Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Определение и синонимы сердечно-сосудистой хирургии
Сердечно-сосудистая хирургия представляет собой медицинскую хирургическую специальность, в рамках которой производится выполнение оперативных вмешательств различной степени сложности на сердце и крупных кровеносных сосудах, таких, как аорта, легочной ствол и т.д. В принципе, сердечно-сосудистая хирургия ранее представляла собой раздел общей хирургии, но по мере усложнения техники операций, соответственно, повышались требования к квалификации врача. Врачам-хирургам для овладевания методиками операций на сердце и сосудах требовалось изучать большой объем информации, и для поддержания своих профессиональных навыков на должном уровне производить только эти хирургические операции. Кроме того, для операций на сердце и сосудах пришлось разработать специальные вспомогательные манипуляции, такие, как аппарат искусственного кровообращения, методика анестезии и другие, которые обеспечивают оптимальный результат с минимальным риском осложнений. В общем, можно сказать, что сердечно-сосудистая хирургия выделилась в отдельную медицинскую специальность так же, как и все другие (например, гастроэнтерология, пульмонология и т.д.) в связи с увеличением объема знаний и необходимостью узкой специализации.Сердечно-сосудистая хирургия в американской и европейской медицинских школах относится к специальности кардио-торакальная хирургия , что несколько отличается от российского варианта. Кардио-торакальная хирургия включает в себя все возможные хирургические манипуляции в грудной полости, то есть, и сердечно-сосудистую хирургию в российской структуре специальностей, и дополнительно все операции на легких , пищеводе и т.д. То есть, врач кардио-торакальный хирург имеет более широкую специальность по сравнению с российским сердечно-сосудистым хирургом.
Кроме того, в странах бывшего СССР сердечно-сосудистую хирургию часто называют кардиохирургией , поскольку большая часть операций, производимых врачами данной специальности, является теми или иными вмешательствами на сердце и его сосудах.
Какие операции производятся в рамках сердечно-сосудистой хирургии?
В рамках сердечно-сосудистой хирургии выполняются различные операции на сердце или крупных сосудах при наличии тяжелых заболеваний последних, устранить которые консервативным путем не представляется возможным. Наиболее часто сердечно-сосудистые хирурги выполняют операции по лечению ишемической болезни сердца , сердечной недостаточности и аритмий , а также по устранению врожденных или приобретенных пороков и опухолей сердца, аорты или легочного ствола. Причины, приведшие к формированию тяжелых пороков, опухолей или ишемической болезни сердца, не важны для кардиохирургии, поскольку в ходе оперативного вмешательства восстанавливается нормальное физиологическое состояние органа. Это позволяет улучшить функционирование органа, повысить качество жизни пациента и существенно продлить его жизнь. Кроме того, сердечно-сосудистая хирургия включает в свой спектр деятельности и пересадку сердца или крупных сосудов.В настоящее время в центрах или отделениях сердечно-сосудистой хирургии специалистами соответствующего профиля производятся следующие оперативные вмешательства:
- Сосудистое шунтирование (аорто-бедренное бифуркационное, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное, аорто-коронарное);
- Устранение аневризмы аорты (протезирование , шунтирование и т.д.);
- Устранение аневризмы левого желудочка сердца;
- Стентирование крупных сосудов (например, сонных, бедренных, коронарных артерий и т.д.);
- Баллонная ангиопластика (восстановление проходимости сосудов для крови);
- Введение и установка кардиостимулятора;
- Устранение врожденных и приобретенных пороков сердца;
- Замена сердечного клапана специальным протезом;
- Протезирование клапанов аорты;
- Пересадка сердечного клапана;
- Пересадка сердца;
- Лечение инфекционного эндокардита;
- Катетеризация легочной артерии;
- Перикардиоцентез.
Практически все сердечно-сосудистые операции направлены на устранение какого-либо сформировавшегося или врожденного нарушения строения сердца или сосудов, которые являются смертельно опасным. Это означает, что целью сердечно-сосудистой хирургии является восстановление кровоснабжения самого сердца, а также его способности выталкивать кровь, обеспечивая адекватное кровоснабжение всех остальных органов и систем.
Врожденные пороки обычно выявляются в детском возрасте и, соответственно, оперируются детскими сердечно-сосудистыми хирургами. У взрослых людей в подавляющем большинстве случаев имеются различные приобретенные заболевания, приведшие к деформации структуры сердца и сосудов, которая мешает нормально жить. Как правило, если такие нарушения вовремя не устранить в ходе необходимой сердечно-сосудистой операции, то человек умирает в течение короткого промежутка времени, поскольку сердце и сосуды не в состоянии обеспечить необходимый для поддержания жизнедеятельности объем функций.
Таким образом, можно сделать вывод, что сердечно-сосудистая хирургия является последним возможным способом лечения заболеваний сердца и сосудов, связанных с нарушением их строения и функционирования.
При каких заболеваниях прибегают к сердечно-сосудистой хирургии?
Обычно к сердечно-сосудистой хирургии прибегают, когда консервативное лечение оказывается неэффективным и заболевание неуклонно прогрессирует. Также врачи вынуждены лечить заболевания сердца и сосудов хирургическим путем, если человек обращается за медицинской помощью на поздних стадиях, когда консервативная терапия будет неэффективной и бесполезной.В настоящее время сердечно-сосудистая хирургия при помощи вышеуказанных операций лечит следующие заболевания:
- Ишемическая болезнь сердца;
- Сердечная недостаточность функционального класса II – III;
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
- Порок митрального, трехстворчатого или аортального клапана, вызванный ревматизмом , последствиями воспалительного процесса (перикардита , эндокардита и т.д.), травмой или другими причинами;
- Стеноз (резкое сужение просвета) аортального клапана, вызванный любой причиной;
- Инфекционный эндокардит;
- Аневризма аорты или левого желудочка сердца;
- Некоторые виды аритмии (желудочковая тахикардия, брадиаритмия и мерцательная аритмия), которые могут быть устранены при помощи кардиостимулятора;
- Наличие выпота в перикарде, который создает тампонаду и мешает сердцу нормально выталкивать необходимый объем крови. Такая тампонада может образовываться при инфаркте миокарда, туберкулезе, заболеваниях соединительной ткани, вирусных инфекциях, злокачественных новообразованиях и уремии;
- Легочная гипертензия;
- Тяжелая левожелудочковая недостаточность;
- Инфаркт миокарда с тяжелыми осложнениями, такими, как выраженная гипотония , синусовая тахикардия, разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность или тампонада сердца;
- Острый инфаркт миокарда;
- Стеноз коронарных артерий, вызванный атеросклерозом или иными причинами;
- Стенокардия;
- Наличие эпизода реанимации при синдроме внезапной сердечной смерти;
- Люди, занятые обеспечением безопасности и здоровья других (например, пилоты, водители автобусов и т.д.), у которых имеется патология сердца по результатам нагрузочных тестов, даже если она не проявляется клинической симптоматикой.
Сердечно-сосудистые операции могут производиться несколько раз в течение жизни человека. Обычно последующие хирургические манипуляции производятся при развитии осложнений, рецидивах, недостаточной эффективности прошлой операции, ухудшении состояния человека или присоединении иной патологии.
Краткая характеристика наиболее распространенных сердечно-сосудистых операций
Рассмотрим, какие операции из арсенала сердечно-сосудистой хирургии используются в различных случаях для лечения тех или иных заболеваний сердца и крупных сосудов.Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)
Данная операция представляет собой вшивание дополнительного кровеносного сосуда, по которому будет происходить кровоснабжение сердца вместо закупоренных и пораженных коронарных артерий. Чтобы понять суть операции, необходимо представить себе шланг, по которому течет вода. Если на каком-то участке произошла закупорка шланга, то вода перестанет поступать дальше этого места. Однако если мы в разрезы в трубе вставим небольшой отрезок шланга таким образом, чтобы одно его отверстие оказалось выше места закупорки, а второе ниже, то получим шунт, по которому вода сможет вновь течь дальше.То же самое производится и в ходе аорто-коронарного шунтирования. То есть, те сосуды, по которым в норме к сердечной мышце поступает кровь, становятся слишком узкими из-за атеросклеротических бляшек, и не могут обеспечивать приток необходимого объема крови. Из-за этого сердечная мышца (миокард) испытывает кислородное голодание – страдает от ишемии. А поскольку удалить атеросклеротические бляшки и расширить просвет сосудов в некоторых случаях невозможно, прибегают к наложению обходного шунта. Один конец шунта вставляют в аорту, а второй – в участок коронарных артерий, находящийся дальше места сильного сужения. Обычно в ходе операции накладывают несколько шунтов, чтобы обеспечить кровоснабжение всех участков сердечной мышцы (см. рисунок 1).
Рисунок 1
– Схема наложения прямых шунтов.
В качестве шунта обычно используют вену, выделенную из тканей предплечья или голени.
Операция аорто-коронарного шунтирования производится при сужении просвета коронарных сосудов не менее, чем на 70% от нормы. Пока не произойдет сужение коронарных сосудов на указанную величину, операцию аорто-коронарного шунтирования не проводят, даже если человек пережил не один инфаркт и страдает от стенокардии, одышки и сердечной недостаточности. Это связано с тем, что объем операции очень большой, и при меньшем проценте сужения коронарных артерий вполне можно прибегнуть к другим, менее инвазивным методикам восстановления кровоснабжения сердечной мышцы, таким, как например ангиопластика и стентирование.
Ангиопластика
Ангиопластика представляет собой восстановление проходимости сердечных и других сосудов путем расширения их просвета изнутри специальными приспособлениями. Полностью данная сердечно-сосудистая операция называется чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Для производства ЧТКА необходимы специальные приспособления в виде сдутых шариков баллонной формы, которые вводят в суженный сердечный сосуд через сонную артерию. То есть, баллон сначала вводится в сонную артерию, затем по кровеносным сосудам постепенно продвигается вплоть до коронарных сосудов и заводится в необходимый резко суженный участок. В этом участке баллон раздувают, чтобы он своим объемом расширил просвет сосуда. Благодаря данной манипуляции коронарный сосуд получает нормальный просвет и возможность обеспечивать необходимый объем крови для миокарда.Ангиопластика производится при резком сужении одного или нескольких коронарных сосудов, когда дефицит кислорода развивается в каком-либо ограниченном участке миокарда, кровоснабжаемом из данной закупоренной артерии. В такой ситуации ангиопластика позволяет восстановить кровоснабжение миокарда, не прибегая к большой хирургической операции аорто-коронарного шунтирования.
Однако, в долгосрочной перспективе ангиопластика не является надежным методом лечения стенозов коронарных артерий, поскольку довольно часто процедуру приходится производить повторно из-за рецидива сужения сосуда. Аорто-коронарное шунтирование обладает определенными преимуществами перед ангиопластикой, поскольку позволяет нормализовать кровоснабжение миокарда на длительный срок без риска его нарушения из-за рецидива стеноза коронарной артерии. Но врачи сердечно-сосудистые хирурги считают оправданным первичное производство ангиопластики, как более щадящего и менее инвазивного метода лечения, который позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта. Если кровоснабжение миокарда удается восстановить более простой манипуляцией ангиопластики, то незачем прибегать к гораздо более сложной операции аорто-коронарного шунтирования, которая, по сути, является последним вариантом терапии.
Кроме того, в последние годы удалось значительно повысить эффективность ангиопластики и снизить риск рецидива стеноза за счет использования специальных приспособлений – стентов . Манипуляция ангиопластики с наложением стентов называется операцией стентирования.
Стентирование
Стентирование представляет собой более эффективную процедуру ангиопластики с наложением стентов. Все манипуляции при стентировании практически такие же, как и при ангиопластике, то есть, в суженный сосуд вводится специальный баллон, расширяющий его просвет. Затем для удержания сосуда в таком положении и, соответственно, профилактики его повторного стенозирования его фиксируют стентами. Стент имеет внешний вид, похожий на обычную пружину (см. рисунок 2), которая вводится в просвет сосуда после его расширения. Для манипуляции используются различные модификации стентов, которые выбирает врач в зависимости от размера и состояния суженного коронарного сосуда. После операции стентирования необходимо принимать антиагреганты – препараты, препятствующие активному тромбообразованию. Оптимальными антиагрегантами в настоящее время являются Клопидогрель и Аспирин .Операция стентирования по эффективности сравнима с аорто-коронарным шунтированием, но гораздо более простая и менее инвазивная. Поэтому людям, не имеющим 70% и более суженных сердечных артерий, рекомендуется производить именно стентирование, а не аорто-коронарное шунтирование.
Рисунок 2
– Различные модификации стентов
Введение и установка кардиостимулятора
Введение и установка кардиостимулятора производятся для нормализации сердечного ритма и профилактики смертельно опасных аритмий, при развитии которых человека, как правило, не успевают спасти. В настоящее время существуют различные модели кардиостимуляторов, которые подбираются индивидуально в зависимости от типа аритмии. Как правило, кардиостимулятор вводится через сонную артерию, как и стент или баллон для ангиопластики. Затем прибор настраивают под человека и оставляют на всю жизнь, периодически меняя в нем батарейки.Устранение аневризмы аорты или стенки левого желудочка
Аневризма представляет собой истончение и одновременное выпячивание стенки органа. Соответственно, аневризма аорты или желудочка представляет собой истончение стенки данного кровеносного сосуда или сердца и ее выпячивание в грудную полость. Любая аневризма очень опасна, поскольку истонченная стенка сосуда или желудочка сердца может не выдержать давления крови и разорваться. В такой ситуации человек умирает практически мгновенно.Если у человека выявляют аневризму аорты или желудочка сердца, то прибегают к ее хирургическому лечению, которое заключается в иссечении истонченного участка органа, сшивании свободных концов его стенки и накидывании поверх специальной сеточки из прочного материала. Сеточка поддерживает стенку аорты или желудочка сердца, не давая ей опять истончаться и выпячиваться, формируя новую аневризму.
Устранение пороков сердца и сосудов
Устранение пороков сердца и сосудов является сложным хирургическим вмешательством, в ходе которого врачи полностью исправляют имеющиеся анатомически неправильные структуры органов. Например, при отсутствии перегородки между желудочками или предсердиями, неправильном строении сосудов и клапанов и других подобных состояниях врачи могут в ходе операции как бы переделать структуру органа в нормальную, удалив ненужные части и пришив необходимые. В большинстве случаев пороки сердца и сосудов успешно устраняются опытными специалистами в области сердечно-сосудистой хирургии.Операции по устранению пороков сердца и сосудов необходимо производить как можно раньше после их выявления. Если таковые выявлены у новорожденных детей, то их можно оперировать буквально с первого дня появления на свет. В некоторых случаях жизнь младенца зависит от того, насколько быстро будет произведена операция и устранен врожденный порок сердца или сосудов.
Протезирование и пересадка клапанов сердца, аорты или легочного ствола
Клапаны сердца, аорты или легочного ствола подвержены различным заболеваниям с формированием пороков, которые представляют собой изменение их нормальной анатомической формы с функциональной недостаточностью. При пороках клапаны сердца и крупных сосудов неплотно схлопываются и не полностью раскрываются, вследствие чего кровь плохо выталкивается в большой и малый круги кровообращения и забрасывается обратно, что вызывает различные клинические симптомы . Для устранения данной патологии сердечно-сосудистые хирурги в ходе операции просто удаляют неполноценный клапан и вставляют вместо него протез.Современные протезы клапанов сердца и сосудов имеют отличное качество и позволяют полностью нормализовать гемодинамику. Клапаны могут быть целиком искусственными, созданными из синтетических материалов, или натуральными, изготовленными из бычьих или свиных тканей. Биологические клапана отлично приживаются, но быстро изнашиваются, поэтому их приходится часто (один раз в 3 – 5 лет) заменять новыми. А искусственные клапана служат до смерти человека, но после их установки необходимо постоянно принимать антиагреганты (Клопидогрель или Аспирин).
