Анатомо-физиологические особенности гипоталамо-гипофизарной системы.

Анатомо-физиологические особенности женской репродуктивной системы.

Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожной клетчатки и лимфатической системы.

6.1. Происхождение и функции кровеносной системы.

Функцией кровеносной системы является доставка ко всем органам тела кислорода и питательных веществ, удаления из организма продуктов распада и углекислоты, а также гуморальная функция.

Кровеносная система в основном имеет мезодермальное происхождение.

6.2. Эволюция кровеносной системы у беспозвоночных животных.

У низших беспозвоночных животных, т.е. у губок, кишечнополостных и плоских червей, доставка питательных веществ и кислорода от места их восприятия до частей тела происходит путем диффузных токов в тканевых жидкостях. Но у некоторых животных появляются пути, по которым идет циркуляция. Так возникают примитивные сосуды.

Дальнейшая эволюция кровеносной системы связана с развитием в стенках сосудов мышечной ткани, благодаря чему они могут сокращаться, а еще позже эволюция связана с превращением жидкости, заполняющей сосуды в особую ткань – кровь, в которой образуются различные кровяные клетки.

Кровеносная система бывает замкнутая и незамкнутая. Кровеносная система называется замкнутой, если кровь циркулирует только по сосудам, и незамкнутой, если сосуды открываются в щелевидные пространства полости тела, называемые синусами и лакунами.

Впервые кровеносная система появилась у кольчатых червей, она замкнутая. Имеется 2 сосуда – спинной и брюшной, связанные между собой кольцевыми сосудами, идущими вокруг пищевода. Движение крови происходит в определенном направлении – на спинной стороне к головному концу, на брюшной – назад благодаря сокращению спинного и кольцевых сосудов.

У членистоногих незамкнутая кровеносная система. На спинной стороне имеется пульсирующий сосуд, разделенный на отдельные камеры, так называемыми сердца, между которыми имеются клапаны. При последовательном сокращении сердец кровь поступает в сосуды, а затем изливается в щелевидные пространства между органами. Отдав питательные вещества, кровь медленно стекает в околосердечную сумку, а потом через парные отверстия в сердца.

У моллюсков кровеносная система также незамкнутая. Сердце состоит из нескольких предсердий, куда впадают вены и одного достаточно развитого желудочка, от которого отходят артерии.

6.3. Эволюция кровеносной системы у хордовых животных.

У низших хордовых, в частности у ланцетника, кровеносная система замкнутая, но сердца нет. Роль сердца выполняет брюшная аорта, от которой отходят приносящие жаберные артерии, в количестве 100-150 пар, несущие венозную кровь. Проходя через жаберные перегородки в неразветвленном виде кровь в артериях успевает окислиться и через выносящие парные жаберные артерии уже артериальная кровь поступает в корни спинной аорты, которые сливаются в непарную спинную аорту, от которой идут сосуды, несущие питательные вещества и кислород ко всем частям тела. Венозная кровь со спинной части собирается в передние и задние кардинальные вены, которые сливаются в левой и правой кювьеровы протоки, а из них в брюшную аорту. Кровь от брюшной стороны собирается в подкишечную вену, которая несет кровь в печень, где она обеззараживается, а оттуда по печеночной вене также впадает в кювьеров проток и далее брюшной сосуд.

У высших хордовых, в частности у низших позвоночных, т.е. у круглоротых и у рыб, усложнение кровеносной системы выражено в появлении сердца, которое имеет одно предсердие и один желудочек. В сердце бывает только венозная кровь. Круг кровообращения один, в котором артериальная и венозная кровь не смешиваются. Круговорот крови по телу сходен с кровеносной системой ланцетника. От сердца венозная кровь идет к жабрам, где окисляется, и от них окисленная (уже артериальная) кровь разносится по всему телу и по венам возвращается к сердцу.

С выходом животных на сушу и с появлением легочного дыхания, появляется второй круг кровообращения. Сердце получает не только венозную, но и артериальную кровь, и поэтому дальнейшая эволюция кровеносной системы идет по пути обособления двух кругов кровообращения. Это достигается делением сердца на камеры.

У земноводных и рептилий трехкамерное сердце, которое не обеспечивает полного разделения двух кругов кровообращения, поэтому еще происходит смешение артериальной и венозной крови. Правда, у рептилий желудочек уже разделен неполной перегородкой, а у крокодила четырех камерное сердце, поэтому смешение артериальной и венозной крови наблюдается в меньшей степени, чем у земноводных.

У птиц и млекопитающих сердце полностью разделено на четыре камеры – два предсердия и два желудочка. Два круга кровообращения, артериальная и венозная кровь не смешиваются.

Разберем эволюцию жаберных дуг у позвоночных животных.

У всех эмбрионов позвоночных животных впереди от сердца закладывается непарная брюшная аорта, от которой отходят жаберные дуги артерий. Они гомологичны артериальным дугам в кровеносной системе ланцетника. Но у них число артериальных дуг небольшое и равняется числу висцеральных дуг. Так у рыб их шесть. Первые две пары дуг у всех позвоночных испытывают редукцию, т.е. атрофируются. Оставшиеся четыре дуги ведут себя следующим образом.

У рыб разделяются на приносящие к жабрам и выносящие из жабер жаберные артерии.

Третья артериальная дуга у всех позвоночных, начиная с хвостатых амфибий, превращается в сонные артерии и несет кровь к голове.

Четвертая артериальная дуга достигает значительного развития. Из нее у всех позвоночных животных, опять же начиная с хвостатых амфибий, образуются собственно дуги аорты. У амфибий и рептилий парные, у птиц правая дуга (левая атрофируется), а у млекопитающих левая дуга аорты (правая атрофируется).

Пятая пара артериальных дуг у всех позвоночных, за исключением хвостатых амфибий, атрофируется.

Шестая пара артериальных дуг теряет связь со спинной аортой, из нее образуются легочные артерии.

Сосуд, связывающий во время зародышевого развития легочную артерию со спинной аортой, называется ботталовым протоком. Во взрослом состоянии он сохраняется у хвостатых амфибий и некоторых рептилий. Как результат нарушения нормального развития этот проток может сохранятся у других позвоночных и человека. Это будет врожденный порок сердца и необходимо в этом случае оперативное вмешательство.

6.4. Аномалии и пороки развития кровеносной системы у человека.

На основании изучения филогенеза сердечно-сосудистой системы становится понятным происхождения ряда аномалий и уродств у человека.

1. Шейная эктопия сердца – расположение сердца в области шеи. Сердце человека развивается из парных закладок мезодермы, которые сливаются и образуют единую трубку в области шеи. В процессе развития трубка смещается в левую часть грудной полости. Если сердце задерживается в области первоначальной закладки, то и возникает данный порок, при котором ребенок обычно погибает сразу после рождения.

2. Дестрокардия (гетеротопия) – расположение сердца справа.

3. Двухкамерное сердце – остановка развития сердца на этапе двух камер (гетерохрония). От сердца в этом случае отходит только один сосуд – артериальный ствол.

4. Незаращение первичной или вторичной межпредсердной перегородки (гетерохрония) в области овальной ямки, которая у эмбриона является отверстием, а также полное их отсутствие приводит к образованию трехкамерного сердца с одним общим предсердием (частота встречаемости 1:1000 рождений).

5. Незаращение межжелудочковой перегородки (гетерохрония) с частотой встречаемости 2,5-5:1000 рождений. Редким пороком является ее полное отсутствие.

6. Персистирование (нарушение дифференцировки) артериального, или ботталлова, протока , представляющего собой часть корня спинной аорты между 4-й и 6-й парами артерий слева. Когда легкие не функционируют, у человека во время зародышевого развития имеется ботталлов проток. После рождения проток зарастает. Сохранение его ведет к серьезным функциональным нарушениям, поскольку проходит смешанная венозная и артериальная кровь. Частота встречаемости 0,5-1,2:1000 рождений.

7. Правая дуга аорты – самая частая аномалия жаберных дуг артерий. При развитии происходит редукция левой дуги 4-й пары вместо правой.

8. Персистирование обеих дуг аорты 4-й пары, так называемое «Аортальное кольцо » - у эмбриона человека иногда не происходит редукции правой артерии 4-й жаберной дуги и корня аорты справа. В этом случае вместо одной дуги аорты развиваются две дуги, которые обогнув трахею и пищевод, соединяются в непарную спинную аорту. Трахея и пищевод оказываются в аортальном кольце, которое с возрастом сжимается. Порок проявляется нарушением глотания и удушением.

9. Персистирование первичного эмбрионального ствола . На определенной стадии развития у эмбриона имеется общий артериальный ствол, который потом разделяется спиральной перегородкой на аорту и легочной ствол. Если перегородка не развивается, то общий ствол сохраняется. Это приводит к смешению артериальной и венозной крови и обычно заканчивается смертью ребенка.

10. Транспозиция сосудов – нарушение дифференцировки первичного аортального ствола, при котором перегородка приобретает не спиральную, а прямую форму. В этом случае аорта будет отходить от правого желудочка, а легочной ствол – от левого. Этот порок встречается с частотой 1:2500 новорожденных и несовместим с жизнью.

11. Открытый сонный проток – сохранение комиссуры между 3-й и 4-й парами артериальных дуг (сонной артерией и дугой аорты). В результате увеличивается кровоток в мозг.

12. Персистирование двух верхних полых вен . У человека аномалией развития является наличие дополнительной верхней полой вены. Если обе вены впадают в правое предсердие, аномалия клинически не проявляется. При впадении левой вены в левое предсердие происходит сброс венозной крови в большой круг кровообращения. Иногда обе полые вены впадают в левое предсердие. Такой порок несовместим с жизнью. Данная аномалия встречается с частотой 1% от всех врожденных пороков сердечно-сосудистой системы.

13. Недоразвитие нижней полой вены – редкая аномалия, при которой отток крови от нижней части туловища и ног осуществляется через коллатерали непарной и полунепарной вен, являющихся рудиментами задних кардиальных вен. Редко встречается атрезия (отсутствие) нижней полой вены (кровоток осуществляется через непарные или верхнюю полую вену).

14. Отсутствие воротной системы печени .

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 8775 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | 8 | | | |

Открытый артериальный проток (ОАП) – является патологическим состоянием сердца, при котором нарушена нормальная структура его строения, вследствие чего аорта соединена с каналом легочной артерии.

Это приводит к тому, что после выталкивания крови через левый желудочек непосредственно в аорту, а из нее в артерию легкого (где значительно повышается давление на стенки) и обратно в тот же желудочек.

Патология сердца (ОАП)

Формирование данной патологии происходит на этапе зарождения структуры сердца и сосудов у плода, еще при вынашивании ребенка. Соответственно оно принадлежит к врожденным порокам сердца.

Артериальный проток необходим для питания плода внутри утробы, а после того как ребенок рождается, при нормальном развитии он зарастает.

Патологическое состояние влечет функциональные отклонения сердца и прогрессирование кислородного голодания тканями сердца.

Что собой представляет ОАП?

Тождественным названием ОАП является Боталлов проток. Сам проток – это важная структурная составляющая в системе кровообращения плода, для поддержания его жизнедеятельности и питания.

После того, как ребенок появился на свет – начинается его дыхание при помощи легких, что сводит нужду в открытом артериальном протоке к нулю и происходит его зарастание.

