При ЭКО яичники стимулируют гормональными препаратами для увеличения количества вырабатываемых ооцитов. Искусственная стимуляция суперовуляции особенно полезна при дисфункции яичников, когда женским организмом естественным путем яйцеклетки не вырабатывает. Процедура стимуляции может сопровождаться неприятными физическими ощущениями. В 5% случаев происходит очень неприятное осложнение – гиперстимуляция яичников.

УЗИ снимок увеличенных яичников из-за стимуляции суперовуляции при ЭКО.

Синдром гиперстимуляции яичиков (СГЯ) – одно из самых неприятных и распространенных последствий стимуляции овуляции при планировании ЭКО. Об особенностях, признаках и последствиях такого явления необходимо знать всем женщинам. Особенно это касается тех женщин, которые рассчитывают на ЭКО или уже имеют неудачный опыт искусственного оплодотворения, но не отказываются от повторных протоколов.

Гиперстимуляция – патологическое состояние женской репродуктивной системы, при котором увеличиваются половые железы в результате значительного роста нескольких фолликулов.

При развитии такой патологии, в зависимости от тяжести ее протекания, эти органы могут увеличиться в несколько раз. В медицине известны даже случаи, когда фолликулы достигали размеров в 20 см (при норме в 3 см).

Синдром гиперстимуляции возникает у женщин, принимающих стимулирующие гормональные препараты (гонадотропины). Также известны единичные случаи, когда гиперстимулированные яичники наблюдаются в . Чаще такая патология развивается в . В этом случае без гормональной терапии просто не обойтись.

В этом видео врач гинеколог-репродуктолог подробно рассказывает о синдроме гиперстимуляции яичников:

Признаки СГЯ

Распознать патологию можно по характерной симптоматике. Гиперстимулированные яичники дают о себе знать следующими симптомами и неприятными проявлениями:

• «надутый» живот – является последствием развития асцита, для которого характерно скопление жидкости в полости брюшины;
• боли внизу живота;
• затрудненность дыхания – возникает на фоне давления жидкости на диафрагму;
• тошнота и рвота, иногда даже диарея;
• скопление жидкости в нижней части туловища;
• сильная отечность конечностей, а также области брюшины;
• снижение артериального давления;
• выделение недостаточного количества мочи.

Гипурстимуляция яичников может быть двух видов:

• ранняя – возникает после стимуляции яичников в результате применения препаратов на основе ХГЧ;
• поздняя – патология развивается на 9 день после прикрепления эмбриона на фоне роста ХГЧ и плаценты.

В зависимости от тяжести течения патологии существует такая классификация степеней гиперстимуляции:

1. Легкая. Женщину беспокоят умеренные боли в животе, чувство его «вздутия» и тяжести. Яичники в размерах достигают 8 см.
2. Средняя. Боль средней интенсивности, возникает тошнота или рвота, на УЗИ обнаруживается скопление жидкости в брюшине, яичники увеличиваются до 12 см.
3. Тяжелая. Сильное увеличение живота в результате развития асцита, задержка мочеиспускания, яичники более 12 см. По статистике такая степень СГЯ развивается в 0,3-8% случаев.
4. Критическая. Очень опасное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. Артериальное давление очень низкое. Частый пульс, дышать становится очень трудно. Мочи выделяется очень мало, до 1 литра.

Вот так происходит увеличение яичников при стимуляции в протоколе ЭКО. Справа показана гиперовуляция яичника. Посередине норма. Слева яичник до начала стимуляции гормональными препаратами.

Беременность при гиперстимуляции яичников

Состояние женщины, после пункции яичников и их гиперстимуляции, может значительно ухудшиться. На месте бывших фолликулов нередко специалисты замечают образование желтого тела, тогда подсадка плодного яйца в полость матки не рекомендуется. Однако, как показывается медицинская практика, в отдельных случаях на усмотрение врача протокол заканчивается удачной имплантацией и родами.

При ярко выраженной стадии гиперстимуляции беременность осложняется выработкой повышенного уровня ХГЧ. Именно этот гормон является пусковым механизмом в развитии гиперстимулированных яичников, без него эта патология не возникает. Учитывая такие серьезные осложнения при подготовке к ЭКО, важно вести наблюдения за ростом фолликулов, их количеством и правильно подбирать триггер овуляции – гормональный препарат для роста фолликулов. Медикаменты, которые назначаются перед пункцией яичников, необходимы для созревания яйцеклеток, в их составе содержится хорионический гонадотропин.

Во время СГЯ беременеть очень опасно! Если оплодотворение все же произошло, весь период вынашивания плода сохраняется угроза выкидыша. Необходим строгий контроль со стороны врача.

Гиперстимуляция яичников после пункции фолликулов

Гиперстимуляция развивается, как ответная реакция на введение в женский организм триггера овуляции (гормональных препаратов). Иногда СГЯ возникает после пункции фолликулов. Это опасное явление, которое в большинстве случаев требует внесения коррективы в схему протокола экстракорпорального оплодотворения.

При гиперстимуляции после пункции специалисты рекомендуют отложить переноса эмбриона и заморозить оплодотворенные яйцеклетки (эмбрионы), чтобы провести оплодотворение в естественном цикле или в . Это максимально правильное решение, так как женщина легче перенесет произошедшую гиперстимуляцию и ее организм сможет нормально восстановиться до подсадки эмбриона.

Синдром гиперстимуляции яичников после пункции характеризуется такими симптомами:

• боль внизу живота;
• повышение температуры тела до 38 градусов;
• отечность тела, в том числе и развитие асцита – скопления жидкости в полости брюшины;
• затрудненное мочеиспускание и уменьшение количества выделяемой мочи;
• тошнота, рвота, диарея.

СГЯ может развиться уже после пункции фолликулов. В этом случае подсадку эмбриона лучше перенести.

Распространенные и самые опасные последствия СГЯ

Возникший синдром гиперстимуляции яичников во время ЭКО не проходит бесследно для женщины. Последствия, к сожалению, остаются. К числу последствий отрицательной реакции женского организма на активную работу репродуктивной системы чаще наблюдаются такие неблагоприятные изменения:

1. Асцит. Этим термином в медицине называется скопление жидкости в плевральных полостях брюшины. Осложнение проявляется увеличением размера живота, одышкой, ощущением тяжести. Максимальное количество жидкости, скапливающейся в организме в результате развития асцита, может достигать 25 литров.
2. Перекрут яичников. На фоне гиперстимулированных яичников может происходить их полный или частичный перекрут. Такое последствие наблюдается редко, но обязательно требует хирургического вмешательства.
3. Разрыв кисты яичника (апоплексия). При таком патологическом состоянии происходит кровоизлияние в ткани гиперстимулированного яичника с последующим нарушением его целостности, разрушением капсулы кисты и выходом ее содержимого в брюшную полость.
4. Фолликулярные кисты. Представляют собой доброкачественные образования, возникающие в результате нарушения овуляционных процессов в женском организме. Размеры фолликулярной кисты обычно не превышают 10 см. Как правило, при развитии фолликулярной кисты, женщину не беспокоят никакие симптомы. О развитии этой неприятной патологии она, зачастую, узнает на осмотре у гинеколога или во время УЗИ. Если киста не превышает 5-6 см, ее лечение не требуется, она рассасывается самостоятельно во время следующей менструации. В случаях, когда новообразование продолжает увеличиваться, достигает размера свыше 6 см, назначается медикаментозная гормональная терапия. А иногда не обойтись и без хирургического вмешательства.
5. Почечная недостаточность. При гиперстимуляции яичников происходят нарушения в функционировании мочевыделительной системы. Наблюдается снижение диуреза – уменьшение количества выделяемой мочи, боли в области поясничного отдела спины, общая слабость организма, тошнота, рвота, головокружения.
6. Печеночная недостаточность. Патология выявляется в результате проведения биохимического исследования крови. На поздних стадиях развития нарушения в работе печени могут наблюдаться такие симптомы, как желтуха, лихорадка, резкое похудение, апатия, нарушение речи, тремор рук.

Можно ли избежать гиперстимуляции при ЭКО

Полностью избежать риска развития гиперстимуляции яичников при искусственном оплодотворении удается крайне редко, это практически невозможно. Вероятность развития СГЯ сугубо индивидуальна. Учитывая возможные последствия стимуляции, врачи всегда пытаются создать условия для своих пациенток, при которых риск развития синдрома гиперстимуляции будет снижен.

Полностью гарантировать отсутствие СГЯ при ЭКО никто не сможет. Это один из основных минусов экстракорпорального оплодотворения, о котором нужно знать всем будущим мамам обратившихся в клинику ВРТ.

