Дисфу́нкция сфи́нктера О́дди (англ. sphincter of Oddi dysfunction ) - заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди . К дисфункциям сфинктера Одди относят, по современным представлениям, только доброкачественные клинические состояния некалькулёзной этиологии. Может иметь как структурную (органическую) так и функциональную, связанную с нарушение двигательной активности сфинктера , природу.
Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения от года («Римские критерии II») , термин «дисфункция сфинктера Одди» рекомендуется использовать вместо терминов «постхолецистэктомический синдром », «билиарная дискинезия» и других.
Спазм сфинктера Одди
| Спазм сфинктера Одди | |
|---|---|
| МКБ-10 | K83.4 |
| МКБ-9 | 576.5 |
Спазм сфи́нктера О́дди (англ. spasm of sphincter of Oddi ) - заболевание сфинктера Одди, классифицированное МКБ-10 с кодом K83.4 . Римским консенсусом 1999 года отнесён к дисфункциям сфинктера Одди.
Постхолецистэктомический синдром
| Постхолецистэктомический синдром | |
|---|---|
| МКБ-10 | K91.5 |
| МКБ-9 | 576.0 |
По́стхолецистэктоми́ческий синдро́м (англ. postcholecystectomy syndrome ) - дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии . Встречается примерно у 40% больных, которым проводилась холецистэктомия по причине камней желчного пузыря . Выражается в проявлении тех же клинических симптомов , что были до операции холецистэктомии (фантомные боли и т.п.). Классифицирован МКБ-10 с кодом K91.5 . Римским консенсусом 1999 года термин «постхолецистэктомический синдром» не рекомендован.
Клиническая картина
Основные симптомы дисфункции сфинктера Одди - приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев, диспепсия и невротические расстройства. Часто наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без четкой иррадиации. В основном боли постоянные, не коликообразные. У многих больных приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов, в промежутках между приступами боли полностью проходят. Иногда частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем. В период между приступами болевые ощущения сохраняются. Связь болевых приступов с приемом пищи у разных пациентов выражена неодинаково. Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2-3 часов после приема пищи.
Дисфункция сфинктера Одди может быть в любом возрасте. Однако чаще всего она встречается у женщин среднего возраста. Дисфункция сфинктера Одди очень часто проявляется у пациентов, перенёсших холецистэктомию (удаление желчного пузыря). У 40–45% больных причиной жалоб являются структурные нарушения (стриктуры желчных путей, невыявленные камни общего желчного протока и другие), у 55–60% - функциональные.
Классификация
Согласно Римскому консенсусу 1999 года различают 3 типа билиарной дисфункции сфинктера Одди и 1 тип панкреатической дисфункции.
1. Билиарный тип I , включает:
- наличие типичных приступов болей билиарного типа (повторяющиеся приступы умеренной или сильной боли в подложечной области и/или в правом подреберье длительностью 20 и более минут;
- расширение общего желчного протока более, чем на 12 мм;
- при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) замедленное выведение контрастного вещества с задержкой более 45 минут;
- 2–х или более кратное превышение нормального уровня трансаминаз и/или щёлочной фосфатазы , по крайней мере, при двухкратных исследованиях печёночных ферментов.
2. Билиарный тип II , включает:
- типичные приступы болей билиарного типа;
- соответствие одному или двум другими критериями I типа.
50–63% пациентов этой группы имеют манометрическое подтверждение дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании . У пациентов II билиарного типа нарушения могут быть как структурными, так и функциональными.
3. Билиарный тип III характеризуется только приступами болей билиарного типа без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа. При манометрии сфинктера Одди пациентов этой группы подтверждение дисфункции сфинктера Одди только у 12–28% пациентов. В III билиарной группе дисфункции сфинктера Одди обычно носит функциональный характер.
4. Панкреатический тип проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, иррадиирующей в спину и уменьшающейся при наклоне туловища вперёд, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазы . В группе пациентов с данными симптомами и отсутствию традиционных причин панкреатита (желчекаменная болезнь , злоупотребление алкоголем и др.) манометрия выявляет дисфункцию сфинктера Одди в 39–90% случаях.
Диагностические тесты
Инструментальные методы диагностики
Неинвазивные
- Ультразвуковое исследование для определения диаметра общего желчного и/или панкреатического протоков до и после введения стимуляторов.
- Гепатобилиарная сцинтиграфия .
Инвазивные
- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография .
- Манометрия сфинктера Одди («золотой стандарт» при диагностики дисфункций сфинктера Одди).
Лечение
При лечении используются медикаментозная терапия, направленная на устранение боли и симптомов диспепсии , предотвращение осложнений и сопутствующих поражений других органов.
Папиллосфинктеротомия
Папиллосфинктеротомия (иногда называется сфинктеротомия ) - хирургическое вмешательство, направленное на нормализацию желчеоттока и/или функционирования сфинктера Одди и заключающееся в рассечении большого дуоденального сосочка . Применяется также при удалении камней из желчных протоков.
В настоящее время выполняется эндоскопическим способом и, в таком случае, носит название эндоскопическая папиллосфинктеротомия . Обычно производится одновременно с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией .
См. также
Источники
- Васильев Ю. В. Дисфункция сфинктера Одди как один из факторов развития хронического панкреатита: лечение больных . Журнал «Трудный пациент», №5, 2007.
- Калинин А. В. Дисфункции сфинктера Одди и их лечение . РМЖ, 30 августа 2004.
Примечания
Wikimedia Foundation . 2010 .
Определение
ПХЭС - условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии.
Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастро-дуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования.
Обследование
Однократно
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
АсАТ, АлАТ
ЩФ, ГГТП
Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бактериологический
Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты
Однократно
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки
Дуоденальное зондирование с получением порций А и С
УЗИ органон брюшной полости (комплексное)
Ректороманоскопня
: хирурга, колопроктолога.
Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенности желчи - пожизненно.
Лекарственное лечение
Цизаприд или домпсридон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед. +
Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней +
Маалокс или ремагель, или гастрин-гель, или фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5-2 часа после еды в течение 4 нед.
При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена и усилена; возможно применение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.)
10 дней.
Больные подлежат диспансеризации в зависимости от диагностированного заболевания, но не по ПХЭС.
Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменении лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности.
X. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии Шифр К 86.0
2. Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) Шифр К 86.1
Определение
Хроничский панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков» острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности -экзо - и эндокринной функции железы.
Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза.
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий билирубин и фракции
АсАТ, АлАТ
ЩФ, ГГТП
Амилаза крови
Липаза крови
Копрограмма
Сахар крови
Кальций крови
Общий белок и фракции
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости (комплексно)
Двукратно
УЗИ поджелудочной железы
Дополнительные исследования по показаниям
Двукратно
Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы
КТ поджелудочной железы
Коагулограмма
Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)
Консультации специалистов обязательные : хирурга, эндокринолога.
Характеристика лечебных мероприятий
Первые три дня при выраженном обострении - голод и по показаниям парентеральное питание.
При дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг);
внутрь - буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин-гель) через каждые 2-3 часа; внутривенно – полиглюкин 400 мл и сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл и сутки, 5-10 % раствор глюкозы 500 мл в сутки.
При некупирующсмся болевом синдроме - парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина - сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно, или внутривенно капелыю лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата).
После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения:
Дробное питание с ограничением животного жира;
Перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы);
Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь:
ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день,
домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды, или
дебридат 100-200 мг 3 раза вдень за 15 мин. до еды.
Продолжительность стационарного лечения - 28-30 дней (при отсутствии осложнений).
Требования к результатам лечения
Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).
Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год).
XI. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) Шифр К 70.0
2. Алкогольный гепатит (острый, хронический) Шифр К 70.1
3. Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих жировой дистрофии и гепатита) Шифр К 70.2
4. Алкогольный цирроз печени Шифр К 70.3
Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Формирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкогольных поражений печени:
а) жировая дистрофия печени;
б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией);
в) цирроз печени.
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Ретикулоциты
Общий билирубин и фракции
Холестерин крови
АсАТ, АлАТ, ГГТП
Мочевая кислота в крови
Креатинин
Сахар крови
Кальций крови
Амилаза крови
Копрограмма
Группа крови
Резус-фактор
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования
Однократно
Чрескожная биопсия печени
Печени
Электрокардиография
Лапароскопия
Иммуноглобулины крови
Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D
Консультации специалистов обязательные: нарколога, невропатолога, инфекциониста.
Характеристика лечебных мероприятий
1. Воздержание от приема алкоголя.
2. 10-дневный курс интенсивной терапии:
а) внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолнпидов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофнтола, 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксила-зы), 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила).
Курс лечения - 5 дней;
б) внутривенно гемодез 1 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). Три вливания на курс;
в) витамин В 12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней;
г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный препарат с едой;
д) фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки внутрь.
2-месячный курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает:
эссенциале (2 капсулы 3 раза вдень после еды) или хофитол (1 табл. 3 раза в день)
креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой) пикамилон (2 таблетки 3 раза в день).
На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поводу возможных осложнений (портальная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.).
Продолжительность стационарного лечения
Алкогольная дистрофия печени - 5-10 дней.
Алкогольный острый гепатит - 21-28 дней.
Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью - 8-10 дней.
Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью - 21-28 дней.
Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести - от 28 до 56 дней.
Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях.
Требования к результатам лечения
Обеспечить, ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алкоголя.
Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормализацией лабораторных показателей.
XII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) Шифр К 80
2. Камни желчного пузыря с острым холециститом Шифр К 80.0
3. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) Шифр К 80.2
4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный склерозирующий) Шифр К 80.3
5. Камни желчного протока с холециститом (холедохо- и холецистолитиаз) (любые варианты) Шифр К 80.4
Определение
Желчнокаменная болезнь - это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Различают холестериновые и пигментные камни.
В этом разделе сгруппированы болезни этиологически и патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, в т.ч. с инфицированием билиарного тракта. Диагностика и лечение зависят от полноты обследования.
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
Холестерин крови
Амилаза крови
Сахар крови
Копрограмма
Группа крови
Резус-фактор
Бактериологическое исследование дуоденального содержимого
Двукратно
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий билирубин и его фракции
АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП
С-реактивный белок
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
Рентгенография брюшной полости
Рентгеновское исследование грудной клетки
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям)
Электрокардиография
Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.
Хирурга.
Характеристика лечебных мероприятий.
Острый калькулезный холецистит.
Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один):
Медикаментозное лечение:
1. Ципрофлоксацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения - 3-4 раза в сутки).
Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее капельно).
2. Доксициклин, внутрь или в/венно (капельно) назначают в 1-ый день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни - по 100-200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/венной инфузии) - 1-2 раза/сутки.
Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель.
3. Цефалоспорины, например, фортум или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч.
Курс лечения - в среднем 7 дней.
4. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов (или в/венно капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения - 2 раза, продолжительность лечения - 2 недели. Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ех temporе на 5-10 мл (1-2 ампулы) септрина используется соответственно 125-250 мл растворителя (5-10% растворы глюкозы или 0, 9% раствор натрия хлорида).
Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период.
Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/венно капельно через каждые 8 часов).
Симптоматические средства, также как и антибактериальные средства, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции:
домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) - 10 мг 3-4 раза в день, или
дебридат (тримебутин) - 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день.
Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.
При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например, папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% раствора в/м 3-4 раза в сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5мл).
При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к оперативному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и др.).
Сроки стационарного лечения
В предоперационном периоде - не более 7-ми, в послеоперационном - не более 10 дней, амбулаторное наблюдение в течение года.
Требования к результатам лечения
Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном периоде - устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиарном тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и 83.4).
Острый калькулезный холецистит с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и холангитом
Медикаментозное лечение проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагностируемым холедохолитиазом.
1. Антибактериальные средства
Цефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефоперазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1-2 г в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 8-10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима (зиннат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной ремиссии.
2. Дезинтоксикационные средства
Гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альвезин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.
Сроки стационарного лечения
В предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3-4 недель, амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года.
Требовании к результатам лечения
Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и К 83.4).
XIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Холецистит (без холелитиаза) Шифр К 81.
2. Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря) Шифр К 81.0
3. Хронический холецистит Шифр К 81.1
Определение
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
Холестерин крови
Амилаза крови
Сахар крови
Группа крови и Rh-фактор
Копрограмма
Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого
Двукратно
Общин анализ крови
Общий анализ мочи
Билирубин и его фракции
АсАТ, АлАТ
ЩФ, ГГТП
Общий белок и белковые фракции
С-реактивный белок
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы
Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты)
Эзофагогастродуоденоскопия
Рентгеновское исследование грудной клетки
Дополнительные исследования
Проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.
Обязательные консультации специалистов: хирурга.
Характеристика лечебных мероприятий
В зависимости от диагностируемого заболевания.
Острый бескаменный холецистит и обострение хронического бактериального холецистита (Шифры К 81.0 и К 81.1)
Лекарственная терапия (варианты антибактериального лечения с использованием одного из них)
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капелыю. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х недель.
3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.
4. Септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.
5. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней. (Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого)
Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям)
1. Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса - не менее 2-х недель.
2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
3. Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.
4. Маалокс или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.
Сроки стационарного лечения – 7-10 дней, амбулаторного - не менее 2-х месяцев. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.
Требования к результатам лечения
Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.
XIV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Фиброз и цирроз печени Шифр К 74
2. Первичный билнарный цирроз печени неуточненный Шифр К 74.5
3. Портальная гипсртснзия (с осложнениями) Шифр К 76.6
4. Хроническая печеночная недостаточность Шифр К 72
Определение
Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита.Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
Калии и натрий крови
Группа крови
Резус-фактор
Сывороточное железо
Анализ кала на скрытую кровь
Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D)
Двукратно
Билирубин общий и прямой
Холестерин крови
Мочевина крови
Общин анализ крови
Ретикулоциты
Тромбоциты
Общий белок и белковые фракции
АсАТ, АлАТ
ЩФ, ГГТП
Общий анализ мочи
Фибриноген
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы
Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования (по показаниям)
Гистологическое исследование биоптата
Медь крови
Церулоплазмин
Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)
α-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)
Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям
Коагулограмма
Иммуноглобулины крови
Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости
Чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени
Параабдоминоцентез
Консультации специалистов по показаниям : окулиста, хирурга, гинеколога,
Характеристика лечебных мероприятий
Цирроз печени компенсированный
(класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит).
Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.
Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс - 2-3 нед.
Цирроз печени субкомпенсированный
(класс Б по Чайлд-Пью - 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).
Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.)
Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно. Фуросемид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.
Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.
Неомицип сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза вдень. Курс 5 дней каждые
Цирроз печени декомпенсированный
(класс С по Чанлд-Пыо - более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефа-лопатия III-1V ст., большой торпидный асцит)
Десятидневный курс интенсивной терапии.
Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.
Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.
Неомицип сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.
Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.
Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс - 5-
7 инфузии.
Курс пролонгированной постоянной терапии
Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед сдой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.; постоянно внутрь лактулозу (иормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.
Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями, - симптоматическое лечение.
Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени
Цирроз печени, разнившийся в исходе аутоиммунного гепатита
1) Преднизолон 5-10 мг в сутки - постоянная поддерживающая доза.
2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний – гранулоцитопепии и тромбоцитопении.
Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного
вирусного гепатита В или С.
Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).
Первичный билиарный цирроз
1) Урсодезоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно
2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.
Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)
1) Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/мышечно наряду с кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л)
2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.
Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова
Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).
Продолжительность стационарного лечения - до 30 дней.
Требования к результатам лечения
1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни
2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов
пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).
XV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.). Шифр К 91.1 т. е.
последствия желудочной хирургии
Определение
Последствия желудочной хирургии включают функциональные и структурные нарушения после резекции желудка и различных вариантов ваготомии и анастомозов, проявляющиеся астено-вегетативным, диспептическим и нередко болевым синдромами.
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
Общин анализ крови
Общий анализ мочи
Гематокрит
Ретикулоциты
Сывороточное железо
Общин билирубин
Сахар крови и сахарная кривая
Общий белок и белковые фракции
Холестерин, натрий, калий и кальций крови
Копрограмма
Диастаза мочи
Гистологическое исследование биоптата
Кал на дисбактериоз
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Ректороманоскопия
УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы
Электрокардиография
Обязательные консультации специалистов : хирург, эндокринолог.
