Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое, системное воспалительное заболевание, которое преимущественно воздействует на суставы. Оно может привести к деформированным и болезненным суставам, что может вызвать утрату функционирования. Заболевание также может проявлять признаки и симптомы в отношении органов помимо суставов. Причина РА полностью не установлена. Процесс охватывает воспаление и фиброз мембраны вокруг суставов. Также оказывает действие на лежащую под ней кость и хрящ. РА может вызывать диффузное воспаление в легких, мембраны вокруг сердца, мембран легкого и белков глаз. Также может создавать узловые поражения, наиболее часто встречающиеся на коже. Представляет собой клинический диагноз, который ставится большей частью на основе симптомов и физического обследования. Рентгенограмма, лабораторные анализы и анализ синовиальной жидкости могут подтвердить диагноз или исключить другие заболевания с похожими симптомами. Лечение включает как лекарственные препараты, так и нефармакологические меры – цель заключается в контроле за воспалением суставов и предотвращении повреждения сустава и недееспособности. Нефармакологическое лечение включает физическую терапию, шины и ордотонтические скобы, трудовую терапию и изменения рациона, но это не останавливает прогрессирование повреждения сустава. Болеутоляющие средства и противовоспалительные препараты, включая стероиды, подавляют симптомы, но не останавливают прогрессирование заболевания. Модифицирующие заболевание противоревматические препараты (DMARD) могут замедлить или остановить прогрессирование болезни. Биологические DMARD, такие как анти-ФНО агенты, эффективны, но обычно избегаются людьми с активным заболеванием или гиперчувствительностью к данным агентам. Они снижают количество болезненных или опухших суставов, а также облегчают боль и недееспособность, связанные с заболеванием, но имеется недостаточно данных относительно побочных действий. Альтернативная медицина не поддерживается фактами. РА страдает приблизительно 0,5 и 1% взрослых в развитых странах, при этом у от 5 до 50 на 100000 людей каждый год впервые диагностируется заболевание. Развитие заболевания чаще всего наблюдается в среднем возрасте, но ему подвержены люди любого возраста. В 2013 г. оно вызвало 38000 летальных исходов по сравнению с 28000 смертей в 1990 г. Название заболевания основывается на понятии «ревматизм», заболевании, которое характеризуется болью в суставах и получено от греческого слова ῥεύμα-ревма (им.), ῥεύματος-ревматос (род.) («поток, течение»). Суффикс -оид («напоминающий») получил перевод как воспаление суставов, которое напоминает ревматизм. Первое официальное описание РА было сделано в 1800 г. доктором Августином Джакобом Ландре-Бове (1772–1840) в Париже.

Признаки и симптомы

РА преимущественно воздействует на суставы, тем не менее, также он оказывает влияние на другие органы у более чем 15–25% субъектов.

Суставы

Артрит суставов включает воспаление синовиальной мембраны. Суставы становятся припухшими, болезненными и теплыми, а скованность ограничивает их движение. Со временем воздействию подвергаются множественные суставы (это носит название полиартрит). Наиболее часто заболеванию подвержены небольшие суставы рук, ступней и шейного отдела позвоночника, но также могут быть вовлечены более крупные суставы, такие как плечо и колено.:1089 Синовит может привести к скованности ткани с утратой подвижности и эрозии поверхности сустава, вызывая деформирование и утрату функции. РА обычно проявляется посредством признаков воспаления, при этом подверженные воздействию суставы становятся припухшими, теплыми, болезненными и скованными, в частности, утром при пробуждении или вследствие длительного бездействия. Повышенная скованность утром часто является преобладающей особенностью заболевания и, как правило, длится более часа. Плавные движения могут облегчать симптомы на ранних стадиях заболевания. Признаки помогают отличить ревматоидный артрит от невоспалительных проблем суставов, часто упоминающихся как остеоартрит или «артрит вследствие износа». При артрите с невоспалительными причинами признаки воспаления и утренняя скованность менее выражены, при этом скованность обычно длится меньше часа, а движения вызывают боль по причине механического артрита. Боль, вызываемая ревматоидным артритом, вызывается в месте воспаления и классифицируется как ноцицептивная в противоположность невропатической. Суставы часто подвергаются действию в достаточно симметричной манере, хотя это неспецифично, а первоначальное проявление может быть ассиметричным.:1089 Так как патология прогрессирует, воспалительная активность приводит к скованности сухожилия и эрозии и разрушению поверхности сустава, что нарушает амплитуду движения и ведет к деформированию. Пальцы могут подвергаться практически любому деформированию в зависимости от того, какой сустав поле подвержен заболеванию. Специфические деформации, которые также возникают при остеоартрите, включают локтевое отведение кисти, контрактуру Вайнштейна, деформацию пальцев в виде шеи лебедя и «Z-образный палец.» «Z-образный палец» или «Z-образная деформация» заключаются в перерастяжении межфалангового сустава, пассивном сгибании и подвывихе пястно-фалангового сустава и принятии пальцем формы буквы «Z».:1089 Может наблюдаться деформация, известная как молотообразный палец. В худшем случае заболевание носит название мутилирующий артрит в связи с калечащей природой деформаций.

Кожа

Ревматоидный узелок, который в некоторых случаях бывает кожным, представляет наиболее характерную для РА особенность. Это тип воспалительной реакции, известной у патоморфологов как «некротизирующая гранулема». Изначальный патологический процесс в образовании узелка не известен, но может по существу быть аналогичным синовиту, поскольку обоим присущи сходные структурные особенности. В узелке имеется центральная зона фибриноидного некроза, которая может растрескиваться и соотносится с фибрин-обогащенным некротическим материалом, обнаруженным внутри и вокруг затронутого синовиального пространства. Некроз покрывается слоем окружающих макрофагов и фибробластов, относящихся к интимальному слою синовиальной мембраны и скопления клеток вокруг соединительной ткани, содержащей кластеры лимфоцитов и клеток плазмы, относящиеся к субинтимальному слою синовита. Типичный ревматоидный узелок может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре и обычно обнаруживается над костными выступами, такими как локоть, пятка, суставы пальцев, или в других зонах, которые выдерживают многократный механический стресс. Узелки связываются с положительным титром RF (ревматоидный фактор) и тяжелым эрозивным артритом. В редких случаях, узелки могут возникать на внутренних органах или различных тканях организма. При РА наблюдаются тяжелые формы васкулита. Доброкачественная форма возникает как микроинфаркты около ногтевого ложа. Более тяжелые формы включают сетчатое ливедо, которое представляет собой сеть (ретикулум) эритематозного багрянистого изменения цвета кожи, вызванного наличием облитерирующей кожной капилляропатии. Другие, скорее редкие, связанные с кожей симптомы, включают гангренозную пиодермию, синдром Свита, реакции на препараты, узелковую эритему, панникулит на выступающих частях, атрофию кожи пальцев, ладонную эритему, диффузное истончение (кожа, напоминающая рисовую бумагу) и слабость кожи (часто ухудшается при использовании кортикостероидов).

Легкие

Фиброз легких представляет собой определенную реакцию на ревматоидное заболевание. Он также является редким, но хорошо распознаваемым последствием терапии (например, лечения метотрексатом и лефлюномидом). Синдром Каплана описывает легочные узелки у субъектов с РА и дополнительным воздействием угольной пыли. Плевральные выпоты также связываются с РА. Другим осложнением РА является ревматоидная болезнь легких. Рассчитано, что примерно у четверти американцев с РА развивается ревматоидная болезнь легких.

Почки

Может возникнуть почечный амилоидоз как последствие хронического воспаления. РА может непосредственно воздействовать на гломерулу почки посредством васкулопатии или мезангиального инфильтрата, но это менее хорошо зарегистрировано документально (хотя это не удивительно, учитывая обусловленную иммунным комплексом гиперчувствительность, которая вызывает патогенное отложение иммунных комплексов в органах, где кровь фильтруется под высоким давлением в целях образования других жидкостей, таких как моча и синовиальная жидкость). Лечение пеницилламином и тетрахлорозолото-кислым натрием вызывает мембранозную нефропатию.

Сердце и кровеносные сосуды

Люди с РА более предрасположены к атеросклерозу, также значительно повышен риск инфаркта миокарда (сердечный приступ) и инсульта. другие возможные осложнения включают: перикардит, эндокардит, левожелудочковая недостаточность, вальвутит и фиброз. Многие люди с РА не демонстрируют такой же боли в груди, которую чувствуют другие с ангиной или инфарктом миокарда. Чтобы снизить сердечно-сосудистый риск, важно поддерживать оптимальный контроль воспаления, вызванного РА (которое может иметь отношение к сердечно-сосудистому риску), и надлежащим образом применять физическую нагрузку и лекарственные препараты, чтобы снизить другие сердечно-сосудистые факторы риска, такие как уровень липидов в крови и кровяное давление. Врачи, лечащие пациентов с РА, должны учитывать сердечно-сосудистый риск при выписывании противовоспалительных лекарственных препаратов, также может потребоваться постоянное применение низких доз аспирина, если желудочно-кишечное действие переносимо.

Другие

Глаза

Глаза подвержены прямому воздействию посредством эписклерита, который при тяжелой степени может, в очень редких случаях, прогрессировать до проникающей склеромаляции. Более часто встречается косвенное воздействие в форме сухого кератоконъюнктивита, который представляет собой сухость глаз и во рту, вызванную инфильтрацией лимфоцитов слезной и слюнной желез. В тяжелой степени сухость роговой оболочки может привести к кератиту и потере зрения. Важно профилактическое лечение тяжелой сухости посредством таких мер как блокирование носослезного протока.

Печень

Выработка цитокинов в суставных и/или гепатических (печеночных) купферовских клетках ведет к повышенной активности гепатоцитов с повышенной выработкой острофазных белков, таких как C-реактивный белок, а также повышенному высвобождению таких ферментов как алкалин фосфатаза в кровь. При синдроме Фелти активация купферовских клеток настолько значительна, что повышение активности гепатоцитов связывается с узловой гиперплазией печени, которая может быть значительно увеличенной. Хотя купферовские клетки находятся внутри печеночной паренхимы, они отделены от гепатоцитов. Как результат, наблюдаются мелкие или немикроскопические признаки гепатита (обусловленное иммунитетом разрушение гепатоцитов). Вовлечение печени в РА преимущественно бессимптомное.

Кровь

Анемия однозначно является наиболее широко распространенным патологическим нарушением клеток крови, которое может быть вызвано различными механизмами. Хроническое воспаление, вызванное РА, ведет к повышению уровня гепцидина, что вызывает анемию хронических заболеваний, когда железо плохо абсорбируется, а также блокируется в макрофагах. РА также вызывает тяжелую аутоиммунную гемолитическую анемию. Красные клетки нормального размера и цвета (нормоцитарная и нормохромная анемия). Низкое количество белых кровяных клеток обычно наблюдается только у людей с синдромом Фелти и с увеличенной печенью и селезенкой. Механизм нейтропении является сложным. Высокий уровень тромбоцитов наблюдается в том случае, когда воспаление не контролируется.

Неврологические

Может возникнуть периферийная невропатия и множественный мононеврит. Наиболее распространенная проблема заключается в туннельном синдроме запястья, вызванном сжатием срединного нерва в результате отека вокруг запястья. Может наблюдаться атлантоаксиальный подвывих вследствие эрозии зубовидного отростка и/или поперечных связок в месте соединения шейного отдела позвоночника и челюсти. Такая эрозия (>3 мм) может вызывать проскальзывание позвонков друг через друга и сжатие спинного мозга. Сначала наблюдается неповоротливость, но без надлежащего ухода она может прогрессировать до квадриплегии.

Системные симптомы

Системные симптомы включают утомляемость, слабое проявление лихорадки, дискомфорт, утреннюю скованность, потерю аппетита и потерю веса как основные системные проявления, наблюдаемые у людей с РА.

Кости

Вокруг воспаленных суставов при РА возникает локальный остеопороз. Как утверждается, он отчасти связан с воспалительными цитокинами. Более общий остеопороз предположительно связывается с неподвижностью, системным действием цитокинов, локальным высвобождением цитокинов в костный мозг и кортикостероидной терапией.

Рак

При РА повышается встречаемость лимфомы, хотя это наблюдается редко.

Причины

РА представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, причины которого до сих пор неполностью установлены. Это системное (действует на весь организм) заболевание, главным образом воздействующее на синовиальные ткани. Отсутствуют свидетельства, что физическое или эмоциональное воздействие или стресс могут быть инициирующим фактором для заболевания. Многие отрицательные результаты свидетельствуют, что либо инициирующий фактор варьируется, либо что он может быть в действительности случайным событием, свойственным иммунной реакции. Половина факторов риска РА предположительно генетическая. Он имеет сильную связь с наследственным типом ткани комплекс тканевой совместимости (MHC), антигеном HLA-DRB1 (точнее сказать, общими эпитопами аллелей, включая *0401 и *0404) и генами PTPN22 и PADI4-следовательно, семейная история представляет собой важный фактор риска. Наследование гена PTPN22 удваивает предрасположенность человека к РА. PADI4 был определен как основной фактор риска для людей азиатского происхождения, но не для людей европейского происхождения. Распространенность у родственников первой степени составляет 2–3%, а генетическая конкордантность заболевания у однояйцовых близнецов составляет примерно 15–20%. Курение является наиболее значительным негенетическим фактором риска, при этом РА в три раза чаще встречается у курильщиков, чем у некурящих, в частности, у мужчин, заядлых курильщиков и тех, кто положителен на ревматоидный фактор. Умеренное употребление алкоголя может обладать защитным действием. Эпидемиологические исследования подтвердили потенциальную связь между РА и двумя герпесвирусными инфекциями: вирусом Эпштейна-Барра (EBV) и вирусом герпеса человека типа 6 (HHV-6). Субъекты с РА более вероятно демонстрируют атипичную иммунную реакцию на EBV и имеют высокий уровень анти-EBV антител. Дефицит витамина D чаще встречается у людей с ревматоидным артритом, чем у общей совокупности населения. Тем не менее, является ли дефицит витамина D причиной или последствием заболевания, остается неясным. 1α,25-дигидроксивитамин D3 (1,25D), активный метаболит витамина D, косвенно оказывает влияние на костный метаболизм посредством контроля гомеостаза кальция и фосфата. Взаимодействие между 1,25D и рецептором витамина D (VDR) влияет на выработку RANKL и замедляет остеокластогенез. Некоторые исследования выявили снижение риска РА за счет приема витамина D, в то время как другие нет.

Патофизиология

К патофизиологии болезни причастны как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Курение является основным риском окружающей среды в отношении ревматоидного артрита. 50% факторов риска развития РА приписывается генетическим факторам. Никакие инфекционные агенты закономерно не связаны с РА, при этом отсутствуют доказательства агрегации болезни, которые свидетельствовали бы о ее инфекционной этиологии. HLA-DR4 является основным вовлеченным генетическим фактором – но его сравнительная значимость варьируется среди этнически групп. Связанные аллотипы MHC класса II и T клеточный-связанный белок PTPN22 также демонстрируют связь во многих исследованиях. РА преимущественно начинается как состояние устойчивой клеточной активации, вызывая аутоиммунитет и иммунные комплексы в суставах и других органах, где он проявляется. Начальным местом проявления заболевания является синовиальная мембрана, где опухание и конгестия ведут к инфильтрации иммунными клетками. Различные фазы прогрессирования ревматоидного артрита включают:

Вступительную фазу, связанную с неспецифическим воспалением.

Фазу амплификации, связанную с активацией T-клеток

Хроническую воспалительную фазу с повреждением ткани, связанную с цитокинами ИЛ–1, ФНО-альфа и ИЛ–6.

Факторы, дающие возможность атипичной иммунной реакции, как только запущены, становятся устойчивыми и хроническими, а также все более ясно объяснимыми. Генетическая связь с HLA-DR4, а также только что открытая связь с геном PTPN22 и с двумя дополнительными генами имеют отношение к измененным параметрам в регуляции адаптивной иммунной реакции. Из недавних исследований также становится ясно, что данные генетические факторы могут взаимодействовать с наиболее ясно изученным фактором риска окружающей среды в отношении РА под названием курение табака. Другие факторы окружающей среды также модулируют риск приобретения РА, а гормональные факторы человека могут объяснять некоторые особенности заболевания, такие как более высокая встречаемость у женщин, довольно частое развитие после рождения ребенка, а также (незначительное) модулирование риска заболевания гормональными препаратами. Точная информация, как измененные регуляторные параметры дают возможность запуска специфической аутоиммунной реакции, остается неясной. Тем не менее, одна из возможностей заключается в том, что механизмы отрицательной обратной связи, которые обычно поддерживают самопереносимость, обгоняются аберрантными механизмами положительной обратной связи в отношении определенных антигенов, таких как иммуноглобулин G Fc (связанный ревматоидным фактором) и цитруллинированный фибриноген (связанный ACPA) (смотри вступление к статье аутоиммунитет). Споры в отношении сравнительных ролей иммунных комплексов и продуктов T-клеток в воспалении при РА длятся на протяжении 30 лет. Существует незначительное сомнение, что B- и T-клетки играют существенную роль в заболевании. Тем не менее, имеется надежное оказательство, что ни одна из клеток не является необходимой в месте воспаления. Это способствует иммунным комплексам (с использованием антител, синтезированных в других местах) в качестве инициаторов, даже если не единичным исполнителям воспаления. Наличие антител к иммуноглобулину GFc, известных как ревматоидные факторы (RF), а также антител к цитруллинированным пептидам (ACPA) представляет собой неотъемлемую часть течения РА. Как только атипичная иммунная реакция установилась (что может занять несколько лет до проявления симптомов), клетки плазмы, полученные из B лимфоцитов, вырабатывают ревматоидные факторы и ACPA иммуноглобулинов класса G и M в больших количествах. Они не откладываются таким же образом, как при системной волчанке. Скорее они активируют макрофаги посредством Fc рецептора и связывания комплемента, что играет важную роль в интенсивной воспалительной реакции, наблюдаемой при РА. Это способствует воспалению синовиальной мембраны, которое включает отек, расширение кровеносных сосудов и инфильтрацию активированными T-клетками (в основном, CD4 в узелковых агрегатах и CD8 в диффузных инфильтратах). Синовиальные макрофаги и дендритные клетки в дальнейшем функционируют как антигенпредставляющие клетки за счет выраженности молекул MHC класса II, что ведет к устойчивой локальной иммунной реакции в тканях. Заболевание прогрессирует совместно с образованием грануляционной ткани по краям синовиальной выстилки (паннус) с избыточным ангиогенезом и выработкой ферментов, вызывающих повреждение ткани. Современные фармакологические методы лечения РА нацелены на данные медиаторы. Как только установилась воспалительная реакция, синовиальная мембрана утолщается, хрящ и лежащая под ним кость начинают разрушаться, возникает очевидное разрушение сустава. ФНО (альфа) играет важнейшую роль в патогенезе РА. Имеется несколько теорий относительно того, как высвобождение ФНО происходит в процессе болезни. Если высвобождение ФНО стимулируется продуктами B-клеток в форме RF или ACPA -содержащих иммунных комплексов, посредством активации Fc рецепторов иммуноглобулина, тогда оно может рассматриваться как форма гиперчувствительности типа III. Если высвобождение ФНО стимулируется продуктами T-клеток, такими как интерлейкин-17, он может рассматриваться как близкий к гиперчувствительности типа IV, хотя данная терминология может быть в некоторой степени устаревшей и бесполезной. Хотя ФНО является доминирующим фактором, другие цитокины (химические медиаторы), скорее всего, также причастны к воспалению РА. Блокирование ФНО не оказывает полезного действия на всех людей или все ткани (заболевания легких и узелки могут ухудшиться). Блокирование ИЛ-1, ИЛ-15 и ИЛ-6 также обладает полезным действием, может быть важен ИЛ-17. Системные симптомы, такие как жар, дискомфорт, потеря аппетита и потеря веса также вызвана высвобождением цитокинов в кровоток. Как и в отношении других аутоиммунных заболеваний, важно различать причины(у), которые запускают процесс, и причины, которые могут способствовать его устойчивости и прогрессированию.

Диагностика

Визуализация

Рентгенограмма рук и ступней, как правило, выполняется у людей со многими затронутыми суставами. При РА может не наблюдаться изменений на ранних стадиях заболевания либо рентгенограмма может показывать околосуставную остеопению, легкое опухание ткани и утрату суставной щели. Так как заболевание развивается, может наблюдаться эрозия костей и подвывих. Может выполняться рентгенограмма других суставов, если симптомы опухания и болезненности возникают в данных суставах. При РА также применяются другие медицинские техники визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование имеет свои технические преимущества. Высокочастотные преобразователи (10 МГц или выше) улучшают пространственное разрешение ультразвуковых изображений; данные изображения могут отображать на 20% больше эрозий, чем простая рентгенограмма. Кроме того, цветовое доплеровское и энергетическое доплеровское ультразвуковое исследование, которое показывает васкулярные сигналы активного синовита в зависимости от степени воспаления, полезно в определении синовиального воспаления. Это важно, поскольку на ранних стадиях РА синовиальная мембрана затрагивается в первую очередь, а синовит является лучшим прогностическим фактором будущего повреждения сустава.

Анализы крови

При подозрении на РА может потребоваться анализ на наличие ревматоидного фактора (RF, неспецифического антитела) и ACPA. Отрицательный результат на наличие ревматоидного фактора не исключает РА; скорее, артрит носит название серонегативный. Он охватывает случаи примерно 15% людей с РА. В течение первого года болезни ревматоидный фактор наиболее вероятно отрицателен, при этом у некоторых субъектов он переходит в серопозитивное состояние спустя некоторое время. RF часто встречается при других заболеваниях, например, синдроме Шегрена, гепатите C, системной красной волчанке, хронических инфекциях и приблизительно у 10% здорового населения, таким образом, тест не является в достаточной степени специфичным. По причине данной низкой специфичности был разработан новый серологический анализ, который представляет собой анализ на наличие антител антицитруллинированного белка (ACPA) или анти-CCP. Как и RF, данные анализы положительны только в определенной пропорции (67%) случаев РА, но редко бывают положительными, если РА отсутствует, что дает специфичность около 95%. Как и в случае RF, существуют свидетельства относительно того, что ACPA представлены во многих случаях даже до начала клинического заболевания. Наиболее распространенным анализом на ACPA является анти-CCP (циклический цитруллинированный пептид) анализ и анти-MCV анализ (антитела против мутирующего цитруллинированного виментина). Недавно был разработан тест на месте оказания медицинской помощи (POCT) для раннего выявления РА. Данный анализ объединяет оценку ревматоидного фактора и анти-MCV для диагностики РА и демонстрирует чувствительность в 72% и специфичность в 99,7%. Кроме того, существует несколько других анализов крови, обычно выполняемых для выявления других причин РА, таких как эритематозная волчанка. На данной стадии выполняются анализы скорости оседания эритроцитов (СОЭ), C-реактивного белка, общий анализ крови, функции почек, ферментов печени и другие иммунологические тесты (например, антинуклеарные антитела/ANA). Повышенный уровень ферритина может выявить гемохроматоз, подражающий РА, либо быть признаком болезни Стилла, серонегативного, обычно ювенильного, варианта ревматоидного артрита.

Классификационные критерии

В 2010 г. были опубликованы Классификационные критерии ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологии и Европейской антиревматической лиги. Новые критерии не являются диагностическими критериями, но представляют собой классификационные критерии для выявления болезни с высокой вероятностью развития хронической формы. Тем не менее, балл в 6 и выше однозначно характеризует человека с диагнозом ревматоидный артрит. Данные новые классификационные критерии аннулировали «старые» критерии Американской коллегии ревматологии 1987 г. и адаптированы для ранней диагностики РА. «Новые» классификационные критерии, совместно опубликованные Американской коллегией ревматологии (ACR) и Европейской антиревматической лигой (EULAR), установили стоимость балла от 0 до 10. Диагностика охватывает четыре области:

1. Вовлечение суставов, распространяющееся на пястно-фаланговые суставы, проксимальные межфаланговые суставы, межфаланговый сустав большого пальца, со второго по пятый плюсне-фаланговые суставы и запястье как мелкие суставы, а также плечи, локти, тазобедренные суставы, колени и голеностопные суставы в качестве крупных суставов:

Вовлечение 1 крупного сустава дает 0 баллов

Вовлечение 2–10 крупных суставов дает 1 балл

Вовлечение 1–3 мелких суставов (с или без вовлечения крупных суставов) дает 2 балла

Вовлечение 4–10 мелких суставов (с или без вовлечения крупных суставов) дает 3 балла

Вовлечение более 10 суставов (с вовлечением как минимум 1 мелкого сустава) дает 5 баллов

2. Серологические параметры – включая ревматоидный фактор, а также ACPA – «ACPA» означает «антитела против цитруллированного белка»:

Отрицательный RF и отрицательные ACPA дают 0 баллов

Низко-положительный RF или низко-положительные ACPA дают 2 балла

Высоко-положительный RF или высоко-положительные ACPA дают 3 балла

3. Реактанты острой фазы: 1 балл за повышенную скорость оседания эритроцитов, СОЭ, или повышенное значение C-реактивного белка

4. Продолжительность артрита: 1 балл за симптомы, длящиеся шесть недель и больше

Новые критерии содействуют росту понимания РА и улучшению его диагностики и лечения. В «новых» критериях серология и аутоиммунная диагностика играют основную роль, поскольку обнаружение ACPA полезно в диагностике болезни на ранней стадии до возникновения повреждения суставов. Разрушение суставов, наблюдаемое на рентгенографических изображениях, было основной точкой критериев Американской коллегии ревматологии от 1987 г. Данный критерий более не считается актуальным, так представляет собой всего лишь тип повреждения, на избегание которого нацелено лечение.

В клинической практике применяются следующие критерии:

Два и более опухших сустава

Утренняя скованность, длящаяся более часа как минимум шесть недель

Обнаружение ревматоидных факторов или антител против ACPA, таких как антитела к мутирующему цитруллинированному виментину, может подтвердить подозрение на РА. Отрицательный результат анализа на антитела не исключает диагноз РА.

Дифференциальный диагноз

Несколько других медицинских состояний могут напоминать РА, которые требуется отличать от РА во время диагностики:

Микрокристаллический артрит (подагра и псевдоподагра) – обычно охватывает определенные суставы (колено, MTP1, пятки) и может быть отличен за счет аспирации суставной жидкости при наличии сомнений. Покраснение, ассиметричное распределение затронутых суставов, боль наблюдаются ночью, а первоначальная боль при подагре длится менее часа.

Остеоартрит – можно отличить с помощью рентгенограммы затронутых суставов и анализов крови, возраста (более пожилые люди), первоначальная боль длится менее часа, ассиметричное распределение затронутых суставов и ухудшение боли при длительной нагрузке на суставы.

Системная красная волчанка (СКВ) – можно отличить с помощью специфических клинических симптомов и анализов крови (антитела против двухцепочечной ДНК)

Один из тяжелых типов псориатического артрита, напоминающий РА – изменения ногтей и кожные симптомы различаются

Болезнь Лайма вызывает эрозивный артрит и может иметь тесное сходство с РА – можно отличить посредством анализа крови эндемических областей

Реактивный артрит (ранее болезнь Рейтера) – ассиметрично охватывает пятки, крестцово-подвздошные суставы и крупные суставы ног. Обычно связывается с уретритом, конъюнктивитом, иритом, безболезненными ротовым язвами и кератодермальной гонореей.

Анкилозирующий спондилоартрит – охватывает позвоночник, хотя в контексте данного заболевания может возникать напоминающий РА симметричный полиартрит мелких суставов.

Гепатит C – в контексте данного заболевания может возникать напоминающий РА симметричный полиартрит мелких суставов. Гепатит C также может вызывать аутоантитела к ревматоидному фактору

Более редкие причины, которые действуют различно, но могут вызвать боль в суставах:

Саркоидоз, амилоидоз и синдром Уипла также напоминают РА.

Гемохроматоз может вызывать артрит суставов рук.

Острая ревматическая лихорадка может быть отличена от РА посредством паттерна миграции вовлечения суставов и наличия предшествующей заболеванию стрептококковой инфекции. Бактериальный артрит (такой как вызванный стрептококком) обычно ассиметричен, в то время как РА обычно охватывает обе стороны организма симметрично.

Гонококковый артрит (другой бактериальный артрит), также в первую очередь мигрирующий, может охватывать связки вокруг запястий и голеностопных суставов.

Контроль прогрессирования

Существует несколько доступных инструментов для контроля за ремиссией ревматоидного артрита. Индекс активности болезни в отношении28 суставов (DAS28) широко используется в качестве индикатора активности РА и реакции на лечение, но не всегда является надежным индикатором эффекта лечения. Суставы, входящие в состав DAS28, включают (билатерально): проксимальные межфаланговые суставы (10 суставов), пястно-фаланговые суставы (10), запястья (2), локти (2), плечевые суставы (2) и колени (2). Что касается данных суставов, учитывается количество суставов со скованностью вследствие касания (TEN28) и опуханием (SW28). Кроме того, измеряется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Также страдающие заболеванием люди выполняют субъективную оценку (SA) активности болезни в течение предшествующих 7 дней по шкале от 0 до 100, где 0 означает «отсутствие активности», а 100 – «максимально возможная активность». На основе данных показателей DAS28 рассчитывается как: Одно значительное ограничение в использовании шкалы DAS28 в клинических условиях заключается в том, что может быть упущен слабый синовит. Другие инструменты контроля за ремиссией ревматоидного артрита включают: Предварительное определение ремиссии ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологии и Европейской антиревматической лиги, упрощенный индекс активности болезни (SDAI) и клинический индекс активности болезни (CDAI).

Профилактика

Не известно способов профилактики заболевания помимо снижения воздействия факторов риска.

Управление

Лечения РА не существует, но методы лечения могут облегчать симптомы и замедлять развитие болезни. Модифицирующее заболевание лечение демонстрирует лучшие результаты, когда начинается рано и агрессивно. Цели лечения заключаются в минимизации симптомов, таких как боль и опухание, предотвращении деформации кости (к примеру, костные эрозии, видимые на рентгенограмме) и в поддержании ежедневного функционирования. Это в большинстве случав достигается с использованием двух основных классов лекарственных препаратов: обезболивающих, таких как НПВС, и модифицирующих заболевание противоревматических препаратов (DMARD). РА в целом подвергается лечению с помощью по меньшей мере одного противоревматического препарата. Использование бензодиазепинов (таких как диазепам) для лечения боли не рекомендуется, поскольку они не помогают и связываются с риском. Обезболивающие средства, помимо НПВС, предлагают меньшее, но в некоторой степени полезное действие в отношении боли, но вызывают аналогичный уровень желудочно-кишечного раздражения.

Образ жизни

Регулярная физическая нагрузка рекомендуется как безопасное и полезное средство поддержания мышечной силы и общей физической функции. Не ясно, обладают ли действием специфические меры в отношении питания. Физическая активность полезна для людей с ревматоидным артритом, имеющих жалобы на утомляемость. Трудовая терапия играет положительную роль в улучшении функциональной способности людей с ревматоидным артритом.

Модифицирующие заболевание агенты

Модифицирующие заболевание противоревматические препараты (DMARD) представляют собой первоочередное лечение РА. Они являются семейством различных препаратов с разбивкой по использованию и действию. Они облегчают симптомы, снижают повреждение сустава, а также улучшают общие функциональные способности. Прием DMARD следует начинать на ранней стадии заболевания, поскольку они вызывают ремиссию заболевания примерно у половины людей и в целом улучшают результаты. Под DMARD понимаются следующие препараты: метотрексат, гидроксихлорохин, сульфасалазин, лефлуномид, ингибиторы ФНО-альфа, абатацепт и анакинра. Ритуксимаб и тоцилизумаб представляют собой моноклональные антитела, но также являются DMARD. Наиболее широко используемым агентом является метотрексат, другие часто используемые агенты включают сульфасалазин и лефлуномид. Натрий ауротиомалат (золото) и циклоспорин используются реже в связи с более распространенными побочными действиями. Агенты могут применяться в сочетании. Метотрексат является наиболее важным и эффективным DMARD и, как правило, представляет собой первоочередное лечение. Побочные действия должны регулярно контролироваться в связи с токсичностью, включая желудочно-кишечную, гематологическую, легочную и печеночную. Такие побочные действия как тошнота, рвота и боль в животе могут быть снижены приемом фолиевой кислоты. Наиболее распространенный нежелательный эффект заключается в повышении уровня ферментов печени примерно у 15% людей. Таким образом, для тех, кто постоянно демонстрирует отклоняющиеся от нормы уровни ферментов печени, либо имеют историю заболеваний печени, а также потребления алкоголя, рекомендуется биопсия печени. Биологические агенты, как правило, следует использовать только в том случае, если метотрексат и другие традиционные агенты неэффективны после трехмесячного курса лечения. Данные агенты, применяющиеся для лечения ревматоидного артрита, включают: блокаторы фактора некроза опухолей альфа (ФНОα), такие как инфликсимаб; блокаторы интерлейкина 1, такие как анакинра, моноклональные антитела против B-клеток, такие как ритуксимаб и тоцилизумаб, блокаторы костимуляции T-клеток, такие как абатацепт, среди прочих. Они часто применяются в сочетании с метотрексатом или лефлуномидом. У тех, кто хорошо подвергается контролю блокаторами ФНО, снижение дозы не влияет на общую функцию. Люди должны быть обследованы на скрытый туберкулез до начала терапии любыми блокаторами ФНО во избежание реактивации. Блокаторы ФНО и метотрексат обладают одинаковой эффективностью при использовании в отдельности и дают лучшие результаты при использовании в сочетании. Блокаторы ФНО обладают одинаковой с этанерцептом эффективностью, будучи наиболее безопасными. Абатацепт эффективен при РА с улучшением у на 20% большего количества людей за счет лечения, при этом долгосрочные исследования в отношении безопасности не доступны. Тем не менее, отсутствуют исследования в целях различения биологических препаратов, доступных для лечения РА. Проблемы в отношении биологических препаратов включают их высокую стоимость и связь с инфекциями, включая туберкулез.

Противовоспалительные агенты

НПВС облегчают боль и скованность у страдающих РА. Как правило, они не обладают действием на людей с длительным течением болезни и, таким образом, более не считаются агентами первой линии. НПВС следует использовать с предосторожностью у страдающих желудочно-кишечными, сердечно-сосудистыми или почечными проблемами. Использование метотрексата одновременно с НПВС безопасно, если выполняется надлежащий контроль. Ингибиторы ЦОГ-2, такие как целекоксиб, и НПВС в равной степени эффективны. Они несут такой же желудочно-кишечный риск, как НПВС в сочетании с блокатором протонного насоса. Пожилые люди обладают меньшей желудочно-кишечной непереносимостью целекоксиба, чем НПВС в отдельности. Тем не менее, имеется повышенный риск инфаркта миокарда за счет ингибиторов ЦОГ-2. Постоянный прием противоязвенных препаратов не рекомендуется и допускается только для тех, кто находится в группе повышенного риска возникновения желудочно-кишечных проблем. Глюкокортикоиды могут использоваться в течение короткого времени при обострениях, во время ожидания, пока препараты замедленного действия дадут эффект. Также эффективны инъекции глюкокортикоидов в сустав. В то время как долговременное использование снижает повреждение суставов, оно также вызывает остеопороз и предрасположенность к инфекциям, вследствие чего не рекомендуется.

Хирургическое вмешательство

На ранних стадиях заболевания может быть выполнена артроскопическая или открытая синовэктомия. Она состоит в удалении воспаленной синовиальной мембраны и предотвращении быстрого разрушения затронутых суставов. В тяжелой степени затронутые суставы могут потребовать операцию по замене сустава, например, замену коленного сустава. После операции всегда необходима физиотерапия.

Альтернативная медицина

Национальный центр дополнительной и альтернативной медицины США сделал заключение, что «Как правило, отсутствуют достаточные научные доказательства в поддержку того, что какие-либо меры дополнительной медицины полезны при РА, также имеются сомнения относительно безопасности некоторых из них. Некоторые духовные и телесные практики, а также пищевые добавки могут помочь людям с РА управлять симптомами и, следовательно, они могут быть полезным дополнением к общепринятым методам лечения РА, но доказательств недостаточно, чтобы прийти к выводам.» Системный обзор методов дополнительной и альтернативной медицины (за исключением рыбьего жира) обнаружил, что » Доступные свидетельства не поддерживают их текущее использование в управлении РА.». Исследования, демонстрирующие полезное действие различных методов альтернативной медицины при РА, часто повержены систематической ошибке, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования и в целом представляют собой свидетельства недостаточно высокого качества, такие как рандомизированные контролируемые исследования (RCT). Кокрановский обзор 2005 г. утверждает, что лазерная терапия низкого уровня может быть испробована в отношении облегчения боли и утренней скованности, связанных с ревматоидным артритом, так как обладает меньшими побочными действиями. Существуют некоторые свидетельства, что Тай Цзы улучшает объем движений сустава у людей с ревматоидным артритом. Свидетельства относительно акупунктуры неубедительны, при этом они эквивалентны имитируемой акупунктуре.

Пищевые добавки

Беременность

У более чем 75% людей с ревматоидным артритом наблюдается улучшение симптомов во время беременности, но может возникнуть ухудшение после разрешения беременности. Метотрексат и лефлуномид являются тератогенными (вредоносны для плода) и не используются во время беременности. Женщинам в детородном возрасте рекомендуется использование средств контрацепции во избежание беременности и прекращение их использования, если планируется беременность. Низкая доза преднизолона, гидроксихлорохина и сульфасалазина считается безопасной для беременных женщин с ревматоидным артритом.

Вакцины

Люди с РА находятся в группе повышенного риска инфекций и смертности, для снижения данного риска рекомендуется прохождение вакцинации. Уничтожающую вакцинацию от гриппа следует проходить ежегодно. Пневмококковая вакцинация должна проходиться дважды пациентами в возрасте до 65 лет и один раз в год пациентами старше 65 лет. В заключение, ослабляющая жизненную активность вакцина против опоясывающего лишая должна приниматься один раз в год людьми старше 60 лет, но не рекомендуется для пациентов, принимающих блокаторы фактора некроза опухоли альфа.

Плохое функциональное состояние

Социально-экономические факторы

Повышенный острофазный ответ (скорость оседания эритроцитов [СОЭ], C-реактивный белок )

Повышенная клиническая степень тяжести.

Смертность

РА сокращает продолжительность жизни людей повсеместно от трех до двенадцати лет. Положительные отклики на лечение могут свидетельствовать о лучшем прогнозе. Исследование 2005 г. клиники Мейо отметило, что страдающие РА находятся в группе удвоенного риска сердечно-сосудистых заболеваний независимо от других факторов риска, таких как сахарный диабет, алкогольная зависимость и повышенный уровень холестерина, кровяное давление и индекс массы тела. Механизм, посредством которого РА вызывает данный повышенный риск, остается неизвестным; наличие хронического воспаления предположительно является способствующим фактором. Возможно, что использование новых методов терапии биологическими препаратами увеличивает продолжительность жизни людей с РА и снижает риск развития атеросклероза. Это основано на когортных и реестровых исследованиях, но все же остается гипотетическим. До сих пор не ясно, улучшают ли биологические препараты васкулярную функцию при РА или нет. Наблюдалось повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности и отсутствие улучшений в отношении атерогенного индекса.

Эпидемиология

От РА страдает примерно 0,5 и 1% взрослых в развитых странах, при этом у от 5 до 50 на 100000 людей каждый год впервые диагностируется заболевание. В 2010 г. заболевание вызвало около 49000 летальных исходов по всему миру. Развитие заболевания редко встречается в возрасте до 15 лет, с этого времени распространенность растет с возрастом до 80 лет. У женщин заболевание встречается от трех до пяти раз чаще, чем у мужчин. Возраст, в котором заболевание наиболее часто развивается у женщин, - от 40 до 50 лет, у мужчин в некоторой степени позже. РА представляет собой хроническое заболевание, и, хотя и редко, может возникать спонтанная ремиссия, естественное течение болезни представлено практически неизменным одним устойчивым симптомом, является усиливающимся и затухающим по интенсивности, а прогрессирующее ухудшение структуры суставов ведет к деформации и недееспособности.

История

Первые упоминания артрита датируются по меньше мере 4500 г. до н.э. Текст, датированный 123 г. н.э., впервые описывает симптомы, достаточно сходные с РА. РА был обнаружен в останках скелетов коренных американцев, найденных в штате Теннесси. В Старом свете заболевание было достаточно редким до XVII века. Первое определенное описание ревматоидного артрита в современной медицине было сделано французским врачом доктором Августином Джакобом Ландре-Бове (1772–1840) в 1800 г. в прославленном госпитале Сальпетриер в Париже. Само название «ревматоидный артрит» было придумано в 1859 г. британским ревматологом доктором Альфредом Барингом Гарродом. Аномалия была обнаружена в исследовании доколумбовых костей. Кости из Теннесси не демонстрируют признаков туберкулеза, даже несмотря на то, что он был преобладающим в то время на территории Америк. Картина Питера Поля Рубенса предположительно может описывать действие РА. На его поздних картинах руки демонстрируют, по мнению некоторых врачей, составляющую повышенной деформации с симптомами заболевания. РА может быть изображен на некоторых картинах XVI века. Тем не менее, он в основном обнаруживается на картинах исторических кругов, на которых в XVI и XVII веках руки рисовали, следуя определенным обычаям стиля, что наиболее выражено на картинах художников-маньеристов. Было обычным, например, изображение поднятой к верху руки Христа, в которой в наши дни усматривается деформированная поза. Данные обычаи могут с легкостью неверно интерпретироваться как изображение заболевания. Также известно историческое лечение РА: покой, лед, зажатие и поднятие, яблочная диета, мускатный орех, некоторые легкие физические упражнения время от времени, крапива, пчелиный яд, медные браслеты, корень ревеня, удаление зубов, голодание, мед, витамины, инсулин, магниты и электрошоковая терапия (ECT). Колонна Прозорба, устройство фильтрации крови (удаление иммуноглобулина G) было утверждено FDA в 1999 г. для лечения РА. Тем не менее, ее использование было прекращено в конце 2006 г.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

РА - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Эпидемиология. РА - одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний суставов; частота его в популяции составляет 1-2%. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ распространенность РА в 2011 г. составила 240,1: 100.000 взрослого населения. Заболевание часто сопровождается развитием осложнений, в том числе кардиоваскулярных, снижением трудоспособности; через 10-15 лет от начала заболевания примерно 90% больным РА устанавливают инвалидность. Средняя продолжительность жизни пациентов на 5-20 лет ниже популяционной.

