– Ранні – як правило, розвиваються у перші 7 діб після операції;
- Пізні - розвиваються через різні терміни після виписки зі стаціонару
З боку рани:
1. Кровотеча з рани
2. Нагноєння рани
3. Евентрація
4. Післяопераційні грижі
5. Лігатурні нориці
З боку оперованого органу (анатомічної галузі):
- Неспроможність швів анастомозу (шлунка, кишки, бронха та ін.).
- Кровотеча.
- Формування стриктур, кіст, нориць (внутрішніх або зовнішніх).
– Парези та паралічі.
- Гнійні ускладнення (абсцеси, флегмони, перитоніт, емпієма плеври та ін.).
З боку інших органів та систем:
- З боку ССС - гостра коронарна недостатність, інфаркт міокарда, тромбози та тромбофлебтити, ТЕЛА;
- З боку ЦНС - гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт), парези та паралічі;
- Гостра ниркова, печінкова недостатність.
- Пневмонія.
Післяопераційні ускладнення можна у вигляді схеми
Догляд починається відразу після закінчення операції. Якщо операцію проводили під наркозом, дозвіл на транспортування дає лікар – анестезіолог. При місцевому знеболюванні - хворий переміщається на каталку після операції або самостійно або за допомогою персоналу, після чого його транспортують до післяопераційної палати або до палати на хірургічному відділенні.
Ліжко хворогоповинна бути підготовлена на момент його прибуття з операційної: застелена свіжою білизною, нагріта грілками, на простирадлі не повинно бути складок. Медсестра повинна знати, в якому положенні повинен бути хворий після операції. Зазвичай хворі лежать спині. Іноді після операції на органах черевної та грудної порожнин, хворі лежать у положенні Фоулера (напівсидяче положення на спині із зігнутими в колінних суглобах кінцівками).
Хворих, оперованих під наркозом, перевозять до відділення реанімації (інтенсивної терапії) на ліжку цього відділення. Перекладання з операційного столу на функціональне ліжко здійснюється під наглядом анестезіолога. Болючого, що перебуває без свідомості, обережно піднімають з операційного столу і перекладають на ліжко, при цьому слід уникати різкого згинання хребта (можливий вивих хребців) і звисання кінцівок (можливі вивихи). Треба так само стежити, щоб не було зірвано пов'язку з післяопераційної рани і не видалено дренажні трубки. У момент перекладання хворого на ліжко та транспортування можуть виникати ознаки порушення дихання та серцевої діяльності, тому супровід анестезіолога та медсестри-анестезистки обов'язково . Поки хворий не прийде до тями, його укладають горизонтально, голову повертають на бік (профілактика аспірації шлункового вмісту в бронхи – медсестра повинна вміти користуватися електровідсмоктуванням, щоб допомогти хворому при блюванні). Укрують теплою ковдрою.
Для кращого забезпечення організму киснем через спеціальний пристрій подається зволожений кисень. Для зменшення кровоточивості оперованих тканин на область рани кладуть міхур з льодом на 2 години або вантаж (зазвичай герметичний клейончастий мішечок з піском). Дренажні трубки приєднуються до системи збору вмісту рани або порожнини.
У перші 2 години хворий знаходиться в горизонтальному положенні на спині або зі спущеним головним кінцем, тому що в цьому положенні краще забезпечується кровопостачання мозку.
При операціях під спинномозковою анестезією горизонтальне положення зберігається протягом 4-6 годин через небезпеку розвитку ортостатичної гіпотензії.
Після того як хворий прийде до тями, під його голову підкладають подушку, а стегна та коліна піднімають для зменшення застою крові в литкових м'язах (профілактика тромбозів).
Оптимальне положення в ліжку після операції може бути різним, залежно від характеру та області оперативного втручання. Наприклад, хворих, які перенесли операції на органах черевної порожнини, після того як до них повернеться свідомість, укладають у ліжко зі злегка піднятою головою та злегка зігнутими в колінах та кульшових суглобах ногами.
Тривале перебування хворого в ліжку не бажане, через високий ризик ускладнень, викликаних гіподинамією. Тому всі фактори, що позбавляють його рухливості (дренажі, тривалі внутрішньовенні вливання), мають бути вчасно враховані. Особливо це стосується хворих похилого та старечого віку.
Чітких критеріїв, що визначають терміни вставання хворого з ліжка немає. Більшості хворих дозволяється вставати на 2-3 день після операції, але впровадження сучасних технологій у медичну практику змінює багато чого. Після лапароскопічної холецистектомії можна вставати вже ввечері, а багато пацієнтів виписуються на амбулаторне лікування вже наступного дня. Раннє вставання збільшує впевненість у сприятливому результаті операції, зменшує частоту і тяжкість післяопераційних ускладнень, особливо респіраторних і тромбозів глибоких вен.
Ще до операції необхідно навчити хворого на правила вставання з ліжка. Увечері або наступного ранку хворий вже повинен сісти на край ліжка, відкашлятися, посовувати ногами, в ліжку ж він повинен якомога частіше міняти положення тіла, робити активні рухи ногами. На початку хворого повертають на бік, на бік рани, зі зігнутими стегнами та колінами, при цьому коліна опиняються на краю ліжка; лікар чи сестра допомагають хворому сісти. Потім, зробивши кілька глибоких вдихів та видихів, хворий відкашлюється, встає на підлогу, зробивши 10-12 кроків навколо ліжка, знову лягає у ліжко. Якщо стан хворого не погіршується, то хворий повинен активізуватися відповідно до власних відчуттів та вказівок лікаря.
Сидіти в ліжку або кріслі не рекомендується через небезпеку уповільнення венозного кровотоку і виникнення тромбозу в глибоких венах нижніх кінцівок, що може стати причиною раптової смерті внаслідок відриву тромбу і тромбоемболії легеневої артерії.
Для своєчасного виявлення цього ускладнення необхідно щодня вимірювати коло кінцівки, пальпувати литкові м'язи в проекції судинно-нервового пучка. Поява ознак тромбозу глибоких вен (набряк, синюшність шкіри, збільшення обсягу кінцівки) є показанням для проведення спеціальних методів діагностики (ультразвукова доплерографія, флебографія). Особливо часто тромбози глибоких вен виникають після травматологічних та ортопедичних операцій, а також у хворих з ожирінням, онкологічними захворюваннями, цукровим діабетом. Зниженню ризику тромбозів у післяопераційному періоді сприяють відновлення порушеного водно-електролітного обміну, профілактичне застосування антикоагулянтів прямої дії (гепарин та його похідні), рання активізація хворого, бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами перед операцією та у перші 10-12 днів.
Щороку у всьому світі виробляються сотні тисяч хірургічних втручань. На жаль, не всі вони проходять гладко. У деяких випадках медики стикаються з тими чи іншими ускладненнями.
