Посттранфузионные реакции и осложнения. Осложнения, связанные с переливанием несовместимой крови Гемотрансфузионный шок неотложная помощь

При переливании крови могут возникнуть следующие осложнения:

гемолитический посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови;
посттрансфузионный шок, обусловленный переливанием совместимой крови;
осложнения, связанные с ошибками в технике переливания;
введение патогенных бактерий вместе с кровью донора.

Посттрансфузионные реакции не следует относить к посттрансфузионный осложнениям.

Гемолитический посттрансфузионный шок, возникающий в результате ошибочного переливания несовместимой крови, - крайне тяжелое и опасное осложнение. Степень тяжести его зависит от количества перелитой крови и скорости ее введения. При внутривенном введении 20-30 мл иногруппной крови здоровому человеку отмечается потрясающий озноб и повышение температуры тела обычно без каких-либо последствий. При заболевании печени и почек те же дозы иногруппной крови могут оказаться смертельными.

Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок может быть тяжелой степени, средней тяжести и легкой степени.

Клиническая картина тяжелой степени гемотрансфузионного шока весьма характерна. Как правило, после введения 30-50 мл несовместимой иногруппной крови больная становится беспокойной, появляются боли в пояснице, ощущение стеснения в груди, звон в ушах, сильная пульсирующая головная боль.

Одновременно объективно отмечается быстрое и резкое покраснение лица, которое иногда наблюдается в течение многих часов и даже 2-3 сут. Чаще же спустя несколько минут покраснение лица сменяется бледностью и выраженным цианозом губ. Отмечаются акроцианоз, одышка, беспокойство, учащение пульса до 100-120 уд/мин и больше, сопровождающееся снижением максимального артериального давления до 80-70 мм рт. ст. Уже во время введения несовместимой крови или через 20-30 мин больная теряет сознание, происходит непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Иногда в течение 10-20 мин после гемотрансфузии может наступить смерть.

Однако чаще боль стихает, артериальное давление стабилизируется и начинает постепенно повышаться, сердечная деятельность улучшается, восстанавливается сознание, но температура повышается до 40° и больше. Быстро проходящая лейкопения сменяется лейкоцитозом, вследствие внутрисосудистого гемолиза развивается гемоглобинемия, нередко желтуха. В этом периоде шока происходит нарушение функции почек, которое прогрессирует, и олигурия может быстро смениться анурией. Если предпринятые меры оказываются недостаточными или несвоевременными, больная можеть погибнуть от уремии в течение 1-2-х суток.

Тяжелая форма гемолитического посттрансфузионного шока встречается редко, чаще наблюдается шок средней тяжести. Первые признаки его полностью совпадают с симптомами тяжелого шока, только они менее выражены, больная не теряет сознания, нет непроизвольной дефекации и мочеиспускания. Появляются эти признаки обычно позже - через 1-2 ч после введения несовместимой крови. Во II периоде шока олигурия развивается медленно, значительно изменяется состав мочи: ее удельный вес повышается, появляются белок, эритроциты и цилиндры. Желтуха менее выражена или отсутствует. Если не начать своевременно эффективное лечение, функция почек и других паренхиматозных органов ухудшается, отделение мочи уменьшается и в течение 3-5 сут больная может погибнуть от уремии. При своевременно начатом энергичном лечении, несмотря на достаточно выраженные вначале явления гемотрансфузионного шока, больная выздоравливает.

Клинические проявления I периода гемолитического шока объясняются гемолизом, декомпенсацией кровообращения, спазмом почечных сосудов. Клинические проявления II периода находят объяснение в острой почечной недостаточности, характеризующейся прогрессирующей олигурией, а затем и анурией с нарастающей азотемией. В III периоде восстанавливается функция почек, улучшается общее состояние больной и быстро увеличивается выделение мочи до 3-4 л в сутки. Одновременно возрастает удельный вес ее, повышается концентрация мочевины в моче и понижается - в крови.

Гемолитический посттрансфузионный шок легкой степени проявляется медленнее, значительно позже и нередко в виде посттрансфузионной уремии, которой обычно предшествует сильная реакция (озноб, неприятные ощущения или боль в пояснице, повышение температуры тела, тахикардия). Легкая степень гемотрансфузионного шока может быть не замечена и поэтому часто не диагностируется.

Если иногруппную кровь перелили больной, которая находится под глубоким наркозом, то реакция может не наступить, но в дальнейшем проявляются нарушения функции почек и других паренхиматозных органов. По мнению И. И. Федорова, наркоз, обусловливая торможение коры головного мозга и снижая рефлекторную деятельность организма, тормозит развитие клинической картины гемолитического посттрансфузионного шока. Но и под глубоким наркозом развивается тяжелая интоксикация с поражением паренхиматозных органов и выведением гемоглобина с мочой, то есть клиническая картина белкового шока.

При медленном капельном внутривенном введении иногруппной несовместимой крови скорость и тяжесть проявлений гемолитического шока менее выражена, чем при быстром переливании крови.

В развитии посттрансфузионных осложнений не имеют практического значения подгруппы Ai и Аг, факторы М и N, но зато имеет значение резус-фактор.

Многократное переливание резус-положительной крови больным с резус-отрицательной кровью может привести к образованию в их крови резус-антител. Резус-антитела реципиента агглютинируют с резус-положительными эритроцитами донора, в результате чего может развиться гемолитический посттрансфузионный шок. Образование резус-антител происходит медленно и не зависит от дозы перелитой крови; длительные периоды времени между переливаниями способствуют усилению сенсибилизации.

Посттрансфузионный шок

Посттрансфузионный шок после переливания совместимой крови чаще всего обусловлен инфицированием крови, перегреванием ее (выше 40°) или повторным подогреванием (даже до температуры не выше 38°), при котором происходит разрушение белковых фракций крови, что и обусловливает сильную реакцию организма. Причиной посттрансфузионного шока может быть также изменение состава плазмы вследствие неправильного взятия крови, при котором происходит ее свертывание, и недостаточной стабилизации. Иными словами, всевозможные изменения качества крови могут обусловить развитие посттрансфузионного шока.

