§ 4. Основные задачи и методы нейропсихологической диагностики
Научный анализ нарушений ВПФ разрабатывался параллельно с методами, позволяющими за внешним сходством симптомов:
· вскрывать их внутреннее различие;
· устанавливать связь выявленных дефектов развития с патологией, дисфункцией или особенностями строения определенных отделов мозга или своеобразием (нарушениями) функционального состояния;
· выявлять неспецифические нейродинамические особенности мозговой деятельности - подвижность психических процессов, темп, работоспособность.
К основным задачам нейропсихологической диагностики относятся:
1. дифференциально-диагностическое исследование, позволяющее на основе качественного анализа нейропсихологических синдромов выявить сохранные и нарушенные (сильные и слабые) звенья психических процессов, определить ведущие нейропсихологические факторы синдромов и прийти к определенным выводам:
· об индивидуальном развитии испытуемого, структуре и функционировании у него ВПФ;
· о наличии патологического очага (очагов) в его мозге;
2. количественная оценка результатов исследования, позволяющая выявить степень выраженности имеющихся нарушений или изменений;
3. осуществление динамического наблюдения за состоянием психических процессов у одного и того же испытуемого в ситуациях, когда на него оказывают воздействие различные внешние факторы в ходе лечения, обучения, коррекции и т.д., а также на разных этапах его индивидуального развития;
4. определение «зоны ближайшего развития» - потенциальных возможностей испытуемого выполнить различные задания в условиях специально организованного эксперимента;
5. разработка на основе данных нейропсихологического обследования адекватных индивидуализированных программ восстановления, коррекции, обучения;
6. изучение эффективности различных видов воздействия;
7. составление ближайших и долгосрочных прогнозов.
Благодаря системному нейропсихологическому анализу ВПФ создается возможность более глубокого понимания общих механизмов симптомообразования, структуры нарушений познавательной деятельности при аномалии психического развития, в том числе при ее относительно негрубых формах, например при ЗПР. Такой анализ может преследовать три цели:
1. топическая диагностика поражения мозга наиболее актуальна при исследовании испытуемых с локальными церебральными нарушениями;
2. установление функционального диагноза - определение дефицитарных функций и выявление сохранного фонда корковых функций;
3. выявление соотношения симптомов незрелости и повреждения ЦНС, а также возрастной динамики развития ВПФ (И. Ф. Марковская).
Такой подход имеет наибольшую ценность при решении вопросов реабилитации поврежденных функций и формирования незрелых функциональных систем у детей с различными нарушениями психического развития.
В зависимости от задач и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть:
· стандартизированными (одни и те же задания для всех испытуемых) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого испытуемого);
· сгруппированы или отбираться отдельно для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование;
· количественными (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании.
Интерпретация данных, полученных при помощи перечисленных методов, опирается на нейропсихологическую теорию.
При нейропсихологическом обследовании используются пробы, где наибольшую нагрузку несут одна-две из операций, а остальные достаточно просты. Сопоставление близких проб позволяет уточнить, какие именно операции вызывают затруднения. Все пробы направлены на изучение определенной психической функции, в то же время они перепроверяют и уточняют результаты друг друга. Важно отметить, что такая диагностика не выявляет актуальный уровень знаний и умений, а демонстрирует базальные психические процессы и, таким образом, является объективным методом изучения состояния ВПФ.
К наиболее разработанным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов А. Р. Лурии, сведенная им в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявление и описание принципиальных сторон психических нарушений при локальных поражениях мозга без точной количественной их оценки.
Схема А. Р. Лурии включает:
1. формальное описание испытуемого, историю его болезни (развития) и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований;
2. общее описание психического статуса испытуемого - состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;
3. исследования произвольного и непроизвольного внимания;
4. исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;
5. исследования зрительного гнозиса - по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;
6. исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;
7. исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;
8. исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценка координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;
9. исследования речи - через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;
10. исследования письма - букв, слов, фраз;
11. исследования чтения - букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;
12. исследования памяти - на слова, картинки, рассказы;
13. исследования системы счета;
14. исследования интеллектуальных процессов - понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.
Классический вариант нейропсихологического обследования разрабатывался на контингенте взрослых с локальными поражениями мозга. Работа с детьми потребовала адаптации имеющихся методов: содержания, т.е. предлагаемого для исследования материала, и процедуры, т.е. длительности исследования, с учетом возрастных особенностей и этапов развития. Системный анализ ВПФ все чаще используется в психиатрии детского возраста и дефектологии при различных вариантах психического дизонтогенеза.
Для каждого этапа психического развития ребенка необходимо взаимодействие двух факторов: потенциальной готовности комплекса определенных мозговых образований к обеспечению развития и востребованности от социума к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического образования. При отсутствии такой востребованности или ее недостатке развитие ВПФ затормаживается и/или искажается, что вызывает вторичные функциональные деформации на уровне мозга.
Доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.
Нарушения развития, связанные с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза (олигофрения, задержки интеллектуального развития, включая состояния психического инфантилизма, дислексии, дисграфии, дискалькулии, специфические нарушения речи и т.д.), сопровождаются вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.
По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изучения аномальных детей. Полученные таким образом данные позволяют оценить состояние зрительного и слухового восприятия, праксиса, речи, памяти - функций, обеспечивающих возможность овладения элементарными школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач).
Кроме парциальных, локальных нарушений вышеназванных модально-специфических функций отклонения в развитии и связанные с ними трудности обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-подкорковых функциональных отношений. В психической деятельности это может проявляться:
· в расстройствах общей нейродинамики - повышенной истощаемости, нарушениях темпа и подвижности психических процессов, работоспособности по астеническому типу;
· в нарушениях произвольности и целенаправленности познавательной деятельности - отсутствии или нестойкости установки (мотивации) на познавательную деятельность, трудностях планирования заданной психической операции, нестойкости произвольного внимания и контроля.
Высшие формы регуляции волевой сознательной деятельности обеспечиваются прежде всего работой лобных мозговых систем. Уточнение структуры нарушений познавательной деятельности чрезвычайно важно при решении вопросов прогноза и индивидуализации психолого-педагогической коррекции.
Уже самые первые исследования показали отличия нарушений ВПФ у детей с резидуальной органической церебральной недостаточностью от симптоматики при очаговых поражениях мозга: это негрубость расстройств и отсутствие четкой очерченности нейропсихологического синдрома. Именно это исключает возможность одной лишь констатации факта выполнения или невыполнения задания и требует более дифференцированной оценки характера возникающих затруднений, способа действия, анализа видов помощи, способствующих преодолению или уменьшению этих затруднений.
При комплексной работе разных специалистов нейро-психологическое обследование является стержневым, так как позволяет установить взаимосвязь между результатами различных исследований - от описания поведения (проявлений симптомов) через анализ механизма этих проявлений и их причин к пониманию мозговой организации имеющихся нарушений и изменений. Это помогает решать диагностические задачи и - что для практики гораздо важнее - осуществлять помощь лицам с нарушениями высших психических функций, с различными отклонениями в развитии.
Методика нейропсихологического исследования детей младшего школьного возраста с аномалией психического развития И. Ф. Марковской представляет собой модификацию методики А. Р. Лурии. При качественном анализе состояния ВПФ в ней выделяются ведущие факторы, затрудняющие осуществление заданной психологической операции:
· нейродинамические нарушения;
· нарушения высших форм регуляции;
· парциальные нарушения модально-специфических корковых функций.
Степень выраженности этих факторов неодинакова и оценивается по 5-балльной шкале.
Общим нейродинамическим нарушениям в виде лабильности и истощаемости соответствует дисфункция лобных систем в звене контроля. Более грубые нарушения нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с парциальными нарушениями корковых функций и обусловленной ими вторичной дезорганизацией программирования целостных действий. Интерпретация данных осуществляется на основании построения индивидуального «профиля» состояния психических функций.
Большинство заданий предъявляется ребенку в двух вариантах: вначале инструкция не отличается от применяемой в практике исследования взрослых, а при неправильном выполнении задания она дается в ситуации игры, обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действий. Тем самым выясняется эффективность видов помощи, что важно для оценки потенциальных возможностей ребенка.
Методика И. Ф. Марковской может быть также использована для сравнительного анализа характеристик ВПФ на различных возрастных ступенях психического развития или на отдельных этапах психолого-педагогических и лечебных мероприятий для оценки их эффективности, а также для прогнозирования возможностей психического развития ребенка в условиях специального обучения.
Программа нейропсихологической диагностики и коррекции детей от 4 до 12 лет А. В. Семенович с соавторами базируется на классических разработках А. Р. Лурии, Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, но дополнена рядом сенсибилизированных «детских» проб. Данные диагностики высших корковых функций позволяют выявить:
· синдромы функциональной несформированности лобных отделов мозга, левой височной доли, межполушарных взаимодействий, правого полушария;
· синдромы дефицитарности подкорковых и стволовых образований мозга;
· атипию психического развития.
Схему краткого нейропсихологического обследования детей, которое может проводиться в процессе психолого-медико-педагогического консультирования психологом, получившим достаточную подготовку в области нейропсихологии, предлагает Т. В. Ахутина с сотрудниками. Обследование предполагает анализ развития функций планирования и контроля, кинестетической организации движений, зрительно-пространственного праксиса и гнозиса, зрительно-предметного гнозиса, процессов переработки слухоречевой информации.
На основании сопоставления выполнения предложенных проб делается вывод о сформированности каждого из блоков мозга - функциональный диагноз, заключение о том, нуждается ли ребенок в специальной помощи, даются рекомендации о направлениях коррекционно-развивающей работы (прил. 4).
1. Что изучает нейропсихология
Нейропсихология - это отрасль психологии, изучающая мозговую основу психических процессов и их связь с отдельными системами головного мозга; развивалась как раздел неврологии. Нейропсихология изучает особенности нарушения психических процессов состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга. Наиболее популярное и общее определение нейропсихологии - это наука о связи мозга и психики человека. Нейропсихология смежная наука с патопсихологией.
В западной нейропсихологии главенствующей является формула, согласно которой поведение в целом обеспечивается работой мозга.
В отечественной нейропсихологии речь идет не о поведении, а о конкретных психических функциях. А.Р. Лурия сумел показать на клиническом материале, что каждая психическая функция может быть связана с работой разных участков мозга, которые организуются в систему; эта система и обеспечивает работу той или иной психической функции. Так что нейропсихология занимается не просто изучением соотношения работы мозга с поведением в целом, а тем, какую роль каждый отдельный участок мозга играет в обеспечении той или иной психической функции. Подразумевается, что каждый участок мозга отвечает за что-то свое, и это «свое» Лурия определил как «нейропсихологический фактор». Цель отечественной нейропсихологии найти все эти факторы, описать все функции разных участков мозга, понять, как мозг обеспечивает психические. Лишь во 2-й половине 19 в. в связи с успехами изучения мозга и развитием клинической неврологии был поставлен вопрос о роли отдельных частей коры больших полушарий головного мозга в психической деятельности. Указывая на то, что при поражении определённых зон коры левого (ведущего) полушария у человека нарушаются отдельные психические процессы (зрение, слух, речь, письмо, чтение, счёт), неврологи предположили, что эти зоны коры больших полушарий - центры соответствующих психических процессов и что «психические функции» локализованы в определённых ограниченных участках мозга. Так создавалось учение о локализации психических функций в коре. Однако это учение, носившее «психоморфологический» характер, было упрощённым.
Современная нейропсихология исходит из положения, что сложные формы психической деятельности, сформировавшиеся в процессе общественного развития и представляющие высшие формы сознательного отражения действительности, не локализованы в узко ограниченных участках («центрах») коры, а представляют сложные функциональные системы, в существовании которых принимает участие комплекс совместно работающих зон мозга. Каждый участок мозга вносит специфический вклад в построение этой функциональной системы. Так, стволовые отделы мозга и ретикулярная формация обеспечивают энергетический тонус коры и участвуют в сохранении бодрствования. Височная, теменная и затылочная области коры больших полушарий - аппарат, обеспечивающий получение, переработку и хранение модально-специфической (слуховой, тактильной, зрительной) информации, которая поступает в первичные отделы каждой зоны коры, перерабатывается в более сложных «вторичных» отделах этих зон и объединяется, синтезируется в «третичных» зонах (или «зонах перекрытия»), особенно развитых у человека. Лобная, премоторная и двигательная области коры - аппарат, обеспечивающий формирование сложных намерений, планов и программ деятельности, реализующий их в системе соответствующих движений и дающий возможность осуществлять постоянный контроль над их протеканием. Таким образом, в выполнении сложных форм психической деятельности участвует весь мозг.