Можуть виникнути як під час самої операції, і у післяопераційному періоді. Необхідно відзначити, що сучасна медицина має дуже ефективний арсенал засобів, що допомагають боротися з негативними наслідками.
З якими ускладненнями можуть зіткнутися хірурги?
Колапс.
Коматозний стан.
Коматозний стан, або кома - глибоке порушення свідомості, що виникає внаслідок ушкодження клітин мозку та порушення його кровообігу. У хворого відсутні рефлекси та реакції на дію ззовні.
Сепсис.
Є одним із найважчих ускладнень. У народі його називають "зараженням крові". Причина сепсису – попадання в рану та кров гнійних організмів. При цьому можливість розвитку сепсису більш висока у хворих, чий організм виснажений, а імунітет низький.
Кровотеча.
Будь-яке хірургічне втручання може бути ускладнене кровотечею. При цьому кровотеча може бути не тільки зовнішньою, але й внутрішньою. Кровотеча може бути обумовлена як порушенням зсідання крові, так і зісковзуванням лігатури з перев'язаної судини, порушенням цілісності пов'язки і так далі.
Перітоніт.
Після внутрішньочеревних операцій можливе таке тяжке ускладнення, як перитоніт. Це запалення очеревини, причиною якого є розбіжність швів, накладених на кишечник чи шлунок. Якщо хворому не буде надано негайну лікарську допомогу, він може померти.
Легеневі ускладнення.
Недостатня вентиляція тієї чи іншої ділянки легень може призвести до розвитку. Цьому сприяє поверхневе дихання прооперованого хворого, скупчення слизу в бронхах внаслідок поганого відкашлювання, застій крові в легенях через тривале лежання на спині.
Парез кишечника та шлунка.
Виявляється затримкою випорожнення, метеоризмом, відрижкою, гикавкою та блювотою. Всі ці прояви обумовлені слабкістю м'язів травного тракту після операції на черевній порожнині.
Післяопераційні психози.
У легковозбудимих людей після хірургічного втручання можуть виникнути галюцинації, маячня, рухове збудження, відсутність орієнтації у просторі. Причиною такої поведінки може бути інтоксикація після наркозу.
Тромбоемболічні ускладнення.
Є найчастішими ускладненнями після операції. У хворого, який недостатньо рухається, розвивається тромбоз та запалення вен, утворюються тромби.
Тромбоемболічні ускладнення найчастіше зустрічаються у людей, які мають зайву вагу, порушення згортання крові. У групі ризику також знаходяться жінки, що народжували кілька разів, і ослаблені люди.
Сучасна медицина приділяє велику увагу профілактиці та попередженню хірургічних ускладнень. Це досягається шляхом санітарно-гігієнічних заходів у лікарні, забезпеченню стерильності під час операції та післяопераційному догляду.
Крім того, будь-який хворий, що надходить на планову операцію, в обов'язковому порядку проходить обстеження, в ході якого встановлюється ступінь згортання крові, стан серцево-судинної системи і так далі. У разі виявлення будь-яких патологій медики своєчасно вживають запобіжних заходів для запобігання негативним наслідкам.
Нині немає медичних процедур, які мають ускладнень. Незважаючи на те, що сучасна анестезіологія використовує селективні та безпечні препарати, а техніка анестезії вдосконалюється з кожним роком, бувають ускладнення і після наркозу.
Після наркозу можуть бути неприємні наслідки
При підготовці до планової операції або зіткнувшись з її неминучістю раптово, кожна людина відчуває занепокоєння не тільки з приводу найоперативнішого втручання, але ще й через побічні дії загального наркозу.
Небажані явища цієї процедури можна розділити на дві групи (за часом їх виникнення):
- Виникають під час проведення процедури.
- Розвиваються через різний час після завершення операції.
Під час операції:
- З боку дихальної системи:раптова зупинка дихання, бронхоспазм, ларингоспазм, патологічне відновлення самостійного дихання, набряк легені, зупинка дихання після його відновлення.
- З боку серцево-судинної системи:почастішання (тахікардія), уповільнення (брадикардія) та порушення (аритмія) серцевого ритму. Падіння артеріального тиску.
- З боку нервової системи:судоми, гіпертермія (підвищення температури тіла), гіпотермія (зниження температури тіла), блювання, тремор (тремтіння), гіпоксія та набряк головного мозку.
Під час операції за пацієнтом ведеться постійне спостереження, щоб уникнути ускладнень
Усі ускладнення під час процедури контролюються лікарем-анестезіологом та мають суворі алгоритми лікарських дій, спрямованих на їх усунення. Лікар під рукою має препарати для лікування можливих ускладнень.
Багато пацієнтів описують видіння під час наркозу – галюцинації. Галюцинації змушують пацієнтів перейматися власним психічним здоров'ям. Занепокоєння не варто, оскільки галюцинації викликають деякі наркотичні препарати, що використовуються для загального знеболювання. Галюцинації під час наркозу виникають у психічно здорових людей та не повторюються після завершення дії препарату.
Після завершення операції
Після загального наркозу розвивається ряд ускладнень, деякі з них вимагають тривалого лікування:
- З боку дихальної системи.
Часто виявляються після наркозу: ларингіт, фарингіт, бронхіт. Це наслідки механічного впливу застосовуваної апаратури та вдихання концентрованих газоподібних наркотичних засобів. Виявляються кашлем, осипливістю голосу, болем при ковтанні. Проходять зазвичай протягом тижня без наслідків хворого.
Пневмонія. Ускладнення можливе при попаданні шлункового вмісту у дихальні шляхи (аспірації) під час блювання. Лікування потребує додаткового перебування у стаціонарі після операції та застосування антибактеріальних препаратів.
- З боку нервової системи.
Центральна гіпертермія- Підвищення температури тіла, не пов'язане з інфекцією. Таке явище може бути наслідком реакції організму на введення препаратів, що зменшують секрецію потових залоз, які вводяться перед операцією. Стан хворого нормалізується протягом одного-двох днів після припинення їхньої дії.
Підвищена температура тіла є частим наслідком наркозу
Головні боліпісля наркозу є наслідком побічної дії препаратів для центральної анестезії, а також ускладненнями під час наркозу (тривалої гіпоксії та набряку головного мозку). Їхня тривалість може досягати декількох місяців, проходять самостійно.
Енцефалопатія(Порушення когнітивної функції головного мозку). Існують дві причини для її розвитку: є наслідком токсичної дії наркотичних препаратів та тривалого гіпоксичного стану головного мозку при ускладненні анестезії. Незважаючи на поширену думку про частоту розвитку енцефалопатії, неврологи стверджують, що вона розвивається рідко і лише у осіб, які мають фактори ризику (фонові захворювання головного мозку, старечий вік, що передує хронічній дії алкоголю та/або наркотичних засобів). Енцефалопатія — явище оборотне, але потребує тривалого відновлення.