Шок после переливания инфицированной, недоброкачественной крови обычно протекает еще тяжелее, чем после введения иногруппной несовместимой крови. Первые признаки его обычно появляются через 20-30 мин и позже после переливания крови, хотя в отдельных случаях их можно заметить при проведении тройной биологической пробы. Реакция организма проявляется тяжелым ознобом с повышением температуры тела до 40-41°; быстро развивается выраженный цианоз, тахикардия с падением артериального давления, нередко наблюдается потеря зрения с одновременной потерей сознания и двигательным возбуждением. Некоторые женщины отмечают боль в поясничной области, появляется рвота, непроизвольная Дефекация и мочеиспускание. Развивается тяжелая интоксикация, функция почек резко нарушается, и больные погибают от Уремии в течение 10-20 ч.

У некоторых больных шок приобретает торпидное течение. Деятельность сердечно-сосудистой системы у них может улучшиться, восстановиться сознание и снизиться температура, однако на следующий день вновь повторяется потрясающий озноб и повышение температуры до 40° и больше. Состояние больной напоминает тяжелое септическое: кожа приобретает серо-желтый цвет, развивается олигурия, число лейкоцитов повышается до 30 000-40 000 с резким сдвигом формулы влево, отмечается токсическая зернистость юных форм лейкоцитов. Если энергичными мерами не удается улучшить состояние больной или они применяются поздно, функция почек прекращается, и больная обычно погибает от уремии в течение 2-5 дней.

После переливания денатурированной крови (с разрушенными белковыми фракциями вследствие перегревания или повторного подогревания) описанные симптомы менее выражены.

Профилактика посттрансфузионных осложнений

Профилактика посттрансфузионных осложнений сводится к строжайшему соблюдению правил взятия и консервирования крови, ее хранения и транспортировки. Перед переливанием флакон с кровью тщательно осматривают, и при наличии малейших признаков непригодности крови используют другую ампулу.

Следует учитывать противопоказания к переливанию крови. Не рекомендуется кровь подогревать. Если ампулу крови вынули из холодильника и она длительное время находилась в теплом помещении, использовать ее также не следует.

Кровь не пригодна к переливанию, если в ней много сгустков; при малом количестве сгустков после фильтрования кровь может быть перелита, но осторожно (следить за реакцией организма реципиента).

При появлении первых признаков посттрансфузионного шока рекомендуется немедленно ввести внутривенно до 20 мл 1% раствора новокаина, капельно внутривенно - изотонический раствор натрия хлорида до 3000 мл в сутки, сделать паранефральную новокаиновую блокаду.

Еще лучше, вместо введения изотонического раствора, в I периоде гемотрансфузионного, шока начать обменное переливание крови до 1,5-2 л, вливания полиглюкина, 40% раствора глюкозы до 100 мл или капельно - до 2-3 л 5% раствора глюкозы, инъекции сердечных средств. При обменном переливании выпускают до 1,5-2 л крови, немедленно восполнив ее одногруппной совместимой свежецитратной кровью. Для нейтрализации цитрата натрия на каждые 400-500 мл влитой крови следует внутривенно ввести 10 мл 10% раствора кальция глюконата, а при его отсутствии- 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Кровопускание можно делать из крупных вен или из артерии массивно или дробными дезами по 500-700 мл.

Во II периоде гемотрансфузионного шока все лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию водного, электролитного и белкового баланса и выведение из организма продуктов распада белков. Следует систематически, в зависимости от суточного диуреза, вводить до 600-800 мл жидкости в сутки, капельно внутривенно - поливинилпирролидон, полиглюкин, гипертонический раствор глюкозы до 300-500 мл в сутки, поливитамины. Показана молочно-растительная, безазотистая, богатая углеводами и витаминами пища, но с минимальным количеством хлоридов.

Если указанные мероприятия малоэффективны, следует произвести обменное переливание крови и гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».

С началом восстановления функции почек, в зависимости от показаний, назначают антибактериальное и общеукрепляющее лечение.

Аллергические реакции вследствие переливания крови наблюдаются относительно редко и могут проявляться в виде сильного озноба, повышения температуры тела до 38-39°, общего недомогания, высыпаний на коже (чаще всего типа крапивницы), сопровождающихся зудом. Количество лейкоцитов повышается до 10 000-12 000, эозинофилов - до 5-8%.

Для профилактики аллергических реакций за 1 ч до повторного переливания крови рекомендуется внутримышечно ввести 5-10 мл крови. Пе следует переливать кровь от доноров с аллергическими заболеваниями. При анафилактическом шоке больной нужно медленно ввести внутривенно от 10 до 20 мл 10% раствора кальция хлорида, подкожно - 1 мл адреналина (1: 1000), дать эфирный наркоз на несколько минут, сердечные средства.

Посттрансфузионные реакции

В настоящее время посттрансфузионные реакции наблюдаются у 3-5% больных.

В возникновении этих реакций имеют значение индивидуальные особенности организма и измененная реактивность реципиента на введение крови донора, повреждение эритроцитов и лейкоцитов во время заготовления, транспортировки и переливания крови, различные технические погрешности, недостаточная обработка посуды и системы трубок, вследствие чего в кровь могут попадать пирогенные вещества.

Наблюдаются посттрансфузионные реакции легкой степени (слабые), средней тяжести и тяжелые.

Легкая реакция характеризуется незначительным нарушением самочувствия больной и небольшим повышением температуры.

Реакция средней тяжести проявляется выраженным ознобом, кратковременным повышением температуры до 39° и нарушением субъективного состояния больной в течение нескольких часов; на следующий день отмечается лишь незначительная общая слабость.

Тяжелая реакция наблюдается вскоре после переливания крови. Резко нарушено субъективное и объективное состояние больной, затруднено дыхание, выражены одышка, головная боль, цианоз губ и лица, учащение пульса до 100-120 уд/мин, однако артериальное давление не падает, как при шоке. Температура повышается до 40° и удерживается, как правило, до следующего дня, в течение которого больная жалуется на чувство разбитости и слабость.