Нейропсихология имеет важное значение для понимания механизмов психических процессов. Одновременно, анализируя нарушения психической деятельности, возникающие при локальных поражениях мозга, нейропсихология, помогает уточнить диагностику локальных поражений мозга (опухолей, кровоизлияний, травм), а также служит основой для психологической квалификации возникающего при этом дефекта и для восстановительного обучения, что используется в невропатологии и нейрохирургии.
Детская нейропсихология - это один из разделов нейропсихологии, науки, изучающей мозговую организацию психических процессов. В последние годы детская нейропсихология активно внедряется в психологическую службу в системе образования и участвует в оказании помощи детям с отклонениями в развитии. Наиболее эффективна помощь нейропсихологов детям, демонстрирующим выраженные диспропорции развития психических функций, имеющим такие нарушения, как задержка психического развития (ЗПР) и отставание в речевом развитии (ОНР), а также при работе с неуспевающими учениками и одаренными детьми. Нейропсихолог не удовлетворяется констатацией слабости той или иной ВПФ, а умеет провести анализ, позволяющий обнаружить, какой структурно-функциональный компонент страдает первично и приводит к недоразвитию данной ВПФ в целом. Затем на основе этого анализа он разрабатывает индивидуально-ориентированную стратегию и тактику коррекционно-развивающей работы.Нейропсихологическое исследование может выделить пострадавшее функциональное звено, но его топика может быть указана лишь вероятностным способом.
нейропсихологический исследование личность поражение
2. Нейропсихологическое исследование и его роль в патопсихологической практике
Практически любое нервное или психическое заболевание обусловливает необходимость проведения нейропсихологического обследования. Детская нейропсихология объективно выявляет причины расстройства мозговой деятельности - осложненные беременность и роды, перенесенные черепно-мозговые травмы, судороги, инфекции и другие заболевания нервной системы, а также, прием некоторых лекарств. Нейропсихологическое исследование позволяет раскрыть сущность различных медицинских диагнозов (например, минимальная мозговая дисфункция, синдром гиперактивности и дефицита внимания и т.д.), определяет уровень текущего психического развития ребенка, и самое важное, находит пути и конкретные способы психологического исправления выявленных нарушений.
В настоящее время установлено, что успешное обучение в школе возможно только при определенном уровне зрелости высших психических функций, что в 6 - 7 лет наблюдается далеко не у каждого ребенка. Особого внимания при этом требуют дети - левши и дети, у которых ранее выявлялась задержка психического и (или) речевого развития.
Незрелость или недостаточность какой-либо психической функции могут значительно затруднить, а иногда, сделать невозможным успешное обучение в школе даже у детей с высоким интеллектом. Следовательно, нейропсихологическое исследование дошкольников позволяет выявить уровень развития каждой высших психических функций (памяти, внимания, мышления, и др.) в данный момент времени и в случае необходимости, устранить имеющиеся проблемы к моменту поступления ребенка в школу.
Нейропсихологическое исследование школьников обнаруживает причины трудностей в учебе, определяет степень развития памяти, внимания, интеллекта и находит пути коррекции выявленных нарушений, позволяет повысить успешность учебы в каждом конкретном случае.
Таким образом, детская нейропсихология в действительности помогает полноценно изучать школьные предметы и развивать способности ученика, а также формирует такие качества личности, как уверенность в себе и чувство собственного достоинства. Эти качества личности напрямую связаны с широтой знаний и умений, легкостью овладения учебным материалом. Поэтому, важно отметить, что квалифицированный анализ учебных трудностей, помогает решать и общие задачи воспитания и развития школьника.
Результаты нейропсихологических исследований больных с локальными поражениями мозга позволили описать различные типы нарушений обучения при поражениях разных мозговых структур и тем самым заложили основы для дифференцированного подхода к трудностям школьного обучения, связанным с мозговой дисфункцией, которой в настоящее время уделяется большое значение в генезисе школьной неуспеваемости. Нейропсихологический подход ставит своей целью как изучение механизмов, лежащих в основе трудностей школьного обучения, так и нахождение оптимальных путей их коррекции. Теоретическую основу этого метода составляет представление о том, что все психические процессы имеют сложное многокомпонентное строение и опираются на работу многих мозговых структур, каждая из которых вносит свой, специфический вклад в их протекание. Согласно этому представлению, каждый симптом (недостаточность праксиса, гнозиса и др.) может иметь место при дисфункции различных отделов головного мозга, но в каждом из этих случаев он проявляется специфично, качественно отличаясь от особенностей его проявления при заинтересованности других мозговых структур.
Но, к сожалению, все эти процессы станут попросту невозожными или искаженными, если не будет нейробиологической предуготованности мозговых систем и подсистем, которые их обеспечивают. Иными словами, развитие тех или иных аспектов психики ребенка однозначно зависит от того, достаточно ли зрел и полноценен соответствующий мозговой субстрат. При этом следует иметь в виду, что мозг - это не только известные всем кора, подкорковые образования, мозолистое тело и т.д., но и различные нейрофизиологические, нейрохимические и другие системы, каждая из которых вносит свой специфический вклад в актуализацию любой психической функции. Следовательно, для каждого этапа психического развития ребенка в первую очередь необходима потенциальная готовность комплекса определенных мозговых образований к его обеспечению. Но, с другой стороны, должна быть востребованность извне (от внешнего мира, от социума) к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического фактора. Если таковая отсутствует - наблюдаются искажение и торможение психогенеза в разных вариантах, влекущие за собой вторичные функциональные деформации на уровне мозга. Более того, доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.
Нейропсихологический метод является единственным на сегодняшний день валидным аппаратом для оценки и описания всей этой многоликой реальности, поскольку изначально разработан А.Р. Лурией и его учениками для системного анализа взаимодействия мозга и психики как взаимообусловливающего единства.
Опыт нейропсихологического консультирования детей с отклоняющимся развитием доказал адекватность и информативность именно такого подхода к данному контингенту. Во-первых, практически однозначно решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково - «двойка по русскому». Во-вторых, только нейропсихологический анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер. Подчеркнем это непременное условие: важен именно синдромный подход, иначе, как показывает опыт, неизбежны искажения, односторонность результатов, обилие артефактов.
Нейропсихологическое исследование позволяет более точно провести дифференциально-диагностическую работу, установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка, и, что самое важное, смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия.
Перед тем как приступить к описанию схемы нейропсихологического обследования, отметим в самом общем виде несколько моментов, принципиальных для квалификации имеющейся у ребенка недостаточности.
Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:
гипо или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз);
пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.
