, сколько возможностями больных, не выдерживающих более частого повторения «жесткой» бронхоскопии.
Ежедневное внутрибронхиальное введение антибиотиков и муколитиков в виде аэрозолей в перерывах между бронхоскопиями в некоторой мере возмещает этот недостаток. Однако аэрозоли, даже ультразвуковые, как показывают исследования В.П. Молодцовой (1978), малоэффективны при гнойных бронхитах с выраженной бронхиальной секрецией.
Эффект лечения значительно увеличивается при сочетании бронхоскопий и ежедневных внутрибронхиальных инсталляций лекарственных растворов и в еще большей степени при использовании бронхофиброскопии. Бронхофиброскопия, для проведения которой требуется местное обезболивание и которая мало чем отличается по своему обременяющему воздействию на больного от внутрибронхиальной инстилляции с помощью гортанного шприца или трансназального катетера, обладает более широкими возможностями, так как позволяет не только направленно вводить лекарственные препараты, но и производить тщательный, визуально контролируемый туалет бронхиального дерева. Преимущества выполнения санационных бронхофиброскопии под местной анестезией заключаются также в том. что возможно активное откашливание больного в момент аспирации содержимого бронхов, в результате чего мокрота удаляется из более глубоких отделов бронхиального дерева. Наконец, бронхофиброскопия под местной анестезией позволяет проводить курсы лечебных бронхофиброскопии амбулаторно или закапчивать в поликлинике начатое в стационаре лечение со значительно меньшим риском, чем при использовании общей анестезии.

Эффективное лечение хронического бронхита требует широкого применения различных методов эндобронхиальной санации и аэрозолей лекарственных средств. Наиболее проста эндобронхиальная санация при помощи гортанного шприца или резинового катетера, вводимого через нос.

Эндотрахеальные вливания гортанным шприцем проводят при помощи гортанного зеркала или без него. У лиц с повышенным рвотным рефлексом анестезируют слизистую оболочку корня языка. Процедуру выполняют в положении больного сидя. Больной с помощью марлевой салфетки оттягивает язык кпереди; 3 — 5 мл раствора вводят за корень языка, а при визуальном контроле — более точно в гортань на вдохе.

Если вливания проводят без визуального контроля, то критерием эффективности процедуры считают появление кашля сразу после вливания. Число вливаний определяется эффективностью процедуры, количеством и гнойностью мокроты, обычно вливают 30 — 50 мл индифферентного подогретого раствора (изотонический раствор натрия хлорида, слабый раствор фурацилина).

Процедуру проводят ежедневно. Вливания с помощью гортанного шприца — хороший метод бронхиального дренажа. После откашливания мокроты можно ввести лекарственные вещества, но эффективность и целесообразность такого введения лекарств сомнительны.

При вливании растворов через резиновый катетер анестезируют слизистую оболочку носа, глотки и гортани раствором новокаина, дикаина, тримекаина или смесью Гирша, закапывая их пипеткой через нос на вдохе. Больной отмечает чувство онемения и комка в горле.

Катетер, кончик которого смазывают маслом, проводят через нос неглубоко в трахею на вдохе. При правильном введении характерны ощущение «провала» катетера, нарушения фонации, появление кашля и сильной струи воздуха из периферического конца катетера при кашле.

Больной пальцами фиксирует катетер у носа. Удобно пользоваться 20-граммовым шприцем. Обычно используют подогретый раствор фурацилина 1:5000, вводя его небольшими порциями по 3 — 5 мл во время вдоха (всего 50 — 150 мл), который в процессе промывания откашливается вместе с мокротой. Процедуру производят ежедневно.

При обструктивном синдроме целесообразно предварительно применять бронхорасширяющие средства. Осложнениями могут быть небольшое кровохарканье и аллергические реакции на анестезирующие растворы (что требует тщательного сбора анамнеза и применения соответствующих проб).