В центрах репродуктологии, прежде чем приступить к протоколу, проводятся следующие профилактические мероприятия, направленные на снижение вероятности возникновения СГЯ:

• контроль гормонального фона;
• проведение УЗИ и фолликулометрии при стимуляции суперовуляции;
• введение минимально низких доз стимулирующих препаратов;
• применение препаратов, не содержащих ХГЧ;
• отсроченное введение триггера овуляции;
• отмена переноса эмбриона «до лучших времен».

Согласно медицинской практике, не все женщины одинаково подвержены развитию патологии при ЭКО. В зону риска развития гиперстимулированных яичников находятся:

• Молодые пациентки возрастом до 35 лет.
• Пациентки с низкой массой тела (меньше 47 кг).
• Будущие мамы с ранее выявленным синдромом поликистозных яичников.
• Женщины с отягощенным аллергическим анамнезом.

Как ставят диагноз

Диагноз гиперстимуляция яичников ставится на основании показателей артериального давления, измерения суточного диуреза, объемов окружности живота. В обязательном порядке проводится лабораторное исследование – общий и биохимический анализ крови, гемостазиограмма. На этапе диагностики патологии также проводится УЗИ малого таза, брюшины и плевральных полостей.

Лечение СГЯ

Специфического лечения гиперстимуляции яичников не существует. Терапия направлена на устранение отклонений в работе внутренних органов. Например, при СГЯ во время беременности лечение основано на приеме поддерживающих гормональных препаратов.

Продолжается лечение до тех пор, пока клинические показания не придут в норму и не исчезнут все симптомы.

Лечение легкой степени

Если диагностирована легкая степень гиперстимулированных яичников, лечение обычно проходит амбулаторно (пациент находится дома и посещает врача в назначенное время для контроля процесса лечения). При такой стадии заболевания необходим строгий постельный режим и полный покой. Важно исключить возникновение стрессовых ситуаций. Помимо этого следует соблюдать белковую диету. Потребление соли при такой диете сводится к минимуму. Алкоголь и курение под полным запретом на протяжении всего периода восстановления .

Лечение среднетяжелой степени

Лечение в этом случае возможно исключительно в стационаре . Дело в том, что вероятность развития осложнений, при гиперстимуляции яичников, крайне высока. Поэтому и требуется постоянное наблюдение за больным. Врачи должны отслеживать водно-электролитный баланс пациентки. Очень важно следить за показателями анализов крови и работой внутренних органов.

Какое лечение обычно назначается при СГЯ:

1. При синдроме гиперстимуляции яичников средней или тяжелой степени обязательно использование медикаментов. Действие лекарств должно быть направленно на нормализацию количества циркулирующей крови. Препараты должны восстановить почечную фильтрацию. Также необходимо привести густоту крови больной в норму. Для этих целей пациентке ставятся физиологические растворы капельно либо внутривенно.
2. Если существует опасность усиления воспалительного процесса, назначаются противовоспалительные препараты. Часто лечение СГЯ дополняется жаропонижающими и обезболивающими препаратами. Это могут быть таблетки Ортофена, Нурофена или Парацетомола. Если таблетки не помогают, вводить препараты могут внутримышечно.
3. Особенное внимание, при лечении гиперстимуляции яичников, отводится профилактическим действиям против тромбозов. Для этого пациентке назначаются Дальтепарин или Фраксипарин.
4. Для предотвращения заражения органов малого таза и брюшной полости проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия.
5. Если пациентка беременна, в обязательном порядке будет назначена соответствующая гормональная поддержка прогестероном. Помимо гормональной терапии назначаются спазмолитики, комплексы витаминов и седативные средства. Половые контакты на все время лечения СГЯ под полным запретом.

Задавайте вопросы в комментариях, делитесь опытом. Наши специалисты постараются ответить на все вопросы. Делитесь статьей в социальных сетях с друзьями, возможно, им будет полезно об этом узнать. Не забудьте поставить оценку звездами. Спасибо за посещение. Пусть этот неприятный синдром обойдет вас стороной.

Для многих женщин, страдающих бесплодием, ЭКО является спасительной процедурой, которая дает надежду на рождение долгожданного малыша. Используются собственные яйцеклетки пациентки, которые после оплодотворения «в пробирке» переносятся в матку, чтобы женщина могла выносить плод. Для получения яйцеклеток необходимо стимулировать созревание фолликулов, чтобы произошла овуляция. При этом существует риск гиперстимуляции яичников. Предсказать ее возникновение трудно, однако можно устранить последствия, проведя своевременное лечение.

Содержание:

Показания к проведению стимуляции

Частой причиной бесплодия женщин является расстройство функции яичников. При этом менструальный цикл протекает без овуляции. В результате гормональных нарушений фолликулы с яйцеклетками не созревают, и вторая (лютеиновая) фаза цикла отсутствует. При этом женщина не может забеременеть.

Показаниями к проведению стимуляции являются:

• лечение с целью восстановления нормального овуляторного цикла у женщин, способных забеременеть естественным способом;
• подготовка к осуществлению ЭКО, то есть искусственное выращивание нескольких (примерно 10-20) фолликулов, из которых часть подсаживается в матку, а часть замораживается на случай повторной попытки, если первая окажется неудачной;
• донорская сдача яйцеклеток.

С помощью специальных препаратов можно отрегулировать выработку женских половых гормонов и добиться созревания полноценных фолликулов. При этом цикл перестанет быть ановуляторным . Для того чтобы зачатие произошло, яйцеклетке необходимо оказаться в маточной трубе, где после полового акта находятся сперматозоиды. Если проникновение яйцеклетки в матку естественным путем невозможно (например, из-за непроходимости труб), то фолликулы извлекаются из организма, производится искусственное оплодотворение яйцеклеток. Стимуляция проходит с помощью гормональных препаратов с повышенным содержанием эстрогенов.

Что такое синдром гиперстимуляции

Переносимость гормональных препаратов индивидуальна для каждой женщины. Даже тщательный подбор лекарственного средства не может гарантировать отсутствие осложнений, в том числе синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Это патологическое состояние является реакцией организма на вмешательство в физиологические процессы и имеет целый ряд негативных проявлений.

При чрезмерной стимуляции созревание фолликулов сопровождается повышенной выработкой женских половых гормонов. Уровень эстрогенов в несколько раз превышает норму. Это приводит к увеличению размера яичников, возникновению на них кист, а иногда и к разрыву яичниковой оболочки.

Под воздействием гормонов образуются биологически активные вещества, расширяющие сосуды. При этом их стенки становятся тонкими, легко пропускают жидкости (кровь, лимфу, плазму). Жидкость скапливается в брюшной полости (возникает асцит), а также в области плевры (гидроторакс), в околосердечной сумке (гидроперикард).

Видео: Негативные последствия стимуляции яичников. Какие признаки должны насторожить

Осложнения и последствия

Гиперстимуляция может иметь опасные последствия. При созревании нескольких фолликулов существует повышенная вероятность того, что хотя бы одна яйцеклетка задержится в маточной трубе и начнет развиваться зародыш. То есть возникнет внематочная беременность.

Скопление жидкости в околосердечной сумке затрудняет сокращение сердца, что может привести к острой сердечной недостаточности. Появляется асцит, брюшная полость заполняется жидкостью, которая просачивается сквозь истонченные сосуды. При этом наблюдается уменьшение объема крови и ее сгущение, что становится причиной нарушения работы почек. Появление жидкости в области органов дыхания приводит к одышке, может стать причиной удушья.

Возникает повышенная вероятность перекручивания яичника или расположенных на нем кист. Такой процесс связан с нарушением кровоснабжения, омертвлением тканей. Разрыв яичника после гиперстимуляции (апоплексия) приводит к возникновению смертельно опасного внутреннего кровотечения.

Формы СГЯ

Существует 2 формы синдрома сверхстимуляции яичников.

Ранний синдром проявляется во второй фазе цикла. Если оплодотворение не происходит и беременность не наступает, то появившиеся симптомы, как правило, исчезают после начала очередных месячных.

Поздний синдром проявляется в том случае, когда беременность наступает, эмбрион закрепляется в стенке матки. При этом симптомы гиперстимуляции появляются примерно на 5-12 неделе и значительно осложняют протекание беременности, усиливая токсикоз.

