Синдром – устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенетическим механизмом.

"Распознавание любой болезни, в том числе психической, начинается с симптома. Однако симптом - признак многозначный, и на его основании диагностировать болезнь невозможно. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами, то есть в симптомокомплексе - синдроме" (А.В.Снежневский, 1983).

Диагностическое значение синдрома обусловлено тем, что входящие в него симптомы находятся в закономерной внутренней связи. Синдром – это статус больного в момент осмотра.

Современные классификации синдромов строятся по принципу уровней или «регистров», впервые выдвинутых Э. Крепелином (1920). Согласно этому принципу, синдромы группируются в зависимости от степени тяжести патологических процессов. Каждый уровень включает несколько различных по своим внешним проявлениям синдромов, но уровень глубины расстройств, лежащих в их основе, примерно одинаков.

По степени тяжести выделяют 5 уровней (регистров) синдромов.

Невротические и неврозоподобные синдромы.

астенический

обсессивный

истерический

Аффективные синдромы.

депрессивный

маниакальный

апато-абулический

Бредовые и галлюцинаторные синдромы.

паранойяльный

параноидный

синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо)

парафренный

галлюцинозы

Синдромы нарушенного сознания.

делириозный

онейроидный

аментивный

сумеречное помрачение сознания

Амнестические синдромы.

психоорганический

Корсаковский синдром

деменции

НЕВРОТИЧЕСКИЕ и НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ СИНДРОМЫ

Состояния, проявляющиеся функциональными (обратимыми) непсихотическими нарушениями. Они могут иметь разную природу. Больной, страдающий неврозом (психогенным расстройством), испытывает постоянный эмоциональный стресс. Его ресурсы, защитные силы, истощаются. То же самое происходит у пациента, страдающего практически любым соматическим заболеванием. Поэтому многие симптомы, наблюдаемые при невротических и неврозоподобных синдромах сходны. Это быстрая утомляемость с чувством психологического и физического дискомфорта, сопровождающиеся тревогой, беспокойством с внутренней напряженностью. При малейших поводах они усиливаются. Они сопровождаются эмоциональной лабильностью и повышенной раздражительностью, ранней бессонницей, отвлекаемостью внимания и.т.д.

Невротические синдромы - психопатологические синдромы, при которых наблюдаются расстройства, свойственные неврастении, неврозу навязчивых состояний или истерии.

1. АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АСТЕНИЯ) - состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непроизвольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затрудняется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова. Сами представления теряют свою четкость. Сформулированная мысль кажется больному неточной, плохо отражающей смысл того, что он ею хотел выразить. Больные досадуют на свою несостоятельность. Одни делают перерывы в работе, но кратковременный отдых не улучшает их самочувствия. Другие стремятся усилием воли перебороть возникающиезатруднения, пытаются разбирать вопрос в целом, а по частям, но результатом оказывается или еще большая утомляемость, или разбросанность в занятиях. Работа начинает казаться непосильной и неодолимой. Появляется чувство напряженности, беспокойства, убежденность в своей интеллектуальной несостоятельности

Наряду с повышенной утомляемостью и непродуктивностью интеллектуальной деятельности при астении всегда утрачивается психическая уравновешенность. Больной легко теряет самообладание, становится раздражительным, вспыльчивым, ворчливым, придирчивым, вздорным. Настроение легко колеблется. И неприятные, и радостные события нередко влекут за собой появление слез (раздражительная слабость).

Часто наблюдается гиперестезии, т.е. непереносимость громких звуков и яркого света. Утомляемость, психическая неуравновешенность, раздражительность сочетаются при астении в различных соотношениях.

Астении почти всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Нередко они могут занимать в клинической картине преобладающее положение. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: колебания уровня артериального давления, тахикардия и лабильность пульса, разнообразные неприятные или просто болевые ощущения в области сердца.

Легкость покраснения или побледнение кожных покровов, ощущение жара np и нормальной температуре тела или, напротив, повышенная зябкость. Особенно часто наблюдается усиленная потливость - то локальная (ладони, стопы, подмышечные впадины), то генерализованная.

Нередки диспептические расстройства - снижение аппетита, боли по ходу кишечника, спастические запоры. У мужчин часто возникает снижение потенции. У многих больных можно выявить разнообразные по проявлениям и локализации головные боли. Нередко жалуются на чувство тяжести в голове, сжимающие головные боли.

Расстройства сна в начальном периоде астении проявляются трудностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновидений, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания, ранним пробуждением. После сна не чувствуют себя отдохнувшими. Может наблюдаться отсутствие чувства сна в ночное время, хотя на самом деле ночью больные спят. С углублением астении, а особенно при физических или психических нагрузках, возникает чувство сонливости в дневное время, без того, однако, чтобы одновременно улучшился ночной сон.

Как правило, симптомы астении менее выражены или даже (в легких случаях) совсем отсутствуют в утренние часы и, напротив, усиливаются или появляются во вторую половину дня, особенно к вечеру. Одним из достоверных признаков астении является состояние, при котором наблюдается относительно удовлетворительное самочувствие с утра, ухудшение наступает на работе и к вечеру достигает максимума. В связи с этим, для выполнения какой-либо домашней работы больной предварительно должен отдохнуть.

Симптоматология астении отличается большим разнообразием, что обусловливается рядом причин. Проявления астении зависят от того, какое из основных расстройств, входящих в ее структуру, является преобладающим.

Если в картине астении преобладает вспыльчивость, взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, неспособность сдерживаться, т.е. симптомы раздражения, - говорят об астении с гиперстенией . Это - наиболее легкая форма астении.

В тех случаях, когда в картине доминируют утомляемость и чувство бессилия, астению определяют как гипостеническую , наиболее тяжелую астению. Нарастание глубины астенических расстройств приводит к последовательной смене более легкой гиперстенической астении стадиями более тяжелыми. При улучшении психического состояния гипостеническая астения сменяется более легкими формами астении.

Клиническая картина астении определяется не только глубиной существующих расстройств, но и такими двумя важными факторами, как конституциональные особенности больного и этиологический фактор. Очень часто оба эти фактора тесно переплетаются. Так, у личностей с эпилептоидными чертами характера астения отличается выраженной возбудимостью и раздражительностью; у лиц с чертами тревожной мнительности возникают различные тревожные опасения или навязчивости.

Астения - самое общее и наиболее часто встречающееся психическое расстройство. Его можно встретить при любом психическом и соматическом заболевании. Она часто сочетается с другими невротическими синдромами Астению необходимо дифференцировать с депрессией. Во многих случаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем используется термин астено-депрессивный синдром.

2. ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) - психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивости (т.е. непроизвольно возникающих в сознании тягостных и неприятных мыслей, представлений, воспоминаний, страхов, влечений, действий, к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять).

Как правило, наблюдается у тревожно-мнительных личностей в период астении и воспринимается больными критично.

Обсессивному синдрому часто сопутствуют субдепрессивные настроение, астения и вегетативные расстройства. Навязчивости при обсессивном синдроме могут ограничиться одним каким-нибудь видом, например, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умственной жвачки, навязчивыми страхами (фобиями) и т.д. В других случаях одновременно сосуществуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возникновение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут развиваться исподволь и существовать непрерывно длительное время: навязчивый счет, явления умственной жвачки и т.д.; они могут появляться внезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев возникать сериями, напоминая тем самым пароксизмальные расстройства.

Обсессивный синдром, при котором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов,нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами: побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом, тахи- или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной перистальтикой кишечника, полиурией и т.д. Могут наблюдаться головокружения и ощущения дурноты.

Обсессивный синдром представляет собой частое расстройство при пограничных психических заболеваниях, расстройствах зрелой личности (обсессивно-компульсивное расстройство личности), при депрессиях у тревожно-мнительных личностей.

3. ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ -- симптомокомплекс психических, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, часто возникает у незрелых, инфантильных, эгоцентричных личностей после психической травмы. Часто это личности художественного склада, склонные к позерству, лживости, демонстративности.

Такие лица стремятся всегда быть в центре внимания и быть замеченными окружающими. Им все равно, какие чувства они вызывают у окружающих, главное, что бы никого вокруг не оставить равнодушным.

Психические расстройства проявляются, прежде всего, неустойчивостью эмоциональной сферы: бурными, но быстро сменяющими друг друга чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д. Мимика и движения выразительны, чрезмерно экспрессивны, театральны.

Характерна образная, нередко патетически-страстная речь, в которой на первом плане находится “Я” больного и стремление любой ценой убедить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать.

Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должно создаться впечатление, что сообщаемые факты - истина. Чаще всего излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме оговора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко в нее верят, как в непреложную истину. Последнее обстоятельство связано с повышенной внушаемостью и самовнушаемостью больных.

Истерическая симптоматики может быть любая и появляется по типу «условной желаемости» для больного, т.е. приносит ему определенную выгоду (например, выход из тяжелой ситуации, уход от действительности). Другими словами можно сказать, что истерия это – «бессознательное бегство в болезнь».

Слезы и плач, порой быстро проходящие, - частые спутники истерического синдрома. Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, перепадами артериального давления, одышкой, ощущениями сжатия горла- т. н. истерический ком, рвотой, покраснением или побледнением кожных покровов и т.д.

Большой истерический припадок встречается очень редко, и обычно при истерическом синдроме, возникающем у лиц с органическими поражениями центральной нервной системы. Обычно же двигательные расстройства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечностей или же всего тела, элементами астазии-абазии - подкашивание ног, медленное оседание, трудность ходьбы.

Встречаются истерическая афония - полная, но чаще частичная; истерическиймутизм и заикание. Истерическиймутизм может сочетаться с глухотой - сурдомутизм.

Изредка можно встретить истерическую слепоту, обычно в форме выпадения отдельных полей зрения. Расстройства кожной чувствительности (гипестезия, анестезия) отражают "анатомические" представления больных о зонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, целиком части или целую конечность на одной и другой половинах тела. Наиболее выражен истерический синдром при истерических реакциях в рамках психопатий, истерическом неврозе и реактивных состояниях. В последнем случае истерический синдром может смениться состояниями психоза в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма и псевдодеменции.

АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ

Эти синдромы являются выражением следующего, более глубокого уровня расстройства психической деятельности. При аффективных синдромах наступает изменение работы головного мозга на диэнцефальном уровне, регулирующего биотонус организма, настроение и темп психических процессов.

Аффективные (эмоциональные) синдромы - психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания) и апатоабулическим синдромом.

Депрессия и мания - наиболее распространенные психические расстройства. По частоте они занимают в клинике большой психиатрии первое место и очень часты при пограничных психических заболеваниях. Аффективные синдромы постоянно встречаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем ихпротяжении, а при усложнениях заболевания - длительно сосуществовать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При обратном развитии картины болезни депрессия и мания часто исчезают последними.

ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

(син.: депрессия, меланхолия) характеризуется триадой основных признаков:

Беспричинно сниженным, подавленным настроением с чувством тоски

Психомоторной заторможенностью.

Замедленным темпом мышления.

Соматическими и вегетативными, расстройствами.

Угнетенное, подавленное настроение у больных сочетается с утратой интереса к окружающему. Они испытывают тяжесть «на душе», в области груди, шеи, в голове, чувство тоски или душевной боли, которую они переживают как более мучительную, чем боль физическую. Депрессивный тоскливый аффект (при достаточной его выраженности) захватывает поле сознания, всецело определяя мышление и поведение больных, которые утрачивают интерес к окружающему, во всем видят плохое для себя предзнаменование, источник неудачи и страданий, весь мир воспринимают в мрачном свете. Они склонны во всем винить себя, полны чувства бесперспективности и не видят выхода из создавшегося положения.

Внешний вид больных соответствует их тяжелому душевному состоянию: поза согбенная, голова опущена, выражение лица скорбное, взор потухший. В таком состоянии больные не способны радоваться даже очень хорошим важным для них событиям, т. е. недоступны противоположным аффектам. Они выглядят явно старше своего возраста.

Двигательная заторможенность обычно достаточно выражена. Больные малоподвижны, большую часть времени лежат или сидят в характерной согбенной позе. В одних случаях двигательная заторможенность выражена нерезко, в других - резко, достигая предельной степени в виде депрессивного «ступора», время от времени прерываемого взрывом двигательного возбуждения - меланхолическим раптусом. Двигательная заторможенность, как, впрочем, и вся депрессивная симптоматика, будучи ярко выраженной в утренние часы, к вечеру заметно ослабевает. Больные жалуются, что памяти не стало, нет сил и желания что-либо делать, «все валится из рук»,«разучилась работать» и т. п., что является следствием распада как сложных, так даже и простых навыков, двигательных условных рефлексов.

Бросается в глаза выраженное замедление мышления, протекания ассоциативных процессов. Больные молчаливы, говорят мало, тихим голосом, на вопросы отвечают с большой задержкой, чаще одним коротким словом, иногда лишь кивком головы. Характерны идеи самообвинения, больные погружены в мир печальных переживаний, собственной «порочности», «никчемности» и бесперспективности; жалуются, что в голове мало мыслей, «одна мысль» и т. п.

Пониженная самооценка нередко достигает степени бредоподобных идей самоуничижения и самообвинения, когда больные определяют себя как серых, бесталанных, бездарных людей; приписывают себе разнообразные пороки, оговаривают в мнимых «преступлениях», называют преступником, привлекая для обоснования этого мелкие промахи и ошибки прошлого.

Часто у больных возникает ипохондрический бред на фоне тоскливого или тревожно-тоскливого настроения. Больные утверждают, что страдают неизлечимой болезнью (сифилисом, раком) и жалуются на слабость и бессилие. Иногда больные заявляют об изменении, истончении и атрофии их внутренних органов: пищевод истончился, желудок не переваривает пищу, кишечник «остановился», т. образом постепенно развивается бред Котара (описан около ста лет назад J . Cotard ). Больные утверждают, что внутренние органы у них сгнили, желудок, пищевод и кишечник отсутствуют (нигилистический вариант бреда Котара).

В других случаях больные утверждают, что их муки бесконечны, что будут проходить сотни и тысячи лет, а смерть, которая могла бы избавить их от страданий, никогда не придет, они бессмертны (бред мучительного бессмертия). ;

Иногда, в случаях (где сначала доминировали идеи греховности, собственной малоценности и виновности) больные заявляют, что они - самые страшные преступники, каких еще не знало человечество, что таких людей еще не было и больше никогда не будет на свете (бред громадности, бред собственной отрицательной исключительности). Этот (самый тяжелый и неблагоприятный) вариант депрессии встречается чаще при психозах позднего возраста (инволюционных, сосудистых, органических) и примерно лишь в четверти случаев допускает выздоровление.

Для эндогенной депрессии характерны:

суточные колебания настроения (тоскливое настроение утром и улучшение состояние к вечеру).

Нарушения сна. (ранние пробуждения, в 4-5 часов утра, иногда пациенты утверждают, что ночью не спали ни минуты – «отсутствие чувства сна»).

Соматовегетативные нарушения.

Аппетит резко снижен или полностью отсутствует. Масса тела больных уменьшается, кожа бледная, цвет лица землистый, слизистые оболочки сухие. Угнетены также половые и другие инстинктивные побуждения. У мужчин отсутствует либидо, у женщин развивается аменорея. Как отражение остроты состояния наблюдается периферическаясимпатикотония. Описывается характерная триада Протопопова: тахикардия, расширение зрачка, и запор. Обращает на себя внешний вид больного. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся. Снижение секреторной функции желез выражается в отсутствие слез. Нередко отмечается выпадение волос и ломкость ногтей. Снижение тургора кожи выражается в том, что углубляются морщины и больные выглядят старше своих лет. Повышается артериальное давление. Часты сенестопатии. Особенно в пожилом возрасте.

Суицидные мысли - наиболее опасный симптом депрессивных состояний. Ему обычно предшествует более легкое расстройство этого рода - мысли о нежелании жить, когда больной конкретных планов покончить с собой еще не имеет, но не сожалел бы, если бы ему пришлось расстаться с жизнью по независящим от него обстоятельствам. Это как бы пассивный этап суицидных мыслей. Суицидные мысли встречаются при депрессиях часто, но значительно реже реализуются ввиду двигательной заторможенности и пассивности больных. Этот не всегда высказываемый, но часто переживаемый симптом является абсолютным показанием для госпитализации больных. Это проявление депрессии обычно ярко коррелирует со степенью тоски и подавленности и тесно связано с другими признаками угнетения инстинктивной деятельности и по сути является частным проявлением угнетения самозащитного инстинкта, но ввиду его большого клинического значения выделяется в самостоятельный симптом

В основу классификации депрессивных синдромов должна быть положена их аффективная структура, поскольку именно она в наибольшей степени определяется патогенетическими механизмами болезненного состояния и, соответственно, служит критерием для выбора адекватной терапии.

Выделяют 4 основных депрессивных синдрома:

Тревожно-депрессивный, при котором наряду с тоской отчетливо выражена тревога;

Меланхолический, при котором ведущим и наиболее выраженным аффектом является тоска,

Анергическую депрессию, при которой тоска и тревога выражены слабо и в клинической картине выступает на первый план общее снижение активности всех психических процессов.

Четвертым синдромом является депрессивно-деперсонализационный. Хотя деперсонализация не является аффектом, однако она, возникает в ответ на интенсивную тревогу (а иногда тоску) и блокирует эти и другие аффекты.

Анергическая депрессия. При этом состоянии нет отчетливой тоски и тревоги, настроение нерезко снижено, по утрам несколько в большей степени, нет выраженной психомоторной заторможенности.

Больные жалуются не столько на слабость, сколько на невозможность заставить себя что-либо делать, развивается своеобразная психическая инертность, снижается уровень побуждений, возникает ощущение собственного безволия, крайне затруднено принятие решений, простые вопросы становятся проблемами, интересы блекнут. Нарастает ощущение бесперспективности, потери цели, собственного бессилия, беспомощности, утрачивается способность испытывать радость. Идеи малоценности обычно возникают лишь как результат неудач, неспособности справиться с возникающими задачами, идей виновности нет, часто чувство зависти к окружающим, «даже к инвалидам, калекам» и жалость к себе.

Соматические симптомы депрессии выражены слабо, может даже не быть значительного снижения аппетита и потери массы тела, есть больным не хочется, но они заставляют себя. Суицидных намерений, как правило, нет, хотя больные часто говорят, что жить не хочется. Возможны обсессий, которые обычно носят характер навязчивых сомнений, ипохондрические идеи, но эти симптомы необязательны.

Меланхолический синдром (иногда обозначаемый как «простая» или «классическая» депрессия). Он характеризуется отчетливой тоской с суточными колебаниями и витальным компонентом, напряжением, хотя внешние проявления тревоги могут быть незначительными или отсутствовать, психомоторной заторможенностью. Суицидные тенденции, как правило, присутствуют, возможны идеи малоценности, виновности. Обсессии встречаются редко и носят характер хульных мыслей или навязчивых мыслей о самоубийстве. При тяжелом, напряженном меланхолическом синдроме, как правило, имеются деперсонализационные явления: болезненное бесчувствие, сопровождаемое душевной болью, отсутствие чувства голода, насыщения, иногда сна. Сон тяжелый, с ранними утренними пробуждениями, аппетит резко снижен, наблюдаются похудание, запоры.

