Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра психиатрии

Зав. кафедрой - проф., д.м.н. В.Г. Будза

Преподаватель - доц., к.м.н. П.О. Бомов

РЕФЕРАТ

Этиологические факторы психозов. Принципы класси фикации психических заболеваний

Выполнила: студентка 516 группы

Гурова Мария

Оренбург, 2014

План

1. Этиология психозов

1.1 Эндогенные факторы развития психозов

1.2 Экзогенные факторы развития психозов

2. Принципы классификации психозов

Список литературы

1. Этиология психозов

Психоз - это выраженная форма психического расстройства, которая сопровождается бредом, глубокими и резкими перепадами настроения, галлюцинациями, состоянием бесконтрольного возбуждения или, наоборот, глубокой депрессии, а также глубокими нарушениями мыслительного процесса и полным отсутствием к своему состоянию критического отношения. По Павлову, психоз - это явно выраженное нарушение психической деятельности, при котором психические реакции грубо противоречат реальной ситуации, что отражается в расстройстве восприятия реального мира и дезорганизации поведения.

В 1893 году П. Ю. Мебиус впервые предложил все причины психозов делить на внешние (экзогенные ) и внутренние (эндогенные ). В соответствии с такой дихотомией и сами психические болезни подразделяются на экзогенные и эндогенные.

В практической психиатрии общеизвестно, что экзогенные и эндогенные факторы зачастую выступают вместе, при этом в одних случаях превалирует эндогенный, а в других -- экзогенный радикал. К примеру, токсическое воздействие алкоголя может проявляться по-разному. В одних случаях этот экзогенный фактор может стать пусковым механизмом эндогенного процесса (шизофрении), в других случаях он вызывает типичный экзогенный психоз, который может иметь различные клинические оттенки, создавая порой шизоформные картины. Это обстоятельство обязательно учитывается при диагностике основного заболевания. Главным причинным фактором психической болезни следует считать тот, который определяет картины дебюта и отмечается на всем протяжении болезненного процесса, подчеркивая особенности его динамики, картину ремиссии и исходного состояния. В ряде случаев отмечается очевидность внешнего запускающего болезнь фактора, который в дальнейшем утрачивает свою роль и не имеет решающего значения в формировании психопатологической структуры основного заболевания. Эти факторы рассматриваются как провоцирующие. Различие причинных механизмов психозов хорошо видно на примерах развития «осевых» («аксиальных», по А. Гохе) синдромов -- таких, как экзогенно-органический, лежащий в основе экзогенно-органических заболеваний; эндогенный симптомокомплекс, лежащий в основе эндогенных процессуальных заболеваний (шизофрения); синдром развития личности, лежащий в основе декомпенсации психопатии (расстройство личности). Личностные особенности во многом определяют риск развития психических заболеваний (факторы риска). В каждом конкретном случае врач учитывает и анализирует роль всех факторов, приводящих к возникновению психоза, устанавливает главный причинный механизм, что играет решающую роль в установлении окончательного диагноза болезни.

Таким образом, имеются основания утверждать, что существует причинный (этиологический) фактор, который, однако, не определяет целиком развития болезни. В ряде случаев этот фактор является лишь пусковым механизмом заболевания. Дальнейшее течение патологического процесса с его усложнением, видоизменением протекает в рамках определенных закономерностей (стереотип развития процесса), без тесной зависимости от причины, непосредственно его вызвавшей.

психоз наследственность стресс травма

1.1 Эндогенные факторы развития психозов

Среди эндогенных причин болезни особое значение имеют:

Ш генетические факторы;

Ш нарушения развития в раннем возрасте;

Ш соматические заболевания, которые затрудняют и ухудшают работу мозга вследствие ишемии;

Ш аутоинтоксикации;

Ш эндокринопатии.

К эндогенным психозам относятся шизофрения, шизоаффективное расстройство, психотические формы аффективных расстройств.

Роль наследственности в развитии психоза

Из психических заболеваний, в развитии которых наследственный фактор играет существенную роль, следует назвать маниакально-депрессивный психоз, шизофрению и эпилепсию. Так, по данным П. Б. Ганнушкина, наследственное отягощение при маниакально-депрессивном психозе достигает 92%. Однако такое суммарное определение наследственного отягощения не дает ясного представления об истинном значении наследственного фактора. Давно установлено, что в семьях больных маниакально-депрессивным психозом прослеживается тот же психоз в ряде поколений, передающийся по доминантному (прямому) типу наследования: от деда к отцу, от отца к детям. Наследственное отягощение в семьях больных шизофренией не носит характера доминантной передачи заболеваний. Клинически уточненные случаи с наследственной отягощенностью шизофренией свидетельствуют о преимущественном значении наследования по рецессивному типу. Вопрос о роли наследственного фактора при эпилепсии до настоящего времени не может считаться решенным, так как больные, в анамнезе которых имеется указание на подобное заболевание у ближайших родственников, составляют меньшинство. Следует подчеркнуть, что у больных шизофренией и эпилепсией с установленной наследственной отягощенностью клиническая разновидность психоза в последующих поколениях не остается одной и той же. Нередко в семьях указанных больных наблюдаются лишь рудиментарные проявления той же болезни или заболевания, иные по своей клинической сущности, в том числе патологические особенности личности (психопатии). Изучение психических заболеваний в семьях однояйцевых и двуяйцевых близнецов подтверждают важную роль генетических факторов в развитии некоторых психических заболеваний, в частности шизофрении. Вместе с тем несомненно, что в реализации наследственного предрасположения определенную роль играют дополнительные вредности.

Успешное развитие прогрессивных направлений в медицинской генетике ставит перед исследователями новые задачи, в частности генетическое изучение больных с психическими нарушениями при сосудистых заболеваниях. Оправданность таких исследований подтверждается новыми данными, касающимися компонентов коагулирующих механизмов, передающихся по рецессивному типу наследования. Мало изучены с позиции наследственной передачи атрофические психозы: болезнь Пика и Альцгеймера. Весьма перспективными и необходимыми являются определения полового хроматина для установления истинной природы некоторых форм патологии (импотенции, интерсексуальности).

1.2 Экзогенные факторы развития психозов

Экзогенные факторы в основном подразделяются на две группы. К первой относятся органические повреждающие мозг воздействия -- такие, как:

Ш травмы;

Ш интоксикации;

Ш инфекции;

Ш радиационные поражения.

Ко второй группе относятся:

Ш воздействия эмоциональных стрессов вследствие внутриличностных или межличностных конфликтов, различных неблагоприятных средовых, отрицательных социальных влияний на личность.

Ш особенности самой личности, прежде всего те, которые определяют индивидуальные реакции.

Вторую группу экзогенных причин иногда называют психогении. Возникновение психогенных заболеваний связано с эмоциональным стрессом, семейными и социальными проблемами.