Этиология не установлена. Обсуждается в числе прочих роль инфекционного фактора (стрептококки группы В, микоплазмы, вирус Эпштейна - Бара). Прослеживается генетическая предрасположенность: в семьях больных РА данное заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в контрольных группах; у больных РА антигены HLA DR4 и HLA Dw4 обнаруживаются вдвое чаще, чем у популяции; при наличии антигена В18 и В35 чаще развиваются системные проявления заболевания. К факторам риска развития и прогрессирования Ра относят грипп, ангину, переохлаждение, инсоляцию, травму суставов, беременность, роды, климакс, психическую травму, курение.

Патогенез. В основе лежит развитие иммунопатологических реакций в синовиальной оболочке суставов. В ответ на повреждение неуточненным агентом синовиальной оболочки синтезируются аутоантитела к Fc фрагменту IgG (ревматоидный фактор - Rf), а также АЦЦП. Происходит активация комплемента, формируются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовиальной оболочке, на эндотелии артерий, распространяются с током крови, обусловливая системность поражения с вовлечением в патологический процесс легких, сердца, почек, кожи, нервной системы и др.

Клиническая характеристика
Боль в суставах:
- утром интенсивная, в вечернее время интенсивность уменьшается;
- усиливается при движении, уменьшается в покое.
Утренняя скованность:
- держится 30 - 60 минут и более;
- уменьшается после физических упражнений, ходьбы;
- уменьшается к вечеру.

Локализация поражения: в ранний период - пястно-фаланговые и межфаланговые проксимальные суставы 2-го и 3-го пальцев; реже вовлекаются пястно-запястные и плюсне-фаланговые, коленные и лучезапястные; «суставы исключения» - дистальные межфаланговые, I запястнопястные, I плюснефаланговые.
Проявления артрита: припухлость периартикулярных тканей, местная гиперемия и гипертермия, болезненность, нарушение функции.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:
- увеличивается СОЭ, СРБ;
- у 80% больных обнаруживается Rf;
- у 86-95% больных выявляются АЦЦП, исследование антител к цитруллину позволяет увеличить раннюю диагностику РА на 15-20 %;
- магнитно-резонансная томография, рентгенография, ультразвуковое исследование суставов позволяет определить типичные изменения - эрозии, остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей;
- исследование синовиальной жидкости: мутная, количество клеток в 1 мкл достигает 5000-25000 (в норме до 200), количество нейтрофильных лейкоцитов - до 75% (в норме менее 20%); обнаруживается Rf и рагоциты - нейтрофилы, по форме напоминающие тутовую ягоду, в цитоплазме которых содержатся включения Rf (иммунокомплексы IgM, ВД;
- биопсия синовиальной оболочки: при гистологическом исследовании определяются гипертрофия и увеличение количества ворсинок, пролиферация покровных синовиальных, а также лимфоидных и плазматических клеток, отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки, возможны очаги некроза;
- обнаружение HLA В27, В8, В35, DR3, DR4.

Критерии диагностики РА (ACR, 1987 г.)
1) утренняя скованность суставов не менее 1 часа, существующая в течение 6 недель;
2) артрит трех или большего количества суставов - припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах;
3) артрит суставов кисти - припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных;
4) симметричный артрит - билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов;
5) ревматоидные узелки - подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов;
6) наличие в сыворотке крови Rf, определяемого любым методом (положительный Rf);
7) рентгенологические изменения - наличие типичных для РА изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти, включая эрозии или кисты (декальцификацию кости), расположенные вблизи пораженных суставов.
Правило диагноза:
Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев,
при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 недель.

Классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010г.)
Критерии - Баллы
А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании)
1 крупный сустав - 0 баллов
2-10 крупных суставов - 1 балл
1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) - 2 балла
4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) - 4 балла
> 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) - 5 баллов.

В. Тесты на РФ и АЦЦП (требуется как минимум 1 тест)
Отрицательны - 0 баллов
Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза) - 2 балла
Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) - 3 балла.

С. Острофазовые показатели (требуется как минимум 1 тест)
Нормальные значения СОЭ и СРБ - 0 баллов
Повышение СОЭ или уровня СРБ - 1 балл.

D. Длительность синовита
< 6 нед - 0 баллов
> 6 нед - 1 балл.

Примечание. Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Мелкие суставы: пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II-V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы.
Не учитываются: височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.(могут поражаться при РА).
Суставы исключения при РА: дистальные межфаланговые, I запястно-пястные, I плюснефаланговые.

Для установления диагноза РА необходимо как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям.

Классификация РА принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России (АРР) 30 ноября 2007 г., в ней нашли отражение: основной диагноз, клиническая стадия, активность болезни, основные проявления, рентгенологическая стадия, выраженность функциональных нарушений, наличие осложнений.

1) Основной диагноз - устанавливается в соответствии с МКБ X, в которой выделяется по результатам исследования Rf серопозитивный (М 05) и серонегативный (М 06) РА.
К особым формам относятся синдром Фелти - сочетание РА, гепатоспленомегалии, нейтропении, в отдельных случаях также анемии и тромбоцитопении и синдром Стилла, диагностируемый чаще у молодых, характеризующийся минимальным суставным синдромом, лихорадкой, кожными проявлениями, гепатоспленомегалией.

2) Клиническая стадия РА: очень ранняя стадия - длительность болезни < 6 месяцев; ранняя стадия - 6 мес. - год; развернутая стадия - длительность > 1 года при наличии типичной симптоматики РА; поздняя стадия - длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
В последние годы установлено, что наибольшее нарастание рентгенологических изменений в суставах наблюдается на ранних стадиях РА, что коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Применение базисной терапии на ранней стадии РА позволяет модифицировать течение болезни, и поэтому лечение РА должно начинаться в течение первых 3-х месяцев от начала заболевания.

3) Активность болезни - является основой для оценки эффективности лечения. В качестве базового метода градации активности рекомендуется применять интегральный показатель активности РА - индекс DAS28 (Disease Activiti Score) на основании исследования 28 суставов:
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных.

где ЧБС - число болезненных суставов, ЧПС - число припухших суставов, ln - натуральный логарифм, СОЭ - скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена (см. ), ООСЗ - общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ-100), на которой больной отмечает точку, соответствующую силе болей и общему состоянию. Левая крайняя точка шкалы соответствует ответу "Нет”, крайняя правая точка - ответ "Очень сильно или очень плохо”.
Для ООСЗ пациенту предстоит сделать отметку на визуальной числовой шкале.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Подсчет индекса DAS28 выполняется с помощью компьютерной программы.
Градация активности РА на основании расчета DAS28:
0 = ремиссия (DASM < 2,6)
1 = низкая (DAS28 2,6 - 3,2)
2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1).

В настоящее время в России и за рубежом активно изучается возможность использования в клинической практике менее сложных методов количественной оценки активности.
В Институте ревматологии РАМН на основе DAS28 был разработан упрощенный показатель воспалительной активности (ПВА), который вычисляется по формуле:

ПВА=10хЧПС+ОСЗ+СОЭ

Примечание: ЧПС - число припухших суставов (по данным исследования 28 суставов), ОСЗ - оценка состояния здоровья больным по визуальной аналоговой шкале 100 мм, на которой 0 соответствует очень хорошему и 100 мм - очень плохому состоянию здоровья; СОЭ - скорость оседания эритроцитов (по методу Панченкова).

ПВА > 140 оценивается как высокая, ПВА от 60 до 140 - умеренная и ПВА < 60 - низкая активность РА.
ПВА < 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).

Степени активности болезни могут определяться разными способами, при этом должна быть указана конкретная методика, например: активность I степени (по DAS28) или активность II степени (по ПВА) и др.

Критерии ремиссии (АСR):
1) утренняя скованность менее 15 минут,
2) нет недомогания,
3) нет болей в суставах,
4) нет болей в суставах при движении,
5) нет припухлости суставов,
6) СОЭ менее 30 мм/час у женщин и менее 20 мм/час у мужчин.
Клиническая ремиссия: 5 из 6 признаков в течение 2 месяцев и более.

4) Системные (внесуставные) проявления развиваются у 20-30% больных и в ряде случаев определяют тяжесть и прогноз болезни. Ревматоидные узелки чаще появляются у лиц с тяжелым течением РА, высоким титром РФ. Гистологическая картина представлена очагами фибриноидного некроза, окруженными гистиоцитами, лимфоидными и плазматическими клетками. Ревматоидный васкулит характерен для больных с высоким титром ревматоидного фактора. При кожной форме васкулита можно обнаружить мелкие коричневые очаги некрозов вблизи ложа ногтевых пластинок, ишемические изъязвления на кончиках пальцев, язвы в области нижней трети голени. При генерализованном поражении сосудистого русла развиваются перикардит, миокардиодистрофия, недостаточность сердечных клапанов, плеврит, пневмонит; поражается кишечник, печень, селезенка, лимфатические узлы.
Синдром Шегрена представляет собой сочетание РА с поражением экзокринных желез (слюнных, слезных) с их секреторной недостаточностью.

5) Наличие или отсутствие эрозий имеет существенное значение для верификации диагноза. Развитие эрозивного артрита является одним из важнейших факторов неблагоприятного прогноза и показанием для выбора более активной схемы лечения. Рентгенологически выделяют «эрозивный» и «неэрозивный» РА.

В соответствии с классификацией Штейнброкера, различают 4 рентгенологические стадии.
I стадия: околосуставной остеопороз, единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

II стадия: околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии суставных поверхностей (1-4), небольшие деформации костей.

III стадия: околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.

IV стадия: околосуставной (распространённый) остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии костей и суставных поверхностей, множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов, единичные или множественные костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.

6) Определение антицитруллированных антител, в первую очередь, АЦЦП, является новым иммунологическим тестом для верификации диагноза и оценки тяжести РА. АЦЦП рассматривается как показатель персистенции воспаления и важный прогностический фактор.

7) Оценка выраженности функциональных нарушений необходима для определения прогноза и степени ограничения жизнедеятельности. Учитывается (согласно критериям Американской Коллегии Ревматологов - ACR):
а) способность к самообслуживанию: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.;
б) способность к непрофессиональной деятельности: занятия спортом и др. с учетом половых и возрастных предпочтений;
в) способность к профессиональной деятельности: работа, ведение домашнего хозяйства (для домработников).

Функциональные классы
I - полностью сохранены а, б, в
II - сохранены а, б, ограничена в
III - сохранена а, ограничены б, в
IV - ограничены а, б, в.
Примечание: а - самообслуживание, б - непрофессиональная деятельность, в - профессиональная деятельность.

8) Наличие осложнений, которые определяют тяжесть состояния пациента. Среди потенциальных осложнений РА необходимо отметить кардиоваскулярную патологию, в первую очередь ускоренное развитие атеросклероза.

Примеры формулировки клинического диагноза
Ревматоидный артрит, серопозитивный (М 05.8), развернутая стадия, активность 2 (DAS28=3,5), эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (кардит, ревматоидные узелки, гломерулонефрит), АЦЦП негативный, ФКII.
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность 3 (DAS28=5,2), неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП позитивный, ФК I.
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, активность 2 (DAS28=3,2), эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП позитивный, ФК III. Осложнения - синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

Общие принципы медикаментозного лечения РА
- При «раннем» РА своевременное назначение базисной терапии (не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза) уменьшает выраженность клинических проявлений, улучшает функциональную активность и качество жизни больных, замедляет прогрессирование процесса, снижает степень выраженности ОЖД и риск потери трудоспособности.

Больным с установленным диагнозом РА назначают лекарственные соединения из группы БПВП, которые при хорошем клиническом эффекте могут применяться в виде монотерапии. К БПВП первого ряда относятся метотрексат в дозе 7,5-15 мг в неделю; лефлуномид (арава) в поддерживающей дозе 10 - 20 мг/сутки; сульфасалазин по 500 мг 3 раза в сутки.
- «Золотым стандартом» фармакотерапии является комбинированное применение метотрексата и одного из ГИБП на самой ранней стадии болезни. ГИБП - принципиально новые противовоспалительные препараты («bio-logics»), представляют собой искусственно созданные антитела.
Их действие направлено на селективное связывание медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов).
Цитокины - медиаторы белковой природы, продуцируются различными клетками - синовиальной оболочки, Т- и В-лимфоцитами, макрофагами и др. Цитокины способны повреждать ткани сустава.
К настоящему времени известно более 100 цитокинов, в т. ч. интерлейкины, интерфероны. ФНО-б-основной цитокин, определяющий развитие синовиального воспаления и костной деструкции при артритах.

Наиболее часто используются инфликсимаб («Ремикейд»), являющийся моноклональными антителами к ФНО-б; адалимумаб («Хумира») - единственный препарат, представляющий собой человеческие рекомбинантные моноклональные антитела к ФНО-б; этанерцепт («Энбрел»)- ингибирующий биологическую активность ФНО-б; абатацепт («Оренсия»)- уменьшающий активацию Т-лимфоцитов, что приводит к снижению пролиферации и выработки цитокинов в лимфоцитах человека (ФНО-б, интерферона-r и интерлейкина-2); тоцилизумаб («Актемра») - блокирующий молекулу интерлейкина-6. Ритуксимаб («Мабтера»)- анти-В клеточный препарат, применяется при неэффективности ингибиторов ФНО-б или наличии противопоказаний для их назначения.

БПВП второго ряда (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) применяются редко из-за высокой токсичности, плохой переносимости, низкой эффективности.

Глюкокортикостероиды обладают иммуносупрессивным, противовоспалительным эффектом. Однако монотерапия ГКС без БПВГТ не дает возможности эффективно контролировать течение болезни. На фоне комбинированной терапии низкими дозами (менее 7,5 мг/сутки) глюкокортикостероидов в сочетании с метотрексатом отмечено достоверное замедление прогрессирования эрозивного процесса в кистях и стопах.

НПВП в лечении РА оказывают обезболивающий, противовоспалительный, жаропонижающий эффект, но мало влияют на динамику лабораторных показателей воспаления. В большинстве случаев НПВП не способны заметно изменить характер течения заболевания. При хорошем ответе на терапию БПВП лекарственные препараты из группы НПВП могут быть отменены.

Мониторинг ответа на терапию включает оценку суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), активности процесса (DAS28), боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), побочных эффектов проводимого медикаментозного лечения.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

КУРСОВОЙ ПРОЕКТ

Реферат на тему

«Ревматоидный артрит»

Выполнил: студентка 5 курса группы 10лл6

Трушникова Е.А.

Руководитель: ассистент кафедры, к.м.н.

Фадеева С.С.

Пенза, 2014

Введение

Эпидемиология ревматоидного артрита

Этиология ревматоидного артрита

Патологическая анатомия и патогенез ревматоидного артрита

Клиническая картина ревматоидного артрита

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Течение и прогноз при ревматоидном артрите

Диагностика ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита

Список литературы

Введение

Ревматоидный артрит - центральная проблема современной ревматологии.

С современных позиций:

Ревматоидный артрит, это - хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани. Главной отличительной чертой ревматоидного артрита является - синовиит, приводящий к деструкции суставного хряща, костным эрозиям и в итоге - к деформации суставов.

Эпидемиология ревматоидного артрита

Распространенность ревматоидного артрита среди населения в целом составляет около 0,8%; женщины болеют ревматоидным артритом примерно в три раза чаще.

Возраст в котором у большинства пациентов начинается ревматоидный артрит составляет - 30 - 50 лет. С возрастом распространенность ревматоидного артрита увеличивается, а его половые различия сглаживаются. У женщин 60 - 64 лет ревматоидный артрит возникает в 6 раз чаще, чем у женщин 18 - 29 лет.

Имеются данные о генетической предрасположенности к ревматоидном артриту - среди ближайших родственников больных ревматоидным артритом - распространенность тяжелых форм заболевания примерно в 4 раза выше, чем среди населения в целом.

Однако риск ревматоидного артрита зависит не только от генетической предрасположенности, но и от действия факторов внешней среды. Эпидемиологические исследования показали, что при наличии сходных генетических факторов наиболее заметное влияние на риск и тяжесть ревматоидного артрита оказывают климат и проживание в городе.

Этиология ревматоидного артрита

Точные причины развития ревматоидного артрита до сих пор не установлены.

Считается, что развитие ревматоидного артрита может быть - как ответ на инфекцию у лиц с наследственной предрасположенностью к заболеванию. Предполагают участие в развитии ревматоидного артрита микоплазм <#"justify">·слабость

·утомляемость

·снижение аппетита

·похудание

·изредка возникает высокая лихорадка (до 40°С), хотя повышение температуры тела более 38°С нехарактерно и свидетельствует о присоединении инфекции

Клинические проявления синовита при ревматоидном артрите включают:

·припухлость,

·болезненность при пальпации

·тугоподвижность сустава

·часто наблюдается местное повышение температуры (особенно при поражении крупных суставов), однако покраснение кожи нехарактерно.

Боль в суставе при ревматоидном артрите обусловлена главным образом раздражением нервных окончаний суставной капсулы, крайне чувствительной к растяжению и сдавлению.

Припухлость сустава является проявлением увеличения объема синовиальной жидкости, гипертрофии синовиальной оболочки и утолщения суставной капсулы.

Тугоподвижность суставов - на ранних стадиях ревматоидного артрита - подвижность суставов ограничена из-за боли. Обычно больной старается держать сустав согнутым, поскольку в этом положении увеличивается объем суставной полости и уменьшается растяжение капсулы. На более поздних стадиях заболевания фиброзный или костный анкилоз и контрактуры приводят к стойкой деформации сустава.

Хотя ревматоидный артрит может протекать с поражением любых суставов, некоторые из них, включая пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые, страдают особенно часто, а дистальные межфаланговые суставы, наоборот, редко.

Почти у всех больных наблюдается поражение запястий: их тугоподвижность, деформация и синдром запястного канала. Артрит локтевых суставов сопровождается их сгибательной контрактурой, которая может появляться на ранних стадиях болезни.

У многих больных ревматоидным артритом поражение захватывает коленные суставы. Оно сопровождается гипертрофией синовиальной оболочки, накоплением выпота в суставной полости и часто приводит к слабости связок. При этом в области подколенной ямки может образоваться киста Бейкера, представляющая собой выпячивание синовиальной сумки. При разрыве кисты возникают боль и припухлость в подколенной ямке.

Артрит плюсневых, голеностопных и подтаранных суставов может стать причиной интенсивной боли при ходьбе и деформаций стоп.

Поражение позвоночника при ревматоидном артрите обычно ограничивается верхней частью шейного отдела; поражение поясничного отдела и боль в пояснице нехарактерны. Артрит и бурсит межпозвоночных суставов верхних шейных позвонков могут приводить к подвывиху срединного атлантоосевого сустава, что обычно проявляется лишь болью в затылке, но иногда приводит к сдавлению спинного мозга.

По мере прогрессирования заболевания развиваются характерные деформации суставов. Они могут быть обусловлены множеством причин:

·слабостью поддерживающих околосуставных структур,

·растяжением или повреждением связок, сухожилий и капсулы сустава,

·разрушением хряща,

·нарушением характера приложения мышечного усилия и распределения нагрузки на пораженный сустав.

Типичные для ревматоидного артрита деформации кисти включают:

)отклонение ее в сторону лучевой, а пальцев - в сторону локтевой кости, часто с подвывихами проксимальных фаланг в ладонную сторону (Z-образная деформация);

)переразгибание пальцев в проксимальных и компенсаторное сгибание в дистальных межфаланговых суставах (деформация в виде лебединой шеи);

)сгибание пальцев в проксимальных и разгибание в дистальных межфаланговых суставах (палец в положении застегивания пуговицы);

)переразгибание в межфаланговом и сгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца; при этом палец утрачивает подвижность, и больной не может захватывать мелкие предметы.

Поражение суставов стопы при ревматоидном артрите - обычно приводит к ее вальгусной деформации, подвывиху головок плюсневых костей со смещением их в подошвенную сторону, расширению переднего отдела стопы, вальгусной деформации большого пальца, подвывиху пальцев с их смещением вверх и отклонением в латеральную сторону.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит обычно сопровождается множеством внесуставных проявлений.

Ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки - появляются у 20 - 30% больных ревматоидным артритом. При гистологическом исследовании в центре узелка обнаруживают зону фибриноидного некроза, содержащую коллагеновые и неколлагеновые волокна и клеточный детрит. Вокруг этой зоны располагаются макрофаги. Наружный слой узелков образован грануляционной тканью. Исследование узелков на ранних стадиях их формирования показало, что в основе этого процесса может лежать очаговый васкулит.

Обычно ревматоидные узелки локализуются в околосуставных тканях, особенно на разгибательной поверхности суставов, и других участках, часто подвергающихся давлению, хотя могут появляться и в иных местах, например в плевре и мозговых оболочках.

Чаще всего узелки располагаются в области локтевого сустава, ахиллова сухожилия, на разгибательной поверхности предплечья и на затылке.

Они могут иметь разные размеры и плотность. Обычно узелки не беспокоят больного, однако травмы и инфекции могут приводить к их изъязвлению.

Наблюдаются при ревматоидном артрите - часто. Атрофия мышц может развиться в первые недели после начала заболевания и обычно бывает наиболее выражена вблизи пораженных суставов. При биопсии обнаруживают атрофию и некроз белых мышечных волокон, иногда - инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток.

Васкулит

Васкулит, развивающийся при тяжелых формах ревматоидного артрита и высоком титре ревматоидного фактора в сыворотке, может поражать любые органы и ткани. В наиболее тяжелых случаях он может приводить к таким осложнениям, как полинейропатия и множественная мононейропатия, изъязвление и некроз кожи, гангрена пальцев и инфаркты внутренних органов.

Хотя васкулит с обширным поражением органов встречается редко, более легкие его формы распространены довольно широко. Так, единственным проявлением васкулита может быть дистальная сенсорная нейропатия или множественная мононейропатия.

Обычное проявление васкулита кожи - группы коричневых пятнышек на ногтевых ложах, ногтевых валиках и подушечках пальцев. Возможно также появление крупных ишемических язв, особенно на ногах. Описаны случаи васкулита с развитием инфаркта миокарда, поражением легких, толстой кишки, печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфоузлов и яичек.

Поражение почек при ревматоидном васкулите отмечается редко.

Поражение легких и плевры

Это проявление ревматоидного артрита чаще встречается у мужчин и может проявляться плевритом, пневмосклерозом, ревматоидными узелками в плевре и легких, пневмонитом и артериитом.

Плеврит при ревматоидном артрите - обычно протекает бессимптомно и обнаруживается лишь на аутопсии.

Пневмосклероз может приводить к снижению диффузионной способности легких.

Ревматоидные узелки могут располагаться поодиночке или группами. Сочетание ревматоидных узелков с узловым пневмокониозом известно как синдром Каплана. Узелки могут разрушаться, при этом возможны образование полостей, бронхоплевральных свищей или пневмоторакс.

Редкое осложнение ревматоидного артрита - легочная гипертензия, обусловленная облитерацией сосудов легких.

И, наконец, артрит перстнечерпаловидного хряща и ревматоидные узелки в гортани могут приводить к обструкции верхних дыхательных путей.

Поражения сердца

Клинические признаки поражения сердца при ревматоидном артрите - наблюдаются редко, однако у половины больных на аутопсии обнаруживают перикардит. И, хотя в большинстве случаев перикардит протекает бессимптомно, иногда он приводит к тампонаде сердца и гибели больного. Кроме того, у некоторых больных развивается хронический констриктивный перикардит.

Неврологические нарушения

Причиной неврологических нарушений при ревматоидном артрите - могут стать подвывихи срединного атлантоосевого сустава и межпозвоночных суставов средних шейных позвонков.

Кроме того, деформации суставов и разрастание синовиальной оболочки иногда приводят к туннельным нейропатиям в результате сдавления срединного, локтевого нервов, заднего межкостного нерва предплечья или глубокого малоберцового нерва. Нейропатии могут быть обусловлены также васкулитом.

Непосредственные поражения ЦНС при ревматоидном артрите редки.

Поражение глаз

Поражение глаз отмечается менее чем у 1 % больных. Обычно оно развивается на поздних сроках заболевания при наличии ревматоидных узелков и чаще всего проявляется либо легким преходящим эписклеритом, либо склеритом - более выраженным воспалением, которое распространяется на всю толщу склеры.

Поражение склеры, по гистологической картине сходное с ревматоидными узелками, может привести к ее истончению и перфорации (прободная склеромаляция). У 15-20% больных развивается синдром Шегрена, одним из проявлений которого является сухой кератоконъюнктивит.

Синдром Фелти

Синдром Фелти - это сочетание ревматоидного артрита со спленомегалией и нейтропенией и иногда - с анемией и тромбоцитопенией. Обычно Синдром Фелти развивается на поздних сроках заболевания и часто сопровождается резким повышением титра ревматоидного фактора, ревматоидными узелками и другими внесуставными проявлениями ревматоидного артрита.

Иногда развитию синдрома Фелти предшествует стихание симптомов артрита. У больных часто обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, а иногда - снижение уровня комплемента в сыворотке.

При исследовании костного мозга обычно выявляют его умеренную гиперплазию и снижение числа зрелых форм нейтрофилов. Возможны ускорение или замедление гранулоцитопоэза и нарушение созревания нейтрофилов.

Полагают, что одной из причин снижения числа нейтрофилов в крови служит спленомегалия. Однако ее обнаруживают не у всех больных, и, кроме того, спленэктомия не всегда приводит к нормализации числа нейтрофилов. Возможно, к развитию нейтропении приводит также краевое стояние нейтрофилов, обусловленное антителами к ним, активацией комплемента и фиксацией на их поверхности иммунных комплексов.

Высокая восприимчивость к инфекциям, характерная для синдрома Фелти, обусловлена главным образом снижением числа и нарушением функции нейтрофилов.

Остеопороз

Остеопороз при ревматоидном артрите возникает часто и может усугубляться при лечении глюкокортикоидами. Глюкокортикоиды, даже в низких дозах, могут вызвать выраженную потерю костной массы, особенно в начале лечения. Остеопения затрагивает не только суставные поверхности костей, но и участки длинных костей, отдаленные от пораженных суставов.

Для ревматоидного артрита характерны умеренное снижение плотности костной ткани и умеренное повышение риска переломов.

По-видимому, потере костной массы способствуют ограничение подвижности в суставах и выраженное воспаление (особенно на ранних стадиях заболевания).

ревматоидный артрит мышца атрофия

Течение и прогноз при ревматоидном артрите

Течение ревматоидного артрита разнообразно и непредсказуемо. У большинства больных оно затяжное и волнообразное, с различной степенью деструкции суставов и нарушения их функций.

Ремиссии при ревматоидном артрите - чаще бывают в течение первого года после начала ревматоидного артрита, но в то же время первые шесть лет поражение суставов прогрессирует гораздо быстрее, чем в дальнейшем, причем особенно быстро - в течение первого года.

Рентгенологические признаки поражения суставов - через три года после начала ревматоидного артрита можно обнаружить у 70% больных. У половины из них уже в течение первого года появляются костные эрозии, при этом стопы поражаются чаще, чем кисти. Несмотря на то что прогрессирование деструкции суставов при ревматоидном артрите со временем замедляется, их функция, нарушенная уже в начале болезни, продолжает быстро ухудшаться. В результате лишь менее чем у 20% больных ревматоидным артритом через 10 - 12 лет отсутствуют деформации суставов и полностью сохраняется трудоспособность.

Течение ревматоидного артрита определяется разными факторами. О неблагоприятном прогнозе свидетельствует и продолжительность обострения более года.

Риск тяжелого течения ревматоидного артрита с деструкцией суставов и потерей трудоспособности повышается при:

·воспалении более чем 20 суставов,

·значительном повышении СОЭ,

·выявлении костных эрозий при первом обращении,

·наличии ревматоидных узелков,

·высоком титре ревматоидного фактора, С-реактивного белка и гаптоглобина в сыворотке,

·ограничении подвижности суставов,

·длительном воспалении суставов,

·позднем начале заболевания,

·наличии сопутствующих заболеваний

В других случаях ревматоидный артрит протекает легче и характеризуется более медленным прогрессированием поражения суставов и снижения трудоспособности.

Характер начала ревматоидного артрита не имеет прогностического значения. Примерно у 15% больных ревматоидным артритом воспалительный процесс в суставах быстро прекращается, не вызывая значительного снижения трудоспособности. Как правило, у этих больных отсутствуют вышеперечисленные факторы риска тяжелого течения ревматоидного артрита.

Средняя продолжительности жизнь у больных ревматоидным артритом на 3 - 7 лет меньше, а смертность в 2,5 раза выше, чем среди населения в целом, причем сам по себе ревматоидный артрит служит причиной смерти в 15 - 30% случаев.

Смертность наиболее высока среди больных с тяжелым поражением суставов. Основными причинами смерти больных ревматоидным артритом - служат инфекции и желудочно-кишечное кровотечение; причиной последнего нередко бывает прием НПВС.

Существуют и другие смертельные осложнения медикаментозного лечения ревматоидного артрита. Риск смертельного исхода повышен при длительном или тяжелом течении ревматоидного артрита, инвалидизации, позднем начале ревматоидного артрита, приеме глюкокортикоидов и у малообразованных больных из низших слоев общества.

Диагностика ревматоидного артрита

Основные клинические признаки ревматоидного артрита

От начала заболевания до постановки диагноза - ревматоидного артрита - проходит в среднем 6-9 мес. Причиной подобной задержки - обычно является неспецифичность ранних проявлений ревматоидного артрита. В развернутой стадии болезни поставить диагноз ревматоидного артрита не составляет труда.

В большинстве случаев типичная клиническая картина ревматоидного артрита (симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов конечностей и межпозвоночных суставов шейных позвонков в отсутствие поражения других отделов позвоночника) появляется спустя 1 - 2 года после начала заболевания.

В пользу ревматоидного артрита говорят общие симптомы, свидетельствующие о воспалительной природе заболевания, и утренняя скованность.

К важным диагностическим признакам ревматоидного артрита относятся также:

·ревматоидные узелки,

·наличие ревматоидного фактора в сыворотке,

·антитела к циклическому цитруллинированному пептиду - АЦЦП,

·повышенное содержание нейтрофилов и другие воспалительные изменения в синовиальной жидкости,

·рентгенологически выявляемые околосуставной остеопороз и костные эрозии

Наличие ревматоидного фактора в сыворотке или повышение СОЭ в отсутствие других симптомов ревматоидного артрита не могут служить основанием для диагноза ревматоидного артрита, особенно у пожилых больных, которые часто жалуются на боли в суставах. Окончательный диагноз ревматоидного артрита можно поставить только при наличии характерной клинической картины, и после исключения других причин воспаления.

В 1987 г. Американская коллегия ревматологов разработала диагностические критерии ревматоидного артрита. Их чувствительность составляет 91 - 94%, а специфичность - 89%. Однако отсутствие клинической картины, полностью удовлетворяющей этим критериям, особенно на ранних стадиях заболевания, не исключает диагноза ревматоидного артрита.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (Американской коллегии ревматологов (1987 г.)

Принципы диагностики

·Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии четырех и более критериев из семи перечисленных

Критерии

а)Утренняя скованность: тугоподвижность суставов и чувство скованности в околосуставных мышцах, сохраняющиеся > 1 ч

б)Артрит с поражением не менее трех групп суставов: отек околосуставных тканей и выпот в полость сустава (наличие только костных разрастаний нехарактерно). Поражение может захватывать проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы

в)Артрит с поражением лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов

г)Симметричный артрит: двустороннее поражение суставов одной группы

д)Ревматоидные узелки: подкожные узлы над костными выступами, на разгибательной поверхности конечностей или в непосредственной близости от суставов

е)Наличие ревматоидного фактора в сыворотке: для выявления ревматоидного фактора используют методы, дающие положительные результаты менее чем у 5% здоровых лиц

ж)Типичная рентгенологическая картина: костные эрозии и остеопения, выявляемые при рентгенографии суставов кисти и лучезапястных суставов в прямой проекции

Симптомы, перечисленные в пунктах а - г, должны сохраняться > 6 недель; симптомы, перечисленные в пунктах б - д, выявляются при физикальном исследовании.

Лабораторные данные при ревматоидном артрите

Лабораторных признаков, однозначно подтверждающих или опровергающих диагноз ревматоидного артрита, к сожалению - не существует.

Однако в лабораторной диагностике ревматоидного артрита достаточно широко используется определение таких показателей, как: ревматоидный фактор (РФ), клинический анализ крови, при оценке которого акцентируется внимание на таких параметрах, как - выраженность анемии, СОЭ. В последние годы перестает быть экзотикой и все чаще используется определение уровня антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

Оценка всех этих показателей в комплексе, наряду с клинической картиной заболевания, позволяет судить об эффективности проводимого лечения, оценить прогноз заболевания.

Ревматоидный фактор (РФ)

Ревматоидный фактор, определяемый при ревматоидном артрите, представляет собой антитела к Fc-фрагменту IgG. С помощью существующих методов определяют в основном ревматоидный фактор класса IgM.

Ревматоидный фактор появляется и при других заболеваниях и даже присутствует в сыворотке у 5% здоровых людей. С возрастом частота выявления ревматоидного фактора у здоровых повышается, после 65 лет его выявляют у 10-20% людей.

Титр ревматоидного фактора повышается также при таких заболеваниях, как Системная красная волчанка, синдром Шегрена, хронические гепатиты и цирроз печени, саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, проказа, сифилис, инфекционный эндокардит, висцеральный лейшманиоз, шистосомоз, малярия.

Выявление ревматоидного фактора не является основанием для диагноза ревматоидного артрита и не может использоваться как отборочный метод: лишь треть лиц, у которых обнаруживается ревматоидный фактор, действительно страдают ревматоидным артритом. В то же время это исследование можно использовать для подтверждения диагноза, поставленного на основании клинической картины. Кроме того, определение титра ревматоидного фактора имеет прогностическое значение, поскольку при высоком титре ревматоидного фактора ревматоидный артрит часто протекает тяжелее, быстрее прогрессирует и чаще сопровождается внесуставными проявлениями. Например, ревматоидный фактор обнаруживают у всех больных с ревматоидными узелками или васкулитом.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду - АЦЦП

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в последние годы считаются наиболее диагностически эффективным маркером ревматоидного артрита.

Совершенствование лабораторной диагностики с использованием синтетического цитруллинированного пептида позволило довести чувствительность метода до 70 - 80%, а специфичность до 98%.

Диагностический потенциал антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) подтверждается их выявлением почти у 70% серонегативных по ревматоидному фактору (РФ) пациентов с ревматоидным артритом.

В последние годы все большее распространение получает определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ, или Anti-MCV) . Литературные источники указывают на достаточно высокую чувствительность, специфичность и диагностическую эффективность определения антител к модифицированному цитруллинированному виментину для диагностики ревматоидного артрита.

Как показали проведенные исследования средние сывороточные уровни антител к модифицированному цитруллинированному виментину (anti-MCV) высоко коррелировали с таким общепризнанным показателем активности ревматоидного артрита, как - DAS28, числом отечных суставов и числом болезненных суставов.

Клинический анализ крови при ревматоидном артрите

При обострениях ревматоидного артрита часто наблюдается нормоцитарная нормохромная анемия. Причиной ее, по-видимому, служит угнетение эритропоэза; содержание железа в костном мозге повышено. Выраженность анемии и тромбоцитоза обычно соответствует тяжести заболевания.

Обострения ревматоидного артрита почти всегда сопровождаются повышением СОЭ.

Биохимический анализ крови при ревматоидном артрите

При обострении ревматоидного артрита в сыворотке повышается уровень церулоплазмина, С-реактивного белка и других белков острой фазы воспаления, что свидетельствует о выраженной активности воспалительного процесса и высоком риске прогрессирования артрита.

Изменения синовиальной жидкости

Изменения, выявляемые при исследовании синовиальной жидкости, при ревматоидном артрите - также свидетельствуют о воспалении, хотя они и неспецифичны. Синовиальная жидкость при ревматоидном артрите обычно мутная, вязкость ее снижена, уровень белка повышен, уровень глюкозы нормальный или немного снижен. Число лейкоцитов, среди которых преобладают нейтрофилы, - от 5 мкл-1 до 50 000 мкл-1. Повышение числа лейкоцитов в синовиальной жидкости более чем до 2000 мкл-1и преобладание среди них нейтрофилов (более 75%) характерны для разных форм артрита и поэтому не имеют диагностического значения.

Гемолитическая активность комплемента и уровень компонентов СЗ и С4 в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите резко снижены. Это говорит об активации комплемента по классическому пути под действием иммунных комплексов, образующихся в синовиальной жидкости.

Рентгенография суставов при ревматоидном артрите

На ранних стадиях ревматоидного артрита - рентгенография суставов обычно неинформативна и выявляет лишь отек мягких тканей и выпот в полость сустава, которые видны и при физикальном исследовании.

По мере прогрессирования ревматоидного артрита рентгенологические изменения становятся более выраженными, хотя все они неспецифичны. В пользу ревматоидного артрита может говорить только характерная локализация и симметричность изменений.

Через несколько недель после начала ревматоидного артрита может развиться околосуставной остеопороз, а спустя несколько месяцев - разрушение суставного хряща и костные эрозии.

Главная цель рентгенологического исследования - определить выраженность разрушения хряща и наличие костных эрозий, что играет особо важную роль при оценке эффективности медикаментозного и хирургического лечения ревматоидного артрита.

Для выявления ранних признаков поражения суставов и костей при ревматоидном артрите изредка используют МРТ и сцинтиграфию костей с 99mТс-дифосфонатом.

Лечение ревматоидного артрита

Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов - так называемое «терапевтическое окно».

Классические БПВП обладают следующими свойствами.

)Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА.

)Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.

)Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.

)Способность индуцировать клиническую ремиссию.

)Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1-3 мес от начала лечения).

БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения.

БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда обладают наилучшим соотношением эффективности (достоверно подавляют как клиническую симптоматику, так и прогрессирование эрозивного процесса в суставах) и переносимости, в связи с чем назначаются большинству пациентов.

К БПВП первого ряда относятся следующие.

Метотрексат - «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы - 7,5-25 мг в неделю - подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2,5 мг каждые 2-4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3-4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).

Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат.

Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.

БПВП способны вызвать значительное улучшение (хороший клинический ответ) приблизительно у 60% пациентов. В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 мес не рекомендуется. Длительность лечения определяется индивидуально, типичная продолжительность «курса» лечения одним препаратом (в случае удовлетворительного ответа на терапию) составляет 2-3 года и более. Большинство клинических рекомендаций подразумевают неопределенно долгое применение поддерживающих дозировок БПВП для сохранения достигнутого улучшения.

При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:

·метотрексат + лефлуномид;

·метотрексат + циклоспорин;

·метотрексат + сульфасалазин;

·метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.

В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. В ряде клинических исследований было продемонстрировано превосходство комбинированной базисной терапии над монотерапией, однако более высокая эффективность комбинированных схем не считается строго доказанной. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.

Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Термин биологические препараты (от англ.biologics) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Таким образом, биологические препараты не имеют никакого отношения к «биологически активным пищевым добавкам». В связи с большим количеством «молекул-мишеней», воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.

К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:

·инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α);

·ритуксимаб (воздействует на CD 20 (В-лимфоциты));

·анакинра (воздействует на интерлейкин-1);

·абатасепт (воздействует на CD 80, CD 86, CD 28).

Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств - потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при ревматоидном артрите, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания.

К отрицательным сторонам биологической терапии относятся:

·угнетение противоинфекционного и (потенциально) противоопухолевого иммунитета;

·высокая стоимость лечения.

Биологические методы терапии показаны, если лечение препаратами из группы БПВП (такими, как метотрексат) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.

Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНО-a, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствуют персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты. Блокаторы ФНО-α являются наиболее широко применяемыми биологическими средствами в мире.

В России зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α. Препарат, как правило, назначается в сочетании с метотрексатом. У пациентов с недостаточной эффективностью терапии средними и высокими дозами метотрексатаинфликсимаб существенно улучшает ответ на лечение и функциональные показатели, а также приводит к выраженному торможению прогрессирования сужения суставной щели и развития эрозивного процесса.

Показанием к назначению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом является неэффективность одного или более БПВП, применявшихся в полной дозе (в первую очередь метотрексата), с сохранением высокой воспалительной активности (пять и более припухших суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) более 30 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) более 20 мг/л). При раннем ревматоидном артрите с высокой воспалительной активностью и быстрым нарастанием структурных нарушений в суставах комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом может быть назначена сразу.

До назначения инфликсимаба требуется провести скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба). Рекомендуемая схема применения: начальная доза 3 мг/кг массы тела больного в/в капельно, затем по 3 мг/кг массы тела через 2, 6 и 8 нед, далее по 3 мг/кг массы тела каждые 8 нед, при недостаточной эффективности доза может повышаться вплоть до 10 мг/кг массы тела. Длительность лечения определяется индивидуально, обычно не менее 1 года. После отмены инфликсимаба поддерживающая терапия метотрексатом продолжается. Следует иметь в виду, что повторное назначение инфликсимаба после окончания курса лечения этим препаратом ассоциировано с повышенной вероятностью реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Вторым зарегистрированным в нашей стране препаратом для проведения биологической терапии является ритуксимаб (мабтера). Действие ритуксимаба направлено на подавление В-лимфоцитов, которые не только являются ключевыми клетками, отвечающими за синтез аутоантител, но и выполняют важные регуляторные функции на ранних стадиях иммунных реакций. Препарат обладает выраженной клинической эффективностью, в том числе у больных, недостаточно отвечающих на терапию инфликсимабом.

Для лечения ревматоидного артрита препарат применяется в дозе 2000 мг на курс (две инфузии по 1000 мг, каждая с промежутком в 2 нед). Ритуксимаб вводится внутривенно медленно, рекомендуется проведение инфузии в условиях стационара с возможностью точного контроля за скоростью введения. Для профилактики инфузионных реакций целесообразно предварительное введение метилпреднизолона 100 мг. При необходимости возможно проведение повторного курса инфузийритуксимаба через 6-12 мес.

Согласно европейским клиническим рекомендациям, ритуксимаб целесообразно назначать в случаях неэффективности или невозможности проведения терапии инфликсимабом. Возможность применения ритуксимаба в качестве первого биологического препарата служит в настоящее время предметом исследований.

Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.

Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения - назначение низких доз внутрь (преднизолон - до 10 мг/сут, метилпреднизолон - до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.

Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30-40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами - внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250-1000 мг) или дексаметазона (40-120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4-6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.

Глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах, пульс-терапия, по-видимому, не обладают самостоятельным влиянием на течение ревматоидного артрита и развитие эрозивного процесса в суставах.

Для локальной терапии применяются препараты в микрокристаллической форме, назначающиеся в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций: бетаметазон, триамсинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон.

Глюкокортикостероиды для локального применения обладают ярко выраженным противовоспалительным действием, преимущественно в месте введения, а в ряде случаев - и системным действием. Рекомендуемые суточные дозы составляют: 7 мг - для бетаметазона, 40 мг - для триамсинолона и метилпреднизолона, 125 мг - для гидрокортизона. Эта доза (суммарно) может использоваться для внутрисуставного введения в один крупный (коленный) сустав, два сустава среднего размера (локтевые, голеностопные и др.), 4-5 мелких суставов (пястно-фаланговые и др.), либо для периартикулярного введения препарата в 3-4 точки.

Эффект после однократного введения обычно наступает на протяжении 1-3 дней и сохраняется в течение 2-4 нед при хорошей переносимости.

В связи с этим повторные инъекции глюкокортикостероидов в один сустав нецелесообразно назначать ранее чем через 3-4 недели. Проведение курса из нескольких внутрисуставных инъекций в один и тот же сустав не имеет терапевтического смысла и чревато осложнениями (локальный остеопороз, усиление деструкции хряща, остеонекроз, нагноение). В связи с повышенным риском развития остеонекроза внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в тазобедренный сустав в целом не рекомендуется.

Глюкокортикостероиды для локального применения назначаются в качестве дополнительного метода купирования обострений ревматоидного артрита и не могут служить заменой системной терапии.

Нестероидные противовосполительные препараты. Значение НПВП в лечении ревматоидного артрита за последние годы существенно снизилось в связи с появлением новых эффективных схем патогенетической терапии. Противовоспалительное действие НПВП достигается с помощью подавления активности ЦОГ, или избирательно ЦОГ-2, и тем самым снижается синтез простагландинов. Таким образом НПВП действуют на конечное звено ревматоидного воспаления.

Действие НПВП при ревматоидном артрите - уменьшение выраженности симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). НПВП обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектом, но мало влияют на лабораторные показатели воспаления. В подавляющем большинстве случаев НПВП не способны как-либо заметно изменить течение заболевания. Их назначение в качестве единственного противоревматического средства при достоверном диагнозе ревматоидный артрит в настоящее время считается ошибкой. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.

Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов - «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.

Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие:

·Не существует значимых различий между НПВП в плане эффективности (для большинства препаратов эффект пропорционален дозе вплоть до максимальной рекомендуемой).

·Существуют значительные различия между разными НПВП по переносимости, особенно в отношении поражения ЖКТ.

·У пациентов с повышенным риском развития НПВП-ассоциированного поражения ЖКТ риск может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы, мизопростола.

·Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВП как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Дозы НПВП при ревматоидном артрите соответствуют стандартным.

Продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности больного в симптоматической терапии. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.

К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:

·диклофенак (50-150 мг/сут);

·нимесулид (200-400 мг/сут);

·целекоксиб (200-400 мг/сут);

·мелоксикам (7,5-15 мг/сут);

·ибупрофен (800-2400 мг/сут);

·лорноксикам (8-12 мг/сут).

Селективные НПВП, по эффективности достоверно не отличаясь от неселективных, реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ, хотя и не исключают развитие этих осложнений. Ряд клинических исследований продемонстрировал повышенную вероятность развития тяжелой сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов, получавших препараты из группы коксибов, в связи с чем возможность лечения целекоксибом должна обсуждаться с особой осторожностью у больных с ИБС и другими серьезными кардиоваскулярными патологиями.

Дополнительные медикаментозные методы лечения. В качестве симптоматического анальгетика (или дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП) может использоваться парацетамол (ацетаминофен) в дозе 500-1500 мг/сут, который обладает относительно невысокой токсичностью. Для локальной симптоматической терапии используются НПВП в виде гелей и мазей, а также диметилсульфоксид в виде 30-50% водного раствора в форме аппликаций. При наличии остеопороза показано соответствующее лечение препаратами кальция, витамина Д3, бифосфонатами, кальцитонином.

Лечение резистентного к терапии ревматоидного артрита. Резистентным к лечению целесообразно считать пациента с неэффективностью (отсутствием 20% улучшения по основным показателям) как минимум двух стандартных БПВП в достаточно высоких дозах (метотрексат - 15-20 мг/нед, сульфасалазин - 2000 мг/сут, лефлуномид - 20 мг/сут). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Существуют следующие пути преодоления резистентности к терапии:

·назначение биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб);

·назначение глюкокортикостероидов;

·применение комбинированной базисной терапии;

·применение БПВП второго ряда (циклоспорин и др.).

Хирургическое лечение ревматоидного артрита. При тяжелом поражении суставов может потребоваться хирургическое лечение, включая артропластику и протезирование суставов. Операции выполняют на разных суставах, но успешнее всего - на тазобедренном, коленном и плечевом. Хирургическое лечение ревматоидного артрита позволяет устранить боль и в той или иной степени восстановить трудоспособность. Реконструктивные операции на суставах кисти позволяют устранить косметический дефект и немного улучшить их функцию. При хроническом моноартрите, особенно с поражением коленного сустава, некоторым больным помогает открытая или артроскопическая синовэктомия. Однако она приводит лишь к кратковременному улучшению, не замедляя деструкцию костей и не влияя на течение заболевания. При поражении лучезапястного сустава для профилактики разрыва сухожилий показана ранняя теносиновэктомия.

Список литературы

1.Внутренние болезни: Учебник для медицинских вузов. 4-ое изд., стереотипное / под ред. С.Н. Рябова - СПб: СпецЛит 2006

2.Ревматология: учебное пособие / Под ред. проф. Н.А.Шостак. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 - 448с.

.Ревматоидный артрит: Учебно-методическое пособие по госпитальной терапии; Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А., Воеводина И.В., Макарова И.А, Москва - 2013.

.Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. Т.1.,Т.2. - Изд. 13-е, новое. - Харьков: Торсинг, 1997

.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебн. пособ. - 6-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2004

.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебн. пособ. - 2-е изд../ под ред. А.В. Струтынский, А.П. Баранов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004

Учебное пособие

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12..2006 г.

протокол № 3

Рецензенты:

доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, к.м.н. А.Н. Калягин

доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, к.м.н. Н.Ю.Казанцева

Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

Щербакова А.В. Ревматоидный артрит. Иркутск; 20 11 . 22 с.

В учебном пособии рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза ревматоидного артрита, освещены клинические особенности различных вариантов ревматоидного артрита, рассмотрена современная классификация, диагностика, представлены немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. В пособие включены вопросы самоконтроля для студентов для освоения этой темы. Учебное пособие составлено на современном уровне с использованием новых исследований и публикаций и предназначено для студентов, интернов, ординаторов.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Щербакова А.В., 2009 2009 Иркутский государственный медицинский университет

Эпидемиология 4

Этиология 4

Патогенез 4

Патоморфология 6

Классификация 7

Клиническая картина 9

Диагностика 13

Критерии диагноза 15

Лечение 16

Прогноз 21

Литература 21

Вопросы для самоконтроля 23

Сокращения

АНФ – антинуклеарный фактор

ГКС – глюкокортикостероиды

ИК – иммунные комплексы

МРТ – магнитно-резонансная томография

РА – ревматоидный артрит

РФ – ревматоидный фактор

ФН – функциональная недостаточность

Ig – иммуноголобулины

Ревматоидный артрит (РА)- воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Эпидемиология

РА - одно из наиболее распространённых хронических воспалительных заболеваний человека, частота которого в популяции в среднем составляет 1%. Болезнь встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин, однако у пациентов, серопозитивных по ревматоидному фактору (РФ), и у лиц пожилого возраста эти половые различия менее очевидны.

Этиология

Этиология РА неизвестна.

Генетическая предрасположенность

Риск заболеть РА увеличен (примерно в 16 раз) у кровных родственников больных. Конкордантность у монозиготных близнецов колеблется от 15 до 30%, что в 4 раза выше, чем у дизиготных близнецов. Это свидетельствует об участии нескольких генов в реализации генетической предрасположенности к заболеванию. Имеются данные о связи между развитием РА и носительством определённых аллелей Аг HLA класса II, а именно полиморфизмом HLA-DR4 (особенно эпитопа DRB1). У носителей HLA-DR4 чаще наблюдают тяжёлое течение заболевания и серопозитивность по РФ.

Гормональные нарушения

О роли гормонов (половые гормоны, пролактин) свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет РА наблюдают примерно в 2-3 чаще у женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются. У женщин приём пероральных контрацептивов и беременность снижают риск развития РА, а в послеродовом периоде во время кормления грудью (гиперпролактинемия) риск заболеть существенно увеличивается.

Эпидемиология Ревматоидный артрит регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах с частотой от 0, 6 - 1, 3%. При этом повсеместно чаще болеют женщины чем мужчины. Особенно высокая частота ревматоидного артрита установлена среди родственников первой степени родства – 3, 5%. Отмечен наибольший процент ревматоидного артрита у женщин-родственников I степени родства 5, 1%.

Определение Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Этиология заболевания неизвестна. Предрасполагающие факторы (у генетически предрасположенных лиц, ассоциированная со спектром антигенов гистосовместимости НLA): - женский пол (женщины страдают РА в 3 раза чаще мужчин) - переохлаждение - респираторные вирусные инфекции - беременность - стресс

Патогенез В основе патогенеза РА лежит нарушение иммуннного ответа с дисбалансом иммунокомпетентных клеток и нарушением их функциональной активности Образование плазматическими клетками синовиальной оболочки антител против собственных иммуноглобулинов – ревматоидных факторов (РФ) классов Ig. G и Ig. M Формирование иммунных комплексов, запускающих каскад иммуновоспалительных реакций в суставах и внутренних органах

Патогенез Серопозитивный РА – РФ обнаруживается в периферической крови и синовиальной жидкости. Серонегативный РА – РФ обнаруживается только в синовиальной жидкости.

Клиническая картина Основные клинические формы ревматоидного артрита РА с поражением одного сустава (моноартрит) РА с поражением двух-трех суставов (олигоартрит) РА с поражением многих суставов (полиартрит) БЕЗ ПРИЗНАКОВ СИСТЕМНОСТИ – наиболее типичный клинический вариант, встречающийся у 80% больных

Клиническая картина Основные клинические формы ревматоидного артрита РА с системными проявлениями – это высокоактивная, генерализованная форма, встречающаяся у 12 -13% всех случаев РА, характеризующаяся поражением внутренних органов – серозных оболочек, почек, сердца, легких, глаз, печени. Системные проявления свидетельствуют о неблагоприятном течении процесса, его высокой активности.

Клиническая картина I. Суставной синдром 1. начало подострое или постепенное 2. утренняя скованность более 1 часа (симптом “тугих перчаток” и симптом “корсета”, что часто затрудняет самостоятельные движения) 3. полиартрит, симметричность и стойкость изменений в суставах

Клиническая картина 1. 2. 3. Чаще поражаются II и III пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы В дальнейшем присоединяется поражение лучезапястных, коленных, локтевых, голеностопных суставов, а плечевые, тазобедренные, суставы позвоночника поражаются реже и на поздней стадии. Некоторые суставы остаются незатронутыми – суставы исключения (первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца – поражение на ранних стадиях исключает диагноз РА)

Клиническая картина 6. эксудативные изменения: воспалительный отек периартикулярных тканей, суставы горячи на ощупь, движения в них ограничены

Клиническая картина Деформация пальцев в виде “шеи лебедя” – сгибательная контрактура в пястнофаланговых суставах, сочетающаяся с переразгибанием в проксимальных межфаланговых суставах и сгибанием ногтевых фаланг (Рис. в). Деформация в виде “бутоньерки” – сгибание в пястно-фаланговых суставах и переразгибание дистальных межфаланговых суставов (Рис. б).

Клиническая картина II. Атрофия поперечно-полосатых мышц, трофические изменения кожи кисти, на тыле кисти кожа сухая, истонченная, на ладонях яркорозового цвета, с цианотическим оттенком – “ревматоидная ладонь” → обездвиженность → стойкая инвалидизация

Клиническая картина III. Ревматоидные узелки – безболезненные округлые плотные образования размером от 2 -3 мм до 2 -3 см в диаметре (чаще в области локтевого или мелких суставов кистей рук). Узелки обычно расположены симметрично, но иногда могут быть односторонними. Они никогда не воспаляются и не нагнаиваются. Чаще обнаруживаются по 2 -3, редко могут быть множественными. Количество и размер уменьшаются на фоне лечения. В период ремиссии исчезают. Раннее появление – неблагоприятный прогностический признак, указывает на большую активность процесса. Чаще обнаруживаются при серопозитивном РА.

Клиническая картина IV. Поражение сердца не часто, в виде миокардиодистрофии, кардита. Больные жалуются на небольшую одышку, сердцебиение, периодические колющие боли в области сердца, наблюдается (стойкая тахикардия, нарушение ритма, проводимости). Пороки сердца и сердечная недостаточность редки. О “ревматоидной” природе симптомов свидетельствует их развитие в период обострения РА и улучшение при стихании процесса. V. Амилоидоз наблюдается у больных с длительным, быстро прогрессирующим течением болезни, в среднем через 3, 5 года. VI. Поражение почек развивается через 3 -5 лет и имеет три типа проявлений: (амилоидоз почек, очаговый нефрит и пиелонефрит).

Клиническая картина Нефрит (мембранозный и мембранопролиферативный) обнаруживается у больных молодого возраста с небольшой давностью РА, с высокой активностью и быстрым прогрессированием заболевания, часто с явлениями псевдосептического синдрома и наличием других висцеритов. Поражение почек является плохим прогностическим признаком, свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и значительно ограничивает возможности терапии

Клиническая картина Очаговый нефрит характеризуется: микрогематурией незначительной протеинурией без гипертензии и отеков 3. возникает в период обострения артрита 4. обычно почечная недостаточность не развивается 5. в редких случаях может наблюдаться диффузный гломерулонефрит с исходом в нефросклероз с развитием почечной недостаточности 1. 2.

Клиническая картина Амилоидоз наблюдается у больных с длительным, быстро прогрессирующим течением болезни, в среднем через 3, 5 года от начала РА. 1. стойкая и прогрессирующая протеинурия. 2. может развиться нефротический синдром (отеки, массивная протеинурия, гипопротеинемия). 3. в эти случаях противовоспалительная терапия не оказывает эффекта и быстро развивается почечная недостаточность.

Клиническая картина VII. Поражение легких (экссудативный плеврит, интерстициальный альвеолит) VIII. Поражение глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит, склерит) протекает одновременно с обострениями основного ревматоидного заболевания. При морфологическом исследовании в тканях глаза обнаруживаются неспецифические воспалительные изменения. Имеются единичные сообщения об обнаружении ревматоидных гранулем в склере больных РА.

Клиническая картина IХ. Ревматоидный васкулит может протекать асимптомно, но при тяжелом течении болезни проявляется поражением внутренних органов, кожными симптомами (полиморфная сыпь, иногда геморрагического характера), носовыми и маточными кровотечениями, церебральными или абдоминальными синдромами (сильные головные боли, головокружение, снижение памяти, перитонеальные явления)

Клиническая картина X. Поражение нервной системы (ревматоидная полинейропатия – органическое поражение периферических нервов, проявляется сильными болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, общей мышечной слабостью) XI. Поражение печени у 60 -86% больных, при тяжелом течении РА (клинически лишь у 25% больных отмечается небольшое увеличение печени). Значительное и постоянное увеличение печени, а также селезенки чаще наблюдается при синдроме Фелти, болезни Стилла, при амилоидозе. Печень обычно безболезненна. Механизма поражения печени при РА не изучены. Предполагается, помимо влияния основного патологического процесса, интенсивное употребление этими больными различных лекарственных средств.

Клиническая картина ХII. Поражение ЖКТ (признаки гипоацидного гастрита: снижение аппетита, тяжесть в подложечной области, метеоризм. В механизмах возникновения этих явлений имеет значение и длительная лекарственная терапия. При применении ГКС и НПВС могут возникнуть боль в области желудка, язва желудка и ДПК. ХIII. Эндокринная система мало изучена (большинство авторов отмечает снижение функции щитовидной железы)

Клиническая картина XIV. Лимфатические узлы 1. 2. 3. Лимфаденопатия – 25 -30%, чаще при тяжелом течении, сопровождается похуданием, висцеритами. Размером от горошины до ореха плотноватые, безболезненные, подвижные, пальпируются в подчелюстной области, на шее, в подмышечной впадине, в паху. Наличие лимфаденопатии свидетельствует об активном ревматоидном процессе. При наступлении ремиссии она уменьшается или исчезает. Может сочетаться с увеличением селезенки, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.

Клиническая картина Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом - это наиболее тяжелый вариант клинического течения болезни (“злокачественный”). у молодых людей начало острое суставной синдром выражен значительно в виде полиартрита с быстрым вовлечением в процесс суставного хряща и кости с быстрым нарушением функции сустава

Клиническая картина высокая лихорадка гектического типа с ознобами и проливными потами похудание анемия висцериты (увеличение печени, селезенки с лимфаденопатией) множественные васкулиты (быстро появляются признаки кожного васкулита в виде сыпи, кровоточивости уже в первый год болезни) реже развивается ревматоидный кардит или поражение легких при прогрессировании заболевания поражение почек и глаз заболевание быстро прогрессирует

Клиническая картина 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Синдром Фелти (описан в 1924 году) Развивается в возрасте 40 -60 лет Начало с лихорадки, болей и припухлости суставов. Полиартрит (суставной синдром характерный для РА), спленомегалия, лимфаденопатия. В некоторых случаях гепатомегалия, пигментация открытых частей тела, ревматоидные узелки, полинейропатия. Слабость, похудание, атрофия мышц. Лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцитопения. РФ, ANA, LE-клетки

Клиническая картина Синдром Стилла (описан в 1987 г.) встречается у 10 -15% больных ЮРА фазы обострения и ремиссии острое начало полиартрит с поражением крупных и мелких суставов и позвоночника, выраженными экссудативными явлениями с последующим развитием деформаций поражение глаз редко поражение внутренних органов (перикардит, нефрит, полисерозит и др.)

Клиническая картина высокая лихорадка полиморфные высыпания на лице, туловище и конечностях быстрое появление лимфаденопатии (лимфатические узлы плотные, безболезненные, подвижные) увеличением селезенки в некоторых случаях болезнь приобретает непрерывно-рецидивирующее течение с резким похуданием и задержкой развития ребенка

Диагностика на рентгенограмме суставов – остеопороз, некоторое сужение суставной щели, кисты (эрозирования кости и анкилозирования у 70% больных не происходит) увеличение СОЭ, анемия, лейкопения при прогрессировании процесса может заканчиваться через несколько летальным исходом

Диагностка Течение РА Быстро прогрессирующее (значительное увеличение деформации, вовлечение более 3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на 2 ступени и ухудшение их функции на 50%) Медленно прогрессирующее (небольшое увеличение деформации, вовлечение 2 -3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение их функции) Без заметного прогрессирования (никакой клинической динамики в течение 2 -3 лет)

Диагностика Критерии ревматоидного артрита: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. артрит 3 или большего количества суставов, более 6 недель артрит суставов кисти симметричный артрит утренняя скованность не менее 1 часа ревматоидные узелки положительный РФ в сыворотке крови рентген-признаки типичные для ревматоидного артрита 4 из 7 достаточно для постановки диагноза

Диагностика Биохимический анализ крови: C- реактивного белка Гипоальбуминемия γ и α 2 – глобулинов циркулирующих иммунных комплексов Обнаружение ревматоидных факторов (маркер аутоиммунных нарушений) (85%) Фибриногена Гликопротеидов ANA (30%) при тяжелом течении LE-клетки (5 -10%) при тяжелом течении

Диагностика 1. 2. 3. 4. 5. Исследование синовиальной жидкости Снижение вязкости синовиальной жидкости Муциновый сгусток становиться рыхлым Резко увеличивается количество лейкоцитов Синовиальная жидкость богата белком В цитоплазме лейкоцитов могут содержаться округлые зеленоватые включения – вакуоли, похожие на виноград (рагоциты)

Диагностика Биопсия синовиальной оболочки Гипертрофия ворсинок с увеличением их количества и объема, пролиферация покровных синовиальных клеток, пролиферация лимфоидных и плазматических клеток с образованием инфильтратов вблизи сосудов. Отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки или в интерстициальной ткани, дилятация сосудов, отек. Могут образовываться очаги некроза с эрозиями на поверхности синовиальной оболочки.

Диагностика Рентгенисследование суставов I рентгенстадия: околосуставной остеопороз II рентгенстадия: I + cужение суставной щели единичные узуры III рентгенстадия: I + cужение суставной щели + множественные узуры IV рентгенстадия: I+ III + наличие костных анкилозов

Диагностика Степени активности ревматоидного артрита (клинико-лабораторные данные) I cтепень активности: утренняя скованность около 1 часа, умеренная гипергаммаглобулинемия (до 12%), минимальные титры С-реактивного белка II степень активности: утренняя скованность до полудня, умеренная гипертермия, гипергаммаглобулинемия (12 -15%), увеличение СОЭ (20 -40 мм/ч), умеренное повышение титра С-реактивного белка

Диагностика Степени активности ревматоидного артрита (клинико-лабораторные данные) III степень активности: утренняя скованность в течение суток, гипертермия периартикулярных тканей пораженных суставов, гипергаммаглобулинемия ( 15%), увеличение СОЭ ( 40 мм/ч), высокое повышение титра С-реактивного белка

Лечение 1. Этиотропной терапии не существует 2. Противовоспалительная терапия: НПВС (подавляют активность фермента циклооксигеназы): неселективные ингтбиторы ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, индометацин) селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам)

Лечение Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают высокой эффективностью, большей безопасностью, меньшей вероятностью осложнений со стороны ЖКТ. Используются длительно (практически постоянно). Отсутствие эффекта в течение 7 -10 дней является показанием для смены препарата.

Лечение Побочные действия: токсическое действие на ЖКТ могут повышать артериальное давление могут задерживать воду и натрий лейкопения, агранулоцитоз

Лечение Глюкокортикостероиды (преднизолон) q применяются при РА с высокой степенью активности и наличием висцеритов при неэффективности других методов лечения q обладают быстрым десенсибилизирующим, противовоспалительным, антипролиферативным действием, а также угнетают выработку антител q используются при противопоказании НПВС q увеличивают риск остеопороза и переломов костей

Лечение Противопоказания к применению ГКС: язвенная болезнь сахарный диабет психические заболевания гипертоническая болезнь II и III стадии, тромбоэмболии, недостаточность кровообращения II и III степени активный туберкулез выраженный остеопороз стенокардия инфаркт миокарда тромбофлебит

Лечение Базисная противовоспалительная терапия (подавляет воспаление и/или патологическую активацию системы иммунитета) Показанием для назначения базисных средств является: 1. достоверный РА 2. при использовании НПВП в течение 3 месяцев сохраняются артралгии, утренняя скованность, СОЭ или С-реактивного белка и/или признаки эрозивного артрита

Лечение Базисная терапия снижает потребность в НПВС и глюкокортикоидах снижает вероятность развития побочных эффектов улучшает отдаленный прогноз терапевтический эффект наступает не ранее чем через 2 -3 месяца от начала лечения

Лечение Базисная терапия 1. Хинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин, делагил, плаквенил) используют при начальной суставной форме заболевания и минимальной степени активности 2. Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин) при начальных стадиях РА, при отсутствии системных проявлений заболевания

Лечение Базисная терапия 3. Цитостатики (метотрексат, азатиоприн) назначают при умеренной и высокой активности РА с системными проявлениями и быстром прогрессирующем течении. подавляют образование, развитие и функцию иммунокомпетентных клеток и оказывают выраженное антипролиферативное действие терапевтический эффект наступает обычно через 2 -3 недели, однако не является стойким, вследствие чего необходимо находиться на поддерживающих дозах препаратов до 1 года.

Лечение При прогрессировании РА или побочных действиях базисной терапии применяют Биологические модификаторы иммунного ответа – Инфлексимаб (селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза РА) лечение переносится хорошо побочные эффекты редко

Лечение Препараты золота (кризанол, ауранофил) блокируют функциональную активность макрофагов, препятствуя прогрессии иммунного воспаления – применяются редко (часты осложнения). D-пеницилламин тормозит Т-хелперную функцию и выработку РФ. Побочные действия: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, кожные высыпания, лихорадка, извращение вкуса, желудочно-кишечные расстройства. Противопоказания: протеинурия, гематурия, тромбоцитопения, лейкопения, беременность, непереносимость препаратов. Применяются редко (часты осложнения).

Лечение Внутрисуставное введение противовоспалительных средств (гидрокортизон, циклофосфан) – для подавления активности местного воспалительного процесса. Местное применение физических факторов (ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение, общие сероводородные и радоновые ванны) Курортное лечение ежегодно вне фазы обострения Диспансерное наблюдение у ревматолога

Прогноз заболевание уменьшает продолжительность жизни на 5 -10 лет приводит к инвалидизации неблагоприятный прогноз для жизни при наличии ХПН, дыхательной недостаточности, осложнениях базисной терапии (агранулоцитоз)

Прогноз Функциональная способность больного А. Сохранена В. Нарушена 1. профессиональная способность сохранена 2. профессиональная способность утрачена 3. утрачена способность к самообслуживанию