В современном обществе социальное положение человека имеет огромное значение, и поэтому вполне оправдано, в психологическом и физическом плане стремление иметь хороший вид лица, фигуру, которой можно гордиться, красивую улыбку, как признак социального благополучия. Все эти факторы придают дополнительную уверенность человеку, повышают его настроение, позволяют уменьшить количество депрессий. Наши пациенты просят не только вылечить зуб, избавить от боли, восстановить утраченные зубы, но и сделать улыбку более привлекательной и красивой. В этой связи, современная требует от нас более широких знаний - помимо методов реставрации, протезирования и микропротезирования, эстетическому стоматологу требуются познания и в области парадонтологии, имплантологии, материаловедения и т.п. Только комплексный подход позволит достичь наилучшего эстетического результата.

Здоровые десневые ткани, окружающие зуб являются неотъемлемой частью эстетики - так называемая эстетика «белого и красного».

Идеальному состоянию десен (по Allen, 1988) отвечают следующие параметры:

1. контур десны на центральных резцах ровный и симметричный
2. контур десны на боковых резцах располагается ниже, чем на центральных приблизительно на 1 мм
3. контур десны на клыках проходит параллельно линии, соединяющей два сосочка
4. контур десны должен гармонировать с линией улыбки
5. при улыбке не должен обнажаться альвеолярный отросток
6. высота клинических коронок центральных резцов должна быть не менее 11 мм

Нарушение любого из этих параметров может значительно повлиять на красоту улыбки в целом.

Одним из способов восстановления эстетики «белого и красного» является удлинение клинической коронки (crown lengthening).

Процедура удлинения клинической коронки может быть проведена двумя методами - ортодонтическое «прорезывание» (вытягивание) зуба и хирургическая операция. Первый метод применяется в основном в тех случаях, когда необходимо восстановить контур десны у одного зуба, при сохранении основных требований эстетики «белого и красного» у остальных зубов.

Хирургический метод применяется при изменении контура десны и длины нескольких зубов.

При хирургическом вмешательстве необходимо учитывать следующие факторы:

1. Эстетика: во фронтальном отделе любая неудача может привести к заметным эстетическим нарушениям.
2. Сохранение стабильности зуба: хирургическое вмешательство не должно влиять на стабильность зуба.

На конкретном клиническом примере, хотелось бы продемонстрировать подобную работу. Пациентка Д. обратилась в клинику с жалобами на потемнение пломб на передних верхних резцах. После беседы со стоматологом выяснилось, что она не очень довольна своей улыбкой, стесняется широко улыбаться, так как при улыбке обнажаются десны (Gummy smile или «десневой» тип улыбки). Высота клинической коронки центральных резцов составляла 8 мм, боковых - 9 мм (рис.1).

Рис. 1. Вид зубов до лечения.

Пациентке было предложено компьютерное и восковое моделирование с целью прогнозирования эстетического результата (рис.2).

Рис. 2. Восковое моделирование.

Высота коронки центральных резцов была увеличена на 3 мм - 2 мм за счет десны и 1 мм на режущем крае. Длина боковых резцов не изменялась. Клыки удлинялись - 0,5 мм за счет десны и 0,5 мм по режущему краю, с одновременной реконструкцией клыка для восстановления клыкового ведения. После одобрения пациенткой предполагаемого результата был осуществлен 1-ый этап лечения - хирургическое удлинение клинических коронок.

Целью операции является полное обнажение клинических коронок зубов и контурирование десны. Была проведена гингивотомия в области центральных резцов на 2мм, в области клыков на 0,5 мм. (рис.3-5).

Рис. 3-5. Схема операции по удлинению клинической коронки зубов.

Рис 3 Рис 4

Но помимо гингивотомии, требуется обнажение костной ткани, для определения «биологической ширины» (расстояние между краем альвеолярной кости и эмалево-цементным соединением). Оно должно составлять 2-3 мм. Был откинут слизисто-надкостничный лоскут, костная ткань резецирована в области центральных резцов на 1 мм (в противном случае десна может нарасти до изначального уровня). Лоскут был зафиксирован межзубными швами. Швы сняты через 3 дня.

Рис 5 Рис 6

Реставрация была проведена через 10 дней после операции (рис.6).

Режущий край центральных резцов был удлинен на 1 мм (от края десны до режущего края = 11мм), скорректирована форма и цвет боковых резцов.(рис 7. и рис.8) Клыки были реконструированы с восстановлением клыкового ведения.

Рис 7 Рис 8

Таким образом, комплексный подход к планированию лечения, точное соблюдение технологических позволяет достичь превосходной эстетики и подарить пациенту долгожданную улыбку (рис 9.).

Рис. 9. Внешний вид реставрации через 1 год.

Статья предоставлена журналом "Зубной доктор"

Эмаль – минерализованная ткань зуба, покрывает снаружи анатомическую коронку зуба.

Дентин – обызвествленная ткань зуба, составляет основную массу зуба и определяет его форму. В области коронки покрыт эмалью, в области корня – цементом.

Цемент - обызвествленная ткань зуба, покрывает корень зуба.

Зубы являются органами, служащими для откусывания, раздавливания, измельчения и растирания твердой пищи. В зубе различают:

коронку зуба – утолщенную часть, выступающую в полость рта, корень зуба, расположенный внутри лунки (альвеолы) челюсти и шейку зуба – анатомическое образование, где коронка переходит в корень. В области шейки прикрепляется круговая связка, волокна которой вплетаются в кость альвеолы.

Анатомическая шейка зуба – место перехода эмали в цемент. Клиническая шейка зуба находится на уровне края десны. В норме анатомическая и клиническая шейки зуба совпадают.

Внутри зуба имеется полость зуба, которая делится на коронковую часть и корневые каналы, в области верхушки, заканчивающиеся верхушечным (апикальным) отверстием. Место перехода коронковой части в каналы называется устьем корневого канала. В полости зуба расположена пульпа зуба.

Различают временный, сменный и постоянный прикусы. Временный прикус представлен 20 молочными зубами. В сменном прикусе одновременно есть и молочные, и постоянные зубы. Постоянный прикус включает 32 постоянных зуба.

По форме и функции различают 4 группы зубов: резцы - передние зубы, по 4 на каждой челюсти, функция - откусывание пищи; клыки - по 2 на каждой челюсти, служат для отрывания пищи, премоляры - по 4 на каждой челюсти в постоянном прикусе, в молочном их нет, служат для раздавливания, грубого перемола пищи, моляры - по 6 зубов на каждой челюсти в постоянном прикусе и по 4- в молочном. Предназначены для измельчения и растирания пищи.

Коронки зубов имеют 5 поверхностей:

1. Вестибулярная поверхность прилежит к преддверию полости рта. У фронтальных зубов она еще называется губной, у боковых зубов – щечной.

2. Поверхность, обращенная к собственно полости рта, называется оральной. У зубов нижней челюсти она еще называется язычной, у зубов верхней челюсти - небной.

3. Поверхности соприкосновения зубов носят название апроксимальных, или контактных. При этом передняя поверхность, обращенная к срединной линии, называется медиальной, а задняя - дистальной или латеральной..

4. Поверхность смыкания, обращенная к противоположным зубам, у жевательных зубов является жевательной поверхностью, у резцов - режущим краем, у клыков - рвущим бугром.

Признаки принадлежности зуба позволяют определить принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти и стороне челюсти (правой, левой). Имеется три основных признака принадлежность зуба к правой и левой стороне челюсти.

1. Признак кривизны коронки. На вестибулярной поверхности медиальная часть коронки более выпуклая, чем латеральная. Признак определяется при рассмотрении со стороны смыкания.

2. Признак угла коронки. Угол коронки зуба, образованный медиальной поверхностью и поверхностью смыкания (жевательная поверхность или режущий край), меньше, чем угол, образованный дистальной поверхностью и поверхностью смыкания. Признак определяется при рассмотрении с вестибулярной стороны.

3. Признак отклонения корня. Корень зуба слегка отклоняется в дистальную сторону по отношению к продольной оси зуба. Признак определяется при рассмотрении зуба с вестибулярной или оральной сторон.

Искусственная зубная коронка – это зубной протез, покрывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму, размеры и функцию. По способу фиксации большинство конструкций зубных коронок относится к несъемным зубным протезам.

Зубные искусственные коронки укрепляются на зубе с помощью фиксирующих материалов и образуют с ним единое морфофункциональное целое. Это обеспечивает быстрое привыкание больных к их наличию в полости рта и высокую функциональную ценность. Они применяются как самостоятельный вид зубного протеза и в качестве составной части протезов других конструкций.

В настоящее время принято различать полные искусственные коронки, покрывающие всю поверхность клинической коронки зуба (по типу собственно полные ), культевые коронки со штифтом и телескопические ,

а также частичные, покрывающие только часть ее – экваторные , панцирные и ½ коронки (полукоронки) , ¾ (трехчетвертные) , 7/8 (семь восьмых) зубные коронки .

В практике ортопедической стоматологии предложено и апробировано множество материалов для выполнения коронок, разработаны многочисленные конструкции зубных коронок и способы их изготовления.

Систематизируя зубные коронки по основным признакам, предлагаем современную классификацию для искусственных зубных коронок.

Классификация искусственных зубных коронок

I По величине покрытия коронки:

2. Частичные

II По восстановительному материалу:

1 . Металлические

2. Комбинированые

3. Неметаллические

а) полимерные

б) керамические

III По назначению

1. Восстановительные

2. Опорные

3. Шинирующие

4. Профилактические

5. Эстетические

6. Фиксирующие

7. Провизорные

8. Ортодонтические

9. Лечебные

10. Предварительные

IV По времени использования

1. Временные

2.Временное пролонгированное действие

3. Постоянные

V По способу изготовления

1. Стандартные

а) заводского изготовления

б) лабораторного изготовления

2. Индивидуальные

С точки зрения решения задач, поставленных в данной статье, необходимо подробно осветить и уточнить некоторые общепринятые понятия и термины.

Виды зубных коронок

Собственно полные зубные коронки – это наиболее широко используемый вид зубных протезов в практике здравоохранения. Описано большое количество различных конструкций таких коронок. Выбор конструкции определяется видом восстановительного материала, а также тем, на какую группу зубов она изготавливается и степенью разрушения клинической коронки.

Культевая зубная коронка (синоним – коронка на искусственной культе, культевая коронка со штифтом) применяется при значительном, а иногда и полном разрушении естественной коронки. Конструкция является разборной. Она состоит из полной восстановительной коронки и искусственной культи со штифтом (синонимы: культевая вкладка, штифтово-культевая вкладка) , изготовляемых из различных сплавов металлов или пластмассы в сочетании с металлом. В таком виде конструкция применяется в случае, когда имеется почти полное разрушение коронки зуба ивозникает необходимость при протезировании одновременно изготавливать культю со штифтом и собственно полную коронку. Фиксирующий материал объединяет коронку, культю со штифтом и корень зуба в единую несъемную систему.

Телескопические зубные коронки представляют собой сочетание двух коронок: внутренней (опорной) и наружной (полной восстановительной) . Данная конструкция предназначена для фиксации несъемных и съемных конструкций зубных протезов, а также некоторых видов ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов.

Такие конструкции при протезировании съемными протезами именуют еще телескопическим кламмером . Данная зубная конструкция относится к съемным. К сожалению, применение полных коронок предусматривает, как правило, значительное удаление твердых тканей.

В качестве альтернативы предлагают выбирать более консервативное препарирование, применяя различные частичные коронки.

Экваторная зубная коронка (синоним – полукоронка для боковых зубов) применяется в основном в области боковых зубов и покрывает окклюзионную и часть вестибулярной, оральной и аппроксимальных поверхностей на уровне экватора зуба. Применяется при лечении кариеса окклюзионной поверхности, патологической стираемости, в качестве опоры мостовидного протеза и шинирующих аппаратов при пародонтите, а также повышении прикуса в случае лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Полукоронка – несъемный протез, покрывающий оральную, а также часть аппроксимальных поверхностей резцов и клыков, оставляющий открытой вестибулярную часть етсественной коронки зуба. Таким образом, протез покрывает примерно ½ часть поверхности клинической коронки.

Трехчетвертная зубная коронка - протез, используемый для премоляров. Она покрывает большую часть коронки зуба за исключением вестибулярной стороны и части аппроксимальных, то есть примерно ¾ ее наружной поверхности. Многие авторы рассматривают трехчетвертную коронку как рзановидность полукоронки. Мы не разделяем данную точку зрения, так как в названии усматриваем приблизительную часть покрытия клинической коронки зубным несъемным протезом. Основываясь на этом, мы поддерживаем выделение в отдельный вид конструкции – искусственная частичная 7/8 зубная коронка.

Панцирные зубные коронки (синонимы: винир, ламинат, скорлупка, вестибулярная коронка) покрывают обычно только вестибулярную поверхность зуба и имеют вид фарфоровых или что реже, пластмассовых накладок. Современная технология позволяет выполнить и металлокерамические, металлополимерные конструкции.

Эти конструкции частичных коронок рассматриваются как альтернатива применению полных коронок. Они требуют более консервативного (меньшего) препарирования и имеют эстетические и функциональные преимущества. Однако данные конструкции трудоемки в изготовлении и имеют значительно меньший срок функциональной пригодности.

Общие проблемы виниров включают:

плохое десневое прилежание

скалывание при функционировании

расцементировку

проблемы в области межзубного контакта

не очень хорошую эстетику (особенно если просвечивается металл в области режущего края)

возможна неправильная фиксация на цемент.

По назначению зубные коронки подразделяются на восстановительные , лечебные , фиксирующие , опорные , шинирующие , провизорные , эстетические , профилактические , ортодонтические и предварительные .

Восстановительные коронки применяются для устранения дефекта твердых тканей зубов, возникающих вследствие различных этиологических факторов. Они придают анатомическую форму клинической коронке зуба.

Опорные зубные коронки используют для опоры несъемных мостовидных протезов на зубах.

Фиксирующие (синоним: контурные) коронки располагают на зубах, за которые осуществляется фиксация и стабилизация съемных мостовидных, пластиночных, дуговых протезов и челюстно-лицевых аппаратов. При использовании бюгельных протезов для фиксирующих коронок используют еще термин бюгельная коронка .

Шинирующие зубные коронки предназначены для фиксации подвижных зубов, например, при ортопедическом лечении заболеваний пародонта, а также предупреждение функциональной перегрузки зубов, которая может привести к возникновению их подвижности.

Предварительные зубные коронки предназначены для согласования, определения и обоснования формы коронки у пациентов, предъявляющих повышенные косметические требования. Они используются перед косметическим протезированием , например, металлокерамическими протезами, как диагностическая конструкция. Изготавливаются предварительные протезы из пластмассы. На пластмассе легче и быстрее корректировать форму коронок, чем на металлокерамических, металлополимерных и керамических протезах. В этом случае врачу легче определить форму и размеры восстанавливаемых зубов. Пациент может составить визуальное представление о протезе на восстанавливаемом участке еще до изготовления постоянной зубной несъемной конструкции. Это позволяет ортопеду-стоматологу ознакомить больного с планом предлагаемого лечения и наглядно показать форму будущего протеза.

Лечебные зубные коронки (синоним: коронка-повязка для лечебных паст) используется при протезировании несъемными зубными протезами, предусматривающими глубокую препаровку зубов у молодых пациентов или при травме зуба. Они фиксируются специальными лечебными материалами, которые нормализуют состояние пульпы и (или) ускоряют процесс образования заместительного дентина. Поэтому их использование обеспечивает ускорение образования заместительного дентина для обеспечения необходимой толщины твердых тканей в недепульпированных зубах. Это позволяет проводить косметическое протезирование без депульпирования зубов.

Профилактические зубные коронки применяются у больных для предупреждения или замедления ряда патологических процессов в зубочелюстной области, например, патологической стираемости твердых тканей зуба.

Провизорные зубные коронки (синоним: защитные) используются для защиты зубов, подвергающихся препарированию, на время изготовления постоянной коронки. Они защищают пульпу от действия химических и температурных раздражителей, а при использовании определенных фиксирующих материалов нормализуют ее состояние после препаровки.

Ортодонтические зубные коронки предназначены для исправления положения зубов при ортодонтическом лечении, например, коронка ортодонтическая с направляющей плоскостью по А.Я. Катцу или входят в конструкцию ортодонтических аппаратов как составная часть.

Эстетические зубные коронки (синоним: косметические) исправляют «некрасивую» форму интактных зубов (шиповидные зубы и т.д.), а также зубов с измененным цветом при гибели пульпы и нерациональном терапевтическом лечении.

По времени использования коронки, в свою очередь, могут быть постоянными и временными , а также временные пролонгированного действия.

Временные зубные коронки применяют со специальной целью, например, для поэтапного повышения межальвеолярной высоты прикуса, фиксации различных ортодонтических аппаратов, для защиты от воздействия внешней среды и предупреждения развития воспалительных изменений пульпы после препаровки зубов. Временные коронки применяют лишь на период лечения или до изготовления постоянных зубных конструкций, после чего их снимают.

Типы временных коронок:

Для фронтальной группы:

Поликарбонатные, предварительно изготовленные

Полиэтилметакриловые стандартные, изготавливаются по предварительно снятым слепкам.

Для жевательной группы зубов:

Из нержавеющей стали

Поликарбонатные или полиэтилметакриловые.

Обычно временные коронки фиксируются на временный цемент, иногда проводится более прочная фиксация, когда они устанавливаются на длительный срок или у обточенных зубов с уменьшенной коронковой частью.

На более длительный срок могут быть фиксированы акриловые коронки , изготовленные в лабораторных условиях. Постоянные коронки используются в течение всего времени пользования протезом. Их фиксируют на длительный срок. Они применяются для опоры мостовидных протезов или покрытия зубов перед изготовлением съемного протеза с кламмерной фиксацией.

Зубные коронки различаются по материалу, из которого они выполнены, - металлические и неметаллические . Изготовление неметаллических коронок в настоящее время проводится полимерными материалами (пластмассы, композиты, и т.д.) и неполимерными (фарфор и керамика). Развитие стоматологического материаловедения привело к появлению органико-неорганических материалов, которые по своим свойствам соответственно занимают промежуточное положение между классической неорганической силикатной сеткой (наполнитель), с одной стороны, и органическими полимерами (матрица), с другой стороны. Учитывая способ переработки, такие материалы следует относить к полимерным материалам, хотя неорганического наполнителя в них может быть больше 50%.

Для изготовления металлических коронок применяют нержавеющие стали, сплавы золота, серебряно-палладиевый, хромо-кобальтовый и другие сплавы. В настоящее время для этих целей фирмами выпускается более 90 различных видов.

Для неметаллических коронок , изготовленных на отпрепарированный зуб с уступом, используют термин «жакетная» коронка. Материалом для коронки служит фарфор и пластмасса. При использовании же литых металлических комбинированных и облицованных коронок на зуб, отпрепарированный с уступом, термин «жакетная» коронка не применяется.

Следует отметить, что данный термин «жакетная коронка», то есть коронка с уступом (по имени автора Jackert) появился в середине XIX века. Однако английский термин «jacket» имеет несколько широко разбросанных понятий. Это наружное покрытие, полный, например, выигрыш (джек-пот) и даже пиджак без рукавов (жакет). Это обстоятельство требует уточнения терминологического понятия данного стоматологического термина, который фактически не решен до настоящего времени в отечественной стоматологии.

Следует отдельно остановиться и уделить внимание понятию «комбинированные коронки». Многие авторы почему-то понимают под этим металлическую конструкцию, облицованную пластмассой или фарфором. По нашему мнению, в этом случае целесообразно использовать термин «облицованные» коронки. К комбинированным коронкам следует относить конструкции, при изготовлении которых используются одновременно несколько различных материалов, в том числе сочетание полимерных и керамических.

После того как в специальной литературе были описаны возможности соединения органических и неорганических субстанций с помощью Силанов, для зубного протезирования была разработана оптимальная система соединения керамической фасетки и стоматологической пластмассы, используемой для изготовления остальной части стоматологической конструкции. Это обусловило возможность использования «жакетной» коронки, представляющей собой пластмассовую жакетную коронку с керамической облицовкой – так называемую «берлинскую» коронку.

«Берлинские зубные коронки» выполнены: из фарфора вестибулярная часть. Из акриловой пластмассы: аппроксимальные и оральная части. Они по своей функциональной ценности занимают промежуточное положение между керамической и пластмассовой жакетной коронкой. Там, где нет условий для изготовления керамических коронок, можно с успехом использовать «берлинскую коронку», дающую неплохой эстетический эффект. По сравнению с пластмассовой жакетной коронкой у «берлинской» коронки не возникает абразии режущего края и их цветоустойчивость выше.

Отдельное место занимает окончатая коронка с облицовкой . Ссылка на данную конструкцию имеется во многих источниках, однако при этом подробная информация отсутствует. Часто под этим термином понимают комбинированную коронку с пластмассовой облицовкой по Я. И. Белкину (1947 г.) в которую она и превратилась. Фенстер коронка - коронка с облицовкой, на которой с вестибулярной стороны наносится облицовка на сохраненную вестибулярную поверхность, фиксируется за счет вмятин прорывов на вестибулярной поверхности коронки (как металлическая терка). Следует указать, что первоначально существовала косметическая коронка окончатая без облицовки. Края окончатого выреза с вестибулярной поверхности плотно охватывали зуб. Это позволяло добиться косметического эффекта и обеспечить необходимую прочность конструкции при зубном протезировании. Такую конструкцию применяли в Германии до Второй Мировой войны.

Адгезивные коронки - как правило это частичные коронки, например трехчетвертная.

Для керамических конструкций они имеют признаки как фарфоровых слоистых, так и фарфоровых жакетных коронок. При этой реставрации эмаль препарируют: с вестибулярной стороны, резцово- аппроксимальной, также резцовую четверть нёбной или язычной поверхности. Все линии должны быть закруглены, что позволяет соединяться встык с фарфором.

Преимущества перед фарфоровыми послойными коронками:

Большая прочность

Большая площадь опоры

Меньше десневая перегрузка

Потенциально усовершенствованная эстетика

Более доступные аппроксимальные края.

Преимущества перед фарфоровыми жакетными коронками:

Сохраняется больше зубных тканей

Уменьшаются проблемы прилегания в области десневого края

Меньше истираемость зубов-антагонистов.

Однако, адгезивные коронки могут ломаться при большой окклюзионной нагрузке, например при наличии парафункциональных привычек или выбивания нижними клыками.

Конструктивные особенности позволяют применить адгезивную коронку при:

Переломе резцового края

Закрытии диастемы

Измененнии цвета зуба

Кариесе вестибулярной поверхности

Альтернативе принятым коронкам для передних и нижних зубов.

По способу изготовления коронки, как правило, разделяют на бесшовные , шовные , литые , штампованные с литой жевательной поверхностью , окончатые и др.

Такое разделение не отражает современного многообразия способов изготовления коронок. Мы предлагаем ограничить разделение коронок по данной позиции на стандартные (синоним: формованные) и индивидуально изготовленные.

Протезирование стандартно изготовленными коронками проводится врачом без участия зубного техника, как правило, в одно посещение. Индивидуальное изготовление коронок пациенту проводят, как правило, врач и зубной техник.

Прямой способ протезирования предусматривает изготовление коронки врачом в полости рта больного непосредственно у кресла. Способ не предусматривает получения модели челюсти.

Непрямой способ протезирования проводится путем изготовления коронок на модели челюсти, полученной по анатомическому оттиску.

Сегодня красивые зубы - требование времени и важная составная часть имиджа благополучного человека. Гармония цвета, формы, размера и положения зубов, а также правильное их соотношение с чертами лица определяют красоту и неповторимость улыбки. Многие специалисты при создании улыбки придерживаются универсального принципа измерения параметров лица, однако при этом не всегда возможно отражение индивидуальности человека, в том числе - из-за возрастных изменений пропорций лица. Современная эстетическая стоматология подразумевает создание естественной здоровой улыбки, оптимально подчеркивающей индивидуальность и неповторимость каждого человека.

В каких случаях необходимо удлинение зубов?

Показания к удлинению коронковой части зуба бывают эстетические, функциональные (или ретенционные) и восстанавливающие (реставрационные). В первую группу входят пациенты, желающие увеличить длину зубов из-за их косметических несовершенств, к которым относится негармоничное соотношение десны и зубов: при улыбке обнажается слишком большой объем десны, а зубы при этом кажутся маленькими, это так называемая десневая улыбка .

В реалиях современной жизни значительно увеличилось число пациентов с патологической стираемостью зубов , которая провоцируется постоянным стрессом или формируется в результате некоторых вредных привычек. Для того чтобы вернуть зубам их первоначальный внешний вид и размер, а также остановить прогрессирование процесса, часто необходимо хирургическое удлинение коронок зубов и оптимальная ортопедическая коррекция. У пациентов с полным разрушением коронки зуба хирургическое удлинение позволяет создать эффект охвата твердых тканей зуба или так называемый эффект обода («ferrule effect») для полноценного распределения жевательной нагрузки и предотвращения перелома корня зуба, а также расцементировки ортопедической конструкции. Данная группа является весьма значительной от общего количества пациентов.

Терапевтическая или ортопедическая реставрация, например, скола части коронки переднего зуба на самом деле также является удлинением клинической коронки этого зуба за счет свободного пространства между зубами-антагонистами. Это и есть последняя категория показаний к удлинению коронковой части зуба, когда, например, за счет пломбы или керамического винира , по сути, происходит наращивание или восстановление высоты зуба.

Хирургическое удлинение коронковой части зуба

Удлинение коронки зуба может осуществляться при помощи нескольких методик: хирургической, ортодонтической, ортопедической и терапевтической. Идея удлинения заключается в том, чтобы увеличить видимую, то есть выступающую над десной, часть зуба и/или реставрации. Хирургическое удлинение коронковой части зуба проводится на зубах со значительным разрушением твердых тканей, а также при необходимости изменения контура и положения десны, например, у людей с десневой улыбкой. Многие врачи ошибочно понимают под хирургическим методом удлинения лишь иссечение части десны - гингивэктомию, однако данная методика применяется лишь в случае нарушения пассивного прорезывания зубов, когда не происходит апикального смещения десны и имеется ее избыток на зубе. Только в данном случае можно удалить часть избыточного десневого края без ущерба для пародонта зуба. При необдуманном иссечении десневого края и последующем протезировании данного объема клинической коронки зуба, происходит нарушение «биологической ширины» - зоны зубодесневого прикрепления, что может привести к тяжелому воспалению пародонта в данной области и даже потере зуба.

При классической методике хирургического удлинения происходит иссечение важного анатомического образования - зубодесневой бороздки, которая обеспечивает защитную, гигиеническую и иммунологическую функции. После чего возможно неполноценное ее восстановление с последующим рубцеванием и нарушением исходных функций. Для минимизации данного риска используется модернизированную методика хирургического удлинения зуба без иссечения естественного десневого края. На данный момент она является самым безопасным и эффективным способом сделать красивые зубы нужной длины.

Удлинение верхних зубов коронками для поднятия прикуса

Ортодонтический способ удлинения зубов используется при необходимости сохранения десневого контура между соседними зубами, когда нужно «вытянуть» только один зуб. Недостатком этого метода является обязательная установка брекет-системы или съемного протеза, а также длительность лечения, которое занимает не менее трех месяцев, после чего пациент должен еще носить ретейнер для сохранения результата вытяжения зуба. Брекеты при этом могут устанавливаться как на несколько зубов, так и на всю челюсть, в зависимости от клинического случая.

Кроме того, под понятие «удлинение зубов» подходят и такие процедуры, как композитная реставрация зубов , виниринг и протезирование коронками. Удлинение коронковой части зуба композитом возможно при не очень больших разрушениях. Удлинение передних зубов, в основном, происходит с помощью голливудских виниров или люминиров, а если зуб разрушен более чем на 70% - то коронкой. Что касается пациентов с повышенной стираемостью, то им чаще всего требуется комплексное ортопедическое лечение, которое подразумевает удлинение не одного, а сразу всех зубов. Удлинение верхних и нижних зубов проводят с помощью коронок, которые не только меняют форму зубных рядов, но и используются для поднятия прикуса.

1

Протезирование зубов несъемными мостовидными протезами является наиболее распространенным методом лечения нарушений целостности зубного ряда. Срок службы мостовидного протеза, по данным разных авторов, от пяти до пятнадцати лет в зависимости от количества опорных зубов, наличия или отсутствия заболеваний пародонта, протяженности мостовидного протеза и т.д. Кроме того, важнейшим условием является правильность изготовления и фиксации протеза в полости рта. В связи с этим в современной практической стоматологии все больше уделяется внимание проблеме протезирования зубов с низкой коронкой. Существует множество вариантов решения данной проблемы. Это и применение в качестве опоры мостовидного протеза штифтовых зубов, и увеличение длины края ортопедической конструкции, и создание дополнительных элементов ретенции при препарировании коронки зуба. Могут использоваться хирургическая и ортодонтическая подготовка зубов перед протезированием, направленные на увеличение площади ретенции. Однако в практической стоматологии в силу различных причин все это применяется достаточно редко, а если и применяется, то совершенно без соблюдения каких-либо принципов и клинических показаний. Все это еще раз подтверждает неэффективность распространенных на сегодняшний день методов протезирования мостовидными протезами зубов с низкой коронкой. Таким образом, данный вопрос остается актуальным и нуждается в дополнительном изучении.

мостовидные протезы

низкая коронковая часть

1. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов. – 2007. – 80 с.

2. Верстаков Д.В., Салямов Х.Ю., Данилина Т.Ф. Особенности лечения пациентов ортопедическими конструкциями при условии низкой коронки опорных зубов // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета ВолгГМУ. – Волгоград, 2011. – С. 348–351.

3. Данилина Т.Ф.,Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н., Виробян В.А. Способ диагностики непереносимости ортопедических конструкций в полости рта // Современные наукоемкие технологии. – 2013. – № 1. – С. 46–48.

4. Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д. Конструирование несъемных протезов с применением вкладок. – 2005. – С. 59, 88.

5. Кибкало А.П., Тимачева Т.Б., Моторкина Т.В., Шемонаев В.И., Михальченко Д.В. Обобщенные результаты исследований сотрудников кафедры ортопедической стоматологии, посвященных адаптации пациентов к ортопедическому стоматологическому вмешательству // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – Волгоград, 2003. – № 9. – С. 177–178.

6. Ряховский А.Н., Уханов М.М., Карапетян А.А., Алейников К.В. Обзор методов препарирования зубов под металлокерамические коронки // Панорама ортопедической стоматологии. – 2008. – № 4. – С. 3–13.

7. Трезубов В.Н., Емгахов В.С., Сапронова О.Н. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов. – М., 2007. – 200 с.

Протезирование зубов несъемными мостовидными протезами является наиболее распространенным методом лечения нарушений целостности зубного ряда. Такие протезы имеют ряд преимуществ :

Восстанавливают жевательную эффективность практически на 100 %;

Обладают высокими эстетическими качествами (протезы не имеют замков и креплений, а цвет и материал коронки можно подобрать по цвету, максимально соответствующему оттенку натуральных зубов);

Не нарушают вкусовую, температурную и тактильную чувствительность;

Адаптация наступает в очень короткое время;

Использование современных материалов не вызывает аллергических реакций;

Блокируют смещение соседних зубов в сторону отсутствующих;

Долговечны (срок службы мостовидного протеза, по данным разных авторов, от пяти до пятнадцати лет в зависимости от количества опорных зубов, наличия или отсутствия заболеваний пародонта, протяженности мостовидного протеза, гигиенического ухода за конструкцией).

Важнейшим условием является правильность изготовления и фиксации протеза в полости рта. В связи с этим в современной практической стоматологии все больше уделяется внимание проблеме протезирования зубов с низкой коронкой . На качество протезирования будут влиять многие факторы. Анализ отдаленных результатов ортопедического лечения, по данным литературы, показывает, что нарушение фиксации несъемных мостовидных конструкций, в том числе при низкой коронке опорных зубов, наблюдается в 38 % случаев . Одним из вариантов решения данной проблемы могло бы быть применение в качестве опоры мостовидного протеза штифтовых зубов, однако это может быть проблематично в связи с непараллельностью корневых каналов. Кроме этого, после эндодонтического лечения с применением штифтовых конструкций, осложнения в виде расфиксаций встречаются также достаточно часто - в 18,94 % . В практике стоматологии некоторые ортопеды увеличивают высоту культи опорного зуба за счёт более глубокого препарирования, разрушая зубо-десневое прикрепление и круговую связку, либо недостаточного препарирования окклюзионной поверхности, повышая тем самым высоту прикуса. Первый вариант неприемлем. Увеличение длины края ортопедической конструкции таким образом, без понимания положения края ортопедической конструкции относительно структурных частей пародонта, пагубно влияет как на состояние самого пародонта, так и на результат лечения в целом. Исключение составляют случаи дентоальвеолярного выдвижения, когда проводят с вестибулярной стороны гингивэктомию по эстетическим показаниям. Второй вариант следует использовать лишь в случае некомпенсированной генерализованной стираемости зубов, когда имеет место снижение высоты прикуса. Во всех других случаях за исключением редких показаний, связанных с необходимостью коррекции прикуса, следует избегать подобного способа обеспечения ретенции протезов, поскольку это может вызвать дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Несмотря на очевидные достоинства оперативных и ортодонтических методов коррекции нарушений пропорций зубов и улучшения фиксации ортопедических конструкций, в практической стоматологии они применяются редко, а если и применяются, то без соблюдения клинических показаний . Скорее всего, это связано с травматичностью манипуляций, длительностью и отсутствием обязательного результата.

Все это еще раз подтверждает неэффективность распространенных на сегодняшний день методов протезирования мостовидными протезами зубов с низкой коронкой. Таким образом, данный вопрос остается актуальным и нуждается в дополнительном изучении.

Цель исследования - оценить значение различных факторов, влияющих на качество протезирования зубов с низкой коронкой.

Материалы и методы исследования

Проведено объективное обследование 300 пациентов: 180 мужчин и 120 женщин. Данные внесены в карты обследования, составленные в соответствии с рекомендациями ВОЗ, с оценкой параметров типоразмеров клинической коронки опорных зубов. Проводили биометрию моделей коронок опорных зубов, выполнено 1200 измерений по методике биометрического изучения диагностических моделей челюстей .

В ходе обследования пациентов применяли «Унифицированную методику оценки высоты коронок опорных зубов на основе анализа ортопантомограммы» . На основании полученных значений средних величин проведена клиничекая систематизация высоты коронок опорных зубов верхней и нижней челюстей по групповой принадлежности зубов. Для обозначения данной величины использовался индекс высоты коронки опорного зуба (ИВКОЗ). Разработан и использовался стандартизированный рентгеноконтрастный измерительный шаблон, который прикреплялся к опорным зубам с последующей калибровкой размера опорного зуба. Был проведен количественный анализ ортопантомограмм с нанесением вертикальных линий отсчета относительно стандартного эталона, позволяющих оценить величину клинической коронки опорного зуба .

Оценивался срок службы мостовидных протезов в различных группах при повторном протезировании и эффективность ортопедического лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Успех ортопедического лечения пациентов зависит от множества факторов. Все факторы условно можно разделить на две группы. К первой группе относятся материалы и технологии для изготовления ортопедических конструкций, которые в последние годы претерпели революционные изменения. В качестве использования новых технологий можно отметить изготовление конструкций из безметалловой керамики с применением оксида циркония, светоотверждаемых композитов, безмономерных пластмасс. Благодаря внедрению в клиническую практику современных инноваций, эффективность ортопедического лечения значительно возросла. Уменьшение толщины коронок (например, использование оксида циркония) позволяет меньше укорачивать опорные зубы, тем самым значительно улучшая условия для фиксации протезов. Применение адгезивных мостовидных конструкций также сокращает потребность в излишнем препарировании.

Во вторую группу факторов входят условия для протезирования в полости рта, которые зачастую достаточно сложны. Это связано как раз с анатомическими особенностями строения челюстно-лицевой области пациента, патологией, осложненной деформациями или патологической стираемостью. Высота клинической коронки опорного зуба является одним из критериев выбора метода протезирования, а также материалов для протезов. Для длительного функционирования несъемных мостовидных протезов необходимо дополнительно обеспечить механическую ретенцию, что достигается увеличением площади сцепления, введением дополнительных ретенционных элементов. Эти приемы относятся к понятию макроскопической ретенции и включают следующее: параллельность стенок опорных зубов, их высота, общая площадь отпрепарированной поверхности.

Для теоретического обоснования данных принципов были разработаны и предложены понятия «дентальной инженерии» и введены два постулата. Согласно первому, «протез устойчив только тогда, когда его движение при фиксации на опорную коронку и на самой коронке ограничено только одним углом свободы», то есть протез устойчив, когда имеется один-единственный путь введения. Это обязывает врача определить основную ось введения протеза и вести обработку стенок зубов так, чтобы они были параллельны этой оси. Обычно за основу берут ось наиболее вертикально стоящего зуба и проводят его препарирование так, чтобы стенки культи зуба были параллельны этой оси.

Второй постулат - «единственный путь введения должен быть максимально длинным». Таким образом, для выполнения оптимальной ретенции конструкции необходима достаточная высота опорного зуба при максимальной параллельности стенок.

На практике часто приходится встречаться со случаями различных типоразмеров зубов и челюстей, в том числе с микродентией клинической коронки опорных зубов, которая не в состоянии обеспечить адекватную ретенцию протеза. Это затрудняет изготовление восстановительных конструкций, так как имеется недостаток места в области опорного зуба. Именно в этом случае можно рекомендовать использовать вторичные дополнительные факторы ретенции. Это могут быть борозды, дополнительные полости, штифты. Также для увеличения ретенции очень важно сохранить максимально возможный диаметр культи зуба. Понятие «ретенция» можно условно разделить на макроретенцию и микроретенцию. Основные показатели макроретенции - это совокупный угол окклюзионной конвергенции стенок культи (total occlusal convergence, определяется как угол конвергенции между двумя противоположными боковыми поверхностями), высота культи и линии переходов между стенками. Требования к макроретенции значительно изменились в последнее время в связи с появлением усиленных стеклоиономерных и композитных цементов, которые намного прочнее связываются с зубом и коронкой по сравнению с традиционным фосфат-цементом. Так, если раньше считалось, что угол конвергенции должен быть 5-7 градусов, минимальная высота культи - 5 мм, то в настоящее время некоторые авторы рекомендуют увеличить конусность до 10-22 градусов при высоте культи от 3 мм. При нормальной высоте коронки зуба можно создавать больший угол конвергенции и более округлые линии переходов между стенками, что будет способствовать снижению напряжений в каркасе и более плотному прилеганию. Однако при низкой коронке, безусловно, нужно усиливать макроретенцию, то есть уменьшать угол конвергенции, не закруглять (но сглаживать) переходы между стенками и создавать дополнительные ретенционные пункты. Направление пути введения - выведения конструкции должно ограничиваться только одним вариантом еще и потому, что необходимо получить меньшую площадь цемента, находящуюся в условиях натяжения и отрыва. Сверхскошенная культя имеет много путей, вдоль которых сила натяжения может удалять конструкцию. Коронка на такой культе будет испытывать во время функционирования много таких сил. Препарирование дополнительных направляющих, параллельных пути введения, усиливает ретенцию не только из-за увеличения общей площади поверхности цементной пленки, но и потому, что в дополнительных полостях уменьшается площадь цемента, подверженного натяжению. Ретенция увеличивается за счет ограничения возможных путей удаления коронки до одного направления.

Если говорить о микроретенции, то речь пойдет о шероховатости поверхности боковых стенок культи зуба. Независимо от того, финирами или грубозернистыми алмазными борами обрабатывались зубы, прилегание коронок будет одинаково (нет статистически значимых различий). Последним бором для финишной обработки должен быть алмазный бор с зернистостью в 60 микрон (красное кольцо). Такая зернистость создает оптимальную шероховатость поверхности для ретенции цемента. Надо отметить, что одна из задач препарирования зуба под коронку - это полировка уступа. Наличие гладкого и ровного уступа на зубе позволяет получить точный оттиск, и добиться лучшего краевого прилегания коронки. Как правило, полировка уступа - это завершающий этап в препарировании зуба. Однако в процессе полировки уступа часто сглаживается и поверхность боковых стенок. Гладкая культя зуба будет способствовать получению более точного оттиска. Однако перед постоянной цементировкой коронки необходимо создать шероховатость поверхности. Существует два способа: первый - это внутриротовая пескоструйная обработка. Второй способ - обработка боковых стенок грубозернистым алмазным бором на сверхмалых оборотах механическим или повышающим наконечником. Предпочитаем второй способ, так как с его помощью достигается более выраженная шероховатость, а при пескоструйной обработке возможна травма тканей десны.

Существуют средние эталоны высоты коронки, высоты корня, отношения длины корня к длине коронки, однако их применение в клинической практике не до конца реализовано, необходимо создавать клинические критерии оценки особенностей коронки опорного зуба, разрабатывать принципы лечения пациентов при низкой коронке различных групп зубов, в том числе для применения современных безметалловых конструкций. Объективно провести диагностику состояния коронок опорных зубов, дифференцированно осуществить выбор метода лечения для повышения эффективности применяемых несъемных конструкций зубных протезов и надежной фиксации на опорных зубах может помочь клиническая систематизация индекса высоты коронки опорных зубов.

Уточнение средних величин клинических коронок опорных зубов в совокупности с анализом величины напряжений, возникающих в опорных зубах при действии функциональной нагрузки, позволяет обосновать клиническую тактику выбора элементов опоры несъемных ортопедических конструкций.

1. Одним из важных условий надежности ортопедических конструкций в практике врача-стоматолога является высота коронки опорного зуба и возможность ее увеличения путем правильного препарирования, хирургической ретракции, ортодонтического лечения и т.д.

2. Для увеличения площади сцепления ортопедической конструкции с коронкой зуба можно использовать вторичные дополнительные элементы ретенции.

3. Перед постоянной цементировкой коронки необходимо алмазным бором создать шероховатость поверхности боковых стенок культи зуба, которая будет значительно влиять на ретенцию коронки.

4. Для фиксации мостовидных протезов лучше использовать современные материалы, обладающие хорошими адгезионными характеристиками.

5. Применение адгезивных мостовидных протезов может повысить качество ортопедического лечения и срок службы при низкой коронке зуба, при этом тактика выбора элементов протеза будет зависеть от необходимости усиления ретенции ортопедической конструкции.

6. Применение современных, более тонких безметалловых конструкций позволит значительно сократить объем препарируемых тканей зуба, сохранив площадь сцепления и увеличив надежность фиксации протезов.

Рецензенты:

Фирсова И.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ВолгГМУ, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград;

Михальченко В.Ф., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград.

Работа поступила в редакцию 05.12.2013.

Библиографическая ссылка

Михальченко Д.В., Данилина Т.Ф., Верстаков Д.В. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ С НИЗКОЙ КОРОНКОЙ НЕСЪЕМНЫМИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-6. – С. 1066-1069;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32897 (дата обращения: 20.10.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»