Противопоказаниями к заместительной гормональной терапии являются. Риски заместительной гормональной терапии. Обследования в ходе лечения и после него

Климактерий - естественный биологический процесс перехода от репродуктивного периода жизни женщины к старости, который характеризуется постепенным угасанием функции яичников, снижением уровня эстрогенов, прекращением менструальной и репродуктивной функции. Средний возраст наступления менопаузы для женщин Европейского региона - 50-51 год.

Климактерий включает в себя несколько периодов:

пременопауза - период от появления первых симптомов климактерия до менопаузы;
менопауза - прекращение спонтанных менструаций, диагноз ставится ретроспективно через 12 мес. после последней спонтанной менструации;
постменопауза - период после прекращения менструаций до старости (69-70 лет);
перименопауза - хронологический период, включающий в себя пременопаузу и 2 года менопаузы.

Преждевременная менопауза - прекращение самостоятельных менструаций до 40 лет, ранняя - до 40-45 лет. Искусственная менопауза возникает после оперативного удаления яичников (хирургическая), химио- и лучевой терапии.

Клинические проявления приближающейся менопаузы и постменопаузы не ощущают только 10% женщин. Таким образом, в квалифицированной консультации и своевременно начатой терапии при возникновении климактерического синдрома (КС) нуждается большая часть женского населения.

КС, развивающийся в условиях дефицита эстрогенов, сопровождается комплексом патологических симптомов, которые возникают в зависимости от фазы и длительности этого периода.

Наиболее ранними признаками КС являются нейровегетативные расстройства (приливы жара, потливость, лабильность артериального давления, приступы сердцебиения, тахикардия, экстрасистолия, головокружение) и психоэмоциональные нарушения (нестабильность настроения, депрессия, раздражительность, утомляемость, нарушения сна), которые у 25-30% сохраняются более 5 лет.

Позднее развиваются урогенитальные нарушения в виде сухости, жжения и зуда во влагалище, диспареунии, цисталгии и недержания мочи. Со стороны кожи и ее придатков отмечаются сухость, появление морщин, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос.

Обменные нарушения проявляются в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы, остеопороза, болезни Альцгеймера и развиваются в условиях длительной гипоэстрогении.

Согласно современным исследованиям предложены различные варианты терапии КС, начиная с наиболее доступных, простых и заканчивая заместительной гормональной терапией (ЗГТ).

Немедикаментозные методы включают в себя соблюдение диеты, богатой клетчаткой и низким содержанием жира, занятия физкультурой, здоровый образ жизни (отказ от курения, исключение кофе и алкогольных напитков), ограничение нервных и психических нагрузок.

При наличии у женщины в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой и нервной системы, проявления которых нередко усиливаются на фоне КС, проводится патогенетическая терапия антигипертензивными, седативными, снотворными препаратами и антидепрессантами. ЗГТ проводится, учитывая противопоказания к назначению этих препаратов.

Нередко одним из первых этапов терапии КС является терапия препаратами, в состав которых входит цимицифуга. Эта группа препаратов в основном эффективна у женщин с легкой степенью КС и незначительно выраженными вегетососудистыми симптомами.

Несмотря на широкое применение немедикаментозных методов терапии, у значительной части женщин не удается добиться полного клинического эффекта и вопрос решается в пользу ЗГТ. В настоящее время накоплен как положительный, так и отрицательный опыт терапии КС гормональными препаратами. Результаты многочисленных исследований доказали положительные эффекты ЗГТ, которые заключаются в регуляции менструального цикла, лечении гиперплазии эндометрия у женщин в пременопаузе, устранении симптомов КС и профилактике остеопороза.

Эволюция ЗГТ прошла длительный путь от препаратов, содержащих только эстрогены, до комбинированных эстроген-гестагенных, эстроген-андрогенных и гестагенных препаратов.

Современные препараты ЗГТ содержат натуральные эстрогены (17b-эстрадиол, эстрадиола валерат), которые по химической структуре идентичны эстрогенам, синтезируемым в женском организме. Прогестагены, входящие в состав препаратов ЗГТ, представлены следующими группами: производные прогестерона (дидрогестерон), производные нортестостерона, производные спиронолактона.

Не менее важным явилась разработка индивидуальных схем применения препаратов ЗГТ в зависимости от периода климактерия, наличия или отсутствия матки, возраста женщины и сопутствующей экстрагенитальной патологии (таблетированные формы, пластыри, гели, интравагинальные и инъекционные препараты).

ЗГТ проводится в виде трех режимов и включает в себя:

монотерпию эстрогенами и прогестагенами в циклическом или непрерывном режиме;
комбинированную терапию эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме (прерывистая и непрерывная схемы приема препаратов);
комбинированную терапию эстроген-гестагенными препаратами в монофазном непрерывном режиме.

При наличии матки назначают комбинированную терапию эстроген-гестагенными препаратами.

В пременопаузе (до 50-51 года) - это циклические препараты, которые имитируют нормальный менструальный цикл:

эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 10 мг (Фемостон 1/10);
эстрадиол 2 мг/дидрогестерон 10 мг (Фемостон 2/10).

При длительности постменопаузы более 1 года препараты ЗГТ назначают в непрерывном режиме без менструальноподобного кровотечения:

эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг (Фемостон 1/5);
эстрадиол 1 мг/дроспиренон 2 мг;
тиболон 2,5 мг.

При отсутствии матки проводят монотерапию эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме. Если операция произведена по поводу генитального эндометриоза, терапию следует проводить комбинированными эстроген-гестагенными препаратами с целью предупреждения дальнейшего разрастания неудаленных очагов.

Трансдермальные формы в виде пластырей, геля и интравагинальных таблеток назначают в циклическом или непрерывном режиме, учитывая период климактерия при наличии противопоказаний для применения системной терапии или непереносимости этих препаратов. Эстрогенные препараты назначают также в циклическом или непрерывном режиме (при отсутствии матки) или в сочетании с прогестагенами (если матка не удалена).

Согласно исследованиям последних лет был проведен анализ длительного применения ЗГТ в различные периоды климактерия и ее влияния на заболевания сердечно-сосудистой системы, риск возникновения рака молочной железы. Эти исследования позволили сделать ряд важных выводов:

Подтверждена эффективность ЗГТ в отношении нейровегетативных и урогенитальных нарушений.
Подтверждена эффективность ЗГТ в отношении профилактики остеопороза и снижения частоты колоректального рака.

Считают, что эффективность ЗГТ в отношении лечения и профилактики урогенитальных нарушений и остеопороза зависит от того, как рано начата эта терапия.

Не подтверждена эффективность ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и болезни Альцгеймера, особенно если терапия начата в постменопаузе.
Установлено незначительное возрастание риска рака молочной железы (РМЖ) при продолжительности ЗГТ более 5 лет.

Тем не менее, согласно данным клинико-эпидемиологических исследований, ЗГТ не является существенным фактором риска возникновения РМЖ по сравнению с другими факторами (наследственная предрасположенность, возраст старше 45 лет, избыточная масса тела, повышенный уровень холестерина, ранний возраст наступления менархе и поздняя менопауза). Продолжительность ЗГТ до 5 лет не оказывает существенного влияния на риск развития РМЖ. Считают, что если РМЖ впервые выявлен на фоне проводимой ЗГТ, то, скорее всего, опухоль уже имела место в течение нескольких лет до начала терапии. ЗГТ не вызывает развития РМЖ (так же, как и других локализаций) из здоровой ткани или органа.

В связи накопленными в настоящее время данными, при решении вопроса о назначении ЗГТ прежде всего оценивают показатель соотношения пользы и риска, который анализируют на протяжении всего времени проведения терапии.

Оптимальным для начала ЗГТ является период пременопаузы, поскольку именно в это время впервые появляются жалобы, характерные для КС, а их частота и выраженность бывают максимальными.

Обследование и наблюдение за женщиной в процессе проведения ЗГТ позволяют избежать необоснованного страха перед гормональными препаратами и осложнений на фоне проводимой терапии. До начала терапии обязательное обследование включает в себя консультацию гинеколога, оценку состояния эндометрия (ультразвуковое исследование - УЗИ) и молочных желез (маммография), мазок на онкоцитологию, определение сахара в крови. Дополнительное обследование проводят по показаниям (общий холестерин и липидный спектр крови, оценка функции печени, показатели гемостазиограммы и гормональные показатели - фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, гормоны щитовидной железы и др.).

Перед началом лечения учитывают факторы риска: индивидуальный и семейный анамнез, особенно по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, тромбозам, тромбоэмболии и РМЖ.

Динамический контроль на фоне ЗГТ (УЗИ органов малого таза, гемостазиограмма, кольпоскопия, мазки на онкоцитологию и биохимия крови - по показаниям) проводят 1 раз в 6 мес. Маммографию женщинам до 50 лет проводят 1 раз в 2 года, а затем - 1 раз в год.

Среди многочисленных медикаментозных средств, предлагаемых для лечения КС, заслуживают внимания комбинированные эстроген-гестагенные препараты, в состав которых входит 17b-эстрадиол и дидрогестерон (Дюфастон) в различных дозировках (Фемостон 2/10, Фемостон 1/10 и Фемостон 1/5), что позволяет их применять как в пременопаузе, так и в постменопаузе.

Микронизированная форма эстрадиола в отличие от обычной кристаллической формы, входящей в другие препараты, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в слизистой оболочке кишечника и печени. Прогестагенный компонент, дидрогестерон, близок к натуральному прогестерону. В силу особенностей химической структуры активность препарата повышается при приеме внутрь, что придает ему метаболическую стабильность. Отличительной особенностью является отсутствие побочного эстрогенного, андрогенного и минералокортикоидного влияния на организм. Дидрогестерон в дозе 5-10 мг обеспечивает надежную защиту эндометрия, при этом не снижая положительное влияние эстрогенов на липидный состав крови и углеводный обмен.

Препараты выпускаются в упаковке, содержащей 28 таблеток. Прием таблеток проводится непрерывно из цикла в цикл, что значительно упрощает проводимое лечение.

В пременопаузе у женщин с выраженными нейровегетативными и психоэмоциональными нарушениями на фоне регулярного или нерегулярного ритма менструаций, а также при наличии симптомов урогенитальных нарушений препаратами выбора являются Фемостон 2/10 или Фемостон 1/10. В этих препаратах эстрадиол в дозе 2 или 1 мг соответственно содержится в 28 таблетках, а дидрогестерон в дозе 10 мг добавляется во второй половине цикла в течение 14 дней. Циклический состав препаратов обеспечивает циклический режим терапии, в результате которого каждый месяц наступает менструально-подобная реакция. Выбор этих препаратов зависит от возраста пациентки и позволяет применять Фемостон 1/10, снижая суммарную дозу эстрогенов у женщин пременопаузального периода при незначительно выраженных нейровегетативных симптомах. Препарат Фемостон 2/10 показан при значительно выраженных симптомах климактерия или недостаточном эффекте от терапии Фемостоном 1/10.

Назначение этих препаратов в циклическом режиме является эффективным в отношении регуляции менструального цикла, лечения гиперплазии эндометрия, вегетативных и психоэмоциональных симптомов климактерия.

При сравнительном изучении двух схем назначения циклических препаратов для ЗГТ: прерывистого (с наличием 7-дневного перерыва в приеме эстрогенов) и непрерывного, был сделан вывод о том, что у 20% женщин в период отмены препарата, особенно в первые месяцы лечения, климактерические симптомы возобновляются. В связи с этим считают, что непрерывный режим ЗГТ (используемый в препаратах Фемостон 1/10 и Фемостон 1/10 “ 2/10 предпочтительнее прерывистых схем терапии.

В постменопаузе препарат, содержащий эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг (Фемостон 1/5), назначают в непрерывном режиме в течение 28 дней. Содержание эстрогенного и гестагенного компонента во всех таблетках одинаково (монофазный режим). При постоянном режиме приема этого препарата эндометрий находится в атрофичном, неактивном состоянии и циклические кровотечения не возникают.

Фармакоэкономическое исследование, проведенное у женщин перименопаузального периода, показало высокую экономическую эффективность ЗГТ при КС.

Данные клинического исследования группы женщин, получавших Фемостон 2/10 в течение 1 года, свидетельствуют о снижении частоты и выраженности симптомов менопаузы через 6 нед. после начала лечения (приливы, повышенная потливость, снижение работоспособности, нарушение сна). Что касается влияния низких доз эстрогенов и гестагенов (Фемостон 1/5), то практически полное исчезновение вазомоторных симптомов (лечение было начато в постменопаузе) и уменьшение проявления урогенитальных расстройств было отмечено через 12 нед. от начала приема препарата. Клиническая эффективность сохранялась на протяжении всего времени проводимой терапии.

Противопоказания практически не отличаются от противопоказаний к применению других эстроген-гестагенных препаратов: беременность и лактация; гормонпродуцирующие опухоли яичников; дилатационная миокардиопатия неясного генеза, тромбоз глубоких вен и тромбэмболия легочной артерии; острые заболевания печени.

Низкодозированные формы препарата Фемостон 1/10 для периода перименопаузы и Фемостон 1/5 для постменопаузы позволяют назначать ЗГТ в любом периоде климактерия в полном соответствии с современными международными рекомендациями к ЗГТ - терапия максимально низкими эффективными дозами половых гормонов.

В заключение следует отметить, что ведение женщин в такой сложный период жизни, как климактерий, должно быть направлено не только на поддержание качества жизни, но и на профилактику старения и создание основы активного долголетия. У большинства пациенток с выраженными климактерическими симптомами ЗГТ продолжает оставаться оптимальным методом лечения.

Т.В.Овсянникова, Н.А.Шешукова, ГОУ Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Климакс даже при легком течении воспринимается, как неизбежное зло. Ухудшается самочувствие, причем в разных направлениях,чаще посещают тревожные мысли. Но мало кто пытается бороться с этим с помощью лекарств, или женщины в силу некомпетентности сами выбирают неподходящие средства.

Между тем, менопаузальная гормональная терапия способна сотворить чудо, превратив пожилую, уставшую от жизни женщину в здоровую и полную сил.

Читайте в этой статье

Зачем нужна згт?

У многих женщин против климактерической гормонотерапии есть предубеждение, что вред ее намного превышает положительный эффект. Опасения лишены оснований, организм много лет функционировал, благодаря этим компонентам. Они обеспечивали нормальный обмен веществ, работу всех систем. Скорее, служит возникновению болезней, в конечном счете приводя к преждевременной старости и даже смерти.

Это отнюдь не означает, что аналоги веществ можно принимать самостоятельно и бесконтрольно. В каждом случае выбор должен основываться на множестве параметров организма конкретной женщины. Он зависит также от стадии .

В постменопаузе, то есть через год от последней менструации и позже, нужны иные средства, чем в его начальной фазе. Завершающий этап климакса можно описать с помощью нескольких особенностей:

Ухудшается работа сердечно-сосудистой системы. Кровь не так активно циркулирует по телу, становясь более вязкой. Сосуды менее упруги, на них появляются отложения. Приливы провоцируют сердечную недостаточность, приближая вероятность инфаркта и инсульта;
Возникает . Вегето-сосудистые нарушения, вызванные исчезновением влияния половых гормонов, приводят к повышенной нервно-психологической возбудимости, быстрому уставанию. Мешают уснуть и приливы;
Развиваются атрофические процессы половых и мочевыводящих органов, проявляющиеся дискомфортом, жжением слизистой, зудом. Это провоцирует воспалительного и инфекционного характера, а также , проблемы с мочеиспусканием, ;
Повышается опасность травм и переломов из-за (ослабления костной ткани в результате утраты ), замечаются изменения в суставах.

Таков общий список проявлений, которыми «одаривает» климакс. В этом возрасте могут обнаруживаться и индивидуальные симптомы.

Но даже при минимальном их присутствии згт в постменопаузе улучшает самочувствие и качество жизни, продлевая ее. Препараты при климаксе:

Нормализуют липидный спектр крови не хуже предназначенных для этого статинов;
Снижают на 30% риск сердечно-сосудистых заболеваний;
Оказывают положительное воздействие на углеводный обмен;
Препятствует разрушению костей.

Словом, гормонотерапия – один из главных методов .

Всем ли показана?

Средства, используемые для згт, созданы на основе эстрогенов, прогестерона либо только первого вещества. Они влияют на организм комплексно. Эстрогены дают возможность разрастаться эндометрию, прогестерон снижает это влияние.

При некоторых заболеваниях борьба гормонов способна привести к развитию недугов. Поэтому згт не назначают, если диагностированы:

Острый гепатит;
Тромбоз;
Опухоли молочных желез или репродуктивных органов;
Менингиома.

Что делать перед приемом гормональных препаратов?

Учитывая противопоказания и вероятные неожиданные проявления, менопаузальная, необходимая для защиты от болезней гормональная терапия назначается лишь по результатам обследования. В него должны входить:

УЗИ репродуктивных органов;
Анализ крови на биохимию;
Исследование на онкоцитологию материала, взятого с шейки матки;
УЗИ молочных желез и маммография;
Изучение гормонального статуса с выявлением концентрации ТТГ, ФСГ, эстрадиола, пролактина, глюкозы;
Анализ на свертываемость крови.

Кроме этих обязательных для всех исследований некоторым целесообразно провести:

Липидограмму, то есть анализ на холестерин;
Денситометрию, выявляющую плотность костей.

Особенности згт на завершающем этапе климакса

Заместительная гормонотерапия в постменопаузе назначается не только с учетом имеющихся симптомов состояния, которые нужно купировать, и потенциальных угроз. Важны такие особенности женского организма, как наличие репродуктивных органов.

Если матка сохранена, при воздействии на нее эстрогеносодержащих препаратов вероятно разрастание слизистой, то есть создание опасности и рака эндометрия. Поэтому в данном случае врач отдаст предпочтение средствам с прогестинами и андрогенами, чтобы снять угрозу. Некоторым женщинам матку удаляют, если в ней происходят опасные для здоровья процессы. Заместительная терапия гормонами при таких условиях будет эстрогеновой.

Сроки лечения зависят от того, какие признаки климакса или вероятные нужно устранить. Сердцебиения, приливы потребуют меньше времени для использования препаратов. Для предупреждения и лечения остеопороза понадобится более долгое лечение. Прекращать его самостоятельно опасно так же, как и начинать.

Продление сверх необходимого срока, превышение дозировок чреваты повышением риска образования опухолей, возникновения тромбозов, инфаркта, инсульта. Поэтому весь процесс терапии сопровождается контролем со стороны специалиста.

Эстрогеновая терапия климакса

В таком хрупком состоянии, как , препараты гзт должны иметь в составе необходимый минимум гормонов. Содержат только эстрогены, годны к применению через 12 месяцев от последних месячных и позже следующие средства:

Премарин. Кроме снижения вегето-сосудистых проявлений борется с утратой костями кальция, фосфора, понижает в крови липопротеины низкой плотности, увеличивает объем ЛПВП, улучшает выведение глюкозы. Принимают средство циклами по 21 дню, затем делают недельный перерыв. Возможно и пролонгированное использование. В сутки назначают 0,3-1,25 мкг, понижая или увеличивая дозу в зависимости от самочувствия;
Прогинова. Фактически это эстрадиола валерат, синтетический аналог того, что прежде вырабатывался яичниками. Препарат сохраняет костную ткань плотной, предупреждая остеопороз, поддерживает тонус слизистых в урогенитальной зоне. Принимают по 1 таблетке, не измельчая, циклически или беспрерывно;
Дерместрил. Существует в нескольких лекарственных формах (таблетки, спрей, раствор для инъекций, пластырь). Устраняет вазомоторные признаки менопаузы, затормаживает выведение из костей кальция и забивание сосудов холестерином;
Климара. , содержащий эстрадиола гамигидрат, который высвобождается и попадает в кровь порциями по 50 мкг. Действие его распространяется на купирование всех симптомов климакса, но фиксировать средство на теле необходимо не вблизи от органов малого таза и молочных желез;
Эстрофем. Основное вещество – эстрадиол, который не позволяет развиться остеопорозу, сердечно-сосудистым заболеваниям и атрофическому вагиниту. Требует непрерывного приема по 1 таблетке в сутки. Если после 3 месяцев использования эффект по купированию тяжких проявлений постменопаузы недостаточен, врач может изменить дозировку;
Овестин. Эстриол, составляющий его основу, подавляет вымывание кальция из костей. Препарат также снижает возможность воспалений влагалища и иных репродуктивных органов, благодаря восстановлению слизистой. Существует в виде свечей, таблеток и вагинального крема. Перорально принимают по 4-8 мг в сутки. Длительное применение высоких доз нежелательно, необходимо стремиться к их снижению.

Если перечисленные средства назначают женщине с сохраненной маткой, их сочетают с гестагенсодержащими или имеющими в составе андрогены.

Комбинированные препараты для постменопаузальной згт

Комбинированные згт препараты постменопауза вынуждает использовать при необходимости сбережения . Содержащиеся в них эстрогены выполняют свою задачу, как и в монофазных средствах. Но их негативное влияние нейтрализуется работой гестагенов или андрогенов. Выбор среди подобных средств специалисты делают из следующих названий:

Климодиен. В нем эстрадиола валерат сочетается с диеногестом. Последний способствует атрофии эндометрия, не допуская его утолщения, проникновения в мышечный слой матки и . Нормализует соотношение «плохого» и «хорошего» холестерина, снимая риск сердечно-сосудистых болезней. Климодиен принимают беспрерывно, пока есть необходимость в терапии, по таблетке в день;
Клиогест. Это «сборная» эстриола и норэтистерона ацетата. Препарат незаменим в предупреждении и терапии остеопороза, предупреждает развитие сердечных и урогенитальных недомоганий. Возможные при приеме эстриола проблемы с эндометрием не возникают, благодаря норэтистерону, который обладает гестагенным и немного андрогенным эффектами. Для ежедневного беспрерывного в рамках курса лечения использования достаточно 1 таблетки. Аналогичными Клиогесту по составу и воздействию на организм являются препараты Паузогест, Эвиана, Активель, Ревмелид;
Ливиал. Его действующим веществом является тиболон, который обладает одновременно свойствами эстрогена, андрогенов и гестагенов. Благодаря этому средство сохраняет эндометрий достаточно тонким, помогает сбережению кальция, нормализует состояние сосудов. Последнее качество снижает риск возникновения болезней сердца, восстанавливает кровоснабжение мозга;
Фемостон 1/5. Средство являет собой сочетание эстрадиола и дидрогестерона. Спасает от остеопороза, сосудистых нарушений, возвращает либидо, благодаря нормализации состояния слизистых половых и мочевыводящих органов. Не допускает патологических изменений в эндометрии. Низкая доза эстрогена дает возможность его долгого использования без угрожающих последствий. Принимают Фемостон единожды в день.

Гомеопатия

Заместительная в постменопаузе может заключаться не только в приеме гормональных средств. Аналогичным воздействием на признаки климакса обладают :

Климадинон;
Иноклим;
Климонорм;
Ци-Клим.

Они довольно эффективны в профилактике осложнений климакса, не имеют таких противопоказаний, как гормоны. И все же применять их нужно только по рекомендации врача.

Менопаузальная, правильно выбранная гормональная терапия способна не только предотвратить ишемическую болезнь сердца, остеопороз и рак кишечника. Доказано, что с нею снижается риск возрастных нарушений зрения, болезни Альцгеймера. Препараты способствуют и сохранению внешней моложавости.

Каковы особенности эндокринологии климактерического периода?

Большинство исследователей в современной концепции репродуктивного старения женщины отдают ведущую роль постепенному истощению фолликулярного аппарата яичников .

Известно, что к моменту рождения в яичниках девочки находится около 2 млн ооцитов, к пубертатному периоду их остается около 300-400 тысяч, а к 50 годам у большинства женщин их лишь несколько сотен .

С возрастом наряду с истощением фолликулов так-же снижается экспрессия рецепторов к гонадотропинам. Это способствует снижению чувствительности яичников к собственным гонадотропным стимулам и уменьшению частоты овуляторных циклов. Ко времени наступления менопаузы гормональные изменения отражают уменьшение числа фолликулов в яичниках. С изменением регулярности циклов (в возрасте около 46 лет) в наличии имеется лишь несколько тысяч фолликулов. По мере приближения менопаузы запас фолликулов составляет менее 1000, что недостаточно для обеспечения циклических гормональных процессов, необходимых для менструации. Особенно быстрое снижение числа фолликулов начинается в возрасте 37-38 лет . Таким образом, изменения в гипоталамо-гипофизарной системе, связанные со снижением функции яичников и фертильности, возникают за много лет до менопаузы, начиная с 35-38 лет. При этом обычно сохраняются регулярные овуляторные циклы.

С уменьшением числа фолликулов отмечается селективное снижение секреции иммунореактивного ингибина Б яичниками, что обычно предшествует снижению секреции эстрадиола. Поэтому ранним маркером предшествующей менопаузы является повышение уровня ФСГ, так как между ингибином и ФСГ существует обратная связь. Поскольку секреция ЛГ не взаимосвязана с ингибином, то повышение ЛГ наступает позже и степень повышения его меньше, чем ФСГ .

В связи с увеличением частоты ановуляторных циклов уже в периоде пременопаузы (40-45 лет) нарушается биосинтез прогестерона в яичниках, что приводит к развитию недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ). Клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, для которых характерно чередование задержек менструаций различной продолжительности с метроррагиями. Следует отметить, что однократное определение уровня гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и стероидных (Е2, прогестерон) гормонов в сыворотке крови является информативным только для данного цикла или данного периода времени. Дело в том, что у одной и той же женщины в течение одного года пременопаузы могут отмечаться различные по эндокринным характеристикам циклы: от полноценных овуляторных или овуляторных с недостаточностью лютеиновой фазы до ановуляторных; от нормальных уровней эстрадиола до сниженных или эпизодически повышенных; от нормальных уровней ФСГ до повышенных (> 30 МЕ/л). Соответственно и в эндометрии может быть как полноценная фаза секреции, так и атрофия или чаще гиперплазия эндометрия, в зависимости от гормональной функции яичников в ближайший к исследованию эндометрия период времени. Поэтому эндометрий испытывает на себе влияние различных концентраций эстрогенов, и соответственно состояние эндометрия может быть различным — от фазы пролиферации до секреции или гиперплазии. Учитывая многообразные гормональные характеристики перименопаузы, некоторые исследователи предприняли попытку их систематизации с выделением нескольких фаз этого переходного периода (табл. 1).

Секреция эстрогенов и прогестерона яичниками в постменопаузе практически прекращается. Несмотря на это, у всех женщин в сыворотке крови определяются эст-радиол и эстрон. Они образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками. Большая часть эстрогенов образуется из андростендиона, секретируемого в основном надпочечниками и в меньшей степени — яичниками. Это происходит преимущественно в мышечной и жировой тканях. В связи с этим при ожирении уровни эстрогенов в сыворотке крови повышаются, что в отсутствие прогестерона увеличивает риск гиперпластических процессов и рака тела матки. У худых женщин уровни эстрогенов в сыворотке крови ниже, поэтому у них повышен риск остеопороза . Интересно, что клинические проявления климактерического синдрома отмечаются у женщин с ожирением даже при высоких уровнях эстрогенов.

Таким образом, перименопаузальный период характеризуется следующими физиологическими механизмами:

1. Ускорение процессов атрезии фолликулов.

2. Увеличение частоты хромосомных аномалий в яйцеклетках.

3. Снижение и прекращение фертильности.

4. Прогрессирующее снижение уровня ингибина В.

5. Прогрессирующее повышение уровня ФСГ.

6. Разнообразие характера менструальных циклов:

— от регулярных до пролонгированных и мено-, метроррагий;

— от овуляторных циклов до НЛФ и ановуляции;

— от гиперэстрогении до гипоэстрогении.

7. Сокращение фолликулярной фазы циклов.

В постменопаузе в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, которые затем полностью исчезают, прогрессивно снижается уровень эстрадиола (< 80 пмоль/л), повышается концентрация ФСГ и ЛГ, причем содержание ФСГ значительно превышает таковое ЛГ. В постменопаузе яичники не прекращают синтез андрогенов в клетках теки и стромы, однако их основным источником в постменопаузе является кора надпочечников. Степень снижения уровня эстрадиола более выражена, чем эстрона, поэтому величина соотношения Е2/Е1 после менопаузы составляет менее 1.

Для постменопаузы характерны следующие гормональные критерии:

— низкий уровень эстрадиола (< 80 пмоль/л);

— величина соотношения Е2/Е1 менее 1, возможна относительная гиперандрогения;

— низкий уровень ГСПС;

— крайне низкий уровень ингибина, особенно типа Б.

В чем сложность переходного периода и перименопаузы?

С клинической точки зрения очень важным является выделение переходного периода и перименопаузы, когда, с одной стороны, врачу необходимо решать вопрос о начале как немедикаментозной, так и медикаментозной профилактики и лечения собственно климактерических нарушений, с другой — начинается развитие целого ряда заболеваний.

Начальный период перименопаузы характеризуется преобладанием прогестеронового дефицита над эстрогенным (рис. 1). Это связано с учащением ановуляторных циклов без образования желтого тела, что приводит к возникновению прогестероновой недостаточности. Вследствие этого возникает относительная гиперэстрогения и возможно развитие эстрогензависимой патологии (нарушения менструального цикла, возникновение и рост лейомиом матки, гиперплазия эндометрия, дисфункциональные маточные кровотечения, дисгормональные заболевания молочных желез и др.).

Дальнейшее снижение активности яичников обусловливает снижение выработки эстрогенов, что подтверждается при лабораторном исследовании снижением уровня эстрадиола и повышением ФСГ. Клинически эстрогенный дефицит проявляется в виде вегетососудистых, психоэмоциональных и обменно-эндокринных климактерических нарушений.

Довольно часто развиваются урогенитальные нарушения (недержание мочи, хронические рецидивирующие воспалительные процессы, нарушение мочеиспускания, дизурия и т.д.) и расстройства сексуальной функции. Об этом не принято говорить, но проблема остается острой, что неблагоприятно отражается на качестве жизни женщины в этом возрасте.

Таким образом, переходный период и перименопауза характеризуются непрогнозируемой флюктуацией уровней половых гормонов. При этом клиническими проявлениями измененной функции яичников в фазе менопаузального перехода являются менструальные циклы, для которых характерны некоторые особенности:

— наличие регулярных циклов вплоть до наступления менопаузы;

— чередование регулярных циклов с пролонгированными;

— задержки менструаций (олигоменорея) продолжительностью от недели до нескольких месяцев;

— чередование задержек менструаций различной продолжительности с кровотечениями.

Каковы цели заместительной гормональной терапии?

Заместительная гормонотерапия (ЗГТ) применяется для профилактики и лечения климактерических нарушений уже на протяжении 60 лет и является на сегодня одним из хорошо изученных и широко используемых методов терапии. Опыт применения заместительной гормонотерапии в климактерическом периоде имеют в настоящее время более чем 100 миллионов женщин . При этом большинство исследований показали , что в соотношении «польза — риск» у пациенток, принимающих половые гормоны в целях лечения климактерических расстройств в течение непродолжительного времени, польза, безусловно, превышает риск. В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения, что именно ЗГТ является золотым стандартом терапии пациенток, которые страдают от приливов жара, ночного потоотделения, атрофических изменений мочеполовых путей, остеопенического синдрома, и улучшает качество жизни данного контингента женщин .

Как правильно подобрать препарат при назначении заместительной гормональной терапии?

Подбор препаратов должен быть индивидуален по отношению к каждой пациентке, и при этом должны учитываться многие параметры: возраст, текущее состояние (перименопауза, постменопауза и ее длительность), наличие сопутствующей патологии, собственный и семейный анамнез, индекс массы тела и т.д.

При подборе препарата в первую очередь учитывают режим, подходящий пациентке.

Существуют следующие режимы заместительной гормональной терапии:

— монотерапия, то есть использование одного стероида;

— комбинированная терапия.

Монотерапия эстрогенами может назначаться только пациенткам после тотальной гистерэктомии (экстирпация матки), если только эта операция не была связана с эндометриозом (в этих случаях назначают комбинированную терапию).

Комбинированную терапию назначают женщинам с неудаленной маткой, а также подвергшимся субтотальной гистерэктомии (надвлагалищная ампутация матки), так как эта операция зачастую не исключает сохранения определенного объема ткани эндометрия.

Разработаны циклический и монофазный режимы ЗГТ .

Циклический режим комбинированной терапии используют в перименопаузе и в ранней постменопаузе (при согласии женщины на сохранение менструальноподобных кровотечений). Переход на 28-дневный прием гормональных препаратов (рис. 2) исключил 7-дневные перерывы в лечении и, следовательно, фактическое выпадение 1/4 года из процесса заместительной гормональной терапии, сделав ее непрерывной.

Монофазный комбинированный режим предусматривает прекращение менструальноподобных кровотечений с переводом эндометрия в неактивную фазу или состояние атрофии. С этой целью в режиме усилено влияние прогестагенного компонента, который пациентка получает вместе с эстрадиолом постоянно.

Следует отметить, что усиление прогестагенного влияния на эндометрий, как правило, сопровождается прорывными или мажущими кровянистыми выделениями, особенно в первые месяцы или даже годы приема. Поэтому рекомендуется начинать монофазную комбинированную терапию через 1-2 года после наступления менопаузы, то есть уже на фоне выраженных инволютивных изменений эндометрия, что уменьшает вероятность возникновения кровотечений и, следовательно, отказа от дальнейшего приема препарата.

Каковы последние рекомендации Международного общества по менопаузе относительно гормональной терапии?

