Тема травмирования при беременности необоснованно остается без внимания врачей, хотя в большинстве случаев такие повреждения могут быть предотвращены. Ведь до 20 % случаев гибели беременных женщин происходит из-за травм и повреждений, не связанных с беременностью.

Наиболее часто травмы при беременности женщины получают в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). К счастью, частота вовлечения беременных в ДТП, степень травматизации и количество смертельных случаев не превышают таковые у небеременных женщин.

Не уступают ДТП по частоте и повреждения, связанные с физическим насилием со стороны мужа или партнера и получаемые обычно в домашних условиях. В развитых странах случаи травматизации в результате физического насилия встречаются у 5-30 % беременных, но все же большинство таких происшествий, особенно с незначительными повреждениями, остается без огласки и не упоминается при визите к врачу. В 64% подобных случаев женщина получает удары в область живота. Гибель плода наблюдается у одной из 20 беременных.

На третьем месте находятся падения и случайные травмы. С прогрессом беременности и ростом матки центр тяжести у женщины смещается, что приводит к учащению потерь равновесия. От 3 до 30% случаев падения сопровождаются получением повреждений, причем особенно опасен период после 32 недель беременности.

Бытовые и другие виды травм встречаются у беременных редко, и степень повреждения определяется видом травмы. Самые опасные — удары электрическим током, так как более 70 % таких несчастных случаев заканчиваются гибелью плода.

Несмотря на учащение травмирования беременных, все же последствия повреждения при беременности для здоровья женщин менее серьезны по сравнению с травматизацией небеременных женщин. Врачи объясняют этот эффект защитной функцией повышенного гормонального фона, а также более частым посещением беременными женщинами лечебных учреждений. Даже при незначительном ушибе и повреждении у беременной женщины больше шансов пройти своевременное обследование и получить необходимую помощь по сравнению с другими группами людей.

Степень повреждения при получении травмы зависит от многих факторов. Однако срок беременности при этом играет очень важную роль. В первом триместре, пока матка находится в пределах малого таза, при ударах, падениях, кратковременном сдавлении живота опасность вреда для беременности будет минимальной. До 3% женщин, получающих травму и попадающих в связи с ней в больницу, не знают о своей беременности. Врач обязан уточнить у женщины, если ее состояние позволяет это, предохраняется ли она от беременности и когда у нее была последняя менструация. При задержке менструации проводится определение уровня ХГЧ для уточнения наличия беременности.

Во втором триместре матка уже выходит за пределы малого таза, но тем не менее плод окружен достаточным количеством околоплодных вод, которые смягчают действие силы при падениях и ударах, поэтому опасность для плода в этом периоде беременности тоже не слишком высокая.

В третьем триместре и перед родами травма может привести к преждевременным родам, отслойке плаценты, кровотечению, разрыву матки, внутриутробной гибели плода.

Во второй половине беременности при повреждении важно, где именно крепится плацента. Чаще всего детское место находится по задней стенке матки — это работает один из защитных механизмов природы. Но у ряда женщин плацента крепится на передней стенке матки, что существенно повышает риск отслойки плаценты при травме живота. Особое внимание заслуживает ненормальное прикрепление плаценты — так называемые предлежания, которые уже сами по себе могут сопровождаться рядом осложнений, но при травмах эти осложнения проявляются чаще.

Что должна предпринять беременная женщина при получении травмы в результате падения, ДТП, удара и т. д.? Для начала важно правильно оценить степень вреда для собственного здоровья и здоровья будущего ребенка. Конечно, реакция многих женщин, особенно в состоянии шока, может быть неадекватной, поэтому в таких случаях желательно незамедлительно обратиться в лечебное учреждение.

Если травма не сопровождается болью, кровотечением, повышением сократительной активности матки, женщина может прилечь и проследить за своим состоянием и шевелениями плода, если она их ощущала раньше. Важно помнить, что со второй половины беременности увеличенная матка может сдавливать нижнюю полую вену, когда женщина лежит на спине, а это в 30% случаев сопровождается неприятными признаками и создает ложную картину ухудшения состояния.

Однако при получении травмы принимать какие-то обезболивающие препараты все же нежелательно. Если удар при падении или ДПТ пришелся непосредственно на область живота и при этом женщина испытала сильную боль, необходимо вызвать «скорую помощь» или сразу же самостоятельно направиться в больницу.

До 40 % беременных могут испытывать усиленные сокращения матки после травмы, но в 90 % случаев эти сокращения прекратятся без негативных последствий для беременности.

В лечебном учреждении врач обязан оценить состояние женщины, при необходимости подключить ей кислород, внутривенные капельницы. Но очень важно знать состояние плода, плаценты, околоплодных вод. УЗИ в таком случае будет одним из лучших методов диагностики. Если срок беременности больше 23-25 недель, женщина может быть направлена в родильное отделение для наблюдения даже при незначительных повреждениях.

УЗИ позволяет определить не только состояние матки, плаценты, плода, но и внутрибрюшное кровотечение. Важно проследить за частотой сердцебиения плода: стрессовая реакция матери может отразиться в виде стрессовой реакции плода. После 23-34-й недель беременности наблюдение за плодом и его активностью проводится в течение 4 часов, а при необходимости и дольше.

После травмы могут наблюдаться кратковременные нарушения сердечного ритма у плода, однако такие отклонения, как правило, не имеют негативного прогностического значения. В то же время нормальный сердечный ритм исключает негативный исход беременности из-за полученной травмы.