Различные патофеномены такого круга, как и ряд иных, аналогичных, всегда свидетельствуют о препатологическом состоянии подкорковых образований мозга, что с необходимостью требует направленной коррекции. Ведь перечисленное, по сути, является отражением базального, непроизвольного уровня саморегуляции человека. Причем уровня во многом жестко генетически запрограммированного, т.е. функционирующего помимо воли и желания ребенка. Между тем полноценный его статус предопределяет во многом весь последующий путь развития высших психических функций (ВПФ). Это обусловлено тем, что к концу первого года жизни названные структуры практически достигают своего «взрослого» уровня и становятся точкой опоры для онтогенеза в целом.
Необходимо отмечать, насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается он от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается он на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого в условиях «глухой инструкции», или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора, т.е. после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы.
Наконец, способен ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормозить свои не адекватные данной ситуации эмоциональные реакции? Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить), свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, т.е. в максимальной степени отражает степень его социализации в отличие от тех базальных процессов, о которых говорилось выше.
Достаточность перечисленных параметров психической деятельности свидетельствует о функциональной активности префронтальных (лобных) отделов мозга, прежде всего его левого полушария. И, хотя окончательное созревание этих мозговых структур растягивается по нейробиологическим законам до 12- 15 лет, к 7 - 8 годам в норме уже имеются все необходимые предпосылки для их оптимального в соответствующих возрастных рамках статуса.
Говоря о понимании ребенком инструкций и их выполнении, необходимо подчеркнуть, что первоочередной задачей является дифференциация первичных трудностей от тех (вторичных), которые связаны у него, например, с недостаточностью памяти или фонематического слуха. Иными словами, мы должны быть абсолютно убеждены, что ребенок не только понял, но и запомнил все вами сказанное относительно предстоящего задания.
Как известно, развитие психических функций и отдельных их составляющих (факторов) протекает по законам гетерохронии и асинхронии. Опора на это поможет исследователю оценить состояние того или иного функционального звена не вообще, а в соответствии с возрастными нормативами, которые были получены в ходе нейропсихологического обследования хорошо успевающих учеников массовых школ и дошкольных учреждений.
При исследовании двигательных функций было установлено, что различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4 - 5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам).
Тактильные функции достигают своей зрелости к 4 - 5 годам, в то время как соматогностические - к 6. Различные виды предметного зрительного гнозиса перестают вызывать затруднения у ребенка к 4 - 5 годам; здесь необходимо подчеркнуть, что возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6- 7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин.
В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6- 7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности - к 8 и 9 годам соответственно.
Объем как зрительной, так и слухоречевой памяти (т.е. удержание всех шести эталонных слов или фигур после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет; к 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов вне зависимости от ее модальности. Однако лишь к 7- 8 годам достигает оптимального статуса избирательность мнестической деятельности.
Так, в зрительной памяти ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (т.е. демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же в слухоречевой памяти: вплоть до 7-летнего возраста даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, т.е. замен эталонов словами, близкими по звучанию или значению.
Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка: фонематический слух (7 лет), квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного речевого высказывания (8- 9 лет). Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.
Следующее требование связано с необходимостью включения в нейропсихологическое обследование сенсибилизированных условий для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся: увеличение скорости и времени выполнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.
Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях (в том числе на следах памяти) в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а следовательно, помимо прочих преимуществ может быть опорой для ведения коррекционных мероприятий.
Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. В дальнейшем описании это оговаривается особо, но здесь хотелось бы подчеркнуть, что использование бимануальных проб приближается по информативности к дихотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т.п., а пренебрежение ими - к неадекватной квалификации имеющейся феноменологии.
Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой руки испытуемого, не следует оговаривать в инструкции, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в «языке жестов»: исследователь обязательно должен отмечать, какая рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.
Задания должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и запоминание 6 слов) не следовали одно за другим.
Крайне важно как аксиому воспринимать тот факт, что ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.). Поэтому успешность обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. В первую очередь это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Именно она способна дать важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем - стать одним из центральных участников коррекционного процесса.
Заключение
Итак, нейропсихологическое исследование решает следующие основные задачи:
Выявление незрелых или нарушенных областей и функций мозга, а также определение причин трудностей обучения и развития ребенка.
Организация специальных методов обучения, которые могут оказать помощь в преодолении этих трудностей.
В процессе нейропсихологического исследования решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково. Нейропсихологический анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер.
Итак, нейропсихологическое исследование позволяет более точно провести дифференциально-диагностическую работу, установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка, и, что самое важное, смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия.
Список литературы
1. Астапов В.М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии. - М.: Международная педагогическая академия, 1994.
2. Зейгарник Б.В. Патопсихология. Основы клинической диагностики и практики. - М., Издательство Эксмо, 2008.
Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. Учебник. Изд.: Питер, 2007.
4. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. - М., 1988.
5. Методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов. Методические рекомендации / сост.: Симерницкая Э.Г., Скворцов И.А., Московичюте Л.И. и др. - М., 1988).
Нейропсихология сегодня/ под ред. Хомской Е.Д. - М.: Изд - во МГУ, 1995.
7. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. - М.: Академия, 2002.
Хомская Е.Д. Нейропсихология. М., 1987.
Теги: Возможности использования нейропсихологического исследования в патопсихологической практике
Автор Теремова М.Н
Введение
Нейропсихология является единственной дисциплиной психологии, изучающей соотношение психических явлений и процессов с физиологическими структурами головного мозга. Иными словами, нейропсихология изучает психическую деятельность человека в нормальном и патологическом состоянии с точки зрения ее мозговой организации. Отсюда вытекает основная функция нейропсихолога: рассматривать любой психологический феномен (не важно, в норме или патологии) в конкретном половозрастном и социокультурном аспекте с позиций его церебрального обеспечения.
Нейропсихологическое обследование позволяет установить степень нарушения когнитивных функций, и то, как это приводит к нарушению повседневной активности, а также выявить вероятные причины наступивших изменений. В дальнейшем полученные данные помогут специалистам НДЦ Клинической психиатрии контролировать ход лечения, ориентируясь на степень выраженности когнитивных нарушений и их изменение входе фармакотерапии, а также подобрать поведенческие методы коррекции когнитивных расстройств.
Глава 1. Нейропсихологическая диагностика
1.1 Определение, цели нейропсихологического обследования
Нейропсихологическая диагностика - это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом.
С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:
- целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием) одного или нескольких мозговых факторов;
- особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических процессов, а также различных уровней их реализации;
- преимущественную латерализацию патологического процесса;
- поврежденные и сохранные звенья психических функций;
- различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков мозга.