Осложнения во время переливания крови могут возникнуть и вследствие технических погрешностей.

Воздушная эмболия легочной артерии происходит в результате введения воздуха в вену вместе с вливаемой кровью. В момент поступления воздуха в вену появляются признаки удушья - больная задыхается, мечется, быстро появляется цианоз губ и лица. Если в вену попадает более 3 мл воздуха, больная может погибнуть от асфиксии.

Это тяжелейшее осложнение можно легко предотвратить, если переливание крови производить с соблюдением существующих правил: трубки системы должны быть соединены с короткой иглой, через которую кровь поступает из флакона к реципиенту, через длинную иглу (конец.ее достигает дна флакона) должен поступать воздух по мере вытекания из флакона крови. Если ошибочно трубку системы соединить с длинной иглой, через нее в систему неизбежно поступит воздух, который может проникнуть и в вену. Для контроля необходимо пользоваться стеклянными трубками, так как через них легко заметить попадание воздуха в систему для переливания крови. В подобных случаях следует немедленно прекратить переливание.

При эмболии сгустком крови развивается клиническая картина инфаркта легкого: острые боли в груди, кровохарканье, повышение температуры. Переливание крови немедленно прекращают, вводят болеутоляющие и сердечные средства.

В результате быстрого вливания большого количества крови в вену тяжело обескровленной больной может произойти перегрузка правого сердца, острое расширение и остановка его. Наблюдается расстройство кровообращения в малом круге: отмечается затруднение дыхания, ощущение стеснения в груди, лицо и губы синеют, катастрофически падает сердечная деятельность. Как только появляются первые признаки сердечной недостаточности, необходимо немедленно прекратить переливание крови, опустить головной конец стола или кровати и начать наружный массаж сердца ритмичным сдавливанием грудной клетки и легкими поколачиваниями ладонью в области сердца. С появлением пульса на лучевой артерии назначают сердечные средства и покой. Больным с заболеваниями сердца не следует однократно переливать более 200 мл крови, если нет жизненных показаний к введению массивных доз ее.

Вместе с вливаемой кровью можно ввести возбудителей инфекционных и вирусных заболеваний : сифилиса, малярии, вирусного гепатита, сыпного тифа, и др. Эти осложнения возможны в результате недостаточного обследования доноров; в настоящее время они практически не встречаются.

Гемотрансфузионный шок – это результат ошибок, допущенных медицинским персоналом при переливании крови или ее компонентов. Трансфузия от латинского transfusio – переливание. Гемо – кровь. Значит гемотрансфузия – это переливание крови.

Процедура трансфузии (переливания крови) производится только в стационаре подготовленными врачами (в крупных центрах есть отдельный врач – трансфузиолог). Подготовка и проведение процедуры трансфузии требует отдельного объяснения.

В данном материале остановимся только на последствиях допущенных ошибок. Считается, что гемотрансфузионные осложнения в виде гемотрансфузионного шока в 60-ти процентах случаев происходят именно из-за ошибки.

Гемотрансфузионный шок является последствием иммунных и не иммунных причин.

К иммунным причинам относятся:

Несовместимость кровяной плазмы;
Несовместимость группы и резус-фактора.

Не иммунные причины следующие:

Попадание в кровь веществ, которые повышают температуру тела;
Трансфузия инфицированной крови;
Сбои в кровообращении;
Несоблюдение правил переливания.

Справочно. Главной и наиболее частой причиной возникновения данного осложнения является несоблюдение техники гемотрансфузии. Самыми распространенными врачебными ошибками являются неверное установление группы крови и нарушение во время проведения анализов на совместимость.

Как развивается гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок представляет собой одно из наиболее опасных для жизни состояние пострадавшего, проявляющееся в ходе или после переливания крови.

После того, как несовместимая кровь донора попадает в организм реципиента, начинается необратимый процесс гемолиза, который проявляется в виде разрушения красных кровяных телец – эритроцитов.

В конечном итоге это приводит к появлению свободного гемоглобина, результатом чего становится нарушение циркуляции, наблюдается тромбогеморрагический синдром, значительно снижается уровень артериального давления. Развиваются множественные дисфункции внутренних органов и кислородное голодание.

Справочно. При шоковом состоянии увеличивается количество компонентов гемолиза, которые вызывают ярко выраженный спазм стенок сосудов, а также являются причиной увеличения проницаемости сосудистых стенок. Затем спазм переходит в паретическое расширение. Такой перепад состояний кровеносной системы и является основной причиной развития гипоксии.

В почках повышается концентрация продуктов распада свободного гемоглобина и форменных элементов, что в совокупности с сокращением стенок сосудов приводит к онтогенезу почечной недостаточности.

В качестве показателя степени шока используется уровень артериального давления, который при развитии шока начинает падать. Считается, что в ходе развития шока есть три степени:

первая. Легкая степень, при которой давление понижается до уровня 81 – 90 мм. рт. ст.
вторая. Средняя степень, при которой показатели достигают 71 – 80 мм.
третья. Тяжелая степень, при которой давление падает ниже 70 мм.

Проявление гемотрансфузионного осложнения можно также разделить на следующие этапы:

Наступление шокового посттрансфузионного состояния;
Возникновение острой почечной недостаточности;
Стабилизация состояния пациента.

Симптомы

Признаки развития патологии могут проявляться как сразу после проведения процедуры гемотрансфузии, так и в последующие часы после

нее. К начальным симптомам можно отнести:

Краткосрочное эмоциональное возбуждение;
Затруднение при дыхании, одышка;
Проявление синюшности в кожных и слизистых покровах;
Лихорадка вследствие озноба;
Мышечные, поясничные и грудные боли.

Первая помощь при наступлении шока

Если во время процедуры переливания у пациента возникли признаки шока, схожие с симптомами гемотрансфузионного шока, то процедуру стоит немедленно остановить. Далее следует как можно скорее заменить систему переливания и заранее подключить удобный катетер в вену, проходящую под ключицей пациента. Рекомендуется в ближайшее время провести и околопочечную двустороннюю блокаду новокаиновым раствором (0,5%) в объеме 70-100 мл.

