Гемодиализ ─ это процедура очищения крови у пациентов, почки которых не справляются с этой функцией. Фистулой называют естественный или искусственно созданный свищ, то есть канал, который соединяет между собой какие-либо полости тела либо полость с внешней средой. Артериовенозная фистула для гемодиализа ─ это искусственный свищ, необходимый для доступа в систему крови. Суть операции сводится к тому, что артерию соединяют напрямую с веной, из-за чего сосуд утолщается, и его становится проще подключить к аппарату для очистки крови («искусственная почка»).

Показания для операции

Самым частым показанием к проведению гемодиализа становится хроническая почечная недостаточность. Также она необходима при отравлениях токсинами или ядами. У здорового человека почки выполняют функцию своеобразного фильтра, контролируют количество воды в организме и очищают кровь от токсинов. За 5 минут через почки проходит абсолютно вся кровь, которая циркулирует по сосудистому руслу. За сутки почки успевают отфильтровать более 180 л крови, а токсины при этом выводятся с мочой.

При хронической почечной недостаточности кровь нужно фильтровать искусственно, поскольку организм больного не справляется с этой задачей. В этих целях и были разработаны специальные приборы. При хроническом диализе, то есть регулярном подключении пациента к прибору, необходимо иметь постоянный доступ к сосудистому руслу. Для этого проводятся несложные операции по созданию фистулы, которая позволит получить максимальное количество крови для очистки.

Методика проведения операции

Перед хирургическим вмешательством пациент должен пройти полное медицинское обследование. Врачи обращают внимание не только на состояние почек и мочевыделительной системы, но также берут кровь на анализ, исследуют сердце и сосуды. Фистула для проведения гемодиализа располагается на предплечье, а сама операция проходит в несколько этапов.

1. Процедуру проводят под местной анестезией. После этого место оперативного доступа дезинфицируют.
2. Далее делают разрез кожи на предплечье, обнажают артерию, перевязывают ее и блокируют все ее боковые ветви.
3. Затем хирург работает с веной на расстоянии 4─5 см от артерии. С ней нужно проделать те же манипуляции, что и с артерией.
4. Далее эти два сосуда нужно сшить между собой. Для этого делают небольшой продольный разрез (2─2,5 см), чтобы на края сосудов можно было наложить шов.
5. В конце операции послойно сшивают рану, накрывают ее повязкой.

После процедуры должно пройти время, пока сформируется свищ. В первую неделю пациент должен находиться на стационаре, чтобы врачи могли постоянно наблюдать за ним. Выписка обычно происходит на 7─10 день, но и после этого больной приходит в больницу на обследование. Гемодиализ с использованием фистулы можно проводить не ранее, чем через месяц после операции.

Послеоперационный уход

Созревшая артериовенозная фистула выглядит как нарыв на предплечье. При правильном обращении она может прослужить на протяжении многих лет и даже десятилетий без осложнений. Для этого пациенту нужно привыкнуть к ней и выполнять некоторые предписания:

• не передавливать руку, на которой расположена фистула (не спать на ней, не носить украшения или одежду с тугими рукавами);
• исключить физические нагрузки (в быту рукой пользоваться можно, но спорт будет противопоказан);
• не измерять давление на этой руке;
• прислушиваться к шуму ─ он должен быть постоянно одинаковым;
• по возможности не провоцировать скачков артериального давления.

Нужно понимать, что с любыми патологиями нужно обращаться к врачу. Если изменился характер шума крови в фистуле либо долго не останавливается кровотечение после диализа, пациента нужно обследовать. Поводом для беспокойства должно также стать повышение местной температуры ─ этот факт говорит о наличии воспаления. Такая ситуация может произойти, если не следить за гигиеной, особенно после диализа.

Больному необходимо постоянно подносить руку к уху и выслушивать шум. Он должен быть протяжным, постоянным и ритмичным. Этот звук напоминает работу механизмов и образуется при движении крови по венам. Любые нарушения этого звука ─ причина обратиться к врачу. Снижение слышимости или полное отсутствие звуков говорит об образовании тромбов, которые необходимо удалять хирургическим путем.

В первое время многие пациенты боятся притрагиваться к фистуле и пользоваться рукой, но затем привыкают к новому образу жизни. Прикасаться к ней можно и нужно ─ только так можно почувствовать движение крови по соединенным сосудам и проконтролировать местную температуру.

Не стоит опасаться, что легкие бытовые нагрузки будут вредны. Наоборот, умеренные движения будут препятствовать застоям крови и сохранят фистулу в рабочем состоянии в течение длительного времени.

Преимущества артериовенозной фистулы перед другими методами

Артериовенозная фистула ─ это не единственный способ получить доступ к сосудистому руслу для гемодиализа. Также используют искусственные фистулы, подключичные либо бедренные катетеры. Существует также метод перитонеального диализа, для которого не нужен доступ к сосудам. Стерильная жидкость заливается через специальную трубку-катетер прямо в брюшную полость, а фильтром в данном случае выступает брюшина. Затем раствор сливают.

Тем не менее, артериовенозную фистулу считают лучшим вариантом для больного и при наличии нескольких вариантов выбирают именно ее. Для этого существует несколько причин:

• Для создания фистулы берутся собственные ткани пациента, которые не могут вызвать отторжение либо аллергию, в отличие от искусственных материалов.
• Свищ находится прямо под кожей, и его легко использовать для получения доступа к крови.
• Опасность занесения инфекции, как и образования тромбов, при данном методе минимальна.
• Одна и та же фистула может прослужить в течение многих лет, если за ней правильно ухаживать.

Результат лечения зависит не только от проведения гемодиализа, но и от ответственности самого пациента. Артериовенозная фистула ─ это один из самых щадящих и доступных вариантов при хронической почечной недостаточности. По сравнению с другими способами очистки крови и операцией по пересадке почек, эта процедура наиболее безопасна.

Недостатки и возможные осложнения

К сожалению, этот метод подходит не всем пациентам. Если у больного пониженное артериальное давление или анемия, после сшивания сосудов свищ может не сформироваться. В таком случае получить доступ к сосуду через нерабочую фистулу будет невозможно. Из недостатков можно также выделить длительность созревания фистулы. Первый гемодиализ можно будет проводить только через месяц после операции.

Осложнения возникают в редких случаях. Среди них являются возможными:

• формирование аневризмы (расширение стенок сосудов с опасностью их разрыва);
• снижение или потеря чувствительности кисти;
• недостаточное поступление кислорода в миокард;
• сдавливание карпального (запястного) нерва, из-за чего кисть может хуже функционировать.

Осложнения проявляются в единичных случаях. Нужно понимать, что хроническая почечная недостаточность ─ это болезнь, с которой пациенту придется бороться всю жизнь. В данном случае человеку нужно привыкнуть к новому образу жизни, постоянным процедурам, запретам и диете. Фистула для гемодиализа позволяет проводить регулярную очистку крови без особой опасности для организма.

Сосудистый доступ - это путь жизни пациентов, находящихся на гемодиализе. Сосудистый доступ делает возможным гемодиализное лечение, спасающее жизни. Гемодиализ - это лечение почечной недостаточности, при котором аппарат направляет кровь пациента через фильтр, называемый диализатором, вне тела. Доступ - операция на венах, сделанная, чтобы удалить и восстановить кровь во время гемодиализа.

Кровь течет через иглы, несколько унций одновременно. Затем кровь движется через трубку, которая доставляет ее к диализатору. Внутри диализатора кровь течет через тонкие волокна, которые отфильтровывают отходы и лишнюю жидкость. Машина возвращает кровь, отфильтрованную к телу, через другую трубу. Сосудистый доступ позволяет большому количеству непрерывного кровотока во время гемодиализной процедуры отфильтровывать как можно больше крови для каждой процедуры. Около 500 мл крови проходит через машину каждую минуту. Сосудистый доступ должен быть сделан за несколько недель или месяцев до первой процедуры гемодиализа.

Два типа сосудистого доступа, предназначенные для длительного использования, включают артериовенозный (AV) свищ и AV трансплантат. Третий тип сосудистого доступа - катетерная вена для кратковременного использования.

Что такое артериовенозный свищ?

AV фистула - это соединение, сделанное сосудистым хирургом, от артерии к вене. Артерии несут кровь от сердца к телу, в то время как вены переносят кровь от тела обратно к сердцу. Сосудистые хирурги специализируются на сосудистой хирургии. Хирург обычно помещает AV фистулу в руку или предплечье. AV фистула вызывает дополнительное давление и дополнительную кровь, чтобы течь в вену, таким образом, это становится большим и сильным. Большие вены обеспечивают легкий и надежный доступ к кровеносным сосудам. Без такого доступа регулярные сеансы гемодиализа будут невозможны. Нерегулируемые вены не выдерживают многократного введения иглы. Вены будут повреждены как сломанная солома из-за сильной силы всасывания.

• обеспечить хороший кровоток для диализа
• длиться дольше, чем другие виды доступа
• меньше вероятность заражения или образования тромбов, чем другие виды доступа

Перед операцией AV фистулы, хирург может провести анализ мазка крови. При картировании сосудов используется допплеровское ультразвуковое исследование для оценки кровеносных сосудов, которые хирурги могут использовать для создания АВ фистул. Ультразвук использует устройство, называемое преобразователем, которое отражает звуковые волны в органе для создания изображения структуры органа. Обученный техник специально выполняет процедуры в офисе поставщика медицинских услуг, в амбулаторном центре или в больнице. Радиолог, который специализируется на интерпретации изображений медицинских изображений. Пациент не анестезирован. Ультразвуковая допплерография показывает, сколько и как быстро кровь течет по артериям и венам, так что хирурги могут выбрать лучшие кровеносные сосуды для использования.

Хирург выполняет операцию на фистулу в амбулаторном центре или больнице. Процедуры сосудистого доступа могут потребовать ночлега в больнице; Тем не менее, многие пациенты уходят домой потом. Медицинские работники используют местную анестезию, чтобы обезболить область, где хирург создает фистулу.

АВ-свищам часто требуется от 2 до 3 месяцев для формирования или их можно использовать, прежде чем пациент сможет использовать их для гемодиализа. Если после операции провал AV фистулы, хирург должен повторить процедуру.

Что такое артериовенозный трансплантат?

АВ трансплантат представляет собой петлевую пластиковую трубку, которая соединяет артерии с венами. Сосудистый хирург выполняет операцию по трансплантации АВ, такую ​​как операция по поводу фистулы, в амбулаторном центре или больнице. Как и при хирургии свищей AV, пациентам может потребоваться оставаться в больнице, хотя многие пациенты могут вернуться домой после процедуры. Медицинский работник использует местную анестезию, чтобы обезболить область, где хирург создает АВ трансплантат.

Пациент обычно может использовать трансплантат АВ через 2–3 недели после операции. АВ трансплантаты чаще, чем АВ фистулы, имеют проблемы с инфекцией и свертываемостью. Сгустки крови могут блокировать кровоток через поврежденную сперму. Однако хорошая пересадка может длиться несколько лет.