Тревожно-депрессивный синдром характеризуется значительным удельным весом тревоги, которая наряду с тоской составляет аффективный стержень синдрома. Настроение резко снижено, возможна тоска с витальным компонентом, суточные колебания настроения обычно выражены. В двигательной сфере - либо двигательное беспокойство в той или иной степени вплоть до резкой ажитации, либо тревожное оцепенение вплоть до обездвиженности. Как правило, беспокойство отмечается значительно чаще. Депрессивные идеи носят двойственный характер («виновен, но страшусь наказания»), часты ипохондрические идеи. Если имеются навязчивости, то они носят характер фобий. Возможны явления ауто- и соматопсихической деперсонализации. Помимо снижения аппетита, похудания и запоров, отмечаются мышечные спазмы, болевые и неприятные ощущения, которые нередко служат базой для ипохондрических переживаний.

Депрессивно-деперсонализационный синдром существенно отличается по структуре от других депрессивных синдромов, наблюдаемых в рамках эндогенной депрессии, характер которых определяется интенсивностью и соотношением аффектов тоски и тревоги. Его отличает присутствие деперсонализации (или, используя другие термины, психической анестезии), которая занимает ведущее место в клинической картине и блокирует аффект тоски и тревоги.

Такие больные не жалуются на сниженное настроение, заявляя, что они вообще не чувствуют никакого настроения, что настроение полностью отсутствует. При достаточно выраженной деперсонализации собственно депрессивная симптоматика зашторивается: мимика скорее отсутствующая, чем печальная, обычна гипомимия, глаза не тусклые, запавшие, как при меланхолическом синдроме, а блестящие, малоподвижные, слегка экзофтальмированные. Во время беседы больные могут улыбаться вежливой, привычной, ничего не выражающей улыбкой, которая иногда вводит в заблуждение врача относительно глубины депрессии и опасности суицида. Отчетливой психомоторной заторможенности нет. Исчезает ощущение привязанности, любви, тепла по отношению к близким, особенно детям, что в еще большей степени усиливает чувство душевной боли, вызванное отсутствием эмоций.

Все кругом перестает трогать, воспринимается как бы через пленку, соматопсихическая деперсонализация проявляется в отсутствии чувства голода, насыщения, позывов к дефекации, ощущения облегчения после нее, отсутствии чувства сна, частичной или полной анальгезии. Все же в большинстве случаев деперсонализация не достигает такой степени, чтобы полностью блокировать тоску, и больные, наряду с бесчувствием, могут ощущать и достаточно отчетливо выраженное снижение настроения. Кроме того, они нередко испытывают различные необычные тактильные ощущения, которые вместе с соматопсихической деперсонализацией служат базой для возникновения ипохондрических идей. При достаточно тяжелом меланхолическом или тревожно-депрессивном синдроме почти всегда обнаруживаются явления деперсонализации ауто- и, чаще, соматопсихической, но они не доминируют в клинической картине.

МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

(син. мания) характеризуется триадой основных симптомов:

1. Беспричинным и стойким повышенным настроением,

Ускорением темпа мышления

Психомоторным возбуждением.

Все переживания больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не воспринимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется только в радужных красках. Правда, веселое и доброжелательное настроение больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежелание больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными миролюбивым тоном.

Собственное физическое самочувствие представляется больным превосходным, ощущение избытка энергии - постоянное явление. Возможности реализовать многочисленные планы и желания кажутся неограниченными, препятствий для их осуществления не видят. Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает переоценка своих возможностей - профессиональных, физических, связанных с предприимчивостью и т.д. Одних больных на какое-то время удается разубедить в преувеличенности их самооценок. Другие непоколебимо уверены в том, что они действительно способны совершить открытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое общественное положение и т.п. Чаще это наблюдается убольных зрелого и пожилого возраста. Обычно бредоподобные идеи немногочисленны, представляют собой констатацию факта и лишь относительно редко сопровождаются какими-либо доказательствами.

Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко перескакивают от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного предмета разговора. Наблюдается повышенная отвлекаемость внимания больных на всякие внешние, даже незначительные раздражители. При усилении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сменяется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочными (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами. Ассоциации поверхностны (по созвучию). Нередко употребляются крепкие слова и выражения. Речь прерывается неуместным смехом, посвистыванием, пением. В беседе больные легко и быстро парируют задаваемые им вопросы и сами сразу же овладевают инициативой. Отмечается усиление памяти (гипермнезия).

Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гиперемировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Больные нередко совершенно неспособны усидеть на месте. Во время бесед с врачом они меняют позу, вертятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пищу. Аппетит обычно значительно повышен. Как у мужчин, так особенно у женщин усиливается половое влечение. Нарастание симптомов маниакального возбуждения обычно происходит к вечеру. У одних больных в ночное время наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко.

В зависимости от преобладания в картине маниакального состояния тех или иных расстройств выделяют отдельные формы мании: "солнечная" мания (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речевым и двигательным возбуждением); "гневливая " мания (сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражением); "спутанная " мания (возникновение на фоне повышенного настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного возбуждения).

Описываемое в прошлом маниакальное буйство (furormaniacalis ) - состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с яростью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и агрессией, в настоящее время встречается в виде исключения.

3. АПАТИКО-АБУЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Проявляется выраженными

Эмоциональной тупостью

Абулией

Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В 6 ece j де выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб.

Апатико-абулический синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулш являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно - от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулического синдрома - органическое поражение лобных долей мозг, (травма, опухоль, атрофия и др.).

ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ

Эта обширная и неоднородная группа психопатологических состояний является выражением следующего по глубине и широте уровня расстройств психической деятельности.

1. ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ проявляется систематизированным монотематическим бредом, не сопровождающимся ни галлюцинациями, ни психическими автоматизмами, ни нарушениями памяти. Это могут быть бредовые идеи изобретательства, реформаторства, преследования, ревности. Бред развивается постепенно, на основе одностороннего истолкования реальных жизненных событий, которые ввязываются больным и приводятся в упорядоченную систему взглядов, приобретающую в сознании больного значение доминанты. Все происходящее преломляется через призму этих взглядов, соответственно оценивается, принимается или отвергается больным. Больные с паранойяльным синдромом отличаются стеничнойаффективностью и большой активностью в плане реализации своих "изобретений", разоблачения неверной супруги, борьбы со своими "преследователям и т. д.

Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с повышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения. В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в первую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с паранойяльным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и способна завершиться внезапным нападением на мнимых противников. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно свидетельствует о достаточно систематизированном бреде.

Больным с паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления - так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при изложении содержания бредовых идей.

Паранойяльный бред как правило плохо поддается лечению.

2. ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ встречается наиболее часто и характеризуется несистематизированным политематическим бредом, сочетающимся с обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже - обонятельных или тактильных галлюцинаций) и, часто, с теми или иными явлениями психического автоматизма. В содержании бреда представлены идеи отношения, преследования, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. Тематика бреда, содержание галлюцинаций и характер психических автоматизмов тесно связаны между собой. Этот синдром наблюдается как в рамках острыхпсихотических приступов (острый параноид) так и при хронических психических заболеваниях. Параноидный синдром может протекать на фоне измененного депрессивного настроения или тревоги и сопровождаться бредовыми идеями соответствующего содержания. В таких случаях говорят о депрессивно-параноидном или тревожно-параноидном синдромах

Параноидный синдром лечится успешнее, чем паранойяльный.

СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА или КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО.

Ядром психической картины служат разнообразные психические автоматизмы (мыслительные, чувственные, двигательные), в сочетании с бредом физического или психического воздействия.

Первое всестороннее описание симптоматологии данного расстройства принадлежит В.Х. Кандинскому (1885). В работах G . deGlerambault (1920-1926) дана классификация выделенных ранее В.Х. Кандинским симптомов и произведено их объединение в синдром. Выделяют три вида психических автоматизмов:

1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный,);

2) сенсорный (сенестопатический, чувственный);

3) двигательный (моторный, кинестетический)

Идеаторные психические автоматизмы проявляются в наплывах мыслей (ментизм), "разматывание" воспоминаний, "похищение" мыслей больного или их "озвучивание", "вкладывание" ему чужих "сделанных" мыслей, чувство открытости субъективного мыслей больного для окружающих и "чтения" его мыслей другими, "эхо-мысли".

К указанным симптомам примыкают явления сенсорного автоматизма (чувство сделанности, навязанности извне биологических процессов) Может проявляться насильственными изменениями в аффективной сфере - "делают настроение", "вызывают радость, злобу, печаль, страх, восторг" и т.д. Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внутренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопровождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне - бред физического воздействия. Больные сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натяжения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма больного: вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.

Двигательный (моторный) автоматизм - убежденность больных в том, что совершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизвольные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходящие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроизвольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизмсопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обусловлены воздействием извне.

К двигательному автоматизму относят и психомоторные галлюцинации (J . Seglas , 1895, 1914). Автор выделил три степени развития этого расстройства. Вначале при мысленном произнесении слов возникает ощущение движений в губах и языке, остающихся неподвижными. Затем мысленно произносимые слова приобретают звучание, и одновременно с этим начинают испытывать легкое шевеление губ и языка. Наконец, в них возникают настоящие артикуляционные движения, сопровождаемые насильственным произнесением вслух слов или фраз. Психомоторные галлюцинации представляют собой расстройство, в котором объединены ассоциативный и двигательный автоматизм.

Такое отчуждение, чувство утраты принадлежности своему "я" собственных психических актов интерпретируется больные как результат воздействия посторонней силы - гипнотических, каких-то технических устройств. Больные говорят о воздействии со стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза, специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п.

Псевдогаллюцинации - "ядерное" расстройство синдрома Кандинского-Клерамбо. По определению В.Х. Кандинского (1890), это "весьма живые и чувственные, до крайности определенные образы". Они отличаются от истинных галлюцинации лишь отсутствием характера объективной действительности. Псевдогаллюцинации чаще ограничиваются сферой представлений, но могупроектироваться и вовне, т.е. так же, как и истинные галлюцинации, обладать экстрапроекцией. Псевдогаллюцинации всегда сопровождаются бредовой убежденностью в том, что их возникновение обусловлено вмешательством внешней, посторонней силы - бред воздействия. Воздействие на психические процессы называют бредом психического воздействия. Источником воздействия являются различные приспособления, названия которых отражают существующий уровень технического развития: электричество, радио, лучи рентгена, атомная энергия и др. Воздействие производится с целью нанести больному вред, значительно реже с благожелательной целью - перевоспитать, укрепить волю, подготовить к будущему и т.п. Последующее усложнение идеаторных автоматизмов связано с появлением "мысленных, внутренних диалогов", "мысленных, беззвучных разговоров умом", "телепатического мысленного общения", "передачи мыслей", затрагивающих самые различные, в том числе и интимные, стороны жизни больных. Чаще такие "разговоры" неприятны, временами мучительны и сопровождаются депрессивным аффектом.

4. ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ (парафрения, бред парафренный, бред воображения E . Dupre , 1914) - представляет собой сочетание фантастического бреда величия.с более или менее систематизированным бредом преследования или воздействия. Бредовые идеи постоянно сопровождаются слуховыми галлюцинациями или псевдогаллюцинациями, а также психическими автоматизмами. Нередко наблюдаются и обманы памяти в форме фантастических конфабуляций. Больные считает себя повелителями мира, приписывают себе бессмертие, божественное происхождение, утверждают, что написали под псевдонимами книги всех великих писателей и т.д. С этими грандиозными идеями величия связано и содержание конфабуляций - воспоминания о космических полетах, жизни в античном мире. Настроение больных обычно приподнятое, но встречается и депрессивный вариант этого синдрома - синдром Котара: больной считает себя величайшим преступником, источником всего зла на земле, причиной войн, стихийных бедствий, болезней и смертей. Заслуживает в наказание бесконечные мучения, а потому обречен на бессмертие. Одновременно он может утверждать, что у него сгнили внутренние органы, разрушается организм, у него нет мозга или, что он уже умер, превращается в труп и в таком виде будет существовать вечно.

При парафренном синдроме наряду с бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мессианства, высокого происхождения, эротического содержания. Экспансивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления, физического уничтожения. Больные обвиняют в преследовании, отравлении и т.д. лиц высокого социального происхождения, различные организации государственной власти, международные организации и т.п. Больной всегда находится в центре необычных, а подчас и грандиозных событий.

Больные внешне становятся высокомерны, многозначительны, загадочны, эйфоричны

Развитие парафренного синдрома - свидетельство хронизации и прогрессировании заболевания. Чаще всего парафренный синдром встречается при шизофрении. Изредка хроническая конфабуляторная парафрения возникают при психозах травматического, алкогольного и сифилитического генеза, а также при старческих психозах, чаще при старческом слабоумии.

ВЕРБАЛЬНЫЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ - состояние непрерывного галлюцинирования, обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида галлюцинаций.

Термин "галлюциноз" введен K . Wernicke (1900). Французские психиатры (H . Claude , 1932; Н.Еу, 1973) относят к галлюцинозам только те психопатологические состояния, при которых у больных сохраняется критическое к ним отношение. Галлюцинозы (зрительные и слуховые) обычно являются в этом случае психопатологическим расстройством, свидетельствующим о локальном неврологическом поражении головного мозга. В русской и немецкой психиатрии основным признаком галлюцинозов всегда считалось существование при них ясного, не помраченного сознания. В зависимости от вида галлюцинаций или псевдогаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно более редкие - зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы; по особенностям развития - острые и хронические галлюцинозы.

Вербальный галлюциноз. Это состояние близкое к параноидному синдрому, при котором слуховые галлюцинации тоже являются обязательными компонентами клинической картины. Однако, если в структуре параноида ведущее значение имеют процессы бредообразования, т.е. расстройства на уровне мышления, то при галлюцинозе главная роль принадлежит расстройствам восприятия в виде постоянных или периодически возникающих, чувственно ярких и обычно множественных вербальных галлюцинаций. Их содержание определяет настроение и поведение больного и может служить отправным пунктом для формирования бреда, который в таком случае будет иметь вторичный характер. Содержание словесных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например, только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. В тех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, - "голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" - на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдогаллюцинозе "голоса", "умственные, мысленные разговоры", локализуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больному пространстве.

Галлюцинозы встречаются при самых различных психических болезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизофрения) В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов - слуховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлом у больных наблюдались хронические или затяжные соматические заболевания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.), или интоксикации (алкоголизм), т.е. при наличии "патологически измененной почвы" (С.Г. Жислин, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свойственен почти исключительно) шизофрении. "Патологически измененная почва" здесь совершенно не обязательна.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) - симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме кататонический ступор), или в форме гиперкинеза (кататоническое возбуждение). Термин "кататония" и подробное клиническое описание синдрома принадлежат K . Kahlbaum " y (1863, 1874).

В основе указанных синдромов лежат расстройства психической деятельности, достигающие еще более глубокого уровня и захватывающие, вслед за эмоциональной сферой и познавательными процессами, подсистему волевой регуляции поведения или психомоторику, что проявляется в разнообразных парабулических симптомах.

1. Кататоническое возбуждение. Оно проявляется нецелеиеправленнымстремлением к движению (в отличие от наблюдающегося в маниакальных состояниях стремления к деятельности).Речь разорвана, движения и мимика больных отличаются манерностью, театральностью и стереотипностью, могут наблюдаться импульсивные действия, явления эхолалии и эхопраксии. С большим постоянством отмечается активный или пассивный негативизм, реже -пассивная подчиняемость или амбивалентность, признаки усиления и извращения инстинктивных действий.

Кататоническое возбуждение лишено внутреннего единства и целенаправленности. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность); в них много однообразия (стереотипии), повторения жестов, движений и поз окружающих (эхопраксия). Мимика больных не соответствует их поступкам и настроению (парамимия). Речь чаще всего бессвязна, сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повторением одних и тех же фраз и слов (вербигерация); повторяются также слова и высказывания окружающих (эхолалия). Может наблюдаться рифмованная речь. На задаваемые вопросы следуют несоответствующие смыслу этих вопросов ответы (миморечь, мимоговорение).

Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется внезапно на короткое время полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными аффективными расстройствами-патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием.

2.Кататонический ступор внешне сильно отличается от возбуждения:

При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц (кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит на шейные и затылочные, далее на мышцы плеч, предплечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног. Повышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способностью больного сохранять приданное его членам вынужденное положение (восковая гибкость, каталепсия). Раньше всего восковая гибкость появляется в мышцах шеи, позже всего - мышцах нижних конечностей.

Одним из проявлений восковой гибкости является симптом воздушной подушки (симптом психической подушки E . Dupre ): если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в приподнятом положении.

Частым симптомом кататонического ступора является пассивнаяподчиняемость: у больного отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пассивной подчиняемости. Наряду с последней при ступоре наблюдается противоположное расстройство - негативизм, который проявляется немотивированным противодействием больного словам и особенно действиям лица, вступающего с ним в общение.

Существует несколько форм негативизма. При пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне - попытке его накормить, переодеть, обследовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса. Активный негативизм сопровождается выполнением других действий вместо предлагаемых или прямо противоположных.

Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться мутизмом - отсутствием речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступором часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым - симптом капюшона (П.А.Останков, 1936).

Кататонический ступор сопровождается соматическими расстройствами. Больные худеют, у них могут наблюдаться симптомы авитаминоза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей отмечается отечность. На коже возникают эритематозные пятна. Постоянны нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная потливость, себорея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсутствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давление снижено.

Кататонический синдром неспецифичен и может наблюдаться в структуре любого психического расстройства (шизофрении, аффективных психозах, олигофренияхи.т.д.) ..

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Двигательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих" Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неум естными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других случаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хватают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то веселы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивными. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождаться неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычурных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распевают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефренического синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме.

Гебефренический синдром существует в развернутом виде у больных молодого возраста. Чаще всего гебефренический синдром встречается при шизофрении; изредка при эпилепсии в состояниях измененного сознания, психозах, связанных с черепно-мозговой травмой, реактивных и интоксикационных психозах.

СИНДРОМЫ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ

Клинического определения термина "помрачение сознания" нет. Существуют только психологические, физиологические и философские определения сознания. Трудность клинического определения связана с тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы.

Синдром этот (расстройство сознания) почти не поддается описанию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком - "способностью правильно расценивать окружающее».

Синдромы нарушенного сознания – это наиболее глубокая степень дезорганизации психической деятельности. При них происходит одновременное нарушение всех психических функций, включая способность к ориентировке в месте, времени, и окружающей обстановке, а иногда и в собственной личности. Главным признаком синдромов нарушенного сознания является утрата связи больного с окружающим.

В то же время всем синдромам нарушенного сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал ихперечень K . Jaspers , 1965.

О состоянии помрачения сознания свидетельствуют:

1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки - в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно;

3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания; сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств - галлюцинаций, бреда, значительно реже - фрагменты событий окружающего.