Характеристика лечебных мероприятий
При демпинг-синдроме - рациональное питание и образ жизни.
Комбинации лекарственных средств
1.Дебридат 100-200 мг 3 раза в день или метеоспазмил 1 капс. 3 раза вдень, или эглоиил (сульпирид) 50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.
2. Имодиум (лопсрамид) по 2-4 мг после диарейного стула, но не более 12 мг в сутки.
3. Креон или панцитрат, или мезим по одной дозе в начале еды 4-5 раз в день.
4. Маалокс или протаб, или фосфалюгель, или другой антацидный препарат, или сукральфат (вентер, сукрат гель) по одной дозе за 30 мин. до еды 4 раза и день.
5. Витамины В, (I мл). В, (1 мл), никотиновая кислота (2мл), фолиевая кислота (10 мг), аскорбиновая кислота (500 мг), оксикобаламин (200 мкг) ежедневно по одной дозе.
По показаниям проводится зондовое энтеральное или парентеральное питание.
Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях (предписание для
пациента)
1) Диетический режим.
2) Полиферментные препараты (креон или панцитрат, или мезим, или панкреатин).
3) Антацидные средства (маалокс, ремагель и др.) и цитопротекторы (вентер, сукрат гель).
4) Профилактические поливитаминные курсы.
5) Курсы антибактериальной терапии для деконтаминации тонкой кишки дважды в год.
Сроки стационарного лечения - 21-28 дней, а амбулаторного - пожизненно.
Требования к результатам лечения
1. Клинико-эндоскопическая и лабораторная ремиссия с восстановлением до нормы всех параметров
2. Неполная ремиссия или улучшение, когда симптомы болезни купируются неполностью.
Это относится к тяжелому демпинг-синдрому, при котором полной и стойкой ремиссии добиться не удается, даже при проведении адекватного лечения.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Хронический холецистит (K81.1)
Общая информация
Краткое описание
Холецистит - воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.
Код протокола: H-S-007 "Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с холецистэктомией"
Профиль : хирургический
Этап:
стационар
Код (коды) по МКБ-10:
K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита
K80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
K81 Холецистит
Классификация
Факторы и группы риска
Цирроз печени;
- инфекционные заболевания желчевыводящих путей;
- наследственные заболевания крови (серповидно-клеточная анемия);
- пожилой возраст;
- беременные женщины;
- ожирение;
- лекарственные средства, снижающие уровень холестерина в крови фактически повышают уровень холестерина в желчи;
- быстрая потеря веса;
- застой желчи;
- заместительная гормональная терапия в постменопаузе;
- женщины, принимающие противозачаточные таблетки.
Диагностика
Диагностические критерии: постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо и между лопатками, которая усиливается и длится от 30 минут до нескольких часов. Тошнота и рвота, отрыжка, метеоризм, отвращение к жирной пище, желтоватый оттенок кожи и белков глаз, субфебрильная температура.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение глюкозы.
4. Определение времени свертываемости капиллярной крови.
5. Определение группы крови и резусфактора.
7. Гистологическое исследование ткани.
8. Флюорография.
9. Микрореакция.
11. HbsAg, Anti-HCV.
12. Определение билирубина.
13. УЗИ органов брюшной полости.
14. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
15. Эзофагогастродуоденоскопия.
16. Консультация хирурга.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты).
2. Компьютерная томография.
3. Магнитно-резонансная холангиография.
4. Холесцинтиграфия.
5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
6. Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
оперативное удаление желчного пузыря.
Лечение
Холецистэктомия, интраоперационное дренирование по Пиновскому и в послеоперационном периоде - ЭРХПГ, ПСТ.
Антибактериальная терапия для профилактики постоперационных гнойных осложнений. Перевязки. При выявлении конкрементов в желчном пузыре проводится оперативное вмешательство с целью профилактики возможных осложнений.
После подготовки больного операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция проводится лапароскопически.
Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
Хронический калькулезный холецистит;
Полипы и холестероз желчного пузыря;
Острый холецистит (в первые 2-3 сут. от начала заболевания);
Хронический бескаменный холецистит;
Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).
Если общий желчный проток увеличен или в нем имеются конкременты, осуществляются лапаротомия и классическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде осуществляются антибактериальная и симптоматическая терапия.
Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре.
Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной не имеет существенного различия в отношении осложнений, но при ранней холецистэктомии уменьшается пребывание в больнице на 6-8 дней.
Варианты антибактериального лечения с использованием одного из них:
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут., в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Продолжительность приема препарата до 2-х недель.
4. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор 400 мг\сут., в течение 10 дней.
5. Противовоспалительные препараты по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов.
Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):
3. Полиферментный препарат, принимаемый перед едой по 1-2 дозы, в течение 2-3 недель. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
4. Антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.
Перечень основных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.
3. *Натрия хлорид 0,9% - 400 мл
4. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. *Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл
6. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
7. Поливидон 400 мл, фл.
8. *Аминокапроновая кислота 5% - 100мл, фл.
9. *Метронидазол р-р 5мг/мл 100мл
11. *Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2мл
12. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
13. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл.; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
14. *Рибофлавин 10 мг табл.