Замена клапанов сердца осуществляется при помощи катетера, который вводят в сосуды и продвигают по ним до необходимого участка. Затем через этот же катетер врач удаляет изношенный клапан и на его место устанавливает новый. Операция является относительно простой и неинвазивной, поэтому пациенту фактически не нужно ложиться в больницу на несколько недель для замены клапанов сердца или сосудов.
Катетеризация легочной артерии представляет собой введение специального полого катетера в легочной ствол. Данная операция производится при различных острых заболеваниях сердца или сосудов (например, шок, тампонада сердца, инфаркт миокарда, легочная гипертензия и т.д.), когда необходимо нормализовать состояние человека или отличить одну патологию от другой. Операция производится под местным обезболиванием и под контролем рентгена . В настоящее время катетеризация легочной артерии осуществляется преимущественно в диагностических целях для различения заболеваний, проявляющихся сходной клинической симптоматикой.
Лечение инфекционного эндокардита
В настоящее время термином "эндокардит" обозначают любой инфекционно-воспалительный процесс, поражающий внутреннюю оболочку желудочков или предсердий сердца, клапаны и эндотелий окружающих кровеносных сосудов. Чаще всего в практике сердечно-сосудистого хирурга встречаются клапанные эндокардиты, развившиеся в участках тканей, непосредственно прилегающих к вживленному протезу.При развитии эндокардита может проводиться консервативное лечение антибиотиками или хирургическая операция. Операцию с последующей поддержкой антибиотиками и введением их непосредственно в пораженные воспалением ткани производят только при недостаточности кровообращения стадий NYHA III–IV или NYHA II с гемодинамическими пороками.
Оперативное лечение эндокардита может производиться не один раз в течение жизни человека.
Перикардиоцентез
Перикардиоцентез представляет собой пункцию внешней оболочки сердца с целью отсасывания имеющегося выпота и дальнейшего определения причины его появления. Перикардиоцентез является диагностической манипуляцией, которая позволяет выяснить причину скапливания жидкости между мышечным слоем и наружной сердечной сумкой. Наиболее часто причинами появления выпота между перикардом и миокардом являются следующие состояния:- Туберкулез;
- Вирусная инфекция ;
- Заболевания соединительной ткани;
- Повышенный уровень мочевины в крови;
- Злокачественные опухоли;
- Инфаркт миокарда;
- Осложнения после операций на сердце.
Пересадка сердца
Пересадка сердца является технически сложной операцией, которая производится только в тех случаях, когда уже больше ничем нельзя помочь больному человеку. Обычно пересадка сердца позволяет продлить жизнь человека минимум на 5 лет.Особенности сердечно-сосудистой хирургии (аппарат искусственного кровообращения, разрез грудной клетки, доступы с помощью катетеров)
Для операций на сердце в хирургической практике часто используется аппарат искусственного кровообращения. Поскольку при других операциях данное устройство не применяется, то его можно с уверенностью относить к особенностям сердечно-сосудистой хирургии.Данный аппарат в течение всей операции качает кровь по сосудам вместо сердца, которое опустошают для получения оптимальной видимости пораженных тканей и, соответственно, улучшения качества работы хирурга.
Аппарат искусственного кровообращения представляет собой помпу с различными устройствами, по которым проходит кровь организма человека и насыщается необходимым количеством кислорода. Для его запуска хирург делает надрез на аорте и вставляет в него большую канюлю, соединенную с аппаратом искусственного кровообращения. Вторая канюля вводится в предсердие и по ней кровь также поступает к аппарату. Таким образом происходит замыкание кровообращения в круг за счет аппарата, а не сердца.
Венозная кровь из предсердия вытекает за счет силы тяжести и поступает в аппарат искусственного кровообращения, где помпа перекачивает ее в оксигенатор и насыщает кислородом. Из оксигенатора через фильтр кровь накачивается в артериальную канюлю и под давлением поступает сразу в аорту. Именно таким образом обеспечивается непрерывное кровоснабжение органов и тканей на фоне обездвиженного сердца, на котором производится операция.
Для операций на сердце, аорте или легочном стволе необходимо получить к ним доступ, то есть, попасть внутрь грудной клетки. Для этого необходимо как-то проникнуть за ребра, формирующие жесткий каркас грудной клетки. В сердечно-сосудистой хирургии для открытия грудной клетки и получения доступа к сердцу и сосудам используют два основных вида разрезов:
1.
Распиливание грудины вдоль всей длины и раскрытие грудной клетки полностью путем растягивания ребер в разные стороны.
2.
Разрез между 5-ым и 6-ым ребрами и растягивание их в стороны.
В каждом конкретном случае решение о том, какой разрез будет сделан для получения доступа к сердцу и сосудам, решает врач на основании состояния человека и собственных предпочтений.
Помимо этого, характерной особенностью сердечно-сосудистой хирургии является катетерный доступ для проведения некоторых операций и диагностических манипуляций. Итак, катетерный доступ представляет собой введение полой внутри трубки-катетера в какую-либо крупную вену, например, бедренную, подвздошную, яремную (под мышкой) или подключичную. Затем этот катетер продвигают по кровеносным сосудам к сердцу, аорте или легочному стволу и, дойдя до необходимого участка, фиксируют. После чего по этому катетеру под контролем рентгена или УЗИ при помощи тонкой и гибкой струны, похожей на проволоку, доставляют необходимые инструменты или протезы, которыми и проводят операцию. Такой катетерный доступ позволяет провести операцию в условиях дневного стационара, не прибегая к общему наркозу и вскрытию грудной полости. Соответственно, срок полного восстановления после операции, произведенной через катетерный доступ, гораздо меньше по сравнению со вскрытием грудной полости. Катетерный доступ получил широкое распространение для проведения операций ангиопластики, стентирования, замены сердечных и аортальных клапанов, а также установки кардиостимулятора. Благодаря данному доступу вышеперечисленные операции выполняются быстро и позволяют нормализовать состояние здоровья
Слайд 2
Атравматический инструментарий
Для выполнения операций на сосудах необходимо использование особых атравматических инструментов, обеспечивающих деликатное обращение с сосудистой стенкой. Большая заслуга в их разработке принадлежит американским сосудистым хирургам клиники Мейо, а также Майклу ДеБеки. К сосудистому инструментарию относятся сосудистые пинцеты с атравматической нарезкой, тонкие и хорошо сведенные сосудистые ножницы, острые сосудистые скальпели, мягкие сосудистые зажимы с длинными кремальерами. Наложение общехирургических зажимов на магистральные артерии приводит к неизбежному тромбозу последних. Для временного пережатия крупных сосудов можно использовать турникеты (петли из тонких фрагментов инфузионных систем, на которые надеты кусочки более толстых дренажных трубок). Широко используются различные зонды и катетеры (например, катетер Фогарти для эмболэктомии).