Главным общим признаком синдромов нарушенного сознания являются утрата связи больного с окружающим миром, выражающаяся в полной или почти полной невозможности восприятия, понимания и запоминания текущих событий. Во время этих состояний мышление дезорганизовано, а после их окончания период нарушенного сознания полностью или частично амнезируется. Синдромы нарушенного сознания правомерно сравнивают с состоянием физиологического они, т.к. во сне человек тоже теряет на время связь с окружающим миром. Известно, однако, что физиологически сои не является однородным состоянием, в нем четко выделяются две неоднократно сменяющиеся в течение ночи фазы: ортодоксальный или медленный сон, протекающий с признаками значительной активности мозга и лишенный сновидений, и парадоксальный или быстрый сои, протекающий с признаками значительной активации мозга и сопровождающийся сновидениями. Аналогичным обрезом и среди синдромов нарушенного сознания выделяются две группы состояний:

Синдромы выключенного сознания, при которых психическая деятельность до крайности редуцируется или полностью прекращается

Синдромы помраченного сознания , при которых в изолированном от внешнего мира мозге продолжается интенсивная психическая деятельность, в форме во многом напоминающей сновидения.

СИНДРОМЫ ВЫКЛЮЧЕННОГО СОЗНАНИЯ .

В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии выключенного сознания: обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга.

1. ОБНУБИЛЯЦИЯ - "облачность сознания", "вуаль на сознании". Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжаются минуты, в других, например, при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки.

2. ОГЛУШЕНИЕ -снижение ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения - повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Ответы односложные. Двигательная активность снижена: больные малоподвижны, движения совершаются ими медленно; отмечается двигательная неловкость. Всегда обеднены мимические реакции. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.

3. СОПОР - сопровождается полным прекращением психической деятельности. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и изредка голосовые реакции.

4. КОМА - полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители. Выпадают не только условные, но и безусловные рефлексы: реакция зрачков на свет, мигательный рефлекс, корнеальный рефлекс.

Синдромы выключенного сознания встречается при интоксикациях (алкоголь, угарный газ и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях центральной нервной системы.

СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕННОГО СОЗНАНИЯ.

ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ (делирий) - помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение. Делирий - самая частая форма помрачения сознания.

Делирий протекает с нарушением ориентировки во времени и окружающем. Ориентировка в собственной личности сохранена. Наблюдаются множественные иллюзии и истинные галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные). Больные испытывают тревогу, страх. Наблюдается двигательное возбуждение, их поведение как правило соответствует содержанию галлюцинаций, чаще устрашающих. Действия имеют оборонительную или агрессивную направленность.

В состоянии делирия наблюдаются все признаки расстройства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинаторные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Приходится говорить громче или повторять фразу несколько раз. Предметы реальной обстановки так преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза наблюдается частичная амнезия: лучше запоминаются галлюцинаторные образы и плохо - реальные события.

Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Хотя этот психоз возникает остро, но симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза требуется от нескольких часов до 2 сут. Непосредственное его начало обычно связано с приближением вечера и ночи. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Ранними признаками начинающегося психоза являются нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее повышение чувствительности (гиперестезия). Больные страдают бессонницей, прислушиваются к случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки. Если они пытаются заснуть, то перед глазами сразу же возникают яркие, пугающие образы (гипнагогические галлюцинации), немедленно заставляющие их проснуться. Иногда галлюцинации продолжаются и сразу после пробуждения (гипнопомпические галлюцинации). Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунок обоев, обивка мебели, трещины на полу и пятна на скатерти) в конкретные фигуры и образы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из стены; пятна принимаются за мелких жучков; полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно начинает улыбаться и гримасничать (парейдолические иллюзии). В этом периоде можно выявить готовность пациентов к возникновению галлюцинаций с помощью симптомов Липмана (появление галлюцинация при надавливании на глазные яблоки).

Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка, серпантин, клочья паутины, клубки змей). Затем возникают более сложные галлюцинации: комната заполняется людьми или животными. Больные пытаются защититься от них, выгоняют их из квартиры, стараются схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развернутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу или в винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как не видят реальныхпредметов обстановки. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и резким психомоторным возбуждением.

Типичная продолжительность делирия - несколько (2-5) дней. Все это время у пациента отсутствует сон. Хотя днем он ведет себя значительно спокойнее, может лежать в постели в состоянии легкой дремоты, однако при расспросе оказывается, что галлюцинации сохраняются. Вечером самочувствие ухудшается, появляются все новые обманы восприятия, нарастает психомоторное возбуждение. Прекращение делирия критическое: больной засыпает и после 8-12 ч глубокого сна просыпается без признаков психоза. Некоторое время может сохраняться убежденность, что все происходившее в момент психоза случилось на самом деле (резидуальный бред), однако такие ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без специального лечения. При типичном течении поминовании психоза больной может много рассказать о пережитых обманах восприятия, однако не помнит реальных событий, происходивших в это время. Лучше запоминается начало психоза.

Причиной возникновения делирия бывают самые разные экзогенные и соматогенные заболевания (интоксикации, инфекции, лихорадочные состояния, ЧМТ, ожоговая болезнь, сосудистая недостаточность).

Неблагоприятное развитие основного заболевания (соматического, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др.) может повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия - профессионального и мусситирующего.

Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятий) - делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего - отпуск товаров, шитье, работа на кассовом аппарате и т.д. Двигательное возбуждение при профессиональном делирий происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных слов или же является "немым". Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны Речевой контакт часто невозможен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержание отражает патологические переживания.

Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред) - делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели. Больные что-то снимают, стряхивают, ощупывают, хватают. Эти действия часто определяют словом "обирание". Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профессиональный и особенно мусситирующий делирий в дневное время могут сменяться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этих случаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания.

В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей частотой при интоксикациях) делирий может сопровождаться вегетативными и неврологическими нарушениями. Из вегетативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипное, потливость, колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повышению, а из неврологических симптомов - мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагмоид, симптом Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусситирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллаптоидных состояний, часто отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания организма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность затылка, симптом Кернига, симптомы орального автоматизма, глазные симптомы (нистагм, птоз, стробизм, неподвижный взгляд), атетоидные и хореоформные гиперкинезы.

Продолжительность делирия обычно колеблется от трех до семи дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна. Отклонения от средней продолжительности возможны как в сторону укорочения, так и в сторону значительного удлинения существования определяющих делирий симптомов. У соматически ослабленных больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста, развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель.

Больные, перенесшие развернутый делирий частично помнят содержание переживаний. Обычно эти воспоминания носят отрывочный характер и относятся к психопатологическим симптомам - галлюцинациям, аффекту, бреду. У больных с профессиональным и мусситирующим делирием наблюдается полная амнезия.

Чаще всего делирий сменяется астенией, в тяжелых случаях может развиться Корсаковский синдром.

ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ (онейроид, онейроидное помрачение сознания, сновидное помрачение сознания) - грезоподобное помрачение сознания с наплывом фантастических зрительных псевдогаллюцинаций.

Нарушается ориентировка во времени, окружающем. Ориентировка в собственной личности сохраняется. Это более глубокое помрачение сознания, чем делирий. Наблюдается обычно при депрессиях, маниях и связано с патологией среднего мозга.

Переживания больных отличаются значительно большей сложностью и фантастичностью: сцены войн, мировых катастроф, перелеты на другие планеты, путешествия на «машине времени» в далекое прошлое, пребывание в раю, аду и.т.д.

Иллюзорные образы воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие иным, недоступным обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Нередко больные мысленно участвуют в удивительных приключениях, однако имеют возможность как бы наблюдать за собой со стороны. Их поведение при этом никак не отражает всего богатства переживаемых фантастических событий. Движения пациентов представляют собой проявления кататонического синдрома - стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить нарушения в ориентировке.

При онейроиде возможен симптом двойной ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновременно участниками невероятных фантастических событий («посланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания», и пр.). Часто наблюдаются ощущения стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель.

Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза - нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации служат основой отрывочных несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: По выходе из психоза амнезия больше выражена, чем при делирии.пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события.

АМЕНЦИЯ (аментивный синдром, аментивное помрачение сознания) - форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью.

Мейнерт – «острое бессмыслие».

Возникает при тяжелых и длительных соматических и инфекционных заболеваниях. Начинается с глубокой астении, затем наступает истощение. Больной дезориентирован во времени, окружающей обстановке и собственной личности. Речевой контакт невозможен. Мышление у больных бессвязное, речь носит регистрирующий характер, (состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев с одними и теми же интонациями). Часто наблюдаются персеверации. Настроение больных изменчиво - то подавленно-тревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное.

Могут быть обманы восприятия, больные к чему-то прислушиваются. По мимике можно заметить смену эмоциональных реакций.

Двигательное возбуждение при аменции происходит на ограниченном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, движениями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели..

Вступить в словесное общение с больными не удается. По отдельным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них аффекта недоумения и смутного сознания своей беспомощности - симптомов, постоянно встречающихся при растерянности. О растерянности свидетельствует и обычно недоумевающее выражение лица больных..

Продолжительность аменции может составить несколько недель и месяцев. Период аментивного состояния полностью амнезируется. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существующей астенией, или психоорганическим синдромом.

Внешне больные с аменцией выглядят как тяжелые соматические больные (заострившиеся черты лица, бледные, истощенные, с низкой температурой, низким А/Д).

В настоящее время чаще встречается астеническая спутанность . Больные тревожны, настроение снижено, растеряны, не удерживают в памяти тему разговора. Наблюдаются частые персеверации, перескакивают с одной темы на другую. Могут появляться несистематизированные идеи особого значения, однако через несколько минут высказывают критику к бреду. Внешне выглядят истощенными, бледными, характеренакроцианоз, гипергидроз, у женщин – аменоррея. Как правило в этот период больные худеют, несмотря на достаточный прием пищи.

Выход из астенической спутанности через астению.

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯявляется типичным эпилептиформным пароксизмом. Для психоза характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда внезапное) прекращение и полная амнезия всего периода нарушенного сознания.

Сумерки развиваются внезапно. Ориентировка нарушается полностью. Больные отключаются от реальности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз.

В части случаев сохраняются последовательные, чаще - сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минуты амбулаторный автоматизм называют фугой, или трансом; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, - сомнамбулизмом или лунатизмом. Больные совершают автоматизированные движения (идут куда-нибудь, перетаскивают мебель, приводят в порядок одежду).

В ряде случаев больные в сумеречном помрачении сознания совершают крайне опасные агрессивные действия. В таких случаях после прояснения сознания может наступить депрессивная реакция на совершенный поступок и его последствия. Эти нелепые и опасные действия больных, а также иногда их отрывочные выкрики во время совершения таких действий свидетельствуют о том, что сумеречные расстройства сознания могут сопровождаться галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.

Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникновением преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Сумеречное помрачение сознания длится обычно минуты-часы и сопровождается полной амнезией.

СИНДРОМЫ АМНЕСТИЧЕСКОГО РЕГИСТРА.

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ- симптомокомплекс сопровождающийся снижением памяти, интеллекта и аффективной лабильностью.

Свойственные психоорганическому синдрому нарушения отличаются различной степенью выраженности. Если они легкие - говорят об органическом снижении уровня личности; если тяжелые - их определяют термином "органическая деменция".

Нарушения памяти при психоорганическом синдроме затрагивают в той или иной степени все три основные ее стороны: запоминание, ретенцию (способность удерживать воспринятое) и репродукцию (способность активизировать запасы памяти). В одних случаях преобладают дисмнестические расстройства, в других - амнестические, в первую очередь фиксационная и (или) прогрессирующая амнезия. Нарушения памяти, особенно в форме амнезий, нередко сопровождаются появлением образных воспоминаний событий прошлой жизни, а в ряде случаев и конфабуляций.

Психоорганический синдром сопровождается нарушением восприятия окружающего - снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь частности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного - автоматической реакции на появившийся раздражитель. Нарушения памяти, восприятия и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки - вначале в окружающем, а при утяжелении состояния - и в собственной личности.

Различные стороны интеллектуальной деятельности утрачиваются неравномерно. Пока здесь не обнаружено никакого другого правила, кроме того, что в первую очередь страдают более поздно приобретенные навыки, в то время как старые сохраняются долго и в них больные способны даже превосходить здоровых лиц. О нарушении интеллектуальной деятельности свидетельствуют снижение уровня суждений (способности понимать полученные сведения, взвешивать различные альтернативы и формировать четкий план действий) и умозаключений (установление отношений и взаимосвязей между отдельными объектами внешнего и внутреннего мира).

Одним из самых ранних признаков снижения интеллекта является нарушение критических способностей в отношении самооценки и оценки окружающего.

Аффективные реакции неустойчивы, подчас меняются ежеминутно, бурно проявляются (недержание аффекта, аффективная лабильность), но обычно непродолжительны и быстро гаснут. Смены аффекта происходят и спонтанно, и под влиянием внешних факторов, порой самых незначительных. В частности, аффект больного легко и многократно меняется в зависимости; от тона, в котором с ним ведется беседа. Аффективная лабильность легко подчиняет себе действия больных, а одновременное снижение критики могут повлечь за собой совершение ими противоправных деяний.

Ограничение круга интересов, невозможность осмысления сложных ситуаций, обеднение представлений, нарушение тонких эмоций (такт, чувство долга и т.п.), вызывают эмоциональное равнодушие больных к тому, что не имеет непосредственного отношения к господствующему у них данный момент аффекту и их заинтересованности. Нарушеннаяаффективность и снижение критических способностей сочетаются то с повышенной внушаемостью, то с повышенным и даже не знающи меры упрямством, или же то и другое сосуществуют. Обычно темп психических процессов более или менее замедлен. Словарный запас уменьшается, речь часто сопровождается употреблением вспомогательных слов, словесных шаблонов. Легко застревают на одних и тех же представлениях, не могут сразу переключиться с одной мысли другую, не способны в разговоре выделить главное, застревают на несущественных деталях. Часто встречаются дизартрия и персеверации.

В начальных стадиях развития психоорганического синдрома и в тех случаях, когда его проявления выражены слабо, чаще происходит заострение присущих больному характерологических черт, в частности, появляются психопатоподобные нарушения. При выраженном психоорганическом синдроме происходит нивелировка личностных особенностей - вплоть до полного их исчезновения. При некоторых заболеваниях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) нивелировка личности наблюдается уже с самого начала заболевания, свидетельствуя тем самым о его тяжести.

Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать разнообразные неврологические симптомы.

Для значительного числа больных с психоорганическим синдромом характерно возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррентных заболеваний и различных интоксикаций, а в ряде случаев и терапии, в том числе психотропными средствами. Чаще других, обычно в ночное время, возникает делирий, реже - сумеречное помрачение сознания.

Причины развития психоорганического синдрома многообразны: сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговая травма, интоксикации (алкоголь, наркотические средства, свинец и другие тяжелые металлы, угарный газ), энцефалиты, хронические нарушения обмена, сифилитические заболевания центральной нервной системы, опухоли и абсцессы головного мозга, атрофические процессы предстарческого старческого возраста, а также эпилепсия и все болезни, сопровождаемые эпилептиформным синдромом.

СИНДРОМ КОРСАКОВА (амнестический синдром) - сочетание фиксационной амнезии (расстройства памяти на настоящее), псевдореминисценций и конфабуляций. Описан впервые С.С. Корсаковым в 1887 г. в докторской диссертации "Об алкогольном параличе".

Расстройства памяти при Корсаковском синдроме касаются прежде всего запоминания текущих и недавних событий. Больной почти тотчас забывает получаемые впечатления. Время, в течение которого они сглаживаются, может исчисляться секундами. Больной тотчас забывает не только имя, но и внешность лица, с которым ему пришлось разговаривать, и поэтому он многократно здоровается с одним и тем же человеком, а на вопросы последнего, почему он так делает, если они сегодня уже виделись, больной всякий раз отвечает, что видит данное лицо в первый раз. Больной не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказывает одни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен и как давно находится в больнице. Беседуя с врачом, больной часто повторяет одни и те же вопросы и просит советов, которые он уже неоднократно получал при чтении, больной по много раз перечитывает одно и то же, всякий раз как нечто для него новое и т.д. В наибольшей мере страдает словесная память. В то же время аффективная память (память на события, связанные с неприятными для больного переживаниями) страдает в меньшей степени.

Расстройства ориентировки, часто называемые амнестической дезориентировкой, выражены в различной степени. Больше всего нарушается ориентировка во времени. Больной часто не в состоянии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, а также текущий год. Значительно страдает ориентировка в месте, в том числе пространственная ориентировка. Поэтому больной не в состоянии разобраться в помещениях отделения, в частности, не знает, где находится его кровать, туалет и т.д. Многие больные не в состоянии сказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называют незнакомых лиц именами своих знакомых.

Псевдореминисценции возникают обычно при соответствующих вопросах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно прошлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с профессиональной деятельностью. В этих случаях говорят о замещающих (мнемонических) псевдореминисценциях. Значительно реже встречаются конфабуляции фантастического содержания. Параллелизма между степенью расстройства памяти и выраженностью конфабуляции обычно не существует.

Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна та или иная степень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критического отношения к своему состоянию. Вместе с тем многие знания и навыки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например, болььные сохраняют профессиональные знания, способны хорошо играть в карточные игры, в шахматы, решать различные задачи, логически правильно рассуждать о вопросах, связанных с их прежним опытом и знаниями. Достаточно сохраняется прежний строй личности больных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует осознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти, больные с помощью разных уловок стремятся скрыть свой мнестический дефект.

У больных с Корсаковским синдромом всегда снижается уровень суждений и активности. Постоянно можно выявить психическую и физическую утомляемость. Эти расстройства в большей степени выражены у лиц пожилого возраста.

В большей части случаев Корсаковский синдром возникает остро, за состояниями помрачения сознания, чаще всего вслед за делирием, обычно тяжелыми.

Корсаковский синдром наблюдается при различных интоксикациях (в первую очередь при алкоголизме), после черепно-мозговой травмы.при опухолях мозга и инфекционных заболеваниях, после острой гипоксии (отравление угарным газом, повешение и т.п.), при атрофических и сосудистых процессах.

ДЕМЕНЦИИ.

(приобретенное снижение интеллекта).

Интеллект – это способность приобретать знания и использовать их на практике.

Ядро интеллекта – мышление. Кроме этого страдают эмоции, воля, восприятие, память.

Признаками деменции являются утрата накопленных способностей и знаний, общее снижение продуктивности психической деятельности, изменение личности. Динамика деменции бывает различной. При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе постоянно нарастает дефект психики. В случае посттравматической и постинсультной деменции возможны восстановление некоторых психических функций в первые месяцы заболевания и стабильный характер симптомов на протяжении многих последующих лет. Однако в целом негативный характер расстройств при деменции определяет ее относительную стойкость и невозможность полного выздоровления.

Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях - органических процессах, эпилепсии и шизофрении.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДЕМЕНЦИЙ.

Тотальная деменция

Страдают все компоненты интеллекта (мышление, память, эмоции, воля, восприятие, личность в целом).

Тотальное (паралитическое) слабоумие проявляется первичной утратой способности к логике и пониманию действительности. Нарушения памяти бывают очень грубыми, наблюдается прогрессирующая амнезия по типу Рибо, но могут отставать от расстройств абстрактного мышления. Заметно резкое снижение или полное отсутствие критического отношения к болезни. Наблюдается эмоциональное оскудение, страдают нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Происходит постепенное растормаживание низших эмоций, связанных с инстинктами. Больные могут цинично браниться, обнажаться, мочиться и испражняться прямо в палате, бывают сексуально расторможены. Влечения повышаются. Особенно это касается аппетита, достигающего степени булимии. Больные неряшливы, не следят за своим внешним видом. Могут наблюдаться элементы регресса поведения - едят руками, подбирают объедки, ложатся одетыми на кровать, не спрашивая берут еду и вещи у окружающих и т.п.

Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разрушайся «ядро личности»):

Причиной тотального слабоумия является непосредственное выражение коры головного мозга. Это могут быть диффузные процессы, например дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера и Пика), менингоэнцефалиты (например, сифилитический менингоэнцефалит - прогрессивный паралич), алкоголизм. Однако иногда небольшой патологический процесс в области лобных долей (локальная травме, опухоль, парциальная атрофия) приводит к сходной клинической картине.

Неврологические расстройства проявляются дизартрией, анизокорией, вялой реакцией зрачков на свет, миозом, асимметрией иннервации лицевого рва, симптомом Ромберга, анизорефлексией, повышением или, напротив, снижением сухожильных рефлексов.

Парциальные виды деменций.

А) Лакунарная (дисмнестичесае, атеросклеротическая) деменция проявляется в первую очередь грубым расстройством памяти. Способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно позже. Это существенно затрудняет возможности приобретения новых сведений, но профессиональные знания и автоматизированные навыки могут долго сохраняться у таких больных. Хотя в сложной профессиональной деятельности они чувствуют беспомощность, но легко справляются с ежедневными домашними заботами. Характерно наличие критического отношения к своим недостаткам: пациенты стесняются несамостоятельности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успешно) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли на бумаге. С врачом такие больные откровенны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние. Изменения характера при лакунарном слабоумии довольно мягкие и не затрагивают ядра личности. В целом родственники находят, что основные формы поведения, привязанности, убеждения больных остаются прежними. Однако чаще все-таки отмечаются некоторое заострение личностных черт, «шаржирование» прежних особенностей характера. Так, бережливость может обратиться в жадность и скаредность, недоверчивость - в подозрительность, замкнутость - в мизантропию. В эмоциональной сфере для больных с дисмнестическим слабоумием характерны сентиментальность, эмоциональное слабодушие, слезливость.

Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заболевания мозга: безинсультное течение атеросклероза и гипертонической болезни, диабетическая микроангиопатия, поражение системных сосудов при коллагенозах. Изменения в состоянии кровоснабжения мозга (улучшение реологических свойств крови, прием сосудорасширяющих средств) могут вызывать колебания состояния и короткие периоды некоторого его улучшения у данных больных.

В) Шизофреническое слабоумие существенно отличается от слабоумия вследствие органического заболевания. При шизофрении не страдает память, не наблюдается утраты способности к абстрактному мышлению. Вместе с тем нарушаются его стройность и целенаправленность. Характерным симптомом является атактическое мышление (шизофазия). Отмечается эмоциональная тупость, вплоть до апатии и абулия. Нарастают пассивность и равнодушие. Обычно у больных отсутствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача, тут же заявляют: «Не знаю!». Физически крепкие пациенты с достаточно хорошим запасом знаний совершенно не могут работать, поскольку не испытывают ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. При этом в их речи нередко присутствуют неожиданные высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы, паралогическое мышление). Грубых ошибок в арифметических действиях больные обычно не допускают. Лишь на завершающих этапах заболевания длительное «бездействие интеллекта» приводит к утрате накопленного запаса знаний и навыков. Таким образом, центральными расстройствами при шизофреническом слабоумии нужно считать обеднение эмоций, отсутствие воли и нарушение стройности мышления. Точнее данное состояние следует обозначать как апатико-абулический синдром.

Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами то есть в синдроме симптомокомплексе. Синдром совокупность симптомов объединенных единым патогенезом. Из синдромов и их последовательного изменения складывается клиническая картина болезни и ее развитие.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Распознавание любой болезни, в том числе и психической, начинается с симптома (признака, который отражает определенные расстройства той или другой функции). Однако симптом-признак имеет много значений и на его основании диагностировать болезнь невозможно. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами, то есть в синдроме (симптомокомплексе). Синдром - совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Из синдромов и их последовательного изменения складывается клиническая картина болезни и ее развитие.

Невротические (неврозоподобные) синдромы

Невротические синдромы отмечаются при неврастении, истерическом неврозе, неврозе навязчивых состояний; неврозоподобные - при заболеваниях органического и эндогенного характера и соответствуют наиболее легкому уровню расстройств психики. Общим для всех невротических синдромов является наличие критики к своему состоянию, отсутствие выраженных явлений дезадаптации к обычным условиям жизни, сконцентрированность патологии в эмоционально-волевой сфере.

Астенический синдром - характеризуется заметным снижением психической активности, повышенной чувствительностью к обычным раздражениям (психическая гиперестезия), быстрой усталостью, затруднением протекания умственных процессов, недержанием аффекта при быстро наступающей усталости (раздражающая слабость). Наблюдается ряд соматических функциональных расстройств с вегетативными нарушениями.

Синдром навязчивых состояний (ананкастный синдром) - проявляется навязчивыми сомнениями, представлениями, воспоминаниями, разнообразными фобиями, навязчивыми действиями, ритуалами.

Истерический синдром - сочетание эгоцентризма, чрезмерной самосуггестивности с повышенной аффектацией и неустойчивостью эмоциональной сферы. Активное стремление к признанию со стороны окружающих путем демонстрации собственного преимущества или стремление вызвать сочувствие или жалость к себе. Переживаниям больных и поведенческим реакциям свойственно преувеличение, гиперболизация (заслуг или тяжести своего состояния), повышенная фиксация на болезненных ощущениях, демонстративность, манерность, преувеличения. Эту симптоматику сопровождают элементарные функциональные соматоневрологические реакции, которые легко фиксируются в психогенных ситуациях; функциональные нарушения двигательного аппарата (парезы, астазия-абазия), чувствительности, деятельности внутренних органов, анализаторов (глухонемота, афония).

Синдромы аффективных расстройств

Дисфория - ворчливо-раздражительное, злобное и угрюмое настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, агрессивность и взрывчатость. Сопровождается малообоснованными обвинениями окружающих, скандальностью, жестокостью. Нарушений сознания не бывает. Эквивалентами дисфории могут быть запои (дипсомания) ли бесцельное блуждание (дромомания).

Депрессия – меланхолия, депрессивный синдром - суицидоопасное состояние, которое характеризуется угнетенным, подавленным настроением, глубокой печалью, унынием, тоской, идеаторной и двигательной заторможенностью, ажитацией (ажитированная депрессия). В структуре депрессии возможные депрессивные бредовые или сверхценные идеи (малоценности, никчемности, самообвинения, самоуничтожения), снижение влечения, витальное угнетение самоощущений. Субдепрессия - нерезкий депрессивный аффект.

Синдром Котара – нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Наиболее часто встречается при инволюционной меланхолии, значительно реже – при рекуррентной депрессии. Имеются два варианта синдрома: ипохондрический – характеризуется сочетанием тревожно-меланхолического аффекта с нигилистически-ипохондрическим бредом; депрессивный – характеризуется тревожной меланхолией с преимущественно депрессивными бредовыми идеями и идеями отрицания внешнего мира мегаломанического характера.

Маскированная (ларвированная) депрессия - характеризуется чувством общего неопределенного диффузного соматического дискомфорта, витальными сенестопатическими, алгическими, вегетодистоническими, агрипническими разладами, озабоченностью, нерешительностью, пессимизмом без четких депрессивных перемен аффекта. Часто встречается в соматической практике.

Мания (маниакальный синдром) - болезненно повышенное радостное настроение с усилением влечений и неутомимой деятельностью, ускорением мышления и речи, неадекватной радостью, веселостью и оптимизмом. Для маниакального состояния характерны отвлекаемость внимания, многоречивость, поверхностность суждений, незавершенность мыслей, гипермнезия, сверхценные идеи переоценки собственной личности, отсутствие утомляемости. Гипомания - нерезко выраженное маниакальное состояние.

Аффективные синдромы (депрессия и мания) являются наиболее распространенными психическими расстройствами и отмечаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающими расстройствами на всем протяжении течения болезни.

Во время диагностики депрессий необходимо ориентироваться не только на жалобы больных: иногда жалобы на снижение настроения могут отсутствовать, и только целенаправленный расспрос выявляет подавленность, потерю интереса к жизни ("пресыщенность жизнью" - taedium vіtае), снижение общей жизненной активности, скуку, грусть, тревожность и др. Кроме целенаправленного расспроса о собственно изменениях настроения важно проводить активное выявление жалоб соматического характера, которые могут маскировать депрессивную симптоматику, признаков симпатикотонии (сухость слизистых, кожи, склонность к запорам, тахикардии - т.н. "симпатикотонический симптомокомплекс Протопопова”), характерных для эндогенных депрессий. Большое количество диагностически значимых признаков можно обнаружить при изучении внешности и поведения больных методом наблюдения: двигательная заторможенность или, наоборот, суетливость, ажитация, запущенность внешнего вида, характерные физические феномены - застывшее выражение тоски, депрессивная "омега" (складка между бровями в виде греческой буквы „омега”), складка Верагута (косая складка на верхнем веке). Физикальное и неврологическое обследование позволяет обнаружить объективные признаки симпатикотонии. Параклинически уточнить характер депрессии позволяют такие биологические тесты как терапия трициклическими антидепрессантами, дексаметазоновый тест. Клинико-психопатологическое исследование с помощью стандартизированных шкал (шкала Зунга, Спилбергера) позволяют количественно оценить выраженность депрессии, тревоги.

Галлюцинаторные и бредовые синдромы

Синдром галлюциноза - наплывы вербальных галлюцинаций типа разных "голосов" (разговоров) на фоне относительного сохранения сознания.

Паранойяльный синдром - первичный систематизированный бред (ревности, реформаторства, "борьбы за справедливость" и др.), отличается правдоподобием фабулы, системой доказательств "правильности" своих утверждений, принципиальной невозможностью их коррекции. Поведение больных при реализации этих идей отличается стеничностью, упорством (бредовое поведение). Нарушений восприятия не бывает.

Параноидный синдром - характеризуется вторичным чувственным бредом (преследования, отношений, возхдействия), возникает остро, на фоне эмоциональных расстройств (страх, тревога) и нарушений восприятия (иллюзии, галлюцинации). Бред несистематизированный, непоследовательный, может сопровождаться импульсивными немотивированными поступками и действиями.

Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо состоит из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия и разных психических автоматизмов, убежденности в беспристрастности, непроизвольности возникновения, субъективном принуждении, насильственности психических процессов (мышления, речи и т.п.)

Парафренный синдром - сочетание бессмысленных бредовых идей величия фантастического содержания с явлениями психического автоматизма, галлюцинациями, эйфорией.

Для выявления галлюцинаторно-бредовых расстройств важно не только учитывать спонтанные жалобы больных, но и уметь вести целенаправленный расспрос, который позволяет уточнить характер болезненных переживаний. Объективные признаки галлюцинаций, бредовое поведение, которое выявлено при наблюдении, существенным образом дополняют клиническое впечатление.

Синдромы нарушенного сознания

Всем синдромам нарушенного сознания присущ ряд общих черт, впервые описанных К. Ясперсом:

1. Отчужденность от окружающего, нечеткое, отрывочное его восприятие.

2. Дезориентировка во времени, месте, ситуации, а в наиболее трудных случаях и в собственной личности.

3. Более или менее выраженная бессвязность мышления со слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями.

4. Полная или частичная амнезия периода расстройства сознания.

Кома - полное выключение сознания с потерей условных и безусловных рефлексов, отсутствием отбивной деятельности.

Сопор – помрачение сознания с сохранностью оборонительных и других безусловных реакций.

Оглушение - относительно легкая форма помрачения сознания. Характеризуется нечетким ориентированием в окружающем, резким повышением порога для всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением психической деятельности.

Обнубиляция - легкое помрачнение сознания при сохранности всех видов ориентирования и способности осуществлять обычные действия, при этом возникают затруднения в осмыслении сложности ситуации, содержания происходящего, содержания чужого речи.

Делириозный синдром - форма спутанного сознания, которая характеризуется дезориентировкой в месте, времени и ситуации, наплывом ярких истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий и парейдолий, чувством страха, образным бредом и двигательными нарушениями. Делирий сопровождают вегетативные расстройства.

Аментивный синдром - форма спутанного сознания с резким угнетением психической активности, полным дезориентировкой, фрагментарностью восприятия, невозможностью осмыслить ситуацию, беспорядочной двигательной активностью, последующей полной амнезией пережитого.

Онейроидный (сноподобный) синдром - форма спутанного сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сноподобно-бредовых представлений; сопровождается частичной или полной отчужденностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии окружающего.

Сумеречный синдром - характеризуется резким сужением объема сознания и полным дезориентировкой. Непродуктивное сумеречное состояние проявляется в осуществлении ряда обычных автоматизированных и внешне упорядоченных действий в несоответствующей для этого ситуации в состоянии бодрствования (амбулаторный автоматизм) и во время сна (сомнамбулизм). Продуктивные сумерки отличаются наплывом истинных чрезвычайно устрашающих галлюцинаций, аффектом страха и злости, разрушительными действиями и агрессией.

Синдромы, обусловленные грубоорганической патологией мозга

Судорожный синдром - проявляется разнообразными генерализованными и фокальными припадками (внезапно наступающие, быстропроходящие состояния с нарушением сознания вплоть до его потери и судорожных непроизвольных движений). В структуру судорожного синдрома нередко вплетаются более или менее выраженные изменения (снижения) личности и интеллекта.

Корсаковский амнестический синдром - характеризуется полной потерей способности запоминать текущие события, амнестической дезориентировкой, перекручиваниями памяти при относительной сохранности памяти на прошлое и диффузное снижение всех компонентов психического функционирования.

Психоорганический синдром - более или менее выраженное состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, ослаблением понимания, недержанием аффекта (триада Вальтер-Бюэля).

Синдромы интеллектуального дефекта

Умственная отсталость - врожденное тотальное психическое недоразвитие с преобладающей недостаточностью интеллекта. Степени: легкая, умеренная, тяжелая, глубокая умственная отсталость.

Дементный синдром - приобретенный стойкий дефект интеллекта, который характеризуется неспособностью приобретения новых и потерей ранее приобретенных знаний и навыков. Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие - ячеистый интеллектуальный дефект с частичной сохранностью критики, профессиональных навыков и "ядра личности". Тотальное слабоумие - нарушение всех компонентов интеллекта с отсутствием критики и распадом „ядра личности" (морально-этических свойств).

Маразм психический - крайняя степень распада психики с угасанием всех видов психической деятельности, потерей языка, беспомощностью.

Синдромы с преимущественно двигательно-волевыми расстройствами

Апатико-абулический синдром - сочетание безразличия (апатии) и значительного ослабления побуждений к деятельности (абулии).

Кататонический синдром - проявляется в виде кататонического ступора или в виде стереотипного импульсивного возбуждения. Во время ступора больные застывают в неподвижном состоянии, повышается мышечный тонус (ригидность, каталепсия), прявляется негативизм, речь и эмоциональные реакции отсутствуют. Во время возбуждения отмечается бессмысленные, нелепо-дурашливое поведение с импульсивными поступками, речевые нарушения с явлениями разорванности, гримасничания, стереотипии.

Другие синдромы

Синдром деперсонализации - расстройство самосознания с чувством отчуждения некоторых или всех психических процессов (мыслей, представлений, воспоминаний, отношений к окружающему миру), что осознается и болезненно переживается самим больным.

Синдром дереализации - расстройство психической деятельности, которое выражается в тягостном чувстве нереальности, призрачности окружающего мира.

Синдром раздражительной слабости - характеризуется сочетанием аффективной лабильности и раздражительности со снижением трудоспособности, ослаблением концентрации внимания и повышенной утомляемостью.

Гебефренический синдром - двигательные и речевые нарушения с бессмысленным, манерно-дурашливым поведением, немотивированной веселостью, эмоциональным опустошением, обеднением побуждений, разорванностью мышления с прогрессирующим распадом личности.

Гебоидный синдром - сочетание аффективно-волевых нарушений с относительной сохранностью интеллектуальных функций, которое проявляется грубостью, негативизмом, ослаблением самоконтроля, искаженным характером эмоциональных реакций и влечений и приводит к выраженной социальной дезадаптации и антисоциальному поведению.

Абстинентный синдром - состояние, которое возникает в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, которые вызвали токсикоманическую зависимость или после введения их антагонистов; характеризуется психическими, вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами; клиническая картина зависит от типа вещества, дозы и продолжительности его употребления.

Ипохондрический синдром - состоит в ошибочной (сверхценной или бредовой) убежденности больного о наличии у него тяжелого соматического заболевания, в переоценке (драматизации) тяжести своего болезненного состояния. Синдром состоит из сенестопатий и эмоциональных расстройств в виде депрессивного настроения, страха, тревоги. Ипохондрическая фиксация - чрезмерная сосредоточенность на состоянии своего здоровья, тех или иных малейших его отклонениях, осложнениях, которые угрожают собственному здоровью.

PAGE 19

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
3785.		Геморрагические синдромы у новорожденных	7.43 KB
	Студент должен уметь: выбрать из данных анамнеза сведения ведущие к пониманию причин развития геморрагического синдрома 2 при объективном исследовании выявить наиболее информативные симптомы заболевания проявлением которого явился геморрагический синдром 3 составить индивидуальную схему диагностического поиска 4 определить группу крови и провести пробу на индивидуальную совместимость 5 интерпретировать анализы крови разобраться в характере нарушений гемостаза 6 провести дифференциальную диагностику между различными заболеваниями...
8920.		Синдромы расстроенного сознания. Пароксизмальные расстройства	13.83 KB
	МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА лекции по психиатрии Тема Синдромы расстроенного сознания.Ясперса для определения расстроенного сознания: отрешенность дезориентировка расстройства мышления амнезия. Синдромы выключения снижения уровня сознания: обнубиляция сомноленция оглушение сопор кома. Синдромы помрачнения сознания: делирий онейроид аменция сумеречное помрачнение сознания психотическое амбулаторные автоматизмы трансы и фуги.
5592.		Синдромы депривации и психопатология дефицитарности в раннем детском возрасте	18.26 KB
	Обезьяны, изолированные с момента рождения, уже в раннем детстве обнаруживают ряд нарушений поведения (нарушения общественного поведения, нарушение влечений, нарушение схемы тела и болевых восприятий)...
5593.		Аутистические, шизофренные и депрессивные синдромы в детском и подростковом возрасте	20.01 KB
	Знание психопатологии, прогноза и течения аутистических, шизофренных и депрессивных синдромов в детском возрасте. Взгляд на типичную для этой возрастной группы структуру симптомов в рамках этих синдромов. Умение сотрудничать...
6592.		Хронический гастрит. Основные синдромы. Тактика ведения пациента при эрозивном антрум-гастрите	8.6 KB
	Хронический гастрит – это группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка.
6554.		Хронический панкреатит. Классификации. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Осложнения хр. панкреатита	25.79 KB
	Хронический панкреатит - продолжающееся воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся прогрессирующей атрофией железистой ткани, распространением фиброза и замещением соединительной тканью клеточных элементов паренхимы железы...
13418.		Хронический панкреатит. Классификации. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Осложнения хронического панкреатита	13.34 KB
	Основные клинические синдромы. По морфологическим изменениям: паренхиматозный ХП при котором главный панкреатический проток ГПП практически не изменен; протоковый ХП при котором ГПП расширен и деформирован с вирсунголитиазом или без него; папиллодуоденопанкреатит; По клиническим проявлениям: хронический рецидивирующий панкреатит; хронический болевой панкреатит; латентная безболевая форма; ...
6557.		Болезнь Крона (БК). Клинические симптомы и синдромы. Основные методы диагностики. Критерии оценки степени тяжести. Осложнения БК	22.89 KB
	Болезнь Крона БК. Болезнь Крона регионарный энтерит гранулематозный колит – гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки. Этиология: Неизвестна Иммунологическая теория Инфекционная теория вирусы хламидии бактерии Пищевые добавки Недостаток клетчатки в рационе питания Семейная предрасположенность Патоморфологические признаки болезни Крона: Изъязвление слизистой оболочки афта Утолщение стенки Сужение пораженного органа...
6581.		Цирроз печени (ЦП). Классификация. Основные клинические синдромы. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Критерии степени компенсации ЦП (по Чайлд-Пью)	25.07 KB
	Цирроз печени. Хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени. Этиология циррозов печени: Вирусные гепатиты HBV HDV HCV; Алкоголизм; Генетически обусловленные нарушения обмена веществ гемохроматоз болезнь Вильсона недостаточность...
6556.		Неспецифический язвенный колит (НЯК). Клинические симптомы и синдромы НЯК. Основные методы диагностики. Критерии оценки степени тяжести. Осложнения НЯК	21.53 KB
	Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое заболевание воспалительной природы с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями.

Основные психопатологические синдромы

Синдром - комплекс симптомов. Психопатологический синдром - комплекс более или менее типичная совокупность внутренне (патогенетически) связанных между собой психопатологичес ких симптомов, в особенностях клинических проявлении которой находит свое выражение объем и глубина поражения психических функций, острота и массивность действия на мозг патогенной вредности.

Психопатологические синдромы - это клиническое выражение различных видов психической патологии, которые включают психические заболевания психотического (психозы) и непсихотического (неврозы, пограничные) типов, кратковременные реакции и стойкие психопатологические состояния.

6.1. Позитивные психопатологические синдромы

Единый взгляд на понятие позитивные, а соответственно и негативные, синдромы в настоящее время практически отсутствует. Позитивными считают синдромы, которые представляют собой качественно новые, отсутствующие в норме, симптомокомплексы (их еще называют патологические позитивные, “плюс” - расстройства, явления “раздражения”), свидетельствующие о прогрессировании психического заболевания, качественно меняющие психическую деятельность и поведение пациента.

6.1.1. Астенические синдромы. Астенический синдром - состояние нервно-психической слабости - наиболее распространенный в психиатрии, неврологии и общей медицине и в то же время простой синдром преимущественно количественных расстройств психики. Ведущее проявление-собственно психическая астения. Выделяют два основных варианта астенического синдрома - эмоционально-гиперестетическая слабость (гиперстенический и гипостенический).

При эмоционально-гиперестетической слабости легко и быстро возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства, раздражительности, гневливости по незначительным поводам (симптом “спички”), эмоциональная лабильность, слабодушие; больные капризны, мрачны, недовольны. Так же лабильны влечения: аппетит, жажда, пищевые привязанности, снижение либидо и потенции. Характерны гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосновению, запахам и т. п., нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Сменяемые истощаемостью произвольного внимания и его концентрации, нарастает отвлекаемость, рассеянность, затрудняется сосредоточение, появляется снижение объема запоминания и активного воспоминания, что сочетается с затруднениями осмышления, скорости и оригинальности решения логических и профессиональных задач. Все это затрудняет и нервно-психическую работоспособность, появляется усталость, вялость, пассивность, стремление к отдыху.

Типично обилие сомато-вегетативных расстройств: головные боли, гипергидроз, акроцианоз, лабильность деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения сна, преимущественно поверхностный сон с обилием бытовых сновидений, частыми пробуждениями вплоть до устойчивой бессонницы. Нередка зависимость сомато-вегетативных проявлений от метеорологических факторов, переутомления.

При гипостеническом варианте на первый план выступают преимущественно физическая астения, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением работоспособности, повышенной сонливостью с отсутствием удовлетворения от сна и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.

Астенический синдром встречается при соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях, интоксикациях, органических и эндогенных психических заболеваниях, неврозах. Он составляет сущность неврастении (астенический невроз), проделывая три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический.

6.1.2. Аффективные синдромы. Синдромы аффективных расстройств весьма многообразны. В основе современной классификации аффективных синдромов лежат три параметра: собственно аффективный полюс (депрессивный, маниакальный, смешанный), структура синдрома (гармоничная - дисгармоничная; типичная - атипичная) и степень выраженности синдрома (непсихотическая, психотическая).

Типичные (гармоничные) синдромы включают равномерно депрессивную или маниакальную триады обязательных стгмптомов: патология эмоций (депрессия, мания), изменение течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение) и двигательно-волевые расстройства /заторможенность (субступор) - расторможенность (возбуждение), гипобулия-гипербулия/. Основными (стержневыми) среди них - эмоциональные. Дополнительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, нарушения самосознания, навязчивые, сверхценные или бредовые идеи, угнетение или усиление влечений, суицидальные мысли и действия при депрессии. В наиболее классическом виде встречаются эндогенные аффективные психозы и как признак эндогенности включают сомато-вегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова (артериальная гипертензия, тахикардия, запоры, миоз, гипергликемия, нарушение менструального цикла, изменение массы тела), суточные колебания аффекта (улучшение самочувствия во вторую половину дня), сезонность, периодичность и аутохтонность.

Для атипичных аффективных синдромов характерно преобладание факультативных симптомов (.тревога, страх, сенестопатий, фобий, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы) над основными аффективными синдромами. К смешанным аффективным синдромам относят такие расстройства, которые как бы внедряются-из противоположной триады (например, двигательное возбуждение при аффекте тоски - депрессивное возбуждение).

Различают также субаффектнвные.(субдепрессия, гипомании; они же непсихотические), классические аффективные и сложные аффективные-, расстройства (аффективно-бредовые: депрессивно- параноидные, депресспвно- галлюцинаторно- параноидцые, депрессивно-парафренные или маниакалыю-параноидлые.маниакально- галлюцинаторно-параноидные, мацнакально-па-рафренные).

6.1.2.1. Депрессивные синдромы. Классический депрессивный синдром включает депрессивную триаду: выраженную тоску, подавденное мрачное настроение с оттенком витальности; интеллектуальную или моторную заторможености. Безысходная тоска нередко переживается как душевная боль, сопровождается тягостными-ощущениями пустоты, тяжести в области сердца, средостения или эпигастральной области. Дополнительные симптомы - пессимистическая оценка настоящего, прошлого и будущего, достигающая степени голотимных сверхценных или бредовых идей виновности, самоунижения, самообвинения, греховности, пониженная самооценка, нарушения самосознания активности, витальности, простоты, идентичности, суицидальные мысли и действия, расстройства сна в виде бессонницы, агнозии сна, поверхностного сна с частыми пробуждениями.

Субдепрессивный (непснхотический) синдром представлен не ярко выраженной тоской с оттенком грусти, скуки„-сплина, угнетенности, пессимизма. Другие основные составляющие включают гипобулию в виде вялости, утомленности, усталости и снижения продуктивности и замедления ассоциативного процесса в виде затруднения подбора слов, снижения психической активности, ухудшения памяти. Из дополнительных симптомов - навязчивые сомнения, заниженная самооценка, нарушения самосознания активности.

Классический депрессивный синдром характерен для эндогенных депрессий (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения); субдепресии при реактивных психозах, неврозах.

К атипичным депрессивным синдромам относятся субдепрессивные. относительно простые и сложные депрессии.

Среди субдепрессивных синдромов наиболее часто встречаются:

Астено-субдепрессивный синдром - пониженное настроение, сплин, грусть, скука, сочетающиеся с ощущением потери жизненного тонуса и активности. Преобладают симптомы физической и психической утомленности, истощаемости, слабость в сочетании с эмоциональной лабильностью, психической гиперестезией.

Адинамическая субдепрессия включает пониженное настроение с оттенком безразличия, гиподинамией, вялостью, отсутствием желания, чувством физического бессилия.

Анестетическая субдепрессия - пониженное настроение с изменением "аффективного резонанса, исчезновением чувства близости, симпатии, антипатии, сопереживания и т.п. со снижением побуждений к деятельности и пессимистической оценкой настоящего и будущего.

Маскированные (лавированные, скрытые, соматизированные) депрессии (МД) - группа атипичных субдепрессивных синдромов в которой на первый план выступают факультативные симптомы (сенестопатии, алгии, парестезии, найязчивости, вегетадивно- виснеральные, наркоманические, сексуальные расстроидтва), а собственно аффективные (субдепрессивные проявления стерты, невыразительны, выступают на втором плане. Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты МД (Десятников В. Ф., Носачев Г. Н., Куколева И. И., Павлова И. И., 1976).

Выделены следующие варианты МД: 1) алгическо- сенестопатический (кардиалгический, цефалгический, абдоминальный, артралгический, паналгический); агрипнический, вегетативно- висцеральный, обсессивно-фобический, психопатоподобный, наркоманический, варианты МД с нарушениями сексуальной сферы.

Алгическо- сенестопатические варианты МД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, парестезиями, алгиями в области сердца (кардиалгический), в области головы (цефалгический), в эпигастральной области (абдоминальный), в области суставов (артралгический), многообразные “гуляющие” (паналгический). Они составляли основное содержание жалоб и переживаний пациентов, а субдепрессивные проявления оцениваются как вторичные, несущественные.

Агрипническии вариант МД представлен выраженными нарушениями сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствием чувства отдыха от сна и т. п„ испытывая при этом разбитость, снижение настроения, вялость.

Вегетативно-висцеральный вариант МД включает тягостные многообразные проявления вегетативно-висцеральных расстройств: лабильность пульса, повышение АД, дипноэ, тахипноэ, гипергидроз, чувство озноба или жара, субфебрильную температуру, дизурические нарушения, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По структуре и характеру они напоминают диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.

Психопатоподобный вариант представлен нарушениями поведения, чаще всего в подростковом и юношеском возрасте: периоды лени, сплина, уходы из дома, периоды непослушания и др.

Наркоманический вариант МД проявляется эпизодами алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией без отчетливой связи с внешними причинами и поводами и без признаков алкоголизма или наркомании.

Вариант МД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая и сезонная импотенция или фригидность) на фоне субдепрессии.

Диагностика МД представляет значительные трудности, так как жалобы представлены лишь факультативными симптомами, и только специальный расспрос позволяет выявить ведущие и обязательные симптомы, но и они нередко оцениваются как вторичные личностные реакции на болезнь. Но для всех вариантов МД характерны обязательное наличие в клинической картине помимо сомато-вегетативных проявлений, сенестопатий, парестезий, алгий аффективных нарушений в виде субдепрессии; признаки эндоген ности (суточные гипотнмические расстройства как ведущих и обязательных симптомов, так и (факультативных; периодичность, сезонность, аутохтонность возникновения, повторяемость МД, отчетливые сомато-вегетативные составляющие депрессии), отсутствие эффекта от соматической терапии н успешность лечения антидепрессантами.

Субдепрессивные расстройства встречаются при неврозах, циклотимии, циклофрени, шизофрении, инволюционных и реактивных депрессиях, органических заболеваниях головного мозга.

К простым депрессиям относятся:

Адинамнческая депрессия - сочетание тоски со слабостью, вялостью, бессилием, отсутствием побуждений и желаний.

Анестетическая депрессия - преобладание психической анестезии, болезненного бесчувствия с мучительным их переживанием.

Слезливая депрессия - подавленное настроение со слезливостью, слабодушием и астенией.

Тревожная депрессия, в которой на фоне тоски преобладают тревога с навязчивыми сомнениями, опасениями, идеями отношения.

Сложные депрессии - сочетание депрессии с симптомами других психопатологических синдромов.

Депрессия с бредом громадности (синдром Котаря) - совмещение тоскливой депрессии с нигилистическим бредом мегаломанического фантастического содержания и бредом самообвинения, виновности в тяжелых преступлениях, ожиданием страшного наказания и жестоких казней.

Депрессия с бредом преследования и отравления (депрессивно-параноидный синдром) характеризуется картиной тоскливой или тревожной депрессии в сочетании с бредом преследования и отравления.

Депрессивно-параноидные_мндромы, помимо вышеописанного, включают депрессивно-галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-парафренный. При первом в сочетании с тоскливой, реже тревожной депрессией находятся вербальные истинные или псевдогаллюцинации обвиняющего, осуждающего и хулительного содержания с. явлениями психического автоматизма, бредом преследования и воздейств.ия. Депрессивно-парафренный, кроме перечисленных симптомов, включает мегаломанические бредовые идеи нигилистического, космического и апоплектического содержания вплоть до депрессивного онейроида.

Характерны для аффективных психозов, шизофрении, психогений, органических и инфекционных психических заболеваний.

6.1.2.2. Маниакальные синдромы. Классический маниакальный синдром включает выраженную манию с ощущением безмерного счастья, радости, восторга, экстаза (обязательная симптоматика - маниакальная гипербулия с множеством планов, крайней их неустойчивостью, значительной отвлекаемостью, что обусловлено нарушением продуктивности мышления, ускорением его темпа, “скачкой" идей”, непоследовательностью логических операций, и повышенная двигательная активность, принимаются за массу дел, не доводя ни одного из них до конца, многоречивы, говорят без умолку. Дополнительные симптомы - переоценка качеств своей личности, достигающих неустойчивых голотимических идей величия, расторможенности и повышения влечений.

Гипоманиакальный (непсихотический) синдром включает уверенно выраженное повышение настроения с преобладанием чувства радости бытия, веселья, жизнерадостности; с субъективным ощущением творческого подъема и повышенной продуктивности, некоторого ускорения темпа мышления, с достаточно продуктивной деятельностью, хотя и с элементами отвлечения, поведение грубо не страдает,

Атипичные маниакальные синдромы. Непродуктивная мания включает повышенное настроение, ноне сопровождается стремлением к деятельности, хотя и может сопровождаться небольшим ускорением ассоциативного процесса.

Гневливая мания характеризуется повышенным настроением с несдержанностью, раздражительностью, придирчивостью с переходом в гневливость; непоследовательность мышления и деятельности.

Сложные мании_- сочетание мании с другими неаффективными синдромами, преимущественно бредовыми. К структуре маниакального синдрома присоединяются бредовые идеи преследования, отношения, отравления (маниакально-параноидный), вербальные истинные и псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма с бредом воздействия (маниакально- галлюцинаторно- параноидный), фантастическим бредом и бредом величия-(мяниакально- парафренный) вплоть до онейроида.

Маниакальные синдромы наблюдаются при циклофрении, шизофрении, эпилепсии, симптоматических, интоксикационных и органических психозах.

6.1.2.3. Смешанные аффективные синдромы. Ажитированная депрессия характеризуется тревожным аффектом в сочетании с суетливым беспокойством и бредовыми идеями осуждения, самообвинения. Суетливое беспокойство может смениться двигательным в,озбуждением вплоть до депрессивного раптуса с усилением суицидальной опасности.

Дисфорическая депрессия, когда чувство тоски, неудовольствия сменяется раздражительностью, брюзжанием, распространяющихся на все вокруг и на свое самочувствие, вспышками ярости, агрессии против окружающих и аутоагрессии.

Маниакальный ступор возникает на высоте маниакального возбуждения или смене депрессивной фазы на маниакальную, когда нарастающая мания сопровождается (или сменяется) сохраняющейся двигательной и интеллектуальной заторможенностью.

Встречаются при эндогенных психозах, инфекционных, соматогенных, интоксикационных и органических психических заболеваниях.

6.1.3. Невротические синдромы. Следует различать собственно невротические синдромы и невротический уровень расстройств. Невротический уровень расстройства пограничные нервно-психические расстроиства), по мнению большинства отечественных психиатров, включает, кроме того, астенические синдромы, непсихотические аффективные расстройства (субдепрессии, гипомании).

К собственно невротическим синдромам относят обсессивный (обсессивно-фобический, синдром навязчивых состояний), сенестопатический и ипохондрический, истерические синдромы, а также деперсонализационно-дереализационный синдромы, синдромы сверхценных идей.

6.1.3.1. Синдромы навязчивых состояний. Чаще всего выделяют обсессивный и фобический синдромы.

6.1.3.1.1. Обсессивный синдром включает как основные симптомы навязчивые сомнения, воспоминания, представления, навязчивое чувство антипатии (хульные и кощунственные мысли), “умственная жвачка”, навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы. К дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение, состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в борьбе с обсессиями. В “чистом” виде аффективно нейтральные обсессии встречаются редко и представлены навязчивым мудрствованием, счетом, навязчивым припоминанием забытых терминов, формул, номеров телефонов и т. п.

Встречается обсессивный синдром (без фобий) при психопатиях, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.3.1.2. Фобический синдром представлен преимущественно разнообразными навязчивыми страхами. Могут возникать самые необычные и бессмысленные страхи, но чаще всего в начале болезни наблюдается отчетливая монофобия, которая постепенно обрастает “как снежный ком” все новыми и новыми фобиями. Например, к кардиофобии присоединяются агарофобия, клаустофобия, танатофобня, фобофобия и т. д. Социофобии достаточно долго могут быть изолированными.

Наиболее часты и многообразны нозофобии: кардиофобия, канцерофобия, СПИДофобия, алиенофобия и пр. Фобии сопровождаются многочисленными сомато-вегетативными расстройствами: тахикардия, повышение АД, гипергидроз, стойкий красный дермографизм, перистальтика и антиперистальтика, поносы, рвота и т. п. Очень быстро присоединяются двигательные ритуалы, в ряде случаев превращаясь в дополнительные навязчивые действия, совершаемые против желания и воли больного, а ритуалом становятся отвлеченные навязчивости.

Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.3.2. Сенестопатически-ипохондрические синдромы. Включают ряд вариантов: от “чистых” сенестопатического и ипохондрического синдромов до сенестопатоза. Для невротического уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть представлена только -сверхценными идеями или навязчивостями.

На начальном этапе развития синдрома возникают многочисленные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся матовой депримированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно возникает и формируется на основе сенестолатий монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания. Опираясь на неприятные, тягостные, крайне мучительные ощущения и имеющийся опыт общения, диагностики и лечения, у медработников развивается суждение: использующие сенестопатии и реальные обстоятельства для объяснения и формирования патологической “концепции болезни”, занимающей значительное место в переживаниях и поведении пациента и дезорганизующих психическую деятельность.

Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения, опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением навязчивых страхов и ритуалов.

Встречаются при разных формах неврозов, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. При ипохондрическом развитии личности, вялотекущей шизофрении сенестопатические расстройства с ипохондрическими сверхценными идеями постепенно трансформируются в паранояльный (бредовый) синдром.

Сенестопатоз- наиболее простои синдром, представленный однообразными сенестопатиями, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенестопатнях. Встречается при органических поражениях таламо-гипоталамической области головного мозга.

6.1.3.3. Деперсонализационно-дереализационные синдромы. Наиболее нечетко выделенные в общей психопатологии. Симптомы и отчасти синдромы нарушения самосознания описаны в главе 4.7.2. Обычно выделяют следующие варианты деперсонализации: аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую. Две последние не могут быть отнесены к невротическому уровню расстройств.

6.1.3.3.1. Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает нарушения самосознания активности, единства и постоянства “Я”, легкие размывания границ существования (аллопсихическая деперсонализация). В дальнейшем усложняется размывание границ самосознания, непроницаемости “Я” (аутопсихическая деперсонализация) и витальности (соматопсихическая деперсонализация). Но никогда не наблюдается грубых изменений границ самосознания, отчуждения “Я” и стабильности “Я” во времени и пространстве. Встречается в структуре неврозов, расстройств личности, неврозоподовной шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний головного мозга.

6.1.3.3.2. Синдром дереализации включает как ведущий симптом искаженное восприятие окружающего мира, окружающая обстановка воспринимается больными как “призрачное”, неясное, неотчетливое, “как в тумане”, бесцветное, застывшее безжизненное, декоративное, нереальное. Могут наблюдаться и отдельные метаморфопсии (нарушения восприятия отдельных параметров объектов -формы, величины, цвета, количества, взаимного расположения и т. д.).

Обычно сопровождается разными симптомами нарушения самосознания, субдепрессией, растерянностью, страхом. Чаще всего встречается при органических заболеваниях головного мозга, в рамках эпилептических пароксизмах, при интоксикациях.

К дереализации также относят: “уже пережитое” “уже виденное”, “никогда не виденное”, “никогда не слышанное”. Встречаются преимущественно при эпилепсии, резидуально-органических заболеваниях головного мозга, некоторых интоксикациях.

6.1.3.4. Истерические синдромы. Группа функциональных полиморфных и крайне вариабельных симптомов и синдромов расстройств психики, моторики, чувствительности, речи и соматовегетатики. К истерическим расстройствам относится также психотический уровень нарушений: аффективные (истерические) сумеречные состояния сознания, амбулаторные автоматизмы (трансы, синдром Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм (см. раздел 5,1.6.3.1.1.).

Общими для истерической симптоматики являются эгоцентризм, четкая связь с психотравмирующей ситуацией и степенью ее личностной значимости, демонстративность, внешняя нарочитость, большая внушаемость и самовнушаемость больных (“великая симулянтка” других заболеваний и синдромов), возможность извлечь внешнюю или “внутреннюю” пользу из своего болезненного состояния, плохо осознаваемая или вообще неосознаваемая больным (“бегство в болезнь”, “желательность или условная приятность” проявлений болезни).

Психические расстройства: выраженная астения с физической и психической утомляемостью, фобии, субдепрессии, амнезии, ипохондрические переживания, патологическая лживость и фантазии, эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, впечатлительность, демонстративность, суицидальные высказывания и демонстративные приготовления к самоубийству.

Двигательные нарушения: классический большой истерический припадок (“моторная буря”, “истерическая дуга”, клоунада и пр.), истерические парезы и параличи, как спастические, так и вялые; паралич голосовых связок (афония), ступор, контрактуры (тризм, кривошея-тортиколлис, косоглазие, контрактуры суставов, сгибание туловища под углом - каптокормия); гиперкинезы, профессиональные дискинезии, астазия-абазия, истерический комок в горле, нарушения глотания и др.

Расстройства чувствительности: разнообразные парестезии, снижение чувствительности и анестезии по типу “перчатки”, “чулки”, “трусов”, “курток” ит.п.; болезненные ощущения (боли), выпадение функции органов чувств - амавроз (слепота), гемианопсия, скотомы, глухота, потеря обоняния, вкуса.

Речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония, мутизм (иногда сурдомутизм), афазия.

Сомато-вегетативные нарушения занимают наибольшее место в истерических расстройствах и наиболее многообразны. Среди них - спазмы гладкой мускулатуры в виде нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушения, прохождения пищевода), парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость, запоры, задержки мочеиспускания. Встречаются рвота, икота, срыгивание, тошнота, анорексия, метеоризм. Нередки расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, болезненные ощущения в области сердца, симулирующие сердечные заболевания.

Изредка встречаются викарные кровотечения (из неповрежденных участков кожи, маточные и горловые кровотечения), нарушения половых функций, ложная беременность. Как правило, истерические расстройства обусловлены психогенными заболеваниями, но встречаются и при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.3.5. Аноректический синдром (синдром “нервной анорексии”) Характеризуется прогрессирующим ограничением себя в еде, избирательном употреблении еды пациентом в сочетании с мало вразумительными доводами о необходимости “похудеть”, “согнать жир”, “исправить фигуру”. Реже встречается булимический вариант синдрома, когда пациенты поглощают много пищи, затем вызывают рвоту. Часто сочетается с дисморфоманическим синдромом. Встречается при невротических состояниях, шизофрении, эндокринных заболеваниях.

Близко к данной группе синдромов стоит психопатические синдромы, которые могут включать как позитивную, так и негативную симптоматику (см. раздел 5.2.4.).

6.1.3.6. Гебоидный синдром. В качестве стержневых расстройств при данном синдроме рассматривают нарушения влечений в виде болезненного усиления и особенно извращения их. Наблюдается утрирование и извращение аффективно-личностных особенностей, характерных для юношеского возраста, появляются преувеличенно оппозиционные тенденции, негативизм, агрессивные проявления, происходит утрата, или послабление, или замедленность развития высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и др.), наблюдаются сексуальные перверсии, тенденции к бродяжничеству, к. употреблению алкоголя, наркотиков. Встречается при психопатиях, шизофрении.

Какие бывают синдромы

Если наличие дезадаптации очевидно, то предполагается следующая последовательность при установлении диагноза:

1. обнаружение симптомов,

2. выявление их типичных сочетаний (синдромов),

3. определение диагноза с учетом специфичности выявленных симптомов и синдромов

Kpyгa возможных этиологических и патогенетических факторов, анализ анамнестических сведений для определения динамики болезни и, наконец, формулировка нозологического диагноза. Эта последовательность может оказаться значительно короче, если будут обнаружены симптомы, характерные лишь для одной или немногих болезней. Поэтому наибольший интерес для диагноста представляют в ы с о к о с п е ц и ф и ч н ы е симптомы и синдромы .

Существует несколько общих признаков, определяющих специфичность симптомов и синдромов,

1. тяжесть расстройства,

2. eгo обратимость,

3. степень повреждения основных функций психики.

Психопатологические симптомы

СИМПТОМ психического расстройства - это некий повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от eстecтвенного течения психических процессов, ведущее к дезадаптации.
симптомы являются основой диагностики, однако их диагностическая ценность может сильно различаться. В психиатрии практически не существует патогномоничных симптомов - лишь некоторые из болезненных феноменов можно счесть довольно специфичными. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, чувство их насильствeнного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидальной шизофрении. Большинство же признаков в психиатрии неспеспецифичны. Например, расстройства сна, снижение настроения, тpeвoгa, бесnокойство, повышенная утомляемость встречаются практически в любом психическом заболевании, бред и галлюцинации - только при тяжелых заболеваниях, однако и они недостаточно специфичны, поскольку могут возникать при многих психозах.

Таким образом, основное диагностическое значение симптомов peализуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома.

При этом симптом может выступать как обли гатный, синдромообразуюший признак . Так, снижение настроения - облигатный признак депрессии, фиксационная амнезия - центральное расстройство при корсаковском синдроме. с другой стороны, приходится учитывть и факультативные симптомы , указывающие на особенности течения болезни у данного пациента. Так, появление тревоги и психомоторного возбуждения в составе депрессивного синдрома не является типичным, однако eгo обязательно следует учесть при диагностике, поскольку это может свидтельствовать о высокой вероятности суицида.

Иногда симптом непосредственно указывает врачу на необходимость специальных мероприятий: например, психомоторное возбуждение обычно свидетельствует о высокой остроте состояния и служит показанием к госпитализации независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Отказ от еды, активное стремление к caмоубийству требуют активных действий врача еще до установления окончательного диагноза.

Понятия невротического и психотического уровня не связаны с каким-либо определенным заболеванием. Более того, при одной и той же болезни состояние человека в разные периоды описывается иногда невротическое или психотическое. Следует отметить, что при некоторых заболеваниях в течение всей жизни больного симптоматика не выходит за рамки невротического уровня (гpуппа собственно неврозов цклотимия, малопрогpедиентные формы шизофрении, психопатии)

Разделение расстройств на продуктивные и негативные имеет чрезвычайное значение для установления диагноза и для прогноза.

Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика, ПЛЮс-симптом) называют новый болезненный феномен, некую новую функцию, появившуюся в результате болезни и отсутствующую у здоровых людей. Примерами продуктивных расстройств служат бред и галлюцинации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии, неадекватная радость при мании.

Неzативной симптоматикой (дефект, минус#симптом), напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, исчезновение какой-либо способности. Примерами негативной симптоматики являются утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие), способности испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия).

Выделение этих понятий принадлежит английскому невропатологy Дж.Х. Джексону (l835# 1911), считавшему, что негативная симптоматика обусловлена деструкцией или временным бездействием клетоК мозга, а продуктивная - это проявление патологической активности

живых клеток и тканей, окружающих болезненный очаг и потому работающих в неестественном, расстроенном режиме. В этом смысле нeгaтивная симптоматика как бы указывает, какие структуры мозга разрушены. Она тесно связана с этиологией болезни и более значима для нозологической диагностики, чем продуктивная. Продуктивные pacстройства, в свою очередь, являются неспецифической реакцией здоровых тканей на раздражающее действие очага и потому могyт быть обшми для различных заболеваний.

Психиатры применяют понятие негативной и продуктивной симптоматики по отношению не только к очаговым поражениям.Продуктивная симптоматика весьма динамична.

Для врачей важное значение имеет положение о стойкости, необратимости негативной симптоматики, однако в клинической практике известны редкие случаи обратного развития некоторых негативных симптомов. Такая динамика весьма характерна для расстройств памяти при ОСТро возникшем корсаковском психозе. В литературе многократно обсуждались случаи обратного развития негативных симптомов шизофрении Видимо, следует считать, что утрата функции не означает обязательно гибель мозговых структур, выполняющих эту роль, в некоторых случаях дефект обусловлен лишь их временным бездействием. Так при острых психозах возбуждение и растерянность мешают больным сосредоточиться, они не могyт правильно считать, решать логические задачи. Однако после обретения спокойствия и избавления от продук.тивных симптомов становится очевидно, что эти способности не были утрачены безвозвратно. Поэтому глубину и тяжесть негативной СИМПТОМатики следует оценивать только по прошествии ocтpого пристyna болезни.
Итак, основные свойства продуктивных и негативных расстройств можно представить следующим образом:
Продуктивные расстройства

1. . проявляются новыми функциями, не существовавшими до болезни;

2. . неспецифичны, так как являются продуктом живых функционирующих клеток мозга;

3. . обратимы, хорошо контролируются лекарственными средствами, могyт проходить без лечения;

4. . свидетельствуют об остроте процесса.

Негативные расстройства (дефект)

1. . выражаются в утрате здоровых функций и способностей;

2. . довольно специфичны, указывают на конкретный пораженный локус;

3. . обычно необратимы (за исключением расстройств в остром периоде болезни);

4. . свидетельствуют об исходе болезни.

**********************

1.2 Основные психопатологические синдромы

Синдром - комплекс симптомов.

Психопатологический синдром - комплекс более или менее типичная совокупность внутренне (патогенетически) связанных между собой психопатологичес ких симптомов, в особенностях клинических проявлении которой находит свое выражение объем и глубина поражения психических функций, острота и массивность действия на мозг патогенной вредности.

Психопатологические синдромы - это клиническое выражение различных видов психической патологии, которые включают психические заболевания психотического (психозы) и непсихотического (неврозы, пограничные) типов, кратковременные реакции и стойкие психопатологические состояния.

1.2.1 Позитивные психопатологические синдромы

Единый взгляд на понятие позитивные, а соответственно и негативные, синдромы в настоящее время практически отсутствует.

Позитивными считают синдромы, которые представляют собой качественно новые, отсутствующие в норме, симптомокомплексы (их еще называют патологические позитивные, “плюс” - расстройства, явления “раздражения”), свидетельствующие о прогрессировании психического заболевания, качественно меняющие психическую деятельность и поведение пациента.

1.2.1.1 Астенические синдромы.

Астенический синдром - состояние нервно-психической слабости - наиболее распространенный в психиатрии, неврологии и общей медицине и в то же время простой синдром преимущественно количественных расстройств психики.

Ведущее проявление-собственно психическая астения.

Выделяют два основных варианта астенического синдрома - эмоционально-гиперестетическая слабость

1. гиперстенический и

2. гипостенический.

При эмоционально-гиперестетической слабости легко и быстро возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства, раздражительности, гневливости по незначительным поводам (симптом “спички”), эмоциональная лабильность, слабодушие; больные капризны, мрачны, недовольны. Так же лабильны влечения: аппетит, жажда, пищевые привязанности, снижение либидо и потенции. Характерны гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосновению, запахам и т. п., нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Сменяемые истощаемостью произвольного внимания и его концентрации, нарастает отвлекаемость, рассеянность, затрудняется сосредоточение, появляется снижение объема запоминания и активного воспоминания, что сочетается с затруднениями осмышления, скорости и оригинальности решения логических и профессиональных задач. Все это затрудняет и нервно-психическую работоспособность, появляется усталость, вялость, пассивность, стремление к отдыху.

Типично обилие сомато-вегетативных расстройств: головные боли, гипергидроз, акроцианоз, лабильность деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения сна, преимущественно поверхностный сон с обилием бытовых сновидений, частыми пробуждениями вплоть до устойчивой бессонницы. Нередка зависимость сомато-вегетативных проявлений от метеорологических факторов, переутомления.

При гипостеническом варианте на первый план выступают преимущественно физическая астения, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением работоспособности, повышенной сонливостью с отсутствием удовлетворения от сна и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.

Астенический синдром встречается при

1. соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях,

2. интоксикациях,

3. органических и эндогенных психических заболеваниях,

4. неврозах.

Он составляет сущность неврастении (астенический невроз) , проделывая три этапа:

▪ гиперстенический,

▪ раздражительной слабости,

▪ гипостенический.

1.2.1.2 Аффективные синдромы.

Синдромы аффективных расстройств весьма многообразны. В основе современной классификации аффективных синдромов лежат три параметра:

1. собственно аффективный полюс (депрессивный, маниакальный, смешанный),

2. структура синдрома (гармоничная - дисгармоничная; типичная - атипичная) и

3. степень выраженности синдрома (непсихотическая, психотическая).

Типичные (гармоничные) синдромы включают равномерно депрессивную или маниакальную триады обязательных симптомов:

1. патология эмоций (депрессия, мания),

2. изменение течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение) и

3. двигательно-волевые расстройства /заторможенность (субступор) - расторможенность (возбуждение), гипобулия-гипербулия/.

Основными (стержневыми) среди них - эмоциональные.

Дополнительными симптомами выступают:

1. пониженная или повышенная самооценка,

2. нарушения самосознания,

3. навязчивые, сверхценные или бредовые идеи,

4. угнетение или усиление влечений,

5. суицидальные мысли и действия при депрессии.

В наиболее классическом виде встречаются эндогенные аффективные психозы и как признак эндогенности включают сомато-вегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова (

· артериальная гипертензия,

· тахикардия,

· запоры,

· гипергликемия,

· нарушение менструального цикла,

· изменение массы тела),

суточные колебания аффекта (улучшение самочувствия во вторую половину дня), сезонность, периодичность и аутохтонность.

Для атипичных аффективных синдромов характерно преобладание факультативных симптомов (.

1. тревога,

3. сенестопатий,

5. обсессии,

6. дереализация,

7. деперсонализация,

8. бред неголотимического характера,

9. галлюцинации,

10. кататонические симптомы)

над основными аффективными синдромами.

К смешанным аффективным синдромам относят такие расстройства, которые как бы внедряются-из противоположной триады (например, двигательное возбуждение при аффекте тоски - депрессивное возбуждение).

Различают также

1. субаффектнвные.(

◦ субдепрессия,

◦ гипомании; они же непсихотические),

2. классические аффективные и

3. сложные аффективные-, расстройства (аффективно-бредовые:

a) депрессивно- параноидные,

b) депресспвно- галлюцинаторно- параноидцые,

c) депрессивно-парафренные или маниакалыю-параноидлые.

d) маниакально- галлюцинаторно-параноидные,

e) маниакально-парафренные).

1.2.1.2.1 Депрессивные синдромы.

Классический депрессивный синдром включает депрессивную триаду:

1. выраженную тоску,

2. подавленное мрачное настроение с оттенком витальности;

3. интеллектуальную или моторную заторможености.

Безысходная тоска нередко переживается как душевная боль, сопровождается тягостными-ощущениями пустоты, тяжести в области сердца, средостения или эпигастральной области. Дополнительные симптомы - пессимистическая оценка настоящего, прошлого и будущего, достигающая степени голотимных сверхценных или бредовых идей виновности, самоунижения, самообвинения, греховности, пониженная самооценка, нарушения самосознания активности, витальности, простоты, идентичности, суицидальные мысли и действия, расстройства сна в виде бессонницы, агнозии сна, поверхностного сна с частыми пробуждениями.

Субдепрессивный (непсихотический) синдром представлен не ярко выраженной тоской с оттенком грусти, скуки„-сплина, угнетенности, пессимизма. Другие основные составляющие включают гипобулию в виде вялости, утомленности, усталости и снижения продуктивности и замедления ассоциативного процесса в виде затруднения подбора слов, снижения психической активности, ухудшения памяти. Из дополнительных симптомов - навязчивые сомнения, заниженная самооценка, нарушения самосознания активности.

Классический депрессивный синдром характерен для эндогенных депрессий (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения); субдепресии при реактивных психозах, неврозах.

К атипичным депрессивным синдромам относятся субдепрессивные. относительно простые и сложные депрессии.

Среди субдепрессивных синдромов наиболее часто встречаются:

Похожая информация.

Синдром - комплекс симптомов. Психопатологический синдром - комплекс более или менее типичная совокупность внутренне (патогенетически) связанных между собой психопатологичес ких симптомов, в особенностях клинических проявлении которой находит свое выражение объем и глубина поражения психических функций, острота и массивность действия на мозг патогенной вредности.

Психопатологические синдромы - это клиническое выражение различных видов психической патологии, которые включают психические заболевания психотического (психозы) и непсихотического (неврозы, пограничные) типов, кратковременные реакции и стойкие психопатологические состояния.

6.1. Позитивные психопатологические синдромы

Единый взгляд на понятие позитивные, а соответственно и негативные, синдромы в настоящее время практически отсутствует. Позитивными считают синдромы, которые представляют собой качественно новые, отсутствующие в норме, симптомокомплексы (их еще называют патологические позитивные, “плюс” - расстройства, явления “раздражения”), свидетельствующие о прогрессировании психического заболевания, качественно меняющие психическую деятельность и поведение пациента.

6.1.1. Астенические синдромы. Астенический синдром - состояние нервно-психической слабости - наиболее распространенный в психиатрии, неврологии и общей медицине и в то же время простой синдром преимущественно количественных расстройств психики. Ведущее проявление-собственно психическая астения. Выделяют два основных варианта астенического синдрома - эмоционально-гиперестетическая слабость (гиперстенический и гипостенический).

При эмоционально-гиперестетической слабости легко и быстро возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства, раздражительности, гневливости по незначительным поводам (симптом “спички”), эмоциональная лабильность, слабодушие; больные капризны, мрачны, недовольны. Так же лабильны влечения: аппетит, жажда, пищевые привязанности, снижение либидо и потенции. Характерны гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосновению, запахам и т. п., нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Сменяемые истощаемостью произвольного внимания и его концентрации, нарастает отвлекаемость, рассеянность, затрудняется сосредоточение, появляется снижение объема запоминания и активного воспоминания, что сочетается с затруднениями осмышления, скорости и оригинальности решения логических и профессиональных задач. Все это затрудняет и нервно-психическую работоспособность, появляется усталость, вялость, пассивность, стремление к отдыху.

Типично обилие сомато-вегетативных расстройств: головные боли, гипергидроз, акроцианоз, лабильность деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения сна, преимущественно поверхностный сон с обилием бытовых сновидений, частыми пробуждениями вплоть до устойчивой бессонницы. Нередка зависимость сомато-вегетативных проявлений от метеорологических факторов, переутомления.

При гипостеническом варианте на первый план выступают преимущественно физическая астения, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением работоспособности, повышенной сонливостью с отсутствием удовлетворения от сна и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.

Астенический синдром встречается при соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях, интоксикациях, органических и эндогенных психических заболеваниях, неврозах. Он составляет сущность неврастении (астенический невроз), проделывая три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический.

6.1.2. Аффективные синдромы. Синдромы аффективных расстройств весьма многообразны. В основе современной классификации аффективных синдромов лежат три параметра: собственно аффективный полюс (депрессивный, маниакальный, смешанный), структура синдрома (гармоничная - дисгармоничная; типичная - атипичная) и степень выраженности синдрома (непсихотическая, психотическая).

Типичные (гармоничные) синдромы включают равномерно депрессивную или маниакальную триады обязательных стгмптомов: патология эмоций (депрессия, мания), изменение течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение) и двигательно-волевые расстройства /заторможенность (субступор) - расторможенность (возбуждение), гипобулия-гипербулия/. Основными (стержневыми) среди них - эмоциональные. Дополнительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, нарушения самосознания, навязчивые, сверхценные или бредовые идеи, угнетение или усиление влечений, суицидальные мысли и действия при депрессии. В наиболее классическом виде встречаются эндогенные аффективные психозы и как признак эндогенности включают сомато-вегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова (артериальная гипертензия, тахикардия, запоры, миоз, гипергликемия, нарушение менструального цикла, изменение массы тела), суточные колебания аффекта (улучшение самочувствия во вторую половину дня), сезонность, периодичность и аутохтонность.

Для атипичных аффективных синдромов характерно преобладание факультативных симптомов (.тревога, страх, сенестопатий, фобий, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы) над основными аффективными синдромами. К смешанным аффективным синдромам относят такие расстройства, которые как бы внедряются-из противоположной триады (например, двигательное возбуждение при аффекте тоски - депрессивное возбуждение).

Различают также субаффектнвные.(субдепрессия, гипомании; они же непсихотические), классические аффективные и сложные аффективные-, расстройства (аффективно-бредовые: депрессивно- параноидные, депресспвно- галлюцинаторно- параноидцые, депрессивно-парафренные или маниакалыю-параноидлые.маниакально- галлюцинаторно-параноидные, мацнакально-па-рафренные).

6.1.2.1. Депрессивные синдромы. Классический депрессивный синдром включает депрессивную триаду: выраженную тоску, подавденное мрачное настроение с оттенком витальности; интеллектуальную или моторную заторможености. Безысходная тоска нередко переживается как душевная боль, сопровождается тягостными-ощущениями пустоты, тяжести в области сердца, средостения или эпигастральной области. Дополнительные симптомы - пессимистическая оценка настоящего, прошлого и будущего, достигающая степени голотимных сверхценных или бредовых идей виновности, самоунижения, самообвинения, греховности, пониженная самооценка, нарушения самосознания активности, витальности, простоты, идентичности, суицидальные мысли и действия, расстройства сна в виде бессонницы, агнозии сна, поверхностного сна с частыми пробуждениями.

Субдепрессивный (непснхотический) синдром представлен не ярко выраженной тоской с оттенком грусти, скуки„-сплина, угнетенности, пессимизма. Другие основные составляющие включают гипобулию в виде вялости, утомленности, усталости и снижения продуктивности и замедления ассоциативного процесса в виде затруднения подбора слов, снижения психической активности, ухудшения памяти. Из дополнительных симптомов - навязчивые сомнения, заниженная самооценка, нарушения самосознания активности.

Классический депрессивный синдром характерен для эндогенных депрессий (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения); субдепресии при реактивных психозах, неврозах.

К атипичным депрессивным синдромам относятся субдепрессивные. относительно простые и сложные депрессии.

Среди субдепрессивных синдромов наиболее часто встречаются:

Астено-субдепрессивный синдром - пониженное настроение, сплин, грусть, скука, сочетающиеся с ощущением потери жизненного тонуса и активности. Преобладают симптомы физической и психической утомленности, истощаемости, слабость в сочетании с эмоциональной лабильностью, психической гиперестезией.

Адинамическая субдепрессия включает пониженное настроение с оттенком безразличия, гиподинамией, вялостью, отсутствием желания, чувством физического бессилия.

Анестетическая субдепрессия - пониженное настроение с изменением "аффективного резонанса, исчезновением чувства близости, симпатии, антипатии, сопереживания и т.п. со снижением побуждений к деятельности и пессимистической оценкой настоящего и будущего.

Маскированные (лавированные, скрытые, соматизированные) депрессии (МД) - группа атипичных субдепрессивных синдромов в которой на первый план выступают факультативные симптомы (сенестопатии, алгии, парестезии, найязчивости, вегетадивно- виснеральные, наркоманические, сексуальные расстроидтва), а собственно аффективные (субдепрессивные проявления стерты, невыразительны, выступают на втором плане. Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты МД (Десятников В. Ф., Носачев Г. Н., Куколева И. И., Павлова И. И., 1976).

Выделены следующие варианты МД: 1) алгическо- сенестопатический (кардиалгический, цефалгический, абдоминальный, артралгический, паналгический); агрипнический, вегетативно- висцеральный, обсессивно-фобический, психопатоподобный, наркоманический, варианты МД с нарушениями сексуальной сферы.

Алгическо- сенестопатические варианты МД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, парестезиями, алгиями в области сердца (кардиалгический), в области головы (цефалгический), в эпигастральной области (абдоминальный), в области суставов (артралгический), многообразные “гуляющие” (паналгический). Они составляли основное содержание жалоб и переживаний пациентов, а субдепрессивные проявления оцениваются как вторичные, несущественные.

Агрипническии вариант МД представлен выраженными нарушениями сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствием чувства отдыха от сна и т. п„ испытывая при этом разбитость, снижение настроения, вялость.

Вегетативно-висцеральный вариант МД включает тягостные многообразные проявления вегетативно-висцеральных расстройств: лабильность пульса, повышение АД, дипноэ, тахипноэ, гипергидроз, чувство озноба или жара, субфебрильную температуру, дизурические нарушения, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По структуре и характеру они напоминают диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.

Психопатоподобный вариант представлен нарушениями поведения, чаще всего в подростковом и юношеском возрасте: периоды лени, сплина, уходы из дома, периоды непослушания и др.

Наркоманический вариант МД проявляется эпизодами алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией без отчетливой связи с внешними причинами и поводами и без признаков алкоголизма или наркомании.

Вариант МД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая и сезонная импотенция или фригидность) на фоне субдепрессии.

Диагностика МД представляет значительные трудности, так как жалобы представлены лишь факультативными симптомами, и только специальный расспрос позволяет выявить ведущие и обязательные симптомы, но и они нередко оцениваются как вторичные личностные реакции на болезнь. Но для всех вариантов МД характерны обязательное наличие в клинической картине помимо сомато-вегетативных проявлений, сенестопатий, парестезий, алгий аффективных нарушений в виде субдепрессии; признаки эндоген ности (суточные гипотнмические расстройства как ведущих и обязательных симптомов, так и (факультативных; периодичность, сезонность, аутохтонность возникновения, повторяемость МД, отчетливые сомато-вегетативные составляющие депрессии), отсутствие эффекта от соматической терапии н успешность лечения антидепрессантами.

Субдепрессивные расстройства встречаются при неврозах, циклотимии, циклофрени, шизофрении, инволюционных и реактивных депрессиях, органических заболеваниях головного мозга.

К простым депрессиям относятся:

Адинамнческая депрессия - сочетание тоски со слабостью, вялостью, бессилием, отсутствием побуждений и желаний.

Анестетическая депрессия - преобладание психической анестезии, болезненного бесчувствия с мучительным их переживанием.

Слезливая депрессия - подавленное настроение со слезливостью, слабодушием и астенией.

Тревожная депрессия, в которой на фоне тоски преобладают тревога с навязчивыми сомнениями, опасениями, идеями отношения.

Сложные депрессии - сочетание депрессии с симптомами других психопатологических синдромов.

Депрессия с бредом громадности (синдром Котаря) - совмещение тоскливой депрессии с нигилистическим бредом мегаломанического фантастического содержания и бредом самообвинения, виновности в тяжелых преступлениях, ожиданием страшного наказания и жестоких казней.

Депрессия с бредом преследования и отравления (депрессивно-параноидный синдром) характеризуется картиной тоскливой или тревожной депрессии в сочетании с бредом преследования и отравления.

Депрессивно-параноидные_мндромы, помимо вышеописанного, включают депрессивно-галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-парафренный. При первом в сочетании с тоскливой, реже тревожной депрессией находятся вербальные истинные или псевдогаллюцинации обвиняющего, осуждающего и хулительного содержания с. явлениями психического автоматизма, бредом преследования и воздейств.ия. Депрессивно-парафренный, кроме перечисленных симптомов, включает мегаломанические бредовые идеи нигилистического, космического и апоплектического содержания вплоть до депрессивного онейроида.

Характерны для аффективных психозов, шизофрении, психогений, органических и инфекционных психических заболеваний.

6.1.2.2. Маниакальные синдромы. Классический маниакальный синдром включает выраженную манию с ощущением безмерного счастья, радости, восторга, экстаза (обязательная симптоматика - маниакальная гипербулия с множеством планов, крайней их неустойчивостью, значительной отвлекаемостью, что обусловлено нарушением продуктивности мышления, ускорением его темпа, “скачкой" идей”, непоследовательностью логических операций, и повышенная двигательная активность, принимаются за массу дел, не доводя ни одного из них до конца, многоречивы, говорят без умолку. Дополнительные симптомы - переоценка качеств своей личности, достигающих неустойчивых голотимических идей величия, расторможенности и повышения влечений.

Гипоманиакальный (непсихотический) синдром включает уверенно выраженное повышение настроения с преобладанием чувства радости бытия, веселья, жизнерадостности; с субъективным ощущением творческого подъема и повышенной продуктивности, некоторого ускорения темпа мышления, с достаточно продуктивной деятельностью, хотя и с элементами отвлечения, поведение грубо не страдает,

Атипичные маниакальные синдромы. Непродуктивная мания включает повышенное настроение, ноне сопровождается стремлением к деятельности, хотя и может сопровождаться небольшим ускорением ассоциативного процесса.

Гневливая мания характеризуется повышенным настроением с несдержанностью, раздражительностью, придирчивостью с переходом в гневливость; непоследовательность мышления и деятельности.

Сложные мании_- сочетание мании с другими неаффективными синдромами, преимущественно бредовыми. К структуре маниакального синдрома присоединяются бредовые идеи преследования, отношения, отравления (маниакально-параноидный), вербальные истинные и псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма с бредом воздействия (маниакально- галлюцинаторно- параноидный), фантастическим бредом и бредом величия-(мяниакально- парафренный) вплоть до онейроида.

Маниакальные синдромы наблюдаются при циклофрении, шизофрении, эпилепсии, симптоматических, интоксикационных и органических психозах.

6.1.2.3. Смешанные аффективные синдромы. Ажитированная депрессия характеризуется тревожным аффектом в сочетании с суетливым беспокойством и бредовыми идеями осуждения, самообвинения. Суетливое беспокойство может смениться двигательным в,озбуждением вплоть до депрессивного раптуса с усилением суицидальной опасности.

Дисфорическая депрессия, когда чувство тоски, неудовольствия сменяется раздражительностью, брюзжанием, распространяющихся на все вокруг и на свое самочувствие, вспышками ярости, агрессии против окружающих и аутоагрессии.

Маниакальный ступор возникает на высоте маниакального возбуждения или смене депрессивной фазы на маниакальную, когда нарастающая мания сопровождается (или сменяется) сохраняющейся двигательной и интеллектуальной заторможенностью.

Встречаются при эндогенных психозах, инфекционных, соматогенных, интоксикационных и органических психических заболеваниях.

6.1.3. Невротические синдромы. Следует различать собственно невротические синдромы и невротический уровень расстройств. Невротический уровень расстройства пограничные нервно-психические расстроиства), по мнению большинства отечественных психиатров, включает, кроме того, астенические синдромы, непсихотические аффективные расстройства (субдепрессии, гипомании).

К собственно невротическим синдромам относят обсессивный (обсессивно-фобический, синдром навязчивых состояний), сенестопатический и ипохондрический, истерические синдромы, а также деперсонализационно-дереализационный синдромы, синдромы сверхценных идей.

6.1.3.1. Синдромы навязчивых состояний. Чаще всего выделяют обсессивный и фобический синдромы.

6.1.3.1.1. Обсессивный синдром включает как основные симптомы навязчивые сомнения, воспоминания, представления, навязчивое чувство антипатии (хульные и кощунственные мысли), “умственная жвачка”, навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы. К дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение, состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в борьбе с обсессиями. В “чистом” виде аффективно нейтральные обсессии встречаются редко и представлены навязчивым мудрствованием, счетом, навязчивым припоминанием забытых терминов, формул, номеров телефонов и т. п.

Встречается обсессивный синдром (без фобий) при психопатиях, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.3.1.2. Фобический синдром представлен преимущественно разнообразными навязчивыми страхами. Могут возникать самые необычные и бессмысленные страхи, но чаще всего в начале болезни наблюдается отчетливая монофобия, которая постепенно обрастает “как снежный ком” все новыми и новыми фобиями. Например, к кардиофобии присоединяются агарофобия, клаустофобия, танатофобня, фобофобия и т. д. Социофобии достаточно долго могут быть изолированными.

Наиболее часты и многообразны нозофобии: кардиофобия, канцерофобия, СПИДофобия, алиенофобия и пр. Фобии сопровождаются многочисленными сомато-вегетативными расстройствами: тахикардия, повышение АД, гипергидроз, стойкий красный дермографизм, перистальтика и антиперистальтика, поносы, рвота и т. п. Очень быстро присоединяются двигательные ритуалы, в ряде случаев превращаясь в дополнительные навязчивые действия, совершаемые против желания и воли больного, а ритуалом становятся отвлеченные навязчивости.

Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.3.2. Сенестопатически-ипохондрические синдромы. Включают ряд вариантов: от “чистых” сенестопатического и ипохондрического синдромов до сенестопатоза. Для невротического уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть представлена только -сверхценными идеями или навязчивостями.

На начальном этапе развития синдрома возникают многочисленные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся матовой депримированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно возникает и формируется на основе сенестолатий монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания. Опираясь на неприятные, тягостные, крайне мучительные ощущения и имеющийся опыт общения, диагностики и лечения, у медработников развивается суждение: использующие сенестопатии и реальные обстоятельства для объяснения и формирования патологической “концепции болезни”, занимающей значительное место в переживаниях и поведении пациента и дезорганизующих психическую деятельность.

Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения, опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением навязчивых страхов и ритуалов.

Встречаются при разных формах неврозов, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. При ипохондрическом развитии личности, вялотекущей шизофрении сенестопатические расстройства с ипохондрическими сверхценными идеями постепенно трансформируются в паранояльный (бредовый) синдром.

Сенестопатоз- наиболее простои синдром, представленный однообразными сенестопатиями, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенестопатнях. Встречается при органических поражениях таламо-гипоталамической области головного мозга.

6.1.3.3. Деперсонализационно-дереализационные синдромы. Наиболее нечетко выделенные в общей психопатологии. Симптомы и отчасти синдромы нарушения самосознания описаны в главе 4.7.2. Обычно выделяют следующие варианты деперсонализации: аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую. Две последние не могут быть отнесены к невротическому уровню расстройств.

6.1.3.3.1. Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает нарушения самосознания активности, единства и постоянства “Я”, легкие размывания границ существования (аллопсихическая деперсонализация). В дальнейшем усложняется размывание границ самосознания, непроницаемости “Я” (аутопсихическая деперсонализация) и витальности (соматопсихическая деперсонализация). Но никогда не наблюдается грубых изменений границ самосознания, отчуждения “Я” и стабильности “Я” во времени и пространстве. Встречается в структуре неврозов, расстройств личности, неврозоподовной шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний головного мозга.

6.1.3.3.2. Синдром дереализации включает как ведущий симптом искаженное восприятие окружающего мира, окружающая обстановка воспринимается больными как “призрачное”, неясное, неотчетливое, “как в тумане”, бесцветное, застывшее безжизненное, декоративное, нереальное. Могут наблюдаться и отдельные метаморфопсии (нарушения восприятия отдельных параметров объектов -формы, величины, цвета, количества, взаимного расположения и т. д.).

Обычно сопровождается разными симптомами нарушения самосознания, субдепрессией, растерянностью, страхом. Чаще всего встречается при органических заболеваниях головного мозга, в рамках эпилептических пароксизмах, при интоксикациях.

К дереализации также относят: “уже пережитое” “уже виденное”, “никогда не виденное”, “никогда не слышанное”. Встречаются преимущественно при эпилепсии, резидуально-органических заболеваниях головного мозга, некоторых интоксикациях.

6.1.3.4. Истерические синдромы. Группа функциональных полиморфных и крайне вариабельных симптомов и синдромов расстройств психики, моторики, чувствительности, речи и соматовегетатики. К истерическим расстройствам относится также психотический уровень нарушений: аффективные (истерические) сумеречные состояния сознания, амбулаторные автоматизмы (трансы, синдром Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм (см. раздел 5,1.6.3.1.1.).

Общими для истерической симптоматики являются эгоцентризм, четкая связь с психотравмирующей ситуацией и степенью ее личностной значимости, демонстративность, внешняя нарочитость, большая внушаемость и самовнушаемость больных (“великая симулянтка” других заболеваний и синдромов), возможность извлечь внешнюю или “внутреннюю” пользу из своего болезненного состояния, плохо осознаваемая или вообще неосознаваемая больным (“бегство в болезнь”, “желательность или условная приятность” проявлений болезни).

Психические расстройства: выраженная астения с физической и психической утомляемостью, фобии, субдепрессии, амнезии, ипохондрические переживания, патологическая лживость и фантазии, эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, впечатлительность, демонстративность, суицидальные высказывания и демонстративные приготовления к самоубийству.

Двигательные нарушения: классический большой истерический припадок (“моторная буря”, “истерическая дуга”, клоунада и пр.), истерические парезы и параличи, как спастические, так и вялые; паралич голосовых связок (афония), ступор, контрактуры (тризм, кривошея-тортиколлис, косоглазие, контрактуры суставов, сгибание туловища под углом - каптокормия); гиперкинезы, профессиональные дискинезии, астазия-абазия, истерический комок в горле, нарушения глотания и др.

Расстройства чувствительности: разнообразные парестезии, снижение чувствительности и анестезии по типу “перчатки”, “чулки”, “трусов”, “курток” ит.п.; болезненные ощущения (боли), выпадение функции органов чувств - амавроз (слепота), гемианопсия, скотомы, глухота, потеря обоняния, вкуса.

Речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония, мутизм (иногда сурдомутизм), афазия.

Сомато-вегетативные нарушения занимают наибольшее место в истерических расстройствах и наиболее многообразны. Среди них - спазмы гладкой мускулатуры в виде нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушения, прохождения пищевода), парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость, запоры, задержки мочеиспускания. Встречаются рвота, икота, срыгивание, тошнота, анорексия, метеоризм. Нередки расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, болезненные ощущения в области сердца, симулирующие сердечные заболевания.

Изредка встречаются викарные кровотечения (из неповрежденных участков кожи, маточные и горловые кровотечения), нарушения половых функций, ложная беременность. Как правило, истерические расстройства обусловлены психогенными заболеваниями, но встречаются и при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.3.5. Аноректический синдром (синдром “нервной анорексии”) Характеризуется прогрессирующим ограничением себя в еде, избирательном употреблении еды пациентом в сочетании с мало вразумительными доводами о необходимости “похудеть”, “согнать жир”, “исправить фигуру”. Реже встречается булимический вариант синдрома, когда пациенты поглощают много пищи, затем вызывают рвоту. Часто сочетается с дисморфоманическим синдромом. Встречается при невротических состояниях, шизофрении, эндокринных заболеваниях.

Близко к данной группе синдромов стоит психопатические синдромы, которые могут включать как позитивную, так и негативную симптоматику (см. раздел 5.2.4.).

6.1.3.6. Гебоидный синдром. В качестве стержневых расстройств при данном синдроме рассматривают нарушения влечений в виде болезненного усиления и особенно извращения их. Наблюдается утрирование и извращение аффективно-личностных особенностей, характерных для юношеского возраста, появляются преувеличенно оппозиционные тенденции, негативизм, агрессивные проявления, происходит утрата, или послабление, или замедленность развития высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и др.), наблюдаются сексуальные перверсии, тенденции к бродяжничеству, к. употреблению алкоголя, наркотиков. Встречается при психопатиях, шизофрении.

Синдром бредоподобных фантазий - нестойкие, изменчивые, внешне похожие на бред, рассуждения с фантастическим содержанием. Близок к некоторым психопатическим личностям, склонным к мечтаниям и “грезам наяву”.

6.1.3.7. Синдромы сверхценных идей. Группа синдромов, которые характеризуются суждениями, возникшими вследствие реальных обстоятельств и на основе действительных фактов, приобретающие в сознании ведущее патологическое монотематическое одностороннее, аффективно-насыщенное мнение пациента, не носящие искаженного, нелепого содержания, не захватывающего всего мировоззрения больного. Могут быть самостоятельным синдромом, входят в структуру других более сложных психопатологических синдромов. По содержанию они могут быть ипохондрическими, изобретательства, ревности, реформаторства, кверулянтского и др. Встречаютсся при психопатиях, реактивных заболеваниях, шизофрении, органических психических заболеваниях.

6.1.3.7.1. Синдром дисморфофобии и дисморфомании - болезненная озабоченность своими физическими особенностями, которые представляются как крайне неприятные для окружающих и потому создающие неприязненное отношение к пациенту. Чаще всего недостатки видятся у себя на лице, реже фигуре. Преимущественно встречаются в подростковом возрасте при шизофрении, неврозах, реактивных состояниях.

6.1.3.7.2. Синдром “метафизической (философической интоксикации” - однообразно абстрактная интеллектуальная активность, направленная на самостоятельное решение путем обдумывания и “решения” “вечных проблем” - о смысле жизни, о предназначении человечества, об искоренении войн, поиска философских, религиозных и мировоззренческих систем. Может включать идеи изобретательства, самосовершенствования, всякого рода интеллектуальные и эстетические увлечения.

Близко к ним стоит синдром патологических увлечений (“патологическое хобби”). В отличие от предшествующего синдрома, здесь наблюдаются не столько мечтания, фантазия и размышления, сколько активная деятельность, которая характеризуется интенсивностью одержимости, необычности, вычурности и непродуктивности увлечений. Встречаются при неврозах, шизофрении.

6.1.4. Галлюцинаторно-бредовые синдромы. Группа синдромов, включающая в качестве ведущих симптомов различные по содержанию бредовые идеи и разные виды галлюцинаций, иллюзий, сенестопатий.

6.1.4.1. Паранояльный синдром. Первичный систематизированный бред (преследования, изобретательства, ревности, ипохондрический и др.) с обстоятельностью мышления и стеничностью аффекта, развивающийся при неизмененном сознании. Помимо указанных бредовых идей реже встречается монотематический бред реформаторства, эротический, высокого происхождения, сутяжный (кверулянтский).

В зависимости от течения различают острый и хронический паранояльный синдромы.

6.1.4.1.1. Острый паранояльный синдром возникает при заболеваниях в форме приступа. Характеризуется “озарением”, внезапной мыслью, формирующей интерпретативный бред, систематизация которого происходит лишь в общих чертах без отработанной детализации. Сопровождается аффективными расстройствами (тревога, страх, экстаз), растерянностью.

6.1.4.1.2. Хронический паранояльный синдром характеризуется последовательным развитием фабулы бреда, его расширением, систематизацией и нередко ярко выраженной детализацией и “кривой логикой”. Развернутый синдром сочетается с повышенной активностью (открытой борьбой за свои идеи) и легкими аффективными расстройствами.

Встречается при шизофрении, психопатиях, органических психических заболеваниях головного мозга, инволюционных психозах.

6.1.4.2. Галлюцинозы. Группа синдромов, преимущественно исчерпывающиеся обильными галлюцинациями чаще всего одного вида, иногда вторичными бредовыми идеями и не сопровождаются помрачением сознания. Различают варианты синдрома по виду галлюцинаций - вербальный, зрительный, тактильный, обонятельный; по динамике возникновения - острый и хронический.

6.1.4.2.1. Вербальный галлюциноз - наплыв вербальных (словесных) галлюцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моновокальный галлюциноз), диалога, множественных “голосов” (поливокальный галлюциноз) различного содержания (угрожающего, повелительного, бранящего и др.), сопровождающиеся страхом, тревогой, двигательным беспокойством, нередко образным бредом. При слуховом псевдогаллюцинозе “голоса” “умственные”, “мыслительные”, “сделанные”, локализуются в голове, или слышатся из космоса, других городов и стран. Встречается при метаалкогольных психозах, шизофрении, органических психических заболеваниях головного мозга.

6.1.4.2.2. Зрительный галлюциноз характеризуется наплывом ярких, подвижных, множественных сценоподобных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько вариантов зрительного галлюциноза. Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз), возникающий при патологическом процессе в ножках среднего мозга, характеризуется подвижными, множественными, лилипутными, одушевленными зрительными галлюцинациями и сопровождается аффектом удивления и интереса при критической их оценке. Зрительный галлюциноз Бонне, наблюдающийся при утрате зрения или в глубокой старости, развивается остро из плоскостных, подвижных, множественных зрительных галлюцинаций. Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возникает в подостром периоде энцефалита и характеризуется множественными, цветными, подвижными, зооптическими галлюцинациями.

6.1.4.2.4. Обонятельный галлюциноз - довольно редкий самостоятельный синдром, где ведущее место занимают обонятельные галлюцинации в виде запаха гнили, фекалиев, исходящей чаще всего от тела самого пациента. Сопровождается ипохондрическими и парфюмерными дисморфоманическими сверхценными или бредовыми идеями.

Галлюцинозы встречаются при соматических, инфекционных, интоксикационных психозах, шизофрении.

6.1.4.3. Параноидный синдром. Сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного персекуторного бреда (бред преследования, отношения, отравления, слежки, ущерба и т.п.) с патологией восприятия (галлюцинации, иллюзии) и ощущений (сенестопатии).

Различают острое, подострое и хроническое течение синдрома.

Многие психиатры идентифицируют параноидный синдром с синдромом психического автоматизма. Действительно, при ряде психических заболеваний (например, при шизофрении) параноидный синдром и синдром психического автоматизма сливаются, включая в первый псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Однако есть целая группа заболеваний, например, психогенный параноид, дорожный параноид, индуцированный параноид, где полностью отсутствуют симптомы психического автоматизма.

6.I.4.4. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (синдром внешнего воздействия, синдром отчуждения)

Включает явления отчуждения, утраты, навязанности, сделанности психических процессов с ярко выраженными нарушениями самосознания простоты, идентичности, постоянства, непроницаемости “Я”, сопровождающиеся бредом психического и физического воздействия и преследования. Выделяют три вида психического автоматизма: ассоциативный (идеаторный, идеовербальный); сенсорный (сенестопатический, чувственный); двигательный (моторный, кинестетический).

6.1.4.4.1. Ассоциативный автоматизм включает непроизвольный наплыв мыслей (ментизм), обрыв мысли (шперрунг), “параллельные”, “пересекающие”, “навязчивые” мысли; симптом откры тости мысли, когда мысЛи и чувстйа пациента каким-то образом становятся известными окружающим; симптом “эхо-мысли”, когда окружающие, по мнению больного, произносят, повторяют вслух его мысли. При усложнении варианта присоединяются “умственные разговоры”, “телепатическое мысленное общение”, “передача мысли”, “беззвучные переговоры”, сопровождающиеся тревогой, депрессивным аффектом. Может наблюдаться транзитивизм - убеждение, что не только они слышат внутренние “голоса”, ощущают воздействие.

6.1.4.4.2. Сенсорный автоматизм характеризуется сенестопатиями с компонентом сделанности, навязанностн, вызванности, воздействием на ощущения, внутренние органы, физиологические отправления. Больные сообщают об ощущениях сдавливания, стягивания, перекручивание, жжение, холод, жар, боли и т. п.; воздействие на физиологические отправления: вызывают перистальтику и антиперистальтику, тахикардию, половое возбуждение, мочеиспускание, поднимают давление и т. п.

6.1.4.4.3. Двигательный (кинестетический) автоматизм проявляется отчуждением движений и действий. Пациенты убеждены, что все совершаемые ими движения и действия насильственно вызываются у них воздействием со стороны. Из-за неестественности, чуждости их двигательных актов они называют себя “роботами”, “марионетками”, “управляемыми куклами”. Возникает ощущение движения в губах, языке, горле при звучании и возникновении мыслей, вплоть до настоящих артикуляционных движений, насильственного говорения (рече-двигательные галлюцинации Сегле).

Наличие явлений психического автоматизма во всех сферах психической деятельности (ассоциативный, сенсорный, кинестетический автоматизм) позволяет говорить о развернутом синдроме психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

6.1.4.4.4. Выделяют также бредовый и галлюцинаторный варианты синдрома психического автоматизма . При бредовом варианте ведущее место занимает бред физического, гипнотического или телепатического воздействия, овладения, преследования в сочетании с фрагментами всех видов автоматизмов. При галлюцинаторном варианте преобладают слуховые истинные, а позже псевдогаллюцинации с бредом воздействия, преследования и фрагментами других симптомов психического автоматизма.

По динамике выделяют острый и хронический вариант синдрома. При остром развитии синдрома представлен по существу остро возникший аффективно-галлюцинаторно-бредовый синдром, который характеризовался ярко выраженными аффективными нарушениями (страх, тревога, депрессия, мания, растерянность) бесчувственным бредом воздействия, преследования, инсценировки, вербальными галлюцинациями, яркими чувственными автоматизмами. Могут сопровождаться такими факультативными симптомами, как кататоническкие (возбуждение или ступор).

6.1.4.4.5. Синдром Капгра. Ведущий симптом - нарушение узнавания людей. Больной не узнает своих родственников, знакомых, говорит о них как о подставных людях, близнецах, двойниках (симптом отрицательного двойника). В других случаях, наоборот, незнакомые лица воспринимаются как хорошо знакомые (симптом положительного двойника). Характерен симптом Фреголи, когда “преследователи” постоянно меняют свою внешность, чтобы оставаться неузнанными. Синдром Капгра включает также бредовые идеи преследования, воздействия, феномены “уже виденного”, “никогда не видимого”, с явлениями психического автоматизма.

6.1.4.5. Парафренный синдром. Самый сложный бредовый синдром, включающий ведущие симптомы фантастический, конфабуляторный бред величия, а также может иметь бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма, галлюцинации. Данный синдром является при ряде заболеваний исходным этапом хронического бредообразования.

Различают по течению острую и хроническую парафрению. При остром или подостром развитии парафренного синдрома ведущее место занимают чувственные, нестойкие, фантастические бредовые идеи величия, реформаторства, высокого происхождения, вербальные и зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции и ярко выраженные колебания аффекта от тревожно-тоскливого до экстатически-эйфорического. Дополнительные симптомы, свидетельствующие об остроте развития синдрома, состоят из бреда интерметаморфозы, ложных узнаваний, бреда особого значения. Встречается при приступообразной шизофрении, инфекционных и интоксикационных психозах.

Для хронической парафрении характерны стабильные, монотонные бредовые идеи величия, бедность и монотонность аффекта и малоактуальные симптомы предыдущих бредовых синдромов, в первую очередь галлюцинаторно-бредового.

6.1.4.5.1. Варианты парафренного синдрома . Еще Э. Крепелин (1913) различал парафрению на систематизированную, экспансивную, конфабуляторную и фантастическую. В настоящее время принято выделять систематизированную, несистематизированную, галлюцинаторную и конфабуляторную парафрению.

Систематизированная парафрения включает в систематизированном виде бредовые идеи преследования, антагонистический бред и бред величия.

Несистематизированная парафрения наблюдается при остром развитии синдрома.

Галлюцинаторная парафрения характеризуется наплывом вербальных истинных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций восхваляющего, возвеличивающего и антагонистического содержания, которые определяют содержание бреда величия, реже преследования.

Конфабуляторная парафрения представлена в качестве ведущих симптомов конфабуляциями, сочетающихся с симптомом разматывания воспоминаний, определяющих бред величия, высокого происхождения, реформаторства, богатства.

6.1.4.5.2. Синдром Котара . Для него характерен нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Больные высказывают идеи ущерба, гибели мира, смерти, самообвинения, нередко крупномасштабного содержания. Все эти симптомы сочетаются с тревожно-депрессивным или депрессивным синдромом (см. раздел 5.1.2.1.).

Встречаются при среднепрогредиентной непрерывной шизофрении, инволюционных психозах.

6.1.5. Люцидные кататонические синдромы. Под люцидными кататоническими синдромами понимаются расстройства двигательной сферы на фоне формально неизмененного сознания, имеющие форму ступора или возбуждения без наличия патологии в других сферах психической деятельности.

Психомоторное возбуждение и ступор могут входить облигатными и вспомогательными симптомами во многие психопатологические синдромы (маниакальный, депрессивный, бредовый, галлюцинаторный ступор,или маниакальное, депрессивное, бредовое, галлюцинаторное возбуждение, при синдромах помрачения сознания).

6.1.5.1. Кататонический ступор. Основные симптомы - гипокинезия, паракинезия. Наиболее частые и первые симптомы - двигательная заторможенность от вялости, пассивности (субступор) вплоть до полной обездвиженности, гипо- и амимии с маскообразностью лица, мутизмом. Паракинезии обычно представлены активным и (или) пассивным негативизмом, вычурностью и манерностью поз, повышением мышечного тонуса (каталепсия, включающая симптомы “воздушной подушки”, “восковой гибкости”, “хоботка”, “эмбриональной "позы” “капюшона” и др.), пассивную подчиняемость. Обязательными также являются нейро-вегетативные расстройства: сальность кожных покровов с вульгарными угрями, акроцианоз и цианоз кончиков ушей и носа, реже рук, бледность кожных покровов, тахикардия, колебания АД, чаще в сторону гипотонии, снижение болевой чувствительности вплоть до анестезии, сухожильная гиперрефлексия, снижение кожных и слизистых рефлексов, тошнота, рвота, анорексия вплоть до полного отказа от пищи с кахексией. Факультативные симптомы могут быть представлены отрывочными бредовыми идеями, галлюцинациями, сохранившимися от предыдущих этапов течения болезни, например при непрерывнотекущей, приступообразной шизофрении.

По характеру выраженности паракинезий выделяют несколько вариантов кататонического ступора, порой выступающих этапами развития ступора.

“Вялый” ступор - гипокинезия, представленная вялостью, пассивностью, не достигающими выраженной или полной обездвиженности (субступора). Из паракинезий отмечаются пассивный негативизм и пассивная подчиняемость.

Ступор с восковой гибкостью проявляется общей двигательной заторможенностью вплоть до полной обездвиженности. Из паракинезий - выраженный пассивный негативизм с элементами и эпизодами активного негативизма, отчетливо выражена восковая гибкость с манерностью ” вычурностью, значительным повышением мышечного тонуса.

Ступор с оцепенением - стойкая, полная обездвиженность с отчетливо выраженным активным негативизмом с полным отказом от пищи, задержкой мочеиспускания и дефекации. Резко повышается мышечный тонус, при котором преобладает напряжение в сгибателях, что сопровождается обилием паракинезий.

6.1.5.2. Кататоническое возбуждение. Включает-как ведущие симптомы - кататонические гиперкинезии и паракинезии. Гиперкинезии представлены хаотическим,разрушительным, импульсивным психомоторным возбуждением. Паракинезий включают эхопраксии, эхолалии, двигательные и речевые стереотипии, вычурность, манерность поз, пассивный и активный негативизм, импульсивность. Нередко паракинезий сочетаются с паратимиями, извращениями влечений, побуждений, мотивов деятельности (гомицидомания, суицидомания, членовредительство, копрофагия и др.). Дополнительными симптомами являются ускорение речи, вербигерация, персеверация, разорванность речи.

Импульсивное кататоническое возбуждение характеризуется внезапными кратковременными эпизодами импульсивных поступков и действий, нередко агрессивно-разрушительного содержания. Чаще всего импульсивное возбуждение возникает как эпизод, перемежающийся с кататоническим ступором.

Немое кататоническое возбуждение представлено выраженной гиперкинезией с мутизмом, двигательными стереотипиями и “эхо”-симптомами,

Гебефреническое возбуждение рассматривают как вариант или этап кататонического возбуждения и как самостоятельный синдром. Ведущими симптомами являются вычурность, манерность, гримасничание, кривляние, эхолалия, эхопраксия, эхотимия. Вычурность, манерность, гротесковость касается как пантомимики, мимики, так и речевой деятельности (стереотипные речевые обороты, интонации (пуэрилизм), неологизмы, разорванность, вербигарация, плоские шутки). Среди факультативных симптомов наблюдаются отрывочные фрагментарные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации.

Люцидные кататонические состояния встречаются при непрерывно прогредиентной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, при нейроинфекциях, черепно-мозговых травмах, опухолях в области третьего желудочка, гипофиза, зрительного бугра и базальных ганглиев.