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Названия
Описание
Постхолецистэктомический синдром – это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Он включает нарушения моторики сфинктера Одди (мышечный жом выходного отверстия общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку) и нарушение двигательной функции самой двенадцатиперстной кишки. Чаще всего возникает нарушение тонуса сфинктера Одди по типу гипотонии или гипертонии. Однако, к постохолецистэктомическому синдрому относят и состояния, причины которых не были устранены во время операции. Это оставленные в протоках камни, стенозирующий папиллит или стеноз желчного протока, кисты желчных протоков и другие механические препятствия в желчных протоках, которые могли быть устранены во время операции, но по различным причинам остались незамеченными. Вследствие оперативного вмешательства могли произойти повреждения желчных путей, сужения и рубцовые изменения желчных протоков. Иногда встречается неполное удаление желчного пузыря, или патологический процесс развивается в культе протока желчного пузыря.
Классификация
Общепризнанной классификации постхолецистэктомического синдрома нет. Чаще в повседневной практике используется следующая систематизация:
1. Рецидивы камнеобразования общего желчного протока (ложные и истинные).
2. Стриктуры общего желчного протока.
3. Стенозирующий дуоденальный папиллит.
4. Активный спаечный процесс (ограниченный хронический перитонит) в подпеченочном пространстве.
5. Билиарный панкреатит (холепанкреатит).
6. Вторичные (билиарные или гепатогенные) гастродуоденальные язвы.
Симптомы
* тяжесть и тупые боли в правом подреберье,.
* непереносимость жирной пищи,.
* отрыжка горечью,.
* сердцебиение,.
* потливость.
Причины
Причиной постхолецистэктомического синдрома могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта, которые развились вследствие длительного существования желчнокаменной болезни, которые протекают дальше после оперативного лечения. Это хронический панкреатит, гепатит, холангит, дуоденит и гастрит. Считается, что наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома бывают камни в желчных протоках. Камни могут быть незамеченными и оставленными в протоках во время операции или вновь образованными. Пациенты жалуются на боли в правом подреберье, которые носят приступообразный характер и сопровождаются или не сопровождаться желтухой. В период приступа может обнаруживаться потемнение мочи. При оставленных камнях первые признаки болезни появляются вскоре после оперативного лечения, а для вновь образованных камней требуется время.
Причиной постхолецистэктомического синдрома может стать нарушение тонуса и двигательной функции двенадцатиперстной кишки или непроходимость двенадцатиперстной кишки.
Лечение
Лечение больных с постхолецистэктомического синдрома должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей (протоки и сфинктеры), желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания, явились поводом для обращения к врачу.
Назначается частое дробное питание (5–7 раз в день), соблюдение диеты с низким содержанием жира (40–60 г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов. Для обезболивания можно применять дротаверин, мебеверин. В случаях, когда испробованы все медикаментозные варианты, а эффект от лечения отсутствует, для восстановления проходимости желчных путей проводится оперативное лечение. Для устранения относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров применяют ферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, панзинорм форте) в среднесуточных дозах. Наличие скрытых, а тем более явных нарушений переваривания жиров подразумевает длительное применение ферментов как с лечебной, так и с профилактической целями. Поэтому продолжительность курса лечения индивидуальна. Нередко удаление желчного пузыря сопровождается нарушением кишечного биоценоза. Для восстановения кишечной микрофлоры вначале назначаются антибактериальные лекарственные средства (доксициклин, фуразолидон, метронидазол, интетрикс), короткими 5–7-дневными курсами (1–2 курса). Затем проводится лечение препаратами, восстанавливающими кишечный микробный пейзаж, способствующими росту нормально микрофлоры (например, бифидумбактерин, линекс). В течение 6 месяцев после удаления желчного пузыря больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6–12 месяцев после операции.
Source: kiberis.ru
Номер журнала: декабрь 2008
А.А. Ильченко
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Диагностика желчнокаменной болезни (ЖКБ) на стадии сформировавшихся желчных камней является причиной высокой оперативной активности при этом заболевании. Несмотря на внедрение в клиническую практику менее инвазивных, по сравнению с полостной холецистэктомией, технологий, у части пациентов возникают так называемые постхолецистэктомические расстройства, обозначаемые как постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).
Несмотря на то, что ПХЭС включён в современную классификацию болезней МКБ-10 (шифр К.91.5), точного понимания сути этого синдрома нет и до настоящего времени.
Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения 1999 г. термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. С подобной трактовкой можно было бы согласиться, если бы не существовало тесной анатомо-функциональной взаимосвязи между билиарной системой и другими органами пищеварения. Удаление желчного пузыря – мера исключительно вынужденная, а патология желчного пузыря, приведшая к холецистэктомии, как правило, развивается длительно и практически всегда ассоциирована с патологией других органов пищеварения, в первую очередь, панкреатодуоденальной зоны. Поэтому трудно представить, что утрата желчного пузыря не отразится на течении патологических процессов, развившихся до операции.
Исходя из этого, с практической точки зрения целесообразно рассматривать ПХЭС с позиции учёта всего комплекса патологических состояний, ассоциированных с длительно протекающим холелитиазом. В связи с этим можно выделить следующие основные группы причин развития ПХЭС:
1. Диагностические ошибки, связанные с выявлением патологии, ассоциированной с билиарной системой, которые были допущены на дооперационном этапе и/или во время операции.
2. Технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции.
3. Функциональные нарушения, развившиеся после удаления желчного пузыря или усугубленные холецистэктомией.
