Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з геморрагических диатезов основывается на особенностях их клинических появлений и основных нарушениях в системе гемостаза.

Тромбоцитопении свойственнен петехиально-пятнистый тип кровоточивости, положительные пробы на ломкость капилляров, удлинение времени кровотечения, выраженное снижение числа тромбоцитов без существенного изменения свертываемости крови.

Для наследственных коагулопатий (гемофилии) характерен гематомный тип кровоточивости с длительными кровотечениями при операциях и травмах. Обнаруживается выраженная гипокоагуляция, дефицит факторов свертывания крови, при этом число тромбоцитов и время кровотечения не изменены.

При геморрагическом васкулите наблюдается васкулитно-пурпурный тип кровоточивости, признаки поражения органов брюшной полости и почек при нормальном числе тромбоцитов. Изменений длительности кровотечения и нарушений свертываемости крови не отмечается, симптомы щипка и жгута положительны.

Дифференциально- диагностические тесты геморрагических гемостазиопатий в зависимости от типа кровотечения

Тип кровоточивости	Болезни и синдромы	Тесты
Микроциркуляторный	Тромбоцитопении и тромбоцитопатии	Определение кол-ва тромбоцитов, их адгезии, агрегации, агрегатограмма
дефицит фактора VII	протромбиновое время
дефицит факторов X, V, II	то же + АКТ, каолин-кефалинового времени
дефицит фактора I	то же + тромбиновое время, активность фактора I
Макроциркуляторный (гематомный)	гемофилия А и В	время свертыв.крови, АКТ, каолин-кефалиновое время
Смешанный	Болезнь Виллебранда, ДВС-синдром, тяжелый дефицит фактора VII, дефицит фактора XIII	время кровотечения, адгезивность тромбоцитов, протромбиновое время, растворимость фибрина в 5М мочевине
Васкулитно-пурпурный	Геморрагический васкулит, геморрагические лихорадки	вторичные нарушения (ДВС-синдромы)
Ангиоматозный	Телеангиэктазия, ангиомы	гемостаз

1. Нейроциркуляторная дистония. Этиология, патогенез, классификация, клинические варианты течения, диагностика. Современные принципы лечения. Профилактика в условиях ВМФ. Военно-врачебная экспертиза.

Термин "нейроциркуляторная дистония" предложен Г. Ф. Лангом в 1953 году и достаточно обоснован крупнейшим кардиологом Н. Н. Савицким.

НЦД - это полиэтиологичное заболевание, в основе которого лежит наследственная предрасположенность к возникновению нарушений регуляторных взаимодействий между центральной нервной, вегетативной нервной, эндокринной и иммунной системами; характеризующееся дисфункцией сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, развившихся в результате избирательного их поражения; сопровождающееся в большинстве случаев пограничной психической симптоматикой.

При этом приоритетными причинными факторами, способствующими запуску "патологической цепи" заболевания являются: очаги хронической инфекции; профессиональные вредности (такие как шум, вибрация, измененный газовый состав воздуха; СВЧ-, ВЧ-, НЧ-, ионизирующее, лазерное (низкоинтенсивное) излучение и др.); адаптация к новым климато-географическим и социальным условиям среды. Сочетание нескольких факторов риска повышает вероятность развития заболевания. Особое значение в развитии клиники НЦД имеют невротические реакции и неврозы.

Классификация НЦД. Наиболее широкое распространение получила клиническая классификация Н. Н. Савицкого с дополнениями Ф.И.Комарова, согласно которой выделяют выделяют четыре её формы формы: кардиальную, гипертоническую (гипертензивную), гипотоническую (гипотензивную) и смешанную.

Патогенез. В развитии клиники НЦД важное значение имеют изменения высших нервных процессов, нейро-эндокринных взаимодействий, нарушения регуляции кровообращения. Кроме того в патогенезе данного заболевания задействованы нарушения метаболизма, гомеостаза, транскапил-лярного обмена и иммунитета. Большое внимание уделяется генетической детерминированности НЦД.

Клиника. Клиника НЦД исключительно многообразна и включает в себя более 150 симптомов и 32 синдромов (цит. по Покалеву Г. М., 1994). В клинической картине могут наблюдаться следующие синдромы: общеневротический, цереброваскулярный, кардиальный, периферический, а также гипер-тензивный или гипотензивный.

Название синдрома определяет основное его проявление, однако при каждом из них со сравни-тельно одинаковой частотой встречаются такие симптомы, как раздражительность, повышенная воз-будимость, вялость, апатия, снижение работоспособности, нарушение сна, ощущение комка в горле, жжения в различных частях тела. Довольно типичны также головные боли, головокружение, тяжесть в голове, тошнота, вегетативные пароксизмы, обмороки.

Гипертензивный синдром имеет место у 79 % этих больных. У таких больных отмечаются так-же гипервентиляционный синдром, периоды субфебрилитета (без лабораторных признаков воспали-тельной реакции), выраженные в большей или в меньшей степени симпато-адреналовые кризы. Пере-численная симптоматика усиливается на фоне острых, или хронических стрессовых ситуаций, кли-мато-географической, социальной, военно-профессиональной адаптации, после перенесенной инфек-ции и пр.

Выделяют 8 групп признаков, хотя во всей полноте они имеются и не у всех больных:

1) кардиальные симптомы (кардиалгии, сердцебиения, экстрасистолия);

2) периферические сосудистые расстройства;

3) признаки вегетативной дисфункции;

4) дыхательные расстройства;

5) психоэмоциональные нарушения;

6) астенический синдром (включая снижение работоспособности);

7) неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ (предусмат-ривается обязательное использование физических и медикаментозных проб);

8) длительный благоприятный анамнез без признаков поражения сердечно-сосудистой систе-мы.

Диагностика. Первый этап включает оценку жалоб, объективных данных и дифференциаль-ную диагностику для исключения органических заболеваний сердца (ИБС, миокардит, ревмокардит и др.), мозга (арахноидиты, энцефалиты, объемные процессы мозга) и др. С этой целью проводятся электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, рентгеновское и изотопное исследова-ния.

Второй этап - изучение и оценка циркуляции: функционального состояния сердца, артериаль-ного звена кровотока, микроциркуляции и венозного оттока. Проводятся функциональные пробы с физическими нагрузками, гипоксические и фармакологические пробы. На этом этапе уточняются причины заболевания, или условия в которых они формируются. Итог второго этапа - диагностика и оценка типов циркуляции (циркуляторные синдромы), типов регуляции и дизрегуляции, типов адап-тации и дизадаптации и возможных факторов риска.

Третий этап диагностики - оценка динамики заболевания, назначенного лечения и выявление симптомов и синдромов прогрессирования и возможных осложнений. На этом этапе следует оценить тяжесть и характер течения заболевания в целом, характер кризов и биоритмики; целесообразно ис-следовать состояние липидного обмена, показатели микроциркуляции и внутренней среды организма. Оценка терапевтического воздействия является важным фактором в уточнении диагноза, определе-нии тяжести и прогноза.

Лечение. Лечение больных вегетозами представляет до настоящего времени значительные трудности.

Комплекс лечебных мероприятий предполагает:

1. Санация (хирургическая и терапевтическая) очагов хронической инфекции.

2. При наличии клиники невротических реакций или невроза проведение психотерапии.

3. Рефлексотерапия.

4. Физиотерапевтические процедуры, включающие электрофорез пентоксифиллина, препара-тов лития, лечебный электронаркоз (ЛЭНАР), индуктотермия области тимуса.

5. Бальнеологичекое лечение.

6. Медикаментозное лечение:

а). При наличии симпатикотонии: препараты валерианы, пустырника, экстракт боярышника, калия бромид, транквилизаторы (седуксен, грандаксин; фенибут; тазепам), бета-адреноблокаторы.

б). При наличии парасимпатикотонии: холинолитики (амизил, тропацин циклодол, платифил-лин, беллоид), адреномиметики (сиднокарб), биостимуляторы (элеутерококк, китайский лимонник, жень-шень, заманиха, пантокрин).

Механизм развития Геморрагические диатезы разнообразен и может быть связан с патологией различных компонентов свёртывающей системы крови (смотри) - плазменных и тромбоцитарных, усилением фибринолиза (смотри), наличием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, циркулирующих в крови антикоагулянтов; повышением проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки.

Каждый из указанных механизмов может быть первичным (Геморрагические диатезы как самостоятельное заболевание) либо сопровождать другие заболевания (симптоматический Геморрагические диатезы).

Первичные Геморрагические диатезы относят к врождённым семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых - дефицит какого-либо одного фактора свёртывания крови; исключением является болезнь Виллебранда, при которой нарушаются несколько факторов гемостаза - фактор VIII, сосудистый фактор, адгезивность тромбоцитов. Симптоматические Геморрагические диатезы характеризуются недостаточностью нескольких факторов свёртывания крови.

Классификация. В основу рабочей классификации Геморрагические диатезы может быть положена схема нормального процесса свёртывания крови. Заболевания сгруппированы соответственно фазам процесса свёртывания крови.

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свёртывания крови (образование тромбопластина): Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - фактора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В), фактора XI (гемофилия С), фактора XII.

Наличие антагонистов (ингибиторов) факторов VIII и IX.

Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования - количественная недостаточность тромбоцитов (первичная и симптоматическая), качественная недостаточность тромбоцитов (тромбоцитопатии).

Ангиогемофилия (синонимы болезнь Виллебранда).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свёртывания крови (образование тромбина): Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - фактора II (протромбина), фактора V (Асглобулина), фактора VII (проконвертина), фактора X (фактора Стюарта - Прауэр).

Наличие ингибиторов к факторам II, V, VII и X.

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы свёртывания крови (образование фибрина): дефицит плазменных компонентов фибринообразования - фактора I (фибриногена), количественный и качественный дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующего фактора).

Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом.

Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания: синдром дефибринации (синонимы: тромбогеморрагический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свёртывания крови

Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - факторов VIII, IX, XI и XII. Дефицит факторов VIII и IX - смотри Гемофилия.

Дефицит фактора XI (синонимы: гемофилия С, дефицит предшественника тромбопластина плазмы, синдром Розенталя) впервые описали в 1953 г. Розенталь (R. L. Rosenthal), Дрескин и Розенталь (О. Н. Dreskin, N. Rosenthal). В последующие 10 лет было описано св. 120 больных во всех частях света, однако статистических данных о распространённости дефицита фактора XI нет. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией гена; не исключается и аутосомнорецессивный характер наследования. Обнаруживается у лиц обоего пола с одинаковой частотой. Фактор XI - предшественник тромбопластина плазмы, активизируется под действием активного фактора XII, способствует превращению фактора IX в активную форму; при недостаточности его нарушается образование тромбопластина. Это белок, при электрофорезе мигрирует в зоне β 2 глобулинов. Стабилен при хранении, не потребляется в процессе свёртывания крови. Место синтеза не установлено.

Симптомы заболевания напоминают гемофилию. Кровоточивость выражена умеренно: обычно кровотечения после травм и небольших хирургических вмешательств (экстракция зубов, тонзиллэктомия и другие). Спонтанные геморрагии возникают редко. Трудоспособность больных не нарушается.

Диагноз ставят на основании снижения уровня фактора XI ниже 20%, а также характерных данных коагулограммы (смотри): некоторое увеличение времени свертывания крови и времени рекальцификации, нарушение теста потребления протромбина, образования тромбопластина (по Биггс - Дугласу) и парциального тромбопластинового времени (таблица 1) при нормальном содержании факторов VIII и IX плазмы и 3-го фактора тромбоцитов.

Кровотечение останавливают путём тампонады, прижатия кровоточащего участка. В редких случаях обильных кровотечений хороший эффект даёт переливание плазмы.

Дефицит фактора XII впервые описали в 1955 год Ратнов и Копли (О. D. Ratnoff, A. L. Copley). К 1970 год зарегистрировано более 100 больных. Дефицит фактора XII наследуется по аутосомно-рецессивному типу; доминантный характер наследования полностью не исключается.