Что такое венозный катетер?

Венозный катетер - это трубка, которая вставляется в вену на шее, груди или ноге около паха, обычно только для краткосрочного гемодиализа. Трубка разделена на две трубки из корпуса. Две трубки имеют верх, предназначенный для соединения с каналом, по которому кровь поступает в диализатор, и каналом, по которому кровь поступает из диализатора обратно в организм. Человек должен закрывать зажим всякий раз, когда подключается и удаляется катетер из трубки.

Если заболевание почек развилось быстро, пациенты могут не успеть поместить АВ фистулу или АВ трансплантат до начала лечения гемодиализом.

Нефролог, врач, специализирующийся на проблемах с почками, или рентгенолог, используют медицинское оборудование для визуализации для проведения операции по установке венозного катетера в больнице или амбулаторном центре. Пациент получает местную анестезию и седативный эффект, чтобы оставаться спокойным и расслабленным во время процедуры.

Венозные катетеры не идеальны для длительного использования. С венозным катетером пациенты могут испытывать сгустки крови, инфекции или травмы вен, вызывая сужение кровеносных сосудов. Тем не менее, если пациенту необходимо начать гемодиализ напрямую, венозный катетер будет работать в течение нескольких недель или месяцев, пока хирург не сможет выполнить операцию по длительному доступу, и AV-фистула или AV-трансплантат успеют использоваться.

Если операция свища или трансплантата не удалась, пациенту потребуется доступ к долговременному венозному катетеру. Когда пациенту необходим венозный катетер в течение более 3 недель, хирург будет делать «туннель» катетера под кожей, а не вставлять его непосредственно в вену. Туннель катетера более удобен и имеет меньше проблем. Но туннельный катетер также может быть заражен.

Какие проблемы могут быть вызваны сосудистым доступом?

Все три типа сосудистого доступа (AV фистула, AV трансплантат и катетерная вена) могут вызвать проблемы, которые требуют дальнейшего лечения или хирургического вмешательства. Наиболее распространенные проблемы включают инфекцию доступа и низкий кровоток из-за доступа к тромбам.

Инфекция и слабый кровоток встречаются реже при АВ-свищах, которые хорошо сформированы, чем в АВ-трансплантате и венозном катетере. Тем не менее, наличие AV фистулы не гарантирует доступ будет беспроблемным.

АВ трансплантат чаще испытывает слабый кровоток, признаки свертывания или сужения доступа. Поврежденный АВ может потребовать ангиопластики, процедуры для расширения узкого участка. Другой вариант включает хирургическое вмешательство на трансплантате AV, который должен заменить узкую часть.

Венозный катетер чаще всего вызывает инфекции и проблемы со свертыванием. Если эта проблема развивается, использование лекарств может помочь. Антибиотики - это лекарства, которые борются с бактериями, которые могут вызвать инфекцию. Растворители крови, такие как варфарин, помогают избежать свертывания крови. Если это лечение не помогает, катетер должен заменить нефролог или специалист по радиологическому вмешательству.

Сосудистый доступ для гемодиализа

Проведение сеанса очищения крови методом гемодиализа требует наличие доступа к системе кровообращения больного, смысл которого состоит в получении достаточного объема крови для прохождения через диализатор и возврата в организм. Чем больше крови пройдет очищение в диализаторе, тем эффективнее гемодиализ.

Существуют временные и постоянные сосудистые доступы для обеспечения программного гемодиализа. Первые применяются для экстренного подключения больного к аппаратуре при угрожающих состояниях или невозможности использовать постоянные доступы, вторые - в течение длительного времени обеспечивают очищение крови больных и тем самым возможность полноценной жизни.

Основным временным доступом является катетеризация магистральных вен специальными одно- или двухпросветными катетерами, обеспечивающими забор крови и возврат ее после очищения в диализаторе. Наиболее распространена методика установки катетеров в центральные вены по методу Сельдингера. Используется катетеризация бедренных вен (не допускается при планировании трансплантации донорской почки) и внутренней яремной вены. Последняя методика имеет существенные преимущества, поскольку реже ведет к стенозированию сосудов и обеспечивает высокий уровень кровотока. Катетеры для катетеризации магистральных сосудов выпускаются промышленным способом в виде специальных стерильных наборов, в которые входят сами катетеры и дополнительные устройства: струна-проводник, расширители пункционного туннеля, пункционные иглы, скальпель, шовный материал и пр., что позволяет проводить манипуляцию по обеспечению сосудистого доступа в максимально короткие сроки. Срок использования таких катетеров 14-21 день.

Существуют и так называемые перманентные катетеры для длительной диализотерапии. Они применяются в случаях рецидивирующего тромбоза артерио-венозных фистул, при низком артериальном давлении (АД) у пациента, при малом калибре периферических сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для гемодиализа. Отличительной особенностью перманентных катетеров является наличие на их поверхности дакроновых манжеток, которые располагаются в подкожном туннеле, прочно фиксируя катетер и препятствуя инфицированию его ложа. Такие катетеры, при правильном гигиеническом уходе и регулярном промывании просвета раствором гепарина, могут функционировать в течение нескольких лет.

Артерио-венозные фистулы для программного гемодиализа – основной вид сосудистого доступа для подключения аппаратов “искусственная почка”. Принцип, заложенный в основу функционирования артерио-венозных соустий сосудов на конечностях, состоит в создании постоянного сброса крови из артерии в вену, что препятствует тромбообразованию и дает возможность регулярного и высокообъемного получения крови для очищения в аппарате “искусственная почка”. Наибольшее распространение получили фистулы Cimino и Breshia, при которых с помощью микрохирургической техники формируется сосудистый анастомоз между лучевой артерией и головной веной в нижней части предплечья. Рана зашивается наглухо и никаких искусственных материалов для сброса крови не используется. В течение короткого времени (3-4 недели) происходит артериализация головной вены с расширением ее просвета, утолщением стенок. Объем крови, проходящий через такое соустье, достигает 150 мл/мин и выше. Участок артериализованной вены пунктируется двумя фистульными иглами для получения крови и возврата ее после процесса очищения в диализаторе. Применяются и другие сосудистые доступы с использованием принципа артериализации вен различной локализации. При отсутствии подходящих для пункции основных вен на нижних или верхних конечностях применяют венозные аутотрансплантаты, например из большой подкожной вены бедра, помещаемой в виде петли или прямого мостика между крупной артерией и веной. В качестве сосудистого трансплантата используют и специальные синтетические протезы, которые можно длительное время пунктировать и продолжать программный гемодиализ. Формирование АВФ по любой методике проводится в стерильных условиях операционной с использованием микрососудистой техники (лупы или микроскопа, микрососудистых атравматических игл и инструментария). В течение 3-4 недель происходит артериализация вены, которая становится пригодной для многократных пункций фистульными иглами. Иногда, в связи с ухудшением состояния больного, приходится начинать подключение аппаратуры в более ранние сроки, иначе можно столкнуться с ростом числа опасных осложнений – кровотечения наружу и в подкожную клетчатку, тромбоз анастомоза и пр.

В этой связи экстренные сеансы гемодиализа необходимо проводить через наружный катетер в одной из магистральных вен. Формирование АВФ при этом проводится в плановом порядке и выдерживается срок на их “созревание”. Только в последующем можно переключиться на

использование пункционного способа доступа к сосудам, а затем удалить катетер из вены. В таблице 5 приведены показания для использования различных сосудистых доступов для гемодиализа у разных категорий больных с острой и хронической почечной недостаточностью.

Перевод на русский язык этой замечательной работы опубликовал в марте 2010 года известный специалист по гемодиализу, автор нескольких книг, доктор медицинских наук Евгений Стецюк (сайт «Гемодиализ для специалистов», www.hd13.ru). Однако работа не потеряла своей актуальности до сих пор. Она написана для практикующих врачей, но язык будет понятен и для пациентов.

Фистула. Введение

Сосудистый доступ делает возможным проведение хронического диализа, так как позволяет персоналу получить доступ к кровообращению. Доступ может быть внутренним (внутри тела) или наружным (вне тела).

Сосудистый доступ должен:

— делать возможными повторные доступы к циркуляции.

— обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

— быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:

— После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

— Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Больной должен быть адекватно гидратирован, обязательно выше сухого веса, если накануне был гемодиализ. В этот день можно не назначать гипотензивные препараты. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков.

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

— избыточного кровотечения;

— припухлости;

— теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

— наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

— чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

— Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

При имплантации протеза хирург соединяет артерию и вену отрезком искусственного кровеносного сосуда. Подобно фистуле, протез позволяет получить достаточную скорость кровотока для проведения гемодиализа. В протезах чаще возникают стенозы (сужение сосуда), которые приводят к тромбозу (образованию сгустков крови). Протезы чаще инфицируются и менее долговечны, чем фистула, в среднем менее 5 лет. Протез вшивают только тогда, когда у пациента уже нет сосудов для наложения фистулы.

Катетер состоит из полых пластиковых трубок. Катетер располагается на грудной клетке при введении его в центральную вену или на бедре при введении катетера в бедренную вену.

С помощью катетера создают сосудистый доступ для длительного или кратковременного использования. Глубокие центральные вены имеют достаточный кровоток, чтобы провести эффективный гемодиализ. Материал катетера (пластик) является чужеродным для организма, и вводят катетер путем прокола кожи. Это создает место для проникновения бактерий. В катетерах нередко образуются стенозы, тромбы и очаги инфекции. По этим причинам катетеры часто заменяют новым катетером, который устанавливается в тот же или другой сосуд.

Катетеры устанавливают в следующих случаях:

— Невозможно установить фистулу или протез

— Когда необходимо время для приживления протеза или созревания фистулы

— При острой почечной недостаточности, когда есть надежда на скорое восстановление функции почек

— В ожидании установки перитонеального катетера

— В ожидании трансплантации от живого донора

Несмотря на более, чем 65 лет усилий по созданию сосудистого доступа, эта проблема является основной для успешного гемодиализа. Примерно 25-50% госпитализаций диализных пациентов связаны с проблемой доступа. Согласно счетам компании Medicare на это расходуется более 1 миллиарда долларов в год (2). Пациенты с плохо работающим доступом не могут получить адекватный диализ. Пациенты становятся уремичными, выглядят больными и усталыми. Они не могут работать, делать упражнения или заниматься любимым делом, качество жизни снижается. Если пациент чувствует себя больным, это отражается на его семье, друзьях и персонале.

Проблемы с доступом напрягают и персонал и пациентов. Проблемы с пункцией (введение иглы) в сосуд или протез являются стрессом и для персонала и для пациента. Неудачная пункция может погубить доступ, что является опасным для жизни. В таком случае доступ исправляют или делают на другом месте при наличии такой возможности. Проблемы с доступом являются причиной госпитализаций, хирургических вмешательств, заболеваемости, могут привести к потере конечности и даже смерти. Проблемы с доступом отнимают у персонала много времени, срывают плановую работу. Кроме того, пока пациент находится в больнице, диализное места в центре остаются незанятыми. Все виды сосудистых доступов имеют свои преимущества и недостатки. Исследователи продолжают поиск оптимального сосудистого доступа для диализных пациентов.