Слайд 3
Слайд 4
Доступ
В современной хирургии сосудов разработаны основные оперативные доступы ко всем крупным сосудам, преимущественно, к областям развилок. Выполняя доступ, необходимо соблюдать принципы атравматического вскрытия собственного фасциального влагалища сосуда: Сосудистое влагалище вскрывается как правило тупо, с применением диссектора. Иногда к влагалищу вводят раствор новокаина во избежание рефлекторного спазма. Разъединение артерии и вены выполняется крайне осторожно. Движения инструментом делают «от вены», т.е. стараются не направлять кончик диссектора к стенке вены во избежание ее разрыва. Сосуд должен быть выделен из окружающей клетчатки со всех сторон на протяжении, необходимом для удобного наложения зажимов. С поверхности сосуда стремятся удалить симпатические нервные волокна. Таким образом мы выполняем периартериальнуюсимпатэктомию и устраняем рефлекторный ангиоспазм на периферии.
Слайд 5
ПРОЕКЦИИ ОСНОВНЫХ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СОСУДАМ: ПРЯМЫЕ – проводятся строго по проекционной линии (к глубоко лежащим образованиям) ОКОЛЬНЫЕ – проводятся вне проекционной линии (к поверхностно лежащим образованиям)
Слайд 6
ТРЕБОВАНИЯ к сосудистому шву:
Создание герметичности по линии анастомоза; По линии шва не должно быть сужения просвета; Сшиваемые концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой; Шовный материал не должен находиться в просвете сосуда; В области наложения шва не должно создаваться препятствий току крови; Края сосуда следует обрезать экономно; Сосуд не должен высыхать; Расстояние между стежками 1 мм.
Слайд 7
СОСУДИСТЫЙ ШОВ
КЛАССИФИКАЦИЯ: По способу наложения: ручной шов; механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата. По отношению к окружности: Боковой (до 1/3); Циркулярный (свыше 2/3); а) Обвивные (шов Карреля, Морозовой); б) Выворачивающие (шов Сапожникова, Брайцева, Полянцева); в) Инвагинационные (шов Соловьева). а б в http://4anosia.ru/
Слайд 8
В настоящее время для наложения сосудистого шва используется полипропиленовая (нерассасывающаяся) атравматическая нить. У взрослых это - непрерывный обвивной шов по схеме «снаружи внутрь - изнутри наружу». У маленьких детей используют П-образный узловой шов. Историческое значение имеют выворачивающие швы, шов А. Карреля, а также механический (аппаратный) сосудистый шов.
Слайд 9
Шов Ф. Бриана и М. Жабулея
Это так называемый П-образный, прерывистый (узловой) выворачивающий шов. Подобный шов не будет препятствовать росту зоны анастомоза в случае использования его в молодом организме. Принцип адаптации интимы выворачивающими стежками, предложенный авторами, нашел свое применение и дальнейшее развитие в большом числе модификаций (Е.И. Сапожников, 1946 г.; Ф.В. Баллюзек, 1955 г.; И.А. Медведев, 1955 г.; Е.Н. Мешалкин, 1956 г.; Ю.Н. Кривчиков, 1959 и 1966 гг.; V. Dorrance, 1906 г.; A. Blalock, 1945 г.; I. Littman, 1954 г.).
Слайд 10
Шов И. Мерфи
Дж. Мерфи (J. Marphy) в 1897 г. предложил круговой инвагина-ционный метод сосудистого шва. Вначале эта модификация привлекла к себе внимание, так как задача герметичности шва решалась достаточно просто, но основной принцип сосудистого анастомоза - соприкосновение интимы с интимой - простой инвагинацией одного отрезка в другой был нарушен. Поэтому шов, применяемый автором и другими исследователями, как правило, приводил к тромбозу, и оригинальная идея Мерфи была надолго забыта.
Слайд 11
Шов А. Карреля
Шов Карреля - краевой обвивной, непрерывный, между тремя узловыми держалками, которые накладываются через все слои на равном расстоянии друг от друга. Частота стежков зависит от толщины стенки сосуда и варьирует от 0,5 до 1 мм. Эта методика получила широкое распространение и используется наиболее часто, являясь основой для разработки многочисленных модификаций соединений сосудов.
Слайд 12
Шов Дорранса а - I этап; б - II этап
Шов Дорранса (V. Dorrance, 1906 г.) является краевым, непрерывным, двухэтажным
Слайд 13
Шов Л.И. Морозовой
Шов А.И. Морозовой (упрощенная версия шва Карелля) является также обвивным, непрерывным, но предусматривает использование только двух держалок. Роль третьей держалки выполняет сама нить непрерывного шва.
Слайд 14
Наложение краевых швов при несоответствии калибра сосудов а - способ Н.А. Добровольской; б - способ Ю.Н. Кривчикова; в - способ Зайденберга, Хурвита и Картона
Н.А. Добровольская в 1912 г. предложила оригинальный шов для соединения сосудов с различными диаметрами (рис. а). С целью хорошей адаптации таких сосудов окружность меньшего из них увеличивается за счет нанесения двух насечек, находящихся на 180° друг от друга. С этой же целью Зайденберг с сотрудниками (1958 г.) пересекали сосуд с меньшим диаметром в зоне его деления (рис. в), а Ю.Н. Кривчиков (1966 г.) и П.Н. Коваленко с сотрудниками (1973 г.) срезали под углом конец меньшего сосуда (рис. б).
Слайд 15
Шов Н.А. Богораза (ушивание дефекта сосуда фиксацией заплаты)
Шов Н.А. Богораза (1915 г.) представляет собой пластическое ушивание большого дефекта в стенке сосуда фиксацией заплаты непрерывным обвивным краевым швом после предварительного наложения швов-держалок по углам дефекта.
Слайд 16
Укрепление зоны сосудистого анастомоза а - способ В.Л. Хенкина; б - способ СП. Шиловцева
Для лучшей герметизации линии сосудистого анастомоза Н.И. Березнеговский (1924 г.) использовал кусок изолированной фасции. В.Л. Хенкин предложил для этой цели аутовену и алло-трансплантат (рис. а), а СП. Шиловцев (1950 г.) - мышцу (рис. б).
Слайд 17
Шов А.А. Полянцева (обвивной, непрерывный между тремя П-образными держалками)
Слайд 18
Шов Е.И. Сапожникова (непрерывный рантовидный между двумя узловыми держалками)
Шов Е.И. Сапожникова (1946 г.) - непрерывный, рантовидный, между двумя узловыми держалками. Используется нить с двумя прямыми иглами, которые вкалывают навстречу друг другу у основания манжеток.
Слайд 19
Шов задней стенки при невозможности ротации сосуда (I) и инвагинационный шов по Г.М. Соловьеву (II): I: а - метод Л. Блелока, б - метод Е.Н. Мешалкина, в вид этого шва после затягивания нити; II: а-в - этапы формирования шва
Слайд 20
Метод Ю.Н. Кривчикова а - наложение П-образных швов; б - формирование манжетки; я - наложение непрерывного П-образного шва; г - укрепление манжетки
Ю.Н. Кривчиков (1959 г.) разработал оригинальный инвагинационный шов (рис. а-г) с одинарной манжеткой (выворачивающий, прикрытый манжеткой, созданной из самого сосуда). Эта модификация, по мнению автора, обеспечивает хорошую адаптацию интимы и минимальное выступление нитей в просвет сосуда, создает надежный герметизм и позволяет также сформировать укрепляющую манжетку из любого отрезка сосуда.
Слайд 21
Кольцо И.И. Палавандишвили (растягивание держалок при помощи пружин)
И.И. Палавандишвили (1959 г.) для упрощения техники наложения ручного шва по Каррелю создал металлическое кольцо диаметром 12 см с тремя пружинами, к которым крепятся держалки. Подобное приспособление придает просвету сосуда треугольную форму и высвобождает руки ассистента.
Слайд 22
Шов Г.П. Власова (профилактика сужения зоны анастомоза)
Особенностью предлагаемого кругового шва, в отличие от непрерывного с захлестками, является то, что оба конца нитей «шагают» друг за другом и связываются между собой. Образованная строчка напоминает машинную, только продольная нить располагается с одной стороны. Преимущества данного способа состоят, во-первых, в том, что не происходит гофрирование стенок сшиваемых сосудов между стежками; во-вторых, продольное расположение скрученных нитей вдоль валика между стежками способствует тесному соприкосновению стенок сосудов и уменьшает возможность кровотечения.
