Статьи 37 и 38

К пункту «а» также относятся:

— двусторонний или односторонний хронический гнойный средний отит, сопровождающийся стойким затруднением носового дыхания;

— состояния после хирургического лечения хронических болезней среднего уха с неполной эпидермизацией послеоперационной полости при наличии в ней гноя, грануляций, холестеатомных масс;

— двусторонние стойкие сухие перфорации барабанной перепонки, состояние после радикальных операций на обоих ушах или состояние после тимпанопластики открытого типа при полной эпидермизации послеоперационных полостей — в отношении лиц, освидетельствуемых по графам I , II расписания болезней.

Под стойкой сухой перфорацией барабанной перепонки следует понимать наличие перфорации барабанной перепонки при отсутствии воспаления среднего уха в течение 12 и более месяцев.

Наличие хронического гнойного среднего отита должно быть подтверждено отоскопическими данными (перфорация барабанной перепонки, отделяемое из барабанной полости), посевом отделяемого из барабанной полости на микрофлору, рентгенографией височных костей по Шюллеру и Майеру или компьютерной томографией височных костей.

К пункту «в» относятся односторонние стойкие сухие перфорации барабанной перепонки, адгезивный средний отит, тимпаносклероз, а также состояние после произведенной 12 и более месяцев назад радикальной операции или тимпанопластики открытого типа на одном ухе при полной эпидермизации послеоперационной полости.

Стойкое нарушение барофункции уха определяется по данным повторных исследований.

Статья 39

При вестибулярных расстройствах данные обследования оцениваются совместно с врачом-неврологом.

К пункту «а» относятся резко выраженные вестибулопатии, приступы которых наблюдались при обследовании в стационарных условиях и подтверждены медицинскими документами.

К пункту «б» относятся случаи вестибулопатии, приступы которых протекают кратковременно с умеренно выраженными вестибулярно-вегетативными реакциями.

К пункту «в» относятся случаи резко повышенной чувствительности к укачиванию при отсутствии симптомов вестибулярных расстройств и заболеваний других органов.

Результаты вестибулометрии оцениваются совместно с врачом-неврологом. При указании на временный характер вестибулярных расстройств необходимо всестороннее обследование и лечение в стационарных условиях.

Статья 40

Глухота на оба уха или глухонемота должны быть удостоверены медицинскими организациями, организациями или учебными заведениями для глухонемых. Глухотой следует считать отсутствие восприятия крика у ушной раковины.

При определении степени понижения слуха необходимы специальные методы исследования шепотной и разговорной речью, камертонами, тональной пороговой аудиометрией с обязательным определением барофункции ушей.

При понижении слуха, определяющем изменение категории годности к военной службе, указанные исследования проводятся многократно (не менее 3 раз за период обследования).

При подозрении на глухоту на одно или оба уха используются опыты Говсеева, Ломбара, Штенгера, Хилова и другие опыты или методы объективной аудиометрии (регистрация слуховых вызванных потенциалов, отоакустической эмиссии и др.). При межушной разнице в восприятии шепотной речи более 3 метров производится рентгенография височных костей по Стенверсу или компьютерная томография височных костей.

Статья 41

Хорошим результатом тимпанопластики считается восстановление целостности барабанной перепонки, улучшение слуха. После тимпанопластики на одном ухе с хорошими результатами граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на воинскую службу (военные сборы) и при поступлении на военную службу по контракту или в военно-учебные заведения признаются временно не годными к военной службе сроком на 12 месяцев после произведенной операции. По истечении этого срока заключение о категории годности к военной службе выносится с учетом нарушения восприятия шепотной речи. В случае отсутствия нарушения слуха граждане признаются годными к военной службе. При наличии снижения слуха освидетельствование проводится с учетом требований статьи 40 расписания болезней.

Мастоидитом называют воспаление, протекающее в сосцевидном отростке височной кости – его ячейках, костных перекладинах, а также иногда и в компактном веществе.

Сосцевидный отросток располагается за ушной раковиной и является местом прикрепления мышц, осуществляющих поворот головы. По своей структуре сосцевидный отросток является ячеистым и напоминает пчелиные соты.

Полость, располагающаяся внутри сосцевидного отростка, связана с полостью среднего уха, и поэтому наиболее частой причиной мастоидита является осложнение воспалительного гнойного процесса при среднем отите. Но имеются и другие причины, приводящие к воспалению в сосцевидном отростке. Рассмотрим их более подробно.

Причины

Провоцирующие факторы

Развитию мастоидита могут способствовать и некоторые провоцирующие факторы, среди которых можно выделить:

• ослабленное состояние общего и местного иммунитета;
• повышенная вирулентность патогенных микроорганизмов;
• наличие некоторых хронических заболеваний – туберкулеза, сахарного диабета, гепатита, бронхита, пиелонефрита, ревматоидного артрита и др.;
• патологические процессы в носоглотке – хронический фарингит, ринит, синусит, ларинготрахеит;
• изменения в структуре уха после перенесенных заболеваний (наружного или среднего отита, аэроотита, травм уха).

Что происходит при этой болезни в больном органе

Происходящие изменения в сосцевидном отростке зависят от стадии процесса. Сначала в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка, а также надкостница ячеек, внутри ячеек скапливается экссудат, а слизистая утолщена и воспалена. Позже процесс начинает распространяться на костные структуры отростка – происходит разрушение костных перегородок между ячейками, что приводит к их слиянию и образованию одной полости, внутри которой скапливается гнойное содержимое.

