Гиперандрогения – это патологическое эндокринологическое состояние, которое проявляется повышением концентрации андрогенов в крови. К ним относят тестостерон, дигидротестостерон, андростендиол, андростендион и дегидроэпиандростендион. В организме женщины андрогены продуцируются в яичниках и надпочечниковых железах. Заболевание проявляется в первую очередь внешними изменениями тела и нарушением функции половых органов (эндокринологическим бесплодием).

Норма андрогенов у женщин зависит от возраста и физиологического состояния, поэтому концентрация тестостерона должна находиться в следующих пределах:

• 20-50 лет – 0,31-3,78;
• 50-55 лет – 0,42-4,51;
• при беременности – показатель повышен в 3-4 раза.

Индекс свободных андрогенов, норма у женщин

Свободные андрогены – это фракция гормонов, которые исполняют активную биологическую функцию в организме. К ним относят свободный и слабосвязанный тестостерон. Индекс свободных андрогенов (ИСА) – это соотношение общего количества тестостерона к его биологически активной фракции. Норма этого показателя зависит от фазы менструального цикла:

• фолликулярная фаза – 0,9-9,4%;
• овуляция – 1,4-17%;
• лютеиновая фаза – 1-11%;
• в период менопаузы – не более 7%.

Синдром гиперандрогении у женщин и мужчин

На форумах гиперандрогения часто описывается, как болезнь, которая появилась неизвестно откуда и ее причины неизвестны. Это не совсем так. Несмотря на отзывы, гиперандрогения является хорошо изученным заболеванием.

Повышенный показатель андрогенов не всегда является признаком развития заболевания. Физиологическая концентрация гормонов отличается в различные периоды развития и жизни женского организма. В период беременности, гиперандрогения является фактором, который необходим для нормального развития плода. Также в старшем периоде наблюдают высшие общие показатели этих биологических активных веществ, что обусловлено перестройкой организма в условиях менопаузы. В таких случаях нормой считается вариант, когда повышенное содержание гормонов не приносит дискомфорта пациентке.

Формы гиперандрогении

Различают различные формы диагноза гиперандрогении. Первичная гиперандрогения является врожденной и вызвана повышенной продукцией гормонов в организме с раннего детства. Вторичная – следствие нарушения основного механизма регуляции продукции – гипофизарного контроля, из-за заболеваний этого органа. Врожденная слабовыраженная гиперандрогения у девочек проявляется с раннего детства и часто сопровождает наследственные патологии или является следствием нарушения развития органов плода во время беременности. Приобретенная гиперандрогения возникает в старшем возрасте из-за сопутствующих патологий, нарушений эндокринной регуляции и воздействия внешних факторов среды.

Наиболее важной, если рассматривать патофизиологические аспекты, является классификация гиперандрогении за изменениями концентрации этих гормонов. Если у пациентки наблюдается выраженное повышение количества тестостерона, то речь идет об абсолютной гиперандрогении. Но существует другой клинический вариант, при котором общая концентрация гормонов не особо повышается, или даже остается в пределах нормы, но наблюдаются все симптомы, что характерны для патологии. В этом случае клиника вызвана увеличением биологически активной доли тестостерона. Этот вариант называется относительной гиперандрогенией.

Широта клинических симптомов, которые возникают при гиперандрогении, вызвана тем, что тестостерон играет очень важную роль в регуляции половой дифференциации человеческого организма. Его биологические функции следующие:

• развитие первичных и вторичных мужских половых признаков;
• выраженное анаболическое действие, что приводит к активации синтеза белков и развитию мышечной массы;
• повышение активности процессов метаболизма глюкозы.

При этом часто выделяют эффекты андрогенов до и после рождения. Поэтому, если у пациентки это состояние возникло еще в перинатальный период, то собственные половые органы у нее остаются слабо развитыми. Это состояние называют гермафродитизмом, и обычно оно требует хирургической коррекции в первые годы жизни.

Биохимические основы гиперандрогении

Важную роль в утилизации лишней части андрогенов играет печень. В гепатоцитах происходит процесс конъюгации большей части гормонов с белками с помощью специфических ферментов. Измененные формы андрогенов выводятся из организма через желчь и мочу. Меньшая часть тестостерона расщепляется через систему цитохрома Р450. Нарушение этих механизмов также может приводить к увеличению концентрации андрогенов в крови.

Рецепторы к тестостерону и другим андрогенам есть в наличии в большинстве тканей организма. Поскольку эти гормоны являются стероидами, то они способны проходить через клеточную мембрану и взаимодействовать со специфическими рецепторами. Последние запускают каскад реакций, которые проводят к активации синтеза белков и изменения метаболизма.

Изменения в яичниках при гиперандрогении

Одним из основных патофизиологических механизмов нарушений при гиперандрогении являются необратимые изменения в женских половых органах. Если синдром есть врожденным и гормональный дисбаланс проявляется еще до рождения ребенка, то происходит атрофия и гипоплазия яичников. Это автоматически приводит к снижению продукции женских половых гормонов и нарушению половой функции в будущем.

Если синдром гиперандрогении приобретен в более взрослом возрасте, то в яичниках происходят следующие варианты патофизиологических изменений:

• тормозится развитие и пролиферация фолликулов на ранних стадиях (они остаются на начальном уровне дифференциации);
• фолликулы практически полностью развиваются, но нарушается формирование яйцеклеток, из-за чего не происходит овуляция;
• фолликулы и яйцеклетки у женщины нормально развиваются, но остается неполноценным желтое тело, что приводит к недостаточности гормонального фона в лютеиновую фазу менструального цикла.

Клиника при этих вариантах несколько отличается друг от друга, но самое важное у них одно – недостаточная функция яичников приводит не только к нарушению нормального менструального цикла, но и к бесплодию.

Код по МКБ гиперандрогения (фото отсутствует)

У МКБ 10 гиперандрогения у женщин с отзывами и комментариями представлена в классе Е. Здесь собраны эндокринологические заболевания. При этом, зависимо от причины и формы, в МКБ 10 гиперандрогения у женщин с отзывами имеет различные коды:

Е28.1 – если патология вызвана изолированной дисфункцией яичников (в том числе в период менопаузы и слабовыраженная гиперандрогения у девушек);

Е25.0 – врожденная гиперандрогения, которая вызвана дефицитом фермента С21-гидроксилазы;

Е25.8 – приобретенный адреногенитальный синдром, в том числе от приема лекарственных средств;

Е25.9 – относительная гиперандрогения МКБ 10;

Е27.8 – патологии надпочечников, которые приводят к повышенному синтезу тестостерона (в том числе функциональная гиперандрогения у мужчин);

Е27.0 – гиперфункция коры надпочечников (наиболее часто при опухолях), что приводит к гиперандрогении;

Q56.3 – врожденная клиническая гиперандрогения, код по МКБ, которая приводит к развитию женского псевдогермафродитизма.

Эта классификация позволяет достаточно четко разделить основные формы заболевания, а в дальнейшем выбрать наиболее эффективный метод терапии.

Гиперандрогении у женщин: причины

Причины гиперандрогении у женщин исключительно гормональные. Происходит нарушение их продукции или механизмов регуляции функции эндокринных желез. Поэтому все причины возникновения гиперандрогении у женщин можно поделить на три группы:

Врожденные дефекты ферментов, которые берут участие в метаболизме стеролов, что приводит к частичной блокаде синтеза стероидов и повышенной продукции тестостерона. Заболевания и состояния, которые сопровождаются гиперплазией коры надпочечниковых желез. Обычно они проявляются повышенным выделением адренокортикотропного гормона (АКТГ), который стимулирует продукцию андрогенов. Локальные нарушения функции яичников. При этом наблюдается изолированное повышения концентрации только андрогенов, или изменяется индекс ИСА, что свидетельствует о возрастании их вольной фракции. Соматические заболевания печени, которые приводят к нарушению механизмов выведения андрогенов с организма (гепатит, цирроз, целлюлярный рак, стеатогепатоз).

Лекарственные средства, которые метаболизируются через Р450 систему, что блокирует этот механизм утилизации гормонов.

Надпочечниковая гиперандрогения. Симптомы андрогении

Симптомы и лечение андрогении у женщин тесно связаны. Повышение концентрации андрогенов в организме женщины влияет на многие системы и органы. Выраженность клинической симптоматики зависит от концентрации свободной фракции тестостерона в крови. Именно она проявляет биологическую активность, что и приводит к многочисленным признакам гиперандрогении.

Изменения со стороны кожи при гиперандрогении

Наиболее ранним признаком повышения концентрации тестостерона являются изменения со стороны кожи. В первую очередь у пациенток наблюдается при гиперандрогении акне – воспалительный процесс, который развивается в сумке волосяного фолликула и сальной железы. Наиболее часто эти угри появляются на коже лица, шеи, затылочной части головы, спины, плеч и грудей. Этиология этого процесса бактериальная (стафилококковая). При этом наблюдаются различные полиморфные элементы сыпи, наиболее характерным из которых является пустула с гноем. Через некоторое время она лопает, превращаясь в корочку. Иногда на их месте остаются синеватого оттенка рубцы.

Нарушается также нейроэндокринная регуляция сальных желез, что приводит к развитию себореи.

Изменяется также характер волосяного покрова кожи. Довольно часто наблюдают алопецию – выпадение волос по мужскому типу, что сопровождается значительным косметологическим дефектом. На туловище наблюдается обратный процесс – грудь, живот и спина покрываются новыми волосяными фолликулами.

Симптомы надпочечниковой гиперандрогении

Основные симптомы при гиперадрогении называются маскулинизацией. К ним обычно относят:

• снижение тональности голоса;
• развитие мужского типа отложения жира (преимущественно в абдоминальной области);
• появление волосистого покрова на лице, губах, подбородке;
• увеличение размеров мышц;
• уменьшение размера молочных желез.

Но главное – страдает функция яичников. Практически у всех пациентов наблюдаются различной тяжести нарушения менструальной функции. Циклы стают нерегулярными, задержки чередуются с олигоменореей, снижается либидо.

Возникают и другие симптомы гиперандрогении у женщин, причины которых связанные с нарушением функции яичников. Гиперандрогения является одной с основных причин гормонального бесплодия у женщин. К этому приводят кистозная деформация, неполная дифференциация фолликулов яичников, неполноценность желтого тела и структурные изменения яйцеклеток. Одновременно увеличивается частота развития патологий женских половых органов (в первую очередь эндометриоза и кист яичников). Со временем, без эффективного лечения, у пациентки настает период ановуляции.

Также часто наблюдаются симптомы гиперандрогении женщин, лечение которых должно быть немедленное в стационарных условиях. К ним относят кровоизлияния из половых органов, что иногда приводит к развитию анемии различной степени тяжести.

Признаки гиперандрогении у женщин и нарушение метаболизма

Андрогены имеют значительное влияние на течение метаболических процессов в организме. Поэтому при их избытке наблюдаются следующие признаки избытка андрогенов у женщин при гиперандрогении:

1. Снижение толерантности к глюкозе. Андрогены снижают чувствительность клеток организма к инсулину, а также активируют процессы глюконеогенеза. Это приводит к возрастанию риска развития сахарного диабета.
2. Усиленный атерогенез. Ряд исследований убедительно показали, что при гиперандрогении увеличивается риск развития сердечно-сосудистых событий (инфарктов, инсультов). Это вызвано тем, что повышенная концентрация тестостерона способствует увеличению количества холестерина в крови. При этом снижается защитная роль женских половых гормонов.
3. артериального давления из-за нарушения баланса основных систем регуляции – ренин-ангиотензинной и адреналовой.
4. Частое развитие астенических и депрессивных состояний. Это обусловлено серьезными гормональным дисбалансом и психологической реакцией женщины на внешние изменения тела.

Симптомы гиперандрогении у подростков

Гиперандрогения у детей и подростков имеет несколько отличий. Во-первых, если у ребенка был врожденный адреногенитальный синдром, то у него возможен псевдогермафродитизм. Также у таких девушек отмечено увеличение размеров половых органов – особенно клитора и половых губ.

Наиболее часто симптомы гиперандрогении у ребенка дебютирует с жирной себореи. Она начинается с того, что жировые железы кожи (преимущественно головы и шеи) начинают усиленно продуцировать свой секрет. Поэтому покровы у ребенка стают блестящими из-за чрезмерного их выделения. Также часто настает закупорка протоков желез, что способствует присоединению бактериальной инфекции и развитию локального воспаления.

Высокая концентрация андрогенов также влияет на конституцию тела девушек. Для них характерен быстрой рост тела, набор мышечной массы, значительное увеличение окружности плеч. При этом бедра остаются относительно небольшими.

Симптомы гиперандрогении у мужчин

Повышение концентрации андрогенов также имеет отрицательное влияние и на организм мужчин. Преимущественно он возникает при синдроме Иценко-Кушинга, новообразованиях яичек, раке предстательной железы, употреблении анаболических препаратов для роста мышечной массы и адреногенитальном синдроме. При этом наблюдаются следующие симптомы гиперандрогении у мужчин:

• раннее половое созревание;
• быстрый рост в подростковом возрасте;
• деформация опорно-двигательного аппарата;
• раннее появление вторичных половых признаков;
• гиперсексуальность;
• непропорциональные размеры половых органов;
• раннее облысение;
• эмоциональная лабильность, склонность к агрессивности;
• акне.

Физиологическая гиперандрогения у мужчин является физиологической в подростковом возрасте, но к 20-летнему возрасту уровень тестостерона снижается, что свидетельствует о завершении полового созревания.

Диагностика гиперандрогении

Очень важно при наличии подозрении на гиперандрогению своевременно обратится к врачу. Самостоятельно бегать на анализы не очень эффективно, поскольку далеко не все знают, при гиперандрогении у женщины какие гормоны сдавать.

Диагностика гиперандрогении у женщин начинается со сбора анамнеза. Врачу необходимо выяснить хронологию появления симптомов и динамику их развития. Также обязательно расспрашивают о наличии данной патологии у ближайших родственников пациентки и обо всех перенесенных заболеваниях. После этого обязательно проводят тщательный осмотр. Обращают внимание на наличие вторичных половых признаков, степень их выраженности, состояние волосистого покрова, чистоту кожи, тип конституции, уровень развития мышечной массы, возможные изменения со стороны других органов.

Особое внимание обращают на полноценность функционирование половой системы. Сбирают сведения о регулярности менструаций, наличии каких либо отклонений в их течении, при необходимости гинеколог делает осмотр. Кроме того врачу необходимо знать, какие медикаменты принимала пациентка в течение последнего года. При подозрении на генетическую патологию обязательно назначают консультацию генетика.

Лабораторная диагностика гиперандрогении у женщин

Следующий шаг диагностики гиперандрогении – проведение комплекса лабораторных исследований, которые дают сведение о функциональном состоянии организма в целом и эндокринной системы. Пациенткам назначают рутинные исследования – общий анализ крови, мочи, основные биохимические показатели (креатинин, мочевина, сахар крови, печеночные ферменты, билирубин, липидограмма, общий белок и его фракции, индикаторы системы свертывания крови). Особое внимание уделяется концентрации глюкозы, поэтому при ее повышении проводят также исследование глюкозилированного гемоглобина и гликемического профиля.

Следующий шаг – анализ на гормоны гиперандрогении:

• Общий тестостерон в крови и индекс свободных андрогенов (ИСА).
• Основные гормоны надпочечных желез – кортизол, альдостерон.
• Женские половые гормоны – эстрогендиол, 17-ОН-прогестерон, лютеинизирующий и адренокортикотропный гормон (АКТГ).
• При необходимости также проводят малую и большую дексаметазоновую пробы, которые позволяют отличить патологии надпочечников и гипофиза.

Исследование концентраций гормонов позволяет установить, на каком уровне возникло нарушение эндокринной регуляции. При подозрении на гиперандрогению сдать анализы можно в специализированных эндокринологических центрах или приватных лабораториях.

При необходимости также проводятся генетические исследование: забор биологического материала с дальнейшим поиском дефектных генов.

Инструментальная диагностика гиперандрогении

Результаты лабораторной диагностики позволяют установить диагноз синдрома гиперандрогении, но не дают дополнительной информации о возможной причине. Поэтому пациенткам необходимо также пройти ряд инструментальных исследований, чтобы подтвердить или выключить патологии, которые спровоцировали симптоматику заболевания.

Обследование гиперандрогении включает ультразвуковую диагностику органов брюшной полости, почек, надпочечных желез, матки и яичников. Этот простой и доступный метод дает ключевую информацию о состоянии этих органов.

Для выключения добро- и злокачественных новообразований проводят компьютерную томографию (КТ) гипофиза, гипоталамуса и надпочечных желез. При выявлении подозрительной гиперплазии тканей, необходимо провести также биопсию органа с последующим цитологическим анализом, во время которого изучаются морфологические особенности тканей. За этими результатами принимается решение о хирургической или консервативной методике лечения.

За показаниями дополнительно проводят мониторинг основных функциональных систем организма. С этой целью снимают ЭКГ, назначают рентгенографию органов грудной клетки, направляют пациентку на ультразвуковое исследование сердца и крупных артерий, реовазографию.

Лечение

Причины, симптомы, лечение гиперандрогении у женщин тесно связаны. Современная терапия гиперандрогении объединяет гормональные препараты, которые позволяют нормализировать эндокринологический фон в организме, оперативные вмешательства, направленные на коррекцию внешних признаков маскулинизации, а также изменение способа жизни, что помогает улучшить самооценку, снизить риск осложнений и развития других патологий. Отдельный аспект – психологическая поддержка пациентов, которая позволяет им лучше адаптироваться к болезни и продолжать полноценную жизнь.

Общие мероприятия терапии

Лечение гиперандрогении у женщин начинается с коррекции способа жизни.В условиях изменения метаболизма, пациенты склонны к набору лишней массы. Поэтому всем больным с гиперандрогенией советуют регулярно делать умеренные физические упражнения либо заниматься любимым видом спорта. Также очень полезно отказаться от своих вредных привычек – злоупотребления алкоголя и курения, что значительно снижает риск развития патологий сердечнососудистой системы.

Поскольку при гиперандрогении происходит увеличение концентрации глюкозы в крови из-за нарушения инсулинотолерантности тканей, очень важен аспект здорового питания. Поэтому часто врачи консультируются с диетологами, чтобы подобрать оптимальный рацион продуктов для пациента.

Медикаментозная терапия при гиперандрогении

То как лечить гиперандрогению медикаментозно? Цель медикаментозной терапии – коррекция гормонального дисбаланса организма. Поэтому препараты, которые используются для лечения, выбираются исходя из данных лабораторного исследования. Особенность терапии, что в большинстве случаев она долговременная и может продолжаться всю жизнь пациентки. Врачу следует убедительно пояснить, что отказ от приема лекарств после первого улучшения состояния, гарантированно приведет к рецидивированию синдрома гиперандрогении.

Прогестероны и эстрогены при гиперандрогении

Клинические рекомендации гиперандрогении советуют назначать заместительную терапию. Наиболее часто используются гормональные препараты (ЭКО по длинному протоколу), которые содержат эстроген и прогестерон. Их производят в форме кремов, пластырей, таблеток и капсул. Трансдермальное применение имеет одно существенное преимущество – молекулы препарата не проходят метаболизм в печени, что снижает токсическое их влияние. Однако, у пероральных форм показатель биодоступности гораздо выше, что позволяет быстро поднять уровень гормона в крови к необходимому показателю.

Среди препаратов эстрогена наиболее часто назначаются «Прогинова», «Эстрожель», «Меностар», «Эстрамон». С прогестероновых медикаментозных средств – «Утрожестан», «Гинпрогест», «Прогинорм», «Пролютекс». Однако, эти препараты нельзя использовать при тяжелых нарушениях функции печени, гормоночувствительных опухолях, порфирии, высоком риске кровоизлияний и недавних геморрагических инсультах.

Антиандрогены

Антиандрогены являются синтетическими нестероидными антагонистами тестостерона. Большинство препаратов способны связывать рецепторы гормонов, и этим предупреждать возникновение биологических их эффектов. Наиболее часто используют для профилактики развития дальнейшего развития гормоночувствительных опухолей, но также для долговременной терапии при гиперандрогении.

Основным препаратом этой медикаментозной группы является «Флутамид». Однако, его запрещено назначать при хронических патологиях печени с серьезными нарушениями ее функции. Также нельзя использовать препарат в детском возрасте из-за возможных побочных эффектов.

Глюкокортикоиды

Активное использование также нашли «Метипред» при гиперандрогении и «Преднизолон» - стероидные глюкортикоиды. Их назначают при наличии симптоматики недостаточности функции надпочечных желез, которая иногда наблюдается при этой патологии. Однако, при этом следует учитывать, что эти медикаменты могут привести к численным побочным эффектам (гиперкортицизму). «Дексаметазон» при гиперандрогении часто является препаратом начальной терапии, особенно при надпочечниковой форме болезни.

Антагонисты минералокортикоидов

При адреногенитальном синдроме, а также при некоторых других формах врожденной гиперандрогении происходит повышение секреции альдостерона, что сопровождается повышением артериального давления и электролитным дисбалансов в организме. В таких случаях назначают синтетические антагонисты этих рецепторов – «Эплеренон», «Спиронолактон», «Верошпирон» при гиперандрогении, отзывы об эффективности которых положительные.

Симптоматическая терапия сопутствующих патологий

Особое значение имеет сахаропонижающая терапия, поскольку у многих пациенток наблюдается повышение концентрации глюкозы в крови. Если диеты и изменения способа жизни для них недостаточно, то назначаются следующие группы медикаментов:

• бигуаниды («Метформин», «Диаформин»);
• препараты сульфанилмочевины («Диабетон», «Амарил»);
• тиазолидиндионы («Пиоглитазон», «Росиглитазон»);
• ингибиторы альфа-клюкозидазы («Акарбоза»).

При развитии артериальной гипертензии используются преимущественно ингибиторы АПФ («Периндоприл», «Рамиприл», «Эналаприл») и блокаторы ренин-ангиотензина («Вальсартан»). При наличии печеночной патологии назначаются гепатопротекторы, чтобы снизить нагрузку на этот орган. Отзывы о лечении гиперандрогении при правильно подобранной симптоматической терапии – исключительно положительные.

Важность психологической помощи

Клинические рекомендации лечения надпочечниковой гиперандрогении развитых стран обязательно имеют в себе пункт о своевременном оказании психологической помощи больным. Поэтому ведущие клиники назначают индивидуальные или групповые сеансы психотерапии для пациентов. Это обусловлено тем, что внешние изменения тела, гормональный дисбаланс и бесплодие увеличивают риск развития депрессии. Нежелание пациентки бороться со своей болезнью также отрицательно влияет на успешность других методов лечения. Поэтому необходимо оказать всевозможную поддержку и сочувствие не только со стороны медицинского персонала, но и со стороны близких и родственников. Это, если верить отзывам лечения гиперандрогении у женщин – наиболее важный компонент успешной терапии.

Лечение гиперандрогении народными средствами

Лечение народными способами гиперандрогении у женщин, реально ли?

Гиперадрогения сопровождается серьезным нарушением гормонального баланса в организме. К сожалению, лечение народными способами гиперандрогении не способно эффективно снизить уровень тестостерона в крови. Их можно использовать только с целью профилактики и снижения нежелательных эффектов андрогенов. Никакое лечение травами гиперандрогении не заменит гормональной терапии.

К сожалению, многие пациентки тратят большое количество времени на народное лечение гиперандрогении, и обращаются к врачу в момент, когда произошли серьезные изменения в их организме.

Роль диеты в лечении гиперандрогении у женщин

Наиболее важную роль играет при гиперандрогении диета. Она назначается всем пациенткам, чтобы уменьшить риск развития нарушений метаболизма. Диета при гиперандрогении у женщин является малокалорийной со сниженным содержанием углеводов. Это способствует снижению прироста глюкозы. При этом отдается предпочтение продуктам, которые содержат много клетчатки (преимущественно фрукты и овощи).

При составлении диеты учитывают не только степень выраженности гипергликемии и других метаболических нарушений, но также и актуальный вес пациентки. Врач-диетолог высчитывает базовую потребность организма в энергии и отдельных нутриентов. Также важно равномерно распределить необходимое количество еды в течение дня, чтобы избежать резкой нагрузки. С этой целью весь рацион питания при гиперандрогении делится на 5-6 приемов пищи. Также необходимо учитывать физическую активность пациентки. Если она занимается спортом или имеет великую нагрузку в течение дня, то это должно быть компенсировано достаточным количеством энергетических запасов, которые поступают с пищевыми продуктами.

Важную роль имеет самоконтроль пациентки. Она должна приучиться, самостоятельно следить за собственным рационом питания и знать, какие именно продукты и блюда ей можно, а какие нельзя. Это способствует максимально большому положительному эффекту от придерживаемой диеты.

Запрещенные и разрешенные продукты для диеты у женщин

Из рациона выключают в первую очередь продукты, которые изготовлены на основе муки. Серьезно ограничивают употребление белого хлеба (особенно свежей выпечки), сдобы, булочек, печенья (кроме диабетического), торты и сладости. Необходимо также уменьшить количества консервов (мясных или рыбных), копченых продуктов, жирные виды мяса. С овощей выключают картофель и любые блюда, с его высоким содержанием.

Также пациенткам запрещают продукты с высоким содержанием жиров. Их опасность для организма в том, что они активно окисляются в кетоновые тела, которые составляют серьезную опасность для центральной нервной системы. В норме, организм должен справляться с регуляцией этого процесса и утилизацией жиров, однако, в условиях нарушения метаболических процессов это стает для него слишком сложным заданием.

Из каш пациенткам советуют отдавать преимущество гречке. При этом, ее можно использовать как ингредиент других блюд, как и готовить в молоке или воде. Гречка – уникальный продукт, который минимально влияет на метаболизм углеводов. Поэтому она включается во все диеты, составленные профессиональными диетологами. Из круп также можно употреблять кукурузную, перловую и овсяную каши. Однако их количество должно быть тщательным образом контролировано.

Молочные продукты разрешено употреблять также далеко не все. Необходимо удержаться от домашнего молока, сметаны, сливочного масла, майонеза, йогуртов и кефиров с высоким содержанием жиров.

Роль фруктов в диете при гиперандрогении

Фрукты, как продукты с высоким содержанием клетчатки, играют ключевую роль в рационе питания пациенток с гиперандрогенией. Они не только являются источником многих витаминов, но также и Калия, который чрезвычайно важен для корректной работы сердечнососудистой системы. Также они нормализируют функцию пищеварительной системы, улучшая процессы моторики и всасывания полезных веществ.

Практически все известные фрукты не содержат глюкозы или крахмала в чистом виде, они накопляют углеводы в форме фруктозы и сахарозы. Это позволяет этим продуктам практически не иметь отрицательного влияния на организм.

Однако, далеко не все продукты являются одинаково полезными. Поэтому пациенткам с гиперандрогенией необходимо исключить из своего рациона бананы, виноград, финики, инжир и землянику. Остальные фрукты можно употреблять без ограничений.

Гиперандрогения яичников генеза

Гиперандрогения генеза яичников – наиболее частая форма повышения концентрации андрогенов в крови у женщин. Она возникает как следствие врожденных или приобретенных патологий яичников – ключевого органа эндокринной секреции.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Основным заболеванием, которое приводит к гиперандрогении, является поликистоз яичников. За данными статистики, он наблюдается до 20 % женщин репродуктивного возраста. Однако, далеко не всегда яичниковая гиперандрогения СПКЯ проявляется клинически. Патогенез это патологии связан со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, что приводит к его гиперсекреции в поджелудочной железе и гиперстимуляции специфических рецепторов в яичниках. Как результат – повышается секреция андрогенов и эстрогенов, хотя существует и вариант изолированного повышения концентрации тестостерона (при наличии недостаточности некоторых ферментов в тканях железы).

Гиперандрогения яичникового генеза СПКЯ помимо нарушений менструации и симптомов маскулинизации, также сопровождается ожирением по центральному типу, появлением пятен пигментации на коже, хроническими болями внизу живота и развитием сопутствующих патологий женской половой системы. При этом также наблюдаются изменения со стороны системы свертывания крови, что повышает риск образования тромбов в периферических сосудах, особенно на фоне хронического воспаления.

Метод терапии – преимущественно консервативный, особенно у пациенток молодого возраста.

Новообразования яичников

Вторая причина, которая часто стает причиной слабовыраженной гиперандрогении яичникового генеза – развитие гормоноактивных новообразований яичников. При этом наблюдается огромная неконтролируемая продукция андрогенов. Клинические симптомы проявляются внезапно, и активно прогрессируют в течение краткого промежутка времени.

Такой гормоноактивный вариант опухолей встречается довольно редко. Наилучшим способом его визуализации является ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Обнаружение данного новообразования также требует биопсии с цитологическим анализом, а также тщательного скрининга всего организма. По этим результатам и принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациентки. Обычно лечение этой патологии ведется в условиях специализированного стационара больницы.

Гиперандрогения надпочечников

Надпочечниковая гиперандрогения у женщин наиболее часто является приобретенным заболеванием. Оно возникает из-за гиперплазии или развития доброкачественной опухоли коры железы. Эти два состояния приводят к усиленной продукции гормонов не только андрогенов, но и других форм стероидных гормонов.

Клиническая картина при этом имеет тенденцию к постепенному нарастанию. Наиболее часто ее выявляют у пациенток старше 40 лет. Иногда клиника дополняется болевыми ощущениями в области нижней части спины. Также она сопровождается колебаниями артериального давления.

Лечение опухолей надпочечных желез проводят в специализированных стационарах. Обязательно пациентку направляют на биопсию новообразования с цитологическим его анализом, чтобы исключить злокачественный процесс. Преимущественно опухоль удаляют разом с надпочечником, а далее назначают пожизненную гормональную терапию.

Врожденная форма гиперандрогении надпочечников

Врожденная форма гиперандрогении надпочечного генеза проявляется обычно уже в раннем детстве. Причина возникновения патологии – дефицит фермента С21-гидроксилазы, которая играет ключевую роль в процессах химических преобразований стероидных гормонов. Дефицит этого соединения приводит к усиленной продукции андрогенов.

Эта форма гиперандрогении надпочечников является наследственной. Дефектный ген локализируется в 6 паре хромосом человека. При этом заболевание является рецессивным, поэтому для его клинической манифестации необходимо, чтобы оба родители ребенка были носителями этой аномалии.

Также различают несколько форм синдрома гиперандрогении надпочечникового генеза. При классическом варианте наблюдают выраженные признаки адреногенитального синдрома с гирсутизмом, маскулинизацией, псевдогермафродитизма и метаболическими нарушениями. Дебют этой формы обычно припадает на начало подросткового периода, когда он преимущественно и диагностируется.

Постпубертатная форма адреногенитального синдрома выявляется случайно. Обычно уровень андрогенов у пациенток при ней недостаточно высок для развития маскулинизации. Однако, у них часто наблюдают прерывания беременности на ранних строках, что обычно и служит поводом для обращения к врачу.

Смешанная гиперандрогения

Гиперандрогения смешанного генеза обусловлена нарушением продукции тестостерона и в яичниках, и в надпочечных железах. Она возникает из-за врожденного дефицита фермента 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, который берет участие в метаболизме стероидных гормонов. Поэтому возникает повышенное накопление дегидроэпиандростерона – слабого предшественника тестостерона.

Усиленная продукция этого гормона приводит к развитию типичной картины гирсутизма и маскулинизации. Первые симптомы обычно возникают в подростковый период жизни.

Одновременно с этим смешанная гиперандрогения сопровождается повышенной продукцией предшественников и других стероидных гормонов – глюко- и минералокортикоидов. Поэтому возникают существенные метаболические изменения по типу синдрома Иценко-Кушинга, симптоматической артериальной гипертензии и электролитного дисбаланса.

Терапия смешанной гиперандрогении исключительно консервативная. Пациенткам назначают дексаметазон, пероральные контрацептивы и антагонисты альдостерона, чтобы нормализировать гормональный фон. При этом лечение может быть пожизненным.

Гиперандрогения и беременность

Гиперандрогения и беременность – часто не совместимые состояния. Как известно, во время этого заболевания (независимо от начальной причины) возникает серьезные нарушения со стороны эндокринной и половых систем женщины. Ключевой симптом – нерегулярность или отсутствие менструаций, также наблюдается неполноценность дозревания и развития половых клеток в яичниках. Эти два фактора провоцируют гормональное бесплодие у пациентки. Ситуацию усугубляет тот факт, что часто нет симптоматики гирсутизма и маскулинизации, поэтому женщины даже не подозревают наличие у себя этой патологии.

Можно ли забеременеть при гиперандрогении? Это возможно, если нарушение гормонального фона произошли недавно или была своевременно проведена необходимая заместительная терапия. Поэтому возникает следующий вопрос – как правильно вести такую пациентку, и какие осложнения возможны в период беременности для нее и плода.

Проблемы беременности при гиперандрогении

За данными многочисленных исследований существуют опасные недели беременности при гиперандрогении. Наибольшее число спонтанных абортов зафиксировано в первый триместр, когда таким образом завершались около 60% всех наблюдаемых беременностей. Причина такой ситуации заключается в том, что дисбаланс гормонов влияет на развитие эндометрия матки и неполноценное формирование плаценты, из-за чего плод одерживает недостаточное количество нутриентов и крови для собственного роста.

Второй критический период наступает на 12-14 неделях. Именно тогда происходит завершение формирования ключевых систем организма ребенка. И если у него есть серьезные нарушения, который делают его в будущем не жизнеспособным, организм матери сам провоцирует выкидыш.

Истмико-цервикальная недостаточность

У женщин при беременности гиперандрогения во втором-третьем триместре провоцирует развитие истмико-цервикальной недостаточности. При этом состоянии наблюдается снижение тонуса гладких мышц шейки матки, что приводит к ее увеличению в просвете и появлению постоянного проходимого канала с влагалищем.

Опасность истмико-цервикальной недостаточности в том, что увеличивается риск преждевременных родов, поскольку мышечная масса матки стает неспособной удерживать плод. При наличии у пациентки хронической инфекции внешних половых органов или выделительной системы, также возникает возможность развития бактериального, грибкового или вирусного процесса в матке или плаценте.

Первые признаки этого состояния обычно появляются после 16 недели гестации, когда начинают функционировать надпочечники плода, что приводит к повышению уровня стероидных гормонов (и андрогенов). Очень важно пациенткам в этом периоде наблюдаться у своего гинеколога, поскольку симптоматика у истмико-цервикальной недостаточности в большинстве случаев отсутствует. И единственным способом выявить эту патологию является гинекологический осмотр.

Ведение беременности при гиперандрогении

О гиперандрогении беременности форумы часто дают не правдивую информацию, особенно если речь идет о народных рецептах или травах. Поэтому ориентироваться нужно только на квалифицированного врача-гинеколога.

Поскольку гиперандрогения и беременность идут часто вместе, то начинать лечение стоит еще наперед. Все пациентки с подозрением на это состояние должны быть тщательным образом обследованы (особенно внимание обращают на концентрацию гормонов в крови).

Медикаментозная терапия должна длиться весь период беременности. Она включает в себя тщательно подобранные дозы дексометазона, которые за механизмом обратной связи должны ингибировать синтез андрогенов в надпочечниках. При необходимости также назначают прогестероны или эстрогены для полноценной коррекции гормонального баланса. Антагонисты андрогенов в период беременности категорически запрещены, поскольку имеют токсическое воздействие на плод.

Также гиперандрогения во время беременности требует постоянного контроля со стороны врачей. Поэтому во втором-третьем триместре многим пациенткам советуют лечь в специализированное отделение.

Истмико-цервикальная недостаточность требует хирургического вмешательства. Беременным проводят малотравматическую операцию с наложением шва на шейку матки. Эта манипуляция позволяет полностью ликвидировать угрозу выкидыша или инфицирования полости матки.

Гиперандрогения у подростков

Гиперандрогения у подростков часто дебютирует неожиданно. Этот период жизни организма сопровождается серьезными гормональными перестроениями, изменениями функционирования многих эндокринных желез. И если у ребенка есть врожденный дефицит некоторых ферментов надпочечников или яичников, то происходит нарушение метаболизма стероидов и повышенная продукция андрогенов.

Гиперандрогения у девочек подростков часто начинается с симптоматики перестроения организма. У них появляются широкие плечи, при этом окружность бедер практически не увеличивается. Одновременно нарастает мышечная масса. Волосяной покров начинает расти за мужским типом. У пациенток наблюдаются проблемы с кожей – практически у всех обнаруживается жировая себорея и акне. Присоединяются и нарушения половой системы (задержка первой менструации и ее дальнейшая нерегулярность).

Особенно важно выявлять такие изменения как можно быстрее, когда есть возможность с помощью гормональной терапии нивелировать все симптомы гиперандрогении. Кроме того, такие пациентки часто страдают депрессией из-за своего внешнего вида, поэтому им особо важна психологическая поддержка.

Синдром гиперандрогении – это целая группа патологий, которые объединяет повышение количества или активности андрогенов в организме женщин. Наблюдается, в основном, в подростковом и детородном возрасте, возникает по разным причинам. Наиболее распространенная – поликистоз яичников, также встречается надпочечниковая гиперандрогения, врожденная, идиопатическая, связанная с опухолями гипофиза или яичников. Проявляется гирсутизмом (излишним ростом волос по мужскому типу), гиперфункцией сальных желез, абдоминальным ожирением, андрогенным облысением, в тяжелых случаях атрофией молочных желез, матки, яичников. Лечение синдрома гиперандрогении зависит от эго этиологии, степени проявлений, может быть консервативным или оперативным.

Гиперандрогения у женщин - причины

Гиперадрогения у женщин, симптомы ее, могут быть проявлениями следующих заболеваний:

• Синдром поликистоза яичников
• Гирсутизм идиопатичесий
• Надпочечниковая гиперандрогения врожденная
• Текоматоз стромы яичников
• Опухоли с гиперпродукцией андрогенов
• Другие причины

Самой частой причиной синдрома гиперандрогении является СПКЯ (синдром поликистозных яичников). Он бывает первичным (синдром Штейна-Левенталя), или вторичным, который развивается на фоне гипоталамического синдрома, гиперпролактинемии, первичного гипотериоза. При этом у женщин повышается в крови уровень цитохрома Р, который стимулирует продукцию андрогенов в надпочечниках. Параллельно увеличивается резистентность тканей к инсулину, повышается его продукция в поджелудочной железе и уровень в крови. Это ведет к нарушению обмена глюкозы, жиров, пуринов. Повышение синтеза андрогенов характерно для опухолей яичников, гипоталамуса, гипофиза.

Кроме вышеперечисленных механизмов в возникновении при гиперандрогении симптомов имеет значение изменение активности андрогенов. Оно может быть связано с недостаточным связыванием тестостерона с белками плазмы или же снижением количества этих белков. Такое состояние характерно для гипотиреоза и недостатка андрогенов. При идиопатическом гирсутизме возрастает скорость их превращения в тестостерон и дегидротестостерон, некоторые ткани становятся более чувствительными к их воздействию. Потому при гиперандрогении лечение необходимо даже тогда, когда уровень тестостерона в крови не повышен.

Признаки гиперандрогении

В первую очередь андрогены воздействуют на сальные железы, волосяные фолликулы, что приводит к возникновению себореи, гирсутизма, облысения. Также мишенями их становятся половые органы. Влияют андрогены и на жировой обмен, рост мышечной ткани, систему крови. Они стимулируют эритропоэз, повышают свертываемость крови, увеличивают риск образования тромбов, в том числе и в коронарных сосудах. Когда возникает гиперандрогения у женщин: причины ее могут быть разными, но клинические проявления всегда схожи.

Гиперандрогения у женщин симптомы имеет трех типов:

• Первое – это дерматологические проявления, которые могут долгое время оставаться единственным клиническим признаком гормональных нарушений.
• Вторая группа – изменения вторичных половых признаков.
• К третьей группе относятся симптомы, связанные с третичными половыми признаками, изменениями в органах и системах, не связанных напрямую с половой сферой.

Наиболее чувствительными к воздействию андрогенов являются сальные железы, которые начинают под влиянием гормонов выделять повышенное количество кожного сала. Потому гиперандрогения симптомы имеет такие, как себорея, угри, жирный блеск кожи. Грибковое поражение кожных покровов головы ведет к возникновению перхоти. Закупорка сальных желез на лице – главная причина акне, а вследствие их воспаления появляются прыщи.

Воздействие андрогенов на волосяные фолилкулы является причиной гирсутизма и андрогенного облысения. Более всего чувствительны к гормональным влияниям волосы в лобковой части, на внутренней стороне бедер, на животе и лице. Под воздействием тестостерона и дегидротестостерона они превращаются из пушковых в жесткие, потому что период покоя волосяных фолликулов резко сокращается. На голове (в височной и теменной части) наоборот, тестостерон вызывает удлинение периода покоя. Из-за чего происходит истончение волосков, замедление их роста и усиленное выпадения. Часто гиперандрогения у женщин симптомы имеет исключительно со стороны кожи, при этом уровень андрогенов в крови нормальный. Связано это с высокой активностью 5α-редуктазы, которая превращает тестостерон в дегидротестостерон.

Гиперандрогения симптомы может иметь и со стороны половых органов. В основном они связаны с абсолютным повышением в крови андрогенов. Проявляются инволюцией молочных желез, уменьшением размеров матки и яичников, увеличением размера клитора, огрубением голоса. Часто сопровождается снижением полового влечения, признаками депрессии. В дальнейшем у женщин начинает развиваться ожирение по мужскому типу, с акцентом на живот и верхнюю половину тела, гипертрофия мышц. Может повышаться свертываемость крови, количество в ней эритроцитов. Все эти симптомы сочетаются с кожными проявлениями. Чаще всего такие общие признаки гиперандрогении являются клиническими проявлениями синдрома поликистозных яичников либо опухолей.

Надпочечниковая гиперандрогения имеет врожденный наследственный характер. Связана она с дефицитом фермента С21-гидроксилазы в коре надпочечников. Он отвечает за синтез стероидов, при его снижении увеличивается выработка андрогенов. Заболевание может проявляются в разном возрасте. В тяжелых случаях уже при рождении у девочек наблюдается атрофия женских половых органов, что часто затрудняет определение пола. При среднем снижении уровня фермента болезнь начинает прогрессировать в подростковом возрасте. Месячные начинаются поздно, в 15-16 лет, они нерегулярны. Грудные железы развиты слабо, наблюдается гирсутизм, строение фигуры по мужскому типу, с узкими бедрами и широкими плечами. Рост у девочек небольшой, иногда у них формируются мужские черты лица. Легкая степень надпочечниковой гиперандрогении проявляется в молодом возрасте незначительным гирсутизмом, нерегулярными месячными. Часто она становится причиной бесплодия.

Гиперандорогения у женщин при беременности

Синдром гиперандрогении часто становится причиной бесплодия у женщин. Оно может проявляться как невозможностью зачать ребенка, так и привычным невынашиванием беременности. Яичниковая гиперандрогения может возникать при СПКЯ, это наиболее частая причина повышенной продукции гормонов. В такой ситуации не только наблюдается гормональный дисбаланс, но и ановуляторные циклы у женщин. Фолликул развивается не до конца, и клетка из него не выходит, а значит зачатие невозможно. Надпочечниковая гиперандрогения, лечение которой довольно сложное, может проявляться как отсутствием овуляции, так и выкидышами на разных сроках.

Гиперандрогения у женщин при беременности, если зачатие состоялось, может привести к выкидышу в конце первого триместра и к преждевременным родам в средине второго. Под воздействием мужских гормонов плохо развивается желтое тело или происходит его инволюция. Это ведет к снижению уровня прогестерона, недостаточной пролиферации эндометрия. В результате, эмбрион не может закрепиться в стенке матки и беременность прерывается приблизительно в 10-12 недель.

Когда функцию синтеза гормонов берет на себя плацента, на 18-20 неделе, риск выкидыша уменьшается. Но гиперандрогения при беременности мальчиком может обостриться, так как в это же время надпочечники плода начинают вырабатывать собственные андрогены. Проявлением может стать истмико-цервикальная недостаточность, преждевременное старение плаценты. Если все опасные периоды были пройдены благополучно, особых рисков для будущего ребенка нет. Иногда гиперандрогения при беременности мальчиком может проявиться увеличением мошонки и полового члена после рождения, а у девочек – отеком внешних половых органов. Но явление это временное и быстро проходит.

Синдром гиперандрогении - диагностика

Гиперандрогения у женщин симптомы имеет довольно выраженные, особенно со стороны кожных покровов. Потому первым диагностическим мероприятием будет детальный осмотр. Степень гирсутизма оценивают с помощью индекса Ферримана-Голлвея. Он показывает интенсивность роста волос в области лица, плеч, живота, бедер, спины и ягодиц. В норме должен быть меньше 8, максимальное значение – 36. Признаки гиперандрогении выявляют также при стандартном гинекологическом осмотре, проверяют размеры молочных желез, наличие молозива (характеризирует гиперпролактинемию), оценивают строение тела и тип отложения жира.

Яичниковая гиперандрогения

Характерными симптомами этой формы гиперандрогении являются:

• бесплодие
• нерегулярные менструации вплоть до аменореи;
• гирсутизм (избыточный рост жестких и длинных волос по мужскому типу).

Примерно половина женщин с гиперандрогенией яичникового генеза страдают ожирением, что подтверждает повышенный индекс массы тела (ИМТ) - 26,3±0,8. У них часто отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, что скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. У таких пациенток нередко развивается диабет, поэтому во время беременности необходим контроль за толерантностью к глюкозе. Нормализация углеводного обмена достигается путем снижения массы тела, при этом понижается и уровень андрогенов.

Методами диагностики яичниковой гиперандрогении являются:

• Гормональное обследование

Результаты гормонального обследования при яичниковой гиперандрогении обнаруживают:

• высокую концентрацию лютеинезирующего гормона (ЛГ),
• высокую концентрацию тестостерона (Т),
• повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

УЗИ-диагностика при яичниковой гиперандрогении выявляет:

• увеличение объема яичников,
• гиперплазию стромы,
• более 10 атретичных фолликулов размером 5-10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Надпочечниковая гиперандрогения

Гиперандрогения надпочечникого генеза является ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Причиной гиперандрогении в этом случае чаще всего выступаетадреногенитальный синдром, который проявляется в виде недостатка или отсутствия ферментов-глюкокортикоидов для гормонального синтеза в коре надпочечников. В связи с этим возможно развитие заболевания уже в детском возрасте.

Для диагностики надпочечниковой гиперандрогении в первую очередь производят обследование, которое направлено на определение возможных отклонений от нормы уровня отдельно взятых видов гормонов и гормонального фона в целом. Обязательно применение УЗИ и других специальных методов. В том случае, если пациентка диагностировалась во время беременности, и была выявлена гиперандрогения, то для лечения потребуется назначение лекарственных средств, которые будут способствовать понижению в крови андрогена. Наиболее подходящий и оптимальный способ подбирается в каждом конкретном случае индивидуально. Если схема лечения будет подобрана своевременно и грамотно, зачатие ребенка и роды станут вскоре допустимыми.

Гипперандрогения - лечение

Можно ли вылечить гиперандрогению? Все зависит от ее причины, тяжести симптомов. Правильно выбранная тактика терапии во многих случаях позволяет нивелировать симптомы заболевания, а также решить проблему бесплодия. Надпочечниковая гиперандрогения лечение предусматривает стероидными препаратами. Они подавляют избыточную продукцию в надпочечниках андрогенов. При беременности у женщин с таким синдромом терапию продолжают, как минимум, до окончания первого триместра.

Идиопатическая гиперандрогения у женщин лечение имеет направленное на снижение периферических влияний тестостерона. Она блокирует действие гормона на уровне сальных желез и волосяных фолликулов. Используют блокаторы андрогеновых рецепторов, например, флутамид. Хороший эффект оказывает финастреид, ингибитор фермента 5α-редуктазы. Спиронолактон является не только антагонистом альдостерона, но и отчасти андрогенов. Он уменьшает отеки и снижает активность мужских гормонов. Также гиперандрогении лечение проводят прогестагенами.

Яичниковая гиперандрогения, связанная с поликистозом, лечится путем подавления синтеза андрогенов в этих органах. Используют комбинированные контрацептивы, например, Диане 35. При неэффективности применяют препараты, подавляющие синтез гонадотропных гормонов в гипофизе и гипоталамусе. Если вызвана опухолью гиперандрогения у женщин, лечение проводится хирургическое.

Начните свой путь к счастью - прямо сейчас!

Гиперандрогения – патологическое состояние, которое возникает у девочек и женщин, и характеризуется повышенным уровнем андрогенов в организме. Андроген считается мужским гормоном – в женском организме он тоже присутствует, но в незначительном количестве, поэтому, когда его уровень возрастает, у женщины появляются характерные симптомы, среди которых прекращение менструации и бесплодие, оволосение по мужскому типу и некоторые другие. Изменение гормонального фона требует срочной коррекции, поскольку это может стать причиной развития множества патологий в организме женщины.

Андрогены вырабатываются яичниками, адипоцитами и надпочечниками. И они влияют не только на какие-то внешние проявления, но и на работу внутренних органов, в том числе почек, печени, репродуктивной системы, костно-мышечной системы.

Разновидности и причины возникновения

В зависимости от того, какой орган начинает продуцировать большое количество андрогенов, выделяют несколько форм этого патологического состояния. Наиболее распространённая форма – это яичниковая гиперандрогения , при которой избыток гормонов продуцируется яичниками. Обычно это связано с такими патологиями, как поликистоз яичников или опухоли органа, способные продуцировать андрогены.

Чаще всего такая форма патологии носит наследственный характер – если возрастание выработки андрогенов наблюдалось у матери, то высока вероятность, что недуг проявиться и у её потомства. Накапливаясь, андрогены и становятся причиной развития такого патологического состояния, как гиперандрогения. Также причины развития этой формы гиперандрогении могут крыться в нарушениях работы гипоталамуса и гипофиза, отвечающих за нормальный гормональный фон женского организма.

Вторая форма – надпочечниковая гиперандрогения , которая может встречаться у девочек уже в раннем возрасте. Причины развития этой формы заключаются в недостаточности ферментов, обеспечивающих продукцию гормонов надпочечников.

Центральная форма патологии развивается в тех случаях, когда гипофиз или гипоталамус поражены опухолью. Но также есть ещё и периферическая форма, которая возникает как следствие сахарного диабета и при нарушениях жирового обмена.

Наиболее часто встречающейся является смешанная гиперандрогения , которая обусловлена сразу несколькими нарушениями. Это может быть надпочечниковая гиперандрогения и нарушение яичникового генеза или яичникового и центрального генеза и т. д.

Гиперандрогения и беременность

Как уже упоминалось выше, гиперандрогения может стать причиной у девочек и. Но бывают такие исключительные случаи, когда женщина с такой патологией все же может забеременеть, и тогда ей следует быть готовой к тому, что гиперандрогения при беременности преимущественно заканчивается непроизвольным выкидышем. В тех случаях, если выкидыш не произошёл, высока вероятность замирания плода в утробе матери с необходимостью механической чистки полости матки для его эвакуации.

Все это неблагоприятно сказывается на здоровье женщины и ещё больше усугубляет проблему гормонального дисбаланса, поэтому чтобы подобного не произошло, диагностика гиперандрогении должна проводиться до зачатия, чтобы в последующем, после лечения, у женщины был шанс стать матерью прекрасного малыша.

Конечно же, не во всех случаях гиперандрогения и нормальная беременность являются несовместимыми понятиями – если гормональные нарушения развились на поздних сроках, есть риск преждевременных родов, но малыш при этом будет здоровым. Поэтому очень важно своевременно становиться на учёт в женскую консультацию – врач может не только определить патологию на ранних сроках, но и успешно лечить её, дав женщине возможность выносить ребёнка.

Симптомы

Как уже было сказано выше, синдром гиперандрогении у девочек можно определить в самом маленьком возрасте. Это такие симптомы нарушения гормонального фона, как:

• гипертрофия клитора;
• частичное сращение больших половых губ;
• повышенное оволосение по мужскому типу (срединная полоса живота, подбородок и щеки, грудь.).

У девочек, которые страдают этой болезнью в подростковом возрасте, не начинается менструация, а если болезнь встречается у женщин, наступает прекращение менструального цикла. Другие симптомы такой патологии, как гиперандрогения - это:

• выпадение волос на голове;
• появление кожных высыпаний на лице и теле (по типу акне);
• выраженная сухость кожных покровов, шелушение.

Также у девочек и женщин отмечаются метаболические нарушения, проявляемые чаще всего различной стадии, а также атрофией мышц. В некоторых случаях женский голос может огрубеть и стать похожим на мужской – чаще всего такой симптом проявляется у взрослых женщин. Если же гиперандрогения у женщин развивается в молодом возрасте, высока вероятность того, что их мышечный корсет увеличится, из-за чего тело приобретёт мужественный рельеф и большой мышечный массив.

Конечно же, есть и общие симптомы патологического состояния у женщин. К ним относятся:

• раздражительность;
• утомляемость;
• восприимчивость к инфекциям вследствие снижения иммунитета и т. д.

Диагностика и лечение

Поставить диагноз, основываясь только на внешних проявлениях патологии, невозможно. Поэтому врач назначает пациенткам лабораторное исследование, позволяющее оценить гормональный фон, в том числе и уровень андрогенов. Также показано проведение УЗИ исследования, которое даст специалисту возможность выявить причины заболевания, без чего эффективное лечение невозможно.

Лечение зависит от формы патологии, обнаруженной у женщины. В частности, если у неё гиперандрогения яичникового генеза, показан приём антиандрогенных оральных контрацептивов. А для утилизации избытка гормонов показано применение таких лекарственных средств, как Метипрет и Дексаметазон. Эти средства повышают уровень женских гормонов, а те, в свою очередь, утилизируют излишки мужских.

Когда причиной развития патологии становится опухоль, требуется её оперативное удаление с последующим лечением, которое будет подбираться для пациентки индивидуально в каждом конкретном случае.

Если у девочек или женщин диагностирована надпочечниковая гиперандрогения, то её лечение будет заключаться в назначении глюкокортикоидных гормонов - тот самый вышеописанный Дексаметазон. Отметим, что проще всего лечить болезнь яичникового генеза, поскольку современная фармацевтическая промышленность предлагает большое количество средств, способных стабилизировать гормональных фон женщины. Надпочечниковая гиперандрогения и смешанная форма патологии труднее поддаются лечению, и представительницам прекрасного пола требуется в течение длительного времени (а то и всю жизнь) употреблять прописанные врачом препараты.

Лечить болезнь народными методами можно, но их эффективность очень низкая. Тем не менее есть некоторые травы, обладающие гормоностабилизирующим эффектом, поэтому если их пить в виде настоев и отваров, они могут немного улучшить состояние женщины. Правда, лечить таким образом патологию можно только после консультации со специалистом.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Авитаминоз - это болезненное состояние человека, которое наступает в результате острой недостачи витаминов в организме человека. Различают весенний и зимний авитаминоз. Ограничений, что касается пола и возрастной группы, в этом случае нет.

Синдром Иценко-Кушинга – патологический процесс, на формирование которого влияют высокие показатели уровня гормонов глюкокортикоидов. Главным из них является кортизол. Терапия заболевания должна быть комплексной и направленой на купирование причины, способствующей развитию недуга.

Гиперандрогенией называют эндокринное заболевание, при котором отмечается чрезмерная секреция мужских половых гормонов у женщин. К проявлениям этой патологии стоит отнести нарушения менструального цикла и репродуктивной деятельности в целом. Нередко женщины жалуются на себорею, гирсутизм, акне и алопецию. Прежде чем понять, как понизить уровень андрогена и можно ли вылечить гиперандрогению у женщин, важно правильно определить причины появления заболевания.

Для постановки правильного диагноза обычного осмотра мало, врач назначает гормональный скрининг, ультразвуковую диагностику яичников, а также компьютерную томографию гипофиза и надпочечников. По результатам обследования назначаются специальные препараты, в основном гормональные. Если результаты обследования показали, что у женщины имеется опухоль любого характера, то назначают только оперативное лечение.

Несколько слов о яичниковой и смешанной гиперандрогении

Оперативное лечение поликистоза яичников может осуществляться несколькими способами, это:

• клиновидная резекция;
• демедуляция яичников, при которой может делаться надсечка фолликулярных образований;
• термокаутеризация;
• электрокаутеризация.

Два последние метода считаются альтернативой резекции яичников. В подобных ситуациях применяется лапароскопический метод.

Сложнее всего вылечить смешанную гиперандрогению, особенно это касается случаев, при которых женщина в будущем планирует обзавестись потомством. Обычно после обследования врач назначает незначительную дозу дексаметазона, которую нужно принимать на протяжении одного года. Этот препарат способен приостановить выработку мужских половых гормонов в надпочечниках. При приеме этого препарата осуществляется контроль содержания в крови кортизола. В норме он не должен превышать отметку 5мкг%. Через год приема этого лекарственного средства гормональный фон пациентки обследуется. Если выявляется, что большая часть андрогенов вырабатывается не надпочечниками, а, например, яичниками, то ход терапии будет изменен. В таких ситуациях врач назначает прием малых доз оральных контрацептивов.

Схема лечения может быть и другой, она также может меняться, что зависит от установленной формы патологии и источника ее происхождения.

Применение препаратов для лечения гиперандрогении

Гормональный фон женщины оказывает влияние на многие процессы, в частности это касается ее репродуктивной функции. Что касается мужчин, сбой их гормонального фона приводит к сексуальным расстройствам, это может быть простое снижение сексуального влечения или импотенция.

К симптомам проявления гиперандрогении у женщин стоит отнести:

• обильный рост волос на теле и лице;
• облысение определенных участков головы;
• уменьшение молочных желез;
• изменение тембра голоса;
• сбои менструального цикла и прочие.

Для подавления выработки андрогенов в женском организме врач назначает препараты-антиандрогены, которые представлены в виде оральных контрацептивов. Для улучшения их действия могут назначаться препараты растительного происхождения, только их подбирают индивидуально, учитывая все особенности организма и восприимчивость к компонентам.

Женщины старшего возраста, наверняка, знают, что такое Цимифуга. Этот компонент входит в состав большинства препаратов на растительной основе. Он предназначен для устранения неприятных симптомов, которые часто встречаются у женщин в климактерическом периоде.

При дисбалансе гормональной системы врач может назначить прием Циклодинона. В состав этого препарата входит такое растение, как прутняк священный.

Кто вылечил гиперандрогению утверждают, что многие растения обладают целебным свойством, они положительно влияют на обменные процессы женского организма, при этом способны регулировать гормональный фон. Особой популярностью пользуется корень солодки, дягиль, мята, пион уклоняющийся и прочие растения, которые в обработанном виде свободно продаются в аптеке. Готовый сбор отпускается без рецепта, а приготовить из него лекарство можно самостоятельно, следуя инструкции. Учитывая такую возможность, нельзя злоупотреблять домашним лечением, поскольку без правильной диагностики и медикаментозного вмешательства не получится эффективно вылечить гиперандрогению.

Нужно помнить, что своевременная диагностика заболевания повышает шансы на успешное лечение данной патологии. Кроме этого следует осознавать, что даже незначительные симптомы могут указывать на наличие той или иной формы гиперандрогении. Сложность лечения этого заболевания заключается в том, что симптомы и признаки могут проявляться не сразу, поэтому распознать тревожный «звоночек» крайне тяжело.

Гиперандрогения – это патология, при которой гормональный фон женщины претерпевает значительные изменения. Происходит выработка слишком большого количества гормона андроген, который считается мужским. В организме женщины данный гормон выполняетмножество необходимых функций, однако его чрезмерное количество приводит к неприятным последствиям, лечение которых обязательно.

Вырабатываются андрогены у женщин адипоцитами, надпочечниками и яичниками. Данные половые гормоны напрямую влияют на процесс полового созревания у женщин, появление волосяного покрова в области гениталий и подмышками. Андрогены регулируют работу печени, почек, а также влияют на мышечный рост и репродуктивную систему. Они необходимы зрелым женщинам, поскольку синтезируют эстроген, поддерживают на достаточном уровне либидо и укрепляют ткани костей.

Что это такое?

Гиперандрогения у женщин – собирательный термин, который включает в себя целый ряд синдромов и заболеваний, сопровождающихся абсолютным или относительным повышением концентрации мужских половых гормонов в крови женщины.

Причины возникновения

Можно выделить следующие главные причины данного синдрома:

• наличие опухолей надпочечников;
• неправильная выработка особого фермента, синтезирующего андрогены, в результате чего происходит их чрезмерное накопление в организме;
• патологии щитовидной железы (гипотериоз), опухоли гипофиза;
• заболевания и сбои в работе яичников, провоцирующие излишнюю выработку андрогенов;
• ожирение в детском возрасте;
• длительный прием стероидов во время профессиональных занятий силовыми видами спорта;
• генетическая предрасположенность.

При нарушениях работы яичников, увеличении коры надпочечников, гиперчувствительности клеток кожи к воздействию тестостерона, опухолях половых и щитовидных желез возможно развитие патологии и в детском возрасте.

Врожденная гиперандрогения иногда не позволяет с точностью установить пол родившегося ребенка. У девочки могут отмечаться большие половые губы, увеличенный до размеров пениса клитор. Внешний вид внутренних половых органов соответствует норме.

Одной из разновидностей адреногенитального синдрома является сольтеряющая форма. Заболевание носит наследственный характер и обычно выявляется в первые месяцы жизни ребенка. В результате неудовлетворительной работы надпочечников у девочек появляется рвота, диарея, судороги.

В старшем возрасте гиперандрогения вызывает избыточный рост волос по всему телу, задержку формирования молочных желез и появление первых месячных.

Классификация

В зависимости от уровня мужских половых гормонов в крови выделяют гиперандрогению:

• абсолютную (концентрация их превышает нормальные значения);
• относительную (уровень андрогенов находится в пределах нормы, однако они усиленно метаболизируются в более активные формы либо же чувствительность к ним органов-мишеней значительно повышена).

В большинстве случаев причиной гиперандрогении является синдром поликистозных яичников. Также она имеет место при:

• адреногенитальном синдроме;
• синдроме галактореи-аменореи;
• новообразованиях надпочечников или яичников;
• гипофункции щитовидной железы;
• синдроме Иценко-Кушинга и некоторых других патологических состояниях.
• приеме женщиной анаболических стероидов, препаратов мужских половых гормонов и циклоспорина.

В зависимости от происхождения выделяют 3 формы этой патологии:

• овариальную (яичниковую);
• надпочечниковую;
• смешанную.

Если корень проблемы находится именно в этих органах (яичниках или коре надпочечников), гиперандрогению называют первичной. В случае патологии гипофиза, обусловливающей нарушения регуляции синтеза андрогенов, ее расценивают как вторичную. Кроме того, это состояние может передаваться по наследству либо же развиваться в течение жизни женщины (то есть являться приобретенным).

Симптомы гиперандрогении

Среди всех симптомов гиперандрогении у женщин преобладают следующие:

1. Гирсутизм – избыточный рост волос у женщин, так называемое оволосение по мужскому типу, является самым частым признаком гиперандрогении. О нем можно говорить при появлении волос на животе по срединной линии, на лице, груди. Вместе с тем на голове возможны залысины.
2. Следует различать этот симптом от гипертрихоза – избыточный рост волос, не зависимый от андрогенов, который может быть как врожденным, так и приобретенным (при различных заболеваниях, например при порфириях). Надо также обращать внимание на расовую принадлежность пациентки – так у эскимосок и женщин выходцев из среднеазиатских стран оволосение более выражено, нежели у женщин в Европе или Северной Америке.
3. Сыпь на лице, акне, признаки шелушения. Часто такие дефекты на лице бывают в период подросткового возраста на фоне гормональной перестройки организма. При гиперандрогении у женщин косметические дефекты на лице длятся гораздо дольше, при этом ни лосьоны, ни кремы от этой проблемы не спасают.
4. Опсоолигоменорея (укороченные и разделенные длительным промежутком месячные), аменорея (отсутствие месячных) и бесплодие – чаще всего данный симптом встречается при поликистозе яичников, сопровождающимся гиперандрогенией.
5. Избыточный вес. Лишний вес у женщин становится частой причиной гормонального сбоя, при котором нарушается менструальный цикл.
6. Атрофия мышц конечностей, мышц живота, остеопароз, атрофия кожи – наиболее характерно для синдрома Кушинга (или Иценко-Кушинга в русскоязычной литературе).
7. Повышенный риск инфицирования. В результате гормонального сбоя нарушается функционирование многих органов и систем, что разрушительно сказывается на иммунитете, увеличивая риск попадания и развития инфекций.
8. Нарушение толерантности к глюкозе – преимущественно при поражении надпочечников, часто так же и при патологии со стороны яичников.
9. Формирование наружных половых органов промежуточного типа (гипертрофия клитора, мочеполовой синус, частичное сращение больших половых губ) – выявляется сразу после рождения или в раннем детском периоде; чаще при врожденной гиперплазии коры надпочечников.
10. Артериальная гипертония, гипертрофия миокарда, ретинопатия (невосполительное повреждение сетчатки глаза).
11. Депрессия, сонливость, повышенная утомляемость – связано кроме всего с тем, что нарушается секреция глюкокортикоидов надпочечников.

Синдром гиперандрогении может быть связан с некоторыми заболеваниями. Итак, среди причин повышенного уровня андрогенов можно выделить:

1. Синдром гиперандрогении может быть связан с синдромом Кушинга. Причина развития данной патологии кроется в надпочечниках в результате избыточной выработки глюкокортикоидов. Среди симптомов данного заболевания можно выделить: округлое лицо, увеличенная шея, отложение жира в области живота. Могут наблюдаться сбои менструального цикла, бесплодие, эмоциональные расстройства, сахарный диабет, остеопороз.
2. Синдром Штейна-Левенталя. При этом синдроме в яичниках образуются кисты, но не те, которые требуют немедленного оперирования, а временные. Характерным явлением для синдрома поликистоза яичников является увеличение яичника перед менструацией и уменьшение его после того, как месячные пройдут. При данном синдроме наблюдается отсутствие овуляции, бесплодие, повышенное оволосение, избыточный вес. Происходит нарушение выработки инсулина, в результате чего у больных может развиться сахарный диабет.
3. Возрастная гиперплазия яичников. Наблюдается в достаточно зрелом возрасте у женщин в результате нарушения баланса между эстрадиолом и эстроном. Проявляется в виде гипертонии, сахарного диабета, избыточного веса, онкологии матки.

При гиперандрогении практически невозможно забеременеть в связи с отсутствием овуляции. Но все же иногда женщине удается зачать ребенка, но выносить его, к сожалению, становится невозможно. У женщины на фоне гиперандрогении случается выкидыш или происходит замирание плода в материнском утробе.

Гиперандрогения у беременных женщин

Гиперандрогения при беременности становится одной из самых распространенных причин развития самопроизвольного аборта, который чаще всего происходит на ранних сроках. Если это заболевание выявлено уже после зачатия и вынашивания ребенка, определить, когда оно точно возникло достаточно трудно. В данном случае врачей мало интересуют причины развития гиперандрогении, поскольку нужно предпринять все меры для сохранения беременности.

Признаки патологии у женщин в положении ничем не отличаются от симптомов, которые наблюдают в любое другое время. Невынашивание беременности в большинстве случаев связано с тем, что плодное яйцо не способно хорошо прикрепиться к стенке матки из-за гормонального дисбаланса в организме. В результате даже при незначительном негативном внешнем воздействии происходит выкидыш. Он почти всегда сопровождается кровянистыми выделениями из влагалища, тянущими болями внизу живота. Также такая беременность характеризуется не столь выраженным токсикозом, который присутствует у большинства женщин в первом триместре.

Осложнения

Спектр возможно осложнений при всех описанных выше заболеваниях крайне велик. Можно отметить только некоторые, самые важные:

1. Метастазирования злокачественных опухолей – осложнение, более характерное для опухолей надпочечников.
2. При врожденной патологии возможны аномалии развития, самые распространенные из них - аномалии развития половых органов.
3. Осложнения со стороны других систем органов, которые подвергаются негативному влиянию изменения гормонального фона при патологии надпочечников, гипофиза и яичников: хроническая почечная недостаточность, патология щитовидной железы и т.д.

Этим простым перечислением список далеко не окончен, что говорит в пользу своевременного обращения к врачу, дабы предвосхитить их наступление. Только своевременная диагностика и квалифицированное лечение способствуют достижению положительных результатов.

Гирсутизм

Диагностика

Диагностика гиперандрогении у женщин в условиях клинической лаборатории:

1. Определяется количество кетостероидов-17 в урине;
2. Определение основного гормонального уровня. Выясняют, каково количество пролактина, свободного и общего тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона и уровня ФСГ в плазме крови. Забор материала производится утром, натощак. Из-за постоянного изменения гормонального фона, больным гиперандрогенией пробу делают трижды, с промежутками между процедурами 30 минут, затем все три порции крови смешивают. Дегидроэпиандростерона сульфат, в количестве более 800 мкг%, говорит о наличии андрогенсекретирующей опухоли надпочечников;
3. Берут маркер на определение ХГ (в случае, когда признаки гиперандрогении есть, но основной уровень андрогенов остается нормальным).

Исследование инструментальное: больную с подозрением на гиперандрогению направляют на МРТ, КТ, внутривлагалищное УЗИ (для визуализации опухолевых образований).

Лечение гиперандрогении

Выбор лечения гиперандрогении во многом зависит от фонового заболевания, которое явилось причиной развития этого патологического состояния, а также от тяжести течения заболевания и выраженности лабораторных признаков гиперандрогении.

В связи с этим, ведение пациентов и определение тактики лечения должно быть преимущественно индивидуальным, с учетом всех особенностей каждой конкретной пациентки. Во многих ситуациях лечение гиперандрогении подразумевает проведение целого комплекса лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного направления.

• нормализация массы тела;
• регулярные занятия спортом (хорошо подойдут ходьба, бег, аэробика и плавание);
• специальная гипокалорийная диета (объем потраченных калорий должен быть больше приобретенных).

Медикаментозная терапия:

• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (снижение выработки андрогенов и эстрогенов яичниками);
• эстроген-гестагенные препараты (стимуляция образования женских гормонов);
• антиандрогены (подавление избыточного выделения андрогенов как надпочечниками, так и яичниками);
• препараты с высоким содержанием гормона яичников (прогестерона).

Лечение сопутствующих патологий:

• заболевания щитовидной железы и печени;
• СПЯ (синдром поликистозных яичников), когда избыточная выработка мужских половых гормонов сопровождается отсутствием овуляции;
• АГС (адреногенитальный синдром).

Хирургическое вмешательство:

• удаление гормонопродуцирующих опухолей.

Косметологические виды коррекции:

• обесцвечивание нежелательных волос;
• в домашних условиях - выщипывание и бритье;
• в салоне красоты - депиляция, электролиз, удаление волос с помощью воска или лазера.

Синдром поликистоза яичников, являющийся самой распространенной причиной яичниковой гиперандрогении, во многих случаях хорошо поддается консервативному лечению с применением целого спектра гормональных препаратов.

При синдроме Кушинга с признаками гиперандрогении у пациенток, страдающих онкологическими патологиями надпочечников, единственным эффективным методом лечения является хирургический.

Лечение врожденной гиперплазии надпочечников следует начинать еще в стадии внутриутробного развития ребенка, так как данная патология приводит к развитию тяжелой степени гиперандрогении.

В ситуации, когда гиперандрогения у пациентки является симптомом андрогенсекретирующей опухоли яичника, единственным действенным вариантом лечения является сочетание оперативной, лучевой и химиопрофилактической терапии.

Лечение женщин, страдающих гиперандрогенией в постменопаузальном периоде, заключается в назначении Климена по общепринятой схеме, обладающего выраженным антиандрогенным эффектом.

Меры профилактики

Профилактика заключается в следующем:

• регулярное (2-3 раза в год) посещение гинеколога;
• минимизация повышенных нагрузок (как психоэмоциональных, так и физических);
• отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
• сбалансированное и рациональное питание: отдайте предпочтение продуктам, богатым клетчаткой, и откажитесь от жареной и острой пищи, а также консервации;
• своевременное лечение заболеваний печени, щитовидной железы и надпочечников.

Можно ли зачать и выносить здорового ребенка с таким диагнозом? Да, вполне. Но с учетом повышенного риска выкидыша, сделать это непросто. Если о проблеме вы узнали на этапе планирования беременности, следует сначала нормализовать гормональный фон. В том случае, когда диагноз был поставлен уже «по факту», тактику дальнейшей терапии (которая, заметим, не всегда является необходимой) определит лечащий врач, а вам останется только безоговорочно выполнять все его рекомендации.

Когда речь идет о таком заболевании, как гиперандрогения у женщин, причины симптомы, лечение и профилактические меры всегда связаны с такой проблемой, как воздействие адрогенов на организм. Этот процесс приводит к появлению в женской внешности мужских черт и другим не очень приятным изменениям. Если говорить более подробно, то речь идет о таких проявлениях, как появление растительности на лице и теле, низкий голос, а также изменения некоторых элементов фигуры.

Стоит отметить тот факт, что данная патология женской эндокринной системы встречается часто, и способна не только привести к неприятным внешним изменениям, но и стать причиной бесплодия. Поэтому при появлении первых симптомов гиперандрогении, нужно сразу же планировать визит к врачу.

Почему развивается патология

Тема «гиперандрогения у женщин: причины симптомы, лечение» очень важна для представительниц слабого пола, поскольку проявляется данная проблема приблизительно у 20% пациенток. Поэтому есть смысл обратить внимание на те факторы и процессы, которые приводят к развитию этого заболевания.

В качестве основной причины можно определить АГС — адреногенитальный синдром. Суть в том, что надпочечники способны вырабатывать много других гормонов, помимо адрогенов, например, глюкокортикоиды. Последние появляются под воздействием определенного фермента. Основой для их возникновения являются накопившиеся андрогены. Иногда у женщин уже при рождении присутствует дефект фермента, в результате чего мужские гормоны не преобразуются, а накапливаются на постоянной основе, становясь причиной неприятных изменений в женском организме.

Есть еще один процесс, по причине которого развивается гиперандрогения надпочечникового генеза. Речь идет об опухолях надпочечников. Формируются они также на фоне увеличения концентрации андрогенов.

Риск развития упомянутой выше патологии появляется и в том случае, когда происходит выработка мужских гормонов в яичниках женщины. Более того, клетки, которые вырабатывают адрогены, могут стать причиной образования опухоли в области яичников.

Синдром гиперандрогении иногда является следствием воздействия патологий других эндокринных органов, например, гипофиза.

Признаки избытка андрогенов

Если говорить о клинических симптомах повышенной концентрации мужского гормона, то их можно описать следующим образом:

• угревая сыпь;
• выпадение волос и залысины в области лба (адрогенная алопеция);

• сальные железы начинают вырабатывать чрезмерное количество секрета, вследствие чего жирность кожи повышается;
• барифония, что означает понижение тембра голоса;
• на животе и груди появляются волосы.

Стоит отметить тот факт, что гирсутизм — избыточный рост терминальных волос на женском теле, диагностируется у 80% пациенток, с такой проблемой, как синдром гиперандрогении.

При подобном заболевании у некоторых представительниц слабого пола возможно нарушение менструального цикла, полное отсутствие месячных, а также гипертрофия миокарда, ожирение, бесплодие и гипертония.

Концентрация мужских гормонов может стать причиной усиления восприимчивости женского организма к инфекциям различного типа. Возможна также быстрая утомляемость и склонность к депрессии.

Угри и сальные железы

Чтобы ясно понимать, что делать с такой проблемой, как гиперандрогения у женщин, причины, симптомы, лечение и диагностику стоит рассмотреть основательно. Поскольку факторы, обуславливающие развитие заболевания, были рассмотрены выше, есть смысл изучить особенности симптоматики.

Если касаться такой проблемы как угри, то стоит отметить, что они являются следствием ороговения стенок фолликула и повышенной выработки кожного сала, которую стимулирует концентрация андрогенов, в том числе и в плазме. При таких симптомах, как правило, назначают КОК или антиандрогены, что позволяет ощутимо улучшить состояние пациентки.

Также под воздействием мужских гормонов в андрогенозависимых зонах появляются пигментированные, толстые, грубые волосы вместо пушковых. Обычно это происходит в пубертатном периоде. При этом воздействие андрогена на область бровей, ресниц, височных и затылочных частей остается минимальным.

Надпочечниковая гиперандрогения

Стоит напомнить о том, что надпочечники — это две эндокринные железы, которые находятся непосредственно над самими почками.

Именно они являются источником 95% вырабатываемого андрогена (ДЭА-сульфат). Сложность гиперандрогении, связанной с этими железами, сводится к тому факту, что патология имеет врожденный характер и дает о себе знать на фоне андрогенитального синдрома. Он приводит к критическому снижению в женском организме уровня ферментов, необходимых для выработки таких гормонов, как глюкокортикоиды.

Гиперандрогения надпочечникового генеза оубсловлена именно этим дефицитом, который приводит к увеличению концентрации других гормонов — прегненолона, прогестерона и др. Такие изменения завершаются увеличенной выработкой андрогена в женском организме.

Иногда диагностируется патология, которая была вызвана опухолями надпочечников, выделяющих мужской гормон. По статистике такая форма болезни как надпочечниковая гиперандрогения фиксируется у 30-50% женщин, имеющих проблемы с андрогеном.

Воздействие на яичники

Высокая концентрация мужских гормонов может повлиять и на функционирование яичников. В большинстве случаев данная проблема дает о себе знать посредством двух форм: гипертекоз и поликистоз. Важно обратить внимание на тот факт, что риск развития данной патологии у женщин возрастает при регулярных занятиях силовыми видами спорта.

Яичниковая гиперандрогения является следствием замедления роста фолликулов под воздействием андрогенов. Поскольку из них и состоят яичники, итогом подобных процессов становится заращение последних. Медицинское название этой проблемы — фолликулярная атрезия.

Но это не все сложности, которыми сопровождается гиперандрогения яичников генеза. Суть в том, что мужской гормон играет роль фактора, на фоне которого развивается патологическое образование волокнистой соединительной ткани, что приводит к поликистозу. В данной ситуации хорошей новостью является тот факт, что с подобной проблемой сталкивается всего лишь 5% женщин.

Также стоит отметить, что данная форма гиперандрогении у представительниц слабого пола является причиной сбоя центральной регуляции уровня андрогенов. Происходит данный процесс на уровне гипоталамуса и гипофиза. В итоге гормональный фон ощутимо изменяется.

Признаки, на которые стоит обратить внимание

Есть ряд симптомов, свидетельствующих о появлении описанной выше проблемы. О том, что имеет место быть такая патология как гиперандрогения яичников генеза, можно узнать по следующим проявлениям:

• остеопороз;
• себорея;
• на лице, помимо угрей, появляется шелушение и воспаления, которые трудно нейтрализовать привычными косметологическими методами;
• атрофия мышц;
• лишний вес;
• изменение пропорций женского тела — маскулинизация;
• огрубение голоса (барифония);
• рост волос по всему телу, даже на лице;
• образование залысин на голове.

Помимо этого, есть еще много вторичных симптомов, таких как повышение уровня глюкозы в крови, артериальная гипертония, понижение иммунитета и др.

Лишний вес

Ожирение у женщин может вызвать описанная выше яичниковая гиперандрогения. При данной форме патологии нередко фиксируется повышение уровня эстрадиола.

Медиками было проведено исследование, согласно которому подтвердилась следующая информация: как высокий уровень мужского гормона, так и образующие под его влиянием эстрогены, оказывают самое непосредственное влияние на развитие ожирения, соответствующего мужскому типу.

Такие процессы являются причиной усиления инсулинозависимости и последующего роста концентрации мужского гормона в организме женщин, страдающих описанной выше патологией. В некоторых случаях андрогены оказывают влияние не вес женщины через центральную нервную систему.

Смешанная форма

Врачам с определенной периодичностью приходится сталкиваться с проявлением нескольких форм гиперандрогении. Объясняется такая ситуация тем фактом, что в одно и то же время происходит нарушение функций надпочечников и яичников.

Возможность подобного осложнения важно учитывать при изучении того, чем опасна гиперандрогения у женщин. По сути, происходит вот что: надпочечниковые андрогены, концентрируясь в надпочечниках, тем самым повышают уровень мужского гормона в яичниках. Этот процесс происходит и в крови, что влечет усиленное продуцирование лютеинизирующего гормона. Последний, в свою очередь, провоцирует появление гиперандрогенного синдрома.

Возникновение смешанной формы патологии может быть обусловлено сильными травмами, интоксикацией мозга или опухолью гипофиза.

Диагностика

Изначально врач должен отделить гиперандрогению от других заболеваний, на фоне которых она развивается (акромегалия, синдром Кушинга, болезни печени и др.). Следующим этапом является определение гормонального уровня. Эта процедура должна проводиться на голодный желудок в утреннее время. Подобный анализ необходимо выполнить три раза, поскольку гормональный фон при высокой концентрации андрогена постоянно изменяется.

Внимание обращается на уровень дегидроэпиандростерона, высокое содержание которого будет свидетельствовать о надпочечниковой гиперандрогении. Важен также и уровень кетостероидов в моче. Если его содержание выходит за пределы нормы, то есть смысл подозревать развитие патологии.

Методы лечения

Гиперандрогения — это слишком серьезная проблема, чтобы игнорировать помощь квалифицированных медиков. И если проанализировать весь курс лечения, то можно сделать вывод, что он направлен на достижение 4 ключевых целей:

• устранений проявлений на коже;
• нормализация менструального цикла;
• лечение бесплодия, которое было вызвано ановуляцией;
• ликвидация и профилактика метаболических нарушений, сопутствующих основному заболеванию.

Диета при гиперандрогении у женщин назначается в случае значительного повышения веса. В этом случае важно в точности придерживаться всех рекомендаций врача, только при соблюдении этого условия можно получить нужный результат.

Тем пациенткам, которые намерены иметь ребенка, в большинстве случаев назначается гормональная терапия, способная обеспечить полноценную овуляцию.

Женщины, не планирующие беременность, проходят лечение, включающее оральные контрацептивы, а в некоторых случаях клиновидное иссечение яичников.

Препараты для лечения гиперандрогении у женщин также активно применяются, если организм не способен нейтрализовать высокий уровень андрогена самостоятельно. Речь идет о таких средствах, как «Метипред», «Дексаметазон» и др. Оперативное вмешательство может быть назначено в том случае, если патология спровоцирована опухолью.

Итоги

Высокая концентрация мужского гормона в женском организме — это более чем серьезная проблема, которая часто развивается на фоне не менее опасных заболеваний. Поэтому при появлении первых симптомов диагностику и лечение нужно проводить в обязательном порядке.

Разновидности и причины синдрома

Процесс созревания андрогенов происходит в яичниках и надпочечниках. Нормальное количество вырабатываемого гормона и его правильное соотношение с эстрогенами обеспечивает необходимый для полноценного функционирования организма гормональный баланс.

В зависимости от происхождения патологии выделяют несколько ее форм:

• • Гиперандрогения яичникового генеза – возникает при синдроме поликистозных яичников. Причина – нарушение работы системы гипоталамус-гипофиз. Нарушение носит наследственный характер.
  • Гиперандрогения надпочечникового генеза вызвана нарушением работы коры надпочечников. Заболевание носит врожденный характер, а также может быть вызвано опухолями (болезнь Иценко-Кушинга). В этом случае первые месячные начинаются поздно, со скудными выделениями, а со временем могут и вовсе прекратиться. Другие характерные признаки – обилие угрей в области спины и груди, недоразвитие молочных желез, формирование фигуры по мужскому типу, увеличение клитора.

У ряда пациенток диагностируются гиперандрогения смешанного генеза. В этом случае в организме одновременно нарушено функционирование яичников и надпочечников. Данная патология вызвана гипоталамическими и нейроэндокринными нарушениями. Сбои в гормональном балансе усугубляются вегетативно-невротическими расстройствами. В ряде случаев диагностируется слабовыраженная гиперандрогения, при которой показатели андрогенов отвечают норме, а УЗИ не обнаруживает наличие опухолей во внутренних органах.

Смешанная форма препятствует наступлению беременности и делает невозможным успешное вынашивание ребенка.

Учитывая степень превышения допустимого уровня андрогенов, выделяют абсолютную и относительную форму адреногенитального синдрома. В первом случае концентрация мужских гормонов превышает допустимые нормы. Относительная гиперандрогения диагностируется при допустимых показателях мужских гормонов. При этом отмечают повышенную чувствительность органов и желез женщины к их воздействию.

Подводя итог, можно выделить следующие главные причины данного синдрома:

• • неправильная выработка особого фермента, синтезирующего андрогены, в результате чего происходит их чрезмерное накопление в организме;
  • наличие опухолей надпочечников;
  • заболевания и сбои в работе яичников, провоцирующие излишнюю выработку андрогенов;
  • патологии щитовидной железы (гипотериоз), опухоли гипофиза;
  • длительный прием стероидов во время профессиональных занятий силовыми видами спорта;
  • ожирение в детском возрасте;
  • генетическая предрасположенность.

При нарушениях работы яичников, увеличении коры надпочечников, гиперчувствительности клеток кожи к воздействию тестостерона, опухолях половых и щитовидных желез возможно развитие патологии и в детском возрасте.

Врожденная гиперандрогения иногда не позволяет с точностью установить пол родившегося ребенка. У девочки могут отмечаться большие половые губы, увеличенный до размеров пениса клитор. Внешний вид внутренних половых органов соответствует норме.

Одной из разновидностей адреногенитального синдрома является сольтеряющая форма. Заболевание носит наследственный характер и обычно выявляется в первые месяцы жизни ребенка. В результате неудовлетворительной работы надпочечников у девочек появляется рвота, диарея, судороги.

В старшем возрасте гиперандрогения вызывает избыточный рост волос по всему телу, задержку формирования молочных желез и появление первых месячных.

Клинические проявления

Симптомы могут варьировать от незначительных (избыточный рост волос на теле) до тяжелых (развитие вторичных мужских половых признаков).

Главными проявлениями патологических нарушений являются:

• • акне – возникает при повышенной жирности кожи, которая приводит к закупорке и воспалениям сальных желез;
  • себорея волосистой кожи головы;
  • гирсутизм – появление сильного оволосения в местах нетипичных для женщин (лице, груди, животе, ягодицах);
  • истончение и выпадение волос на голове, появление залысин;
  • усиленный рост мышц, формирование мускулатуры по мужскому типу;
  • огрубление тембра голоса;
  • нарушение менструального цикла, скудость выделений, иногда полное прекращение менструаций;
  • повышенное половое влечение.

Происходящие сбои в гормональном балансе становятся причиной развития сахарного диабета, появления лишнего веса, нарушений липидного обмена. Женщины становятся очень восприимчивы к различным инфекционным заболеваниям. У них нередко развиваются депрессии, хроническая усталость, повышенная раздражительность и общая слабость.

Одним из наиболее тяжелых последствий гиперандрогении является вирилизация или вирильный синдром. Так называют патологию развития женского организма, при которой он приобретает ярко выраженные мужские признаки. Вирилизация относится к редким отклонениям, ее диагностируют только у одной пациентки из 100, у которых отмечают чрезмерный рост волос на теле.

У женщины формируется мужская фигура с усиленным ростом мышц, полностью прекращаются месячные, значительно увеличивается размеры клитора. Очень часто подобные признаки развиваются у женщин, которые бесконтрольно принимают стероиды для повышения выносливости и физической силы при занятиях спортом.

Постановка диагноза

Диагностика патологического состояния включает внешний и гинекологический осмотр пациентки, анализ ее жалоб на общее самочувствие. Обращают внимание на длительность менструального цикла, локализацию избыточного оволосения, индекс массы тела, внешний вид половых органов.

Какие анализы нужно сдать для определения уровня андрогенов?

Врачи (гинеколог, эндокринолог, генетик) назначают следующие исследования:

• • определение уровня тестостерона, фолликулярного гормона, пролактина, эстрадиола в крови и кортизола в моче;
  • пробы с дексеметазоном для определения причины развития синдрома;
  • УЗИ яичников и надпочечников;
  • КТ гипофиза;
  • исследования уровня глюкозы, инсулина, холестерина.

УЗИ органов малого таза позволит определить возможное наличие поликистоза яичников. Проведение анализов необходимо для установки разновидности заболевания.

Материалы для исследований берут в утренние часы, до приема пищи. Поскольку гормональный фон отличается нестабильностью, для точного диагностирования берут три пробы с перерывами не менее получаса. Желательно сдавать анализы во второй половине менструального цикла, ближе к предполагаемому началу месячных.

Принципы терапии

Лечение гиперандрогении должно быть комплексным и, в первую очередь, направлено на устранение проблем и заболеваний, которые выступают провоцирующими факторами. В перечень таких болезней входят патологии щитовидной железы, синдром поликистозных яичников, адреногенитальный синдром.

Выбор методов лечения зависит от формы патологии и цели, которую преследует терапия (борьба с гирсутизмом, восстановление репродуктивной функции, сохранение беременности при угрозе выкидыша).

Главные лечебные меры включают:

• • медикаментозную терапию;
  • хирургическое вмешательство;
  • использование средств народной медицины;
  • нормализацию питания и физические нагрузки.

Консервативная терапия

Применяется для снижения количества вырабатываемых мужских гормонов и для блокировки процессов, которые способствуют их чрезмерной активности. Наличие опухолей в половых органах, вызывающее яичниковую гиперандрогению, устраняется при помощи хирургического вмешательства.

Если в ближайшее время женщина не планирует беременность, но страдает от угревой сыпи и чрезмерного количества волос на теле, для избавления от данных симптомов назначают оральные контрацептивы с антиандрогенным действием (например, Диане 35).

Подобные препараты не только устраняют неприятные внешние признаки, но и способствуют нормализации менструального цикла. Для косметического эффекта назначают противовоспалительные мази, которые уменьшают выработку кожного сала.

При наличии противопоказаний к применению контрацептивов для лечения применяют Спиронолактон. Его назначают при тяжелом протекании предменструального синдрома и при поликистозных яичниках. Препарат успешно лечит угревую сыпь и избыточный рост волос.

Аналоговым препаратом является Верошпирон. Его главным действующим веществом также является спиронолактон. Прием Верошпирона крайне нежелателен без согласования с врачом длительности использования и необходимой дозировки.

Если гипреандрогения вызвана отсутствием фермента, превращающего андрогены в глюкокортикоиды, показаны средства, которые нормализуют данный процесс. Большой эффективностью обладает препарат Метипред. Формы его выпуска – таблетки и порошки для инъекций. Средство противопоказано при наличии инфекционных и вирусных заболеваний, туберкулеза, сердечной недостаточности. Длительность курса лечения и дозировку определяет врач.

Одним из успешных методов консервативного лечения является низкокалорийная диета. Она необходима для избавления от лишнего веса, который нередко осложняет течение заболевания и приносит женщине дополнительный психологический дискомфорт.

Общее количество калорий, употребляемых ежедневно, не должен превышать 2000. В этом случае, при достаточной физической активности, количество потребляемых калорий будет ниже расходуемых, что и приведет к постепенному снижению веса.

Диета, показанная при гиперандрогении, предусматривает исключение из рациона жирной, соленой и острой пищи, а также алкоголя, соусов и жирных подлив.

Соблюдение принципов правильного питания подкрепляется регулярными занятиями спортом. Полезны бег, аэробика, плавание, активные игры на свежем воздухе.

Борьбу с гирсутизмом проводят, используя различные косметические процедуры: удаление при помощи воска, депиляция, устранение нежелательных волос лазером.

Применение народной медицины

Лечение народными средствами вполне применимо в комплексе медикаментозной терапии, но не является полноценной заменой традиционным способам.

Популярные рецепты:

1. 1. Травы донника, шалфея, лабазника и спорыша в равных долях смешивают, заливают 200 мл воды, держат на водяной бане в течение 20 минут и процеживают. К полученному отвару добавляют 1,5 мл настойки родиолы розовой. Принимают отвар по трети стакана несколько раз в день до приема пищи.
   2. 2 столовые ложки измельченной череды, 1 ложку тысячелистника и пустырника заливают кипятком, настаивают примерно час, процеживают. Принимают по половине стакана натощак утром и перед сном.
   3. Несколько столовых ложек сухих листьев крапивы заливают стаканом воды, настаивают в закрытой посудине, процеживают. Принимают несколько раз в день по столовой ложке.
   4. Плоды шиповника, черной смородины заливают кипятком, настаивают около часа. Затем добавляют немного меда. Полученный коктейль пьют несколько раз в сутки после еды.

Среди наиболее распространенных народных средств в борьбе с заболеваниями гинекологической сферы – боровая матка. Ее используют совместно с другими лечебными средствами в виде отвара или настойки.

1. 1. 100 г боровой матки залить 500 мл водки и настаивать в течение 2 недель. Настойку принимать по 0,5 чайной ложки три раза в день.
   2. 2 столовые ложки боровой матки залить стаканом кипятка, настаивать около часа. Пить небольшими порциями в течение дня.
   3. 100 г зеленых очищенных орехов и боровой матки смешать с 800 г сахара, добавить такое же количество водки. Бутылку со смесью поставить в темное место на 14 дней. После процеживания принимать по чайной ложке за полчаса до принятия пищи.

Для уменьшения количества производимых андрогенов используют мяту. На ее основе готовят настойки и чаи. Для большей эффективности к мяте можно добавить расторопшу. Нормализует женский гормональный баланс регулярный прием зеленого чая.

Как лечить проблему при помощи лечебных трав и сочетать этот метод с другими видами лечения, всегда подскажет лечащий врач. Заниматься самолечением недопустимо!

Гиперандрогения и бесплодие

Избыток производимых андрогенов нередко становится препятствием для желанной беременности.

Как забеременеть при помощи медикаментозной терапии и насколько это реально?

Лечение бесплодия в этом случае направлено на использование препаратов, стимулирующих выход яйцеклетки из яичников. Примером такого лекарственного средства может быть Кломифен.

Одним из наиболее эффективных препаратов, используемых для стимуляции овуляции и нормализации менструального цикла, является Дюфастон. После наступления беременности прием препарата продолжают, чтобы предотвратить выкидыш и нормализовать развитие беременности.

Если стимуляция оказывается неэффективной, врачи советуют прибегнуть к хирургическому лечению. Современная медицина широко применяет метод лапароскопии. Во время проведения этой процедуры производят иссечение яичников, чтобы помочь «выходу» зрелой яйцеклетки. Вероятность забеременеть после лапароскопии тем выше, чем меньше времени проходит со дня операции. Максимальная способность к зачатию отмечается в первые три месяца.

Но и после успешного зачатия наличие гиперандрогении может воспрепятствовать успешному вынашиванию ребенка. Избыток мужских гормонов часто приводит к тому, что плодное яйцо не может удержаться в матке. Вероятность выкидыша сохраняется высокой.

Опасные недели беременности при гиперандрогении – это период до 12-й недели и после 19-й. В первом случае гормоны вырабатываются плацентой, а после 19-й недели они могут продуцироваться самим плодом.

Для сохранения беременности пациентке назначают Дексаметазон (метипред). Он способствует снижению уровня андрогена. Дозировку препарата подбирает исключительно врач!

Многие будущие мамы очень боятся побочных эффектов препарата и опасаются, что он может нанести вред еще не родившемуся малышу. Многолетний опыт применения данного препарата доказывает его безопасность, как для развития будущего ребенка, так и для протекания самих родов.

В большинстве случаев, чтобы избежать риска выкидыша врачи советуют сначала пройти полный курс лечения, а уже затем планировать беременность. Если женщине не удается зачать ребенка, возможно проведение ЭКО.

Причины

Гиперандрогения – проявление широкого спектра синдромов. Специалисты называют три наиболее вероятные причины гиперандрогении:

• • повышение уровня андрогенов в сыворотке крови;
  • превращение андрогенов в метаболически активные формы;
  • активная утилизация андрогенов в тканях-мишенях вследствие аномальной чувствительности андрогенных рецепторов.

Чрезмерный синтез мужских половых гормонов, как правило, связан с нарушением функции яичников. Чаще всего встречается синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – образование множественных мелких кист на фоне комплекса эндокринных расстройств, включая патологии щитовидной и поджелудочной железы, гипофиза, гипоталамуса и надпочечников. Заболеваемость СПКЯ среди женщин фертильного возраста достигает 5–10%.

Гиперсекреция андрогенов также наблюдается при следующих эндокринопатиях:

• • адреногенитальный синдром;
  • врожденная гиперплазия надпочечников;
  • синдром галактореи-аменореи;
  • стромальный текоматоз и гипертекоз;
  • вирилизирующие опухоли яичников и надпочечников, продуцирующие мужские гормоны.

Гиперандрогения на почве трансформации половых стероидов в метаболически активные формы часто вызывается разнообразными нарушениями липидно-углеводного обмена, сопровождающихся инсулинорезистентностью и ожирением. Чаще всего наблюдается трансформация продуцируемого яичниками тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) – стероидный гормон, стимулирующий выработку кожного сала и рост стержневых волос на теле, а в редких случаях – потерю волос на голове.

Компенсаторная гиперпродукция инсулина стимулирует выработку клеток яичников, продуцирующих андрогены. Транспортная гиперандрогения наблюдается при нехватке глобулина, связывающего свободную фракцию тестостерона, что характерно для синдрома Иценко – Кушинга, дислипопротеидемии и гипотиреоза. При высокой плотности андрогенных рецепторов клеток тканей яичников, кожи, волосяных фолликулов, сальных и потовых желез симптомы гиперандрогении могут наблюдаться при нормальном уровне половых стероидов в крови.

Степень выраженности симптомов зависит от причины и формы эндокринопатии, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей.

Вероятность манифестации патологических состояний, ассоциированных с симптомокомплексом гиперандрогении, зависит от ряда факторов:

• • наследственная и конституциональная предрасположенность;
  • хронические воспалительные заболевания яичников и придатков;
  • выкидыши и аборты, особенно в ранней молодости;
  • нарушения обмена веществ;
  • избыточная масса тела;
  • вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками;
  • дистресс;
  • длительный прием лекарств, содержащих стероидные гормоны.

Идиопатическая гиперандрогения является врожденной или возникает в детстве либо в пубертатном периоде без видимых причин.

Виды

В гинекологической практике выделяют несколько типов гиперандрогенных состояний, которые отличаются друг от друга по этиологии, течению и симптоматике. Эндокринная патология может быть как врожденной, так и приобретенной. Первичная гиперандрогения, не связанная с другими заболеваниями и функциональными расстройствами, обусловлена нарушениями гипофизарной регуляции; вторичная выступает следствием сопутствующих патологий.

Исходя из специфики манифестации, различают абсолютную и относительную разновидности гиперандрогении. Абсолютная форма характеризуется повышением уровня мужских гормонов в сыворотке крови женщины и, в зависимости от источника гиперсекреции андрогенов, подразделяются на три категории:

• • овариальная, или яичниковая;
  • адреналовая, или надпочечниковая;
  • смешанная – одновременно присутствуют признаки яичниковой и надпочечниковой форм.

Относительная гиперандрогения протекает на фоне нормального содержания мужских гормонов при избыточной чувствительности тканей-мишеней к половым стероидам или усиленной трансформации последних в метаболически активные формы. В отдельную категорию выделяют ятрогенные гиперандрогенные состояния, развившиеся в результате продолжительного приема гормональных препаратов.

Быстрое развитие признаков вирилизации у взрослой женщины дает основание заподозрить андроген-продуцирующую опухоль яичника или надпочечника.

Симптомы гиперандрогении

Клиническая картина гиперандрогенных состояний характеризуется большим многообразием проявлений, которые укладываются в стандартный комплекс симптомов:

• • расстройства менструальной функции;
  • нарушения обмена веществ;
  • андрогенная дермопатия;
  • бесплодие и невынашивание беременности.

Степень выраженности симптомов зависит от причины и формы эндокринопатии, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей. К примеру, дисменорея проявляется особенно ярко при гиперандрогении овариального генеза, которая сопровождается аномалиями развития фолликулов, гиперплазией и неравномерным отслоением эндометрия, кистозными изменениями в яичниках. Пациентки жалуются на скудные и болезненные менструации, нерегулярные или ановуляторные циклы, маточные кровотечения и предменструальный синдром. При синдроме галактореи-аменореи отмечается дефицит прогестерона.

Выраженные метаболические расстройства – дислипопротеидемия, инсулинорезистентность и гипотиреоз характерны для первичной гипофизарной и надпочечниковой форм гиперандрогении. Примерно в 40% случаях у пациенток обнаруживают абдоминальное ожирение по мужскому типу или с равномерным распределением жировой ткани. При адреногенитальном синдроме наблюдается промежуточное строение гениталий, а в самых тяжелых случаях – псевдогермафродитизм. Вторичные половые признаки выражены слабо: у взрослых женщин отмечается недоразвитие груди, понижение тембра голоса, увеличение мышечной массы и оволосение тела; для девочек характерно позднее менархе. Быстрое развитие признаков вирилизации у взрослой женщины дает основание заподозрить андроген-продуцирующую опухоль яичника или надпочечника.

Андрогенная дермопатия обычно связана с повышенной активностью дигидротестостерона. Воздействие гормона, стимулирующего секреторную активность кожных желез, изменяет физико-химические свойства кожного сала, провоцируя закупорку выводных протоков и воспаление сальных желез. В результате у 70–85% пациенток с гиперандрогенией присутствуют признаки акне – угревая сыпь, расширение кожных пор и комедоны.

Гиперандрогенные состояния – одна из самых распространенных причин женского бесплодия и невынашивания беременности.

Реже встречаются другие проявления андрогенной дерматопатии – себорея и гирсутизм. В отличие от гипертрихоза, при котором наблюдается избыточный рост волос по всему телу, гирсутизм характеризуется превращением пушковых волос в жесткие терминальные волосы в андрогеночувствительных зонах – над верхней губой, на шее и подбородке, на спине и груди вокруг соска, на предплечьях, голенях и внутренней стороне бедра. У женщин в период постменопаузы изредка отмечается битемпоральная и париетальная алопеция – выпадение волос на висках и в области темени соответственно.

Особенности протекания гиперандрогении у детей

В допубертатном периоде у девочек могут проявиться врожденные формы гиперандрогении, обусловленные генетическими аномалиями или воздействием андрогенов на плод во время беременности. Гипофизарную гиперандрогению и врожденную гиперплазию надпочечников распознают по выраженной вирилизации девочки и аномалиями строения гениталий. При адреногенитальном синдроме могут присутствовать признаки ложного гермафродитизма: гипертрофия клитора, сращение больших половых губ и вагинального отверстия, смещение уретры к клитору и уретрогенитальный синус. Одновременно отмечаются:

• • раннее зарастание родничков и эпифизарных щелей в младенчестве;
  • преждевременное оволосение тела;
  • быстрый соматический рост;
  • замедленное половое созревание;
  • позднее менархе или отсутствие менструаций.

Врожденная гиперплазия надпочечников сопровождается нарушениями водно-солевого баланса, гиперпигментацией кожи, гипотонией и вегетативными расстройствами. Начиная со второй недели жизни, при врожденной гиперплазии надпочечников и тяжелом течении адреногенитальном синдрома возможно развитие адреналового криза – острой надпочечниковой недостаточности, сопряженной с угрозой для жизни. Родителей должны насторожить резкое падение артериального давления до критической отметки, рвота, диарея и тахикардия у ребенка. В подростковом возрасте адреналовый криз могут спровоцировать нервные потрясения.

Умеренную гиперандрогению в подростковом возрасте, ассоциированную с резким ростовым скачком, следует дифференцировать с врожденным поликистозом яичников. Дебют СПКЯ зачастую происходит на этапе становления менструальной функции.

Врожденная гиперандрогения надпочечникового генеза у детей и девочек-подростков может внезапно осложниться адреналовым кризом.

Диагностика

Заподозрить гиперандрогению у женщины можно по характерным изменениям внешности и на основании данных анамнеза. Для подтверждения диагноза, определения формы и выявления причины гиперандрогенного состояния проводится анализ крови на андрогены – общий, свободный и биологически доступный тестостерон, дигидротестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-сульфат), а также глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ).

В норме содержание свободного тестостерона в сыворотке крови половозрелых женщин до 50 лет колеблется от 0,001 до 0,0034 нмоль/литр, биологически доступного тестостерона – от 0,033 до 0,774 нмоль/литр. Для женщин старшего возраста показатели составляют 0,001–0,022 и 0,002–0,46 нмоль/литр соответственно. Повышенное содержание тестостерона свидетельствует о яичниковом происхождении гиперандрогении; увеличение концентрации ДЭА-сульфата – о гиперандрогении надпочечникового генеза. Экстремально высокий уровень тестостерона и ДЭА-сульфата может свидетельствовать о вирилизующей опухоли.

В целях выявления патологии яичников, вызвавшей овариальную гиперандрогению, назначают УЗИ органов малого таза и дополнительные лабораторные исследования гормонального фона с определением уровня эстрадиола, пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

При гиперандрогенных состояниях адреналовой, гипофизарной и транспортной этиологии женщину направляют на МРТ или КТ гипофиза и надпочечников. По показаниям выполняют анализы крови на 17-оксипрогестерон и мочи на кортизол и 17-кетостероиды. Для диагностики обменных патологий применяются лабораторные исследования:

• • пробы с дексаметазоном и хорионическим гонадотропином человека;
  • определение уровня холестерина и липопротеидов;
  • анализы крови на сахар и гликированный гликоген, тест на толерантность к глюкозе;
  • пробы с адренокортикотропным гормоном.

Для улучшения визуализации железистой ткани при подозрении на новообразование показана МРТ или КТ с применением контрастных веществ.

Лечение гиперандрогении

Коррекция гиперандрогении дает стойкий результат только в рамках терапии основных заболеваний, таких как СПКЯ или синдром Иценко – Кушинга, и сопутствующих патологий – гипотиреоза, инсулинорезистентности, гиперпролактинемии и др.

Гиперандрогенные состояния яичникового генеза корректируют при помощи эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, подавляющих секрецию овариальных гормонов и блокирующих андрогеновые рецепторы. При сильной андрогенной дермопатии выполняют периферическую блокаду рецепторов кожи, сальных желез и волосяных фолликулов.

В случае надпочечниковой гиперандрогении применяют кортикостероиды; при развитии метаболического синдрома дополнительно назначают инсулиновые синтетайзеры в сочетании с низкокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками. Андроген-секретирующие новообразования, как правило, имеют доброкачественную природу и не рецидивируют после удаления хирургическим путем.

Для женщин, планирующих беременность, лечение гиперандрогении служит обязательным условием восстановления репродуктивной функции.

Профилактика

Для предотвращения гиперандрогенных состояний женщинам и девушкам-подросткам рекомендуются профилактические осмотры гинеколога и скрининговые тесты для контроля андрогенного статуса. Раннее выявление и лечение гинекологических заболеваний, своевременная коррекция гормонального фона и грамотный подбор контрацептивов успешно профилактируют гиперандрогению и способствуют поддержанию репродуктивной функции.

При склонности к гиперандрогении и врожденных адренопатиях важно придерживаться здорового образа жизни и щадящего режима труда и отдыха, отказаться от вредных привычек, ограничить влияние стресса, вести упорядоченную половую жизнь, избегать абортов и средств экстренной контрацепции; категорически запрещен бесконтрольный прием гормональных препаратов и анаболических препаратов. Немаловажное значение имеет контроль массы тела; предпочтительна умеренная двигательная активность без тяжелых физических нагрузок.

Чаще всего гиперандрогения у женщин впервые диагностируется в репродуктивном возрасте – от 25 до 45 лет; реже – у девочек в подростковом периоде.

Последствия и осложнения

Гиперандрогенные состояния – одна из самых распространенных причин женского бесплодия и невынашивания беременности. Длительное течение гиперандрогении повышает риск развития метаболического синдрома и сахарного диабета II типа, атеросклероза, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. По некоторым данным, высокая активность андрогенов коррелирует с заболеваемостью некоторыми формами рака груди и раком шейки матки у женщин, инфицированных онкогенными папилломавирусами. Кроме того, эстетический дискомфорт при андрогенной дермопатии оказывает на пациенток сильное психотравмирующее воздействие.

Врожденная гиперандрогения надпочечникового генеза у детей и девочек-подростков может внезапно осложниться адреналовым кризом. В силу возможности летального исхода при первых признаках острой надпочечниковой недостаточности следует немедленно доставить ребенка в больницу.

Для цитирования: Пищулин А.А., Карпова Е.А. Овариальная гиперандрогения и метаболический синдром // РМЖ. 2001. №2. С. 93

Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

С индром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза или гиперандрогенная дисфункция яичников, называемый ранее синдромом Штейна - Левенталя, в настоящее время, согласно классификации ВОЗ, больше известен в мировой литературе, как синдром поликистозных яичников (СПЯ).

Клиническая картина СПЯ проявляется хроническим ановуляторным состоянием яичников или выраженной гипофункцией желтого тела, что приводит к двустороннему увеличению размеров яичников с утолщением и склерозом белочной оболочки. Эти изменения проявляются нарушением менструальной функции - опсоменореей, аменореей, однако не исключается и развитие метроррагии. Нарушения фолликулогенеза приводят к развитию ановуляторного первичного или вторичного бесплодия.

Одним из основных диагностических критериев СПЯ является гиперандрогенемия - повышение уровня андрогенных стероидов в крови (таких как тестостерон, андростендион), что приводит к развитию гирсутизма и других андрогензависимых дермопатий.

Ожирение или избыточная масса тела часто сопутствуют СПЯ. Определение индекса массы тела (ИМТ) позволяет выявить степень ожирения. Измерение показателей объема талии (ОТ) и бедер (ОБ) и их соотношение указывает на тип ожирения (прогностически неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, при котором ОТ/ОБ > 0,85).

Кроме основных симптомов заболевания, клиническая картина во многом определяется общими обменными нарушениями, такими как дислипидемия, нарушение углеводного обмена, повышенным риском развития гиперпластических и опухолевых процессов со стороны гениталий. Дислипидемия заключается в повышении уровня триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности и снижении липопротеидов высокой плотности. Эти нарушения ведут к риску раннего развития атеросклеротических изменений сосудов, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.

Нарушения углеводного обмена заключаются в развитии комплекса инсулинорезистентность-гиперинсулинемия, что в последнее время является основным направлением в изучении патогенетических звеньев развития СПЯ.

В 60-х годах патогенез СПЯ связывали с первичным ферментативным дефектом овариальной 19-гидроксилазы и/или 3b-дегидрогеназы, объединяя эти нарушения в понятие первичного поликистоза яичников. Однако в работах последующих лет было показано, что ароматазная активность клеток гранулезы является ФСГ зависимой функцией.

Выявленный при СПЯ повышенный уровень лютенизирующего гормона (ЛГ), отсутствие его овуляторного пика, нормальный или сниженный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) при нарушенном соотношении ЛГ/ФСГ (2,5-3) предполагал первичное нарушение гонадотропной регуляции стероидогенеза в овариальной ткани с развитием вторичного поликистоза яичников.

До середины 80-х годов считалось (теория S.S.C. Yen) , что пусковым механизмом в патогенезе СПЯ является избыточный синтез андрогенов надпочечниками в период адренархе в результате измененной чувствительности надпочечников к АКТГ или чрезмерной стимуляции сетчатой зоны коры надпочечников не АКТГ-подобным фактором или под влиянием b-эндорфинов , нейротрансмиттеров, например, дофамина . При достижении критической массы тела (особенно при превышении ее нормы) увеличивается периферическая конверсия андрогенов в эстрогены, прежде всего в печени и жировой ткани . Повышение уровня эстрогенов, в первую очередь эстрона, приводит к гиперсенсибилизации гонадотрофов по отношению к люлиберину (ГнРГ). Одновременно под действием эстрона увеличивается продукция гипоталамусом ГнРГ, повышается амплитуда и частота импульсов его секреции, в результате чего увеличивается продукция аденогипофизом ЛГ, нарушается соотношение ЛГ/ФСГ, возникает относительная недостаточность ФСГ . Усиление влияния ЛГ на яичники способствует повышению продукции андрогенов текальными клетками и их гиперплазии. Относительно низкий уровень ФСГ приводит к снижению активности ФСГ-зависимой ароматазы, и клетки гранулезы теряют способность ароматазировать андрогены в эстрогены. Гиперандрогения препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию их кистозной атрезии. Отсутствие роста и созревания фолликулов еще более ингибирует секрецию ФСГ. Возросший пул андрогенов в периферических тканях конвертируется в эстрон. Замыкается порочный круг.

Таким образом результатом нарушения центральных и периферических механизмов регуляции стероидогенеза является развитие у больных с СПЯ функциональной овариальной гиперандрогении.

Патогенез СПЯ по S.S.C. Yen представлен на схеме 1:

Схема 1.

В начале 80-х годов ряд авторов предложили новую теорию патогенеза синдрома поликистозных яичников, отличную от теории S.S.C. Yen . Было обнаружено, что СПЯ связан с гиперинсулинемией, и этому синдрому свойственны как нарушение репродуктивной функции, так и метаболических процессов.

На наличие взаимосвязи между гиперинсулинемией и гиперандрогенией указывали еще в 1921 году Achard and Thieris . Они описали гиперандрогению у женщины, страдавшей ожирением и сахарным диабетом 2-го типа и назвали это состояние “диабет бородатых женщин”.

В дальнейшем Д. Барген обнаружил, что у женщин с СПЯ и гиперандрогенией отмечалась базальная и глюкозостимулированная гиперинсулинемия по сравнению с контрольной группой женщин одинакового веса, что предполагало наличие инсулинорезистентности. Выявилась прямая зависимость между уровнями инсулина и андрогенов, и было высказано предположение, что причиной гиперандрогении может быть гиперинсулинемия.

В 1988 году G. Reaven впервые высказал предположение о том, что ИР и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) играют основную роль в развитии синдрома метаболических нарушений. Он назвал его “синдромом Х” . В настоящее время наиболее часто употребляют термин “метаболический синдром” или “синдром инсулинорезистентности” .

Гипотезы патогенеза гиперинсулинемии и гиперандрогении

Механизм возникновения гиперандрогении и гиперинсулинемии окончательно не изучен. Теоретически возможны три варианта взаимодействия: гиперандрогения (ГА) вызывает ГИ; ГИ приводит к ГА: имеется какой-то третий фактор, ответственный за оба феномена .

1. Предположение о том, что ГА вызывает ГИ основано на следующих фактах. У женщин, которые принимают оральные контрацептивы, содержащие прогестины с “андрогенными свойствами”, выявляется нарушение толерантности к глюкозе. Длительное назначение тестостерона транссексуалам сопровождается возникновением ИР . Показано, что андрогены влияют на состав мышечной ткани, увеличивая количество мышечных волокон второго типа, менее чувствительных к инсулину по сравнению с волокнами первого типа .

2. Большинство факторов свидетельствуют в пользу того, что ГИ приводит к ГА. Было показано, что ИР сохраняется у пациенток, подвергшихся субтотальному или тотальному удалению яичников, а также у женщин, длительно применявших агонисты-ГнРГ, когда отмечалась выраженная супрессия уровня андрогенов . Назначение диазоксида - препарата, подавляющего выделение инсулина поджелудочной железой, вызвало снижение уровня тестостерона (Т) и повышение уровня сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ) у пациенток с СПЯ, ожирением и гиперинсулинемией. Внутривенное введение инсулина женщинам с СПЯ приводило к повышению уровня циркулирующих андростендиона и Т. Мероприятия, направленные на повышение чувствительности к инсулину (снижение веса, голодание и низкокалорийная диета), сопровождались понижением уровня андрогенов . Есть данные, что инсулин напрямую может подавлять продукцию СССГ печенью, а в условиях гиперинсулинемии этот эффект усиливается. При этом полагают, что инсулин, а не половые гормоны, является основным регулятором синтеза СССГ. Понижение уровня СССГ приводит к возрастанию концентрации свободного и, следовательно, биологически активного Т (в норме 98% Т находится в связанном состоянии) .

Гипотеза, связывающая ГА с гиперинсулинемией, не дает ответа на вопрос, каким образом яичник сохраняет чувствительность к инсулину при инсулинорезистентном состоянии организма. Было предложено несколько возможных объяснений. Так как инсулин обладает множеством функций, можно предположить селективный дефект некоторых из них. Может наблюдаться органоспецифичность чувствительности к инсулину. Но более вероятно предположение о том, что инсулин действует на яичник не только через рецепторы инсулина, но также через рецепторы инсулиноподобных факторов роста (ИФР) .

Инсулиновые рецепторы и рецепторы ИФР-1 были идентифицированы в яичниках человека (в стромальной ткани яичников здоровых женщин, женщин с СПЯ, в фолликулярной ткани и клетках гранулезы) . Инсулин может связываться с рецепторами ИФР-1, хотя с меньшим сродством, чем с собственными рецепторами. Однако при ГИ, а также в ситуации, когда рецепторы инсулина блокированы или имеется их дефицит, можно ожидать, что инсулин будет связываться с рецепторами ИФР-1 в большей степени .

Возможно, механизмы стимуляции инсулином/ИФР-1 стероидогенеза в яичнике могут быть разделены на неспецифические и специфические. Неспецифические заключаются в классическом действии инсулина на метаболизм глюкозы, аминокислот и синтез ДНК. В результате повышается жизнеспособность клетки и, следовательно, усиливается синтез гормонов . Специфические механизмы включают прямое действие инсулина/ИФР-1 на стероидогенные ферменты, синергизм между инсулином и ЛГ/ФСГ и влияние на количество рецепторов к ЛГ .

Инсулин/ИФР-1, действуя синергично с ФСГ, стимулируют ароматазную активность в культуре клеток гранулезы и тем самым увеличивают синтез эстрадиола. Кроме того, они приводят к повышению концентрации рецепторов ЛГ, усиливая ЛГ-зависимый синтез андростендиона тека- и стромальными клетками.

Возрастающая концентрация андрогенов в яичнике под действием инсулина/ИФР-1 вызывает атрезию фолликулов, что приводит к постепенной элиминации эстроген- и прогестеронпродуцирующих клеток гранулезы, с последующей гиперплазией текальных клеток и лютеинизацией межуточной ткани яичника, которые являются местом продукции андрогенов. Этим объясняется тот факт, что стимуляция яичникового стероидогенеза инсулином проявляется преимущественно в виде гиперандрогении.

Было высказано предположение, что инсулин/ИФР-1 могут стимулировать как ЛГ-зависимую активность цитохрома Р450с17a в яичниках, так и АКТГ-зависимую активность Р450с17a в надпочечниках. Этим, по-видимому, объясняется частое сочетание яичниковой и надпочечниковой форм гиперандрогении у пациенток с СПЯ.

Возможна также взаимосвязь с теорией S.S.C. Yen об участии надпочечникового стероидогенеза в патогенезе СПЯ (схема 2).

Схема 2. Действие инсулина при синдроме поликистозных яичников

V. Insler (1993), проведя исследование уровней инсулина, ИФР-1, гормона роста и их корреляции с уровнями гонадотропинов и андрогенов у женщин с СПЯ, предложил две модели развития данного синдрома. У пациенток с ожирением ГИ вызывает избыточную продукцию андрогенов через рецепторы ИФР-1, которые, действуя в синергизме с ЛГ, вызывают повышение активности цитохрома Р450с17a, основного контролирующего фермента в синтезе андрогенов. У пациенток с нормальной массой тела относительное повышение концентрации гормона роста стимулирует избыточную продукцию ИФР-1. С этого момента синергизм с ЛГ приводит к гиперпродукции андрогенов по тому механизму, что и у пациенток с ожирением. Повышение уровня андрогенов вызывает изменение функции гипоталамических центров, приводя к нарушению секреции гонадотропинов и типичным для СПЯ изменениям (схема 3).

Схема 3. Патогенез синдрома поликистозных яичников

3. Однако имеется ряд хорошо известных состояний ИР, которые не связаны с ГА, например, простое ожирение и СД 2 типа . Для объяснения, почему не у всех пациенток с ожирением и ГИ развивается гиперандрогения и СПЯ, выдвинута гипотеза о существовании генетической предрасположенности к стимулирующему действию инсулина на синтез андрогенов в яичнике . Очевидно, существует ген или группа генов, которые делают яичники женщины с СПЯ более чувствительными к стимуляции инсулином продукции андрогенов .

Молекулярные механизмы, приводящие к развитию инсулинорезистентности, до конца не изучены. Однако последние достижения в области молекулярной биологии позволили определить структуру гена, кодирующего рецептор к инсулину у женщин с овариальной гиперандрогенией.

Moller и Flier изучали последовательность аминокислот в структуре ДНК-цепей у больных с овариальной гиперандрогенией. Они обнаружили замещение триптофана на серозин в кодоне 1200. Исследователи предположили, что такое изменение нарушает процесс активации тирозин-киназной системы в рецепторе к инсулину. Низкая активность инсулиновых рецепторов приводит к развитию ИР и компенсаторной ГИ.

Yoshimasa et al. описали другой вариант точечной мутации у больной с гиперандрогенией, инсулинорезистентностью и черным акантозом. Они обнаружили замещение серина на аргинин в тетрамерной структуре инсулинового рецептора. Данная мутация в активном локусе приводила к невозможности соединения a- и b-субъединиц, в результате чего функционально активный рецептор не синтезировался. Приведенные исследования - лишь первые попытки выявления специфической генетической этиологии стромального текоматоза яичников.

Позднее Dunaif A. отмечает, что при синдроме поликистозных яичников ИР может быть обусловлена нарушением аутофосфорилирования b-субъединиц инсулинового рецептора (иР), цитоплазматическая часть которых обладает тирозинкиназной активностью. При этом повышается инсулиннезависимое фосфорилирование остатков серина (СПЯ-ser) с подавлением активности тирозинкиназы (вторичный передатчик сигнала, определяющий чувствительность инсулина к одноименным рецепторам). Данный дефект характерен только для СПЯ-зависимой ИР, при других инсулинорезистентных состояниях (ожирение, ИНСД) эти изменения не выявляются .

Нельзя исключить, что при СПЯ-ser существует некий серинфосфорилирующий фактор. Так, например, выделяют ингибитор серин/треонинфосфатазы, который, по-видимому, и нарушает фосфорилирование иР при СПЯ-ser. Данное соединение схоже с недавно выделенным мембранным гликопротеидом РС-1 (ингибитор тирозинкиназы инсулинового рецептора), но последний не увеличивает инсулиннезависимое фосфорилирование серина иР.

Подобными свойствами обладает и фактор некроза опухоли-a (ФНО-a): фосфорилирование остатков серина IRS-1 (один из вторичных передатчиков сигнала иР) под влиянием ФНО-a влечет за собой подавление тирозинкиназной активности иР.

Moller et al. обнаружили, что фосфорилирование серина Р450с17 человека, ключевого фермента, регулирующего биосинтез надпочечниковых и овариальных андрогенов, повышает 17,20-лиазную активность. Модулирование энзимной активности стероидогенеза за счет фосфорилирования серина было описано для 17b-гидроксистероиддегидрогеназы. Если предположить, что один и тот же фактор (энзим) фосфорилирует серин инсулинового рецептора, вызывая ИР, и серин Р450с17, вызывая гиперандрогению, то тогда можно объяснить взаимосвязь СПЯ и ИР. В экспериментах in vitro было показано, что протеинкиназа А (серин/треонинкиназа) катализирует фосфорилирование серина инсулиновых рецепторов (схема 4).

Схема 4. Ген инсулинорезистентности при СПЯ

Роль лептина при СПЯ

В последнее время проводился ряд исследований, посвященных биологической роли лептина, результаты которых обнадеживают. Являясь протеиновым гормоном, лептин влияет на пищевое поведение и оказывает пермиссивное действие в отношении инициации полового созревания у животных. Роль данного гормона в регуляции метаболизма и репродуктивной функции у человека, к сожалению, окончательно не выяснена. По этой причине данные об уровне лептина при овариальной гиперандрогении в сочетании с инсулинорезистентностью и представления о его роли в развитии этих изменений весьма противоречивы.

В последнее время проводился ряд исследований, посвященных биологической роли лептина, результаты которых обнадеживают. Являясь протеиновым гормоном, лептин влияет на пищевое поведение и оказывает пермиссивное действие в отношении инициации полового созревания у животных. Роль данного гормона в регуляции метаболизма и репродуктивной функции у человека, к сожалению, окончательно не выяснена. По этой причине данные об уровне лептина при овариальной гиперандрогении в сочетании с инсулинорезистентностью и представления о его роли в развитии этих изменений весьма противоречивы.

Так, согласно результатам исследования, проведенного Brzechffa et al. (1996), значительная часть женщин в популяции с СПЯ имеет уровень лептина выше, чем ожидалось с учетом их ИМТ, свободного тестостерона, чувствительности к инсулину. С другой стороны, последние работы в этой области не показали существенных различий уровней лептина в исследуемых группах при СПЯ и в группах контроля. Кроме того, было установлено, что на содержание лептина не оказывают влияние базальный уровень инсулина, содержание гонадотропинов и половых стероидов. Однако Zachow и Magffin (1997), принимая во внимание данные о наличии мРНК рецепторов лептина в овариальной ткани, продемонстрировали прямое действие указанного гормона на стероидогенез клеток гранулезы крыс in vitro. При этом было показано дозозависимое подавляющее действие лептина на ИФР-1, потенцированное увеличением ФСГ-стимулированного синтеза Е 2 клетками гранулезы. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что повышение уровня лептина у лиц с ожирением может противодействовать созреванию доминантного фолликула и овуляции. Весьма интересными являются данные Spicer и Franciso (1997), свидетельствующие о том, что лептин в нарастающих концентрациях (10-300 нг/мл) ингибирует инсулинзависимую продукцию Е 2 и прогестерона в культуре клеток гранулезы. Этот эффект обусловлен наличием специфических сайтов связывания для лептина. По аналогии с этим можно предположить, что высокий уровень лептина может снижать чувствительность у других тканей-мишеней к действию эндогенного инсулина, приводя к развитию ИР при ожирении.

Диагноз

Диагностика синдрома овариальной гиперандрогении при типичной клинической картине не представляет трудностей. Прежде всего это нарушение менструальной функции по типу олиго-, опсо- или аменореи, ановуляция и обусловленное ею первичное или вторичное бесплодие, гирсутизм, угревая сыпь, у 40% больных имеется ожирение различной степени выраженности. При гинекологическом осмотре выявляется двухстороннее увеличение размеров яичников, нередко на фоне гипопластичной матки.

Важное место в диагностике СПЯ занимают гормональные методы исследования , направленные на выявление гиперандрогении, ее источника и определение уровня гонадотропных гормонов: ЛГ и ФСГ. У больных с СПЯ часто встречается преобладание уровня ЛГ над ФСГ, соотношение их нарушено и увеличено (больше 2,5-3). Уровень пролактина нормальный, хотя у 30% больных наблюдается его некоторое повышение.

Уровень экскреции с мочой суммарных 17-КС при СПЯ колеблется в широких пределах и мало информативен. Определение фракций 17-КС (ДГА, 11-окисленных кетостероидов, андростерона, этиохоланолона) также не обеспечивает выявление локализации источника гиперандрогении . Подтверждением овариального источника гиперандрогении является повышение уровня андростендиона (А) и тестостерона (Т) крови и повышение соотношения А/Т. Надпочечниковый генез гиперандрогении подтверждается при повышении уровня дегидроэпиандростерона (ДГА) и его сульфата (ДГА-С) и 17-оксипрогестерона (17-ОН-Р) в крови. Для уточнения локализации источника гиперандрогении предложены различные функциональные тесты, наибольшее распространение из которых получили проба с дексаметазоном, синактеном-депо.

С учетом открытия новых патогенетических звеньев в развитии СПЯ для оценки состояния углеводного обмена необходимо проводить стандартный глюкозо-толерантный тест (75 мл глюкозы per os) с определением уровня глюкозы и иммуно-реактивного инсулина (ИРИ). Свидетельством в пользу инсулинорезистентности являются также ИМТ более 25 и ОТ/ОБ больше 0,85, а также дислипидемия.

Лечение

В основе современного подхода к патогенетическому лечению СПЯ лежит принцип восстановления нарушенной функции яичников , то есть устранение ановуляции, что в свою очередь приводит к снижению гиперандрогении и восстановлению фоликулогенеза. Однако изучение особенностей этиопатогенеза овариальной гиперандрогении приводит к заключению, что выбор методов адекватного лечения СПЯ оказывается непростой задачей.

Комбинированные оральные контрацептивы - наиболее часто используемая при СПЯ группа препаратов. Механизм действия заключается в подавлении повышенного ЛГ, нормализации соотношения ЛГ/ФСГ, повышении синтеза печенью СССГ. После отмены достигается “ребаунд-эффект”, заключающийся в нормализации гипоталамо-гипофизарной функции, снижении гиперпродукции андрогенов овариальной тканью, нормализации фолликулогенеза и восстановлении овуляции.

Лечение проводится по стандартной схеме: по 1 таблетке в день с 5 по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев. При необходимости курсы повторяют. Однако известно, что длительный прием эстроген-гестагенных контрацептивов может привести к гиперинсулинемии, усугубляя тем самым основное патогенетическое звено СПЯ.

Некоторые контрацептивы имеют в своем составе гестагенные компоненты производные 19-норстероидов (норэтистерон, левоноргестрел), обладающих в разной степени андрогенными эффектами, в связи с чем назначение препаратов, содержащих эти компоненты, у больных с гирсутизмом ограничено. Более целесообразно при симптомах гиперандрогении использовать оральные контрацептивы с гестагеном без андрогенного действия.

Возможно применение гестагенных препаратов, лишенных андрогенных свойств в виде монотерапии, особенно при гиперплазии эндометрия. Дидрогестерон назначают по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в день с 14-16 по 25 день цикла продолжительностью от 3 до 6 курсов.

Наиболее эффективным средством стимуляции овуляции при СПЯ является антиэстрогенный препарат кломифенцитрат . Основными эффектами антиэстрогенов являются снижение гиперсенсибилизации гипофиза к действию ГнРГ, снижение продукции ЛГ, индукция овуляторного выброса ЛГ, стимуляция овуляции. Препарат назначается по 50 мг, 100 мг в сутки с 5 по 9 день цикла до достижения овуляции по тестам функциональной диагностики, но не более 3-х курсов подряд. В последнее время появились публикации о влиянии кломифенцитрата на систему инсулин-инсулиноподобный фактор роста. В них указывалось, что к 5 дню проводимой стимуляции овуляции кломифеном (150 мг/сут) определялось прогрессивное снижение (максимально на 30%) уровня ИФР-1. Однако в ряде других аналогичных исследований достоверного снижения базального уровня инсулина в ответ на введение кломифена не было обнаружено.

Появление препаратов с антиандрогенными свойствами значительно расширило терапевтические возможности при СПЯ. Наиболее широко применяется препарат Диане-35, содержащий 35 мг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата. Кроме действия, характерного для оральных контрацептивов, препарат блокирует действие андрогенов на уровне клеток-мишеней, в частности, волосяных фолликулов. Последнее приводит к уменьшению гирсутизма. Препарат применяют по стандартной схеме, как оральный контрацептив курсами по 6 и более циклов. Однако нужно отметить наличие отрицательного эффекта этих препаратов на липидный и углеводный обмены, проявляющегося в повышении уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности, а также в увеличении гиперинсулинемии, что требует постоянного динамического контроля за этими показателями у пациенток с СПЯ. Антиандрогенными свойствами обладают также спиронолактон, который широко применяется в лечении андрогензависимых дермопатий.

Одним из основных направлений в современной терапии овариальной гиперандрогении является поиск и применение препаратов и средств, направленных на устранение инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии.

Прежде всего это мероприятия, обеспечивающие снижение избыточной массы тела: низкокалорийная диета (в пределах 1500-2200 ккал/сут) с ограничением жиров и легко усваиваемых углеводов, ограничение потребления соли до 3-5 г в сутки, занятия умеренной физической нагрузкой, нормализация режима труда и отдыха. Возможно применение препаратов, способствующих снижению ИМТ, например, орлистата, селективно угнетающего желудочно-кишечные липазы (“блокатор жира”) или сибутрамина, блокирующего обратный захват норадреналина и серотонина в синапсах гипоталамического центра “насыщения”. Увеличенный расход энергии (термогенез) также обусловлен синергическим взаимодействием между усиленной функцией норадреналина и серотонина в центральной нервной системе. Это выражается в селективной активации центрального симпатического воздействия на бурую жировую ткань за счет непрямой активации b 3 -адренорецепторов.

Следующим этапом является применение препаратов, улучшающих нарушенную чувствительность тканей к действию инсулина. В литературе имеются данные о снижении гиперандрогении и восстановлении менструальной и овуляторной функции при назначении препаратов ряда бигуанидов (метформин /Сиофор®/, “Берлин-Хеми”). Они потенцируют действие инсулина на рецепторном и пострецепторном уровне и значительно улучшают чувствительность тканей к данному гормону. В некоторых исследованиях показано значительное снижение уровня инсулина натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы у женщин с СПЯ, применявших метформин. Это снижение коррелировало со снижением уровня андрогенов. Необходимо отметить также, что применение бигуанидов, нормализующих углеводные нарушения, нередко приводит к снижению ИМТ у пациенток с ожирением и положительно влияет на липидный обмен.

В мировой литературе сообщаются результаты применения препаратов, относящихся к классу тиазолидиндионов. Исследования показали, что на фоне лечения троглитазоном (200-400 мг/сут) улучшается чувствительность к инсулину у женщин с СПЯ, снижается уровень андрогенов. Однако выявленное цитотоксическое, гепатотоксическое действие этой группы препаратов ограничивает возможность их широкого применения. Ведется поиск новых препаратов, избирательно влияющих на чувствительность к инсулину.

Несмотря на значительный арсенал различных средств, применяемых для лечения овариальной гиперандрогении, терапия данной патологии должна быть комплексной и последовательной, учитывающей ведущее патогенетическое звено на данном этапе лечения.

Лечение женщин с СПЯ должно быть направлено не только на коррекцию выявленных симптомов этого заболевания, но и на профилактику возможных будущих осложнений. Очень важным является подавление избыточной секреции андрогенов и индуцирование стабильности ежемесячных менструальных кровотечений, что радежно достигается при применении препаратов с антиандрогенными свойствами (Диане-35).

В случае неэффективности консервативной терапии через год можно ставить вопрос об оперативном лечении - лапароскопии с клиновидной резекцией яичников или их лазерной вапоризацией . Эффективность хирургического лечения высокая (до 90-95% восстановления овуляции), а предварительная патогенетическая терапия повышает стабильность достигнутого результата.

Литература:
1. Овсянникова Т.В., Демидова И.Ю., Глазкова О.И. Проблемы репродукции, 1998; 6: 5-8.

2. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Проблемы эндокринологии, 1997; 6: 40-2.

3. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей, 1991; 399.

4. Givens J.R., Wiedeme E. B-endorphine and B-lipotropin levels in hirsute women: correlation with body weight. J Clin Endocr Metabol. 1980; 50: 975-81.

5. Aleem F.A., McIntosh T. Elevated plasma levels of f-endorph in a group of women with polycystic ovarian desease. Fertil and Steril. 1984; 42: 686-9.

6. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Проблемы эндокринологии. 1998; 6: 45-8.

7. Francis S., Greenspan, Forshman P.H. Basic and clinical endocrinology. 1987.

8. Акмаев И.К. Проблемы эндокринологии. 1990; 12-8.

9. Barbieri R.L., Hornstein M.D. Hyperinsulinemia and ovarian hyperandrogenism: cause and effect. Endocrinol Metab Clin North Am. 1988; 17: 685-97.

10. Barbieri R.L., Macris A., Ryan K.J. Insulin stimulates androgen accumulation in incubation of human ovarian stroma and theca. Obstet Gynecol. 1984; 64: 73-80.

11. Barbieri R.L., Ryan K.J. Hyperandrogenism, insulin resistence, acantosis nigricans: a common endocrinopathy with unique pathophysiologic features. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 90-103.

12. Barbieri R.L., Smith S., Ryan K.J. The role of Hyperinsulinemia in the pathogenesis of ovarian Hyperandrogenism. Fertil and Steril. 1988; 50: 197-210.

13. Stuart C.A., Prince M.J., Peters E.J. Obstet Gynecol. 1987; 69: 921-3.

14. Yen S.S.C. Chronic anovuletion causet by peripheral endocrine disorders. In: Yen S.S.C., Jaffe R.B. Reproductive endocrinology: physiology, pathophysiology, and clinical managment. Philadelphia: Saunders W.B. 1986; 462-87.

15. Moller D.E., Flier J.S. Detection of an alteration in the insulin-reseptor gene in a patient with insulin resistance, acantosis nigricans and polycystic ovarian syndrome. N Engl J Med. 1988; 319: 1526-32.

16. Burgen G.A., Givens J.R. Insulin resistance and hyperandrogenism: clinical syndromes and possible mechanisms. Hemisphera Pablishing CO, Washington, DC. 1988; 293-317.

17. Speroff L., Glass R. H. Clinical gynecologic. Endocrinology and Infertiliti 5 th ed. 1994.

18. Yoshimasa Y., Seino S., et al. Insulin resistance diabetes due to a point mutacion that privents insulin proreceptor processing./ Science. 1988; 240: 784-9.

19. Dunaif A. Endocrin. Rev., 18(6): 1997; 12: 774-800.

Этинилэстрадиол + ципротерона ацетат

Диане-35 (торговое название)

(Shering AG)

«Маточные выделения (месячные) имеют многие женщины, но не все. Они бывают у светлокожих с женским обликом, но не у тех, кто темен и мужеподобен...»
Аристотель, 384 -322 до н. э.

Синдром гиперандрогении представляет собой достаточно обширную группу эндокринных заболеваний, которые возникают в силу весьма разнообразных патогенетических механизмов, но объединяются по принципу сходной клинической симптоматики вследствие избыточного количества и/или качества (активности) мужских половых гормонов в женском организме. Наиболее широко распространены следующие гиперандрогенные состояния.

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ):
  а) первичный (синдром Штейна-Левенталя);
  б) вторичный (в рамках нейроэндокринной формы так называемого гипоталамического синдрома, при синдроме гиперпролактинемии, на фоне первичного гипотиреоза).
• Идиопатический гирсутизм.
• Врожденная дисфункция коры надпочечников.
• Стромальный текоматоз яичников.
• Вирилизирующие опухоли.
• Другие более редкие варианты.

В большинстве случаев причины формирования этих заболеваний достаточно подробно изучены, и имеются специфические эффективные методы их коррекции. И тем не менее интерес ученых и клиницистов самых различных специальностей к проблеме гиперандрогении не иссякает. Причем объектом непрестанного и наиболее пристального внимания, особенно на протяжении последнего десятилетия, служит СПКЯ, называемый иначе синдромом гиперандрогенной дисфункции поликистозных яичников, склерокистозом яичников, синдромом Штейна-Левенталя. Столь пристальный интерес к этой проблеме оправдан.

Во-первых, лишь в 90-х гг. ХХ века удалось получить неопровержимые доказательства того, что СПКЯ представляет собой не только самое распространенное гиперандрогенное состояние (порядка 70-80% случаев), но и одно из наиболее часто встречающихся заболеваний эндокринной сферы у девушек и женщин детородного возраста. Если судить по многочисленным публикациям последних лет, впечатляет чрезвычайно высокий уровень частоты СПКЯ, которая составляет от 4 до 7% в популяции. Таким образом, примерно каждая 20-я женщина на различных этапах своей жизни — от младенчества до старости — последовательно сталкивается с разнообразными проявлениями данной патологии, причем со стороны не только репродуктивной сферы, но и множества других функциональных систем и органов.

Во-вторых, последнее десятилетие ознаменовано рядом событий и открытий, послуживших ключом к новому пониманию многих вопросов патогенеза СПКЯ . Это, в свою очередь, стало мощным толчком к стремительной разработке весьма оригинальных, эффективных и перспективных методик не только лечения и реабилитации уже сформировавшейся патологии, но и ее отдаленных гормонально-метаболических последствий, а также явилось основой для попытки создания превентивной программы действий, направленной на предупреждение развития болезни и ее многочисленных соматических осложнений.

Поэтому в настоящей статье особый акцент сделан прежде всего на проблемах диагностики и достижениях в терапии СПКЯ.

Этиопатогенез

Сравнительно недавно — в конце прошлого века — была предложена и обстоятельно аргументирована новейшая научная концепция о том, что в патогенезе СПКЯ принимают участие две взаимосвязанные составляющие:

• повышенная активность цитохрома Р-450С17альфа, определяющая избыточную продукцию андрогенов в яичниках/надпочечниках;
• гиперинсулинемическая инсулинорезистентность, ведущая к множественным дефектам в регуляции углеводного, жирового, пуринового и других видов обмена веществ.

Эти две составляющие сопряжены у одной и той же пациентки не случайным способом, а вполне закономер-но — через единый первичный механизм. Получено множество достаточно убедительных сведений о существовании при СПКЯ единой универсальной врожденной энзимной аномалии, которая определяет избыточное фосфорилирование серина (вместо тирозина), как в стероидогенных ферментах (17β-гидроксилазе и С17,20-лиазе), так и в субстратах β-субъединицы инсулинового рецептора (ИРС-1 и ИРС-2). Но при этом конечные эффекты такого патологического феномена различаются: активность ферментов стероидогенеза, в среднем, удваивается, что влечет за собой гиперандрогению, тогда как чувствительность к инсулину на пострецепторном уровне в периферических тканях почти вдвое снижается, что неблагоприятно отражается на состоянии метаболизма в целом. Более того, реактивный гиперинсулинизм, компенсаторно возникающий в ответ на патологическую резистентность клеток-мишеней к инсулину, способствует дополнительной чрезмерной активации андроген-синтезирующих клеток овариально-адреналового комплекса, т. е. еще больше потенцирует андрогенизацию организма женщины, начиная с детского возраста .

Клиническая характеристика

С точки зрения классической терминологии СПКЯ характеризуется двумя облигатными признаками: а) хронической ановуляторной дисфункцией яичников, определяющей формирование первичного бесплодия; б) симптомокомплексом гиперандрогении, имеющей отчетливые клинические (чаще всего) и/или гормональные проявления.

Наряду с этим новейшая модель патогенеза СПКЯ позволила существенно уточнить и расширить представления о «полном клиническом портрете» заболевания. Палитра его симптомов, наряду с описанными чикагскими гинекологами I. F. Stein и M. L. Leventhal почти 70 лет назад (1935) классическими признаками гиперандрогении, с учетом новейших представлений у большинства пациенток включает в себя разнообразные (дис)метаболические нарушения вследствие гиперинсулинизма, которые впервые были выявлены уже более 20 лет назад, благодаря пионерским работам исследователей G. A. Burghen соавт. (Мемфис, 1980). Из-за обилия столь принципиальных сдвигов в состоянии здоровья женщины с СПКЯ, клиническая картина данной сочетанной патологии (гиперандрогении наряду с гиперинсулинизмом) получила весьма образное и четкое отражение не только в высказываниях древнегреческого философа (см. эпиграф), но и в статьях современных авторов.

Симптомы патологической андрогенизации

Клиника гиперандрогении состоит из немногочисленных симптомов (всего около десяти признаков), но, в зависимости от тяжести процесса, общий облик больных может существенно различаться. И при СПКЯ, формирующемся за счет сравнительно невысокой гиперпродукции преимущественно не самых агрессивных андрогенов, обращает на себя внимание семиотика только гиперандрогенной дермопатии — без вирилизации. Это принципиально отличает его от случаев крайне тяжелой андрогенизации при вирилизирующих опухолях яичников и надпочечников, имеющих совсем иное нозологическое происхождение.

Гирсутизм — это не только признак СПКЯ, наиболее яркий и «броский», когда речь идет о врачебной диагностике, но и фактор, более всего травмирующий психику пациентки. Шкала Ферримэна-Голлвея позволяет в течение минуты оценить в баллах степень тяжести гирсутизма. Эта методика используется на протяжении уже более 40 лет и завоевала в мировой практике всеобщее признание. По шкале легко подсчитывается показатель так называемого гормонального числа (четырехбалльная оценка в девяти андроген-зависимых зонах). Оно отражает андрогенную насыщенность пациентки, как правило, намного точнее, чем показатель концентрации тестостерона в сыворотке крови, который доступен в отечественной лабораторной практике для измерения только в суммарном количестве — в виде общего тестостерона. Хорошо известно, что последний, даже при выраженной патологии, может оставаться в пределах референтной нормы (за счет снижения уровня биологически неактивной фракции гормона, связанной с транспортным белком ТЭСГ), тогда как результат визуальной скрининг-диагностики по гормональному числу Ферримэна-Голлвея заслуживает большего доверия, поскольку уже неоднократно была показана прямая корреляция величины данного маркера с концентрацией свободных андрогенов. Именно свободная фракция тестостерона и определяет тяжесть процесса, поэтому на практике гормональный балл оценки гирсутизма вполне может рассматриваться в качестве надежного «зеркала» гиперандрогении. В собственной работе мы давно пользуемся оригинальной градацией степени тяжести гирсутизма по гормональному числу: I степень — 4-14 баллов, II — 15-25 баллов, III — 26-36 баллов. Опыт показывает, что онкологическая настороженность врача должна быть предельно высокой в любом случае — даже в отсутствие вирильных знаков — особенно если женщина обращается к врачу с давним гирсутизмом III степени, а также и при II степени тяжести заболевания, быстро сформировавшегося за счет «галопирующего» течения болезни.

Андрогенная алопеция — надежный диагностический маркер вирильных вариантов СГА. Как и другие типы эндокринного облысения, она носит диффузный, а не очаговый (гнездный) характер. Но в отличие от облысения при других заболеваниях желез внутренней секреции (первичном гипотиреозе, полигландулярной недостаточности, пангипопитуитаризме и др.), андрогенной алопеции присуща определенная динамика. Как правило, она манифестирует выпадением волос в височных областях (битемпоральная алопеция с формированием симптомов «височных залысин» или «залысин тайного советника» и «вдовьего пика»), а затем распространяется на теменную область (париетальная алопеция, «плешивость»). Особенностями синтеза и обмена андрогенов в перименопаузальном периоде объясняется то, что до 13% женщин в этом возрасте имеют «вдовий пик» или более выраженные формы облысения в отсутствие других признаков СГА. С другой стороны, плешивость как грозный показатель тяжелого течения СГА чаще наблюдается и быстрее формируется (иногда опережая гирсутизм) именно в этой возрастной группе, что требует исключения андрогенпродуцирующей опухоли .

Симптомы инсулинорезистентности и гиперинсулинизма

• Классические проявления патологии углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет 2 типа). При СПКЯ сочетание гиперандрогении и инсулинорезистентности, названное R. Barbieri соавт. в 1988 г. синдромом HAIR (hyperandrogenism and insulin resistance), встречается чаще всего. Даже среди подростков с формирующимся СПКЯ инсулинорезистентность выявляется путем стандартного глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы примерно в трети случаев (преимущественно по типу НТГ), а в более старшем возрасте - более чем у половины пациентов (55-65%), причем к 45 годам частота диабета может составлять 7-10% против 0,5-1,5% в популяции ровесниц. Следует отметить, что недавно по результатам шести проспективных исследований именно у пациенток с СПКЯ и НТГ, впервые выявленном в молодом возрасте, четко доказана "акселерация" диабета. Особенно часто интолерантность к углеводам прогрессирует в сторону явной патологии у тех, кто достигает крайней степени ожирения и имеет отягощенный по диабету семейный анамнез (D.A. Ehrmannet al., 1999).
• Сравнительно редко (лишь в 5%) сочетание HAIR дополняется третьим элементом - наиболее типичной клинической стигмой инсулинорезистентности в виде acanthosis nigricans и обозначается как синдром HAIR-AN. Черный акантоз (acanthosis nigricans) - это папиллярно-пигментная дистрофия кожи, проявляющаяся гиперкератозом и гиперпигментацией (преимущественно на шее, в подмышечной и паховой областях). Особенно выражен этот признак на фоне крайних степеней ожирения, и, наоборот, по мере похудения и коррекции чувствительности к инсулину интенсивность акантоза ослабевает.
• Массивное ожирение и/или перераспределение подкожной жировой клетчатки по андроидному типу (абдоминальному типа "яблока"): индекс массы тела более 25 кг/мІ, окружность талии более 87,5 см, а ее отношение к окружности бедер более 0,8.
• Наличие в допубертатном анамнезе изолированного пубархе - первого признака дебюта андрогенизации в виде полового оволосения до начала эстрогенизации грудных желез, особенно в сочетании с дефицитом массы тела при рождении.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Как это ни парадоксально, но, несмотря на колоссальный прорыв теоретической медицины в понимании молекулярно-биологических и генетических механизмов развития СПКЯ, в мире до сих пор так и не принято согласованного решения о критериях диагностики СПКЯ, а единственным документом, хотя бы отчасти регламентирующим процесс обследования и призванным скорее предотвратить гипердиагностику заболевания, чем обеспечить его выявление на ранних стадиях, являются рекомендации Национального института здоровья США, принятые на конференции в 1990 г.

Согласно этому документу, которым и поныне руководствуется абсолютное большинство исследователей, занимающихся данной проблемой, диагноз СПКЯ — это диагноз исключения. Для его верификации кроме наличия двух клинических критериев включения, о которых шла речь выше (ановуляция+гиперандрогения), необходим еще и третий — отсутствие других эндокринных заболеваний (врожденной дисфункции коры надпочечников, вирилизирующих опухолей, болезни Иценко-Кушинга, первичной гиперпролактинемии, патологии щитовидной железы). Полностью разделяя такую точку зрения, мы на протяжении последних 15 лет у каждой пациентки считаем необходимым завершать диагностику СПКЯ тремя дополнительными обследованиями. Это чрезвычайно важно не только и не столько для подтверждения диагноза, сколько для дальнейшего использования в качестве критериев при выборе дифференцированной терапии на индивидуальной основе. Речь идет о следующих исследованиях.

1. На седьмой-десятый день менструального цикла — «гонадотропный индекс» (ЛГ/ФСГ) >> 2, ПРЛ в норме или несущественно повышен (примерно в20% случаев).

2. На седьмой-десятый день менструального цикла на УЗИ выявляются характерные признаки:

• двустороннее увеличение объема обоих яичников (по нашим данным, более 6 мл/мІ площади поверхности тела, т. е. с учетом индивидуальных параметров физического развития по росту и массе тела на момент проведения УЗИ малого таза);
• овариальная ткань "поликистозного" типа, т. е. с обеих визуализируются по 10 и более мелких незрелых фолликулов диаметром до 8 мм, а также увеличение площади гиперэхогенной стромы мозгового вещества обоих яичников;
• яичниково-маточный индекс (средний объем яичников/толщина матки) > 3,5;
• утолщение (склероз) капсулы обоих яичников.

3. Лабораторные знаки инсулинорезистентности:

• повышение базального уровня (натощак) уровня инсулина в сыворотке крови или увеличение расчетного глюкозо-инсулинового индекса HOMAIR.

Однако в апреле 2003 г. экспертами американской Ассоциации клинических эндокринологов разработан новый документ, согласно которому решено переименовать комплекс клинико-биохимических нарушений, известный с 1988 г. как (дис)метаболический синдром Х, в синдром инсулинорезистентности. А при его верификации предложено ориентироваться не на гормональные индикаторы, а на суррогатные биохимические параметры .

Идентификация синдрома инсулинорезистентности

• Триглицериды >150 мг/дл (1,74 ммоль/л).
• Холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин < 50 мг/дл (1,3 ммоль/л).
• Артериальное давление > 130/85 мм рт. ст.
• Гликемия: натощак 110-125 мг/дл (6,1-6,9 ммоль/л); через 120 мин после нагрузки глюкозой 140-200 мг/дл (7,8-11,1 ммоль/л).

Завершая разговор о технологии диагностики СПКЯ в современной клинической практике, особо подчеркнем, что каждый из названных симптомов в отрыве от других никакого самостоятельного диагностического значения не имеет. При этом чем больше у одной и той же пациентки с гиперандрогенной дисфункцией яичников параклинических признаков из приведенного перечня, тем более обоснованной, оправданной, эффективной и безопасной будет попытка эндокринолога/гинеколога применить новые технологии и современные протоколы для дифференцированного лечения.

Лечение

Индивидуальная тактика ведения пациенток с СПКЯ нередко зависит не только от установленного нозологического варианта патологии, но и от ситуации в семье, где планируется беременность. С учетом этого терапию СПКЯ условно можно разделить на две группы: базовую — когда длительно выполняется комплексная реабилитационная программа и происходит планомерная подготовка молодой женщины к беременности, и ситуационную — когда по желанию пациентки неотложно решается вопрос о восстановлении фертильности.

Базовая терапия

Арсенал помощи пациенткам с СПКЯ представлен ныне большой фармакотерапевтической группой лекарственных средств, оказывающих специфические и принципиально отличные одно от другого воздействия на разные патогенетические звенья. Индивидуальный комплекс мероприятий разрабатывается с учетом наличия/отсутствия указаний на инсулинорезистентность, образа пищевого поведения и вредных привычек. Базовая терапия предусматривает два основных сценария лечения: а) для худых без гиперинсулинизма — антиандрогенные +/- эстроген-гестагенные препараты; б) для всех, имеющих избыточную массу тела, и для худых с инсулинорезистентностью — сенситайзеры инсулина в сочетании с мероприятиями по нормализации веса.

Наиболее ощутимым и значимым следствием открытия роли инсулинорезистентности в формировании СПКЯ стала новая терапевтическая технология с применением лекарственных препаратов, повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов. Следует сразу оговориться, что группа метформина и глитазонов показана хотя и абсолютному большинству пациенток, но не всем. Совершенно очевидно, что при отборе лиц, которым показана терапия инсулин-сенсибилизирующими препаратами, явное преимущество имеют женщины, удовлетворяющие критериям периферической рефрактерности к гормону.

Современные мощные системы поиска научно-медицинской литературы позволяют отслеживать появление новейших данных даже в отдаленных уголках планеты в течение нескольких недель после их появления в печати или во всемирной сети. С момента публикации в 1994 г. статьи коллектива авторов из Венесуэлы и США о первом опыте применения метформина при СПКЯ прошло 10 лет. За эти годы появилось еще около 200 работ по данному вопросу. В большинстве из них представлены сведения о нерандомизированных, неконтролируемых и, как правило, малочисленных испытаниях. Такой уровень научного анализа не удовлетворяет современным жестким требованиям, предъявляемым к доказательной медицине. Поэтому исключительный интерес представляют публикации систематизированных аналитических обзоров и итоги метаанализа по сводным данным из аналогичных испытаний . Подобные работы появились лишь в течение последнего полугодия, и их обсуждение важно как для практики, так и для развития теории. Сводку наиболее очевидных систематически воспроизводимых эффектов метформина при СПКЯ приводим ниже.

Клинические эффекты

• Улучшение менструальной функции, индукция спонтанной и стимулированной овуляции, повышение частоты зачатия.
• Снижение частоты спонтанных выкидышей, снижение частоты гестационного диабета, улучшение исходов беременности в отсутствие тератогенного эффекта.
• Уменьшение гирсутизма, угревых элементов, жирной себореи, других симптомов гиперандрогении.
• Снижение аппетита, массы тела, АД.

Лабораторные эффекты

• Снижение уровня инсулина, инсулиноподобного фактора роста 1 типа (ИФР-1).
• Снижение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП, повышение концентрации ЛПВП.
• Снижение уровня андрогенов, ЛГ, ингибитора активатора плазминогена.
• Повышение уровня тестостерон-эстрадиол-связывающего глобулина, связывающего белка для ИФР-1.

Российским врачам разных специальностей наиболее знаком препарат Сиофор 500 и 850 мг (Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ), относящийся к группе сенситайзеров инсулина. Он стал привычным не только для эндокринологов (при терапии сахарного диабета 2 типа), но и для гинекологов-эндокринологов — именно с этого препарата началась история лечения СПКЯ сенситайзерами в нашей стране (М. Б. Анциферов соавт., 2001; Е. А. Карпова, 2002; Н. Г. Мишиева соавт., 2001; Г. Е. Чернуха соавт., 2001).

Режим дозирования: первая неделя = 1 табл. на ночь, вторая неделя = + 1 табл. перед завтраком, третья неделя = + 1 табл. перед обедом. Средняя суточная доза — 1,5-2,5 г.

Длительность приема: минимум шесть месяцев, максимум 24 месяца, средняя продолжительность — один год.

Перерыв/отмена в приеме препарата должны осуществляться в течение нескольких дней при любом остром заболевании и при проведении рентгеноконтрастных исследований по поводу других состояний (риск лактатоцидоза).

Заключение

Синдром гиперандрогении широко распространен, и самая частая причина его развития в любом возрасте — синдром поликистозных яичников. Формирование СПКЯ у детей и подростков служит фактором высокого риска возникновения не только репродуктивных расстройств, но и комплекса весьма серьезных дисметаболических нарушений в детородном и перименопаузальном возрасте. Современные представления о патогенезе и естественной эволюции овариальной гиперандрогении служат основой для расширения показаний к терапии сенситайзерами инсулина, в том числе сиофором.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Д. Е. Шилин, доктор медицинских наук, профессор
Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва