При перевязке подключичной артерии, a. subclavia , развивается коллатеральное кровообращение через анастомозы между поперечной артерией шеи, a. transversa colli , и надлопаточной артерией, a. suprascapularis , с задней и передней окружающими артериями плеча, аа. circumflexa humeri anterior et posterior , и артерией окружаюшую лопатку, a. circumflexa scapulae , а также анастомозы между внутренней и боковой грудными артериями, a. thoracica interna и a. thoracica lateralis .

В окружности плечевого сустава образуется две сети – сеть лопатки, rete scapulae , и надплечевая сеть, rete acromiale .

При перевязке подмышечной артерии, a. axillaris , коллатеральное кровообращение осуществляется через сеть лопатки, rete scapulae , или лопаточный артериальный круг, через анастомозы между ветвями подключичной артерии – поперечной артерией шеи, a . transversa colli , инадлопаточной артерией, a. suprascapularis ; с ветвями подмышечной артерии – грудо-спинной артерией, a. thoracodorsalis , и окружающей артерией лопатки, a. circumflexa scapulae.

Вокруг хирургической шейки плечевой кости, путём анастомоза передней и задней огибающих артерий, a. circumflexa humeri anterior et posterior ,подмышечной артерии формируется плечевое сплетение rete humere . Это сплетение обеспечивает кровоснабжение плечевого сустава и прилежащих мышц.

Коллатеральное кровообращение при перевязке плечевой артерии, a. brachialis , развивается через анастомозы между ветвями глубокой артерией плеча, a. profunda brachii, средней и лучевой обходной артериями, a.collaterales radialis et media, верхней и нижней локтевыми обходными артериями, a. collateralis ulnaris superior et interior , с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерии, аа. reccrrens radialis et ulnaris .

В окружности локтевого сустава сеть локтевого сустава, rete articulare cubiti , в которой отдельно рассматривают сеть локтевого отростка, rete olecrani . Обе они образуются ветвями верхней и нижней локтевых обходных артерий (ветви плечевой артерии), средней и лучевой обходных артерий (ветви глубокой артерии) плеча с одной стороны и ветвями возвратной лучевой артерий (ветвь лучевой артерии), возвратными локтевыми артериями, (ветви локтевой артерии) и возвратной межкостной артерии (ветвь задней межкостной артерии) с другой стороны.

На ладонной поверхности располагается ладонная сеть запястья, rete carpi palmare , образована из запястных ладонных ветвей, rami carpei palmares , излучевой и локтевой артерий, а также передней межкостной артерии, a. interossea anterior .

На тыльной поверхности кисти, в области retinaculum extensorum , залегает тыльная сеть запястья, rete carpi dorsale . Она делится на поверхностную тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale superficiale , располагающуюся под кожей и глубокую тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale profundum , – на костях и связках суставов запястья.Образуется из анастомозов тыльных запястных ветвей, rami carpei dorsales, лучевой и локтевой артерий и задней межкостной артерией, a. interossea posterior.

Артерии туловища, аrteriae trunci

Грудная аорта, aorta thoracica , имеет длину около 17 см, диаметр её от 2,1 до 3,8 см. Она располагается слева от тел V-VIII и спереди тел IX-XII грудных позвонков. Через hiatus aorticus диафрагмы аорта проникает в брюшную полость. Грудная аорта лежит в заднем нижнем средостении, непосредственно на позвоночном столбе. Слева от аорты располагается полунепарная вена, v . hemiazygos , спереди – околосердечная сумка и левый бронх. Справа грудной лимфатический проток, ductus thoracicus , и непарная вена, v. azygos. На уровне IV-VII грудных позвонков аорта лежит слева от пищевода, на уровне VIII-IX позвонков – позади и на уровне Х-ХП – справа и позади от него. От грудной аорты отходит два вида ветвей, внутренностные или висцеральные ветви, rr. viscerales , и пристеночные, или париетальные ветви, rr. parietales.

Внутренностные ветви грудной аорты, rr. viscerales :

1. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales , в количестве 3-4 штук вступают в ворота правого и левого легких и кровоснабжают бронхи, соединительнотканную строму легкого, околобронхиальные лимфатические узлы, околосердечную сумку, плевру и пищевод;

2. Пищеводные ветви, rr. esophagei, от 3 до 6 штук кровоснабжают пищевод;

3. Средостенные ветви, rr. mediastinales, многочисленные ветви, кровоснабжающие соединительную ткань и лимфатические узлы средостения;

4. Перикардиальные ветви, rr. pericardiaci, направляются к задней поверхности сердечной сумки.

Пристеночные ветви грудной аорты, rr. parietales :

1. Верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae superiores, в количестве двух, кровоснабжают поясничную часть диафрагмы;

2. Задние межреберные артерии, аа. intercostales posteriores, в количестве 9-10 пар. Девять из них залегают в межреберных промежутках, от третьего до одиннадцатого включительно, самые нижние идут под XII ребрами и называются подреберными артериями, a. subcostalis ;в каждой из межрёберных артерий различают дорсальную ветвь, r. dorsalis , к глубоким мышцам и коже спиныи спинальную ветвь, r. spinalis , к спинному мозгу и его оболочкам.

Верхние межреберные артерии кровоснабжают грудную стенку; от IV-VI межреберных артерий отходят ветви к молочной железе, нижние три кровоснабжают брюшную стенку и диафрагму.

Брюшная аорта, aorta abdominalis , является продолжением грудной аорты. Начинается на уровне XII грудного позвонка и доходит до IV-V поясничного позвонка. Располагается слева от срединной линии, длина ее 13-14 см, диаметр 17-19 мм. Затем брюшная аорта делится на две общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes dextra et sinistra . От места деления аорты книзу отходит, являясь ее продолжением, тонкая веточка, залегающая на передней поверхности крестца – срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana.

От брюшной аорты отходит два вида ветвей пристеночные ветви, rr. parietals , и внутренностные ветви, rr. viscerales.

Пристеночные ветви брюшной аорты, rr. parietales:

1. Нижняя диафрагмальная артерия, a. phrenica inferior , отходит сразу по выходе аорты через диафрагмальное отверстие на уровне XII грудного позвонка и направляется к нижней поверхности сухожильной части диафрагмы. Правая артерия проходит позади нижней полой вены, левая – позади пищевода. Кровоснабжает диафрагму, отдает верхние надпочечниковые артерии, aа. suprarenales superiores .

Рис. 2.14. Ветви брюшной части аорты (схема).

