Какими будут последствия при возникшей непроходимости, зависит от непосредственной причины, степени уменьшения просвета кишки и длительности этого процесса.

Образование спаек с развитием непроходимости кишечника вероятно после операции на органах живота, при прорыве в брюшную полость, заболеваниях внутренней половой системы у женщин. Могут возникнуть под влиянием радиации при лучевой терапии во время онкологических процессов, а также быть отдаленными последствиями тупой травмы с повреждением желудочно-кишечного тракта.

Не только рак кишечника может быть причиной непроходимости, но и злокачественные новообразования близко расположенных органов: печени, надпочечников и почек, мочевого пузыря, матки.

Кишечная непроходимость также может возникнуть при сдавливании связочной ткани, обеспечивающей прикрепление кишки к задней стенке живота. Повреждение сосудов и нервов, расположенных в ее толще, приводит к нарушению питания и регуляторной деятельности нервных волокон. Наиболее часто данная патология наблюдается при завороте кишок.

При внедрении одного участка кишечника внутрь другого возможно развитие инвагинации. В этом случае возникает частичное перекрытие просвета внедрившимся участком кишки, пережимаются нервные волокна и кровеносные сосуды. Чаще всего такая непроходимость кишечника у младенцев до 9 месяцев.

Все эти патологии опасны своими последствиями при отсутствии адекватного и своевременного лечения. Нарушение нормального движения пищевого комка резко ухудшает течение основного заболевания. А также само по себе имеет тяжелые последствия.

Наиболее опасные изменения при непроходимости кишки:

• потеря жидкости, нарушение нормального содержания солей, кислот и щелочей в организме;
• отравление продуктами обмена веществ, не выведенных через кишечник, приводящее к ухудшению работы всех внутренних органов;
• возникновение непрекращающейся рвоты, тошноты;
• нарушение питания органов и тканей;
• активизация процессов гниения и размножения патогенных микробов;
• омертвление участка кишечника, в самых тяжелых случаях – разрыв стенки с попаданием содержимого в брюшную полость и развитием гнойного воспаления.

При дальнейшем развитии патологии гнойная инфекция распространяется по всему организму, что при отсутствии эффективной терапии может привести к смерти пациента.

Резко нарушенная очищающая функция кишечника в итоге приводит к необратимому поражению всех органов и систем. Данный процесс также несет прямую угрозу жизни пациента.

В каких случаях требуется операция?

При появлении признаков кишечной непроходимости необходимо проконсультироваться с врачом-хирургом. Именно этот специалист определяет объем необходимых лечебных мероприятий.

Непроходимость кишечника является обязательным показанием к операции, если ее вызвало механическое препятствие. В данном случае необходимо максимально удалить причину, вызвавшую перекрытие просвета кишечника, восстановить нормальное продвижение пищевого комка.

Абсолютные показания к оперативному вмешательству:

• опухолевые образования;
• перекрытие просвета кишки желчными камнями;
• перекручивание петель толстого или тонкого кишечника с образованием узлов;
• инвагинация (внедрение части кишки в другую).

Кишечная непроходимость, обусловленная нарушением двигательной функции и нервной регуляции, лечится с помощью лекарственных средств. Целью терапии является устранение спровоцировавших факторов, что в ряде случаев приводит к восстановлению нормального продвижения пищевого комка. Если же при этой патологии повреждены сосуды и нервы, возможно омертвление тканей, то операция также является обязательной.

Подготовка к операции

В зависимости от причины развития, своевременности постановки диагноза, общего состояния пациента, оперативное вмешательство может быть срочным и плановым. Перед вмешательством проводят подготовку пациента. При плановой операции ее можно начинать дома, продолжать в больнице, при безотлагательной – в течение нескольких часов, в стационаре.

Основные составляющие подготовительного этапа:

• специальная диета для кишечника с достаточным количеством воды, исключением овощей, фруктов и хлеба;
• назначение слабительных средств ежедневно (Фортранс, раствор магнезии, );
• очищающие каждый вечер;
• применение лекарственных средств для уменьшения спазмов (дротаверин, баралгин);
• внутривенное введение растворов для нормализации уровня электролитов, количества жидкости, кислотно-щелочных показателей, энергетического обмена, белкового состава крови;
• консультации у узких специалистов по поводу сопутствующих заболеваний, лечение с целью максимальной коррекции изменений.

Количество жидкости, которую нужно употребить в течение суток, рассчитывают исходя из суточного выделения мочи (в норме - около 1,5 литров). Корректируется рекомендуемый объем в зависимости от веса и функционального состояния сердечно-сосудистой системы, почек и мочевыделительных органов.

Одновременно с подготовкой, необходимо провести полное комплексное обследование пациента. В результате анализа всех полученных данных принимается решение о методе операции.

Этапы проведения

В зависимости от места локализации препятствия врачами планируется оперативный доступ. Наиболее часто проводится разрез по срединной линии живота, что обеспечивает максимальную доступность органов брюшной полости и минимальную травматизацию тканей.

Общие этапы операции при непроходимости кишечника :

1. Лапаротомия - разрез с доступом в брюшную полость.
2. Удаление из брюшной полости физиологических и образовавшихся вследствие воспаления жидкостей.
3. Дополнительное введение обезболивающих препаратов в толсто- и тонкокишечную брыжейку, зону солнечного сплетения.
4. Осмотр хирургом органов и тканей брюшной полости, обнаружение очага, перекрывающего просвет кишки.
5. Введение через носовые ходы зонда для аспирации кишечного содержимого;
6. Удаление патологического очага, а также всех нежизнеспособных тканей, восстановление стенки кишечника и его просвета.
7. Зашивание послойно всех мест разреза.

В зависимости от природы непроходимость, разработаны специальные индивидуальные подходы к оперативному лечению.

Особенности оперативной тактики в зависимости от причины:

• при грыжах проводят удаление пораженной петли кишки, погружают жизнеспособные отделы в брюшную полость и зашивают грыжевой мешок;
• при развитии спаек любой природы рассекают образовавшиеся рубцы;
• при наличии новообразования удаляют опухоль, пораженную часть кишечника в пределах здорового органа;
• при завороте кишки, узле, странгуляции расправляют поврежденные ткани, по пульсации и движениям проводят определение их жизнеспособности, удаляют нежизнеспособные ткани;
• при наличии глистов, инородных тел разрезают стенку кишечника и удаляют причину непроходимости;
• если невозможно восстановить проходимость кишечника при опухоли, часть кишки выводится наружу с образованием колостомы (противоестественного заднего прохода).

Операция при кишечной непроходимости велика по объему, она травматична и сложно переносима пациентами. Поэтому чаще вмешательства выполняются в несколько этапов. Тогда задачей первого этапа будет удаление пораженных тканей и непосредственной причины патологии, формирование колостомы. Во втором этапе восстанавливается целостность кишечника (проводится, в среднем, через несколько месяцев).

У новорожденных при непроходимости кишечника срочная операция проводится, если диагностирован заворот кишок. При аномалиях развития проводится плановое лечение после полного обследования и подготовки, учитывая незрелость органов ребенка.

Послеоперационный период

Операции по поводу кишечной непроходимости относятся к объемным вмешательствам с длительным послеоперационным периодом. Он определяется временем полного заживления раны и максимально возможным восстановлением организма.

Основная лечебная тактика в этот период:

• контроль и восстановление нормального функционирования внутренних органов (дыхательной и сердечно-сосудистой системы);
• адекватное обезболивание;
• промывание желудка, кишечника;
• восстановление нормальной перистальтики;
• обработка поверхности операционной раны;
• в случае наложения колостомы – обучение пациента уходу за ней.

Ежедневно проводится промывание желудка с помощью зонда. Возможно постоянное отсасывание содержимого кишечника. Наибольший эффект наблюдается от использования зонда, введенного во время операции через нос в кишечник. Он позволяет и в этот период удалять жидкое содержимое кишечника и газы, что уменьшает явления интоксикации, способствует восстановлению перистальтики. Как правило, в середине послеоперационного периода зонд удаляют (5 сутки).

Активизируется перистальтика введением небольших количеств (до 40 мл) гипертонических растворов 10% натрия хлорида, введением ингибиторов холинэстеразы (Прозерин).

Постепенно, по мере восстановления двигательной функции кишечника пациенту разрешают принимать пищу. В этот период еда должна быть максимально щадящей механически и термически. Пищу необходимо протереть или измельчить при помощи блендера. Температура должна соответствовать температуре тела человека.

Блюда не должны содержать соли, веществ, влияющих на перистальтику, исключены пряности и специи. Питание до 8 раз в сутки, маленькими порциями. Допустимы овощные отвары, протертые каши, проваренные и измельченные фрукты (яблоки, груши), нежирная телятина, курица. Рекомендовано пить до полутора литров жидкости в сутки.

Диета

По мере завершения послеоперационного периода диета после операции по поводу непроходимости кишечника расширяется. Основной ее задачей является максимальное предупреждение таких симптомов, как боли в области живота, повышенное газообразование и нарушенный стул со склонностью к запорам или поносам.

Пища должна быть энергетически полноценной, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов для максимально возможного восстановления активного функционального состояния тканей и органов пациента, обеспечивать насыщение организма витаминами.

Рацион должен содержать:

• овощи, некислые фрукты и ягоды преимущественно в обработанном виде;
• овсяные, пшеничные, рисовые каши;
• хлеб некислый, содержащий отруби;
• кисломолочные продукты (нежирный творог, сыр);
• некрепкий чай, кисель, компот с небольшим количеством сахара;
• нежирные сорта говядины и рыбы, мясо кролика, курицы, индейки в тушеном и отварном виде.

Диета после операции категорически не должна содержать острых, соленых, копченых блюд, колбас, насыщенных бульонов из мяса, грибов, рыбы. Лучше исключить белокочанную капусту, помидоры, грибы, бобовые, шоколад, газированные и алкогольные напитки, сдобные булки и пирожные, орехи.

Количество выпитой жидкости – до двух литров за сутки. В дальнейшем допускается постепенное расширение диеты под наблюдением врача. Однако агрессивно действующие на кишечник продукты целесообразно исключить из питания полностью.

Последствия

При своевременно поставленном диагнозе, эффективно проведенной операции и послеоперационном восстановлении прогноз для жизни и выздоровления от непроходимости благоприятный. При условии, что оперативное вмешательство радикально излечило основное заболевание. Восстанавливается функциональная способность кишечника, нормализуется стул и вес.

Однако в редких случаях при операциях по поводу непроходимости кишечника возникают неблагоприятные последствия.

Возможно возникновение:

• одиночных и множественных разрывов стенки тонкой кишки;
• перитонит - воспаление брюшины;
• некроз - утрата жизнеспособности участка тонкой кишки;
• расхождения кишечных швов;
• нарушение функционирования искусственного заднего прохода.

Эти явления редки, однако, необходимо наблюдение за пациентом и выполнение всех рекомендаций врачей, чтобы их предотвратить.

Кишечная непроходимость является опасным осложнением ряда заболеваний. Прогноз зависит от причины возникновения, своевременности диагностики и лечения. В большинстве случаев адекватные врачебные мероприятия приводят к полному выздоровлению. Даже при самых тяжелых патологиях, злокачественной природе непроходимости оперативные вмешательства устраняют препятствия, значительно улучшают общее состояние, продлевают жизнь пациента.

Полезное видео о непроходимости кишечника

29881 0

При этом тяжелом состоянии частично или полностью нарушается проходимость тонкого или толстого кишечника , что препятствует прохождению по нему пищи и жидкости. Непроходимость (обструкция) кишечника может быть вызвана многими заболеваниями, включая грыжи, спайки в кишечнике и опухоли.

Непроходимость кишечника может проявляться большим набором неприятных симптомов, включая боль в животе, запор, тошноту и рвоту. Если непроходимость не лечить, то она может вызвать отмирание части кишечника, перфорацию кишечника, тяжелую инфекцию в брюшной полости (перитонит), шок и смерть. Тем не менее, своевременное и правильное лечение позволяет успешно лечить обструкцию кишечника без долговременных последствий для здоровья.

Причины непроходимости кишечника

Многие заболевания могут стать причиной обструкции. Непроходимость кишечника может быть результатом «механической» обструкции, при которой грыжа или опухоль физически закупоривают просвет кишечника. Непроходимость также может быть результатом неправильной работы кишечника – это паралитическая непроходимость кишечника (псевдообструкция).

Механическую обструкцию тонкого кишечника могут вызвать такие причины:

Кишечные спайки – ленты фиброзной ткани в брюшной полости, которые часто образуются после хирургических операций.
Грыжи – это участки кишечника, которые выпирают через мышечную стенку.
Новообразования в тонком кишечнике.
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона).
Инвагинация кишечника – внедрение одной части кишки в другую.
Заворот кишки.

Механическая обструкция толстого кишечника встречается гораздо реже, чем обструкция тонкого кишечника.

Она может быть вызвана такими причинами:

Дивертикулит – состояние, при котором выпячивающаяся стенка (дивертикул) в пищеварительном тракте инфицируется и воспаляется.
Стриктуры – сужения кишечника, вызванные воспалением и рубцеванием.
Рак толстого кишечника.
Заворот кишок.

Паралитическая непроходимость кишечника может вызывать такие же симптомы, как и механическая обструкция, но закупорки как таковой нет. При этом состоянии кишечник неправильно функционирует из-за проблем с нервами или мышцами. Движение (перистальтика) кишечника сильно замедлено или вовсе отсутствует, что приводит к очень медленному продвижению пищи по пищеварительному тракту.

Причинами этого состояния могут быть:

Болезни, поражающие нервы или мышцы (болезнь Паркинсона и др.)
Перенесенные операции на органах брюшной полости.
Некоторые лекарственные препараты.
Последствия инфекции.

Факторы риска непроходимости кишечника

Существует ряд заболеваний, которые повышают вероятность непроходимости кишечника.

Среди них:

Перенесенные операции на органах брюшной полости, которые могут приводить к образованию спаек.
Болезнь Крона – воспаление кишечника, ведущее к утолщению просвета кишечника и сужению просвета.
Рак в органах брюшной полости. При этом риск непроходимости повышается как из-за самой опухоли, так и в результате хирургического лечения рака.

Симптомы непроходимости кишечника

Возможные симптомы включают:

Резкие боли, которые приходят и уходят.
Скопление газов в кишечнике.
Вздутие живота.
Тошнота и рвота.
Диарея или запор.

Поскольку непроходимость кишечника приводит к тяжелым последствиям, при первых же подозрительных симптомах немедленно обратитесь к врачу!

Осложнения непроходимости кишечника

При отсутствии лечения непроходимость кишечника может приводить к опасным для жизни осложнениям, включая такие:

Ишемия и некроз (омертвение) участка кишечника. Сжатие кишки нарушает кровоснабжение в отдельном участке, поэтому ткани начинают погибать. Мертвая ткань теряет прочность, поэтому в затронутом участке возможен разрыв (перфорация) стенки кишечника, который ведет к попаданию содержимого кишечника в брюшную полость.
Перитонит . При занесении инфекции в брюшную полость возникает опасное осложнение – перитонит. Эта инфекция требует немедленного лечения, в том числе хирургического.

Диагностика непроходимости кишечника

Во время осмотра врач расспросит больного о симптомах, соберет анамнез. Нужно подготовиться отвечать на вопросы о своем самочувствии, рационе питания, заболеваниях у родственников и др. Затем врач осмотрит и ощупает живот, назначит другие процедуры.

Анализы и процедуры, используемые при непроходимости кишечника, включают компьютерную томографию (КТ) и рентген кишечника. Эти процедуры помогут врачу отличить паралитическую непроходимость кишечника от механической обструкции, частичной или полной.

Лечение непроходимости кишечника

Лечение кишечной обструкции полностью определяется ее причиной.

1. Стабилизация состояния больного.

Лечение непроходимости кишечника требует госпитализации. Когда больного кладут в стационар, врачи в первую очередь попытаются стабилизировать его состояние. Вот несколько примеров процедур:

Введение назогастрального зонда, с помощью которого из желудка отсасывают избыточную жидкость и газы.
Установка катетера в мочевой пузырь, чтобы отвести мочу и собрать ее для анализов.

2. Лечение частичной механической обструкции кишечника.

Если кишечник у больного частично закупорен, но жидкость и пища все еще проходит по кишечнику, то после госпитализации состояние может улучшиться само по себе. Иногда лечение даже не обязательно. Врач может порекомендовать специальную диету с низким содержанием клетчатки, чтобы пища легче проходила через пищеварительный тракт. Если непроходимость не разрешается самостоятельно, врач может назначить операцию.

3. Лечение полной механической обструкции кишечника.

При полной непроходимости просвет кишечника непроходим даже для жидкой пищи и воды. Такая непроходимость обычно требует срочного проведения хирургической операции. Процедура зависит от ситуации. В некоторых случаях требуется не только устранить непроходимость, но и удалить фрагмент омертвевшего кишечника.

4. Лечение паралитической непроходимости кишечника.

Если у больного обнаружилась такая проблема, то врач может оставить его на несколько дней в больнице, чтобы следить за состоянием. Паралитическая непроходимость обычно является временной, и проходит сама по себе. Если проблема не исчезла в течение нескольких дней, врач может назначить препараты, которые стимулируют перистальтику кишечника и способствуют продвижению пищи.

Кишечная непроходимость ведет к частичному или полному прекращению перемещения пищевых и каловых масс по тонкой и толстой кишке.

В медицине выделяют два типа заболевания: механический (связывается с препятствиями) и динамический (сопровождается нарушенностью двигательной активности определенного участка кишечника).

Лечебные мероприятия напрямую зависят от течения болезни. Если возникают осложнения, угрожающие жизни пациента, назначается срочная хирургическая процедура.

Опасность непроходимости кишечника

Какими будут последствия при закупорке кишечного тракта, зависит от причины возникновения и степени сужения прохода.

К механическому закупориванию кишки принято относить:

Острая кишечная непроходимость может проявиться вследствие инвагинаций одного отдела кишки в другой.

У взрослых заболевание развивается при образовании . Такой процесс нередко наблюдается после оперативного вмешательства в области живота, при прорывании язв, болезнях половой системы у женской половины населения.

Все эти аномалии считаются опасными, ведь они ведут к серьезным осложнениям.

К серьезным осложнениям при непроходимости кишечника можно отнести:

• утрате жидкости, нарушенность нормального содержания солей и кислот в организме;
• отравление продуктами обменных процессов;
• развитие тошноты и многократной рвоты;
• перебои в подпитки органов и тканевых структур;
• активизирование процессов гниения и размножения бактериальных агентов;
• атрофию кишечных тканей;
• разрывание стенок с прониканием содержимого в брюшину и возникновением гнойного воспалительного процесса.

При распространении гнойной инфекции по всему организму может наступить смертельный исход. Наблюдается резкий перебой в очистительной функции, что ведет к необратимой пораженности внутренних органов и систем.

Показания к хирургическим манипуляциям

При возникновении симптомов непроходимости кишечника нужно обратиться за помощью к специалисту. Врач оценит состояние больного и скажет, нужна ли операция на кишку.

Основные показания к оперативным манипуляциям заключаются в:

• опухолевидных образованиях;
• перекрывании кишечного просвета камнями;
• закручивании петель толстой и тонкой кишки с формированием узлов;

Если заболевание возникло на фоне расстройства двигательной активности или перебоев в нервной системе, то патология устраняется при помощи медикаментов.

Ключевая цель лечебного курса заключается в исключении факторов развития патологии и возобновлении нормального прохода каловых масс.

Если происходит травмирование сосудов и нервов, то наблюдается омертвление тканевых структур. Тогда операция проводится в обязательном порядке.

Подготовительные манипуляции

Операции при кишечной непроходимости могут носить плановый или срочный характер. Все зависит от причины возникновения, диагноза и общего состояния больного.

Перед этим производятся подготовительные манипуляции. Если процедура имеет плановый характер, то подготовку можно провести дома, а потом продолжить в стационаре.

Подготовительный этап при хронической и острой кишечной непроходимости заключается в следующих действиях:

1. Соблюдение специальной диеты. Из меню исключаются овощные и фруктовые культуры, молоко и хлеб. Упор делается на употребление большого количества жидкости.
2. Назначаются препараты со слабительным эффектом. К таким средствам можно отнести Фортранс, раствор на основе магнезии, вазелиновое масло, Дюфалак.
3. Выполнять очищающие клизмы каждый вечер перед сном.
4. Прием медикаментов для снижения спазмов. К данной группе относятся Дротаверин, Но-Шпа, Спазмалгон.
5. Введение раствор через вену. Это поможет нормализовать уровень электролитов, объем жидкости в организме, водно-солевой и энергетический обмен.
6. Посетить врачей узких специальностей для выявления сопутствующих заболеваний.

Корректировка жидкости зависит от возраста и веса больного, состояния сердечно-сосудистой системы и почек.

Этапы выполнения

Операция на непроходимость кишечника у взрослых и зависит от проявляющихся симптомов, возраста больного и места размещения препятствия. Зачастую врачи производят надрез по срединной линии живота — это обеспечивает полную доступность к органам брюшины.

Если диагностировалась кишечная непроходимость, операция проводится в несколько этапов:

1. Сначала делается надрез, чтобы обеспечить доступ к органам.
2. Удаляются все воспаленные тканевые структуры и жидкости.
3. Дополнительно вводится анестезирующее средство в брыжеечную область толстой и тонкой кишки.
4. Хирург производит осматривание всех органов и тканей. Выявляет место локализации патологии, и перекрывает проход кишечника.
5. Через носовые проходы вводится зонд. Это нужно для отсасывания содержимого в пищеварительном тракте.
6. Удаляется патологический очаг, а также все нежизнеспособные ткани. Потом восстанавливаются стенки пищеварительного канала и его проход.
7. Рана зашивается и обрабатывается антисептическими средствами.

При острой кишечной непроходимости операция осуществляется в срочном порядке. Хирургическая процедура может подбираться индивидуально.

Выделяют некоторые особенности хирургического плана в зависимости от факторов:

1. При грыже удаляют пораженную петлю. Жизнеспособные участки возвращают обратно в брюшную полость. Грыжевой мешочек зашивается.
2. При спаечном процессе происходит рассечение образовавшихся рубцов.
3. Если сформировались опухоли, то их убирают.
4. При загибе кишки ткани с дефектами расправляются. Если ткани не жизнеспособные, то их убирают.
5. Если при непроходимости кишечника не удается восстановить работу кишечника, то наружу выводится .

Сколько длится операция на желудочно-кишечный тракт, и как быстро наступит восстановление? Длительность процедуры зависит от проявляющихся симптомов и количества пораженных областей. Работа кропотливая, затратная и травматичная. Пациентами переносится сложно.

Чтобы снизить нагрузку, хирургическое вмешательство производится в несколько этапов. Сначала удаляются пораженные тканевые структуры и причину развития патологии. Потом формируется колостома. А через некоторое время восстанавливают целостность пищеварительного тракта. На это может уйти несколько месяцев.

Реабилитационный период

Устраненная непроходимость кишечника после операции должна поддерживаться специальным лечением, которое заключается в:

• контролировании и возобновлении нормальной функциональности внутренних органов;
• эффективном обезболивании;
• очистке желудка и кишечника;
• возобновлении моторной функциональности;
• обрабатывании поверхности раны.

При непроходимости кишечника, операции, последствиях необходимо особое внимание уделять питанию. Упор делается на жидкие блюда. Продукты должны подвергаться щадящим механическим и термическим способам. Кушать надо понемногу, но часто.

Неблагоприятные последствия

Хирургии известно много случаев, когда у людей возникала кишечная непроходимость. Если пациент вовремя обратился к специалисту, пережил операцию и соблюдает все рекомендации врача, то вероятность развития серьезных осложнений минимален.

В редких ситуациях могут возникнуть следующие последствия:

• одиночные или множественные разрывы стенок тонкой кишки;
• перитонит — воспаление брюшной полости;
• некроз тканевых структур кишечного канала;
• расхождение внутренних швов;
• нарушение работы заднего прохода искусственного типа.

Если проявляются симптомы осложнений, то необходимо срочно вызывать скорую помощь и отправляться в стационар.

Данное заболевание считается распространенным и возникает в равной степени как у взрослых, так и детей. Чтобы избежать осложнений и смертельного исхода, надо внимательно относится к здоровью, прислушиваться к симптомам и своевременно обращаться к врачу.

В случае постановки диагноза «непроходимость кишечника» операция зачастую становится единственным методом лечения, который позволяет спасти жизнь пациенту. Однако результаты оперативного вмешательства не всегда успешны, что связано с большим количеством послеоперационных осложнений. Повысить результаты благоприятного исхода могут максимально быстрое начало лечения, верный выбор необходимого способа операции, комплексная инфузионная и поддерживающая терапия.

Илеус требует проведения хирургического вмешательства в обязательном порядке при механической кишечной непроходимости. В такой ситуации по возможности устраняется причина, вызвавшая заболевание:

• опухоль кишечника;
• спайки брюшной полости и др.

Главной задачей перед хирургами является восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Однако в ряде случаев лечение многокомпонентное и требует проведение повторной операции.

Показания для проведения операции

Лечебная тактика при кишечной непроходимости определяется причиной, разновидностью и степенью выраженности патологии. Показания для осуществления оперативного вмешательства определяет хирург на основании клинических проявлений и результатов исследований. При динамическом илеусе терапию всегда начинают с консервативных мер. Механическая кишечная непроходимость в большинстве случаев требует проведения операции.

Хирургическое вмешательство необходимо при:

1. Странгуляционной непроходимости кишечника, приведшей к отмиранию участка кишки вследствие:

• заворота;
• узлообразования;
• ущемления грыжевого содержимого.

1. Обтурационной непроходимости кишечника, когда возникает механическое препятствие передвижению кишечного содержимого. Причинами могут быть:

• каловый завал;
• жёлчные камни;
• скопление гельминтов;
• инородное тело;
• опухоль кишечника;
• рубцовые изменения кишки;
• новообразование брюшной полости.

1. Инвагинации кишечника в случае неэффективности консервативных мероприятий.
2. Спайках брюшной полости при отсутствии результатов консервативного лечения.

Операция при непроходимости кишечника может проводиться в экстренном и срочном порядке. В случае необходимости экстренного вмешательства операция осуществляется немедленно после установления диагноза. Любое промедление может угрожать жизни пациента. Хирургические вмешательства показаны в экстренном порядке в случаях:

• тромбоза артерий, питающих кишку;
• ущемления грыжевого содержимого;
• обтурационной непроходимости кишечника.

Экстренно, но с отсрочкой на 4-6 часов проводятся операции в осложнённых случаях заболевания. Причиной отложить хирургическое вмешательство становится необходимость восстановить водно-электролитные нарушения и подготовить организм, что улучшит прогноз. Отсрочка необходима при:

• значительных потерях воды и электролитов;
• тяжёлом состоянии пациента;
• больших сроках более полутора суток от начала заболевания.

Срочная операция осуществляется при неэффективности консервативного лечения по истечении 12 часов. Это имеет место при инвагинации кишки и спайках брюшной полости. Признаками неэффективности консервативных мер являются:

• сохранение или возобновление жалоб на боль в животе;
• повторение тошноты и рвоты;
• определение свободной жидкости в брюшной полости;
• появление симптомов перитонита;
• увеличение количества зондового содержимого до 0,5 л и более;
• отсутствие динамики продвижения контрастного содержимого по кишечнику.

Достаточно часто требуется проведение операции на кишке при непроходимости кишечника у пожилых пациентов. У молодых заболевших шансы избежать хирургического вмешательства выше.

Предоперационная подготовка больного

Кроме ситуаций, требующих экстренного оперативного вмешательства, предоперационная подготовка включает в себя комплекс консервативных мер лечения непроходимости кишечника. Пациенту с илеусом производится:

• разгрузка отделов кишечника выше места препятствия с помощью назогастрального зонда;
• инфузионная терапия, включающая солевые и коллоидные растворы для коррекции водно-солевого обмена и восполнения дефицита минералов и белка;
• введение спазмолитиков;
• сифонная клизма;
• введение контраста в кишечник.

Методы оперативных вмешательств

Выбор способа оперативного вмешательства зависит от причины непроходимости кишечника, выраженности спаечного процесса и непроходимости, состояния кишки. Хирургические операции при илеусе проводятся:

1. Лапароскопически через небольшие отверстия в брюшной полости с помощью видеотехники.
2. Лапаротомически, осуществляя большой разрез брюшной стенки. Наиболее удобный доступ по срединной линии живота.

Лапароскопию используют при спаечном процессе. Противопоказаниями для ее проведения являются несколько операций на органах брюшной полости в анамнезе, некроз части кишечника и перитонит.

Выделяют следующие этапы хирургического вмешательства:

1. Во время операции производится ревизия (осмотр) брюшной полости и выявление причины непроходимости.
2. Определение признаков жизнеспособности части кишечника в области непроходимости. На основании оценки ее цвета и перистальтики, пульсации кровеносных сосудов принимается решение о необходимости резекции кишки (удалении части кишечника).
3. В случае выявления признаков некроза части кишечника производится его удаление в пределах жизнеспособных тканей.
4. Затем тактика различна в зависимости от отдела поражённого кишечника. При непроходимости в тонкой кишке, после ее резекции, накладывается анастомоз (соединение) между жизнеспособными ее концами. При поражении толстой кишки выводится колостома (отверстие в брюшной стенке, в которое вшит конец кишки).
5. С помощью зонда назогастрального (через нос в желудок) или назоинстестинального (через нос в кишечник) разгружаются отделы пищеварительного тракта выше места препятствия.
6. Промывание и дренирование брюшной полости.
7. Послойное восстановление целостности брюшной стенки.

При илеусе возможны следующие варианты хирургического вмешательства:

• адгезиолизис (разделение спаек) при спаечной кишечной непроходимости без некроза кишки;
• вправление петель кишечника при их жизнеспособности обратно в брюшную полость (при выпячивании кишечника в грыжевой мешок);
• энтеротомия (разрез стенки кишки) с удалением препятствия из кишечника (при обтурационном илеусе, обусловленном желчными камнями, безоаром и др.);
• резекция кишечника с созданием анастомоза при некрозе тонкой кишки;
• наложение обходного анастомоза при невозможности удаления причины илеуса;
• резекция кишечника с выведением колостома при некрозе толстой кишки или обширном поражении тонкой кишки.

Колостома может быть временной при планировании следующей операции через несколько месяцев для восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях колостома – это вынужденная мера, и она формируется на всю жизнь. Это имеет место при паллиативных хирургических вмешательствах, когда вылечить пациента не представляется возможным (неоперируемые злокачественные новообразования).

Послеоперационный период

Проведение хирургического вмешательства при илеусе не гарантирует благоприятный прогноз. Это связано с тем, что непроходимость кишечника после операции характеризуется структурными изменениями в пищеварительном тракте и нарушением гомеостаза в организме. Внутренние токсины, возникшие вследствие илеуса, продолжают отравлять организм. Для того чтобы избежать послеоперационных осложнений, необходимо осуществить комплекс консервативных мероприятий. Послеоперационная терапия заключается в проведении:

• Инфузионной терапии для коррекции водно-солевого баланса и восполнения дефицита воды, минералов и белка. Для этого используются кристаллоидные (физраствор, раствор глюкозы и пр.) и коллоидные растворы (реополиглюкин, желатин и др.).
• Адекватного обезболивания для улучшения самочувствия пациента и стимуляции моторики кишечника.
• Антибиотикотерапии. Назначается антибиотик широкого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны).
• Парентерального (внутривенного) питания до перехода на самостоятельные приёмы пищи.
• Энтеротерапии. Она заключается в разгрузке тонкой кишки и ее промывании с помощью введённого зонда. С помощью него также вводят питательные смеси.
• Обработки послеоперационной раны.
• Восстановления нормальной перистальтики желудочно-кишечного тракта (прозерин, гипертонический раствор).

В послеоперационный период проводится тщательное наблюдение за пациентом. Регулярно оцениваются результаты общего анализа крови, биохимического анализа крови и кислотно-щелочного равновесия. Также выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки работы пищеварительного тракта.

Диета в послеоперационный период

Диета в послеоперационный период при илеусе достаточно строгая. В первые дни кушать полностью запрещено. Осуществляется парентеральное питание. При появлении признаков функционирования кишечника разрешается употребление жидкой пиши. Продукты измельчаются или пюрируются блендером. В большинстве случаев приём пищи разрешается через 3-4 часа после хирургического вмешательства.

• исключаются курение и алкоголь;
• запрещено острое, жареное, копчёное, маринованное, соленья;
• исключаются приправы и специи, ограничивается употребление соли;
• порции должны быть небольшими;
• питаться необходимо часто 5-7 раз в сутки;
• продукты можно варить или запекать;
• в начале рекомендуется пюреобразная пища: супы-пюре, овощные пюре, каши и пр.;
• еда должна быть тёплой (исключается слишком горячее и слишком холодное);
• овощи и фрукты должны быть термически обработанные;
• разрешается небольшое количество кисломолочных продуктов;
• необходимо ограничить продукты, повышающие газообразование в пищеварительном тракте (капуста, бобовые, сдоба, газированные напитки).

Что нужно делать, чтобы не было осложнений

Осложнения после хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника встречаются достаточно часто. Они обусловлены в первую очередь несвоевременным началом лечения и неадекватной предоперационной подготовкой и послеоперационными мероприятиями. Снизить риски возникновения осложнений могу следующие действия.

19237 0

Острая послеоперационная НК — тяжелое и опасное для жизни больного осложнение. Оно является одним из наиболее трудных для распознавания и лечения ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. Острая ранняя механическая послеоперационная НК по частоте возникновения и причин повторных чревосечений занимает второе место, уступая в количественном отношении только перитониту [З.В. Тишинская и соавт., 1980; ГЛ. Феофилов и соавт, 1984]. Ее удельный вес в структуре всех внутрибрюшных осложнений составляет 9,1-36,9% [Л.Г. Заверный и соавт., 1992; J. Bunt, 1985].

Ранняя послеоперационная механическая НК наблюдается не только после больших и тяжелых оперативных вмешательств, но и при небольших по объему операциях на органах брюшной полости.

Механическая НК после операции чаще развивается в течение первых недель послеоперационного периода. Относительно чаще она развивается у женщин и детей.

Преобладание женщин объясняется тем, что у них чаше наблюдается развитие раннего спаечного процесса, вероятно, в связи с обострением воспаления придатков матки. Частое возникновение этого осложнения у детей объясняется тем, что в детском возрасте в силу особой реактивности организма (выраженные пластические свойства брюшины) спаечный процесс формируется более интенсивно и, следовательно, чаще приводит к возникновению НК в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем у детей быстрее и полнее происходит обратное развитие послеоперационных спаек, что выражается снижением частоты поздней спаечной НК.

Этиология и патогенез. Среди довольно многообразных причин развития послеоперационной НК следует отметить патологические спайкообразования как следствие воспалительного процесса или механической травмы серозного покрова, создающиеся новые топографо-анатомические взаимоотношения органов, возникающие в результате операции и создающие условия для заворота, узлообразования, инвагинации, а также технические ошибки, приводящие каналогичным условиям (ущемление петли кишки в «создавшемся» окне или незашитого окна брыжейки поперечной О К, прошивание задней стенки анастомоза). Причиной высокой НК на почве соскальзывания брыжейки поперечной ОК с культи желудка может стать ненадежность подшивания брыжейки с захватом в шов недостаточного количества ткани. Послеоперационная НК может развиваться также на почве стенозирования выходного отдела желудка после ушивания ПЯ и др., обтурации просветов за счет анастомозитов или наружного сдавления воспалительным инфильтратом, непредвиденного возникновения одной из острых форм НК, не связанного с операцией.

Основными факторами, способствующими развитию ранней послеоперационной НК, являются:
1) недостаточное разрешение НК во время предыдушей операции, когда в брюшной полости остаются раздутые петли ТК;
2) неадекватная санация очага воспаления;
3) наличие крови между петлями ТК;
4) травматизация серозного покрова во время предыдушей операции (инструментами, тампонами, тупферами и др.);
5) неправильная укладка ТК в брюшной полости во время предыдущей операции;
6) неадекватное ведение послеоперационного периода.

У части больных развитие послеоперационной механической НК может быть обусловлено разного рода диагностическими ошибками, допущенными при первой операции (неправильная интерпретация операционных находок, недостаточно полная ревизия органов брюшной полости).

Послеоперационная НК чаще всего наблюдается после операций, которые производятся на фоне разлитого гнойного перитонита. В связи с этим особенное значение приобретают тщательная интраоперационная санация брюшной полости, осушивание ее карманов и пространств, а также правильное адекватное дренирование брюшной полости.

У больных механическая НК нередко наблюдается после резекции желудка на почве ущемления ТК в «окне» брыжейки поперечной ОК и обтурации отводящей петли кишки воспалительным инфильтратом.

Практически во всех случаях причиной ранней послеоперационной НК и повторных чревосечений становится спаечный процесс (спайки) в брюшной полости [Н.Н. Смирнов и соавт., 1982; Г.П. Шорох и соавт., 1987], который бывает либо в виде непосредственного сдавления спайкой, либо коленообразования или заворота. Формирование внутрибрюшных сращений происходит вследствие воспаления, повреждений внутренних органов во время операции. Образование спаек происходит в период организации фибрина, который длится в первые 2-3 недели [О.Б. Порембский, Р.И. Житнюк, 1976].

Спайки могут образоваться везде, но вызывающие НК спайки, как правило, бывают в нижних отделах брюшной полости [И.Ф. Вечеровский, 1985; И.П. Белов и соавт., 1987 и др.]. Основной причиной образования перитонеальных сращений в раннем послеоперационном периоде наряду со многими факторами является парез кишечника, переходящий нередко из стадии динамической НК в стадию механической HК. Поэтому главной задачей в профилактике механической HК следует считать профилактику нарушения перистальтики кишечника в раннем послеоперационном периоде. Почти все причины образования ранних послеоперационных спаек, приводящих к НК, сводятся к бактериальному или травматическому (механическому) повреждению брюшины. Суть заключается в том, какой из факторов в каждом конкретном наблюдении является доминирующим (М.М. Ковалев и соавт., 1978). Среди больных с ранней спаечной НК в преобладающем большинстве случаев встречается тонкокишечная непроходимость, что и определяет клиническое проявление этого осложнения.

Наиболее часто (65,2% случаев) ранняя послеоперационная НК осложняет течение аппендэктомии, а также операции на желудке и хирургические вмешательства по поводу травм живота (повреждение органов брюшной полости), острых воспалительных заболеваний органов малого таза, острой НК, опухолей толстой и тонкой кишок. Вероятность развития НК тем выше, чем выраженнее воспалительные изменения в брюшной полости при первичной операции.

Ранняя механическая НК заслужила печальную репутацию коварного осложнения послеоперационного периода, так как затушеванность клинических проявлений, схожесть с симптоматикой пареза притупляют бдительность хирурга и чрезвычайно затрудняют диагностику этого заболевания.

В процессе спайкообразования основную роль играет фибрин, склеивая органы брюшной полости в результате морфологических трансформаций, постепенно превращаясь в соединительнотканное образование — спайку. В образовании фибрина имеют значение два фактора: травматизация брюшины и воспалительные процессы в брюшной полости. Практически после любых операций на органах брюшной полости образуются спайки различной степени выраженности. Травмирующими агентами могут быть руки хирурга, хирургические инструменты, химические вещества, термические факторы (промывание брюшной полости горячими растворами, диатермия), инородные тела (лигатуры, тампоны, тальк, дренажи). Причины, вызывающие воспалительные процессы в брюшной полости, также многообразны. Особое значение имеют острые хирургические заболевания брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом и травмой живота.

В большинстве случаев чем продолжительнее и травматичнее операция и чем более выражен перитонит, тем обширнее спаечный процесс в брюшной полости. Однако нередко наблюдается интенсивное спайкообразование после, казалось бы, нетравматичных и непродолжительных операций, и наоборот, при наличии несомненных предпосылок спайки не образуются. Повышенную склонность образования спаек у некоторых больных наблюдали многие хирурги. Учесть этот феномен в практической работе очень трудно [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Особое значение в развитии «фибринопластического диатеза» имеет иммунная агрессия и сенсибилизация организма, которая проявляется как реакция гиперчувствительности замедленного типа [Р.A. Женченко, 1972-1984].

Различают обтурационную и странгуляционную послеоперационную HК. Обтурационная НК возникает гораздо чаше, чем странтуляционная. Механизм ее развития заключается в следующем. В месте фиксации кишечника спаечными сращениями возникает перегиб кишки в результате пассивного переполнения жидким содержимым вышележащих петель ТК. Появляющаяся перистальтика ухудшает течение патологии и постепенно развивается полная HК. Практика показывает, что чем тяжелее операция и выраженнее пагологический процесс в брюшной полости, тем позднее появляется перистальтика кишечника и развивается HК. Еше более благоприятные условия для возникновения НК создаются при объединении кишечных петель спайками в конгломераты. Странтуляционная НК развивается вследствие ущемления петли кишки и ее брыжейки под отдельными спаечными тяжами. Обычно это происходит в период восстановления перистальтики кишечника после брюшно-полостной операции. Возникновению странтуляционной НК способствует активная, а нередко и неумеренная медикаментозная стимуляция функции кишечника. При этом может произойти ущемление не только отдельных петель, но и нескольких участков кишечника, в результате чего образуются причудливые конгломераты и узлы [О.Б. Милонов, к.Д. Тоскнн и др., 1990].

Из особенностей ранней послеоперационной НК следует отметить, что она возникает на фоне более или менее выраженных биохимических сдвигов, связанных с заболеванием, по поводу которого производилась операция, а также возникающих в послеоперационном периоде в ответ на операционную травму, следовательно, в отличие от других видов НК при ней очень быстро наступает нарушение обмена веществ.

Большое значение имеет уровень непроходимости: высокая НК протекает с более выраженными обменными нарушениями и значительно тяжелее, чем низкая.

Основные сдвиги во внутренней среде организма возникают вследствие выраженных потерь воды, электролитов, белков и ферментов, которые, в свою очередь, связаны с потерей желудочного, панкреатического и дуоденального соков, тонкокишечного секрета. Кроме потери с рвотными массами, жидкость скапливается в раздутом кишечнике. Количество секвестрируемой в кишечнике жидкости зависит от уровня НК и может достичь 5-9 л [О. Б. Милонов и соавт, 1990]. Вследствие этого развивается дегидратация, уменьшается ОЦК, что проявляется артериальной гипотензией, снижением ЦВД, повышением гематокрита, нарушением реологических свойств крови, увеличением ее вязкости, а следовательно, нарушением микроциркуляции. В результате повышения проницаемости сосудистой стенки теряется жидкая часть крови и вместе с ней ионы натрия (основного электролита внеклеточной жидкости), что приводит к стимуляции выброса альдосгерона, задерживающего в организме натрий и хлор при продолжающемся выделении калия с мочой [В.И. Стручков и соавт., 1977; S. Ragent et ai, 1976 и др.].

В результате развивается состояние, известное в литературе под названием «синдром Дерроу». Из клетки вьделяются три иона калия, вместо них в нее поступают два иона натрия и один ион водорода, вследствие чего развивается ацидоз во внутриклеточном и алкалоз во внеклеточном пространстве. Потери воды, белков и электролитов снижают клубочковую фильтрацию и уменьшают диурез, развивается азотемия. Сдвиги, возникающие в течение первых суток в раннем послеоперационном периоде после возникновения НК, в последующем увеличиваются. Если НК длится более суток, то указанные сдвиги не только увеличиваются, но и наступает истощение запаса гликогена в печени и мышцах, начинается распад белков и жиров собственных тканей организма, в нем накапливаются кислые продукты, на смену внеклеточному алкалозу приходит ацидоз. В результате гибели и распада клеток высвобождается внутриклеточный калий, но, поскольку наблюдается анурия, он не вьводится из организма.

Следовательно, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Продолжает повышаться концентрация остаточного азота и мочевины. В итоге при механической НК в раннем послеоперационном периоде наступают сложные патофизиологические нарушения в гомеостазе, которые в принципе не отличаются от таковых при острой НК, не связанной с операцией [О.Б. Милонов и соавт, 1990].

Клиника и диагностика. Диагностика послеоперационной механической НК, особенно в раннем периоде ее развития, представляет определенные трудности, которые во многом обусловлены сроком возникновения этого осложнения. Наибольшие диагностические трудности возникают при развитии НК в первые дни после операций.

Трудности диагностики связаны с чрезвычайной многообразностью этого осложнения, главным образом с клинической картиной ранней послеоперационной механической НК, ее неспецифичностью, общим тяжелым состоянием больного вследствие предшествующей операционной травмы, продолжающегося перитонита и пареза кишечника.

Из-за неясности клинической картины ранней механической НК (накладываются симптомы перитонита и пареза кишечника) иногда затрудняется своевременная постановка правильного диагноза. Раннее распознавание этого осложнения затруднено в связи с тем, что его клинические проявления маскируются болью в животе, связанной с выполненной операцией, проводимой интенсивной терапией в раннем послеоперационном периоде. В отличие от этого симптоматика механической НК, развившейся в более поздние сроки (6-14 сут) после операции, бывает более выраженной, в связи с чем ее диагностика особых трудностей не представляет

Трудности и сложности диагностики этого осложнения заключаются в том, что многие признаки механической НК могли отмечаться и до операции. Они расцениваются как результаты неразрешившегося внутрибрюшного воспаления, обусловленного предшествовавшим заболеванием. ЛИ мало помогают в установлении диагноза, поскольку они зависят главным образом от тяжести основного заболевания, характера оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода. Не всегда убедительны и данные РИ, а применение анальгетиков нередко приводит к изменению характера болевой реакции. Многие трудности зависят от возраста больного, особенностей развития и течения заболевания, а также от сроков развития НК.

Порой очень трудно отличить механическую НК от динамической. Обусловлено это, во-первых, тем, что часто признаки механической НК рассматриваются как послеоперационный парез кишечника (в связи с чем предпринимаются неоднократные попытки добиться улучшения состояния больных консервативными методами, что задерживает повторное оперативное вмешательство), и, во-вторых, почти совершенно не разработаны дифференциально-диагаостические признаки нарушений моторной функции кишечника, возникающих в послеоперационном периоде [А.И. Нечай, М.С. Островская, 1981; Н.Весkег еt аt., 1980].

Наши наблюдения показывают, что явления механической НК обычно начинают проявляться в первые 4-5 сут, когда еще продолжает держаться парез кишечника, вызванный основным заболеванием и операционной травмой. Однако у большинства больных в первые дни после операции симптомы механической НК нивелируются интенсивной инфузионной терапией, назогастральным дренированием, медикаментозной стимуляцией кишечника, отсутствием четкой рентгенологической симптоматики и другими причинами. Из-за этих и других причин диагностика механической НК, а следовательно, и определение показаний к оперативным пособиям запаздывают, что не может не сказаться на результатах.

Немаловажную роль играет стоявший перед хирургом своеобразный психологический барьер — возможность ошибочного диагноза при динамической НК. Между тем как литературные данные, так и наши клинические наблюдения показывают, что задержка повторного оперативного вмешательства при механической НК неизмеримо выше риска диагностической релапаротомии (РЛ). Поэтому при сомнениях в характере НК, отсутствии стойкого положительного эффекта от консервативного лечения и получении соответствующей рентгенологической картины показана РЛ.

В отличие от паралитической НК и анастомозита, которые успешно лечатся консервативно, при механической НК требуется неотложное оперативное вмешательство. Особенно трудно поставить правильный диагноз и определить показания к РЛ в тех случаях раннего послеоперационного периода, когда механическая НК возникает у тяжелобольных. Картина механической НК маскируется достаточно тяжелым состоянием. В то же время это именно та ситуация, когда динамическое наблюдение в течение продолжительного времени опасно, так как может привести к гибели больного.

На практике многократную рвоту при высокой тонкокишечной непроходимости нередко ошибочно объясняют анастомозитом при операциях на желудке или его парезом при вмешательствах, сопровождающихся скелетизированием большой кривизны желудка.

Если же имеет место механическая НК в районе подвздошной кишки, то симптомы нарастают медленно и клиническое течение схоже с затянувшимся парезом кишечника. Особенно трудно диагностировать механическую НК, возникшую на почве ущемления отводящей петли тощей кишки в «окне» брыжейки поперечной ОК. и высокой спаечной НК. При этом виде НК у больных наблюдаются признаки нарушения эвакуации из культи желудка. Отметим, что при механическом нарушении эвакуации из культи желудка перистальтика кишечника сохраняется и перистальтические шумы определяются отчетливо. При диагностике ранней послеоперационной механической НК в каждом конкретном случае приходится решать: имеем ли мы дело с функциональными расстройствами в послеоперационном периоде или с механической НК. Признаки НК часто рассматриваются как проходящий парез или как перитонеальные явления, обусловленные первой операцией. Отсюда становится ясным, насколько важно дифференцировать динамическую послеоперационную НК от механической.

Вместе с тем строгое разделение НК на механическую и динамическую иногда является условным, так как в действительности ко всякой механической НК скоро присоединяется динамическая, и наоборот. Наряду с этим иногда такое подразделение является оправданным, указывая в каждом конкретном случае на то, что является первичным и ведущим в возникновении процесса. Анализ клинических данных и сопоставление их с операционными находками во время РЛ показывают, что симптомы механической НК, возникшие в раннем послеоперационном периоде, подобны симптомам НК вообще. Однако симптомы ранней послеоперационной НК отличаются последовательностью возникновения, продолжительностью и интенсивностью проявления, что связано со многими причинами: объемом оперативного вмешательства, сроками развития осложнения, ослаблением реакции организма перенесенной операцией и самим заболеванием, а также проводимым лечением.

При подозрении на раннюю спаечную НК диагностические и лечебные мероприятия рекомендуют начать с назогастрального дренирования, ибо количество и характер желудочного отделяемого имеют большое диагностическое значение.

Ведущей в диагностике острой НК после операции является клиническая картина. Чем раньше послеоперационный период осложняется НК и чем моложе больной, тем менее четко выражена клиническая картина НК и труднее ее диагностика. Клиническая картина НК зависит от характера предшествующего заболевания и уровня расположения препятствия, а также от сроков развития НК. Ранняя спаечная НК в подавляющем большинстве наблюдений развивается постепенно. Явления НК начинают проявляться обычно на 3-7-е сут после операции, когда начинают отходить газы и бывает самостоятельный или после стимуляции кишечника стул. При этом периодически появляются приступообразные боли в животе. Перистальтика кишечника в начале развития НК усиливается, затем постепенно затухает

Основные жалобы, предъявляемые больными при послеоперационной НК, — это боли в животе, рвота, задержка стула и газа, вздутие живота. Боли — наиболее ранние и постоянные симптомы. Их интенсивность и характер зависят от сроков возникновения ранней послеоперационной НК. Для НК, развившейся на 5-6-е сут после операции, более характерны постоянные распирающие боли разлитого характера, нередко очень интенсивные. Схваткообразные боли наблюдаются редко. Если НК развивается в более поздние сроки на фоне казалось бы благоприятного течения послеоперационного периода» то боли возникают внезапно в любое время суток и чаще носят схваткообразный характер. При странгуляционной НК схватки почти не прекращаются, а при обтурации кишечника они могут полностью исчезнуть. По мере нарастания продолжительности непроходимости интенсивность болей может уменьшиться, однако с исчезновением перистальтики схватки не прекращаются.

При ранней спаечной НК боль мало отличается по характеру от боли в области послеоперационной раны, и все же при тщательном и постоянном динамическом наблюдении за больным можно отметить моменты, когда она начинает периодически проявляться беспокойством и отмечаться с началом восстановления перистальтики кишечника. Однако наличие или отсутствие перистальтических шумов может иметь диагностическую ценность только в сочетании с повторяющимся беспокойством, усилением болей у больных. Сочетание этих симптомов указывает на механическую НК. Такие признаки, как температурная реакция, повышение количества лейкоцитов и биохимические изменения в крови, являются общими для обеих форм НК. Стул и частичное отхождение газов после клизмы не исключают обтурации. При развитии НК в первые дни послеоперационного периода важно установить появление осложнения по ранним признакам НК, не дожидаясь развития всех симптомов. В противном случае диагноз ставить трудно, а помощь больному запаздывает.

Общий симптономокомплекс, характерный для ранней механической НК, выражающийся болью, рвотой, задержкой стула и газов, вздутием живота, не всегда бывает типичным. В отличие от послеоперационного пареза при механической НК эти признаки интенсивны и со временем прогрессируют. Боли здесь сильнее выражены, носят схваткообразный характер и свидетельствуют о появлении механического препятствия.

Послеоперационная НК часто развивается на фоне перитонита и паралитической НК. При нормальном послеоперационном течении на 2-4-е сут восстанавливается перистальтика, исчезает застой в желудке, начинают отходить газы, появляется стул. В случае механической НК, пареза кишечника, боли носят длительный и стойкий характер. Стечением времени они продолжают усугубляться, исчезая после применения консервативной терапии. Схваткообразные и со временем нарастающие боли имеют четкую локализацию, соответствуя месту механического препятствия. Настораживающий симптом — длительная непрекращающаяся рвота застойным желудочным содержимым. Количество рвотных масс, выделяющихся самопроизвольно или через назогастральный зонд, значительно увеличивается, достигая 3-4 л/сут.

Увеличение количества выделенного желудочно-кишечного содержимого с первого дня после операции или неуменьшение с течением времени (4-5-е сут послеоперационного периода) аспирируемых по зонду из желудка объемов жидкости указывают на механическую НК. У тяжелобольных рвотные массы могут быть с примесью кишечного содержимого со специфическим запахом. Важное значение имеет характер и количество отделяемого по назогастральному зонду. Если его объем превышает 1000 мл/сут, это, как правило, свидетельствует о механической НК.

Для низкой НК характерны вздутие живота, задержка газов, отсутствие стула. При механическом препятствии в верхнем отделе ЖКТ отмечается частая рвота. Однако следует иметь в виду, что в первые часы возникновения осложнения после клизмы и стимуляции кишечника газы и кал могут отходить: это опорожняются петли тонкой и толстой кишок, расположенные ниже препятствия. Боли в таких случаях очень кратковременны, слабо выражены. У больных ранней НК вздутие живота иногда может сопровождаться усилением перистальтических шумов. При послеоперационном же парезе кишечника этого не бывает. Наконец, при послеоперационной механической НК отмечаются симптомы, характерные для НК вообще: симптом Склярова («шум плеска»)» определение высокого тимпанита при перкуссии над раздутыми петлями кишечника (симптом Валя), асимметрия живота. Мы придаем большое значение наличию симптома газового дисбаланса при перкуссии живота. Позднее через брюшную стенку становятся заметными петли вздутого кишечника (симптом лестницы).

Общее состояние больных резко ухудшается, появляются признаки дегидратации (выраженная жажда), интоксикации, слабость, изнуряющая тошнота, рвота, сухой язык, покрытый грязным налетом, отрыжка тухлым. Выражение лица больного при этом страдальческое, во время приступа боли он стонет и мечется в постели. Нарастают признаки интоксикации, выраженная тахикардия, обезвоживание, снижение тургора кожи. Следует отметить, что возникновение схваткообразных болей в животе на 5-7-е сут после операции иногда связывают с нарушением диеты, режима питания. При ректальном исследовании обнаруживают пустую ампулу ПК, отсутствие тонуса сфинктера при наличии выпота в брюшной полости и нависание ее передней стенки. В отличие от тазового гнойника нависание не сопровождается образованием инфильтрата и почти безболезненно. Температура, пульс и АД могут колебаться в значительных пределах, в зависимости от наличия или отсутствия перитонита и длительности НК.

Из других симптомов следует отметить икоту, жажду и сухость во рту, свидетельствующие скорее не о НК, а о тяжелых нарушениях отмеченных процессов, сопутствующих заболеванию. При диагностике послеоперационной НК нужно учитывать сопутствие перитонита, который или является фоном, на котором возникает НК, или вскоре присоединяется к ней.

Обследование больных с ранней послеоперационной НК показывает следующую клиническую картину: язык сухой, покрыт грязно-серым или коричневым налетом; живот увеличен или равномерен при низкой НК или за счет выбухания верхних отделов при высокой. Порой определяется отчетливая асимметрия живота. Участие в акте дыхания ограничено. Очень редко у худощавых или истощенных субъектов наблюдается видимая на глаз перистальтика, на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые петли (симптом Шланге).

При пальпации живота выявляется разлитая болезненность, а при сопутствующих перитонеальных явлениях — незначительная ригидность мышц брюшного пресса и положительный симптом Блюмберга—Щеткина. Укажем, что напряжение мышц брюшного пресса или перитонеальные симптомы никогда не достигают такого уровня, как при перфоративных перитонитах. Перкуссия живота в запущенных случаях характеризуется скоплением свободной жидкости в отлогих местах. При аускультации живота, если НК возникла в первые сутки (2-5) после операции, отмечаются ослабленные кишечные шумы. Если же НК возникает позже, то перистальтика обычно усилена, а иногда становится бурной. Наиболее убедительным признаком НК в раннем послеоперационном периоде является симптом Склярова. Исследуя живот; необходимо обращать внимание на область паховых и бедренных колец, чтобы не пропустить ущемление грыжи в послеоперационном периоде.

При паралитической НК в клинической картине преобладают распирающие боли в животе, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, рвота. При пальпации определяется умеренная болезненность во всех отделах живота, слабое напряжение брюшной мускулатуры, шум плеска.

Особенности клинической картины послеоперационной механической НК определяются вызвавшими ее причинами. Остро развивающиеся формы странгуляционной НК характеризуются бурными клиническими проявлениями с резко выраженным болевым синдромом. Нарушение брыжеечного кровообращения, сопровождающее этот вид НК, ведет к быстрому развитию изменений в кишечнике и появлению экссудата в брюшной полости через 2-3 ч с момента заболевания («катастрофа» в брюшной полости).

Спаечная НК в послеоперационном периоде начинает клинически проявляться схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, неотхождением газов, метеоризмом, тахикардией, локальной болезненностью.

При высокой НК диагностика облегчается эзофагогастро-дуоденоскопией, при которой определяется паретичная, заполненная содержимым ДПК, ТК над участком сужения, а при толстокишечной непроходимости — колоноскопией.

Ранние виды обтурационной НК, обусловленные анастомозитом или сдавлением извне кишечного просвета воспалительным инфильтратом, в отличие от предыдущих форм протекают относительно спокойно и безболезненно. Ведущий клинический симптом — нарушение эвакуации из начальных отделов ЖКТ. Осложнение развивается постепенно: на фоне гладкого течения обнаруживается задержка эвакуации из желудка, проявляющаяся рвотой или нарастающим количеством аспирируемого по зонду желудочного содержимого. Болевой синдром, как правило, выражен незначительно. Если НК вызвана воспалительным инфильтратом, последний может определиться в брюшной полости. Перистальтические шумы выслушиваются, газы отходят. Общее самочувствие в начальном периоде может не страдать. При РИ выявляют длительную задержку эвакуации контрастного вещества из желудка. Для уточнения диагноза целесообразно произвести ЭИ, которое помогает дифференцировать непроходимость (анастомозит, сдавление воспалительным инфильтратом или грубая рубцовая деформация соустья) и установить возможность ее устранения.

Различают основные и дополнительные критерии диагностики механической НК. К основным критериям относятся: отсутствие положительной динамики в самочувствии больного, подавление психического состояния, постоянная или схваткообразная боль в животе, учащение пульса (до 100 уд./мин), наличие на рентгенограмме чаш Клойбера, пневматоз кишечника (симптом Штирлина), рвота, выраженный метеоризм, задержка контрастного вещества в ТК дольше 4 ч. К дополнительным критериям относятся: синдром дыхательных нарушений, легкий метеоризм, компенсированный ацидоз, шум плеска, положительный симптом Грекова, синдром гипокоагуляции, нарушение обмена электролитов (пшокалиемия, гилохлоремия).

Важнейший диагностический признак НК, развившийся в раннем послеоперационном периоде, — отсутствие клинического эффекта от таких целенаправленных консервативных мероприятий, как паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия, причем длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5—6 ч. Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии нередко приводит к потере времени и развитию запущенной НК со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями.

Большую информативную ценность в диагностике послеоперационной НК, особенно в сомнительных случаях, представляет РИ ЖКТ — бесконтрастное и контрастное в вертикальном положении больного. РИ следует произвести в срочном порядке.

При обычной обзорной рентгеноскопии живота удается выявить ряд рентгенологических симптомов, характерных для паралитической и механической НК, которые в сочетании с клиническими признаками помогают установить правильный диагноз. Например, для паралитической НК характерны большое количество газа в раздутых петлях тонкой и толстой кишок, высокое стояние куполов диафрагмы и ограничение их подвижности, значительное скопление жидкости и газа в желудке, чаши Клойбера (определяются нечетко и в небольшом количестве).

В ранние сроки НК не всегда удается определять ее достоверные рентгенологические признаки, однако обнаружение раздутой газами ТК, отсутствие газов в толстом кишечнике при умеренном вздутии тонкого указывают на возможность механического препятствия пассажу кишечного содержимого. Тотальное наполнение газом толстого кишечника служит косвенным признаком низкой обтурационной НК. Лишь у части больных при обзорной рентгеноскопии брюшной полости с высоким уровнем НК могут отсутствовать характерные рентгенологические признаки. Диагностическая информативность обзорных РИ довольно ограничена [А.Н. Кишковский, ПА. Тютин, 1984]. Они не всегда позволяют определить вид НК и ориентировочную локализацию возникшего препятствия. Часто, особенно в сомнительных случаях, наряду с проведением консервативных мероприятий, приходится проводить контрастное исследование с помощью сульфата бария, который вводят в желудок и кишечник через рот или с помощью зонда. Практика убеждает в том, что благодаря динамическому рентгенологическому контролю пассажа контрастного вещества (бариевая взвесь) по желудку и кишечнику в большинстве наблюдений позволяет в течение 4-5 ч установить характер и уровень НК.

РИ можно проводить уже со 2-3 дня послеоперационного периода и с его помощью следить за пассажем бариевой взвеси по ЖКХ. При РИ необходимо установить время: 1) появления сульфата бария в СК; 2) полного перехода контрастного вещества из ТК в толстую; 3) появления бариевой взвеси в сигмовидной и прямой кишок. Рекомендуется наблюдать за продвижением контрастной взвеси до СК в течение приблизительно 4-6 ч после дачи бариевой взвеси, производя рентгеноскопию и рентгенографию с интервалами 1-2 ч [М.С. Ржевская, 1981; Н.М. Зюбрицкий и соавт., 1985 и др.]. Увеличение времени продвижения контрастной массы по ЖКТ может свидетельствовать о возникшей в раннем послеоперационном периоде НК.

При динамическом РИ могут быть установлены следующие симптомы механической НК, возникшей после операции: стойкая задержка сульфата бария в области сужения; маятникообразное движение сульфата бария в расширенной петле кишки; утолщение (отек) круговых складок; трехслойное расположение патологических элементов (горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним, жидкое кишечное содержимое с примесью сульфата бария, скопление бариевой взвеси между круговыми складками); через 2-3 ч значительное уменьшение количества контрастного вещества в петлях ТК (при высокой НК) и увеличение его в желудке; задержка сульфата бария в желудке, смещение его кверху и вправо [О.Б. Милонов и соавт, 1990; Н. Yoldberg et al, 1979].

С целью диагностики послеоперационной НК с атипическим течением, а также проведения дифференциальной диагностики ранней послеоперационной НК и пареза кишечника в клинической практике разработан и применяется метод зондовой энтерографии [А.Н. Пак, 1986], при котором бариевая взвесь подводится к месту обтурации и удается определить характер НК. При этом методе основными рентгенологическими симптомами ранней механической НК являются: выраженное престенотическое расширение проксимальных петель ТК, достигающих в диаметре 4-8 см; резкое нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, задержка контрастного вещества над препятствием более 1,5-2 ч; отсутствие газа в толстой кишке и незаполнение ее контрастным веществом.

При паралитической НК отмечается: быстрое восстановление ширины просвета кишки, ее эвакуаторной функции и тонуса, наступающие после активной декомпрессии; в процессе исследования увеличение количества газа в толстой кишке и уменьшение его в тонкой; контрастирование толстой кишки в течение 15-90 мин; равномерное заполнение контрастным веществом петель ТК.

Для ранней стадии развития обтурационной НК характерно умеренное вздутие ТК в виде арок без жидкости, мелко волнистый контур ТК, видимые складки Керкрингера (симптом растянутой пружины) и наличие большого количества газа и жидкости в желудке и кишечнике, стаз контрастного вещества и отсутствие газа в толстой кишке. О препятствии в кишечнике свидетельствует наличие горизонтальных уровней жидкости с газом над ними — чаш Клойбера (четко контурирующиеся и в большом количестве).

К другим достоверным рентгенологическим симптомам относят выявление феномена переливания жидкости из перистальтируюшей проксимальной петли в другую, расположенную ниже препятствия. Однако, по литературным данным [А.И. Зибик и соавт., 1973] и собственным наблюдениям, достоверные рентгенологические признаки осложнения (наличие чаш Клойбера, задержка продвижения контрастного вещества по кишечнику) иногда обусловлены парезом кишечника и не обеспечивают высокую точность диагностики. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде эти признаки непостоянны, их выявляют в 30,5-89, 4% наблюдений [АА. Шалимов и соавт, 1984; В.Ф. Цхай, 1986]. Поэтому основное внимание в диагностике послеоперационной НК следует уделять не отдельным симптомам, а синдромам развивающегося осложнения. Определенную помощь в постановке диагноза могут оказать ЛИ (увеличение количества лейкоцитов).

Если в первые дни лейкоцитоз можно объяснить операционной травмой, то в более поздние сроки увеличение количества лейкоцитов при обычной нормальной температуре тела свидетельствует о ранней НК. Отмечается также сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарастание содержания гемоглобина и эритроцитов (обезвоживание). У больных с механической НК обнаруживаются выраженные гилопротеинемия и диспротеинемия, которые прогрессируют, несмотря на переливание белковых препаратов. Отмечается также резкое нарушение ВЭБ (гипохлоремия, гипокалиемия и гипокальциемия), КОС, увеличение остаточного азота, гиповолемия. К сожалению, значение лабораторных исследований невелико, биохимические показатели крови проявляются поздно, когда они не приобретают большого значения в постановке диагноза и становятся прогностически неблагоприятными признаками.

Таким образом, ранняя диагностика послеоперационной механической НК должна основываться на тщательном анализе клинических проявлений: объективной оценке ведущих симптомов и других признаков этого осложнения, применении рентгенологического и эндоскопического методов исследования, правильной интерпретации полученных данных. В клиническом плане о наличии механического препятствия в кишечнике свидетельствуют стойкость и жесткость схваткообразных болей в животе после операции на органах брюшной полости, задержка стула и газов, отсутствие эффекта от комплекса консервативных мероприятий, направленных на устранение причины нарушенного пассажа кишечного содержимого и на распознавание характера НК (дренирование верхних отделов кишечника, стимулирующие кишечник мероприятия, паранефральная блокада и перидуральная анестезия в течение 6-7 ч), нарастающие явления НК, соответствующие данные контрольного динамического РИ бариевой взвесью. Наличие этих данных служит показанием к РЛ. Если НК носит динамический характер, то комплексное консервативное лечение позволяет восстановить нормальную функцию ЖКТ.

Лечение. Лечение послеоперационной механической НК — оперативное. Длительное и малоэффективное консервативное лечение необоснованно. Оно еще больше ухудшает состояние больного, запоздалая же операция часто не приносит успеха.

Длительность наблюдений при послеоперационной спаечной НК во многом определяет исход РЛ. Вопрос о повторной операции должен решаться, по возможности, как можно быстрее, поскольку длительность периода явлений НК — решающий фактор исхода лечения. Поэтому если продолжается тошнота и рвота, рентгенологические признаки НК, то даже в том случае, если имеется временное облегчение от консервативных мероприятий, при отсутствии вздутия живота, болей и сохранении обычной перистальтики, вопрос решается в пользу РЛ. Заметим, что повторная операция в такой ситуации гораздо менее опасна для больного, нежели длительное выжидание. Колебания, сомнения, возникающие в этих случаях у хирурга, естественны и понятны, но им должно быть отведено весьма ограниченное время. Консервативные мероприятия, направленные на возможную ликвидацию данного осложнения, одновременно становятся и предоперационной подготовкой, длящейся обычно 3-4 ч.

При повторных чревосечениях по поводу послеоперационной механической НК следует придерживаться двух основных принципов. Во-первых, независимо от места первой операции всегда производить широкую срединную лапаротомию под эндотрахеальным наркозом, что позволяет выполнить тщательную ревизию брюшной полости, определить причину препятствия пассажу кишечного содержимого, произвести разьединение, рассечение спаек, а при необходимости и наложение энтеростомы, резекцию ТК и устранение заворота тонкой и ободочной кишок. Если первая операция была выполнена через срединный разрез, то при выполнении РЛ используют этот же доступ. Если же первоначальный доступ был иным, РЛ производят через широкий срединный разрез. Во-вторых, следует стараться выполнить минимальное по объему вмешательство (рассечение спаек, деторзию заворота, наложение стомы при наличии показаний или обходного анастомоза).

Обезболивание больных должно проводиться с учетом особенностей поражения и фармакологического действия применяемых веществ. Особенно сложная анестезиологическая проблема — обезболивание больных пожилого и старческого возраста. В результате интоксикации, что неизбежно при НК, нарушается деятельность СС и дыхательной систем, развивается почечная и ПН. Совокупность этих нарушений приводит к резкому напряжению защитно-компенсаторных механизмов. Любой дополнительный раздражитель (наркоз, операция) может вызывать декомпенсацию. Этим и обусловлены определенные требования к проведению обезболивания у данной категории больных. Операцию производят под эндотрахеалъным наркозом. Характер и объем оперативного вмешательства при ранней послеоперационной Н К должен быть индивидуализирован в зависимости от возраста, клинической формы НК, патологических изменений, выявленных при РЛ, и общего состояния больного как до, так и во время операции.

Хирургическое пособие ставит своей целью произвести ревизию брюшной полости, установить причины, вызвавшие НК, и устранить ее, те. восстановить нормальный пассаж кишечного содержимого, а также выполнить оценку жизнеспособности патологически измененных тканей, декомпрессию кишечника, профилактику рецидива и обеспечить проходимость ЖКТ.

Объем хирургического вмешательства по устранению причины непроходимости колеблется в широких пределах — от простого рассечения одиночного странгуляционного тяжа или множественных операций, наложения обходных анастомозов до резекции омертвевшей кишки или анастомоза. Все нежизнеспособные ткани во время операции удаляются. Декомпрессию кишечника осуществляют путем пункции с последующей аспирацией жидкости и газов либо опорожнением через пересеченную для резекции петлю кишки, либо в целях продолженной декомпрессии путем интубации кишечника трубкой, выведенной через цекостому по Тоскину—Жебровскому, либо методом назоинтестинальной тотальной интубации.

Необходимо учитывать многообразие возможных вариантов. Обычно имеется одно препятствие, но может быть и несколько анатомических субстратов, нарушающих проходимость кишечника. Установить, какой из них является основным, не всегда легко, поэтому следует последовательно исследовать все отделы кишечника и восстановить его проходимость на всем протяжении. При невозможности и опасности разделения кишечных петель из инфильтрата следует предпочесть обходной анастомоз, но при этом нужно быть уверенным в том, что петли кишки в кишечном конгломерате жизнеспособны. Проходимость ЖКТ после резекции участка кишки в пределах здоровых тканей восстанавливают посредством ана-стомозирования приводящего и отводящего концов.

При операции по поводу ранней послеоперационной НК требуется соблюдение ряда важных принципов [О.Б. Милонов и соавт., 1990]:
1) при значительном несоответствии диаметров отрезков кишки после ее резекции лучше использовать анастомозы «бок в бок», при наличии перитонита и достаточной длине приводящего отдела ТК (не менее 1,5 см) более безопасно завершить операцию выведением концевых свищей на переднюю брюшную стенку;
2) большой сальник, принимающий непосредственное участие в возникновении осложнений, особенно если он инфильтрирован, целесообразнее резецировать;
3) избегать десерозирования стенки кишки, применяя атравматичную технику операции. Все дессрозированные поверхности нужно тщательно пери-тонизировать;
4) сквозное отверстие в ТК, образовавшееся вследствие ее случайного травмирования, должно быть немедленно ушито. При этом всегда происходит инфицирование брюшной полости вирулентной микрофлорой, в связи с чем необходимо произвести ее массивный лаваж и дренирование, как при общем перитоните;
5) если H К. вызвана рубцовой деформацией ранее наложенного анастомоза либо его сдавлением воспалительным инфильтратом, то целесообразно восстановить проходимость с помощью обходного соустья между приводящим и отводящим отделами.

По ходу ревизии кишечника на всем протяжении производится разделение сращений и рассечение спаек, являющихся причиной НК, перитонизация поврежденных участков, освобождение кишки от сдавления, расправление заворота и пере крута кишки, исправление ошибок, допущенных во время первой операции. При наличии показаний с целью устранения H К накладывают обходные анастомозы, свищи на тонкую и слепую кишки, резекцию ТК и др.

Нередко оперативное вмешательство по поводу ранней послеоперационной НК не ограничивается простым рассечением спаек или расправлением сложившейся в виде двустволки. Если же ТК до препятствия бывает сильно раздутой, то после разделения спаек выполняют ее интраназальную интубацию силиконовой мультиперфорированной трубкой — зондом диаметром 8 мм со специальным проводником до баугиновой заслонки.

При наличии интимных спаек, образующих конгломерат на огражгченном участке, когда трудно выделить кишечник без риска вскрыть просвет кишки, рекомендуется накладывать обходной межкишечный анастомоз. Один из основных методов профилактики спаечной НК— это полноценная первичная санация воспалительного очага, бережное обращение с тканями. Профилактикой высокой НК на почве соскальзывания брыжейки поперечной ОК с культи желудка является надежное подшивание брыжейки с захватом в шов достаточного количества ткани, правильная фиксация культи желудка в «окне» брыжейки поперечной ОК. Исход послеоперационной механической НК во многом зависит от своевременности диагностики и срока оперативного вмешательства. Если оно выполняется своевременно, то становится одним из важнейших звеньев в комплексе послеоперационных мероприятий и серьезной гарантией спасения жизни больных.

Не следует забывать, что послеоперационная НК очень часто рецидивирует. Профилактика рецидива — одна из важнейших, но трудно разрешимых задач операции, производимой по поводу ранней послеоперационной H К. Предложено очень много способов. Одни хирурги рекомендуют вводить в брюшную полость различные лекарственные препараты и смеси [Н.П. Батян, 1982], другие — различные технические приемы [К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1979]; вводить в брюшную полость кислород [Р.Г. Зеленецкий, 1973], новокаин [Р.А. Жук, 1963]. Для профилактики спаякообразования определенное значение придают гиалуронидазе |М.А. Алавердян, 1963; F. Ries, 1953], фибринолизину [Р.А. Женчевский, 1966], стрептокиназе, стрептодорназе . Однако все эти методы не нашли широкого практического применения, так как их эффективность весьма низка.

Для предотвращения образования новых спаек предложено [Н.П. Батян, 1982; Г. П. Шорох и соавт., 1987] в брюшную полость вводить противоспаечную смесь (500 мл 0,25%-го раствора новокаина, 300 мг гадрокортизона, 5 мл 0,05%-го раствора прозерина, по 1 млн ЕД пенициллина и стрептомицина). Указанная смесь вводится в конце операции, в течение последующих четырех дней в брюшную полость по трубке один раз в сутки.

Профилактика рецидива НК заключается в раннем оперативном вмешательстве до развития тяжелых воспалительных осложнений, в бережном отношении к тканям, соблюдении атравматичной техники операции. Необходимое техническое условие предупреждения — тщательная перитонизаиия патологически подвижных петель анастомозов, устранение возможных щелей, окон, карманов и других дефектов, возникающих в процессе операции в брыжейке, брюшине, между органами и тд.

Важное значение в профилактике спаечной НК имеет ранняя двигательная активность больного и восстановление перистальтики кишечника. Функционирующий кишечник даже при возникновении спаек находит для себя наиболее физиологичное положение.

Эпицентром спайкообразованил часто является послеоперационный рубец со стороны брюшной полости [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. С целью предотвращения возникновения подобных сращений [К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1982] рекомендуют перед зашиванием раны наиболее подвижный участок большого сальника без какой-либо мобилизации укладывать так, чтобы полностью ограничить послеоперационную рану и зону травмированной брюшины от органов брюшной полости, а затем узловыми швами, захватывая только передний листок брюшины большого сальника, подшивать его к париетальной брюшине в окружности раны, отступая от ее краев на 5-6 см, т.е. там, где брюшина в меньшей степени подвергалась травмированию инструментами.

В тех случаях, когда рецидив НК все же возникает и больного повторно оперируют по поводу ранней послеоперационной НК, рекомендуется проводить длительную, в течение 8-10 сут, тотальную интубацию кишечника через микро-цекостому до желудка. При длительной интубации кишечника для предотвращения образования пролежней кишечной стенки рекомендуется периодически, через 3-4 сут, подтягивать зонд на 5-10 см, периодически промывать и вводить в просвет кишечника ежедневно 40-80 мл раствора вазелина или растительного масла. Через 8-10 сут, когда у больного появляется самостоятельный стул, зонд извлекают. В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при лечении больных с послеоперационным перитонитом.

Таким образом, операция по поводу послеоперационной НК должна производиться после предоперационной подготовки и как можно раньше, быть непродолжительной по времени, технически простой, нетравматичной и в достаточной степени радикальной.