Сергодеев И.В.

Соискатель,

Челябинский государственный университет

МИФОПОЭТИЧЕСКОЕ ПРОСТРАНСТВО ДЖЕЙМСА ДУГЛАСА МОРРИСОНА (ИНТЕКСТУАЛЬНЫЕ И ГИПЕРТЕКСТУАЛЬНЫЕ СВЯЗИ)

Аннотация

В статье рассмотрены особенности реализации категории интертекстуальности в мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона. Рассматриваются два типа интертекстуальности: интектсуальность и гипертекстуальность. Проанализированы некоторые архетипы произведений Дж. Моррисона.

Ключевые слова: миф, интекстуальность, гипертекстуальность.

Sergodeev I . V .

Chelyabinsk State University

MYTHOPOETIC SPACE OF JAMES DOUGLAS MORRISON (INTEXTUAL AND HYPERTEXTUAL LINKS)

Abstract

The article considers special aspects of intertextual category implementation in J. Morrison’s mythopoetic space. Two types of intertextuality are under consideration: intextuality and hypertextuality. Some archetypes of J. Morrison’s works are analyzed.

Keywords: myth, intextuality, hypertextuality.

Миф позволяет человеку взглянуть на себя ни как на продукт истории, но как на продукт мифических событий, которые произошли вне времени. Миф также предполагает существование первобытного опыта или, другими словами, возвращение «к истокам». Такое мироощущение присуще американскому поэту Дж. Моррисону. Всё его творчество пропитано образами смерти и катастроф, которые соотносятся с сюжетами эсхатологических мифов. Мифопоэтика Дж. Моррисона обращается к миру мыслей и чувств автора, и в это же время сразу к целому пласту мировой мифологии, что создаёт некоторые трудности в восприятии его текста.

Категория интертекстуальности является той текстовой категорией, которая облегчит восприятие поэтического текста автора и позволит организовать мифопоэтическое пространство Дж. Моррисона в нечто целое. Говоря о категории интертекстуальности, будем опираться на классификацию различных видов интертекстуальных отношений в постмодернистской литературе, разработанную Н. С. Олизько . Согласно этой классификации, типология интертекстуальности строится в двух плоскостях: горизонтальной (гипертекстуальность, метатекстуальность) и вертикальной (архитекстуальность, интекстуальность).

Для более полного понимания мифопоэтики Дж. Моррисона необходимо обратиться к первоисточникам, то есть к мифам. Для этого разберём средства выражения интекстуальности в мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона. «Интекстуальность представляет собой текстовые включения, вносящие в данный текст информацию о различных прецедентных феноменах и отражающие «цитатность постмодернистского мышления» – насыщенность произведений постмодернизма различного рода реминисценциями» .

Ride the snake , ride the snake

To the lake, the ancient lake, baby

The snake is long, seven miles

Ride the snake … he’s old, and his skin is cold… (The End)

Интекстуальность в данном отрывке реализуется за счёт ссылок на мифологические прецедентные феномены, которые воплощаются в конкретный аллюзиях: в поэзии Дж. Моррисона часто появляется образ Змея или Ящера. Это является аллюзией на индейскую мифологию, в частности на “Snake Song” индейцев навахо:

He’s comin’ to us

He’s comin’ to us

His body is white

He’s comin’ to us

With a black stripe

Известно, что поэт увлекается индейской культурой и мифологией, читает много литературы, проводит много времени в пустыне с индейцами. Однако в текстах Дж. Моррисона нет до конца сформированного комплекса мифологии индейских племён, поскольку мифология каждого отдельно взятого племени часто отличается от мифологии любого другого. Разные племена имеют разные культовые образы и клановые тотемы, среди которых не всегда находится место Змею, играющему важную роль в творчестве поэта. Следовательно, Змей не в полной мере является аллюзией на индейскую мифологию, а имеет более древние корни. По мнению А. Голана, появление образа моррисонского Змея относится к мифологии неолита и к ностратическому праязыку . Дж. Моррисон собирает мифологемы различных культов, которые восходят к ранней земледельческой культуре, и соединяет их в Змея, а позднее в Ящера: “I’ve always liked reptiles. I used to see the universe as a mammoth snake…” (Jim Morrison) В мифологии неолита образ змея является источником зла, образом чёрного бога, бога преисподней, бога земли, бога грозы. В египетской мифологии бога преисподней зовут Серапис, в еврейской традиции слово seraph (змей) означает «сжигать, гореть»; в хеттских ритуалах присутствует момент поклонения горе, дому огненного змея; в индийской мифологии Индра убивает дракона, находящегося на горе в славянской мифологии присутствует змей Горыныч, который обитает на горе; в американской традиции, к которой принадлежит Дж. Моррисон, змей живёт в норе, то есть, в контексте мифологии, в преисподние.

Well, I’m the Crawlin’ King Snake

And I rule my den (Crawling King Snake, folk song, 1920s)

Первобытное представление придаёт Змею функции разрушителя и творца, а преисподняя находится как под землёй, так и на небе. Кольцо, в которое сворачивается змей, символизирует цикличность «жизнь-смерть». В мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона это играет очень важную роль. Шаман через обряд инициации входит в транс, «умирает» и приобретает новое качество. Дж. Моррисон старается проделать то же самое в творчестве: “Why the desire for death. Desire for Perfect Life.” (Jim Morrison)

Ride the snake, ride the snake

To the lake , the ancient lake , baby (The End)

Образ воды также является одним из центральных образов поэта. В мифологии вода связывается как со смертью, так и с жизнью: за морем находится потусторонний мир и из воды возникает жизнь. «Существует внутренняя обусловленность подобных описаний, что говорит о связи с архетипами; встреча моря и суши может рассматриваться как важный опыт переживания границы, порога между бесконечным и конечным» .

Let’s swim to the moon

Let’s climb to the tide

Penetrate the evening that the

City sleeps to hide (Moonlight Drive)

В мифологии образ луны может выступать как символ мира мёртвых и как одна из форм чёрного бога или моррисоновского Змея. Поэт хочет пересечь море, чтобы приобщиться к нему. Таким образом, Дж. Моррисон «умирает» для того, чтобы преобразиться. Творчество поэта носит эсхатологический характер: важна не сама смерть, а абсолютное повторение, что приводит к космогонии. «Космогонический миф может воспроизводиться по случаю смерти, ибо это та новая ситуация, которую можно правильно воспринять, чтобы сделать её творческой» .

Это утверждение можно доказать через интертекстуальные отношения, а именно через гипертекстуальность . «Гипертекстуальность – это разновидность интертекстуальности, которая позволяет рассматривать каждое произведение отдельного автора, с одной стороны, как звено одной нарративной цепи, с другой, как гипертекст, служащий эффективным средством реализации межтекстовых связей в рамках творчества конкретного писателя» .

Дж. Моррисон пишет ряд стихотворений, в которых отождествляет себя с древним богом:

I’m a guide to the Labyrinth

Monarch of the protean towers

on this cool stone patio (The Opening of the Trunk)

В данном отрывке лабиринт является образом смены дня и ночи, подчиняющейся чёрному богу. Во многих традициях домом солнца является подземный мир, что схоже с подземным озером у индейцев и рекой Стикс, которая также находится в загробном мире, у греков. Солнце появляется на небе по воле чёрного бога, то есть является символом Змея, неотъемлемой атрибутикой которого также является камень. Поэт складывает мозаику своего мифопоэтического пространства и дополняет цепь повествования, прослеживающуюся в его текстах, тем, что утверждает: он и есть проводник в Лабиринте, монарх каменных дворцов. Сравнивая этот отрывок с предыдущими, гипертекстуальные связи просматриваются особенно отчётливо – наблюдается качественный переход Дж. Моррисона от поэта, который описывает окуржающую его реальность, к поэту, который сам является создателем этой реальности. Этот процесс ясно прослеживается в поэтическом развитии Дж. Моррисона от ранних его произведений до поздних. Для более яркой иллюстрации обратимся ещё к одному стихотворению Дж. Моррисона, где он прямо заявляет о своей божественной природе:

‘I’m the Lizard King

I can do anything…”(Celebration of the Lizard)

Таким образом, в своём мифопоэтическом пространстве, поэт Дж. Моррисон прибегает к первобытному опыту и «воскрешает» древние мифы, синтез которых служит фундаментом его творчества. Он как бы создаёт свою вселенную и подобно шаману преображается в ней, сам занимает место Змея-творца, обречённого на бесконечную череду преображений, что выражается в самом бесконечном процессе творчества.