1 – colon transversum; 2 – truncus coeliacus; З – a. gástrica sinistra; 4 – а. splenica (Henaus); 5 – cauda pancreatis; 6 – v. henaus; 7 – а. mesenterica superior; 8 – aa. jejunales et ileales; 9 – а. cólica sinistra; 10 – a. mesenterica inferior; 11 – a. sigmoidea; 12 – a. iliaca communis; 13 – a. rectalis superior; 14 – rectum; 15 – colon sigmoideum; 16 – a. appendicularis; 17 – caecum; 18 – a. ileocaecalis; 19 – a. cólica dextra; 20 – a. cólica media; 21 – v. mesenterica superior; 22 – v. mesenterica inferior; 23 – v. porta hepatis; 24 – caput pancreatis; 25 – duodenum; 26 - hepar; 27 – vesica felae; 28 – a. hepática communis.

2. Поясничные артерии, аа. lumbales , в количестве 4-5 ветвей, отходят на уровне тел I-IV поясничных позвонков, идут параллельно задним межреберным артериям. Две верхние ветви проходят позади почек и диафрагмы, две нижние ложатся позади m. psoas major . Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия делится на спинномозговую и дорсальную ветви, r. spinalis et r. dorsalis . Кровоснабжают мышцы и кожу спины, спинной мозг с его оболочками.

3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana , является продолжением брюшной аорты у места ее деления на две общие подвздошные артерии. Кровоснабжает крестец, окружающие мышцы и прямую кишку.

Внутренностные ветви брюшной аорты , rr. viscerales , делятся на парные и непарные.

Непарные висцеральные ветви:

1. Чревный ствол , truncus coeliacus . Сосуд длиной 1-2 см, отходит на уровне XII грудного – верхнего края тела I поясничного позвонка, разделяется на три ветви:

1.1. Левая желудочная артерия , a. gastrica sinistra , подойдя к кардиальной части желудка, отдает пищеводные ветви, rr. esophagei , затем идет между листками малого сальника по малой кривизне желудка слева направо, посылая веточки к передней и задней стенкам желудка;

Рис. 2.15. Артерии желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы
и селезёнки. Желудок отвёрнут кверху.

1 – a. gastrica sinistra; 2 – a. splenica; 3 – a. gastroepiploica sinistra; 4 – aa. gastricae breves; 5 – a. gastroepiploica sinistra; 6 – a. caude pancreatis; 7 – a. pancreatica magna; 8 – a. pancreatica inferior; 9 – a. pancreatica dorsalis; 10 – a. pancreaticoduodenalis inferior; 11 – a. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 12 – a. pancreaticoduodenalis posterior inferior; 13 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 14 – a. pancreaticoduodenalis posterior superior; 15 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 16 – a. gastroduodenalis; 17 – a. gastroepiploica dextra; 18 – a. hepatica propria; 19 – a. gastrica dextra; 20 – a. hepatica communis; 21 – truncus coeliacus.

1.2. Общая печеночная артерия , a. heratica communis , располагается позади и параллельно пилорической части желудка, входит в толщу малого сальника и разделяется на две ветви:

1.2.1.Желудочно-двенадцатиперстную артерию, a. gastroduodenalis , которая идет книзу, позади привратниковой части желудка, пересекая её сверху вниз, и разделяется на два сосуда:

· Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior , которая располагается между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью 12-перстной кишки и отдает ветви к головке поджелудочной железы, rr.pancreatici , кдвенадцатиперстной кишке, rr . duodenales .

· Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis dextra , проходит вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника и отдает веточки: кпередней и задней поверхности желудка, rr. gastrici , а также к большому сальнику, rr.omentales .

1.2.2. Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria , направляется к воротам печени в толще lig. hepatoduodenale , слева от ductus choledochus и несколько кпереди от v . portae . Подойдя к воротам печени, собственная печеночная артерия делится на правую, r. dextra , и левую, r. sinistra, ветви. От неё отходят:

· Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra , направляясь к малой кривизне желудка, идет между листками малого сальника справа налево, где анастомозирует с левой желудочной артерией.

· Желчнопызырная артерия, а. cystica , отходит от правой ветви собственной печеночной артерии.

1.3. Селезеночная артерия , a. lienalis , проходит позади желудка по верхнему краю поджелудочной железы. Дойдя до хвоста поджелудочной железы, она входит в желудочно-селезеночную связку, lig. gastrolienale , и в воротах селезенки разделяется на 3 – 6 ветвей. Селезеночная артерия дает ветви:

1.3.1. К телу и хвосту поджелудочной железы, rr. pancreatici ;

1.3.2. Короткие желудочные артерии, аа. gastricae breves , к задней стенке желудка;

1.3.3. Левую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroomentalis sinistra , самая крупная ветвь,находится между листками большого сальника по большой кривизне желудка, идет слева направо и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.

2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior , отходит на уровне I поясничного позвонка. Начало ее располагается между головкой поджелудочной железы и горизонтальной частью 12-перстной кишки, затем она проходит в щель между нижним краем поджелудочной железы и восходящей частью дуоденум, вступает в корень брыжейки тонкой кишки на уровне II поясничного позвонка, образуя дугу, выпуклостью обращенную влево, и доходит до правой подвздошной ямки.

От верхней брыжеечной артерии отходят:

2.1. Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis inferior , которая идет по передней поверхности поджелудочной железы, огибает ее головку, где анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Отдает веточки к поджелудочной железе и 12-перстной кишке.

2.2. Артерии тощей, aa. jejunales , и подвздошной кишок, aa. ilei , в количестве 16-20, заходят между листками брыжейки тонкой кишки. Идут веерообразно, соединяясь между собой 3-4 артериальными дугами. Кровоснабжают тонкую кишку и ее брыжейку.

2.3. Подвздошно-ободочно-кишечная артерия, a. ilеocolica . Кровоснабжает слепую и концевой отдел подвздошной кишок. Отдает артерию червеобразного отростка, a.appendicularis , которая располагается в брыжеечке отростка.

2.4. Правая ободочная артерия, a. colica dextra , кровоснабжает восходящую ободочную кишку. Дает восходящие и нисходящие ветви.

2.5. Средняя ободочно-кишечная артерия, a. colica media , идет в толще брыжейки поперечной ободочной кишки, кровоснабжает кишку, отдавая правые и левые ветви.

3. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior .

Отходит от аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка. Отдает следующие ветви:

3.1. Левая ободочно-кишечная артерия, a. colica sinistra , располагается забрюшинно, впереди левого мочеточника и левой яичковой (яичниковой артерии). Делится на восходящие и нисходящие ветви, кровоснабжает нисходящую ободочную кишку. Все ободочные артерии образуют между собой анастомозы (риолановы дуги).

3.2. Сигмовидные артерии, aa. sigmoideaе , кровоснабжают сигмовидную кишку, располагаются сначала забрюшинно, а затем между листками ее брыжейки.

3.3. Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior , кровоснабжает верхнюю треть прямой кишки.

При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца (m.pectoralis major) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция (f.clavipectoralis) и обнажается малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение (рис. 9).

Рис 9. Обнажение подключичной артерии ниже ключицы. 1 - кожа с подкожно-жировой клетчаткой; 2 - большая грудная мышца; 3 - малая грудная мышца; 4 - подключичная вена; 5 - подключичная артерия; 6 - стволы плечевого сплетения

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.

Перевязка подмышечной артерии (a. axillaris).

Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии (a. subscapularis), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии (a. brachialis).

Перевязка подмышечной артерии по выходе из-под ключицы.

Больной укладывается на валик; руку его отводят от груди и несколько вытягивают, чтобы более четко была видна бороздка между дельтовидной и большой грудной мышцами (sulcus deltoideopectoralis). Начиная от ключицы, проводят косой разрез длиной в 8-20 см по ходу указанного желобка. По вскрытии кожи и подкожной клетчатки обнажается латеральная подкожная вена руки (v. cephalica). Вену отклоняют кверху, проникают тупым путем через клетчатку между дельтовидной (m. deltoideus) и большой грудной (m. pectoralis major) мышцами и доходят до плотно натянутой фасции –f.deltoideopectoralis, под которым находятся сосуды. Через эту фасцию выходит грудоакромиальная артерия (a.thoraco-acromialis), которую пересекают между лигатурами. Разделяют тупым путем фасцию, под которым лежит малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По медиальному краю этой мышцы тупо раздвигают глубжележащий листок фасции, медиально находят подмышечную вену (v.axillaris), которую оттягивают книзу, а глубже, кзади от нее, лежит артерия.

Перевязка подмышечной артерии в подмышечной ямке.

Руку больного отводят от туловища под углом, большим прямого, и устанавливают в положение, среднее между пронацией и супинацией. Нащупывают напрягающуюся при этом клювовидно-плечевую мышцу (m.coracobrachialis), которая может служить проводником, так как подмышечная артерия лежит как раз под этой мышцей. Медиальный край этой мышцы соответствует передней границе волосистой части подмышечной впадины. Проводят продольный разрез по границе средней и передней трети подмышечной впадины, обнажают медиальный край клювовидно-плечевой мышцы и рассекают еe фасцию. Обнажается толстая подмышечная вена, которая занимает все поле операции. Под ней легко удается обнаружить толстый лучевой нерв (n. radialis), исчезающий в глубине. При отыскивании артерии нужно помнить, что к медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы близко прилежит срединный нерв (n. medianus). Чтобы отличить нерв от артерии, нужно проследить его кверху; тогда будет видно, как он образуется из медиального и латерального стволов плечевого сплетения. Позади латерального края этого нерва идет более тонкий мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus.). Локтевой нерв (n. ulnaris) обнаруживают, оттянув срединный нерв кнаружи. Если одновременно оттянуть локтевой нерв кнутри, то обнажится подмышечная артерия (рис 10).

Рис. 10. Обнажение подмышечной артерии в подмышечной ямке 1- клювовидно-плечевая мышца; 2- подмышечная артерия; 3- срединный нерв; 4- локтевой нерв; 5- подмышечная вена.

Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем ее отделе, т.е. центральнее места отхождения a. subscapularis, а также aa. circumflexae humeri anterior et posterior, восстанавливается через отдаленные коллатеральные дуги, из которых главнейшее:

1) r. descendens a. transversae colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (из a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae и humeri postеrior;

3) межреберные ветви a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, иногда a. thoraco-acromialis, а также через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах.

При перевязке подмышечной артерии к периферии от названных выше главных ее ветвей шансов на полное восстановление кровообращения меньше, так как включаются лишь коллатерали между a. profunda brachii и aa. circumflexae humeri ant. и post. и местные мышечные коллатерали, относительно менее развитые.

Перевязка плечевой артерии (a. brachialis).

Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем.

Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11).

Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов.

Рис.11. Обнажение плечевой артерии в области плеча. 1- двуглавая мышца плеча; 2- срединный нерв; 3- плечевая артерия; 4- локтевой нерв; 5- плечевая вена; 6- медиальный кожный нерв предплечья.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.

Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя (v. mediana cubiti), которую пересекают между двумя лигатурами.

Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза.

Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными.

Перевязка лучевой и локтевой артерий
(a.radialis, a.ulnaris)

Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.

Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.

Положив руку в положение супинации, проводят разрез по медиальному краю плече-лучевой мышцы на границе верхней и средней трети предплечья; рассекают плотную фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую мышцу в лучевую сторону, отодвигая в то же время в локтевую сторону группу сгибателей (m. flexor carpi radialis и в глубине m. flexor digitorum superficialis). Здесь, под очень тонким фасциальным листком легко находят артерию в сопровождении ее вен.

С лучевой артерией проходит здесь тонкая поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis), но не непосредственно рядом с сосудами, а несколько далее в лучевую сторону, будучи скрыта под плече-лучевой мышцей (рис.12).

Перевязка лучевой артерии в сухожильном отделе.

Проводят короткий продольный разрез между сухожилиями локтевого сгибателя и сухожилием плечелучевой мышцы, рассекают плотную фасцию и обнаруживают лучевую артерию с венами; лучевой нерв здесь уже не сопровождает артерию.

Рис. 12. Обнажение лучевой артерии в средней трети предплечья. 1- лучевая артерия; 2- лучевая вена; 3- поверхностная ветвь лучевого нерва; 4- плечелучевая мышца.

Перевязка локтевой артерии в мышечном отделе.

Для перевязки локтевой артерии в мышечном отделе проводят разрез в верхней трети предплечья по проекционной линии. Разрез приходится делать довольно длинный, так как артерия лежит глубоко. Рассекают фасцию предплечья, отыскивают сухожилие локтевого сгибателя запястья, лежащего

довольно далеко к локтевой стороне. При этом часто впадают в ошибку, углубляясь слишком близко к средней линии предплечья между мышечными пучками поверхностного сгибателя пальцев. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, входят между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев и находят артерию, лежащую на глубоком сгибателе пальцев и прикрытую нежной глубокой фасцией. Вдоль локтевого края лежит толстый локтевой нерв.

Перевязка локтевой артерии в сухожильном отделе.

Проводят короткий кожный разрез у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя, находят локтевую артерию, а рядом с ней с локтевой стороны – локтевой нерв (рис. 13).

Рис. 13. Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечья. 1 - локтевая артерия; 2 - локтевой нерв; 3 - поверхностный сгибатель пальцев; 4 - локтевой сгибатель запястья.

Перевязки локтевой и лучевой артерий в смысле восстановления коллатерального кровообращения не угрожают какими-либо осложнениями.

Перевязка поверхностной ладонной дуги
(arcus palmaris superficalis).