Для прискорення процесу відновлення функції головного мозку лікарі пропонують проводити профілактику перед запланованою процедурою. З метою профілактики енцефалопатії призначають судинні препарати. Підбір їх проводить лікар з урахуванням особливостей пацієнта та запланованої операції. Не варто проводити самостійну профілактику енцефалопатії, оскільки багато препаратів можуть змінювати згортання крові, а також впливати на сприйнятливість до засобів для наркозу.
Периферична невропатія кінцівок.Розвивається як наслідок тривалого перебування пацієнта у вимушеному стані. Виявляється вже після наркозу парезом м'язів кінцівок. Проходить довго, вимагає проведення лікувальної фізкультури та фізіолікування.
Ускладнення місцевої анестезії
Спінальна та епідуральна анестезія
Проведення спинального та епідурального знеболювання замінює наркоз. Такі види анестезії повністю позбавлені побічних ефектів наркозу, але їхнє виконання має власні ускладнення та наслідки:
Часто після наркозу пацієнта долає головний біль
- Головний біль та запаморочення.Часте побічне явище, що проявляється у перші дні після операції, закінчується одужанням. Рідко головний біль буває стійким і триває тривалий час після операції. Але як правило, такий психосоматичний стан, тобто обумовлено недовірливістю пацієнта.
- Парестезії(поколювання, відчуття повзання мурашок по шкірі нижніх кінцівок) та втрата чутливості ділянок шкіри ніг та тулуба. Не потребує лікування та проходить самостійно протягом декількох днів.
- Запори.Часто виникають протягом перших трьох днів після операції як наслідок анестезії нервових волокон, що іннервують кишечник. Після відновлення чутливості нерва функція відновлюється. У перші дні допомагає прийом м'яких проносних та народних засобів.
- Невралгія спинномозкових нервів.Наслідок травмування нерва під час проведення пункції. Характерний прояв - больовий синдром в області, що іннервується, що зберігається кілька місяців. Прискорити процес його відновлення допомагає лікувальна фізкультура та фізіолікування.
- Гематома (крововиливи) у місці пункції. Супроводжується болем у пошкодженому місці, головними болями та запамороченням. При розсмоктуванні гематоми бувають підвищення температури тіла. Як правило, стан закінчується одужанням.
Стовбурова та інфільтраційна анестезія
- Гематоми (крововиливи).Виникають у результаті пошкодження дрібних судин у зоні знеболювання. Виявляються синцем і хворобливістю. Проходять самостійно протягом тижня.
- Неврити (запалення нерва).Біль у процесі нервового волокна, порушення чутливості, парестезії. Слід проконсультуватися із неврологом.
- Абсцеси (нагноєння).Їхнє виникнення вимагає додаткового лікування антибіотиками, швидше за все, в умовах стаціонару.
Ускладненням будь-якого виду анестезії, від поверхневої до наркозу, можливо розвиток алергічних реакцій. Алергії бувають різного ступеня тяжкості, від гіперемії та висипу, до розвитку анафілактичного шоку. Такі види побічної дії можуть статися на будь-який лікарський засіб та продукти харчування. Їх не можна спрогнозувати, якщо у пацієнта раніше не застосовувалися ліки.
Вирушаючи на операцію, варто пам'ятати, що кваліфікація анестезіологів дозволить впоратися з будь-якими складними та непередбачуваними ситуаціями. У розпорядженні стаціонару є необхідна апаратура та медикаменти для збереження здоров'я пацієнта. Випадки смерті та інвалідності від знеболювання поодинокі у світовій практиці.
Післяопераційні ускладнення. Профілактика та лікування післяопераційних ускладнень.
Причини ускладнень:
Тактичні помилки
Технічні помилки.
Переоцінка можливостей організму перенести операцію.
Наявність супутньої патології.
Недотримання хворим на лікарняний режим.
Ускладнення, що з'явилися безпосередньо під час операції.
Кровотеча (мінімальна втрата крові, велика втрата крові).
Пошкодження органів та тканин.
Тромбоемболічні ускладнення.
Ускладнення анестезії.
Ускладнення в органах та системах, на яких проводилося оперативне втручання.
Вторинні кровотечі (причини: зісковзування лігатури з кровоносної судини; розвиток гнійного процесу -ерозивне).
Розвиток гнійних процесів у зоні оперативного втручання.
Розбіжність швів.
Порушення функцій органів після втручань на них (порушення прохідності ШКТ, жовчовивідних шляхів).
У значній кількості випадків зазначені ускладнення вимагають повторних оперативних втручань, часто у несприятливих умовах.
Ускладнення, що проявилися у післяопераційному періоді.
(Ускладнення в органах, на які оперативне втручання безпосереднього впливу не мало).
Ускладнення з боку серцево-судинної системи.
Первинні – коли має місце розвиток серцевої недостатності через хворобу самого серця;
Вторинні – серцева недостатність розвивається і натомість важкого патологічного процесу (гнійна інтоксикація, крововтрата та інших.);
Гостра серцево-судинна недостатність;
Інфаркт міокарда; аритмії та ін;
Колапс /токсичний, алергічний, анафілактичний, кардіо- та неврогенний/;
Тромбози та емболії /в основному уповільнення кровотоку в судинах вен нижніх кінцівок при варикозній хворобі, тромбофлебітах та ін, літній та старечий вік, онкологічна патологія; ожиріння, активація системи згортання, нестабільна гемодинаміка, пошкодження стінок судини та ін./.
Ускладнення з боку дихальної системи.
Ателектаз;
Набряк легенів.
Гостра дихальна недостатність;
Післяопераційна пневмонія;
Принципи профілактики.
Рання активізація хворих;
Дихальна гімнастика;
Адекватне становище у ліжку;
Адекватне знеболення;
Антибіотикопрофілактика;
Санація трахеобронхіального дерева (відхаркувальні засоби, санація через інтубаційну трубку; санаційна бронхоскопія);
Контроль за плевральною порожниною (пневмо-, гемоторакс, плеврит та ін.);
Масаж, фізіотерапія.
Ускладнення з боку органів травлення найчастіше мають функціональний характер.
Паралітична непрохідність (призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску, ентеральної інтоксикації).
Шляхи профілактики паралітичної непрохідності.
під час операції – дбайливе ставлення до тканин, гемостаз, блокада кореня брижі кишки, мінімальне інфікування черевної порожнини;
рання активізація хворих;
адекватний режим харчування;
декомпресивні заходи;
корекція електролітних розладів;
перидуральна анестезія;
новокаїнові блокади;
стимуляція кишківника;
фізіотерапевтичні заходи.
Післяопераційна діарея (пронос) – виснажує організм, призводить до зневоднення, знижує імунобіологічну резистентність;
ахолітичні проноси (великі резекції шлунка);
укорочення довжини тонкої кишки;
нервово-рефлекторні;
інфекційного походження (ентерити, загострення хронічного захворювання кишківника);
септичні проноси на тлі важкої інтоксикації.
Ускладнення з боку печінки.
Печінкова недостатність /жовтяниця, інтоксикація/.