Во избежание развития кислородного голодания, следует наладить подачу увлажненного кислорода с помощью маски. Врач должен начать наблюдение за объемом образованной мочи, а также срочно вызвать лаборантов для забора крови и мочи на скорый полный анализ, в результате которого станут известны значения содержания эритроцитов , свободного гемоглобина, фибриногена.

Справочно. Если во время диагностирования посттрансфузионного шока в лаборатории отсутствуют реагенты для установления совместимости, то можно воспользоваться проверенным методом Бакстера, который использовался в условиях полевых госпиталей. Необходимо струйно ввести пострадавшему 75 мл донорского материала, а через 10 минут забрать кровь из любой другой вены.

Пробирку нужно поместить в центрифугу, которая с помощью центробежной силы разделит материал на плазму и форменные элементы. При несовместимости плазма приобретает розовый оттенок, тогда как в нормальном состоянии она представляет собой бесцветную жидкость.

Так же желательно сразу же измерить и центральное венозное давление, кислотно-щелочной баланс и уровень электролитов, а также провести электрокардиографию.

Оперативное проведение антишоковых мероприятий в большинстве случаев приводят к улучшению состояния пациента.

Лечение

После того, как были проведены противошоковые неотложные действия, возникает необходимость в срочном восстановлении основных показателей крови.

Гемотрансфузионный шок – достаточно редкое, но тяжелое осложнение, развивающееся при переливании крови и ее компонентов.

Наступает во время проведения процедуры или сразу после нее.

Требует немедленного проведения неотложной противошоковой терапии.

Подробно о данном состоянии читайте ниже.

несовместимость группы крови по системе АВО;
несовместимость по RH (резус) – фактору;
несовместимость по антигенам других серологических систем.

Возникает из-за нарушения правил переливания крови на каком-либо из этапов, неправильном определении группы крови и резус-фактора, ошибок при проведении теста на совместимость.

Особенности и изменения в органах

В основе всех патологических изменений лежит разрушение эритроцитов несовместимой крови донора в сосудистом русле реципиента, в результате чего в кровь поступает:

Свободный гемоглобин – в норме свободный гемоглобин находится внутри эритроцитов, непосредственное его содержание в кровяном русле незначительное (от 1 до 5%). Свободный гемоглобин связывается в крови гаптаглобином, образовавшийся комплекс разрушается в печени и селезенке и не поступает в почки. Выброс в кровь большого количества свободного гемоглобина приводит к гемоглобинурии, т.е. весь гемоглобин не способен связаться и начинает фильтроваться в почечных канальцах.
Активный тромбопластин – активатор свертывания крови и образования тромба (кровяного сгустка), в норме в крови не присутствует.
Внутриэритроцитарные факторы свертывания крови – также способствуют свертыванию.

Выход этих компонентов приводит к следующим нарушениям:

ДВС-синдром , или синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – развивается в результате выхода в кровь активаторов свертывания.

Имеет несколько стадий:

гиперкоагуляция – в капиллярном русле образуются множественные микротромбы, которые закупоривают мелкие сосуды, итог – полиорганная недостаточность;
коагулопатия потребления – в эту стадию происходит потребление факторов свертывания на образование множественных тромбов. Параллельно активизируется антисвертывающая система крови;
гипокоагуляция – на третьей стадии кровь теряется способность свертываться (т.к. главный фактор свертывания – фибриноген – уже отсутствует), в результате чего появляются массивные кровотечения.

Кислородная недостаточность – свободный гемоглобин теряет связь с кислородом, в тканях и органах наступает гипоксия.

Нарушение микроциркуляции – в результате спазма мелких сосудов, который затем сменяется патологических расширением.

Гемоглобинурия и гемосидероз почек – развивается в результате выхода в кровь большого количества свободного гемоглобина, который фильтруясь в почечных канальцах, приводит к образованию гемосидерина (соляного гематина – продукта распада гемоглобина).

Гемосидероз в сочетании со спазмом сосудов приводит к нарушению процессе фильтрации в почках и накоплению в крови азотистых веществ и креатинина, так развивается острая почечная недостаточность.

Кроме того, нарушенная микроциркуляция и гипоксия приводят к нарушению работы многих органов и систем: печени, головного мозга, легких, эндокринной системы и др.

Симптомы и признаки

Первые признаки гемотрансфузионного шока могут появиться уже во время переливания крови или в первые несколько часов после манипуляции.

пациент возбужден, ведет себя беспокойно;
боли в области груди, ощущение стеснения за грудиной;
дыхание затруднено, появляется одышка;
цвет лица изменяется: чаще оно краснеет, но может быть бледным, цианотичным (синюшным) или с мраморным оттенком;
боли в пояснице – характерный симптом шока, свидетельствует о патологических изменениях в почках;
тахикардия – учащенный пульс;
снижение артериального давления;
иногда могут быть тошнота или рвота.

Через несколько часов симптомы стихают, пациент ощущает улучшение самочувствия. Но это период мнимого благополучия, после которого появляются следующие симптомы:

Иктеричность (желтушность) глазных склер, слизистых и кожных покровов (гемолитическая желтуха).
Повышение температуры тела.
Возобновление и усиление болевых ощущений.
Развивается почечная и печеночная недостаточность.

При переливании крови под наркозом признаками шока могут быть:

Падение артериального давления.
Усиление кровоточивости из операционной раны.
По мочевому катетеру поступает моча вишнево-черного цвета или цвета «мясных помоев», может быть олиго- или анурия (уменьшение количества мочи или ее отсутствие).
Изменение мочевыделения является проявлением нарастающей почечной недостаточности.

Течение патологии

Выделяют 3 степени гемотрансфузионного шока в зависимости от уровня снижения систолического артериального давления:

до 90 мм ртутного столба;
до 80-70 мм;
ниже 70 мм. рт. ст.