The NKF (Национальный Почечный Фонд, США) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) и программа Fistula First продолжают усилия по улучшению результатов использования сосудистых доступов. Основными направлениями являются оценка и сохранение сосудов для создания фистулы, и поощряется раннее наложение фистулы, если возможно.

В данном модуле мы расскажем вам о фистуле, протезе, катетерах и прочих устройствах. Каждый раздел включает определения, оценку и мониторинг доступа. Рассмотрим рекомендации KDOQI, обучение пациентов и осложнения разных видов доступов. От того, как выбудете помогать пациенту в работе с доступом, напрямую зависит его жизнь. Надлежащий уход за сосудистым доступом значительно повышает качество жизни пациента и доставит настоящее профессиональное удовлетворение всему персоналу.

Как накладывают фистулу

Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

Брахиоцефальные фистулы создают на плече путем сшивания a.brachialis и v.cephalica. Если эту пару сосудов по какой-либо причине использовать нельзя, для создания фистулы можно брать другие сосуды:

— V. basilica

— Транспозиция v. basilica (глубокая вена перемещается ближе к поверхности кожи, чтобы её было удобней пунктировать)

— Транспозиция одной из брахиальных вен (плечевую артерию близко сопровождают две брахиальные вены, впадающие в подмышечную вену)

— Перфорирующая вена в локтевой ямке анастомозируется с плечевой артерией (перфорирующая вена соединяет глубокие и поверхностные вены)

— Локтевая артерия

— Проксимальная лучевая артерия.

Хотя АВФ является лучшим сосудистым доступом, не каждый больной может его иметь. Хирург должен быть уверен, что после наложения АВФ кровоток в конечности останется достаточным. Выбранная вена должна быть здоровой, прямой, достаточно толстой, чтобы её можно было пунктировать толстыми иглами. Кроме того, вена должна быть достаточно протяженной, чтобы можно было иметь достаточно мест для пункции. После наложения фистулы сердце пациента должно быть способным увеличить сердечный выброс (количество крови проходящей через сердце) на 10% или более. Новый доступ является дополнительной нагрузкой на сердце, так как артериальная кровь по фистуле быстро возвращается обратно, вместо того, чтобы медленно проходить через тонкие сосуды и капилляры.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

— Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

— Ранее перенесенные операции на артериях и венах

— Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

— Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

— Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

— Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Создание фистулы

Перед операцией необходимо составить схему сосудов, чтобы выбрать наилучшие для АВФ. При наложении АВФ эти сосуды маркируют на коже. Кожный разрез делают над выбранными сосудами. Затем сосуды сшивают вместе.

Существуют четыре способа соединения артерий и вен для создания АВФ . Каждый способ имеет свои за и против:

— Анастомоз бок в бок (бок артерии в бок вены). Это самая первая методика, которую начали выполнять хирурги. Тако анастомоз нередко вызывает венозную гипертензию. Вследствие венозной гипертензии рука бывает несколько отечной. Поэтому иногда хирурги, выполняя анастомоз бок в бок, перевязывают один или несколько сосудов по направлению к руке.

— Анастомоз бок в конец (бок артерии в конец вены) предпочитают многие хирурги, несмотря на то, что сделать подобную операцию сложнее. Этот метод позволяет получить хороший кровоток и число осложнений небольшое.

— Анастомоз конец в бок (конец артерии в бок вены) дает несколько меньший кровоток, чем анастомоз бок в бок.

— Анастомоз конец в конец (конец артерии в конец вены) дает меньший кровоток в доступе.

После ушивания кожного разреза над фистулой можно услышать трель или мурлыкание. Вы должны уметь слушать этот свистящий шум над фистулой с помощью стетоскопа на всем протяжении фистульной вены. Шум должен быть продолжительный и низкого тона. И трель и шум помогают убедиться, что фистула работает.

Преимущества и недостатки фистулы

Преимущества : АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки : основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

— Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

— Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

— Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

— Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

Предоперационная разметка сосудов помогает хирургу выбрать подходящий сосуд для создания фистулы.

Оценка созрелости фистулы

Новому технику обычно не доверяют пункцию новой фистулы. Но вы обязаны уметь оценить состояние фистулы перед гемодиализом. Для этого вам надо:

— Осмотреть фистулу на предмет признаков воспаления – покраснение, отделяемое или образование абсцесса.

— Посмотреть, как заживает область хирургического разреза.

— Определить наличие трели – она должна быть постоянной как мурлыкание или вибрация, но не сильная пульсация.

— Ощупать диаметр сосуда – он должен стать больше сразу после операции и рост должен быть заметен в течение 2 недель.

— Прослушать шум – тон должен быть низким и звуки должны следовать один за другим без перерыва.

— Через неделю наложи турникет и прощупай напряжение фистульной вены. Это показывает, что сосуд становится мощнее и толще.

Программа «Фистула прежде всего» в США

Организация «Centers for Medicare» и «Medicaid Services» (CMS) начали программу «Фистула прежде всего» («Фистула фёст») в 2003 году. Первыми шагами CMS, было увеличение частоты использования фистул у гемодиализных пациентов до 40% и снижение частоты использования катетеров.

«Фистула фёст» работает с нефрологами, ангиохирургами, интервенционными нефрологами, медсестрами, врачами скорой помощи, пациентами и другими специалистами. Участники программы работают над тем, чтобы изменить устоявшуюся практику и убедить всех, что фистула является доступом выбора для тех, кому возможно её наложить. Выполняют программу ESRD Network и CMS.

Программа «Фистула фёст» состоит из 11 положений, которые диализные центры должны применять, чтобы увеличить число использования фистул:

— Постоянное улучшение качества рутинного обследования сосудистого доступа.

— Своевременное обращение к нефрологу.

— Раннее обращение к хирургу для наложения исключительно фистулы и вовремя.

— Выбор хирурга основывается на лучших результатах, доброй воле и возможности обеспечить курацию фистулы.

— Полная хирургическая оценка возможностей наложения фистулы и выбора места для фистулы.

— Вторичное наложение фистулы у больных с протезом.

— Замена катетера на АВФ где возможно.

— Тренировка персонала пунктировать фистулу.

— Наблюдение и содержание доступа в адекватном рабочем состоянии.

— Обучение обслуживающего персонала и пациентов.

— Оценка результатов работы.

Ваша роль в программе «Фистула фёст» включает: пребывание в диализном зале и наблюдение за состоянием доступа, изучение методики правильной пункции фистулы и постоянное обучение в области сосудистых доступов.

Если через 2-3 недели после операции фистульная вена не изменилась, об этом следует сообщить нефрологу и хирургу. Диализного пациента необходимо осмотреть через 4-6 недель после наложения фистулы. По оценке эксперта Джеральда Бетарда, если на второй неделе после операции признаков созревания доступа нет, фистула не созреет вовсе. Когда вена станет достаточно развитой, врач может распорядиться начать пункции. Новую фистулу пунктируют тонкими иглами (17 калибра) и устанавливают небольшую скорость кровотока (200-250 мл/мин) в течение одной недели. Это поможет избежать порезов фистулы иглой и инфильтрации крови около фистулы при прокалывании фистулы насквозь. По истечении первой недели размер иглы можно увеличить и увеличить скорость насоса крови.

Начало диализа с фистулой

Мыть руки необходимо всегда перед тем как касаться диализного доступа. Чистые руки и чистые перчатки предотвращают попадание находящихся на коже бактерий в кровоток по игле. Перчатки следует сменить, если вы коснулись ими лица или волос, стула или другой поверхности. Администрация Профессиональной Безопасности и Здравоохранения (The Occupational Safety and Health Administration, OSHA) требует мыть руки для защиты от инфекции и вас и пациента. Центр по Предупреждению и Контролю за Заболеваниями (The Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендует для предупреждения гемодиализных инфекций использовать перчатки, фартук, защиту глаз и маску, так как в гемодиализе всегда существует риск разбрызгивания крови.

Обследование фистулы

На каждом гемодиализе вам следует оценить состояние фистулы, убедиться, что с ней нет проблем, и она будет работать хорошо, обеспечивая пациенту максимально лучший диализ. Вам необходимо знать, как осматривать, выслушивать и ощупывать доступ.

Данные осмотра:

— Признаки и симптомы инфекции: Покраснение, отделяемое, гной, абсцесс, дефекты кожи, температура.

— Синдром обкрадывания (недостаточный кровоток к руке): Бледность, синюшность ложа ногтей или кожи.

— Стенозы (сужения): отечность руки, бледная кожа, небольшие синие или красные вены на грудной клетке в месте соединения руки и туловища.

— Области пункции: Струпы (корки) от прежних пункций, анастомоз, изгибы, пятна, аневризмы (вздутия кровеносных сосудов) их ширина, высота и внешний вид.

Данные выслушивания:

— Шум: Оценивается звук и высота «свистящего» шума (более высокая или более низкая частота может означать стеноз).

— Глубокая локация доступа: Поместите стетоскоп над доступом и слушайте шум. Затем двигайте стетоскоп из стороны в сторону, пока шум не исчезнет. Это поможет вам точно определить положение доступа.

— Ощупывание:

— Температура кожи: кожа на ощупь слишком горячая (это может быть инфекция) или холодная (снижено кровоснабжение).

— Трель: должна ощущаться и быть постоянной, но это не пульсация.

— Диаметр вены: Исследование начните от анастомоза большим и указательным пальцем с обеих сторон фистулы. Определите, одинаковый ли диаметр по всей длине фистулы? Если ли аневризмы, каков их размер?

— Диаметр фистулы должен превышать калибр иглы. Как глубоко под кожей расположен доступ? Это важно для определения угла введения иглы.

— Определение места пункции: Держитесь на 1,5 дюйма от анастомоза (1 дюйм = 2,6 см). Иглы располагайте по крайней мере 1,5 дюйма друг от друга, избегая изгибов, уплощений и аневризм. При ротации мест пункции избегайте струпьев и корок от предыдущих пункций.

— Синдром обкрадывания: Обратите внимание не слишком ли холодная рука у пациента по сравнению с другой рукой. Во время рукопожатия оцените, не изменились ли двигательные навыки.

Оценка кровотока

Следующий шаг перед пункцией фистулы – оценка кровотока. Каждая фистула должна иметь мощный кровоток из артерии в вену. В области анастомоза должна ощущаться отчетливая трель, возникающая от перекачки крови сердцем по фистуле.

Необходимо проверить наличие шума с помощью стетоскопа. Шум должен быть отчетливый, продолжительный и каждый следующий звук связан с предыдущим. Изменение звука на более высокий или приглушенный может означать наличие стеноза. Научите пациента выслушивать его фистулу и обо всех изменениях сообщать медсестре или нефрологу. Изменение трели или силы звука может означать, что кровоток по фистуле стал хуже. Это может быть предвестником тромбоза фистулы. Сообщите об этом ответственной медсестре перед тем, как пунктировать фистулу.