Международное общество по менопаузе (IMS) было первой организацией, которая в своем заявлении о гормонотерапии в феврале 2004 г. (документ был обновлен в феврале 2007 года) подчеркнула значение возраста в определении профиля риска гормонотерапии . Кроме того, эксперты IMS еще раз указали на положительное влияние гормонотерапии в лечении эстрогендефицитных состояний и необходимость ее назначения всем нуждающимся в ней пациенткам.

После обсуждения результатов исследований WHI (Инициатива во имя здоровья женщин) и MWS (Исследование миллиона женщин) исполнительным комитетом Международного общества по менопаузе были сделаны выводы и даны рекомендации (первое обсуждение — декабрь 2003 г., пересмотр — февраль, октябрь 2004 г., февраль 2007 г.):

1. Продолжить ранее принятую глобальную практику заместительной гормональной терапии.

2. Не обосновано сокращение продолжительности гормональной терапии при ее эффективности.

3. Прекращение заместительной гормональной терапии может способствовать росту частоты сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Вопрос о продожительности и/или прекращении заместительной гормональной терапии решается индивидуально.

5. Заместительная гормональная терапия обеспечивает снижение частоты колоректального рака и переломов, но связана с небольшим ростом риска развития рака молочной железы, тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий.

6. Нарушение метаболизма, опухоли, сердечно-сосудистые заболевания характерны для всех женщин на исходе репродуктивного возраста, а не только для получающих заместительную гормональную терапию.

7. Полезно комбинировать заместительную гормональную терапию с другими препаратами (статины, антикоагулянты и т.д.).

8. При риске тромбозов предпочтительнее парентеральный путь введения.

9. Невозможны единые подходы к оценке эффективности заместительной гормональной терапии: разные составы и режимы способствуют разным тканевым и метаболическим эффектам.

10. Результаты популяционных исследований необходимы для общего руководства. Их не следует распространять на отдельных пациенток.

Каковы рекомендации Экспертной рабочей группы Международного общества по менопаузе, касающиеся доз эстрогенов в препаратах для ЗГТ?

Рекомендации Экспертной рабочей группы Международного общества по менопаузе (16-17 февраля 2004 г.), касающиеся доз эстрогенов: доза эстрогена
должна быть максимально низкой и при этом купировать менопаузальные симптомы . Рекомендованными стартовыми дозами являются:

— 0,5-1 мг 17 β-эстрадиола;

— 0,3-0,45 мг конъюгированных эквин-эстрогенов;

— 25-37,5 мкг трансдермального эстрадиола (пластырь);

— 0,5 мкг геля эстрадиола.

Через 8-12 недель от начала лечения симптомы долж-ны быть оценены повторно и в случае необходимости дозы могут быть пересмотрены. Приблизительно в 10 % случаев могут потребоваться более высокие дозы. При этом время от времени дозы должны быть пересмотрены и сокращены там, где это возможно.

Какие компоненты используются для комбинированной заместительной гормональной терапии?

В качестве эстрогенных компонентов ЗГТ рекомендуются для использования «натуральные» эстрогены. Натуральные эстрогены — препараты, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. В настоящее время наиболее часто для пероральных форм в клинической практике европейских стран используют 17 β-эстрадиол и эстрадиола валерат.

Гестагенный компонент ЗГТ назначается с целью защиты эндометрия и профилактики развития гиперплазии эндометрия и рака эндометрия. При циклическом приеме гестагены должны назначаться не менее 10-14 дней ежемесячно. Основным требованием к гестагенному компоненту является его метаболическая нейтральность, так как необходимо, чтобы он не снижал кардиопротективное действие эстрогенов (дидрогестерон).

Так, например, дидрогестерон, входящий в состав Фемостона, лишен андрогенных эффектов и надежно защищает эндометрий.

Каковы противопоказания для заместительной гормональной терапии?

В последнее время число противопоказаний для ЗГТ уменьшилось, а противопоказания, считавшиеся прежде абсолютными, стали относительными. Это связано с тем, что в течение определенного периода противопоказания к применению гормональных контрацептивных средств автоматически переносились на ЗГТ. Основные различия этих 2 групп препаратов состоят в типах применяемых эстрогенов, а также в дозах и типах прогестагенов. Для комбинированных оральных контрацептивов используется синтетический эстроген — этинилэстрадиол, который не применяется для ЗГТ. В составе ЗГТ чаще используются производные прогестерона, а в оральных контрацептивах — производные нортестостерона.

Абсолютными противопоказаниями для ЗГТ являются:

— кровотечение из половых путей неясного генеза;

— рак молочной железы и эндометрия;

— острый гепатит;

— острый тромбоз глубоких вен;

— нелеченые опухоли половых органов и молочных желез;

— аллергия к ингредиентам ЗГТ;

— кожная порфирия.

Следует отдельно выделить противопоказания к некоторым половым гормонам:

1) для эстрогенов:

— рак молочной железы ЭР+ (в анамнезе);

— рак эндометрия (в анамнезе);

— тяжелая дисфункция печени;

— порфирия;

2) для гестагенов:

— менингиома.

Относительные противопоказания для ЗГТ:

— миома матки, эндометриоз;

— мигрень;

— венозный тромбоз или эмболия (в анамнезе);

— семейная гипертриглицеридемия;

— желчнокаменная болезнь;

— эпилепсия;

— рак яичников (в анамнезе).

Эндометриоз: противопоказана монотерапия эстрогенами, однако возможна комбинированная эстроген-гестагенная терапия с применением адекватной дозы активного гестагена.

Миома матки: показана комбинированная терапия при миоме матки небольших размеров и бессимптомном течении. Женщины должны быть под особым наблюдением; УЗИ рекомендуется проводить каждые 3 месяца. По имеющимся на сегодняшний день данным, реакция миомы на ЗГТ, как и на монотерапию прогестагенами, в значительной степени зависит от преобладания А- или В-прогестероновых рецепторов в миоматозных узлах. Установлено, что в зависимости от этого могут отмечаться рост, регрессия или нейтральная реакция узлов. О реакции миоматозных узлов на ЗГТ конкретной пациентки свидетельствует клиническая картина и величина узлов на УЗИ.

Какое обследование необходимо провести перед назначением ЗГТ?

Обязательными перед назначением ЗГТ для каждой женщины являются:

— сбор анамнеза (уточнение факторов наследственности, характера перенесенных соматических, онкологических заболеваний, тромбоэмболий, болезней печени, сосудов, реакции на комбинированные оральные контрацептивы и т.д.);

— гинекологическое исследование с онкоцитологией;

— УЗИ половых органов с обязательной оценкой толщины и структуры эндометрия;

— маммография или УЗИ молочных желез.

Оценка данных УЗИ по толщине эндометрия в постменопаузе:

— толщина эндометрия до 4 мм — ЗГТ не противопоказана;

— толщина эндометрия от 4 до 8 мм — биопсия эндометрия, а также назначение гестагенов в течение 12-14 дней и повторное УЗИ на 5-й день менструальноподобной реакции;

— толщина эндометрия более 8 мм — показана гистероскопия или диагностическое выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием материала.

По показаниям проводят дополнительные обследования :

— биохимический анализ крови (липидный спектр, глюкоза);

— коагулограмма;

— соматический осмотр, определение основных гемодинамических параметров (АД, пульс);

— гормональное обследование: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, ТТГ, Т 3 , Т 4 ;

— консультация специалистов: невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога;

— денситометрия.

Как проводить мониторинг ЗГТ?

Первый контроль следует провести через 3 месяца после начала терапии, в последующем — каждые 6 месяцев. На фоне приема ЗГТ показаны ежегодное проведение цитоморфологического исследования эпителия шейки матки, УЗИ половых органов и маммографии, а также оценка показателей липидного обмена и коагулограммы.

Когда необходимо начинать ЗГТ?

После обсуждения результатов исследования WHI и MWS был сделан вывод о необходимости раннего начала ЗГТ. На 12 Всемирном конгрессе по эндокринной гинекологии 2006 г. была проведена ревизия исследований Women"s Heаlth Initiative и Million Women Study и показана необходимость раннего начала ЗГТ в начале переходного периода к менопаузе, перименопаузе и ранней постменопаузе. «Такой подход к началу ЗГТ обеспечит все те полезные свойства ЗГТ, которые были описаны еще 20 лет назад, в частности профилактику заболеваний сердца и сосудов. Главное — выбор времени, и тогда открывается окно терапевтических возможностей» .