Классификация

Мастоидит в зависимости от причины может быть:

1. первичным;
2. вторичным.

Также его можно подразделить на:

• гематогенный;
• отогенный;
• травматический.

Если рассматривать процесс по стадии воспаления, то можно выделить:

• экссудативный;
• пролиферативно-альтернативный (истинный).

В зависимости от клинической формы мастоидит может быть:

• типичным;
• атипичным.

Симптомы

Симптомы мастоидита начинаются, как правило, через 1-2 недели после перенесенного острого отита. Происходит ухудшение общего состояния, отмечается повышение температуры. У взрослых отмечается подъем температуры до 38 градусов, у детей может повышаться до 40 градусов. В пожилом возрасте мастоидит может протекать без подъема температуры.

Одним их характерных признаков является боль в области сосцевидного отростка, которая может быть постоянной или отмечаться только при надавливании на него. Кожа над сосцевидным отростком припухшая и гиперемирована.

Если мастоидит перешел в гнойный, то может ощущаться пульсация в области отростка. При прорыве гнойного содержимого из ячеек отростка под мягкие ткани образуется субпериостальный абсцесс. В этом случае гиперемия и припухлость кожи над сосцевидным отростком нарастают, а ушная раковина отклоняется книзу и кпереди. В самых запущенных случаях абсцесс может прорваться с образованием свища.

При осмотре врач может увидеть следующие местные симптомы мастоидита:

• отечность и покраснение заушной области;
• сглаженность кожной складки за ухом;
• оттопыренность ушной раковины;
• задневерхняя стенка костной ткани наружного слухового прохода опущена;
• барабанная перепонка инфильтрирована и утолщена;
• через перфоративное отверстие происходит выделение гноя;

Но в некоторых случаях клинические проявления мастоидита могут отличаться от перечисленных выше. Поэтому имеет смысл рассмотреть их более подробно.

Атипичный мастоидит

В этом случае воспалительные изменения слабо выражены, перфорация барабанной перепонки может отсутствовать. Нарушено общее состояние – присутствует общая слабость, снижение аппетита, нарушен сон, отмечается субфебрильная температура. Такое атипичное течение может встречаться при нарушенной реактивности организма, а также при некоторых видах возбудителя (например, слизистом стрептококке).

Атипичный мастоидит может развиться при несистемном лечении острого отита с помощью антибиотиков (например, при недостаточной продолжительности лечения или при небольшой дозировке).

Также атипичное течение возможно при тяжелой форме сахарного диабета, у больных с выраженными формами авитаминоза и алиментарной дистрофии.

Туберкулезный

Наиболее частой причиной развития такого мастоидита является инфицирование полости среднего уха микобактериями туберкулеза с последующим переходом воспалительного процесса на сосцевидный отросток. Среди особенностей можно отметить отсутствие болезненных ощущений при гнойном отделяемом, также нет боли при надавливании на сосцевидный отросток.

Сифилитический

Сифилитический мастоидит встречается довольно редко – как правило, при вторичном или третичном сифилисе. Характерно вялое течение, припухлость области сосцевидного отростка, отсутствие гноетечения. Диагноз ставится на основании других признаков сифилитического процесса.

Травматический

При этом имеется четкая связь между травмой височной кости и последующим развитием мастоидита. Среди особенностей можно отметить преобладание местных симптомов, повышенной температуры тела, как правило, не бывает. Течение воспалительного процесса в этом случае продолжительное и вялое. Может сочетаться с нарушением функции вестибулярного аппарата, так как нередко при травме затрагивается внутреннее ухо.

Как врач ставит такой диагноз

Чаще всего постановка диагноза «мастоидит» для специалиста не представляет каких-либо трудностей. Сложности могут возникнуть при атипичной форме заболевания. В этом случае на помощь специалисту могут прийти следующие виды дополнительного обследования:

1. рентгенография височной кости;
2. компьютерная томография;
3. исследование гнойного отделяемого из полости уха (для уточнения возбудителя).

Лечение

Назначение терапии при мастоидите во многом зависит от его причины, стадии процесса и наличия осложнений.

Консервативное лечение

Если мастоидит протекает в экссудативной стадии и нет разрушения костной ткани сосцевидного отростка, то консервативное лечение можно начинать с проведения антибиотикотерапии. При этом чаще всего используются препараты широкого спектра действия, среди которых можно отметить цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен, цефаклор, цефуроксим, ципрофлоксацин, амоксициллин и др.

Одновременно с антибиотиками назначаются антигистаминные, противовоспалительные, иммунокоррегирующие и детоксикационные средства. Обязательным условием при проведении антибиотикотерапии является обеспечение оттока гнойного содержимого. Нередко общую антибиотикотерапию сочетают с местной.

Если через сутки-двое после назначения антибиотиков не было отмечено какого-либо улучшения, то может стоять вопрос о проведении оперативного лечения.

Хирургическое лечение

Показания к проведению оперативного лечения мастоидита могут быть следующими:

• отсутствие улучшения после назначения антибиотикотерапии в течение суток-двух;
• выявление врачом второй пролиферативно-альтернативной стадии заболевания;
• наличие признаков внутричерепных осложнений;
• образование субпериостального абсцесса и прорыв гноя в область верхушки сосцевидного отростка;
• тяжелое общее состояние.

При наличии вышеуказанных симптомов может быть проведена мастоидотомия. Суть операции заключается во вскрытии сосцевидного отростка (его пещеры и ячеек) с проведением дренирования полости и удалением патологически измененного участка костной ткани. Хирургическая операция может проводиться под общим или местным наркозом.

Разновидности мастоидотомии

Выделяют три вида хирургических вмешательств, которые могут проводиться при мастоидите.

1. Простая. Может выполняться через разрез позади ушной раковины или через слуховой проход. После вскрытия полости сосцевидного отростка происходит удаление гнойного содержимого. Затем проводят вскрытие барабанной перепонки с целью обеспечить отток гноя из полости среднего уха. При проведении оперативного вмешательства местно используются антибиотики.
2. Радикальная. Она включает в себя удаление барабанной перепонки, а также всех структур среднего уха (за исключением стремечка).
3. Модифицированная. Данный тип хирургического вмешательства позволяет сохранить целостность структур среднего уха и барабанной перепонки.

Процесс операции

Чаще всего операцию по лечению мастоидита проводят под общей анестезией. Позади ушной раковины выполняется дугообразный разрез. После отслоения кожи и надкостницы хирург приступает к вскрытию кости сосцевидного отростка. Затем удаляют гнойное содержимое и вводят дренаж для последующего оттока гноя.

Также в полость сосцевидного отростка вводятся антибиотики. После этого проводят зашивание раны и наложение повязки.

Осложнения после операции

Относительно редко, но после выполнения мастоидотомии могут встречаться осложнения, среди которых можно выделить следующие:

• инфекционные осложнения (например, абсцесс головного мозга или менингит);
• наличие постоянного гнойного отделяемого из уха;
• снижение слуха;
• временное головокружение;
• временная потеря вкусовых ощущений на одной половине языка.

Профилактика

Для того чтобы не допустить развития мастоидита, требуется своевременное и правильное лечение среднего отита. При этом важно соблюдение продолжительности антибиотикотерапии с назначением достаточных доз препарата. Также при этом важно обеспечение оттока гнойного содержимого из полости среднего уха.

21781 0

Острый катар среднего уха (otitis catharralis media)

Под этим заболеванием понимают воспаление среднего уха, развивающееся вследствие перехода воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы и барабанной полости. Синонимами катара среднего уха являются экссудативный средний отит , сальпингоотит, тубоотит, туботимпанит, туботимпанальный катар, секреторный отит .

В зависимости от состава экссудата различают серозно-катаральное и гнойно-катаральное воспаление.

Этиология и патогенез . Основной причиной катарального воспаления среднего уха являются воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и нарушение ее вентиляционной функции. Воспаление слуховой трубы, в свою очередь, возникает в результате распространения в нее инфекции из носоглотки (аденоидит, ринофа-рингит и т. п.). Этиологическим фактором воспалительного процесса в носоглотке могут выступать стрептококки, стафилококки, пневмококки или микробные миксты. В результате нарушения вентиляционной функции слуховой трубы и возникновения в барабанной полости пониженного давления в барабанную полость пропотевает межтканевая жидкость. Одновременно воспалительный процесс стимулирует секрецию слизистых желез и дает начало процессу экссудации. Инфицирование экссудата вызывает острое гнойное воспаление среднего уха.

: заложенность уха, ушной шум, аутофония и тугоухость различной степени, боли в ухе. Отоскопические признаки соответствуют стадиям развития воспалительного процесса (рис. 1).

Рис. 1. Виды барабанной перепонки на разных стадиях развития острого катарального воспаления среднего уха: 1 — транссудат в нижнем отделе барабанной полости, 2 — инъекция сосудов в расслабленной части барабанной перепонки и вдоль рукоятки молоточка, 3 — радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки

Стадия гиперемии характеризуется инъекцией сосудов вдоль рукоятки молоточка, втянутостью и радиальной инъекцией сосудов барабанной перепонки, укорочением светового конуса. В стадии катарального воспаления в барабанной полости появляется выпот различного характера (матово-серый или ксантоматозный). При геморрагическом характере экссудата барабанная перепонка приобретает синюшный или лиловый цвет. Наличие выпота в барабанной полости служит патогномоничным признаком острого катарального воспаления среднего уха. При жидком состоянии и хорошей подвижности выпота его уровень остается горизонтальным независимо от положения головы.

Характерные признаки заболевания: втянутость барабанной перепонки, при которой рукоятка молоточка приобретает почти горизонтальное положение, а его короткий отросток резко выступает в просвет слухового прохода (симптом указательного пальца); расслабленная часть, если она не выпячена выпотом, втянута и непосредственно прилегает к медиальной стенке надбарабанного пространства, световой конус резко укорочен или вовсе отсутствует.

При исследовании слуха выявляется кондуктивный тип тугоухости преимущественно на низкие частоты. При осложнившейся острым гнойным средним отитом форме возникает также и прецептивная тугоухость, обусловленная интоксикацией внутреннего уха. Исследование слуха живой речью выявляет понижение слуха на низкооктавные слова, при этом шепотная речь может восприниматься у раковины, или с расстояния не более 1-2 м, разговорная речь — 3-6 м.

Исходы: самоизлечение, быстрое излечение при целенаправленном лечении, излечение с остаточными явлениями в виде интратимпанальных рубцов и перехода процесса в тимпаносклероз, инфицирование экссудата и развитие острого гнойного среднего отита. Чаще всего при своевременном лечении заболевание ликвидируется бесследно через 1-2 недели.

Диагноз основан на жалобах и отоскопической картине. Дифференцировать заболевание следует с острым гнойным воспалением среднего уха в доперфоративной фазе, для которого характерны сильная боль в ухе и ряд других клинических и отоскопических симптомов, описанных далее. Труднее дифференцировать данное заболевание с латентными формами отитов у младенцев и острым воспалением среднего уха у стариков.

Прогноз зависит от характера патологического состояния носоглотки и слуховой трубы, общего аллергического фона, вирулентности и качества лечебных мероприятий.

Лечение : ликвидация хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей; проведение лечебных мероприятий при наличии аллергического фона и хронических воспалительных процессов в придаточных пазухах носа; нормализация носового дыхания при наличии обструкционной патологии (полипы, искривление перегородки носа, гипертрофический ринит и др.); проведение местного лечения, направленного на санацию слуховой трубы, а при его неэффективности применение «малых» хирургических вмешательств (парацентез, миринготомия, тимпанотомия, шунтирование барабанной полости).

Местное лечение : введение в нос сосудосуживающих растворов и аэрозолей (нафтизин, санорин, галазолин и др.); продувание слуховых труб с предварительной анемизацией их глоточного устья; введение в слуховую трубу суспензии гидрокортизона; при наличии в барабанной полости вязкого содержимого в нее через слуховую трубу вводят свежеприготовленный протеолитический фермент; внутрь — антигистаминные и противоотечные препараты (димедрол, диазолин, пипольфен и др.) в сочетании с аскорбиновой кислотой и глюконатом кальция; при подозрении на гнойные осложнения (появление пульсирующей боли в ухе, усиление гиперемии барабанной перепонки и ее выпячивание) назначают внутрь антибиотики широкого спектра действия.

Для скорейшего рассасывания содержимого барабанной полости применяют различные физиотерапевтические процедуры (согревающий компресс, соллюкс, УВЧ, лазеротерапию и др.).

Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta)

Заболевание характеризуется воспалением слизистой оболочки барабанной полости, включая пещеру и слуховую трубу. Возникает в основном при распространении инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов и при тяжелых общих инфекционных заболеваниях в период высыпания. В барабанную полость инфекция может также попасть из наружного слухового прохода, но лишь при нарушении целости барабанной перепонки. Заболевание чаще возникает в детском и юношеском возрасте.

Этиология и патогенез . Заболевание развивается наиболее часто на фоне ОРЗ и гриппа. Этиологическими факторами выступают гемолитический стрептококк, стафилококк нередко в сочетании с синегнойной палочкой, вульгарным протеем и различными видами кишечной палочки.

Возникновению заболевания способствует множество причин: аденоидит, тубоотит, риносинусит, хронический тонзиллит, озена. Нередко заболевание возникает при наличии «сухой» перфорации барабанной перепонки после промывания наружного слухового прохода или купания, приема душа.

Способствуют воспалительным заболеваниям уха и ряд неблагоприятных условий производственной среды : перепады атмосферного давления (у водолазов, летчиков, подводников, работников кессонных установок), сырость, охлаждение, утомление и т. п.

Патологическая анатомия . В начале заболевания слизистая оболочка барабанной полости гиперемирована и инфильтрирована. С развитием воспаления она сильно утолщается и в ней возникают кровоизлияния. Одновременно в барабанной полости скапливается серозный и гнойный экссудат, выпячивающий барабанную перепонку (рис. 2).

Рис. 2. Виды барабанной перепонки при двух формах острого среднего отита: 1 — диффузный острый средний отит (мезотимпанальная форма); 2 — острый средний отит (эпитимпанальная форма)

В дальнейшем, на высоте клинических проявлений, в барабанной перепонке возникает очаг размягчения, и вследствие давления экссудата в этом месте возникает перфорация, чаще всего щелевидная, которая при отоскопии выдает себя пульсирующим рефлексом . При выздоровлении воспалительные явления в слизистой оболочке идут на убыль, гиперемия уменьшается, экссудат из барабанной полости рассасывается или частично эвакуируется через слуховую трубу. Прободное отверстие закрывается рубцом либо преобразуется в стойкую перфорацию с уплотненным соединительнотканным краем. Перфорация, возникшая в натянутой части барабанной перепонки, называется ободковой , или центральной . Перфорация в области расслабленной части называется краевой (при эпитимпанальной форме отита) (рис. 3).

Рис. 3. Виды перфораций барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите: 1 — ободковая перфорация в задневерхнем квадранте; 2 — ободковая перфорация в передне-нижнем квадранте; 3 — краевая перфорация в расслабленной части барабанной перепонки; 4 — полное разрушение расслабленной части с обнажением головки молоточка

При значительном развитии грануляций в барабанной полости и отсутствии эвакуации экссудата и гнойного содержимого в ней образуются рубцы (тимпано-фиброз). При таком завершении воспалительного процесса барабанная перепонка может припаиваться к медиальной стенке барабанной полости и полностью утрачивать подвижность. Организация экссудата приводит к обездвиживанию слуховых косточек, что препятствует воздушному типу звукопроведения и приводит к выраженной кондуктивной тугоухости.

Симптомы и клиническая картина в зависимости от возраста больного могут отличаться рядом особенностей.

У новорожденных это заболевание встречается исключительно редко и возникает на 3-4-й неделе после рождения. Его причиной могут быть или проникновение околоплодных вод в родах в барабанную полость через слуховую трубу, или возникшая в первые дни после родов носоглоточная инфекция, например, с молоком матери, содержащим стафилококки. Исход обычно благоприятный. При просачивании экссудата из барабанной полости через неконсолидированный в этом возрасте скалисто-чешуйчатый шов в заушную область здесь может возникнуть субпериосталъный абсцесс , вскрытие и дренирование которого приводит к выздоровлению без последствий.

У грудного ребенка до 8 месяцев возникающие в этом возрасте отиты составляют одно из наиболее частых заболеваний.

В подростковом, юношеском возрасте и у взрослых развивается типичная клиническая картина, описанная далее.

У стариков острый средний отит возникает реже, симптомы менее выражены, температурная реакция умеренная (38-38,5 °С) при относительно удовлетворительном общем состоянии. Особенностью отоскопической картины является то, что в результате естественного уплотнения барабанной перепонки, наступающего в пожилом и старческом возрасте, в ней практически не наблюдается гиперемия, которая иногда носит островковый характер.

Клиническое течение острого среднего отита делится на три периода, длящихся обычно от 2 до 4 недель. Первый период (от нескольких часов до 4-6 дней) характеризуется нарастанием боли, гиперемией барабанной перепонки, образованием экссудата и его нагноением, выраженными общими реактивными явлениями. Боль в ухе иррадиирует в темя, висок, зубы.

Температура тела повышается до 38-38,5 °С, а у детей иногда до 40 °С и выше. В крови отмечаются значительный лейкоцитоз, исчезновение эозинофилов, резко повышенная СОЭ. Выраженность этих симптомов может быть не столь яркой, если в самом начале заболевания произошло прободение барабанной перепонки и создались условия для оттока гноя из барабанной полости. Если же произошла закупорка перфорации, воспалительный процесс вновь обостряется, нарастает температура тела, усиливаются боли в ухе и головная боль.

В остром периоде нередко наблюдается своеобразный реактивный отклик со стороны сосцевидного отростка, особенно при пневматическом типе его строения. Это обусловлено тем, что в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка ячеек сосцевидного отростка, что проявляется припухлостью и болезненностью в области его площадки. Обычно эта реакция исчезает после прободения барабанной перепонки и выделения гноя из уха.

Второй период (около 2 недель) характеризуется прободением барабанной перепонки и гноетечением из уха, литическим снижением боли в ухе, снижением общих реактивных явлений.

Третий период (7-10 дней) — период выздоровления: снижается количество выделений из барабанной полости, уменьшение перфорации и ее закрытие посредством рубцевания.

До образования перфорации могут наблюдаться явления раздражения вестибулярного аппарата в виде головокружения, тошноты и рвоты. Однако основные нарушения проявляются со стороны органа слуха. В этом и последующем периоде

имеет место выраженная тугоухость: шепотная речь не воспринимается или воспринимается только у раковины, разговорная речь — у раковины или на расстоянии не более 0,5 м. Отчасти такое снижение слуха зависит от ушного шума, однако в основном тугоухость определяется значительным нарушением механизма воздушного звукопроведения. В тяжелых случаях при возникновении индуцированного лаби-ринтоза (токсическое поражение рецепторов улитки) могут наблюдаться и явления перцептивной тугоухости (повышение порогов восприятия высоких частот).

В третьем периоде выделения из уха постепенно прекращаются, края небольшой перфорации слипаются и еще через 7-10 дней наступают полное выздоровление и восстановление слуха.

Перфорация среднего размера может закрываться посредством рубцевания с последующим пропитыванием рубца солями кальция (рис. 4, 1 ) или становиться стойкой с каллезными краями, находясь в разных квадрантах барабанной перепонки (см. рис. 3, 1, 2 ).

Рис. 4. Отоскопическая картина барабанной перепонки: 1 — остаточные явления после острого среднего отита: рубцовая ткань пропитана солями кальция; 2 — герпетический отит (пузырьки содержат геморрагический выпот)

Латентные формы острого гнойного среднего отита чаще возникают у младенцев с еще не развитыми иммунобиологическими защитными реакциями или у стариков, у которых эти реакции находятся на низком уровне. Иногда такие гиперергические формы возникают как следствие инфицирования слизистым пневмококком (мукозный отит). Эти формы имеют тенденцию к развитию хронического воспалительного процесса, обладают свойством ползучего распространения на всю ячеистую систему височной кости с поражением эндоста, костной ткани и распространением в полость черепа, вызывая поражение мозговых оболочек. Преобладание в микрофлоре энтерококка нередко обусловливает тяжелые формы отита, чреватые серьезными внутричерепными осложнениями. Фузоспириллезная ассоциация микробов вызывает тяжелые язвенно-некротические отиты со значительными разрушениями в барабанной полости и выходом воспаления в наружный слуховой проход. Гнойные выделения кровянистого вида и обладают гнилостным тошнотворным запахом.

У новорожденных и грудных детей заболевание чаще протекает незаметно для окружающих вплоть до появления выделений из уха. В некоторых случаях ребенок беспокоен, просыпается ночью, плачет, вертит головой, тянется рукой к больному уху, отказывается от груди, поскольку при сосании и глотании боль в ухе усиливается. При выраженной клинической картине могут наблюдаться явления менингизма (клинический синдром, развивающийся вследствие раздражения мозговых оболочек), проявляющегося головной болью, ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига и Брудзинского, головокружением и рвотой. При этом у ребенка отмечаются повышение температуры тела, бледность кожных покровов, диспепсические явления, припухлость мягких тканей заушной области. Нередко у детей грудного возраста при остром среднем отите возникает воспаление слизистой оболочки антрума (в этом возрасте сосцевидный отросток и его ячеистая система еще не развиты).

Диагноз в большинстве случаев не вызывает затруднений и основан на описанной клинической картине. Решающее значение для диагностики заболевания имеет отоскопическая картина, которая позволяет оценить стадию заболевания, его остроту и определить возможный прогноз.

Большое значение в установлении локализации и распространенности воспалительного процесса и возможных осложнений имеет рентгенологическое исследование височной кости в стандартных проекциях либо компьютерная томография. На рис. 5 приведены рентгенограммы височных костей в проекции Schüller в норме и отражающие картину острого гнойного среднего отита, осложнившегося острым воспалением сосцевидного отростка.

Рис. 5. Рентгенограммы височных костей (в укладке по Schüller): а — нормальная картина, б — острое гнойное воспаление среднего уха справа с вовлечением в воспалительный процесс ячеистого аппарата сосцевидного отростка (отомастоидит). Аспект радиографической эволюции костных повреждений при остром гнойном мезотимпаните I стадии с переходом ко II стадии. Воспалительный процесс распространился на слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка: декальцификация межъячеистых перегородок и кортикального слоя ячеек (+); клеточный рисунок смазан и размыт (-»); видны повреждения межъячеистых перегородок и кортикального слоя ячеек, обусловленные остеитом, характерным для I рентгенологической стадии. В более продвинутой II стадии возникает лизис межъячеистых перегородок и кортикального слоя ячеек (1)

Дифференциальный диагноз проводится в отношении мирингита (воспаления барабанной перепонки как осложнения острого наружного отита), острым катаральным средним отитом, наружным средним отитом и фурункулом наружного слухового прохода, герпетическим воспалением (herpes simplex seu zoster oticus) и обострением хронического гнойного среднего отита.

При мирингите отсутствуют общие явления воспалительного процесса и слух сохраняется практически на нормальном уровне. При наружном диффузном отите и фурункуле наружного слухового прохода наблюдается резкая болезненность при надавливании на козелок и во время жевания, боль локализуется в области слухового прохода, в то время как при остром отите — в глубине уха и иррадиирует в темя и в височно-затылочную область.

При герпетическом поражении барабанной перепонки на ней определяются высыпания везикул (см. рис. 4, 2 ), при вскрытии которых появляются кровянистые выделения. Боль при гриппозном отите локализована в наружном слуховом проходе, носит жгучий постоянный характер. При вирусном отите могут наблюдаться временный паралич лицевого нерва, головокружение, понижение слуха по перцептивному типу. При zoster oticus герпетические везикулы располагаются не только на барабанной перепонке, но и на коже наружного слухового прохода и ушной раковины. Одновременно могут наблюдаться высыпания на слизистой оболочке мягкого неба и глотке.

Особое значение имеет дифференциальный диагноз между острым средним отитом и обострением хронического гнойного среднего отита , поскольку последний может протекать торпидно и незаметно для больного, а при сухой перфорации — и без существенного нарушения слуха или даже быть вовсе не известным больному. Признаки обострения хронического гнойного среднего отита изложены далее.

Аллергическая форма острого среднего отита отличается отсутствием температурной реакции и гиперемии барабанной перепонки, наличием аллергического отека слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. В барабанной полости и клетках сосцевидного отростка содержится вязкая слизь, насыщенная большим количеством эозинофилов. Эта форма отита характеризуется вялым длительным течением и встречается у лиц, страдающих общей аллергией, бронхиальной астмой, аллергической риносинусопатией.

Прогноз . Наиболее частым исходом острого воспаления среднего уха является полное выздоровление (restitutio ad integrum), нередко спонтанное, без существенных терапевтических мероприятий. В других случаях даже при интенсивном лечении клиническая картина может быть тяжелой с различными осложнениями или с переходом воспалительного процесса в хроническую форму. При возникновении внутричерепных осложнений, в том числе и тромбофлебита сигмовидного и поперечного венозных синусов, прогноз в отношении жизни осторожный и определяется своевременностью хирургического вмешательства, эффективностью последующего лечения и общим состоянием организма. Прогноз в отношении слуховой функции определяется степенью разрушения барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и развития рубцового процесса в барабанной полости.

Лечение направлено на снижение боли, ускорение рассасывания воспалительного инфильтрата в полостях среднего уха, на его дренирование посредством улучшения проходимости слуховой трубы либо путем создания искусственной перфорации барабанной перепонки, а также на восстановление слуховой функции и предупреждение внутричерепных осложнений. Характер лечения зависит от стадии воспалительного процесса и подразделяется на общее и местное.

В доперфоративный период назначают антибиотики широкого спектра действия, при появлении выделений из уха определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначают соответствующий препарат. Местно применяют согревающие компрессы, грелки, соллюкс, токи СВЧ, лазерное облучение сосцевидной области. Если тепло усиливает боль, назначают холод на заушную область. Для уменьшения болевого синдрома в доперфоративном периоде применяют ушные капли отипакс и отинум. При возникновении перфорации эти препараты отменяют, так как они обладают прижигающим действием на слизистую оболочку.

Если в течение суток в доперфоративном периоде применяемое лечение эффекта не приносит, при этом барабанная перепонка резко гиперемирована, выбухает в наружный слуховой проход, а общее состояние больного продолжает ухудшаться, следует прибегнуть к парацентезу барабанной перепонки. Эта процедура ускоряет выздоровление, предотвращает отогенные осложнения, разрушение звукопроводящей системы барабанной полости и способствует сохранению слуха.

У грудных детей при соответствующих показаниях также не следует медлить с парацентезом, однако эти показания у них установить сложнее. Барабанная перепонка у маленьких детей при остром гнойном воспалении иногда мало изменяется, в то время как в барабанной полости содержатся гной и воспалительный экссудат. С другой стороны, когда ребенок кричит, у него возникает физиологическая гиперемия перепонки. Перепонка может быть закрыта десквамациями эпидермиса, и наконец, у ребенка с общим токсикозом отит может протекать вяло без выраженных местных изменений.

Техника парацентеза . Процедура весьма болезненна. За несколько минут до операции в наружный слуховой проход впускают капли отинум или отипакс. Вместо аппликационной анестезии можно провести инфильтрационную анестезию заушным введением 2% новокаина малыми порциями, проводя иглу по поверхности задней костной стенки наружного слухового прохода. Допустимо применение «короткого» общего обезболивания. Парацентез производят только под контролем зрения в положении больного сидя или лежа при жесткой фиксации его головы.

Перед операцией кожу наружного слухового прохода обрабатывают спиртом. Используют специальные копьевидные парацентезные иглы (рис. 6). Как правило, прокол барабанной перепонки производят в задних ее квадрантах, расположенных на большем расстоянии от внутренней стенки барабанной полости, чем передние квадранты, или в месте наибольшего выпячивания барабанной перепонки. Прокол скальпелем стараются провести одномоментно через всю толщу перепонки, начиная с нижнезаднего квадранта и продолжая разрез к верхнезаднему квадранту. Через получившийся линейный разрез немедленно под давлением выделяется гнойно-кровянистая жидкость. Следует иметь в виду, что при воспалении слизистой оболочки среднего уха, в том числе и слизистой, покрывающей барабанную перепонку, она может утолщаться в десять и более раз, поэтому парацентез может оказаться неполным. Стараться достичь полости среднего уха не следует, так как сама инцизия ускорит спонтанное прободение перепонки и эффект при неполном парацентезе будет все же достигнут.

Рис. 6. Парацентезная игла и левая барабанная перепонка: 1 — лезвие иглы; 2 — винт-фиксатор иглы; 3 — рукоятка; 4 — линия разреза (задние квадранты); 5 — радиальная гиперемия

После операции парацентеза в наружный слуховой проход вкладывают сухую стерильную турунду и фиксируют ее рыхло у входа в проход комочком ваты. Несколько раз в день проводят туалет наружного слухового прохода, обрабатывая его борным спиртом. Допускается легкая «накачка» лечебных капель в среднее ухо путем продавливания козелка в наружный слуховой проход. В состав капель могут входить антибиотики в смеси с гидрокортизоном. После парацентеза или при спонтанной перфорации допустима нефорсированная катетеризация слуховой трубы с введением в нее и барабанную полость смеси раствора антибиотика и гидрокортизона. Применение кортикостероида снижает вероятность образования грубых рубцов и анкилозирования суставов слуховых косточек.

Профилактика имеет особую важность в детском возрасте, поскольку именно у детей возникают частые рецидивы острого отита и хронизация воспалительного процесса, нередко приводящие к выраженной тугоухости и связанным с этим недостаткам в развитии речи. Меры профилактики включают санацию ВДП, укрепление иммунитета, предотвращение простудных заболеваний, реабилитацию носового дыхания, закаливание, исключение вредных бытовых привычек, а также минимизацию действия вредных профессиональных факторов (влажность, охлаждение, перепады барометрического давления и др.). В детском возрасте частой причиной острых отитов являются хронический аденоидит и гипертрофия глоточной миндалины, которые способствуют возникновению воспаления слизистой оболочки слуховой трубы, ее обтурации и проникновению инфекции в среднее ухо.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

У людей в современном обществе болезни уха выявляются очень часто и являются очень разновидными.

Читайте в этой статье

Причины

Главными причинами в развитии болезней с ухом, могут быть инфекционные заболевания.

Главные инфекционные симптомы

• Гемолитический стрептококк (вызывает рожистое воспаление наружного уха). Синегнойная палочка (чаще всего является причиной гнойного перихондрита).
• Стафилококк (фурункул наружного уха, острый и хронический тубоотит)
• Стрептококк (воспаление евстахиевой трубы, средний отит)
• Пневмококк (вызывает средний отит)
• Плесневые грибы (вызывают отомикоз)
• Вирус гриппа (отит)
• Микобактерия туберкулеза (туберкулез уха).
• Бледная трепонема (сифилис уха)

Из-за данных инфекций могут начаться осложнения воспалительных процессов в других органах – это и поражения пазух носа (острые и хронические фронтиты, гаймориты). Это происходит после того, как человек переболел ангиной, скарлатиной, гриппом и прочее.

На развитие инфекции влияют такие факторы, как маленькие повреждения уха, снижение местного и общего иммунитета, если человек не чистит уши, аллергия. Стоит помнить, что инфекционные поражения помимо воспалительных процессов в будущем могут вызвать осложнения и и в том числе нейросенсорную тугоухость. Также болезни ушной полости может вызвать повышенная функция желез слухового прохода, в результате которой, при неправильной гигиене образуется серная пробка. Пагубно влияют на ухо также лекарственные препараты, а именно антибиотики аминогликозиновой группы.

Физиологические симптомы развития болезни уха

• Ушиб, удар, укус
• Большие и низкие температуры
• Химические кислоты и щелочи
• Акустические
• Ультразвук
• Виброколебания
• Баротравма
• Лишние предметы

Симптомы

Боль чаще всего появляется при воспалительных заболеваниях ушного аппарата. Боль может быть сильно выраженной при фурункуле, также и слабо выраженной, например при евстахиите). Боль может отдавать в глазные яблоки, нижнюю челюсть. Также она может начаться при жевании, глотании. Не исключены боли в голове на стороне поражения. Также зачастую при воспалениях уши начинают краснеть, и опухает ухо и начинается обильный гной.

Еще несколько симптомов воспаление ушной полости:

• Повышение температуры тела
• Озноб
• Человек не ест
• Плохо спит
• Аллергия, зуд, жжение
• Ощущение, что в ушах вода
• Гнойные выделения из уха
• Снижение слуха
• Шум в ушах
• Аутофония
• Тугоухость
• Отсутствие способности восприятия звуков.
• Головокружения
• Тошнота и рвота

Лечение

Когда вы придете на прием к врачу, он обратит внимание на покраснение, опухоли, посмотрит в слуховой проход, обратит внимания не вздутия, а также каросты. При пальпации возможно значительнее оценить болевой симптом. Необходимо узнать какая часть уха болит, куда отдает боль, как больно когда надавишь на ухо.

Как понять что происходит с ушной раковиной:

• Наружный осмотр
• Пальпация уха
• Отоскопия
• Проходимость слуховых труб
• Метод Тойнби
• Метод Вальсальвы
• Метод Политцера
• Катетеризация

Если вы заметили в своем организме изменения и обратили внимание, что появились симптомы, связанные со слуховым аппаратом, в таком случае нужно обратиться к эксперту, чтобы предотвратить осложнения. Ведь человек может лишиться слуха.

Есть дополнения?

Если вы можете дополнить статью или встретили хорошее определение болезни уха и сосцевидного отростка ставьте комментарий на этой странице. Мы обязательно дополним словарь. Уверены, он поможет сотням нынешних и будущих психиатров-наркологов.

К пункту "а" также относятся:

• двусторонний или односторонний хронический гнойный средний отит, сопровождающийся стойким затруднением носового дыхания;
• состояния после хирургического лечения хронических болезней среднего уха с неполной эпидермизацией послеоперационной полости при наличии в ней гноя, грануляций, холестеатомных масс;
• двусторонние стойкие сухие перфорации барабанной перепонки, состояние после радикальных операций на обоих ушах или состояние после тимпанопластики открытого типа при полной эпидермизации послеоперационных полостей - в отношении лиц, освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней.

Под стойкой сухой перфорацией барабанной перепонки следует понимать наличие перфорации барабанной перепонки при отсутствии воспаления среднего уха в течение 12 и более месяцев.

Наличие хронического гнойного среднего отита должно быть подтверждено отоскопическими данными (перфорация барабанной перепонки, отделяемое из барабанной полости), посевом отделяемого из барабанной полости на микрофлору, рентгенографией височных костей по Шюллеру и Майеру или компьютерной томографией височных костей.

К пункту "в" относятся односторонние стойкие сухие перфорации барабанной перепонки, адгезивный средний отит, тимпаносклероз, а также состояние после произведенной 12 и более месяцев назад радикальной операции или тимпанопластики открытого типа на одном ухе при полной эпидермизации послеоперационной полости.

Стойкое нарушение барофункции уха определяется по данным повторных исследований.

При вестибулярных расстройствах данные обследования оцениваются совместно с врачом-неврологом.

К пункту "а" относятся резко выраженные вестибулопатии, приступы которых наблюдались при обследовании в стационарных условиях и подтверждены медицинскими документами.

К пункту "б" относятся случаи вестибулопатии, приступы которых протекают кратковременно с умеренно выраженными вестибулярно-вегетативными реакциями.

К пункту "в" относятся случаи резко повышенной чувствительности к укачиванию при отсутствии симптомов вестибулярных расстройств и заболеваний других органов.

Результаты вестибулометрии оцениваются совместно с врачом-неврологом. При указании на временный характер вестибулярных расстройств необходимо всестороннее обследование и лечение в стационарных условиях.

Глухота на оба уха или глухонемота должны быть удостоверены медицинскими организациями, организациями или учебными заведениями для глухонемых. Глухотой следует считать отсутствие восприятия крика у ушной раковины.

При определении степени понижения слуха необходимы специальные методы исследования шепотной и разговорной речью, камертонами, тональной пороговой аудиометрией с обязательным определением барофункции ушей.

При понижении слуха, определяющем изменение категории годности к военной службе, указанные исследования проводятся многократно (не менее 3 раз за период обследования).

При подозрении на глухоту на одно или оба уха используются опыты Говсеева, Ломбара, Штенгера, Хилова и другие опыты или методы объективной аудиометрии (регистрация слуховых вызванных потенциалов, отоакустической эмиссии и др.). При межушной разнице в восприятии шепотной речи более 3 метров производится рентгенография височных костей по Стенверсу или компьютерная томография височных костей.

Хорошим результатом тимпанопластики считается восстановление целостности барабанной перепонки, улучшение слуха. После тимпанопластики на одном ухе с хорошими результатами граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на воинскую службу (военные сборы) и при поступлении на военную службу по контракту или в военно-учебные заведения признаются временно не годными к военной службе сроком на 12 месяцев после произведенной операции. По истечении этого срока заключение о категории годности к военной службе выносится с учетом нарушения восприятия шепотной речи. В случае отсутствия нарушения слуха граждане признаются годными к военной службе. При наличии снижения слуха освидетельствование проводится с учетом требований статьи 40 расписания болезней.