23174 0

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки.

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии.

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена - главные анатомические структуры ворот - прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки.

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек - хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним - полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей.

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий.

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени.

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого - в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон.

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г).

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения.

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Исследования брюшной полости и её органов применяются приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные линейными, конвексными, секторными и специальными зондами с частотой сканирования 2.6, 3.5, 5 и 7.5 МГц.

В настоящее время существуют четыре вида ультразвукового исследования:

• наружное,
• через промежность,
• внутриполостное,
• интраоперационное.

Из-за отсутствия в комплектности базового прибора специальных зондов для эндокавитарного и интраоперационного исследования на практике чаще всего используется методика наружного исследования, на ней мы остановимся подробнее.

Существуют различные подходы к методике наружного эхографического исследования брюшной полости и её органов, однако в любом случае следует соблюдать определённые методологические правила, которые позволяют максимально приблизиться к желаемому результату: общий обзорный осмотр брюшной полости позволяет оценить состояние и подкожной жировой клетчатки, выявить грыжи и расхождения мышц передней брюшной стенки, состояние париетальной брюшины и наличие свободной жидкости в брюшной полости; целенаправленное исследование отдельных органов брюшной полости позволяет оценить положение органа, его топографо-анатомическое отношение к соседним органам, подвижность, форму, контуры, размеры, состояние , протоков, стенок, а также состояние эхогенности ткани органа в виде очаговых или диффузных изменений; детальный прицельный осмотр позволяет производить исследование болезненных участков, пальпируемых образований и осмотр органов с предполагаемым заболеванием.

Брюшина в целом в норме не лоцируется. Иногда на уровне передней стенки живота удается дифференцировать париетальную брюшину в виде узкой эхогенной полоски. При больших асцитах в виде такой же эхогенной полоски возможна локация висцеральной брюшины петель кишечника.

Патология

Повреждения брюшины

Самостоятельные повреждения брюшины встречаются редко. Эхографический интерес представляет сочетание с ранением или травмой внутренних органов для определения характера повреждения, наличия внутреннего кровотечения, перитонита и др.

Кровотечение в брюшной полости

Может быть обнаружено при закрытых травмах внутренних органов, чаще всего при разрывах кишечника с брыжейкой, и селезенки, а также при апоплексии яичника и разрыве трубной беременности.

В первые часы после травмы жидкая кровь обнаруживается в брюшной полости в виде анэхогенных скоплений, которые в зависимости от изменения положения тела могут менять место и форму. После 24-48 часов с наступлением процесса реорганизации излившаяся кровь меняет свою форму и эхогенность. Лоцируются разных размеров эхогенные плавающие или фиксированные к кишечнику образования (сгустки).

Гематома

Свежая (посттравматическая либо возникшая вследствие нарушения свертывающей системы) гематома лоцируется как анэхогенное образование разных размеров, неопределенной формы и с нечеткими контурами. Процесс старения может протекать в двух фазах: на периферии образуется слабоэхогенная капсула, а посередине округлая анэхогенность — ложная киста, которая в некоторых случаях нагнаивается и превращается в абсцесс. Для второй фазы характерны уменьшение гематомы в размере и повышение ее эхогенности с появлением элементов кальцификации.

Заболевания

Асцит

Это скопление большого количества жидкости в брюшной полости. Частыми причинами асцита являются: , перикарда, почек, алиментарная дистрофия в ее отечной форме, застой в системе воротной вены вследствие цирроза печени или острого гепатита, рак брюшины, карцинома яичника и др.

Следует отметить, что в брюшной полости в норме находится небольшое количество жидкости, в частности у в позадиматочном пространстве и периовариально перед менструацией.

Чистая неинфицированная асцитическая жидкость лоцируется в виде анэхогенных зон, в лежачем положении накапливается в первую очередь вокруг и в воротах печени, в ложе желчного пузыря. При увеличении объема жидкость распространяется на боковые части живота, малый таз и пространство Моррисона. Для обнаружения небольших количеств жидкости исследование проводится в разных положениях тела и стоя. На фоне большого количества асцитической жидкости хорошо лоцируются даже небольших размеров печень, плавающий желчный пузырь с утолщенными удвоенными контурами, петли кишечника с их перистальтикой, аппендикулярный отросток, матка, трубы и яичники. Часто на фоне жидкости можно увидеть плавающие эхосигналы (фибрин). При инфицировании жидкость меняет свою эхогенность в сторону повышения, а на ее фоне лоцируется скопление мелких и более крупных эхогенных плавающих сигналов (гной).

Следует уделить должное внимание хорошей регулировке (контраста и света) аппарата, подбору адекватного месту сканирования зонда, ибо можно искусственно создать иллюзию наличия или отсутствия жидкости в брюшной полости.

Асцит следует дифференцировать от ряда жидкостных образований, таких, как большие кисты яичников, гигантских миксом, эхинококковых кист кишечника, брыжейки, липоматоза и других, которые иногда могут занимать всю брюшную полость, не позволяя увидеть внутренние органы, и, к сожалению, часто таким больным приписывается декомпенсированный . Правда, при помощи эхографии всегда удается исправить эту ошибку. Для дифференциации следует обследовать больного в положении на животе через поясничную область и боковые межреберные промежутки. При этом всегда можно обнаружить внутренние органы и некоторые специфические особенности образований, принимаемых за асцит.

В последнее время при помощи эхографии делаются попытки разграничить асцит доброкачественного и злокачественного происхождения, особенно когда невозможно выявить место ракового поражения. Считается, что если при доброкачественном (цирроз) асците стенка желчного пузыря всегда утолщенная (до 4 мм и более), с удвоенным контуром и наличием холестериновых камней или осадка(правда, это может зависеть от длительности асцита), то при злокачественных образованиях в 97% стенка пузыря одинарная, толщина ее не превышает 3 мм, отсутствует или является находкой холестаз в желчном пузыре. При раковом асците петли кишечника расширены, ригидны, без видимой перистальтики.

Однако эти данные нуждаются в проверке на большом клиническом материале.

Эти предположения может подтвердить цитологическое и лабораторное исследование асцитической жидкости.

Воспаление брюшины (перитонит)

Воспаление брюшины может быть острое или хроническое. По характеру распространения воспалительного процесса на поверхности брюшины различают: перитониты отграниченные и диффузные (разлитой).

Диффузный перитонит

Диффузный перитонит может быть местным, если занимает одну анатомическую область живота и располагается в непосредственной близости от источника инфекции (острый деструктивный аппендицит, острый холецистит, панкреатит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, травма кишечника), и распространенным, если занимает несколько анатомических областей живота, то есть когда имеется несколько инфекционных источников. Поражение всей брюшины называют общим перитонитом. В клинической практике встречаются и перитониты неясной этиологии, когда очаг инфекции не выявляется и на операционном столе.

Эхографическая картина диффузного перитонита (местного или распространенного) зависит от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс. На начальном этапе брюшина мелкозернисто уплотнена, имеет белесоватый оттенок и присутствует симптом эхоотражения от уплотнённой стенки брюшины, из-за чего бывает трудно визуализировать внутренние органы. В разных отделах брюшной полости выявляется жидкость (транссудат или гной), дифференциация представляет трудность.

Отграниченные перитониты (абсцессы)

Эхографическая диагностика отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости представляет значительные трудности и требует от специалиста большого навыка в определении локализации и правильной интерпретации выявленной патологии. Для этого следует соблюдать определенные правила:

• Хорошо знать топографическую анатомию этажей брюшной полости, перитонеальных и ретроперитонеальных пространств — мест, где чаще всего могут быть выявлены скопления жидкости.
• При исследовании следует использовать всевозможные положения тела человека, насколько это позволяет состояние его здоровья.
• Для улучшения визуализации надо использовать физиологические окна (печень, селезенку, мочевой пузырь и др.).
• Для ориентации надо использовать близлежащие к очагу анатомические образования (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, крупные сосуды, петли кишечника, селезенка, мочевой пузырь, матка и др.).

• Для правильной эхографической трактовки обнаруженного скопления жидкости следует провести сопоставление с клиническими данными больного на день исследования.

Несмотря на определенные сложности, при наличии навыка у исследователя эхография является единственным методом, позволяющим без особого труда диагностировать абсцессы брюшной полости. Лучше визуализируются правая половина брюшной полости и левый нижний квадрант. Диагностика абсцессовлевого верхнего квадранта несколько затруднительна, мешают поперечноободочная кишка и желудок, особенно если имеется содержимое, а также селезенка в случае ее увеличения.

Отграниченные абсцессы брюшной полости делятся по клиническому течению на острые и хронические; по расположению на поддиафрагмальные и подпеченочные — располагаются в верхнем этаже брюшной полости; межкишечные — их локализация может быть самой различной; малого таза — локализуются: у мужчин в прямокишечно-пузырном, у женщин — в прямокишечно-маточном углублениях (Дугласово пространство).

Эхографическая картина полиморфна и во многом зависит от причины, приводящей к развитию абсцесса, и его эволюционной стадии.

Острый абсцесс

Независимо от места локализации, это овально-удлиненное эхонегативное образование с неправильными углами, со слабо очерченной периферией (контуры) и менее эхогенной серединой. Иногда удается лоцировать плавающие мелкоточечные эхогенные включения (гной). Острый абсцесс может закончиться полным рассасыванием или перейти в хроническую стадию.

Хронический абсцесс

В процессе эволюции эхогенность меняется в сторону повышения. Образуется толстая эхогенная капсула, содержимое полиэхогенно, то есть присутствуют очаги высокой и низкой эхогенности, а иногда и кальцификаты.

Правый поддиафрагмальный абсцесс

В классическом варианте располагается между эхогенной полоской диафрагмы и капсулой печени.

Следует дифференцировать:

— от абсцесса, расположенного в печени непосредственно под капсулой. При этом лоцируется неровность контуров капсулы, при изменении положениятела не меняет свою форму, лишь иногда можно заметить движение гнойного содержимого;

— от наличия жидкости в синусе плевральной полости. Последняя при изменении положения тела, особенно в стоячем положении больного, меняет свою форму и положение;

— от неосложненных простых или эхинококковых кист — отсутствует острая клиника;

— от опухолей, расположенных на диафрагмальной поверхности печени, и др.

Левый поддиафрагмальный абсцесс

Встречается очень редко и представляет большие диагностические трудности.

Для исследования применяются всевозможные варианты сканирования. Чаще удается обнаружить при интеркостальном сканировании.

Следует дифференцировать:

— от желудка с наличием небольшого содержимого. После применения водной нагрузки (2 стакана воды) содержимое желудка приводится в движение, тогда как абсцесс не меняет свое положение и форму;

— от расширенных петель кишечника при высокой непроходимости, особенно когда отсутствует перистальтика;

— от кист и дивертикул кишечника;

— от высоко расположенных кист левого яичника при отсутствии селезенки.

Во всех случаях помогают информация о возможной причине инфицирования и острая клиника.

Межкишечные абсцессы

Эхографическая диагностика межкишечных абсцессов иногда очень затруднительна из-за присутствия ряда факторов (большое количество переплетенных петель тонкого кишечника, парез кишечника, приводящий к неравномерным расширениям петель, эхоотражение от газа и стенок кишечника и др.).

Иногда при активном надавливании можно найти болезненную локализацию абсцесса. Обследование следует проводить в разных положениях тела и разными методами сканирования. Лучшие результаты получают при применении мультигерцевого зонда и повторных исследованиях.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства)

Встречается довольно часто, причинами являются деструктивные формы острого аппендицита, гнойные гинекологические заболевания и перенесенный гнойный разлитой перитонит. Эхография считается высокоэффективным методом выявления и дифференциации гнойных очагов в этой области.

И, несмотря на это, возникает вопрос дифференциации от состояний, похожих на абсцесс, таких, как:

— разрыв трубы при внематочной беременности,

— разрыв фолликулярной кисты,

— инфицирование кисты,

— апоплексия яичника,

— пиосальпинкс,

— уретероцеле, истинные и ложные дивертикулы мочевого пузыря,

— наличие небольшого количества крови после травмы,

— наличие небольшого количества жидкости перед менструацией и другие состояния.

Каждое из этих состояний имеет определенную клиническую картину, а их эхокартины описаны в соответствующих разделах.

Эхография является высокоинформативным методом диагностики большинства послеоперационных жидкостных (абсцессов) и плотных (инфильтратов) образований брюшной полости, дает возможность определить их локализацию, следить за динамикой их развития, осуществлять контроль, включая пункционную биопсию, помочь хирургу в выборе правильной тактики лечения (консервативное или хирургическое).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

проф. Г.Е. Островерхов, В.Ф. Забродская

Глава V из капитального труда, составленного под редакцией академика АМН СССР А.Н. Максименкова "Хирургическая анатомия живота", 1972.

Печень (hepar — греческ.) представ-ляет собой один из наиболее крупных органов человеческого тела. Она располагается в верхнем этаже брюшной полости, занимая правое поддиафрагмальное пространство, надчревную область и частично левое подреберье.

Ориентировочно проекция печени на груд-ную стенку определяется следующими призна-ками: самая высокая точка верхней границы пе-чени достигает уровня VI реберного хряща по сосковой линии — слева, V реберного хряща — справа, а передне-нижний край печени опреде-ляется в большей части на уровне десятого межреберья по первой подмышечной линии.

Ткань печени достаточно плотная, но легко поддается травматизации, даже при незначи-тельном воздействии на этот орган. Брюшин-ный покров печени оказывает небольшую за-щиту при внешних воздействиях; после повреж-дения его, легко разрушается рыхлая ткань пе-чени в любом направлении, чем объясняются сравнительно частые разрывы печени при за-крытой травме живота.

Окраска печени изменяется в зависимости от возраста и патологических состояний органа. Так, у детей она ярко-красная, у пожилых — вишневая с буроватым оттенком; анемизированная печень имеет бледновато-серый цвет, при обтурационной желтухе — желто-бурый, при циррозе — серый с красным оттенком.

Вес печени подвержен большим колеба-ниям — в диапазоне 1200—1800 г для взрослого человека. Относительные размеры печени и вес ее значительно изменяются в зависимости от возраста. А. Фишер (1961) указывает, что диа-пазон колебаний веса печени может достигать 20—60 г. на каждый килограмм веса тела, а при некоторых заболеваниях, например при гипертрофических циррозах, вес и объем печени воз-растает в 3—4 раза по сравнению со средней нормой (1500 г). В течение первых месяцяев жизни после рождения печень претерпевает наиболь-шие изменения как по размерам, так и форме органа. Так, например, печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3 брюшной полости, составляя в среднем 1/18 веса тела, в то время как у взрослых вес печени снижается до 1/36 — 2,3% (Ю.Э. Виткинд, 1940).

В отличие от взрослых, размеры левой доли печени у новорожденных такие же, как и правой, а иногда и больше ее (Б. Г. Кузнецов, 1957; В. С. Шапкин, 1964, и др.). Этому факту находят объяснение в лучшем кровоснабжении левой доли печени в эмбриональном периоде (А. В. Мельников, 1922; Elias a. Petty, 1952). Но уже к трехлетнему возрасту печень приобретает почти такое же соотношение с органами брюш-ной полости, как и у взрослых, хотя ее нижняя граница выступает у детей более низко по отно-шению к реберной дуге в связи с короткой груд-ной клеткой ребенка.

Функция печени.

Печень имеет важ-ное значение в процессе пищеварения и в меж-уточном обмене веществ.

В углеводном обмене роль печени сводится к удержанию сахара, поступающего с кровью от кишечника. Основная часть углеводов, приноси-мых в печень кровью воротной вены, перераба-тывается здесь в гликоген, который может долго сохраняться в печени и автоматически регули-ровать уровень сахара в периферической крови в соответствии с потребностями организма.

Велика роль печени в дезинтоксикации про-дуктов распада, появляющихся в процессе об-мена и всасывания, как органа, расположенного на пути кровотока от кишечника в общую сис-тему кровообращения (обезвреживание кишеч-ных токсинов, токсических лекарственных пре-паратов и др.).

На этом пути имеется два фильтра для про-дуктов, поступающих в кровь через кишечник: первый — капилляры стенки кишечника и вто-рой — капилляры паренхимы печени со сложной структурой клеток, обладающих специфически-ми функциями.

Печень и почки являются органами, функци-онально связанными друг с другом. Антитокси-ческая функция печени дополняется выделитель-ной функцией почек. Печень разрушает яды, почки выделяют менее ядовитые продукты, по-лучающиеся в результате обезвреживающей деятельности печени. Поэтому эти два органа поражаются часто одновременно или последовательно при том или ином заболевании. Ост-рая недостаточность печени и почек иногда яв-ляется основной причиной летальных исходов после операций на печени и желчных путях.

Не менее важна роль печени в белковом об-мене. В ней происходит переработка аминокис-лот, синтез мочевины, гиппуровой кислоты и белков плазмы. Далее, в печени вырабатыва-ется протромбин, играющий решающую роль в процессе свертывания крови.

Печень также принимает участие в жировом и липоидном обмене (синтез холестерина и ле-цитина), в выработке желчных пигментов и в циркуляции уробилина (печень — желчь — кишечник — портальная кровь — печень — желчь, по А. Л. Мясникову, 1956).

Печеночные клетки, как известно, обладают свойствами двусторонней секреции. Часть ве-ществ, поступающих в печень из крови, выделя-ется в желчные капилляры в виде желчи, а все остальные (мочевина и др.) возвращаются об-ратно в кровь. В случае закупорки желчных пу-тей накапливающаяся в дольках желчь прони-кает мембраны кровеносных сосудов и попадает в кровь, вызывая явления желтухи.

Важна роль печени в витаминном балансе (витамины А, В, D, К) и в солевом обмене.

Печень, кроме обменной и защитной функ-ций в организме, играет большую роль в лимфоотделении и лимфообращении. Лимфообра-щение и желчеобращение в печени взаимосвя-заны друг с другом. Так, в эксперименте после перевязки общего желчного протока содержа-ние свободного и связанного билирубина в лимфе увеличивается, желчные кислоты и били-рубин могут быть выявлены в печеночной лим-фе даже раньше, чем в крови. При дренирова-нии грудного лимфатического протока в экспе-рименте с перевязкой общего желчного протока, а также у больных с обтурационной желтухой уровень билирубина в крови и лимфе снижается. В. Ф. Забродская (1962), С. И. Юпатов (1966), А. 3. Алиев (1967) инъецировали лимфососуды печени живых животных и трупов человека че-рез общий желчный проток. При этом инъек-ционная масса окрашивала не только желчные протоки, но и лимфатические сосуды печени: через 3—5 минут после начала инъекции стано-вились видимыми лимфатические сосуды, выходившие из ворот печени. В печени масса за-полняла желчные протоки, междольковые и внутридольковые желчные ходы; в большом ко-личестве находилась в купферовских клетках, образующих стенки венозных синусов, а также в пространствах Диссе (между печеночными клетками и венозными синусами). Отмечалось сообщение заполненных массой пространств Диссе с перилобулярными лимфатическими щелями, которые находятся на границе между печеночной паренхимой и междольковой соеди-нительной тканью. Тушь была обнаружена так-же в междольковых лимфатических сосудах.

Таким образом, в условиях обтурационной желтухи желчь может поступать в ток крови не только через систему печеночных вен и нижнюю полую вену, но и через лимфатические сосуды печени в лимфатические коллекторы забрюшинного пространства, грудной лимфатический про-ток и через верхнюю полую вену. Это обстоя-тельство должно учитываться при выполнении операций на внепеченочных желчных путях у больных с обтурационной желтухой. Поврежде-ние лимфатических сосудов в печеночно-двенадцатиперстной связке в таких случаях может сопровождаться не только лимфореей, но и ис-течением желчи в брюшную полость.

Кровь к печени поступает через воротную вену и печеночную артерию. Ворот-ная вена собирает кровь почти от всего кишечника, желудка, селезенки и поджелудочной же-лезы. Кровь, поступающая в печень через эту вену, богата химическими продуктами, которые составляют основу синтеза в процессе пищева-рения. Объем крови, поступающей через ворот-ную вену в печень, достигает двух третей цир-кулирующей крови в органе, и только треть крови проходит через печеночную артерию.

Тем не менее, значение печеночной артерии для жизнедеятельности печени велико, так как кровь, приносимая этим сосудом, богата кисло-родом. Отсюда становятся понятными ослож-нения, возникающие при перевязке печеночной артерии.

Ткани печени получают огромное количество крови (через 100 г печени проходит 84 мг крови в минуту); ток крови в органе при этом замед-лен, что способствует наиболее полному об-мену между кровью и клетками печени.

Замедление тока крови в печени объясняется наличием в органе огромной сети капилляров, имеющей большую площадь поперечного сече-ния, приближающуюся к 400 м 2 , а также наличием в печеночных сосудах, особенно в печеноч-ных венах, сфинктеров, регулирующих движение крови в зависимости от характера веществ, со-держащихся в крови, проходящей через печень.

Наличием сфинктеров в печеночных венах объясняется такое нарушение гемодинамики, когда происходит блок оттока, который при-водит к опасному переполнению печени кровью.

Гемодинамика воротного кро-воснабжения представляет сложную и в то же время простую систему, обеспечиваю-щую постепенный перепад высокого кровяного давления в мезентериальных артериях до самых низких показателей в печеночных венах. Кровь брыжеечных артерий под давлением 120— 100 мм рт. ст. поступает в сеть капилляров ки-шечника, желудка, поджелудочной железы; дав-ление в капиллярах этой сети составляет в сред-нем 10—15 мм рт. ст. Из этой сети кровь по-ступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где кровяное давление в норме не превы-шает 5—10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, от-туда кровь попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах 5—0 мм рт. ст. (рис. 168).

Рис. 168. Схема строения портального русла и перепад кровяного давления.

1 — аорта; 2 — печеночная артерии; 3 — брыжеечные артерии; 4 — первая сеть капилляров портального русла; 5 — воротная вена; 6 — вторая (внутрипеченочная) сеть капилляров портального русла; 7 — печеночные вены; 8 — нижняя полая вена (по В. В. Парину и Ф. З. Меерсону)

«Таким образом разность давления между началом и концом портального русла, обеспе-чивающая поступательный ток крови в порталь-ной системе, составляет 90—100 мм рт. ст.» (В. В. Парин, Ф. 3. Меерсон, I960). Всего через портальное русло у человека протекает в сред-нем 1,5 л крови в минуту, что составляет почти 1/3 минутного общего объема крови человече-ского организма. Как показали экспериментальные исследова-ния и клинические наблюдения, функция печени в некоторых случаях сохраняется при выключе-нии воротной вены или же при перевязке пече-ночной артерии на определенном уровне. Этот факт можно объяснить наличием портакавальных, порта-артериальных и артериальных анас-томозов, а также существованием добавочных артерий печени. По мнению В. В. Ларина и Ф. 3. Меерсона, надо принимать во внимание также и то, что после выключения портального кровотока печеночная артерия возмещает кро-воснабжение печени.

Печеночные вены вместе с системой ворот-ной вены представляют собой огромное депо крови, имеющее важное значение в гемодина-мике как в нормальных условиях, так и при патологических состояниях. В сосудах печени может вместиться одновременно свыше 20% общего объема крови.

Значение функции депонирования крови в норме состоит в том, что она обеспечивает свое-временную подачу достаточного количества крови к наиболее интенсивно функционирую-щим органам и тканям. Так, при физической работе происходит быстрое освобождение боль-шого количества крови печени, усиливающего приток крови к сердцу и работающим мышцам. При больших кровопотерях, на фоне умень-шенного притока крови к печени, происходит активное изгнание крови из депо в общий кро-воток. В возникновении этой реакции как при физической нагрузке, так и при массивных кровопотерях важную роль играет возбуждение симпатического отдела нервной системы и адре налинемия.

В патологических условиях способность пор-тального русла депонировать кровь достигает опасных размеров. Это наблюдается, в част-ности, при тяжелых формах шока, когда проис-ходит переполнение кровью сосудов брюшной полости. В результате может скопиться 60—70% всей крови организма в портальном русле («кро-вотечение в сосуды брюшной полости»), и на-ступает резкая анемия сердца и мозга.

В. А. Бец еще в 1863 г. дал весьма оригиналь-ное толкование механизма внутрипеченочного кровообращения. Оно сводится к тому, что ско-рость движения крови в печеночной артерии в два раза меньше, чем в системе воротной ве-ны; в результате понижения давления в ворот-ной вене возникает усиленный артериальный приток крови, и наоборот.

При циррозе печени полностью перестраи-вается внутрипеченочное кровообращение бла-годаря наличию фиброза, ведущего к гибели синусоидов и развитию функционирующих артериовенозных фистул. Последние в зависи-мости от конкретной ситуации способны про-водить артериальную кровь как в направлении внепеченочной сети воротной вены, что опреде-ляет возникновение порочной гепатофугальной циркуляции, так и в сторону печеночных вен.

Гепатофугальная циркуляция происходит в направлении таких путей оттока, где давление меньше, а просвет вен шире.

По мнению Д. Г. Мамамтавришвили (1966), назначением артерио-венозных анастомозов, развивающихся при циррозе печени в различ-ных органах надчревья, является обеспечение окольного движения крови к сердцу. Наличием артерио-венозных анастомозов он объясняет и то парадоксальное явление, что после операции порта-кавального шунта высокое давление в системе воротной вены снижается.

Регенерация печеночной ткани.

Важной проблемой практической хирургии является вопрос установления пределов удале-ния печени, совместимых с жизнью больного, и потенциальных свойств печеночной ткани к регенерации после удаления части органа во время операции. По данным Mallet-Guy (1956) и других авторов, печень обладает богатыми ре-генеративными способностями, и в короткий срок после обширных резекций объем ее может восстановиться полностью (А. М. Дыхно, 1955).

В экспериментах установлено, что собаки удовлетворительно переносят удаление 3/4 пе-чени. Через несколько недель печень регенери-рует и достигает 4/5 своего первоначального раз-мера Б. П. Солопаев (1962), 3. А. Рябинина и А. Б. Устина (1963) в опытах на молодых обезьянах (макаки-резусы) установили, что после удаления 1/4 печени в течение двух недель проис-ходит полное восстановление исходного веса печени.

Вновь образованная печеночная ткань отли-чается от нормальной только некоторым струк-турным атипизмом ее. В. С. Сурпина (1963) со-общила о случае удаления 2/3 печени у молодого человека после травмы. Несмотря на тяжелое послеоперационное течение, больной к 50-му дню поправился и в дальнейшем стал здоровым.

Хорошая регенераторная способность печени послужила основанием для появления хирурги-ческого метода лечения цирроза путем резекции участков этого органа.

Исследованиями Б. П. Солопаева, Ю. П. Бутнева и Г. Г. Кузнецова (1961, 1963) доказано, что нормализация цирротически измененной пе-чени у животных значительно ускоряется после резекции ее участка, удаленная часть печени восстанавливается по типу компенсаторной гипер-трофии, хотя через 10—12 месяцев регенериро-вавший участок подвергался вновь цирротическому перерождению.

Эмбриогенез печени и желчных протоков

Закладка печени происходит на третьей неделе эмбрионального развития. Энтодермальный эпителий вентральной стенки средней кишки вблизи ее начала об-разует мешковидное выпячивание, которое носит назва-ние печеночной бухты или печеночного дивертикула.

В процессе дифференцировки средней кишки на от-делы печеночный дивертикул оказывается включенным в вентральную стенку формирующейся двенадцатиперст-ной кишки. При этом вентрокраниальная стенка пече-ночной бухты начинает разрастаться в виде лабиринта ветвящихся и анастомозирующих друг с другом клеточ-ных тяжей. Таким образом, печеночная бухта оказыва-ется подразделенной на две части: вентрокраниальную (разветвленную) и дорсокаудальную (гладкостенную). Вентрокраниальная часть печеночной бухты является закладкой печеночных протоков и железистой ткани пе-чени; дорсокаудальная часть печеночной бухты состав-ляет закладку желчного протока и первичного желчного пузыря (рис. 169). Вентрокраниальная часть печеноч-ной бухты расположена между листками вентраль-ной брыжейки средней кишки в виде многочисленных выростов железистых клеток, из которых образуются в дальнейшем печеночные балки. Растет она особенно быстро. При этом между печеночными балками разви-вается лабиринт широких капилляров, так называемых синусоидов.

Рис. 169. Развитие закладок печени и поджелудочной железы.

1 — глоточный карман; 2 — трахея; 3 — легочная почка; 4 — septum transversum ; 5 — печеночные балки; 6 — печеночные протоки; 7 — желчный пузырь; 8 — вентральная поджелудочная железа; 9 — две- надцатиперстная кишка; 10 — дорсальная поджелудочная железа; 11 — пищевод.

Дорсокаудальная часть печеночной бухты дифференцируется значительно медленнее. Ее вентрокраниальная стенка является первоначально мес-том слияния печеночных протоков, в то время как дор-сокаудальная стенка, постепенно выпячиваясь в виде мешка, представляет собой закладку первичного желч-ного пузыря.

Рост первичного желчного пузыря в вентрокаудальном направлении обусловливает дифференцировку этого зачатка на два отдела: дефинитивный желчный пузырь и пузырный проток. Нарушением закладки и процесса рос-та первичного желчного пузыря можно объяснить анома-лии и варианты строения дефинитивного желчного пу-зыря и пузырного протока. Так, отсутствие или неполная закладка первичного желчного пузыря сопровождается агенезией или различными вариантами недоразвития дефинитивного желчного пузыря с редко встречающи-мися в постнатальном периоде случаями впадения пече-ночных протоков непосредственно в краниальную стенку желчного пузыря или его протока, а также раздвоения пузырного протока.

Приблизительно в 0,003% случаев (Boyden, 1940) наблюдается закладка не одного, а двух первичных желчных пузырей, что ведет к развитию двух дефинитив-ных желчных пузырей с двумя пузырными протоками, а если два выпячивания развиваются только в области дна первичного желчного пузыря, то формируются два дефинитивных желчных пузыря с одним пузырным протоком.

В процессе развития может наблюдаться некоторое отклонение в направлении роста первичного желчного пузыря, что в свою очередь обусловливает все много-образие форм внешнего строения и положения дефини-тивного желчного пузыря. Например, рост первичного желчного пузыря только в каудальном направлении ве-дет к внедрению его в полость целома и формированию брыжейки (блуждающий желчный пузырь), рост в кра-ниальном направлении — к внутрипеченочному располо-жению и, наконец, в стороны — к поперечному положе-нию пузыря.

По мере развития печеночной ткани последняя внедряется между двумя листками спланхноплевры, об-разующей на этом уровне кишки вентральную брыжей-ку. В процессе роста из спланхноплевры развивается брюшинный покров печени. Одновременно из клеток мезенхимы, окружающей желточную вену, формируется соединительнотканная капсула печени, из которой раз-виваются междольковые отростки, разделяющие печень на отдельные доли. Клетки мезенхимы являются и структурной основой формирования гладких мышц внутрипеченочных желчных протоков.

Развитие кровеносных сосудов пе-чени. Желточно-брыжеечные вены ранних стадий эм-брионов проходят из желточного мешка к сердцу через тот участок, где развивается печень. Растущие тяжи пе-ченочных клеток разделяют эти вены на сплетения, состоящие из небольших сосудов (синусоидов), которые разветвляются между печеночными балками. Так про-исходит закладка внутриорганной системы воротной вены.

После регрессии желточного мешка парные жел-точно-брыжеечные вены при подходе к печени соеди-няются друг с другом перемычками, вследствие чего частично эти вены запустевают, что приводит к образо-ванию непарной воротной вены (рис. 170).

На пятой неделе развития от прилежащих к печени отделов пупочных вен возникают боковые ветви, кото-рые, прорастая в печень, вступают в контакт с желточно-брыжеечными венами соответствующей стороны. Бла-годаря этому кровь из пупочных вен начинает поступать в печень и здесь смешиваться с кровью желточных вен. Так как этот процесс непрерывно нарастает, краниаль-ные участки обеих пупочных вен, расположенные между кювьеровыми протоками и печенью, постепенно за-пустевают и атрофируются. Таким образом, на шестой неделе развития вся кровь, поступающая через пупоч-ные вены, прежде чем попасть в общее сосудистое русло зародыша, смешивается с кровью желточных вен и про-фильтровывается через печень.

На шестой неделе развития намечается асимметрия в строении пупочных вен; правая пупочная вена посте-пенно облитерируется. Плацентарная кровь все в боль-шей степени начинает поступать к печени по левой пу-почной вене. Как известно, у взрослых остается одна ле-вая пупочная вена, которая впадает в левый ствол во-ротной вены.

С увеличением объема печени образуется крупный сосуд, проходящий через паренхиму этого органа, так называемый венозный проток (ductus venosus — аранциев проток), который соединяется с печеночными венами и нижней полой веной (см. рис. 170). Этим объясняется наличие в редких случаях врожденных пороков в виде незаращения аранциева протока в постнатальном периоде, в результате чего воротная вена сообщается с нижней полой веной.

Функциональной особенностью кровообращения эмбриона является то, что пищевые вещества попадают в воротную систему печени не из кишечника, а из пла-центы. Плацентарная кровь, богатая питательными ве-ществами, поступает в печень через пупочную вену и сме-шивается с кровью воротной системы.

Рис. 170. Эмбриология сосудов печени (схема Netter).

a: 1 — венозный синус; 2 — кишка; 3 — общие кардинальные вены; 4 - пупочные вены; 5 — печень; 6 — желточные вены; 7 — кишка;

б: 1 — венозный синус; 2 — пупочные вены; 3 — проксимальный анастомоз желточных вен; 4,8 — правый и левый анастомозы пупочных вен с синусоидами печени; 5 — средний анастомоз желточных вен; б — дистальный анастомоз желточных вен; 7 — кишки;

в: 1 — облитерированные пупочные вены; 2 — ductus venosus; 3 — необлитериривннный участок левой пупочной вены, переходящий в ве-нозный проток;

г: 1 — диафрагма; 2 — печеночные вены; 3 — ductus venosus; 4 — левая пупочная вена; 5 — воротная вена; 6 - селезёночная и брыжеечные вены; 7 — правая часть облитерированной желточной вены.

Следует заметить, что ни у эмбриона, ни у взрослого не имеется отдельного венозного оттока той крови, ко-торая поступает через печеночную артерию. Артериаль-ная кровь, после того как она пройдет через мелкие со-суды стромы печени, попадает в синусоиды, из которых кровь уходит вместе с портальной кровью, проходит в центральные вены, следуя далее через поддольковые ве-ны в нижнюю полую вену.

Необходимо подчеркнуть, что у человека в течение его развития наблюдаются три различные системы кро-вообращения: желточная, плацентарная и легочная, по-следовательно сменяющие одна другую. Желточная система функционирует очень короткое время и сменяется плацентарным кровообращением, которое сохраняется до конца утробной жизни.

Отношение печени к вентральной брыжейке (mesogastrium ventrale) в различные пе-риоды эмбриональной жизни плода изменяется: послед-няя теряет постепенно свою массу и превращается из толстого пласта в тонкую дупликатуру брюшины. Пер-воначальная сагиттальная позиция вентральной бры-жейки сохраняется полностью в секторе между печенью и передней стенкой живота в виде серповидной связки (lig. falcirarme).

Что же касается участка вентральной брыжейки между кишечником и печенью, то она в связи с поворо-том желудка частично принимает фронтальную пози-цию, образуя печеночно-двенадцатиперстную связку, частично сохраняет сагиттальную позицию, образуя печеночно-желудочную связку. Подтверждением этого слу-жит то, что печеночно-двенадцатиперстная связка прикрепляется к поперечной борозде печени, печеночно-желудочная связка — к задней части левой сагитталь-ной борозды.

После того, как сформированы пути кровоснабже-ния закладки печени, последняя особенно активно растет и заполняет почти всю брюшную полость. Вследствие быстрого увеличения объема печени петли кишечной трубки зародыша, образующиеся из пупочной петли, выступают из брюшной полости в пупочный канатик. В результате этого на втором месяце утробной жизни получается физиологическая пупочная грыжа.

Позднее интенсивность роста печени снижается, в то время как стенка брюшной полости быстро растет. Вследствие этого на третьем месяце утробной жизни пупочная петля кишки возвращается из пупочного ка-натика в брюшную полость, делая поворот вокруг своей оси.

У шестинедельного эмбриона печень уже достигает значительных размеров, сохраняя связь с желудком в виде lig. hepatogastricum и с передней стенкой тела при помощи серповидной связки (рис. 171).

Ряс, 171. Взаимоотношение печени 6-недельтгого эмбрио-на с листками вентральной брыжейки.

1 — дорсальная брыжейка; 2 — селезенка; 3 — truncus coeliacus;4 — pancreas; 5 —a. mesenterica superior; 6 — кишечная петля; 7 — lig. teres hepatis; 8 —lig. hepatoduodenale; 9—печень; 10 — lig. falciforme; 11— lig. hepatogastricum; 12 — желудок.

Анатомическая характеристика печени

Форма печени. Печень имеет клино-видную форму со сглаженными краями. Осно-вание клина относится к правой половине; тол-щина его постепенно уменьшается по направле-нию к левой доле. Форма и размеры печени не-постоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и вы-сота — 9—14 см. Форма печени зависит от воз-раста, телосложения человека и ряда других причин. Патологические состояния также отра-жаются на форме органа.

Индивидуальные различия формы печени. Б. Г. Кузнецов по очертаниям нижней поверх-ности органа различает: овальную, прямоуголь-ную, неправильную и треугольную форму пе-чени. В. С. Шапкин предлагает более объектив-ную классификацию форм печени. Он различает: 1) печень широкую, когда продольный размер ее почти равен или незначительно превышает поперечный; 2) печень продолговатой формы, когда длина органа на 1/3 или более превышает его поперечный размер; 3) печень треугольной формы; 4) печень неправильной формы, когда имеются большие перетяжки между долями, значительное выстояние или, наоборот, западение некоторых долей или сегментов (рис. 172).