4. Обострение и/или прогрессирование существовавших до операции заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Первая группа
Функциональные нарушения билиарного тракта – непременный атрибут холелитиаза, обеспечивающие его формирование и прогрессирование. При ЖКБ наиболее главными являются нарушения в скоординированной работе сфинктера Люткенса и сфинктера Одди. Поэтому диагностика билиарных дисфункций и их коррекция до операции способствуют более быстрой адаптации организма к потере функций желчного пузыря. Недооценка функциональных нарушений на дооперационном этапе в раннем послеоперационном периоде может проявиться различными вариантами дисфункций сфинктера Одди (билиарный, панкреатический или смешанный типы).
Структурные изменения билиарного тракта обычно представлены стенозом терминального отдела общего желчного протока или стенозирующим папиллитом, которые формируются вследствие травматизации слизистой оболочки и непосредственно сфинктерного аппарата мигрирующими микролитами или мелкими конкрементами. Выявление этих и других изменений (холангит, холедохолитиаз и другие) до операции приобретает особое значение, так как определяет не только клинические симптомы, но и тактику ведения больного, готовящегося к холецистэктомии.
Оперативное вмешательство является последним диагностическим этапом, поэтому уточнение характера патологических изменений во время операции необходимо провести в максимально полном объёме с использованием современных методов интраоперационной диагностики – интраоперационной холангиографии, прямой холангиоскопии, а в последние годы и интраоперационной сонографии. В результате подобных диагностических ошибок патологические изменения в общем желчном протоке остаются нераспознанными. Так, например, неполноценное исследование желчных протоков без рентгенологического контроля за их состоянием приводит к тому, что в половине случаев остаются незамеченными камни в протоковой системе .
Вторая группа
Эта группа ошибок является основной причиной формирования так называемого «истинного постхолецистэктомического синдрома» и повторных операций на желчных путях, и они подробно изложены в практических руководствах по хирургии.
Третья группа
После холецистэктомии развивается гипертонус сфинктера Одди, и в первый месяц после операции эта патология отмечается у 85,7 % больных . Гипертонус сфинктера Одди клинически сопровождается билиарной гипертензией, холестазом, болями в правом подреберье, а в ряде случаев развивается клиника обострения билиарного панкреатита.
Механизм развития гипертонуса сфинктера Одди связан с выключением регулирующей роли сфинктера Люткенса и мышечной активности желчного пузыря, так как тонус сфинктера Одди рефлекторно понижается во время сокращения желчного пузыря, что обеспечивает скоординированную деятельность всего сфинктерного аппарата желчных путей. Экспериментально установлено уменьшение реакции сфинктера Одди в ответ на холецистокинин после холецистэктомии. Дисфункция сфинктера Одди в виде его гипертонуса после холецистэктомии обычно носит временный характер и проявляется, как правило, на протяжении первых месяцев после операции. Моторная дисфункция сфинктера Одди является одной из причин формирования острой или хронической абдоминальной боли и диспепсического синдрома в послеоперационном периоде. Следует отметить, что качество жизни после холецистэктомии у больных со сниженной до операции сократительной функцией желчного пузыря лучше, чем с сохранённой или повышенной. Известно, например, что у больных с так называемым отключённым желчным пузырем, дилятация общего желчного протока отмечается редко как до операции, так и после неё. Постепенная адаптация приводит к тому, что у таких больных редко развивается и ПХЭС.
Четвертая группа
Хроническая билиарная недостаточность, сопутствующая ЖКБ, сохраняется и после удаления желчного пузыря. Причём эти изменения выявляются у 100 % больных в первые 10 суток после операции и у 81,2 % пациентов не исчезают после холецистэктомии на протяжении длительного времени . Примечательно, что хроническая билиарная недостаточность определяется уже на начальных стадиях ЖКБ. Так, по данным О.В. Делюкиной , у больных с билиарным сладжем в виде взвеси гиперэхогенных частиц она была выявлена в 91,7 %, причём в 50 % лёгкой, а в 41,7 % – средней степени тяжести.
Дефицит желчных кислот после холецистэктомии до определённой степени восполняется за счёт ускорения их энтерогепатической циркуляции. Однако значительное ускорение энтерогепатической циркуляции сопровождается подавлением синтеза желчных кислот, что приводит к дисбалансу соотношения основных её компонентов и нарушению солюбилизирующих свойств желчи.
Удаление желчного пузыря сопровождается перестройкой процессов желчеобразования и желчевыделения. По данным Р.А. Иванченковой , после холецистэктомии увеличивается холерез как за счёт кислотозависимой, так и кислотонезависимой фракций. Увеличение желчевыделения наступает уже через 2 недели после холецистэктомии. Повышение холереза – основная причина холагенной диареи после холецистэктомии.
Среди органов гепатопанкреатодуоденальной зоны удаление желчного пузыря более всего отражается на функции поджелудочной железы. Развитию хронического панкреатита билиарной этиологии способствуют часто встречающиеся функциональные нарушения (дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей) или органические заболевания протоковой системы, нарушающие пассаж желчи (сужение, сдавление кистами или увеличенными лимфоузлами, камни с локализацией в терминальном отделе общего желчного протока, воспалительные процессы, особенно с локализацией в его дистальных отделах и др.). В связи с этим обострение хронического панкреатита у больных, перенесших холецистэктомию, встречается достаточно часто. По данным В.А. Зориной с соавт. , обследовавших больных через 4-10 дней после холецистэктомии, у 85 % больных отмечено повышенное содержание в сыворотке крови b1-антитрипсина, причём в 34,7 % случаев показатели превышали норму более чем в 2 раза.