Ускладнення з боку сечовидільної системи.
гостра ниркова недостатність / олігурія, анурія /;
гостра затримка сечі/рефлекторна/ішурія;
загострення наявної патології /пієлонефрит/;
запальні захворювання /пієлонефрит, цистит, уретрит.
Ускладнення з боку нервової системи та психічної сфери.
порушення сну;
п/о психози;
парестезії;
паралічі.
Пролежні– асептичний некроз шкіри та передлежачих тканин унаслідок компресійного порушення мікроциркуляції.
Найчастіше виникають на крижах, в області лопаток, на потилиці, задній поверхні ліктьових суглобів, п'ятах. Спочатку тканини стають блідими, у яких порушується чутливість; потім приєднується набряклість, гіперемія, розвиток ділянок некрозу чорного чи коричневого кольору; з'являється гнійне відділення, що залучаються передлежачі тканини аж до кісток.
Профілактика.
обробка антисептиками;
фізіотерапія;
протипролежневий масаж;
рання активізація;
розвантаження відповідних областей тіла;
гладка поверхня ліжка;
Стадія ішемії – обробка шкіри камфорним спиртом.
Стадія поверхневого некрозу – обробка 5% розчином перманганату калію або 1% спиртовим розчином діамантового зеленого для утворення струпа.
Стадія гнійного запалення – за принципами лікування гнійної рани.
Ускладнення з боку операційної рани.
Кровотеча (причини: зісковзування лігатури з кровоносної судини; розвиток гнійного процесу – ерозивне; спочатку недостатній гемостаз);
Освіта гематом;
формування запальних інфільтратів;
нагноєння з утворенням абсцесів або флегмони (порушення правил асептики, первинно-інфікована операція);
Розбіжність країв рани з випаданням внутрішніх органів (евентрація) – внаслідок розвитку запального процесу, зниження регенеративних процесів (онкопатологія, авітаміноз, анемія та ін.);
Профілактика ранових ускладнень:
Дотримання асептики;
Дбайливе ставлення до тканин;
Попередження розвитку запального процесу у зоні оперативного втручання (адекватна антисептика).
Порушення згортання крові у хірургічних хворих та принципи їх корекції. Система гемостазу. Методи дослідження. Захворювання із порушенням системи згортання. Вплив хірургічних операцій та лікарських препаратів на систему гемостазу. Профілактика та лікування тромбоемболічних ускладнень, геморагічного синдрому. ДВЗ – синдром.
Розрізняють два види спонтанного гемостазу:
1. Судинно-тромбоцитарний - забезпечує зупинку кровотечі при пошкодженні судин мікроциркуляторного русла,
2. Ферментативний - що грає найбільш помітну роль при пошкодженнях судин більшого калібру.
Обидва види гемостазу у кожній конкретній ситуації спрацьовують майже одночасно й узгоджено, а поділ на види викликаний дидактичними міркуваннями.
Спонтанний гемостаз забезпечується завдяки узгодженій дії трьох механізмів: судин, клітин крові (насамперед – тромбоцитів) та плазми.
Судинно-тромбоцитарний гемостаз забезпечується спазмом пошкоджених судин, адгезією, агрегацією тромбоцитів та їх в'язким метаморфозом, внаслідок чого утворюється згусток крові, що обтурує пошкоджену судину та перешкоджає кровотечі.
Ферментативний гемостаз є складним багатокомпонентним процесом, який прийнято ділити на 2 фази:
Багатоступінчастий та мультикомпонентний етап, в результаті якого відбувається активація протромбіну з перетворення його на тромбін.
Кінцевий етап, в якому фібриноген під впливом тромбіну перетворюється на мономери фібрину, які потім полімеризуються та стабілізуються.
Іноді у першій фазі виділяють 2 підфази: утворення протромбіназної (тромбопластинової) активності та утворення тромбінової активності. Крім того, в літературі іноді виділяють посткоагуляционную фазу, що йде за полімеризацією фібрину, - стабілізації та ретракції згустку.
Крім системи згортання в організмі людини є протизгортальна система - система інгібіторів процесу згортання крові, серед яких найбільше значення мають антитромбін-3, гепарин і протеїни С і S. Система інгібіторів запобігає надмірному тромбоутворенню.
Нарешті, тромби, що утворюються, можуть піддаватися лізису, завдяки діяльності фібринолітичної системи, головним представником якої є плазміноген, або профібринолізин.
Рідкий стан крові забезпечується узгодженою взаємодією згортання, протизгортання систем і фібринолізу. В умовах патології, особливо при пошкодженні судин, це повна і досконала рівновага антагоністичних пар активаторів та інгібіторів процесу згортання крові може порушуватися. Ще в 19 столітті Клод Бернар встановив факт постагресивного стимулювання згортання крові. Це стосується будь-якої агресії, у тому числі й хірургічної. Активність системи згортання крові починає підвищуватися вже під час виконання операції і залишається на високому рівні протягом 5-6 днів післяопераційного періоду. Ця реакція має значення захисної, спрямованої на зменшення крововтрати та створення умов для репарації тканинних та судинних ушкоджень, якщо вона є адекватною силі та тривалості агресії. Якщо ж вона виявляється недостатньою (рідше) або надмірною (частіше), - порушується розгортання адаптаційно-компенсаторних механізмів в організмі хворого і створюються передумови виникнення ускладнень.
Сама по собі постагресивна гіперкоагуляція не є патогенним фактором, але у поєднанні з пошкодженням судин під час операції та неминучою у післяопераційному періоді гіподинамією із уповільненням кровотоку в деяких судинних областях – вона може призводити до патологічного тромбоутворення. Це поєднання умов патологічного тромбоутворення було описано Р. Вірховим та відоме як «тріада Вірхова».
Методи дослідження гемостазу. Розрізняють класичні лабораторні тести, що характеризують загальну здатність крові до зсідання, та диференціальні. Дослідження класичних тестів обов'язкове у кожного хворого перед виконанням термінового або планового хірургічного втручання. Дослідження окремих компонентів системи згортання за допомогою диференціальних тестів проводиться за спеціальними показаннями у разі виявлення дефектів функціонування системи згортання та її інгібіторів.
Класичні випробування:
Згортання крові.
Тривалість кровотечі або час кровотечі.
Кількість тромбоцитів у одиниці об'єму периферичної крові.
Тромботест.
Згортання крові.Існує кілька способів визначення згортання крові, найбільш популярним серед яких є метод Лі-Уайта. Всі методи ґрунтуються на визначенні часу утворення ниток фібрину в крові або плазмі. Нормальні значення згортання крові при визначенні за Лі-Уайтом становлять 5-10 хвилин (за деякими джерелами - від 4 до 8 хвилин)
Тривалість кровотечі, або час кровотечі, - також визначається різними способами, серед яких найбільш широке поширення набув метод Duke. Після дозованого пошкодження дрібних судин долонної поверхні дистальної фаланги пальця або мочки вуха визначається час від моменту завдання пошкодження до зупинки кровотечі. Нормальні значення Duke становлять 2, 5 – 4 хвилини.
Кількість тромбоцитів в одиниці об'єму периферичної крові підраховується в забарвлених мазках за допомогою спеціальних камер або пристроїв – целоскопів. У нормі вміст тромбоцитів становить 200-300 х 10/л (за іншими даними, - 250 - 400 х 10/л)
Тромботест – метод, що дозволяє дати швидку оцінку схильності ферментативного гемостазу до гіпер- або гіпокоагуляції. Принцип методу заснований на тому, що плазма крові в суміші зі слабким розчином кальцію хлориду в пробірці дає різний характер згустку фібрину. Результати оцінюються в умовних одиницях – у ступенях:
6-7 ступеня – характеризуються утворенням щільного фібринового мішка гомогенної структури; - відзначаються при схильності до гіперкоагуляції;
4, 5 ступеня – у пробірці утворюється сітчастий мішок із фібрину, - характерні для нормокоагуляції;
1, 2, 3 ступеня - характеризуються утворенням окремих ниток, пластівців або крупинок фібрину, - наголошуються при гіпокоагуляції.
Існують інтегральні тести, що дозволяють охарактеризувати як окремі види спонтанного гемостазу, і окремі фази ферментативного гемостазу.
Загальний стан судинно-тромбоцитарного гемостазу характеризується часом кровотечі або тривалістю кровотечі. Для загальної оцінки ферментативного гемостазу використовують тромботест та згортання крові. Оцінка стану першої фази ферментативного гемостазу може бути проведена на підставі дослідження протромбінового індексу КВІК (ПТІ), в нормі становить 80-105%. Друга фаза може бути охарактеризована концентрацією фібриногену у венозній крові (у нормі – 2-4 г/л)
В умовах патології в периферичній крові можуть з'являтися продукти деградації фібриногену через підвищення активності фібринолітичної системи, а також велика кількість мономерів фібрину, що утворюють при взаємодії один з одним комплексних сполук, що знижують ефективність ферментативного гемостазу, а іноді і блокують його. Ці сполуки виявляються за допомогою паракоагуляційних тестів (етанолового, протамін-сульфатного та бета-нафтолового). Позитивні паракоагуляційні тести свідчать про розвиток в організмі хворого загального ДВС-синдрому або масивного локального внутрішньосудинного згортання крові.
Тромботичні та тромбоемболічні захворювання у хворих на хірургічний профіль.
Тромбоз глибоких вен гомілки та тазу (ТГВ)
ТГВ – часте ускладнення післяопераційного періоду, що здебільшого протікає безсимптомно. У порівняно невеликій частині хворих при виникненні ТГВ відзначаються мізерні клінічні прояви у вигляді болів ниючого характеру в литкових м'язах, що посилюються при тильній флексії стопи, набряків у ділянці кісточок та помірного або легкого ціанозу шкірних покривів тилу стопи.
Діагностика здійснюється на підставі клінічних, інструментальних та коагулологічних досліджень. З інструментальних досліджень найбільшу інформативність мають ультразвукове ангіосканнування і рентгеноконтрастна флебографія. При коагулологічних дослідженнях відзначають зменшення вмісту тромбоцитів, зниження концентрації фібриногену та позитивні паракоагуляційні тести.
Лікування має 2 завдання:
1. запобігання подальшому прогресу тромбозу,
2. Профілактика тромбоемболії легеневих артерій.
Для вирішення першого завдання застосовують антикоагулянти прямої дії – гепарин та його низькомолекулярні фракції під контролем зсідання крові та активованого парціального тромбопластинового часу (АПТВ) протягом 5-7 днів з наступним переходом до тривалого прийому непрямих антикоагулянтів під контролем ПТІ.
Профілактичні заходи для запобігання тромбоемболії легеневих артерій (ТЕЛА) при діагностованому ТГВ:
Суворий постільний режим на весь період гепаринотерапії.
Тромбектомія – при сегментарних тромбозах великих вен.
Імплантація кавафільтрів при флотуючих тромбах у стегнової або клубової венах.
Тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА)
ТЕЛА тісно патогенетично пов'язана з ТГВ та розвивається внаслідок відриву тромбу від судинної стінки та міграції його в легеневі судини.
Залежно від того, яка частина судин легень виявляється виключеною з кровообігу, розрізняють такі форми ТЕЛА:
надмасивну (з виключенням 75-100% легеневих судин);
масивну (з виключенням 45-75% судин малого кола);
немасивну, пайову (15-45%);
дрібну (до 15%),
дрібну, або мікросудинну ТЕЛА.
Відповідно виділяють такі клінічні форми:
блискавичну та швидку (важкі);
уповільнену (середню тяжкість);
стерту, латентну (легку)
У клініці найчастіше зустрічаються важкі форми ТЕЛА, що становлять близько 5-8% причин післяопераційної летальності.
клініка. Клінічні прояви ТЕЛА надзвичайно варіабельні та визначаються насамперед обсягом виключених із кровообігу легеневих судин.
При тяжкій ТЕЛА провідну роль у клініці грають прояви циркуляторно-дихальної недостатності. Відзначаються: гострий початок із болем за грудиною або в грудній клітці, задишка (тахіпное), ціанотичне забарвлення шкірних покривів шиї, грудей, обличчя, верхньої частини тулуба, набухання шийних вен, тахікардія, зниження артеріального тиску. У випадках надмасивної ТЕЛА смерть настає протягом декількох хвилин.
При легких та середній тяжкості ТЕЛА серйозні гемодинамічні та дихальні розлади відсутні. Іноді буває «невмотивоване підвищення температури тіла» на тлі цілком задовільного загального стану та невираженої задишки. У ранні терміни на рентгенограмах не знаходять істотних змін, а пізні терміни можна виявити ознаки інфаркт-пневмонії.
Діагностика ґрунтується на клінічних, рентгенологічних, електрокардіографічних та коагулологічних дослідженнях. На безконтрастних рентгенограмах легень відзначається збільшення прозорості легеневих полів, поряд із посиленням малюнка коренів легень. При ЕКГ – дослідженні виявляють ознаки навантаження правих відділів серця.
Найбільш високоінформативним методом діагностики є ангіопульмографія – ренгеноконтрастне дослідження лікарських судин.
При коагулологічних дослідженнях, як і у хворих на ТГВ, відзначають зниження концентрації фібриногену, зменшення вмісту тромбоцитів та появу в периферичній крові продуктів деградації фібриногену та фібрин-мономерних комплексів.
Лікування ТЕЛА.
Ліквідація шоку.
Зменшення гіпертензії у малому колі кровообігу.
Оксигенотерапія.
Введення серцевих глікозидів.
Проведення фібринолітичної терапії шляхом внутрішньовенного введення препаратів стрептокінази, фібринолізину та гепарину.
У спеціалізованих ангіохірургічних стаціонарах можливе виконання операції – емболектомії.
Профілактика тромботичних та тромбоемболічних ускладнень.
У проведенні профілактичних заходів, спрямованих на попередження розвитку ТГВ і ТЕЛА, потребують усі хворі, які перенесли операцію, але характер заходів, що проводяться, різниться в залежності від ступеня ризику тромботичних і тромбоемболічних ускладнень.
При малому ризику – проводяться неспецифічні профілактичні заходи, до яких належать:
Рання активізація хворих,
Лікувальна гімнастика,
Усунення болю,
Нормалізація функції кишечника
Підтримка нормального водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану крові, спрямована регуляція в'язкості крові.
Неспецифічні заходи проводяться у всіх хворих, які перенесли будь-яке хірургічне втручання.
У «тромбонебезпечних хворих», крім зазначених заходів, необхідно проводити і специфічну профілактику, оскільки у них ризик розвитку тромботичних та тромбоемболічних ускладнень незрівнянно вищий, ніж у «середньостатистичного хворого».
До «тромбонебезпечних хворих» належать такі:
Пацієнти з передопераційним збільшенням вмісту фібриногену в крові і зниженням фібринолітичної активності.
Хворі на хронічні порушення венозного кровообігу (з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, посттромбофлебітичною хворобою)
Хворі з поширеним атеросклерозом, ІХС із вираженими порушеннями гемодинаміки.
Пацієнти, які страждають на цукровий діабет та ожирінням.
Хворі з тяжкою гнійною інфекцією, сепсисом.
Онкологічні хворі, особливо з поширеними формами метастазуючого раку.
До специфічних методів профілактики ТГВ та ТЕЛА відносяться:
Туге бинтування нижніх кінцівок при порушеннях венозного кровообігу.
Доопераційне та післяопераційне введення гепарину або його низькомолекулярних фракцій.
Післяопераційне призначення дезагрегантів та введення низькомолекулярних декстранів.
Пневматична компресія ніг, що перемежується.
ДВС – синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові)
ДВС-синдром - не захворювання, а набутий симптомокомплекс, що ускладнює багато патологічних процесів і характеризується повною розбалансованістю системи гемостазу. За поширеністю ДВЗ може бути місцевим, органним та загальним (генералізованим), а за клінічним перебігом – гострим, підгострим та хронічним.
У хірургічній практиці найчастіше доводиться стикатися з гострим генералізованим ДВС-синдромом. Причинами його можуть бути:
Тяжкі довготривалі операції, особливо у хворих з поширеними злоякісними захворюваннями;
Травматичний та геморагічний шок;
Масивні трансфузії донорської крові;
Переливання несумісної крові;
Тяжка гнійна інфекція, сепсис.
У своєму розвитку ДВЗ-синдром має 2 фази:
Гіперкоагуляції, внутрішньосудинної агрегації тромбоцитів та активації калікреїн-кінінової системи та системи комплементу,
Гіпокоагуляції з наростаючою коагулопатією споживання, надмірною активацією та подальшим виснаженням системи фібринолізу.
Діагностика заснована на зіставленні клінічних та коагулологічних даних.
Перша фаза зазвичай короткочасна та протікає безсимптомно.
Друга фаза характеризується спалахом геморагічних проявів з боку шкіри, шлунково-кишкового тракту, сечовивідної системи, геніталій, ран. Рясні кровотечі, у свою чергу, можуть призводити до масивної крововтрати, гіповолемічного шоку та поліорганної недостатності зі своїми клінічними проявами.
При коагулологічних дослідженнях у першу фазу відзначається зменшення часу зсідання крові, у другу – збільшення. У всіх фазах ДВС-синдрому відзначаються: зменшення кількості тромбоцитів, зниження концентрації фібриногену, поява та прогресуюче збільшення вмісту в периферичній крові розчинних фібрин-мономерних комплексів та продуктів деградації фібриногену.
Лікування ДВЗ-синдрому:
Інтенсивна терапія основного страждання, що стало пусковим механізмом для ДВЗ;
внутрішньовенні вливання низькомолекулярних декстранів у фазі гіперкоагуляції;
Переливання свіжозамороженої плазми на всіх етапах еволюції ДВЗ-синдрому;
Трансфузії еритромаси, еритроваги та концентратів тромбоцитів у фазі гіпокоагуляції, що супроводжується масивними кровотечами;
На пізніх етапах розвитку захворювання – внутрішньовенне введення препаратів антипротеазної дії;
Внутрішньовенне введення кортикостероїдних гормонів.
Захворювання, що супроводжуються зменшенням згортання крові.
Захворювання, що супроводжуються зменшенням згортання крові, можуть бути вродженими та набутими.
Серед спадкових коагулопатій близько 90-95% складають гемофілію та гемофілоїдний стан.
Під терміном «гемофілія» мають на увазі 2 захворювання:
гемофілію А, обумовлену дефіцитом 8 плазмового фактора,
гемофілію (хвороба Крістмаса), пов'язану з дефіцитом 9 плазмового фактора згортання (плазмового компонента тромбопластину, антигемофільного глобуліну).
Всі інші геморагічні діатези, зумовлені вродженим дефіцитом різних факторів згортання, відносяться до гемофілоїдних станів (гемофілія С, гіпопроконвертінемія, гіпопротромбінемія, гіпо- та афіриногенемія)
Гемофілією страждають лише чоловіки. Гемофілоїдний стан зустрічаються як у чоловіків, так і у жінок.
Діагностика гемофілії ґрунтується на клінічних та коагулологічних даних.
Характерними проявами гемофілії є повторні кровотечі, які провокуються різними, часто незначними механічними ушкодженнями. Ранніми та специфічними клінічними проявами гемофілії є гемартрози.
Лабораторно обидва види гемофілії характеризуються подовженням часу згортання крові та АПТВ за нормальних показників часу кровотечі, концентрації фібриногену та нормального вмісту тромбоцитів.
Залежно від вмісту в крові дефіцитних факторів розрізняють 4 клінічні форми гемофілії:
тяжка – із вмістом дефіцитного фактора від 0 до 3%;
середньої тяжкості – із вмістом дефіцитного фактора від 3,1 до 5%;
легка – від 5,1 до 10%;
латентна – від 101 до 25%.
Тактика хірурга під час гемофілії.На тлі гемофілії виконуються лише екстрені та термінові хірургічні втручання. Операції виконуються під прикриттям переливання великих доз свіжостабілізованої крові, нативної та свіжозамороженої плазми, антигемофільної плазми та кріопреципітату під контролем згортання крові та АПТВ.
Для передопераційної підготовки за необхідності виконання термінових хірургічних втручань можна використовувати рекомбінантні препарати, отримані методами генної інженерії - імунат, когенат, рекомбінат.
Дози та кратність введення антигемофільних препаратів визначаються тяжкістю втручання та вихідним станом гемостазу. У післяопераційному періоді продовжують введення засобів корекції гемостазу (в катаболічну фазу) Методами контролю ефективності терапії є визначення згортання крові та активованого парціального тромбопластинового часу (АПТВ)
Крім того, в катаболічну фазу післяопераційного періоду виробляють внутрішньовенні переливання 5% розчину амінокапронової кислоти (препарат пролонгує дію факторів згортання, що містяться в плазмі та кріопреципітаті) і вводять парентерально кортикостероїдні гормони (пригнічують реакцію).
Набуті коагулопатії.
З набутих коагулопатій, що виявляються зниженням згортання крові, найбільший інтерес для хірургії представляють холемії та ахолії.
Холемічні кровотечі виникають під час операцій, які виконуються з приводу механічної жовтяниці. Причинами холемічних кровотеч є:
дефіцит іонів кальцію внаслідок зв'язування їх у крові жовчними кислотами;
дефіцит факторів протромбінового комплексу – внаслідок порушення всмоктування вітаміну К у травному каналі.
При лабораторних дослідженнях у хворих з механічною жовтяницею виявляють подовження часу згортання крові та зменшення ПТІ.
Для попередження холемічних кровотеч хворим із механічною жовтяницею до операції парентерально вводять вікасол і внутрішньовенно переливають плазму, що містить дефіцитні фактори згортання.
Ахолічні кровотечі виникають під час операцій у хворих із зовнішніми або низькими внутрішніми норицями жовчовивідних шляхів. Причиною цих кровотеч є дефіцит факторів протромбінового комплексу, що розвивається внаслідок порушення всмоктування вітаміну К у травному тракті. Профілактика не відрізняється від такої у хворих з механічною жовтяницею.
Місцеві ускладнення.До ускладнень в області операційної рани відносяться кровотеча, гематома, інфільтрат, нагноєння рани, розбіжність її країв з випаданням нутрощів (евентрація), лігатурний свищ, серома.
Кровотечаможе виникати внаслідок недостатньо проведеного гемостазу під час операції, зісковзування лігатури з судини, порушення згортання крові.
Зупинка кровотечі здійснюється відомими методами остаточного гемостазу (холод на рану, тампонада, лігування, гемостатичні препарати), повторне оперативне втручання, що проводиться з цією метою.
Гематомаформується в тканинах з крові, що надходить з кровоточивої судини. Вона розсмоктується під дією тепла (компрес, ультрафіолетове опромінення (УФО)), видаляється шляхом пункції чи оперативного втручання.
Інфільтрат- це просочування тканин ексудатом на відстані 5-10 см від країв рани. Причинами є інфікування рани, травматизація підшкірно-жирової клітковини з утворенням зон некрозу та гематом, неадекватне дренування рани у опасистих хворих, застосування для шва на підшкірно-жирову клітковину матеріалу, що має високу тканинну реактивність. Клінічні ознаки інфільтрату виявляються на 3 -6 добу після операції: болі, набряк та гіперемія країв рани, де пальпується хворобливе ущільнення без чітких контурів, погіршення загального стану, підвищення температури тіла, поява інших симптомів запалення та інтоксикації. Розсмоктування інфільтрату можливе також під дією тепла, тому застосовують фізіотерапію.
Нагноєння ранирозвивається з тих самих причин, як і інфільтрат, але запальні явища виражені сильніше.
Клінічні ознаки з'являються до кінця першої - початку другої доби після операції і в наступні дні прогресують. Протягом кількох діб стан хворого наближається до септичного.
При нагноєнні рани потрібно зняти шви, розвести її краї, випустити гній, санувати та дренувати рану.
Евентація- виходження органів через операційну рану - може виникнути з різних причин: через погіршення регенерації тканин (при гіпопротеїнемії, анемії, авітамінозі, виснаженні), недостатньо міцного ушивання тканин, нагноєння рани, різкого та тривалого підвищення внутрішньочеревного тиску (при метеоризмі, кашлі та ін.).
Клінічна картина залежить від рівня евентрації. Випадання нутрощів частіше виникає на 7 -10 добу або раніше при різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску і проявляється розходженням країв рани, виходом через неї органів, що може закінчитися розвитком їх запалення і некрозу, кишкової непрохідності, перитоніту.
При евентрації рану слід накрити стерильною пов'язкою, змоченою розчином антисептика. В умовах операційної під загальною анестезією розчинами антисептиків обробляють операційне поле та органи, що випали; останні вправляють краї рани стягують смужками пластиру або міцним шовним матеріалом і підкріплюють тугим бинтуванням живота, щільним бандажом. Хворому показано суворий постільний режим протягом 2 тижнів, стимуляція діяльності кишечника.
Лігатурний свищз'являється в результаті інфікування шовного матеріалу, що не розсмоктується (особливо шовку) або індивідуальної непереносимості макроорганізмом шовного матеріалу. Навколо матеріалу утворюється абсцес, який розкривається області післяопераційного рубця.
Клінічним проявом лігатурного свища є наявність свищевого ходу, через який виділяється гній зі шматочками лігатури.
Лікування лігатурного свища передбачає ревізію затискачем свищевого ходу, яка дозволяє знайти нитку та видалити її. При множинних норицях, а також довго протікає одиничному нориці проводять операцію - висічення післяопераційного рубця зі свищевим ходом. Після видалення лігатури рана швидко гоїться.
Сірома- скупчення серозної рідини - виникає у зв'язку з перетином лімфатичних капілярів, лімфа яких збирається в порожнині між підшкірною жировою клітковиною та апоневрозом, що особливо виражено у опасистих людей за наявності великих порожнин між цими тканинами.
Клінічно сірка проявляється відходженням з рани серозної рідини солом'яного кольору.
Лікування сероми, як правило, обмежується одно-або дворазовою евакуацією цього ранового відокремлюваного в перші 2-3 доби після операції. Потім утворення сірки припиняється.
Загальні ускладнення.Такі ускладнення виникають у результаті загального впливу операційної травми на організм та виявляються порушенням функції систем органів.
Найчастіше після операції спостерігається біль у ділянці післяопераційної рани. Для її зменшення призначають наркотичні або ненаркотичні аналгетики з аналептиками протягом 2 - 3 діб після операції або суміші спазмолітиків з аналгетиками та десенсибілізуючими засобами.
Ускладнення з боку нервової системи.Часто після операції спостерігаються безсоння, значно рідше за порушення психіки. При безсонні призначають снодійні. Порушення психіки зустрічаються у ослаблених пацієнтів, алкоголіків після травматичних операцій. При розвитку психозу слід встановити індивідуальну посаду, викликати чергового лікаря чи психіатра. Для заспокоєння пацієнтів проводять ретельне знеболювання, застосовують нейролептики (галоперидол, дроперидол).
Ускладнення органів дихання.Бронхіти, післяопераційні пневмонії, ателектази виникають унаслідок порушення вентиляції легень, переохолодження та найчастіше розвиваються у курців. Перед операцією та післяопераційному періоді пацієнтам категорично забороняється курити. Для профілактики пневмонії та ателектазів пацієнтам проводять дихальну гімнастику, вібраційний масаж, масаж грудної клітки, призначають банки та гірчичники, оксигенотерапію, надають напівсидяче становище у ліжку. Необхідно виключити переохолодження. Для лікування пневмоній призначають антибіотики, серцеві засоби, аналептики та оксигенотерапію. При розвитку тяжкої дихальної недостатності накладають трахеостому або інтубують пацієнта з підключенням дихальних апаратів.
Ускладнення з боку серцево-судинної системи.Найбільш небезпечна гостра серцево-судинна недостатність - лівошлуночкова або правошлуночкова. При недостатності лівого шлуночка розвивається набряк легенів, що характеризується появою різкої задишки, хрипів у легенях, почастішанням пульсу, падінням артеріального і підвищенням венозного тиску. Для профілактики цих ускладнень необхідно ретельно готувати пацієнтів до операції, виміряти артеріальний тиск, пульс, провести оксигенотерапію. За призначенням лікаря вводять серцеві засоби (корглікон, строфантин), нейролептики, які адекватно заповнюють крововтрату.
Гострі тромбози та емболії розвиваються у важких хворих при підвищеній згортання крові, наявності серцево-судинних захворювань, варикозному розширенні вен. З метою профілактики цих ускладнень бинтують ноги еластичними бинтами, надають піднесеного положення кінцівки. Після операції хворий має рано почати ходити. За призначенням лікаря застосовують дезагреганти (реополіглюкін, трентал), при підвищенні згортання крові призначають гепарин під контролем часу згортання або низькомолекулярні гепарини (фраксипарин, клексан, фрагмін), досліджують показники коагулограми.
Ускладнення з боку органів травлення. У зв'язку з недостатнім доглядом за порожниною рота можуть розвинутися стоматит (запалення слизової оболонки порожнини рота) та гострий паротит (запалення слинних залоз), тому для попередження цих ускладнень необхідний ретельний туалет порожнини рота (полоскання розчинами антисептиків та обробка порожнини рота перманганатом калію, або часточки лимона для стимуляції слиновиділення).
Небезпечним ускладненням є парез шлунка і кишечника, який може проявлятися нудотою, блювотою, метеоризмом, невідходженням газів і калу. У пряму кишку вводять газовідвідну трубку, за відсутності протипоказань застосовують гіпертонічну клізму. Для лікування парезу за призначенням лікаря для стимуляції кишечника вводять прозерин, внутрішньовенно гіпертонічні розчини хлоридів натрію та калію, застосовують клізму по Вогневу (10% розчин хлориду натрію, гліцерин, перекис водню по 20,0 мл), проводять паранефральну або перидуральну блокаду.
Ускладнення з боку сечостатевої системи:Найчастіше виникають затримка сечовипускання та переповнення сечового міхура. У цьому пацієнти скаржаться на сильний біль над лоном. У цих випадках необхідно ізолювати пацієнта ширмою або помістити в окрему палату, рефлекторно викликати сечовипускання звуком падаючого струменя води, покласти тепло на лонну область. За відсутності ефекту проводять катетеризацію сечового міхура м'яким катетером.
Для профілактики затримки сечовипускання слід до операції навчити пацієнта мочитися в качку лежачи в ліжку.
Ускладнення з боку шкіри.Пролежні частіше розвиваються у виснажених та ослаблених хворих, при тривалому вимушеному положенні хворого на спині, порушення трофіки внаслідок пошкоджень спинного мозку. Для профілактики необхідні ретельний туалет шкіри, активне становище в ліжку або перевертання пацієнта, своєчасна зміна білизни. Простирадла повинні бути без складок і крихт.
Ефективні ватно-марлеві кільця, підкладне коло, протипролежневий матрац. При виникненні пролежнів застосовують хімічні антисептики (перманганат калію), протеолітичні ферменти, ранозагоювальні засоби, висічення некротичної тканини.
Терміни зняття швів
Терміни зняття швів визначаються багатьма факторами: анатомічною областю, її трофікою, регенеративними особливостями організму, характером оперативного втручання, станом хворого, віком, особливостями захворювання, наявністю місцевих ускладнень операційної рани.
При загоєнні операційної рани первинним натягом утворення післяопераційного рубця відбувається на 6 - 16 добу, що дозволяє знімати шви в ці терміни.
Так, знімають шви після операцій:
· На голові - на 6-у добу;
· пов'язаних з невеликим розкриттям черевної стінки (апендектомія, грижосічення) - на 6 -7 добу;
· Вимагають широкого розкриття черевної стінки (лапаротомія або чревосічення) - на 9-12 добу;
· На грудній клітці (торакотомія) - на 10-14 добу;
· після ампутації – на 10-14-ту добу;
· У літніх, ослаблених та онкологічних хворих у зв'язку зі зниженою регенерацією – на 14-16-ту добу.
| Рис. 9.1. Зняття хірургічних швів |
Шви, накладені на шкіру та слизові оболонки, може знімати медична сестра у присутності лікаря. Шви знімають за допомогою ножиць та пінцету (рис. 9.1). Пінцетом захоплюють один із кінців вузла і протягують його в протилежний бік по лінії шва до появи із глибини тканин білого відрізка лігатури. В області білого відрізка нитку перетинають ножицями або скальпелем. Пінцетом енергійним рухом догори витягають лігатуру так, щоб через тканину не простягалася ділянка лігатури, яка була на поверхні шкіри. Безперервний шов знімають окремими стібками за цим принципом. Зняті нитки скидають у лоток чи таз. Область післяопераційного рубця обробляють 1% розчином йодонату та закривають стерильною пов'язкою.
Контрольні питання
1. Що називається хірургічною операцією? Назвіть види хірургічних операцій.
2. Назвіть етапи хірургічних операцій.
3. Як називаються операції видалення шлунка при раку шлунка, видалення частини молочної залози при доброякісному утворенні, виведення сигмовидної кишки на передню черевну стінку при травмі прямої кишки?
4. Який вплив хірургічна операція на організм хворого?
5. Що таке передопераційний період? Які завдання вирішуються у передопераційному періоді?
6. Яке значення передопераційного періоду для профілактики ускладнень, пов'язаних із оперативним втручанням?
7. У чому полягає підготовка хворого до операції?
8. Які тести дають змогу визначити порушення функції органів кровообігу?
9. Які випробування дозволяють виявити порушення функції органів дихання?
10. Як визначити функціональний стан печінки?
11. Якими тестами судять про порушення функції нирок?
12. Що називається післяопераційним періодом? Назвіть фази післяопераційного періоду.
13. Що називається нормальним та ускладненим перебігом післяопераційного періоду?
14. Назвіть основні післяопераційні ускладнення.