Причины возникновения СГЯ

Гиперстимуляция яичников возникает в результате приема сильных гормональных лекарств, реакция организма на которые является непредсказуемой. Факторами, повышающими вероятность возникновения синдрома гиперстимуляции, являются:

• наличие поликистоза;
• превышение нормы содержания эстрадиола в крови;
• существование генетической предрасположенности к возникновению синдрома СГЯ;
• повышенная чувствительность яичниковых клеток к воздействию препаратов, используемых для стимуляции;
• прием препаратов в завышенной дозе (нарушение предписаний врача).

Предупреждение: В группе повышенного риска возникновения гиперстимуляции яичников находятся женщины в возрасте до 35 лет, обладающие небольшой массой тела. Нередко эта патология повторяется у тех, кто лечился гормональными препаратами раньше и у кого гиперстимуляция уже наблюдалась.

Видео: Факторы, повышающие риск возникновения СГЯ

Симптомы чрезмерной стимуляции

Главной причиной появления неприятных и опасных симптомов является значительное увеличение размеров яичников при их чрезмерной стимуляции.

Первым признаком возникновения патологического синдрома является появление тяжести и болей в животе. Скопление жидкости в брюшной полости приводит к увеличению окружности талии на несколько сантиметров в течение 1-2 дней с момента проведения процедуры. Прибавляется масса тела.

Степени тяжести патологии

После проведения избыточной стимуляции появляются симптомы разной степени тяжести.

Легкая степень. Самочувствие ухудшается незначительно, возникают отеки, проявляется нарушение работы кишечника.

Средняя степень. Пациентку мучают тошнота, рвота. Ощущаются боли в животе из-за скапливания жидкости в брюшной полости.

Тяжелая степень гиперстимуляции яичников. Периодически возникает сильная рвота, увеличивается объем живота, в нем появляются сильные боли. Падает артериальное давление, появляется одышка и сердечная недостаточность.

Критическая степень. Может наступить смерть пациентки из-за тромбоэмболии, почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности и других тяжелых последствий гормональной стимуляции яичников.

При легкой форме гиперстимуляции яичника ощущается лишь легкое недомогание, боль в животе сопоставима с ощущениями во время месячных. Учащается мочеиспускание. Отекают ноги . Здоровье пациентки при этом восстановится через 2-3 недели. Никакого лечения не требуется. Врач, проводивший стимуляцию, контролирует состояние женщины, чтобы в случае ухудшения принять срочные меры.

При СГЯ средней тяжести симптомы усугубляются. Диаметр этих органов увеличивается до 8-12 см. Живот раздувается, возникает метеоризм, тошнота, рвота. Аппетит отсутствует. Несмотря на это масса тела увеличивается за счет скопления жидкости в животе и увеличения размеров придатков. Наблюдается головокружение, слабость, возникают отеки конечностей.

При синдроме гиперстимуляции яичников тяжелой степени у пациентки наблюдаются сердечная аритмия, ей трудно дышать. Живот увеличивается еще больше. Возникают сильные боли, отдающие в область паха. Повышается температура тела. Размеры яичников превышают 12 см. Сдавливание мочевого пузыря приводит к учащению и затруднению мочеиспускания. Артериальное давление падает. Отеки появляются по всему телу.

Возникают осложнения, от которых женщина может умереть, если не будет проведена срочная операция.

Диагностика

Возникновение синдрома гиперстимуляции яичников диагностируется на основании данных, полученных путем проведения анализов мочи и крови, а также инструментального исследования состояния различных органов:

• проводится общий анализ крови для определения количества тромбоцитов и свертываемости;
• по результатам биохимического анализа крови судят о функционировании почек и печени;
• анализ крови на гормоны показывает содержание в крови эстрогенов и прогестерона;
• анализ мочи позволяет узнать, как работают почки (определяется наличие белка, удельный вес мочи, измеряется объем выделяемой из организма жидкости однократно и в течение суток);
• увеличение размеров яичников при гиперстимуляции можно обнаружить путем пальпации нижней части живота (УЗИ позволяет определить их точные размеры, обнаружить скопление жидкости в брюшной полости, выявить наличие беременности, в том числе и внематочной);
• снимается электрокардиограмма, чтобы установить характер нарушений в работе сердца.

С помощью рентгена грудной клетки можно обнаружить скопление жидкости в плевральных полостях, а также в околосердечной сумке.

Лечение

Последствия гиперстимуляции яичников устраняют как с помощью медикаментов, так и путем проведения хирургических операций.

Медикаментозное лечение обычно проводится в домашних условиях или в больнице, при этом женщине предписывается соблюдение постельного режима, чтобы снизить до минимума риск повреждения придатков.

Для того чтобы восполнить объем крови, которая теряется из-за асцита, внутривенно вводятся протеин, альбумин, плазма. Белковые соединения необходимы для поддержания работы печени, восстановления тканей яичников, укрепления сосудов.

Назначаются противорвотные средства, обезболивающие препараты. При тяжелой форме гиперстимуляции используются антибиотики.

Для облегчения состояния больной скопившаяся в животе жидкость выводится путем прокола брюшины и установки дренажной трубки. Проводится также дренирование жидкости из грудной полости через прокол в грудной стенке.

В случае необходимости, когда возникает почечная недостаточность, осуществляется гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».

Хирургическое лечение проводится в острых ситуациях, когда наблюдается повреждение яичников, появляются признаки анемии, возникшей в результате сильного внутреннего кровотечения. Операция обычно проводится через разрез в брюшной стенке.

Профилактика

Чтобы избежать гиперстимуляции яичников, прежде всего надо учесть все противопоказания, оценить риск проведения процедуры стимуляции. Необходимо тщательно соблюдать предписания врача, не допускать передозировки препаратов.

Процедура проводится только в том случае, когда женщина находится в хорошей физической форме, не нервничает, полноценно питается, употребляет в достаточном количестве белковую пищу.

Одно из наиболее частых и самых грозных осложнений, возникающих в ходе искусственного оплодотворения, — гиперстимуляция яичников при ЭКО. Ее главная причина – превышение доз препаратов, которые вводятся для стимуляции овуляции. В подавляющем большинстве случаев это состояние успешно лечится – но только при том условии, что были вовремя приняты необходимые меры.

В естественных условиях в женском организме в каждом цикле созревает одна яйцеклетка. При гормональной стимуляции в процессе их количество увеличивается в несколько раз. Это увеличивает шансы на зачатие, но при этом усиливает выработку эстрадиола, следствием которой становятся густая кровь, нарушение проницаемости капилляров, появление излишней жидкости.

СГЯ может возникнуть у любой пациентки при неправильном подборе препаратов и их дозировки. Однако выделяется несколько факторов, которые способствуют его развитию:

• поликистоз яичников;
• склонность к аллергическим реакциям;
• повышенная активность эстрадиола;
• использование препаратов ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы;
• наступление ;
• внешние признаки – чаще синдром развивается у худощавых женщин до 35 лет со светлыми волосами.

Симптомы

Один из первых признаков СГЯ — тяжесть в животе и вздутие

Чаще всего признаки гиперстимуляции появляются после переноса эмбрионов, реже – непосредственно перед ним. Крайне редко они обнаруживаются еще на фоне стимуляции. Сила их проявления зависит от степени развития синдрома:

1. Легкая степень: небольшая отечность, боли как при месячных, тяжесть в животе, частое мочеиспускание. На УЗИ видно, что яичники увеличиваются в размере до 6 сантиметров.
2. Средняя степень: вздутие живота, усиление отечности, увеличение массы тела, рвота и тошнота. Размер яичников – 8-12 см.
3. Тяжелая степень: заметное увеличение живота в объеме, рвота, гипотония, затруднение дыхания, перебои в работе сердца. Кроме того, отмечаются признаки асцита, нарушается функционирование печени, фиксируется скопление жидкости в плевральной полости. Яичники увеличены более 12 см.

Некоторые симптомы пациентки описывают в своих отзывах:

Аня : «Примерно через неделю после переноса у меня начался сильный зуд, он длился 15 дней. При этом печеночные ферменты были выше нормы раз в 10, о гормонах я вообще молчу. Через месяц после отмены поддержки все нормализовалось, воды нет нигде, правда, немного похудела».

Наташа : «У меня была гипера очень тяжелой степени. Скопилось много жидкости – 10 литров в животе и по 1,5 литра в каждом легком. Месяц я почти не ела, не могла спать, от боли кричала. Почти целый месяц пролежала под капельницей, беременность в итоге замерла на восьмой неделе. Жидкость ушла полностью только через четыре месяца».

Ира: «Началось все на шестой день после переноса. Сначала было терпимо, соблюдала диету и пила. Потом скрутило так, что вызвали скорую, в больнице сделали операцию. Оказалось, образовалась огромная киста, из-за которой перекрутился яичник».

Как лечить?

Основа лечения гиперстимуляции легкой степени — белковая диета и обильное питье

Способы лечения гиперстимуляции яичников после зависят от степени выраженности. Во всех случаях важно соблюдение диеты; при первой степени она становится ведущим методом лечения, которое проводится в домашних условиях. Диета при СГЯ и образ жизни предполагают:

• обильное питье, кроме алкоголя и газированных напитков;
• употребление белковой пищи;
• в приоритете – нежирное белое мясо, нежирная телятина, отварная рыба;
• сбалансированное питание с включением в меню круп, зелени, орехов;
• отказ от физических нагрузок и половых отношений.

Если СГЯ развился до средней или тяжелой степени, лечение проводится в стационаре. Как правило, используются медикаментозные средства:

• предназначенные для уменьшения проницаемости сосудов;
• направленные на профилактику развития тромбоэмболии;
• предназначенные для корректировки белкового и электролитного состава плазмы.

В тяжелых случаях может быть показано лечение асцита откачиванием из брюшной полости жидкости и хирургическое вмешательство – например, если возникли разрывы кист и внутренние кровотечения. В отзывах пациентки рассказывают о способах лечениях, назначенных им:

Мария: «Надо пить много воды и есть белковую пищу. Ни в коем случае ничего соленого и никаких мочегонных! Еще нельзя есть продукты, от которых может быть вздутие, — виноград, черный хлеб, бобовые, капусту. Рыбу и мясо можно без ограничений».

Катя: «У меня началось после пункции – к вечеру заболел живот, было трудно дышать, не могла в вертикальном положении находиться. На следующий день положили в больницу, ставили капельницы рефортана. Но в итоге эмбрионов отправили на крио, а подсадку делали только через два цикла».

Юлия : «У меня гипера началась рано, через два дня после пункции. Сразу меня прокапали, потом еще два дня лежала по шесть часов под капельницами. От проблем с кишечником, которые почти у всех есть, пила Дюфалак и Хилак форте».

Ева : «Меня накрыло на следующий день после пункции, длилось все около недели. Живот был огромным, хотели пунктировать, но все обошлось капельницами – ставили рефортан и альбумин. От капельниц по ощущениям было только хуже, казалось, что живот сейчас лопнет. Но на самом деле они необходимы, потому что съесть столько белка невозможно физически».

Возможные последствия

При СГЯ происходит почти в два раза реже. Однако если после ЭКО при наличии гиперстимуляции все же наступила беременность, то синдром заметно осложняет ее протекание, особенно в первом триместре. Кроме того, при тяжелой форме могут возникнуть следующие осложнения:

• асцит;
• дыхательная недостаточность из-за появления жидкости в грудной полости;
• почечная недостаточность;
• разрыв яичника;
• перекрут яичника с последующим омертвением;
• преждевременное истощение яичников.

Как избежать гиперстимуляции?

Главная мера профилактики гиперстимуляции яичников при ЭКО – индивидуальный подход со стороны врача, для правильного подбора препаратов и их дозировки. Если симптомы уже начали проявлять себя, предотвратить СГЯ помогают следующие меры:

1. Отмена инъекций ХГЧ.
2. Аспирация фолликулов.
3. Уменьшение дозировки гонадотропных препаратов.
4. Отмена переноса эмбрионов и их .

Кроме того, в отзывах пациентки часто упоминают препарат Достинекс и другие средства, которые назначают в небольших дозах для профилактики:

Яна : «С седьмого дня стимуляции я пила по назначению Достинекс для профилактики гиперстимуляции».

Катя : «У меня были все шансы получить СГЯ, потому причиной бесплодия стал мужской фактор, а мой организм и без стимуляции хорошо работал. К тому же мне 30 лет, я маленькая и светловолосая. Чтобы этого всего избежать, пила Достинекс. Знаю, что кто-то его переносит не очень хорошо, бывают тошнота и головокружение. Но у меня ничего подобного не наблюдалось».

Вика : «Мне врач посоветовала в течение двух недель после пункции принимать протеин в капсулах, по 80 граммов в день, он в аптеках продается. Мне помогло: взяли аж 40 клеток, я очень боялась гиперы, но все обошлось».

Что такое синдром гиперстимуляции и как его избежать?

Планировать повторную попытку экстракорпорального оплодотворения не рекомендуется в течение 2-3 месяцев после гиперстимуляции. Это время необходимо, чтобы восстановился гормональный фон и нормализовалась функция яичников. В трудных случаях, если не удалось избежать осложнений, подготовка к последующей беременности должна осуществляться под строгим контролем врача и только после устранения последствий.

Когда женщина не может зачать естественным путем, она решается на экстракорпоральное оплодотворение. Одним из этапов протоколов является стимуляция фолликул на выработку яйцеклеток, которая в ряде случаев имеет и негативные последствия. Чтобы психологически подготовиться к процедуре ЭКО, следует знать, что такое гиперстимуляция яичников, и чем она опасна.

Механизм овуляции

Чтобы произошло зачатие, сперматозоид должен встретиться с половозрелой яйцеклеткой. За ее выработку отвечает фолликула, но активна она только в определенные дни менструального цикла. У здоровой женщины механизм функционирует четко, как запрограммировано природой.

Стоит системе дать сбой, и фолликулы резко сокращают выработку яйцеклеток либо дают слабый (недозрелый) материал. Начинаются проблемы с зачатием. В данной ситуации женщине назначаются стимулирующие препараты (например, «Достинекс»), которые должны улучшить качество овуляции. В результате чего фолликулы начинают просто «фонтанировать» биологическим материалом.

Синдром гиперстимуляции яичников при беременности - это ответная реакция организма на вмешательство в природные процессы.

Гиперовуляция - это явление, когда начинается выработка гораздо большего количества яйцеклеток в одном цикле, чем было заложено природой. Это повышает шансы на зачатие. Выявить симптомы гиперовуляции не сложно – появляются боли внизу живота и увеличивается половое влечение.

Повышается базальная температура, за которой пациентка должна следить ежедневно. Изменяется консистенция слизи, выделяемой из шейки матки. Подтверждениями предположительной овуляции станут специальный тест и УЗИ-диагностика.

Степени ГСЯ

Гиперактивность яичников не проходит для пациентки бесследно, ведь было насильственное вторжение в систему. Она должна понять, что воздействие гормональными препаратами при ЭКО дает толчок не только выработке яйцеклеток. Наблюдается и побочный эффект – производство эстрадиола. Данный гормон негативно влияет на здоровье пациентки, провоцируя развитие гиперстимуляции.

Под воздействием препаратов разовьется большое количество яйцеклеток, но влияние гормонотерапии отразиться и на других аспектам, ухудшив самочувствие женщины.

Исследования показывают, что гипера при эко сопровождается сгущением крови, истончением сосудов и плохим выведением жидкости из организма. Такое состояние считается патологическим, но у каждой женщины он проявляется по-разному. При этом имеет значение степень тяжести и этап, на котором проявился синдром.

Разновидности патологии

Ранний наблюдается сразу же после овуляции. Если беременность не наступит, в положенный срок начнутся месячные и синдром пойдет на спад. Поздний проявляется через 2-3 месяца после того, когда наступила беременность после гиперстимуляции яичников. Проявляется он тяжело и с трудом поддается лечению.

Гиперстимуляция яичников при беременности после эко имеет 3 степени тяжести, и каждая из них может дать осложнения.

Степени тяжести ГСЯ. В легкой форме ухудшение самочувствия не всегда заметно – лишь незначительная отечность живота и некоторый дискомфорт. Средняя степень проявляет себя сильными болями в животе и большими отеками из-за скопившейся в брюшине жидкости. Состояние беременной ухудшается, у нее появляются тошнота и рвота. При тяжелой форме боли в животе становятся достаточно резкими. Появляются слабость, одышка, падает давление (даже если у женщины раньше была гипертония).

Наблюдаться гся может как после извлечения яйцеклеток, так и после переноса эмбрионов. Поэтому женщина на всех этапах ЭКО должна следить за своим состоянием.

Стадии ЭКО

Добившись с помощью стимуляторов повышенной овуляции, проводят забор созревших яйцеклеток, прибегая к пункции яичников. При этом делают проколы стенок влагалища. Их количество зависит от числа зрелых фолликул, из которых производят забор материала. Все это приводит к повреждению кровеносных сосудов, образованию гематом и кровяных сгустков.