Хронический гастрит является наиболее распространённой патологией органов пищеварения. Считается, что роль его в формировании постхолецистэктомического синдрома невелика и определяется в основном функциональными нарушениями. Хронический гастрит часто ассоциирован с Helicobacter pylori (НР). В связи с этим обсуждается вопрос о необходимости проведения антихеликобактерной терапии у больных, которым предстоит холецистэктомия. Накопленный опыт, свидетельствующий о том, что антихеликобактерная терапия, проведённая, например, перед резекцией желудка, значительно снижает число послеоперационных осложнений, убеждает в такой же необходимости и в связи с предстоящей холецистэктомией.
В необходимости проведения антихеликобактерной терапии убеждают и последние исследования, свидетельствующие о возможной связи хеликобактерной инфекции с билиарной патологией и гепатобилиарным раком, в частности. По данным F. Fukuda и соавт. , обследовавших 19 больных гепатобилиарным раком и 19 больных с доброкачественными заболеваниями гепатобилиарной системы, с помощью ПЦР выявили хеликобактерную ДНК в образцах желчи соответственно в 52,6 % и 15,7 % случаев. Получены первые доказательства о наличии НР в желчи и слизистой оболочке желчного пузыря у людей , а также данные экспериментальных исследований на животных, подтверждающие роль энтерогепатических хеликобактеров (H. bilis, H. hepaticus, H. rodentium) в билиарном литогенезе . Решение вопроса о роли хеликобактеров в этиологии билиарной патологии может значительно изменить подходы к тактике ведения пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе и к вопросу профилактики постхолецистэктомического синдрома.
Хронический дуоденит и синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Холецистэктомия сопровождается снижением бактерицидных свойств желчи, что приводит к избыточному бактериальному росту в двенадцатиперстной кишки. Этому способствует и снижение барьерной функции желудка, обусловленной гипосекрецией соляной кислоты. Хроническая билиарная недостаточность, снижение бактерицидных свойств желчи и присоединившийся СИБР приводят к существенному нарушению пищеварения, что обуславливает развитие соответствующей симптоматики и требует медикаментозной коррекции.
Таким образом, анализируя характер патологических процессов, связанных с холецистэктомией, можно дать следующее определение постхолецистэктомического синдрома: ПХЭС – совокупность функциональных и/или органических изменений, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, усугубленных холецистэктомией или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей её выполнения.
Подобное определение нацеливает врача на более тщательное обследование больных перед операцией с целью выявления различной сопутствующей патологии как органов пищеварения, так и других органов и систем, позволяет понять патогенетическую связь между оперативным вмешательством и развившейся клинической симптоматикой после него.
Анализ клинической симптоматики позволил выделить следующие варианты течения ПХЭС:
Диспепсический вариант – с явлениями диспепсии в виде тошноты, ощущения горечи во рту и невыраженным болевым синдромом;
болевой вариант – с болевым синдромом различной степени выраженности;
желтушный вариант – периодически субэктеричность кожных покровов и склер с или без болевого синдрома;
клинически асимптомный вариант – с отсутствием жалоб, с наличием изменений в биохимических показателей крови (повышение уровней ЩФ, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы) и/или дилатацией ОЖП по данным УЗИ более 6 мм.
Результаты обследования 820 больных с ПХЭС показали, что наиболее часто по сравнению с другими встречается диспепсический вариант (рисунок).
Диагностика
Для диагностики ПХЭС применяют методы, позволяющие выявить функциональные и структурные нарушения билиарного тракта, протекающими как самостоятельно, так и в ассоциации с другими заболеваниями органов пищеварения. В качестве скрининговых используют лабораторные (определение уровней ГГТП, ЩФ, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы) и инструментальные (УЗИ, ЭГДС) методы диагностики. В качестве дополнительных методов – эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ), в т. ч. с манометрией сфинктера Одди, динамическую холесцинтиграфию, магнитно-резонансную холангиографию, эндоскопическую ультрасонографию, этапное хроматическое дуоденальное зондирование и другие методы.
Тщательное обследование больных ПХЭС с использованием высокоинформативных методов диагностики позволяет провести своевременную и адекватную коррекцию анатомо-функциональных нарушений, развившихся после удаления желчного пузыря или усугублённых холецистэктомией.
Лечение
В большинстве случаев консервативное лечение позволяет провести коррекцию основных патофизиологических нарушений при ПХЭС, однако в различные сроки после холецистэктомии могут появиться показания и для оперативного лечения.
Важное значение в раннем послеоперационном периоде имеет лечебное питание. Диетические рекомендации заключаются в частом (до 6 раз в день) и дробном питании. Необходимо ограничение жиров до 60-70 г в сутки. При сохранённой функции поджелудочной железы в рацион питания можно включать до 400-500 г углеводов в сутки. С целью адекватной функциональной адаптации органов пищеварения к выпадению функций желчного пузыря целесообразно как можно более раннее (в зависимости от сопутствующих заболеваний) расширение диеты. Основные принципы консервативной терапии заключаются в восстановлении нормального биохимического состава желчи, оттока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, а также в лечении заболеваний, ассоциированных с патологией билиарного тракта.
При наличии хронической билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Наш опыт показывает, что применение УДХК в средней суточной дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела эффективно уменьшает степень билиарной недостаточности и выраженность дисхолии. Доза и длительность лечения УДХК определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой изменения холатохолестеринового коэффициента на фоне терапии.
Для обеспечения адекватного желчеоттока показаны миотропные спазмолитики: гимекромон – 200-400 мг 3 раза в день или мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день, или пинаверия бромид по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 нед.
Препараты указанной группы оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени. В связи с этим заслуживает внимания гепабене – комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта расторопши пятнистой.