Боталлов проток

Во множестве случаев, функциональные действия артериального протока заканчиваются в первые двадцать часов, с момента появления ребенка на свет, а его закрытие происходит в отрезок от двух до восьми недель.

Согласно статистическим данным кардиологов, открытый артериальный проток диагностируется почти у десяти процентов рожденных детей с дефектами сердца, причем вдвое больше регистрируется у женского пола. Во множестве случаев диагностируется у недоношенных детей.

Патологическое отклонение может быть локальным (нарушается только структура АП).

Сужение русла аорты

Сопровождаться иными отклонениями структурной системы сердца и сосудов:

• Сужение русла аорты;
• Сужение артерии легкого;
• Сужение аорты в области перешейка;
• Перерыв в дуге аорты;
• Тяжелой формой сужения аорты или артерии легкого.

На данный момент патологическое изменение во множестве случаев обнаруживается при помощи ультразвуковых исследований (УЗИ). Это влечет к тому, что показатели заболеваемости во взрослом возрасте очень редки.

Если обнаруживается открытый артериальный проток у человека взрослой возрастной категории, то это указывает на невнимательность обследований врачей в детском возрасте.

Факт! Патологическое структурное изменение сердца, такое как ОАП, является исключительно пороком с рождения, и не может наследоваться на протяжении жизнедеятельности человека

Возможные отягощения зависят от размерности ОАП, уровня повреждения сосудов легочного круга циркуляции крови, и присутствия попутного порока сердца, и вовремя примененного эффективного лечения. На ранних этапах диагностирования открытого артериального протока, болезнь эффективно поддается терапии.

Классификация

Первоначальная классификация открытого артериального протока происходит по четырем степеням, зависимым от показателей давления.

На стенки легочного ствола:

• 1-я степень. Показатели давления на стенки артерии легкого в систолу не увеличиваются более чем на 40 процентов от артериального давления;
• 2-я степень. Увеличение границ давления в легочном стволе, составляющих более сорока, но менее семидесяти процентов от артериального давления;
• 3-я степень. Происходит повышение давления свыше 75 процентов. Сохраняется выброс крови из левой части в правую;
• 4-я степень. Крайняя степень повышения давления в легочном стволе. Уровни давления сравниваются, либо превышают системное давления, что провоцирует выброс крови из правой части в левую, и нарушение кровообращения.

Классифицирование Боталлового протока происходит также по трем стадиям развития патологического состояния :

Первая стадия	Вторая стадия	Третья стадия
Тождественное название – первичной адаптации (прогрессирует в первые три года жизни новорожденного). Характерны клинические проявления ОАП. В редких случаях происходят серьезные отягощения, что, при отсутствии хирургического вмешательства, приводит к двадцатипроцентной летальности.	Именуется также стадией относительной компенсации. Она развивается в возрасте от трех до двадцати лет. Характеризуется прогрессированием и продолжительным увеличением циркулирующей крови легочного круга кровообращения, сужением левого атриовентрикулярного отверстия, а также чрезмерной нагрузкой правого желудочка.	Называется также стадией склеротических отклонений сосудов. В этой крайней стадии, происходит перестройка капилляров в легких, которые влекут к необратимым изменениям. С наступлением этой стадии, все больше проявляются симптомы легочной гипертензии, в то время как признаки открытого артериального протока спадают.

Что провоцирует ОАП?

При рождении у любого младенца присутствует ОАП, который в большинстве случаев перестает функционировать на 3 день жизни (в случае недоношенных детей – немного дольше).

Однозначных причин, которые непосредственно приводят к ОАП, нет, заболевание продолжают изучать. Однако выделяется несколько факторов, которые могу спровоцировать ОАП.

• Нарушение хромосом. Основным примером является синдром Дауна, Марфана, Эдвардса. К нарушению формирования хромосом может повлечь прием беременной женщиной наркотических средств, употребление алкоголя и сигарет при вынашивании ребенка, краснуха при рождении;
• При родах на большой высоте над уровнем моря;
• Недоношенность. В большинстве случаев, диагностирование ОАП происходит у недоношенных детей, в количестве восьми пораженных на тысячу младенцев;
• Недостаток витаминов , при вынашивании ребенка;
• Хроническое кислородное голодание эмбриона;
• Возрастная категория матери составляет более тридцати пяти лет;
• Влияние химикатов на организм будущей матери;
• Врожденные пороки сердца;
• Влияние лекарственных препаратов, употребляемых при вынашивании ребенка;
• Заболевания матери , вынашивающей ребенка. Сахарный диабет, гипотиреоз и т.д.;
• Воздействие рентгеновского облучения, либо влияние гамма-облучения.

Организм женщины, вынашивающей ребенка, является очень чувствительным и требует особой заботы и внимания. Необходимо больше гулять на свежем воздухе, сбалансировано, и достаточно питаться, а также исключить вредные факторы.

Как определить признаки?

• Недостаточность сердца;
• Тяжелое дыхание;
• Сбои ритма сердца;
• Синий оттенок ног.

Если заболевание доходит до взрослого возраста, то оно переходит во вторую или третью стадии. У взрослых может прогрессировать постепенное повышение давление в сосудах легких, которое впоследствии влечет к недостаточности легких.

Это может привести к тому, что пораженный не сможет выполнять повседневные действия (накормить себя, убирать и т.д.).

Какие могут появиться отягощения?

Чем больше размер открытого артериального протока, тем более тяжелые последствия он может спровоцировать при отсутствии лечения.

Наиболее опасные из них:

• Отмирание тканей сердечной мышцы (инфаркт). Болезнь характеризуется возникновением очагов некроза в тканях миокарда. Обширные инфаркты могут серьезно угрожать жизни пациента. Проявляется болевыми ощущениями в области сердца, не исчезающие после приема Нитроглицерина, страхом смерти и беспокойным состояние, бледным оттенком кожных покровов и повышенным потоотделением;
• Бактериальный эндокардит характеризуется воспалительными процессами внутренней оболочки сердца, спровоцированные инфекционными агентами;
• Недостаточность сердца характеризуется сбоем кровообращения внутренних органов, и появляется, если больному не оказать должной хирургической помощи. Сердечная мышца не может перекачивать кровь в полном объеме, что влечет к общему кислородному голоданию органов и нарушениях функциональности организма;
• Отечность легких . Заболевание прогрессирует, если жидкость переходит из капилляров в межклеточное пространство;
• Ишемия головного мозга и кровоизлияния в мозг могут произойти вследствие обратного тока крови, который появляется при ОАП больших размеров;
• Разрыв аорты (смертельный), разрыв артериального протока, остановка сердца – встречаются редко, но могут прогрессировать при отсутствии медицинской помощи.

Бактериальный эндокардит

При своевременном диагностировании и оказании эффективной медицинской помощи, осложнений ОАП можно избежать в большинстве случаев.

Диагностика

Определения ОАП при развитии плода внутри утробы матери нет возможности, так как открытый артериальный проток – это нормальное явление для развивающегося внутри матери эмбриона.

Патологическое состояние можно обнаружить после того как ребенок родился, если при аускультации сердца прослушиваются сердечные шумы.

Для точного диагностирования заболевания применяют следующие аппаратные методы:

Метод исследования	Характеристика
Ультразвуковое исследование сердца (УЗИ)	Данное исследование предоставляет возможность визуализировать работу сердца, определить толщину сердечной мышцы, размерность артериального протока. Ультразвуковое обследование помогает визуально увидеть дефекты сердца и его сосудов, а также оценить сердечные сокращения.
	Эффективной является допплерография (комплексный метод УЗИ исследования, при помощи УЗИ сердца и дуплексного сканирования сосудов), который поможет определить ширину артериального прохода и быстрое движение крови через аорту.
Электрокардиограмма (ЭКГ)	Данный вид исследования фиксирует частоту сокращений. Также по ЭКГ можно определить рост размеров сердце, что характерно ОАП.
Рентген грудной клетки	Производится обучение рентгеновскими лучами, с целью получить визуальное отображение органов грудной клетки. При ОАП результатам характеры увеличенное сердце и застой крови в сосудах легких.
Оксиметрия	Исследование проводится без проникновения в организм. Результатом его является измеренное количество кислорода в крови. При помощи данного исследования можно определить обратный ток крови, через ОАП.
Аортография	Метод исследования, при котором вводят контрастную жидкость в сердце, после чего делают рентгеновские снимки. Если жидкость окрашивает сразу и аорту, и легочный ствол – это является признаком ОАП. Результаты хранятся в памяти компьютера, что позволят изучать их не один раз.
Катетеризация сердца	Эффективный метод диагностирования при ОАП. Диагноз подтверждается, когда зонд спокойно проходит из легочного ствола через проток нисходящей аорты.
Фонокардиография	Исследование помогает определить пороки сердца и структурные отклонения между полостями. Производится при помощи графического отображения тонов сердца и измерения длительности шумов и их периодичности.

Вид исследования подбирается исключительно лечащим врачом, после первичного осмотра.

Лечение

Основной целью лечения при открытом аортальном протоке является закрытие протока, благодаря которому работоспособность сердца приходит в норму, и предотвращаются осложнения. Лечение может быть консервативным, малоинвазивным и при помощи оперативного вмешательства.

Лечение открытого артериального протока

Закрытие малоразмерных аортальных протоков, в большинстве случаев, происходит само, без медицинского лечения. У детей, который уже достигли возраста трех месяцев и старше, но артериальный проток еще открыт, нуждаются в медицинской помощи.

Факт! У недоношенных детей, закрытие ОАП происходит в 75 процентах случаев.

Медикаментозное лечение

Применение лекарственных препаратов для лечения открытого артериального протока применяется в случае, если размер протока не является достаточно большим, симптомы выражены слабо и отягощение отсутствуют.

Медикаментозное лечение применяется к детям до одного года, а также недоношенным детям.

В случае если после применения трех курсов медикаментозной терапии артериальный проток остается открытым, а симптоматика недостаточности сердца увеличивается – необходимо хирургическое вмешательство.

К применяемым средствам консервативного лечения относят:

• Пораженному ребенку назначается определенная диета , при которой ограничивается потребление жидкости;
• Ингибиторы простагландинов (Ибупрофен, Индометацин ). Данная группа препаратов способствует активизации самостоятельного зарастания протока;
• Мочегонный препараты (Верошпирон, Лазикс). Применяются для уменьшения показателей жидкости в организме;
• Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл). Назначаются при признаках недостаточности сердца;
• Сердечный гликозиды (Строфантин, Коргликон). Применяются также при симптомах недостаточности сердца;
• Антибиотики. Применяются для профилактики воспаления оболочки сердца и пневмонии;

Прием препаратов разрешен только после назначения их лечащим врачом. Чтобы не допустить серьезных осложнений – не занимайтесь самолечением.

Малоинвазивное лечение

Применение малоинвазивного вмешательства называют также катехизацией сердца. При данном виде лечения, через бедренную артерию в паху, вводится тонкий катетер.

В большинстве случаев, применяется для лечения взрослых людей или детей, которые уже достаточно выросли для проведения такого вмешательства.

Малоинвазивное лечение применяется для терапии малоразмерных открытых артериальных протоков, преследуя цели профилактики воспаления оболочки сердца инфекционными агентами.

Проведение процедуры происходит под наркозом. Катетер, введенный через бедренную артерию, направляется в аорту. После достижения нужного места, врач заводит через него малоразмерную спираль или другое средство, которое заблокирует открытый артериальный проток.