Метод очень эффективен, особенно при вязкой и гнойной мокроте. Вязкость мокроты уменьшается, так же как ее гнойность и количество, вплоть до полного исчезновения. Улучшаются показатели вентиляции легких.

Целесообразность введения лекарств через резиновый катетер при хроническом бронхите сомнительна, но мы иногда вводим 2 — 3 мл 1 — 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл экстракта алоэ.

При наличии бронхоэктазов или сопутствующей хронической пневмонии можно ввести интратрахеально 3 — 5 мл раствора антибиотика или муколитика, причем положение тела в момент введения должно способствовать их попаданию в пораженный участок.

Лекарства вводят в конце процедуры после промывания 0,25% раствором новокаина, что снижает чувствительность кашлевых рецепторов и предупреждает немедленное откашливание препарата. Больным с выраженной дыхательной недостаточностью, особенно при значительной эмфиземе легких, процедура противопоказана, так как переносится ими крайне тяжело.

Т. А. Грабильцева и соавт. (1981) с эффектом сочетали интратрахеальные вливания раствора фурацилина 1:5000, сока каланхоэ в разведении 1:2 или 1 — 0,5% раствора диоксидина с индуктотермией при наличии инфильтративных изменений в перибронхиальной ткани или с УФО по полям — при эндобронхиально протекающем воспалении. О. И. Король и В. П. Молодцова (1977) отметили более выраженный эффект эндобронхиальных санаций при выраженной активности воспалительного процесса в бронхах.

Распространена бронхоскопическая санация бронхов. Предпочтительнее трансназальная фибробронхоскопия под местной анестезией [Лукомский Г. И. и др., 1976], так как при этом сохраняются самостоятельное дыхание и кашлевой рефлекс, возможна вспомогательная оксигенация. Процедуру хорошо переносят даже тяжелые больные. При этом возможна аспирация содержимого из всех долевых и сегментарных бронхов.

После аспирации бронхи промывают теплым индифферентным раствором (изотонический раствор натрия хлорида). В случаях ателектаза вследствие обструкции бронхов аспирация слизи и направленное введение муколитиков позволяют восстановить их проходимость. Фибробронхоскопию можно проводить ежедневно.

Применяют также лаваж бронхов с использованием большого количества жидкости, однако, по данным Г. И. Лукомскогой соавт. (1982), при хроническом бронхите этот метод менее эффективен, чем лечебные бронхоскопии.

При применении различных методов эндобронхиальной санации несколько раз в день обязателен постуральный дренаж.

Аэрозольтерапия. Широкое распространение для введения в дыхательные пути получили аэрозоли различных лекарственных веществ, особенно в последние годы в связи с применением для получения аэрозолей ультразвука.

Ультразвуковые ингаляторы позволяют получать очень однородные и плотные аэрозоли с оптимальным размером частиц, проникающие до периферических отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей позволяет создать высокую их местную концентрацию, способствует равномерному распределению вещества в бронхиальном дереве.

Всосавшись через слизистую оболочку бронхов, лекарственные вещества по бронхиальным венам и лимфатическим путям попадают в правое сердце и вновь поступают в легкие. Лекарственные средства, введенные эндобронхиально, могут длительно находиться в легочной ткани.

Методы эндобронхиальной санации и аэрозольтерапии не заменяют, а взаимно дополняют друг друга и используются для достижения разных целей.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Показанием к назначению антибактериальных средств при хроническом бронхите можно считать активный бактериальный воспалительный процесс. Замечено, что антибактериальная терапия тем эффективнее, чем выраженнее активность воспаления. Антибиотики. Основные принципы терапии антибиотиками изложены в главе «Хроническая пневмония». При хроническом бронхите воспалительный процесс чаще протекает с малой активностью, что в значительной мере определяется эндобронхиальной его локализацией. При перибронхиальном воспалении…

В последние годы все большее применение находят препараты, которые в условиях борьбы микро- и макроорганизма направлены не на подавление возбудителя, а на стимуляцию защитных сил организма — иммунорегулирующие средства. Широкое распространение в последние годы получил левамизол (декарис), противоинфекционное действие которого было обнаружено в 1971 г. G. Renoux и М. Renoux: препарат резко усиливал защитный эффект…