Экстракт дымянки лекарственной (Fumaria officinalis), содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, обладает спазмолитическим действием, понижает тонус сфинктера Одди, облегчая поступление желчи в кишечник.
Экстракт плодов расторопши пятнистой (Fructus Silybi mariani) содержит силимарин – группу флавоноидных соединений, включающую изомеры: силибинин, силидианин и силикристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов, нормализуя, таким образом, различные функции печени при острых и хронических заболеваниях печени. На фоне терапии гепабене стабилизируется биохимический состав желчи, уменьшается индекс насыщения холестерином пузырной желчи . Двойной механизм действия гепабене (спазмолитический и гепатопротективный) делают его одним из препаратов выбора у больных ПХЭС. Назначают гепабене по 1-2 капсулы 3 раза в день, курс лечения – 1-3 мес.
При наличии синдрома избыточного бактериального роста назначают антибактериальные препараты – ко-тримоксазол, интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид, ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромицин, которые применяют в общепринятых дозах. Курс лечения – 7 дней. При необходимости проводится несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе. Весьма перспективными в лечении СИБР могут стать не всасывающиеся антибиотики. Первые опыты применения рифаксимина в клинике показывают, что препарат нормализует бактериальную микрофлору, уменьшает симптомы дуоденальной гипертензии, что имеет важное значение и у больных ПХЭС. После антибактериального курса назначают пробиотики (бифиформ, бифидумбактерин, споробактерин и др.), пребиотики – хилак-форте, который нормализует кишечную микрофлору, стимулирует регенерацию повреждённых деконьюгированными желчными кислотами эпителиоцитов кишечной стенки.
Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминий-содержащих антацидов по 10-15 мл (1 пакетик) 3-4 раза в день через 1-2 ч после еды в течение 7-14 дней. По показаниям возможно применение ферментных препаратов (панкреатин и др.).
В позднем послеоперационном периоде может возникнуть ряд осложнений, требующих проведения повторных операций. Рецидив камней встречается достаточно редко и возникает при условии существования причин, способствующих их формированию (нарушение оттока желчи и секреция литогенной желчи). Камни общего желчного протока удаляют с помощью баллонной дилатации, папиллотомии или папиллосфинктеротомии. В ряде случаев эти операции сочетают с контактной литотрипсией. Рецидив стриктур, по данным Э.И. Гальперина , является наиболее частым осложнением и составляет 10-30 % после операций на рубцово-изменённых желчных протоках. Рестенозы большого дуоденального сосочка развиваются и после папиллосфинктеротомии, в связи с чем может возникнуть вопрос о целесообразности наложения холедоходуоденоанастомоза.
Профилактика
Мероприятия по профилактике заключаются в комплексном обследовании больных в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения в первую очередь заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Технически грамотно и в полном объёме выполненная операция, при необходимости с применением интраоперационных диагностических методик, важна и направлена на профилактику послеоперационных осложнений и постхолецистэктомического синдрома в частности. Одним из основных условий профилактики ПХЭС является своевременно выполненное хирургическое вмешательство до развития осложнений заболевания, а также в необходимом объёме проведённая предоперационная подготовка с целью коррекции выявленных нарушений. Однако высокая оперативная активность при ЖКБ связана с высокими экономическими затратами здравоохранения (таблица). В связи с этим наиболее эффективным путём профилактики холелитиаза и, как следствие ПХЭС, является выявление и лечение больных ЖКБ на ранних (предкаменных стадиях). С этой целью Центральным НИИ гастроэнтерологии была разработана современная клиническая классификация ЖКБ:
I стадия – начальная или предкаменная:
Как показали исследования применение коротких курсов терапии, направленной на ликвидацию билиарных дисфункций и восстановление нормального биохимического состава желчи может быть эффективным средством первичной профилактики холелитиаза.
Литература
1. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина. 1998; 272.
2. Тарасов К.М. Клинико-лабораторная оценка билиарной недостаточности у больных, перенёсших холецистэктомию. Автореф. канд.мед.наук. Москва, 1994; 22.
3. Делюкина О.В. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. Автореф. канд. мед. наук. Москва, 2007; 25.
4. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. М.: Медицина, 1995; 2.
5. Зорина В.А., Кононова Н.Ю., Зубковская Н.С., Кононов Ю.Н. Изучение активности антитрипсинов в комплексной оценке эффективности бальнеотерапии постхолецистэктомических состояний. Материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2005». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005; 1-2: М52.
6. Fukuda K., Kuroki T., Tajima Y., et al. Comparative analysis of Helicobacter DNAs and biliary pathology in patient with and without hepatobiliary cancer // Carcinogenesis. 2002; 23: 1927-31.
7. Lin T.T., Yeh C.T., Wu C.S., Liaw Y.F. Detection and partial sequence analysis of Helicobacter pylori DNA in the bile samples // Dig. Dis. Sci. 1995; 40: 3: 2214-2219.
8. Kawaguchi M., Saito T., Ohno H. et al. Bacteria closely resembling Helicobacter pylori detected immunohistologically and genetically in resected gallbladder mucosa // J. Gastroenterol. 1996; 31: 1: 294-298.
9. Maurer KJ, Ihrig MM, Rogers AB. et al. Identification of cholelithogenic enterohepatic helicobacter species and their role in murine cholesterol gallstone formation // Gastroenterology. 2005 Apr;128: 4: 1023-33.
10. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Автореф. канд.мед.наук. Москва, 2003; 28.