Прежде всего, перед изучением собственно методик необходимо ознакомиться с анатомией нервной системы и с основами нейропсихологии. Затем нужно понять теоретико-методологические основы нейропсихологической диагностики; представить себе общую картину, обследования; принципы построения нейропсихологических диагностических методик. В дальнейшем необходимо овладеть конкретными знаниями и навыками применения нейропсихологических методик исследования различных высших психических функций, а также методов исследования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Наконец, нелишними будут представления о современных направлениях нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.
Основной блок нейропсихологических диагностических методик, без сомнения, создан в 1940–1960-е гг. А.Р. Лурией (Лурия, 1962). Однако следует иметь в виду, что ряд методик был им заимствован у других авторов. Например, проба на реципрокную координацию принадлежит известному советскому психиатру Н.И. Озерецкому (Гуревич, Озерецкий, 1930). Пробы на пространственный праксис созданы Г. Хэдом. Кроме того, нейропсихология всегда являлась динамично развивающейся отраслью знания, поэтому в ней постоянно разрабатывались новые методические приемы, и в этой разработке принимали активное участие ближайшие ученики А.Р. Лурии - Л.С. Цветкова, Н.К. Корсакова (Киященко), Э.Г. Симерницкая и др. (Цветкова, 1985;Киященко, 1973; Симерницкая, 1978). В качестве примера можно привести методики, направленные на исследование нарушений речи, памяти. В связи с возникновением новых направлений нейропсихологических исследований арсенал нейропсихологов постоянно пополнялся оригинальными методиками, разработанными зарубежными учеными. Для исследования зрительно-конструктивной деятельности стали часто применяться комплексные (сложные) фигуры Рея и Остеррайха (Rey, 1941; Osterrieth, 1944), для исследования межполушарного взаимодействия - методика дихотического прослушивания Д. Кимура (Kimura, 1961; 1973). В настоящее время в России и за рубежом применяются модификации классического нейропсихологического обследования, осуществленные Л.С. Цветковой, Е.Д. Хомской, А.В. Семенович и др. (Цветкова, 1998; Нейропсихологическая диагностика, 1994; Нейропсихология детского возраста, 1998; Цветкова, Ахутина, 1981; Пуанте, 1998; Golden, 1981).
Прежде всего, это теория системной динамической локализации ВПФ А.Р. Лурия и метод синдромного анализа их нарушений (Лурия, 1962, 1973). Нейропсихологическая диагностика также базируется на современных представлениях о психологическом строении и мозговой организации психических функций. Важную роль в понимании генезиса и строения ВПФ играют культурно-историческая теория развития психики Л.С. Выготского, теория деятельности А.Н. Леонтьева, теория поэтапного формирования умственных действий П.Я. Гальперина, идеология системного подхода к изучению психических явлений. Наконец, нейропсихологическая диагностика разрабатывалась и применялась с учетом фундаментальных представлений о нейрофизиологических и биохимических закономерностях интегративной деятельности мозга (И.П. Павлов, П.К. Анохин и др.)
1.2.Принципы, этапы нейропсихологической диагностики
Основные принципы таковы:
- Принцип преимущественной направленности конкретной методики на исследование определенного психического процесса или определенного звена этого психического процесса («функциональная проба»).
- Принцип нацеленности нейропсихологических методик в первую очередь на выявление нарушенных звеньев психических функций («провокация»).
- Принцип исследования любой психической функции (фактора) с помощью набора методик, результаты которых дополняют и уточняют друг друга («перекрестный контроль»).
- Принцип обязательного анализа не только конечного результата деятельности, но и процесса выполнения задания в его различных составляющих (нейродинамических, мотивационных, регуляторных, операциональных).
- Принцип сочетания качественного анализа выявленных нарушений с количественной оценкой степени выраженности симптомов.
- Принцип обучения - в ходе выполнения конкретной методики нейропсихолог при необходимости фиксирует возможность усвоения испытуемым способа действия и его применения в аналогичных заданиях.
- Принцип сопоставления данных, полученных при нейропсихологическом обследовании, с данными анамнеза, объективных клинических и параклинических исследований.
- Принцип учета возрастных и преморбидных особенностей испытуемого.
- Заметим, что большинство перечисленных выше принципов важны не только для нейропсихологической диагностики, но и для решения диагностических задач в других областях клинической психологии, например, в патопсихологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987).
С одной стороны, существуют общие правила построения и проведения нейропсихологического обследования в целом и отдельных методик в частности. Обследование должно проводиться индивидуально, занимать определенное время, включать задания разного уровня сложности, направленные на исследование основных психических функций. Есть достаточно жесткие правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологическим методикам. С другой стороны, каждое нейропсихологическое обследование уникально: применяемый набор методик, последовательность и темп их предъявления, даже характер инструкций могут варьироваться в зависимости от целей обследования, его гипотезы, особенностей состояния больного. Заметим, что любой нейропсихолог должен уметь быстро и грамотно принять решение о выборе тактических нюансов обследования.
Обследование должно быть достаточно компактным и занимать не более полутора часов. Его продолжительность, как правило, зависит от состояния и возраста испытуемого. Например, нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста не должно превышать 30–40 минут. Если испытуемый жалуется на утомление, и качество его деятельности вследствие этого заметно ухудшается, нейропсихолог должен прервать проведение обследования и закончить его в другое время.
Почти все нейропсихологические методики очень компактны, и психически здоровые взрослые испытуемые могут затратить на их выполнение от нескольких секунд до нескольких минут. Однако когда мы обследуем больных с поражениями мозга, выполнение некоторых (или большинства) методик занимает более длительное время. В целом можно сказать, что выполнение методики должно продолжаться до тех пор, пока не завершена ее процедура и/или нейропсихолог не решил для себя, каковы качественные особенности нарушений и степень их выраженности.
Методики могут быть направлены на исследование определенного фактора (т.е. принципа работы какого-либо участка мозга), механизма возникновения нарушений или на выявление феноменов, наблюдающихся при поражении тех или иных зон мозга. Механизмы возникновения некоторых феноменов пока недостаточно изучены. Например, ряд двигательных, речевых, тактильных проб направлен на исследование кинестетического фактора. Наряду с этим существуют пробы для выявления лицевой или цветовой агнозии при поражениях задних отделов правого полушария, о факторной нейропсихологической обусловленности которых пока строятся лишь предположения.
Нейропсихологическое обследование проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто исследуются с помощью набора методик, но оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования и др.
