Диагноз

Осложнения:

Фоновый:

Сопутствующий:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Больной на день поступления предъявляет жалобы на умеренную жажду, сухость во рту, онемение, парестезии в нижних конечностях, периодическое внезапное повышение АД до 200/120 мм.рт.ст.

На момент курации жалобы на умеренные ангинозные боли за грудинной и повышение АД до 140/100 мм.рт.ст

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2010 году был диагностирован сахарный диабет 2 типа, на фоне высокой гликемии (28 ммоль/л). Была назначена терапия ПССП (манинил), на данный момент принимает метформин 850 мг. 2 раза в день, с 2011 года после инфаркта миокарда добавлен инсулин. Получает Хумулин НПХ утром – 14 Ед, вечером – 14 Ед., назначенный короткий инсулин не вводит.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1980 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 25 лет военнослужащий. Профессиональных вредностей не отмечает.
В данный момент находится на пенсии. Имеет 3 группу инвалидности.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия, поражение током в детстве (клиническая смерть).

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.
Отрицает переливание крови.

Наследственность: у двух сестер СД 2 типа.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: ранее длительно курил. Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Рост 183 см, вес 106 см. ИМТ – 31,6 (ожирение 1 степени.)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр : дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация : Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Перкуссия :

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше ключицы	4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII ш.п.	Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга	9	9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	VI	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VIII	VIII
Среднеаксиллярная	IX	IX
Заднеаксиллярная	X	X
Лопаточная	XI	XI
Паравертебральная		Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	6	—
Среднеаксиллярная	6	6
Лопаточная	6	6

Аускультация :

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

Жалобы на периодические давящие боли за грудиной, продолжительностью 3- 5 минут, возникающие при физической нагрузке, пониженном или повышенном АД, купирующиеся самостоятельно, или приемом препаратов; одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке.
Осмотр : Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия :

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

Ортоперкуссия :

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца-12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье-6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 140/110 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр : язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	П	П	П	8
8	7	6	5	П	3	2	П	1	2	3	4	5	6	П	П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия :

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной-10 ребро.

По передней подмышечной-10 ребро.

По окологрудинной-2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии-на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге-по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra-9 см.

Linea medialis-8 см.

По левой реберной дуге-7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация : Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко, Пекарского отсутствуют.

Селезенка:

Осмотр : выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия : продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация : Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация : шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация : щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация : наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной : Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

Сопутствующий: Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 27.08.2011г.). ХСН IIА, 2ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты.

План обследования:

— Клинический анализ крови

— Клинический анализ мочи

— Анализ кала на яйца глист

— Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Электрокардиография

— Гликированный гемоглобин

— С-пептид

— Липидный спектр

— Консультация кардиолога, невролога

— КТ надпочечников

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной : Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

История Седьмая. В клинику обратился молодой мужчина в явно угнетенном и депрессивном состоянии. История его болезни просто шокировала своей полной бессмысленностью и, мягко сказано, врачебной безответственностью. За три года до обращения в клинику в возрасте 32 лет мужчина собрался, наконец, остепениться, покончить с «бурной молодостью» и жениться. Свою суженую мой пациент выбрал по велению сердца: невестой мужчины должна была стать 22-летняя набожная девственница, с которой пациент познакомился, посещая баптистскую церковь Свидетелей Иеговы.

Однако мужчина знал, что беспорядочная половая жизнь, которую он вел раньше, может сопровождаться заражением половыми инфекциями, и что эти самые инфекции могут представлять опасность для нового полового партнера и привести к рождению больного ребенка. Поэтому он решил заблаговременно ещё до свадьбы пройти полное обследование на заболевания, передающиеся половым путем. Особенно боялся обнаружения хламидий, прочитав в каком-то журнале о широком спектре заболеваний, которые могут вызывать эти микробы. Об этом он сказал участковому урологу, к которому обратился по месту жительства.

При проведении анализов в мазке из уретры были удивительным образом «выявлены» именно хламидии в «компании» с трихомонадами. Несмотря на полное отсутствие жалоб, пациенту был назначен продолжительный курс лечения этих «крайне опасных», со слов лечащего врача, инфекций, включающий 15 наименований препаратов, в том числе - 3 антибиотика. При контрольном обследовании через 1 месяц после проведенного лечения хламидии были «обнаружены» повторно. Был назначен второй курс лечения, включающий новые антибиотики, в связи с «высокой устойчивостью» выделенных бактерий к проводимому лечению. При этом врач сообщил, что неудачное лечение, с большой вероятностью, было связано с нарушением режима питания и поведения, которые допускал пациент. И рекомендовал придерживаться строгой диеты, исключив все дополнительные факторы, провоцирующие «рецидивы» хламидиоза, в том числе – и половую жизнь. Чтобы не быть голословным, я привожу электронную копию рекомендаций уролога, сохранив оригинальный почерк эскулапа, которых пациент добросовестно придерживался на протяжении почти трех лет. Он любил и верил, что с Божьей помощью искупает таким строгим воздержанием свои грехи, сделанные в предыдущей жизни.

За три года было проведено 7 курсов лечения, включавших каждый раз от 15 до 23 препаратов, в том числе по 3-4 антибиотика на каждый новый курс. Но удача явно не хотела улыбаться столь примерному «грешнику». После каждого нового контрольного обследования врач только разводил руками и говорил, что лечение нужно продолжить. Жить открытой половой жизнью и тем более иметь детей нельзя – слишком «страшные» выявленные инфекции. А пользоваться презервативом пациенту уже не позволяла вера, которая не понарошку вошла в его сердце и его жизнь. Последние анализы, в которых опять были выявлены хламидии и трихомонады, были сделаны через 2 недели после окончания последнего седьмого курса лечения и за 6 дней до обращения ко мне на прием в клинику «Витацелл». Я также привожу эти анализы в электронной версии (оригиналы хранятся в архиве клиники), заретушировав из этических соображений сведения о фамилии пациента и месте их проведения. Вот с таким непростым багажом «неизлечимых» инфекций обратился ко мне на прием пациент.

Финал Седьмой истории. Я объяснил пациенту, что не существует такого хламидиоза или трихомониаза, которые бы не «поддались» 1-2 курсам специфической терапии правильно назначенными антибактериальными препаратами в адекватных суточных и курсовых дозировках. При условии отсутствия свежего или перекрестного заражения половым путем. А пациент, во-первых, получил даже завышенные дозировки антибиотиков. А, во-вторых, строго следуя рекомендациям «врача» (рука не поднимается написать это слово в данной ситуации без кавычек), полностью исключил все половые контакты.