Поверхностная ладонная дуга обнажается разрезом, который производится в пределах средней трети линии, соединяющей гороховидную кость с латеральным концом ладонно-пальцевой складки указательного пальца. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и ладонный апоневроз, под которым обнаруживается поверхностная ладонная дуга (рис. 14).

Рис. 14. Обнажение поверхностной ладонной дуги.

ОБНАЖЕНИЕ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Обнажение срединного нерва (n.medianus)

Срединный нерв на плече проходит рядом с плечевой артерией. Поэтому в пределах плеча его обнажают по тем же правилам, как и артерию.

На предплечье он обнажается разрезом, проведенным посередине передней поверхности длиной в 3-4 см, заканчивающийся у дистальной лучезапястной складки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции. По рассечении фасции находят нерв, лежащий между сухожилиями поверхностного сгибателя пальца (m. flexor digitorum superficialis) и сухожилиями глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus) (рис. 16).

Обнажение лучевого нерва (n. radialis)

Так как на своем пути вокруг плечевой кости он прилежит к ней довольно близко, то часто травмируется при повреждениях этой кости.

Руку больного сгибают в локтевом суставе и кладут на живот. Затем ниже дельтовидной мышцы (m. deltoideus) прощупывают длинную головку трехглавой мышцы плеча (m. tricipitis), делают разрез по латеральному краю этой мышцы, входят в промежуток между длинной и латеральной головками мышцы вплоть до кости и здесь находят лучевой нерв. В нижней половине плеча разрез проводят в борозде между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей (m. brachioradialis).В заднем углу раны оттягивают кзади трехглавую мышцу и тогда в глубине становятся видны две мышцы, направление волокон которых приблизительно совпадает с направлением конечного разреза – это плечелучевая и плечевая мышцы. Обе мышцы раздвигают тупым путем, причем обнажается нерв, находящийся вблизи кости.

В локтевом сгибе лучевой нерв обнажается лучше всего разрезом, проведенным по краю плечелучевой мышцы. Оттянув эту мышцу латерально, находят лучевой нерв на поверхности m. supinatoris. Как раз в этом месте он делится на глубокую и поверхностную свои ветви (ramus profundus и ramus superficialis) (рис. 15).

Рис. 15. Обнажение лучевого нерва на плече. 1 - дельтовидная мышца; 2 - лучевой нерв; 3 - плечевая мышца; 4 - наружная головка трехглавой мышцы плеча; 5 - задний кожный нерв предплечья.

Рис. 16. Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье. 1 - поверхностный сгибатель пальцев; 2 - локтевой нерв;3 - локтевая артерия; 4 - срединный нерв; 5 - глубокий сгибатель кисти; 6 - тыльная ветвь локтевого нерва; 7 - локтевой сгибатель запястья.

Обнажение локтевого нерва (n. ulnaris)

На плече локтевой нерв обнажают разрезом, проходящим несколько кзади от бороздки между двуглавой мышцей плеча (m. biceps) и медиальной головкой трехглавой мышцей плеча (m. tricipitis). После рассечения кожи с подкожной клетчаткой обнажается беловатая полоска межмышечной фасции, кзади от которой видна медиальная головка трехглавой мышцы плеча. Тупо продвигаясь вглубь, находят локтевой нерв на передней поверхности этой мышцы.

В локтевом сгибе разрез проводится между локтевым отростком локтевой кости (Оlecranon) и медиальным надмыщелком плечевой кости. По рассечении собственной фасции обнажается локтевой нерв, легко прощупывающийся через кожу.

На предплечье локтевой нерв обнажают тем же разрезом, что и локтевую артерию (рис. 16).

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД

Блокада плечевого сплетения по Куленкапфу.

Показания: не поддающаяся лечению невралгия, при операциях на верхней конечности и плечевом суставе.

Техника: блокада плечевого сплетения может проводиться при положении больного лежа или сидя. Рука на стороне инъекции оттянута книзу, иглу, после предварительной анестезии кожи, вводят на 1,5 см выше середины верхнего края ключицы по направлению к остистому III грудного позвонка на глубину 3 см и вводят 20 мл 2% раствора новокаина (рис. 17). Раствор попадает в глубокое клетчаточное пространство наружного шейного треугольника под V фасцию шеи в фасциальные футляры пучков плечевого сплетения и во влагалище подключичной артерии. Новокаин проникает книзу лишь до нижнего края ключицы, где изменяется топография стволов плечевого сплетения по отношению подключичной артерии. Анестезия наступает через 30 минут и продолжается в течение 1,5 – 2 часов. При введении раствора непосредственно в сплетение, о чем свидетельствует иррадиация болей в конечность, обезболивание наступает тотчас. При блокаде плечевого сплетения возможны ранения купола плевры, параличи конечности и диафрагмы.

Рис. 17. Точки введения новокаина при ваго-симпатической блокаде по А.В. Вишневскому (А); плечевого сплетения по Куленканпфу (Б). Линией обозначена проекция наружной яремной вены.

Проводниковая анестезия кисти по Брауну-Усольцевой.

Показания: хирургическая обработка ран кисти, вскрытие поверхностных флегмон кисти.

Техника : на тыльной поверхности кисти на уровне границы средней и проксимальной трети пястных костей соответственно межкостным промежуткам тонкой иглой делают внутрикожную инъекцию 0,25% раствора новокаина (рис. 18). Затем берут более толстую иглу и медленно продвигают ее через межкостный промежуток до подкожной клетчатки ладони, предпосылая 0,5% раствор новокаина продвижению иглы. В каждый межкостный промежуток, последовательно, вводят 8 – 10 мл раствора новокаина, который распространяется в клетчаточных пространствах: подапоневротическом тыла кисти, глубоком (подсухожильном) и поверхностном (подапоневротическом) среднего фасциального ложа ладони, тенера и гипотенера. В указанных клетчаточных пространствах проходят ветви локтевого, срединного, лучевого нервов, иннервирующих кисть.

Проводниковая анестезия пальца
по Оберсту-Лукашевичу.

Показания: хирургическая обработка ран пальцев, вскрытие панарициев в области ногтевой и средней фаланг.

Техника : на основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого по бокам тыльной поверхности основной фаланги делают два укола (рис. 18). В область уколов нагнетают 1% раствор новокаина (1-2 мл) и этим производят блокаду тыльных нервов пальца, а затем игла проводится по направлению к ладонной поверхности и производится блокада ладонных нервов. Анестезия наступает через 5-10 минут. Блокаду нервных стволов пальца можно проводить без наложения жгута, однако, его наложение препятствует кровотечению из операционной раны, что позволяет проводить оперативный прием в более благоприятных условиях.

Рис. 18. Точки введения новокаина при блокадах по Оберсту-Лукашевичу (а); Брауну-Усольцевой (б).

ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(regio glutea)

Верхние ягодичные сосуды и нерв (a., v. et n.glutealis superiorеs) проецируются на границе средней и медиальной трети линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия (рис. 19).

Нижние ягодичные сосуды и нерв (a., v. et v. glutealis inferiorеs) проецируются в точке, расположенной несколько ниже середины линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с латеральным краем седалищного бугра. Эта точка совпадает с положением подгрушевидного отверстия (рис. 19).

Рис. 19. Точка проекции верхних ягодичных сосудов и нерва (а) и нижних ягодичных сосудов и нерва (б).

В этой же точке проецируется выход в ягодичную область седалищного нерва, заднего кожного нерва бедра, срамных сосудов и нерва.

Вышеприведенные проекции сосудов и нервов определяют зоны, которые следует избегать при внутримышечных инъекциях. безопасным для внутримышечных инъекций является верхне-латеральный квадрат ягодичной области.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
(regio femoris)

Бедренная артерия и вена (a.v.femoralеs) проецируются по линии, соединяющей точку, на границе между средней и медиальной третью паховой складки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости.

Конечность при определении данной проекции необходимо несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи (рис. 20).

Бедренный нерв (n.femoralis) проецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней трети паховой складки.

Проекция седалищного нерва (n.ischiaticus) проходит по вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки (рис. 21).

Проекция большой подкожной вены бедра (v.savena magna) проходит по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки.

Точка выхода наружного кожного нерва бедр (n.cutaneus femoris lateralis) находится медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Это соответствует желобку между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра.

Место выхода под кожу заднего кожного нерва бедра (n.cutaneus femoris posterior) проецируется на середине ягодичной складки.

Рис.20. Проекция бедренной арте- рии и вены (а); бедренного нерва

Рис.21. Проекция седалищного нерва.

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
(regio genus)

Проекция сосудисто-нервного пучка подколенной области (подколенная артерия, вена и большеберцовый нерв ) (a.v. poplitеa et n. tibialis) определяется по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки.

Место деления подколенной артерии находится у нижнего угла подколенной ямки, чему спереди соответствует бугристость большеберцовой кости (рис. 22).

Проекция общего малоберцового нерва (n.peroneus communis) соответствует длине задне-внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы. В области головки малоберцовой кости нерв несколько отходит от сухожилия и ложится на задне-нижнюю поверхность головки малоберцовой кости. В этой точке нерв пальпируется в виде тяжа, идущего косо сзади вниз и вперед.

Рис. 22. Проекция подколенных сосудов (а); большеберцового нерва (б).

(v.savena magna et n.savenus) проецируется в точке, расположенной позади медиального мыщелка бедренной кости.

Малая подкожная вена (v.savena parva) проецируется по линии, соединяющей нижний угол подколенной ямки с точкой, расположенной по середине ширины подколенной ямки, что соответствует углублению образованным головками икроножной мышцы.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
(regio cruris)

Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв (a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) проецируются по линии, проведенной от точки, соединяющей середину расстояния между бугристостью берцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками (рис. 23).

Рис. 23. Проекция передней большеберцовой артерии, глубокого малоберцового нерва (а) и тыльной артерии стопы (б).

Точка выхода поверхностного малоберцового нерва (n.peroneus superficialis) под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв (a.tibialis posterior et n.tibialis) проецируются по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 24).

Рис. 24. Проекция задней большеберцовой артерии и больше- берцового нерва.

Малоберцовая артерия (a.peronea) проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки и латеральной лодыжке.

Большая подкожная вена и подкожный нерв

Малая подкожная вена

Большая подкожная вена и подкожный нерв (v.saphena magna et n. saphenus) проецируются по линии, соединяющей точку, расположенную на один поперечный палец кпереди от медиальной лодыжки, с задней поверхностью медиального мыщелка бедренной кости.

Малая подкожная вена (v.saphena parva) проецируется по линии, соединяющей латеральный край ахиллова сухожилия с нижним углом подколенной ямки.

ОБЛАСТЬ СТОПЫ
(regio pedis)

Проекция тыльной артерии стопы (a.dorsalis pedis) определяется линией, соединяющей середину расстояния между обеими лодыжками с первым межпальцевым промежутком. Точка пульсации артерии определяется кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца (рис. 23).

Глубокий малоберцовый нерв (n.peroneus profundus) (конечная ветвь) проецируется на уровне первого межплюсневого промежутка.

Деление задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (a.tibialis posterior et n.tibialis) проецируется на середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром.

Внутренняя подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до первого межпальцевого промежутка (рис. 25).

Наружная подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до четвертого межпальцевого промежутка (рис. 25).

Рис. 25. Проекция внутренних (а) и наружных (б) подошвенных артерий и вен.

ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ И НЕРВОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Перевязка наружной подвздошной артерии (a. iliaca exsterna)

Разрез длиной 12-15 см проводят параллельно пупартовой связке, на 1 см выше нее, с таким расчетом, чтобы середина разреза совпала с проекционной линией артерии. Внутренний конец разреза во избежание повреждения семенного канатика должен находиться на расстоянии 3 см от tuberculum pubicum.

Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и lamina Thompsoni.

Встречаемые в клетчатке vasa epigastrica superficialis перерезают между двумя лигатурами.

По жолобоватому зонду рассекают апоневроз наружной косой мышцы.

Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота тупым крючком оттягивают кверху, после чего становится видимой поперечная фасция.

Поперечную фасцию рассекают по жолобоватому зонду и проникают в расположенный рыхлый слой жировой клетчатки (tunica adiposa).

Тупым путем раздвигают клетчатку и отыскивают наружную подвздошную артерию.

На лигатурной игле Купера, выше места отхождения a. epigastricae inferior и a. circumflexae ilium profunda, под артерию подводят лигатуру, остерегаясь при этом повреждения расположенной рядом одноименной вены (рис.26).

В развитии коллатерального кровообращения принимают участие анастомозы между a. epigastrica superior et a. epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis.

Перевязка бедренной артерии (a. femoralеs )

Перевязку бедренной артерии производят: 1) под паховой связкой выше и ниже места отхождения глубокой артерии бедра (a. profunda femoris) 2) в приводящем канале (гунтеров канал).

Перевязка под паховой связкой.

При удалении конечности во избежание кровотечения из ветвей глубокой артерии бедра, перевязывают бедренную артерию выше места отхождения глубокой артерии бедра.

Рис.26. Обнажение наружной подвздошной артерии

1 - полово-бедренный нерв; 2 - наружная подвздошная артерия;
3 - наружная подвздошная вена; 4 - нижняя надчревная артерия;
5 - наружный подвздошный лимфатический узел; 6 - апонвроз наружной косой мышцы живота; 7 - подвздошная фасция; 8 - внутренняя косоя мышца живота; 9 - поперечная мышца живота;
10 - брюшина; 11- поперечная фасция; 12 - томсонова пластинка.