Роль некоторых препаратов в развитии психозов

Злоупотребление некоторыми психоактивными веществами (алкоголь, амфетамины и кокаин, NMDA-антагонисты и др.) может спровоцировать психоз. В частности, NMDA-антагонисты при длительном употреблении вызывают состояния, напоминающие шизофрению.

Как правило, психозы, которые вызваны приёмом того или иного психоактивного вещества, кодируются соответствующей рубрикой из раздела F10--F19 («Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ») Международной классификации болезней. Так, например, стимуляторный психоз (вызванный применением стимуляторов) кодируется рубрикой F15.5 в МКБ-10.

Психоз также могут вызывать некоторые лекарственные средства: антихолинергические препараты,глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон (АКТГ), изониазид, леводопа и другие агонисты дофамина,нестероидные противовоспалительные препараты. Кроме того, развитие психотических симптомов возможно присиндроме отмены некоторых лекарств: например, гипнотических препаратов, ингибиторов моноаминоксидазы.

Роль инфекционного фактора в развитии психозов

При инфекционных психозах наблюдаются как общие нарушения, обусловленные реакцией головного мозга, так и специфические, характерные для того или иного инфекционного заболевания. Sterz (1927) считал, что симптомы и синдромы, которые наблюдаются при экзогенных, в том числе и инфекционных психозах, можно разделить на облигатные (обязательные в клинической картине болезни) и факультативные (непостоянные), появляющиеся периодически. Облигатными считались синдромы помрачения сознания и деменции, как возможное следствие тяжелых форм болезней. Факультативные проявления инфекционных психозов характеризовались аффективными расстройствами, шизоформною симптоматикой, судорожными состояниями.

Wieck (1961) разделил экзогенные психозы на функциональные, или оборотные, и такие, что способствуют развитию психоорганических изменений, т.е. дефект-синдрома. По его мнению, между острыми экзогенными реакциями, которые проявляются синдромами помрачения сознания, и органическим дефектным синдромом содержится группа переходных синдромов, или реестров. К ним засчитал состояния, которые проявляются изменениями побуждений, аффективные и шизоформные расстройств, амнестический и корсаковский синдромы. При наличии того или иного синдрома можно определить прогноз заболевания. Благоприятными считал аффектиные состояния, а неблагоприятными - синдромы органического реестра. Появление последних свидетельствовали о развитии деменции.

Кроме психотических расстройств инфекционного генеза, могут развиваться психические расстройства непсихотического характера. Прежде всего это астенические состояния, проявляющиеся как в продромальный период заболевания, так и на завершающем этапе. Астенические состояния сопровождаются изменениями настроения, чаще - депрессией с ипохондрическими переживаниями. Ипохондричность свидетельствует о нарушении функции вегетативной нервной системы, предшествующих появлению специфических проявлений инфекционной болезни.

2. Принципы классификации психозов

Классификация психических расстройств - одна из наиболее важных и сложных проблем психиатрии. Существует три основных принципа классификации психозов.

Синдромологический принцип . Теоретической базой синдромологического подхода является концепция «единого психоза». В основе концепции лежит представление о единой природе различных психических расстройств. То есть психозы классифицируют по ведущей клинической картине, по преобладающей симптоматики на:

· Параноидальные;

· Ипохондрические;

· Депрессивные;

· Маниакальные и др., включая комбинации (депрессивно-параноидный, депрессивно-ипохондрические и т.д.).

Различие в клинической картине объясняется наблюдением пациентов на различных этапах болезни. Установление этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под сомнение концепцию единого психоза. Однако со второй половины 20 века синдромологический подход вновь начинает широко использоваться при создании классификаций. Ренессанс синдромологического подхода во многом связан с достижениями экспериментальной и клинической психофармакологией.

Нозологический принцип. Классификация психических расстройств на основе нозологического принципа стала возможна в результате открытий связи между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Нозологический принцип заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразии клинической картины.

Как уже упоминалось ранее, по этиологическому принципу психические расстройства разделяют на:

· Эндогенные;

· Экзогенные.

Традиционным является разделение психических расстройств на:

· Органические;

· Функциональные.

Наличие отчетливых изменений в структуре мозга приводит к появлению стойкой негативной симптоматики - нарушений памяти, интеллекта. К органическим психозам относятся состояния, при которых происходит патологическое изменение структуры головного мозга, такие как болезнь Альцгеймера, или психозы, вторичные по отношению к сосудистым заболеваниям головного мозга, а также состояния, при которых признаки органического поражения головного мозга отсутствуют, - например, делирий, связанный с брюшным тифом, пневмококковой пневмонией либо алкогольным синдромом отмены.

По особенностям течения и возникновения выделяют:

· Реактивные психозы;

· Острые психозы.

Реактивные психозы относятся к временным обратимым психическим расстройствам, которые возникают под влиянием какой-либо психической травмы. Данный вид психозов еще принято называть ситуационными. Острый психоз возникает внезапно и весьма быстро развивается, например, при неожиданном известии о потере родного человека, утрате имущества и так далее.

Прагматический (статистический, эклектичный) принцип приобретает особое значение в связи с созданием национальных и международных организаций, регулирующих экономические, социальные и правовые вопросы психиатрической помощи.

Планирование медицинских и социальных мероприятий невозможно без достоверных данных о распространенности психических расстройств. Решение юридических вопросов зависит от точности и достоверности поставленного диагноза. В России используется международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ 10), разработанная ВОЗ. МКБ разрабатывалась с целью унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований.

Список литературы

1. Виттхен Г. Энциклопедия психического здоровья / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой - М.: Алетейа, 2006;

2. Кискер К.П. Психиатрия, психосоматика, психотерапия - М.: Алетейа, 1999;

3. Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов. Под ред. В.П. Самохвалова. - Ростов: Феникс, 2002;

4. Психиатрия. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. Под редакцией М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко. - М.: Медицина, 2006;

5. Тиганов А.С., Снежневский А.В. Общая психиатрия // Руководство по психиатрии / Под ред. Академика РАМН А.С. Тиганова - М.: Медицина, 1999.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Этиология и патогенез психических расстройств. Наиболее вероятные факторы, обуславливающие развитие патологии со стороны психики. Психические расстройства в период беременности. Типичные последствия послеродовых психозов. Экзогенный и эндогенный психозы.

презентация , добавлен 13.11.2016


Особенности реакций организма на спиртные напитки и скорость разрушения алкоголя в крови. Развитие экзогенных психозов и алкоголизма при хронической интоксикации. Возникновение склероза сосудов и повышение кровяного давления под влиянием алкоголя.

реферат , добавлен 09.11.2010


Этиология и патогенез психических расстройств. Факторы, обуславливающие развитие психической патологии. Психозы периода беременности. Симптомы послеродового психоза, экзогенные и эндогенные факторы его развития. Клинические признаки и симптомы, лечение.

презентация , добавлен 21.11.2016


Наука о душевных расстройствах в конце XIX - начале XX века, ее школы. Классификация психических болезней в Новое время, укрепление нозологических позиций. Создание международной классификации психических заболеваний. Психические эпидемии XX века.

курсовая работа , добавлен 31.03.2012


Расстройства психики и характеристика психических болезней, причины их возникновения, механизмы проявления нарушений. Сущность психозов, пограничных нервно-психических расстройств, умственной отсталости (олигофрении). Понятие и причины аутизма.

реферат , добавлен 26.10.2009


История, предмет и задачи психиатрии, основные критерии психиатрического здоровья. Характеристика расстройств ощущений, восприятия и мышления. Классификация синдромов помраченного сознания. Клиника и лечение алкогольных психозов, эпилепсии и шизофрении.

курс лекций , добавлен 07.09.2011


Фармакологические свойства нейролептиков как средств, предназначенных для лечения психозов и других тяжелых психических расстройств. Классификация, механизм действия и влияние на организм атипичных антипсихотиков. Побочные эффекты при длительной терапии.

презентация , добавлен 19.02.2014


Психическая деятельность человека в старости. Психические нарушения различной тяжести. Состояния помрачения сознания и различные эндоформные нарушения. Причины и основные симптомы старческого психоза. Лечение сенильного психоза, атрофии головного мозга.

презентация , добавлен 04.02.2016


Эндогенные и экзогенные этиологические факторы, имеющие место в периоде внутриутробного развития плода. Период завершения формирования молочного прикуса, профилактические мероприятия. Нарушение функции глотания у детей, особенности её нормализации.

презентация , добавлен 26.12.2013


Первая система по лечению от алкогольной зависимости, разработанная в 1946 г. Сущность способа психологически стрессовой терапии. Принципы медикаментозного лечения алкоголизма. Лекарственные препараты, облегчающие "абстинентный синдром" (похмелье).

С позиции практической целесообразности психические заболевания по происхождению делят эндогенные. Экзогенные болезни являются следствием патологического влияние "в" на деятельность головного мозга

различных внешних (относительно ткани мозга) физических, химических и психогеннотравматических факторов. К ним относятся вредные инфекционно-аллергические, обменные, интоксикационных, термические, механические церебротравматични, радиационные и другие физически химические воздействия, а также те, которые обусловлены неблагоприятными социальными обстоятельствами, в частности, влекущих внутриличностные конфликты. Большинство исследователей психогеннотравматични психические расстройства относят к третьей самостоятельной группы под названием "психогении".

Если главные причины экзогенных заболеваний достаточно известны, то вопросы этиологии эндогенных психических заболеваний (шизофрения, маниакально-депрессивный или биполярной психоз, так называемая идиопатическая, или генуинна, эпилепсия, некоторые психозы позднего возраста) нельзя назвать решенными. Болезни развиваются под влиянием наследственных, конституционных, возрастных и других особенностей организма, которые диктуют определенные биохимические, иммунные и другие изменения, что приводит к первичных патологических нарушений психической деятельности. Согласно общепризнанным представлениям, любые внешние факторы могут влиять на дебют и дальнейшее течение эндогенных заболеваний, а не быть их первопричиной.

Однако некоторые авторы считают нецелесообразным выделять группы эндогенных психических заболеваний, потому возникновения этих расстройств они связывают с последствиями экзогенных воздействий, которые закрепились в генетической матрицы на будущие поколения. То есть перечисленные заболевания у конкретного пациента обусловлены определенными экзогенными (или средовыми) воздействиями на его близких или дальних родственников, передалось больному в наследство.

Таким образом, учение об этиологии психических заболеваний еще далеко от совершенства. При этом наименее известными, как и во всей другой патологии, является причинно-следственные связи многих факторов, влияющих на психическую деятельность.

Встреча человека с любым потенциально патогенным агентом вовсе не означает фатальной неизбежности психической болезни. Разовьется или нет болезнь, зависит от совокупности ряда факторов. их можно разделить так: конституциально-типо-логические (генетические и врожденно зумовлет ~ якбстТ, особенности, морфологическая и функциональная конституция, индивидуальные особенности биохимических, иммунных, вегетативных и других процессов) соматические (приобретенные особенности обменных процессов, обусловленных состоянием внутренних органов и систем и экологией) психосоциальные (своеобразие межличностных, в т. ч. производственных, семейных и др.. отношений больного в микро-и макро-окружении).

Проанализировав взаимовлияние конституциально-типологич-ных, соматогенных и психосоциальных моментов в каждом конкретном случае, можно приблизиться к пониманию того, почему, например, во время эпидемии гриппа психическая реакция одного больного ограничивается адекватной индивидуальной реакцией в пределах резервов психики, другой - кратковременной патологической реакцией психики, еще у другого больного она принимает форму устойчивого неврозоподобного или невротического состояния или же наблюдается явный расстройство психики подобное. Поэтому возникновение психической болезни методологически нельзя ставить в строгую зависимость от любых, пусть даже мощных факторов. Правильнее говорить о взаимодействии определенного фактора с индивидуальными механизмами биологической, психологической и социальной адаптации человека. Итак, психическая болезнь является следствием неудовлетворительного интегрального приспособления индивида к биопьсйхосо-ных воздействий. При этом каждое психическое заболевание имеет свою главную причину, без которой болезнь развиться не может. Скажем, посттравматическая энцефалопатия не возникнет без черепно-мозговой травмы.

Следует заметить высокую значимость всех трех названных выше групп факторов, приводящих к психическим расстройствам, и подчеркнуть не абсолютно патогенному значении каждого из них отдельно. Например, указывая на важную роль наследственности в возникновении таких болезней, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, надо помнить, что даже при наличии любой из этих болезней у одного из однояйцевых близнецов риск по данной болезни у другого довольно большой, но он не составляет 100%. Поэтому следует говорить о наследственность не эндогенной психической патологии, а предрасположенности к ней. Это касается и влияния врожденных свойств личности, морфологической конституции, типичных вегетологичних особенностей и т.д..

В реализации наследственной предрасположенности большую роль играет влияние дополнительных вредностей. Большинство исследователей указывают на то, что дебют шизофрении и ее рецидивы почти в двух третях случаев провоцируются психической или физической травмами, соматическим заболеванием, интоксикацией и т.д.. Психогении (неврозы, реактивные психозы), алкогольный делирий и другие расстройства сознания чаще всего возникают на фоне соматических проблем.

Происхождение некоторых психических заболеваний напрямую связано с возрастом. Например, олигофренией вызывает умственная отсталость, формируется в раннем детстве или является следствием врожденного недоразвития мозга. Пикнолептични нападения у детей прекращаются в период половой зрелости. Пре-сенильный и сенильниы психозы возникают в позднем возрасте. В кризисные возрастные периоды (пубертатный и климактерический) чаще дебютируют или декомпенсуються такие психические расстройства, как неврозы и психопатии.

Определенное значение имеет половая принадлежность больных. Так, аффективные психические расстройства встречаются у женщин чаще, чем у мужчин. У женщин преобладают такие болезни: Пика, Альцгеимера, инволюционные, гипертензивный и климактерический психозы. Естественно, что у них возникают психические расстройства вследствие гормональной и других перестроек во время беременности или родов. А среди лиц с атеросклеротическими, интоксикационными, сифилитические психозы, а также больных алкоголизмом и алкогольными психозами, с нервно-психическими расстройствами, обусловленными черепно-мозговыми травмами, преобладают мужчины.

Целый ряд психосоциальных и экзогенных факторов, которые приводят к психическим отклонениям, непосредственно связанные с профессиональной деятельностью пациента. Речь идет о таких вредные производственные факторы, как умственное и физическое перегрузки, эмоциональное перенапряжение, интоксикации, переохлаждения и перегревания, высокий уровень вибрации, радиационное загрязнение, шум, гипоксия, гиподинамия, различные виды депривации т.д.. Каждый из указанных неблагоприятных воздействий имеет довольно типичны психопатологические последствия. Например, психосоциальные ситуации, сопровождающиеся чрезмерным психическим нагрузкам, чаще приводят к невротическим расстройствам. В то время как выраженный дефицит сенсорной и других видов стимуляции преимущественно вызывает отклонения психотического регистра.

Целесообразно упомянуть и о сезонных изменениях психической деятельности. В некоторых психопатологических состояний, особенно эндогенных психозов с фазовым течением, наблюдаются обострения в осенний и весенний периоды. Следует указать на неблагоприятное воздействие интенсивных изменений метеорологических факторов. К ним очень чувствительны больные с сосудистыми, церебротравматичнимы и другими органическими мозговыми расстройствами.

Негативно влияют на нервно-психическое состояние ситуации, приводящие к так называемым десинхронозов. Имеются в виду нарушения биологических ритмов, например, дневного бодрствования и ночного сна, деление психического и физической нагрузки неадекватно типа характера ("сова" и "жаворонок"), искусственно спровоцированные нарушения цикла менструаций и др..

Патогенез (или механизм развития) психических заболеваний определяется взаимодействием в пренатальный и постнатальный периоды наследственно детерминированных факторов организма индивида и неблагоприятных психосоциальных, физических и химических воздействий на его личность, мозг и экстрацеребрального соматическую сферу. Биохимические, электрофизиологические, иммунные, морфологические, системные и личностные изменения, возникающие вследствие такого взаимодействия и которые можно исследовать современными методами, сопровождаются характерными патофизиологическими нарушениями. В свою очередь, такие изменения подчинены определенным пространственно-временным закономерностям, которые и определяют в конечном итоге стереотипность проявлений болезненных нервно-психических признаков, их динамику и специфичность.

Таким образом, патогенез, а следовательно и форма психического заболевания, обусловлены сложившимися в процессе онтогенеза и филогенеза своеобразными индивидуальными реакциями на множество ситуаций как экзогенного, так и эндогенного характера. Следует отметить, нервно-психическая сфера каждого конкретного человека отвечает на различные патогенные воздействия типичным для данного индивида ограничениям и стереотипным комплексом реакций.

При этом один и тот же вредное воздействие у разных людей, в зависимости от индивидуальных компенсаторных возможностей организма и ряда других обстоятельств, может привести разнообразные психопатологические комплексы. Например, злоупотребление алкоголем сопровождается психотическими состояниями, которые заметно отличаются друг от друга. Здесь стоит вспомнить алкогольный делирий, острый и хронический алкогольный галлюциноз, острый и хронический алкогольный параноид, корсаковский полиневротичний психоз, алкогольный псевдопаралич, енцефа-лопатию Гайе - Вернике. Одно и то же инфекционное заболевание может привести к лихорадочного делирия, или аменции, эпилептиформные синдрома, симптоматической мании, а в отдаленные сроки - до Корсаковского амнестического синдрома, постинфекционные энцефалопатии и др..

Следует также привести примеры моноетиологичних монопато-генетических заболеваний. Так, в происхождении фенилпировиног-совещательным олигофрении ведущую роль играют генетически обусловленные нарушения обмена веществ. Или второй пример: цитологическими исследованиями выявлено конкретное хромосомное нарушение, на котором основывается патогенез болезни Дауна.

В то же время различные этиологические факторы могут "запускать" одинаковые патогенетические механизмы, формирующие один и тот же психопатологический синдром. Как уже было сказано, дели-риозний состояние, например, возникает у больных алкоголизмом и при инфекционных болезней в состоянии лихорадки. Он наблюдается также после черепно-мозговой травмы, интоксикации различными веществами, при соматических болезнях (соматогенных психоз). Убедительной иллюстрацией существования подобных психопатологических состояний, возникающих по разным причинам, является эпилепсия, которая относится к полиэтиологическим монопатогенетич-ных заболеваний.

Однако стойкость индивидуального психопатологического реагирования относительной. Качественные и количественные характеристики болезненных симптомов зависят от многих обстоятельств. В частности, от возраста человека. Так, для детей, вследствие морфологической незрелости ЦНС, а затем и недостаточности абстрактно-логических, мыслительных процессов, нетипичные идеаторные, прежде бредовые, отклонения. По этой причине патологические психомоторные (судороги, возбуждение, ступор), а также эмоциональные (слабость, чрезмерная лабильность, страх, агрессия) феномены у них наблюдаются довольно часто. По мере перехода ребенка до подросткового возраста, юношеского и зрелого периодов развития сначала могут появляться элементы бред, а потом бредовые расстройства и наконец - стойкие бредовые состояния.

Изучение этиологии психического расстройства в каждом случае является обязательной предпосылкой для рационального построения так называемой этиологической терапии, цель которой - санация внешней и внутренней среды больного. Раскрытие патогенеза способствует выбору стратегии, тактики и методов патогенетического лечения, направленное на разрушение внутренних патологических связей, которые обусловливают индивидуальные симптомы и синдромокинез.

Знания этиологических факторов и патогенетических механизмов психического заболевания, наряду с анализом клинических психопатологических и соматоневрологических признаков, является основой для классификации расстройства, а следовательно, прогнозирования, решение социальных задач психиатрической помощи.

Любая психическая болезнь лишь тогда может рассматриваться как самостоятельная нозологическая единица, если (наряду с другими характеристиками) имеет собственную этиологию и патогенез. Эти две особенности заболевания являются наиболее важными, и без них нет отдельной болезни. Будучи самостоятельными характеристиками заболевания, этиология и патогенез, тем не менее, тесно связаны между собой.

Любые патогенные факторы (инфекции, интоксикации, механические и психические травмы и др.), действующие на организм, еще не являются этиологией сами по себе. Они приобретают этиологическое значение лишь сформировав собственные патогенетические механизмы и преломившись через них. Сформированный же патогенетический механизм не только укрепляется и поддерживается дальнейшим действием этиологических факторов, но он может сохраняться (порой длительно), когда уже отпало воздействие патогенных факторов, оно полностью прекратилось. В этом случае сохраняющийся патогенез далее проделывает собственную динамику, т. е. начинает жить самостоятельной жизнью.

Патогенез, будучи развернутым в пространстве (при психических заболеваниях - ЦНС) патофизиологическим процессом, лежит в основе клинических проявлений болезни, обусловливает ее клиническую картину. Течение заболевания, его разнообразная динамика отражает во вне патогенетические механизмы, а точнее - видоизменения их. Из этого вытекает, что знание патогенеза открывает возможность предвидеть, т. е. прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Еще важнее соотношение клинической картины и патогенеза в рамках того или иного заболевания. Из сказанного вытекает, что клиническая симптоматика соотносится с патогенезом болезни как явление с сущностью, т. е. иными словами, патогенез является сущностью болезни. Именно поэтому наиболее эффективным лечением болезни является ее патогенетически обоснованная терапия.

Патогенез любого психического заболевания - это многозвенный патологический процесс. Его неоднозначные по сложности этапы развернуты на различных уровнях жизнедеятельности организма, а применительно к психической патологии - на различных уровнях нервной системы и в особенности - в ЦНС. При психических болезнях можно выделить токсическое, эндокринное, гипоксическое, интероцептивное, биохимическое, иммунологическое, биоэлектрическое и нейродинамическое звенья патогенеза [Сметанников П. Г., 1970]. Учитывая их далеко неравный удельный вес в возникновении и выявлении психических заболеваний, наибольшее внимание сосредоточим на рассмотрении четырех последних из упомянутых здесь звеньев патогенеза.

Глава 1. Общетеоретические основы психической патологии

В настоящее время описано и изучено большое количество факторов, способных вызвать расстройство психической дея­тельности. Следует отметить, что нарушение любого физио­логического процесса в организме человека, обусловленное внутренними (генетический дефект, нарушение обмена ве­ществ, эндокринопатия) или внешними (инфекция, интокси­кация, травма, гипоксия и прочие) причинами, может при­вести к появлению психической патологии. Кроме того, в возникновении расстройств психики важную роль играют фак­торы эмоционального стресса, нарушения межличностных от­ношений и социально-психологического климата.

При диагностике психических расстройств врач всегда стал­кивается со сложностью в определении ведущих причин забо­левания. Проблема состоит в том, что, во-первых, механиз­мы развития наиболее распространенных психических заболе­ваний (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, атрофических заболеваний позднего возраста и других) до сих пор не определены. Во-вторых, у одного и того же больного может быть обнаружено воздействие сразу нескольких патогенных факторов. В-третьих, влияние повреж­дающего фактора не обязательно вызывает возникновение пси­хического расстройства, поскольку люди существенно разли­чаются по психической устойчивости. Таким образом, одно и то же повреждающее воздействие может быть расценено вра­чом по-различному, в зависимости от конкретной ситуации.

Фактор, определяющий все течение заболевания, одинако­во значимый при возникновении болезни, ее обострениях и ремиссиях, прекращение действия которого ведет к прекраще­нию болезни, следует определить как основной причинный. Воздействия, которые играют важную роль в запуске болезнен­ного процесса, но после появления заболевания перестают определять его дальнейшее течение, следует рассматривать как пусковые, или триггерные. Некоторые особенности организма человека, естественные фазы развития никак не могут быть признаны патологическими и в то же время часто создают определенные условия для развития заболевания, способству­ют проявлению скрытой генетической патологии; и в этом смысле они рассматриваются как факторы риска. Наконец, некоторые из обстоятельств и факторов бывают лишь случай­ными, не имеющими непосредственного отношения к сути болезненного процесса (они не должны включаться в круг эти­ологических факторов).

Ответы на многие вопросы, касающиеся этиологии психи­ческих расстройств, еще не получены, но приводимые ниже материалы некоторых биологических и психологических иссле­дований дают важную информацию для понимания сути пси­хических заболеваний. Особое значение имеют результаты эпи­демиологических исследований, позволяющие на основе боль­шого статистического материала анализировать степень влияния самых различных биологических, географических, климатичес­ких и социокультуральных факторов.

1.1. Этиология и патогенез психических расстройств

В практической психиатрии причинные факторы психических заболеваний принято условно разделять на внутренние и вне­шние. Это деление действительно условно, поскольку многие внутренние соматические заболевания по отношению к мозгу человека выступают как некий внешний агент, и в этом слу­чае клинические проявления болезни иногда мало отличаются от расстройств, вызванных такими внешними причинами, как травма, инфекция и интоксикация. В то же время многие внешние условия даже при значительной силе воздействия не вызывают расстройства психики, если для этого не было внут­ренней предрасположенности организма. Среди внешних воз­действий психогенные факторы, например эмоциональный стресс, занимают особое положение, поскольку не ведут не­посредственно к нарушению структуры мозговой ткани или грубому расстройству основных физиологических процессов. Поэтому заболевания, обусловленные психотравмой, обычно выделяют в самостоятельную группу. В исследованиях, посвя­щенных изучению этиологии и патогенеза психических заболе­ваний, наибольшее внимание уделяется генетическим, биохи­мическим, иммунологическим, нейрофизиологическим и струк- турно-морфологическим, а также социально-психологическим механизмам.

Современное учение об этиологии психических болезней еще несовершенно. И теперь в какой-то мере не потеряло значения давнее высказывание H.Maudsley (1871): "Причины помешательства, обыкновенно перечисляемые авторами, так общи и неопределенны, что весьма трудно при встрече лицом к лицу с достоверным случаем помешательства и при всех благоприятных условиях исследования с несомненностью определить причины болезни".

В психиатрии, как и во всей остальной патологии, связь между причиной и следствием представляет самую неизвестную область .

Для возникновения психической болезни, как и всякой другой, решающее значение имеют те внешние и внутренние условия, в которых действует причина. Причина вызывает болезнь не всегда, не фатально, а лишь при стечении ряда обстоятельств, причем для разных причин значение условий, определяющих их действие, различно. Это касается всех причин, вплоть до возбудителей инфекционных болезней. Один вид инфекции, попав в организм, почти неизбежно вызывает болезнь (возбудитель чумы, оспы), другие инфекционные болезни развиваются лишь в соответствующих условиях (скарлатина, грипп, дифтерия, дизентерия). Не каждое инфицирование вызывает болезнь, в свою очередь не каждая инфекционная болезнь приводит к психозу. Из этого следует, что "линейное" понимание этиологии не объясняет всю сложность возникновения психических болезней, как, впрочем, и любых других [Давыдовский И.В., 1962]. "Линейное" понимание гриппа как причины инфекционного психоза, психической травмы как причины невроза очевидно. Вместе с тем такая на первый взгляд безусловно верная трактовка причины и следствия становится упрощенной и беспомощной при толковании не только природы возникающих в таких случаях болезней, но и заболевания отдельного больного. Нельзя, например, ответить на вопрос, почему одна и та же причина, в данном случае грипп, у одного вызывает преходящий, у другого хронический психоз, а у огромного большинства людей вообще не приводит к какому-либо психическому расстройству. То же относится и к психогенной травме, в одних случаях обусловливающей невроз, в других - декомпенсацию психопатии и в третьих - не вызывающей никаких болезненных отклонений. Далее обнаруживается, что очень часто причина, непосредственно вызвавшая патологию, не равна следствию - ничтожная причина имеет следствием далеко идущие изменения. Так, на первый взгляд основная и единственная причина болезни, тот же грипп или психическая травма, по мере развития психического патологического процесса превращается в нечто совсем второстепенное, в одно из условий возникновения заболевания. Примером этого может служить хроническая прогрессирующая психическая болезнь (шизофрения), возникающая непосредственно после гриппа или психогенной травмы, или даже физиологического процесса - нормальных родов.

Во всех подобных случаях, неизбежно подчиняясь законам детерминизма, первоначальные "линейные" связи начинают расширяться и в дополнение к ним вводятся различные индивидуальные свойства заболевшего. В результате этого видимая внешняя причина (causa externa) становится внутренней (causa interna), т.е. в процессе анализа происхождения и развития болезни обнаруживаются чрезвычайно сложные причинно-следственные отношения (И.В. Давыдовский).

Возникновение болезней, в том числе психических, их развитие, течение и исход зависят от взаимодействия причины, различных вредных влияний окружающей среды и состояния организма, т.е. от соотношения внешних (экзогенных) ивнутренних (эндогенных) факторов (движущих сил).

Под эндогенными факторами понимают физиологическое состояние организма, определяемое типом высшей нервной деятельности и ее особенностями в момент действия вредности, полом, возрастом, наследственными задатками, иммунологическими и реактивными особенностями организма, следовыми изменениями от различных вредностей в прошлом. Таким образом, эндогенное не рассматривается ни в качестве только наследственно обусловленного, ни неизменного состояния организма [Давыдовский И.В., 1962].

Значение экзогенных и эндогенных движущих сил различно при разных психических болезнях и у разных больных. Каждая болезнь, возникая от причины, развивается в результате характерного для нее взаимодействия названных движущих сил. Так, острые травматические психозы возникают при преобладании непосредственного внешнего воздействия. Для инфекционных психозов нередко большое значение имеют эндогенные особенности (наиболее часто лихорадочный делирий развивается у детей и женщин). Наконец, существуют отдельные психические болезни, при которых, говоря словами И.В.Давыдовского, производящий этиологический фактор непосредственно не ощущается, и само развитие болезненных явлений идет подчас как бы из основного физиологического (эндогенного) состояния субъекта, без ощутимого толчка извне. Ряд психических болезней не только начинается с младенческого возраста, но и обнаруживается в последующих поколениях (у детей и внуков). У каждой нозологически самостоятельной болезни есть своя история (hystoria morbi), охватывающая у некоторых видов не одно, а несколько поколений.

Условия окружающей и внутренней среды в зависимости от конкретных обстоятельств могут препятствовать или способствовать возникновению болезни. Вместе с этим одни условия, даже в чрезвычайном сочетании, без причины не могут вызвать болезнь. Нейтрализация причины предупреждает возникновение болезни даже при всех необходимых для него условиях. Так, своевременно начатое интенсивное лечение инфекционных болезней антибиотиками, сульфаниламидными препаратами предупреждает развитие делирия, в том числе и при эндогенном предрасположении к нему. С началом асептического ведения родов число септических послеродовых психозов снизилось во много раз во всех странах.

Нозологическая самостоятельность каждой отдельной психической болезни определяется единством этиологии и патогенеза (Нозология - классификация болезней (греч. nosos - болезнь). В классификации животных и растений употребляют обозначение taxonomia (греч. taxis - порядок расположения, nomos - закон). Номенклатура представляет собой перечень категорий или обозначений. При составлении собственно классификации необходимо определить категории по общим и частным признакам; категории устанавливаются по порядковому (семейство, род, вид) или иерархическому принципу .). Иначе говоря, нозологически самостоятельная психическая болезнь (нозологическая единица) складывается только из тех случаев заболевания, которые возникают в результате действия одинаковой причины и обнаруживают одинаковые механизмы развития. Заболевания, возникающие от одной причины, но с разным механизмом развития, нельзя объединить в нозологически самостоятельную болезнь. Примером таких этиологически однородных, но нозологически разных болезней могут быть сифилитический психоз, спинная сухотка, прогрессивный паралич. Все эти заболевания возникают в результате сифилитической инфекции, но их патогенез совершенно различен, что и делает их нозологически разными болезнями. То же можно сказать о белой горячке, корсаковском психозе, алкогольном бреде, ревности, алкогольном галлюцинозе: их этиология едина - хронический алкоголизм, но патогенез различен, поэтому каждая представляет собой самостоятельную болезнь. Совершенно так же нельзя рассматривать в качестве нозологически единой болезни заболевания с одним патогенезом, но различной этиологией. Патогенез делирия одинаков и при хроническом алкоголизме, и при ревматизме, и при пеллагре, но его этиология различна. В соответствии с этим выделяются самостоятельные болезни (отдельные нозологические единицы): белая горячка, ревматический психоз, пеллагрозный психоз.

Единство этиологии и патогенеза установлено в настоящее время далеко не при всех психических болезнях: в одних случаях найдена причина, но еще не исследован патогенез; в других более совершенно изучен патогенез, но неизвестна этиология. Многие психические заболевания выделены в качестве нозологических единиц лишь на основании единообразия клинического выражения. Такое установление нозологической самостоятельности болезней обосновывается тем, что клинические проявления, их развитие и исход представляют собой внешнее выражение особенностей патогенеза и патокинеза заболевания и, следовательно, косвенно отражают и его этиологические особенности. Историческим примером этого может быть прогрессивный паралич, который в середине XIX в. выделили как нозологическую единицу только на основании данных клинического обследования. Установление в начале XX в. его сифилитической этиологии и патогенеза, отличающегося от других форм сифилиса ЦНС, подтвердило нозологическую самостоятельность этой болезни, обоснованную сначала исключительно клиническим методом.

Столь значительное различие в знании природы отдельных психических болезней отражает и историю развития, и современное состояние психиатрии. Несомненно, что дальнейший прогресс в исследовании патогенеза, этиологии и клинической картины психических болезней внесет дальнейшие существенные коррективы в современную нозологическую классификацию болезней.

Nosos и pathos (Воспроизведено в сокращенном виде по кн.: "Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование". - М.: Медицина, 1972. - С. 5-15.). Nosos - болезненный процесс, динамическое, текущее образование;pathos - патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития. Nosos и pathos не разделены жесткой границей. Переход одного состояния в другое можно обнаружить экспериментальным путем, моделировать. Повторная сенсибилизация животного к какому-нибудь белку, доведение чувствительности к нему до высшей степени, еще не вызывает у животного болезни в клинико-анатомическом понимании, а создает лишь готовность к ней в виде новых реактивных способностей на основе существующих физиологических видовых и индивидуальных предпосылок [Давыдовский И.В., 1962]. При вызывании у того же животного феномена местной или общей анафилаксии подобного рода вновь возникшие механизмы реализуются, создавая уже болезнь. На основании приведенных данных И.В. Давыдовский утверждал, что существование патогенетических механизмов следует строго отличать от наличия патологического процесса, т.е. pathos и nosos не тождественны. Патогенетические механизмы заключаются лишь в возможности патологического процесса.

К pathos относятся и диатезы, характеризующиеся своеобразными реакциями на физиологические раздражения и проявляющиеся более или менее выраженными патологическими изменениями, предрасположенностью к некоторым заболеваниям. Диатез, трактуемый в широком смысле, относится к недугу в понимании И.В.Давыдовского. Об этом он писал следующее: "Недуги старости, как и другие недуги или недомогания при общем упадке жизнедеятельности, свидетельствуют о том, что диапазон приспособительных способностей не измеряется альтернативой - болезнь или здоровье. Между ними располагается целая гамма промежуточных состояний, указывающих на особые формы приспособления, близкие то к здоровью, то к заболеваниям, и все же не являющиеся ни тем, ни другим". Близки к понятию "диатеза", в частности шизофреническому, шизозы H.Claude, шизопатии E.Bleuler, шизофренический спектр S.Kety, P.Wender, D.Rosenthal.

Вполне возможно, что ни одно из установленных в настоящее время биологическими исследованиями отклонений в деятельности организма больного шизофренией не относится к проявлениям собственно процессуального развития болезни, а представляет собой признак, стигмат pathos, диатеза. Применительно к шизофрении речь идет о патологической, т.е. шизофренической, конституции, о чем впервые в 1914 г. сказал П.Б. Ганнушкин в статье "Постановка вопроса о шизофренической конституции".

Nosos и pathos не тождественны, но их абсолютное отличие, противопоставление было бы ошибочным. В прошлом отечественные психиатры достаточно абсолютистеко-критически относились к концепции E.Kretschmer об исключительно количественном отличии шизоидии от шизофрении. Между тем заслуга E.Kretschmer, а также E.Bleuler, I.Berze, E.Stransky и других исследователей заключается в том, что они обнаружили и описали наличие почвы (истоков) в виде шизоидии, латентной шизофрении, на которой под влиянием еще не известных нам условий кристаллизуется в ограниченном числе случаев шизофренический процесс. В 1941 г. о соотношении шизоидной конституции и шизофрении писал J.Wyrsch. Все эти авторы описывали носителей патогенетических механизмов шизофрении, содержащих в себе предпосылки для ее развития как болезни. И.В. Давыдовский постоянно подчеркивал, что патологические процессы у человека возникли в отдаленные эпохи как продукт недостаточного приспособления человека к окружающей среде (социальной и природной); многие из болезней человека наследственно закреплены, проявление ряда из них обусловлено онтогенетическими факторами - детство, половое созревание, старость. С.Н. Давыденков, исследуя патогенез невроза навязчивости, также считал, что болезненные факторы неврозов возникли в обществе очень давно и вполне вероятно, что от них не был свободен и доисторический человек. В свете естественно-исторического и биологического понимания проблем медицины бесспорно, что болезни возникли с первыми признаками жизни на Земле, что болезнь есть явление естественное, приспособительное (С.П.Боткин (Цит.Бородулин Ф.Р. С.П.Боткин и неврогенная теория медицины. - М., 1953.), Т. Сокольский (Цит.Давыдовский И.В. Проблемы причинности в психиатрии. Этиология. - М., 1962. - 176 с.)).

Это приспособление чрезвычайно вариабельно. Диапазон его распространяется от отклонения, обозначаемого акцентуацией, выраженной стигматизацией, диатезом, до качественных отличий, знаменующих собой превращение патогенетических механизмов в патогенетический процесс (патокинез).

Приведенные сопоставления позволяют рассматривать nosos и pathos в единстве, несмотря на их качественное отличие. Теперь уже многолетний опыт показал, что наиболее оправданное исследование шизофрении, как, впрочем, и многих других болезней, возможно, если оно, во-первых, не ограничивается статикой, но постоянно сочетается с динамикой, с тщательным исследованием всех особенностей течения; во-вторых, когда оно не ограничивается клинической картиной, а становится клинико-биологическим; в-третьих, когда оно не ограничивается исследованием только заболевшего, а распространяется по возможности на многих родственников, т.е. исследование nosos сочетается с изучением pathos. Такой подход открывает наибольшие возможности для установления как патогенетических механизмов, так и причин, превращающих их в патокинез.

Говоря о nosos и pathos, следует отметить динамичность их взаимоотношений. Закончившийся шизофренический процесс или приступ обычно оставляет после себя стойкие изменения личности. Впрочем и полное выздоровление от любой болезни "не есть восстановление бывшего ранее здоровья, это всегда новое здоровье, т.е. какая-то сумма новых физиологических корреляций, новый уровень нервнорефлекторных гуморальных иммунологических и прочих отношений" (И.В.Давыдовский).

Дифференциальная диагностика ремиссий и стойких изменений личности трудна и становится еще более сложной, если возникает дополнительное расстройство в виде непрерывных (континуальных) циклотимических фаз. Такие фазы, как выражение неспецифического расстройства, могут возникать не только в течении шизофрении, но и многих других психических заболеваний - эпилепсии и органических психозов (например, прогрессивного паралича). Возможно, что в ряде случаев это результат стойких, возникающих в процессе изменений, сливающихся с pathos. В связи с этим следует напомнить, что П.Б.Ганнушкин относил циклотимию к конституциональным психопатиям, а И.П.Павлов в свое время говорил: "Нарушенная нервная деятельность представляется более или менее правильно колеблющейся... Нельзя не видеть в этих колебаниях аналогии с циклотимией и маниакально-депрессивным психозом. Всего естественнее было бы свести эту патологическую периодичность на нарушение нормальных отношений между раздражительным и тормозным процессами, что касается их взаимодействия". П.Д.Горизонтов также отмечает, что течение любых функциональных изменений чаще всего носит волнообразный характер с чередованием различных фаз.

Поскольку циклотимические фазы сочетаются с резидуальными симптомами, имеется основание рассматривать их в качестве выражения ослабленного, но еще текущего процесса. Правда, нередко встречаются перенесшие приступ больные, у которых легкие континуальные циклотимические фазы скорее всего относятся к стойкому, остаточному состоянию. Патогенетическая природа циклотимических фаз остается еще далеко не ясной.

Стойкие постпроцессуальные изменения личности, проявляющиеся психопатическими расстройствами в широком смысле (динамикой психопатий), необходимо отличать от психопатических (психопатоподобных) изменений, которыми характеризуется начальный период или малопрогредиентное течение шизофренического процесса. Сходство их заключается не только в том, что они ограничиваются изменениями личности, но очень часто в наличии инфантилизма или ювенилизма у таких больных (общего или только психического). Однако есть и существенные различия: изменения склада личности, возникшие в результате постпроцессуального развития, неизменны в интенсивности проявлений; при психопатическом типе начала шизофрении эти изменения крайне лабильны и имеют явную тенденцию к усилению; личность в последнем случае изменена, но не видоизменена, "представляет собой только выраженное развитие и усиление выделяющихся черт характера и свойств индивидуума" (W.Griesinger).

Сопоставление приведенных изменений личности - инициальных и постпроцессуальных, а также циклотимических иллюстрирует единство nosos и pathos и одновременно их различие. Единство pathos (стойких изменений) и nosos (развития процесса) особенно отчетливо в случаях детской шизофрении. Клинические проявления ее включают наряду с собственно шизофреническими расстройствами изменения в виде задержки или остановки психического развития, т.е. в форме вторичной олигофрении или в виде признаков психического инфантилизма.

Начальное психопатического типа расстройство личности, возникающее как выражение малопрогредиентного шизофренического процесса, свидетельствует об относительно благоприятном течении болезни и достаточности компенсаторно-приспособительных механизмов.

Особый склад личности у предрасположенных к маниакально-депрессивному психозу E.Kraepelin в свое время определял как первоначальное, продромальное, рудиментарное проявление этого психоза, которое может оставаться в течение всей жизни без дальнейшей динамики или стать при известных обстоятельствах исходным пунктом для полного развития болезни. То же и в такой же мере может относиться и к шизофрении.

Как уже упоминалось, "компенсаторные и приспособительные механизмы и реакции приобретают тем большее значение, чем медленнее развертывается основной патологический процесс" (И.В.Давыдовский). К чести психиатров надо сказать, что попытка понимания симптомов болезни как проявления приспособительно-компенсаторных механизмов принадлежит им. В первой половине XIX в. В.Ф. Саблер рассматривал, например, бред как приспособительное, компенсаторное явление, которое "отодвигает на задний план и покрывает собой первичный тоскливый аффект". Приспособительный, компенсаторный смысл психопатологических расстройств трактовался им в данном случае в психологическом смысле. Психологически как приспособительное расстройство трактуется рядом авторов, например, и аутизм, когда он рассматривается как компенсация, как своего рода изоляция от внешнего мира вследствие несовершенства, слабости адаптации к нему.

Толкование В.Ф. Саблером некоторых психических расстройств как приспособительных механизмов выходит за рамки собственно психологического аспекта и в известном смысле распространяется и на патогенез. Так, например, он пишет: "В большинстве случаев мы наблюдаем, что с возникновением сумасшествия грозные физически симптомы ослабевают. Если у стариков после апоплексии, например, наступает сумасшествие, то таковым можно предсказать еще несколько лет жизни".

Рассматривая психопатологические симптомы как проявления действия приспособительных механизмов, можно предполагать, что такие расстройства, как изменения склада личности (психопатоподобные состояния, психопатическое развитие личности, циклотимические расстройства, а также паранойяльные изменения), свидетельствуют не только о медленном развертывании патологического процесса, но и о поражении относительно неглубоких уровней биологических систем, лежащих в основе психической деятельности. Последнее подтверждается незначительной выраженностью в клинической картине подобных состояний признаков дефекта (регресса). G.Schtile считал, что негативные расстройства (слабоумие) определяют объем психического расстройства. По объему психического расстройства можно судить о тяжести негативных расстройств.

Из всех вышеприведенных положений следует вывод об относительной специфичности клинических проявлений психогенных и эндогенных психозов, малой и большой психиатрии. Патологическое развитие личности может наступить как ее видоизменение в результате психогенной травмы и вследствие перенесенного приступа шизофрении. Невротические расстройства развиваются как реакция на ситуацию и эндогенно, в форме "малых психических нарушений" - астенических, психастенических, истерических. Психопатия может быть врожденной и приобретенной в результате перенесенного или текущего малопрогредиентного процесса. Об этом в свое время говорили В.Х. Кандинский и С.С. Корсаков, подразделявшие психопатии на оригинарные (врожденные) и приобретенные. Последние они называли конституциональными в смысле коренного видоизменения конституции под влиянием перенесенного, легко текущего болезненного процесса или, наконец, патологически протекающего возрастного сдвига - юношеского, климактерического, старческого. То же относится и к циклотимическим расстройствам. О двузначности понятий "неврозы", "психопатии", "психозы" впервые поставил вопрос Т.И. Юдин. Они суть и нозологические категории, и общепатологические - степени тяжести психического расстройства.

Экзогенные и органические психозы, как известно, могут протекать и в виде эндогенных расстройств (так называемые промежуточные синдромы, поздние симптоматические психозы, эндоформные синдромы). Все это еще раз свидетельствует о внутренней опосредованности (causa interna) как психических, так и соматических проявлений болезни. Такая относительная специфичность психических расстройств тем не менее не исключает нозологической обусловленности проявлений болезни. Последняя представляет совокупность позитивных и негативных, конституциональных и индивидуальных особенностей, выражающих единство этиологии и патогенеза нозологически самостоятельной болезни и реализации ее у конкретного больного. G.Schule в свое время говорил, что нозологическая самостоятельность психического заболевания (следовательно, специфичность проявлений) может быть установлена в результате клинического анализа качества, особенностей течения и определения объема психического расстройства.

Результат клинико-патогенетического и генеалогического исследования нозологически самостоятельной болезни зависит от обнаружения и точности распознавания всех отклонений психической деятельности родственников пробанда, отклонений не только в форме болезни, но и "патий" - истинных психопатий, псевдопсихопатий, инициальных и постпроцессуальных состояний. Однако все это возможно сделать, лишь идя от знания выраженных проявлений болезни к невыраженным, от вполне развитых ее форм к едва намеченным, от болезни к недугу и здоровью (П.Б. Ганнушкин).