Кроме того, метод ПИФ (реакция прямой иммунофлюоресценции), которым у больного «выявляли» все эти долгих три года хламидии и трихомонады, есть устаревшая и неспецифическая методика, которая заведомо дает до 40% ложноположительных результатов. Поэтому априори этих половых инфекций у него скорее всего нет. Через 2 дня мы получили отрицательные результаты всех ПЦР-исследований соскоба из уретры и сока простаты на 6 половых инфекций, в том числе – на хламидии и трихомонады. А с учетом отрицательных результатов исследования крови на антитела к хламидиям я сообщил пациенту, что, по крайней мере, в течение последних 6 месяцев хламидиоза у него вообще не было.

А был ли он в самом начале пути – вещь теперь не доказуемая, хотя и маловероятная. Ведь все и начиналось с ПИФа. Что касается запретов по ограничению качества жизни, то на 80% они были излишними и больше напоминали бред сумасшедшего, чем врачебные рекомендации. На что пациент, миролюбиво улыбнувшись, ответил, что на все воля Божья и он не обижается. Когда же я сказал, что лечить больше нечего, пациент здоров, и теперь наконец-то можно жить нормальной половой жизнью с его избранницей, он смиренно ответствовал, что все это чудесно. Но до окончания Рождественского поста (7 января) этого делать нельзя – грех. А за окном лил дождь: кончалась осень. Воистину велик Бог и блажен, кто верует.

Эпиданамнез. Две недели назад у матери был однократный жидкий стул, темного цвета, зловонный, после употребления некипяченного молока. Остальные члены семьи здоровы. Ребенок привит против туберкулеза, однократно против коклюша, столбняка и дифтерии.

Анамнез жизни. Родился от 1-ой беременности, в срок, с массой тела 3400 г. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Из роддома выписан на 5-е сутки. Ежемесячно наблюдался участковым педиатром. На диспансерном наблюдении не состоял. Рос и развивался нормально. Аллергических заболеваний не было. Находится на искусственном вскармливании.

Анамнез заболевания. Заболел 4 дня назад, когда появился 2 раза жидкий стул, непереваренный, с зеленью. Рвоты и повышения температуры не было. Мать поила ребенка травами, кормила кефиром. На следующий день стула не было, но на третий день стул опять жидкий с зеленью. К врачу не обращались. Состояние сегодня утром ухудшилось, появились отрыгивания, температура тела 38,2° С, стул 4 раза жидкий, с небольшим количеством слизи, темный (в виде «болотной тины»), зловонный. Участковым педиатром направлен на стационарное лечение в детскую инфекционную больницу.

Объективное состояние . На приемном покое ребенок вялый, кожа бледная, синева под глазами, тургор тканей снижен, температура тела 39° С, беспокоен, плохо пьет, срыгивает.

Ригидности затылочных мышц нет, со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей, патологических рефлексов нет.

Зев – гиперемия дужек. ЧД 56 в мин. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, перкуторно ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, громкие. Границы возрастные. Пульс 140 в мин, удовлетворительных свойств. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот несколько вздут, чувствительный при глубокой пальпации в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Зияния ануса нет. Мочеиспускание свободное.

Назначена антибактериальная и десенсибилизирующая терапия через рот. К утру состояние ухудшилось, температура тела вновь 39,2° С, ребенок стал вялым, плохо ест и пьет, стул за ночь 7 раз, жидкий в виде «болотной тины», очень зловонный, слизи мало. Отмечалась дважды рвота. Кожа и видимые слизистые сухие, наряду со снижением тургора тканей, отмечается и снижение эластичности кожи. Потеря в весе – 8 %. Назначена инфузионная терапия, добавлен антибиотик в/м. К обеду состояние несколько улучшилось, температура тела снизилась до 37,4° С. Пьет охотно. В последующие дни температура держится на субфебрильных цифрах, стул от 3 до 7 раз в сутки с чередованием жидкого и кашицеобразного, но менее зловонный, с меньшим количеством зелени. С 10 дня стул 1-2 раза, оформлен, желтого цвета.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови при поступлении: эритроциты 3,4*10 12 /л, Нb100 г/л, цв. показатель 0,9, тромбоциты 190 тыс, лейкоциты 9,8*10 9 /л, э – 3%, п – 12%, с – 50%, лимф – 28%, м – 7%, СОЭ 28 мм/ч

Общий анализ мочи : без особенностей.

Посев кала на кишечную группу при поступлении дал рост Сальмонеллы тифимуриум, чувствительной к гентамицину, амоксилу, офлоксацину, цефатаксиму.

На 10-ый день пребывания в стационаре антибактериальную терапию отменили. Через 2 дня сделан посев кала на кишечную группу, а через сутки повторно-отрицательные. Общий анализ кала и мочи без патологий. На 17-ый день выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз: Сальмонеллез, типичная, желудочно-кишечная форма, тяжелой степени тяжести. ЭксикозIIстепени.

Задание:

Обоснуйте диагноз.

Что или кто явился для данного ребенка источником инфекции, каков механизм и путь заражения?

Назначить адекватное лечение в соответствие с диагнозом.

Какие факторы способствуют развитию «внутрибольничного» сальмонеллеза?

Кафедра госпитальной терапии.

Зав.кафедрой: профессор

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Осложнения заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания:

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 61 год (27.03.49)
3. Адрес:
4. Профессия: слесарь - судосборщик, пенсионер
5. Семейное положение: женат
6. Дата поступления: 01.12.10

1. Жалобы

При поступлении: на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов.

На момент курации: на плохой аппетит.

1. Anamnesis morbi.

Впервые заболевание проявилось 5 лет назад. Когда больной постоянно 2 раза в год обращался с жалобами на боли в горле, гнусавость голоса и увеличение шейных лимфатических узлов. Проводилось лечение ангины. Хотя еще в 19 лет были удалены гланды. В мае 2010 года поступил в 1 хирургическое отделение ЦМЧС через 2 недели от начала заболевания с жалобами на боли в области опухолевидного образования шеи справа, повышение температуры тела до 39 С. Был поставлен диагноз: острый абсцедирующий шейный лимфаденит справа. Было произведено вскрытие лимфаденита. Получено мутное серозное отделяемое в небольшом количестве (в посеве St. Epidermi). Произведена биопсия лимфатического узла. Проведено КТ шеи: опеределяется увеличение множества лимфатических узлов. КТ брюшной полости: умеренная спленомегалия, лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов, вероятно лимфома. Было проведено лечение: инфузионная терапия, цефазолин, гентамицин, метрогил. Был направлен консультацию в АООД для дальнейшего лечения и обследования. С 30.08.10 по 21.09.10 больной лежал в 4 хирургическом отделении АООД. 13.09.10 был поставлен диагноз хронический лимфолейкоз. На основании гистологического исследования. Было рекомендовано продолжение лечения у гематолога АОКБ. С 21.09.10 по 12.10.10 находился на стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении АОКБ. Госпитализирован в клинику для проведения 1 курса полихимиотерапии по программе CHOP с 24.08.10 по 28.09.10. Осложнения терапии: пароксизм мерцательной аритмии, получал гепарин, аспирин. В результате лечения отмечается сокращение периферических лимфатических узлов, улучшение самочувствия и состояния. С 27.10.10 по 17.11.10 находился повторна на стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении АОКБ. Проведен 2 курс полихимиотерапии по программе CHOP с 30.10.10 по 03.11.10, в стандартных дозах (преднизолон, винкристин, доксорубицин, циклофосфан). Осложнение: клиника паралитической кишечной непроходимости, получал прозерин, церукал. В результате лечения отмечалась сокращение периферических лимфатических узлов, улучшение самочувствия и состояния. Выписан в удовлетворительном состоянии. 01.12.10 поступил в плановом порядке во 2 терапевтическое отделение АОКБ для проведения 3 курса полихимиотерапии по программе CHOP.

IV . Anamnesis vitae

Родился 26 июня 1967 года в Северодвинске. Женат, 2 детей. По профессии - слесарь - судоремонтник, сейчас на пенсии. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание разнообразное, режим приема пищи не нарушен. Перенесенные заболевания: простудные 1-2 раза в год. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Удалены гланды в 1975 году. Факторы риска: неблагоприятные условия труда. Аллергических реакций на лекарственные вещества, пищевые продукты, бытовые факторы не выявлено. Вредные привычки: не курит, бросил в 1979 году.

V . Status praesens

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение бодрое. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол равен 90 0). Рост 172 см, вес 79 кг. Температура тела в подмышечной впадине 36,6 С 0 .

Кожные покровы розовые, чистые, теплые. Целостность кожи не нарушена, эластичность и влажность ее при определении на тыльной поверхности кисти в норме, тургор сохранен. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков и пастозности нет. Толщина жировой складки около пупка 2,5 см, в области плеча 1 см. Лимфатические узлы: увеличены шейные и подчелюстные до 1,5-2 см. в диаметре, надключичные и подмышечные до 0,5 - 1 см. в диаметре, без признаков воспаления, подвижные, безболезненные. Сила, тонус мышц в норме. Развитие костного скелета правильное. При осмотре позвоночника имеются все физиологические кифозы и лордозы (шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы). Сколиоз не обнаружен. Искривления костей и позвоночного столба нет, конфигурация позвоночника правильная, объем движений сохранен. При надавливании на остистые отростки позвонков болезненности нет. Суставы обычной конфигурации, объем их движений (активных и пассивных) осуществляется в полном объеме.

Нервная система

Сознание больного ясное. Поведение адекватное, больная общительная, в контакт вступает хорошо. Речь членораздельная, дикция правильная. Тактильная и болевая чувствительность в норме. Зрения вдаль и вблизи сохранено. Слух, обоняние, осязание сохранены. Сон хороший.

Эндокринная система

При пальпации щитовидная железа не определяется. Телосложение правильное, соответствующее полу и возрасту. Соотношение размеров туловища и конечностей, показатель роста и веса соответствует типу конституции (нормостеник).

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сердечной области и периферических сосудов видимых изменений не выявил. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Сердечный горб, эпигастральная и паталогическая пульсация периферических сосудов (шеи, конечностей, “симптом червячка”) отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии в пятом межреберье, концентрический, усиленный. Сердечный толчок не пальпируется.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

границы абсолютной сердечной тупости

Границы сосудистого пучка перкуторно находятся во втором межреберье, поперечник составляет 6 см, границы аорты расширены.

Аускультация: ритм сердца правильный, тоны ясные, шумов нет, прослушиваются во всех точках. ЧСС при аускультации соответствуют ЧСС при определении пульса.

Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон (синхронный), ритмичный, хорошего наполнения и напряжения и составляет 76 уд/мин. Пульсация височных, сонных, плечевых, бедренных артериях и артериях стоп сохранена, одинакова с обеих сторон. Артериальное давление 115/80 мм рт. ст. Видимых изменений со стороны венозной системы не выявлено.

Дыхательная система

Носовое дыхание свободное, гнусавость голоса. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, эпигастральный угол около 90 0 . Обе половины грудной клетки одинакового участвуют в акте дыхания, грудная клетка резистентна, целостность ребер сохранена. Тип дыхания брюшной, акт дыхания осуществляется без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. При пальпации болевых точек болезненности не выявлено. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии над легкими справа и слева ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева на 3,5 см выше ключиц, сзади справа и слева на уровне седьмого остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обоих сторон 6 см.

Топографическая перкуссия нижних границ легких:

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье
Среднеключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов, крепитеции, шума трения плевры, перикарда нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках, не усилена.

Пищеварительная система

При осмотре полости рта язык чистый, влажный, без налета. Губы розовые. Слизистые полости рта, зева, десен розовые, влажные, без дефектов и высыпаний.

Осмотр живота.

При осмотре живот овальной формы, обычных размеров, симметричный. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, расширений венозной сети на передней брюшной стенке не обнаружено.

При поверхностной пальпации живот мягкий. Расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено, болезненности, уплотнений не выявлено. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмера) отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной впадине пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкого эластичного тяжа диаметром ок. 5 см, безболезненна, легко смещается, редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, она безболезненна, в форме эластического расширяющегося книзу цилиндра, умеренно подвижная. Подвздошную кишку пальпируется в виде эластического тяжа. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется справа около правой прямой мышцы живота, в виде эластического цилиндра, умеренно подвижного, при пальпации отмечается урчание. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется у левой прямой мышцы живота в виде эластического умеренно подвижного тяжа, безболезненная. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра на 2,5 см ниже большой кривизны желудка, аускультативно определяемой на 2 см выше пупка, безболезненная.

Нижний край печени пальпируется в положении лежа на спине по краю правой реберной дуги, край безболезненный, мягкий, упругий, закруглен. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его области безболезненная. Наличие свободной жидкости в брюшной полости путем баллотирования не выявлено. Размеры печени по Курлову: 9,5Ï8,5Ï7,5 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без примесей крови, 1 раз в день. Акт дефекации безболезненный.

Мочевыделительные органы

При осмотре поясничная область не изменена. Нижние полюса почек и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице в области двенадцатого ребра с обеих сторон отрицательный. Реберно-позвоночные и средние мочеточниковые болевые точки не определяются. Акт мочеиспускания не затруднен, безболезненный, частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки. Моча светло-желтого цвета, прозрачная без примесей крови. Отеков нет.

1. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Анализ крови от 02. 12. 2010 г.

Эритроциты 3,80*10 12 /л (¯)

Гемоглобин 114 г/л (¯)

Цв. Показатель 0,9 (N)

Гематокрит 32,7 %(N)

Лейкоциты 28,1*10 9 /л ()

Эозинофилы 0,5 % (N)

Базофилы 0,5 % (N)

Нейтрофилы 61% (N)

Сегментоядерные 36 % (N)

Лимфоциты 79,2% ()

Тромбоциты 166*10 9 /л (¯)

СОЭ 19 мм/ч ()

Тени Боткина - Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.

Заключение: Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения.

Коагулограмма от 02.12.10

Протромбиновый индекс 94% (N)

РФМК 12,0 мг/100 мл. ()

Общий анализ мочи от 02. 12. 10

Реакция кислая

Плотность 1015

Белок 0 (норма)

Сахар отсутствие (норма)

Цвет светло-желтый, прозрачная

Эпителий плоский, 1-2

Заключение: в целом, показатели мочи нормальные.

Электрокардиограмма от 02.12.10

Заключение: синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение.

Осложнения заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени.

Основной диагноз можно поставить на основании:

1. гемограммы: в ОАК нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз (28,1*10 9 /л), лимфоцитоз относительный (79,2%) и абсолютный (34,5*10 9 /л), тромбоцитопения (166*10 9 /л), Тени Боткина - Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.

1. клиническим данным: 1 стадия, нет увеличения печени и селезенки.

1. Дополнительные данные: электрокардиограмма - синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Лечение

1. Стол ОВД.
2. Режим палатный.
3. Полихимиотерапия по программе CHOP.

• .: Cyclophosphani 1400 mg

Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

б). Доксорубицина гидрохлорид полусинтетический противоопухолевый антибиотик группы антрациклинов.

Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

D. S. внутривенно 1 раз в день.

Rp.: Ondansetroni 8 mg

Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

D. S. внутривенно 1 раз в день.

• .: Tab. Prednisoloni 5 mg

S. по 5 таблеток 4 раза в день.

1. Инфузионная терапия.

Rp.: Solutionis KCl 10% - 10 ml

Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

D. S. внутривенно капельно, ежедневно.

1. Омез - ингибитор протонового насоса, снижает кислотопродукцию.

S. по 2 таблетки 2 раза в день.

1. Аллопуринол - противоподагрическое средство, ксантиноксидазы ингибитор .

S. ежедневно.

1. Дневник курации

08.12.10 Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохой аппетит, чувство тошноты. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Ps= 74 уд/мин, АД=130/90 мм рт ст.

09.12.10 Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Т - 36,6 0 С, Ps= 74 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст.

1. Эпикриз

Кодочигов Николай Геннадьевич, 61 год поступил в АОКБ 01.12.2010 в плановом порядке для проведения 3 курса полихимиотерапия. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов.

Больному провели ряд лабораторных исследований: общий анализ крови (Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения.) из специальных методов исследования ЭКГ (синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка).

На основании лабораторных и специальных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение.

Осложнения заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени. Было проведено соответствующее лечение: курс полихимиотерапии по программе CHOP, инфузионная терапия, противоподагрическая терапия.

Сам он не стремился к восстановлению своего городского бытия, но вокруг него были и горожане ("Елиезер из Дамаска"). Как же выглядел Ур при III династии и что делали его правители и народ? Шло массовое восстановление ирригационных сетей и, соответственно, начался экономический подъем. На его основе шло создание социальных, культурных и экономических форм азиатской деспотии, в ее крайних, редко реализующихся в таком объеме, формах.

Что это были за процессы и каковы были их результаты?

1а. Уже в третий раз государственные и храмовые хозяйства слились в одно - государственное, причем и на собственной территории "Царства Шумера и Аккада" и на завоеванных территориях в Верхней Месопотамии, к северу от Тигра и в Эламе.

2. Изменились отношения власти и общин. Общины и их земли занимали, видимо, достаточно большое место, но храмово-государственные земли, скорее всего, преобладали. Сохранившиеся документы - городские, но многие города суть большие укрепленные деревни.

Что произошло в это время?

1а. Резко возросло число деревень, по сравнению с городами; начало складываться "разделение труда?" между ними.

2. Сам институт общины и фонд общинных земель - продолжали существовать.

3. Общинники тоже могли получать наделы из государственного фонда (все жили рядом!), они их обрабатывали и сдавали часть урожая.

4. Налоги в прямом смысле общинники платили, но тут много неясного.

5. Преобладали устойчивые индивидуальные хозяйства малых семей.

6. Ряд функций общины, в том числе - часть судебных, перешел к государству. Но общинный суд - сохранялся.

7. Государство боролось за сохранение среднего слоя: конкретно боролось с захватом чужих частных полей или с их повреждением или необработкой арендатором.

8. Владельцы частных хозяйств были обязаны сдавать скот.

9. Общинников гоняли на уборку урожая с государственных земель.

Отличительной чертой шумеро-аккадского общества конца III тыс. до Р. Х. было преобладание государственного хозяйства (туда входили и храмовые земли). На период жизни трех поколений, на 100 лет здесь удалось осуществить "мечту бюрократа" - все отрегулировать и нормировать (это нередко в техногенных обществах: римском, американском и др., хотя область усиленного регулирования может меняться: экономика, права гражданина, права индивидуума вообще и проч.).

В обществе доминировало единое унифицированное государственное хозяйство, сочетавшее в себе сельское хозяйство, ремесло, рыболовство, распределение, хранение и проч. Частные торговля и ремесло, скованные массой ограничений, находились в упадке (во всяком случае в той части, которая была "видна" государству и отражена в документах). Возникла категория "крестьян на зарплате", в утешение именовавшихся - "молодцы" (гуруши). Гурушей в Уре было около четверти миллиона. Столько же - женщин того же статуса - "нгеме". Гуруши - ни в коем случае не рабы (те хорошо известны, их название "урду"). "Молодцы" - гуруши могли и в армии служить, и судиться с другими свободными и иметь частных рабов, и проч. Но... работали они в составе бригад, за паек, под строгим началом бригадиров. Выдача - 1,5 литра ячменя, "стакан" растительного масла, моток шерсти (как аналог денег?). Работали, как правило, по специальности, но могли и отправить "куда надо". Государство увеличивало ряды гурушей за счет покупаемых государством рабов или военнопленных, получавших статус гурушей. Это была, видимо, основная часть самодеятельного населения.

В схожем положении находились воины, чиновники, специалисты, квалифицированные рабочие, но паек у них был больше. Наделы же давать не любили. Да и на них могли послать бригаду гурушей с бригадиром, и все "пропустить" по чиновничьим каналам. Чиновников развелось видимо-невидимо. Учитывалось, записывалось, распределялось все! Два голубя на кухню - справка с печатями начальника и контролера. Шло активное строительство общества всеобщего благоденствия; праведникам пора было уходить.

Все распределялось, торговля была в упадке, рынки - в упадке. Регламентировалось даже скотоводство, все сдавали часть скота в центры, каждый округ по очереди.

Божества тоже подвергались бюрократической регламентации, сведенные в одну систему во главе с Энлилем, Владыкой Наземного Мира (в Ниппуре), далее шли бог Ура (бог Луны), Зуэн. Все урские цари, начиная с Шульги, обожествлялись. Систематизировали и историю, к этому, по-видимому, времени относится "Царский список".

Администрация была единообразно организована по округам, во главе которых - поставленный из центра чиновник с кучей помощников. Один, например, следил за пахотой вдоль поля, другой - поперек, и т. д. и т. п. Практически в чиновники ушел за паек весь средний слой, особенно в центральной части государства. Отчасти это покрывалось интенсификацией труда и уменьшением "потерь", но долго так быть не могло. В итоге оказался истощенным средний слой землевладельцев, основа любого аграрного государства, падала боеспособность, росла социальная апатия. Государственная машина работала, но все были не уверены в завтрашнем дне: и чиновники и гуруши - молодцы, и, в конечном счете, монархи. Именно в это время судорожно возводится огромная стена, защищавшая Нижнюю Месопотамию от пустыни между Тигром и Евфратом в Средней Месопотамии.

Идеал техногенного общества, где все ориентировано на максимально эффективное производство (надо помнить, что производство - это часть экономики) и ориентированную на достижение этой цели социальную структуру, прожил недолго. В экономике началось падение урожайности (вдвое, а потом и еще сильнее), в обществе - растущее безразличие. Ни оттесненные на задний план общинники, ни неуверенное в завтрашнем дне чиновничество, ни задерганные "молодцы" (тем более - частные рабы) умирать за такое общество не захотели.

И пришедшие потихоньку не такие уж и воинственные и многочисленные амореи (они везде пошли из степных районов ближе к рекам в конце III тыс. до Р. Х.) преспокойно заняли это величавое государство. Армия тоже не очень хотела воевать, "молодцы" с удовольствием садились обратно на землю (память о своем хозяйстве у них не смогли вытравить), предварительно разграбив вместе с амореями ненавистные "госхозы". Местные чиновники сами отстаивали свои права, не без удовольствия, видимо, отказывая в помощи столице. Амореи же, собственно, не дали ни одной битвы, да и не могли дать.

Надо отдать должное последнему царю великого Ура, Ибби-Суэну, он сидел с армией в Уре очень долго, голодал и ждал помощи. Но все его предали, и, хотя амореи его разбить не могли, это сделали эламиты, взявшие столицу. Ибби-Суэн отправился в плен. Из среды самозванных монархов (бывших губернаторов), возглавивших мелкие государства, на которые "с удовольствием" распалось "Царство Шумера и Аккада" выбился аккадец (то есть восточный семит) Ишби-Эрра, придержавший "последний хлеб империи", собранный им по приказу Ибби-Суэна, но царю не отданный. Полководец - предатель Ишби-Эрра стал, опираясь на свой город Иссин, царем Нижней Месопотамии в 2017 г. Государство возродилось на полуфедеративной основе, без бюрократических перегибов. Рядом с ним, в Средней, отчасти Верхней Месопотамии, по Тигру и северной периферии Месопотамии - существовало к тому времени много мелких государств.

Интересные процессы происходили в центре бывшего Царства. Моментально стали оформляться стихийно возрождавшиеся частные хозяйства как бывших "молодцев" и чиновников, так и вышедших из-под бюрократической опеки общинников. Земли еще назывались "царскими", но землю уже продавали и перепродавали. Все ожило, но на землях общинных частных хозяйств - быстро, а на землях бывших "госхозов" - медленно, земли были запущены (!). Восстанавливалось и землевладение отдельных храмов. Разрасталась торговля. "Молодцы" - гуруши остались только там, где это было мотивированно - в царских мастерских. (Собственно, эта здоровая модель и была зря перенесена на сельское хозяйство; но не надо забывать, что для этого были некоторые основания. При III династии Ура, когда государство состояло из малых, недавно независимых территорий, в их рамках можно было попытаться организовать сельское хозяйство по образцу ремесленной мастерской, но успеха это не принесло).

Внешне многое сохранялось из многовековой традиции - канцелярии, резко уменьшившиеся в числе, обожествление царей в Ниппурском храме и проч. Но глиняных справок стало намного меньше, и общество было уже не то.

Что касается амореев, то они вливались в шумеро-аккадское общество как наемные воины, получали землю (скорее, права на то, что они уже захватили). Потом кое-где возникли и аморейские династии. В целом, кроме династий, все это схоже с распространением амореев в Святой Земле.

После краха общества "всеобщего благоденствия" социальные структуры Шумера и Аккада не стали гармоническими, хотя добавка сюда амореев действовала в этом направлении. Но "суперидеальное" техногенное общество "Царства Шумера и Аккада" времен III династии Ура рассыпалось быстро и решительно. Такие общества долго не живут, но нередко возрождаются в том же этносе. Впереди был новый этап техногенного цикла ("расцвет - упадок"), но это - уже II тыс. до Р. Х.

Искусство времен "техногенного расцвета" - соответствующее. Для него характерно однообразие и стереотипность, гуруши-мастера работали добротно, но без души. И - массовыми сериями, что не могло не сказаться на духе искусства. Основная тема, скорее шумерская, чем семитская - поклонение божеству или само божество.

РАННЕЕ ЦАРСТВО В ЕГИПТЕ (XXXI-XXIX ВВ.)

1а. Власть фараона. 2. Социально-экономические факторы. 3. Правление фараонов I династии

1а. В период Раннего царства в Египте около 200 лет правили первая и вторая династии (3000-2800 гг.). Когда вы рассказываете о каком-то отрезке времени, нужно представлять его протяженность обозримо: сколько поколений людей успело прожить в этот промежуток. Средний срок одного поколения около 35 лет, не из-за того, что люди живут столько, а потому что общественный менталитет успевает претерпеть существенные изменения за это время.

В Египте по-прежнему энеолит, хотя везде в Передней Азии уже бронзовый век. Перед нами раннее техногенное общество, которое характеризуется следующими тремя признаками: в одних человеческих руках сосредоточились духовное руководство общества, политическая и экономическая власть. Египтяне начали с того, к чему шумеры шли около 600 лет. При этом носитель светской власти считался важнее представителей власти духовной. Царь был важнее любого жреца по той причине, что он с самого начала отождествлялся в той или иной форме с одним из богов, хотя богом объявил себя гораздо позже.

Это во многом основывалось на том, что в основе представлений египтян об ином мире лежал культ предков, вокруг которого вращается вся их тысячелетняя история. В отличие от шумеров и их преемников, восточных семитов, в отличие от народов Малой Азии, Армянского и Иранского нагорий, египтяне обожествляли не силы природы, не окружающий мир, а сами себя в лице обожаемых фараонов и их предков. Основные силы и средства, духовные и материальные, были направлены на самообожествление. Пирамиды - один из наиболее ярких и не самых дорогостоящих примеров такого самообожествления.

В центре жизни египтян - храмы, где отправлялся культ предков, пирамиды и расположенные рядом с ними заупокойные храмы. На одного жреца того, кого шумеры назвали бы богом, в Египте приходилось не менее 10 жрецов культа предков - они являлись массовой категорией населения.

Именно в таких обществах - египетское не единственное, где доминировал культ предков - монарх обычно претендует на духовное руководство и на власть над жрецами. В этом ярчайшая особенность египетского общества. В Европе ничего подобного не было, но такого рода государственным системам ничего не мешало доминировать на огромных пространствах Дальнего Востока и юго-восточной Азии.

В Египте Раннего царства если живой царь еще и не был полностью богом, то уж его покойный папа был таковым наверняка. Египтяне, когда начали воздвигать пирамиды, не сразу задумались о том, кто будет их доделывать: никто особенно не надеялся, что дети достроят уже воздвигнутое. Каждый, кто получал власть, начинал судорожно строить собственную пирамиду. Бывали случаи, когда потомки не только не достраивали, но даже разбирали на стройматериал недоделанную папину пирамиду.

2. Формирование техногенного общества шло быстро, чему способствовала специфическая судьба социальных структур. Если в Двуречье и Средней Азии долгое время сохранялась сельская община, где люди зависели друг от друга не только в материальном и административном плане, но и духовно, то в долине Нила очень рано появляется община соседская, где люди связаны только пактом принадлежности к данной деревне. То есть общинные институты здесь не смогли оказать такого сопротивления техногенным тенденциям, какое выявилось в северо-восточных районах.

Второе, что укрепляло власть в Египте и дисциплинировало подданных, единство сельскохозяйственного цикла, определявшееся разливом Нила и спадом воды - происходило широкое разрастание ирригационных систем, охватывавших и в силу этого объединявших несколько номов. Поскольку данные системы не могли функционировать без государственного участия, это был дополнительный повод к самообожествлению. Египтянин полностью зависел от монарха и от государственной власти, в отличие от других стран: если власть не беспокоится, ирригационные системы существовать не могут. Подобного мы не видим ни в Святой Земле, ни в Сирии, ни в верховьях Евфрата.

Другой важный фактор - высокая плотность населения и невозможность распространяться куда бы то ни было. Египет тысячелетиями вел войны, его солдаты уходили за тысячу километров от родины, но никогда и ничего вне Нильской долины египтяне не заселили, в отличие от семитов, которые начинали с небольшой территории, но освоили огромные области. Египтяне не могли нигде приспособиться и воспроизвести свою социальную и экономическую структуру на новом уровне. При этом в своей долине они имели большую плотность населения и высокую степень самоорганизации, постепенно приведшую к тому же, к чему пришли шумеры и аккадцы третьей династии Ура.

Вследствие вышесказанного египетская культура носит тотальный характер. Мало альтернатив: на огромной территории поклоняются одним и тем же верховным богам, чтят одного фараона, выслушивают одинаковые приказы, говорят на одном и том же языке, - это, может быть, первое крупное моноязыческое государство.

Наличие единых верховных богов не отрицало и не исключало обилия мелких. Более того, Египет - образец классических мелких богов и местных суеверий, о чем хорошо написала Тэффи в "Новом Сатириконе": "В воздании божеских почестей египтяне не были особенно разборчивы. Они обожествляли солнце, корову, Нил, птицу, собаку, луну, кошку, ветер, гиппопотама, землю, мышь, крокодила, змею и многих других домашних и диких зверей. Ввиду этой богомногочисленности самому осторожному и набожному египтянину ежеминутно приходилось совершать различные кощунства. То наступит кошке на хвост, то цыкнет на священную собаку, то съест в борще священную муху. Народ нервничал, вымирал и вырождался"n8.

Нижний Египет (северная часть Египта) обладал особой спецификой: здесь имелся земельный резерв, было куда идти и что делать, разливы Нила не оказывали существенного влияния на жизнь людей, осуществлялась связь с семитами и хананеями. Это другой мир, но ему не повезло. Как всякое богатое общество Нижний Египет склонен был заниматься больше производством и потреблением произведенного, чем выравниванием рядов и укреплением духа вооруженных сил. Поэтому в непрерывных военных столкновениях Верхнего Египта с Нижним обычно проигрывал Нижний.

3. Приблизительно с трехтысячного года, с правления первой династии, начинается государственный период. О нем известно немного. Создателем единого Египта по традиции считается Мина, или Менее. Его можно отождествить с Хор-Ахой, правителем, упоминавшимся в летописи. Хор (Гор) - имя одного из божеств, изображавшегося в виде сокола; оно входило в тронное имя фараонов. "Аха" значит боец. До него, в конце Додинастического периода, правил некий Нармер, воевавший в Нижнем Египте, но неизвестно, с каким результатом.

Наиболее важные для вас фараоны первой династии: Джер, Се-мерхет и Каа, - имели покровителем бога Хора. Пирамиды еще им не строили, поскольку государство не было достаточно богатым. Впрочем, правление первых династий время бесспорного экономического подъема, когда огромное количество всевозможных изделий было разбросано египтянами и собрано археологами. Архитектура и быт еще примитивны, гончарного круга нет, зато активно расширяются ирригационные системы, и в огромном количестве производится зерно. Столица возникла на левом берегу Нила, ближе к Нижнему Египту, город Мемфис ("Белые стены").

В значительной степени Средний и Верхний Египет - страна монокультуры, пшеницы. Отсюда быстрый рост населения. Надо сказать, уровень плодородия Двуречья и долины Нила исключителен. Высокая урожайность, в несколько раз большая обычной, - главный козырь и причина возникновения техногенных цивилизаций.

Первые двести лет, создав ирригационные системы и наладив системы сбора налогов, египтяне с энтузиазмом кушали. Ничего особенного не создали, но ели, размножались и готовили дальнейший подъем. Ничего аналогичного не видим в обществах за пределами двух долин больших рек. У египтян в Нижнем Египте развивались и скотоводство, и садоводство, и огородничество, тогда как Средний и Верхний стали центрами зерноводства. Столь же быстро, как начался экономический подъем, возникло и государство. Здесь, в отличие от Двуречья и Святой Земли, всё шло, как в ускоренном фильме. Как чертик из коробочки, появляется огромное количество государственных чиновников. Быстро растущее население на замкнутых территориях не могло обойтись без сложного аппарата управления, а поскольку монарх объявлялся богом, авторитет власти был очень высок, и кадры плодились, как на дрожжах.

Особенно важной была такая фигура, к которой мы не привыкли, экономический чиновник - то, чего ни античный мир, ни Европа не знали вообще. Порядка трети чиновников занимались скотом, зерном, повышением урожайности, породами и болезнями скота и т. д. Государство энергично следило за качеством сельскохозяйственного производства и тем более за распределением произведенного. Такие кадры составляли значительную часть управленческого аппарата Египта.

Что касается земель, то часть из них находилась в ведении общинников, среди которых распределялась мелкими участками, но надо помнить: это соседская деревня, а не сельская община. Царское и храмовое хозяйства не разделялись, хотя в основном воспринимались как царское. Наконец, землями по традиции владела наследственная знать номов - основные социальные силы в Египте.

Можно заметить, что я не упомянул жречество: оно вместе с чиновничеством еще не сильно отличалось от зажиточных крестьян и не оформилось как общественный институт.

Войны в это время велись с хананеями за Синаем, ливийцами - на западе и эфиопами - в верховьях Нила, где на юге, в Нубии, добывалось золото. Еще одна важная черта отличает Египет с самого начала: войны он вел всерьез. Это не шумеры, которые пошумели, человек двадцать убили и разошлись взаимно недовольные. Египтяне убивали десятками тысяч. Войны крупные, ради которых египтяне собирались большими отрядами и нападали на крупные жизненно важные центры. Естественно, и противник защищался, мобилизуя все силы. Порой военный поход обходился весьма дорого для обеих воюющих сторон.

Войны с хананеями изначально никогда не увенчивались прорывом на их территорию. Египтяне устойчиво вязли на Синайском полуострове и в расположенной к северу пустыни - дальше никогда не проходили. По Нилу египтяне все время поднимаются вверх. Что касается Ливийской пустыни, то туда далеко ходить было незачем, поскольку ливийцы убегали вглубь песков, и преследовать их не всегда представлялось разумным. Победить народ в пустыне без жестокости и конницы, равно как и население, живущее в горах, было практически невозможно по двум причинам. В отличие от долинных народов горцы - народ более воинственный и храбрый. Во-первых, горца поймать в горах трудно, поскольку он прячется за скалистыми уступами и лезет в неведомое ущелье. Во-вторых, гоняться за ним бессмысленно, так как взять с него все равно нечего.

Между богатым Нижним Египтом и Верхним шла постоянная борьба. Если религиозные воззрения правителей Среднего и Верхнего Египта были связаны с богом Хором, то у правителей Нижнего они увязывались с богом пустыни Сетом. Мы замечаем, что где-то на стыке первой и второй династий с вывесок и городских стен сколачивают слово "Хор" и неожиданное помещают "Сет" - так продолжается довольно долго. Потом на тех же стенах и зданиях появляются и "Хор" и "Сет" одновременно, затем опять соскабливают надпись "Сет", и снова воцаряется "Хор". Происходила какая-то крупная борьба идей. Жители Нижнего Египта в период Раннего царства временно одолели в рамках единого государства, но потом северяне, видимо, взяли верх. А в конце концов Верхний и Нижний Египет вернулись к почитанию любимого бога Хора.

ЕГИПЕТ ДРЕВНЕГО ЦАРСТВА (XXVIII-XXIII ВВ. ДО Р. Х.)

1a. Изменения в экономической и культурной сферах. 2. Социальная структура. 3. Виды земельных владений. 4. Государственное устройство. 5. Армия и военные походы. 6. Первый переходный период (2200-2040)

Древнее царство - некоторый аналог III династии Ура, но в египетском варианте, около 500 лет истории. Масштабы смещаются: чем древнее, тем легче окинуть взором историческое пространство. В этот период имел место целый ряд особенностей, о которых мы сегодня поговорим.

Древнее царство - период между III и VI династией. Какие происходят существенные изменения? Технологически - это тот же самый медно-каменный век (энеолит), от которого давно ушло все развитое человечество. Изменения в экономической и социальной сферах значительны, а технологии остаются прежними. Главные хозяйственные ячейки те же. Основные земли - в распоряжении свободных общинников, правда, несколько уменьшившихся в числе за счет попадания части населения в зависимость от крупных землевладельцев, от фараона и от храма. Следующая группа - хозяйство фараона, тесно связанное с хозяйством погребальных храмов и пирамид. Третья группа - самостоятельные храмовые хозяйства, не заупокойные храмы, а то, что в большом количестве существовало в Средней Азии, достигало огромных размеров в Месопотамии и довольно слабо было представлено здесь. Следующая группа - хозяйства крупных управленцев, вельмож; замкнутые, полностью самообеспечивающиеся, население которых напоминало известных уже вам двурушей: эти люди не были рабами, но находились в экономической зависимости. Многочисленные средние и мелкие управленцы также имели свои хозяйства, но существенно меньшие по размерам. То есть и те, и другие получали компенсацию за свои усилия землями, на которых самостоятельно вели хозяйство.

Небывалого размаха достигло почитание предков фараона; эта религиозная система переживает небывалый расцвет. С меньшим размахом почитались региональные покровители маленьких номов. Кроме того, формируются общеегипетские божества единого египетского государства. То есть "государство порождает богов", и начинается процесс его самообожествления. Массовой становится профессия жрецов заупокойного культа. Почитание душ умерших родственников показывает, насколько более светским было видение мира у египтян по сравнению с шумерами, тем более с потомками Сима и народами, говорившими на семитских языках. Картина была существенно иной: очень много о прошедшей жизни на земле и мало о грядущей; мало религиозных текстов самих по себе (не заупокойных).

Широко распространяется письменность. Надписей много, но они весьма однобоко освещают жизнь. Подавляющее большинство информации по древнеегипетской истории почерпнуто из надписей на стенах погребений, где вельможи большого или среднего достатка, описывали, какие они были хорошие. В определенной степени объективность в них присутствует, потому что они были рассчитаны на чтение кем-то. Данные надписи отличаются от изречений царей, увлекавшихся успехами и умалчивавших о своих трудностях. Здесь же ситуация другая, надписи в погребениях отражают действительность, но весьма односторонне и в идеализированной форме. Например, каким видел мир заместитель министра, таким он и описан на стенах его гробницы.

Архивов сохранилось мало, а документы-папирусы дошли до нас от гораздо более поздних времен. Кроме того, существуют, опять же в могилах и заупокойных храмах, тысячи изображений египтян за разными видами деятельности. Они порою дают не меньше информации, чем тексты. Изображения очень подробные, представлены все виды деятельности, вплоть до самых непрестижных. Надписи в основном сообщают о той действительности, которую люди хотели спроецировать на иной мир, представлявшийся похожим на здешний.

2. Резко вырос процент орошаемых территорий - люди стали жить теснее. Кроме того, жители Среднего и Верхнего Египта мало воевали между собой, а на них нападать было тогда почти некому - выгодная ситуация, сохранявшаяся на длительном отрезке времени. Периодически египтяне воюют на севере, порой на юге, но в целом они уже "выяснили отношения" с соседями в период Раннего царства и теперь лишь изредка нападают друг на друга, хотя и контактируют регулярно. Все это давало в руки фараона огромную силу и власть. Соседи не тревожили, подданные были четко сгруппированы, заняты делом, поэтому страну удалось централизовать гораздо быстрее, чем в Двуречье.

По большому счету все люди, включая самых высоких вельмож, были слугами фараона; когда же они попадали в зависимость от какого-то конкретного лица, то теряли это звание. Свободные земледельцы, ремесленники, мелкие чиновники - все являлись царскими слугами. Свобода гарантируется тем, что "я царский человек". Выражение "я царев слуга", которое можно встретить в литературе XIX века, порой воспринимается как некая критическая самооценка. На самом деле это общее наименование высокой должности человека при дворе: существовало оно в нашем обществе как высокая степень оценки должностных лиц.

Для понимания истории Древнего Востока нужно вспомнить, что общины свободных шумеров были спаяны своими богами в храмах. И храмовый совет старейшин мог оказать сопротивление даже энси и лугалям. Ничего похожего египтяне не знали: они сорганизовывались в соседские общины, где спайка, единство, роль совместного отправления культа, экономические возможности по меньшей мере на порядок были ниже, чем в Месопотамии. Египетский крестьянин был весьма подвержен попаданию во всякого рода зависимость, так как за ним не стоял такой крепкий коллектив как община. Преобладали зависимые (но не рабы), но достаточно многочисленные, служившие в армии, платившие налоги, выполнявшие государственные обязанности, то есть находившиеся на государственном учете и не являвшиеся объектом бесконтрольной частной эксплуатации.

Рабов почти не было, о чем много писали наши исследователи последние 10 лет, опровергая написанное предыдущими авторами. Поскольку одно время надо было искать рабов, для единства формации, старались их найти. Потом, когда искать их стало необязательно, выяснилось, что всю информацию о египетских рабах эпохи Древнего царства можно изложить на 4-х страницах текста с комментариями. Из чего следует, что в производстве рабы не играли существенной роли. Они, будучи в основном чужеземцами, являлись чем-то вроде наших русских холопов, которые служили в доме своего хозяина, но ничем производительным почти не занимались.

Зависимые люди жили своими деревнями или дворами и у себя дома обладали всей полнотой власти, но куда идти на работу, от них не зависело. Многие зависимые еще недавно были свободными, сплошь и рядом невольникам через конкретный срок предстояла свобода. В малых хозяйствах или где-то на отдельных дворах, километрах в 200 от хозяина, они, фактически, платили налоги, но не государству, а своему хозяину.

В среде ремесленников мы видим сильное отличие от шумерского общества. Мастеров с довольно сложной специализацией в Египте было неисчислимое множество; они довольно быстро отделились от крестьян и ушли из деревни. Община еще удерживает часть ремесленников в своей среде, однако если она слабая, то лучше создавать какие-то цеховые организации и мастерские под государственным патронажем или вельможным или храмовым. Египетский ремесленник по качеству продукции быстро выходит на уровень международных стандартов, квалифицированные мастера жили очень хорошоn9. У них приличные гробницы, порядочное имущество; люди, работавшие на деспотию, хорошо зарабатывали, и статус у них был достаточно высоким.

Что касается купцов, то им чрезвычайно не повезло в Египте. Шумерские и аккадские купцы ездили за сотни километров, имели большие деньги, охрану; благодаря собственному капиталу, без которого нельзя заниматься торговлей, они получали государственную поддержку, когда в случае убийства торговца армия его страны могла напасть на соответствующий город и разграбить его. Ничего похожего здесь не было. Купцы занимаются торговлей локальной: все более или менее ценное было монополизировано государством. Тот экономический чиновник, о котором говорилось выше, здесь цвел пышным цветом. Практически вся международная торговля, - а это основные доходы - и значительная часть внутренней были монополизированы государством. Но самостоятельное купечество как социальный слой было достаточно слабым.