Слайд 23
Шов A.M. Демецкого (профилактика сужения зоны анастомоза)
A.M. Демецкий (1959 г.) предложил шов, при котором исключается сужение зоны анастомоза. Автор срезал концы сшиваемых сосудов под углом 45°, при этом длина шва и проточное отверстие в зоне анастомоза увеличиваются в 2 раза.
Слайд 24
Способ Н.Г. Стародубцева (профилактика сужения и турбулентности в зоне анастомоза)
Н.Г. Стародубцев и сотрудники (1979 г.) разработали и детально изучили новый вид анастомоза, при котором исключается его сужение и практически устраняются условия для возникновения турбулентного кровотока. Этот вид соединения назван анастомозом по типу «русского замка»
Слайд 25
Шов Дж. Н. Гаджиева и Б.Х. Абасова (выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный) а - начальный этап; б - заключительный этап
Своеобразная модификация шва сосуда разработана Дж.Н. Гаджиевым и Б.Х. Абасовым (1984 г.). С целью повышения герметичности и предупреждения кровотечения из анастомоза, профилактики сужения зоны анастомоза и тромбоза реконструируемых артерий авторы предложили выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный шов.
Слайд 26
Шов И. Литтмана (прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками)
Шов Литтмана (1954 г.) - прерывистый матрацный шов между тремя П-образными держалками, которые накладываются на равном расстоянии друг от друга.
Слайд 27
восстановление сосудов с помощью колеи Донецкого
Слайд 28
Реконструктивные операциивыполняют с целью восстановления магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов
Дезоблитерирующие операции – направлены на восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда: Тромб – или эмболэктомия: а)Прямая (через разрез сосуда) б) Непрямая (катетером Фогарти из другого сосуда) Тромбэндартериэктомия– удаление тромба вместе с утолщенной интимой. Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Шунтирование - с помощью сосудистых протезов или аутотрансплантата создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. http://4anosia.ru/
Слайд 29
Вариант эндартерэктомии с вшиванием заплаты - ангиопластика Пластика глубокой артерии бедра (профундопластика) по Martin. Поверхностная бедренная артерия окклюзирована. В устье глубокой артерии бедра вшита аутовенозная заплата По Ю.В. Белову
Слайд 30
ШУНТИРОВАНИЕ Наложение обходного пути в обход препятствия кровотоку. При этом возможность остаточного кровотока сохраняется Бедренно-подколенное шунтирование Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (операция Lerisch), БАБШ По Ю.В. Белову, Бураковскому-Бокерии
Слайд 31
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ Наложение обходного пути в обход препятствия кровотоку с полным выключением из кровотока поражённого участка Бифуркационное аорто-подвздошное протезирование при аневризме инфраренальной аорты с переходом на обе ОПА По Ю.В. Белову
Слайд 32
Стенты
В современной внутрисосудистой хирургии многие приемы стали возможными благодаря применению внутрисосудистых стентов. Стенты - прополочные трубки - удерживающие устройства, располагаемые в просвете сосуда. Впервые были разработаны Чарльзом Доттером в конце 60х годов XX века. Предложено множество модификаций стентов. В основном, их можно разделить на три группы. Расширяемые баллоном. Таковы стенты, применяемые чаще всего. Стент проводят надетым на раздувающийся баллончик катетера. Раздувание баллончика вызывает растягивание проволочной структуры стента, последний расширяется, врезывается в стенку сосуда и фиксируется. Саморасширяющиесястенты проводят к заинтересованному участку внутри катетера-интродьюсера, после чего выталкивают в просвет мандреном. Раскрывание пружинящего стента приводит к его фиксации в стенке сосуда. Терморасширяющиесястенты.
Слайд 33
Стенты применяются либо самостоятельно как: приспособления для постоянной дилятации сосуда, либо вместе с внутрисосудистыми протезами для их удержания. При лечении ложных артериальных аневризм к ним эндоваскулярно подводят дакроновыйэндопротез с двумя стентами на концах и фиксируют расширением стентов. Полость аневризмы выключается из кровотока. Операции на дуге аорты могут потребовать выключения естественного кровотока, требуют сложной аппаратуры. Стент с лекарственным антипролиферативным покрытием - внутрисосудистый протез из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется.
Слайд 34
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ СОСУДОВ Внутрисосудистая дилатация и стентирование Балонный катетер со стентом Palmaz Коронарная ангиограмма до и после процедуры
Слайд 35
АНЕВРИЗМЫИстинные Ложные (травматические) ВИДЫ: артериальные венозные артерио-венозные
Три группы операций: хирургические вмешательства, цель которых вызвать прекращение или замедление кровотока в аневризматическом мешке и этим способствовать образованию тромба и облитерации полости или уменьшению объема аневризматического мешка. Достигается это перевязкой приводящего конца артерии проксимально от аневризматического мешка (способы Анеля и Гунтера) операции, при которых производится полное выключение аневризматического мешка из кровообращения (способ Антиллуса) или же удаление его наподобие опухоли (способ Филагриуса) операции, преследующие цель восстановить полностью или частично кровообращение путем ушивания артериального свища через аневризматический мешок - эндоаневризморрафия (способы Кикуци - Матаса,Радушкевича - Петровского) В настоящее время преимущественно выполняются операции по выключению аневризмы из кровотока либо удалению ее с замещением сосудистым протезом. http://4anosia.ru/
Слайд 36
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Существует 4 группы операций: удаление вен, перевязка магистральных и коммуникантных вен, склерозирование вен, комбинированные. ПО МАДЕЛУНГУ – удаление через разрез по всему протяжению БПВБ ПО БЭБКОКУ – удаление БПВБ с помощью зонда через 2 небольших разреза ПО НАРАТУ – перевязка и удаление расширенных вен на голени через отдельные разрезы ПО ТРОЯНОВУ-ТРЕНДЕЛЕНБУРГУ – высокая перевязка БПВБ у места впадения в бедренную ПО КОККЕТУ – надфасциальная перевязка коммуникантов ПО ЛИНТОНУ - подфасциальная перевязкакоммуникантов ПО ШЕДЕ, ПО КЛАППУ – чрескожная перевязка вен (при рассыпном типе вен) Чаще выполняют операцию Троянова-Тренделенбурга-Бэбкока-Нарата. http://4anosia.ru/
Посмотреть все слайды
Вторник - день операции. Команда готовится к длительной утренней работе. В ходе операции вскрывают грудную клетку и подготавливают сердце к пересадке сосуда.
История болезни
Г-н Томас, 59-летний водитель танкера, женат, имеет двоих взрослых детей. У него был опоясывающий лишай с правой стороны шеи, а затем возникли дискомфортные ощущения сжатия в горле, сопровождающиеся потоотделением и тошнотой. Впервые он почувствовал эти симптомы, когда поднимался по ступенькам своего грузовика. Они продолжались, и Томас решил обратиться за консультацией к терапевту.Высокое артериальное давление, ожирение и длительная история курения Томаса были достаточным основанием для того, чтобы сделать ЭКГ. Ее результаты показали наличие ишемической болезни сердца. Томас был направлен к кардиологическому эксперту (терапевту, специализирующемуся по проблемам сердца, - не хирургу). Несмотря на примененное медикаментозное лечение, боли продолжались.
Тесты подтвердили наличие заболевания, в частности ангиограмма (тест с применением красителя, вводимого в артерию для выявления сужения) позволила обнаружить сужение в левой главной коронарной артерии с поражением левых и правых сосудов. Так как медикаментозное лечение не привело к успеху, а ангиопластика (растяжение суженного сосуда с использованием катетера) не подходила, г-на Томаса направили на операцию.
Понедельник
Г-н Томас госпитализирован. Проанализирован его анамнез, данные осмотров и тестов. Две дозы крови для переливания исследуются на совместимость. Пациенту объясняют суть операции и предупреждают о риске, связанном с ней. Получают письменное согласие на АКШ.Вторник
Рано утром г-на Томаса готовят к операции.7:05 Премедикация и анестезия
8:15 Г-н Томас прошел премедикацию 70 минут назад, и вентиляционная трубка уже введена в его дыхательные пути. После применения анестезии и парализующих средств его дыхание поддерживается вентилятором. До перевода г-на Томаса в операционную анестезиолог устанавливает наблюдение за венозным и артериальным кровотоком.8:16 Операционная для г-на Томаса подготовлена. Слева - стол с инструментами, справа - готовый к использованию аппарат «сердце-легкие».
8:25 Пациент в операционной. Кожные покровы его грудной клетки и ноги обрабатываются антисептическим раствором для уменьшения риска инфекции.
8:40 Вскрытие грудной клетки
Кожа уже обработана, пациент одет в стерильную одежду. Один из хирургов делает разрез на ноге для извлечения вены, а второй разрезает кожу на груди. После предварительного разреза обычным скальпелем он использует электрический, который разрезает сосуды, останавливая кровотечение.8:48 Хирург разделяет грудную кость электропилой с пневмоприводом.
8:55 Изъятие артерии и вены
Вид внутренней грудной (маммарной) артерии в зеркале в центре хирургической лампы. Эта артерия очень эластична. Верхний ее конец останется на месте, она будет отрезана в нижней части, а затем подсоединена к коронарной артерии.Вдоль левого края грудины устанавливают угловой ретрактор, чтобы его приподнять и открыть маммарную артерию, проходящую по внутренней стороне груди.
В это же время одна из главных вен на ноге - большая подкожная вена - подготовлена для пересадки. Она почти полностью удалена с левого бедра.
9:05 Подсоединение к аппарату «сердце-легкие»
Аппарат «сердце-легкие» еще не подсоединен к пациенту. Один из пяти вращающихся насосов обеспечивает циркуляцию крови, а остальные используются как побочные насосы для транспортировки разделенной крови, чтобы предотвратить ее потери при операции. Больному необходимо ввести гепарин - средство для разжижения крови и предотвращения образования сгустков во время ее прохождения через пластиковые трубки.Трубки к аппарату «сердце-легкие». Слева - с яркой красной кровью - линия артериального возврата, по которой кровь идет назад, в аорту пациента. Справа - две трубки, отводящие кровь из нижней и верхней полой вены под действием гравитации. Разрез в грудине фиксируется распоркой.
Часть аппарата «сердце-легкие» - мембранное оксигенирующее устройство, поддерживающее циркуляцию крови в теле пациента. В данный момент устройство заполнено кровью, из нее выводится углекислый газ. Кровь повторно насыщается кислородом и возвращается в тело пациента.
Трубка артериального возврата вставляется в аорту (главную артерию тела), а два венозных дренажа - в полую вену (главную вену тела).
9:25 Остановка сердца
На главной артерии - аорте - поставлен зажим, изолирующий сердце от искусственной циркуляции крови. В изолированную аорту вводится охлажденная жидкость, останавливающая сердце. Хирург надевает специальные очки для микрохирургии с лупами, дающими увеличение в 2,5 раза. Кровяные сосуды, которые он будет пересаживать, имеют диаметр 2-3 мм, а швы - диаметр человеческого волоса.Проводится тщательная проверка сердца в подтверждение данных, полученных при помощи ангиограммы. Уточняется, какие коронарные артерии необходимо шунтировать. Решено сделать два шунта.
После остановки кровотока в левой передней нисходящей артерии с помощью хирургической петли делается разрез длиной 1 см в месте шунтирования.
10:00 Первый обходной шунт
Крупный план сердца. Левая внутренняя грудная (маммарная) артерия - в левом верхнем углу - пришита к левой передней нисходящей артерии, так что кровоток к сердцу восстановлен. Артерии скрыты эпикардиальным жиром.Конец левой внутренней грудной артерии пришивается сбоку к левой передней нисходящей артерии. Так образуется первый обходной шунт.
Положение первого выполненного шунта. Конец нижней части левой внутренней грудной артерии - кровеносный сосуд диаметром 3 мм - полностью пришит к левой передней нисходящей артерии.
10:22 Второй обходной шунт
Второй обходной шунт верхним концом пришит к аорте, а нижним - к правой задней нисходящей артерии. Поперечный зажим снят, кровоток через сердце восстановлен.Верхний конец венозного шунта соединяется с аортой. Часть аорты изолируется дугообразным зажимом, и делается отверстие, в которое вшивается вена.
Окончание обоих процессов обходного шунтирования. Второй шунт, изображенный в левой части схемы, образован из подкожной вены голени.
11:18 Закрытие грудной клетки
Кровообращение восстановлено, сердце сокращается после электрошока с переходом от желудочковой фибрилляции в синусовый режим. Два дренажа установлены в передней и задней частях сердца. Эффект разжижения крови гепарином ликвидирован препаратом протамин. Хирург сшивает разделенные половины грудины. Кожу он зашьет внутренним рассасывающимся швом.Медсестра наклеивает ленту на шов и на дренажные трубки, ведущие от груди пациента. Скоро больного поместят в палату интенсивной терапии, где он будет наблюдаться.
Тело человека. Снаружи и внутри. №1 2008
Пересадка сердца стала признанным методом лечения терминальной сердечной недостаточности. Кандидатами на пересадку сердца являются пациенты, консервативная терапия у которых неэффективна, а другие хирургические методы коррекции заболевания сердца не показаны вследствие недостаточности функции миокарда.
Ключевыми моментами при пересадке сердца являются оценка и отбор реципиентов, а также послеоперационное ведение и иммуносупрессия. Последовательное выполнение этих этапов в соответствии с протоколами пересадки сердца – залог успеха операции.
История пересадки сердца
Первая успешная пересадка человеческого сердца была выполнена Кристианом Барнаром в ЮАР в 1967 г. Ранние исследования в этой области проводили ученые в различных странах: Франк Манн, Маркус Вонг в США, В.П. Демихов в СССР. Успех ранних операций был ограничен несовершенством техники и оборудования для искусственного кровообращения, недостаточными знаниями в иммунологии.
Новая эра в трансплантологии началась в 1983 г. с началом клинического применения циклоспорина. Это позволило увеличить выживаемость, а пересадки сердца стали выполнять в различных центрах по всему миру. В Беларуси первая пересадка сердца была выполнена в 2009 г. Основным ограничением к проведению пересадки во всем мире является число донорских органов.
Пересадка сердца – это операция по замене сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью на сердце от подходящего донора. Эта операция выполняется пациентам с прогнозом выживаемости менее одного года.
В США частота пересадок сердца у больных с сердечной недостаточностью ежегодно составляет около 1%.
Заболевания, при которых выполняются пересадки сердца:
- Дилатационная кардиомиопатия – 54%
- Ишемическая кардиомиопатия при ишемической болезни сердца - 45%
- Врожденная патология сердца и другие заболевания – 1%
Патофизиология пересадки сердца
Патофизиологические изменения в сердце у пациентов, которым требуется проведение пересадки сердца, зависит от причины заболевания. Хроническая ишемия вызывает повреждение кардиомиоцитов. При этом развивается прогрессирующее увеличение размеров кардиомиоцитов, их некроз и образование рубцов. На патофизиологический процесс ишемической болезни сердца можно повлиять подобранной терапией (кардиопротективной, антиагрегантной, гиполипидемической), выполнением аортокоронарного шунтирования и ангиопластики со стентированием. В этом случае можно добиться замедления прогрессирующей потери ткани сердечной мышцы. Встречаются также случаи поражения дистального коронарного русла; в этих случаях оперативное лечение неэффективно, функция сердечной мышцы постепенно снижается, а полости сердца расширяются.