Вам следует помнить нормальные шумы над фистулой у каждого пациента. Об изменениях трели и шума сообщите медсестре, чтобы вовремя исправить нарушение кровотока по фистуле.

Подготовка кожи

Рука с доступом должна быть вымыта, чтобы кожные бактерии не попали в кровоток при пункции. Staphylococcus aureus или кратко «стаф» инфекция часто встречается у диализных пациентов по следующим причинам:

— Пациенты имеют высокий риск инфицирования.

— У многих есть диабет.

— Часто бывают в больнице, где встречаются инфекционные агенты.

— Диализный центр является местом пребывания большого числа людей.

Исследование Kaplowitz и соавторов показали, что «стаф» очень часто присутствует в носу и на коже диализных пациентов. Поэтому очень важно научить пациентов мыть доступ антибактериальным мылом и водой или применять алкоголь-содержащий гель перед тем, как устраиваться в диализном кресле. Эти мероприятия существенно снижают число бактерий на коже и снижают риск инфицирования пациента.

Обработайте кожу пациента раствором 70% спирта, 10% повидон йодина или глюконатом хлоргексидина с 70% спиртом согласно принятым у вас правилам:

— Алкоголь убивает бактерии только пока он влажный – делайте циркулярное протирание кожи с обеих сторон в течение 60 секунд.

— Повидон йодин (Бетадин®) убивает бактерии только после высыхания — после обработки подождите 3-5 минут.

— Глюконат хлоргексидина (ChloraPrep®) c 70% спиртом убивает бактерии только после высыхания – подождите 30 секунд.

— Гипохлорит натрия (ExSept® Plus) – производитель рекомендует ждать 2 минуты перед пункцией.

Наложение турникета

Всегда используйте турникет при пункции фистулы, даже когда кажется, что размер сосуда этого не требует. Турникет позволяет лучше рассмотреть фистулу, удерживает фистулу на месте, не позволяя перекатываться под кожей, и дает большую уверенность при пункции. Плотная кожа способствует опрятному выполнению пункции. Накладывайте турникет как можно дальше от фистулы (тотчас ниже подмышки), это позволяет давлению распределяться по венам более равномерно и снижает риск инфильтрации. Турникеты не должны вызывать боль, онемение конечности и прекращение кровотока к пальцам. Использовать турникеты можно только для пункции, но не во время диализа.

Введение игл

Перед введением иглы почувствуйте, сколь глубоко залегает сосуд под кожей. Угол вкола сильно зависит от глубины. Чем глубже доступ, тем круче вкол иглы, чтобы большая её часть находилась внутри сосуда. Это предупреждает инфильтрацию, если пациент двигает конечностью во время гемодиализа.

В вашем отделении должна быть письменная программа по обучению пункции фистулы и контрольные вопросы, чтобы быть уверенным в знании всех этапов канюляции фистулы: правильная подготовка кожи, введение игл, фиксация игл и перевязка. Сначала навыки отрабатывают на специальном макете руки, и только потом пытаются пропунктировать пациента. Чтобы стать хорошим специалистом, необходим значительный опыт. Первую пункцию у нового пациента должна делать опытная медсестра.

При пункции фистулы главное помнить, что техника введения игл должна быть очень деликатной. Вы выбираете угол входа на основании глубины нахождения сосуда, вводите иглу сквозь кожу и ткани, пока не почувствуете ослабление сопротивления. Проверьте, не появилась ли кровь в игольной трубке. Опустите угол входа вниз и продвиньте иглу вперёд. Движение должно быть плавным, без тычков, ковыряния и поисков иглой.

Не крутите иглу. Когда она в сосуде поверните её на 180 градусов. Вращение иглы может:

— Растянуть отверстие, в котором находится игла, и после гепаринизации из-под иглы будет просачиваться кровь.

— Поранить внутреннюю поверхность сосуда.

— Привести к инфильтрации.

После полной оценки ситуации вы окончательно определили, как идет сосуд и сколь глубоко под кожей он находится. Заранее решите, где будете пунктировать. Оставьте пространство для пункции венозной иглы на случай, если первая попытка будет неудачной или образуется инфильтрат. Венозная игла обычно располагается ближе к сердцу.

В зависимости от принятых в вашем центре правил и от того, сколь легка или трудна пункция фистулы, вы можете делать «мокрую пункцию» или «сухую пункцию». Мокрую пункцию выполняют со шприцом, наполненным физраствором. Это может быть полезно при трудной пункции или если у пациента очень быстро сворачивается кровь. Сухую пункцию выполняют без шприца. Перед пункцией обработайте места вколов в соответствии с принятыми у вас правилами. Примечание: если вам не удается успешно пропунктировать фистулу, попросите кого-нибудь другого сделать это. Большинство пациентов могут указать вам того, кто делает пункцию наиболее удачно.

Антеградное и ретроградное направление игл

Венозная игла всегда располагается антеградно (по направлению тока крови). Это предупреждает турбуленцию при возврате крови из экстракорпорального круга (21,23). Это очень важно ещё и потому, что расположение иглы «вниз по течению» предотвращает рециркуляцию крови, то есть, только что очищенная кровь не возвращается обратно в диализатор.

Другая игла называется «артериальной» потому что расположена ближе к анастомозу и забирает артериальную кровь. Эта игла может быть расположена и антеградно и ретроградно относительно направления кровотока (23). Совершенно не важно, какие в вашем центре правила пункции, всегда кончики игл должны находится на расстоянии 1-1,5 дюйма и не менее 1,5-2 см от анастомоза. Эти правила предотвращают рециркуляцию и снижение адекватности диализа.

Техника веревочной лестницы (ротация мест пункции)

Каждый раз игла прокалывает вену и делает в ней отверстие. После удаления иглы на месте прокола образуется сгусток крови, закрывающий это отверстие. Когда пациент приходит на очередной ГД вы видите корку и выбираете другое место для пункции пока старое место не заживет. Это так называемая ротация мест пункции или техника веревочной лестницы. Рисуем веревочную лестницу с кругами. В первый день колем иглы в два разных круга. Затем на каждом гемодиализе вы выбираете два новых круга, пока не доберетесь до конца лестницы. Затем всё начинаете сначала.

Ротация мест пункции предупреждает появление аневризм (участков со слабой сосудистой стенкой, которые выбухают). Кажется, легче и быстрее установить иглы в те же самые места, но со временем это приведет к слабости сосудистой стенки. Если вы используете для пункции всё пространство фистулы, снижается риск образования аневризмы. Бывает, что пациент просил пропунктировать именно аневризму, так как это для него менее болезненно. Объясните ему, что аневризма может лопнуть, так как кожа над ней истончена. Это может сопровождаться значительной кровопотерей и потребует хирургического вмешательства для восстановления доступа.

«Техника петлицы» (постоянное место)

Техника «петлицы» используется в Европе и Японии более 25 лет и стала наиболее популярна в США. Впервые этот метод применили на фистуле, которая не имела достаточно места для пункции. Доктор Z.Twardowski, который предложил этот метод пункции, заметил, что при этом меньше случаев инфекции, меньше неудачных пункций, гематом, синяков и инфильтратов. И артериальная и венозная игла вводятся антеградно, чтобы после удаления игл получить хороший гемостаз.

Перед пункцией необходимо удалить корки от предыдущей пункции. Сначала корку надо смочить, чтобы она не рассыпалась на мелкие крошки.

Чтобы удалить старую корку сделайте следующее:

— Смочите марлевую салфетку физраствором или наложите на неё спиртсодержащий гель. Далее используйте стерильный пинцет.

— Обеспечьте больного спиртовыми салфетками и попросите его накладывать эти салфетки на места пункции за 1 час до приезда в диализный центр.

После удаления корок, обработайте места пункции по принятому у вас протоколу. Как только места пункции будут готовы, введите острые иглы под тем же самым углом в те же самые два отверстия. Через 3-4 недели формируется закрытый коркой туннель для пункции, подобный отверстию для серёг. В течение этого времени пункцию должен делать один и тот же человек, чтобы быть уверенным в том, что иглы вводятся под одним и тем же углом. Таким человеком может быть сам пациент. Как только рубцовый туннель для пункции сформировался, следует начать использование тупых игл (рис. 8), чтобы избежать порезов рубцового туннеля. Эти порезы могут вызвать просачивание крови из-под иглы во время диализа.

Фиксация игл после пункции

После введения игл их требуется надежно зафиксировать. Для этого можно использовать технику ленты бабочки. Осторожно расположите под иглой липкую ленту шириной 1 дюйм (2,6 см) и длиной 6 дюймов или больше. Затем зафиксируйте накрест ленту над иглой. Далее положите сверху над иглой марлевую салфетку 2х2 (вероятно дюймов) и прикрепите её другой 6-дюймовой лентой. Вы обязаны обезопасить положение игл от движений и выхода из доступа. Во время гемодиализа наблюдайте за иглами.

Преодоление у пациента боязни пункции

В общей популяции по крайней мере 1 из 10 человек имеют физическую боязнь игл, крови или подобную фобию. У людей с такими фобиями возникает непроизвольный вазовагальный рефлекс на иглы, на вид крови, на хирургическое вмешательство:

— Ускоряется пульс и повышается кровяное давление.

— Затем пульс замедляется, падает артериальное давление, высвобождаются стресс-гормоны, и может измениться сердечный ритм.

— Пациент становится бледным, влажным, возникает тошнота, головокружение и может быть потеря сознания.

Бывает, что по причине таких страхов пациент выбирает перитонеальный диализ, где иглы не используются. Но настанет день, когда возникнет необходимость переводить пациента на гемодиализ. Пациент должен быть осведомлен о возможной быстрой вазовагальной реакции. Ряд мероприятий, которые могут помочь в данной ситуации следующие:

— Кресло расположите горизонтально, чтобы оставался приток крови к голове и пациент не потерял сознание.

— С разрешения лечащего врача пациента, попросите его напрячь мышцы нефистульной конечности на 10-20 секунд, расслабить мышцы и снова напрячь, пока иглы не будут введены. Это временно повысит артериальное давление и предупредит вазовагальный ответ.

— Старайтесь уменьшить боль от введения игл, используя приемы, описанные в следующем разделе. Боль является частичной причиной фобии.

— Учите пациентов, как вводить их собственные иглы. Это отвлечет пациентов от боли и заменит её контролирующим участием.

Уменьшите боль от введения игл ы

Диализные иглы довольно толстые, чтобы обеспечить достаточный кровоток. Поэтому введение игл может быть болезненным. Наша задача обеспечить введение фистульных игл сколь возможно безболезненно и с минимальной травмой для фистулы. Метод трёх точек помогает уменьшить болезненность от пункции и обеспечивает успешную канюляцию. Во-первых, наложите турникет, чтобы стабилизировать фистульную вену. Чтобы уменьшить движение вены, поместите большой и указательный палец безигольной руки сбоку от вены тотчас выше места, которое собираетесь пунктировать. Затем большим и указательным пальцем подтягиваете кожу и поджимаете её.