Фактор XII (синонимы: фактор контакта, фактор Хагемана) является глюкопротеином. В плазме находится в неактивной форме, активируется при контакте с чужеродной поверхностью. При электрофорезе мигрирует с 3-глобулинами, стабилен при нагревании до t× 56×. Активирует фактор XI и способствует агрегации тромбоцитов.

Дефицит фактора XII клинически не проявляется. Диагноз ставится только по данным коагулограммы: удлинение времени свёртывания в силиконированных пробирках и на силиконированных стёклах, нарушение парциального тромбопластинового времени (нормализуется добавлением нормальной или адсорбированной BaSO 4 плазмы и сыворотки) при нормальном протромбиновом времени (таблица 1).

Лечения больных обычно не требуется; прогноз благоприятный.

Наличие в крови антагонистов (ингибиторов) к факторам VIII и IX.

Ингибиторами фактора VIII являются антитела к фактору VIII, которые относят к иммуноглобулинам класса IgG, IgM. В 1940 г. Лознер (Е. L. Lozner) и соавторами описали у больных с заболеванием, напоминающим гемофилию, наличие антикоагулянта. Последний был обнаружен также у больных гемофилией, которые получали множественные трансфузии, что и явилось доказательством принадлежности этих ингибиторов к антителам.

Приобретённые ингибиторы к фактору VIII описаны при ревматизме, острой красной волчанке, лейкозах, сепсисе и других заболеваниях, а также в поздние сроки беременности и после родов.

Симптомы заболевания клинически напоминают гемофилию, развиваются в любом возрасте на фоне основного заболевания; семейный анамнез не отягощён. Диагноз ставят на основании данных коагулограммы (удлинение времени свёртывания крови, уменьшение потребления протромбина, нарушение теста образования тромбопластина, уменьшение фактора VIII, положительная проба Биггс - Бидуэлл на антитела к фактору VIII) и подтверждают методом иммуноэлектрофореза (появляется дуга преципитации против специфической антисыворотки).

Лечение должно быть направлено на основное заболевание, на подавление продукции антител и купирование геморрагий. С целью подавления продукции антител назначают иммунодепрессанты - азотиоприн (имуран) по 100-200 миллиграмм и преднизолон по 1-1,5 миллиграмм/килограмм ежедневно до полного исчезновения антител. Из гемостатических сред более эффективно переливание концентратов фактора VIII, особенно гетерогенных, но последние антигенны и их можно применять только при обильных, длительных кровотечениях, угрожающих жизни; повторное введение гетерогенных препаратов может дать тяжёлые посттрансфузионные реакции. Прогноз зависит от основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома. Он значительно ухудшается при кровоизлияниях в жизненно важные органы (головной мозг, мышца сердца и другие).

Ингибиторы фактора I X описаны как у больных гемофилией В, так и при других состояниях. Принципы диагностики, методы лечения и прогноз такие же, как при ингибиторах фактора VIII.

Дефицит тромбоцитарного компонента тромбопластинообразования развивается вследствие количественной недостаточности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре (смотри Пурпура тромбоцитопеническая), симптоматической тромбоцитопении (смотри Гипопластическая анемия, Лейкозы) и качественной неполноценности тромбоцитов (тромбопатии).

С момента описания Гланцманном (Е. Glanzmann, 1918) тромбастении обнаружен ряд заболеваний, причиной которых является качественная неполноценность тромбоцитов. Классификация этих заболеваний представляет большие трудности. Браунштейнер (Н. Braunsteiner, 1955) предлагает делить их на тромбопатии и тромбастении. Термином «тромбопатия» он обозначает недостаточность в тромбоцитах фактора 3 (тромбопластического), под термином «тромбастения» - недостаточность в тромбоцитах фактора 8 (фактор ретракции). С накоплением новых сведений стало ясно, что качественная недостаточность тромбоцитов является комплексной. Следовательно, классификация по одному признаку может привести к ошибкам. По решению Международного комитета по гемостазу и тромбозам более удачным признан термин «тромбопатия» или «тромбоцитопатия». В эту группу относят любую качественную недостаточность тромбоцитов: уменьшение содержания в них отдельных факторов или недостаточное освобождение этих факторов в процессе свёртывания крови (смотри Тромбоцитопатии).

Ангиогемофилия - семейно-наследственная форма Геморрагические диатезы, обусловленная врождённым дефицитом в плазме антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда и фактора VIII. Основным лабораторным тестом является удлинение времени кровотечения (до 1 часа и более); количество тромбоцитов, индекс ретракции кровяного сгустка и время свёртывания крови нормальные (смотри Ангиогемофилия).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свёртывания крови

Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - факторов II, V, VII и X.

Врождённая количественная недостаточность фактора II (протромбина) - истинная гипопротромбинемия; описана Роудсом и Фитц-Хью (J. Е. Rhoads, Jr. Т. Fitz-Hugh, 1941) под названием идиопатической гипопротромбинемии у больного с тяжёлыми кровотечениями (протромбиновое время резко удлинено, другие факторы протромбинового комплекса - V, VII, X - не были исследованы). В 1947 год Квик (A. J. Quick) описал у двух братьев выраженную кровоточивость, удлинение протромбинового времени и нормальный уровень фактора V, а в 1955 год - значительное уменьшение протромбина у девочки. Заболевание встречается редко. Описано около 20 больных с достоверной гипопротромбинемией [Силер (R. A. Seeler), 1972]. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют лица обоего пола.

Протромбин превращается в тромбин под действием активного фактора X. Протромбин (фактор II) - глюкопротеин мигрирует при электрофорезе с α 2 -глобулином. Стабилен при хранении и нагревании, растворим в воде. Период полураспада протромбина 12-24 часа. Синтезируется в печени при участии витамина К. 75-85% протромбина потребляется во время свёртывания (смотри Протромбин).

Клинически наблюдаются признаки повышенной кровоточивости, которые появляются иногда в момент рождения в виде кровотечения из пупочного канатика, позже при прорезывании и смене зубов, у больных женщин - с началом менструаций. Возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения после родов, ушибов, удаления зубов, хирургических вмешательств (тонзиллэктомий и другие). Могут появляться межмышечные гематомы и гемартрозы, обычно без нарушения функций суставов. Гематурия, желудочно-кишечного кровотечения наблюдаются редко. С возрастом кровоточивость уменьшается, несмотря на то, что дефицит протромбина остаётся.

Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса по Квику и при определении двухступенчатым методом (смотри Протромбиновое время), коррекция протромбинового времени по Квику нормальной свежей и «старой» плазмой, сохранение дефицита протромбина после добавления сыворотки и адсорбированной плазмы (таблица 2).

Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и элюата BaSO 4 (таблица 1).

Лечение при кровотечениях проводят переливанием плазмы или крови. При больших хирургических вмешательствах предпочтительнее переливать концентраты дефицитного фактора, вводя PPSB - препарат, содержащий протромбин, проконвертин, фактор Стюарта-Прауэр, фактор IX (смотри Гемофилия, антигемофильные препараты). Для гемостаза достаточно, чтобы уровень протромбина в результате трансфузий составлял 40% нормы.

Прогноз зависит от степени дефицита фактора II; при появлении кровоизлияний в жизненно важные органы прогноз значительно ухудшается.

Качественная недостаточность протромбина (диаспротромбия) описана Шапиро (S. S. Shapiro) с соавторами (1969) и Джоссо (Е. Josso) с соавторами (1972), которые обнаружили у членов одной семьи заболевание с клинической, признаками гипопротромбинемии. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Уровень протромбина составлял 15-10% нормы (определение одно и двухступенчатым методами).

При исследовании со стафиллокоагулазой и методом иммуноэлектрофореза со специфическими антисыворотками к протромбину человека содержание протромбина было нормальным.

Симптомы заболевания, методы лечения и прогноз такие же, как и при врождённой количественной недостаточности протромбина.

Симптоматическая недостаточность протромбина наблюдается при заболеваниях с нарушением функции печени, при лечении антикоагулянтами непрямого действия (производными кумарина), при дефиците витамина К, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. В коагулограмме, кроме снижения уровня протромбина, выявляют недостаточность тех факторов свёртывания крови, которые синтезируются главным образом в печени (факторы I, V, VII). Лечение должно быть направлено на купирование кровоточивости. Назначают переливания плазмы, при развитии анемии переливают кровь. С целью повышения синтеза протромбина применяют витамин К в инъекциях и викасол. При передозировке антикоагулянтов непрямого действия к этим препаратам добавляют рутин в дозе до 0,1 грамм 3 раза в сутки и немедленно отменяют антикоагулянт. Обязательным является лечение основного заболевания, успешность которого определяет прогноз.

Недостаточность фактора V (синонимы гипопроакцелеринемия).

Фактор V (синонимы Ас-глобулин) ускоряет превращение протромбина в тромбин активированным фактором X. Это белок, при электрофорезе мигрирует между β и γ-глобулинами; лабилен: быстро разрушается при хранении и нагревании. Период полураспада короткий (12-15 часов). Полностью потребляется при свёртывании крови и в сыворотке не обнаруживается. Синтезируется в печени при участии витамина К.

Парагемофилия - наследственная недостаточность фактора V, впервые описана в 1947 год Овреном (P. A. Owren) и Квиком. Заболевание встречается редко, точной статистики нет. По данным Силера, к 1972 год описано 58 больных (30 мужчин и 28 женщин). Наследуется заболевание по аутосомно-рецессивному типу; некоторые авторы допускают доминантный тип наследования. Болезнь обычно встречается в семьях, где имеются браки между родственниками.

Симптомы заболевания могут появиться в момент рождения. Течение болезни обычно более лёгкое, чем при дефиците других факторов протромбинового комплекса. У большинства больных обнаруживают кровоизлияния в кожу, носовые кровотечения. Глубокие межмышечные гематомы и гемартрозы образуются редко. У женщин часто бывают меноррагии. Описывают кровотечения после оперативных вмешательств, экстракции зубов, после родов. Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса, который корригируется добавлением адсорбированной BaSO 4 плазмы, лишённой факторов II и VII. Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и плазмы, адсорбированной BaSO 4 (таблица 2). Иногда дефицит фактора V сочетается с уменьшением активности фактора VIII. Эти случаи необходимо дифференцировать с гемофилией А (смотри Гемофилия), ангиогемофилией (смотри).

Лечение: заместительная трансфузия свежей плазмы или крови; при обильных кровотечениях и больших хирургических вмешательствах трансфузию повторяют каждые 6-8 часов, для гемостаза достаточно поддерживать содержание фактора V в пределах 10-30% нормы. Концентратов фактора V не получено.

Прогноз зависит от частоты и длительности кровотечений и локализации геморрагий: значительно ухудшается при кровоизлияниях в головной мозг. Полное выздоровление невозможно. Иногда в зрелом возрасте кровоточивость уменьшается при сохранении дефицита фактора V.

Симптоматическая недостаточность фактора V возникает на фоне заболеваний, осложнённых поражением печени (гепатиты, циррозы печени, лейкозы и другие). Клинической, признаки болезни определяются основным заболеванием, к ним присоединяются геморрагические проявления различной тяжести и локализации. Приобретённый дефицит фактора V всегда сочетается с недостаточностью других факторов свёртывания (I, II, VII, X), что с учётом анамнеза позволяет дифференцировать это состояние от врождённого дефицита фактора V.

Лечение должно включать активную терапию основного заболевания; с гемостатической целью проводят трансфузии плазмы или крови.

Недостаточность фактора VII может быть наследственной и симптоматической (смотри Гипопроконвертинемия).

Наследственный дефицит фактора X (фактора Стюарта - Прауэр) описали Квик и Хасси (С. V. Hussey, 1953): у больной отмечалось умеренное удлинение протромбинового времени и нарушение потребления протромбина.

В 1956 год Тельфер (Т. P. Telfer) с соавторами опубликовал результаты исследования аналогичной больной с двойным дефектом, который они обозначали как дефицит фактора Прауэр, а Хофи (С. Houghie) с соавторами независимо от них описал сходное заболевание у мужчины, которое обозначили как недостаточность фактора Стюарта. Впоследствии была показана идентичность этих факторов, и указанный дефицит был назван болезнью Стюарта-Прауэр. Заболевание встречается относительно редко. К 1972 год было описано около 25 наблюдений. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Фактор X активирует переход протромбина в тромбин. Является белком, мигрирует при электрофорезе в зоне α 1 -глобулинов. Синтезируется в печени. Период полураспада 30-70 часов. Стабилен при хранении и быстро разрушается при нагревании; не потребляется в процессе свёртывания крови; обнаруживается и в плазме, и в сыворотке. При его дефиците нарушаются I и II фазы процесса свёртывания крови.

Клинически недостаточность фактора X редко проявляется геморрагиями. Только при почти полном его отсутствии возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и почек, внутричерепные кровоизлияния, гемартрозы и межмышечные гематомы. Содержание фактора X может увеличиваться при беременности и поэтому во время родов кровотечения, как правило, отсутствуют. Однако в послеродовом периоде наблюдаются тяжёлые кровотечения, что связано с падением концентрации фактора X. После хирургических вмешательств, выполненных без соответствующей подготовки, также возможны кровотечения.

Диагноз основывается на данных коагулограммы: потребление протромбина уменьшено, тест образования тромбопластина нарушен и нормализуется добавлением нормальной плазмы и сыворотки, парциальное тромбопластиновое время удлинено и нормализуется добавлением нормальной плазмы, сыворотки, а также элюата BaSO 4 (таблица 3).

Протромбиновое время удлинено, корригируется добавлением нормальной и «старой» плазмы и сыворотки (таблица 2). Дифференцируют с Геморрагические диатезы, обусловленными недостаточностью других факторов протромбинового комплекса (II, V и VII) и с гемофилией. При дефиците факторов II и V протромбиновое время нормализуется добавлением нормальной свежей плазмы, добавление сыворотки не изменяет этого времени, тест образования тромбопластина не нарушен. При дефиците фактора VII протромбиновое время корригируется добавлением нормальной плазмы (свежей и консервированной) и нормальной сыворотки. Использование змеиного яда Расселла в тесте одноступенчатого протромбинового времени вместо тромбопластина способствует дифференциации дефицита факторов VII и X: при недостаточности фактора VII протромбиновое время нормализуется, при дефиците фактора X - остаётся удлинённым. Тест образования тромбопластина не нарушен при недостаточности фактора VII; при дефиците фактора X тест образования тромбопластина нарушен за счёт сывороточного компонента (нормализуется при добавлении нормальной сыворотки). Дефицит фактора X дифференцируют с гемофилией на основании нормального протромбинового времени при нарушенном тесте образования тромбопластина.

Лечение направлено на остановку спонтанных кровотечений. С целью повышения уровня фактора X (необходимо повысить более чем на 10%) переливают плазму; при операциях и в послеродовом периоде более эффективна трансфузия концентратов PPSB и его аналогов.

Прогноз зависит от степени дефицита фактора X, частоты и локализации геморрагий.

Наличие антагонистов (ингибиторов) тромбинообразования.

Антагонисты тромбина. Под термином «антитромбин» подразумевают общую способность плазмы или сыворотки нейтрализовать тромбин. Различают антитромбин I, II, III, IV, V и VI.

Антитромбином I является фибрин (смотри), который адсорбирует тромбин после свёртывания крови, что имеет большое значение для прекращения дальнейшего свёртывания крови при наступившем гемостазе. При лизисе фибрина тромбин освобождается.

Антитромбин II - гепарин (смотри) содержится в высоких концентрациях в печени, лёгких, мышцах. Растворим в воде, осаждается спиртом, ацетоном и кислотой. Относится к мукополисахаридам, молекулярный вес 10 000-12 000. Гепарин и его Ко-фактор предотвращает превращение протромбина в тромбин.

Антитромбин III вызывает необратимое разрушение тромбина в плазме. При фракционировании выделяется с альбумином, при электрофорезе мигрирует с α 2 глобулином, разрушается под действием эфира, нагреванием до t° 80° и при pH выше 9,5 и ниже 6,0. Молекулярный вес 64 000. Избыток антитромбина III ведёт к повышенной кровоточивости.

Антитромбин IV появляется во время свёртывания крови. Его значение в развитии повышенной кровоточивости не установлено.

Антитромбин V обнаружен в крови больных, страдающих ревматоидными артритами. Может обусловливать повышенную кровоточивость у этой группы больных.

Антитромбин VI описан впервые Ковальским (Е. Kowalski, 1959). Он образуется при частичном лизисе фибриногена и уменьшает влияние тромбина и полимеризацию фибрин-мономера; разрушается при нагревании в течение 20 минут до t° 60°, не диализируется; при электрофорезе мигрирует между β и γ-глобулинами, не адсорбируется BaSO 4 , осаждается 50% сульфатом аммония.

Среди антагонистов тромбина наибольшее значение имеет гепарин (смотри).

Гипергепаринемия бывает чаще приобретённой, но может быть и врождённой. Она развивается при коллагенозах, лейкозах, передозировке гепарина (при лечении тромбоэмболических осложнений), при операциях с экстракорпоральным кровообращением, анафилактическом шоке и другие Симптомы гипергепаринемии характеризуются бурными кровотечениями из слизистых оболочек, послеоперационных разрезов и ран, обширными и глубокими гематомами. Диагноз основывается на данных коагулограммы: удлинение времени свёртывания крови и тромбинового времени, которые корригируются добавлением протамин-сульфата или толуидинового синего (проба Сирмаи). Дифференцируют с Геморрагические диатезы, обусловленными наличием приобретённых антител к различным факторам свёртывания. При последних время свёртывания крови также удлинено, но оно не нормализуется при добавлении протамин-сульфата и толуидинового синего. При наличии антител к фактору VIII нарушается тест потребления протромбина и тест образования тромбопластина, обнаруживают положительную пробу Биггс-Бидуэлл; при наличии антител к фактору VII удлинено протромбиновое время и время свёртывания крови.

Лечение сводится к внутривенному введению 1% раствора протамин-сульфата, количество вводимого препарата зависит от степени гипергепаринемии; контроль за лечением заключается в определении уровня гепарина в крови.

Прогноз зависит от течения основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома.

Антагонисты факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) возникают у больных с врождённой недостаточностью этих факторов или при заболеваниях, протекающих с нарушениями в иммунокомпетентной системе (коллагенозы, бронхиальная астма, диспротеинемии). Клинической, признаки аналогичны наблюдаемым при гипопротромбинемии. Диагноз основывается на данных коагулограммы: уменьшение содержания одного из факторов протромбинового комплекса с помощью однои двухступенчатого методов определения протромбина и подтверждается результатами иммунофореза со специфическими антисыворотками.

Геморрагические диатезы, связанные с нарушением третьей фазы свертывания крови (образование фибрина)

Дефицит плазменных компонентов фибринообразования. Недостаточность фибриноген а (фибриногенемия и гипофибриногенемия) - смотри А фибриногенемия, недостаточность фактора XIII.

Дефицит фактора XIII (синонимы болезнь Лаки-Лоранда) впервые описан Дуккертом (F. Duckert, 1960). Статистика не разработана. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, не исключается и наследование, сцепленное с полом.

Фактор XIII (синонимы: фибриназа, фибринстабилизирующий фактор, фибринолигаза) участвует в стабилизации фибрина: превращает растворимый фибрин S (soluble) в стабильный фибрин I (insoluble). Содержится в крови в неактивной форме, активируется тромбином в присутствии ионов кальция. Стабилен при хранении, частично термостабилен. Период полураспада 4 дня.

Геморрагии возникают при уменьшении в крови фактора XIII (ниже 10%). Характерно позднее возникновение кровоточивости - через несколько часов после травмы; описаны обширные гематомы, синяки, желудочно-кишечного кровотечения, кровотечения из пупочной ранки. Вследствие дефицита фактора XIII плохо заживают раны (рыхлость сгустка препятствует прорастанию его фибробластами).

Диагноз основывается на типичной клинике (позднее возникновение кровотечений и плохое заживление ран) и данных коагулограммы: тесты, характеризующие систему гемостаза, не нарушаются. При исследовании растворимости сгустка (в пятимолярном растворе мочевины или 1% растворе монохлоруксусной кислоты) обнаруживается его нестабильность.

Лечение необходимо при выраженной кровоточивости или при проведении этим больным хирургических вмешательств. Применяют трансфузии цельной крови, плазмы, а в тяжёлых случаях криопреципитата. Для эффективного гемостаза достаточно повышение уровня фактора XIII (более 10%). Прогноз обычно благоприятный.

Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом

Процессы фибринолиза ускоряются вследствие повышения синтеза плазмина или недостаточного синтеза антиплазмина (смотри Фибринолиз).

Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Синдром дефибринации (синонимы: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) развивается на фоне клиники метастазирующей злокачественной опухоли, внутрисосудистого гемолиза, шока, ожоговой болезни, при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода, при попадании в кровяное русло веществ с тромбопластической активностью.

Бленвилль (Н. М. D. Blainville, 1834) обнаружил, что внутривенное введение животным мозговой ткани ведёт к немедленной гибели их в результате массивного внутрисосудистого свёртывания крови. Вулдридж (L. С. Wooldridge, 1886) нашёл, что медленное внутривенное введение животным тканевого тромбопластина не ведёт к гибели животного, проявляясь развитием состояния несвертываемости крови. Обата (J. Obata, 1919) наблюдал, как инъекции тромбопластических веществ вызывают образование тромбов в мелких кровеносных сосудах. Миллс (С. A. Mills, 1921) выявил при этом уменьшение концентрации фибриногена. По данным Мелланби (J. Mellanby, 1933) и Уорнера (Е. D. Warner) с соавторами (1939), аналогичный эффект наблюдался при внутривенном введении тромбина. Вайнер (А.Е. Weiner) с соавторами (1950), Шнайдер и Пейдж (С. L. Schneider, Е. W. Page, 1951) высказали предположение, что при попадании в кровяное русло тромбопластических веществ происходит внутрисосудистое свёртывание, в результате которого истощаются запасы фибриногена и потребляются факторы свёртывания. Джексон (D. P. Jackson) с соавторами (1955) обнаружили у таких больных гипофибриногенемию, уменьшение количества тромбоцитов и концентрации протромбина. Аналогичный механизм был установлен и для синдрома дефибринации при внутривенном введении тромбопластических веществ [Копли, 1945; Ратнов и Конли (С. L. Conley); Шнайдер, 1957]. Симптомы заболевания проявляются развитием интенсивного внутрисосудистого свёртывания крови (фаза гиперкоагулемии). В процессе массивного внутрисосудистого свёртывания крови используются все прокоагулянты (коагулопатия потребления): снижается уровень факторов I, II, V, VII, VIII, XIII и количество тромбоцитов (фаза гипокоагулемии). Вследствие гиперкоагуляции и отложения фибрина в сосудах активируется фибринолитическая система (фаза вторичного фибринолиза и дефибринации), что сопровождается увеличением продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном уровне активаторов плазминогена и плазмина. Синдром дефибринации по течению может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение синдрома дефибринации длится несколько часов или дней и часто остаётся нераспознанным. Наблюдается при шоке, внутрисосудистом гемолизе, ожоговой болезни, хирургических вмешательствах (на лёгких, поджелудочной железе и другие), в акушерской практике (при отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода), септическом аборте, острых вирусных инфекциях и других состояниях.

Геморрагии проявляются в виде петехий на коже, кровотечений и гематом после инъекций и разрезов. Особенно обильные кровотечения развиваются при дефибринации на фоне акушерской патологии.

Подострое течение синдрома дефибринации длится в течение нескольких недель. Чаще возникает при метастазирующих злокачественных опухолях, лейкозах, внутриутробной смерти плода. Кровоточивость может быть генерализованной и локальной, что обусловлено локальной травмой или распадом очага поражения (напр., опухоль желудка). В некоторых случаях ведущими симптомами являются тромбозы вен и артерий.

Хронический течение синдрома дефибринации обычно наблюдается при сосудистой патологии (гигантские гемангиомы - синдром Казабаха - Мерритта, массивные каверноматозные изменения в сосудах, особенно в системе селезёночной и воротной вен). Кровоточивость и тромбозы выражены слабо или отсутствуют.

