– хроническое расстройство процессов переваривания, транспорта и всасывания питательных веществ в тонком кишечнике. Симптомы мальабсорбции включают диарею, стеаторею, боли в животе, гиповитаминоз, похудание, астеновегетативный синдром, нарушение электролитного обмена, анемию. Диагностика синдрома мальабсорбции основана на лабораторных (ОАК, копрограмма, биохимия крови) и инструментальных методах (рентгенография тонкого кишечника, МСКТ, УЗИ брюшной полости). Лечение направлено на устранение причин мальабсорбции, коррекцию витаминной, микроэлементной, белковой и электролитной недостаточности, дисбактериоза.
Общие сведения
Мальабсорбция (нарушение всасывания в кишечнике) – это синдром, характеризующийся набором клинический проявлений (диарея, стеаторея, полигиповитаминоз, похудание), развивающихся вследствие нарушения пищеварительной и транспортной функций тонкого кишечника, что в свою очередь ведет к патологическим изменениям обмена веществ. Врожденный синдром мальабсорбции диагностируется в 10% случаев; его проявления манифестируют вскоре после рождения или в первые 10 лет жизни ребенка. Частота приобретенной мальабсорбции коррелирует с распространенностью причинно значимых заболеваний (гастрогенных, гепатобилиарных, панкреатогенных, энтерогенных и др.).
Классификация мальабсорбции
По происхождению различают врожденный синдром мальабсорбции (у больных, страдающих врожденными заболеваниями ферментной системы – синдром Швахмана-Даймонда , муковисцидоз , болезнь Хартнупа и другие патологии, связанные с недостаточностью ферментов и нарушением транспорта веществ в клетках слизистой кишечника) и приобретенный синдром мальабсорбции (как следствие энтеритов , болезни Уиппла, синдрома короткой кишки , хронического панкреатита , цирроза печени и других приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта).
Симптомы мальабсорбции
У больных с синдромом мальабсорбции отмечаются изменения со стороны кишечника: диарея, стеаторея , вздутие и урчание, иногда болезненность в животе. Боль, как правило, локализуется в верхней части живота, может иррадиировать в поясницу или иметь опоясывающий характер, если имеет место хронический панкреатит. У больных с недостаточностью лактазы боли схваткообразного характера.
При мальабсорбции количество кала, как правило, заметно увеличено, кал имеет кашеобразную или водянистую консистенцию, зловонный. При холестазе и нарушении всасывания жирных кислот кал приобретает жирный блеск (иногда вкрапления жира) и обесцвечивается (стеаторея). Со стороны нервной системы проявляется астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, апатия. Это связано с нарушением водно-электролитного гомеостаза и недостаточностью необходимых для нервной системы веществ.
Патологические изменения кожных покровов: сухость , пигментные пятна , дерматиты , экзема , выпадение волос , ломкость и помутнение ногтей, экхимозы – связаны с недостаточностью витаминов и микроэлементов. По тем же причинам часто отмечается глоссит (воспаление языка). Недостаток витамина К проявляется образованием петехий (красных точек на коже) и подкожных кровоизлияний.
При тяжелых нарушениях электролитного обмена и пониженного содержания белка в крови у больных отмечаются выраженные периферические отеки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Все больные, страдающие синдромом мальабсорбции, склонны к прогрессирующему снижению массы тела. Дефицит витаминов Е и В1 ведет к тяжелым расстройствам нервной системы – парестезиям, разного рода нейропатиям. Гиповитаминоз А приводит к «куриной слепоте» (расстройство сумеречного зрения). Следствие недостаточности витамина В12 – мегалобластная анемия (часто развивается у лиц, страдающих болезнью Крона и синдромом короткой кишки).
Нарушение обмена электролитов проявляется судорогами и мышечными болями (дефицит кальция в сочетании с недостаточностью витамина Д ведет к остеопорозу), при гипокальциемии, сочетающейся с гипомагниемией у больных отмечаются положительные симптомы Хвостека и Труссо, для гипокалиемии характерен симптом «Мышечного валика», говорящий о нарушении нервно-мышечной проводимости. При недостаточности цинка и меди возникает сыпь на коже. При вторичном синдроме мальабсорбции у пациентов также отмечается симптоматика, характерная для заболевания, послужившего причиной его развития.
Осложнения мальабсорбции
Основные осложнения синдрома мальабсорбции связаны с недостатком питательных веществ, поступающих в кровь: анемия (железодефицитная и витаминзависимая мегалобластная), нарушения фертильности, нейровегетативные расстройства, дистрофия, полиорганные патологии, связанные с полигиповитаминозом и недостаточностью микроэлементов.
Диагностика мальабсорбции
При синдроме мальабсорбции основные признаки выявляются путем лабораторного исследования крови, кала, мочи. В общем анализе крови могут отмечаться признаки анемии (железодефицитной и В12-дефицитной), недостаточность витамина К влияет на протромбиновое время (происходит удлинение). При биохимическом анализе отмечают уровень альбуминов в крови, кальций и щелочную фосфатазу. Проводится исследование количества витаминов.
Исследование кала показывает увеличение его суточного объема (при голодании – уменьшение). Копрограмма выявляет присутствие в кале мышечных волокон и крахмала. При некоторых ферментных недостаточностях может изменяться рН кала. При подозрении на нарушения всасывания жирных кислот проводят тест на стеаторею.
Перед началом сбора кала для исследования необходимо, чтобы пациент употреблял около 100 грамм жира в сутки на протяжении нескольких дней. Затем собирают суточный кал и определяют количество жира в нем. В норме его не должно быть более чем 7 грамм. Если содержание жиров в кале превышает это значение, можно подозревать мальабсорбцию. При количестве жира более 14 грамм вероятны функциональные нарушения в работе поджелудочной железы. В случае тяжелой степени мальабсорбции и при целиакии с калом выводится половина и более поступивших с пищей жиров.
Функциональные тесты для выявления нарушений абсорбции в тонком кишечнике – D-ксилозный тест и тест Шиллинга (оценка всасывания В12). В качестве дополнительной диагностической меры проводят бактериологическое исследование кала. При рентгенологическом исследовании можно выявить признаки заболевания тонкого кишечника: слепые петли тонкого, в некоторых петлях могут образовываться горизонтальные уровни жидкости или газа, видны межкишечные анастомозы, дивертикулы, стриктуры, изъязвления.
При проведении УЗИ брюшной полости , МСКТ и магнитно-резонансной томографии визуализируются органы брюшной полости и диагностируются их патологии, которые могут быть первопричиной развившегося синдрома мальабсорбции. Эндоскопия тонкого кишечника выявляет болезнь Уиппла, амилоидоз и лимфоангиоэктазию кишечника, позволяет произвести забор материала для гистологического исследования, аспирировать содержимое кишечника для бактериологического исследования (на предмет избыточного обсеменения тонкого кишечника микроорганизмами и присутствия патологической флоры).
В качестве дополнительных диагностических мер оценивают состояние внешней секреции поджелудочной железы (секретин-церулеиновый, бентриаминовый, ЛУНД и ПАБК тесты, определение уровня иммунореактивного трипсина); выявляют синдром избыточного бактериального роста (дыхательный водородный и углекислый тесты); диагностируют недостаточность лактазы (лактозная проба).
Лечение мальабсорбции
В терапии синдрома мальабсорбции первоочередной задачей является лечение заболевания, послужившего причиной к развитию данного состояния.
В зависимости от степени тяжести и выраженности клинических симптомов гастроэнтеролог назначает пациенту специальную диету, парентерально вводятся витамины и микроэлементы, электролитные и белковые смеси. Дисбактериоз корректируют с помощью про- и эубиотиков, проводят регидратацию (восстановление утраченной организмом жидкости). Если основное заболевание требует оперативного вмешательства, то больным проводят хирургическое лечение по поводу основной патологии. Операции часто назначают больным, страдающим болезнью Крона, лимфангиэктазией кишечника, болезнью Гиршпрунга, а также тяжелыми осложнениями воспалительных заболеваний кишечника.
Профилактика мальабсорбции
Профилактические меры против развития синдрома мальабсорбции должны быть в первую очередь направлены на профилактику заболеваний, способствующих его возникновению – нарушений работы органов пищеварительного тракта, воспалений кишечника, поджелудочной железы, печени, эндокринных расстройств. При врожденных дефектах ферментативной системы профилактическими мерами будут своевременное выявление той или иной ферментной недостаточности и ее медикаментозная коррекция.
Прогноз при мальабсорбции
Иногда в легких случаях синдром мальабсорбции корректируется с помощью диеты. В остальных случаях прогноз при этом заболевании напрямую зависит от течения основной патологии, выраженности нарушений всасывания и недостаточности поступления веществ в кровь.
Если основной фактор, вызвавший возникновение этого синдрома, устранен, коррекция последствий продолжительной дистрофии может потребовать длительного времени. Прогрессирование мальабсорбции грозит развитием терминальных состояний и может вести к летальному исходу.
Среди патологических состояний кишечного тракта, при котором происходит нарушение процесса всасывания поступающих питательных веществ, а также физиологического процесса переваривания еды следует отметить синдром мальабсорбция. Рассмотрим основные причины возникновения заболевания, какие распространенные симптомы и признаки недуга у взрослых и у детей, методы диагностики и способы лечения.
Данный недуг встречается в любом возрасте, однако из-за незрелости иммунной и ферментной систем и желудочно-кишечного тракта чаще всего недугу подвергаются дети. Кишечник, желудочный сок, желчь, сок поджелудочной железы содержат пищеварительные ферменты, которые помогают расщепить на составляющие питательные вещества, попавшие в желудочно-кишечный тракт. В расщепленном виде они всасываются в кровь. Поэтому заболевания печени, желудка, поджелудочной железы, тонкого кишечника, наследственные патологии ферментов, которые приводят к нарушению процесса пищеварения могут быть причинами возникновения синдрома недостаточности мальабсорбции.
Причины заболевания
Чаще всего данное заболевание проявляется у детей раннего возраста. Причиной этого являются изменения питания (переход от маминого грудного молока). Также мальабсорбция может носить наследственный характер (глюкозо-галактозная мальабсорбция, которая передается на генетическом уровне и развивается в результате изменений структуры гена, отвечающего за синтез белка и транспортирующего галактозу и глюкозу. Чаще всего причиной данного недуга является очень серьезное заболевание в организме. Обычно это болезни пищеварительных органов или других систем организма, которые вызывают поражение тонкого кишечника.
Итак, среди причин возникновения нарушения мальабсорбции следует отметить следующие:
- аллергические поражения тонкого кишечника;
- болезнь Крона, амилоидоз;
- энтерит, лучевая болезнь;
- патологии в кровообращении тонкого кишечника;
- анемия;
- кишечный дисбактериоз, вызванный приемом антибиотиков длительное время;
- нехватка ферментов поджелудочной железы;
- нарушенный процесс пищеварения;
- уменьшение длинны тонкого кишечника;
- нарушения перистальтики тонкой кишки;
- муковисцидоз;
- лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие.
Ещё по теме: Средство от запора у взрослых
Симптомы и патогенез мальабсорбции
Синдром Мальабсорбция протекает со следующими характерными признаками:
- Боль в верхней части живота. Боли могут отдавать в поясницу. При дефиците лктазы боли носят схваткообразный характер.
- Вздутие живота и урчание.
- В результате скопления в кишечнике большого количества непереваренной пищи возникает отхождение газов после приема пищи (флатуленция).
- Из-за недостатка питательных веществ, таких необходимых нервной системе наблюдается слабость, повышенная утомляемость, апатия.
- Диарея.
- Поскольку часть питательных средств не переваривается, организм недополучает полноценного питания происходит снижение веса. У детей может наблюдаться задержка роста.
- Поражения кожи (выпадение волос, дерматит, сухость кожи, ломкость ногтей, кровоизлияния, глоссит, красные точки на коже.
Также, следует отметить специфические симптомы:
- признаки авитаминоза: при недостаче витаминов Е и В1 наблюдаются нейропатии, при дефиците витамина А возникает куриная слепота, при нехватке витамина D наблюдается боли в суставах и костях, при дефиците витамина В12 – анемия, а при недостаточном количестве витамина К наблюдается кровоточивость десен, кровоизлияния под кожу.
- периферические отеки, связанные с нарушенным всасыванием белка. Чаще всего отекают ноги в области стоп и голеней. Также жидкость может скапливаться в брюшной полости.
- нарушается минеральный обмен. При нехватке кальция наблюдаются судороги и боли в костях, при дефиците калия наблюдается снижение тонуса, мышечная слабость. Дефицит железа и цинка характеризируется железодефицитной анемией или кожной сыпью.
- эндокринные нарушения. У мужчин наблюдается снижение половой функции, а у женской половины человечества – нарушение менструального цикла, аменорея.
Классификация заболевания
Медицина классифицирует данное заболевание по степени тяжести состояния больного на следующие виды:
- 1-й степени. Заболевание протекает со следующими характерными симптомами: плохая работоспособность, общая слабость, снижение веса;
- 2-й степени. При данной форме заболевания наблюдается заметная потеря веса больного, ярко выражены симптомы нехватки многих витаминов, кальция, калия, нарушение функций половых желез.
- 3-я степень. При этой форме заболевания наблюдается очень сильное снижение веса, ярко выражена симптоматика нехватки электролитов, остеопороз, анемия, отечность, расстройства в работе эндокринной системы. В некоторых случаях могут наблюдаться судороги.
Ещё по теме: Сальпингоофорит или аднексит
По причинам возникновения недуга синдром мальабсорбции различают:
- приобретенный. Заболевание формируется, на фоне цирроза, синдрома короткой кишки, кишечной лимфангиэктазией, рака тонкого кишечника, панкреатита, болезни Уиппла;
- врожденный. Данная форма заболевания диагностируется у 1 из 10 больных на фоне болезни Хартнута, дефицита фруктозы, изомальтазы, целиакии,муковисцидоза, цистинурии, дефицита лактазы или глюкозо галактозная мальабсорбция.
Диагностика заболевания
Диагностика данного заболевания состоит из следующих этапов:
- Сбор анамнеза. Врач проводит опрос больного про симптомы, имеющиеся хронические заболевания пищеварительных органов. Также врач собирает информацию про наследственную предрасположенность к синдрому мальабсорбции (болел ли кто-то из семьи данным заболеванием);
- Первичный осмотр пациента.
- Лабораторный анализы: - крови. В общем анализе крови выявляется анемия, низкий гемоглобин, низкий уровень эритроцитов. Биохимический анализ крови выявляет состояние почек, поджелудочной железы, печени. - мочи; - кала.
- УЗИ брюшины. С помощью данного исследования проверяют работу поджелудочной железы, желчного пузыря, почек.
- Эзофагогастродуоденоскопия, для оценки состояния желудка, пищевода и 12-перстной кишки.
При надобности врач может назначить колоноскопию, тест на наличие Helicobacter pylori, компьютерную томографию или МРТ брюшных органов, проба лактозы, оценка секреции поджелудочной и другие.
Лечение заболевания
Лечение мальабсорбции направлено на лечение причины заболевания. Панкреатит, например, лечат с помощью спазмолитиков и ферментных препаратов. Для лечения холецистита используют спазмолитики и желчегонные препараты. Желчнокаменная болезнь лечат с помощью спазмолитических препаратов или хирургическим методом.
Итак, лечение заболевания проводят следующими методами:
1) Медикаментозное лечение:
- препараты железа, витамины А, Е, В12, К, D, фолиевая кислота;
- минералы;
- антибактериальный средства;
- гормональные препараты;
- препараты против диареи;
- средства для уменьшения секреции;
- холеретические средства;
- ферментные панкреатические препараты;
- ингибиторы;
- антагонисты рецепторов, при галактозной форме.
2) Хирургическое лечение. Операция назначается при патологиях, ставших причиной заболевания:
- при печеночной недостаточности - трансплантация печени;
- при болезни Крона;
- при кишечной лимфангиэктазии;
- при циррозе печени;
| Вид нарушения | Вещество, которое не всасывается в полной мере |
Первичная мальабсорбция:
|
|
| Болезнь Хартнапа | Нейтральные аминокислоты |
| Цистинурия | Цистин и основные аминокислоты |
| Врождённая лизинурия | Лизин и другие основные аминокислоты |
| Первичная мальабсорбция триптофана | Триптофана |
| Иминоглицинурия | Глицин, пролин, гидроксипролин |
| Синдром Лоу | Многие аминокислоты |
| Первичная мальабсорбция метионина | Метионин |
| Абеталипопротеинемия | Липиды |
| Первичная мальабсорбция жёлчных кислот | Жёлчные кислоты |
| Первичная мальабсорбция витамина В12 | Витамин В12 |
| Первичная мальабсорбция фолиевой кислоты | Фолиевая кислота |
| Акродерматит энтеропатический | Цинк |
| Первичная гипомагнезиемия | Магний |
| Синдром Менкеса | Медь |
| Семейный гипофосфатемический рахит | Фосфор |
| Врождённая хлоридорея | Электролиты |
| Летальная семейная затянувшаяся диарея | Электролиты |
Причины возникновения
Большинство питательных веществ, включая белки, жиры и углеводы, усваиваются в тонком кишечнике. Для правильной их абсорбции необходим полный набор соответствующих ферментов, здоровое состояние слизистой оболочки кишечника. При любом нарушении данных факторов может развиваться синдром мальабсорбции. Выделяют около 200 возможных причин развития нарушений всасывания питательных веществ, которые можно разделить на четыре группы.
- Повреждения слизистой оболочки ЖКТ:
целиакия - развивается вследствие аллергии на глютен, приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника;
непереносимость белка коровьего молока, соевого, фруктозы;
инфекционные заболевания (лямблиоз, глистные инвазии, туберкулёз кишечника);
иммунодефицит, включая энтеропатию при ВИЧ.
- Нарушения внутри просвета кишечника:
заболевания поджелудочной железы (муковисцидоз, хронических панкреатит, рак поджелудочной);
нарушения секреции жёлчных кислот;
приём медикаментозных препаратов.
- Структурные изменения кишечника:
дивертикулы и стриктуры;
болезнь Крона;
амилоидоз;
радиационный энтерит.
хирургические вмешательства (резекция желудка или кишечника);
- Нарушения, которые не затрагивают кишечник:
болезни щитовидной железы (гипотиреоз и тиреотоксикоз);
болезнь Аддисона;
сахарный диабет;
заболевания паращитовидных желез;
злокачественные новообразвания;
коллагенозы;
сердечно-сосудистые заболевания.
Симптомы патологии
Клиническая картина синдрома мальабсорбции в зависимости от вещества, усваивание которого в кишечнике нарушено
Одни симптомы мальабсорбции вызываются прохождением неабсорбированных нутриентов через пищеварительный тракт, другие - дефицитом этих питательных веществ в организме. Распространёнными проявлениями мальабсорбции являются:
- диарея;
- изменения консистенции стула и его запаха;
- метеоризм;
- дискомфорт или боль в животе;
- усталость;
- снижение веса;
- тошнота и рвота;
- повышенная склонность к инфекционным заболеваниям.
Признаки, указывающие на дефицит питательного вещества - таблица
| Тип нарушения | Симптомы |
| Нарушения абсорбции жиров | Стул имеет светлый цвет, неприятный запах и большой объем, он мягкий по консистенции; его трудно смыть в унитазе. |
| Нарушения абсорбции белков | У человека могут быть отёки, связанные с недостаточным содержанием белка в крови; волосы сухие и ломкие, они могут выпадать. |
| Нарушение абсорбции углеводов |
|
| Нарушение абсорбции витаминов |
|
| Нарушение абсорбции минералов и микроэлементов | При дефиците кальция наблюдаются судороги, парестезии, боли в мышцах и костях; при дефиците калия - мышечная слабость, вялость; при дефиците цинка, железа и меди - сыпь на коже, анемия, повышение температуры тела. |
Диагностика
Если человек страдает от постоянной диареи, дефицита питательных веществ и постепенного снижения веса, несмотря на то, что он хорошо питается, врач может заподозрить наличие синдрома мальабсорбции. Для подтверждения диагноза используются различные методы обследования.
В сочетании с врачебным осмотром для установления точного диагноза могут использоваться различные лабораторные анализы:
- Общий анализ крови - с целью выявления анемии.
- Определение уровня витамина В12, железа, электролитов (калий, магний, кальций, натрий) в крови.
- Определение свёртываемости - для обнаружения возможного дефицита витамина К.
- Биохимический анализ крови.
- Определение секреторной функции поджелудочной железы.
- Копрограмма (анализ кала) – с целью обнаружения в стуле неабсорбированных веществ.
- Тесты на абсорбцию углеводов и лактозы.
- Выявление аутоантител при целиакии.
Для определения причины синдрома мальабсорбции, а также в рамках дифференциальной диагностики заболевания (например, от мальдигестии - системного нарушения пищеварения) иногда применяются следующие инструментальные методы:
- рентгеноконтрастное исследование кишечника;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- эндоскопические исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки;
- компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости;
- биопсия слизистой оболочки кишечника.
По результатам диагностических мероприятий устанавливается не только наличие заболевания, но и степень его тяжести.
Степени тяжести синдрома мальабсорбции - таблица
Лечение
Выбор метода лечения зависит от заболевания, ставшего причиной развития синдрома мальабсорбции. Значительного облегчения симптомов можно достичь с помощью немедикаментозного лечения, включающего изменения образа жизни, употребление пробиотиков и витаминов.
Питание и немедикаментозная терапия
Хотя существует около 200 возможных причин развития мальабсорбции, лечение которых может сильно различаться, несколько базовых принципов можно применять почти при любой форме этой проблемы:
- Нужно соблюдать данные врачом рекомендации, принимать назначенные им препараты.
- Необходимо избегать употребления продуктов, которые трудно усваиваются в кишечнике и ухудшают клиническую картину.
- Нужно планировать свой рацион питания с учётом основной причины мальабсорбции. Например, частым виновником этого синдрома является непереносимость лактозы или глютена.
- Важно употреблять большое количество воды, чтобы помочь в выведении токсических веществ из организма.
- Нужно узнать, какие продукты лучше усваиваются в комбинации с другими.
- Важно заменять утраченные нутриенты с помощью альтернативных продуктов.
Пациентам с синдромом мальабсорбции, как правило, рекомендуют диету с повышенным содержанием белка и сниженным содержанием жиров (особенно при нарушениях абсорбции жиров). Иногда используются специальные смеси для энтерального питания, которые имеют сбалансированный состав жиров, белков и углеводов. При невозможности самостоятельного кормления такие смеси можно вводить в желудок через специальный зонд. В тяжёлых случаях может применяться парентеральное питание, которое состоит во введении питательных веществ внутривенно. Однако такой метод имеет много недостатков и осложнений.
У детей с синдромом мальабсорбции важно определить точную его причину, после чего с её учётом разрабатывается план питания малыша. Он может включать специализированные детские смеси для грудных детей, которые не содержат тех веществ, абсорбция которых нарушена. Примером может быть смесь Нутрилон Мальабсорбция, состав которой подобран таким образом, что это значительно облегчает абсорбцию питательных веществ.
Однако следует отметить, что в любом случае синдрома мальабсорбции у ребёнка по вопросу его питания следует проконсультироваться у врача.
Диета при целиакии у взрослых и детей - видео
Медикаментозная терапия
В зависимости от причины и симптомов синдрома мальабсорбции, врач может назначить следующие препараты:
- Витамины (цианокобаламин, никотинамид, фолиевая кислота) – назначаются при их дефиците.
- Минералы - препараты железа (Суфер, Феррумлек), кальция (Кальций Д3 Никомед), калия (Калипоз), магния (магния сульфат).
- Антибактериальные препараты (Амоксициллин, Тетрациклин, Цефтриаксон, Рифаксимин) – применяются при инфекционном происхождении синдрома мальабсобции. Выбор конкретного антибиотика делает только врач, основываясь на точной причине болезни.
- Гормональные средства (Преднизолон) – назначаются при воспалительных заболеваниях (болезнь Крона), целиакии и болезни Уиппла.
- Антисекреторные (Сандостатин) и противодиарейные (Лоперамид) препараты - уменьшают секрецию в кишечнике и снижают его моторику.
- Ферменты поджелудочной железы (Креон, Пангрол) – назначаются при недостаточной секреции поджелудочной железой собственных ферментов.
- Антацидные препараты (Омепразол, Пантопразол, Фамотидин) – назначаются для уменьшения риска образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Пробиотики (Линекс, Энтерожермина) – улучшают микрофлору кишечника и усвоение питательных веществ.
Важно знать, что народные средства (отвары и настои трав, овощные и фруктовые соки) не могут заменить лекарственные средства, они лишь оказывают общеукрепляющее действие. Однако самолечение может губительно отразиться на состоянии пациента, поэтому в любом случае необходима консультация специалиста.
Лекарственные препараты на фото
Энтерожермина
Оперативное вмешательство
Некоторым пациентам, у которых к синдрому мальабсорбции подключаются сопутствующие болезни, возможно проведение лечения с помощью хирургических операций:
- При болезнях Крона и Гиршпрунга, язвенном колите проводится удаление поражённого участка толстого кишечника.
- При желчнокаменной болезни проводится удаление жёлчного пузыря и камней из желчевыводящих путей.
- При тяжёлых заболеваниях печени возможно проведение её трансплантации.
Возможные осложнения и прогноз выздоровления
При длительном нарушении всасывания питательных веществ может развиваться:
- замедленный рост в детском возрасте;
- бесплодие;
- анемия;
- рахит, остеомаляция или остеопороз;
- образование камней в жёлчном пузыре и почках.
Прогноз выздоровления при синдроме мальабсорбции зависит от того, какой причиной он вызван. Например, при вирусном энтерите после его устранения слизистая кишечника быстро восстанавливается. Другие же причины синдрома мальабсорбции могут иметь системный и прогрессирующий характер, снижая продолжительность жизни пациентов.
Синдром мальабсорбции - достаточно тяжёлое состояние, которое может не только значительно ухудшить качество жизни человека, но и нести вполне ощутимую опасность для его жизни. Однако раннее выявление и рациональное лечение значительно улучшают самочувствие пациента и облегчают течение болезни.
Организм человека - универсальный и сложный механизм, компоненты которого взаимосвязаны. Иногда происходят сбои, влияющие на все системы. Таким примером является синдром мальабсорбции - состояние, характеризующееся нарушением усвоения некоторых элементов. Что предпринять для исправления ситуации?
Что такое синдром мальабсорбции: глюкозо-галактозная форма
Мальабсорбция (синдром хронической диареи) - состояние, при котором происходит нарушение всасывания питательных веществ. Заболевание встречается у взрослых и детей, причём для организма ребёнка, который только формируется, расстройство оказывает больше вреда - патология отрицательно влияет на физическое и умственное развитие.
Наследственную предрасположенность имеет глюкозо-галактозная форма мальабсорбции. Патология характеризуется изменением гена, отвечающего за формирование транспортного белка. Этот компонент принимает участие в перемещении галактозы и глюкозы, поэтому заболевание часто возникает на фоне сахарного диабета. В результате нарушения:
- снижается концентрация глюкозы в крови;
- ухудшается транспортировка кислорода, осуществляемая эритроцитами;
- формируются симптомы психического и умственного нарушения.
Особенности состояния у детей раннего возраста
На проявление синдрома оказывает влияние воздействие следующих факторов:
- аллергия на определённый продукт;
- продукты с сахаром - могут запустить глюкозную недостаточность;
- молочные смеси и коровье молоко - при лактазной недостаточности и непереносимости белков;
- злаковая пища - при целиакии (поражение ворсинок тонкого кишечника из-за воздействия некоторых продуктов с белками).
Сведения статистики: врождённая форма мальабсорбции чаще обнаруживается сразу после рождения или в первые 10 лет жизни ребёнка. Выживаемость зависит от типа патологии, ставшей причиной образования синдрома.
Видеоролик об одной из причин возникновения мальабсорбции - целиакии
Классификация нарушений - таблица
| Заболевание (причина нарушения) | Неусваиваемое вещество |
Первичная мальабсорбция:
|
|
| Болезнь Хартнапа | нейтральные аминокислоты |
| Цистинурия | цистин и основные аминокислоты |
| Врождённая лизинурия | лизин и другие основные аминокислоты |
| Первичная мальабсорбция триптофана | триптофан |
| Иминоглицинурия | глицин, пролин, гидроксипролин |
| Синдром Лоу | аминокислоты |
| Первичная мальабсорбция метионина | метионин |
| Абеталипопротеинемия | липиды |
| Первичная мальабсорбция жёлчных кислот | жёлчные кислоты |
| Первичная мальабсорбция витамина В12 | витамин В12 |
| Первичная мальабсорбция фолиевой кислоты | фолиевая кислота |
| Акродерматит энтеропатический | цинк |
| Первичная гипомагнезиемия | магний |
| Синдром Менкеса | медь |
| Семейный гипофосфатемический рахит | фосфор |
| Врождённая хлоридорея | электролиты |
| Летальная семейная затянувшаяся диарея | электролиты |
Причины возникновения: дефицит лактазы, заболевания кишечника, сахарный диабет и другие
Синдром мальабсорбции - процесс многогранный и сложный. В человеческом организме множество ферментов и питательных веществ, а нарушение усвояемости одного из них вызывает негативные изменения. Привести к образованию врождённого типа расстройства могут следующие причины:
- лактазная недостаточность;
- целиакия;
- болезнь Хартнупа;
- дисахаридная недостаточность;
- нарушение транспортировки аминокислот.
Приобретённая форма связана с воздействием определённого заболевания или вмешательства:
Симптоматика синдрома
К основным признакам синдрома мальабсорбции относятся:
- частое урчание живота;
- диарея;
- уменьшение массы;
- неприятные ощущения в области живота;
- изменение состояния кожи.
Характерны для патологии и специфические признаки:
- шелушение кожи;
- изменение слизистых, языка и кожных покровов;
- судороги;
- интенсивное выпадение волос;
- боли в мышцах и костях;
- слабость;
- отёки;
- ухудшение зрения в темноте;
- изменения со стороны половой сферы: сбой менструального цикла, снижение либидо и импотенция.
Симптомы нарушения усвояемости веществ - таблица
| Тип нарушения | Проявления |
| Нарушение абсорбции жиров | стул имеет светлый цвет, неприятный запах и большой объем, он мягкий по консистенции |
| Нарушение абсорбции белков |
|
| Нарушение абсорбции углеводов |
|
| Нарушение абсорбции витаминов |
|
| Нарушение абсорбции минералов и микроэлементов |
|
Степени тяжести
В зависимости от степени тяжести заболевание может иметь лёгкое течение, среднетяжёлое и тяжёлое.
Признаки мальабсорбции в зависимости от степени - таблица
Постановка диагноза
Такое сложное расстройство требует полной диагностики пациента, поэтому используется несколько методов обследования:
- Исследование крови:
- биохимический анализ - выявляют пониженное содержание белка и кальция;
- общий анализ - обнаруживают анемию;
- выявление уровня свёртываемости - помогает обнаружить дефицит витамина K;
- определение содержания в крови веществ: натрия, кальция, электролитов, витамина B12 и железа.
- Дополнительные исследования:
- анализ кала - в стуле больного выявляют неабсорбированные элементы, уровень жирных кислот повышен;
- определение аутоантител - необходимо при развитии целиакии;
- диагностика секреторной функции поджелудочной железы.
- Тестовые пробы:
- дыхательный тест с ксилозой - выявляют рост патогенной микрофлоры;
- тест Шиллинга - оценивают степень мальабсорбции витамина B12;
- панкреолауриловый и стимулированный секретиновый тест - изучают панкреатическую недостаточность;
Для подтверждения патологии и дифференциальной диагностики используют методы инструментального исследования:
- биопсия слизистой кишечника - выявляют заболевание или опухоль, ставшие причиной расстройства;
- магнитно-резонансная и компьютерная томография;
- эндоскопия двенадцатипёрстной и толстой кишки, а также желудка и пищевода - обнаруживают заболевания и другие причины возникновения синдрома;
- ультразвуковое исследование брюшной полости;
- рентгенологическая диагностика - обнаруживают анатомические изменения, указывающие на рост бактерий.
Дифференциальная диагностика: мальдигестия, мальассимиляция - таблица
Методы лечения
Задача терапии - устранить признаки расстройства, но это невозможно без ликвидации причины мальабсорбции. Лечение осуществляется в несколько этапов:
- устранение симптомов;
- нормализация веса;
- выявление причины и её ликвидация;
- нейтрализация последствий;
- соблюдение режима для предотвращения рецидива.
Обратите внимание! Средства народной медицины оказываются неэффективными для лечения синдрома мальабсорбции, поэтому их не применяют.
Медикаментозный метод лечения
Назначение лекарственных средств - один из методов лечения мальабсорбции. В зависимости от типа расстройства могут назначаться:
- витамины и минералы (Фолацин, Никотинамид, Суфер, Феррум Лек) – используются элементы, которые не всасываются организмом;
- антибиотики (Гентамицин, Амоксициллин, Новосеф, Доксициклин, Бактрим) – применяются при инфекционных поражениях;
- гормональная терапия (Преднизолон) - назначается при болезни Крона, целиакии и других воспалительных процессах;
- панкреатические препараты (Мезим, Пангрол, Креон) - восполняют недостаток ферментов поджелудочной железы;
- холеретические средства (Аллохол, Никодин, Урсофальк) - усиливают секрецию жёлчи;
- пробиотики (Энтерожермина, Линекс) – улучшают усвоение веществ и микрофлору кишечника;
- препараты для уменьшения секреции пептидов и снижения выработки желудочного сока - Сандостатин;
- противодиарейные лекарства (Лопедиум, Имодиум) - угнетают моторику кишечника;
- антациды (Ренни, Гастал, Омепразол, Маалокс) - снижают риск развития язвы и других поражений;
- анальгетики (Спазмалгон, Анальгин) - для уменьшения болевого синдрома.
Лекарственные препараты - галерея
Линекс улучшает усвоение веществ 
Спазмалгон устраняет боль 
Аллохол усиливает секрецию жёлчи 
Амоксициллин устраняет бактериальную инфекцию Гастал снижает риск развития язвы 
Имодиум - противодиарейное средство Пангрол восполняет недостаток ферментов поджелудочной железы 
Преднизолон необходим при воспалительных процессах 
Сандостатин уменьшает секрецию пептидов и снижает выработку желудочного сока 
Феррум Лек восполняет недостаток железа
Диета для взрослых и детей: применение смесей Пептамен, Нутриэн Элементаль, Нутрилон
Принципы питания при синдроме мальабсорбции выглядят следующим образом:
- определяют степень усвоения питательных веществ;
- избегают приёма продуктов, элементы которых трудно усваиваются;
- заменяют утраченные компоненты альтернативной пищей, содержащей необходимые нутриенты;
- планируют диету с учётом причины патологии;
- употребляют большое количество жидкости для вывода токсических элементов.
Врачи рекомендуют пациентам включить в рацион пищу, в составе которой много белков и мало жиров. В некоторых случаях применяют средства для энтерального (через зонд) питания, так как они содержат подходящий состав белков, углеводов и жиров. Чаще используются полуэлементные смеси Пептамен и Нутриэн Элементаль.
Ребёнок очень уязвим в первый год своей жизни, поэтому правильно выбранное питание - важный момент. При необходимости использования молочных смесей нужно подобрать диету в зависимости от типа нарушения, например, при целиакии предпочтение отдаётся безглютеновым составам. Маленьким пациентам может назначаться специальная смесь Нутрилон, которая улучшает адсорбцию веществ.
Если возможность самостоятельного питания отсутствует, то используется специальный зонд, через который поступает смесь. В тяжёлых случаях питательные вещества вводятся внутривенно.
Кроме того, пациентам назначается стол №5. В её основе - дробный приём пищи. Разрешены продукты:
- рассыпчатые каши;
- обезжиренный творог;
- супы на овощном отваре;
- нежирная говядина и курица;
- компот;
- некислые фрукты;
- некрепкий чай;
- листья салата. Горчица раздражает слизистые оболочки
- трансплантация печени - назначается при тяжёлых болезнях печени;
- удаление камней из желчевыводящих путей или жёлчного пузыря - применяется при желчнокаменной болезни;
- резекция лимфатических сосудов, расположенных в кишечнике, - во время развития вторичной лимфангиэктазии;
- удаление воспалённой части толстого кишечника - используется при заболеваниях Гиршпрунга и Крона.
- формированию камней в почках и жёлчном пузыре;
- рахиту;
- образованию опухолей;
- язвенным образованиям;
- анемии;
- остеопорозу;
- бесплодию;
- замедленному росту у детей.
Хирургическое вмешательство
При развитии сопутствующих патологий применяют хирургический способ вмешательства:
Последствия и осложнения
Недостаток питательных веществ и низкое качество их усвоения заметно сказывается на организме больного. Длительный характер нарушения может привести к следующим последствиям:
Синдром мальабсорбции - коварный противник, которого опасно недооценивать. Не стоит отчаиваться - правильное лечение и своевременное обнаружение патологии облегчает состояние пациента и оберегает больного от риска возникновения осложнений.
Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта.
Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных питательных веществ и/или микронутриентов (витаминов, минералов); это сопровождается увеличением объема каловых масс, признаками дефицита отдельных нутриентов и характерными клиническими проявлениями. Мальабсорбция может быть тотальной, с нарушением усвоения практически всех пищевых веществ, либо парциальной (изолированной) - с нарушением усвоения лишь отдельных компонентов.
Переваривание и всасывание питательных веществ - это сложный, высококоординированный и чрезвычайно эффективный процесс. В норме менее 5% потреблённых углеводородов, белков и жиров экскретируется с фекалиями. У пациентов с диареей и потерей массы тела при нормальном питании необходимо заподозрить мальабсорбцию.
Патофизиология синдрома мальабсорбции
Переваривание и всасывание происходит в 3 фазы:
- внутрипросветный гидролиз жиров, белков и углеводов с участием ферментов - в эту фазу желчные кислоты способствуют эмульгации жиров;
- переваривание с участием ферментов щеточной каемки и захват конечных продуктов;
- перенос питательных веществ в лимфу.
Термин «мальабсорбция» применяется при расстройстве любой из этих фаз, но, строго говоря, нарушение 1-й фазы более правильно обозначать как «мальдигестия», чем как «мальабсорбция».
Жиры. Ферменты поджелудочной железы (липаза и колипаза) расщепляют длинно-цепочечные триглицериды до жирных кислот и моноглицеридов, которые объединяются с желчными кислотами и фосфолипидами с образованием мицелл и в таком виде проникают энтероциты подвздошной кишки. Из абсорбированных жирных кислот вновь синтезируются григлицериды, они объединяются с белками, холестерином и фосфолипидами с образованием хиломикронов, которые транспортируются лимфой. Среднецепочечные триглицериды абсорбируются в неизмененном виде.
Невсосавшиеся жиры «поглощают» жирорастворимые витамины (A, D, Е, К) и, возможно, некоторые минеральные вещества, вызывая дефицит этих веществ. Избыточный бактериальный рост сопровождается деконъюгацией и дегидроксилированием желчных кислот, затрудняя всасывание жиров.
Углеводы. Панкреатическая амилаза и ферменты щеточной каемки микроворсинок расщепляют углеводы и дисахариды до моносахаридов. Бактерии толстой кишки перерабатывают неабсорбированные углеводы с выделением CO 2 , метана, Н 2 и короткоцепочечных жирных кислот (бутирата, пропионата, ацетата, лактата). Под влиянием этих кислот развивается диарея. Образование газов вызывает вздутие живота.
Белки. Пепсин осуществляет начальный этап переваривания белков в желудке (а также стимулирует высвобождение холецистокинина, имеющего важнейшее значение для стимуляции выработки панкреатических ферментов). Энтерокиназа, фермент щеточной каемки, превращает трипсиноген в трипсин; последний отвечает за активацию различных панкреатических протеаз. Активированные ферменты поджелудочной железы гидролизуют белки с образованием олигопептидов, которые непосредственно всасываются или расщепляются до аминокислот.
Причины синдрома мальабсорбции
Мальабсорбция возникает в связи с нарушениями 3 необходимых для нормального переваривания процессов.
- Недостаточностью внутрипросветного переваривания, когда дефицит жёлчи или панкреатических ферментов приводит к недостаточному растворению и гидролизу белков. Возникает мальабсорбция жира и белков. Это также может происходить при избыточном росте бактерий тонкой кишки.
- Резекцией тонкой кишки или при состояниях, когда повреждается эпителий тонкой кишки, вследствие чего сокращается площадь всасывания и уменьшается активность ферментов щёточной каёмки.
- Предотвращением захвата и транспортировки «постслизистой» лимфатической обструкцией абсорбированных липидов в лимфатические сосуды. Повышенное давление в этих сосудах приводит к выходу нутриентов в просвет кишечника, приводя к энтеропатии с потерей белка.
| Механизм | Причина |
|---|---|
| Недостаточно эффективное перемешивание желудочного содержимого и/или быстрое опорожнение желудка | Резекция желудка по Бильрот II. Желудочно-толстокишечная фистула. Гастроэнтеростомия |
| Недостаток необходимых для пищеварения компонентов | Обструкция желчных путей и холестаз. Цирроз печени. Хронический панкреатит. Потеря желчных кислот при приеме холестирамина. Муковисцидоз. Лактазная недостаточность. Рак поджелудочной железы. Резекция поджелудочной железы. Дефицит сахаразы-изомальтазы |
| Внешние условия, при которых активность ферментов подавлена | Расстройства моторики при сахарном диабете, склеродермии, гипотиреозе или гилертиреозе. Избыточный бактериальный рост при наличии слепых петель, дивертикулов тонкой кишки. Синдром Золлингера - Эллисона |
| Острое повреждение эпителия | Острые кишечные инфекции. Алкоголь. Неомицин |
| Хроническое повреждение эпителия | Амилоидоз. Целиакия. Болезнь Крона. Ишемия. Лучевой энтерит. Тропическая спру. Болезнь Уиппла |
| Синдром короткой кишки | Состояние после резекции кишечника. Наложение подвздошно-тощекишечного анастомоза с целью лечения ожирения |
| Нарушения транспорта | Абеталипопротеинемия. Болезнь Адцисона. Блокада лимфатических сосудов при лимфоме или туберкулезе. Дефицит внутреннего фактора (при пернициозной анемии). Лимфангиэктазия |
К наиболее частым причинам относятся поражения: инфекционные, целиакия, лучевые, токсические, аллергические, инфильтративные процессы, уменьшение площади ее всасывательной поверхности (синдром короткой кишки), болезнь Крона, нарушения переваривания нутриентов, приводящие к изменению их абсорбции, метаболические нарушения, эндокринные заболевания и др.
В результате длительного и плохого всасывания нутриентов развивается хроническая диарея и белково-энергетическая недостаточность.
Причины мальабсорбции разнообразны. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся мальабсорбцией (например, целиакии спру), нарушается усвоение большинства пищевых компонентов, витаминов, микроэлементов («тотальная мальабсорбция»); при других (например, пернициозной анемии) мальабсорбция более селективна.
Панкреатическая недостаточность приводит к развитию мальабсорбции, при этом внешняя секреция снижена > чем на 90%. При избыточном закислении просветного содержимого снижается активность липазы и нарушается переваривание жиров. При циррозе печени и холестазе снижается синтез желчных кислот в печени или их поступление в двенадцатиперстную кишку, что ведет к мальабсорбции. В этой главе также рассматриваются другие причины.
Симптомы и признаки синдрома мальабсорбции
Симптомы мальабсорбции различны по природе и вариабельны по выраженности. У некоторых пациентов состояние кишечника в пределах нормы, но при этом они страдают диареей: стул может быть водянистым и обильным. Большой по объёму, бледного цвета и с неприятным запахом стул, плавающий в воде (стеаторея), сигнализирует о мальабсорбции жира. Могут выявлять вздутие живота, урчание, спазмы, потерю массы тела и непереваренную пищу в кале. Некоторые пациенты жалуются только на слабость и сонливость. У других выявляют симптомы, относящиеся к дефициту некоторых витаминов, микроэлементов и минералов (например, кальция, железа, фолиевой кислоты).
При диагностике мальабсорбции учитывают ее классические признаки - похудание и диарею; в кале обнаруживают следы жира. Принимают во внимание гипопротеинемию, гипохолестеринемию, поперечную исчерченность ногтей, гемералопию (ночную слепоту).
Воздействие неабсорбированных питательных веществ, особенно при тотальной мальабсорбции, приводит к развитию диареи, стеатореи, вздутию живота, избыточному отхождению газов. Другие проявления отражают дефицит тех или иных пищевых компонентов. Пациенты часто худеют даже при адекватном приеме пищи.
Хроническая диарея - наиболее типичный симптом, который диктует необходимость обследования пациента. Стеаторея - жирный стул, отличительный признак мальабсорбции - характеризуется экскрецией > 7 г жира в сутки. При стеаторее стул имеет неприятный запах, светлую окраску и "жирный" вид.
Тяжелый дефицит витаминов и минералов характерен для выраженной мальабсорбции; симптоматика развивается вследствие дефицита определенных нутриентов. Дефицит витамина В 12 может развиваться при синдроме слепой кишки, после расширенной резекции дистального отдела подвздошной кишки или желудка. При нетяжелой мальабсорбции единственным проявлением может быть дефицит железа.
При трофологической недостаточности может развиваться аменорея, это важный симптом целиакии у молодых женщин.
Диагностика синдрома мальабсорбции
- Детальная оценка анамнеза, как правило, помогает прояснить клинический диагноз.
- Анализы крови для оценки проявлений мальабсорбции.
- Исследование кала на экскрецию жира для подтверждения наличия мальабсорбции (при недостаточной ясности симптомов).
- Распознать причину помогают эндоскопическое исследование, рентгеновское исследование с контрастом и другие методы (выбор основывается на клинических данных).
Обследование проводят для подтверждения мальабсорбции и последующего определения её причины. Рутинный анализ крови может выявить одно или более из перечисленных отклонений. Тесты, подтверждающие мальабсорбцию жира и белка, проводят так, как описано ниже.
Наличие мальабсорбции можно заподозрить при хронической диарее с похуданием и анемией. Этиология во многих случаях достаточно ясна. При мальабсорбции вследствие хронического панкреатита обычно имеются указания на предшествующие атаки острого панкреатита. При целиакии спру на протяжении всей жизни может отмечаться диарея, усугубляющаяся при употреблении продуктов с глютеном, а также герпетиформный дерматит. При циррозе печени и раке поджелудочной железы может определяться желтуха. Вздутие живота, избыточное отхождение газов, водянистая диарея, возникающая через 30-90 мин после употребления углеводистой пищи, указывают на дисахаридазную, как правило лактазную, недостаточность. Предшествующие обширные оперативные вмешательства дают основания предположить синдром короткой кишки.
Если по данным анамнеза можно предположить наличие определенной патологии, проводится соответствующее обследование. Если причина представляется неясной, можно провести скрининговые анализы крови (общий анализ, показатели насыщения эритроцитов гемоглобином, ферритин, витамин В 12 , фолат, кальций, альбумин, холестерин, протромбиновое время). Результаты помогают выбрать дальнейшее направление диагностического поиска.
При наличии макроцитарной анемии следует оценить содержание фолата и витамина B 12 в сыворотке крови. Сочетание низкого уровня витамина В 12 и высокого содержания фолата указывает на возможное существование избыточного бактериального роста, поскольку интестинальные бактерии потребляют витамин В 12 и вырабатывают фолаты.
Наличие микроцитарной анемии указывает на дефицит железа, который характерен для целиакии спру. Альбумин - общий показатель состояния питания пациента. Снижение уровня альбумина может наблюдаться при пониженном потреблении белка и снижении выработки при циррозе печени и преобладании катаболизма. Снижение содержания каротина (предшественника витамина А) в сыворотке при адекватном потреблении может указывать на наличие мальабсорбции.
Подтверждение наличия мальабсорбции. Исследования для подтверждения наличия мальабсорбции следует проводить при недостаточно ясных симптомах и причинах болезни. Большая часть тестов позволяет оценить нарушение усвоения жиров, т.к. этот аспект легче поддается количественной оценке. При выявлении стеатореи нет необходимости подтверждать наличие мальабсорбции углеводов. Исследования на мальабсорбцию белков проводятся редко, т.к. сложно оценивать содержание азота в кале.
Измерение содержания жира в кале, собранного в течение 72 ч, - золотой стандарт в диагностике стеатореи, однако при явной стеаторее и наличии ясной причины нет необходимости проводить это исследование. Данный анализ проводится лишь в небольшом числе центров. Кал собирают в течение 3 суток, при этом пациент должен употреблять > 100 г жира в день. Оценивают общее содержание жира в стуле. Потеря жира > 7 г в день расценивается как проявление стеатореи. Хотя выраженная мальабсорбция (потеря жира с калом > 40 г в день) указывает на наличие панкреатической недостаточности или патологию тонкой кишки, тест не позволяет определить специфическую причину мальабсорбции. Это исследование неприятно, трудоемко и требует временных затрат, поэтому проводить его достаточно сложно.
Окрашивание мазка кала Суданом III - простой метод определения стеатореи, однако он не позволяет проводить количественную оценку и применяется лишь для скрининга. Кислотный стеатокрит - гравиметрический метод оценки процентного содержания жира в отдельном образце кала; он обладает высокой чувствительностью и специфичностью (при сопоставлении со стандартом - исследованием потери жира за 72 ч). Анализ отражения ближнего инфракрасного диапазона (Near-infrared reflectance analysis (NIRA)) позволяет одновременно оценивать содержание в кале жира, азота, углеводов, и, возможно, в будущем это исследование станет методом выбора; сегодня оно проводится лишь в отдельных центрах.
Определение активности эластазы и химотрипсина в кале помогает проводить различие между панкреатической и кишечной мальабсорбцией; активность обоих ферментов снижается при экзокринной панкреатической недостаточности и сохраняется нормальной при поражении кишечника.
Исследование абсорбции D-ксилозы проводится при неясном происхождении мальабсорбции; сегодня оно проводится редко вследствие появления более совершенных эндоскопических и лучевых методов визуализации. Тест с D-ксилозой неинвазинвым путем позволяет оценить целостность эпителиального барьера и дифференцировать патологию кишечника от панкреатической недостаточности; однако при выявлении отклонений показано проведение эндоскопии тонкой кишки с биопсией. Поэтому интестинальная биопсия вытесняет тест с D-ксилозой как метод диагностики болезней тонкой кишки.
Установление причины мальабсорбции.
Для установления некоторых причин мальабсорбции показаны более специфические исследования (эндоскопия верхних отделов ЖКТ, колоноскопия, рентгеновские исследования с барием).
Эндоскопия с биопсией тонкой кишки проводится при подозрении на заболевание тонкой кишки и при выявлении отклонений по данным дыхательного теста с D-ксилозой у пациента с выраженной стеатореей. Для подтверждения избыточного бактериального роста при наличии клинических признаков аспират из тонкой кишки направляют на культуральное исследование с количественной оценкой роста колоний. Гистологические изменения в биоптате помогают установить характер болезни.
Рентгеновские исследования тонкой кишки (пассаж бария, энтероклизис) позволяет выявить анатомические изменения, предрасполагающие к избыточному бактериальному росту. К ним относятся дивертикулы тощей кишки, фистулы, слепые петли и анастомозы, сформированные хирургическим путем, изъязвления и стриктуры. На обзорных рентгенограммах брюшной полости может определяться кальцификация поджелудочной железы, указывающая на наличие хронического панкреатита. Исследования тонкой кишки с барием не обладают ни большей чувствительностью, ни большей специфичностью, но позволяют выявить признаки поражения слизистой. КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и ЭРХПГ позволяют поставить диагноз хронического панкреатита.
Исследования для выявления панкреатической недостаточности (в частности, секретиновый тест,тест с бентиромидом, панкреолауриловый тест, определение уровней сывороточного трипсиногена, фекальной эластазы, фекального химотрипсина) проводятся при подозрении на это состояние, однако они не обладают достаточной специфичностью при более легких формах патологии поджелудочной железы.
Дыхательный тест сН 2 позволяет оценить уровень H 2 , который вырабатывают бактерии в процессе метаболизма углеводов. При дисахаридазной недостаточности бактерии вызывают деградацию неабсорбированных углеводов в толстой кишке, что сопровождается повышением выделения H 2 .
Тест Шиллинга позволяет оценивать абсорбцию витамина В 12 . 4 ступени теста позволяют уточнить, что служит основой для развития дефицита витамина - пернициозная анемия, экзокринная панкреатическая недостаточность, избыточный бактериальный рост или поражение подвздошной кишки.
- Ступень 1: пациенту назначают внутрь 1 мкг радиоактивно меченного цианокобаламина одновременно с 1 000 мкг немеченного колабамина внутримышечно - с целью достичь насыщения запасов в печени. Собирают мочу в течение 24 ч и анализируют ее радиоактивность; экскреция < 8% принятой внутрь дозы указывает на мальабсорбцию кобаламина.
- Ступень 2: при выявлении отклонений на 1-й ступени тест проводят повторно с добавлением внутреннего фактора. Если при этом абсорбция нормализуется, диагностируют пернициозную анемию.
- Ступень 3: проводится после добавления панкреатических ферментов; нормализация показателей указывает, что мальабсорбция кобаламина связана с панкреатической недостаточностью.
- Стадия 4: проводится после проведения антибактериальной терапии с подавлением активности анаэробной флоры. Нормализация показателей указывает на избыточный бактериальный рост как причину дефицита витамина.
При дефиците кобаламина вследствие заболевания или резекции подвздошной кишки отклонения выявляются на всех четырех ступенях теста.
Для установления более редких причин мальабсорбции исследуют содержание гастрина в сыворотке (с целью исключения синдрома Золлингера - Эллисона), антитела к внутреннему фактору и париетальным клеткам (для исключения пернициозной анемии), выделение хлоридов с потом (для исключения муковисцидоза), электрофорез липопротеинов и кортизол в сыворотке (для исключения аддисоновой болезни).
Для установления мальабсорбции желчных кислот, которая наблюдается при патологии терминального отдела подвздошной кишки, можно проводить пробный курс лечения анионнообменной смолой, связывающей желчные кислоты (например, холестирамином). В качестве альтернативы можно проводить тест с селено-гомо-тауро-холевой кислотой (SeHCAT). При этом в течение 7 дней назначают внутрь синтетическую желчную кислоту, меченную 75 Se, и с помощью сканера или гамма-камеры фиксируют задержавшееся в организме количество желчной кислоты. При нарушении всасывания желчных кислот задерживается менее 5%.