Если желают сохранить конечность и перевязывают артерию по поводу ее ранения, то надо перевязать бедренную артерию ниже места отхождения глубокой артерии бедра, которая является основным коллатеральным путем для кровоснабжения нижележащей части конечности.

Для этого проводят продольный разрез длиной в 6-8 см, который начинается с середины паховой связки и направляется книзу по проекционной линии артерии (рис. 27). Разрезав кожу и поверхностную фасцию в одних случаях тотчас же попадают на широкую фасцию и обнажают ее серповидный край, в других же приходится осторожно и постепенно продвигаться через содержащий лимфатические узлы слой подкожно-жировой клетчатки. Затем рассекают широкую фасцию бедра книзу в направлении кожной раны, вскрывая при этом влагалище бедренных сосудов, расположенных здесь очень поверхностно.

Рис. 27. Обнажение бедренной артерии под паховой связкой. 1- бедренная артерия; 2- бедренная вена.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы между a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a pudenda esterna et a. pudenda interna, a. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis и др.

Перевязка бедренной артерии в скарповском треугольнике.

Разрез кожи длиной 8-9 см проводят по проекционной линии с таким расчетом, чтобы нижний конец его находился на 13-15 см ниже пупартовой связки. Послойно рассекают подкожную клетчатку и f. superficialis.

По жолобоватому зонду разрезают f. lata. Край m. sartorii тупым крючком оттягивают кнаружи. Заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, через которую просвечивают сосуды, осторожно рассекают по жолобоватому зонду.

Артерию изолируют и лигатуру на игле Дешана подводят с внутренней стороны ее, ниже отхождения a. profundae femoris.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет a. profundae femoris.

Неблагоприятным уровнем перевязки артериальных стволов на верхней конечности является конечный отдел подмышечной артерии после отхождения подлопаточной артерии и начальный участок плечевой артерии до отхождения глубокой артерии плеча (2).

Перевязка подмышечной артерии выше уровня отхождения подлопаточной и плечевой (1), а также ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней коллатеральной локтевой артерии (4) являются безопасными и не сопровождаются развитием острой ишемии конечности. Уровень перевязки плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча (3) допустим, но он менее безопасен, чем четвертый уровень. Изолированная перевязка любой другой магистральной артерии руки, как правило, не угрожает развитием декомпенсации кровообращения в дистальных отделах верхней конечности.

На нижней конечности выраженные ишемические расстройства наиболее вероятны при перевязках бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра (1) и подколенной артерии на всем ее протяжении (4). Перевязка бедренной артерии у вершины бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра (2) и в средней трети сегмента (3) является безопасной и допустимой при ранениях артериального ствола. Изолированная перевязка любой из магистральных артерий голени и стопы обычно не угрожает развитием тяжелых ишемических осложнений.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления следует производить временное протезирование сосудов. При компенсированной ишемии временное протезирова­ние сосудов противопоказано, поскольку применение это­го метода может сопровождаться осложнениями. При на­личии во время операции признаков венозной гипертензии, что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерий, но и вен. При временном протезирова­нии сосудов необходимо также выполнить подкожную фасциотомию дистального сегмента конечности и осуществить иммобилизацию. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 100-120 мм рт.ст. Вводят спазмолитики, дезагреганты, кровезаменители ре­ологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

Методика временного протезирования сосудов для двухэтапного лечения:

1. Выделяют артерию, накладывают на нее сосудистые за­жимы (при их отсутствии резиновые турникеты), освобо­ждают концы артерии от избытка адвентиции, не иссекая и не выравнивая их.

2. Берут соответствующую диаметру поврежденного со­суда силиконовую или полихлорвиниловую трубку и отре­зают соответствующую ее часть. Длину отрезка трубки ус­танавливают по величине дефекта артерии добавляя еще 3-4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1-2 см в каждый конец). Помещают трубку в физиологический ра­створ хлорида натрия с гепарином (на 200 мл раствора до­бавить 2 500 ЕД гепарина).

3. Убеждаются в проходимости дистального конца арте­рии и вводят в него временный протез, для чего необходимо растянуть стенки сосуда двумя тонкими зажимами. При затруднении введения не форсируют его (опасность отслойки внутренней оболочки!), а косо срезают конец протеза, что значительно облегчит его введение; фиксируют вре­менный протез в артерии двумя лигатурами.

4. После проверки ретроградного заполнения протеза кровью вновь накладывают зажим на артерию. На сам протез зажимы накладывать нельзя. Затем промывают временный протез физиологическим раствором с гепарином, вводят протез в центральный (проксимальный) конец артерии и фиксируют одной лигатурой. Расслабляют зажимы сна­чала на периферическом, потом на центральном конце ар­терии, убеждаются в хорошем кровотоке по временному про­тезу. Накладывают вторую лигатуру на проксимальный конец артерии вокруг трубки, связывают внутренние лигатуры с обоих концов протеза между собой и выводят их в рану. Над временным протезом ушивают мышцы редкими швами, кожу не зашивают.

5. В ходе повторного вмешательства временный протез иссекают вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза.

При использовании временного протезирования ране­ного после выведения из шока необходимо экстренно эва­куировать предпочтительно воздушным транспортом в специализированное отделение.

Специализированная медицинская помощь. Выделяют следующие группы раненых:

1) Раненые с временно остановленным или самостоя­тельно остановившимся первичным кровотечением, у которых сосуды не были восстановлены на этапе квалифицированной помощи.

2) Раненые с вторичным кровотечением.

3) Раненые с пульсирующими гематомами и аневризмами.

4) Раненые с омертвевшими конечностями.

5) Раненые с восстановленными или перевя­занными сосудами.

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерии, а также после неудачно­го восстановления или перевязки сосудов при явлениях нарастающей ишемии конечности. Восстановительные опера­ции на кровеносных сосудах противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфек­ции, в периоде разгара лучевой болезни. Раненых с аневриз­мами и артерио-венозными свищами при зажившей ране, с хронической артериальной и венозной недостаточностью направляют в сосудистые центры.

Операции по поводу повреждений сосудов могут быть про­ведены под общим и местным обезболиванием. При ис­пользовании для предупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгу­та сосуды сразу обнажают широким типичным досту­пом независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для хирургической обработ­ки раны. Если жгут не используется, обнажение артерии следует производить вначале выше раны. На артерию на­кладывают резиновый турникет. Таким же образом по­ступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажают на уровне ранения.

Восстановление сосуда осуществляют наложением бо­кового или циркулярного шва. Боковой шов целесообраз­но накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ра­нах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом.