Большинство видов обследования, которые используются в медицине для оценки состояния больного после получения травмы, безопасны при беременности. Чаще всего женщин беспокоит опасность рентгенологического обследования. Как показывают клинические исследования, рентген малого таза, позвоночника, бедер на ранних сроках беременности (5-10 недель) повышает уровень выкидышей и возникновения пороков развития. После 10 недель влияние облучения характеризуется изменениями со стороны центральной нервной системы плода. Уровень негативного влияния радиации на плод зависит от дозы облучения.

Компьютерная томография тоже сопровождается повышенным риском облучения, хотя в меньшей степени, чем рентгенологическое исследование. Тем не менее любой вид обследования, в котором присутствует облучение плода, должен назначаться осторожно, по строгим показаниям.

Очень важный вопрос, который упускается часто как врачами, так и женщинами, — это профилактика резусной сенсибилизации, что в народе называют резус-конфликтом. Всем беременным женщинам от 6 недель беременности с резус-отрицательной группой крови после получения травмы рекомендовано введение 300 мг антирезусных антител (иммуноглобулинов), поскольку в таких случаях не исключается повреждение плаценты.

По показаниям у травмированных беременных должна быть проведена профилактика столбняка. Этот вид вакцины безопасен для беременности.

Почти в 30 % случаев со средними повреждениями и более чем в 60 % случаев при тяжелых травмах беременность закончится прерыванием с потерей плода, в то время как незначительные травмы не окажут влияния на протекание беременности и ее исход. До 20 % беременных женщин, требующих лечения в условиях стационара, теряют беременности, поскольку обычно больничное лечение требуется именно в тяжелых случаях. Однако даже незначительная травма повышает риск преждевременных родов в два раза. До 7 % беременных женщин нуждается в проведении кесарева сечения вскоре после получения травмы.

Профилактика всех видов травм и повреждений у беременных женщин ничем не отличается от таковой у других людей. Больше внимания обращается на профилактику падений, поэтому всем женщинам начиная со второй половины беременности рекомендуется ношение обуви на низком каблуке, повышенная осторожность при пользовании лестницами, ограничение резких движений, а также физической активности, сопровождающейся высоким риском упасть (катание на велосипедах, коньках, лыжах, верховая езда, прыжки, бег и др.). При нахождении в транспорте, за исключением общественного, беременная женщина должна пристегиваться ремнями безопасности. Физическое насилие и злоупотребление властью должны своевременно выявляться и пресекаться всеми допустимыми мерами, в том числе вмешательством правоохранительных органов, социальных служб, консультантов по семейным вопросам и других специалистов.

В целом же незначительные травмы не имеют неблагоприятного влияния на беременность, и женщина спокойно рожает здорового доношенного ребенка.

Переломы во время беременности Перелом в период вынашивания ребенка – серьезная неприятность. Но, к счастью, частота переломов у беременных все же ниже, чем частота аналогичных травм у небеременных женщин. Объясняется это и особыми защитными механизмами, срабатывающими в организме будущей мамы, и большей осторожностью женщины. Вопреки распространенному мнению, хрупкость костей во время не возрастает, а, напротив, кости ног и рук становятся более плотными и прочными. Поэтому сломать при ударе какую-либо часть скелета не так то и просто. Но все же иногда травмы случаются, и для будущей мамы важно знать первые признаки перелома той или иной кости, безопасные методы лечения и тактику поведения при подозрении на перелом, чтобы вовремя обратиться за помощью и сохранить свое здоровье и здоровье будущего малыша.

Симптомы перелома

Причиной перелома у беременных чаще всего становится падение – изменение веса, смещение центра тяжести, и могут привести к нарушению координации и падению. Симптомы закрытого перелома обычно весьма характерны — резкая сильная боль в месте перелома, онемение и нарушение подвижности пострадавшей конечности, сильный отек и синюшность в месте перелома. При значительном смещении отломков кости заметна деформация в области травмы.

При открытом переломе нарушается целостность кожи, из раны видны края отломков кости. Часто открытый перелом сопровождается сильным кровотечением и болевым шоком, поэтому первая помощь должна быть оказана немедленно.

Основные различия в лечении при переломах во время беременности зависят от локализации перелома, срока беременности, степени тяжести травмы.

Переломы рук у беременных

Чаще всего у беременных от переломов страдают руки – ведь при угрозе падения женщина интуитивно группируется и выставляет вперед руки, чтобы уберечь от удара живот. В результате может произойти перелом любой кости верхнего плечевого пояса – от запястья до ключицы, все зависит от силы удара при падении, положения тела и наличия препятствий в месте падения.

При переломе руки у беременных чаще всего накладывается гипсовая повязка или лонгета (в зависимости от локализации перелома). Иногда смещение осколков сломанной кости очень сильное и для их правильного совмещения требуется операция. В таком случае травматолог совместно с гинекологом принимает решение о тактике лечения, возможности оперативного вмешательства и, в зависимости от срока беременности, на котором произошел перелом – тактику ведения .

Перелом ноги при беременности

Перелом ноги при беременности – одна из самых тяжелых и «неудобных» травм. По своей частоте переломы ноги у беременных занимают второе место среди аналогичных повреждений у будущих мам. Чаще всего страдают стопа и лодыжка, но случаются и более тяжелые переломы – перелом шейки бедра, бедренной кости, голени.

Лечение перелома ноги у беременных обычно осложняется необходимостью длительной иммобилизации и вытяжения. Вместе с гипсовыми повязками часто применяют аппараты для компрессионно-дистракционного остеосинтеза (спицы, пластины, аппараты Илизарова). В зависимости от сроков беременности и тяжести перелома врачи в каждом конкретном случае принимают взвешенное решение о возможности проведения операции и определения тактики родов, если перелом произошел на поздних сроках.

Переломы пальцев рук и ног при беременности

Как ни удивительно, но переломы пальцев у беременных случаются не так уж и часто. Обычно это происходит по неосторожности, в результате сильного удара (например, дверью по пальцам рук или при ударе ногой по какому-либо препятствию). Симптомы перелома пальцев обычные – сильная боль, отек, гематома, нарушение нормальной функции. Лечение заключается чаще всего в накладывании гипсовой лонгеты или шины для фиксации пострадавшего пальца.

Перелом ребер во время беременности

Очень часто будущих мамочек беспокоит боль в ребрах на поздних сроках беременности, и, соответственно, у женщины возникает вопрос – может, это малыш сломал изнутри ребро? На самом деле, если ребра не травмированы до беременности, у мамочки нет серьезных заболеваний, влияющих на прочность костей, и носит она не Геракла или Халка, то и опасаться нечего. Но вот получить перелом ребер во время беременности из-за травмы вполне реально. Основные причины перелома ребер – удар или сильное сжатие в области грудной клетки (при падении, ДТП или сильные объятия).

Симптомы перелома ребер специфичны для такой травмы:

— сильная боль в месте удара, отек, гематома;
— появляется «симптом оборванного вдоха» — при медленном глубоком вдохе появляется сильнейшая боль, и вдох приходится прекратить;
— поза у пациентки вынужденная, дыхание поверхностное;
— при дыхании одна сторона грудной клетки отстает;
— при осмотре заметна «ступенька» в месте перелома (если перелом ребра полный, со смещением).

Корсетные гипсовые повязки при беременности накладываются редко. При неосложненных переломах ребер чаще используют тугое бинтование эластичным бинтом или специальные бандажи.

Сильный перелом ребра со смещением может привести к разрыву плевры и даже травме легкого. В таком случае появляются и другие симптомы – алая пена на губах, пневмоторакс, . Такое состояние требует немедленной помощи квалифицированного специалиста.

Травмы позвоночника, таза и черепа у беременных

Подобные травмы случаются очень редко, в основном при ДТП или пи других чрезвычайных ситуациях. При подозрении на такую травму ни в коем случае нельзя передвигать пострадавшую, менять положение тела или пытаться самостоятельно поднять. При таких травмах беременность сохраняют только при условии отсутствия угрозы жизни матери.

Что повышает риск переломов у беременных

Многие считают, что во время беременности ребенок «съедает» кальций из маминого организма, поэтому ее кости становятся хрупкими и часто ломаются. На самом же деле природа предусмотрела защитные механизмы, и во время вынашивания ребенка мамин скелет приобретает особые свойства, позволяющие сохранить прочность костной ткани в условиях повышенного расхода кальция. Однако существуют заболевания, при которых хрупкость костей повышается – остеопороз, незавершенный остеогенез, нарушение минерального обмена. В таких случаях даже несильный удар или неловкое движение могут привести к перелому.

Рентген при переломе у беременных – делать или нет

При переломах основной способ диагностики – рентгеновский снимок в двух проекциях. Но если это перелом у беременной, то при назначении сразу возникают сомнения в безопасности этой процедуры для ее малыша. На самом деле до сих пор остается самым доступным и достоверным способом диагностики переломов ( костей возможно только при наличии специальной аппаратуры, и точность диагностики зависит от квалификации врача). Поэтому для беременных предусмотрены способы защиты плода во время проведения процедуры – живот мамы всегда защищают свинцовым фартуком, препятствующим действию излучения на плод. На сроке беременности до рентген назначают только в случае невозможности диагностики перелома на основании осмотра или по жизненным показаниям.

Лечение переломов у беременных

Основные принципы лечения переломов у беременных такие же, как и при лечении травм в обычных условиях:

— репозиция (совмещение всех костных отломков для правильного срастания кости);
— иммобилизация (фиксация переломанной конечности). Используют гипсовые повязки (лонгетные, циркулярные или корсетные) и шины для вытяжения конечностей;
— функциональное лечение для сохранения физиологической функции поврежденной конечности;
— стимуляция образования костной мозоли (электрофорезы, магнитотерапия, прием препаратов кальция). Однако при беременности магнитотерапия противопоказана, а электрофорез и прием препаратов кальция следует согласовать с гинекологом.

При сложных и тяжелых переломах при беременности основной способ лечения – операция по методу погружного остеосинтеза. Устанавливаемые фиксаторы позволяют сохранять относительную подвижность будущей маме. Также этот метод позволяет снизить риск развития тяжелого осложнения – тромбоэмболии.

Переломы всегда сопровождаются сильными болями, поэтому необходимо назначение обезболивающих препаратов. Во время беременности их выбор очень ограничен, так как практически все препараты противопоказаны при беременности. Но при необходимости назначают , нимесулид, с димедролом в инъекциях, кетанов. Внимание! – перед использованием этих препаратов консультация с врачом обязательна . В первые сутки после травмы рекомендуется прикладывать лед – он поможет снять боль и отек.

При открытых переломах необходим прием антибиотиков, чтобы предотвратить развитие инфекции в ране. Во время беременности чаще назначают Амоксиклав, Эмсеф, Цефтриаксон.

Народные методы лечения переломов при беременности

Народная медицина богата различными рецептами для лечения переломов, но не все они подходят для лечения травм у беременных. Один из относительно безопасных способов обезболить перелом – втирание пихтового масла в кожу выше и ниже области перелома. Также хорошо себя зарекомендовали примочки и аппликации с раствором мумие. Стоит подчеркнуть, что многие народные рецепты лечения переломов во время беременности просто опасны для будущего ребенка, поэтому не стоит рисковать и проводить эксперименты.

Это частичное и полное нарушение целостности костных компонентов тазового кольца, вызванное воздействием чрезмерных механических нагрузок. Проявляется локальной болью в месте повреждения, отеком, гематомой, ограниченностью движений, при тяжелых травмах - спутанностью или потерей сознания, нарастающими признаками шока. Диагностируется с помощью МРТ таза, пельвиографии. Для стабилизации состояния беременной назначается инфузионная, анальгезирующая, токолитическая терапия, после чего выполняется консервативная или оперативная репозиция отломков.

МКБ-10

S32.3 S32.5 S32.7 S32.8

Общие сведения

В последние десятилетия в индустриально развитых странах отмечается неуклонное повышение уровня травматизма, в том числе у беременных. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства , в период гестации разные виды переломов получает до 7% женщин. Травматизм принадлежит к числу ведущих неакушерских причин материнской летальности – более 18% смертей беременных вызваны перенесенной травмой и ее осложнениями. Одним из наиболее тяжелых травматических расстройств при беременности, приводящих к кровопотере, шоку, потере плода считаются переломы тазовых костей , особенно если они сочетаются с повреждениями внутренних органов и других отделов опорно-двигательной системы.

Причины

Целостность костных элементов тазового кольца частично либо полностью нарушается под влиянием нагрузок, сила которых превышает прочность костной ткани. Обычно повреждение таза становится следствием сильных сжимающих либо ударных воздействий, реже - измененной архитектоники кости со снижением прочностных характеристик. По наблюдениям специалистов-травматологов к переломам при беременности приводят:

• Травмы . У 53-56% больных повреждение костей таза вызвано дорожно-транспортными происшествиями: прямым ударом выступающими частями, наездом на пешехода, сжатием конструктивными элементами автомобиля при сминании в ДТП, отбрасыванием пострадавшего. Переломы также возникают при падении беременной с высоты, огнестрельных ранениях . Повреждения часто бывают сочетанными или комбинированными.
• Патологические роды . Прохождение плода по родовым путям сопровождается значительными давящими и распирающими нагрузками на кости таза. Вероятность перелома копчика или лонных костей повышается при затяжных родах у рожениц с клинически или анатомически узким тазом , экстренном наложении акушерских щипцов , вакуум-экстракции плода , экстракции ребенка за тазовый конец, выполнении плодоразрушающих операций .
• Заболевания костей таза . Устойчивость тазовых костей к нагрузкам уменьшается при их разрушении вследствие патологических процессов: костного туберкулеза , остеодистрофии , злокачественных опухолей, остеомиелита , третичного сифилиса , остеопороза различного генеза. Патологические переломы , возникающие при незначительных воздействиях и вызванные перестройкой костной структуры, у беременных наблюдаются крайне редко.

Дополнительный фактор, повышающий риск переломов костей в гестационном периоде и замедляющий восстановление поврежденной костной ткани, - физиологический дефицит кальция, который усиленно расходуется при формировании костно-мышечного аппарата плода. Гипокальциемия сильнее выражена при недостатке естественной инсоляции, рационе питания с низким содержанием кальция и витамина D, курении, потреблении больших количеств крепкого чая, кофе, кофеинсодержащих тоников.

Патогенез

Действие на кости тазового кольца нагрузки, превышающей предел прочности костной ткани, вызывает линейную или оскольчатую деструкцию минеральной части и разрыв коллагеновых волокон. При полных переломах отломки смещаются из-за рефлекторного сокращения прикрепленных к ним мышц. Разрушение кости приводит к формированию гематомы при закрытых переломах и началу трудно останавливаемого наружного кровотечения при открытых. Массивная кровопотеря может спровоцировать развитие шока. В участке повреждения возникает защитная воспалительная реакция с отеком, миграцией лейкоцитов, отложением фибрина.

Под действием остеокластов происходит аутолиз разрушенной кости, затем клетки камбия надкостницы, губчатого вещества, костного мозга и сосудистой адвентиции начинают активно размножаться. На месте выпавших фибриновых нитей образуется белковый матрикс хряща с его последующей минерализацией и заменой на прочную костную ткань. Сформировавшаяся мозоль подвергается структурной перестройке: сначала возобновляется кровоснабжение, из костных балок образуется компактное вещество, затем микроархитектоника кости перестраивается с учетом линий силовой нагрузки, формируется надкостница.

Классификация

Основными критериями систематизации переломов костей таза у беременных являются степень и характер повреждений, их локализация, время от начала травмы, наличие осложнений. Такой подход позволяет стандартизировать план сопровождения беременности при разных видах травм. С учетом целостности кожных покровов различают закрытые переломы без разрушения кожи и открытые с повреждением мягких тканей, сообщением с окружающей средой. Травмы таза у беременных могут быть изолированными, сочетанными (с повреждением органов малого таза), множественными (сочетающимися с переломами в других анатомических областях), неосложненными и осложненными. Для прогнозирования исхода беременности и разработки акушерской тактики важно определить, как перелом повлиял на целостность тазового кольца. На основании этого критерия различают:

• Краевые переломы . Повреждены части костей, которые не формируют тазовое кольцо: седалищные бугры, крыло подвздошной кости, копчик, часть крестца под крестцово-подвздошным амфиартрозом, ости. При отсутствии других повреждений считается самым легким вариантом травм таза. Продолжение гестации возможно при обеспечении охранительного режима, грамотной репозиции и динамическом наблюдении за беременной. С учетом состояния пациентки допустимо естественное родоразрешение.
• Переломы без нарушения непрерывности таза . Повреждаются кости, непосредственно формирующие тазовое кольцо, - седалищная, ветви лобковой кости. Прочность таза снижена, но, поскольку обе части остаются связанными с крестцовой костью как напрямую, так и через другую половину, опорность сохранена. При отсутствии иных повреждений беременность удается пролонгировать, при стабильных переломах без смещения возможны естественные роды .
• Переломы с нарушением непрерывности таза . Каждая из половин тазового кольца вследствие травмы имеет одностороннюю связь с крестцом, что существенно ухудшает опорность таза. Из-за подвижности отломков возрастает риск травмирования тканей родовых путей и смежных органов. При нестабильных переломах и смещении фрагментов проводят кесарево сечение . Выявление угрозы жизни матери либо плода служит основанием для досрочного родоразрешения.

Принимая решение о возможности пролонгации беременности и варианте ее завершения, учитывают период травматической болезни. Специалисты в сфере травматологии и ортопедии выделяют острую реакцию на перелом (до 2 суток), ранние проявления (до 2 недель), поздние проявления (более 2 недель), реабилитационный период (до полного восстановления). Чем меньший промежуток времени прошел после перелома таза, тем чаще при выявлении показаний к прерыванию беременности или достижении срока родов выполняют оперативное родоразрешение.

Симптомы перелома

Клиническая картина представлена локальной симптоматикой, измененной походкой или характерной позой, общеклиническими и сопутствующими расстройствами. Местными симптомами являются интенсивная боль в участке поражения, лобке, промежности, которая обычно усиливается при движениях ногами, надавливании, пальпации. Отмечается деформация таза, отечность, видимый кровоподтек. При наличии подвижных отломков выявляется костная крепитация. Нарушения двигательной активности и наружные признаки определяются местом и особенностями перелома.

При травматическом отрыве передневерхней ости подвздошной кости нога на стороне поражения зрительно укорачивается за счет смещения отломка. Для уменьшения болезненности беременные с поврежденной седалищной и верхней ветвью лонной кости принимают «позу лягушки», при разрыве заднего полукольца ложатся на здоровую сторону. У пациенток с поврежденной вертлужной впадиной ограничена подвижность в тазобедренном суставе, при сочетании перелома и вывиха большой вертел смещен, нога находится в вынужденном положении.

Выраженные общие симптомы с болевым и геморрагическим шоком выявляются в 30% изолированных переломов таза и у всех больных с множественными, сочетанными, комбинированными травмами. При тяжелых повреждениях кожа становится бледной, покрывается липким потом, учащается пульс, отмечается оглушенность, спутанность или потеря сознания. У 10-20% беременных переломы таза сочетаются с повреждением мочевыделительных органов. Для таких травм характерна задержка мочеиспускания , наличие в моче примеси крови, жалобы на рези в мочеиспускательном канале.

Осложнения

У 37% беременных нормальное течение гестации нарушается при острой реакции на травму, у 25% - в реабилитационном периоде. В 34,2% случаев наблюдается угроза самопроизвольного прерывания беременности или выкидыш, в 13,2% - преждевременные роды . Более чем у 40% пациенток роды проходят с осложнениями. Поскольку перелом таза часто сочетается с тупой травмой живота , возможна преждевременная отслойка плаценты с развитием ДВС-синдрома , разрыв матки , возникновение внутрибрюшного кровотечения . На поздних сроках гестации при плотной фиксации головки плода повышается вероятность переломов костей черепа и конечностей ребенка.

Уровень перинатальной смертности вследствие прямой ЧМТ плода, шока у беременной, отслойки плаценты составляет от 35 до 55,3% в зависимости от тяжести переломов. Особую опасность для женщины представляют травмы с разрывом расширенных вен шейки матки и массивными кровоизлияниями в параметрий или брюшную полость. Отдаленными последствиями переломов костей тазового кольца являются контрактуры, нейропатии, деформации таза, астения , субдепрессивные расстройства.

Акушерские осложнения отмечаются у пациенток, перенесших перелом не только во время текущей гестации, но и в прошлом. При отдаленных посттравматических изменениях угроза самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов достигает 45%. В 55% случаев роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, нарастающей гипоксией плода , коагулопатическими послеродовыми кровотечениями , травмами шейки матки, влагалища, промежности. После родов у 45% больных обнаруживается субинволюция матки , развивается эндометрит и другие гнойно-воспалительные процессы.

Диагностика

Определенной сложностью в выявлении перелома тазового кольца у беременных является ограниченное использование наиболее информативных лучевых методов исследования, представляющих потенциальную угрозу для развития плода. С учетом требований Минздрава РФ рентгенография таза допустима лишь после 20-й недели беременности, кроме ситуаций принятия решения о прерывании гестации или предоставлении ургентной помощи. В таких случаях требуется максимальная защита ребенка от излучающих воздействий. Для подтверждения диагноза и обнаружения возможных осложнений используют такие методы, как:

• МРТ костей таза. При проведении магнитно-резонансной томографии плод не испытывает лучевую нагрузку. В I триместре беременности исследование проводится ограниченно. МРТ позволяет точно визуализировать даже небольшие трещины и смещения поврежденных тазовых костей, определять степень травматической деструкции костной ткани.
• УЗИ матки и плода . Из-за высокого риска потери ребенка ультразвуковой скрининг является обязательным исследованием при травмах таза. С помощью УЗИ оценивают состояние плода, плаценты, целостность стенки матки. Для обнаружения возможных нарушений трансплацентарной гемодинамики обследование дополняют допплерографией маточно-плацентарного кровотока .
• Содержание хорионического гонадотропина . Определение уровня ХГЧ в динамике обеспечивает качественный мониторинг течения беременности и используется при выборе оптимальной тактики ведения больной. Снижение показателя свидетельствует о возникновении угрозы выкидыша, антенатальной гибели плода .

При наличии признаков шока, продолжающемся кровотечении, подозрении на отслойку плаценты в обязательном порядке оценивается состояние системы гемостаза. Чтобы исключить угрозу для ребенка, дополнительно проводят КТГ , фонокардиографию , МРТ плода для выявления возможных травм костей и внутричерепных кровоизлияний. При подозрении на повреждение внутренних органов выполняют кульдоскопию, диагностическую лапароскопию , цистоскопию. Дифференциальную диагностику осуществляют с закрытыми травмами живота без перелома таза. Кроме акушера-гинеколога и травматолога пациентку осматривают абдоминальный хирург , невропатолог , уролог .

Лечение переломов таза у беременных

Пациенток с поврежденным тазовым кольцом рекомендуется госпитализировать в многопрофильный стационар для предоставления акушерско-гинекологической, травматологической, неонатологической помощи. В остром периоде важно стабилизировать состояние беременной, обеспечить репозицию отломков, предупредить осложнения гестации. Составляя план лечения, травматолог учитывает срок беременности, характер повреждений, степень смещения фрагментов костей. С момента госпитализации в стационар женщине назначается интенсивная медикаментозная терапия:

• Обезболивающие средства . Для аналгезии используют препараты, безопасные для плода. При умеренной боли применяют нестероидные противовоспалительные средства, при интенсивной возможно проведение внутритазовых блокад с местными анестетиками. Назначение наркотических анальгетиков оправдано при нарастании признаков травматического шока .
• Инфузионная терапия . Введение кристаллоидных и коллоидных растворов направлено на восполнение объема циркулирующей крови, стабилизацию гемодинамики, улучшение реологических показателей, восстановление микроциркуляции. При ухудшении показателей гемостаза беременной вводят антикоагулянты, ингибиторы протеаз, переливают свежезамороженную плазму .
• Токолитики . Средства, расслабляющие маточную мускулатуру, обычно используют при угрозе прерывания гестации на фоне краевых и стабильных переломов. По сообщениям специалистов, токолитическую терапию проводят примерно у 20 -22% больных. При тяжелой травме учитывают влияние токолитиков на гемодинамические показатели.

При стабильных переломах, отсутствии смещения или незначительном смещении показано консервативное ведение пациентки. Выбор способа репозиции определяется локализацией и особенностями повреждений. При стабильных изолированных и краевых переломах женщину фиксируют в гамаке либо на щите. Возможно применение подколенных валиков, шины Белера. Беременным с нестабильными переломами рекомендовано скелетное вытяжение , внешняя или внутренняя хирургическая фиксация. Гестация не считается противопоказанием для выполнения операции. Предпочтительными являются вмешательства с минимальным радиационным контролем. При удовлетворительном состоянии матери и плода гестацию в отдельных случаях удается пролонгировать на несколько недель и завершить в срок естественными родами.

Досрочное родоразрешение по жизненным показаниям (при отслойке плаценты, ранении матки, нестабильных переломах тазового кольца, тяжелой политравме , терминальном состоянии беременной, признаках нарастающей гипоксии плода) проводится с 28-й недели гестационного срока при жизнеспособности плода. В ургентных ситуациях обычно выполняется кесарево сечение, родоразрешение через родовые пути возможно только при краевых или стабильных переломах с несмещенными отломками. Чтобы спасти ребенка при гибели беременной, производится посмертное кесарево сечение. Травмы таза, перенесенные до наступления беременности, не служат абсолютным показанием к оперативному родоразрешению, которое проводится у 61-64% пациенток с посттравматически измененным тазом.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при травме таза определяется тяжестью повреждений. Прогноз зачастую серьезный, особенно у беременных с политравмой, при которой показатели материнской и перинатальной летальности достигают 18,2% и 55,3% соответственно, наблюдается тяжелая инвалидизация, нарушаются репродуктивные функции. Профилактические мероприятия направлены на предупреждение возможного травматизма, включают соблюдение правил дорожного движения на пешеходных переходах, при вождении автомобиля, отказ от выполнения профессиональных и бытовых обязанностей с работой на высоте, ношение удобной обуви на невысоком устойчивом каблуке, безопасное поведение в общественных местах.

Все причины, которые могут способствовать перелому костей, можно разделить на 2 группы - это механические и патологические.

К механическим причинам относятся:

• Удары;
• Падение с высоты собственного роста;
• Прямой удар по кости;
• Удары током;
• Падение на бок;
• Прямой удар по колену;
• Скручивание ноги;
• Сильный вывих;
• Избыточный вес;
• Большие нагрузки.

К патологическим причинам можно отнести:

• Раковые опухоли в костной системе;
• Метастазирование злокачественных новообразований в кости;
• Кисты в костях;
• Недостаток витамина Д, кальция, фтора и фосфора;
• Остеомиелит;
• Остеопороз;
• Повышенная хрупкость и ломкость костей.

Симптомы

Проявление клинических признаков будет зависеть от места локализации перелома. Развитие симптомов будет происходить по следующей схеме:

• В первую очередь в результате нарушения целостности кости и мягких тканей, будущая мама будет испытывать сильную, резкую или ноющую боль;
• Далее происходит развитие отёка из-за повреждённых мягких тканей и сосудов, капилляров. При этом жидкость активно выделяется из кровяносного русла в окружающие ткани. Возможно появление гиперемии. Отёки могут быть болезненными. Это связано с большим давлением на мышцы, сосуды отёчной ткани;
• Определить развитие подкожной гематомы можно по характерному синяку на месте перелома. Она возникает в результате размозжения тканей, повреждения целостности сосудов, капилляров, как мелких, так и крупных. Это приводит к истечению крови в окружающее пространство. Иногда возможно патологическое скопление крови в суставах, полостях. Гематомы имеют местную повышенную температуру. При её пальпации отмечается флюктуация. Иногда пострадавший жалуется на ощущение пульсации в месте возникновения гематомы. Гематома развивается от 1 часа до 1 дня;
• Гемартроз появляется при внутрисуставных переломах и характеризуется патологическим скоплением крови в полости сустава. Это приведёт к болезненным ощущениям в суставе, потере двигательной активности, деформации сустава;
• Если перелом произошёл с образованием обломков, то при пальпации определяется патологическая подвижность кости, а также крепитация. Однако, при переломах этот фактор определяют крайне редко из-за сильного болевого синдрома у пострадавшего;
• Нарушение кровообращения в повреждённом участке может привести к онемению, появлению мраморной кожи, ишемии;
• При потере чувствительности ниже перелома, невозможности двигать повреждённым участком (кисть, стопа), возможен паралич мышц, потеря двигательной функции;
• Деформация конечности проявляется в изменении внешнего вида, рука или нога занимает неестественное вынужденное положение, при котором боль не так остро ощущается. Возможно увеличение конечности в размере;
• Происходит надрыв или разрыв надкостницы, что вызовет сильную боль, так как в ней находится большое количество нервных окончаний; Болевой шок развивается в результате сильного потрясения и болевого синдрома; Укорочение конечности.

Диагностика закрытого перелома у беременной

В связи с беременностью, будущей маме, приходится отказаться от многих процедур и медикаментов, а что-то делать и принимать с имеющейся угрозой для плода. Так, например, в любом триместре беременности не стоит делать рентген. Однако, если здоровье мамы выходит на первый план или имеются острые показания, то тогда проводится рентген-исследование. При этом соблюдаются все меры безопасности для плода. Делаются снимки в прямой и боковой проекциях с захватом суставов, которые находятся рядом с переломом.

Магнитно-резонансная томография является безопасным и более современным способом исследований. Эта процедура разрешена будущим мамам, как на ранних сроках беременности, так и на поздних. МРТ даёт возможность определить место перелома, состояние окружающих тканей.

Если необходимо обнаружить патологическое скопление крови в суставах или кавернах, то используют УЗИ-диагностику.

Довольно интересный метод определения микротрещин при помощи камертона. Этот прибор слегка ударяют о поверхность. При этом камертон начинает вибрировать. В это время его подносят к месту предполагаемого нарушения целостности кости и прислоняют. При резкой и сильной боли можно судить о наличии микротрещин.

Осложнения

Осложнения и последствия возникают чаще всего от неправильного лечения и зависят от особенностей организма.

Лечение

Что можете сделать вы

При закрытом переломе необходимо проделать ряд простых манипуляций. От своевременно оказанной первой помощи зависит и дальнейшее лечение, и сам процесс выздоровления.

• Для начала стоит постараться успокоить пострадавшего. Для этого можно использовать анальгетики, успокоительные препараты;
• При наличии травматического шока - провести противошоковую терапию;
• Необходимо обездвижить больного путём наложения шины или лонгеты из подручного материала. При этом накладывать их стоит и на близлежащие суставы. Это предотвратит возможное дальнейшее смещение костей;
• Далее сломанную конечность необходимо положить на возвышение для того, чтобы обеспечить отток крови и снижению отёка;
• При переломе позвоночника не стоит трогать пострадавшего.

Стоит помнить, что ни в коем случае нельзя самостоятельно вправлять переломы, тянуть за повреждённую конечность, поднимать пострадавшего.

Необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Что делает врач

Если первая помощь не была оказана, то врачи скорой помощи накладывают шину, проводят местное обезболивание, дают успокоительные препараты. Далее, после того, как больного доставят в больницу, врачами назначается лечение. Оно может быть консервативным, и сводится к наложению гипса или тугого бинтования. Возможно скелетное вытягивание. Если показано хирургическое вмешательство, то проводится сбор кости вручную и их фиксация при помощи хирургических инструментов.

Профилактика

Все профилактические меры направлены на устранение и предупреждение возможных травм и их последствий. Для этого будущей мамой соблюдаются не сложные правила, такие как: ношение удобной обуви, витаминотерапия, профилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Падение при беременности является одним из основных страхов беременных женщин не напрасно, но, к сожалению, полностью застраховать себя от этого невозможно. Особенно вероятно становится падение во время беременности в зимний период времени, когда под ногами лед, а на беременной тяжелая зимняя одежда.

Травмы во время беременности особенно часто получают любительницы высоких каблуков, не нашедшие в себе сил с ними расстаться, и хорошо если это просто поврежденная лодыжка. Удар в живот при беременности очень опасен, как бы ни защищала природа малыша. Опасность представляет и падение на ранних сроках беременности, несмотря на то, что ребенок защищен и находится глубоко в полости малого таза.

Чем опасно падение при беременности?

Беременная становится неуклюжей, на поздних сроках она даже не видит куда ступает, животик закрывает обзор. Походка становится медленной и осторожной, но всё равно, потерять равновесие очень легко.

Природа предусмотрела возможность получения травмы при беременности.

Падение на ранних сроках не вредит ребенку напрямую, потому что матка надежно защищена костями таза женщины, и даже ушиб живота при беременности до 10-12 недель чаще всего никак не отражается на малыше.

Падение на живот при беременности на поздних сроках так же обычно не приводит к травмированию самого малыша, он окружен околоплодным пузырем и воды смягчают даже прямой удар.

Но не стоит забывать о следующих факторах:

Падение это всегда резкое сотрясение тела, и не нужно обязательно упасть именно на живот. Встряску организм получает в любом случае, даже если мама поскользнулась и упала самым безопасным образом.

Падение даже на «попу» при беременности опасно на любом сроке, так как резкое сотрясение домика, где живет малыш, может привести к отслойке плаценты и кровотечению, а на позднем сроке и к повреждению околоплодного пузыря.

Отслойка плаценты часто приводит к гибели ребенка, на большом сроке она ставит под угрозу и жизнь матери.

Падение это испуг, стресс, выброс в кровь большого количества гормонов, которые могут сами по себе стать причиной выкидыша. Беременным нельзя пугаться и волноваться, это знает любой человек.

Прямой удар животом во время беременности на позднем сроке лишь отчасти гасится околоплодными водами и оболочками плода. Если травма будет серьёзной, ребенок может пострадать напрямую, то есть, получить ушибы и даже переломы.

Удары при беременности, нанесенные беременной преднамеренно, например, в результате побоев, достаточно часто заканчиваются печально, выкидышем и гибелью ребенка.

Серьёзные травмы при беременности, например, травмы позвоночника, переломы, черепно-мозговая травма, могут поставить вопрос о том, что теперь уже не ребенок главное, а его мама…

Последствия падения при беременности могут быть очень серьёзными, даже если вы просто упали на спину. Конечно, лучше постараться избежать травмы, тем более, что в большинстве случаев это возможно, проявив лишь предусмотрительность и осторожность.

Главные правила если вы беременны:

- откажитесь от обуви на высоком каблуке, платформе, купите себе удобную качественную обувь на не скользкой устойчивой подошве.
- избегайте ходить там, где очевидно скользко и можно упасть.
- спускайтесь и поднимайтесь по лестнице, не пренебрегая перилами, их для того и придумали, чтобы можно было себя подстраховать от неприятностей.
- гололедица на улице для вас достаточный повод не ходить в одиночестве, надежная рука спутника лучшая защита от падений.
- не носите сумки, руки должны быть свободны.
- избегайте стесняющей движения и неудобной одежды.
- если вы начали падать - хватайтесь за всё что есть рядом, не стесняясь. Даже если вас поддержит неизвестный вам человек, смущения быть не должно, вы беременны, и любой человек просто обязан вам помочь, если вы в этом нуждаетесь.

И последнее, научитесь правильно падать . Не улыбайтесь, падать во время беременности тоже можно правильно, если бы вы посещали любую секцию боевых искусств, правильно падать вас научили бы в первую очередь. Чтобы свести риск травм при падении к минимуму, даже падая на спину или на живот, в сам момент падения вы имеете необходимые доли секунды, чтобы извернуться и упасть на бок. Это безопаснее. Если вы упадете на бок, вы точно ничего не сломаете и не ударитесь головой. Никогда не вытягивайте руки вперед при падении, упав на руку, вы рискуете получить перелом. Падая, скажем, на левый бок, движение вашей левой руки должно быть направленным, она не должна оказаться под вами и принять удар на себя. Правильно и безопасно, если она окажется вытянутой в сторону и примет удар при падении плашмя, вы должны как бы хлопнуть всей рукой по земле, нагрузка распределится не по оси конечности, а вдоль неё и вы избежите перелома.

Что делать, если женщина всё же упала во время беременности?

В первую очередь, нужно оценить последствия.

Простые ушибы при беременности опасны не больше чем в любое другое время, обычных синяков бояться не стоит, важно, не пострадал ли ваш ребенок.

Если вы умудрились упасть на живот, на всякий случай проконсультируйтесь у гинеколога, даже если ничего не беспокоит.

Опасно ли падение при беременности для ребенка в каждом конкретном случае можно узнать по ряду симптомов:

Ушибы во время беременности на раннем сроке:

- дискомфорт в нижней части живота
- любые выделения из половых путей, кровянистые, коричневые, бежевые, даже если это просто небольшая мазня.

Удары во время беременности на больших сроках:

- тонус матки, боль в животе
- изменение характера движений плода, как усиление, так и стихание двигательной активности.
- любые выделения из половых путей. Особенно надо отметить возможность повреждения амниотического пузыря и подтекания околоплодных вод. При подтекании воды могут выделяться в совсем небольшом количестве, вы будете ощущать это как чувство сырости, усиливающееся при движениях.

Женщины могут получать при беременности и другие травмы. Если падать при беременности приходится почти всем, но осложнения бывают крайне редко, некоторые особо несчастливые беременные попадают и в более неприятные ситуации. Ожоги при беременности, удар током, серьёзные травмы при автодорожных происшествиях и многое другое подстерегает любую, стоит только расслабиться и перестать быть осторожным.

Берегите себя и своего малыша, жизнь полна опасностей, а вы в ответе за двоих…