Патологический процесс, лежащий в основе дилатационной кардиомиопатии, до настоящего времени не изучен. По-видимому, на ухудшение функции миокарда влияют механическое увеличение кардиомиоцитов, расширение полостей сердца и истощение запасов энергии.
Патофизиологические изменения в трансплантированном сердце имеют свои особенности. Денервация сердца при пересадке приводит к тому, что частота сокращений сердца регулируется только гуморальными факторами. В результате сниженной иннервации развивается некоторая гипертрофия миокарда. Функция правого сердца в послеоперационном периоде напрямую зависит от времени ишемии трансплантата (от пережатия аорты при заборе донорского сердца до реимплантации и реперфузии) и адекватности защиты (перфузии консервирующего раствора, температуры в контейнере). Правый желудочек очень чувствителен к повреждающим факторам и в раннем послеоперационном периоде может оставаться пассивным и не выполнять никакой работы. В течение нескольких дней его функция может восстановиться.
К патофизиологиеским изменением относятся процессы отторжения: клеточное и гуморальное отторжение. Клеточное отторжение характеризуется периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией и, в отсутствие лечения, последующим поражением миоцитов и некрозом. Гуморальное отторжение гораздо сложнее описать и диагностировать. Считается, что гуморальное отторжение опосредуется антителами, которые оседают в миокарде и вызывают нарушение функции сердца. Диагноз гуморального отторжения, главным образом, клинический, и является диагнозом исключения, поскольку эндомиокардиальная биопсия в этих случаях малоинформативна.
Поздним процессом, характерным для сердечных аллографтов, является атеросклероз коронарных артерий. Процесс характеризуется гиперплазией интимы и гладких мышц мелких и средних сосудов и носит диффузный характер. Причины этого явления зачастую остаются неизвестными, однако считается, что определенную роль могут играть цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) и реакция отторжения. Считается, что этот процесс зависит от выделения фактора роста в аллографте циркулирующими лимфоцитами. В настоящее время лечения этого состояния нет, кроме повторной пересадки сердца.
Клиническая картина
Кандидаты на пересадку сердца – пациенты с сердечной недостаточностью классов III-IV по Нью-Йоркской классификации.
Для определения тактики и подбора лечения функциональная оценка сердечной недостаточности часто проводится по системе Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Эта система учитывает симптомы в зависимости от уровня активности и качества жизни пациентов.
| Класс | Симптомы |
|---|---|
| I (легкая) | Ограничений физической активности практически нет. Обычная физическая активность не вызывает одышки, сердцебиений, приступов слабости |
| II (умеренная) | Легкое ограничение физической активности. Обычная физическая активность приводит к возникновению одышки, сердцебиений, слабости |
| III (выраженная) | Выраженное ограничение физической активности. Легкая физическая активность (ходьба на расстояние 20-100 м) приводит к возникновению одышки, сердцебиений, слабости |
| IV (тяжелая) | Невозможность никакой активности без симптомов. Симптомы сердечной недостаточности в покое. При любой физической активности нарастание дискомфорта |
Показания
Общее показание к пересадке сердца – это выраженное снижение функции сердца, при котором прогноз выживаемости в течение одного года неблагоприятен.
Специфические показания и условия пересадки сердца
- Дилатационная кардиомиопатия
- Ишемическая кардиомиопатия
- Врожденный порок сердца при неэффективности или отсутствии эффективного лечения (консервативного или хирургического)
- Фракция выброса менее 20%
- Некупируемая или злокачественные аритмии при неэффективности другой терапии
- Сопротивление легочных сосудов менее 2 единиц Вуда (рассчитывается как (ДЗЛА-ЦВД)/СВ, где ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии, мм рт.ст.; ЦВД – центральное венозное давление, мм рт.ст.; СВ – сердечный выброс, л/мин)
- Возраст менее 65 лет
- Желание и возможность следовать плану дальнейшего лечения и наблюдения
Противопоказания
- Возраст старше 65 лет; это относительное противопоказание, и пациенты старше 65 лет оцениваются индивидуально
- Устойчивая легочная гипертензия с сопротивлением легочных сосудов более 4 единиц Вуда
- Активная системная инфекция
- Активное системное заболевание, например, коллагеноз
- Активное злокачественное образование; кандидатами могут считаться пациенты с прогнозируемой выживаемостью более 3 или 5 лет; также следует учитывать тип опухоли
- Курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими препаратами
- Психосоциальная нестабильность
- Нежелание или неспособность следовать плану дальнейших лечебных и диагностических мероприятий
Обследование
Лабораторные анализы
Выполняются общеклинические обследования: общий анализ крови с подсчетом формулы и тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (ферменты, билирубин, липидный спектр, показатели азотистого обмена), коагулограмма. Результаты исследований должны находиться в пределах нормы. Патологические изменения должны уточняться и, по возможности, корригироваться.
Определяется группа крови, панель реактивных антител, проводится тканевое типирование. Эти анализы составляют основу иммунологического соответствия донора и реципиента. Проводится также перекрестный тест с донорскими лимфоцитами и сывороткой реципиента (кросс-матч) (определение анти-HLA-антител).
Обследование на инфекционные заболевания
Обследование на гепатиты В, С. Носителям заболевания и пациентам с активным процессом, как правило, пересадка сердца не показана (это относительное противопоказание). В различных центрах по всему миру к гепатитам у реципиента относятся по-разному; до настоящего времени единого мнения по этому вопросу нет.
Обследование на ВИЧ
Положительный анализ на ВИЧ считается противопоказанием к пересадке сердца.
Вирусологический скрининг
Вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Анализируется экспозиция к этим вирусам в прошлом (IgG) и наличие/отсутствие активного процесса (IgM). Инфицирование этими вирусами в анамнезе указывает на повышенный риск реактивации заболевания. После пересадки сердца таким пациентам требуется соответствующее профилактическое противовирусное лечение.
Следует отметить, что при подготовке пациента к пересадке сердца (т.е. во время наблюдения и включения в лист ожидания) следует лечить активные инфекционные заболевания. Пациентам с отрицательным анализом на цитомегаловирусную инфекцию, как правило, назначают цитомегаловирусный иммуноглобулин (Цитогам). В период наблюдения до пересадки в Америке рекомендуется иммунизовать пациентов с отрицательными анализами на IgG к другим вирусным агентам.
Кожная туберкулиновая проба
Пациенты с положительной пробой требуют дополнительной оценки и лечения до включения в лист ожидания пересадки сердца.
Серологические исследования на грибковые инфекции
Серологические исследования на грибковые инфекции также помогают предвидеть повышенный риск реактивации процесса после операции.
Скрининг на онкологические заболевания
Скрининг на онкологические заболевания проводится перед включением в лист ожидания.
Исследование простат-специфического антигена (ПСА)
Исследование простат-специфического антигена (ПСА). При положительном анализе требуется соответствующая оценка и лечение.
Маммография
У женщин следует выполнять маммографию. Условием включения в лист ожидания является отсутствие патологии на маммограмме. При наличии патологических образований перед включением в лист ожидания необходимо онкологическое обследование и, возможно, лечение.
Исследование мазка шейки матки
Условием включения в лист ожидания является отсутствие патологических изменений. При наличии патологии перед включением в лист ожидания необходимо онкологическое обследование и, возможно, лечение.
Инструментальные обследования
При кардиопатии выполняется коронароангиография. Это исследование позволяет отобрать пациентов, у которых возможно проведение аортокоронарного шунтирования (с коррекцией клапанной патологии), ангиопластики со стентированием.