Наибольшее значение имеют пуриновые производные, холинолитические средства, эфедрин и β-адреностимуляторы. Из пуриновых производных в нашей стране в качестве бронхорасширяющего средства широко используется эуфиллин. По механизму действия эуфиллин является ингибитором фосфодиэстеразы цАМФ. Согласно гипотезе, выдвинутой A. Szentivanyi (1968), β-адренорецепторы играют важную роль в регуляции мышечного бронхиального тонуса. β-Адренорецептор представлен молекулой аденилциклазы клеточных мембран, имеющей рецепторное окончание…

Эфедрин действует на α- и β-адренорецепторы, и в этом состоит его нередкое преимущество перед современными аэрозолями селективных β-адреностимуляторов. Во-первых, эфедрин уменьшает бронхоспазм, действуя на β2-адренорецепторы бронхов; во-вторых, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов, действуя на α-адренорецепторы сосудов бронхов. Следует сказать также, что характерная для хронического бронхита одышка в утренние часы в значительной мере обусловлена задержкой мокроты,…

Скопление в бронхах мокроты — важное звено патогенеза хронического бронхита, в ряде случаев выступающее на первый план. Накапливаясь в избыточном количестве, бронхиальная слизь из защитного фактора может стать фактором патогенным. Густая вязкая слизь может легко закупорить мелкие бронхи и вызвать нарушение дыхания. При мукоцилиарной недостаточности возникают условия для проникновения инфекции через слизистую бронхов. Эффективный мукоцилиарный…

Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов началась с момента внедрения пря­мой ларингоскопии в 1884 г. Kirstein. На основании углублен­ных анатомических исследований Killian доказал, что бронхи менее ранимы при эндоско­пии, чем мягкие стенки пищевода. Вместе со своими учениками Brunnings и Eicken Killian изобрел бронхоскопи­ческий прибор, который был в дальнейшем усо­вершенствован. Кроме того, ими была разработана техника и методика бронхоскопии (цит. по Еловой М.Я.). Пер­вым бронхоскопическим вмешательством Киллиана было извле­чение инородного тела (куска кости) в 1897 г. В 1904 г. Jackson написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет Killian отцом бронхоскопии. Термин «бронхо­скопия» также предложил Killian. На основании ли­тературных данных и собственных наблюдений автор подчерки­вает роль бронхоскопии в извлечении инород­ных тел из трахеи и бронхов. В 1911 г. В.Д.Соколов на основа­нии собственных наблюдений привел данные об успешном при­менении бронхоскопии при лечении абсцессов легкого. В 1924-1926 г.г. М.Ф.Цитович, В.К.Трутнев, А.Г.Лихачев и др. также опубликовали работы по применению бронхоскопии с ле­чебной целью при различных заболеваниях бронхов и легких (цит. по Еловой М.М.). Таким образом, бронхоскопия с самого начала своего существования стала важнейшим лечебно- оперативным эндоскопическим методом, и приоритет внедрения бронхоскопии в внутренних болезней принадлежит рус­ским .

Как показал наш многолетний опыт, необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Еще в 1956 г. Soulas и Mounier-Kuhn разделили курс лечебной бронхоскопии на 3 этапа. Первый этап - пробное ле­чение, второй этап - лечение для закрепления, третий этап - ле­чение для поддержания.

Самым лучшим из антисептиков признана фурагина калие­вая соль - один из наиболее распространенных препаратов нит- рофуранового ряда. Готовят 0,1% раствор фурагина калиевой соли.

Диоксидин - антисептик, производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие. Готовят 0,1% или 0,2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед упот­реблением. Перед введением в бронхиальное дерево его обяза­тельно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию используют от 60 до 140 мл й смеси.

Санационную бронхоскопию начинают с удаления содержи­мого из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором ан­тисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечеб­ную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или .

Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, содержит боль­шое число сульфгидрильных групп, способных формиро­вать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостика­ми», очень прочны и могут быть разорваны только восстанови­телями.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, со­провождающихся образованием вязкой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, применяются бронхосекретолитические препараты.

Одним из эффективных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) - это N-ацетиловое производное естественной аминокислоты L-ацетилцистеина.

Флуимуцил - это препарат, оказывающий прямое муколити- ческое действие; он воздействует на образование слизи путем разрыва дисульфидных мостиков макромолекул мукопротеина, присутствующих в бронхиальном секрете. Это фармакологиче­ское действие связано с наличием в молекуле флуимуцила сво­бодной сульфгидрильной группы, делающей его биологически активным препаратом. В результате воздействия флуимуцила образуются молекулы меньшего молекулярного веса, и происхо­дит разжижение слизи, поскольку препарат уменьшает ее вяз­кость.

Воздействие флуимуцила на вязкость и эластичность слизи оценивалась in vitro на материале трахеобронхиального секрета животных, а также в исследованиях больных забо­леваниями легких с применением различных методов. Эти ис­следования показали, что флуимуцил эффективно уменьшает вязкость и эластичность слизи, причем существует взаимосвязь

между дозой препарата и интервалом времени, предшествую­щим реакции. Постепенное повышение концентрации флуиму- цила приводит к более выраженному и быстрому уменьшению вязкости. Исследования с применением муциновых моделей вы­явили постепенное уменьшение вязкости и эластичности слизи при введении возрастающих концентраций флуимуцила.

Активность ресничек эпителия дыхательных путей зависит от степени вязкости секрета, покрывающего эпителий. Оптималь­ная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствуют правильной и эффективной элиминации слизи. Исследования, проведенные на животных, показали, что флуи- муцил повышает мукоцилиарную активность. Это благоприят­ное воздействие на мукоцилиарный транспорт объясняется улучшением деятельности ресничек и приводит к более эффек­тивной элиминации слизи и меньшей степени ее адгезии к эпителию.

Лечение флуимуцилом приводит к значительному снижению активности эластазы - как в бронхоальвеолярном секрете, так и в плазме крови - что свидетельствует о способности данного препарата предотвращ ать разрушение легочного эластина, обу­словленное хроническим воспалительным процессом.

Передача окислительно-восстановительных сигналов - это часть основных механизмов воспаления, например, индукции цитокинов, пролиферации, апоптоза и генной регуляции с целью защиты клеток. Оксиданты действуют как медиаторы передачи сигналов. Было показано, что тиолосодержащие восстанавли­вающие агенты, в том числе флуимуцил, подавляют активацию МБкБ, контролирующего клеточные гены, ответственные за внутриклеточные адгезионные молекулы в интактных клетках. Кроме того, было показано, что флуимуцил подавляет экспрес­сию молекулы адгезии-1 клеток сосудов (УСЛМ-1) в эндотели- альных клетках человека.

Увеличивается количество данных, показывающих, что ок- сидативный стресс играет важную роль в развитии различных заболеваний человека. Источник стресса может быть внутрен­ним (например, активированные клетки воспаления, клетки с окислительно-восстановительным циклом ксенобиотиков) или внешним (например, табакокурение).

Флуимуцил может оказывать прямой антиоксидантный эф­фект благодаря тому, что он является носителем свободной ти- ольной группы, способной взаимодействовать с электрофиль- ными группами свободных радикалов кислорода (реактивных кислородных частиц - РКЧ), Взаимодействие с РКЧ приводит к

промежуточному образованию тиольных радикалов; основным клеточным продуктом является дисульфид флуимуцила.

Флуимуцил оказывает непрямое антиоксидантное воздейст­вие, связанное с тем, что он является предшественником глюта- тиона и защищает эпителий дыхательных путей от агрессивного воздействия токсичных веществ, предотвращая, таким образом, повреждения легочной ткани. . Этот трипептид является основным фактором защиты от внутренних токсических агентов (связанных, например, с аэроб­ным дыханием клеток и обменом веществ в фагоцитах) и внеш­них агентов (например, окиси азота и других ком­понентов табачного дыма). Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрализующее воздействие на эти агенты.

Токсические агенты вызывают поражения любых тканей, од­нако эпителий бронхов и альвеол легких в связи с его располо­жением, анатомией и физиологией особенно склонен к возник­новению поражений, вызываемых токсическими веществами. Существует ряд заболеваний (острый респираторный дистресс синдром, ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, бронхиальная астма), при которых на по­верхности эпителия дыхательных путей присутствует избыток токсических агентов, приводящий к нарушению равновесия ме­жду глютатионом и токсическими агентами в сторону уменьше­ния количества глютатиона. В этих случаях развивается пораже­ние эпителия дыхательных путей, называемое «оксидативным стрессом».

Глютатион синтезируется преимущественно в печени (выполняющей роль депо глютатиона) и в легких, однако он распределяется во всем организме. Синтез осуществляется в ци­топлазме клетки в два отдельных ферментативных этапа. На первом этапе осуществляется соединение глютаминовой кисло­ты и цистеина под воздействием гамма-глютамилцистеин- синтетазы, а на втором этапе - добавление глицина к дипептиду гамма-глютамилцистеину под действием глютатионсинтетазы с образованием глютатиона. Флуимуцил выполняет роль предше­ственника глютатиона, поскольку он легко проникает в клетки и легко подвергается деацилированию с образованием цистеина.

Наличие аминокислот для использования в синтезе глюта­тиона является основным фактором регуляции синтеза глюта­тиона. Цистеин содержится в клетках в меньшем количестве по сравнению с глютаминовой кислотой и с глицином. Таким обра­зом, синтез глютатиона зависит от наличия цистеина. Уровень глютатиона можно повысить путем дополнительного введения цистеина. Однако возможность введения активной формы цис­теина - L-ацетилцистеина - отсутствует из-за низкого уровня всасывания в кишечнике, низкого уровня растворимости в воде и быстрого преобразования в процессе обмена веществ в печени. Эти недостатки преодолеваются при использовании флуимуци- ла, в котором радикал ацетил соединен с аминогруппой. Таким образом, появляется возможность вводить такое количество цистеина, которое нужно для поддержания адекватного уровня глютатиона в легких.

Во время лечебной бронхоскопии применяют 2 мл 5% рас­твора флуимуцила (N-ацетилцистеина), который вводят в конце санации. Действие препарата начинает­ся через 30 мин и сохраняется до 2 - 4 ч. При этом происходит разжижение мокроты, она легче отходит и в большем количестве, чем до санации, поэтому создается впечат­ление о значительном увеличении объема мокроты. На самом деле флуимуцил не стимулирует выработку секрета, а лишь раз­жижает его. Флуимуцил обладает слабым запахом сероводоро­да, поэтому его нужно с осторожностью применять у больных бронхиальной астмой из-за опасности развития бронхоспазма, однако мы за более чем 5-ти летний опыт использования препа­рата не имели подобного осложнения.

Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с анти­биотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Поэтому фирма Zambon выпустила уникальный препарат - флуимуцил антибиотик ИТ, который состоит из ан­тибиотика тиамфеникола и N-ацетилцистеина, он остается среди антибиотиков первого выбора в лечении респираторных инфекций. Антибиотик вводят в конце санационной бронхоско­пии в количестве 500 мг, разведя его предварительно в 5 мл воды для инъекций.

До последнего времени антибиотики инсталлировали в про­свет бронхиального дерева в конце лечебной бронхоскопии, на фоне выраженного кашля, который провоцировался введением санирующего вещества, поэтому антибиотики в большем коли­честве откашливались пациентом, и роль их была невелика. В связи с этим нами разработан и широко внедрен в клиническую практику способ интрабронхиальной регионарной антибиоти- котерапии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург