Панкреатит – серьезное воспаление поджелудочной железы, которое может принимать несколько форм в зависимости от типа поражения, длительности его протекания и скорости прогрессирования.

Классификация острого панкреатита важна, поскольку от правильно поставленного диагноза будет зависеть вид и план будущего лечения, а значит и возможности выздоровления пациента.

Панкреатит как заболевание воспалительной природы можно разделить на следующие виды:

• острый;
• острый с возможными рецидивами;
• хронический.

В свою очередь, каждый из видов может иметь собственные формы прогрессирования. Так, острый и рецидивирующий может протекать с восстановлением работы органа. Хронический может сопровождаться сопутствующими проблемами, такими как кальцификация, появление опухолей, невозможность полного восстановления работы органа.

Острый панкреатит и его классификация

Существует несколько вариантов классификации острого панкреатита. Они важны для правильного их определения и дальнейшего назначения терапии.

По стадии прогрессирования и степени тяжести

В настоящее время есть характеристики для трех степеней:

• легкая (не предполагает серьезных изменений, соблюдение диеты и рекомендации могут сделать многие негативные процессы обратимыми);
• средняя (возможны осложнения и быстрый переход в тяжелую стадию прогрессирования при отсутствии лечения);
• тяжелая (предполагает серьезные осложнения, некоторые из них могут привести к некрозу и летальному исходу).

В любой степени острый панкреатит опасен и требует немедленной госпитализации, поскольку он способен быстро развиваться и приводить к осложнениям.

По формам

Назначаемое лечение и рекомендации могут зависеть не только он выявленной стадии прогрессирования болезни, но и от ее форм. Часто у них различается симптоматика, несколько различными могут быть и показания УЗИ и других исследований.

В настоящее время выделяют следующие формы патологии:

1. Отечная. Считается наиболее легкой и не предполагает серьезных изменений в тканях поджелудочной железы. Уровень фибрина в этом случае повышен, больной ощущает стойкую боль в области левого подреберья. При правильно подобранном лечении прогноз, как правило, бывает положительным.
2. Органический панкреонекроз. Серьезные негативные изменения наблюдаются в тканях одной из областей органа. Возникшая в левом боку боль постепенно усиливается, развивается тошнота и нарушение стула, метеоризм. Нередко уровень глюкозы в крови повышается и снижается объем кровяных телец, возникает желтуха.
3. Диффузный панкреонекроз. Опасная форма протекания воспаления, при которой очаг поражения быстро расширяется, общие симптомы некротических изменений усиливаются, появляется интоксикация, нарушение мочеиспускания, лихорадка, возможны желудочные кровотечения. При отсутствии лечения патология может привести к летальному исходу.
4. Тотальный панкреонекроз можно считать наиболее опасной формой, поскольку она покрывает почти всю площадь поджелудочной железы. На фоне этого может развиться почечная, легочная и сердечная недостаточность, интоксикация, шок. Все это без экстренной помощи также может привести к смерти.

Форму можно определить по признакам и симптомам, а также при комплексном медицинском обследовании.

По причине

Причинами возникновения острых воспалительных процессов в поджелудочной железе могут быть болезни внутренних систем и органов, некачественное питание и многие другие проблемы. По ним также проводится классификация острого и хронического панкреатита:

1. Алиментарный (пищевой). Возникает вследствие употребления в пищу наиболее вредной еды и острых приправ, а также алкоголя. Может развиться как после единовременной практики такого питания, так и по истечении некоторого времени.
2. Билиарный. Сопровождается развитием патологий желчного пузыря и печени.
3. Гастрогенный. Возникает при заболеваниях желудка.
4. Ишемический. Причиной патологии является плохое кровоснабжение органа.
5. Аллергический. Может развиться вследствие попадания токсичный веществ и лекарственных препаратов, вызывающих аллергию.
6. Инфекционный. Возникает как следствие развития инфекций.
7. Травматический. Причина – механическое повреждение, травма поджелудочной железы.

Выделяют также врожденный вид острого панкреатита, когда поджелудочная железа поражается вследствие каких-либо наследственных заболеваний и нарушений в организме.

Методы диагностики

Существует несколько методов диагностики заболевания. Но чаще всего лучшие результаты получаются при их комбинации.

Осмотр

Первичный осмотр пациента является наиболее важным методом постановки диагноза. С его помощью определяется возможная бледность и синюшность кожных покровов и конечностей, а также желтуха в тяжелых случаях. Также могут быть выявлены кровянистые пятна и пупка, на лице и с боков живота. Они обычно говорят о нарушениях кровоснабжения тканей.

Ощупывание в таких случаях может выявить следующие симптомы:

• напряженность живота (симптом панкреонекроза);
• болезненность в левом подреберье.

Немаловажным фактором также является опрос и изучение истории болезни пациента.

Лабораторные процедуры

Определить острый панкреатит и форму болезни помогут следующие анализы:

• общий анализ крови (выявляет признаки воспаления и обезвоживания);
• биохимический анализ мочи (определяет уровень электролитов и повышение уровня амилаз и С-активного белка как признака воспаления);
• анализ крови на глюкозу (при панкреатите ее уровень часто повышен).

Применение приборов и инструментов

Опроса, осмотра и анализов часто бывает недостаточно для точной постановки диагноза выявления причины болезни. Также в диагностике важно применение следующих методов:

• ультразвуковое исследование;
• рентгенография;
• холецистопанкреография;
• томография (компьютерная и магнитно-резонансная);
• лапароскопия.

Эхогенность поджелудочной железы

Данные методики позволяют визуализировать поджелудочную железу, протоки и желчный пузырь, определить их размеры и отклонения от нормы, а также выявить плотность и наличие новообразований. На основании данных исследований можно определить диагноз довольно точно, поэтому перед началом медицинского осмотра больной должен выполнить некоторые рекомендации по режиму дня и питания.

Заключение

Существует несколько различных классификаций острого панкреатита, составленных по разным критериям. При помощи их можно соотнести клиническую картину пациента с признаками развития болезни, а также выявить и устранить причины патологии, а также составить план лечения и основные терапевтические рекомендации.

В помощь практическому врачу

© С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов, В. Е. Савелло, Р. В. Вашетко, 2015 УДК 616.37-002.005

С. Ф. Багненко1, В. Р. Гольцов1, В. Е. Савелло2, Р. В. Вашетко2

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (ректор - академик РАН С. Ф. Багненко); 2 ГБУ «Санкт-Петербургский

научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» (дир. - проф. В. Е. Парфёнов)

Ключевые слова:

тит, фазы

классификация, острый панкреа-

Введение. В начале ХХ в. острый панкреатит (ОП) был довольно экзотическим заболеванием. Исследования, посвященные изучению диагностики и лечению его, часто строились на малой статистической выборке, не превышающей несколько десятков больных . За последние несколько десятилетий ОП вошел в тройку наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в отечественных мегаполисах и составляет в структуре «острого живота» 28-45% . Летальность от тяжелых форм ОП, а именно от панкреонекроза, остается приблизительно на одном и том же уровне за последние 30 лет и составляет 18-25% . Неутешительные результаты лечения заставляют исследователей не прекращать научный поиск, искать новые, более информативные методы диагностики ОП, более эффективные методы лечения этого грозного заболевания. По нашему мнению, все сложности начинаются с путаницы в терминологии. Вопрос классификации ОП является одним из наиболее спорных и проблемных в неотложной хирургии .

Цель настоящей работы - проведение анализа общепринятых международных классификаций ОП и предложение адаптированной к современ-

ности модифицированной классификации ОП с учетом международного опыта.

Классификация «Атланта-92». В результате соглашения ведущих хирургов-панкреатологов из 15 стран мира в 1992 г. на Международном симпозиуме в г. Атланте (США) была рекомендована к использованию классификация ОП, основанная на выделении внутрибрюшных и системных осложнений ОП с учетом особенностей развития воспалительного и деструктивного процессов, а также степени тяжести заболевания . Было дано определение ОП как острого воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) с переменным вовлечением в патологический процесс других региональных тканей или отдаленных систем и органов.

В соответствии с этой классификацией различают:

1. Острый панкреатит:

а) легкий;

б) тяжелый.

2. Острое скопление жидкости.

3. Панкреонекроз:

а) стерильный;

б) инфицированный.

4. Острая псевдокиста.

5. Панкреатический абсцесс.

Согласно данной классификации, ОП делится на 2 клинические формы: легкий и тяжелый, но каждой его форме соответствуют определенные

Багненко Сергей Фёдорович, Гольцов Валерий Ремирович (e-mail: [email protected]), Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8;

Савелло Виктор Евгеньевич (e-mail: [email protected]), Вашетко Ростислав Вадимович, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3/5

клинические («общие») и патоморфологические («местные») проявления. Для легкого ОП характерны минимальная органная дисфункция и интерстициальный отек ПЖ. При тяжелом ОП подразумевается появление «общих» клинических признаков и(или) «местных» признаков. Под «общими» клиническими проявлениями подразумевается появление признаков тяжести по данным многопараметрических шкал (Ran-son>2 или APACHE-П>8) или манифестация органной дисфункции - одной из четырех: шок (систолическое АД<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 ммоль/л после реги-дратации), желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/ч). Под «местными» проявлениями подразумеваются панкреонекроз, абсцесс или псевдокиста. Панкреонекрозом считаются диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы ПЖ, которые, как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки (очаги некроза более 3 см или более 30% ткани ПЖ, выявленные по данным компьютерной томографии). Под инфицированным панкреонекрозом подразумевается подвергающийся колликвации или нагноению бактериально обсемененный некроз ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки. Панкреатическим абсцессом является ограниченное интраабдоминальное скопление гноя, обычно в области ПЖ, возникающее вследствие ОП (с панкреонекрозом или без него) или травмы ПЖ. Под острыми скоплениями жидкости подразумеваются возникающие на ранних стадиях развития ОП скопления жидкости, располагающиеся внутри и около ПЖ и не имеющие стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Скопления жидкости, ограниченные фиброзной или грануляционной тканью, возникающие после приступа ОП, определяются как острые псевдокисты .

Достоинством данной классификации служит выделение из клинического массива тяжелого панкреатита - заболевания, требующего принципиально иного подхода, чем случаи ОП легкой степени. Другое достоинство классификации заключается в выделении таких морфологических форм, как панкреонекроз (стерильный и инфицированный), панкреатический абсцесс, острая псевдокиста. При стерильном панкреонекрозе (первые 2 нед заболевания) показано консервативное лечение, тогда как при инфицированном панкреонекрозе необходимо хирургическое вмешательство.

Недостатками классификации «Атлан-та-92» являются: нечеткая градация

фазового течения панкреонекроза и отсутствие промежуточных форм заболевания (среднетяже-лого острого панкреатита). В этой классификации приведена слишком обобщенная характеристика инфицированного панкреонекроза, не учитывающая распространенности гнойно-некротического процесса по забрюшинной клетчатке. Нет четкой рубрикации: классификация представляет собой список клинических ситуаций, требующих дифференцированного подхода, протоколы этих ситуаций не сформулированы и др.

Модификации классификации «Атлан-та-92». Классификация «Атланта-92» была предложена на 10 лет, по истечению данного срока подразумевался ее пересмотр. Прошло 22 года, в течение этого времени были получены новые данные, касающиеся патогенеза, патофизиологии, особенностей клинического течения заболевания, значительно усовершенствовались и стали активно использоваться новые методы диагностики, особенно большой прорыв произошел в области лучевой диагностики: мультиспираль-ная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА) стала рутинным методом исследования при ОП. Это позволило выявлять местные морфологические признаки гораздо чаще, дифференцировать различные виды деструктивных изменений в ПЖ и забрюшинной клетчатке четче, прогнозировать возможные варианты течения патофизиологических процессов и, конечно же, формировать репрезентативные группы для исследований на основании полученных новых научных данных . Появились новые методы хирургического лечения, накопился опыт применения минимально инвазивных технологий под контролем лучевой навигации . Получение новых знаний в неотложной панкреатологии требовало проведения коррекции используемой классификации «Атланта-92». За последние годы были предложены 2 варианта модификации этой классификации, над каждым из которых работали большое число экспертов из различных стран. В 2007 г. была создана международная рабочая группа по классификации ОП («Acute Pancreatitis Classification Working Group», APCWG), в состав которой вошли члены 11 национальных и международных панкреатоло-гических сообществ. Эта группа работала 5 лет и в 2012 г. предложила свой вариант модификации классификации ОП «Атланта-92» . Практически одновременно с этой работой параллельно проводилась работа Международной Ассоциации панкреатологии («International Association of Pan-creatology», IAP), в составе которой трудились 240 экспертов из 49 стран, представляющих все насе-

ленные континенты. В результате на очередном съезде IAP, который проходил в 2011 г. в Кочине (Индия), был предложен очередной вариант классификации ОП . Следует отметить, что обе предложенные классификации имели сходство по принципиальным вопросам, но, однако, имели и некоторые отличия.

Споров относительно легкого ОП не было, все респонденты согласились с трактовкой его в классификации «Атланта-92». Прежде всего, пересмотру подверглись положения о тяжелом ОП. Для оценки общих проявлений при тяжелом ОП было решено отказаться от многопараметрических шкал, таких как APACHE-II и Ranson, из-за высокой трудоемкости последних и невысокой их информативности в ранние сроки заболевания. Согласительные комиссии предложили проводить оценку органной дисфункции по трем системам: сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной, исключив желудочно-кишечные кровотечения (более 500 мл/сут), как редко встречающиеся и малоинформативные. Дисфункцию каждой из систем было предложено верифицировать при выявлении 2 баллов и выше по соответствующим критериям шкал SOFA или MODS. При анализе тяжелого ОП обе рабочие группы пришли к выводу, что существует необходимость выделения промежуточной формы тяжести между тяжелым и легким ОП - ОП средней степени. Например, органная недостаточность (ОН), которую удается купировать в течение 2 сут, кардинальным образом отличается от длительной стойкой ОН. По нашему мнению, было бы неправильно объединить эти две группы больных с разными сроками проявления ОН в одну группу, например, тяжелого ОП, так как они были бы неравнозначными. Поэтому первый вывод, который здесь логично напрашивается, подразумевает выделение из группы тяжелого ОП, минимум, двух групп больных: собственно тяжелого ОП, для которого характерна стойкая ОН (более 48 ч), и ОП средней степени, который сопровождается преходящей ОН (менее 48 ч) .

В дальнейшем критике подверглись местные проявления тяжелого ОП по критериям «Атлан-та-92». Обе согласительные комиссии пришли к одинаковому выводу по определению панкреоне-кроза. Было решено отказаться от использования в клинической практике количественной оценки панкреонекроза по данным МСКТА по нескольким причинам. Во-первых, оценка объема панкреоне-кроза с помощью лучевых методов диагностики носит довольно относительный характер, при этом, далеко не всегда можно точно определить объем некротических тканей: 30, 50, 70% от всей ПЖ или

3,0 см, так как неизвестен исходный объем ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки, да и информативность МСКТА имеет свои пределы, например, из-за физических свойств контрастного вещества (вязкости, степени растворимости в биологических средах и возможности перфузии тканей) и др. Во-вторых, выявление по данным МСКТА девитализированных тканей вполне достаточно для диагностики собственно панкреонекроза, под которым подразумевается некроз не только ПЖ, но и забрюшинной клетчатки - рабочей группой IAP даже предложен видоизмененный термин «(peri)pancreatic necrosis» . Следует отметить, что наше мнение полностью совпадает с мнением зарубежных коллег, тем более что в разработке классификации согласительной комиссии IAP мы принимали участие. Нам думается, что гораздо важнее здесь использовать принцип междисциплинарного подхода к диагностике панкреонекроза, для этого должно быть тесное взаимодействие между лучевым диагностом и лечащим врачом-хирургом. Эти два специалиста должны вместе анализировать результаты МСКТ-граммы. При этом лучевой диагност сможет полученные изображения трансполировать на клиническую картину заболевания и дать важный совет клиницисту по тактике лечения, а клиницист, в свою очередь, своими глазами увидит объем поражения ПЖ, степень распространенности деструкции ее тканей, а при необходимости вместе с лучевым диагностом наметит виртуальное планирование хирургического вмешательства.

В определении стерильного и инфицированного панкреонекроза мнения рабочей группы IAP и APCWG совпадают. Но вот в дальнейшем у них начинаются разногласия. Рабочая группа IAP считает, что необходимости в дифференциров-ке других местных проявлений ОП, таких как киста, абсцесс, острое скопление жидкости, нет . В то же время, APCWG предлагает совсем наоборот - разделить местные проявления ОП (так называемые местные осложнения) на четыре вида: острое перипанкреатическое скопление жидкости (APFC), острое некротическое скопление (ANC), панкреатическая псевдокиста (РС), отграниченный некроз (WON) . По нашему мнению, APFC и ANC по патоморфологическим признакам и данным лучевой диагностики соответствуют широко применяемому в отечественной клинической практике термину «перипанкреатический инфильтрат» (ПИ), который может содержать или не содержать, по данным МСКТА, некротические ткани и(или) скопления жидкости. С точки зрения патофизиологического течения заболевания, это также «укладывается» в сроки течения

ПИ - до 4 нед от начала заболевания. С другой стороны - РС и WON, очевидно, можно объединить в понятие псевдокиста ПЖ: она имеет стенку, которая начинает формироваться после 4-й недели от начала заболевания и может содержать в полости, помимо жидкостного компонента, некротические ткани или не содержать их.

Основываясь на определениях местных проявлений ОП по классификации «Атланта-92» и учитывая замечания и предложения последних международных комиссий, можно сделать следующие выводы:

1. Термины «панкреонекроз», «псевдокиста», «абсцесс» не могут применяться к одной группе больных, а именно к тяжелому ОП, потому что группа не является однородной по степени тяжести. Для «псевдокисты» и «абсцесса» характерно среднетяжелое течение заболевания. «Стерильный панкреонекроз» без органной дисфункции также протекает, как правило, нетяжело. «Инфицированный панкреонекроз», не имеющий отграничения от окружающих тканей и представляющий собой гнойно-секвестральную флегмону (гнойно-некротический парапанкреатит, ГНПП), довольно часто имеет тенденцию к генерализации гнойного процесса и протекает тяжело.

2. В термин «острое скопление жидкости» (ОЖС) заложен больше патофизиологический, чем диагностический смысл: ОЖС может редуцироваться с полным разрешением пери-панкреатического инфильтрата, но может при сформировании стенок трансформироваться в кисту, а также может инфицироваться с развитием ГНПП. Для легкого ОП ОЖС не характерно.

Таким образом, все исследователи закономерно приходят к мнению, что ОП необходимо подразделять на несколько клинических форм - минимум, на три: легкий, средний и тяжелый.

Одним из важных положений, которые были продекларированы APCWG, было признание фазового течения ОП и выделение двух фаз заболевания.

I фаза (ранняя), протекающая в течение 1-2-й недели заболевания, характеризуется появлением локальных осложнений (признаков) ОП, которые не влияют на степень тяжести заболевания. Тяжесть заболевания обусловливает продолжительность ОН. В первые 2-3 сут заболевания панкреонекроз по результатам лучевой диагностики может не определяться . Этот факт является косвенным подтверждением тезиса нашей «панкреатологической школы» о том, что максимальные сроки формирования панкреоне-кроза составляют первые 3 сут заболевания : пока некроз в ПЖ не сформировался, его

визуализировать по данным МСКТА (МРТ) не представляется возможным. Из этих положений следует важный тактический вывод: если локальные проявления не влияют на тяжесть ОП, то они не должны являться предметом хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания. В I фазе заболевания лечение должно быть консервативным, а у тяжелых больных лечащим врачом должен быть реаниматолог, чтобы проводить многокомпонентную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию органной (полиорганной) недостаточности.

II фаза (поздняя) длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Она характерна только для больных со средним и тяжелым ОП, при легком ОП II фаза не развивается. Локальные проявления (особенно распространенное инфицированное поражение ПЖ и забрюшинной клетчатки) в данном случае могут иметь влияние на течение заболевания, хотя главным показателем тяжести заболевания является персистирующая ОН .

Наша «панкреатологическая школа» в течение последних 30 лет пропагандирует теорию о фазовом течении ОП. Признание зарубежными коллегами данной теории подтверждает правоту наших ученых, тех, кто 30 лет назад стоял у истоков теоретического обоснования патофизиологии ОП.

Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов - 2014 г. 30 октября 2014 г. в Первом СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова прошло совместное заседание Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, совещание главных хирургов Северо-Западного федерального округа по рассмотрению вопроса национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОП.

В заседании круглого стола приняли участие ведущие эксперты России: главный внештатный специалист-хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор Института хирургии им. А. В. Вишневского, академик РАН проф. В. А. Кубышкин; президент Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, академик РАН проф. И. И. Затевахин; главный хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации по Северо-Западному федеральному округу, ректор ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, академик РАН проф. С. Ф. Багненко; заведующий кафедрой факультетской хирургии ВМедА им. С. М. Кирова, академик РАН Н. А. Майстренко; главный

хирург Уральского федерального округа, проф. М. И. Прудков; профессор кафедры факультетской хирургии № 1 Российского национального исследовательского университета им. Н. И. Пиро-гова М. И. Филимонов; профессор кафедры хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова М. В. Данилов; президент Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. В. А. Вишневский; Почетный президент Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. Э. И. Гальперин; главный хирург-эксперт Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, проф. П. К. Яблонский; президент Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, проф. М. П. Королев; генеральный секретарь Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. Т. Г. Дюжева; руководитель отделения панкре-атологии Городского панкреатологического центра СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе В. Р. Гольцов. В заседании приняли также участие более 70 преподавателей хирургических кафедр, научных сотрудников и врачей-хирургов, гастроэнтерологов, панкреатологов, гепатологов из Санкт-Петербурга, Северо-Западного федерального округа и других регионов России.

Самая оживленная дискуссия велась вокруг вопросов терминологии и классификации ОП. В результате дискуссии в рамках клинических рекомендаций были приняты терминология и классификация ОП, которые приводятся ниже.

Фазы острого панкреатита. Отечный (интер-стициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания, характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжелой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности - ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых 2 нед, следует II или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до нескольких месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определенная клиническая форма и, следовательно, определенный лечебно-диагностический алгоритм.

I фаза - ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:

1А фаза, как правило, - 1-я неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме ПЖ или окружающей клетчатке различного объема и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в ПЖ обычно составляет 3 сут, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 ч). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапан-креатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжелых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.

1Б фаза, как правило, - 2-я неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в ПЖ, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.

II фаза - поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-й недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в ПЖ и забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных фрагментов некротизированной ткани ПЖ может происходить разгерметизация ее протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объема оставшейся жизнеспособной паренхимы ПЖ зависят: количество, масштабы и скорость распространенности жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможны 2 варианта этой фазы:

Асептическая секвестрация - стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области ПЖ и постнекротических псевдокист ПЖ;

Септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы ПЖ и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфи-

цированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграничен-ным (гнойно-некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затеки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, арро-зионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т. д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

Терминология. Отечный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением ПЖ из-за воспалительного отека.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») - диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы ПЖ, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.

Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») - панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Инфицированный панкреонекроз («infect-ed pancreatic necrosis») - бактериально обсемененный некроз ткани ПЖ и забрюшин-ной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей, называется гнойно-некротический парапанкреа-тит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать как панкреатический абсцесс.

Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid collection», «acute necrotic collection») - это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в ПЖ и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около ПЖ и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в 1Б фазе ОП, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4-й неделе заболевания), образование псевдокисты ПЖ, развитие гнойных осложнений.

Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») - это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа ОП. Возникает в сроки после 4 нед от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата.

Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность ее инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии, минимум, одного из следующих признаков:

Пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;

Положительный бактериальный посев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

Положительный посев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Органная недостаточность («organ failure») определяется по наихудшему показателю одной из 3 систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Определение производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирования органной недостаточности:

Сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов;

Почечная недостаточность: креатинин >171 ммоль/л (>2,0 мг/дл);

Дыхательная недостаточность: Pa0^Fi0 <300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») - недостаточность одной органной системы в течение 48 ч или более.

Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») - недостаточность одной органной системы в течение менее 48 ч.

Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») - недостаточность двух органных систем и более.

Классификация острого панкреатита

1. Острый панкреатит легкой степени. Панкреонекроз при данной форме ОП не образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреати-ческий инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный ПН (абсцесс), и(или) развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 ч).

3. Острый панкреатит тяжелой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченно-го инфицированного ПН (гнойно-некротического парапанкреатита), и(или) развитием персистирую-щей органной недостаточности (более 48 ч).

Диагноз ОП легкой, средней или тяжелой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Синенченко Г. И. Хирургическая панкреатология. СПб.: Речь, 2009. 608 с.

2. Багненко С. Ф., Савелло В. Е., Гольцов В. Р. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: панкреатит острый // Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии: национальное руководство (гл. ред. тома Г. Г. Кармазановский). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 349365.

3. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Краснорогов В. Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечение) // Анналы хир. гепатол. 2006. № 1. С. 60-66.

4. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2000. 320 с.

5. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. и др. Парапан-креатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение). СПб.: Речь, 2003. 256 с.

6. Толстой А. Д., Сопия Р. А., Красногоров В. Б. и др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. СПб.: Гиппократ, 1999. 128 с.

7. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982. 248 с.

8. Филин В. И., Вашетко Р. В., Ковальчук В. И., Толстой А. Д. О фазах и периодах развития острого панкреатита в клинико-морфологическом освещении // Вопросы острого холецистита: Сб. трудов СПбНИИ СП им. И. И. Джанелидзе. Л., 1982. С. 63-72.

9. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et. al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. 2013. Vol. 62, № 1. P. 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Practice guidelines in acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 2379-2400.

11. Bradley E. L. 3nd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, 1992 // Arch. Surg. 1993. Vol. 128. P. 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. et al. Determinant based classification of acute pancreatitis severity: an international mul-tidisciplinary consultation // ann. Surg. 2012. Vol. 254, № 6. P. 875-880.

13. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology. 2013. № 13, P. 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002. Vol. 2. P. 565-567.

Поступила в редакцию 08.04.2015 г.

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol"tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS: CURRENT STATE OF THE ISSUE

1 I. P. Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University;

2 I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint-Petersburg

The article analyzed disadvantages of «Atlanta-92» classification of acute pancreatitis and its two modifications: APCWG-2012 and IAP-2011. The school of Saint-Petersburg pancreatologists suggested the classification AP of Russian Surgical Society (2014), which represented the concept of disease staging.

Key words: classification, acute pancreatitis, staging

Острая стадия панкреатической патологии в области поджелудочной железы, в большинстве случаев, проявляется у мужской половины человечества, особенно после 40-45 лет. Это связано с тем, что именно мужчины употребляют огромное количество спиртосодержащих напитков, закусывая не совсем здоровыми продуктами питания с высоким процентом жирности. Более того, перекусы на бегу, употребление просроченных полуфабрикатов и работа на предприятиях с повышенным уровнем вредности, также характерно в большей степени для мужского населения. На основе комбинаций различных взаимодействий провоцирующих факторов и симптоматических проявлений панкреатической патологии, была разработана специальная классификация острого панкреатита, описывающая формы заболевания, виды и его периодичность развития. В материалах данной статьи подробнее рассмотрим, что такое острый панкреатит и его классификацию, а также основные симптомы и причины возникновения этой малоприятной болезни.

Что называется острым панкреатитом?

Панкреатит острый является серьезнейшим заболеванием поджелудочной железы, способствующий ее неизбежному некротическому поражению определенных участков тканевых структур в разной степени в каждом индивидуальном случае.

Среди множества различных заболеваний, касающихся органов из системы пищеварения, данная патология является одной из лидирующих и занимает третье место по своей распространенности. Поражение поджелудочной железы данной разновидностью патологии ведет к преждевременному активированию пищеварительных ферментов, вырабатываемых ею же для расщепления белков, углеводов и жиров в полости кишечника. Активировавшиеся ферменты в полости железы под влиянием провоцирующего воздействия на организм, начинают переваривать ткани секретирующего их органа, что и ведет к некрозу, или отмиранию определенных участков железы.

Гибнущие клетки и ткани в ходе их некротического поражения, ведут к началу формирования интоксикационного процесса, воздействующего на все органы и ткани человеческого организма. Активность иммунной системы защиты в таком случае уже не действует, так как ее уже не хватает для подавления процессов нагноений в полости железы и образования жировой прослойки вокруг паренхиматозного органа.

Причины острого панкреатита могут заключаться в следующих явлениях в организме:

• чрезмерное увеличение выработки ферментативного сока под токсическим воздействием факторов окружающей среды в виде спиртных напитков и т.д.;
• нарушение оттоков панкреатического сока вследствие образования камней в полости поджелудочной железы и ее протоках;
• а также увеличение вяжущих свойств данного органа, происходящее на фоне изменения ее химических свойств и структуры.

Классификация заболевания по отдельным категориям

Итак, классифицирование острого панкреатита может различаться по факторам его происхождения, формам патологии и степени тяжести. Рассмотрим описание каждой категории подробнее.

Категория по происхождению

По происхождению данная патология подразделяется на следующие виды:

1. Пищевой и алкогольный панкреатит, возникающий под воздействием перевозбуждения секреторных функциональностей поджелудочной железы. Провоцирующими факторами выступают: употребление спиртосодержащих напитков в большом количестве, а также жареных блюд с высоким процентом жирности и продуктов не соответствующего качества. Развивается в большинстве у людей мужского пола, старше 40-45 лет.
2. Билиарный тип патологии, возникающий на фоне прогрессирования желчекаменного заболевания в организме пациента. Возникает с большей вероятностью у женской половины современного общества.
3. Острый послеоперационный панкреатит и травматический. Как правило, возникают на фоне механической травматизации паренхиматозного органа, которая при осложнении может вызвать ферментативный перитонит. Подобное осложнение характеризуется выходом активного панкреатического сока с агрессивными ферментами в виде амилазы, трипсина, липазы в полость брюшины, вызывая ее серозно-геморрагическое воспаление. Послеоперационные осложнения могут проявляться в виде острого кровоизлияния в полости поджелудочной железы и болевого шока.
4. Инфекционный панкреатит, развивающийся на фоне заражения поджелудочной микроорганизмами вирусного и микробного происхождения при развитии таких инфекционных процессов, как гепатит, сыпной тиф, или паротит. Данный вид заболевания может развиваться в организме, как взрослого человека, так и у детей различной возрастной категории.
5. Ишемический панкреатит возникает у людей преклонного и пожилого возраста под воздействием нарушения процессов по кровоснабжению паренхиматозного органа на фоне развития атеросклероза, аневризма аорты, а также при артериальной гипертензии.
6. Токсическая патология поджелудочной железы воспалительного характера, именуемая также лекарственный панкреатит, возникает под воздействием определенной группы токсинов в комбинации с аллергической непереносимостью организма данных веществ. А вот именно лекарственный панкреатит развивается при продолжительном приеме определенных медикаментозных препаратов, среди которых наибольшую вероятность поражения поджелудочной железы вызывают гормоносодержащие медикаменты, а также лекарства противоопухолевого спектра действия. Люди любого возраста подвержены данной разновидности заболевания.

Врожденный панкреатит развивается при аномальном развитии паренхиматозного органа, а именно при чрезвычайно узкой проходимости панкреатических протоков, аномальной локализации самого органа и др. Проявляется чаще всего у молодых людей и в детском возрасте.

Важно понимать, что вне зависимости от разновидности происхождения острой панкреатической патологии, процесс ее развития в любом случае протекает одинаково.

Разновидности форм заболевания

По формам острое воспаление паренхиматозного органа подразделяется на следующие разновидности:

1. Интерстициальный, или отечный патологический процесс в полости поджелудочной, являющийся начальной стадией данного заболевания, характеризующейся появлением легкой формы отечности в межклеточных долях паренхиматозного органа. Данная форма патологии не является столь опасной и может, либо самоликвидироваться с полным восстановлением функциональности поджелудочной железы, либо преобразоваться в более тяжелое поражение данного органа, именуемое как панкреонекроз.
2. Стерильная форма панкреонекроза, характеризуется как наиболее опасная разновидность патологии. Данная форма панкреатита сопровождается отмиранием собственных тканей железы, но дело не доходит до инфицирования плазмы крови. В зависимости от зоны локализации данной формы заболевания ее подразделяют на следующие категории: ограниченные панкреонекротические поражения, распространенные, мелко- и крупноочаговые, тотальные и субтотальные. А в зависимости от характера поражения, стерильная форма панкреонекроза может быть: смешанного типа, геморрагического и жирового.
3. Наиболее опаснейшей формой панкреатической патологии острого характера является инфицированная форма панкреонекроза, характеризующаяся отмиранием тканевых структур паренхиматозного органа и инфицированием микрофлоры кишечника. Развитие такого заболевания имеет высокую вероятность смертельного исхода, поэтому для спасения жизни пациента проведение хирургического вмешательства является неотъемлемой частью реанимационных мероприятий.

Классифицирование по степени тяжести

В зависимости от зоны поражения, возможных осложнений и разновидностей патологических нарушений в полости паренхиматозного органа, его панкреатическое заболевание может протекать по следующим видам степени тяжести:

• легкая форма патологии, когда зоны поражения железы незначительны;
• тяжелая форма острого панкреатита, при которой прогрессируют серьезнейшие патологические изменения в функциональности данного органа.

Тяжелые формы острого панкреатита могут осложниться прогрессированием следующих разновидностей заболеваний:

• острой стадией накопления жидкостного вещества в полости поджелудочной либо внутри около панкреатического пространства, которое может быть без грануляционной либо фиброзной стенки;
• некротическое поражение тканевых структур данного органа с высокой вероятностью инфицирования и дальнейшим прогрессированием гнойной формы панкреатического заболевания, при котором риски летального исхода могут достигать 95-100% — й вероятности;
• кистозное поражение железы, характеризующееся накоплением панкреатических ферментов в виде сока в образовавшихся полостях на паренхиматозном органе с фиброзными либо грануляционными стенками;
• развитие панкреатического абсцесса с интенсивным нагноением в полости железы и рядом локализованных структур тканей.

Исходя из вышеперечисленных классифицирующих характеристик, диагноз острого панкреатита, вызванного чрезмерной агрессивной энзимной активностью ферментов паренхиматозного органа, который их же и вырабатывает, должен быть поставлен как можно раньше, чтобы предотвратить вероятность осложнений и минимизировать риск летального исхода. Для этого необходимо более внимательно и ответственно относиться к состоянию своего здоровья.

В случае с появлением неприятных симптоматических проявлений болезненного характера в области эпигастрия и усугубления общего самочувствия, необходимо обратиться в срочном порядке за медицинской квалифицированной помощью, чтобы выяснить причину патологических проявлений и что это за болезнь. Рассмотрим симптоматические признаки начала развития панкреатической патологии.

Симптоматические проявления

Характерными симптоматическими признаками панкреатической патологии, имеющей острую форму прогрессирования, являются:

1. Резкие болезненные ощущения, локализованные в эпигастральной области, со стороны левого подреберья, которые могут носить опоясывающий характер с постепенной иррадиацией в поясничную либо подлопаточную зоны спины. Обострение болевого синдрома наступает сразу после еды и употребления спиртосодержащих напитков.
2. Постоянное чувство тошноты с нередким интенсивным проявлением рвоты, которая по ее прекращению не дает никакого чувства облегченности состояния.
3. Появление чувства озноба на фоне повышенной температуры тела.
4. Появление желтушности в легкой форме в области склеры глаз, а также на кожных покровах.
5. Патологическое изменение дыхательного акта.
6. Снижение АД;
7. Учащенная ритмичность пульсации и сердечного биения.

Более того, прогрессирующая стадия этого заболевания может проявляться в виде диспепсических расстройств, характеризующихся вздутием живота, появлением изжоги, метеоризмом, а также проявлениями на кожных покровах в пупочной зоне и верхней части живота, в виде желто-синюшных пятен.

Важно знать, что при развитии острого панкреатита лечение должно проводиться только после экстренной госпитализации пациента.

Методы лечения

Как уже было сказано, если установлен диагноз острого панкреатита, лечить его необходимо в условиях стационара. Назначается постельный режим с обеспечением полного покоя пациенту. Основная и первоочередная цель терапевтических методов лечения заключается в купировании болевого синдрома, а также снятия нагрузки с паренхиматозного органа и оказания стимулирующего воздействия на активацию процессов по саморегенерации железы.

Терапевтические методы лечения заключаются в проведении следующих манипуляций:

1. Для купирования болевого синдрома и снятия спазмов проводится постановка новокаиновой блокады в комбинации с введением препаратов спазмолитического спектра действия.
2. На протяжении 2-3 дней от первого приступа исключается прием любых продуктов питания, так как покой, голод и прикладывание холодного компресса на область наибольшего проявления болезненности.
3. На третьи сутки назначается парентеральное питание, аспирация содержимого желудка, постановка антацидных средств и ингибиторов протонной помпы.
4. Также назначается прием ингибиторов протеолиза для дезактивации панкреатических ферментов и препаратов дезинтаксикационного спектра воздействия.
5. Для предупреждения развития инфекционных процессов, назначаются антибиотические медикаменты.

При развитии кистозного поражения, абсцесса, некроза, накопления жидкости в железе либо внутри около панкреатического пространства, а также образования камней в поджелудочной, проводится лечение хирургическим методом. Только этот метод позволит максимально быстро предотвратить развитие осложнений и минимизировать риск летального исхода для пациента.

При диагнозе легкой формы панкреатической патологии терапевтические методы лечения начинают давать положительные результаты уже на 5-6 сутки.

Список литературы

1. Гребенюк В.В. Острый панкреатит. Учебное пособие. Благовещенск Амурская государственная медицинская академия 2011 г.
2. Розин, Н.С. Острый панкреатит и его диагностика: монография. Медицина, 1994 г.
3. Бойко, Ю.Т. Этиология и патогенез острого панкреатита в аспекте его профилактики и лечения: монография. М.: Медицина, 1991 г.
4. Величенко, В.И. Острый панкреатит в эксперименте и клинике: монография. Минск Беларусь, 1981 г.
5. Полушин Ю.С. Острый послеоперационный панкреатит», М., 2003 г.
6. Синенченко Г.И., Толстой А.Д. Гнойно-некротический панкреатит. ЭЛБИ. С. Петербург, 2005 г.
7. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. ДЕАН, С. Петербург, 2000 г.

Острый панкреатит характеризуется тяжёлым воспалением поджелудочной железы, орган ощутимо увеличивается. Появляется отечность, развивается инфекция на участках разрушения, в дальнейшем распространяется за пределы зоны. Заболевание сопровождается сильными болями в области живота и выбросами веществ, наносящих вред организму. Пациент при остром воспалении, как правило, чувствует боль после приёма пищи.

Основные причины возникновения

Острый панкреатит неразрывно связан с образом жизни больного. При злоупотреблении алкоголем человек подвергается большому риску. Спиртное вместе с вредной жирной пищей, изобилующей белками, фастфудом провоцируют образование воспалительных процессов. Причинами становятся желчнокаменная болезнь, эндокринное заболевание, травмы живота и лекарства, негативно влияющие на поджелудочную железу.

Процесс развития

При приёме в пищу жирной еды, содержащей обилие белков, усиливается работа поджелудочной, вырабатываются ферменты, участвующие в переваривании пищи. Для попадания в кишечник ферменты должны проделать путь по протокам поджелудочной железы.

У людей, подверженных заболеванию, железа функционирует слабо, в протоках остаются белки, образуя белковые пробки. В результате ферменты не могут продолжить путь по протокам, проникают в ткань поджелудочной и начинают переваривать орган, а не пищу. В результате образуется острое воспаление. Кроме вредной пищи, негативно влияет на железу алкоголь, точнее, ацетальдегид, образующийся при распаде.

Симптомы

При указанной форме заболевания у больных наблюдается отсутствие аппетита, общая слабость и лихорадка. Появляются сильные боли в области живота, отдающие в спину. Процесс сопровождается вздутием живота, рвотой и тошнотой.

Классификация острого панкреатита зависит от формы, масштаба и характера поражения, периоду болезни и осложнений. Выделяют четыре вида острого воспаления:

1. Диффузный. При этой форме состояние больного сильно и резко ухудшается. Сопровождается лихорадкой, желудочными кровотечениями и олигурией.
2. – легкая форма тяжести заболевания, поддающаяся лечению, не предполагает значительных изменений в тканях железы.
3. Тотальный. Характеризуется утратой чувствительности, шоком, сильной интоксикацией, резким ростом уровня кислотности в организме больного.
4. Ограниченный. Сопровождается болями в области живота, рвотой, тахикардией, желтухой и повышенной температурой. К сожалению, современная медицина не разработала эффективных методов борьбы с подобным видом заболевания, оно поддается лечению крайне трудно.

Помимо описанной классификации выделяют панкреатит лёгкой, средней и тяжёлой степени. При легкой форме затруднений в работе и изменений в структуре органа не наблюдается. При средней тяжести появляются системные осложнения и транзиторная органная недостаточность. В тяжёлой степени вероятность летального исхода высока. Этот вид предполагает локальные системные осложнения и персистирующую органную недостаточность.

При остром рецидивирующим заболевании появляются панкреатические атаки. Болезнь заканчивается полным восстановлением тканей. Бывают случаи, в которых ткань восстановилась не полностью, формируется очаг фиброза. Часто потом острый переходит в вид хронического.

Хронический панкреатит

Такой период заболевания характеризуется длительностью и стабильностью. В указанной фазе не наблюдается особой угрозы для организма пациента. Присутствует постоянная опасность возникновения острого воспаления. Острый панкреатит принуждает соблюдать диету, и при длительной ремиссии отказываться от режима питания не стоит. Предписано периодически наблюдаться у врача, чтобы отслеживать протекание болезни.

Патологические изменения в железе сохраняются после устранения действия провоцирующих факторов. Морфологические и функциональные нарушения в работе поджелудочной железы продолжают прогрессировать.

Выделяют два вида хронического панкреатита: начальный и вторичный. Для первого периода характерны продолжительность и отсутствие частых проявлений симптомов. Второй период отличается тем, что повреждения железы и нарушения в работе органа постоянно беспокоят человека.

Причины заболевания

Хронический панкреатит формируется на фоне других заболеваний. К примеру, хронический энтерит, гастрит или холецистит. Частое употребление острой, жирной пищи, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания, отсутствие в рационе белков и витаминов – всё это может послужить образованию и развитию воспалительного процесса. Также заболевание иногда возникает при продвижении мелких камней по желчным протокам. может перейти в хронический, но такой вариант встречается редко.

Проявление болезни

Больного при подобной форме заболевания беспокоит боль в глубине живота, распространяемая вверх. Чаще возникает, если допущены в пищу неразрешенные продукты, провоцирующие воспаление. Боли бывают либо недолгими (по несколько минут), либо длительными (до четырех часов), иногда постоянными. Проявляется вздутие живота, тошнота, снижение аппетита, изжога, рвота, избыточное газообразование и жидкий стул.

Классификация хронического панкреатита предполагает выделение видов заболевания: кальцифицирующее, обструктивное, фиброзно-индуративное и фиброз поджелудочной железы. Последний вид основан на некрозе тканей, невозможности поджелудочной железы выполнять секреторную функцию. Фиброзно-индуративное воспаление сопровождается сильным изменением тканей органа.

Хронический рецидивирующий панкреатит имеет аналогичную направленность острому рецидивирующему в меньшей степени выраженности.

Кальцифицирующий панкреатит

Чаще из прочих видов заболевания встречается кальцифицирующий хронический панкреатит. Классификация, принятая в Марселе, определила форму болезни, как наиболее тяжёлую. От 45% до 90% всех случаев – хронический кальцифицирующий панкреатит.

Часто причиной служит злоупотребление алкогольными напитками. Распределяется на участках поражения неравномерно. Патогенез связан с недостатком секреции белка панкреатических камней (литостатин). В результате подобной формы заболевания изменяется структура поджелудочной железы и воспаляются незначительные протоки с появляющимися пробками. Подобное приводит к образованию камней.

Обструктивный хронический панкреатит

Указанный вид заболевания образуется из-за сжатия протока, по которому сок из поджелудочной железы попадет в двенадцатиперстную кишку. При тяжёлом случае заболевание распространяется на ближайшие ветви. Поражение места обструкции развивается равномерно. Сопровождается продолжительными рецидивирующими болями в животе, вздутием, тошнотой и рвотой, частым жидким стулом, постепенным снижением веса, механической желтухой и другими симптомами.

Чаще образуется из-за дуоденита, анатомического образования двенадцатиперстной кишки, опухоли поджелудочной железы, врожденных дефектов, злоупотребления алкоголем или после операций и травм. Обычно назначается хирургическое лечение.

Характеризующийся триадой основных симптомов. Острое протекание заболевания характеризуется постоянной или возобновляющейся болью, диспепсическими явлениями в виде рвоты, поноса и вздутия. При несвоевременном лечении нарушения в паренхиме поджелудочной железы оборачиваются некротическими изменениями.

Развивающееся деструктивное модифицирование тканей сопровождается нарушением функций органов пищеварительной системы. При наличии другой сопутствующей патологии функциональные изменения в тканях и клетках железы регрессируют, приводя к серьезным осложнениям.

Общей международной систематизации видов острого и хронического панкреатита не составлено. Классификация острого панкреатита впервые была представлена на конференции в городе Марселе. После мероприятия авторы самостоятельно или совместно выделяли классификацию в зависимости от различных признаков: формы, причин, протекания заболевания и так далее.

В 1963 году на международной конференции в Марселе собрались эксперты в области панкреатологии, которые приняли общую классификацию для панкреатических явлений. Она включала в себя только симптоматику. Для группирования системных нарушений недостает точности сведений. Простая в использовании для клинических лечений данная классификация быстро получила признание.

По решению конференции, выделены следующие стадии острого панкреатита:

1. Острый.
2. Рецидивирующий.
3. Хронический.
4. Хронический рецидивирующий.

Недостаточная информация о патологии органа приводит к повторению собрания группы экспертов. Спустя 20 лет, в 1984 году, сначала в Кембридже, а затем снова в Марселе, данная классификация была пересмотрена и изменена ввиду получения дополнительных сведений путем изучения о заболевании.

Кембриджская классификация основана на характеристике антропологических особенностей поджелудочной железы во время хронического развития процесса, а также на клинических признаках и оценке общего состояния при определенной патологии. Острый панкреатит разбивают на легкий и тяжелый процессы, которые включали флегмону, ложную кисту и абсцесс. А также выделяли хроническое течение заболевания.

Марсельская конференция 1984 года дает характеристику острому и хроническому панкреатиту, подразделяя их по клиническому и морфологическому признаку.

Классификация панкреатических изменений по охвату пораженных тканей железы и типу поражения впервые обособляет группа экспертов, собравшихся в Атланте.

Заболевание делят и по типу тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Легкую форму характеризуют боли в эпигастрии, диспепсия без развития тяжелых осложнений. Тяжелая, помимо яркой симптоматики и общей слабости, сопутствует неправильным функционированием соседних органов и систем.

Клинические формы острого панкреатита

Классификационная система современной трактовки острого панкреатита была изначально признана в Атланте. Затем ее подтвердили в Греции в 1998 году.

Принято различать панкреатит, сопровождающийся нарушением функций всех органов. Формы острого панкреатита:

1. Интерстициально-отечная.
2. Некротическая.
3. Инфильтративно-некротическая.
4. Гнойно-некротическая.

Интерстициальный острый панкреатит описывают как легкую степень протекания симптомов и выздоровление. Клиническая картина проявляется умеренной болью, рвотой и поносом. Скопления жидкости (acute fluid collections) возникают вначале развития заболевания и находятся в глубине поджелудочной железы или около нее. Редко возникают осложнения со стороны других органов. Например, бывает плеврит, либо отек слизистой желудка.

Для некротического панкреатита характерно три стадии поражения: геморрагический, жировой и смешанный. Симптоматика яркая, долговременная – в течение 2, иногда 4, недель с последующей реабилитацией в полтора месяца. Характеризуется диффузной атрофией ацинарной паренхимы. Геморрагический панкреонекроз развивается стремительно с последующим омертвлением тканей. Отечность и выпоты проявляются в виде скоплений жидкости панкреатического некроза в забрюшинной клетчатке, не имеющей отграничений.

При диагностировании наблюдаются части крови в серозных полостях. Очаги жирового панкреонекроза имеют название стеариновых бляшек и располагаются преимущественно на брюшине, подкожной и предбрюшинной жировой клетчатке, не имеющей отграничений. Являясь тяжелой степенью развития болезни, фазу определят путем хирургического вмешательства.

Термину панкреатический некроз дали определение только в 1992 году. Панкреонекроз сопровождается патологическими состояниями других органов и систем: миокардиодистрофия, отек легких, острые гастродуоденальные эрозивные явления. При инфильтративно-некротическом диагнозе подтверждение отечности поджелудочной железы (инфильтрата) выявляется даже при помощи пальпации. Течение длительное, сопровождающееся слабостью, отсутствием аппетита, несмотря на меры терапии.

Гнойно-некротический процесс обусловлен наличием гнойно-гнилостной инфекции. Воспалительные клетки различных типов выстилают поверхность железы, внутрибрюшинной области, поражая соседние органы.

В свою очередь некротический панкреатит делится на две формы:

1. Локальные осложнения. Острый панкреатит проявляется отечной формой паренхимы и соседних органов, с дальнейшим некрозом, абсцессом или развитием псевдокист.
2. Комплексные осложнения панкреатогенного характера с метаболическими нарушениями в виде гипер- или гипокальциемии, ДВС-синдрома, шока.

Классификация хронической формы

Которые различны от всевозможных признаков.

По морфологии выделяют следующие типы:

• интерстициальный;
• индуративный;
• паренхиматозный;
• кистозный;
• псевдотуморозный.

В зависимости от многократности симптоматических проявлений определены редкие и частые рецидивы, а также персистирующий панкреатит, для которого характерны постоянные симптомы.

Хронический панкреатит, протекающий с определенными осложнениями:

1. Инфекционный. Развивается абсцесс, чаще совместно с воспалением желчных протоков, в которые проникли бактерии.
2. Портальная гипертензия. Происходит постепенное сдавливание воротной вены вследствие отечности тканей железы.
3. Воспалительный. Развитие кисты или абсцесса чаще осложняется кровотечением, также сопровождается почечной недостаточностью.
4. Эндокринный, при котором прогрессирует сахарный диабет или гипогликемия.
5. Сбой в оттоке желчи.

По масштабу и характеру поражения поджелудочной железы острый панкреатит делят на пять видов:

1. Отечный. Яркая симптоматика подвержена лечению с последующим развитием обратимых процессов. Хирургия поджелудочной железы не проводится.
2. Стерильный панкреонекроз, который включает геморрагический, жировой и смешанный.
3. Инфицированный панкреатический некроз.
4. Панкреатогенный абсцесс.
5. Псевдокиста, возникновение которой проецируется на начало развития заболевания. Ложные кисты или абсцесс формируются в течение месяца. Псевдокисты инфицированные различной патогенной флорой, несут название флегмона – воспалительное объемное образование, с гнойным содержимым.