Рис. 172. Индивидуальные различия формы печени.

а— широкая печень, имеющая маленькую левую долю и вдавления от ребер на правой доле;

б — длинная печень «седлообразной» формы, имеющая сравнительно большую левую долю;

в—печень, правая доля которой имеет языкообразной формы отросток;

г — длинная печень, на диафрагмальной поверхности правой доли которой имеются борозды.

Нередко при различных формах печени от-мечаются значительные отклонения от обычных размеров долей печени. Чаще всего наблюда-ется небольшая по объему левая «классическая».

Уменьшение размеров доли может явиться следствием истинной гипоплазии, а также атро-фии, вызванной патологическим процессом. В случаях истинной гипоплазии структура пече-ночной ткани не нарушается, при патологиче-ской гипоплазии, связанной с нарушением кро-вообращения, желчеотделения, циррозом пе-чени, происходит не только уменьшение доли, но и нарушение структуры печеночной ткани.

Наблюдаются случаи добавочных долей пе-чени, которые, как правило, эктопированы и рас-полагаются в различных местах: под левым ку-полом диафрагмы (В. С. Жданов, 1957), забрюшинно под двенадцатиперстной кишкой, иногда проникают в грудную полость через дефект диа-фрагмы.

Поверхности печени.

Печень имеет две поверхности: висцеральную (fades visceralis) и диафрагмальную (facies diaphragmatica). На диафрагмальной поверхности печени раз-личают верхнюю, переднюю, правую и заднюю части. Передний край печени всегда острый, а задний и нижний — более или менее закругле-ны. На переднем крае печени имеется вырезка (incisura lig. teretis), через которую проходит круг-лая связка. Диафрагмальная поверхность печени имеет в общем равномерную выпуклость, соот-ветствующую форме диафрагмы (рис. 173).

Рис. 173. Вид печени с диафрагмальной и висцеральной поверхности.

а — диафрагмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная связка; 2 — диафрагма; 3 — венечная связка; 4 — левая треугольная связка; 5 — левая доля; 6 — серповидная связка; 7 — круглая связка; 8—пупочная вырезка; 9 —желчный пузырь; 10—правая доля;

б — вис-церальная поверхность печени: 1 — фиброзный отросток; 2 — пище-водное вдавление; 3 — ямка венозного протока; 4 — хвостатая доля; 5 —нижняя полая вена; 6—почечное вдавлепие; 7—правая доля; 8 — вдавление от двенадцатиперстной кишки; 9 — вдавленне от попе-речной оболочной кишки; 10 — желчный пузырь; 11 — квадратная доля; 12 — круглая связна; 13 — серповидная связка; 14 — борозда пупочной вены; 15 — вдавление от желудка; 16 — левая доля.

Рельеф висцеральной поверхности печени (см. рис. 173) неравномерный, ее пересекают бо-розды, имеются вдавления от прилегающих снизу внутренних органов. На этой поверхности печени имеются две продольные борозды и одна поперечная, которые своим расположением на-поминают букву Н. Поперечная борозда соответствует воротам печени (porta hepatis). Здесь вступают сосуды и нервы, выходят из печени желчные протоки и лимфатические сосуды. Правая продольная борозда в передней своей части содержит ямку желчного пузыря, а в зад-ней — sulcus venae cavae. Левая продольная борозда представляет со-бой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет левую долю печени от правой. В зад-ней половине левой сагиттальной борозды на-ходится остаток венозного протока (ductus venosus, s. ductus Arantii), соединяющий во внутри-утробной жизни левую ветвь воротной вены с нижней полой веной. Передняя же часть этой борозды содержит круглую связку печени (lig. teres hepatis), в которой главным образом зале-гает пупочная вена. По Парижской номенклатуре, левая сагиттальная борозда в переднем отделе называется fissura lig. teretis или sulcus v. umbilicalis, а в заднем — fissura lig. venosi или fossa ducius venosi.

Размер и форма левой сагиттальной борозды индивидуально изменчивы. Борозда может иметь вид очень узкой щели, дно которой не превышает 2—3 мм; в других случаях ширина ее основания составляет 2,0—2,5 см. Над бо-роздой и круглой связкой весьма часто (в 11% случаев — по В. С. Шапкину), располагается мостик из печеночной паренхимы или дупликатуры брюшины, соединяющий между собой квадратную и левую доли печени. В некоторых случаях квадратная доля почти полностью сливается с левой долей, a fissura lig. teretis при этом бывает слабо выражена или совсем отсутствует, и круглая связка печени проходит в канале, об-разованном тканью печени. При наличии мос-тика паренхимы над левой сагиттальной бороз-дой граница между левой и квадратной долями сглаживается. Однако иногда (13,3% случаев — по Б. В. Огневу и А. Н. Сызганову, 1957) левая сагиттальная борозда на значительной части своего пути является сквозной, обусловливая этим выраженное разделение друг от друга квадратной и левой долей.

Доли печени.

Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. Границей между ними является сагитталь-но расположенная на диафрагмальной поверх-ности печени серповидная связка (lig. falciforme hepatis). На висцеральной поверхности печень отчетливо разделена на правую и левую доли посредством fissura sagittalis sin.

Кроме того, выделяют квадратную и хвоста-тую доли, которые принято относить к правой доле. Квадратная доля, заключенная передними отделами двух продольных борозд, имеет че-тырехугольную форму. Между задними отде-лами продольных борозд расположена хвоста-тая доля печени. Квадратная доля печени отде-лена от хвостатой поперечной бороздой, соот-ветствующей воротам печени.

Деление печени на доли на основании внеш-них морфологических признаков в настоящее время пересматривается в связи с последними анатомическими и клиническими данными, ка-сающимися архитектоники внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. Аналогично уче-нию о сегментарном строении легких, возникли новые классификации долевого и сегментар-ного строения печени (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). По данным современных иссле-дований, анатомические единицы печени (сег-менты, секторы и доли) отделены друг от друга малососудистыми бороздами (промежутками).

Ворота печени (porta hepatis) распола-гаются на ее висцеральной поверхности в об-ласти поперечной борозды. В настоящее время под термином «ворота» печени принято подра-зумевать не только поперечную борозду, но и левую продольную борозду, в которую прости-раются крупные ветви ее сосудов и желчных протоков (Б. В. Шмелев, 1961; В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966). Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля. Заднюю границу ворот образуют хвоста-тая и частично правая доля. Слева ворота пе-чени ограничены правым краем левой доли. По-перечный размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, передне-задний размер поперечной щели варьирует в пределах от 0,6 до 3 см, глубина — от 1,0 до 2,6 см (М. Д. Аниханова, 1963). Ворота печени являются зоной, где сосуды и протоки располагаются поверхностно, вне паренхимы печени и сравнительно легко доступны хирурги-ческой обработке. Сосуды и желчные протоки в левой половине ворот печени более доступны обработке, чем в других частях их.

Индивидуальные различия форм ворот печени могут быть сведены к трем типам: закрытый, открытый и промежуточный. При открытой форме ворот широкая поперечная борозда сво-бодно сообщается с левой сагиттальной и до-бавочными бороздами. (Передне-правый угол ворот печени при этом часто продолжается в паренхиму правой доли в виде довольно глубо-кой, от нескольких миллиметров до 2 см вы-резки). Такая форма ворот создает благоприят-ные условия для доступа не только к долевым, но и к сегментарным сосудам и протокам. При закрытой форме ворот отсутствует сообщение их с левой сагиттальной бороздой. Размеры во-рот уменьшены из-за наличия мостика парен-химы, соединяющего квадратную долю с «клас-сической» левой долей печени. Другие добавоч-ные борозды ворот отсутствуют. При закрытой форме ворот выделение сегментарных сосудов и протоков в воротах печени без рассечения паренхимы ее невозможно. Ворота печени открытой формы наблюда-ются в 20—50% препаратов. В. Б. Свердлов (1966) при исследовании 202 изолированных ор-ганов открытую форму установил в 61,4% слу-чаев.

Имеет практическое значение в хирургии также расположение ворот печени по отноше-нию к переднему и заднему краям ее. Различают печень с воротами, расположенными посредине, с воротами, смещенными кзади, и с воротами, смещенными кпереди. При смещении ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной системы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.

Брюшинный покров и связки печени.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной части диафрагмальной поверхности. Таким образом, печень относится к группе мезоперитонеальных органов. Брюшинный покров при пе-реходе с печени на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие органы образует ее связочный аппарат. Связки печени в онтогенезе возникают из вентральной брыжейки (см. рис. 171, 173).

Различают следующие связки: серповидная связка — lig. falciforme hepatis — натянута почти в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Длина ее от ве-нечной связки до переднего края печени дости-гает 8—15 см, в среднем равна 10 см, ширина — 4—7 см, в среднем — 5 см. В заднем отделе она располагается соответственно средней линии тела; на уровне переднего края печени отклоня-ется на 4—9 см вправо от нее.

Круглая связка печени, с которой сливается передний конец серповидной, сначала залегает в борозде пупочной вены (sulcus v. umbilicalis) на нижней поверхности печени, а затем, направ-ляясь вперед и вниз, заканчивается в области пупка. В круглой связке печени располагается пупочная вена. В период внутриутробного раз-вития плода пупочная вена соединяет плаценту (приносит от нее артериальную кровь) с левой ветвью воротной вены. После рождения эта вена не запустевает, а находится в спавшемся состоя-нии. В практической хирургии используют пу-почную вену для контрастирования системы во-ротной вены и для введения лекарственных ве-ществ при заболеваниях печени (Г. Е. Остро-верхое, Т. А. Суворова, А. Д. Никольский, 1964).

Венечная связка печени — lig. coronarium he-patis — направляется от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы к границе между верхней и задней частями диафрагмальной по-верхности печени. Венечная связка располага-ется во фронтальной плоскости. Она проходит вправо и влево от серповидной связки. В то время как листки венечной связки слева от lig. falciforme hepatis близко прилегают друг к другу, брюшинные листки венечной связки, расположенные вправо от серповидной связки, расхо-дятся на большом расстоянии. В связи с этим верхний листок венечной связки, идущий от диафрагмы к печени, принято еще назы-вать печеночно-диафрагмальной связкой, а нижний, переходящий с печени на почку, — печеночно-почечной связкой. В медиальной части печеночно-почечной связки проходит нижняя полая вена, v. cava inferior. Между пече-ночно-диафрагмальной и печеночно-почечной связками, а точнее — между листками венечной связки, расположена не покрытая брюшиной по-верхность печени, непосредственно сращенная с диафрагмой. Длина lig. coronarium hepatis ко-леблется в пределах 5—20 см, в среднем дости-гая 15 см. Самые конечные части венечной связ-ки (у правого и левого краев печени) переходят в треугольные связки.

Левая треугольная связка — lig. triangulare sinistrum — натянута между нижней поверх-ностью диафрагмы и выпуклой поверхностью ле-вой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и впра-во, а реберную дугу несколько приподнять кверху. Эта связка располагается во фронталь-ном направлении, на 3—4 см кпереди от брюш-ного отдела пищевода (В. М. Омельченко, 1965); справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем, длина которого в среднем равна 5 см. На выпуклой поверхности левой доли связка распространя-ется на протяжении 5 см.

Правая треугольная связка — lig. triangulare dextrum — располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка.

К прилегающим органам от печени пере-ходят печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) и в некоторых случаях lig. hepatocolicum.

Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперст-ную кишку, кардиальный отдел желудка и его малую кривизну с диафрагмой и печенью, со-ставляют малый сальник (omentum minus).

Малый сальник в целом представляет (при-близительно) фронтально расположенную дупликатуру брюшины, которая тянется от малой кривизны желудка и верхней части двенадцати-перстной кишки к печени. Оба листка брюшины малого сальника отступают (отходят) друг от друга в области ворот печени, где они продол-жаются в перитонеальный покров этого органа. Передняя пластинка малого сальника перехо-дит здесь на левую долю печени, а задняя — на хвостатую долю.

В структуре малого сальника имеет важное значение печеночно-двенадцатиперстная связка. Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-желудочную связку, вправо — заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в среднем колеблются в пределах 4—6 см. Связка располагается справа от средней линии тела, на глубине 7—12 см от передней брюшной стенки. Спереди печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта квадрат-ной долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от нее располагается сальниковое отвер-стие. Печеночно-двенадцатиперстная связка становится хорошо видна, если верхнегоризонталь-ную часть двенадцатиперстной кишки оттянуть вниз и слегка влево, а печень и желчный пузырь — приподнять кверху. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходят кровенос-ные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы печени. Слева в ней располагается a. hepatica, справа—ductus choledochus, между ними и сзади — v. portae (рис. 174).

Рис. 174. Печеночно-двенадцатиперстная связка.

а — кровеносные и желчные путиlig. hepatoduodenale: 1 — желчный пузырь; 2— квадратная доля печени; 3 —хвостатая доля; 4 —круглая связка; 5 — левая доля; 6 — места прикрепления печеночно-желудочной связки; 7 — малая кривизна желудка; 8 — pylorus; 9 — общая печеночная артерия; 10 —верхние мсзснтсриальные сосуды; 11— поджелудочно-двенадцатиперстная артерия; 12 — головка поджелудоч-ной железы; 13 — duodenum; 14 - a. hepaticapropria; 15 — общийжелчный проток; 16 — воротная вена; 17 — пузырный проток; 18 — печеночный проток; 19 —- пузырная артерия; 20 — правая ветвь собственной печеночной артерии; 21 — печеночно-двенадцатиперстная связка;

б— артериижелчных путей (схема): 1 — a. hepatica propria; 2 —a. gastroduodenalis; 3 — a. pancreaticoduodenalis sup.; 4 — a. mesenterica sup.; 5- a. cystica

Кроме того, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся печеночный и пузыр-ный протоки, образующие общий желчный про-ток, ветви печеночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов, один из которых почти всегда лежит у места слияния пузырного и печеночного протоков, а другой — у свободного края связки. Печеночную артерию окружает нервное сплетение — plexus hepaticus anterior, а между воротной веной и желчным протоком находится plexus hepaticus posterior. В самом нижнем отделе связки проходят также правые желудочные (a. et v. gastricae dextrae) и желудочно-двенадцатиперстные (a. et v. gastroduodenalis) сосуды.

В случае кровотечений из печени можно быстро сдавить двумя пальцами кровеносные сосуды, проходящие в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Сальниковая сумка — bursa omentalis (см. рис. 48), иначе называемая малым брюшин-ным мешком, ограничивает собой щелевидное пространство под печенью, расположен-ное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сумка сообщается с боль-шим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum (Winslowi). Отверстие это расположено вблизи ворот печени и ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — нижней по-лой веной, прикрытой задним листком брюши-ны (lig. hepatorenale), сверху — хвостатой долей печени, снизу — начальным отделом двенадца-типерстной кишки. Сальниковое отверстие имеет диаметр в среднем 3—4 см; при воспалитель-ных процессах отверстие может быть закрыто спайками.

При операциях на печени и желчных путях через сальниковое отверстие производят паль-пацию общего желчного протока, головки под-желудочной железы. Стенками сальниковой сумки являются: спереди — задняя стенка желудка, малый сальник и lig. gastrocolicum; сзади — листок пристеночной брюшины, за ко-торым лежат поджелудочная железа, левая поч-ка, аорта, нижняя полая вена; снизу — левая часть брыжейки поперечной ободочной кишки, слева — селезенка с ее связками. Вверху полость достигает диафрагмы и хвостатой доли печени, справа распространяется до двенадцатиперстной кишки.