На сегодняшний день наиболее оптимальным временем для начала ЗГТ является пременопауза. Учитывая наличие в этом периоде относительной гиперэстрогении даже на фоне абсолютного снижения уровня эстрогенов, в качестве стартового препарата обоснованным является применение Фемостона 1/10, который содержит 1 мг 17 β-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона и является наиболее подходящим препаратом для начала ЗГТ в перименопаузе в соответствии с современными требованиями к использованию низких доз эстрогенов.

Каковы особенности начала ЗГТ в зависимости от состояния эндометрия?

Начало ЗГТ в перименопаузе:

1. Сохраняются регулярные менструации, отсутствуют эстрогензависимые проблемы эндометрия (нормальное строение эндометрия): лечение Фемостоном 1/10 необходимо начать с 1-го дня менструального цикла.

2. Задержки менструаций до 1-3 мес., отсутствуют эстрогензависимые проблемы эндометрия (нормальное строение эндометрия): «гормональный кюретаж» — гестагены в течение 10-14 дней (например, Дуфастон по 10 мг 2 раза в день), затем с 1-го дня менструации — Фемостон 1/10.

3. Задержки менструаций до 1-3 мес., эстрогензависимые проблемы эндометрия (дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, фибромиома матки, гиперплазия эндометрия): лечение эстрогензависимых состояний под контролем гистологического состояния эндометрия и контролем УЗИ (противовоспалительная терапия; Дуфастон 20-30 мг/сут. с 5-го (11-го) по 25-й день МЦ 6-9 месяцев). Решение о возможности применения ЗГТ принимается индивидуально.

При сохранении симптомов климакса на фоне приема низкодозированного циклического препарата Фемостон 1/10 — переход на препарат с более высокой дозой эстрогенов (2 мг), например Фемостон 2/10 и др.

Начало ЗГТ в постменопаузе (отсутствие менструаций в течение 12 месяцев):

1. Нормальное строение эндометрия, его толщина, определяемая по данным УЗИ (М-эхо), — меньше 4 мм: Фемостон конти 1/5 или другие препараты для постменопаузы с любого дня.

2. Нормальное строение эндометрия, его толщина, определяемая по данным УЗИ (М-эхо), — больше 4 мм: биопсия эндометрия и при отсутствии патологии гормональный кюретаж в течение 10-14 дней (Дуфастон по 10 мг 2 раза в день), затем Фемостон конти 1/5 или другие препараты для постменопаузы.

3. Изменения эндометрия (гиперплазия, полипы), его толщина, определяемая по данным УЗИ (М-эхо), — больше 5 мм: гистероскопия или диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием эндометрия и лечение патологических состояний.

Как переходить с циклического режима ЗГТ на монофазный?

Если возраст женщины соответствует периоду постменопаузы (старше 50 лет), отсутствуют менструальноподобные кровотечения (или значительное уменьшение их количества и длительности), толщина эндометрия (УЗИ-признаки) — меньше 4 мм, то возможен переход с циклического режима ЗГТ на монофазный. При переходе с циклического режима (например, Фемостон 1/10 или 2/10) на монофазный прием монофазного препарата (например, Фемостона конти) следует начинать в конце эстроген-гестагенной фазы без перерыва в приеме таблеток.

В Европе в арсенале клиницистов имеется достаточно широкий спектр препаратов для ЗГТ, дающий возможность индивидуального подхода к назначению как эстрогенного компонента, так и прогестагенного, выбору путей их введения и необходимой дозировки с учетом особенностей состояния здоровья каждой женщины.

Таким образом, в руках грамотного клинициста, имеющего широкий спектр препаратов ЗГТ, руководствующегося принципами индивидуального подхода при их выборе и постоянно контролирующего состояние здоровья пациентки, помнящего о соотношении «риск — польза», польза от применения ЗГТ все же преобладает над риском.

Список литературы

1. Textbook of Perimenopausal Gynecology / Ed. by N. Santoro, S.R. Goldstein. — The parthenon Publishig Group, 2003. — 164 s.

2. Медицина климактерия / Под ред. В.П. Сметник. — М., 2006. — 847 с.

3. The Menopause Comprehensive Management / Ed. by B.A. Eskin. — Fourth Edition. — The Parthenon Publishing Group, 2000. — 311 s.

4. Stoppard M. Menopause. The complete practical guide to managing your life and maintaining physical and emotional well-being. — London: Dorling Kindersley Limited, 1995. — 219 s.

5. Menopause. Current Concepts / Ed. by C.N. Purandare. — FOGSI, 2006. — 277 s.

6. Keating F.S.J., Manassiev N., Stevenson J.C. Estrogens and Osteoporosis // Menopause: Biology and Pathology / Е d. by R.A. Lobo, J. Kelsey and R. Marcus. — San Diego; Tokyo: Academic Press, 2000. — P. 509-534.

7. Pitkin J. Compliance with estrogen replacement therapy: current issues 2002. — № 5 (Suppl. 2). — P. 12-19.

8. Rosano G.M.C., Mercuro G., Vitale C. et al. How progestins influence the cardiovascular effect of hormone replacement therapy // Gynecological endocrinology. — 2001. — № 6, Vol. 15. — P. 9-17.

9. Schindler A.E. Progestins and endometrial cancer // Gynecological endocrinology. — 2001. — № 6, Vol. 15. — P. 29-36.

10. Schneider H.P.G. The wiev of The International Menopause Society on the Women"s Health Initiative // Climacteric. — 2002. — № 5. — P. 211-216.

11. Tosteson A.N.A. Decision Analysis Applied to postmenopausal Hormone Replacement Therapy // Menopause: Biology and Pathology / Еd. by R.A. Lobo, J. Kelsey and R. Marcus). — San Diego; Tokyo: Academic Press, 2000. — P. 649-655.

12. Writing Group for the Women"s Health Initiative investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestine in healthy postmenopausal women: principal results from the Women"s Health Initiative randomized controlled trial // JAMA. — 2002. — 288. — 321-33.

13. The Women"s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy // JAMA. — 2004. —291. — 1701-12.

14. Manson J.E., Hsia J., Johnson K.C. et al Estrogenes plus progestine and the risk of coronary heart disease // N. Engl. J. Med. — 2003. — 349. — 523-34.

15. Hsia J., Langer R.D., Manson J.E. et al. Conjugated equine estrogenes and coronary heart disease: the Women"s Health Initiative. Conjugated equine estrogenes // Arth. Intern. Med. — 2006. — 166. — 357-65.

16. Practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause // Climacteric. — 2004. — Vol. 7. — P. 210-216.

17. Rossouw J.E., Prentice R.L., Manson J.E. et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause // JAMA. — 2007. — 297. — 1465-77.

18. Pines A., Strude D., Birkhauser M. Hormone therapy and cardiovascular disease in early posmenopause: the WHI data revisited. International Menopause Society, 2007.

В нашей стране многие больные, да и некоторые специалисты, с опаской смотрят на ЗГТ, как на шарлатанство, хотя на Западе значение такой терапии оценивают очень высоко. Что же это такое на самом деле и стоит ли доверять подобному методу - давайте разбираться.

Гормональная терапия - «за и против»

В начале 2000-х годов, когда применение заместительной гормональной терапии уже не ставилось под сомнение, ученым стали поступать сведения об участившихся побочных эффектах, связанных с таким лечением. В результате многие специалисты прекратили активно назначать препараты для женщин после 50 лет, находящихся на стадии постменопаузы. Однако последние исследования ученых Йельского университета показали высокий процент преждевременной смертности среди пациенток, отказавшихся от приема . Результаты изысканий опубликованы в «Американ Джорнал оф Паблик Хелф».

Знаете ли вы? Исследования датских эндокринологов показали: своевременное назначение гормонов в первые два года климакса снижает вероятность риска развития опухолей. Результаты опубликованы в «Бритиш Медикл Джорнал».

Механизмы гормональной регуляции

Заместительная гормональная терапия - это курс лечения по восстановлению дефицита в половых гормонов стероидной группы. Назначается такое лечение при первых симптомах менопаузы, для облегчения состояния пациентки, и может продлиться до 10 лет, например, при профилактике остеопороза. С наступлением женского климакса выработка эстрогенов яичниками ухудшается, а это ведет к появлению различных расстройств вегетативного, психологического и мочеполового характера. Единственный выход - восполнение дефицита гормонов с помощью соответствующих препаратов ЗГТ, которые принимаются либо внутрь, либо местно. Что же это такое? По своей природе эти соединения аналогичны природным женским стероидам. Организм женщины распознает их и запускает механизм выработки половых гормонов. Активность синтетических эстрогенов на три порядка ниже той, что свойственна гормонам, вырабатываемым женскими яичниками, но непрерывное их употребление приводит к необходимой концентрации в .

Важно! Гормональный баланс особенно важен женщинам после удаления или экстирпации . Женщины, перенесшие такие операции, могут умереть во время менопаузы, если откажутся от гормонального лечения. Женские стероидные гормоны снижают у таких пациенток вероятность развития остеопороза и сердечных заболеваний.

Обоснование необходимости применения ЗГТ

Перед назначением ГЗТ эндокринолог направляет пациентов на обязательные медицинские обследования:

изучение анамнеза в разделах гинекологии и психосоматики;
с применением внутривагинального датчика;
обследование молочных желез;
исследование выделения гормонов, а при невозможности выполнения данной процедуры - применение функциональной диагностики: анализ вагинального мазка, ежедневные замеры , анализ шеечной слизи;
аллергические пробы на препараты;
изучение образа жизни и альтернативных методов лечения.

По результатам наблюдений назначается терапия, которая используется либо в целях профилактики, либо, как длительное лечение. В первом случае речь идет о предотвращении таких заболеваний у женщин в климактерическом периоде, как:

стенокардия;
ишемия;
инфаркт миокарда;
атеросклероз;
деменция;
когнитивные;
урогенитальные и другие хронические расстройства.

Во втором случае речь идет о высокой вероятности развития остеопороза на стадии климакса, когда женщине после 45 без препаратов заместительной гормональной терапии уже не обойтись, поскольку остеопороз является основным фактором риска переломов у пожилых людей. Кроме того, установлено, что риск развития рака слизистой матки значительно снижается, если ЗГТ дополнить прогестероном. Такое комбинирование стероидов назначается всем пациенткам в климактерический период, кроме тех, у кого матка удалена.

Важно! Решение о лечении принимает пациентка, и только пациентка, на основании рекомендаций врача.

Основные типы ЗГТ

Заместительная гормональная терапия имеет несколько типов, и препараты для женщин после 40 лет соответственно содержат разные группы гормонов:

монотипное лечение на основе эстрогена;
комбинирование эстрогенов с прогестинами;
комбинирование женских стероидов с мужскими;
монотипное лечение на основе прогестина
монотипное лечение на основе андрогенов;
тканеселлективная стимуляция гормональной активности.

Формы выпуска лекарств самые разные: таблетки, суппозитории, мази, пластыри, парентеральные имплантантаты.

Влияние на внешность

Гормональный дисбаланс ускоряет и усиливает возрастные изменения у женщин, что отражается на их внешности и негативно сказывается на психологическом состоянии: утрата внешней привлекательности снижает самооценку. Речь идет о следующих процессах:

Избыточный вес. С возрастом мышечные ткани уменьшаются, а жировые, наоборот, увеличиваются. Таким изменениям подвержено более 60% женщин «бальзаковского возраста», которые раньше не имели проблем с лишним весом. Ведь с помощью накопления подкожного жира, женский организм «компенсирует» снижение функциональности яичников и щитовидной железы. В результате происходит нарушение метаболизма.
Нарушение общего гормонального фона в период климакса, которое ведет к перераспределению жировой ткани.
Ухудшение здоровья и В период климакса ухудшается синтез белков, отвечающих за упругость и прочность тканей. В результате кожа утончается, становится сухой и раздражительной, теряет упругость, морщится и провисает. А причина тому - снижение уровня половых гормонов. Похожие процессы происходят и с волосами: они истончаются и начинают интенсивнее выпадать. В то же время начинается рост волос на подбородке и над верхней губой.
Ухудшение стоматологической картины в период климакса: деминерализация костных тканей, нарушения в соединительных тканях десен и выпадение зубов.

Знаете ли вы? На Дальнем Востоке и в Юго-Восточной Азии, где в меню преобладает растительная пища, содержащая фитоэстрогены, расстройства, связанные с климаксом, встречаются в 4 раза реже, чем в Европе и Америке. Азиатские женщины реже страдают деменцией, потому что ежедневно потребляют с пищей до 200 мг растительных эстрогенов.

ЗГТ, назначенная в предклимактерический период или в самом начале климакса, препятствует развитию негативных изменений внешности, связанных со старением организма.

Препараты гормональной терапии при климаксе

Препараты нового поколения, предназначенные для разных типов ЗГТ при климаксе, разделены на несколько групп. Синтетические эстрогенные продукты, применяемые в начале постменопаузы и на последнем ее этапе, рекомендованы после удаления матки, при расстройствах психики и нарушении работоспособности органов моче-половой системы. К ним относятся такие фармацевтические продукты: Sygethinum, Estrofem, Dermestril, Proginova и Divigel. Продукты на основе комбинации синтетического эстрогена и синтетического прогестерона, применяются для устранения неприятных физиологических проявлений климакса (повышенное выделение пота, нервность, сердцебиения и т.д.) и предотвращения развития атеросклероза, воспаления эндометрия и остеопороза.

В эту группу входят: Divina, Klimonorm, Trisequens, Cyclo-Proginova и Climen. Комбинированные стероиды, снимающие болезненные симптомы климакса и предотвращающие развитие остеопороза: Divitren и Kliogest. Вагинальные таблетки и суппозитории на основе синтетического эстрадиола предназначены для лечения мочеполовых расстройств и возрождения микрофлоры влагалища. Vagifem и Ovestin. Высокоэффективные, безвредные и невызывающие привыкания, назначаемые для снятия хронических климактерических стрессов и невротических расстройств, а также при вегетосоматических проявлениях (вертиго, дурнота, гипертония, расстройство дыхания и т.п.): Atarax и Grandaxin.

Режимы приема препаратов

Схема приема стероидов при ЗГТ зависит от клинической картины и стадии постменопаузы. Схем всего две:

Кратковременная терапия - для профилактики климактерического синдрома. Назначается на короткое время, от 3-х до 6-ти месяцев, с возможными повторами.
Длительная терапия - для предупреждения поздних последствий, таких как остеопороз, сенильная деменция, болезни сердца. Назначается на 5-10 лет.

Прием синтетических гормонов в таблетках может назначаться по трем разным режимам:

циклическая или постоянная монотерапия тем или иным видом эндогенного стероида;
циклическое или непрерывное, 2-фазное и 3-фазное лечение комбинациями эстрогенов и прогестинов;
комбинация женских половых стероидов с мужскими.

Климакс – второй «переходный возраст» в жизни женщины, который, в отличие от подростковых изменений, протекает очень сложно. Случается это потому, что в организме происходит постепенное угасание функций половых желез. Снижение гормонального уровня не может не отразиться на состоянии женщины, и нормализовать его в 90% случаев может только ЗГТ, то есть гормонозаместительная терапия – при климаксе к этому методу прибегают достаточно часто.

Изменение гормонального уровня у женщины при климаксе отражается на работе органов, и чтобы это устранить, необходимо проведение ГЗТ

Главная задача врача при использовании ГЗТ состоит в борьбе против симптоматических проявлений менопаузы, которые выражаются:

резкими перепадами настроения;
чувством прилива жара к верхней части корпуса и лицу;
неконтролируемыми колебаниями артериального давления;
появлением задержек менструаций и/или полным их прекращением;
деминерализацией костных тканей;
ухудшением состояния волос, кожи и ногтей;
структурными (физиологическими и физическими) изменениями слизистых оболочек, особенно в мочеполовой системе.

Гормональные перестройки сказываются на состоянии костей

Чтобы добиться максимального эффекта в предупреждении и устранении изменений функций внутренних органов и желез, в комплексе ЗГТ применяются препараты растительного или синтетического происхождения, которые в подавляющем большинстве случаев нужно пить довольно длительное время – от года до 2-3 лет. В некоторых случаях курсовой прием необходимо продолжать в течение 10 и более лет.

Что такое гормонозамещающая терапия

В классическом понимании гормональная терапия при климаксе представляет собой лечение медицинскими препаратами, которые содержат половые гормоны (преимущественно женские). Цель лечения – устранение острого недостатка эстрогена и прогестерона, возникших в результате снижения их синтеза железами внутренней секреции.

В медицине различают два вида ГЗТ:

Кратковременная гормонотерапия – лечение, которое направлено против симптоматических проявлений климакса, не осложненных тяжелыми депрессивными состояниями, вазомоторными патологиями и изменением функций прочих органов и систем. Срок, в течение которого рекомендуется принимать назначенные врачом лекарства, составляет от 12 до 24 месяцев.
Длительная гормональная терапия – лечение, которое направлено против отягченных серьезными изменениями в функционировании ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции климактерических расстройств. Срок, в течение которого нужно принимать гормональные препараты, составляет от 2 до 4, а в редких случаях и до 10 лет.

В зависимости от симптомов и осложнений, ЗГТ может назначаться как на короткий срок, так и применяться длительное время

При соблюдении рекомендаций врача можно достичь значительного улучшения в состоянии женщин климактерического возраста. Так, гормональные препараты, особенно нового поколения, уменьшают такие явления, как приливы и нервное возбуждение, снижают болезненность и восстанавливают состояние слизистых оболочек, кожи, волос и ногтей. Словом, они не дают организму женщины стремительно постареть.

Показания к использованию ЗГТ

Комплексные мероприятия, включающие ЗГТ, применяются в качестве симптоматических и профилактических средств. В первом случае их действие направлено против уже имеющихся симптомов климакса, во втором – против возможных патологий, возникающих вследствие гормональных изменений на поздней стадии климакса (остеопороз, артериальная гипертензия и прочие).

В список безусловных показаний к применению ГЗТ включены:

случаи раннего наступления менопаузы;
анамнез, предполагающий высокий риск возникновения остеопороза;
сопутствующие климаксу патологии сердца и сосудов;
высокий риск развития патологий ССС (диабет, гиперлипидемия, наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии).

Без ЗГТ не обойтись женщинам, если при климаксе у них появляются проблемы с сердцем

Подготовка к гормонозамещающей терапии

Перед началом использования ЗГТ, как метода преодоления неприятных симптомов климакса, нужно провести тщательное обследование, в которое включают лабораторные и инструментальные исследования на предмет имеющихся изменений. В список диагностических мероприятий включают:

ультразвуковое исследование брюшной полости и щитовидной железы;
внешний и инструментальный осмотр молочных желез (маммография, УЗИ молочных желез и т.д.);
лабораторное исследование мазка из шейки матки;
лабораторные исследования крови на гормоны (установка гормонального статуса, степень склонности к тромбообразованию);
измерение артериального давления;
общий медицинский осмотр.

Перед началом ЗГТ проводится УЗИ щитовидной железы и других органов

При выявлении хронических заболеваний необходимо подобрать лечение, направленное против причин, спровоцировавших их возникновение, а также на устранение произошедших изменений.

Несмотря на то, что в климактерическом возрасте полностью вылечить сопутствующие заболевания бывает очень сложно, рекомендуется максимально снизить их влияние на организм. Только после того, как будут пролечены хронические болезни, женщине начинают подбирать препараты для ГЗТ, которые будут эффективно действовать против возрастных и гормональных изменений

Выбор средств: виды и формы гормональных препаратов при климаксе

Существует несколько видов и форм препаратов, которые можно использовать для реализации ЗГТ. Во-первых, они могут быть органическими (гомеопатическими) и синтетическими. Первые изготавливаются на основе растений, содержащих фитогормоны, вторые – производятся в лабораториях из множества искусственных химических компонентов. Во-вторых, препараты делятся на несколько групп в зависимости от пути попадания активных компонентов в организм:

пероральная форма – таблетки, пилюли, драже;
трансдермальная форма – подкожные имплантаты или инъекции;
местная форма – свечи, кремы и гели для нанесения на слизистую влагалища или на кожу в области живота, бедер и груди.

Гормональные средства могут применяться в различном виде

У каждой лекарственной формы, названия которых будут приведены далее, есть список преимуществ и недостатков, которые нужно учитывать при назначении тех или иных средств конкретной пациентке. Так, гормональные таблетки удобно принимать, они достаточно быстро всасываются и стоят недорого. Однако многие средства ЗГТ для перорального приема негативно влияют на желудок и печень.

В случае если у женщины есть заболевания этих органов, ей рекомендуют использовать местные или трансдермальные формы гормональных препаратов. Они, в отличие от таблеток, не влияют на органы ЖКТ и практически не вступают во взаимодействие с другими лекарствами. Благодаря этому их можно принимать совместно с большим перечнем фармацевтических средств.

Гормональные препараты для ЗГТ – список

приливов;
нарушения сна;
инволютивных изменений слизистых оболочек;
головных болей и головокружения;
повышенной нервной возбудимости;
болей, возникающих в пояснице или в надлобковой области после сексуального контакта.

Прием гормональных препаратов помогает избавиться от головных болей во время климакса

К числу наиболее популярных и эффективных лекарств при климаксе врачи относят следующие гормональные препараты:

Фемостон – двухфазное комбинированное лекарство в форме таблеток;
Дерместрил – однокомпонентный эстрогенсодержащий препарат в виде пластыря;
Климара – комбинированное гормональное средство для наружного применения (пластырь);
Климонорм – комбинированное средство в форме драже;
Эстроферм – однокомпонентный препарат в форме таблеток;
Трисеквенс – комбинированное лекарство в форме таблеток;
Овестин – однокомпонентное лекарство в форме таблеток и суппозиториев;
Анжелик – комбинированное средство в форме таблеток;
Цикло-Прогинова – комбинированное лекарство в форме таблеток;
Дивигель – однокомпонентный препарат в форме геля для местного применения.

Данные гормональные препараты показывают высокую эффективность при устранении симптоматики климакса

Все перечисленные препараты – продукция нового поколения, которая включает в состав микродозы гормонов. Благодаря этому они сохраняют терапевтические свойства, так как замедляют естественное возрастное снижение гормонального фона женщины. Вместе с тем, на фоне их приема не происходит изменений функций внутренних органов, как это бывает, если принимать гормональные анаболики.

При назначении ЗГТ с применением гормональных препаратов пациенткам, вошедшим в менопаузу, учитываются детали, полученные при предварительном обследовании. Исходя из полученных данных, врач рассчитывает дозировку гормонов, которые нужно принимать женщине. Пить таблетки и использовать кремы и суппозитории придется ежедневно, желательно в одно и то же время. Пластыри и инъекции используются реже – один раз в неделю или в месяц, в зависимости от концентрации гормонов в них и скорости их высвобождения.

Несмотря на отсутствие явного вредя для здоровья, врач должен взвесить все «за» и «против» гормональных средств. При наличии незначительного риска их стоит заменить лекарствами с растительными заменителями гормонов человека.

Не допускается самостоятельно изменять дозировку средств из этой группы. Это может привести к значимым сдвигам в гормональном статусе женщины и к изменению функций желез внутренней секреции и систем органов. Кроме того, систематическое повышение дозировок может привести к образованию опухолей, особенно если у женщин диагностированы доброкачественные новообразования или есть наследственная предрасположенность к их возникновению.

Все препараты для проведения гормонозаместительной терапии следует принимать только после назначения врача

Негормональные лекарственные средства при климаксе

Помимо гормональных препаратов врачи нередко назначают пить таблетки, в состав которых входят фитоэстрогены – растительные аналоги женских гормонов. Они используются в случае, если у женщины имеются противопоказания к применению в ходе ЗГТ гормональных средств. Лекарства этой группы – также представители нового поколения средств, которые содержат ровно те дозировки, которые активно действуют против симптомов климакса, не вызывая при этом негативных изменений.

К негормональным лекарствам, подходящим для ЗГТ, относятся:

Климадинон и Климадинон Уно в форме таблеток;
Эстровэл в форме таблеток;
Менопейс в капсулах;
Ци-Клим в таблетках;
Красная щетка в каплях и пакетах для заваривания чая;
Бонисан в форме таблеток и геля;
Ременс в форме таблеток;
Климакт Хель в форме геля;
Ледис Формула Менопауза в форме капсул;
Климаксан в форме капсул.

Эффективными при климаксе также являются негормональные препараты

Перечисленные средства в большинстве своем представлены гомеопатическими препаратами и биологическими добавками к пище. Чтобы ощутить заметный терапевтический эффект, потребуется пить их не менее 3 недель. В связи с этим курс ЗГТ с ними длится дольше, чем при использовании гормонов.

Особенно эффективны средства этой группы, если пить их длительное время. При этом врачи рекомендуют женщинам перейти на рацион, богатый клетчаткой. Благодаря этому эффективность ГЗТ будет еще выше.

Фитоэстрогены не действуют против симптомов очень быстро, однако они имеют накопительный эффект – после окончания курса женщина не подвергается так называемому «синдрому отмены», а уровень гормонов поддерживается на достигнутом уровне. Пить лекарства подобного вида рекомендуется ежедневно в предписанных врачом дозировках. Повышать или изменять дозировку фитоэстрогенов не рекомендуется, так как это может ухудшить состояние женщины или спровоцировать серьезные осложнения.