Данный метод лечение не требуют открытого оперативного вмешательства, что способствует быстрому восстановлению больного. Отягощения после проведения катетеризации встречаются редко и быстро проходят.

Среди них:

• Инфекционное воспаление в месте введения катетера;
• Смещение блокирующего устройства;
• Кровоизлияния.

Хирургическое вмешательство

Применение оперативного вмешательства полностью устраняет открытый артериальный проток, вследствие чего улучшается жизнедеятельность пациента, восприимчивость к физическим нагрузкам, а также в разы продлевается срок жизни.

Оперативное вмешательство происходит под общим наркозом, так как операция на сердце открытая. Делают перевязку открытого артериального протока, в двух местах, ушивают и накладывают клипсы.

Какие профилактические действия?

Основным методом профилактических действий является исключение факторов, которые могу спровоцировать заболевание.

Тщательный уход за беременной женщиной и выполнение следующих условий максимально снизят шанс прогрессирования, открытого артериального протока.

К ним относят:

• Сбалансированное питание беременной женщины, с повышенным содержанием витаминов и полезных элементов;
• Исключение спиртных напитков, сигарет и наркотических средств;
• Избегание контакта с людьми, пораженными инфекционными заболеваниями;
• Постоянное обследование женщины у врача, на период вынашивания ребенка;
• Избегание стрессовых ситуаций и эмоциональных нагрузок;
• Прием лекарственных препаратов исключительно после назначения врача;
• В случае поражения краснухой, или инфекционными заболеваниями, необходимо тщательно наблюдаться у врача.

Если ребенку уже сделали операцию, то нужно соблюдать следующие рекомендации:

• Нужно заниматься с ребенком умеренными физическими упражнениями;
• Делать ребенку массаж;
• Исключить возможность пассивного курения;
• Обеспечить усиленное правильное питание;
• Следить за умеренной подвижностью ребенка;
• Оградить его от стрессов и эмоциональных воздействий.

Придерживаясь вышеперечисленных правил можно максимально снизить шанс прогрессирования открытого артериального протока, а также осложнений после оперативного вмешательства.

Прогноз на жизнь

При раннем диагностировании и своевременном эффективном лечении, а также, если открытый артериальный проток является единственным пороком сердца, то прогноз вполне благоприятен. В случае недоношенных детей, прогнозирование основывается на сопутствующих заболеваниях.

В большинстве случаев, после того как артериальный проток закрывается, пациенты не испытывают дискомфорта, у них пропадают симптомы и не прогрессируют отягощения.

У взрослой возрастной категории прогнозирование основывается на состоянии структуры сосудов малого круга, а также состояния сердечной мышцы.

В случае игнорирования заболевания, либо не эффективного лечения.

Смертность от ОАП составляет :

• Возрастная группа до 20 лет – двадцать процентов;
• Возрастная группа до 45 лет – сорок два процента;
• Возрастная группа до 60 лет – шестьдесят процентов.

Дети не застрахованы от врожденных аномалий, поэтому родителям важно знать, какие признаки могут свидетельствовать о тех или иных пороках развития. Например, о такой патологии, как открытый артериальный проток у новорожденных.

Артериальный проток – это небольшой сосуд, который соединяет легочную артерию с аортой плода в обход легочного кровообращения. Это является нормой до рождения, поскольку обеспечивает эмбриональное кровообращение, необходимое для плода, который не дышит воздухом в утробе матери. После появления ребенка на свет небольшой проток закрывается в первые два дня после рождения и превращается в тяж из соединительной ткани. У недоношенных детей этот срок может продлиться до 8 недель.

Но бывают случаи, когда проток остается открытым и приводит к нарушениям работы легких и сердца. Чаще эта патология наблюдается у детей недоношенных и нередко сочетается с другими врожденными пороками. Если боталлов проток остается открытым на протяжении 3 и более месяцев, речь идет о таком диагнозе, как ОАП (открытый артериальный проток).

По каким признакам можно заподозрить, что проток остался открытым?

Главные симптомы у детей до года – это одышка, учащенное сердцебиение, медленная прибавка в весе, бледная кожа, потливость, затруднения при кормлении. Причиной их появления является сердечная недостаточность, которая возникает вследствие перегруженности сосудов легких, к которым возвращается кровь при открытом протоке, вместо того чтобы устремляться к органам.

Тяжесть симптомов зависит от диаметра протока. В случае если он имеет малый диаметр, возможно бессимптомное протекание болезни: это связано с незначительным отклонением от нормы давления в легочной артерии. При большом диаметре открытого сосуда симптоматика бывает более тяжелой и характеризуется еще несколькими признаками:

• осиплый голос;
• кашель;
• частые инфекционные заболевания органов дыхания (пневмонии, бронхиты);
• похудение;
• слабое физическое и умственное развитие.

Родители должны знать — если ребенок медленно прибавляет в весе, быстро устает, синеет при крике, часто дышит и задерживает дыхание при плаче и приеме пищи, то необходимо срочно обратиться к врачу-педиатру, кардиологу или кардиохирургу.

Если открытый артериальный проток не был диагностирован у новорожденного, то по мере роста симптоматика, как правило, ухудшается. У детей от года и взрослых можно наблюдать следующие признаки ОАП:

• частое дыхание и нехватка воздуха даже при незначительных физических нагрузках;
• часто возникающие инфекционные болезни дыхательных путей, постоянный кашель;
• цианоз – посинение кожных покровов ног;
• дефицит веса;
• быстрая усталость даже после непродолжительных подвижных игр.

По каким причинам не закрывается артериальный проток?

До сих пор медики не могут дать точного ответа на этот вопрос. Предполагается, что к факторам риска аномального развития можно отнести:

• ряд других ВПС (врожденных пороков сердца);
• преждевременные роды;
• недостаточную масса тела новорожденного (менее 2, 5 кг);
• наследственную предрасположенность;
• кислородное голодание плода;
• геномные патологии, например синдром Дауна;
• сахарный диабет у беременной;
• заражение краснухой в период вынашивания ребенка;
• химическое и радиационное воздействие на беременную;
• употребление беременной спиртных напитков и наркотических веществ;
• прием медикаментов при беременности.

Более того, статистика свидетельствует, что у девочек данная патология встречается в два раза чаще, чем у мальчиков.

Как врачи ставят диагноз?

В первую очередь врач прослушивает у новорожденного сердце стетоскопом. Если шумы через два дня не прекращаются, обследование продолжают другими методами.

На рентгенограмме грудной клетки видны изменения легочной ткани, расширение сердечных границ и сосудистого пучка. Высокая нагрузка на левый желудочек обнаруживается с помощью ЭКГ. Для выявления увеличения размера левого желудочка и предсердия проводится эхокардиография или УЗИ сердца. Чтобы определить объем сбрасываемой крови и направление ее тока нужна допплерэхокардиография.

Кроме этого, проводят зондирование легочной артерии и аорты, при этом зонд через открытый проток из артерии проходит в аорту. Во время данного обследования измеряют давление в правом желудочке. Перед проведением аортографии катетером вводят в аорту контрастное вещество, которое с кровью попадает в легочную артерию.

Ранняя диагностика очень важна, поскольку риск осложнений и тяжелых последствий очень велик, даже при бессимптомном течении.

Спонтанное закрытие патологического артериального протока может произойти у детей до 3 месяцев. В более поздний период самовыздоровление практически невозможно.

Лечение проводится в зависимости от возраста больного, тяжести симптомов, диаметра патологического протока, имеющихся осложнений и сопутствующих врожденных пороков развития. Основные методы лечения: медикаментозное, катеризация, перевязывание протока.

Консервативное лечение назначают в случае невыраженных симптомов, при отсутствии осложнений и других врожденных пороков. Лечение открытого артериального протока различными препаратами проводится в возрасте до года под постоянным врачебным контролем. Для лечения могут применяться препараты: противовоспалительные нестероидные (ибупрофен, индометацин), антибиотики, мочегонные.

Катеризация проводится взрослым и детям в возрасте старше одного года. Этот метод считается эффективным и безопасным в плане осложнений. Все действия врач проводит с помощью длинного катетера, который вводится в крупную артерию.

Часто открытый артериальный проток лечат хирургическим путем — перевязывают. При обнаружении порока во время выслушивания посторонних шумов в сердце у новорожденного, проток закрывают с помощью операции по достижении ребенком возраста 1 года, чтобы избежать возможных инфекционных заболеваний. В случае необходимости (при большом диаметре протока и сердечной недостаточности), операцию могут провести и новорожденному, но оптимально делать их в возрасте до трех лет.

Не забываем о профилактике

Для того чтобы уберечь будущего ребенка от развития ОАП, во время вынашивания следует избегать приема лекарственных препаратов, отказаться от курения и употребления алкоголя, опасаться инфекционных заболеваний. При наличии врожденных пороков сердца у членов семьи и родственников, нужно обратиться к генетику еще до момента зачатия.

Каков прогноз?

Порок опасен, поскольку велик риск смертельного исхода. Открытый артериальный проток может осложняться рядом заболеваний.

• Бактериальный эндокардит – инфекционная болезнь, поражающая сердечные клапаны и опасная осложнениями.
• Инфаркт миокарда, при котором происходит некроз участка сердечной мышцы вследствие нарушенного кровообращения.
• Сердечная недостаточность развивается при большом диаметре незакрытого артериального протока в случае отсутствия лечения. Среди признаков сердечной недостаточности, которая сопровождается отеком легких, следует назвать: одышку, частое дыхание, высокий пульс, пониженное артериальное давление. Данное состояние представляет угрозу для жизни ребенка и требует госпитализации.
• Разрыв аорты – самое тяжелое осложнение при ОАП, приводящее к смерти.

serdec.ru

Открытый артериальный проток у детей

Открытый артериальный (боталлов) проток у детей относится к врожденным порокам сердца. Эта патология считается достаточно мягкой. В большинстве случаев не вызывает у новорожденных и малышей более старшего возраста серьезных проблем со здоровьем.

У одного ребенка на каждые 2000 новорожденных есть этот дефект. А у недоношенных детей такой диагноз ставится почти каждому второму. Проявления болезни и тактика лечения зависят от размера протока.

Врожденные причины

• ребенок родился недоношенным, сроком до 37 недель, чем меньше срок и ниже вес младенца, тем выше риск развития ОАП;
• ребенок во время беременности и несколько минут после рождения испытывал кислородное голодание (гипоксию);
• во время беременности мать переболела краснухой и у ребенка развилась врожденная краснуха;
• ребенок родился с синдромом Дауна, синдром Эдвардса или другими хромосомными заболеваниями;
• употребление матерью алкоголя, гормональных или снотворных препаратов или других токсических веществ в период беременности;
• недоразвитие мышечного слоя, который должен обеспечить сжатие и закрытие артериального протока;
• высокий уровень биологически активных веществ – простагландинов, которые мешают стенкам протока сократиться.

Симптомы и внешние признаки

Самочувствие

Открытый артериальный проток у детей врачи относят к «белым» порокам. Это означает, что в момент рождения кожа ребенка бледная и не имеет синюшного оттенка. При таких пороках венозная кровь с малым количеством кислорода не попадает в левую половину сердца и аорту, а значит органы ребенка не испытывают недостатка в кислороде. Поэтому в большинстве случаев у доношенных детей самочувствие нормальное.

Размер артериального протока, при котором появляются симптомы болезни у новорожденных:

1. Доношенные дети – размер протока почти равен диаметру аорты, более 9 мм;
2. Недоношенные дети – размер протока более 1,5 мм.

Если проток имеет меньшую ширину, то болезнь проявляется только шумом в сердце.

Самочувствие ребенка

• частый пульс больше 150 ударов в минуту;
• одышка, учащенное дыхание;
• ребенок быстро устает и не может нормально сосать грудь;
• нарушения дыхания, ребенок нуждается в искусственной вентиляции легких;
• спит мало, часто просыпается и плачет;
• задержка в физическом развитии;
• плохая прибавка в весе;
• ранние пневмонии, которые плохо поддаются лечению;
• дети постарше отказываются от активных игр.

Объективные симптомы

У недоношенных и детей со средними и крупными дефектами проявляются такие симптомы ОАП:

• сердце сильно увеличено и занимает почти всю грудную клетку, это выявляется при простукивании;
• при прослушивании слышны сильные и частые сокращения сердца. Таким образом сердце пытается увеличить объем крови, поступающий к органам, ведь часть его уходит обратно в легкие;
• хорошо заметна пульсация в крупных сосудах, результат повышенного давления крови в артериях после сильного сокращения желудочков;
• с помощью стетоскопа выслушивается шум в сердце, который возникает при прохождении крови из аорты в легочную артерию через боталлов проток;
• кожа бледная из-за рефлекторного спазма мелких сосудов;
• с возрастом на груди появляется возвышение – «грудной горб».

Диагностика

1. Электрокардиограмма – в большинстве случаев без изменений. Признаки перегрузки правой половины сердца появляются после того, как сосуды легких сжимаются в ответ на переполнение кровью. Сердцу становится трудно перекачивать по ним кровь и его камеры растягиваются.
2. Рентген грудной клетки показывает изменения связанные с переполнением легочных сосудов кровью и нагрузкой на правое предсердие и желудочек:
   • увеличение правой половины сердца;
   • выбухание легочной артерии;
   • расширение крупных сосудов легких.
3. Ангиография разновидность рентгенологического исследования, при которой в сосуды вводят контрастное вещество, чтобы изучить направление тока крови:
   • «закрашенная» кровь из левой половины сердца через проток попадает в легочную артерию;
   • наполнение легочного ствола кровью с контрастным веществом.
4. Фонокардиография – графическая запись звуков сердца.
   • выявляет специфический шум, который принято называть «машинным».
5. Эхокардиография или УЗИ сердца позволяет:
   • увидеть наличие открытого артериального протока;
   • установить диаметр отверстия;
   • вычислить количество и направление крови, проходящей через него (при использовании допплерографии).
6. Катеризация сердца (зондирование или короногорамма) выявляет:
   • повышение давления в правом желудочке;
   • насыщение крови кислородом в правых отделах сердца и в легочной артерии;
   • иногда можно ввести катетер из легочной артерии в аорту.
7. Компьютерная томография при ОАП определяет:
   • открытый проток;
   • его размеры и особенности расположения.

Подробнее о методах диагностики
Электрокардиограмма . Исследование электрических токов, которые возникают в сердце и заставляют его сокращаться. Эти разряды улавливают чувствительные датчики аппарата, которые крепятся на грудную клетку. Потом электрические потенциалы записываются в виде кривой, зубцы которой отражают распространение возбуждения в сердце. Изменения при открытом артериальном протоке:

• перегрузка и утолщение стенок левого желудочка;
• перегрузка и утолщение правых отделов сердца, развивается после значительного повышения давления в сосудах легких.

Рентгенография грудной клетки. Исследование, основанное на свойствах рентгеновских лучей. Они почти беспрепятственно проходят через человеческое тело, но некоторые ткани поглощают часть излучения. В результате на чувствительной пленке проявляются изображения внутренних органов. Признаки ОАП:

• расширены крупные сосуды легких. Это связано с застоем в них больших количеств крови;
• увеличение границ сердца;
• увеличение легочного ствола, в который вливается дополнительный объем крови из аорты;
• в тяжелых случаях видны признаки отека легких.

Фонокардиография . Регистрация и анализ звуков, которые возникают в сердце во время его сокращения и расслабления. В отличие от обычного выслушивания с помощью стетоскопа, результаты фонокардиографии записываются на бумажную ленту в виде кривой линии. Характерный признак порока:

• непрерывный «механический» шум, который слышен и во время сокращения, и при расслаблении сердца.

Эхокардиография (УЗИ сердца). Диагностический аппарат создает ультразвуковую волну, которая проходит внутрь тела и с разной частотой отражается от разных органов или поглощается ими. Датчик преобразует «ультразвуковое эхо» в подвижное изображение на экране монитора. Это дает возможность рассмотреть:

• диаметр отверстия в нем;
• состояние и толщину сердечной мышцы;
• ток крови, который забрасывается из аорты в легочную артерию (доплеровское исследование).

Катеризация сердца. В артерии на верхней части бедра делают небольшой надрез. Через него вводят тонкий и гибкий катетер (зонд) полый внутри. Под контролем рентгена его продвигают к сердцу. С помощью зонда можно измерять давление и содержание кислорода в артериях и разных камерах сердца. Изменения при открытом артериальном протоке:

• повышенное содержание кислорода в правом предсердии, желудочке и легочной артерии;
• повышенное давление в правых отделах сердца и легочном стволе;
• если отверстие в протоке достаточно большое, то можно ввести зонд из легочной артерии в аорту.

Катетер может не только уточнить диагноз, но и перекрыть артериальный проток с помощью специального устройства – окклюдера, которое крепится на его конце.

Ангиография . Диагностическая процедура, при которой через отверстие в катетере вводят контрастное вещество. Оно распространяется по сосудам с током крови и его хорошо видно на рентгене. При подозрении на открытый боталлов проток, кровь в левом желудочке окрашивают «контрастом» и она уходит в аорту. Если артериальный проток открыт, то через него окрашенная кровь попадает в легочную артерию и в сосуды легких. Уже через минуту рентген определит наличие этого вещества в легких.

Спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией изображения. Этот метод соединяет в себе свойства рентгеновского излучения и возможности компьютера. После того, как организм сканируется рентгеновскими лучами с разных сторон, компьютер создает трехмерное изображение исследуемого участка тела со всеми мельчайшими деталями:

• его длина, ширина;
• наличие сужений в разных его частях;
• строение и состояние сосудов, по которым планируется ввести зонд;
• особенности движения крови через боталлов проток.

Это исследование в большинстве случаев проводится перед операцией, чтобы хирург составил план действий.

Лечение

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение открытого артериального протока направлено на то, чтобы блокировать выработку простагландинов, которые мешают закрыться этому сосуду. Помочь в этом могут мочегонные средства и нестероидные противовоспалительные препараты. В первые дни после рождения шанс на успешное лечение значительно выше.

Ингибиторы циклоксигеназы: Индометацин, Нурофен.

Эти противовоспалительные нестероидные препараты блокируют действие веществ, мешающих естественному закрытию протока. В результате происходит спазм гладкомышечной стенки артериального протока, и он закрывается.

Разработана схема введения индометацина внутривенно:

1. первые двое суток: начальная доза 200 мкг/кг, потом 2 дозы по 100 мкг/кг каждые 12 часов.
2. 2-7 сутки: начальная доза 200 мкг/кг, потом 2 дозы по 200 мкг/кг с интервалом в сутки.
3. 7-9 сутки: начальная доза 200 мкг/кг, потом 2 дозы по 250 мкг/кг с интервалом в сутки.

Диуретики, мочегонные препараты: Лазикс, Фуросемид, Гипотиазид

Эти препараты ускоряют образование и выведение мочи, тем самым помогают уменьшить объем крови, которая циркулирует в организме. Это снимает отеки и облегчает работу сердцу. Дозируют препараты исходя из соотношения 1-4 мг/кг в сутки.

Сердечные гликозиды: Изоланид, Целанид

Улучшают работу сердца, помогая ему сокращаться интенсивнее и мощнее. Эти средства снижают нагрузку на сердечную мышцу и дают ей возможность отдохнуть, удлиняя периоды расслабления (диастолы). На первом этапе для насыщения организма принимают по 0,02-0,04 мг/кг в сутки. С четвертого дня дозу уменьшают в 5-6 раз.

Обычно проводят два курса медикаментозного лечения. Если они не дали результата и проток не закрылся, то в этом случае назначают операцию.

Хирургическое лечение ОАП

Операция – самый надежный метод лечения открытого артериального протока у детей и взрослых.

1. Медикаментозное лечение не помогло закрыть проток.
2. Появились признаки застоя крови и повышения давления в сосудах легких.
3. Длительные бронхиты и пневмонии, которые плохо поддаются лечению.
4. Нарушения работы сердца – сердечная недостаточность.

Оптимальный возраст для проведения операции 2-5 лет.

Противопоказания для проведения операции

1. Заброс крови из легочной артерии в аорту, что говорит о тяжелых изменениях в легких, которые не удастся исправить с помощью операции.
2. Тяжелые заболевания печени и почек.

Достоинства операции:

1. Полностью устраняется причина нарушения кровообращения,
2. Сразу после операции становится легче дышать и постепенно восстанавливается работа легких.
3. Очень маленький процент смертности и осложнений после операции 0,3-3%.

Недостаток операции
Примерно в 0,1% случаев через несколько лет аортальный проток может открыться опять. Повторная операция связана с определенным риском из-за образования спаек.

Виды операций

1. – малотравматичная операция, не требующая вскрытия грудной клетки. Врач через крупный сосуд ставит в артериальный проток специальное устройство – окклюдер, которое перекрывает ход крови.
2. Открытая операция . Врач делает относительно небольшой разрез на грудной клетке и перекрывает дефект. В результате операции прекращается ток крови, а в самом протоке постепенно откладывается соединительная ткань и он зарастает.
   • ушитие артериального протока;
   • перевязывание протока толстой шелковой нитью;
   • пережатие протока специальной клипсой.

Лечение открытого артериального протока
Самое эффективное лечение открытого артериального протока – операция, во время которой врач перекрывает ток крови из аорты в легочную артерию.

В каком возрасте лучше делать операцию?

Оптимальный возраст для устранения дефекта среднего размера (4-9 мм) 3-5 лет.

При широком протоке (больше 9 мм) или при протоке больше 1,5 мм у недоношенного ребенка операцию делают через несколько дней после рождения.

В том случае, когда открытый артериальный проток проявился после полового созревания, то операцию могут провести в любом возрасте.

Открытая операция по закрытию ОАП

Кардиохирург делает разрез между ребер и закрывает проток.

Показания к проведению операции

1. Размер протока у доношенных детей больше 9 мм, у недоношенных больше 1,5 мм.
2. Заброс крови из аорты в легочную артерию.
3. Зависимость новорожденного от аппарата искусственной вентиляции легких, когда ребенок не может дышать самостоятельно.
4. Ранние затяжные пневмонии, плохо поддающиеся лечению.
5. Проток остается открытым после двух курсов лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (Индометацин).
6. Признаки нарушения работы легких и сердца из-за заброса дополнительного объема крови в легочные сосуды.

Противопоказания

1. Выраженная сердечная недостаточность – сердце не справляется с перекачиванием крови по организму, внутренние органы страдают от недостатка питательных веществ и кислорода. Симптомы: перебои в работе сердца, посинение кожи и слизистых оболочек, отек легких, нарушение работы почек, увеличение печени, отеки конечностей, скопление жидкости в животе.
2. Высокая легочная гипертензия – склерозирование мелких легочных сосудов и альвеол, пузырьков в которых происходит обогащение крови кислородом. Давление в сосудах легких поднимается выше 70 мм рт. ст и это приводит к тому, что кровь забрасывается уже из легочной артерии в аорту.
3. Тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут стать причиной смерти во время и после операции.

Достоинства операции

• врачи имеют большой опыт в проведении подобных операций, что гарантирует хороший результат;
• хирург может устранить дефект любого диаметра;
• операция может проводиться при любой ширине сосудов, что особенно важно, когда ребенок родился раньше срока.

Недостатки операции

• примерно в одном проценте случаев артериальный проток открывается повторно;
• операция является физической травмой и для реабилитации необходимо 2-6 недель;
• во время и после операции могут возникнуть осложнения связанные с кровотечением или воспалением раны.

Этапы открытой операции

1. Подготовка к операции:
   • анализ крови на группу и резус фактор, на свертываемость;
   • анализ крови на СПИД и сифилис;
   • общий анализ крови;
   • общий анализ мочи;
   • анализ кала на яйца глистов;
   • рентген грудной клетки;
   • УЗИ сердца.

   Если выявлены сопутствующие заболевания, то сначала проводят их лечение, чтобы избежать осложнений после операции.
   

2. Консультация с врачами. Перед операцией вы обязательно встретитесь с хирургом и анестезиологом, которые расскажут вам о ходе операции и развеют ваши страхи. У вас уточнят, есть ли аллергия на лекарства, чтобы правильно выбрать препарат для наркоза.
3. В ночь накануне операции советуют принять снотворное, чтобы хорошо отдохнуть.
4. Перед операцией врач внутривенно вводит препараты для общего наркоза. Через несколько минут наступает глубокий медикаментозный сон.
5. Кардиохирург делает небольшой разрез между ребер, через который получает доступ к сердцу и аорте. При этой операции нет необходимости подключать аппарат искусственного кровообращения, так как сердце самостоятельно перекачивает кровь по телу.
6. Врач устраняет дефект наиболее приемлемым способом:
   • перевязывает толстой шелковой ниткой;
   • пережимает проток специальным зажимом (клипсой);
   • перерезает артериальный проток и после этого ушивает оба его конца.
7. Врач накладывает шов на рану, оставляет резиновую трубочку для отведения жидкости. Потом накладывают повязку.

Операция по закрытию артериального протока проводится одинаково и у детей, и у взрослых.

Эндоваскулярное закрытие артериального протока
В последнее время большинство операций выполняются через крупные сосуды в верхней части бедра.

1. Если диаметр протока меньше 3,5 мм, то используют спираль «Gianturco»;
2. Если диаметр протока больше то используют окклюдер «Amplatzer».

Показания к проведению операции

1. Открытый артериальный проток любого размера.
2. Заброс крови из аорты в легочную артерию.
3. Неэффективность медикаментозного лечения.

Противопоказания

1. Заброс крови из легочной артерии в аорту.
2. Необратимые изменения в легких и сердце.
3. Сужение сосудов, по которым должен пройти катетер.
4. Сепсис и воспаление сердечной мышцы (миокардит).

Достоинства

• не требует вскрытия грудной клетки;
• быстрое восстановление после процедуры 10-14 дней;
• минимальный риск развития осложнений.

Недостатки

• не проводится, если есть воспалительный процесс или тромбы в сердце;
• не эффективно если проток расположен не типично;
• не улучшит состояние, если давление в сосудах легких настолько высокое, что начался заброс крови из легочной артерии в аорту (третья степень легочной гипертензии);
• диаметр бедерной артерии должен быть больше 2 мм.

Этапы операции

1. За несколько дней до процедуры потребуется сделать УЗИ сердца кардиограмму и сдать анализы, чтобы удостовериться, что нет никакого воспалительного процесса, который может вызвать осложнения.
2. Консультация с кардиохирургом и анестезиологом. Врачи ответят на ваши вопросы, уточнят состояние вашего здоровья и реакцию на медикаменты.
3. Взрослых оперируют под местным наркозом – обезболивают место введения зонда. Детям делают общий наркоз.
4. Процедуру проводят в рентгенологическом кабинете. С помощью оборудования врач видит, как продвигается катетер и как проходит операция.
5. Хирург дезинфицирует кожу в верхней части бедра и делает небольшой разрез на артерии и вводит в него катетер. С его помощью к артериальному протоку доставляют специальное устройство, которое перекрывает просвет, и не пропускает кровь в аорту.
6. После установки «заглушки» через катетер водят контрастное вещество, которое попадает в кровеносные сосуды. Считается, что операция выполнена успешно, если на рентгене видно, что оно не переходит из аорты в легочный ствол.
7. Врач извлекает катетер и накладывает шов на стенку артерии и на кожу. После этого человека отвезут в палату.
8. В первые сутки нельзя садится и сгибать ноги, чтобы в артерии не образовывался тромб. Но потом восстановление пойдет быстро и через 3-5 дней можно будет вернуться домой.

Реабилитация после открытой операции при ОАП

Из операционной вас переведут в палату реанимации, возможно, потребуется подключение к специальным аппаратам, которые будут следить за пульсом, давлением, ритмом сердца и поддерживать ваш организм. Для бесперебойного дыхания в рот вставляют специальную дыхательную трубку, из-за нее вы не сможете говорить.

Современные средства для наркоза исключают проблемы при пробуждении. Чтобы боль в груди вас не беспокоила, выпишут обезболивающие препараты, которые препятствуют воспалению раны.

Первый день вам придется соблюдать строгий постельный режим. Это означает, что вставать нельзя. Но уже через сутки вас переведут в палату интенсивной терапии и разрешат передвигаться по палате.

До заживления шва вам потребуется ежедневно ходить на перевязку. Через сутки из раны удалят дренаж и посоветуют носить специальный корсет, который не даст шву разойтись.

Первые 3-4 дня может незначительно подниматься температура – так организм реагирует на операцию. Ничего страшного, но лучше сообщить об этом врачу.

Делайте дыхательную гимнастику с толчкообразным выходом каждый час и занимайтесь лечебной физкультурой: разминайте кисти рук. Лежа в постели сгибайте ноги в коленях, не отрывая стопы от кровати. Отводите руки в плечевом суставе, не поднимая с постели.

Вам придется пробыть в больнице 5-7 дней. Когда врач убедится, что ваше состояние стабильно улучшается, то вас выпишут домой. Первое время ваши возможности будут несколько ограничены, поэтому необходимо, чтобы рядом был кто-нибудь, кто будет помогать вам по хозяйству.

Перед выпиской вам расскажут, как обрабатывать швы. Их нужно один раз в сутки смазывать зеленкой или настойкой календулы. В дальнейшем врач порекомендует вам мазь для предотвращения образования рубцов: Контрактубекс.
Принять душ можно будет после того, как рана заживет. Шов достаточно вымыть теплой мыльной водой, а потом осторожно просушить мягким полотенцем.

Физические нагрузки наращивайте постепенно. Начинайте с прогулок на короткие дистанции – 100-200 метров. Каждый день немного увеличивайте нагрузки. Через 2-3 недели вы почти полностью восстановитесь.

www.polismed.com

В каких случаях боталлов проток не закрывается?

Такая патология чаще всего обнаруживается у детей, рожденных значительно раньше срока. У детей, рожденных в срок, такой порок сердца практически не обнаруживается. Открытый артериальный проток диагностируется у 50% детей, рожденных с весом менее 1,7 кг, и 80% детей с весом менее 1 кг. У досрочно рожденных детей нередко встречаются врожденные пороки строения мочеполовой и пищеварительной систем. Несвоевременное закрытие эмбрионального канала между аортой и легочным стволом у детей, рожденных раньше срока, является следствием дыхательной недостаточности, кислородного голодания в период родов, метаболического ацидоза, постоянной подачи высококонцентрированного кислорода, неправильно проведенного инфузионного лечения.

У детей, рожденных в срок, такой порок сердца выявляется чаще в районах с разреженным воздухом. В определенных случаях недозакрытие канала связано с его неправильным строением. К появлению боталлова протока приводят и такие причины, как генетическая предрасположенность, перенесенные беременной женщиной инфекционные заболевания, например, краснуха.

Характеристика кровотока при открытом артериальном протоке

Открытый артериальный проток у детей находится в верхней части средостения, начинается он наравне с левой подключичной артерией на стенке аорты, обратный его конец совмещается с легочным стволом, частично затрагивая левую легочную артерию. В особо тяжелых случаях диагностируется двусторонний или правосторонний порок. Канал может иметь цилиндрическое, конусообразное, окончатое строение, длина его варьируется от 0,3 до 2,5 см, ширина — от 0,3 до 1,5 см.

Артериальный канал, равно как открытое овальное окно, является физиологическим составляющим системы кровообращения эмбриона. Кровь из правого отдела сердца попадает в легочную артерию, откуда через боталлов проток направляется в находящуюся ниже аорту. С началом легочного дыхания после рождения легочное давление снижается, а в сердечной артерии оно возрастает, что приводит к попаданию крови в легочные сосуды. При вдохе происходит спазм артериального протока за счет сокращения мышечных волокон. Проток вскоре перестает работать и полностью зарастает за ненадобностью.

О пороке сердца у новорожденных свидетельствует продолжающееся функционирование протока через 2 недели после рождения. ОАП относят к порокам бледного вида, так как при этом заболевании насыщенная кислородом кровь из аорты забрасывается в легочную артерию. Это приводит к выбросу в легочные сосуды лишней крови, их переполнению и локальному повышению давления. Высокая нагрузка на левую часть сердца приводит к расширению желудочков и патологическому утолщению их стенок.

Нарушение кровотока при ОАП зависит от размеров канала, угла его расположения по отношению к аорте, отличия давления в малом от давления в большом кругах кровообращения. Если канал имеет небольшой диаметр просвета и расположен под острым углом к аорте, какие-либо серьезные нарушения кровотока не возникают. Со временем такой порок может исчезнуть сам собой. Наличие протока с широким просветом приводит к забросу больших количеств крови в легочные сосуды и выраженным нарушениям кровотока. Такие каналы самостоятельно не зарастают.

Классификация пороков сердца данного типа

В зависимости от уровня давления в легочных артериях, аномалии строения сердечной мышцы делятся на 4 типа. При ОАП 1 степени давление в легочной артерии не превышает 40% от артериального, при пороке 2 степени — давление составляет от 40 до 70% от артериального, 3 степень характеризуется повышением давления до 75% от артериального и сохранением левого сброса крови. Тяжелая степень порока отличается повышением давления до значений артериального либо превышением этих значений.

В своем естественном течении заболевание проходит 3 стадии:

1. 1. На первой стадии происходит появление первых симптомов ОАП, нередко развиваются опасные состояния, которые при отсутствии лечения приводят к летальному исходу.
2. 2. 2 стадия характеризуется относительной компенсацией. Развивается и в течение многих лет существует гиперволемия малого круга кровообращения, возникает перегрузка правого отдела сердца.
3. 3. На 3 стадии происходят склеротические изменения в легочных сосудах. Дальнейшее течение заболевания сопровождается адаптацией легочных артерий с последующим их склеиванием. Симптомы открытого артериального канала на данной стадии замещаются проявлениями легочной гипертензии.

Клиническая картина заболевания

Заболевание может протекать как в бессимптомной, так и в крайне тяжелой форме. Артериальный канал небольшого диаметра, наличие которого не приводит к нарушению кровообращения, длительное время может оставаться невыявленным. При широком артериальном протоке выраженные симптомы заболевания появляются уже на первой его стадии. Основными признаками порока сердца у новорожденных могут быть постоянная бледность кожи, синюшность носогубного треугольника при сосании, плаче, акте дефекации. Отмечается недостаток массы тела, отставание в психофизическом развитии. Такие дети часто заболевают пневмониями и бронхитами. При физических нагрузках отмечается одышка, нарушение сердечного ритма, чрезмерная усталость.

Тяжесть течения заболевания усугубляется в период полового созревания, беременности, после родов. Синюшность кожных покровов присутствует постоянно, что свидетельствует о регулярном веноартериальном сбросе крови и прогрессирующей сердечной недостаточности. Тяжелые осложнения возникают при присоединении инфекционного эндокардита, аневризмы и разрыва протока. При отсутствии своевременного хирургического лечения пациент с ОАП проживает не более 30 лет. Самопроизвольное заращение протока происходит в редких случаях.

При первичном осмотре пациента с пороком подобного типа обнаруживается искривление грудной клетки в области сердца, усиленная пульсация в районе верхних отделов органа. Характерным симптомом открытого артериального протока является выраженный систоло-диастолический шум во 2 межреберье. При диагностике заболевания обязательно проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, электрокардиографии, УЗИ сердца и фонокардиографии. На снимке обнаруживается увеличение сердечной мышцы за счет дилатации левого желудочка, выпирание легочной артерии, ярко выраженный легочный рисунок, расширение легочных корней.

На кардиограмме присутствуют признаки расширения и перегрузки левого желудочка, при легочной гипертензии подобные изменения отмечаются и в правом отделе сердца. Эхокардиография позволяет выявить косвенные симптомы порока сердца, увидеть сам открытый артериальный канал и определить его размеры. При высокой степени легочной гипертензии проводится аортография, МРТ грудной клетки, зондирование правого желудочка. Эти диагностические процедуры позволяют выявить сопутствующие патологии. При выявлении заболевания следует исключать такие пороки, как дефект аортальной перегородки, общий артериальный ствол, аортальная недостаточность и веноартериальный свищ.

Способы лечения болезни

При лечении новорожденных с малым весом применяется консервативная терапия, предполагающая введение блокаторов выработки простагландина с целью стимуляции естественного заращения протока. Если результат такого лечения не появился после 3 курсов введения препарата, детей старше месяца подвергают хирургическому вмешательству. В детской кардиохирургии практикуются как полостные, так и эндоскопические операции. При открытых операциях проток лигируют либо скрепляют сосудистыми клипсами. В некоторых случаях канал рассекают, оба его конца ушивают.

К эндоскопическим методам относятся: пережатие артериального протока при торакоскопии, катетерное перекрытие просвета специальными приспособлениями. Любое заболевание лучше предупреждать, чем лечить, особенно это касается пороков сердца. Даже небольших размеров артериальный проток опасен риском летального исхода. К преждевременной смерти может привести снижение компенсаторных возможностей сердечной мышцы, разрыв легочных артерий, возникновение тяжелых осложнений.

После хирургического вмешательства кровообращение постепенно восстанавливается, отмечаются хорошие показатели кровотока, увеличивается продолжительность жизни и улучшается ее качество. Летальные исходы во время и после операции случаются крайне редко.

Для снижения риска рождения ребенка с аномалиями строения сердечной мышцы беременная женщина должна исключить все факторы, приводящие к возникновению подобных заболеваний.

На время беременности необходимо отказаться от употребления алкогольных напитков, курения, приема сильнодействующих лекарств. Необходимо избегать стрессовых ситуаций и контактов с людьми, больными инфекционными заболеваниями. Женщина, имевшая врожденный порок сердца, на этапе планирования беременности должна посетить генетика.

vashflebolog.ru

Общая информация

Этот врожденный порок, относящийся к патологии сердечно-сосудистой системы, представляет собой отсутствие закрытия артериального (боталлова) протока , соединяющего во внутриутробном периоде легочную артерию и аорту малыша.

Что происходит, если у ребенка открытые артериальные протоки? У малыша начинается формирование функционирующего «сосуда» между указанными анатомическими образованиями, ненужного организму, существующему вне утробы матери, что приводит к явным нарушениям работы не только сердца, но и дыхательной системы .

Причины и факторы риска

Знание этиологических факторов, способствующих незаращению данной фетальной коммуникации, особенно важно не только докторам, но и будущим мамам, чтобы те смогли при любом подозрении своевременно забить тревогу и обратиться за медицинской помощью. Также не менее значимо это знание для профилактики возникновения ОАП.

Однако некоторые факторы способны повлиять на его заращение. Среди основных причин открытого артериального протока и врожденных сердечных пороков новорожденного в целом выделяют :

Виды и фазы течения

Различают изолированный ОАП, который встречается примерно в 10% всех случаев данного порока, и комбинированный с другими пороками сердца (дефектом межпредсердной перегородки у детей, коарктацией аорты у новорожденных, формами стеноза легочной артерии).

Также принято классифицировать открытый боталлов по фазам его развития :

• 1 стадия носит название «первичная адаптация» и длится в течение первых 3 лет жизни малыша. Это самая интенсивная по выраженности клинических симптомов стадия, которая может привести даже к летальному исходу, если не обеспечить подходящее хирургическое лечение.
• 2 стадия характеризуется относительной компенсацией клинической картины заболевания и продолжается 3 до 20 лет. Развивается снижение давления в сосудах малого (легочного) круга кровообращения и увеличение давления в полости правого желудочка, что ведет к его функциональной перегрузке при работе сердца.
• На 3 стадии неуклонно прогрессирует необратимое склерозирование сосудов в легких, что обусловливает легочную гипертензию.

Учитывая уровень давления в просвете легочной артерии и легочного ствола, различают следующие степени ОАП :

1. Когда систолическое давление легочной артерии составляет не более 40% от артериального давления организма.
2. Наличие симптомов умеренной гипертензии в легочной артерии (40-75%).
3. Когда имеются симптомы выраженной гипертензии в легочной артерии (свыше 75%) и имеется ток крови слева направо.
4. Когда развивается тяжелая гипертензия в легочных сосудах, и давление, сравнявшееся с системным артериальным давлением, способствует току крови справа налево.

Чем опасен: возможные осложнения

• Развитие эндокардита бактериальной природы, приводящего к поражению внутреннего слоя стенки камер сердца, прежде всего, в области клапанного аппарата.
• Бактериальный эндартериит.
• Миокардиальный инфаркт с риском нарушения ритма или смертельного исхода.
• Сердечная недостаточность разной степени тяжести.
• Отек тканей легких из-за повышенного давления в легочных сосудах, что требует чрезвычайно быстрых действий со стороны медицинского персонала.
• Разрыв основного сосуда организма человека – аорты.

Симптомы

Симптомы, проявляющиеся при этом виде врожденного сердечного порока, всецело зависят от степени гемодинамических сдвигов в организме . В определенных случаях клиническая картина прослеживаться не будет.

В других же она прогрессирует до крайних степеней тяжести и проявляется в развитии «сердечного горба» (выпуклой деформации передней грудной стенки в области проекции сердца), перемещения верхушечного толчка сердца книзу вместе с расширением его зоны, дрожания сердца в нижних и левых его отделах, стойкой одышки с положением ортопноэ и выраженного цианоза.

Основными симптомами ОАП в менее тяжелых клинических случаях являются :

• учащение сердцебиения;
• учащение дыхания;
• увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки;
• электрокардиографические признаки увеличения левых отделов;
• специфический шум при аускультации сердца во втором левом межреберье у грудины (систоло-диастолический);
• учащенный высокий пульс на лучевых артериях;
• увеличение уровня систолического системного давления и уменьшение диастолического (иногда и до нуля).

Когда обратиться к доктору

Далеко не в каждом случае родители могут заметить изменения в состоянии здоровья своего ребенка и заподозрить эту врожденную патологию, что, безусловно, ухудшает прогноз для малыша.

Родителям стоит запомнить, что поход к доктору необходим, если они выявили следующие симптомы у своего малыша:

• нарушение ритма сна;
• сонливость;
• медленное увеличение массы тела;
• одышка в покое или после небольших нагрузок;
• синюшный оттенок кожи после нагрузок;
• вялость, отказ от игр и развлечений;
• частые ОРЗ и ОРВИ.

Свое обращение следует сделать к участковому педиатру , который при наличии патологических симптомов может отправить на консультацию к другим специалистам: детскому кардиологу, детскому кардиохирургу.

Диагностика

Диагностика открытого боталлова протока включает в себя несколько групп методов исследования. При объективном исследовании ребенка доктор может определить:

• учащенный пульс;
• повышение систолического давления с одновременным снижением диастолического;
• изменения со стороны верхушечного толчка;
• расширение границ сердечной тупости (границ сердца);
• вышеописанный шум Гибсона (систоло-диастолический);
• анамнестические симптомы, связанные с возможным воздействием факторов риска этого порока.

Среди инструментальных диагностических методик находят активное использование следующие:

1. ЭКГ (электрокардиография) . Отмечается тенденция к гипертрофии левых отделов сердца, а в более тяжелых стадиях и правых отделов с отклонением сердечной оси вправо. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки нарушения ритмичности сокращений сердца.
2. Эхокардиография . Также дает сведения о расширении левых сердечных полостей. Если добавлять допплеровское исследование, то определяется мозаичная картина кровяного тока по легочной артерии.
3. Рентгенография органов грудной клетки. Характерно усиление контуров рисунка легких, увеличение поперечного размера сердца из-за левого желудочка при начальных стадиях проявлений симптомов ОАП. Если развивается гипертензия легочных сосудов, рисунок легких, наоборот, обедняется, ствол легочной артерии выбухает, сердце увеличено.

Дифференциация диагноза обязательно осуществляется с другими врожденными сердечными пороками, такими как:

• сочетанный аортальный порок;
• неполный атриовентрикулярный канал;
• дефектная перегородка между желудочками;
• дефектная перегородка аорты и легочной артерии.

Лечение

Консервативный метод лечения применяется только у недоношенных малышей и заключается в введении ингибиторов образования простагландина, чтобы медикаментозно простимулировать самостоятельное закрытие протока.

Основным лекарственным средством в этой группе является Индометацин . Если при трехкратном повторе введения препарата у детей старше трехнедельного возраста отсутствует эффект, то проводится хирургическая облитерация.

Хирургически малышей лечат в возрасте 2-4 лет , это самый лучший период для такого способа терапии. В расширенном применении находится метод перевязки боталлова протока или же поперечном его пересечении с последующим зашиванием оставшихся концов.

Прогноз и профилактика

При не оперированном протоке летальный исход наступает у людей в возрасте около 40 лет ввиду развития выраженной гипертензии в легочных артериях и тяжелых степеней сердечной недостаточности. Хирургическое же лечение обеспечивает благоприятные исходы у 98% маленьких пациентов.

Профилактические мероприятия:

1. Исключение курения, злоупотребления алкогольными напитками, наркотиков.
2. Избегание стресса.
3. Обязательное медико-генетическое консультирование как перед беременностью, так и во время нее;
4. Санация очагов хронической инфекции.

Открытый артериальный проток является серьезной врожденной патологией , несущей высокие цифры смертности при несвоевременном или неадекватном лечении.

Дебютом его клинической картины является развитие признаков легочной гипертензии и недостаточности деятельности сердца. Однако, если вовремя диагностировать это заболевание, исход его весьма благоприятен , что подтверждается современными статистическими данными.

Открытый артериальный проток (ОАП) – заболевание, возникающее вследствие нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном и постнатальном периоде. Врожденные обычно образуются в первые месяцы развития плода в результате атипичного формирования внутрисердечных образований. Стойкие патологические изменения в структуре сердца приводят к его дисфункции и развитию .

Артериальный (Боталлов) проток – структурное образование сердца плода, через которое кровь, выбрасываемая левым желудочком в аорту, переходит в легочной ствол и возвращается снова в левый желудочек. В норме артериальный проток подвергается облитерации сразу после рождения и превращается в соединительнотканный тяж. Наполнение легких кислородом приводит к закрытию протока утолщенной интимой и изменению направления кровотока.

У детей с пороком развития проток вовремя не закрывается, а продолжает функционировать . При этом нарушается легочное кровообращение и нормальная работа сердца. ОАП обычно диагностируется у новорожденных и грудничков, несколько реже у школьников, а иногда даже у взрослых. Патологию обнаруживают у доношенных детей, проживающих в районах высокогорья.

Этиология

Этиология ОАП в настоящее время до конца не изучена. Специалисты выделяют несколько факторов риска данного заболевания:

• Преждевременные роды,
• Низкий вес новорожденного,
• Авитаминозы,
• Наследственная предрасположенность,
• Браки между родственниками,
• Возраст матери старше 35 лет,
• Геномные патологии - синдромы Дауна, Марфана, Эдвардса,
• Инфекционная патология в 1 триместре беременности, синдром врожденной краснухи,
• Употребление алкоголя и наркотиков беременной, курение,
• Облучение рентгеновскими и гамма-лучами,
• Прием медикаментов при беременности,
• Воздействие химических веществ на организм беременной,
• Системные и обменные заболевания беременной,
• Внутриутробный эндокардит ревматического происхождения,
• Эндокринопатии матери – сахарный диабет, гипотиреоз и прочие.

Причины ОАП принято объединять в 2 большие группы – внутренние и внешние. Внутренние причины связаны с наследственной предрасположенностью и гормональными изменениями. К внешним причинам относятся: плохая экология, производственные вредности, болезни и пагубные привычки матери, токсическое влияние на плод различных веществ – лекарств, химикатов, алкоголя, табака.

ОАП чаще всего выявляют у недоношенных детей. Причем, чем меньше вес новорожденного, тем выше вероятность развития данной патологии. Порок сердца обычно сочетается с аномалиями развития органов пищеварительной, мочевыделительной и половой систем. Непосредственными причинами незаращения Боталлова протока в данном случае являются дыхательные расстройства, асфиксия плода, длительная кислородотерапия и парентеральное жидкостное лечение.

Видео: медицинская анимация об анатомии артериального протока

Симптоматика

Заболевание может протекать как бессимптомно, так и крайне тяжело. При малом диаметре протока нарушения гемодинамики не развиваются, а патология долгое время не диагностируется. Если диаметр протока и объем шунта значительны, симптомы патологии выражены ярко и появляются очень рано.

Клинические признаки:

Дети с ОАП часто страдают бронхо-легочной патологией. Новорожденных с широким артериальным протоком и значительным объемом шунта сложно кормить, они плохо прибавляют в весе и даже худеют.

Если патология не была обнаружена на первом году жизни, то по мере роста и развития ребенка течение заболевания ухудшается и проявляется более яркими клиническими симптомами: астенизацией организма, тахипноэ, кашлем, частыми воспалительными заболеваниями бронхов и легких.

Осложнения

Тяжелые осложнения и опасные последствия ОАП:

• - инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца, приводящее к дисфункции клапанного аппарата. У больных поднимается температура, появляется озноб и потливость. Признаки интоксикации сочетаются с головной болью и заторможенностью. Развивается гепатоспленомегалия, появляются кровоизлияния на глазном дне и мелкие болезненные узелки на ладонях. Лечение патологии антибактериальное. Больным назначают антибиотики из группы цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов, аминогликозидов.
• развивается при отсутствии своевременной кардиохирургической помощи и заключается в недостаточном кровоснабжении внутренних органов. Сердце перестает в полном объеме прокачивать кровь, что приводит к хронической гипоксии и ухудшению работы всего организма. У больных возникает одышка, тахикардия, отек нижних конечностей, быстрая утомляемость, нарушение сна, постоянный сухой кашель. Лечение патологии включает диетотерапию, медикаментозную терапию, направленную на нормализацию кровяного давления, стабилизацию работы сердца и улучшение кровоснабжения.
• - острое заболевание, обусловленное появлением в сердечной мышце очагов ишемического некроза. Проявляется патология характерной болью, которая не купируется приемом нитратов, возбуждением и беспокойством больного, бледностью кожи, потливость. Лечение проводят в условиях стационара. Больным назначают тромболитики, наркотические анальгетики, нитраты.
• Обратный ток крови через широкий артериальный проток может привести к и .
• Отек легких развивается при переходе жидкости из легочных капилляров в интерстициальное пространство.

К более редким осложнениям ОАП относятся: разрыв аорты, несовместимый с жизнью; и разрыв артериального протока; склеротической природы; остановка сердца при отсутствии коррекционной терапии; частые ОРЗ и ОРВИ.

Диагностика

Диагностикой ОАП занимаются врачи различных медицинских специальностей:

1. Акушеры-гинекологи следят и развитием сердечно-сосудистой системы плода,
2. Неонатологи осматривают новорожденного и прослушивают ,
3. Педиатры обследуют детей постарше: проводят аускультацию сердца и при обнаружении патологических шумов направляют ребенка к кардиологу,
4. Кардиологи ставят окончательный диагноз и назначают лечение.

Общие диагностические мероприятия включают визуальный осмотр пациента, и перкуссию грудной клетки, аускультацию, инструментальные методы исследования: электрокардиографию, рентгенография, УЗИ сердца и крупных сосудов, .

Во время осмотра выявляют деформацию грудной клетки, пульсацию области сердца, смещение сердечного толчка влево. Пальпаторно обнаруживают систолическое дрожание, а перкуссионно - расширение границ сердечной тупости. Аускультация - наиболее важный метод в диагностике ОАП. Его классическим признаком является грубый непрерывный «машинный» шум, обусловленный однонаправленным движением крови. Постепенно он исчезает, и появляется акцент 2 тона над легочной артерией. В тяжелых случаях возникают множественные клики и грохочущие шумы.

Инструментальные диагностические методы:

• Электрокардиография не выявляет патологических симптомов, а только признаки .
• Рентгенологическими признаками патологии являются: сетчатый рисунок легких, расширение тени сердца, выбухание сегмента ствола легочной артерии, хлопьевидный инфильтрат.
• УЗИ сердца позволяет визуально оценить работу разных отделов сердца и клапанного аппарата, определить толщину миокарда, размеры протока. Допплерография позволяет максимально точно установить диагноз ОАП, определить его ширину и регургитацию крови из аорты в легочную артерию. Ультразвуковое исследование сердца позволяет обнаружить анатомические дефекты клапанов сердца, определить расположение магистральных сосудов, оценить сократительную способность миокарда.
• Фонокардиография - простой метод, позволяющий диагностировать пороки сердца и дефекты между полостями путем графической регистрации тонов и шумов сердца. С помощью фонокардиографии можно объективно документировать данные, полученные при выслушивании больного, измерить длительность звуков и интервалы между ними.
• Аортография - информативный диагностический метод, заключающийся в подаче контрастной жидкости в полость сердца и проведении ряда рентгеновских снимков. Одновременное окрашивание аорты и легочной артерии указывает на незаращение Боталлова протока. Получившиеся изображения остаются в электронной памяти компьютера, позволяя работать с ними неоднократно.
• Катетеризация и зондирование сердца при ОАП позволяет абсолютно точно поставить диагноз, если зонд свободно проходит из легочной артерии через проток в нисходящую аорту.

Зондирование полостей сердца и ангиокардиография необходимы для проведения более точной анатомической и гемодинамической диагностики.

Лечение

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем легче от него избавиться. При появлении первых признаков патологии, необходимо обратиться к врачу. Ранняя диагностика и своевременная терапия позволят повысить шансы больного на полное выздоровление.

Если ребенок теряет вес, отказывается от активных игр, синеет при крике, становится сонливым, испытывает одышку, кашель и цианоз, часто подвергается ОРВИ и бронхитам, следует как можно скорее показать его специалисту.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия показана больным со слабовыраженными клиническими признаками и отсутствием осложнений. Лекарственное лечение ОАП проводят недоношенным и детям до года. Если после проведения 3 курсов консервативной терапии проток не закрывается, а симптомы сердечной недостаточности нарастают, переходят к оперативному вмешательству.

1. Больному ребенку назначают специальную диету, ограничивающую употребление жидкости.
2. Респираторная поддержка необходима всем недоношенным детям с ОАП.
3. Пациентам назначают ингибиторы простагландинов, которые активизируют самостоятельную облитерацию протока. Обычно используют внутривенное или энтеральное введение «Индометацина» или «Ибупрофена».
4. Антибиотикотерапия проводится с целью предупреждения инфекционных осложнений – бактериального эндокардита и пневмонии.
5. Мочегонные препараты – «Верошпирон», «Лазикс», сердечные гликозиды – «Строфантин», «Коргликон», ингибиторы АПФ – «Эналаприл», «Каптоприл» назначают лицам с клиникой сердечной недостаточности

Катетеризация сердца

катетеризация сердца

Катетеризацию сердца назначают детям, которым консервативная терапия не дала ожидаемого результата. Катетеризация сердца является высокоэффективным методом лечения ОАП с низким риском развития осложнений. Процедуру проводят специально обученные детские кардиологи. За нескольких часов до катетеризации ребенка не следует кормить и поить. Непосредственно перед проведением процедуры ему делают очистительную клизму и инъекцию успокоительного. После того, как ребенок расслабится и заснет, начинают манипуляцию. Катетер вводят в камеры сердца через один из крупных кровеносных сосудов. При этом нет необходимости производить разрезы на коже. Врач следит за продвижением катетера, глядя на экран монитора специального рентгеновского аппарата. С помощью исследования проб крови и измерения кровяного давления в сердце он получает информацию о пороке. Чем опытнее и квалифицированнее кардиолог, тем эффективнее и успешнее пройдет катетеризация сердца.

Катетеризация сердца и клипирование протока во время торакоскопии – альтернатива хирургическому лечению порока.

Оперативное лечение

Оперативное вмешательство позволяет полностью устранить ОАП, уменьшить страдания больного, повысить его устойчивость к физической нагрузке и значительно продлить жизнь. Оперативное лечение заключается в проведении открытых и эндоваскулярных операций. ОАП перевязывают двойной лигатурой, накладывают на него сосудистые клипсы, пересекают и ушивают.

Классическое хирургическое вмешательство представляет собой открытую операцию, которая заключается в перевязывании Боталлова протока. Операцию проводят на «сухом» сердце при подключении больного к аппарату ИВЛ и под общим наркозом.

Эндоскопический метод оперативного вмешательства является малоинвазивным и малотравматичным. На бедре делают небольшой разрез, через который вводят в бедренную артерию зонд. С помощью него к ОАП доставляют окклюдер или спираль, которым закрывают просвет. Весь ход операции отслеживается медиками на экране монитора.

Видео: операция при ОАП, анатомия Боталлова протока

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в исключении основных факторов риска - стресса, приема алкоголя и лекарственных препаратов, контактов с инфекционными больными.

После хирургической коррекции патологии с ребенком необходимо заниматься дозированными физическими упражнениями и массажем в домашних условиях.

Отказ от курения и скрининг на генетические аномалии помогут снизить риск развития ВПС.

Профилактика возникновения ВПС сводится к тщательному планированию беременности и медико-генетическому консультированию лиц из группы риска.

Необходимо тщательно наблюдать и обследовать женщин, инфицированных вирусом краснухи или имеющих сопутствующую патологию.

Следует обеспечить ребенку надлежащий уход: усиленное питание, физическую активность, физиологический и эмоциональный комфорт.

Авторы: Гиршов А. В., ветеринарный врач-кардиолог, Кадыров Р. Р., ветеринарный врач-хирург Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Список сокращений: ВПС – врожденный порок сердца , ОАП – открытый артериальный проток , ЛП – левое предсердие , ЛЖ – левый желудочек , СПЖ – стенка правого желудочка , ЛА – легочная артерия, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , ADSD – Amplatzer duct occluder devices .

Открытый артериальный проток – это наличие аномального сосудистого сообщения между аортой и легочной артерией. Название «незаращенный боталлов проток», применяемое прежде, связывали с именем итальянского врача Leonardo Botalli (1530–1600), однако первые анатомические описания ОАП принадлежат, вероятно, Галену (130–200 гг.), а объяснение функционального значения протока для пре- и постнатального кровообращения – Гарвею.

Инцидентность

ОАП является одним из трех наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца у собак (Patterson, 1971). ОАП – единственный порок, при котором наблюдается половая предрасположенность у особей женского пола (3:1) и у некоторых пород собак (Buchanan et al., 1992). Путь наследования аутосомно-доминантный (Patterson, 1968).
Предрасположенные породы: мальтезе, померанский шпиц, шотландская и немецкая овчарки, английский спрингер-спаниель, Бишон-фризе, пудель, йоркширский терьер, колли (Paterson, 1971; Buchanan et al., 1992). Кошки тоже могут иметь ОАП, но это редкая патология для данного вида.

Патофизиология

В пренатальном периоде артериальный проток, как и открытое овальное отверстие, – это нормальный компонент эмбрионального кровообращения. Через него проходит большая часть объема оксигенированной крови, выбрасываемой правым желудочком в легочную артерию. Это происходит вследствие того, что давление в легочной артерии более высокое, чем в аорте, из-за высокого сопротивления легочных сосудов нефункционирующего малого круга кровообращения. При этом из левого желудочка через аортальное отверстие к органам брюшной полости поступает небольшое количество крови.
После первого вдоха и раскрытия легочных сосудов давление в легочной артерии быстро снижается при одновременном увеличении давления в большом круге кровообращения. Вначале это приводит к функциональному затвору (уравновешивание сопротивлений двух кругов кровообращения, прекращению сброса крови из легочной артерии в аорту), а затем и к анатомической облитерации протока. Физиологическая констрикция протока в постнатальном периоде происходит за счет сокращения его стенок и разрастания интимы. Стенки протока сокращаются из-за значительного повышения оксигенации крови после начала легочного дыхания и выделяющегося при этом местно брадикинина и ацетилхолина. Еще имеет значение накопление в интиме протока гиалиновой кислоты. Факторами, препятствующими закрытию протока, являются гипоксемия, гиперкарбия, увеличение содержания в крови дилатирующих эндогенных медиаторов простациклина и простагландина Е2 (Wilkinson J.L. et al., 1989)
В строгом определении ОАП не является ни врожденным пороком, ни пороком самого сердца, поскольку открытый проток при рождении – это норма, а собственно само сердце и его структуры не изменены. Однако постнатальная задержка или отсутствие облитерации протока, несомненно, обусловлены пренатальными причинами, влияющими на состояние ткани стенки протока, что предопределяет постнатальное незаращение (Bankl H., 1980).

Клинические признаки

При лево-правостороннем шунтировании ОАП шум обычно обнаруживается при первой вакцинации. Это происходит при условии проведения физикального обследования, включая аускультацию при первой вакцинации, что является еще одним поводом не пренебрегать простыми исследованиями при осмотре животных вне зависимости от причины обращения. В некоторых случаях проявляется левосторонняя сердечная недостаточность с отеком легких. Иногда внимательные владельцы обнаруживают прекардиальную вибрацию грудной стенки. У некоторых животных шумы остаются нераспознанными до взрослого возраста, особенно если шум полностью локализован. Собаки, у которых развилось право-левосторонее шунтирование ОАП (реверсивный ОАП), могут отставать в росте и развитии и проявлять слабость тазовых конечностей при физической нагрузке.

Физикальное обследование

Громкий постоянный шум (5-я или 6-я степень), слышимый с максимальной интенсивностью в левой дорсальной части основания сердца (под трицепсом) и характеризующийся усилением в систолу и затуханием в диастолу, зачастую связан с перикардиальной вибрацией грудной стенки, которая широко иррадиирует. Бедренный пульс обычно гипердинамический. Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться в виде одышки и у некоторых животных – кахексией.
В случае право-левостороннего шунтирования ОАП и каудального цианоза часто шума может не быть. Громкий второй тон опытному клиницисту дает клинические данные о легочной гипертензии (аускультация левого основания сердца). Слабость тазовых конечностей (при каудальном цианозе) может имитировать нейромышечные заболевания (такие как myasthenia gravis). Часто развивается полицитемия, иногда достигающая тяжелой степени.

Диагностика

Постоянный шум часто патогномоничен для ОАП, особенно у собак предрасположенных пород. Однако крайне важно для подтверждения диагноза (перед попыткой закрытия протока) исключить другие врожденные пороки. Постоянный шум может быть при аорто-легочном окне и аберрантной бронхо-пищеводной артерии (Yamane et al., 2001).

Рентгенография:

• Дилатация легочного ствола на дорсо-вентральной проекции (на 1–2 часа);
• Дилатация восходящей аорты (на 12–1 час);
• Дилатация ушка левого предсердия (2–3 часа в ДВ-проекции). Все вышеупомянутые изменения на ДВ-проекции встречаются в 25% случаев;
• Расширение левого желудочка;
• Гиперемия легких, ведущая к отеку легких.

Электрокардиография : неспецифична; высокий Т (> 4.0 mV); широкий Р (P mitrale) при дилатации левого предсердия; аритмии: фибрилляция предсердий и наджелудочковые аритмии.

Эхокардиография (2D и M-режим):

• Часто дилатация левого предсердия;
• Левый желудочек шарообразный и дилатирован (эксцентрическая гипертрофия, увеличение EPSS как один из критериев);
• Дилатация главного легочного ствола;
• Нормальная функция левого желудочка в начальной стадии и снижение фракции сократимости в тяжелых стадиях;
• Проток может быть визуализирован между главной легочной артерией и восходящей аортой (лучше левая парастернальная краниальная проекция по короткой оси с клапаном легочной артерии);

Для право-левостороннего шунта характерны признаки легочной гипертензии – гипертрофия ПЖ, дилатация полости ПЖ, уплощение МЖП в систолу. Точным подтверждением наличия реверсивного ОАП является Bubble test – тест с пузырьками, при введении которых внутривенно видно их прохождение на УЗИ и сброс в аортальное русло.

Эхокардиография (допплер):

• Постоянный ретроградный систолический и диастолический ток в главной легочной артерии из открытого протока;
• Открытый проток можно визуализировать при цветном допплеровском картировании;
• Вторичная митральная регургитация (часто).

Ангиография практически не используется в нашей стране в качестве метода диагностики ОАП. Однако этот вид исследования имеет огромное диагностическое и практическое значение в лечении ОАП и некоторых других ВПС. Заключается в эндоваскулярной катетеризации сердца и общего ствола ЛА или АО, а также в рентгеноскопическом контроле катетеризации и контрастировании сосудов и полостей сердца, что дает точную информацию о расположении протока, его размерах и направлении сброса крови через него.

Лечение

Консервативное лечение имеет смысл только при право-левостороннем шунтировании крови и направлено на снижение давления в легочном русле. Это является подготовкой животного к операции, так как реверсивный ОАП закрывать не рекомендуется.
Классическим способом хирургического лечения персистирующего боталлова протока является его лигирование открытым способом. Данная операция не требует наличия специального оборудования и навыков, именно поэтому она очень распространена. Однако в связи с развитием ветеринарной медицины все более распространенным является перкутанный (с помощью Amplatzer duct occluder devices (Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine 2011)) способ, являющийся «золотым стандартом», поскольку имеет наименьшее количество рисков и осложнений.
Лигирование ОАП проводят через четвертое левое межреберье, животное фиксируют в боковом положении на левом боку, подкладывают неширокую подушку симметрично под место разреза. Ориентиром расположения протока служит вагус, проходящий, ровно пересекая сосуд, который располагается между аортой и легочной артерией. Вагус препарируют и поднимают на держалках. Далее препарируют сосуд и проводят лигатуру, для проведения нити мы используем лигатурную иглу. Первым перевязывается край, впадающий в аорту, вторым – в легочную артерию. Для лигирования протока используется шелковая нить от 2 до 4 USP.

Смертельный исход при лигировании ОАП встречается в 6 % случаев, из них 1 % – это анестезиологические риски и 5 % приходятся на кровотечения при разрыве стенки протока при лигировании и прочие осложнения (авторы отмечают, что риски кровотечения из-за разрыва стенки протока уменьшаются с увеличением опыта хирург). Из осложнений встречается реканализация протока (из 173 прооперированных собак повторная операция потребовалась четырем животным).
Примечательно, что в случае закрытия перкутанным способом с использованием Amplatzer duct occluder devices повторная операция не потребовалась ни одному животному. Также стоит отметить, что при лигировании интраоперационная смертность наступила у четырех животных, а при использовании ADSD – 0.
Послеоперационное лечение должно быть направлено на восстановление миокарда после длительной перегрузки объемом и в некоторых случаях на купирование легочной гипертензии. Как правило, используются пимобендан («Ветмедин») – 0.125–0.5 мг/кг 2 раза в день; силденафил – 0.5–2 мг/кг 2–3 раза в день (при легочной гипертензии). ИАПФ и диуретики используются, как правило, при выраженной сердечной недостаточности.

Список литературы:

1. Virginia Luis Fuentes, Lynelle R. Johnson and Simon Dennis. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, 2nd Edition. 2010.
2. Manual of Canine and Feline Cardiology, 4th Edition. 2008.
3. Small Animal Surgery (Fossum), 4th Edition. 2012.
4. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. 2011.
5. E. Christopher Orton in Veterinary Surgery - Small Animal 2 Volume Set. 2012.
6. Long-term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994–2009).
7. Лекции по кардиохирургии под редакцией Л. А. Бокерии. Москва. 1999.

Рубрика: Кардиология