Глава 2. Клиентский случай
2.1. Проведение нейропсихологического обследования, написание заключения
Нейропсихологическое обследование проводилось по диагностическому альбому Н.Я.Семаго.
Ф.И. ребенка: Варвара.
Возраст: 6 лет 8 мес. (д.р. 17.10.2008)
Дата обследования: 09.06.2015
За консультацией обратилась мама девочки с жалобами на трудности чтения и заниженную самооценку.
В результате проведенного обследования были выявлены следующие особенности психологического развития.
Девочка хорошо идет на контакт, инструкции к заданиям понимает и усваивает с первого предъявления, работать начинает торопливо, часто не дослушав вопрос, при беседе периодически проявляются запинки в речи. Эмоциональные реакции и поведение адекватны ситуации обследования.
Запас общих знаний и представлений несколько ниже возрастной нормы: не может назвать полностью ФИО, адрес проживания.
Выявляется преимущественное доминирование левого полушария, в обработке поступающей информации, правая рука, правый глаз, правое ухо, правая нога превалирующие, чем свидетельствует выполнение проб на исследование мануальных и сенсорных предпочтений.
В сфере движений и действий отмечается недостаточная ловкость пальчиков и кистей рук. Проба на реципрокную координацию выполняет со стуком, не может одновременно изменять движение обеих рук, кулак заворачивает. Кинетический праксис при вхождении в деятельность нарушен, после смены стереотипа ошибки были незначительные. В начале деятельности было расширение программы деятельности.
В зрительно-предметном восприятии проявляется инверсия вектора восприятия. Сканирование предметов хаотичное. Наблюдаются трудности при опознании как наложенных, так и перечеркнутых фигур (использует перцептивно близкие замены).
Слабость пространственного фактора обусловливает зеркальное восприятие и выполнение движений, графических заданий, затрудняет понимание предложных конструкций («в», «на», «за», «под» и т.д).
Восприятие ритмов и их воспроизведение в норме, были единичные нарушения при воспроизведении ритма из-за импульсивности. Восприятие бытовых шумов за окном распознает. Путает звуки (Б-П, Д-Т, З-С, Г-К – воспроизводит, БПБ, ДТД, ЗСС – меняет местами, может вставить другую букву).
Слухоречевая память соответствует возрастным нормативам. Кривая заучивания слов: 6,7,6,6,7. Единичные замены близких по значению слов (кот-кошка, брат-сын).
Ребенку доступны основные мыслительные операции, обобщает и исключает с опорой на категорийные признаки, последовательно составляет рассказ по серии сюжетных картинок, умеет построить самостоятельный связный рассказ с выделением основной мысли.
Выраженное нарушение экспрессивной речи – ограниченное словарное развитие, использование небольшого набора шаблонных слов, плавность речи нарушена, на фоне этого могло появиться заикание в частности в тревожных ситуациях. Понимание речи не затруднено. Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению.
Уровень самооценки у девочки в норме, но можно говорить о тревоге, эмоциональной зависимости, чувстве дискомфорта, что особенно проявлялось в начале деятельности.
На фоне дефицита работы указанных факторов выявляются хорошо развитые функциональные системы, являющиеся компенсаторными в отношении ослабленных:
- фактор «образов-представлений» позволяет девочке достаточно хорошо распознавать существенные признаки предметов и ориентироваться на зрительные образы.
- фактор слухоречевой памяти и объема акустического восприятия, характеризуется хорошими возможностями запоминать достаточно большой объем информации, правильно его дифференцировать на слух.
- мыслительные особенности развиты в пределах возрастной нормы, девочке доступны операции обобщения и сравнения с опорой на категорийные признаки, хорошо понимает связи и отношения по аналогии.
Вывод: на фоне хорошего развития интеллекта и эмоционально-личностной сферы, выявляется недостаточное развитие следующих факторов:
- недостаточность пространственного фактора;
- дефицит кинетического и кинестетического факторов.
- Дефицит энергетического компонента психической активности.
1) психолого-педагогическая коррекция, включающая активизацию сенсомоторного уровня, развитие пространственных представлений, речи и саморегуляции;
2) занятия с логопедом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Балашова Е.Ю. , Ковязина М.С. Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах 2012.
2. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Диагностический альбом для оценки развития познавательной деятельности ребёнка. Дошкольный и младший школьный возраст.
Человеческую психику не следует рассматривать как пресловутого сферического коня в вакууме из известного научного анекдота: она не существует отдельно от природы, а является органичной ее частью, неразрывно связанной с высшими психическими функциями головного мозга. И как окружающий нас мир, психика не была создана по щелчку пальцев, а возникла в процессе длительного развития. Психические процессы нельзя воспринимать как автономное явление, действующее в отрыве от мозговых процессов: по сути, это и есть те же самые процессы, субъективно выражающие высшие функции мозга. Проблемы психологической науки прошлых лет были связаны как раз с этим: психический процесс искусственно экстрагировался из целостного психофизиологического процесса с полной потерей своей первоначальной сути. Во избежание этого представляется целесообразным изучать не отдельные вырванные из общего контекста психические и физиологические процессы, а рассматривать их в целом с учетом объективных и субъективных характеристик.
Нейропсихология является единственной дисциплиной психологии, изучающей соотношение психических явлений и процессов с физиологическими структурами головного мозга. Иными словами, нейропсихология изучает психическую деятельность человека в нормальном и патологическом состоянии с точки зрения ее мозговой организации. Отсюда вытекает основная функция нейропсихолога : рассматривать любой психологический феномен (не важно, в норме или патологии) в конкретном половозрастном и социокультурном аспекте с позиций его церебрального обеспечения.
Позволяет установить степень нарушения когнитивных функций, и то, как это приводит к нарушению повседневной активности, а также выявить вероятные причины наступивших изменений. В дальнейшем полученные данные помогут специалистам НДЦ Клинической психиатрии контролировать ход лечения, ориентируясь на степень выраженности когнитивных нарушений и их изменение входе фармакотерапии, а также подобрать поведенческие методы коррекции когнитивных расстройств.
При нейропсихологической диагностике в НДЦ Клинической психиатрии используются с одной стороны хорошо зарекомендовавшие себя отечественные подходы и методы исследования, так и используются современные западные методы.
Набор методик и какие когнитивные функции должны быть исследованы подбираются специалистом (клиническим (медицинским) психологом) исходя из задач диагностики и тактики предполагаемого лечения.
Шизофрения.
Депрессия.
ПТСР.
Органическое тревожное расстройство.
Органическое изменение личности.
Опухоли мозга.
Умеренные когнитивные расстройства.
Деменция любого происхождения.
Черепно-мозговые травмы.
Инсульт.
Артериальная гипертензия.
Атеросклероз сосудов.
Рассеянный склероз.
Сосудистые заболевания головного мозга.
Расстройства личности.
Как правило, нейропсихологическое обследование будет в себя включать различные пробы на память, внимание, мышление и т. д., но акцент будет делаться больше на наиболее нарушенные функции с целью уточнения степени выраженности нарушения для последующей оценки эффективности проводимой терапии и постановки диагноза.
|
Психометрические батареи тестов |
||
|
Методики |
Описание |
Болезни |
|
MMSE+тест часов |
Плохо дифференцирует умеренные когнитивные расстройства от деменции. Низкая чувствительность к сосудистым когнитивным расстройствам. |
При подозрении на болезнь Альцгеймера. Энцефалопатии. УКР (умеренные когнитивные расстройства). |
|
КНОКС (краткоенейропсихологическое обследование когнитивной сферы) |
Применяется для скрининговой оценки когнитивного дефицита. Позволяет дифференцировать когнитивный дефицит на легкую, среднюю, тяжелую степени выраженности, а также оценить нарушения повседневной активности. Позволяет выдвинуть гипотезы о причинах нарушения. Предсказать какие могут возникнуть трудности в повседневной активности. Не позволяет оценить память. |
Алкоголизм, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, депрессия, деменция, шизофрения, ишемический инсульт, энцефалопатия (токсическая, сосудистая), атеросклероз. ЧМТ. |
|
Лобная батарея тестов |
Применяется для исследование лобной дисфункции. |
Шизофрения, депрессия, сосудистые когнитивные расстройства, токсическая энцефалопатия, атеросклероз, ЧМТ. |
|
Цветные прогрессивные матрицы Равена. |
Для исследования общих когнитивных способностей (фактор G). |
|
|
Векслер детский |
Для оценки общего интеллекта (фактор G). Может быть не валидным при нарушении нейродинамики, пространственных функций, планирования и контроля. |
Для оценки общего интеллекта детей. |
|
Нейропсихологическое обследование |
||
|
Методика |
Описание |
Болезни |
|
Полное нейропсихологическое обследование. |
Включает в себя батареи тестов на память, внимание, мышление, восприятие, праксис, счет, письмо, чтение, речь, эмоционально-волевую сферу. |
|
|
Полное сокращенное нейропсихологическое обследование |
Включает в себя пробы на память, внимание, мышление, праксис, гнозис, счет, речь, с акцентом на более поврежденные функции (большее количество проб). |
Рекомендуется проводить при шизофрении, при расстройствах наблюдающихся при органическом психосиндроме (тревожность, изменения личности, деменции, умеренные когнитивные расстройства и т. д.). Последствия ЧМТ, инсультов. |
|
Тесты специальных функций |
||
|
Методика |
Описание |
Болезни |
|
Управляющие функции |
Совокупность методик исследующие различные компоненты управляющих функций (беглость, гибкость, целенаправленность, решение задач, контроль, рабочая память, планирование и т. д.). Благодаря управляющим функциям человек способен выполнять сложные и целенаправленные формы поведения. |
Алкоголизм, Болезнь Пика, деменция, шизофрения, токсическая энцефалопатия, ишемический инсульт, атеросклероз, средний, поздний и резидуальные периоды после ЧМТ и инсульта. Личностные расстройства. |
|
Исследование памяти по Лурии и другие пробы на память. |
Деменции, инсульт, алкоголизм, средний, поздний и резидуальный периоды после ЧМТ. Депрессия. |
|
|
Внимание |
Шульт, trial-making test. Проба рыбакова, серийный счет, Проба Бурдона, Тулуза-Пьерона. Тест Струпа. Лабиринты и др. |
Шизофрения, деменции, алкоголизм, сосудистые когнитивные расстройства, легкие и умеренные когнитивные расстройства, ЧМТ, депрессия. |
|
Мышление |
Обобщение, решение задач, серийные картинки. |
Шизофрения, депрессия, деменции, легкие и умеренные когнитивные расстройства, ЧМТ, инсульт. |
|
Восприятие |
Предметное, зрительно-пространственное, симультанное, опознание шумов, слов, музыки. |
ЧМТ, деменции, инсульт. |
|
Пространственная переработка информации. |
Исследование способности к конструктивной деятельности, симультанным синтезам. |
Болезнь Альцгеймера, ЧМТ, Инсульты. |
|
Кинестетический, кинетический, конструктивный. |
ЧМТ, деменции, инсульт, алкоголизм. |
|
|
Счет, письмо, чтение. |
Инсульт, ЧМТ, шизофрения, деменции. |
|
|
Речь: экспрессивная, импрессивная. |
Скрининг/Полное. |
ЧМТ, лобно-височная деменция, инсульт. |
Если речь идет о нарушениях высших психических функций, то задачи, решаемые в рамках и по результатам нейропсихологического обследования можно сгруппировать следующим образом:
диагностика локализации патологического процесса или недоразвития (неправильного развития) структур головного мозга;
дифференциальная диагностика некоторых заболеваний центральной нервной системы;
Описание клинической картины и определение степени нарушений психических функций;
определение конкретных причин и предупреждение различных типов аномального психического функционирования (школьная неуспеваемость, дезадаптация и т.п.);
оценка состояния психических функций в динамике;
оценка эффективности терапевтического и коррекционного воздействия;
разработка стратегии восстановительных и коррекционных мероприятий
Как показывают научные исследования последних лет, нейропсихологический подход к изучению проблемы дефектов мозговой деятельности является одним из самых перспективных в медицинской психологии.
Традиционное нейропсихологическое обследование включает:
- сбор анамнестических данных;
- оценку моторных и сенсорных латеральных предпочтений;
- исследование двигательных (кинестетических, кинетических, пространственных, тактильных и соматогностических функций) ;
- зрительный гнозис;
- слуховой гнозис и пространственные представления;
- рисунок;
- копирование рисунка, букв, цифр;
- зрительная и слухо-речевая память;
- речевые функции;
- письмо;
- чтение;
- интеллектуальные процессы;
- эмоционально-личностные процессы.
Истинная картина дизонтогенеза мозговой организации психических процессов выявляется у многих детей лишь при обязательном внедрении в обследование сенсибилизированных условий. Таковыми являются:
- "глухая инструкция",
- динамические нагрузки в виде увеличения времени и темпа выполнения экспериментальных проб,
- исключение зрительного и речевого самоконтроля (закрытые глаза, прикушенный язык) ,
- применение мономануального (отдельно правой и левой руками) выполнения графических проб актуально и на следах памяти
- Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:
- гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки;
- полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз) ;
- пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость;
- колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
- наличие выраженных вегетативных реакций, аллергий, энуреза;
- сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных "преддыханий";
- соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.
- Психологу необходимо отмечать:
- насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне;
- легко ли переключается от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую программу.
- Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется?
- Как часто отвлекается на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования?
- Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого, или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора.
- Может ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения;
- Может ли оттормозить свои неадекватные данной ситуации эмоциональные реакции?
- Обзор возрастной динамики в соответствии с возрастными нормативами, на которые можно опираться в ходе обследования.
- При исследовании двигательных функций установлено, что различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4-5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам) .
- Тактильные функции достигают своей зрелости к 4-5 годам, в то время как соматогностические - к 6.
- Различные виды предметного зрительного гнозиса не вызывают затруднений к 4-5 годам; возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6-7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин.
- В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6-7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности - к 8 и 9 годам соответственно.
- Объем как зрительной, так и слухо-речевой памяти (то есть удержание всех шести эталонных слов или фигурок после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет;
- К 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов, вне зависимости от ее модальности. Однако избирательность мнестической деятельности достигает оптимального статуса лишь к 7-8 годам. В ходе зрительного запоминания ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (то есть демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок.
- То же относится к слухо-речевой памяти:
вплоть до 7 лет даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, то есть замен эталонов словами близкими по звучанию или значению.
Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка:
- фонематический слух (7 лет),
- квазипространственные вербальные синтезы;
- программирование самостоятельного речевого высказывания (8-9 лет).
В онтогенетическом ракурсе она прямо связана с понятием зоны ближайшего развития:
"0" - выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу;
"1" - если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком практически без участия экспериментатора; по сути "1" - это нижняя нормативная граница;
"2" - ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, развернутых подсказок и наводящих вопросов;
"3" - задание недоступно даже после подробного многократного разъяснения со стороны экспериментатора.
- увеличение скорости и длительности выполнения задания;
- исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА
Протокол
Дата обследования _________________Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения __________________________________________________________
Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, левша, амбидекстр, левшество в семье) ________________________________________________________________
Жалобы родителей (законных представителей) __________________________________________
Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам ________________________________________
Наличие навязчивых вредных привычек _________________________________________________
Состав семьи (члены семьи) __________________________________________________________
Место работы родителей (образование, проф. статус) :
Мать ______________________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________________
Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой, д/с, ясли, детский дом и т.п.)
Семейный анамнез:
хронические заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др.) , алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:
Мать(материнская линия) ____________________________________________________________
Отец (отцовская линия) ______________________________________________________________
Течение беременности:
какая по счету, возраст матери (в начале данной беременности) _____, возраст отца_________
Предыдущие беременности закончились :
мед. аборт, выкидыш ранний, поздний, смерть ребенка, роды / указать, сколько лет назад)
Течение беременности: токсикоз (слабый или выраженный) , анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное артериальное давление, кровотечения, угроза выкидыша (указать срок) , ОРЗ, грипп, мед. лечение (амбулаторное, стационарное)
1-я половина беременности____________________________________________________________
2-я половина беременности____________________________________________________________
Роды: какие по счету ___ , на каком сроке (в срок, преждевременные, запоздалые); самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные) .
Родовая деятельность началась:с отхождения вод, со схваток
Родовспоможение:
стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз
Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, нормальные)
Длительность безводного периода_____________ . Шкала Апгар __________________________
Ребенок родился:
в головном, ягодичном, ножном прилежании
Вес________ , рост ребенка__________ .
Ребенок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация)
Характер крика: (громкий, слабый, запищал) ____________________________________________
Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый)
Имели место: обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные воды и т.п.
Диагноз при рождении:
родовая травма, асфиксия в родах (степень) , пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия(степень) и т.п.
Первое кормление: на сутки, грудь взял активно, вяло
Выписаны из роддома на __________сутки, позже из-за матери, ребенка, переведен в отделение недоношенных, больницу
Стационарное лечение:______________________________________________________________
Заключение после стационара (лежал вместе с матерью, отдельно)
Вскармливание до года: грудное, до мес, искусственное с ______ мес, смешанное с ______ мес.
Развитие ребенка до года:
для ребенка характерно двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования, др.
Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, "тянул голову назад", др.
Моторные функции:
голову держит с _____мес, сидит с _______ мес, ползает с ___мес, ходит с ____мес, ходит самостоятельно с ______ мес.
Речевое развитие:
гуление с мес, лепет с _____мес, слова с ______мес, фраза с ________мес.
До года переболел:
простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.__________________________
Лечение: амбулаторное, стационарное с матерью или отдельно
Специальное лечение: массаж, седативное, микстура, др.
Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками:
пользование горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельная еда, самостоятельное одевание/раздевание, автономное засыпание, др.
Причины трудностей:
госпитализация, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких, др. в возрасте ___________________________________________________________________________________
Наблюдались ли энурез, энкопрез, специфические пищевые предпочтения, нарушения в двигательной сфере, расстройства сна, др. в возрасте________
Перенесенные заболевания в течение жизни ____________________________________________
Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение (стационарное, амбулаторное) в возрасте________ Операции в возрасте_______
Наблюдался у _______________________ с диагнозом_____________ ,
Снят с учета в _________________________Состоит до настоящего времени
Детские учреждения посещает с_________ лет.
В настоящее время посещает_________________________________________________________
Посещение специального д/с ________________________________________________________
При адаптации имели место: повышенная возбудимость, протестные реакции (активные, пассивные) , стал часто болеть, др._____________________________________________________
Игровая деятельность: любил /не любил играть с игрушками.
Любимые игрушки, игры:_____________________________________________________________
К школе был готов: знал/не знал буквы, читал по слогам, хорошо читал.
Счет: до 3, 5, 10, больше, выполнял/не выполнял арифметические действия.
Рисовал: умел/не умел, плохо, хорошо, любил/не любил.
Хотел/не хотел идти в школу
Программа обучения: 1-4,1-3 обычной школы
Обучение в коррекционной, вспомогательной, речевой, др. школе
Адаптация к школе _________________________________________________________________
Интерес к учебе: имеется /не имеется