Натянутую кожу пройти иглой легче и это менее болезненно. Нажатие на кожу блокирует проведение болевых импульсов в мозг до 20 секунд, что дает персоналу достаточно времени для введения иглы.

Пациенты, которые пунктируют себя сами, отмечают, что процедура менее болезненна, если её выполняет кто-нибудь другой. Пациенты, которые пунктируют себя сами, принимают значительное участие в поддержании собственного хорошего самочувствия. Они также способствуют лучшему сохранению доступа. Это обусловлено тем, что такие пациенты чувствуют доступ как снаружи, так и внутри. Им легче избежать инфильтрации. Есть и другой путь помочь больным с фобией. Это пункция фистулы по методу петлицы, что значительно уменьшает болевые ощущения.

Есть и другие маневры для уменьшения чувства боли при пункции: дыхательные движения, наведенное изображение и прослушивание музыки. Отвлекающие действия могут работать вполне эффективно. Попросите персонал поговорить с пациентом, пока вы вводите иглы. Больному можно предложить применение местного анестетика (лекарства для «заморозки» кожи). Можно сделать интрадермальное введение лидокаина, этил хлорид спрей, кремы или гели местного действия. KDOQI (Clinical Practice Recomendations for Vascular Access) рекомендуют, чтобы пациентов, которые способны пунктировать фистулу и чья фистула удобна для пункции, привлекали к самостоятельной пункции, предпочтительно по методу петлицы.

Инъекция лидокаина

Внутрикожная инъекция лидокаина применяется для местного обезболивания тканей.

Сначала подготавливаются места пункции. Для каждого места используют отдельный шприц на 1 мл или туберкулиновый шприц. Инъекцию делают тотчас под кожу, но выше фистулы или протеза. Никогда не вводите лидокаин в фистульную вену, чтобы препарат не попал в циркуляцию. После введения лидокаин образует под кожей вздутие или волдырь. Так как лидокаин может вызвать жжение, его используют только в очень небольших количествах. Препарат может вытекать обратно из места инъекции или в месте инъекции может возникнуть незначительное кровотечение. Стерильными марлевыми салфетками подтекание препарата или крови следует устранить и место пункции высушить.

— Примечание: Так как лидокаин вводится с помощью игл, его применение может быть неэффективным у пациентов с фобией инъекционных игл.

— Лидокаин является вазоконстриктором (сосудосуживающим препаратом) и способен вызвать уменьшение диаметра фистульной вены и отодвинуть сосуд чуть глубже под кожу. Это делает пункцию более трудной. А те пациенты, у которых фистула расположена очень близко под кожей, меньше чувствуют боль при пункции без лидокаина. Пациент может сравнить ощущения при введении одной иглы с лидокаином, а другой без лидокаина. В соответствии с правилами вашего диализного центра, разрешите пациенту выбрать то, что ему более подходит.

Хлорэтиловый спрей

Хлорэтиловый спрей можно использовать для обезболивания кожи. Препарат вызывает ощущение холода. Спрей не приводит к замерзанию тканей под кожей, поэтому у больных с фистулой глубоко под кожей не исчезает чувство прохождения иглы в тканях и эффекта обезболивания не происходит. Спрей хлорэтила нестерилен. Место пункции сначала моет пациент, затем применяют спрей, и далее персонал готовит место пункции к введению игл.

Местные анестетики

Пациенты могут использовать местные анестетики (гели или кремы, вызывающие онемение кожи и тканей). Эти медикаменты дома должны наноситься на кожу, а затем область нанесения заворачивают в пластиковую повязку, по крайней мере, за час перед началом гемодиализа. Действие местных анестетиков зависит от времени контакта препарата с кожей, но не зависит от количества использованного препарата. Чтобы обеспечить анестезию 3 мм поверхности кожи, наложите крем за 60 минут до гемодиализа. Если желаете более глубокой анестезии, например 5 мм, то попросите пациента наложить крем за 120 минут до гемодиализа (30). Местными анестетиками для наружного применения являются следующие препараты:

— Prescription EMLA™ cream (2.5% lidocaine/2.5% prilocaine)

— Over-the-counter Less-n-pain™(4% lidocaine)

— Over-the-counter L.M.X.®(4% lidocaine)

— Over-the-counter Topicaine® (4% or 5% lidocaine)

По приезде в диализный центр, пациент снимает пластиковую повязку и смывает крем. Напоминайте пациенту, чтобы он мыл руки после наложения крема и не касался руками глаз, иначе может быть повреждена слизистая глаза. Подобно инъекции лидокаина, кремы могут вызвать вазоконстрикцию фистулы.

Уход за фистулой после гемодиализа

После гемодиализа снимите ленты пластыря и удалите иглы по принятому в вашем центре протоколу. Перед тем как нажать на место пункции убедитесь, что игла полностью удалена. Если нажать слишком рано игла может прорезать доступ. Следуйте принятым у вас правилам, как прижимать место пункции. Целью является остановка кровотечения, но не повреждения доступа, или остановить кровотечение, но не вызвать тромбоз доступа.

Обучите пациента, как держать места пункции после гемодиализа.

Советы, как увеличить продолжительность работы фистулы

— Используйте метод петлицы или ротацию мест пункции на каждом гемодиализе. Не колите фистулу в одно и то же место. Это может привести к аневризме.

— Убедите пациента, чтобы он не разрешал использовать фистулу для внутривенных инъекций, взятия крови и для измерения артериального давления. Карточка “Save the Vien” (Спаси вену) должна быть у пациента с собой. Её следует предъявить медперсоналу, если требуется взять кровь для исследования.

— Ведите аккуратные записи на каждом гемодиализе. Если вы заметили какие-либо проблемы с фистулой, сообщите медсестре или врачу.

Осложнения фистулы

Для пациента проблемы с доступом могут привести к нарушению функции доступа, неадекватному гемодиализу, госпитализации и даже преждевременной смерти. При потере доступа должен быть создан новый доступ. Это означает выполнение хирургической операции и период восстановления после операции. Нарушается привычная жизнь больного и снижается качество жизни. На теле человека только около 10 мест, пригодных для создания сосудистого доступа. С каждым последующим хирургическим вмешательством ограничивается будущий выбор. Каждый год несколько пациентов умирают вследствие того, что мест для создания доступа больше нет.

Проблемы с доступом оказывают влияние на работу персонала. Существенно меняется привычная схема работы. Лечение доступов занимает значительную часть рабочего времени персонала.

Вам необходимо знать о наиболее частых проблемах доступов к циркуляции, как их лечить и как сохранить доступ и качество жизни пациента. Зная как предотвратить проблемы с доступом, вы помогаете больному дольше поддерживать доступ в хорошем состоянии.

Инфекция

Никогда не пунктируйте фистулу, если есть признаки инфекции. Поверхностно инфицированная фистула может вызывать распространение инфекции в кровоток. Это приводит к сепсису, заражению крови, а это одна из главных причин смерти гемодиализных больных. При выявлении признаков инфекции немедленно вызывайте медсестру, которая может позвать нефролога. Врач распорядится относительно возможности пункции, как наблюдать фистулу и назначить антибиотики.

Осложнения, связанные с диализм. Разъединение линии

Экссангвинация (серьёзная потеря крови) может произойти, если выскочит игла, разъединится кровяная линия или произойдет разрыв фистулы. Не допускайте возможности выхода иглы из сосуда. Для этого надежно фиксируйте её липкой лентой, о чем мы писали выше. Безупречно присоединяйте кровяные линии и установите лимиты артериального и венозного давления на мониторе, чтобы вам можно было тотчас распознать, что случилось.

Детектор воздух/пена и мониторы артериального и венозного давления могут помочь избежать кровопотери, если они исправно работают. Но иногда смещение иглы во время гемодиализа может вызвать кровопотерю. Причем, подтекание крови будет недостаточным, чтобы упало венозное давление и сработал аларм. И вы можете не заметить подтекание крови, если рука пациента закрыта одеялом.

Если кровопотеря происходит из кровяных линий, наложите зажимы на соответствующие места. Если выскочила игла, прижмите место пункции. При значительной кровопотере может потребоваться кислород и вольюм экспандеры. Если необходимо, начинайте неотложные действия (например, позвоните 911) по принятым у вас правилам.

Воздушная эмболия

Воздух, попавший в циркуляцию пациента, может остановить кровоток, как настоящий тромб. Если в циркуляцию попало много воздуха, сердце начинает перекачивать пену вместо жидкой крови. Эффективность работы сердца падает, иногда вплоть до остановки. Кровяная пена в легких вызывает расстройство дыхания. Кровяная пена в сосудах мозга может привести к инсульту. В зависимости от того, куда пошел воздух, зависит клиническая картина воздушной эмболии: больной может быть сильно возбужден, дыхание затруднено, цианоз, может возникнуть расстройство зрения, снизиться артериальное давление, появляется спутанность сознания, параличи или потеря сознания.

Современные диализные аппараты не позволяют принудительно преодолеть состояние тревоги на мониторе (override). Если в вашем центре старые машины, вы всегда должны быть уверены, что детектор воздух/пена включен и исправно работает в течение всего времени гемодиализа и во время возврата крови при отключении. Если детектор воздух/пена сработал, посмотрите на венозную линию, нет ли в ней пузырьков воздуха. Если нет, тогда можно включать override (преодоление аларма). Все соединения при необходимости фиксируйте пластырем, тщательно закручивайте соединения типа Luer-Lok, чтобы исключить возможность расстыковки. Закрывайте на зажим все инъекционные порты, чтобы микропузырьки воздуха не попали в циркуляцию после в/в инъекции или забора пробы крови.

Следует обучить пациента наблюдать за своими кровяными линиями, чтобы была уверенность в том, что воздух в кровяную линию не попал. Не должно быть воздуха на участке кровяной линии от детектора воздух/пена (ниже венозной ловушки) до пациента. Если воздух попадает в артериальную линию перед диализатором, он ловится в артериальной ловушке, которая находится перед входом в диализатор. Детектор воздух/пена должен остановить насос крови, если в венозной ловушке появился воздух. Если вы подозреваете, что значительное количество воздуха все же попало в венозную систему, уложите пациента на левый бок и вызовите медсестру. Положение на левом боку снижает вероятность попадания воздуха в мозг и легочную артерию.

Советы, как предотвратить кровопотерю во время гемодиалиаза:

— Никогда не позволяйте пациенту накрывать иглы и соединенные с ними линии одеялом или простыней. Вы всегда должны иметь возможность увидеть доступ.

— Перед началом лечения убедитесь в надежности стыковок всего экстракорпорального круга. Иглы зафиксируйте пластырем, чтобы исключить возможность их выскакивания.

— Кровяные линии не должны касаться пола. На них могут наступить или выдернуть.

— Перед началом гемодиализа убедитесь, что детектор воздух/пена, мониторы артериального и венозного давления в рабочем состоянии и включены в начале гемодиализа.

Инфильтрация/гематома

Инфильтрация возникает, когда игла протыкает вену насквозь, выходя с другой стороны сосуда, или делает надрыв, позволяющий крови вытекать в окружающие ткани.

Инфильтрация самое частое осложнение пункции фистулы. Это осложнение становится реже по мере того, как персонал набирается опыта в пункции доступа.

Инфильтрация вредит доступу и может привести к его недостаточности. У пациента инфильтрация вызывает боль, чувство жжения, возникает необходимость дополнительной пункции, пациент теряет доверие к персоналу. Кровь, попавшая в ткани вокруг сосуда, вызывает в этой области выбухание, уплотнение и иногда покраснение. Инфильтрат в области венозной иглы повышает венозное давление выше установленного предела, активирует аларм и останавливает насос крови. Инфильтрация в области артериальной иглы, наоборот, делает артериальное давление (имеется в виду давление перед насосом крови) ещё более низким.

Для предотвращения инфильтраций тщательно выполняй требования техники введения игл, принятые в вашем центре, и:

— Работайте спокойно.

— Не дергайтесь.

— Развивайте чувство исчезновения сопротивления при попадании иглы в сосуд.

— Продвигайте иглу медленно до ступицы пока не почувствуете изменение сопротивления и пока видна пульсация крови в игольной трубке.

— Не крутите иглы.

— После введения иглы промойте её физраствором, чтобы убедиться в правильном положении иглы (нет боли, нет припухлости, нет сопротивления при промывании физраствором).

— Используйте прием мокрой пункции.

Иглу, которой сделан инфильтрат, можно удалить, если гепарин пока не вводили. Попросите больного прижать место пункции, если гемодиализ заканчивается. Если же инфильтрация произошла после введения гепарина, медсестра может сказать вам оставить иглу на месте. Тогда Вам необходимо сделать дополнительную пункцию вне зоны инфильтрата, обычно выше. Если образовалась гематома, дайте больному пакетик со льдом. В качестве барьера между льдом и кожей можно использовать мягкую ткань. Во время гемодиализа это поможет уменьшить припухлость. Пакет со льдом надо держать 20 минут, затем убрать на 20 минут, затем снова положить лёд и т.д..

И последнее, время ухода за фистулой не учитывается как время гемодиализа. Это для гемодиализа потерянное время. Иначе, гемодиализ не будет адекватным и больной не получит назначенную дозу гемодиализа. Время ухода за доступом следует прибавить ко времени гемодиализа.

Кровотечение во время гемодиализа

Кровотечение во время гемодиализа может быть незначительной проблемой (просачивание крови из-под иглы) или угрожающим (если игла выскочила, а насос крови работает). Частая даже незначительная потеря крови во время гемодиализа способствует развитию диализной анемии и уменьшению числа эритроцитов.

Не крутите диализные иглы. Подобные действия приводят к растяжению отверстия, сделанного иглой, и кровь начнет просачиваться из-под иглы. (Если просачивание началось, наложите на область пункции стерильную салфетку). Чтобы не пришлось крутить артериальную иглу, используйте артериальные иглы только с «боковым газом».

Профузное кровотечение означает разрыв сосуда. Неконтролируемое кровотечение является угрожающей ситуацией. Немедленно вызывайте медсестру или врача.

Рециркуляция

Рециркуляция возникает, когда очищенная венозная кровь частично смешивается с кровью, поступающей в артериальную иглу. Это смешение означает, что уже очищенная кровь вновь поступает в диализатор для новой очистки, в то время как оставшаяся кровь очищается недостаточно. Таким образом, рециркуляция делает гемодиализ менее эффективным. Со временем плохой диализ приводит к появлению симптомов уремии. Рециркуляция возникает в следующих случаях:

— Кровоток по фистуле ниже, чем в диализаторе (< 300-500 мл/мин).

— Иглы расположены слишком близко друг от друга.

— Обратное подсоединение кровяных линий.

— Имеется стеноз фистулы.

При тяжелых случаях рециркуляции в диализаторе очищается одна и та же кровь, поэтому она становится темного цвета вследствие полной потери кислорода (синдром черной крови). Чаще рециркуляция не вызывает какой-либо быстрой симптоматики. Проверить наличие рециркуляции следует в том случае, если выявлено снижение URR или Kt/V: скорость кровотока приходится снижать вследствие высокого венозного давления или персонал подозревает наличие стеноза.

Для предотвращения рециркуляции следует правильно располагать пункционные иглы. Для этого необходимы следующие действия:

— Пропальпируйте доступ, чтобы точно знать направление кровотока.

— Убедитесь, что кончики игл расположены, по крайней мере, на расстоянии 1,5 дюйма друг от друга.

Поздние осложнения . Синдром обкрадывания

Синдром обкрадывания состоит из нескольких симптомов, вызванных гипоксией (недостаточным поступлением кислорода в ткани). Этот синдром возникает, когда доступ к циркуляции забирает слишком много крови от руки, направляя её по доступу. Пациенты жалуются на боли от незначительных до сильных. У большинства больных боли со временем стихают, так как развиваются дополнительные сосуды, так называемое коллатеральное кровообращение. Ангиохирурги предупреждают, что диабетиков и лиц с заболеваниями периферических сосудов следует наблюдать очень тщательно. У них симптоматика может быть весьма тяжелой и нередко требует вмешательства.

Для выявления симптомов «обкрадывания» необходим осмотр доступа и опрос пациента:

— Боли в конечности с доступом.

— Покалывание или пощипывание в конечности с доступом.

— Ощущение холода в конечности с доступом.

— Изменение моторных навыков руки.

— Ногтевые ложа становятся голубого цвета.

— Некротические (омертвевшие, черные) пятна на коже.

— Потеря чувствительности конечности с доступом.

Сообщите медсестре или врачу о ваших подозрениях на наличии синдрома обкрадывания. Возможно, потребуется вызов ангиохирурга. Во время гемодиализа старайтесь держать конечность пациента в тепле. Можно использовать варежку, шарф, теплый носок. Иногда изменение положения руки пациента может увеличить кровоток в руке.

Henriksson и Bergqvist установили, что 5% артериовенозных фистул вызывают синдром обкрадывания). Оказалось, что синдром обкрадывания можно лечить уменьшением кровотока по фистуле, расширением сосудов или перевязкой некоторых сосудов хирургически.

Вам необходимо знать, что синдром обкрадывания можно лечить, поэтому, как только вы обнаружили признаки этого синдрома, немедленно сообщите медсестре. Осмотр фистулы хирургом должен быть сделан как можно раньше.

Аневризма

Пункция фистулы в одно и тоже место через некоторое время приводит к образованию аневризмы. Шаблонная пункция приводит к слабости мышечной стенки фистулы, образованию выпячиваний и надутому виду фистулы. Со временем поток крови в изначально нормальной фистуле продолжает увеличиваться и фистульная вена расширяется. Аневризма чаще образуется «вверх» по течению крови, ретроградно от венозного стеноза, особенно в местах повторных пункций. Эти места легко определяются на взгляд. Наблюдайте за увеличением аневризмы и примечайте любые связанные с этим изменения кожи.

Для предотвращения образования аневризм используйте метод ротации мест пункции или пункцию по методу «петлицы». Не вводите иглы в область аневризмы. Аневризмы существенно сокращают наличие мест для пункции. Если на коже появились признаки угрожающего разрыва, такие как истончение, изъязвление или кровотечение, необходимо хирургическое вмешательство.

Стеноз

Стеноз представляет собой сужение кровеносного сосуда, которое замедляет ток крови по доступу.

Существует три области, где наиболее часто образуется стеноз:

— Приток – наиболее частый вид стеноза в области анастомоза артерии и вены. Его часто называют юкста-анастомозный стеноз (ЮАС). Он образуется в вене тотчас после анастомоза. ЮАС не дает фистуле созреть, так как не пропускает достаточно крови в фистулу. ЮАС возникает вследствие растяжения, перекрута или другой травмы при наложении фистулы. При пальпации ЮАС определяется как уплощение тотчас за анастомозом.

— Отток – стеноз может располагаться где угодно по ходу оттекающей вены. Например, в месте, где ранее больному пунктировали вену. Вена после стеноза имеет небольшой диаметр, что делает пункцию трудной и повышает вероятность инфильтрации.

— Центральная вена — стеноз центральных вен возникает в крупных венах руки, часто в области плеча. Если подозревается стеноз, необходимо проверить всю венозную систему от анастомоза до сердца. Только так можно выявить центральный стеноз. Эти стенозы чаще всего возникают вследствие катетеризации центральных вен в прошлом.

Все, кто осуществляет лечение пациента, должны замечать следующие симптомы :

— Шум становится более высоким или более низким.

— Пульс жесткий, иногда напоминающий гидравлический удар.

— Шум перестает быть непрерывным: каждый звук становится как бы отдельным

— Снижается трель.

— Начинаются проблемы с пункцией фистулы.

— Конечность становится пухлой.

— Во время гемодиализа высокое венозное давление, что заставляет снизить скорость кровотока.

— Рециркуляция.

— Тромбоз экстракорпорального круга во время гемодиализа.

— Увеличивается время кровотечения после удаления игл.

— «Синдром черной крови»

— Снижение Kt/V и URR.

— Невозможность получить заданную скорость кровотока.

Стеноз вызывается повреждением внутренней поверхности сосуда и образованию рубца, вызывающего турбуленцию движения крови. В свою очередь, это приводит или к разрастанию мышечных клеток или формированию аневризмы. Стенозы поддаются лечению.

Для выявления артериального или венозного стеноза в сосуды вводят контрастное вещество. Таким способом на рентгенограмме удается получить картину сужения (фистулография, венография). Стеноз можно так же выявить с помощью цветного доплеровского УЗИ. Ультразвук является неинвазивной методикой исследования сосудов и кровотока. Эти методы позволяют врачу локализовать место стеноза.

— Некоторые виды стенозов можно устранить с помощью ангиопастики, которая является процедурой амбулаторной. Врач вводит в сосуд катетер с раздуваемым баллоном на конце. Как только баллон удалось продвинуть к нужному участку, баллон раздувают, и просвет сосуда расширяется. В других случаях может понадобиться ревизия доступа и его хирургическая коррекция.

Тромбоз

Тромбоз (образование тромба или сгустка крови) возникает во всех типах сосудистого доступа, но фистулы тромбируются в 6 раз реже, чем протезы. В крови находится множество компонентов, останавливающих кровотечение из раны путем образования тромба. Эти компоненты состоят из протеинов (плазменные коагулянты) и пластинок (тромбоцитов) – тонких кровяных клеток, которые имеют свойство собираться вместе и запечатывать поврежденный сосуд.

Тромбоциты слипаются только в том случае, если они активируются поврежденной стенкой сосуда или турбулентным движением крови внутри сосуда. Активированные тромбоциты и поврежденные ткани дают сигнал свёртывающим белкам к образованию фибриновой сети. В эту сеть попадают ещё тромбоциты и эритроциты. Сгусток становится более твердым и увеличивается в размере.

Сгусток может начать образовываться в любой форме и в любом месте, где низкий кровоток вследствие гипотензии, дегидратации или слишком сильного давления на доступ. При этих обстоятельствах кровь застаивается на поврежденных поверхностях, например, в месте пункции. Если в фистуле имеется стеноз, то турбуленция крови в этой области может оказаться достаточной для активации тромбоцитов и их прилипания к сосудистой стенке.

Ранний тромбоз чаще всего связан с хирургическими проблемами или с перекрутом сосудов. Тромбоз возникает также вследствие стеноза, сниженного кровотока при гипотензии на диализе, остановки сердца или компрессии сосудов. Сдавление сосудов может произойти после операции, если кровь вытекает в ткани с образованием гематомы. Гематома может образовываться в результате инфильтрации при пункции, или при слишком раннем использовании фистулы после операции для доступа к циркуляции. Длительное прижатие фистулы под давлением после пункции также может вызвать тромбоз. Не следует прижимать место пункции более 20 минут. Если кровотечение продолжается более 20 минут, медсестра должна проверить дозу введенного гепарина и осмотреть доступ на предмет возможного стеноза или других проблем. Поздние тромбозы могут возникать и в работающих фистулах. Их вызывает турбуленция в области стеноза. Не леченный тромбоз может погубить фистулу. По данным интервенционного радиолога доктора Perry Arnold, тромбированную фистулу можно спасти до 14 дней после тромбоза.

Тромбоз чаще всего возникает вследствие стеноза или низкой скорости кровотока. Признаки угрожающего тромбоза:

— Снижение уровня трели и шума.

— Плохой кровоток по доступу.

— Невозможность получить хороший кровоток.

— Внезапный отек фистульной руки у пациента со стенозом в прошлом и проблемами кровотока.

— Ненормально высокое венозное давление в ходе гемодиализа.

— Высокая степень рециркуляции. Всегда проверяйте положение игл, (их положение может быть причиной рециркуляции), прежде чем вызывать нефролога.

— Повышение трансмембранного давления (ТМР).

Подозрение на тромбоз возникает, если на руке нет пульса, отсутствуют трель и шум над веной оттока. Тромбоз ранее работавшей фистулы обычно следует за стенозом. Раннее выявление и коррекция стеноза могут помочь спасти доступ.

Персонал должен знать ключевую информацию о признаках стеноза и тромбоза. Необходимо сообщать о случаях плохого кровотока по доступу, снижении трели и шума над доступом и об отеке руки. Если вы правильно вводите иглы, при отключении умеренно прижимаете место пункции, этим вы снижаете риск тромбоза.

Мониторинг сосудистого доступа позволяет выявить пациентов с риском развития тромбоза. KDOQI (Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) рекомендует программу мониторинга доступа. Мониторинг АВФ состоит из измерения статического и динамического венозного давления, измерения скорости кровотока и дуплексного ультразвука. Программа мониторинга доступа помогает повысить уровень выживаемости доступа за счет раннего выявления проблем.

Тромбоэктомия доступа может быть выполнена хирургически, механически и химически (применение препаратов, которые растворяют тромб). Более чем в 90% случаев причиной тромбоза является стеноз. Стеноз можно исправить хирургически или с помощью ангиопластики после удаления тромба.

Сердечная недостаточность с высоким выбросом

Артериовенозная фистула может быть одной из причин сердечной недостаточности с высоким выбросом. Это состояние обусловлено следующими факторами:

— Фистула приносит больше крови к сердцу.

— Сердцу тяжелее работать, преодолевая сопротивление артерий.

— Падает артериальное давление.

— Снижение артериального давления приводит в действие ренин-ангиотензиновую систему.

Пациенты с сердечной недостаточностью вследствие высокого выброса имеют учащенный пульс, так как их сердце должно перекачивать дополнительный объем крови, поступающий из доступа (20% и более). У пациентов может быть одышка, если кровь содержит недостаточно кислорода. Могут быть отеки на фистульной руке или ноге вследствие плохого оттока крови к сердцу. Со временем, если этими проблемами не заниматься, начинаются боли в груди, накопление жидкости в легких, нарушение сердечного ритма и смерть.

Сердечная недостаточность с высоким выбросом также возникает при анемии или вследствие заболеваний сердца, которые были у пациента до установки доступа к циркуляции. Поэтому лучшим способом профилактики сердечной недостаточности с высоким выбросом является коррекция анемии и создание доступа, который не вредил бы сердцу существенно.

Если сердечная недостаточность с высоким выбросом имеется, следует ограничить междиализную прибавку веса. Это существенно снизит нагрузку на сердце. В этой проблеме может помочь более длительный или более частый диализ. Назначают также медикаменты, помогающие работе сердца. Просите пациентов сообщать об общем самочувствии и уровне активности. Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство для снижения сброса крови по доступу. Хирурги выполняют или стяжку анастомоза или полную перевязку фистулы.

А также читайте о диализе у нас на сайте:

* * *

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежным исходом ряда заболеваний почек. Количество больных с ХПН постоянно растет. В 2014 году 2 млн человек в мире имели последнюю (терминальную) стадию ХПН, т. е. находились на гемодиализе, перитонеальном диализе или нуждались в донорской почке.

За последние 20 лет число подобных пациентов увеличилось в 4 раза. Количество больных с начальной стадией ХПН превышает число больных с последней стадией ХПН более чем в 50 раз. В настоящее время количество больных увеличивается ежегодно на 10-12 %.

Адекватная гемодиализная терапия требует наличия постоянного сосудистого доступа (ПСД) и регулярного контроля за его состоянием. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго (многие годы) и не имеет осложнений. В настоящее время ни один из известных вариантов ПСД не является идеальным, тем не менее в большей степени предъявляемым требованиям удовлетворяет нативная артерио-венозная фистула (АВФ).

Осложнения, связанные с ПСД, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и увеличения стоимости лечения больных на постоянном гемодиализе (ПГД). Процедуры, связанные с сосудистым доступом, требуют госпитализации от 14 до 45 % гемодиализных пациентов, расходы составляют 10 % бюджета, выделенного на лечение больных с ХПН: к примеру, подобные расходы в США оцениваются более чем в 1 миллиард долларов ежегодно.

Улучшение качества ПГД и увеличение выживаемости пациентов приводят наряду с дефицитом почечных трансплантатов к удлинению сроков нахождения пациентов на ПГД. Вследствие этого возрастают требования к более продолжительному функционированию сосудистых доступов. С другой стороны, среди пациентов, нуждающихся в формировании первичного ПСД, растет доля пожилых, страдающих сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, что ведет к увеличению как интенсивности сосудистых вмешательств, так и технических трудностей при формировании ПСД.

Несмотря на то что в последние годы в технологии диализа достигнут значительный прогресс, определенные проблемы, связанные с обеспечением постоянного сосудистого доступа, остаются нерешенными. Многочисленные исследования посвящены вопросам планирования, приоритетности вида ПСД, вариантам тактики лечения при развитии осложнений.

В отношении периода создания ПСД существует единая точка зрения. Оптимальной признается ситуация, когда имеется возможность формирования ПСД как минимум за несколько месяцев до предполагаемого начала ПГД. Большинство авторов считают, что такой момент наступает при показателях креатинина плазмы крови 4-5 мг/дл и скорости клубочковой фильтрации 15-25 мл/мин.

Преимущества такого подхода очевидны: запас времени для «созревания» АВФ и заживления послеоперационной раны, достижение адекватного кровотока по АВФ, отсутствие необходимости во временном сосудистом доступе с сопутствующими ему осложнениями (инфицирование, стеноз магистральной вены, повреждение артерии). Тем не менее проблема остается актуальной в связи с тем, что доля пациентов, которым ПСД сформирован заблаговременно, остается недостаточной и составляет, по данным различных авторов, от 32 до 50%.

За четыре десятилетия своего существования гемодиализ стал вполне самостоятельной и полноценной дисциплиной, которая способствовала развитию целой отрасли медицинской промышленности. За этот период накоплен и проанализирован большой опыт длительного замещения утраченной функции почек у сотен тысяч пациентов.

На качественно новый уровень проблема гемодиализа вышла в начале XIX века, когда с развитием биохимии стали понятны многие процессы, которые впоследствии легли в основу заместительной почечной терапии. Физические основы гемодиализа заложил в 1854 году шотландский ученый Томас Грэхэм, опубликовав свой труд «Осмотическая сила», в котором впервые описал способ изготовления полупроницаемых мембран из специально обработанного пергамента для разделения коллоидных и кристаллоидных растворов.

Первый гемодиализ человеку (пациенту, страдающему уремией) был проведен в Германии врачом Георгом Хаасом в октябре 1924 года. В качестве антикоагулянта использовался очищенный гирудин. В 1927 году впервые при гемодиализе в качестве антикоагулянта был применён гепарин. Таким образом, Хаас был первым, кто свёл вместе все составляющие, необходимые для успешного гемодиализа.

Впервые успешное выведение человека из уремической комы с помощью гемодиализа осуществил 3 сентября 1945 года голландский медик Виллем Кольф. Таким образом, на практике была однозначно доказана клиническая эффективность метода. В 1946 году Виллем Кольф издал первое руководство по лечению больных уремией с помощью гемодиализа.

Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа, который обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Эта методика в подавляющем большинстве случаев требовала перевязки сосудов в конце процедуры и приводила к быстрому истощению сосудистого ресурса.

Катетеризация сосудов по методике S. I. Seldinger, впервые примененная S. Shaldon в 1961 году, была сопряжена с высоким риском инфекционных, геморрагических и тромбоэмболических осложнений. С усовершенствованием используемых материалов и внедрением так называемых перманентных катетеров длительность пребывания их in vivo значительно увеличилась, и последнее время их можно рассматривать в качестве постоянного сосудистого доступа.

У данной методики тем не менее имеется много недостатков, в связи с чем применение она находит у соматически тяжелых больных с исчерпанным сосудистым ресурсом, а также в качестве промежуточного доступа в период формирования постоянного. Приоритет в месте пункций на сегодняшний день выглядит следующим образом: яремная вена; бедренная вена; подключичная вена.

Внедрение длительного гемодиализа в широкую клиническую практику началось после предложения В. Н. Scribner (1960) применять для повторных процедур наружный артерио-венозный шунт в области предплечья. Предложенный шунт первоначально был выполнен из тефлона. Использование в последующем шунтов с дакроновыми и тефлоновыми манжетами позволяло избегать развития инфекций, повреждения интимы и, как следствие, ее гиперплазии. Однако высокий уровень осложнений и ограниченные сроки функционирования таких шунтов (для артериального сегмента максимально 1-2 года, для венозного — 10-12 месяцев) не позволяют использовать их в качестве постоянного сосудистого доступа.

Прорыв в области обеспечения постоянного сосудистого доступа был достигнут после разработки М. J. Brescia и J. Е. Cimino в 1996 году операции создания подкожной артерио-венозной фистулы. Было предложено формировать сосудистый анастомоз между a. radialis и v. cephalica в области нижней трети предплечья по типу «бок вены в бок артерии». В настоящее время приоритетным является метод наложения анастомоза по принципу конец вены в бок артерии, реже конец вены в конец артерии.

У 20 % больных на определенном этапе гемодиализа приходится прибегать к имплантации сосудистых протезов в качестве альтернативы артерио-венозной фистуле, так как возможности использования собственных сосудов оказываются полностью исчерпаны. Основными показаниями для применения сосудистых протезов являются особенности анатомического строения периферических сосудов (недостаточный диаметр, рассыпной тип строения), их паталогические изменения (тромбозы, стенозы, флебиты, аневризмы), а также предшествующие оперативные вмешательства.

Многочисленные разновидности сосудистых протезов составляют три основные группы: биологические (аутовена, алловена, аллоартерия, ксенотрансплантаты), полубиологические(протез из вены пуповины человека), синтетические (дакрон, политетрафторэтилен).

Высокая частота тромбозов и окклюзии в отдаленном послеоперационном периоде вследствие быстро прогрессирующей биодеградации венозного трансплантата, травматичность и длительность оперативного вмешательства препятствовали широкому использованию аутотрансплантатов.

Наилучшие результаты были достигнуты при использовании для изготовления сосудистых протезов синтетических материалов (дакрон, лавсан, велюр, мандрил, политетрафторэтилен, полиуретан). Клинические исследования показали абсолютные преимущества синтетических сосудистых протезов (ССП) из политетрафторэтилена (ПТФЭ), выпускаемых под различными коммерческими названиями (Goretex, DIASTAT, Impra, Vectra и др.).

ССП из ПТФЭ инертен, механически и химически стабилен, устойчив к биологическому разрушению, высоко тромборезистентен, эластичен, не деформируется при сгибании, прост и удобен в применении. Микропористая структура ПТФЭ позволяет прорастать внутрь протеза соединительной ткани и сосудам, способствует формированию неоинтимы и соединительнотканной капсулы, придавая ему свойства полубиологического заменителя.

Первоначальные попытки тотального применения ССП показали, что данный метод не имеет существенных преимуществ перед нативной АВФ, а по ряду показателей значительно ей уступает.

В последние годы отмечена тенденция как к ограничению показаний для применения ССП в качестве первичного сосудистого доступа, так и к увеличению доли операций с применением сосудистых протезов при выполнении повторных доступов и реконструктивных вмешательств.

Это объясняется, с одной стороны, меньшей длительностью функционирования ССП и большим количеством необходимых корригирующих процедур (тромбэктомия и ангиопластика) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах по сравнению с нативными АВФ. Кроме этого, ССП являются серьезным фактором риска в отношении развития инфекционных осложнений.

С другой стороны, улучшение качества гемодиализа ведет к увеличению как продолжительности жизни, так и доли пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями. Это требует увеличения длительности функционирования ПСД. В подобной ситуации сосудистые протезы являются незаменимым элементом при выполнении множественных повторных хирургических вмешательств по поводу формирования новых и реконструкции имеющихся сосудистых доступов.

Применение манжеточных силиконовых внутривенных катетеров, получившее распространение в последние годы, является оправданным, а во многих случаях и единственно приемлемым для проведения хронического гемодиализа при невозможности или нецелесообразности формирования ПСД у определенной категории пациентов (с исчерпанным ресурсом нативных сосудов, невозможностью проведения гемодиализа, маленькие дети, пациенты с сахарным диабетом и др.).

Однако лишь около 30 % манжеточных катетеров остаются функционально пригодными через 1 год, даже с учетом выполнения тромбэктомий, а частота развития инфекционных осложнений и смертность существенно превышают таковую при формировании АВФ и имплантации ССП. Все это не позволяет в полной мере отнести данный вид сосудистого доступа к категории постоянного.

Кандидатами для постановки манжеточных внутривенных катетеров могут рассматриваться только пациенты, у которых невозможно сформировать ПСД или проводить заместительную терапию методом перитонеального диализа.

В последние годы для клинического применения предложен принципиально новый вариант сосудистого доступа, сочетающий преимущества внутривенного катетера (достаточный кровоток в магистральной вене, минимальное влияние на сердечный выброс, простота установки) и подкожных пункций (профилактика инфекционных осложнений) – устройства «Dialock hemodialysis system» («Biolink Corp.») и «LifeSite hemodialysis access system» («Vasca Inc.»).

Система состоит из порта для множественных пункций, имплантируемого подкожно в подключичной области и соединенного с двумя силиконовыми катетерами, установленными через яремную вену в правое предсердие или верхнюю полую вену. Предполагается, что подобные системы должны стать альтернативой внутривенным катетерам (в том числе манжеточным) и обеспечить безопасный временный сосудистый доступ на период формирования и «созревания» постоянного. С учетом небольшого на сегодняшний день мирового опыта применения данного метода не представляется возможным оценить в полной мере его эффективность.

Стратегическим направлением улучшения сохранности функции ПСД большинством гемодиализных центров предлагается не формирование нового сосудистого доступа, а обеспечение максимально продолжительной функции уже имеющегося путем своевременной диагностики осложнений, чрескожной интервенции и ангиопластики, стентирования, хирургической реконструкции.

После обобщения всех доступных данных рабочая группа по проблемам сосудистого доступа пришла к выводу, что качество жизни гемодиализных больных и общие результаты лечения могут быть заметно повышены, если возрастет количество сформированных нативных АВФ, и дисфункция доступа будет распознаваться до развития его тромбоза.

С этой целью значительное внимание уделено характеристикам кровотока ПСД методами ангиографии, ультразвукового исследования, термодилюции, определения венозного сопротивления и рециркуляции. Доказано, что проспективный контроль и коррекция гемодинамически значимого стеноза способствуют улучшению функции сосудистого доступа и снижению числа осложнений, в первую очередь — тромбозов.

Несмотря на наличие широкого спектра методов формирования постоянного сосудистого доступа, которыми владеют хирурги, нерешенных проблем остается много. Основной, пожалуй, является стенозирование и, как следствие, тромбоз анастомоза за счет формирования неоинтимы. Постоянные пункции диализных вен и сосудистых протезов толстыми иглами вызывают защитные процессы воспаления, локального пристеночного тромбообразования. В случае окончания процедуры гемодиализа этот процесс имеет благоприятные последствия, способствуя закрытию пункционных отверстий и препятствуя кровотечению. В общем же он приводит к дисфункции эндотелия и гиперплазии неоинтимы.

Эндотелий участвует как в инициации, так и в завершении процесса воспаления за счет белковых рецепторов (межклеточная молекула адгезии-1 — ICAM-1, сосудистая молекула адгезии-1 — VCAM-1, эндотелиальная лейкоцитарная молекула адгезии-1 — ELAM-1) и цитокинов, выделяемых в просвет сосудов (модифицированные липопротеины, воспалительные цитокины, вазоактивные пептиды, нейропептиды Р- и Е-селектины). Активаторы молекул адгезии лейкоцитов, такие как Е-селектин, Р-селектин, ICAM-1 и VCAM-1 позволяют лейкоцитам прикрепляться к эндотелию и затем перемещаться в ткани, увеличивая местный воспалительный ответ. Воспаление является одним из нескольких факторов, которые могут внести изменения в работу эндотелиальных клеток, вызвать повреждение эндотелиального слоя.

К настоящему времени накоплены данные о многогранности влияния эндотелия на возникновение и развитие различных патологических состояний. Это обусловлено не только участием эндотелиоцитов в регуляции воспаления, но и непосредственным их воздействием на сосудистый тонус, гемореологию и тромбообразование, защитой целостности сосудистой стенки, регуляцией атерогенеза и других процессов. Гемодиализ сам по себе вызывает оксидативный стресс и развитие эндотелиальной дисфункции (оксид азота, эндотелин 1, фактор Виллебранда и др.). Маркеры эндотелиальной дисфункции на сегодняшний день достаточно хорошо изучены.

Установлено, что гемодиализ вызывает повышение концентрации моноцитарного хемоаттрактантного белка 1, фактора роста гепатоцитов и пентаксина-3, зафиксировано снижение уровня асимметричного диметиларгинина и нитрата/нитритов. Сыворотка, полученная после гемодиализа, стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток. Индуцированное гемодиализом внутрисосудистое воспаление изменяет функцию эндотелия, что может приводить к образованию неоинтимы, к непроходимости 60 % АВФ и сосудистых протезов в течение 2 лет.

Эндотелиальные клетки артерио-венозных фистул мышей с уремией или пациентов на гемодиализе способны экспрессировать мезенхимальные маркеры (FSP-1 и/или a-SMA), им также свойственны повышенная экспрессия и ядерная локализация внутриклеточного домена Notch. Кроме того, в эндотелиоцитах, полученных из АВФ мышей с уремией, отмечено снижение уровня VE-кадгерина и повышение экспрессии Notch-1 и -4, лигандов Notch, транскрипции фактора Notch, RBP-JK и таргетных генов Notch.

Эктопическая экспрессия лигандов Notch или экспозиция TGF-]31 в культуре эндотелиоцитов являлись триггерными механизмами экспрессии мезенхимальных маркеров и вызывали дисфункцию эндотелия. Оба механизма могут быть заблокированы ингибированием Notch или выключением (нокаутом) RBP-JK. ЭТИ результаты позволяют предположить, что повышение уровня TGF-pi как осложнение уремии активирует домен Notch в эндотелиальных клетках, что приводит к прогрессивному формированию неоинтимы и непроходимости артерио-венозных фистул. Подавление активации Notch может стать новой стратегией к улучшению проходимости АВФ у пациентов с уремией.

Приводятся интересные данные о содержании оксида азота у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом. Уровни оксида азота у пациентов с ХПН на гемодиализе были заметно повышены, что связано как с самой процедурой гемодиализа (стимуляцией цитокин- индуцированной NO-синтазы), так и со стимуляцией выработки оксида азота тромбоцитами на фоне уремии. Высокие концентрации оксида азота действуют как цитотоксичные молекулы, приводя к осложнениям диализа вследствие нитрозативного стресса.

Так как выработка оксида азота коррелирует с концентрациями креатинина и мочевины, высокое его содержание, возможно, означает недостаточную степень очищения крови. Следовательно, изменения функции почек, которые отражаются в колебаниях концентрации креатинина, будут сопровождаться изменениями и в уровне оксида азота, определение которого в периферической крови может быть полезным в оценке эффективности гемодиализа и использоваться для определения прогноза у пациентов с ХПН. Изучение механизмов развития дисфункции эндотелия и гиперплазии интимы может способствовать улучшению понимания процессов, приводящих к стенозу и тромбозу постоянного сосудистого доступа.

Таким образом, накоплены обширные знания в области хирургических и эндоваскулярных методов создания, коррекции и поддержания проходимости постоянного сосудистого доступа у диализных пациентов. Ведутся разработки по усовершенствованию материалов для создания сосудистых протезов, поиски нового, идеального сосудистого доступа.

В настоящее время таковым является нативная артериовенозная фистула. Поиск медикаментозных способов коррекции и профилактики возможных осложнений будет способствовать «продлению жизни» уже имеющегося на сегодняшний день идеального сосудистого доступа.

Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, А. С. Пшенников, Н. Д. Мжаванадзе, А. А. Егоров