Выполняется эхо-кардиография: определяется фракция выброса, проводится мониторинг функции сердца у пациентов в листе ожидания пересадки сердца. Фракция выброса менее 25% указывает на плохой прогноз долговременной выживаемости.
Для исключения другой патологии органов грудной клетки выполняется рентгенография органов грудной клетки, возможно, в двух проекциях.
Для оценки функции легких возможно обследование функции внешнего дыхания. Тяжелое некорригируемое хроническое заболевание легких является противопоказанием к пересадке сердца.
Для оценки глобальной функции сердца определяется максимальное потребление кислорода (MVO 2). Этот показатель является хорошим предиктором тяжести сердечной недостаточности и коррелирует с выживаемостью. MVO 2 ниже 15 указывает на неблагоприятный прогноз однолетней выживаемости.
Диагностические инвазивные процедуры
Острая реакция отторжения может манифестировать сразу же после восстановления кровотока, а также в течение первой недели после операции, несмотря на иммуносупрессивную терапию.
Основной проблемой в современной трансплантологии являются инфекционные осложнения. Для предотвращения инфекций принимаются специальные организационные и фармакологические меры. В раннем послеоперационном периоде чаще развиваются бактериальные инфекции. Частота грибковых инфекций увеличивается при наличии сахарного диабета или избыточной иммуносупрессии. Проводится профилактика пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной инфекции.
Основной метод диагностики реакции отторжения – эндомиокардиальная биопсия. В зависимости от выраженности процесса, возможно усиление режима иммуносупрессии, повышение дозы стероидных гормонов, применение поликлональных или моноклональных антител.
Основной причиной смерти и дисфункции аллографта в отдаленном периоде является патология коронарных артерий. В артериях сердца происходит прогрессирующая концентрическая гиперплазия гладких мышц и интимы. Причина этого процесса неизвестна. Считается, что роль в этом процессе играют цитомегаловирусная инфекция и реакция отторжения. Исследования показывают, что при выраженном начальном ишемическом и реперфузионном повреждении донорского органа и повторных эпизодах отторжения риск поражения коронарных артерий повышается. лечение этого состояния – повторная пересадка сердца. В некоторых случаях уместно стентирование пораженной артерии.
Исход и прогноз
По американским оценкам, выживаемость после пересадки сердца в оценивается как 81,8%, 5-летняя выживаемость составляет 69,8%. Многие пациенты живут после пересадки 10 и более лет. Функциональное состояние реципиентов, как правило, хорошее.
Перспективы и проблемы пересадки сердца
Недостаток и невозможность длительного хранения донорских органов явился стимулом разработки альтернативных методик лечения терминальной сердечной недостаточности. Создаются различные системы вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), проводится ресинхронизирующая терапия, исследуются новые лекарства, ведутся исследования в области генетической терапии, в области применения ксенографтов. Эти разработки, безусловно, позволили снизить необходимость пересадок сердца.
Насущной проблемой остается предотвращение и лечение сосудистой патологии трансплантата. Решение этой проблемы позволит еще больше увеличить выживаемость пациентов после пересадки сердца.
Остаются проблемными с медицинской и этической точек зрения вопросы отбора реципиентов и составления листа ожиданий. Приходится говорить также об экономических проблемах трансплантологии: высокой стоимости организационного обеспечения процесса, послеоперационной терапии и наблюдения пациентов.
Пересадка сердца в Беларуси - европейское качество за разумную цену
Цель хирургического вмешательства при повреждениях нервного ствола - сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Применение микрохирургической техники повысило эффективность пластических операций на нервах.
Варианты операций на периферических нервах различны: первичный или вторичный шов, трансплантация нерва, невролиз. Первичный шов применяют во время операции - при первичной хирургической обработке раны на фоне хорошего общего состояния больного, отсутствия в ране размозжения тканей, при давности травмы не более 12 ч. В других случаях восстановление нерва откладывают, выполняют вторичное сшивание пересечённого нерва.
Перед сшиванием нерва обе его культи резецируют в пределах здоровой ткани в поперечном направлении. Швы накладывают на соединительнотканную оболочку, не прокалывая «кабели» самого нерва, используют атравматичные иглы и нити 6/0 или 7/0.
При наложении эпиневрального шва следует избегать натяжения, для чего необходимо мобилизовать концы нерва. При значительном дефекте нерва выполняют его трансплантацию.
Пластика сосудов
Восстановление кровоснабжения органов находит всё более широкое применение. Используют ручной или механический (аппаратный) шов. Микрохирургическая сосудистая техника позволяет восстанавливать проходимость сосудов диаметром до 1-2 мм.
Рис. 185. Протезирование артерии: а-г - этапы вшивания сосудистого протеза.
В сосудистой хирургии используют аутотрансплантаты вен и артерий илисинтетические протезы из дакрона, тефлона, тефлонфторлона, политетрафторэтилена и др. Широко применяют замещение артерий аутовеной. Стенка имплантированной вены со временем уплотняется, «артериализуется», аневризмы наблюдают очень редко.
Особое значение в сосудистой пластике занимает протезирование сосудов (рис. 185). Сосудистые протезы используют при резекции сосудов, обходном шунтировании или для «синтетических заплат» (например, при пластике аорты). В отдельных случаях применяют консервированные аллотрансплантаты (сосуды пуповины) или ксенотрансплантаты.
Трансплантация органов
Трансплантация органов и тканей в последнее время приобретает всё большее значение. В мире выполнено более 130 000 операций по трансплантации почек, около 6000 - сердца, более 4000 - печени и 1500 - поджелудочной железы. Максимальный период наблюдения после трансплантации почек превышает 25 лет, сердца - 15 лет, печени - 12 лет, поджелудочной железы - 5 лет. В нашей стране чаще производят трансплантацию почек (около 7000 операций), начаты трансплантации печени и поджелудочной железы, с 1987 г. возобновлены пересадки сердца.
Применяют аллотрансплантацию органов от доноров на стадии мозговой смерти, реже используют органы трупа или близких родственников (возможна трансплантация только парных органов, например почки).
Консервирование тканей и органов
Для трансплантации пригодны ткани и органы людей, погибших в результате несчастных случаев (травм) или скоропостижно скончавшихся от различных причин (например, инфаркт миокарда, апоплексия мозга). Противопоказаниями для изъятия и консервирования тканей и органов считают такие причины смерти, как отравления, СПИД, злокачественные опухоли, малярия, туберкулёз, сифилис и т.п. Целесообразно у потенциального донора брать внутренние органы сразу же после констатации смерти мозга. Ткани (кожу, сухожилия, роговицу и др.) изымают и консервируют в первые 6 ч после смерти.
Изъятие тканей и органов для трансплантации производят в специальных помещениях с соблюдением правил асептики и антисептики. Взятые ткани и органы тщательно отмывают от крови и тканевой жидкости и затем консервируют, используя для этого различные методы.
Помещение в растворы, содержащие антисептические средства или антибиотики, с последующим хранением в охлаждённых растворах, плазме или крови реципиента.
Быстрое замораживание при температуре от -183 °С до -273 °С с последующим хранением при температуре от -25 °С до -30 °С.
Лиофилизацию (замораживание с последующей сушкой в вакууме) применяют для консервирования костей.
Погружение в парафин, растворы альдегидов (формальдегида, глутаральдегида). В специальных контейнерах ткани и органы из лаборатории доставляют в клинику, где они находятся в специальных растворах при температуре 4 °С.
Полное приживление тканей и органов наблюдают при аутотрансплантации, пересадке от однояйцовых близнецов (сингенная, или изотрансплантация). При аллоили ксеногенной пересадке развивается реакция отторжения - реакция трансплантационного иммунитета.