Перед наложением сосудистого шва при огнестрель­ных ранениях иссекают только явно макроскопичес­ки поврежденные участки стенки артерии. Необходимо также удалить избыток адвентиции с концов сшиваемо­го сосуда, чтобы при шве она не попала в просвет арте­рии, затем смочить концы сосуда гепарином. При пло­хом кровотоке из периферического конца артерии просвет ее предварительно очищают от тромбов бал­лонным зондом.

Методика циркулярного шва. На со­суд накладывают два или три П-образных шва атравматической нитью на равном удалении друг от друга. Подтя­гивание этих швов обеспечивает сближение концов сосуда, а при их связывании адаптируется интима. Между ними накладывают обычные обвивные швы. После расслабления турникетов (сначала периферического, потом центрального) из линии шва воз­никает кровотечение, поэтому сосуд следует обернуть сал­феткой, смоченной физиологическим раствором, и выждать 4-5 мин. Использование сосудосшивающего аппарата облегчает наложение циркулярного шва сосудов и улучшает его результаты. По окончании опера­ции область сосудистого шва прикрывают мышечными тканями.

Наложить сосудистый шов конец-в-конец удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны на 10 см, согнуть конечность в суставе. В случае более об­ширных дефектов производят аутопластику артерий с использованием реверсированного отрезка большой под­кожной вены неповрежденной нижней конечности (пери­ферический конец вены подшивают к центральному кон­цу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

Показанием к восстановлению поврежденных магис­тральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних ко­нечностей. Если в этой ситуации вену перевязывают, следует выполнить фасциотомию. При необходимости восстановления и артерии и вены сначала восстанавли­вают артерию. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете повреж­денной вены.

Если ранение сосуда сочетается с переломом кости, то вначале производят остеосинтез, а затем восстановление сосуда. Чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза у раненых с признаками не­компенсированной ишемии, операцию целесообразно на­чинать с временного восстановления кровотока. Техника интраоперационного временного протезирования имеет некоторые отличия от описанной выше. Трубку соответ­ствующего сосуду диаметра после введения в просвет зак­репляют резиновыми турникетами, которые не повреж­дают сосудистую стенку. Кроме того, используются не линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяет безопасно проводить остеосинтез и другие манипуляции.

Первичную хирургическую обработку огнестрельной костно-мышечной раны следует проводить более тщательно. По показаниям допускается резекция концов отломков. На данном этапе предпочтение отдают накостному остеосинтезу. При обширных ранах выполняют внешний остеосинтез аппаратами.

При операциях на фоне угрожающей ишемии произ­водят подкожное широкое рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента с помощью длинных ножниц. Профилактическую фасциотомию при восстановлении артерий конечностей производят по следующим показаниям: поздние (более 4 час) сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии конечности; длительное (1,5-2 час) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; ранение сопутствующей магистральной вены; обширное повреж­дение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим дли­тельным периодом артериальной гипотонии.

Наиболее часто применяют фасциотомию на голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных фут­ляров. Техника ее заключается во вскрытии переднего и наружного футляров из одного продольного разреза на передне-наружной поверхности средней трети голени длиной 8-10 см и вскрытии поверхностного и глубокого задних футляров из такого же второго разреза на внутрен­ней поверхности средней и нижней трети голени. Разрезы зашивают редкими швами для устранения ворот инфекции.

В послеоперационном периоде продолжают инфузионно-трансфузионную терапию, для устранения спазма артерий вводят низкомолекулярные декстраны, дезагреганты и спазмолитики. Антикоагулянтную терапию при восстановлении сосудов в условиях этапного лечения обычно не проводят.

Эвакуация раненых после восстановления или пере­вязки сосудов, если позволяет общее состояние, возмож­на через 6-12 час. после операции. С 3-4 по 10 сут эвакуация опасна ввиду возможности развития вторич­ного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, не­зависимо от характера вмешательства на сосудах, конеч­ность обездвиживают транспортными шинами и накладывают провизорный жгут.

Наряду с артериальными и венозными сосудами могут повреж­даться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный нервы. При огнестрельных переломах плеча повреждение нервов отмечалось у 35,6 % раненых, костей предплечья – у 30,5 %, бедра – у 10,6 % и костей голени - у 22,2 % (К.А.Григорович).

Наличие перерыва нервного проводника устанавливают по отсутствию чувствительности в зоне его иннервации и соответ­ствующей функции. При повреждении лучевого нерва на уровне плеча нарушается тыльное сгибание кисти и невозможно отвести большой палец. При повреждении срединного нерва на уровне плеча или верх­ней трети предплечья отсутствуют активная пронация предплечья, отведение кисти в лучевую сторону, противопоставление и сгиба­ние большого пальца, приведение и отведение II–III пальцев и сгибание средних фаланг всех пальцев. При повреждении локтевого нерва нарушаются приведение и отведение выпрямленного большого пальца, а IV и V пальцы при­нимают когтеобразное положение.

При повреждении плечевого сплетения различают поражения верхнего и нижнего ствола, реже наблюдается тотальное пора­жение всего сплетения. При поражении верхнего ствола (С5–C6) возможности отведения плеча и сгибания предплечья ограничи­ваются, а при поражении нижнего ствола (C5–Th1) выпадает функция сгибания кисти и пальцев, а также мелких мышц кисти.

Повреждение большеберцового нерва в подколенной ямке сопровождается невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. При повреждении малоберцового нерва стопа отвисает, тыль­ное сгибание ее невозможно. Полный перерыв седалищного нерва сопровождается нарушением активной подвижности в стопе и пальцах.

Первая помощь сводится к остановке кровотечения, наложению асептической повязки и иммобилизации. Иммобилизацию конечности выполняют в положении, при котором нерв испытывает наимень­шее натяжение, что предупреждает отвисание конечности и растя­гивание парализованных мышц (табл. …).

Лечение. При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего обеспечивают сопоставление отломков и их прочную фиксацию. Фиксацию осуществляют чаще путем внутреннего остеосинтеза или применением компрессионно-дистракционных аппаратов. В некоторых случаях, особенно при оскольчатых переломах верхних конечностей, в интересах прочной фиксации отломков и наложения шва нерва без натяжения выполняют эко­номную резекцию концов отломков. При благоприятных условиях, и особенно когда хирург владеет техникой шва нерва, наклады­вают первичный шов.