Также различают периоды шока, характеризующиеся клинической картиной:

Собственно шок – первый период, в котором возникают гипотензия (падение артериального давления) и ДВС-синдром.
Период олигурии (анурии) – прогрессирует нарушение работы почек.
Стадия восстановления диуреза – восстановление фильтрующей функции почек. Наступает при своевременном оказании медицинской помощи.
Реконвалесценция (выздоровление) – восстановление работы свертывающей системы крови, нормализация показателей гемоглобина, эритроцитов и т. д.

Анафилактический шок — быстрая и опасная реакция организма на внешний раздражитель, которая требует немедленного оказания медицинской помощи. По ссылке рассмотрим механизм развития данного состояния.

Виды лечебных процедур

Все лечебные мероприятия при гемотрансфузионном шоке подразделяются на 3 этапа:

Неотложная противошоковая терапия – для восстановления нормального кровотока и предотвращения тяжелых последствий. В нее входит:

инфузионная терапия;
внутривенное введение противошоковых препаратов;
экстракорпоральные методы очистки крови (плазмаферез);
коррекция функции систем и органов;
коррекция показателей гемостаза (свертывания крови);
лечение ОПН.

Симптоматическая терапия – проводится после стабилизации состояния пациента в период восстановления (выздоровления).

Профилактические мероприятия – выявление причины развития шока и исключение в дальнейшем подобных ошибок, строгое соблюдение последовательности процедур переливания, проведения проб на совместимость и т. д.

Первая неотложная помощь

При появлении признаков гемотрансфузионного шока или соответствующих жалоб реципиента, необходимо срочно прекратить дальнейшее переливание крови, не вынимая при этом иглу из вены, т. к. противошоковые препараты будут вводиться внутривенно и нельзя терять время на новую катетеризацию вены.

Неотложная терапия включает:

Инфузионную терапию:

кровезамещающие растворы (реополиглюкин) – для стабилизации гемодинамики, нормализации ОЦК (объема циркулирующей крови);
щелочные препараты (4% раствор бикарбоната натрия) – для предотвращения образования гемосидерина в почках;
полиионные солевые растворы (трисоль, раствор Рингера-локка) – для удаления из крови свободного гемоглобина и сохранения фибриногена (т. е. для предотвращения 3 стадии ДВС-синдрома, в которой начинаются кровотечения).

Медикаментозную противошоковую терапию:

преднизолон – 90-120 мг;
эуфиллин – 2,4% раствор в дозировке 10 мл;
лазикс – 120 мг.

Это классическая триада для предотвращения шока, способствующая повышению давления, снятию спазма мелких сосудов и стимуляции работы почек. Все препараты вводятся внутривенно. Также применяют:

антигистаминные средства (димедрол и другие) – для расширения почечных артерий и восстановления по ним кровотока;
наркотические анальгетики (например, промедол) – для снятия сильного болевого синдрома.

Экстракорпоральный метод лечения – плазмаферез – проводится забор крови, очищение ее от свободного гемоглобина и продуктов распада фибриногена, затем возвращение крови в кровоток пациента.

Коррекцию функций систем и органов:

перевод пациента на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) в случае тяжелого состояния больного;
переливание отмытых эритроцитов – проводится при резком падении уровня гемоглобина (менее 60 г/л).

Коррекцию гемостаза:

гепаринотерапия – 50-70 ЕД/кг;
антиферментные препараты (контрикал) – предотвращает патологический фибринолиз, приводящий при шоке к кровотечениям.

Лечение острой почечной недостаточности:

гемодиализ и гемосорбция – процедуры очищения крови вне почек, проводятся при развитии олиго- или анурии и неэффективности предыдущих мероприятий.

Принципы и методы лечебных процедур

Основной принцип лечения гемотрансфузионного шока – это проведение экстренной интенсивной терапии. Важно начать лечение как можно раньше, только тогда можно надеяться на благоприятный исход.

Методы лечения принципиально различаются в зависимости от показателей диуреза:

Диурез сохранен и составляет более 30 мл/ч – проводится активная инфузионная терапия с большим объемом вливаемой жидкости и форсированный диурез, перед проведением которого обязательно предварительное введение бикарбоната натрия (для ощелачивания мочи и предотвращения образования солянокислого гематина);
Диурез менее 30 мл/ч (стадия олигоанурии) – строгое ограничение вводимой жидкости при инфузионной терапии. Проведение форсированного диуреза противопоказано. В этой стадии обычно применяют гемосорбцию и гемодиализ, т. к. выражена почечная недостаточность.

Прогнозы

Прогноз пациента напрямую зависит от раннего оказания противошоковых мероприятий и полноты лечения. Проведение терапии в первые несколько часов (5-6 ч) заканчивается благоприятным исходом в 2/3 случаев, т. е. пациенты полностью выздоравливают.

У 1/3 больных остаются необратимые осложнения, перерастающие в хронические патологии систем и органов.

Чаще всего это бывает при развитии тяжелой почечной недостаточности, тромбозах жизненно важных сосудов (головного мозга, сердца).

При несвоевременном или неполноценном оказании неотложной помощи исход для пациента может быть летальным.

Переливание крови – очень важная и нужная процедура, которая лечит и спасает множество людей, но чтобы донорская кровь принесла пациенту пользу, а не вред, необходимо тщательно соблюдать все правила ее переливания.

Этим занимаются специально обученные люди, которые работают в отделения или станциях переливания крови. Они тщательно подбирают доноров, кровь после забора проходит все стадии подготовки, проверки на безопасность и т. д.

Переливание крови, также как и подготовка, процесс тщательно проверяемый, проводимый только обученными профессионалами. Именно благодаря работе этих людей сегодня это процесс достаточно безопасный, риск возникновения осложнений низкий, а количество спасенный людей очень большое.

Видео на тему

Переливание крови и ее компонентов широко используется в клинической практике. Необходимым условием переливания крови является строгое соблюдение инструкций. После переливания несовместимой крови могут наблюдаться различные реакции (пирогенные, аллергические, анафилактические) и гемотрансфузионный шок.

