Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

• - до 6 баллов - незрелая;
• - 6-8 баллов - созревающая;
• - 9 баллов и более - зрелая.

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода.

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

• 3. Простагландины Е2 - динопростон.

Интравагинальное применение:

Интрацервикальное применение:

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

Правила использования мизопростола:

• - информирование беременной и получение письменного согласия;
• - после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут;
• - провести КТГ контроль или аускультацию плода;
• - при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.

Осложнения при родовозбуждении:

• 1. Гиперстимуляция.
• 2. Отслойка нормально расположенной плаценты.
• 3. Разрыв матки.

Использование простагландина F2 (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

• 1. Гипертонус матки вплоть до тетануса.
• 2. Тошнота, рвота.
• 3. Гипертензия.
• 4. Тахикардия, брадикардия, аритмия.
• 5. Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.

При гиперстимуляции матки - немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литр физ. раствора по 10 капель в 1 минуту.

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ.

II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

• 1. Природные дилататоры (ламинарии) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.
• 2. Простагландины Е2 - мизопростол - 25-50 мкг (% или % таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

Простагландины Е2 - динопростон.

Интравагинальное применение:

• - 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;
• - 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
• - 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
• - 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.

Интрацервикальное применение:

• - 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
• - 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);
• - 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более):

• 1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря.
• 2. Амниотомия.
• 3. Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности.
• 1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.

Пациентка должна быть информирована, что:

• - процедура может быть болезненна;
• - не увеличивает риск инфицирования;
• - возможен ДРПО;
• - кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины.

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

• - уложить пациентку на спину;
• - ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;
• - убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);
• - помочь беременной встать;
• 2. Амниотомия - искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.

Условия амниотомии:

• - головное предлежание плода;
• - уверенность в соответствии головки плода данному тазу;
• - соблюдение правил профилактики инфекций.

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).

Недостатки амниотомии:

Повышение риска:

• - восходящей инфекции, выпадение петель пуповины;
• - вертикальной передачи инфекции, например ВИЧ;
• - кровотечения.

Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.

Эффективна лишь в 50% случаев.

Техника амниотомии:

• - информировать беременную и получить письменное согласие;
• - выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;
• - уложить пациентку на спину;
• - подложить чистое судно под таз;
• - указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;
• - другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;
• - подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;
• - провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);
• - выслушать и оценить сердцебиение плода;
• - занести данные в историю родов.
• 3. Инфузия окситоцина. Проводится только при вскрытом плодном пузыре:
  • - проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно;
  • - ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок;
  • - при проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов;
  • - контролировать инфузии по возможности инфузоматом;
  • - проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата - аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут;
  • - при возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата;
  • - время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов.

Схема введения окситоцина:

• - 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;
• - введение начать с 4 кап./мин., что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;
• - увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более;
• - поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;
• - обязательна периодическая запись КТГ (каждый час, продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).
• - в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl;
• - адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 20 кап./мин.;
• - максимально допустимая скорость введения окситоцина - 20 мЕд/мин. (40 кап./мин.);
• - в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап./мин.);
• - эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 10 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капле: 1 мл = 20 капель.

Таблица №1

	Доза окситоцина	Капель в минуту	Объем инфузии в час (мл/час)
5 ЕД в 500 мл физиологического раствора (10 мЕД/мл)

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин. родовая деятельность не установилась, у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора со скоростью 30 кап./мин. (30 мЕД/мин.). Повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 2).

Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 20 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл=20 капель.

Таблица №2

Концентрация раствора окситоцина	Доза окситоцина м/ЕД/мин.	Капель в минуту	Объем инфузии в час (мл/час)
10 ЕД в 500 мл физиологического раствора (20 мЕД/мл)

Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап./мин. (60 мЕ/мин.), показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин. родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Родостимуляция - усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.

Показание - слабость родовой деятельности.

Противопоказания:

• - повышенная чувствительность к препарату;
• - рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
• - обструктивные роды (клинически узкий таз);
• - ПОНРП;
• - неправильное положение и предлежание плода;
• - угрожающий разрыв матки;
• - угрожающее состояние плода.

Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано.

Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна.

Оценка:

до 6 баллов – незрелая

6-8 баллов - созревающая

9 баллов и более - зрелая

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

1.1.1. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней

1.1.2. Простагландины Е 1 - Мизопростол- 25- 50 мкг (⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг

1.1.3. Простагландины Е 2 - Динопростон

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6- 8 часов с момента применения простагландинов .

Правила использования мизопростола:

· информирование беременной и получение письменного согласия

· после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут

· провести КТГ контроль или аускультация плода через 30 минут

· при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2- х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме

Осложнения при родовозбуждении:

· Гиперстимуляция

· Отслойка нормально расположенной плаценты

· Разрыв матки

Использование простагландина F 2 α (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

· Гипертонус матки вплоть до тетануса

· Тошнота, рвота

· Гипертензия

· Тахикардия, брадикардия, аритмия

· Аллергические реакции, бронхоспазм и другие

При гиперстимуляции матки – немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре физ.раствора по 10 капель в 1 минуту.

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ

II.Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

1.1.4. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней

1.1.5. Простагландины Е 1 - Мизопростол- 25- 50 мкг (⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг

1.1.6. Простагландины Е 2 - Динопростон

▪ Интравагинальное применение:

1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости

1 мг каждые шесть часов до 3- х доз

2 мг каждые шесть часов до 3- х доз

2 мг каждые 12 часов до 3- х доз

▪ Интрацервикальное применение:

0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз

0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)

0,5 мг 3 раза в день до двух дней

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6- 12 часов с момента применения простагландинов .

До 6 баллов - незрелая;

- 6-8 баллов - созревающая;

9 баллов и более - зрелая.

Диагноз: 3 Беременность 41 недель. Гестационная гипертензия без значительной протеинурией. Варикозная болезнь.

В плане:

Согласно запланированному плану начата индукция родов: 23.11.2016, 06ч00мин введена Таб. мизопростола 25 мкг в задний свод влагалища.

по шкале Бишопа

С началом регулярной родовой деятельности роды вести согласно партограмме,

КТГ мониторирование состояния плода.

При возникновении угрожающего состояния беременной, плода родоразрешить путем операции кесарево сечение

06 ч. 00 мин.

Жалоб нет.

Т тела 36,4 0 С. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18 в 1 мин, аускультативно прослушивается по всем полям. Сердечные тоны приглушены, ритмичные.

Пульс 80 ударов в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст.(2) Язык чистый, влажный. Живот мягкий, увеличен за счет беременной матки безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Акушерский статус

Матка правильной овоидной формы с четкими контурами, не возбудима

без локальной болезненности.

Положение плода продольное, предлежит головка плода над входом в малый таз. Сердцебиения плода нет.

PV: Шейка матки закрыта, длина шейки матки- 3 см, консистенция шейки матки плотная, расположение cреднее. Расположение предлежащей части головка

на 3 см выше седалищных костей.

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

- до 6 баллов - незрелая;

6-8 баллов - созревающая;

9 баллов и более - зрелая.

Диагноз: 6 беременность 23 недель.

Антенатальная гибель плода.

Индукция медикаментозными средствами.

В плане:

Согласно запланированному плану продолжена индукция родов: 22.06.2016, 06ч00мин

введена Таб. мизопростола 50 мкг в задний свод влагалища.

Индукцию родов продолжать по протоколу согласно степени зрелости шейки матки

по шкале Бишопа

С началом регулярной родовой деятельности роды вести согласно партограмме

Активное ведение 3-го периода родов

При возникновении угрожающего состояния беременной родоразрешить путем операции кесарево сечение

Врач акушер-гинеколог: Исаев М.М.

06 ч.00 мин.

Совместный осмотр с отв.деж.врачом Серик Е.С.

Жалобы боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые.

Т тела 36,6 0 С. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18 в 1 мин, аускультативно прослушивается по всем полям. Сердечные тоны приглушены, ритмичные.

Пульс 70 ударов в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст.(2) Язык чистый, влажный. Живот мягкий, увеличен за счет беременной матки безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Акушерский статус : Регулярной родовой деятельности нет.

Матка правильной овоидной формы с четкими контурами, слабо возбудима,

без локальной болезненности.

Положение 1-го, 2-го плода продольное, предлежит головка 1-го плода ко входу в малый таз. Сердцебиение 1-го плода ритмичное до 140 уд. в минуту.

Сердцебиение 2-го плода нет.

PV: Шейка матки раскрыта на 1-2 см, длина шейки матки- 1-2 см, консистенция шейки матки частично размягчена, расположение среднее. Расположение предлежащей части головка на 2 см выше седалищных костей. Плодный пузырь цел.

Дискоординированная родовая деятельность.Диагностика.Тактика врача.

Дискоординация родовой деятельности – гипертоническая дисфункция матки. К ней относятся:

1.гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),

2.судорожные схватки (тетания матки),

3.циркуляторная дистоция (контракционное кольцо).

Суть: смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.

1.нарушение формирования родовой доминанты и => отсутствие «зрелости» шейки матки в начале родов; 2.дистоция шейки матки (её ригидность, рубцовые перерождения); 3.повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма; 4.нарушение иннервации матки; 5.генитальный инфантилизм.

Диагностика на основе клиники:

1.незрелая шейка матки к началу родов;

2.высокий базальный тонус матки с возможным тетанусом матки (в состоянии напряжении, не расслабляется);

3.частые, интенсивные, болезненные схватки; боль в области поясницы; (Гистерография – схватки неодинаковые по силе и продолжительности, болезненности, разные интервалы.)

4.отсутствие раскрытия шейки матки или динамики её;

5.отёк шейки матки;

6.долгое стояние предлежащей части плода во входе в малый таз;

7.несвоевременное излитие околоплодных вод.

Дискоординация может привести к слабости родовой деятельности. Осложнения: нарушается маточно-плацентарный кровоток и развиваются острая гипоксия плода и ишемически-травматическое поражение его ЦНС.

Лечение. Проводится при мониторинге состояния плода.

В 1 п. родов – регионарная анестезия. При тетанусе матки + β-АМ (), ингаляционные галогенсодеожащие анестетики (фторотан, энфлюран, изофлюран), препараты нитроглицерина (нитроглицерин, изокет). При невозможности эпидуральной анестезии => спазмолитики (но-шпа, баралгин, бускопан), обезболевающие (промедол) через каждые 3-4ч, седативные (седуксен). Психотерапия, физиопроцедуры (электроаналгезия). Проводят раннюю амниотомию (при зрелой шейке матки). При неэффективности всех методов => кесарево сечение. Утеротоники вводиь НЕЛЬЗЯ.

Во 2 п.родов – продолжают эпидуральную анестезию, или выполняют пудендальную анестезию, по показаниям – эпизиотомию.

Дифдиагноз проводят с дистонией шейки матки, которая является следствием операции – диатермокоагуляция. (образуется дистрофия шейки и это препятствует её раскрытию).

Внутреннее акушерское исследование. Показания, техника,оценка степени зрелости шейки матки.

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца.

При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза.

В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.