Таблица …

Рациональная иммобилизация конечности при повреждении нерва

[по К. А. Григоровичу]

Нервы	Положение в суставах
Плечевое сплетение, а так же стволы в подмышечной впадине	Плечо приведено, локоть согнут и выдви­нут немного вперед
Лучевой нерв на плече	Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше прямого: предплечье в среднем поло­жении, кисть – в тыльном сгибании
Срединный нерв на плече и предплечье	Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше прямого, предплечье супинировано, кисть и пальцы слегка согнуты
Локтевой нерв на плече и предплечье	Плечо приведено. Локтевой сустав разо­гнут, предплечье супинировано, кисть согну­та в локтевую сторону
Бедренный нерв	Сгибание в тазобедренном суставе
Седалищный нерв	Разгибание в тазобедренном суставе, сги­бание в коленном до прямого угла, стопа под прямым углом
Малоберцовый нерв на уров­не подколенной ямки	Разгибание в тазобедренном суставе, сги­бание в колене, стопа в положении разги­бания
Большеберцовый нерв на уровне подколенной ямки	Сгибание в колене, сгибание стопы

Если нет благоприятных условий, проводят лечение перелома; после заживления раны и консолидации перелома приступают к вос­становительной операции на нервах.

Первичный шов нерва может быть выполнен при определенных условиях.

1. Не должно быть признаков гнойной инфекции, а после хирургической обработки можно наложить швы на рану.

2. Хирургу в совершенстве необходимо владеть техникой шва нерва.

3. Хирургический доступ должен обеспечить выделение концов травмированного нерва и их мобилизацию для устранения натяжения.

Острой бритвой экономно резецируют поврежденные участки («освежение») и накладывают эпиневральные швы таким образом, чтобы не скручивались концы нерва, не произошло сдавления, искривления и загиба пучков. При правильном наложении швов поперечные срезы обоих концов противопоставляют с наиболь­шей точностью.

Для шва нерва используют тонкую (8-9/0) из лавсана нить с режущей иглой. Швы накладывают через эпиневрий цен­трального и периферического отрезков нервов.

Отсроченный шов нерва. Нерв выделяют из образовавшихся вокруг него рубцов. Затем вскрывают его ложе без нарушения кровоснабжения кверху и книзу на расстояние, необходимое для мобилизации концов поврежденного нерва. Выполняют резек­цию концов нерва и накладывают эпиневральные швы.

После остеосинтеза и сшивания нерва выполняют гипсовую иммобилизацию и проводят реабилитацию раненого. В настоящее время для более эффективного шва нервов применяют микро­хирургическую технику, которая позволяет соединить микрошвами отдельные пучки нерва. Это особенно важно в связи с тем, что любой крупный многопучковый нерв на поперечном срезе на 30-70% представлен соединительной тканью. Это является одной из причин частых неудовлетворительных результатов традиционного эпиневрального шва. Второй особенностью микрохирургического шва нервов следует считать возможность сшивания соответствующих друг другу пучков после их идентификации, что существенно уменьшает удельный вес гетерогенной регенерации нервных волокон.

Оглавление темы "Плечевой сустав (articulatio humeri). Передняя область плеча.":
1. Плечевой сустав (articulatio humeri). Внешние ориентиры плечевого сустава. Проекция суставной щели плечевого сустава.
2. Анатомическая шейка плечевой кости. Хирургическая шейка плечевой кости. Суставная капсула плечевого сустава.
3. Фиброзный слой суставной капсулы. Связки плечевого сустава. Мышцы укрепляющие плечевой сустав.
4. Синовиальные сумки плечевого сустава. Топография синовиальных сумок плечевого сустава. Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава.
5. Коллатеральное кровообращение в области надплечья. Лопаточный артериальный коллатеральный круг. Окклюзия подмышечной артерии. Нарушение кровотока в подмышечной артерии.
6. Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча.
7. Слои передней области плеча. Переднее фасциальное ложе плеча. Мышца Кассериб. Заднее фасциалыюе ложе плеча. Стенки фасциального ложа плеча.
8. Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа плеча. Расположение нервов и сосудов на плече.
9. Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями. Отверстия передней области плеча. Сообщения передней области плеча.

Коллатеральное кровообращение в области надплечья. Лопаточный артериальный коллатеральный круг. Окклюзия подмышечной артерии. Нарушение кровотока в подмышечной артерии.

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей - лопаточная и акромиально-дельтовидная .

Рис. 3.14. Коллатерали надплечья при нормальном кровотоке по магистральной артерии . 1 - a. suprascapularis; 2 - a. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - a. subclavia; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6 - a. axillaris; 7 - a. thoracodorsalis; 8 - a. circumflexa scapulae; 9 - a. subscapularis; 10 - a. circumflexa humeri anterior; 11 - a. circumflexa humeri posterior; 12 - a. brachialis; 13 - a. profunda brachii; 14 - a. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.

К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг . В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 3.14).

При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом; из системы подключичной артерии по ее ветвям - надлопаточной и поперечной артерии шеи - кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем - в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности (рис. 3.15).

Рис 3.15. Коллатеральный кровоток . А - при окклюзии подмышечной артерии (розовый цвет) между подлопаточной и грудоакромиальной артерией; Б - при окклюзии между огибающими артериями и фудоакромиальной; В - при окклюзии между грудоакромиальной артерией и глубокой артерией плеча

Во вторую - акромиально-дельтовидную сеть - входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему подмышечной артерии и глубокой артерии плеча (см. рис. 3.15).

При медленно нарастающем стенозе (сужении ) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii (см. рис. 3.15). Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки).

Проекция подмышечной артерии: по линии на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос в подмышечной впадине (по Пирогову).

Техника обнажения и перевязки подмышечной артерии:

1. Положение больного: на спине, верхняя конечность отведена в сторону под прямым углом и уложена на приставной столик

2. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 8-10 см несколько кпереди от проекционной линии соответственно выпуклости брюшка клюво-плечевой мышцы

3. По желобоватому зонду рассекаем переднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы.

4. Отводим мышцу кнаружи и осторожно, чтобы не повредить подмышечную вену, связанную с фасцией, рассекаем заднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы (которая одновременно является передней стенкой сосудистого влагалища)

5. Растягиваем края раны, выделяем элементы сосудисто-нервного пучка: спереди подмышечная артерия (3) прикрыта срединным нервов (1), латерально - мышечно-кожным нервом (2), медиально - кожными медиальными нервами плеча и предплечья (6), локтевым нервом, позади – лучевым и подмышечным нервом. Подмышечную вену (5) и кожные нервы плеча и предплечья смещают медиально, срединный нерв смещают латерально и выделяют подмышечную артерию.

6. Артерия перевязывается двумя лигатурами (две – на центральный участок, одна – на периферический) НИЖЕ ОТХОЖДЕНИЯ tr. thyrocervicalis ВЫШЕ ОТХОЖДЕНИЯ подлопаточной артерии (a.subscapularis). Коллатеральное кровообращения развивается за счет анастомозов между надлопаточной артерией (из щитошейного ствола подключичной артерии) и артерии, огибающей лопатку (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии), а также между поперечной артерией шеи (ветвь подключичной артерии) и грудоспинной артерии (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии).