Пигментные гепатозы представляют собой группу наследственно обусловленных энзимопатий, характеризующихся нарушением обмена билирубина и проявляющихся стойкой или перемежающейся желтухой при отсутствии выраженных изменений структуры и функции печени, явных признаков повышенного гемолиза и холестаза (Подымова С.Д., 1984).
Этиология и патогенез . Пигментные гепатозы имеют чаще семейный характер. Постгепатитная гипербилирубинемия является исходом острого вирусного гепатита, в редких случаях - инфекционного мононуклеоза. Причиной повышения билирубина сыворотки с непрямой реакцией могут быть:
Нарушение захвата или переноса свободного билирубина из плазмы в клетки печени;
Нарушение процесса связывания билирубина с глюкуроновой кислотой из-за временного или постоянного недостатка фермента глюкуронилтрансферазы.
Это механизм билирубинемии при синдромах Криглера-Найяра, Жильбера и постгепатитной гипербилирубинемии. При первичной шунтовой гипербилирубинемии непрямой (шунтовый) билирубин образуется из незрелых форм эритроцитов, гемсодержащих цитохромов и каталаз. Повышение уровня билирубина сыворотки крови с прямой реакцией обусловлено нарушением экскреции билирубина через мембрану гепатоцита в желчные канальцы. Таков механизм билирубинемии при синдромах Дубина-Джонсона и Ротора. При всех формах пигментных гепатозов печень сохраняет гистологическое строение, близкое к норме.
Клиническая картина . Основными среди пигментных гепатозов являются синдромы Криглера-Найяра (I-II типа), Жильбера, Дубина-Джонсона и Ротора. Синдром Криглера-Найяра, характеризующие полной неспособностью печени связывать билирубин из-за дефицита фермента УДФ глюкуронозилтрансферазы. При синдроме Криглера-Найяра I типа отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования. Гипербилирубинемия появляется в первые дни (часы) после рождения. Характерна интенсивная желтуха, в большинстве случаев сопровождающаяся ядерной желтухой. Содержание непрямого билирубина в сыворотке крови в 15-50 раз выше нормы, в желчи определяются следы билирубина. Симптомы поражения нервной системы: повышение мышечного тонуса, нистагм, опистотонус, атетоз, тонические и клонические судороги. Дети отстают в психическом и физическом развитии. При синдроме Криглера-Найяра II типа отмечается аутосомно-доминантный тип наследования. Желтуха менее интенсивна, содержание непрямого билирубина в крови в 5-20 раз выше нормы. Неврологические нарушения не выражены. Синдром Жильбера (синдром Мейленграхта) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Снижается способность клеток печени захватывать и связывать билирубин.
Чаще болеют мужчины, выявляется в юношеском возрасте. Если синдром Жильбера выявляется после острого вирусного гепатита, то он называется постгепатитной гипербилирубинемией. Основным симптомом синдрома Жильбера является иктеричность склер, окрашивание кожи встречается реже. Характерны астенический синдром (слабость, головокружение, повышенная утомляемость), вегетативные расстройства (нарушение сна, потливость), диспептические явления (отсутствие аппетита, тошнота) и др. Часто наблюдаются тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье. В редких случаях жалобы отсутствуют, а заболевание проявляется лишь периодически возникающей желтухой. Печень и селезенка не увеличены. Желтуха и гипербилирубинемия нарастают при эмоциональном стрессе, физическом напряжении, острых инфекционных процессах, нередко после употребления алкогольных напитков. Функциональные пробы печени не изменены. В очень редких случаях выявляются ретикулоцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов, суточная экскреция билирубина и уробилиновых тел не изменена. Болезнь протекает длительно, с периодическими обострениями. Синдром Дубина-Джонсона наследуется по аутосомно-доминантному типу наследования. Характерно нарушение экскреции связанного пигмента из гепатоцитов, приводящее к его регургитации. Встречается чаще у мужчин, выявляется в молодом возрасте, реже после рождения. Характерны повышенная утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье, поносы, желтуха, сопровождающаяся кожным зудом. Иногда встречается увеличенная печень и селезенка. В крови повышенное количество прямого билирубина. Характерны билирубинурия, понижение содержания уробилиновых тел в кале и моче. Нарушается экскреторная функция печени. В сыворотке крови повышается активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Очень характерна необычная окраска печени при лапароскопии (от зелено-серой до коричнево-черной). При гистологическом исследовании в центре долек обнаруживают отложения крупнозернистого темно-коричневого пигмента. Синдром Ротора похож на синдром Дубина-Джонсона, но отличается меньшей выраженностью нарушений экскреторной функции печени. При гистологическом исследовании отсутствуют отложения темного пигмента, как при синдроме Дубина-Джонсона.
Диагностика . Исследование поглотительно-экскреторной функции с бенгальской розовой, меченной 131I, выявляет некоторое удлинение полупериода клиренса, времени максимального поглощения и замедление экскреции краски. В ряде случаев отмечается замедление ретенции бромсульфалеина. Для синдрома Дубина-Джонсона и Ротора свойствен двугорбый характер бромсульфалеиновой пробы. Белковые осадочные пробы не изменены. Только у больных с сопутствующей инфекцией в желчных путях наблюдается незначительное повышение альфа-2-глобулинов. Показатели гемолиза не изменены, продолжительность жизни эритроцитов, изученная радиометрическим методом с 51Сr, в пределах нормальных цифр (Василенко В.Х., 1976).
Дифференциальная диагностика . При синдроме Криглера-Найяра проводят дифференциальный диагноз с желтухами новорожденных, обусловленными усиленным гемолизом различного генеза: вследствие несовместимости групп крови матери и ребенка, наследственных гемолитических анемий. Дифференциальный диагноз при синдроме Жильбера проводят с гемолитическими анемиями, и в первую очередь с микросфероцитарной. Следует учитывать интермиттирующий или постоянный характер желтухи, наличие гипербилирубинемии с повышением непрямой фракции билирубина, нормальное содержание в моче билирубина, в моче и кале - уробилиновых тел. В сложных ситуациях прибегают к биопсии печени с последующим гистологическим исследованием ее ткани. Синдромы Дубина-Джонсона и Ротора дифференцируют с хроническим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени на основании данных лапароскопии и пункционной биопсии. Патогномоничным признаком при синдроме Дубина-Джонсона являются изменения бромсульфалеиновой пробы при отсутствии изменений других функциональных проб печени.
Оформление диагноза аналогично жировому гепатозу. Необходимо указывать тип наследования.
Лечение . Ограничение физических и нервных нагрузок. При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта в периоды ремиссии специальной диеты не требуется; в период усиления симптомов назначают диету № 5. В случае возникновения сопутствующей инфекции в желчном пузыре показаны желчегонные средства, тюбаж, антибиотики широкого спектра действия. При синдроме Криглера-Найяра I типа применяют фототерапию с использованием лампы дневного света, прямого солнечного света, внутривенно вливают растворы альбумина, производят заменные переливания крови. При обострении синдрома Криглера-Найяра II типа и Жильбера назначают лекарственные препараты, способствующие индукции ферментов, осуществляющих связывание билирубина: фенобарбитал по 30-180 мг в сутки в течение 2-4 недель; зиксорин по схеме (по 0,2 г 2-3 раза в день в течение 2 недель - 1 месяца). Лечение синдрома Дубина-Джонсона и Ротора не разработано.
Из-за некоторых генетических отклонений, передающихся по наследству, нарушается обмен билирубина ― продукта распада гемоглобина, и возникают пигментные гепатозы. Особенность этих заболеваний в возникновении желтухи при отсутствии любых повреждений, вирусных или инфекционных болезней печени. В зависимости от специфики нарушения билирубинового обмена различают несколько видов болезни.
Пигментные гепатозы – наследственная болезнь, которой характерная частая желтушность.
Общая информация
При пигментном гепатозе у человека развивается , а строение и функционирование печени остается в норме.
Длительность жизни эритроцитов (красных кровяных телец) составляет 120 суток. После этого срока кровяные тела распадаются и выводятся из организма. Одним из продуктов их распада является билирубин, который может быть прямым и непрямым. Это вещество захватывается и перерабатывается печенью, после чего выводится в составе желчи в кишечник. Если этот процесс на каком-то этапе нарушается, то в крови остается не переработанный печенью билирубин. В результате кожа человека приобретает желтый оттенок.
Причины патологии
Причина пигментных гепатозов ― наследственные сбои в процессе переработки печенью билирубина. Различают 4 вида заболевания, в зависимости от этиологических особенностей:
- Синдром Жильбера. Пигментный гепатоз развивается из-за недостатка глюкоронилтрансферазы - вещества, необходимого для захвата и выведения билирубина из крови. Характеризуется повышенным уровнем билирубина в крови и желтушностью кожного покрова.
- Синдром Криглера-Найяра. В этом случае фермента глюкоронилтрансфераза в организме нет и содержание несвязанного билирубина в крови особенно высокое.
- Синдром Дабина-Джонсона. Этот вид болезни возникает, если связанный с глюкуроновой кислотой билирубин отправляется обратно в кровь, а не в желчь.
- Синдром Ротора. Это наследственно заболевание развивается по той же причине, что и синдром Дабина-Джонсона, но проявляется значительно слабее.
Клиническая картина
Симптомы пигментных гепатозов в зависимости от особенностей обмена билирубина:
Пигментный гепатоз будет изнемогать болями в печени, пожелтением кожи, сбоем секреции желчи. - Гепатоз Жильбера. Пациент жалуется на тупую боль в правой части живота. Кожные покровы желтого цвета. У пациента диагностируется умеренное увеличение печени.
- Болезнь Криглера-Найяра. Заболевание диагностируют у детей сразу после рождения, встречается редко. Проявляется интенсивной желтухой. При тяжелой форме патологии в результате отравления организма происходит поражение ЦНС и младенец умирает. Легкая форма проявляется только умеренным пожелтением кожи.
- Гепатоз Дубина-Джонсона. Яркий признак болезни ― желтые склеры. Этот признак усиливается у женщин во время беременности или из-за приема пероральных контрацептивов. Нарушатся секреция желчи.
- Болезнь Ротора. Проявляется желтушностью склер.
В целом при пигментном гепатозе могут возникать такие симптомы:
- Желтуха разной интенсивности, иктеричность склер, зуд кожи.
- У пациента диагностируют астенический синдром. Человек страдает головокружениями, быстро устает.
- Нарушение сна.
- Развивается диспепсия. Пациент жалуется на тошноту, плохой аппетит, нарушение работы кишечника (запоры, диареи).
- Тупая боль и чувство тяжести в области печени.
- Увеличение размеров печени и селезенки.
- Моча становится темного цвета.
Для постановки диагноза важно уточнить наличие желтухи у родственников пациента.
Методы диагностики пигментных гепатозов
Основная задача диагностики ― выявить истинную причину желтухи, отличить гепатоз от ряда других патологий, сопровождающихся пожелтением кожи. Для этого:
- Проводят биохимический анализ крови для выявления уровня билирубина в крови.
- Собирают анамнез. Уточняются все имеющиеся симптомы и их связь с питанием и стрессами, наличие симптомов, характерных для гепатита. Изучается генетический фон человека.
- Проводится исследование на выявление вирусного гепатита.
- С помощью УЗИ определяется размер и общее состояние печени и селезенки.
- Выявляется наличие HBsAg и HCV в крови, а также антител к этим веществам. Возможно проведение для подтверждения диагноза.
Дифференциальная диагностика
Пигментные гепатозы важно отличить от:
- вирусного гепатита в хронической или острой форме;
- цирроза печени;
- гемолитической анемии;
- хронического персистирующего гепатита, который слабо себя проявляет, из-за чего диагноз поставить сложно.
Методы лечения
Пигментный гепатоз потребует соблюдения диеты, профилактического посещения врача т.к. это врождённая болезнь.
Люди с наследственным пигментным гепатозом должны беречь свое здоровье, избегать физических и психических нагрузок и с этим учетом выбирать место работы. Нужно следить за разнообразием рациона, 2 раза в год проходить курс витаминотерапии (особенный акцент делать на витамины группы В). Требуется постоянно придерживаться диеты (стол № 5), что подразумевает отказ от алкогольных напитков, жирных, кислых, жареных блюд, свежей выпечки, кофе, чая и т. д. По назначению врача проводится лечение гепатопротекторными препаратами (3―4 курса в год по 1 месяцу).
Лечение некоторых видов болезни имеет свои особенности:
- Гепатоз Жильбера относят к заболеваниям, не требующим серьезной терапии. В этом случае даже без лечения у пациента нормализуется обмен билирубина самостоятельно. Иногда назначается прием фенобарбитала для снижения уровня билирубина в крови. Как показывают исследования, на течение болезни этот метод не влияет, но негативно сказывается на моральном состоянии человека. Пациент, вынужденный всю жизнь принимать лекарство, считает себя очень больным и на этой почве у него развивается депрессия.
- Гепатоз Криглера-Найяра. 1-й тип болезни требует применения фототерапии и переливания крови. При 2-м типе назначаются препараты с фенобарбиталом, нечастая фототерапия. Младенцев рекомендуется переводить на молочные смеси, если обнаружена .
Лечение пигментного гепатоза проводится только по назначению врача после проведения диагностики.
Эти различные по тяжести состояния характеризуются желтухой из-за нарушения выделения печенью желчного пигмента билирубина. В отличие от гепатитов и цирроза, гепатозы имеют невоспалительный характер, и не сопровождаются структурными изменениями печени.
Пигментные гепатозы – это врожденные, генетически наследуемые заболевания. При этом вовсе не обязательно, чтобы гепатоз проявлялся у кого-либо из родителей. Нарушения могут возникать на любом этапе обмена билирубина:
- Захват этого пигмента печеночными клетками (гепатоцитами) из крови;
- Связывание(конъюгация) билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах;
- Выделение связанного билирубина из гепатоцитов в составе желчи.
Разновидности
Различные клинические разновидности (синдромы) врожденных гепатозов носят имена медиков-ученых, впервые описавших их:
- Синдром Жильбера . Данный гепатоз характеризуется нарушением захвата и внутрипеченочной конъюгации билирубина из-за отсутствия специфических ферментов. Поэтому билирубин в крови повышается за счет непрямой или свободной фракции. В редких случаях повышению непрямого билирубина способствует гемолиз (разрушение эритроцитов) при синдроме Жильбера. Несмотря на то, что данное заболевание является врожденным, чаще всего оно заявляет о себе в юношеском или в молодом возрасте. Патология характеризуется желтушностью кожи и склер после провоцирующих факторов – погрешности в питании, употреблении алкоголя, стрессов, физических нагрузок. Прогноз для жизни благоприятный. Трудоспособность тоже не страдает. Более того, во многих случаях с увеличением возраста эпизоды появления желтухи урежаются или даже вовсе исчезают.
- Синдром Дабина-Джонсона . Здесь отсутствует специфический белок, ответственный за транспорт уже связанного билирубина из гепатоцитов в желчны капилляры. Поэтому повышается прямой билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой. Заболевание чаще всего проявляется в молодом возрасте, реже – при рождении. Страдают преимущественно мужчины.Повышение билирубина сопровождается общей слабостью, печеночной коликой, пищеварительными расстройствами – снижением аппетита, диареей. Вместе с тем, прогноз благоприятный. Средняя продолжительность жизни не снижается.
- Синдром Криглера-Найяра . Причины – полное (1 тип) или частичное (2 тип) отсутствие фермента глюкуронилтрансферазы, ответственной за конъюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой.В отличие от предыдущих двух синдромов, протекает злокачественно, особенно 1 тип. Болезнь проявляется желтухой уже в первые часы после рождения. Находящийся в крови в больших количествах (в десятки раз выше нормы) свободный билирубин токсически действует на головной мозг. Это приводит к тяжелым психоневрологическим расстройствам: мозговым параличам, отставанию в умственном и в физическом развитии.Данные расстройства при 1 типе служат причинами гибели в раннем детстве. 2 тип может проявляться позже, в подростковом возрасте, но тоже протекает тяжело, хотя и с большей продолжительностью жизни.
Диагностика и лечение
Доброкачественные гепатозы по своему клиническому течению схожи с гепатитами, желчекаменной болезнью, циррозами, которые тоже могут протекать с желтухой. Разрешить сомнения помогает биохимический анализ крови.
При гепатозах билирубин и его фракции повышены, но нет активности внутриклеточных ферментов-трансаминаз – гепатоциты ведь не разрушаются. Для установления истины проводят инструментальную диагностику: УЗИ, компьютерную томографию и сцинтиграфию (рентгенографию после введения радиоактивных изотопов) печени.
Лечение гепатозов в момент обострения предусматривает прием пищеварительных ферментов и гепатопротекторов в сочетании со щадящей диетой, исключающей алкоголь, жирную, жареную и кислую пищу.
При синдроме Жильбера для борьбы с желтухой применяют снотворное средство Фенобарбитал и препараты, его включающие (Корвалол, Валокордин).
Механизм устранения желтухи в данном случае не совсем ясен, но эффект этих лекарств доказан на практике. При синдроме Криглера-Найяра показана трансплантация печени, переливание или очищение крови (гемосорбция). Но возможности этих методов ограничены из-за тяжелого общего состояния таких пациентов.
Дорогие посетители сайта Фармамир. Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.
Вопрос: Наследственные пигментные гепатозы. Дифференциально-диагностические критерии.
Пигментные гепатозы - это группа наследственно обусловленных заболеваний. Причина пигментных гепатозов дефект одного из ферментов, участующих во внутрипеченочном обмене билирубина. В результате этого нарушается один из процессов переработки билирубина и возникает желтуха. К наследственным пигментным гепатозам относятся:
Синдром Жильбера;
Синдром Криглера-Найяра;
Синдром Дабин-Джонсона;
Синдром Ротора;
Синдром Жильбера - семейная желтуха, обусловленная неконъюгированной, негемолитической гипербилирубинемией вследствие недостаточности фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) печени.
Синдром Жильбера относится к заболеваниям с аутосомно-доминантным типом наследования. Генетический субстрат болезни состоит в наличии дополнительного динуклеотида на промоторном участке ТАТАА гена UGT1A1, расположенного на 2-й хромосоме
В большинстве случаев клиническая симптоматика синдрома Жильбера развивается у пациентов в возрасте 12-30 лет.
Синдрома Жильбера проявляется эпизодами желтухи, которые возникают спонтанно и самостоятельно разрешаются. Эти эпизоды могут провоцироваться дегидратацией, приемом алкоголя, голоданием, менструациями (у женщин), стрессовыми ситуациями, повышенными физическими нагрузками, интеркуррентными инфекциями. Больные жалуются на усталость и чувство дискомфорта в брюшной полости.
Течение заболевания волнообразное. Характерна триада клинических проявлений :
Желтуха. Интенсивность желтухи различная: от легкой иктеричности склер до резко выраженной желтухи кожи и слизистых оболочек.
Ксантелазмы век.
Периодичность симптомов. Эпизоды желтухи у пациентов (без гемолиза и хронических заболеваний печени) возникают спонтанно и самостоятельно разрешаются.
Уровень билирубина в сыворотке крови при этом может возрастать до 6 мг/дл (102,6 мкмоль/л). Однако у многих пациентов этот показатель не превышает 3 мг/дл (51,3 мкмоль/л). Содержание прямого билирубина составляет менее 20%. В 30% случаев уровень билирубина остается в пределах нормальных значений.
Диагностика синдрома Жильбера основана на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях, результатах лабораторных методов исследований (общий, биохимический анализы крови, провокационные тесты).
Для лечения обострений заболевания применяются препараты (фенобарбитал, зиксорин), приводящие к индукции активности фермента УДФГТ, участвующего в процессе конъюгации билирубина.
Синдром Криглера-Найяра - семейная желтуха, обусловленная неконъюгированной, негемолитической гипербилирубинемией.
Генетическим субстратом синдрома Криглера-Найяра являются мутации гена UGT1A1, кодирующего фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансферазу (УДФГТ) печени. Наиболее распространенной является мутация Gly71Arg. Она обнаруживается примерно у 20% населения Азиатского региона. Результатом этих мутаций является или полное отсутствие фермента (синдром I типа) или снижение его активности (синдром II типа).
Существуют два варианта синдрома Криглера-Найяра: I и II типа :
1. Синдром Криглера-Найяра I типа.
- Синдром I типа был описан в 1952 г. американскими педиатрами J. F. Crigler и V. A. Najjar.
- При синдроме I типа генетический дефект проявляется полным отсутствием УДФГТ.
- Проявляется неонатальной неконъюгированной гипербилирубинемией - уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови уже при рождении может достигать 50 мг/дл (855 мкмоль/л). Это приводит к появлению тяжелой желтухи в первые часы жизни ребенка, и билирубиновой энцефалопатией, которая является причиной инвалидизации больного.
- Терапия фенобарбиталом неэффективна.
- В редких случаях пациенты с синдромом Криглера-Найяра I типа доживают до подросткового возраста. Смерть пациентов при синдроме I типа обусловлена развитием билирубиновой энцефалопатии и наступает в течение первых 2 лет жизни.
2. Синдром Криглера-Найяра II типа.
1. Синдром II типа известен с 1962 г.
2. При синдроме Криглера-Найяра II типа генетический дефект проявляется снижение активности фермента УДФГТ.
3. Синдром II типа может манифестировать в первые месяцы жизни. У многих пациентов с синдромом Криглера-Найяра II типа желтуха появляется только в подростковом возрасте, или клинические проявления заболевания отсутствуют. В редких случаях (при интеркуррентных инфекциях или в условиях стресса) может возникать билирубиновая энцефалопатия.
4. При этом варианте течения заболевания отмечаются более низкие уровни билирубина сыворотки. У больных с синдромом II типа уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови может достигать 20 мг/дл (342 мкмоль/л). После лечения фенобарбиталом, который стимулирует активность УДФГТ, уровень билирубина сыворотки крови может снижаться на 25%.
5. Продолжительность жизни больных с синдромом II типа выше, чем у пациентов с синдромом I типа.
Диагностика синдрома основана на определении уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови (при синдроме I типа сразу после рождения содержание неконъюгированного билирубина может составлять 342-855 мкмоль/л; в сыворотке крови отсутствует конъюгированная фракция билирубина), (при синдроме II типа уровень неконъюгированного билирубина составляет 102,6-342 мкмоль/л).
Пациентам с синдромами Криглера-Найяра обоих типов проводятся сеансы фототерапии. Больным с синдромом I типа также вводится плазма, производятся обменные переливания крови. Трансплантация печени улучшает прогноз заболевания. Для лечения синдрома II типа применяются препараты, стимулирующие активность УДФГТ (фенобарбитал).
Синдром Дабина-Джонсона - наследственный пигментный гепатоз, обусловленный нарушением транспорта билирубина из гепатоцитов в желчь.
Синдром Дабина-Джонсона имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Генетический дефект заключается в появлении мутации гена, детерминирующего протеин, который является канальцевым транспортером органических анионов (cMOAT). В результате гепатобилиарный транспорт билирубина и органических анионов нарушается.
В гепатоцитах печени накапливается темно-коричневый пигмент, содержащий меланиноподобный компонент, что связано с нарушением экскреции метаболитов эпинефрина (тирозина, триптофана, фенилаланина). Пигмент располагается в лизосомах гепатоцитов (как и липофусцин) преимущественно в центре долек. Печень приобретает темный цвет ("шоколадная печень").
Заболевание проявляется эпизодами желтухи, конъгированной гипербилирубинемией и билирубинурией.
Диагностика синдрома Дабина-Джонсона основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии (общий билирубин - 5 мг/дл или 85,5 мкмоль/л), в моче - билирубинурии.
Патогенетическая терапия не разработана. Важно исключить потребление алкоголя. Пациенты должны быть информированы о том, что беременность, интеркуррентные инфекции и применение оральных контрацептивов могут усилить желтуху.
Синдром Ротора - доброкачественная семейная хроническая конъюгированная гипербилирубинемия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу.
Заболевание манифестирует в детском возрасте и проявляется нерезко выраженной желтухой.
Диагностика синдрома Ротора основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии (общий билирубин - 5 мг/дл или 85,5 мкмоль/л), в моче - билирубинурии.
Лечение не разработано. Прогноз благоприятный.
Пигментные гепатозы или доброкачественные
гипербилирубинемии - заболевания, связанные с нарушением билирубина наследственного характера, прявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без значимого нарушения структуры и функции печени и явных симптомов гемолиза и холестаза.
Заболевание впервые описано в 1901г. A. Gilbert, P. Lereboullet. Ониописали желтуху интермиттирующего характера у молодых людей, безпризнаков гемолиза, обтурации желчных путей, поражения печени, назвалиее «простой семейной холемией».
Термин "хронический доброкачественный пигментный гепатоз"предложен в 1975г. А.Ф. Блюгером, Э.З. Крупниковой. Он явился сборнымтерминов обозначения группы желтух.
В 1952г. описана врожденная хроническая негемолитическая желтуха уноворожденных, при которой у них повышается уровень непрямогобилирубина. Это синдром Криглера-Найяра.
Описаны случаи появления желтух с гипербилирубинемией спревалированием непрямого билирубина, выявившиеся после перенесенноговирусного гепатита. Это формы синдрома Жильбера впервые прявившиесяпосле вирусного гепатита, который как бы стимулировал скрытое течениезаболевания.
В 1954г. описана особая форма гипербилирубинемиии, отличающаясяособенно высокой билирубинемией, причем прямой фракции - синдромДабина-Джонсона.
В 1948г. А.В. Rotor, L. Manahon, A. Forentin описали еще один вариантсемейной гипербилирубинемии с прямой фракцией.
Все пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловленынедостаточностью ферментов, ответственных за клиренс, конъюгацию илиэкскрецию билирубина, при сохранении или близкому к нормегистологическому строению печени.
Основные заболевания - синдром Жильбера, Криглера-Найяра,Дабина-Джонсона, Ротора.
Синдром Жильбера. Это заболевание возникает из-за генетически обус ловленного снижения клиренса и конъюгации билирубина. В основе - не достаток глюкуронилтрансферазы.
Наблюдается у 1-5% населения, наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Заболевание обнаруживается в юношеском возрасте, продолжается втечение многих лет, обычно всю жизнь. Возраст больных в основном 20-30 Соотношение мужчин и женщин 10:1.
По данным С.Д. Подымовой (1993) среди пациентов часто встр ечаются инженеры, студенты-медики и врачи.
Желтуха чаще проявляется иктеричностью склер, желтушность коживстречается изредка. Характерна матово-желтушная кожа, особенно лица,Иногда частичное окрашивание носогубного треугольника, ладоней, стоп,подмышечных областей. Нередко сохраняется обычный цвет кожи приналичием гипербилирубинемии.
По описанию Жильбера характерна триада: печеночная маска (пигментация лица), ксантеплазма век, желтушность кожи, что другие авторы не считают постоянным. Отмечают крапивницу, повышенную чув ствительность к холоду, «гусиную кожу».
Впервые желтушность выявляется в детском или юношеском возрасте,чаще перемежающаяся. Желтушность склер и кожи могут возникать из-занеовного или физического перенапряжения, простудных заболеваний,нарушений диеты, приема алкоголя, после различных операций, у 1/3
больных - при обострении инфекции в желчных путях, непереносимостилекарств.
Симптоматика: Боли или чувство тяжести в правом подреберьехарактерны, особенно при обострении.
Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, отсутствияаппетита, нарушения стула (запоры или поносы), метеоризм.
Астеновегетативные нарушения: быстрая утомляемость, слабость,головокружения, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца,депрессия, нарушения концентрации внимания, потливость отмечаетсянаиболее часто, иногда постоянно. У 9% больных заболевание протекает бессимптомно и выявляется только при медицинском обследовании.
У 1/4 больных увеличена печень, чаще на 1-2 см, реже на 3-4 см, печеньмягкая, безболезненная.
У 27% инфекция в желчных путях.
При внутривенной холецистографии, УЗИ у ряда длительно страдающих (20-25 лет) выявляются множественные камни при хорошей сократительной функции желчного пузыря.
Лабораторные данные. У трети больных наряду с гипербилирубинемией полиэритроцитемия и полиглобулия (гемоглобин свыше 160 г/л), нередко в сочетании с гиперацидностью желудочного сока.
Гипербилирубинемия умеренная (до 100 мкмоль/л) за счет только непрямого билирубина или со значительным преобладанием его.
Показатели осадочных белковых проб, протромбин - нормальные.
Билирубинурия отсутствует.
Может быть преходящее, до субнормальных цифр повышение АЛТ иACT, орнитинкарбамилтрансферазы, ЛДГ-5, что не имеет диагностическогозначения.
Морфологическое исследование. Поражений гепатоцитов нетГистологическое строение не нарушено. Нередко по ходу желчных
капилляров, особенно в центре долек, изредка в печеночных клеткахотмечаются накопления пылевидного золотистого или коричневогопигмента. В тоже время цвет и форма печени обычные. Гистохимически этохромолипоид - липофусцин.
Постгепатитная гипербилирубинемия - синдром Жильбера,выявленный после перенесенного ОВГ. У большинства больныхбирубинемия возрастает в конце желтушного периода или в периодереконвалесценции, у других билирубин вновь повышается через несколько недель или месяцев после его нормализации, что ошибочно может бытьпринято за рецидив ВГ.
В пунктатах печени изменения, которые могут быть связаны сперенесенным ВГ, типа легкого перипортального фиброза.Прогноз благоприятный.
Лечение. Режим облегченный. Должны быть исключены значительныефизические и психические нагрузки. Следует исключить алкоголь, огра ничитъ употребление лекарств, инсоляцию.
При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта, в периодыремиссии допустим стол № 15, но с исключением жирных сортов мяса, консе рвированных продуктов. При сопутствующей патологии желчныхпутей-стол № 5.
Назначают витаминотерапию (витамины группы В) 1-2 раза в год,курсами по 20 дней парентерально.
При инфекции в желчном пузыре - желчегонные препараты,доуденальные зондирования, короткие курсы антибиотиков широкогоспектра действия.
При сопутствующем хроническом тонзиллите показана и эффективнасанация миндалин.
При обострении назначают фенобарбитал или зиксорин по 30-180 мг всутки в течение 2-4 недель. Эти препараты повышают синтезкуронилтрансферазы.