Пирогенные реакции проявляются повышением температуры тела, иногда ознобом, болями в пояснице и костях. В этих случаях показано применение жаропонижающих средств и кардиальной терапии.

При аллергической реакции к повышению температурь, тела присоединяются одышка, тошнота, рвота. В этих случаях, кроме жаропонижающих, используют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), кортикостероиды, кардиальные и десенсибилизирующие средства.

Наиболее тяжелой реакцией является анафилактический шок , который характеризуется вазомоторными расстройствами, гиперемией кожи, цианозом, холодным потом. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено. Тоны сердца глухие. Могут развиться отек легких и крапивница.

Осложнения после переливания крови связаны с несовместимостью крови донора и реципиента, бактериальным загрязнением крови, нарушением техники переливания крови (воздушная эмболия, тромбоэмболия), циркуляторной перегрузкой, массивным переливанием крови, недоучетом противопоказаний к переливанию крови. Чаще всего возникновение гемотрансфузионного шока обусловливается переливанием полностью или частично несовместимой крови.

Гемотрансфузионный шок развивается при переливании, несовместимой по группе или резус-фактору крови. В настоящее время известно много агглютиногенов, которые имеются в крови человека. Определение групп крови и резус-принадлежности ее совсем не всегда делает гемотрансфузию полностью безопасной. Чаще всего пострансфузионный шок возникает при несовместимости крови реципиента и донора по системе AB0. Иммунологический конфликт при гемотрансфузионном шоке может быть также обусловлен изоммунизацией, различной резус-принадлежностью больной и донора. Переливание крови - это введение чужеродного белка, в связи, с чем необходимо устанавливать строгие показания. Не следует производить гемотрансфузию в тех случаях, когда без нее можно обойтись. Выполнять переливание крови должен только врач. Тщательное наблюдение за больной позволяет заметить первоначальные нарушения, свидетельствующие об опасной патологии. Иногда первыми признаками постгеморрагической реакции являются беспокойство больной, боли в пояснице, озноб. В таких случаях гемотрансфузию следует сразу же прекратить.

Клиническая картина , которая развивается при переливании несовместимой крови, может быть самой разнообразной. При переливании крови, несовместимой в групповом отношении, клинические признаки осложнения проявляются уже после введения небольших количеств крови (25 - 75 мл). Больная становится беспокойной, жалуется на плохое самочувствие, затем на боли в пояснице, обусловленные спазмом почечных сосудов, чувство стеснения в груди, жар. Если трансфузия крови не прекращается, то снижается артериальное давление, появляется бледность кожных покровов, иногда рвота. Довольно быстро развивается гемоглобинурия (моча приобретает цвет темного пива). Если же трансфузия вовремя прекращена, то эти симптомы могут исчезнуть бесследно. Однако необходим строгий врачебный контроль, так как позднее могут наступить тяжелые нарушения функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности.

9.Показания и противопоказания к переливанию крови!

Показания к переливанию крови!

А) Абсолютные - острая кровопотеря(15% ОЦК); травматический шок; тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.

Б) Относительные п- анемия, заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией, продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы, снижение иммунного статуса организма, длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности, некоторые отравления.

Противопоказания к переливанию крови! можно разделить на две группы:

Абсолютные:

· острый септический эндокардит;

· свежие тромбозы и эмболии;

· отек легких;

· тяжелые расстройства мозгового кровообращения;

· пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз различного вида с нарушением -общего кровообращения II─ІІІ степени;

· гипертоническая болезнь ΙΙΙ степени с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, нефросклерозом.

Относительные:

· подострый септический эндокардит без прогрессирующего развития диффузного гломерулонефрита и расстройств общего кровообращения.

· пороки сердца с недостаточностью кровообращения ІІб степени;

· выраженный амилоидоз;

· остротекущий туберкулез.

Значение компетентности медсестры при работе с кровью.

Медиком должен быть тот, кто жизнь и здоровье больного ставит выше личных интересов. Девиз медицины, предложенный голландским врачом XVII века Ван Тульпиусом - aliis inserviendo consumer (лат.) - служа другим, сгораю сам.

В комплексе медицинских мероприятий огромное значение играет профессиональная компетентность во всех вопросах особенно если это касается переливание крови, ее компонентов. Самые эффективные лекарственные средства, искусно проведенные операции и др.порой не могут обеспечить выздоровление, если не будет осуществляться систематически, переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.

Поэтому наиболее характерной чертой для медсестры должно быть - осознание своей ответственности при выполнении непосредственных обязанностей, которые должны быть осуществлены не только правильно, но и своевременно. Нужно знать действие крови, ее антигенную структуру, влияние в/в процедур на пациента. Если же вместо полезного действия возникает, какое, либо осложнение, нужно тотчас прекратить процедуру. Нельзя слепо и механически выполнять назначения. Если назначенное в/в вливание крови или его компонентов проявляет необычное действие, то наблюдательная, внимательная и медицински образованная сестра пригласит врача, который решит что делать. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что компетентность медицинской сестры очень важна. Если раньше она была лишь помощником, то в наше время специальность “медсестра” выделяется в новую самостоятельную дисциплину в связи с изменением условий окружающей среды, общества, взглядов и научных открытий.

ЛЕКЦИЯ.

Тема:Переливание крови и кровезаменителей.

Роль знаний о трансфузиологии в работе медицинской сестры.

Переливание крови - серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лечения широко распространен в клинической практике. Переливание крови применяют медсестра различных специальностей: отделений хирургии, гинекологии, травматологии и т. д. Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия медсестры при переливании крови определяют его успешное проведение. В системе здравоохранения эта важная роль принадлежит категории средних медицинских работников, от высочайших знаний, квалификации и личностных качеств которых зависит не только успех проводимого лечения, но и качество жизни пациента. Профессиональная медицинская сестра обязана знать многое: т.е. медсестра, занимающаяся подготовкой больного и переливанием крови, компонентов крови и кровезаменителей, должна многое знать и уметь, и на практике применять весь багаж знаний, по первому зову быть рядом с пациентом и помогать ему справиться с возникшей ситуацией.

1.Понятие о переливании крови ее компонентов и кровезаменителей.

Переливание крови (haemotransfusio, transfusio sanguinis; синоним: гемотрансфузия, трансфузия крови) лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента, а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях.

Переливание крови – это метод трансфузионной терапии, это вмешательство, в результате которого осуществляется трансплантация (пересадка) аллогенной или аутогенной ткани. Термин "переливание крови" объединяет переливание больному как цельной крови, так и ее клеточных компонентов и белковых препаратов плазмы

В клинической практике используют следующие основные виды Л. к.: непрямое, прямое, обменное, аутогемотрансфузию. Наиболее распространенный метод - непрямое переливание цельной крови и ее компонентов (эритроцитной, тромбоцитной или лейкоцитной массы, свежезамороженной плазмы). Кровь и ее компоненты обычно вводят внутривенно с помощью системы для переливания крови одноразового пользования, к которой подсоединяют флакон или пластикатный контейнер с трансфузионной средой. Существуют и другие пути введения крови и эритроцитной массы - внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.

2. История развития трансфузиологии.

В истории переливания крови различают 2 периода . 1-й период - с древних времен до открытия законов изогемагглютинации и групповых факторов крови (антигенов эритроцитов). Этот период длился от античных времен до открытия У. Гарвеем кровообращения (628 г.) и продолжался до открытия К. Ландштейнером групповых факторов крови. Первое переливание крови успешно состоялось в 1667 г., когда французские исследователи Денис и Эммерец перелили кровь животного (ягненка) человеку. Но 4-я трансфузия очередному больному закончилась смертью. Гемотрансфузии человеку были прекращены почти на 100 лет.

В Российском отечестве в 1832 г . Г. Вольф перелил кровь женщине, умиравшей после родов от маточного кровотечения, что привело к выздоровлению роженицы. В 1847 г. прозектор Московского университета И. М. Соколов впервые перелил сыворотку крови человека больному холерой.

В России первым фундаментальным трудом по переливанию крови явилась книга А. М. Филомафитского "Трактат о переливании крови...".

В 60-80 гг. XIX в. в России были сделаны 3 важных открытия в переливании крови; С. П. Коломнин ввел метод внутриартериального переливания, В. В. Сутугин - метод химической стабилизации крови. Н. И. Пирогов подчеркивал пользу переливания крови при некоторых ранениях в полевой обстановке.

1900-1925 гг. были связаны с развитием учения об иммунитете - невосприимчивости организма человека к инфекционным и неинфекционным агентам и веществам, обладающим чужеродными антигенными свойствами.

В течение долгого времени под иммунитетом подразумевали невосприимчивость организма только к заразным болезням. Такого мнения придерживался и И. И. Мечников (1903 г.), который писал: "Под невосприимчивостью к заразным болезням надо понимать общую систему явлений, благодаря которым организм может выдерживать нападения болезнетворных микробов". В дальнейшем понятие "иммунитет" получило более широкое толкование.

В 1901 г. К. Ландштейнером были открыты группы крови, их было 3. В 1907 г. Я. Янский выделил 4-ю группу крови.

Переливание крови в СССР быстро внедрилось в лечебную практику. В 1919 г. В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский и И. Р. Петров впервые получили стандартные сыворотки для определения группы крови и с их учетом произвели переливание крови. В 1926 г. вышла монография Н. Н. Еланского "Переливание крови". Стали открывается институты (1926 г.) и станции переливания крови. Наша страна заняла одно из ведущих мест в развитии переливания крови.

Теория о свертываемости крови принадлежит физиологу А. А. Шмидту - 2-я половина XIX в. Розенгардт и Юревич предложили в качестве средства для стабилизации крови лимоннокислый натрий (цитрат). Это сыграло огромную роль в деле непрямого переливания крови, названного "цитратным".

За последние годы пересмотрены показания к переливанию крови. В настоящее время в практику внедрены новые принципы трансфузионной тактики, это компонентная и инфузионно – трансфузионная гемотерапия, сущность которой состоит в дифференцированном или комплексном применении трансфузии крови и ее компонентов, препаратов, солевых растворов и кровезаменителей.

3.Способы и методы введения гемотрансфузионных сред.

Переливания крови могут вести к развитию реакций и осложнений. Реакции проявляются в повышении температуры, ознобах, головной боли, некотором недомогании. Принято различать 3 вида реакций: легкую (повышение t° до 38°, небольшой озноб), среднюю (повышение t° до 39°, более выраженный озноб, небольшая головная боль) и тяжелую (повышение t° выше 40°, резкий озноб, тошнота). Для реакций характерна кратковременность их (несколько часов, реже дольше) и отсутствие нарушения функций жизненно важных органов. Терапевтические мероприятия сводятся к назначению симптоматических средств: сердечных, наркотиков, грелки, постельного режима. Когда реакции носят аллергический характер (уртикарная сыпь, зуд кожи, отек лица типа Квинке), то показано применение десенсибилизирующих средств (димедрол, супрастин, внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция).

Более грозная клиническая картина развивается при посттрансфузионных осложнениях. Причины их различны. Обычно они бывают обусловлены переливанием несовместимой крови (по групповой принадлежности или резус-фактору), значительно реже - переливанием недоброкачественной крови или плазмы (инфицирование, денатурирование, гемолиз крови) и нарушениями методики трансфузии (воздушная эмболия), а также ошибками в определении показаний к переливанию крови, выборе методики трансфузии и дозировки. Осложнения выражаются в виде острой сердечной недостаточности, отека легких, мозга.

Время развития трансфузионных осложнений различно и зависит во многом от их причин. Так, при воздушной эмболии катастрофа может наступить немедленно после проникновения воздуха в кровяное русло. Наоборот, осложнения, связанные с сердечной недостаточностью, развиваются в конце или вскоре после переливания больших доз крови, плазмы. Осложнения при переливании несовместимой крови развиваются быстро, часто уже после введения небольших количеств такой крови, реже катастрофа наступает в ближайшее время по окончании переливания.

Течение посттрансфузионных осложнений может быть подразделено на 4 периода: 1) гемотрансфузионный шок; 2) олигоанурия; 3) восстановление диуреза; 4) выздоровление (В. А. Аграненко).

Картина гемотрансфузионного шока (I период) характеризуется падением артериального давления, тахикардией, резким нарушением дыхания, анурией, повышенной кровоточивостью, что может привести к развитию кровотечения, особенно если несовместимое переливание крови производилось во время операции или в ближайшие часы после нее. При отсутствии рациональной терапии гемотрансфузионный шок может привести к смерти. Во II периоде состояние больного остается тяжелым из-за прогрессирующего нарушения функции почек, электролитного и водного обмена, нарастания азотемии и усиления интоксикации, что часто приводит к смерти. Длительность этого периода обычно от 2 до 3 недель и зависит от тяжести поражения почек. Менее опасен III период, когда восстанавливается функция почек, нормализуется диурез. В IV периоде (выздоровления) длительно держится анемизация.

В I периоде трансфузионных осложнений необходимо бороться с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и предупреждать отрицательное воздействие токсических факторов на функции жизненно важных органов, в первую очередь почки, печень, сердце. Здесь оправданы массивные обменные переливания крови в дозе до 2-3 л с использованием одногруппной резус-совместимой крови малых сроков хранения, полиглюкина, сердечно-сосудистых средств. Во II периоде (олигурии, анурии, азотемии) терапия должна быть направлена на нормализацию водного, электролитного обмена и борьбу с интоксикацией и нарушением функции почек. Больному устанавливают строгий водный режим. Прием жидкостей ограничивают до 600 мл в сутки с добавлением такого количества жидкости, которое больной выделил в виде рвотных масс и мочи. В качестве трансфузионной жидкости показаны гипертонические растворы глюкозы (10-20% и даже 40%). Не менее 2 раз в сутки назначают промывания желудка и сифонные клизмы. При нарастании азотемии и усилении интоксикации показаны обменные переливания крови, внутрибрюшной и внутрикишечный диализ и особенно гемодиализ с применением аппарата «искусственная почка». В III и особенно в IV периодах проводят симптоматическую терапию.

Патологическая анатомия осложнений. Наиболее ранние патоморфологические изменения на высоте шока выявляются со стороны крово- и лимфообращения. Наблюдаются отек и очаги кровоизлияний в оболочках мозга и его веществе, в легких, геморрагический выпот в плевральных полостях, нередко мелкоточечные кровоизлияния в оболочках и мышце сердца, значительное полнокровие и лейкостазы в сосудах легких, печени.

В почках на высоте шока выявляется значительное полнокровие стромы. Однако сосудистая сеть клубочков остается свободной от крови. В печени на высоте шока резко выражены разволокнение и отек сосудистых стенок, расширение перикапиллярных пространств, часто выявляются поля светлых печеночных клеток, имеющих набухшую вакуолизированную протоплазму и эксцентрически расположенное ядро. Если смерть наступает не на высоте шока, а в последующие несколько часов, то в почках наблюдается набухание эпителия извитых канальцев, в просветах которых содержится белок. Крайне резко выражен отек стромы мозгового слоя. Некробиоз эпителия канальцев появляется через 8-10 час. и бывает наиболее выражен на вторые-третьи сутки. При этом во многих прямых канальцах обнажается основная мембрана, просвет заполняется скоплениями разрушенных клеток эпителия, лейкоцитами и гиалиновыми или гемоглобиновыми цилиндрами. В случае смерти через 1-2 суток после переливания крови в печени могут быть обнаружены обширные участки некроза. Если смерть наступила в первые часы после переливания крови несовместимой группы, наряду с резко выраженными расстройствами кровообращения выявляются скопления гемолизированных эритроцитов и свободного гемоглобина в просветах сосудов печени, легких, сердца и других органов. Продукты гемоглобина, освобождающегося в процессе гемолиза эритроцитов, обнаруживаются также в просветах почечных канальцев в виде аморфных или зернистых масс, а также гемоглобиновых цилиндров.

В случае смерти от переливания резус-положительной крови реципиенту, сенсибилизированному к резус-фактору, на первый план выступает массивный внутрисосудистый гемолиз. При микроскопическом исследовании в почках отмечается резкое расширение канальцев, в их просветах содержатся гемоглобиновые цилиндры, мелкозернистые массы гемоглобина с примесью распадающихся эпителиальных клеток и лейкоцитов (рис. 5). Через 1-2 суток и позже после переливания крови в почках наряду с отеком стромы выявляется некроз эпителия. Через 4-5 суток можно видеть признаки его регенерации, в строме - очаговые лимфоцитарные и лейкоцитарные инфильтраты. Поражение почек может сочетаться с изменениями других органов, характерными для уремии.

При осложнениях от введения недоброкачественной крови (инфицированной, перегретой и др.) признаки гемолиза выражены обычно нерезко. Основными бывают ранние и массивные дистрофические изменения, а также множественные кровоизлияния на слизистых и серозных оболочках и во внутренних органах, особенно часто в надпочечниках. При введении бактериально загрязненной крови характерными являются также гиперплазия и пролиферация клеток ретикулоэндотелия в печени. В сосудах органов могут обнаруживаться скопления микроорганизмов. При переливании перегретой крови часто наблюдается распространенный тромбоз сосудов.

В случаях смерти от посттрансфузионных осложнений, связанных с повышенной чувствительностью реципиента, изменения, свойственные гемотрансфузионному шоку, могут сочетаться с морфологическими признаками аллергического состояния. В небольшой части случаев гемотрансфузионные осложнения протекают без клинической картины шока и связаны с наличием у больных противопоказаний к переливанию крови. Наблюдаемые в этих случаях патологоанатомические изменения указывают на обострение или усиление основного заболевания.

Рис. 5. Гемоглобиновые цилиндры и зернистые массы гемоглобина в просвете канальцев почки.