Диагноз ставят на основании клиники и данных коагулограммы: тромбоцитопения, удлинение тромбинового времени, снижение уровня фибриногена, недостаточность факторов II, V, VIII, повышение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном содержании плазмина и активаторов фибринолиза. Дифференцируют с приобретённой гипофибриногенемией у больных с тяжёлыми заболеваниями печени, к-рая может сопровождаться уменьшением факторов II, V, VII и X, но содержание фактора VIII остаётся нормальным. При первичном фибринолизе наряду со снижением содержания фибриногена и факторов II, V, VII, VIII и X повышается уровень плазмина и его активаторов. При наличии циркулирующих антикоагулянтов уровень фибриногена и других факторов свёртывания обычно не снижается, нет активации фибринолиза.

При синдроме дефибринации прежде всего необходимо лечение основного заболевания, на фоне которого он развился. Для купирования геморрагий некоторые авторы полагают обоснованным введение антикоагулянтов прямого действия. Обычно вводят внутривенно гепарин: начальная доза - 50-100 ЕД на 1 килограмм веса; затем ежечасно по 10-15 ЕД на 1 килограмм. Внутримышечное введение его не рекомендуется, так как из-за замедленного его всасывания трудно проконтролировать наступление гипергепаринемии. Однако это мнение разделяется не всеми исследователями. При сочетании синдрома дефибринации с резкой тромбоцитопенией дозу гепарина уменьшают вдвое, одновременно назначая переливание крови и фибриногена. Назначение гепарина при отсутствии синдрома дефибринации усугубляет кровоточивость и может нанести вред больному. Кумариновые препараты применяют для длительного лечения, но, чтобы затормозить дефибринацию, необходимы высокие дозы, которые, резко уменьшая содержание факторов свёртывания, усиливают кровотечения. Ингибиторы фибринолиза (Σ-аминокапроновая кислота и её аналоги) противопоказаны, так как они ведут к образованию внутрисосудистых тромбов, введение их может сопровождаться прогрессированием кровоточивости.

Прогноз зависит как от течения основного заболевания, так и от интенсивности синдрома дефибринации.

Патологическая анатомия

Патологоанатомическая картина при Геморрагические диатезы может быть обусловлена остаточными явлениями кровоизлияний (смотри) в различные органы и признаками малокровия (смотри Анемия). При вторичном дефиците факторов свёртывания крови патологоанатомические изменения характерны для основного заболевания; аналогичная картина наблюдается и при синдроме дефибринации, но преобладают признаки геморрагий в различных органах или тромбозов с отложением фибрина в сосудах, особенно мелких.

Осложнения

Осложнения при Геморрагические диатезы зависят от локализации геморрагий. При повторных кровоизлияниях в суставы возникают гемартрозы (смотри); при образовании обширных гематом в области прохождения крупных нервных стволов возможно сдавление нервов с развитием параличей, парезов (смотри); при кровоизлияниях в головной мозг появляются симптомы, характерные для нарушения мозгового кровообращения (смотри). При повторных переливаниях крови и плазмы может развиться сывороточный гепатит. У больных с полным отсутствием факторов свёртывания возможно образование антител, что значительно уменьшает эффективность трансфузий; возможны посттрансфузионные реакции. Обнаружено образование антител к эритроцитарным, лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам, что осложняет проведение переливаний и требует специального подбора доноров.

Профилактика

Профилактика рецидивов состоит в переливании соответствующих трансфузионных сред, которые повышают уровень дефицитного фактора и купируют геморрагии. Большое значение имеют медико-генетические консультации, ориентирующие супругов из семей с врождённой патологией в системе свёртывания крови в отношении планирования потомства.

Геморрагические диатезы у детей

Среди госпитализируемых в стационары детей с болезнями системы крови около половины составляют больные с Геморрагические диатезы

Распространённость Геморрагические диатезы имеет определённую возрастную зависимость. Наследственные формы Геморрагические диатезы проявляются, как правило, с рождения или вскоре после рождения, например, гипо- и афибриногенемии (смотри), врождённые тромбоцитопатии (смотри), синдром Вискотта - Олдрича (смотри Вискотта - Олдрича синдром) и другие. Приобретённые формы Геморрагические диатезы чаще наблюдаются в дошкольном и школьном возрасте, например пурпура тромбоцитопеническая (смотри), геморрагический васкулит (смотри Шенлейна - Геноха болезнь) и другие.

Транзиторная недостаточность факторов свёртывания крови получила название геморрагической болезни новорожденных. Она проявляется в первые дни жизни кровоизлияниями в кожу, мышцы, слизистые оболочки (петехии, экхимозы, гематомы), в мозг, кровотечениями из слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (мелена, кровавая рвота), пупочной ранки и так далее.

Основной причиной геморрагической болезни новорожденных (особенно недоношенных) является низкое содержание некоторых факторов свёртывания крови (проконвертина, протромбина и другие) и повышенное содержание веществ, обладающих антикоагулянтной активностью (антитромбопластин, антитромбины, в первую очередь гепарин, фибринолизин и другие), на фоне свойственной этому периоду детства повышенной проницаемости сосудистой стенки. Транзиторная недостаточность связана также с незрелостью отдельных органов (особенно печени), с недостаточностью витамина К. У некоторых новорожденных с гемолитической болезнью повышенная кровоточивость объясняется наличием антиэритроцитарных антител, трансплацентарно перешедших от матери, обладающих групповой антигенной активностью к тромбоцитам ребёнка: у больного обнаруживается поэтому не только анемия, но и тромбоцитопения (смотри Гемолитическая болезнь новорожденных). Интеркуррентные и инфекционные заболевания, асфиксия и нарушения метаболизма (особенно ацидоз) у новорожденных с дефицитом факторов свёртывания крови значительно усиливают кровоточивость. Веккио и Бушар (F. Vecchio, Bouchard) описали особый вид Геморрагические диатезы у новорожденных, возникающий после 8-го дня жизни, иногда через несколько недель, и характеризующийся внезапностью появления и тяжестью кровоточивости, сопровождающейся дефицитом компонентов протромбинового комплекса, а также других плазменных факторов свёртывания крови (IX, X и др.) при отсутствии функционального поражения печени. Патогенетическая связь этой формы Геморрагические диатезы с авитаминозом подтверждается эффективностью парентерального введения витамина К. Возникновение этих поздних идиопатических форм Геморрагические диатезы связано, по-видимому, с потерей способности гепатоцитов использовать витамин К, который всасывается из желудочно-кишечного тракта нормально. Этот вид Геморрагические диатезы следует отличать от гиповитаминоза К, обусловленного холестазом или поражением тонкой кишки.

Лечение основано на патогенетических механизмах нарушения гемостаза. При наследственных формах используются средства, устраняющие дефицит отдельных факторов свёртывания крови, а также средства, подавляющие антикоагулянтную активность крови.

В профилактике наследственных форм Геморрагические диатезы большое значение имеют медико-генетические консультации, а приобретённых - предупреждение заболеваний, способствующих их возникновению.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Геморрагические диатезы и синдромы – формы патологии, характеризующиеся склонностью к кровоточивости.

Этиология, патогенез. Различают наследственные (семейные) формы начинающейся с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы, в большинстве своем вторичные. Большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже – с неполноценностью мелких кровеносных сосудов (телеангиэктазией, болезнью Ослера – Рандю). Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС, иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопоэза, поражением кровеносных сосудов. При многих перечисленных заболеваниях нарушения гемостаза носят смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием синдрома ДВС, чаще всего в связи с инфекционно-септическими, иммунными, деструктивными или опухолевыми (включая лейкозы) процессами.

Патогенез. По патогенезу различают следующие группы геморрагических диатезов:

1) обусловленные нарушениями свертываемости крови, стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом, в том числе при лечении антикоагулянтами, стрептокиназой, урокиназой, препаратами дефибринирующего действия;

2) обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;

3) обусловленные нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза:

а) болезнь Виллебраида;

б) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (тромбогеморрагический синдром);

в) при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др.;

4) обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным вовлечением в процесс коагуляционных и тромбоцитарных механизмов гемостаза.

Диагностика. Общая диагностика геморрагических заболеваний и синдромов основывается на следующих критериях:

1) на определении сроков возникновения, длительности и особенностей течения заболевания (появление в раннем детском, юношеском возрасте либо у взрослых и пожилых людей, острое или постепенное развитие геморрагического синдрома, хроническое, рецидирующее течение и т. д.;

2) на выявлении по возможности семейного (наследственного) генеза кровоточивости либо приобретенного характера болезни, уточнении возможной связи развития геморрагического синдрома с предшествовавшими патологическими процессами и фоновыми заболеваниями;

3) на определении преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости. Так, при болезни Ослера – Рандю преобладают и часто являются единственными упорные носовые кровотечения, при патологии тромбоцитов – синяковость, маточные и носовые кровотечения, при гемофилиях – глубокие гематомы и кровоизлияния в суставы.

2. Типы кровоточивости

Капиллярный, или микроциркуляторный тип, свойствен тромбоцитопениям и тромбоцитопатиям, болезни Виллебранда, а также дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторым вариантам гипо– и дисфибриногенемий, умеренной передозировке антикоагулянтов. Часто сочетается с кровоточивостью слизистых оболочек, меноррагиями. Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости – петехиально-пятнистые кровоизлияния в сочетании с обширными, плотными кровоизлияниями и гематомами. При наследственном генезе кровоточивости этот тип свойствен тяжелому дефициту факторов VII и XIII, тяжелым формам, болезни Виллебранда, а из приобретенных – характерен для острых и подострых форм ДВС-синдрома, значительной передозировки антикоагулянтов. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями в свертывающей системе крови. Среди наследственных форм подавляющее большинство случаев приходится на дефицит компонентов фактора VIII (гемофилию А, болезнь Виллебранда) и фактора IX (гемофилию В), по 0,3 – 1,5% – на дефицит факторов VII, X, V и XI. Редкие формы, связанные с наследственным дефицитом других факторов, – XII дефект Хагемана, XIII (дефицит фибринстабилизирующего фактора). Среди приобретенных форм, помимо ДВС-синдрома, преобладают коагулопатии, связанные с дефицитом или депрессией факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V), – болезни печени, обтурационная желтуха.

3. Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура – первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гомеостаза. У детей до 10 лет встречается с одинаковой частотой, старше 10 лет и у взрослых – чаще у лиц женского пола. Эта группа заболеваний объединяется по принципу единого патогенеза тромбоцитопении, укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса. Этиология неизвестна. Механизм развития не изучен. Провоцирующие факторы: наследственное предрасположение, вирусные инфекции, профилактические прививки, психические и физические травмы. Классификация по причине развития: врожденные, приобретенные; по течению: острые, хронические, хронические с частыми рецидивами, хронические непрерывно рецидивирующие; по форме: трансиммунные, изоиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные. Осложнения: постгеморрагическая анемия, постгеморрагическая энцефалопатия.

Клиника. Характерно спонтанное появление синяков после незначительных ушибов, и появление геморрагий различной величины и формы на коже, несимметричных, полиморфного характера; возможны кровотечения из носа, десен, матки, иногда из почек, желудочно-кишечного тракта, кровотечения возникают спонтанно. Спленомегалия отсутствует. Заболевание осложняется хронической железодефицитной анемией различной тяжести. Течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелым.

Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторных данных. В анализах периферической крови – удлинение времени кровотечения по Дьюку, Айви или Борхгревинку – Ваалеру, положительные пробы на ломкость капилляров, повышенное или нормальное содержание мегакариоцитов в костном мозге. Положительные пробы на резистентность капилляров. Диагноз аутоиммунной тромбоцитопении предполагают на основании отсутствия семейного анамнеза и других признаков наследственного дефицита тромбоцитов, а также положительного результата стероидной терапии.

Дифференциальный диагноз проводится с гемморагическим васкулитом, лейкозами, инфекционными заболеваниями, ДВС-синдромом.

Лечение. Диета, строгий постельный режим, в период геморрагического криза. Консервативное лечение: назначение преднизолона в начальной дозе 2 мг/кг в сутки перорально не менее 2 – 3 недель после чего доза снижается, далее переводится на прерывный курс. Назначают ингибиторы фибринолиза эпсилон-аминокапроновая кислота при исключении ДВС-синдрома, препараты, улучшающие адгезивно-агрегационные функции тромбоцитов (этамзилат, дицинон, адроксон, препараты магния), фитотерапию (крапиву, пастушью сумку), переливание тромбоцитарной массы при тяжелом геморрагическом кризе. Хирургические методы лечения при неэффективности медикаментозной терапии: спленэктомия. Терапия иммунодепрессантами (азатиоприном, лейкераном, циклофосфаном, винкристином и др.) изолированно или в комплексе с преднизолоном, назначают только при неэффективности стероидной терапии и спленэктомии в условиях специализированного стационара (и лишь по жизненным показаниям). Гемостаз осуществляют путем тампонады, применения аминокапроновой кислоты, назначения адроксока, этамзилата и других симптоматических средств. Диспансерное наблюдение в течение 5 лет. Противопоказаны прививки живыми вирусными вакцинами. При лечении следует избегать назначения аспирина, анальгина, нитрофуранов, УВЧ, УФО, НПВП.

Прогноз различен. При иммунологической редукции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз ухудшается. Больные подлежат обязательной диспансеризации. Частоту посещений врача определяют тяжесть заболевания и программа лечения на данный момент.

4. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха)

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха) – системное инфекционно-аллергическое заболевание, в основе которого лежит генерализованное воспаление мелких сосудов, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с поражением капилляров, артериол, венул кожи, суставов, брюшной полости и почек.

Заболевание встречается у 20 – 25% на 10 000 детского населения, чаще болеют мальчики.

Этиология. Причина заболевания не установлена, однако отмечена связь с перенесенной вирусной или бактериальной инфекцией (стрептококковой ангиной или обострением тонзиллита, фарингитом), а также после введения профилактических прививок вакцин и сывороток, в связи с лекарственной непереносимостью, гельминтозами, охлаждением и другими неблагоприятными воздействиями внешней среды.

Патогенез связан с иммунными нарушениями – повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов, с которыми связывается поражение стенки сосудов, что приводит к повышению их проницаемости, отеку, запускаются механизмы гиперкоагуляции, ухудшаются реологичесие свойства крови, возможно истощение антикоагулянтного звена свертывающей крови, что приводит к ишемии и пурпуре различной локализации.

Клиника. Заболевание проявляется триадой: мелкоточечными красными, сливающимися геморрагическими высыпаниями на коже (пурпурой), преходящими артралгиями преимущественно крупных суставов и абдоминальным синдромом. Начальные кожные высыпания располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, распространяются на ягодицы, верхние конечности, поясницу, шею. Элементы – мелкие эритематозные пятна, которые сначала при надавливании бледнеют, а через некоторое время сыпь становится геморрагической, элементы приобретают красно-багровую окраску. Далее сыпь бледнеет, но не цветет, и заканчивается остаточной пигментацией, которая может сохраняться длительное время. Типичным при ГВ является то, что сыпь пятнисто-папулезная с экссудативно-геморрагическими элементами, расположенными симметрично преимущественно на разгибательных поверхностях нижних и верхних конечностях, ягодицах, ушных раковинах, внутренней поверхности бедер, реже на груди, спине, лице.

Но иногда возможен другой характер сыпи – с некрозами, эритемоподобные, везикуло-некротические. Кожные поражения полиморфны за счет подсыпаний.

Зуд не характерен. Поражаются крупные суставы (коленные, локтевые, голеностопные). Отмечают припухлость, болезненность, гиперемия суставов. Чаще поражение несимметричное.

Артрит быстро проходит, не вызывая стойких деформаций. Мигрирующие симметричные полиартриты, обычно крупных суставов, сопровождаются болью различного характера – от кратковременной ломоты до острейшей, приводящей больных к обездвиженности.

Артрит нередко совпадает по времени с появлением и локализацией пурпуры. Бледность кожных покровов, осунувшееся лицо, запавшие глаза, заостренные черты лица, сухой язык.

Абдоминальный синдром характеризуется внезапными схваткообразными, очень резкими болями в животе, чаще около пупка, симулирующими аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечную колику. Боль усиливается при пальпации, возможны признаки раздражения брюшины. Больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся.

Нередко в патологический процесс вовлекаются почки в виде гематурического гломерулонефрита за счет поражения капилляров клубочков. Однако при исходе гломерулонефрита в хронический почечная патология может быть разнообразной – от мочевого синдрома до диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного типа.

При общем благоприятном течении нефрита возможны исходы в хронический прогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью. Другие клинические признаки (поражение ЦНС, геморрагические пневмонии, миокардиты и серозиты) наблюдаются редко и распознаются при специальных исследованиях.

Диагностика проводится на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных. В анализе крови – умеренный лейкоцитоз, нейтрофиллез, эозинофилия, увеличение СОЭ.

В биохимическом анализе крови наблюдается диспротеинемия. Увеличение С-реактивного белка, АСТ, АЛТ, иммуноглобулинов в анализе мочи, умеренная протеинурия с микрогематурией.

Дифференциальный диагноз проводят с ревматизмом, кожными болезнями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Лечение. Постельный режим. Гипоаллергенная диета, ограничение поваренной соли, экстрактивных веществ. Проводится энтеросорбция, анти– или дезагрегантная терапия и антиоксидантная терапия для улучшения микроциркуляции (курантил, трентал, тиклопидин).

Назначают антикоагулянты – гепарин 150 – 300 ед/кг в сутки (в 3 – 4 приема п/к). Антигистаминные препараты – диазолин, тавегил, фенкарол. Глюкокортикоиды показаны во всех случаях тяжелого течения. Инфузионная терапия используется для улучшения реологических свойств крови, нормализации объема циркулирующей крови, снижения коагуляционного потенциала крови (в/в капельно реополиглюкин, контрикал, гордокс, трасилол).

Антибиотикотерапия назначается при наличии связи с перенесенной бактериальной инфекции или при наличии декомпенсированных очагов хронической инфекции.

При волнообразном течении и рецидивах необходимы альтернативные средства лечения: нестероидные противовоспалительные средства лечения (ортофен, диклофенак натрия, пироксикам, мовалис). Мембраностабилизаторы (витамин Е, ретинол, рутин) показаны при выраженной кожной пурпуре, нефрите. Иммунокоррегирующие препараты (дибазол, интерферон). Антиметаболиты (азатиоприн), цитостатики. Симптоматическая терапия включает санацию хронических очагов, дегельминтизацию, обезболивающие средства, спазмолитики, антациды. Прогноз благоприятный.

Диспансерное наблюдение в течение 5 лет, медицинское освобождение от профилактических прививок на 2 года от наступления стойкой ремиссии.

5. Гемофилия А и В

Гемофилия А и В – рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания, характеризующиеся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточности коагуляционной активности VIII или IX плазменых факторов свертывания крови; болеют лица мужского пола, наследуется по женской линии, передается через дочерей гемофилика его внукам. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII – гемофилия А, фактора IX – гемофилия В, фактора XI – гемофилия С, фактора XII – гемофилия Д. Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже – IX, сопровождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам.

Патогенез. Нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови и показатели более чувствительных тестов – аутокоагуляционного, активированного, парциального, тромбопластинового времени и т. д.

Протромбиновое время (индекс) и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.

Клиника. С раннего детского возраста у лиц мужского пола отмечены обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д. Имеется склонность к очаговым массивным кровоизлияниям в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы. Дети, страдающие гемофилией, отличаются хрупкостью, бледной тонкой кожей и слабо развитым подкожным жировым слоем. Кровотечения по сравнению с вызвавшей их причиной всегда бывают чрезмерными. Чаще всего поражаются крупные суставы. Повторные кровоизлияния в один и тот же сустав ведут к воспалительным изменениям его, деформации и анкилозу. Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1%, при тяжелых – 1 – 2%, средней тяжести – 3 – 5%, легкой – больше 5%. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии, и лишь поддержание уровня факторов VIII или IX выше 30 – 50% обеспечивает надежный гемостаз.

Диагноз устанавливают на основании клинических и лабораторных данных, анализа данных родословной (мужчины по материнской линии с кровоточивостью), удлинения общего времени свертывания крови (норма 8 мин по Ли-Уайту) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового тестов. Пренатальная диагностика: определение антигена факторов VIII, IX и их свертывающей активности в крови плода (с 10-й недели гестации путем пункции хориона). Ранний амниоцентез. Сонография. Пункция пуповины.

Дифференциальный диагноз проводится с приобретенными вазопатиями, болезнью Виллебранда, парагемофилией.

Лечение основано на заместительном возмещении недостающего фактора, используют концентраты VIII, IX факторов, при отсутствии – криоципитат (содержит VIII фактор), концентрат нативной плазмы (содержит XI фактор), свежезамороженную плазму.

При гемофилии в качестве кровоостанавливающего средства может использоваться сыворотка крови человека и животных. Кровоточащая рана должна быть хорошо затампонирована.

При гемофилии А следует переливать свежую кровь, так как при хранении в консервированной крови быстро инактивируется антигемофильный глобулин А.

При гемофилии В можно переливать обычную донорскую кровь, ибо она содержит достаточное количество компонента тромбопластина плазмы. Трансфузии эритромассы показаны при остро развившейся тяжелой анемии по витальным показаниям.

Локальный гомеостаз и общее повышение свертываемости крови у больных гемофилией осуществляется при помощи аппликации тромбина, гемостатических губок, фибриновых пленок, желатина, давящих повязок, иммобилизации конечностей.

При введении антигемофильных препаратов назаначают Е-амикапроновую кислоту в/в или перорально. Для остановки кровотечения обычно достаточно переливания малых доз крови. Раны следует очистить от сгустков и промыть раствором пенициллина в изотоническом растворе натрия хлорида. Затем накладывают марлю, пропитанную одним из кровоостанавливающих (адреналином, перекисью водорода и др.) и богатых тромбопластином средств (гемостатические губки, грудное молоко). При лечении кровоизлияний в суставы используют глюкокортикоидные гормоны (внутрисуставно), хирургическую коррекцию с удалением измененной синовиальной оболочки.

При кровоизлияниях в сустав и мышечных гематомах нужно обеспечить покой пораженной конечности, холод на сустав, гемостаз. Проведение массажа, ЛФК, физиолечение показано после прекращения кровотечения.

Особенности ведения больного. Запрещены в/м инъекции, все препараты назначаются только перорально или в/в. При любой локализации и тяжести кровотечения, при нарушении целостности кожных покровов показания к немедленному (даже ночью) введению антигемофильных препаратов. Любые хирургические вмешательства возможны только после введения препаратов антигемофильного глобулина. Больной должен 1 раз в квартал посещать стоматолога, имеющего опыт лечения больных с гемофилией.

При необходимости экстракции зуба за 30 мин до операции производят трансфузию криопреципитата и назначают аминокапроновую кислоту внутрь. Через 6 ч вновь вводят криопреципитат. Аминокапроновую кислоту дают в течение недели. Криопреципитат вливают ежедневно 3 дня, а затем через день до эпителизации лунки.

Прогноз при современном лечении благоприятный.

Профилактика. Медико-генетическое консультирование.

К геморрагическим диатезам относят заболевания, в основе которых лежат нарушения сосудистой стенки и различных звеньев системы гемостаза, обусловливающие повышенную кровоточивость или склонность к ее возникновению.

Патогенез

Патогенез наследственных геморрагических состояний определяется нарушением нормальных гемостатических процессов: аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, неполноценностью мелких кровеносных сосудов. Приобретенные геморрагические диатезы обусловлены ДВС-синдромом, иммунными поражениями сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекционными поражениями кровеносных сосудов, заболеваниями печени, воздействиями лекарственных средств.

Эпидемиология

На земном шаре около 5 млн. человек страдают первичными геморрагическими проявлениями. Учитывая, что вторичные геморрагии, такие как ДВС-синдром в предагональном состоянии, не всегда и фиксируются, можно себе представить широкую распространенность геморрагических диатезов.

Клиника

Классификация 1. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом тромбоцитарного звена - недостаточность количества тромбоцитов - функциональная неполноценность тромбоцитов - сочетание количественной и качественной патологии тромбоцитов 2. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом прокоагулянтов (гемофилии) - недостаточное их количество, необходимое для формирования фибрина - недостаточная функциональная активность отдельных прокоагулянтов - наличие в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов 3.

Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом сосудистой стенки - врожденные - приобретенные 4. Геморрагические диатезы, обусловленные избыточным фибринолизом - эндогенным (первичным и вторичным) - экзогенным 5.

Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанием нарушений различных компонентов системы гемостаза (болезнь Виллебранда, ДВС-синдром и пр.) Данная классификация не включает все известные геморрагические диатезы.

Их более 300. Она является схемой принципов классифицирования геморрагических состояний, соблюдая которые можно рубрифицировать не только любое из известных геморрагических состояний, но и каждое вновь обнаруженное.

Тромбоцитопатий - вторая группа геморрагических состояний, обусловленных неполноценностью тромбоцитарного компонента гемостаза. Она объединяет заболевания, проявляющиеся качественной неполноценностью тромбоцитов при сохранности их количества.

Она получила название тромбоцитопатий. За последние годы в классификации тромбоцитопатий произошли серьезные изменения.

Суть их заключается в том, что многие нозологические формы, характерной особенностью которых была кровоточивость, оказались неоднородными. Попытки увязать ту или иную особенность функциональных нарушений тромбоцитов с поражением или особенностями развития других органов или систем (синдром Херманского - Прудлак, Чедияк - Хигаши и пр.

) в этом плане также демонстрируют определенный полиморфизм. Все это заставило врачей концентрировать внимание на конкретной патологии функции тромбоцитов, которая и легла в основу.

Различают следующие виды тромбоцитопатий: 1) тромбоцитопатия с нарушением адгезии тромбоцитов; 2) тромбоцитопатия с нарушением агрегации тромбоцитов: а) к АДФ, б) к коллагену, в) к ристомицину, г) тромбину, д) адреналину; 3) тромбоцитопатия с нарушением реакции высвобождения; 4) тромбоцитопатия с дефектом «пула накопления» высвобождающихся факторов; 5) тромбоцитопатия с дефектом ретракции; 6) тромбоцитопатия с сочетанием вышеизложенных дефектов. Кроме констатации тромбоцитарных дефектов, необходимо дополнять диагностику заболевания обязательным указанием количественной стороны тромбоцитарного звена (гипотромбоцитоз, гипертромбоцитоз, нормальное количество тромбоцитов), а также констатацией сопутствующей патологии.

Классификация сосудистых заболеваний, протекающих с геморрагическими проявлениями, предполагает их подразделение в зависимости от локализации поражения морфологических структур сосуда. Различают заболевания с поражением самого эндотелия и заболевания с поражением субэндотелия.

Поражения эндотелия подразделяются на врожденные и приобретенные. Представителем врожденных повреждений эндотелия является наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю - Ослера).

Среди приобретенных поражений эндотелия различают заболевания воспалительного и иммунного характера, повреждения, обусловленные механическими факторами. Воспалительные и иммунные приобретенные геморрагические состояния - это болезнь Шенлейн - Геноха, узелковый артериит, аллергический гранулематоз, васкулиты при инфекционных заболеваниях и воздействиях лекарств.

В эту же подгруппу объединяются хронические воспалительные инфильтраты, такие как гранулематоз Вегенера, височный артериит, артериит Такаясу. Среди механических повреждений эндотелия различают ортостатическую пурпуру и саркому Капоши.

Геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями субэндотелиальных структур, также подразделяются на врожденные и приобретенные. Среди врожденных выделяют синдром Эйлере - Данлоса, эластическую псевдоксантому, синдром Марфана, а также болезнь несовершенного остеогенеза.

В приобретенные дефекты субэндотелия объединяют геморрагические состояния при амилоидозе, сенильной пурпуре, кортикостероидной пурпуре, простой пурпуре и геморрагические состояния при сахарном диабете. Примерная формулировка диагноза: 1.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура, протекающая с геморрагиями на коже и на видимых слизистых оболочках, десневыми, носовыми, кишечными кровотечениями. 2.

Гемофилия А (классическая гемофилия), обусловленная дефицитом VIII фактора с кровоизлияниями в мышцы и суставы, носовыми, десневыми, кишечными, маточными кровотечениями. 3.

Синдром диесеминированного внутрисосудистого свертывания с кожными петехиями, кровоточивостью слизистых оболочек, гематурией, кровохарканьем. Кровоточивость, вызываемая количественным или качественным дефектом тромбоцитов, имеет определенные особенности.

Чаще всего она характеризуется поражениями кожи - появлением мелких, размерами от точки до булавочной головки, кожных кровоизлияний, возникающих при минимальных ушибах, или как бы спонтанно, носящих название петехий. Но наряду с ними могут появляться синяки и кровоподтеки больших размеров - экхимозы, возникающие в результате пропитывания кровью кожи и слизистых оболочек.

Они легко возникают в местах давления на кожу резинок, ремней и т. п.

Возникая в разное время, петехий и экхимозы, претерпевая стадии естественного развития и меняя свою окраску с багрово-синей на синюю, сине-зеленую, зелено-желтую и т. п.

Приводят к формированию у больного так называемой «шкуры леопарда». Множественные поверхностные петехий и экхимозы не исчезают при надавливании и чаще образуются в местах с повышенным капиллярным давлением.

Поверхностные порезы и царапины сопровождаются длительной кровоточивостью. Наряду с кожными проявлениями для тромбоцитарного дефекта характерны геморрагии на слизистых оболочках.

Очень часты носовые кровотечения из участка Киссельбаха, десневые кровотечения, провоцируемые употреблением зубной щетки. На слизистых оболочках щек часто возникают петехий и геморрагические пузыри, достигающие больших размеров при травмировании слизистой оболочки щек в процессе жевания.

Очень опасны хирургические вмешательства на органах полости рта и в области носоглотки. Экстракции зубов и удаление миндалин могут приводить к массивным кровотечениям, угрожающим жизни больного.

Любопытно, что полостные операции данными больными переносятся значительно легче. При патологии тромбоцитарного звена гемостаза описаны кровоизлияния в брюшную полость, плевру, полости глаза, сетчатку, кровоизлияния в мозг.

Легочные, кишечные и почечные кровотечения также не являются редкостью. У женщин основными проявлениями часто являются меноррагии и метроррагии - длительные обильные менструации и внециклические маточные кровотечения.

Описаны случаи кровоизлияний в яичники, симулирующие развитие внематочной беременности. Для дефектов тромбоцитарного звена гемостаза не свойственны кровоизлияния в суставы и мышцы.

Чаще всего подобные геморрагические диатезы развиваются вследствие уменьшения количества тромбоцитов. Принято считать критическим то состояние, когда уровень тромбоцитов будет ниже 30* 109/л, хотя некоторые авторы считают, что кровоточивость обязательна лишь для снижения тромбоцитов до еще более низких цифр - 7*109/л.

При объяснении документированной тромбоцитопении необходимо всегда помнить о том, что у каждого здорового человека до 1/3 всех тромбоцитов депонируется в селезенке. При увеличении размеров селезенки количество депонированных тромбоцитов может значительно увеличиваться и приводить к уменьшению их числа в периферической крови.

В таких случаях часто приходится решать вопрос о необходимости спленэктомии, в большинстве случаев возвращающей уровень тромбоцитов к норме. При употреблении больших доз алкоголя тромбоцитопения возникает как за счет разрушения тромбоцитов, так и за счет снижения их образования.

Как и анемии, тромбоцитопении могут иметь дилюционный характер, т. е.

Появляться вследствие разведения крови. Надо признать, что подобные ситуации не являются редкими, однако они не имеют практического значения, так как не вызывают геморрагических проявлений и носят быстропреходящий характер.

Практическое значение имеют тромбоцитопении, возникающие при восполнении большой кровопотери «старой» кровью. Это следует учитывать и чередовать переливание «старой» крови со свежей.

Кроме тромбоцитопении, обусловленных недостаточным воспроизводством, укорочением сроков жизни, депонированием и разведением тромбоцитов, необходимо иметь в виду возможность их развития вследствие элиминации тромбоцитов из кровотока при оседании на поверхностях аппаратов искусственного кровообращения и оседании в образующиеся тромбы, особенно при ДВС-синдроме. Кроме количественного дефекта тромбоцитов, известны и их качественные нарушения - тромбоцитопатии.

О существовании тромбоцитопатии стало известно после публикации наблюдений швейцарского врача Э. Гланцмана, в 1918 г.

Описавшего больного, геморрагического проявления у которого соответствовали тромбоцитопенической пурпуре, хотя количество тромбоцитов было в пределах нормы. Клиническая картина гемофилии характеризуется кровоточивостью, которая обычно бывает связана с какой-нибудь травмой, как бытовой, так и хирургической.

Чаще кровоточивость развивается некоторое время спустя после повреждения тканей и характеризуется трудностью в ее остановке. Кровотечения могут быть наружными, подкожными, внутримышечными, внутрисуставными и паренхиматозными.

Наиболее травматичными являются кровоизлияния в мышцы и суставы. Кровоизлияние в полость черепа часто заканчивается летально.

Носовые и десневые кровотечения, кровоизлияния в слизистые оболочки, пупочные кровотечения новорожденных, метроррагии, кровотечения из желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей могут встречаться при любом варианте гемофилии. У отдельных больных кровоточивость может провоцироваться инфекциями, вызывающими местное воспаление (ангина, цистит, острые респираторные заболевания и т.

Важно иметь в виду, что выраженность геморрагических проявлений лишь при гемофилиях А и В имеет определенную корреляцию с уровнем дефекта прокоагулянтов. При других гемофилиях этого четко проследить не удается.

Различия в клинике имеют лишь два заболевания, вызываемые дефектом фибринообразования. Ими являются дефект фактора XIII, для которого характерны образования грубых келоидных рубцов на местах повреждения тканей, а также дефект антигена фактора VIII (болезнь Виллебранда).

Данное заболевание описано финским врачом Эрихом фон Виллебрандом у жителей Аландских островов в 1926 г. При исследовании этих больных было показано, что нормальные тромбоциты не способны выполнять свою гемостатическую функцию без антигена фактора VIII, прикрепляющего их к поврежденному участку сосудистой стенки.

Это и являлось причиной «тромбоцитопенической» клинической картины - петехиальных кровотечений в кожу и слизистые - носовые и ротовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, продолжительные кровотечения из порезов, при крайней редкости глубоких гематом и гемартрозов. Болезнь Виллебранда, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, которой болеют как мужчины, так и женщины, по частоте возникновения стоит на третьем месте среди геморрагических состояний, обусловленных дефектом прокоагулянтов, составляя около 10% их числа.

В то же время особенность клинической картины часто вызывают возражения против безоговорочного отнесения болезни Виллебранда к разряду гемофилии. Работы последних лет дают основание говорить о неоднородности данного заболевания и возможности выделения шести ее подтипов.

Расшифровка патогенеза болезни Виллебранда показала возможность развития заболевания, как при абсолютном уменьшении фактора, так и при наличии его функциональной неполноценности. Геморрагические состояния, вызванные сочетанием нарушений различных компонентов системы гемостаза, встречаются очень часто.

Наиболее типичным представителем данной группы является острый и подострый варианты синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). ДВС-синдром, называемый также тромбо-геморрагическим, или коагулопатией потребления, имеет свои особенности развития.

Геморрагии при нем вторичны. Они вызываются множественными микротромбами, потребляющими фибрин и тромбоциты и вызывающими тем самым гипокоагуляцию.

Гипокоагуляция обычно усиливается гиперфибринолизом, имеющим реактивный характер. Хронические типы ДВС-синдрома практически не проявляются кровоточивостью и в данном разделе рассматриваться не будут.

Клинически диссеминированное внутрисосудистое микросвертывание крови проявляется крайне разнообразно. Это разнообразие определяется непредсказуемым и самым причудливым сочетанием распространенности и выраженности тромбозирования микроциркуляторных путей тех или иных внутренних органов с активацией системы кининов, комплемента и вторичного фибринолиза.

Существенное значение имеет не только интенсивность тромбообразования в ее количественном отношении, но и скорость тромбообразования, а также локализация преимущественной обтурации микроциркуляторного русла, определяющая нарушения функций тех или иных органов. Геморрагии, снижение артериального давления и уменьшение функциональных возможностей внутренних органов определяются выраженностью внутрисосудистого микросвертывания крови.

Кровоточивость и геморрагии в кожу часто являются наиболее заметными симптомами ДВС, особенно у лиц молодого возраста. Они определяются такими изменениями свойств крови, как уменьшение уровня прокоагулянтов, снижением числа тромбоцитов, изменениями их функциональных свойств, вызванных действием тромбина, а также активацией реактивного фибринолиза и действием некоторых продуктов деградации фибрина - фибриногена.

Кровоточивость чаще всего проявляется кожными петехиями, экхимозами, кровоточивостью слизистых оболочек, кровоточивостью из мест инъекций, гематурией, кровохарканьем. Иногда кровоточивость и микротромбирование могут ограничиваться рамками одного или нескольких органов, таких как головной мозг, почки, легкие.

При этом на первый план выступают явления функциональной недостаточности того или иного органа, которые и определяют клиническую симптоматику. Течение ДВС-синдрома может иметь и обратное развитие, однако это зависит как от лечения, так и от способностей самого организма к нейтрализации активных факторов свертывания крови, фибрина.

Клиническая картина внутрисосудистого микросвертывания крови может осложняться явлениями острой ишемии органов. Эти случаи нельзя считать редкими.

Довольно часто этот феномен наблюдается у больных с неопластическими заболеваниями, у которых признаки ДВС-синдрома могут сочетаться с симптомами поверхностного флебита, тромбоза глубоких вен, голени, артериального тромбоза и абактериального тромботического эндокардита. Хотя клинические проявления диссеминированного внутрисосудистого микросвертывания крови весьма разнообразны, необходимо иметь в виду, что все они в первую очередь вызываются нарушениями кровотока в микроциркуляторном русле тех или иных органов за счет микротромбозирования, обусловливающими то или иное нарушение их функций, а во вторую - выраженностью и распространенностью геморрагического диатеза, который в свою очередь может оказать влияние на функции тех или иных органов и систем, по своему модифицируя клиническую картину заболевания.

О возможности развития ДВС-синдрома следует помнить, когда у больного имеются нарушения кровообращения, инфекции, злокачественные новообразования, гемолитическая анемия. Клиническая картина, достаточно четко может помочь диагностировать внутрисосудистое микросвертывание крови в остром варианте.

Для выявления хронического типа ДВС клинические показатели дают значительно меньше информации. Геморрагические состояния, обусловленные патологией сосудистой стенки, представляют собой весьма гетерогенную группу, которая характеризуется очень широким спектром клинических проявлений.

Наиболее частыми проявлениями данных заболеваний являются кожные петехии и геморрагические высыпания, легко вызываемая или спонтанная кровоточивость из слизистых оболочек различной локализации. О сосудистых поражениях в качестве причины геморрагического синдрома можно говорить лишь при отсутствии патологии со стороны тромбоцитов и процесса фибринообразования.

На наиболее часто встречающихся из вышеупомянутых остановимся подробнее. Наиболее частая врожденная сосудистая патология, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, - геморрагическая телеангиэктазия (Рандю - Ослера).

Диагноз становится при наличии классической триады - кожных телеангиэктазий, наследственного характера заболевания и частых кровотечений. Поражаются капилляры и посткапиллярные венулы.

Телеангиэктазы могут быть размерами от булавочных уколов до крупных ангиом диаметром в 3-4 мм. Располагаются они на слизистых оболочках, коже лица, туловища и верхних конечностей.

Их распознавание не представляет затруднений. До 20% больных с этой патологией имеют артериовенозные шунты в легких.

Обычно заболевание протекает доброкачественно при своевременных мероприятиях по остановке кровотечения и лечении анемии. Наличие телеангиэктазов определяется отсутствием в отдельных участках сосудов эластической мембраны и мышечных волокон.

Стенка состоит лишь из эндотелия. В других участках отмечается формирование артериовенозных аневризм.

Нарушенное строение не позволяет сосудам сокращаться при повреждении, что и определяет кровоточивость.

Дифференциальный диагноз

Диагностика геморрагии на основании анализа данных анамнеза и клинической картины может делаться лишь приблизительно. Применение лабораторных методов всегда обязательно. Это обычно пугает практических врачей, хотя набор диагностических тестов, позволяющий поставить качественную диагностику геморрагических состояний, очень невелик и прост по выполнению. Этот набор должен выполняться в любой больничной и поликлинической лаборатории. Он включает в себя определение количества тромбоцитов, протромбинового времени, частично активированного тромбопластинового времени, а также времени кровотечения.

Удлинение времени кровотечения при нормальных показателях протромбинового и частично активированного тромбопластинового времени заставляет думать о патологии тромбоцитарного звена. Подсчет количества тромбоцитов позволяет отделить тромбоцитопатии от тромбоцитопений. Удлинение частично активированного тромбопластинового времени при нормальном протромбиновом и времени кровотечения дает основание предполагать наиболее распространенные гемофилии. Удлинение протромбинового времени при нормальных показателях времени кровотечения и частично активированного тромбопластинового времени дают возможность диагностировать дефект фактора VII (гипопроконвертинемию).

Добавление к перечисленным тестам легковыполнимого исследования с применением бариевой плазмы позволяет дифференцировать гемофилию А от гемофилии В, что имеет значение для подбора лечебных мероприятий. Естественно, что данная диагностика носит лишь качественный характер. Определение количественной выраженности дефекта прокоагулянтов требует тестов с использованием плазм, что осуществляется в специализированных лабораториях. Там же выполняются тесты, расшифровывающие дефекты функций тромбоцитов - адгезии, агрегации, реакции высвобождения, ретракции.

Для практических врачей вполне достаточно качественной диагностики, в тех случаях, когда клиническая ситуация требует неотложных лечебных мероприятий.

Лечение

Лечение гемофилии. Рекомендуется избегать применения препаратов, содержащих аспирин. Лечение сводится к повышению в крови больных уровня антигемофильного глобулина в количествах, обеспечивающих гемостаз.

Используют концентраты АГГ, свежезамороженную плазму, концентраты, содержащие IX фактор. В последние годы показана эффективность применения у этих больных десмопрессина, который способен быстро повышать плазменные уровни комплекса VIII фактора за счет его высвобождения из сосудистых эндотелиальных клеток.

Препарат (0,3 мг/кг) вводится внутривенно капельно в течение 15-30 мин. Лечение болезни Виллебранда Рекомендуется применение криопреципитата.

При I типе болезни Виллебранда эффективным может оказаться десмопрессин. Лечение иммунной тромбоцитопенической пурпуры.

Спленэктомия рекомендуется больным с длительностью заболевания более 1 года при наличии 2-3 обострений после кортикостероидной терапии. Этот метод показан также всем больным с тяжелым течением пурпуры при отсутствии эффекта от применения кортикостероидов.

При неэффективности кортикостероидной терапии и спленэктомии возможно применение цитостатических препаратов (винкристин по 1,4 мг/м2 или винбластин по 7,5 мг/м) внутривенно один раз в неделю в течение 4-6 нед. Лечение телеангиэктазии (болезни Рандю - Ослера).

Специфической терапии нет. При ежедневной кровопотере 50-100 мл рекомендуются применение препаратов железа, гемотрансфузии.

При кровоточивости, обусловленной дефектами факторов протромбинового комплекса, рекомендуется применение витамина К (синтетического водорастворимого препарата по 5 мг ежедневно). Лечение ДВС-синдрома.

Из-за выраженной гетерогенности данной группы, а также отсутствия общепринятой классификации подобных состояний, претендовать на возможность дачи исчерпывающих рекомендаций для каждого конкретного случая не представляется возможным. Тем не менее, мы полагаем, что принципы лечения таких больных должны быть известны каждому врачу.

1. Удаление или активная терапия основной причины ДВС-синдрома - антибиотики, цитостатики, активное лечение шока, нормализация объема циркулирующей плазмы, родоразрешение, экстирпация матки и т.

Остановка внутрисосудистого свертывания крови - введение гепарина подкожно или внутривенно, антиагрегантные препараты (курантил, тиклопедин, ацетилсалициловая кислота и др.); введение концентрата вититромбина III; введение концентрата протеина «С».

3. Введение компонентов крови по показаниям - тромбоцитная масса, отмытые эритроциты, криопреципитат, протромбиновый комплекс; свежезамороженная плазма.

4. Подавление избыточного фибринолиза - г-аминокапроновая кислота, парааминобензойная кислота.

Естественно, что данное лечение должно проводиться при постоянном контроле уровня фибриногена, числа тромбоцитов, а также фибринолиза. Экстракорпоральная гравихирургическая коррекция агрегатного состояния крови при гематологических и негематологических заболеваниях.

Гравитационная хирургия крови (ГХК) представляет собой комплекс экстракорпоральных методов коррекции состава периферической крови с помощью специальных устройств, в которых используются силы гравитации для разделения жидкости на фракции. В этих устройствах, названных гемопроцессорами-фракционаторами, под воздействием центробежных сил кровь разделяется на компоненты различной молекулярной массы.

В результате представляется возможность для удаления клеток, плазмы, токсических веществ, иммунных и других компонентов крови, а также замены их препаратами, направленно изменяющими ее морфологический состав, агрегатное состояние и реологические свойства. В зависимости от состава морфологического субстрата, подлежащего удалению (аферезу), методы ГХК делятся на несколько разновидностей: 1) плазмаферез - удаление плазмы из периферической крови; 2) гранулоцитаферез - удаление гранулоцитов; 3) лимфоцитаферез - удаление лимфоцитов; 4) тромбоцитаферез - удаление тромбоцитов; 5) бласто-цитаферез - удаление бластных клеток; 6) лимфаферез - удаление лимфы из грудного лимфатического протока; 7) миелокариоцитаферез - разделение суспензии костного мозга на клеточные элементы и извлечение ее элементов из суспензии.

Методами ГХК осуществляется восстановление нормального состава крови не только посредством комбинированного дополнения (трансфузии), но и путем удаления (афереза) отдельных компонентов, В ходе этой операции врач имеет возможность заранее программировать состав крови больного, осуществлять целенаправленную коррекцию клеточного и белкового состава крови, нарушенного при различных патологических состояниях. Для проведения операции ГХК сконструированы специальные аппараты.

В аппаратах с непрерывным током крови процесс фракционирования осуществляется непрерывно, в ходе операции кровь разделяется на компоненты, изымается необходимая фракция, а оставшаяся часть крови непрерывно возвращается больному. Аппараты имеют ротор центрифуги, систему магистралей, роликовые насосы, двигатель, систему контроля.

Под действием перистальтических насосов кровь от больного через катетер подается в систему магистралей, где смешивается с антикоагулянтом и поступает в ротор аппарата. В роторе кровь фракционируется на компоненты под воздействием центробежных сил (сил гравитации), слои различных фракций подводятся к специальным отверстиям и с помощью перистальтических насосов осуществляется изъятие необходимого компонента крови.

Кровь непрерывно реинфузируется. В аппаратах с прерывистым током крови в роторе происходит ее фракционирование.

По мере накопления крови в роторе из него последовательно вытесняется плазма, затем тромбоциты и лейкоцитная взвесь. После этого прекращается поступление крови от больного и обратным ходом ротора эритроцитарная взвесь подается в резервуар для реинфузии.

Вслед за реинфузией эритроцитной массы цикл повторяется. Аппаратура обеспечивает серии методических приемов: 1) деглицеринизацию размороженных эритроцитов; 2) отмывание консервированных эритроцитов; 3) эритроцитаферез; 4) плазмаферез; 5) лимфоцитаферез; 6) гранулоцитаферез; 7) тромбоцитаферез; 8) плазмосорбцию на биологических сорбентах (гепатоциты, клетки селезенки, бета-клетки поджелудочной железы); 9) плазмосорбцию на химических сорбентах; 10) оксигенацию эритроцитов на фоне эритроцитафереза.

Гравихирургические операции применяются в следующих случаях, связанных с нарушениями морфологического и биохимического состава крови: 1) коррекция белкового состава плазмы - удаление экзо- и эндогенных патологических белков; 2) коррекция иммунных нарушений - удаление из крови циркулирующих иммуноглобулинов, комплексов антиген - антитело, компонентов комплемента, Т-лимфоцитов, лимфы из грудного лимфатического протока; 3) коррекция клеточного состава крови - удаление тромбоцитов, эритроцитов, бластных клеток и др. В большинстве случаев гравихирургические операции проводятся тога, когда больные оказываются резистентными к общепринятой терапии и нуждаются в мероприятиях, снижающих эту резистентность и повышающих эффективность лечения обычными методами консервативной терапии.

Гравихирургическая коррекция белкового состава плазмы применяется при патологических состояниях и заболеваниях, указанных в таблице. Гравитационный плазмаферез можно сочетать с другими методами удаления патологических белков из плазмы.

Чаще сего к плазмаферезу подключают иммуносорбцию, плазмосорбцию. Наиболее успешной операция гравихирургической коррекции состава плазмы оказывается при необходимости купирования синдрома длительного сдавливания, повышенной вязкости, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Методы гравихирургической коррекции перспективны и эффективны также при необходимости активно регулировать агрегатное состояние крови, нарушенное в результате различных заболеваний или вследствие проведенного хирургического вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения. Управление скоростью подачи инфузионных растворов в магистрали, возвратом эритроцитной массы больному на аппаратах ПФ-0,5 или РК-0,5 позволяет регулировать наполнение сосудистого русла, поддерживать на необходимом уровне артериальное давление, одновременно удалять холестерин» фибриноген и другие вещества, значительно улучшать реологические свойства крови и микроциркуляторный кровоток, в том числе и при тромбоэмболиях мелких ветвей легочной артерии.

С помощью гравихирургической коррекции агрегатного состояния крови можно формировать управляемую гемодилюцию, гипо- и нормоволемию, управлять концентрацией любых биохимических факторов в крови и количеством ее клеточных элементов. Новый подход к противотромботической терапии заключается в использовании для снижения процессов коагуляции и уменьшения вязкости крови гравихирургического фракционирования крови в непрерывном потоке на аппаратах типа ПФ-0,5 с удалением из циркулирующей крови избыточного количества факторов клеточного и плазменного гемостаза.

Одновременно в сосудистое русло вводятся реологически активные растворы (реополиглюкин, альбумин) и антитромбин III в составе свежезамороженной донорской плазмы. Применение этого метода не исключает традиционные противотромботические средства, а, наоборот, повышает их терапевтический эффект, расширяет возможности современной кардиологии, реаниматологии, хирургии.

При синдроме длительного сдавления проведение плазмафереза показано всем больным, имеющим признаки интоксикации, длительность сдавления более 4 ч, выраженные локальные изменения поврежденной конечности. Эффективна коррекция иммунологического статуса человека посредством плазмафереза, удаления из кровотока антител и иммунных комплексов, иммуногенных плазменных белков и медиаторов воспаления - кининов, факторов комплемента, определяющих воспалительный ответ и повреждение тканей при аутоиммунных процессах.

Традиционный метод снижения иммунологической реактивности фармакологическими средствами иммуносупрессивного действия (циклофосфан, азатиоприн, кортикостероиды) при заболеваниях, получивших название «болезни иммунных комплексов», не всегда эффективен, а сами препараты довольно токсичны. Клинические наблюдения свидетельствуют о значительной лечебной эффективности гравитационного плазмафереза при подобного рода заболеваниях.

Патологические состояния Заболевания Аллоиммунизация Гемолитическая болезнь новорожденных Отторжение почечного трансплантата Аутоиммунизация Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура Миастения Синдром Гудпасчера Пемфигус Агрессия иммунных комплексов Системная красная волчанка Переносимость цитафереза в подавляющем большинстве случаев хорошая, что позволяет производить эту операцию в амбулаторных условиях, задерживая больных после сеанса под наблюдением врача на 2-4 ч. При хроническом лимфолейкозе в течение одного сеанса лейкоцитафереза из организма больного удаляется до 4*1012 лейкоцитов.

Число удаленных лейкоцитов находится в прямой зависимости от исходного лейкоцитоза периферической крови. Интервалы между сеансами и курсами цитафереза, их количество определяются особенностями ответа больного на эту операцию и клинико-гематологической картиной заболевания.

Клинический эффект гравитационного цитафереза обеспечивает возможность последующего проведения цитостатического лечения и улучшения ответа на него, что имеет важное значение в случаях развития резистентности к химиотерапии при опухолевых заболеваниях системы крови. Методы коррекции клеточного состава крови, основанные на трансфузии недостающих клеточных элементов, также используются в клинической практике.

Трансфузии концентратов отдельных клеток, полученных от доноров методом цитафереза, занимают порой ведущее место Патологические состояния Заболевания Гемобластозы Острый лейкоз Хронический лимфолейкоз Хронический миелолейкоз Эритремия Тромбоцитозы Геморрагическая тробоцитемия Тромбоцитоз Гемоглобинопатии Серповидноклеточная анемия бета-талассемия Хроническая неспецифическая патология легких Хроническая пневмония Бронхиальная астма (инфекционно-аллергическая форма) Другие состояния Ревматоидный артрит Гломерулонефриты Васкулиты Злокачественные новообразования Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона) Для получения стойкого положительного эффекта необходимо неоднократное применение интенсивного плазмафереза в комплексе с иммуносупрессией и цитостатической терапией. Результат в каждом случае будет зависеть от сроков начала лечения, частоты и объема плазмафереза и плазмообмена, четкого установления критериев отбора пациентов.

Методы коррекции клеточного состава крови, основанные на цитаферезе, используются в терапии гемобластозов, тромбоцитозов, гемоглобинопатии и других заболеваний в комплексной терапии ряда заболеваний. Переливание гранулоцитов используется в терапии больных с ожогами, сепсисом, нейтропенией.

Трансфузии тромбоцитов применяются при геморрагиях тромбоцитопенического генеза. Эритроцитная масса, свободная от примесей лейкоцитов и тромбоцитов, переливается больным, имеющим антилейкоцитарные антитела, при трансплантации почек, синдроме длительного сдавления и хирургических вмешательствах.

При установлении противопоказаний к проведению операции ГХК важно определить степень соматической компенсации больных, состояние сердечно-сосудистой системы, системы регуляции агрегатного состояния крови, гемограммы, функции печени, почек. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, психических заболеваниях операции ГХК проводить не рекомендуется.

Обязательным является определение возможного наличия поверхностного антигена и антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). В случае обнаружения HAsAg или антител к ВИЧ для проведения гравихирургической операции необходимо использовать специально выделенные аппараты фракционирования крови.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

	Геморрагический васкулит	Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура	Гемофилия
Генеал. анамнез	Не имеет значения	Рецессивная передача (истинная ИТП)	Рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой ген
Аллергоанамнез	Отягощен (индивид. и наследственный)	Не имеет значения	Не имеет значения
Наличие очагов хр. инфекции	Характерно	Не имеет значения	Не имеет значения
Возраст	Школьный		Ранний (до 3 лет)
	Не имеет значения	Чаще девочки	Мальчики. Девочки при б-ом отце и гетерозиготн. матери, при С. Клайнфельтера у ребенка и б-ом отце
Провоцир. ф-ор	Аллерген (чаще лек.), инф-ции

Геморрагический синдром

Кровотечения

Кровоточ-сть слиз-ых	Не характерна	Характерна	Не характерна
Полостные	Не характерны	Не характерны	Характерны
После удаления зуба	Не характерно	Сразу после вмешат-ва и длит-но	Отсроченное
Другие синдромы	Суставной (кратковрем. боль, припухлость, летучесть, проходит бесследно)	В остр. периоде может быть л/у	Гемартрозы (резкая боль, сус-ов, в размере, кожа над ним горячая, в дальнейшем может быть деформ-ция суст-а)
	Почечный (с разв. в тяж. случ-х)	Почечный (без разв. нефрита)	Почечн. кровотеч.
	Абдоминальный (в рез-те кровоизл. в брыжейку, ст-ку киш-ка)		Абдоминальный (в рез-те забрюш. гематом)
Симптом жгута

Лабораторные данные

Тромбоциты		кол-во, могут быть морфол. измененные
Время свертывания по Ли-Уайту
Ретракция кров. сгустка
Адгезивная ф-ция тромбоцитов
Другие методы	Протеинограмма (содерж. альфа-2, гаммаглобулинов). Иммунограмма (содерж. ЦИК)	Иммунограмма (содерж. Ig G). Обнаруж. антитромбоцитарных АНТ	Коррекционные пробы и тесты смешивания для опред. вида гемофилии

Лейкозы

Клиника остр. лейкоза

5 периодов: предлейкозный, остр., ремиссии, рецидив и терминальный.

Кожные покровы бледные, характ-н геморр.С. (кровоизлияния – от петехий до экхимозов), кровотеч-я из слиз.об-чек, характ-но периф-их л/у, особенно шейных, п/мышечных, паховых. Редкие проявления остр. лейкоза – изм. кожи и п/ж клет-ки в виде лейкемоидов, некротич. пораж. кожи и слизистых рта. При остр. лейкозе возможно вовлечение в пр-сс легких, ЦНС, пол. органов и глаз, но это характ-но > для рецидивов заб-ния, если же эти симп-мы появл. в нач. периоде – то это плохой прогностич. признак. Изм-ния в легких протекают под «маской» бронхита, пневмонии, плеврита. Рентген-ски выявл-ся диффузн. изм-я в интерстиции легких в виде затемнений.

Поражение ЦНС (нейролейкоз) характ-ся лейкозным “менингитом”, “менингоэнцефалитом”, или “энцефалитом”. Общими для всех форм явл-ся общемозг. и менинг. симп-мы, клонико-тонические судороги. Характ-но пораж. ЧМН. Лейкозн. пораж. гипотал-ской обл-ти протекает в виде диэнцефального С. (жажда, полиурия, ожирение, гипертермия). Вовлечение в лейк-ый пр-сс пол.органов опред-ся пальпаторно по и уплотнению яичек и семенных канатиков у мальчиков и яичников у девочек.

Синдромы : интокс-ый, анеми-ий, костно-суст., пролиф-ный (гиперпластич-ий), геморр-ий (миелобластн.).

При лимфоидных вариантах заб-ния пролиф-ция лейк. к-к имеет место не только в костном мозге, но и вне его, прояляясь периф. л/у, печени и селезенки.

При остр. миел. лейкозах пролиф-ция лейк. к-к только в костном мозге, > выражен С. костно-мозговой недост-стис налич. бластн. инфильтрации, анемии, гранулоцитопении с инф. осложнением.

Удетей 1-го года жизни признаки отср. лейкоза могут нач-ся с t 0 , резкого аппетита(анорексии), нарастающей бледности, дисп.явлений. Остр. лейкоз у детей до 1-го года протекает тяжело с налич. экстрамедуллярных локализаций пр-сса, независимо от варианта заб-ния.

Варианты течения обострения (рецидива) остр. лейкоза у детей отлич-ся многообразием, это могут быть случаи аналогичные /I/ острому периоду, но могут быть первые изм-ния только в костно-мозговом пунктате,без клиники.

Диагностика: основным является значит-ое бластных к-к в костно-мозговом пунктате и их появл-е в периф-ой крови. В гемограмме: НВ, Э-ов, тромбоцитов. В завис-сти от кол-ва лейкоцитов различают случаи с N-ым кол-вом лейкоцитов, снижением (1,0 х 10 9 /л и <), повышенным (20,0 х 10 9 /л до 1,0 х 10 12 /л) кол-вом лейкоцитов.

Абсолютным показателем явл-ся появл-е бластных к-к. Однако могут быть случаи с отсутствием их в периф. крови.