Признаки гиперстимуляции яичников после пункции проявляются кровянистыми выделениями, скоплением жидкости в брюшине, спазмами внизу живота или колюще-режущими болями. Пункция асцитической жидкости при гиперстимуляции яичников может вызвать вздутие живота, что не только вызывает дискомфорт, но и имеет серьезные последствия в случае несвоевременной помощи.

В такой ситуации не допускается делать подсадку эмбрионов, не устранив проблемы. Если же на этом этапе женщина чувствовала себя относительно нормально, протокол продолжают. Но может развиться гиперстимуляция яичников после переноса эмбрионов, когда женщина уже будет беременной.

Что такое гипера после подсадки? У некоторых женщин начинаются после переноса эмбрионов, мешая им нормально закрепиться в матке. Даже если беременность наступила, то симптомы гиперстимуляции яичников после переноса эмбрионов скоро проявятся.

Степень тяжести будет зависеть от индивидуальных особенностей организма самой женщины (иными словами – от ответной реакции ее системы). Но даже легкая форма иногда имеет серьезные последствия гиперстимуляции яичников при эко.

Чем опасна гиперстимуляция яичников при эко? В брюшной полости может скопиться до 20 л жидкости, что спровоцирует развитие асцита. Жидкость иногда проникает и в грудную полость, что затрудняет дыхание. Из-за сгущения крови развивается дисфункция почек. Могут разорваться увеличившиеся в объеме яичники. ГСЯ часто становится причиной внематочной беременности.

Даже у молодой женщины сверховуляция приводит к преждевременному старению яичников, нарушая тем самым безвозвратно гормональный баланс. При этом гиперстимуляция может не только осложнить ход беременности, но и стать причиной выкидышей и развития патологий у малыша. Мамы, у кого была гиперстимуляция, сложнее перестраиваются после родов и даже могут быть проблемы с лактацией.

Лечение

Не стоит оставлять на потом лечение синдрома гиперстимуляции яичников при эко, принимая меры при первых же признаках, так как процесс развивается достаточно быстро.

Как лечить гиперстимуляцию яичников? Среднюю и тяжелую формы лучше лечить в стационаре под постоянным наблюдением медиков. Понадобятся капельницы с введением различных препаратов, обеспечивающих нормальную функцию всех органов, исключающих развитие тромбоэмболии, снижающих проницаемость сосудов. Так, «Волювен» могут капать на протяжении нескольких недель.

При большой отечности клинические рекомендации нацелены на удаление жидкости из брюшной полости посредством хирургического вмешательства. При проблемах с яичниками возможно их удаление. В особо тяжелых случаях придется прибегнуть к гемодиализу и антибиотикам.

В легкой форме можно проводить лечение гиперстимуляции яичников в домашних условиях. Здесь рекомендации сводятся к соблюдению нормального ритма жизни. Вводится специальная диета при гиперстимуляции яичников и прием жидкости исключительно по графику.

В большинстве случаев прогноз сгя утешителен, если лечение начнется своевременно. Но лучше знать, как избежать гиперстимуляции яичников при эко, чтобы не было нежелательных последствий.

Профилактика. Снизить или отменить овуляторную дозу некоторых препаратов. Не торопиться с переносом эмбрионов, передвинув протокол на следующий менструальный цикл. Не допускать образования кист в период овуляции. Все остальные действия будут зависеть от самой женщины, ее образа жизни и здоровья.

Гиперстимуляция яичников при эко – это серьезная проблема, которая может стать преградой для вынашивания малыша. Но, тем не менее, ГСЯ – еще не повод отказываться от возможности стать мамой. Если наступает гиперстимуляция, ее необходимо вовремя устранить.

Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)- тяжелейшее осложнение, возникающее вследствие избыточной стимуляции яичников в рамках протоколов ВРТ. С точки зрения частоты встречаемости, СГЯ уступает только многоплодной беременности. С точки зрения угрозы для жизни пациентки, тяжелый СГЯ соревнуется, пожалуй, лишь с эктопической беременностью.

Классификация

Повсеместная частота встречаемости и большой разрушительный потенциал СГЯ в разных группах пациенток, проходящих лечение методами ВРТ, сразу определили нозологию, как один из доминирующих диагнозов в практике врача репродуктолога. В свою очередь, для понимания тактики и правильной воспроизводимости оптимальных с точки зрения эффективности, безопасности и затратности лечебно-диагностических действий потребовалась понятная и удобная классификация, разработка которой, как показало время, стало непростой задачей. С накоплением большого объема аналитической информации выяснилось, что одной из основных особенностей синдрома является нестабильность симптомокомплекса от пациентки к пациентке, а также недостаточная прогностическая ценность риска прогрессирования каждого из симптомов по отдельности.
Собственно поэтому, оценочно-классификационный взгляд на СГЯ пересматривался несколько раз за последние 40 лет, в общем-то, в течение всего периода существования СГЯ, как такового, с момента появления в широкой практике индукторов овуляции и агонистов ГнРГ.

Высочайшая потребность в эффективном и безопасном ЭКО, большая динамичность внедрения и эволюции самой технологии лечения предопределили эту медицинскую сферу, как наиболее открытую к рассуждениям и инновациям. Этот принцип не обошел стороной и такое сложнейшее в понимании и лечении осложнение ЭКО, как СГЯ. Взгляды на который проверялись и опробовались тут же, на практике. Так, классификация нозологии изменялась, дополняясь, усложнялась и упрощаясь, согласно клиническому удобству несколько раз. Как показало время, наиболее практичную классификацию СГЯ предложили Rabau E и соавт., позднее дополненную другими авторами (Schenker JG и соавт.; Golan A, Ron-el R, Herman A и соавт.). Классификация предлагает разделять синдром по степеням тяжести: легкой, умеренной (средней) и тяжелой. Позднее Navot D и соавт., выделили особую степень синдрома- критический СГЯ, говорящее само за себя, как состояние, требующее особого внимания.

Удачность классификации заключается в том, что градация по степеням опирается на основные значимые маяки синдрома (жалобы, увеличение яичников, асцит, олигоурия, диспептические проявления, показатели клинического исследования крови, гормональных профилей и т.д.), динамика которых с одной стороны позволяет объективно прогнозировать течение заболевания у пациентки, симптоматическая коррекция которых с другой, позволяет купировать или хотя бы компенсировать развитие угрожающего жизни состояния. Еще раз, соглашаясь с тем, что СГЯ, как таковой, заболевание которое практически не позволяет проводить этиологическое лечение.

Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень	Критическая степень
Абдоминальный дискомфорт Тошнота Увеличение яичников ≤5-8 см	Боль в животе Вздутие живота, с накоплением асцитической жидкости Эпизоды рвоты Диарея Hct >41% Лейкоцитоз >10 Увеличение яичников >5-8см	Массивный асцит Плевральный выпот Многократная рвота Гемоконцентрация, Hct >45% Лейкоцитоз >15 Гипопротеинемия Гипотония Тахикардия Олигурия Креатинин 1-1,5мг/дл Клиренс креатинина ≥50 мл/мин Печеночная недостаточность Одышка Отеки, анасарка Электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия)	Напряженный асцит Гидроторакс, Hct >55% Лейкоцитоз >25 Олигурия или анурия Креатинин >1,5 мг/дл Клиренс креатинина < 50 мл/мин Почечная недостаточность Тромбоэмболические явления ОРДС Значительное увеличение яичников Электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия)

Этиология СГЯ

На сегодняшний день, этиология СГЯ остается непонятной во многом. Кроме того, что это полностью ятрогенное состояние, возникающее только у женщин, получающих прямые или непрямые индукторы овуляции, способных выдать суперответ роста большого числа фолликулов, однозначно понятно, что это ХГЧ индуцированное состояние, которое ни когда не развивается при отказе введения триггера овуляции, так же как продолжение активации яичников гормоном ХГЧ на ранних сроках беременности или после дополнительного введения, обеспечивает пролонгацию патологического состояния.

В условиях, в общем, понятной причины триггерного фактора и яркой клинической картины вызванной патологической сосудистой проницаемостью, непознанными до конца остаются посреднические механизмы развития и течения СГЯ. Так в соучастии были заподозрены практически все производимые яичниками вещества с той или иной физиологической вазоактивностью и проангиогенностью, в том числе проренин, ренин, простагландины, ангиотензин II, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) , фактор некроза опухоли α(ФНО-α), инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) , эпидермальный фактор роста (EGF) , основной фактор роста фибробластов (BFGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF), трансформирующие факторы роста
(TGF) α и β , и интерлейкины 1β, 2, 6. При этом особая роль исследователями выделяется фактору роста эндотелия сосудов (VEGF) (Levin ER, Rosen GF, Cassidenti DL и соавт., 1998г; Neulen J, Yan Z, Raczek S и соавт.,1995г.; Pellicer A, Albert C, Mercader A и соват., 1999г). Было показано, что уровни VEGF коррелируют с тяжестью СГЯ, а рекомбинантный VEGF способен индуцировать проявления СГЯ у кроликов.

Патогенез СГЯ

Клинические проявления СГЯ обусловлены каскадом патологических процессов, возникающих вследствие увеличения общей сосудистой проницаемости, но прежде всего капиллярного сосудистого русла. В результате этого происходит перераспределение внутрисосудистой жидкости в третье пространство (брюшная, грудная полости, полость перикарда) и межклеточное пространство.
Вследствие этого развивается асцит, плевральный и перикардиальный выпот, гемоконцентрация.
В результате гиповолемии и сдавления нижней полой вены нарастающим (напряженным) асцитом снижается венозный возврат (приток крови к сердцу), падает сердечный выброс, который в свою очередь приводит к уменьшению печеночного кровотока и снижению проксимальной почечной перфузии, которая совокупно с гиповолемией приводит к олигурии, электролитным нарушениям (гипонатриемии, гиперкалиемии, гипокальциемии, преренальной азотемии и ацидозу), почечной недостаточности. Нарастающая гиповолемия осложняется тромботическими нарушениями, несущими сами по себе потенциальные риски, которые также в совокупности со снижением капиллярного кровотока вследствие перераспределения крови, реализуются в локальные ишемические проявления с самыми различными последствиями. Нарастание плеврального и перикардиального выпота еще больше утяжеляет течение СГЯ. Как видно, патологические круги замыкаются на уровне гемоконцентрации, гиповолемии, скоплении жидкости в третьем пространстве и олигурии.

Факторы риска и профилактика СГЯ

СГЯ, состояние особенное еще и тем, что имеет большую связь не только с характером проводимого лечения, но, что важно, в большей степени с данными конкретной пациентки, проходящей протокол стимуляции. С самого начала стало ясно, что СГЯ- контрастная болезнь, которая в принципе не возникает в одной группе пациенток и сложно управляемая с огромным разрушительным потенциалом в другой. Понимая это, в попытке правильного планирования логики лечения и получения нужного с позиции количества и последствий фолликулярного ответа, каждый репродуктолог автоматически прокручивает в голове один и тот же цикл вопросов и ответов, помогающий сориентироваться в доступности и активности фолликулярного резерва, получении должного ответа на стимуляцию, но избежания развития СГЯ.

Вопрос/ ответ	Высокий риск	Низкий риск
Фолликулярный резерв	Мультифолликулярное строение яичников	Истощение фолликулярного резерва
Доза индуктора	Высокая	Низкая
Возраст	Возраст до 37	Возраст старше 37
Анамнез индукции	Избыточный ответ на стимуляцию в анамнезе	Скудный ответ на стимуляцию в анамнезе
Тактика протокола индукции	Снижающий	Повышающий
Тип протокола индукции	Агонист	Антагонист
Индуктор	Рекомбинантные гонадотропины	Мочевые гонадотропины, клостилбегит
Синхронность ответа яичников на стимуляцию	Синхронный ответ яичников с большим количеством фолликулов в каждом	Выраженная асинхронность, со скудным ответом одного из яичников, здесь же состояние после удаления одного из яичников
Триггер	ХГЧ	Агонист ГнРГ
Перенос, как факт	Перенос	Отказ от переноса
Перенос с позиции количества эмбрионов	Неселективный перенос	Перенос одного эмбриона (селективный перенос)
Поддержка	ХГЧ в посттрансферный период	Поддержка без ХГЧ
ИМТ (рост/весовой коэффициент)	Астеническое телосложение	Избыток массы тела

Самыми важными прогностическими критериями риска СГЯ являются количество доступных для стимуляции антральных фолликулов (фолликулярный резерв) в яичниках и доза вводимого индуктора овуляции, что не удивительно, если вспомнить, что СГЯ дозозависимое состояние в условиях избыточного фолликулярного ответа. Правильно данные ответы на остальные менее важные вопросы позволяют контролировать маленький процент оставшегося риска СГЯ или справиться с ним «малой кровью», обойдя острые углы.

Так, целый ряд сравнительных исследований посвященных оценке рисков СГЯ при использовании мочевых (человеческого менопаузального гонадотропина (HMG-ЧМГ)) и рекомбинантных гонадотропинов (рФСГ) показали разнонаправленные выводы, то выделяя ЧМГ, как более безопасные препараты с позиции риска СГЯ, то сглаживая вообще какие либо статистические различия (Out HJ, Mannaerts BM, Driessen SG, Bennink HJ, 1995г). Несмотря на это больший биологический потенциал рФСГ вероятно все же связан с большим риском развития клинически значимого СГЯ, так как сопряжен с большим количеством получаемых ооцитов.

Однако подбор гонадотропина для индукции в действительности имеет менее важное значение, чем выбор протокола и тактики индукции.
Важным моментом контролируемой стимуляции является выбор тактики индукции. Известно, что существует два вида тактики:

• Повышающий протокол, предполагающий низкий старт, с возможностью коррекции дозы вверх, при необходимости спасения от атрезии большего количества фолликулов
• Понижающий протокол, напротив, подразумевает высокую дозу индуктора на старте, с возможностью снижения дозы вводимого ФСГ вплоть до полного отказа (управляемый занос или накат или coasting) с выбегом в 1-3 и более дней до введения триггера (Sher G и соавт.,1993г, 1995г).

Многочисленные исследования отметили, что тактика индукции имеет гораздо больший вес, как фактор риска СГЯ, чем тип вводимого гонадотропина (Hedon B, Hugues J.; Homburg R, Levy T, Ben-Rafael Z., 1995г.)
При этом повышающий протокол имеет меньшие риски развития тяжелого СГЯ, так как предполагает более адекватный контроль над когортой развивающихся фолликулов, но очевидно только в том случае, если стартовая доза была безошибочно выбрана из коридора минимальных доз для данного индивидуума. Тем более, что имеются работы, замечающие снижение частоты наступления беременности в циклах с управляемым заносом (Isaza V, Garcia-Velasco JA, Aragones M, и соавт., 2002; Ulug U, Bahceci M, Erden HF, Shalev E, Ben-Shlomo I., 2002Г.), что вообще не хочется допускать.

На сегодняшний день хорошо известно, что стартом к запуску сложного механизма синдрома гиперстимуляции яичников является экзогенный ХГЧ, используемый в качестве триггера. Понимание этого принципа, побудило репродуктологов повсеместно отказаться от использования ХГЧ, в качестве элемента поддержки посттрансферного периода в случаях потенциального или даже теоретического риска СГЯ, заменяя его прогестероновыми, а при необходимости и эстрогеновыми добавками. А также поиску попыток истребления СГЯ, как практической нозологической единицы, путем ухода от ХГЧ вообще, в том числе и в виде триггера овуляции.

Открытие принципа триггирования фолликулов, путем введения ХГЧ, стало прорывом в репродуктивной медицине, так как позволило стандартизировать качественный показатель лечения. Но именно с этого лечебного шага и началась история СГЯ.
Понимание такого расклада, побудило исследователей искать альтернативу экзогенному ХГЧ. И логично предположить, что в качестве эндогенного ЛГ было предложено использовать экзогенный.

К очевидным недостаткам ЛГ замены можно отнести высокую стоимость рекомбинантного ЛГ и его короткий период полувыведения (около 20минут), что заставляет использовать высокие дозы препарата, с возможными повторными введениями, для обеспечения приближенному к физиологическому гормональному статусу, с другой стороны длительное администрирование и высокие дозы ЛГ могут значительно и не снизить риск СГЯ.
Сравнение рЛГ и рХГЧ в циклах ЭКО показало снижение риска прогрессирования СГЯ в среднюю и тяжелую стадии (European Recombinant LH study group, 2001г) у пациенток, получающих одну дозу рЛГ.
Loumaye E, Piazzi A, Engrand P., 1998г. опубликовали сравнительное исследование различных доз ЛГ (от 5000МЕ до 30000МЕ) с 5000Ме рХГЧ. Авторы пришли к выводу, что во всех группах достигнута адекватная окончательная индукция и получены аналогичные цифры количества зрелых ооцитов. При этом риск развития СГЯ видимо напрямую зависел от дозы введенного триггера. Так в группе до 10000МЕ рЛГ СГЯ средней и тяжелой степени зафиксировано не было. У 1 из 26 женщин, получивших 30000МЕ рЛГ развился СГЯ средней степени тяжести. В то время как у 14 из 121 женщин группы ХГЧ (5000МЕ) лечение осложнилось прогрессированием СГЯ, при этом у одной в тяжелую степень.

Второй подход с заменой триггера предполагает индукцию выброса собственного ЛГ путем введения агониста ГнРГ в тех циклах лечения, где это возможно (очевидно, что агонит ГнРГ не может быть использован в качестве триггера овуляции в циклах, где он использовался в качестве добавки для десенситизации гипофиза).
Несмотря на теоретическую логичность подхода, первый опыт использования такой тактики оказался не утешительным (Breckwoldt M, Czygan PJ, Lehmann F.,1974; Crosignani PG, Trojsi L, Attanasio A, Tonani E., 1975)., что отвлекло внимание исследователей от темы на долгие годы. Однако впоследствии к этой теме вернулись. Lanzone A, Fulghesu AM, Apa R, Caruso A., 1989; Imoedemhe D, Chan R, Sigue A, Pacpaco E.,1991, подошли к вопросу более последовательно, первыми сообщив об успешном использовании агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции. Дав тем самым старт многочисленным исследованиям оценки применения агониста ГнРГ, как триггера овуляции в циклах ЭКО (Gonen Y, Balakier H, Powell W., 1990; Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Erlik Y, Kahana L.1991г.; Kulikowski M, Wolczynski S, Kuczynski W, Grochowski D., 1995г.), а также циклах контролируемой индукции овуляции вне экстракорпорального оплодотворения (Gerris J, De Vits A, Joostens M.; Kulikowski M и соавт.,1995г.).
Большинство исследователей сошлись во мнении, что практика использования агониста ГнРГ сопровождается снижением риска развития СГЯ средней и тяжелой степени, обеспечивая получение адекватного количества ооцитов хорошего качества. Что еще более важно, за весь период использования подхода не было вообще зафиксировано неуправляемого критического СГЯ.
Однако в процессе широкой практики, у подхода выявился один значимый минус- снижение частоты наступления беременности, вследствие глубочайшего дефицита лютеиновой фазы. В таких условиях само собой созрело предложение о двухэтапном лечении пациенток с высоким риском СГЯ, предполагающим замену триггера овуляции на агонист ГнРГ, получение ооцитов и последующую криоконсервацию развивающихся эмбрионов высокого качества. С использованием их в Thawing циклах второго этапа. Griesinger G и соавт., 2007г., показали адекватность подобного подхода с соизмеримой кумулятивной частотой наступления беременности, с полным отсутствием средней и тяжелых степеней СГЯ.

Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D и соавт., 2008г., сравнивали циклы с антагонистом ГнРГ, угрожаемые по развитию СГЯ. В первой группе с целью профилактики СГЯ использовался принцип понижающего протокола, при необходимости с управляемым заносом (coasting), во второй группе в качестве триггера использовался агонист-ГнРГ, так же во второй группе пациенток авторы использовали эстрогеновую лютеиновую добавку, помимо прогестероновой. Авторы не выявили различий в частоте наступления беременности при использовании двух этих тактик, однако 31% из всех пациенток в группе ХГЧ триггера потребовалась медицинская помощь по поводу клинически значимых форм СГЯ, по сравнению с полным отсутствием таковых проблем у пациенток группы агонист-триггера.

Интересным представляется вопрос выбора типа протокола и риска развития среднего и тяжелого СГЯ
Практикующему репродуктологу известно, что при всех своих плюсах, длинный протокол «С» с агонистом ГнРГ предполагает значительно меньшую возможность управления когортой развивающихся фолликулов, по сравнению с протоколом, когда для подавления овуляторного пика ЛГ используется антагонист ГнРГ. Логичным напрашивается заключение о большем риске СГЯ у пациенток именно в длинном протоколе.
Однако для объективности необходимо отметить, что выводы исследователей в этой части вопроса разошлись.
Так Griesinger G, Diedrich K, Tarlatzis BC, 2006г., не выявили разницы в частоте развития СГЯ средней и тяжелых форм при сравнении длинного протокола и протокола с ант-Гнрг.
В противоположность- позднее проведенные объемные метаанализы (Al-Inany H, Abou-Setta AM, Aboulghar MA., 2007; Ludwig M, Katalinic A, Diedrich K., 2001г.) и многоцентровые исследования (Ragni G и соавт., 2005), которые продемонстрировали статистически значимую достоверность снижения частоты СГЯ в протоколах с антагонистом ГнРГ, при этом цетрореликс оказался более предпочтительным, чем ганиреликс.

Есть работы, в которых авторы предлагают увеличивать дозу антагониста ГнРГ для большего снижения риска развития тяжелых форм СГЯ (de Jong D и соавт., 1998), предполагая, что более глубокое подавление экскреции гонадотропинов, в угрожаемой по СГЯ группе, может быть более эффективно с позиции обсуждаемых рисков.
Так же встречаются работы, с предложением продолжать десенситизацию гипофиза в длинных и коротких протоколах с агонистом ГнРГ (Endo T, Honnma H, Hayashi T и соавт.,2002г.) или блокировать гонадотропинсекреторную активность гипофиза антагонистом ГнРГ в течение длительного (до 7 дней) периода после введения триггера овуляции в циклах с последующей консервацией эмбрионов. Однако такой подход представляется спорным с позиции равновесия эффективность/стоимость, так как активность желтых тел, а следовательно риск развития раннего СГЯ у пациенток в протоколах а агонистом ГнРГ обеспечивается прежде всего стимуляцией экзогенно введенным ХГЧ, а не эндогенным ЛГ. А исключение риска прогрессирования СГЯ у пациенток в ант-ГнРГ протоколе практически гарантированно обеспечивается заменой триггера на агонист ГнРГ, обеспечивая уже само по себе адекватную профилактику риска среднего и тяжелого СГЯ.

Учитывая, что СГЯ сопровождается снижением объема циркулирующей крови за счет потери жидкой части крови, с профилактической целью было предложено использование коллоидных кровезаменителей в момент пункции фолликулов (Shalev E и соавт., 1995г.; Isik AZ и соавт.,1996г.; Gokmen O и соавт.,2001г.). Такая стратегия представляется еще более логичной, если вспомнить, что в момент пункции кроме жидкой части плазмы крови происходит и скрытая кровопотеря в полости множественных фолликулярных кист, которая несмотря на сравнительно небольшой объем может все же приобрести клиническое значение, в условиях и без того прогрессирующего СГЯ. При этом значение альбумина считается достоверно доказанным, а значение препаратов гидроксиэтилкрахмала с профилактической целью остается неясным.
Однако, понятным ограничением к использованию альбумина являются присущие ему аллергические реакции, риск вирусных и прионных заболеваний, а также стоимость.

Метформин и бигуанид второго поколения, препараты синтетайзеров к инсулину, зарекомендовали себя, как препараты, возможно, полезные в группе пациенток, угрожаемых по СГЯ (DeLeo D., 1999г.; Khattab S. И соавт., 2006г.).

Препараты кортикостероидного ряда (Rjosk HK, Abendstein BJ, Kreuzer E, Schwartzler P., 2001г.) пока могут считаться лишь экспериментальных лечебным шагом, так как в других исследованиях не показали себя, как действительно эффективные (Lainas T, Petsas G, Stavropoulou G и соавт., 2002г.; Tan SL, Balen A, el Hussein E, 1992г).

В различные моменты высказывались мнения об эффективности тех или иных средств в профилактике прогрессирования СГЯ (индометацин, ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ), пентоксифиллин). К сожалению, большинство из них оказались сравнительно неэффективными или обладающими потенциальными тератогенными свойствами и таким образом противопоказаны при использовании в циклах ЭКО.

Интересными в плане перспектив в профилактике СГЯ являются исследования, направленные на VEGF, как значимого участника в развитии синдрома. Так, обнадеживающие данные получены при использовании антагониста VEGF рецептора на модели крысы (Gomez R и соавт., 2002).

С этой позиции понятен эффект каберголина (Достинекса), агониста дофаминовых рецепторов, который инактивирует VEGF рецептор-2. Проспективное рандомизированное, двойное слепое контролируемое исследование, проведенное Alvarez C и соавт., в 2007г, показало эффективность препарата в дозе 0,5 мг в день со дня введения ХГЧ в качестве триггера овуляции в индуцированных циклах с донацией ооцитов.

Тактика эмбриотрансфера
Учитывая значимость присутствия ХГЧ в крови для развития и поддержания патологической яичниковой активности в рамках СГЯ, логичным стало предложение криоконсервации всех развивающихся эмбрионов высокого качества. Такой подход гарантирует блок развития позднего СГЯ, проявляющегося в ответ на хориальную активность имплантировавшегося эмбриона (Garrisi G, Navot D., 1992г.).

Другой важный наблюдательный нюанс- это динамика развития СГЯ. Как известно, ранний СГЯ, индуцированный триггерной дозой ХГЧ набирает пик свой тяжести к 3-5ым сутками после пункции фолликулов. Дальнейшая динамика чаще имеет отрицательный вектор, что легко объяснить присутствием ХГЧ в крови. Замечено, что отсутствие осложненного СГЯ на день переноса бластоцисты характеризуется хорошим прогнозом позднего СГЯ. С другой стороны более высокие показатели частоты наступления беременности при переносе бластоцисты позволяют добиваться большей частоты наступления беременности на перенос, что настаивает практиковать селективный перенос хотя бы в группе угрожаемых по СГЯ пациенток (Kinget K. И соавт., 2002г.; Trout SW, Bohrer MK, Deifer DB. 2001г.).

Перспективным направлением репродуктивной медицины с позиции профилактики риска СГЯ является улучшение работы с незрелыми ооцитами (Child TJ и соавт., 2002г; Tan SL и соавт., 2002г)

Лечение

Лечение СГЯ носит эмпирический характер, поэтому всецело зависит от частного клинического случая.

Легкие формы СГЯ не требуют медикаментозного лечения, только увеличения потребления жидкости. Без переноса эмбрионов или в случае не наступления беременности, излечение проходит самостоятельно в течение нескольких дней, практически сразу после выведения ХГЧ из крови, как правило через 7-10 дней после введения триггера овуляции. При наступлении беременности легкий СГЯ способен прогрессировать, но чаще всего не дальше средней степени тяжести, не требующей госпитализации в большинстве случаев. Практика ЭКО в большинстве лечебных циклов сопровождается развитием СГЯ легкой степени, что позволяет называть эту форму заболевания не осложнением, а ожидаемым следствием. Избежание утяжеления состояния может быть признано логичным ведением пациентки, которой требовалась индукция овуляции, как таковая.

Пациентки с СГЯ средней степени тяжести нуждаются в значительном увеличении объема потребляемой жидкости, белковой диете, с употреблением специальных белковых препаратов, при необходимости восполнении объема циркулирующей крови и антикоагулянтной терапии. Пациентке дается указание контролировать объем выпитой жидкости, выделенной мочи (как индикатор олигоурии), динамики массы тела и окружности живота (как маркеров нарастания внутрибрюшной жидкости и отеков)

Динамика гематокрита, с возрастанием > 45% , или 30% от исходного, указывает на развитие тяжелого СГЯ, при этом прирост гематокрита на 1% указывает на потерю 2% жидкой части плазы крови. Это соотношение полезно помнить при планировании инфузионной терапии, в которой негативное последствие может иметь как недостаточное, так и избыточное восполнение. Вторым лабораторным сигналом утяжеления СГЯ может служить нарастающий лейкоцитоз выше 20-25 000/мм3, вследствие гемоконцентрации и общей стресс-реакции. Такая картина не может быть компенсирована пероральным приемом жидкости. И хотя кристаллоиды не в состоянии адекватно восполнить дефицит жидкой части плазы крови, вследствие высокой сосудистой проницаемости, состояние гипонатремии настаивает на необходимости использования препаратов этой серии, наиболее логичным из которых можно считать физиологический раствор, с добавками Cа при необходимости. Объем инфузии кристаллоидов может варьировать от 1,0л до 3,0л, редко больше. Важно помнить, что в условиях высокой сосудистой проницаемости, несмотря на быстрое улучшение почечной перфузии, кристаллоиды склонны усугублять асцит и гидроторакс. В противоположность этому, ограничение приема/инфузии жидкости положительно сказывается на асците, но негативно на почечной и печеночной перфузии, угрожая развитием полиорганной недостаточности, гемоконцентрации, что безусловно недопустимо, в лечебной рекомендации, так как приведет к развитию критического состояния.

Контроль состояния пациента осуществляется по дневнику, где фиксируется Артериальное давление, Пульс, Окружность живота, Масса тела, Объем выпитой и выделенной жидкости. А также лабораторным данным, отражающим гемоконцентрацию, электролитный баланс, функцию печени и почек, белки крови, а также показатели ситемы гемостаза. При неадекватности коррекции состояния кристаллоидами, к терапии подключаются инфузии коллоидов (препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), альбумина). Наиболее адекватными заместительными свойствами обладает альбумин, так как именно он является основным белком, теряемым из кровеносного русла при утяжелении СГЯ. Дозы вводимого ГЭК и альбумина, частота введения могут варьировать в широких пределах. Ориентиром адекватности лечения является гематокрит и диурез. Осознание адекватности восполнения жидкой части плазмы крови, в условиях сохраняющейся олигоурии, может стать поводом для эпизодического использования фуросемида на высоте инфузии. Важно помнить, что применение фуросемида в условиях гиповолемии может спровоцировать гиповолемический шок, следовательно, категорически недопустимо.
Риск развития тромботических осложнений настаивает на фоновом использовании антикоагулянтов, однако доза последних может быть увеличена при необходимости, по лабораторным данным.

Парацентез, как способ эвакуации асцитической жидкости, излишне накапливающейся в брюшной полости практически сразу зарекомендовал себя как необходимый метод лечения пациенток с тяжелым и критическим СГЯ.
Выполняется в асептических условиях под ультразвуковым контролем. Показаниями для проведения парацентеза является напряженный асцит, усугубляющий гемодинамические нарушения, путем сдавления нижней полой вены, функцию почек и печени.
Методика позволяет эвакуировать излишки жидкости через прокол передней брюшной стенки, в том числе с установкой постоянного катетера или через влагалище. Также допускаются различные варианты удаления жидкости, предполагающей самопроизвольную эвакуацию под действием силы тяжести и внутрибрюшного давления, или с помощью вакуумной помпы. В процессе манипуляции не рекомендуется одномоментно удалять большие объемы жидкости, также не рекомендуется удалять всю жидкость из брюшной полости, необходимо помнить, что с удалением асцитической жидкости из организма пациентки безвозвратно удаляются большие объемы белка.
В качестве возможного варианта восполнения белковой потери, в печати можно найти предложения применения рециркуляции асцитической жидкости в венозное русло (Koike T и соавт., 2000г.), что снижает потребность в экзогенном альбумине и объеме инфузионной терапии.
Парацентез противопоказан пациентам с подозрением на внутрибрюшное кровотечение.

В случае утяжеления течения СГЯ, декомпенсации состояния с развитием полиорганной недостаточности в условиях критического СГЯ, к сожалению, практически единственный эффективный метод лечения остается прерывание беременности по жизненным показаниям.

В качестве заключения

Синдром гиперстимуляции яичников, пожалуй, самый узнаваемый диагноз в сфере клинической репродукции человека. К сожалению, долгие годы эта нозология фактически являлась непременным спутником экстракорпорального оплодотворения, признаваясь, как неизбежная плата за возможности, которые нам предложила сама технология ЭКО (Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG, 1999г).
Между тем, СГЯ сложное и объемное заболевание с позиции понимания патологических процессов, постоянно стремящееся к утяжелению каждого симптома по отдельности и общего состояния организма пациентки в целом. Динамика развития, не всегда достаточная прогностическая ценность симптоматической и лабораторной картины, большие разрушительные последствия и подчас, малоэффективная симптоматическая терапия, которой мы располагаем, заставляют признавать в СГЯ серьезного противника. И здесь лучше всего подойдет перефразированный афоризм Бауржана Тойшибекова: «Лучшая война – та, что удалось избежать». И, к большому счастью, история репродукции человека изобилует не только фактами констатации последствий неэффективного лечения СГЯ, но и разумными и взвешенными предложениями, как его профилактировать («избегать»). Сегодня лечащему доктору, планирующему логику протокола стимуляции достаточно правильно ответить лишь на несколько несложных вопросов, и уже тем самым значительно снизить риск тяжелых, не поддающихся должной коррекции форм СГЯ, оставляя за непредсказуемостью самого синдрома лишь несколько процентов риска. В продолжение темы афоризмов войны: «Хочешь мира – готовься к войне»- Флавий Ренат Вегеций, высказывание, которое в полной мере отражает суть СГЯ, подходов к его профилактике и лечению.