Лечебное питание при холецистите и панкреатите Александр Геннадьевич Елисеев
Список использованной литературы
Введение
Основоположник медицины древнегреческий ученый Гиппократ (годы жизни около 460–377 гг. до н. э.) говорил: «Пусть ваша пища будет вашей медициной, а вашими лекарствами станет пища». Знаменитый восточный ученый и врач Авиценна (Абу Али Ибн Сина, годы жизни 980–1037 гг. до н. э.) в своем основном труде «Канон врачебной науки» подчеркивал значение «лекарственной пищи». Академик А. А. Покровский, ведущий отечественный диетолог, автор концепции сбалансированного питания, считает, что действие компонентов пищи на организм сопоставимо с действием фармакологических лекарственных средств.
Пища относится к факторам внешней среды, оказывающим мощнейшее воздействие на организм, причем это воздействие может быть как позитивным, так и негативным. Все, что человек съедает, сначала расщепляется, затем всасывается в виде микроскопических частиц и разносится током крови по организму. Процессы роста, само развитие организма и сохранение здоровья напрямую определяется рациональным, сбалансированным питанием. При заболевании изменяется обмен веществ в организме, поэтому изменение характера питания способно улучшать обмен веществ и активно воздействовать на течение болезни.
Коротко концепцию сбалансированного питания можно сформулировать так: для нормальной жизнедеятельности организма недостаточно обеспечивать его только необходимым количеством энергии и белков (строительного материала), следует также вводить в рацион незаменимые факторы питания и соблюдать необходимый баланс всех веществ, поступающих с пищей. К незаменимым факторам питания относятся незаменимые аминокислоты (составные части белков), витамины, которые сам организм не в силах создавать, некоторые жирные кислоты, минеральные вещества и микроэлементы. Между незаменимыми факторами питания существуют достаточно строгие взаимоотношения, нарушения которых влечет за собой сначала изменение физиологического состояния организма, обменные расстройства, а затем и болезни. На основании концепции сбалансированного питания разработаны необходимые пропорции отдельных веществ в пищевых рационах.
Представляем основные недостатки питания, характерные для современного человека и способные приводить к болезням:
– избыточное калорийное питание, не соответствующее образу жизни (чаще всего в сочетании с низкой физической активностью);
– употребление слишком жирной пищи;
– повышенное содержание в пищевом рационе поваренной соли (особенно с консервами, маринадами, копченостями и другими заготовками);
– избыточное потребление сахара, сладостей и сладких напитков;
– недостаточное потребление овощей, фруктов, плодов и ягод;
– дефицит кисломолочных продуктов;
– однообразное питание;
– нарушение режима питания (нерегулярность), а также быстрая, поспешная еда;
– питание, не соответствующее возрасту (пожилые люди при невысокой энергетической потребности употребляют избыточное количество высококалорийной пищи).
По данным Института питания РАМН (Российская Академия медицинских наук) повседневный рацион многих, если не большинства россиян, по основным компонентам сбалансирован неправильный, в нем преобладают энергоемкие продукты: хлеб, картофель, мучные (в том числе сладкие кондитерские) изделия, жиры животного происхождения. Одновременно в пищевом рационе недостает продуктов, содержащих незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, пищевые волокна, витамины и минеральные вещества. Отмечается, что ежедневный рацион стал богаче по вкусовым ощущениям, но менее сбалансированным по составу, он чрезмерно калориен, но не обеспечивает организму необходимое количество нужных компонентов.
Значение лечебного питания в терапии различных заболеваний с течением времени не только не уменьшается, но, напротив, возрастает. Этот феномен объясняется несколькими обстоятельствами: пища и ее компоненты способны оказывать непосредственное повреждающее действие на органы пищеварения; длительное применение лекарственных препаратов при хронических заболеваниях с частыми обострениями нередко приводит к ухудшению деятельности желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, вызывая различные расстройства пищеварения; длительная лекарственная терапия закономерно снижает лечебный эффект медикаментов, а в ряде случаев приводит к возникновению новых патологических состояний, чаще всего к расстройствам желудочно-кишечного тракта и к аллергическим болезням. Значительно повышает роль лечебного питания также экологическое неблагополучие и частые стрессы (характерная черта современности).
Современная диетология позволяет добиться, чтобы лечебные рационы соответствовали тем нарушениям в организме, которые развиваются при той или иной болезни. Такой подход способствует устранению обменных расстройств, вызванных заболеванием, нормализует течение химических реакций и восстанавливает измененные функции органа, обусловленных данной болезнью. Лечебное питание способно воздействовать на биохимические процессы организма аналогично лекарственному средству.
На основании знаний о нормальной потребности организма в энергии и необходимых компонентах пищи здорового человека в рацион больного вносятся коррективы в соответствии с диагнозом заболевания, особенностями обменных нарушений, течением болезни, ее стадии. Коррективы вносятся путем изменения количества и пропорций пищевых компонентов, необходимых при данной болезни. Самый простой пример – ограничение поваренной соли в рационе больных гипертонической болезнью приводит к снижению артериального давления. Особенно велико значение диетического питания в лечении и профилактике заболеваний пищеварительной системы. А при некоторых заболеваниях (например, у пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы и галактозы) диетотерапия является единственным обоснованным методом лечения.
Холецистит
Холецистит (cholecystitis; от греч. chole – «желчь» + kystis – «пузырь» + itis) – воспаление желчного пузыря.
Различают острый и хронический холецистит. При острой форме болезни происходит воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, появляются выраженные боли в животе, развиваются симптомы интоксикации (от греч. toxikon – «яд, отравление»). Хронический холецистит помимо симптомов отличает рецидивирующее течение (от рецидив – повторение), атрофия и склероз стенок желчного пузыря, расстройство его двигательной функции, изменения физических и химических свойств желчи.
Анатомия и физиология желчного пузыря
Желчный пузырь (vesica fellea) представляет собой достаточно тонкостенный полый мышечный орган пищеварительной системы, в котором происходит накопление желчи, повышение ее концентрации и из которого периодически (во время приема пищи) желчь поступает в общий желчный проток и в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, желчный пузырь как часть желчевыделительной системы регулирует и поддерживает на необходимом уровне давление желчи в желчных путях.
Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени в соответствующей ямке (ямке желчного пузыря). Обычно он имеет грушевидную, реже коническую форму. У людей высоких, хрупкого телосложения с тонкими костями (у астеников) форма желчного пузыря чаще бывает продолговатой, вытянутой или веретенообразной, у людей невысокого роста, крепкого сложения с широкой костью (у пикников) – мешкообразной, округлой. Длина желчного пузыря колеблется в пределах 5–14 см, в среднем составляя 6–10 см, его ширина достигает 2,5–4 см, а емкость 30–70 мл. Однако стенка желчного пузыря легко растяжима, он может вмещать до 200 мл жидкости.
В желчном пузыре выделяют следующие анатомические части: дно – наиболее широкую часть, тело и шейку – суженную часть. Желчный пузырь имеет две стенки: верхняя прилегает к нижней поверхности печени, нижняя стенка более свободная, она может соприкасаться с желудком и двенадцатиперстной кишкой.
После приема пищи желчный пузырь в области дна и тела начинает сокращаться, а его шейка в это время расширяется. Затем наступает сокращение всего желчного пузыря, в нем повышается давление и порция желчи выбрасывается в общий желчный проток.
Продолжительность сокращения желчного пузыря зависит от количества в пище жира – чем больше жира содержит пища, тем длительнее пузырь будет находиться в сокращенном состоянии. Из повседневных пищевых продуктов более всего способствуют выделению желчи яичные желтки, животные жиры и растительные масла. Желчный пузырь у мужчин опорожняется быстрее, чем у женщин; также быстрее происходит его опорожнение у людей старше 50 лет, чем у молодых. Период выброса желчи сменяется периодом наполнения ее пузыря. Выброс желчи днем связан с приемом пищи. В ночные часы происходит наполнение пузыря желчью. В норме при пищеварении желчный пузырь совершает энергичные ритмические и тонические сокращения, но при патологии развивается дискинезия (от лат. dis – «не», и от греч. kinema – «движение») – несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря. Дискинезия может протекать по двум вариантам (типам): гиперкинетическом (от греч. hyper – «над, сверху») и гипокинетическом (от греч. hypo – «под, внизу, снизу»), т. е. движения могут быть избыточными (гипер) или недостаточными (гипо).
Желчь вырабатывается клетками печени непрерывно. Вне пищеварения печеночная желчь поступает в желчный пузырь и там концентрируется (сгущается). Во время приема пищи желчный пузырь опорожняется и в течение 30–45 мин остается в сокращенном состоянии. В этот период в его просвет поступают вода и электролиты, желчный пузырь таким образом как бы отмывается, освобождается от лишних накопившихся в нем частиц.
Желчь представляет собой вырабатываемый печеночными клетками секрет желтовато-коричневого цвета жидкой консистенции. В нормальных условиях количество желчи, вырабатываемой печенью за сутки, может достигать 1,5 тыс. – 2 тыс. мл. Желчь имеет довольно сложный состав, она содержит желчные кислоты, фосфолипиды (липиды – жиры), билирубин, холестерин и другие компоненты и играет важную роль в физико-химической обработке пищи и прежде всего в переваривании и всасывании жира.
Образование и выделение желчи выполняет в организме две важнейшие функции:
– пищеварительную – компоненты желчи (прежде всего желчные кислоты) жизненно необходимы для переваривания и всасывания пищевого жира;
– выведение из организма токсических веществ, которые не могут быть нейтрализованы путем переработки и не выводятся наружу почками.
В составе желчи могут удаляться из организма разные вредные соединения, в том числе лекарственные.
Общие сведения о заболевании
Медицинская статистика свидетельствует, что от воспаления желчного пузыря страдает до 10 % взрослого населения большинства стран мира. Женщины болеют холециститом в 3–4 раза чаще мужчин. Помимо пола распространенность заболевания имеет прямую связь с возрастом и весом тела: чаще холецистит выявляется у тучных и немолодых лиц, а к 60 годам приблизительно у 30 % женщин обнаруживаются камни желчного пузыря.
Причины развития холецистита
Камни (конкременты) внутри желчного пузыря и их перемещение приводят к механическому повреждению слизистой оболочки, способствуют поддержанию воспалительного процесса и нарушают эвакуацию желчи из пузыря в протоки. Травмируя внутреннюю стенку желчного пузыря, камни крупных размеров вызывают образование эрозий и изъязвлений слизистой оболочки с последующим формированием спаек и деформаций желчного пузыря. Все эти процессы способствуют инфицированию и длительному сохранению микробов в полости пузыря.
Важнейшим фактором, способствующим развитию хронического холецистита, является застой желчи. Причиной застоя желчи может быть несколько: дискинезия желчных путей, врожденная аномалия (деформация) выходного отдела желчного пузыря, воспаление, образование камня, беременность, малоподвижный образ жизни, сопутствующие заболевания. При этом происходит изменение физических и химических свойств желчи, в частности, снижается ее бактерицидная (противомикробная) способность, одновременно создаются условия для дальнейшего развития воспалительного процесса. Застой желчи приводит к повышению давления в желчном пузыре, его растяжению, нарастанию отека стенки, сдавлению кровеносных сосудов и нарушению циркуляции крови в стенке, что в итоге повышает интенсивность воспалительного процесса. Повышение вязкости желчи способствует также формированию желчных камней.
Вследствие расстройств двигательных функций желчных путей и изменения свойств желчи развитию холецистита способствуют болезни пищеварительной системы – гепатит (воспаление печени), дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки).
Более редко холецистит развивается вследствие травмы живота в области правого подреберья, сепсиса, ожогов.
В развитии патологии желчного пузыря установлена роль наследственного предрасположения. Итак, предрасполагающими факторами патологии желчного пузыря служат: принадлежность к женскому полу, избыточный вес, возраст (более 60 лет), нерациональное питание (чрезмерная калорийность пищи, употребление повышенного количества жирных сортов мяса и рыбы, животных жиров, мучных блюд при одновременном дефиците в пищевом рационе овощей), злоупотребление алкоголем, нерегулярное питание, низкая физическая активность, неблагоприятная наследственность, длительный прием некоторых лекарственных средств (клофибрат – противосклеротический препарат, противозачаточные и некоторые другие препараты), сахарный диабет, болезни поджелудочной железы и кишечника.
Классификация холецистита
Различают острый и хронический холецистит. Если острый холецистит ограничивается поверхностным воспалением стенки желчного пузыря и весьма острыми, но проходящими симптомами, то хронический холецистит протекает с выраженным изменением стенки желчного пузыря, нарушением циркуляции желчи, изменением ее состава и свойств, и продолжается более шести месяцев.
Часто холецистит вызывается проникновением инфекции. В зависимости от путей проникновения микроорганизмов различают:
– восходящий холецистит, когда микробы поднимаются из двенадцатиперстной кишки;
– нисходящий – в случае проникновения микробов в пузырь сверху из печени;
– гематогенный (от греч. haima = haimatus – «кровь»), когда микроорганизмы для передвижения используют кровеносные сосуды;
– лимфогенный развивается при использовании микробами лимфатических сосудов.
В связи с тем что воспаление желчного пузыря может происходить как при наличии в нем камней, так и без них, и эти две формы имеют значительные отличия, то принято выделять калькулезный (каменный) и некалькулезный (бескаменный) холецистит.
В течение хронического холецистита выделяют:
– фазу обострения;
– фазу затухающего обострения, когда часть симптомов заболевания исчезла, а другая часть выражена слабо по сравнению с периодом обострения;
– фазу ремиссии, в которой симптомы болезни отсутствуют и пациент нередко ощущает себя практически здоровым.
Клиника холецистита
Основными клиническими проявлениями воспаления желчного пузыря являются: боль в верхних отделах живота и тяжесть в области правого подреберья, дипептические симптомы (тошнота, рвота, горечь во рту, изжога и др.), повышение температуры тела, склонность к запорам, кожный зуд. Все перечисленные симптомы характерны для острого холецистита или для обострения хронического.
Для бескаменного холецистита более типичны тупые ноющие боли в правом подреберье после приема жирной, жареной пищи, отдающие (иррадиирующие) в правую лопатку или ключицу, реже в угол нижней челюсти справа. Калькулезный холецистит в типичном случае проявляется желчной (печеночной) коликой. Желчная колика – это интенсивная приступообразная боль в правом подреберье, возникающая после погрешности в диете (употребление жирной, жареной пищи) или после тряской езды.
На проявления холецистита влияет также функциональное состояние желчного пузыря. Дискинезия желчного пузыря означает нарушение его двигательной активности – несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря. Дискинезия может протекать по гипертоническому или гипотоническому типу. Холецистит, протекающий с дискинезией по гипертоническому типу, чаще проявляется приступами типичной желчной колики (сильные приступообразные боли в правом подреберье), тогда как при дискинезии по гипотоническому типу клинические проявления выражены скромнее – боли в правом подреберье носят тупой ноющий характер, связаны с приемом жирной, жареной пищи, алкоголя, сопровождаются тошнотой, горечью во рту и другими диспептическими симптомами, урчанием в животе и нарушением стула (чаще запором).
Симптомы острого холецистита . Заболевание начинается остро с приступа боли в правом подреберье (как и обострение хронического холецистита), часто внезапно на фоне кажущегося благополучия. В других случаях приступу болей в течение нескольких дней могут предшествовать тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошнота. Приступ заболевания провоцируется, как правило, погрешностями в диете, физическими или эмоциональными нагрузками. Основным проявлением острого холецистита является болевой синдром. Боли в типичном случае носят характер желчной колики – приступ начинается внезапно, чаще ночью, проявляется резкими схваткообразными болями в правом подреберье, которые отдают под правую лопатку, в правое плечо, в правую ключицу, поясницу, правую половину шеи и лица. При вовлечении в процесс поджелудочной железы боль может находиться в левом подреберье и носить опоясывающий характер. Редко боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и сопровождаться нарушением сердечного ритма. Боль может быть настолько сильной, что больные иногда теряют сознание. Продолжительность болевого приступа колеблется от нескольких дней до 1–2 недель. Со временем интенсивность болей снижается, они становятся постоянными, тупыми, периодически усиливающимися. Боль при остром холецистите обусловлена в основном нарушением оттока желчи, воспалительным отеком и растяжением желчного пузыря.
Болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой, которые, как правило, не приносят облегчения. Часто у больных острым холециститом отмечаются повышение температуры тела, метеоризм и запоры. При прогрессировании болезни температура может повышаться до 38–40 °C, одновременно появляется озноб, значительно ухудшается общее состояние, появляются слабость, головная боль, развивается интоксикация. Острый холецистит может сопровождаться желтухой. Продолжительность острого холецистита, протекающего без осложнений, колеблется от 2–3 недель до 2–3 месяцев.
Осложнения острого холецистита. К наиболее серьезным осложнениям острого холецистита относятся: эмпиема желчного пузыря, перфорация (прободение) с последующим развитием желчного перитонита, панкреатит (воспаление поджелудочной железы), холагнит (воспаление желчевыводящих путей).
Симптомы хронического холецистита . Хроническое воспаление желчного пузыря может возникать самостоятельно или быть исходом острого холецистита. Клинические проявления зависят от периода заболевания (обострение или ремиссия), наличия или отсутствия конкрементов и осложнений, типа сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей.
Ведущим симптомом обострения хронического холецистита является боль. Боль появляется, как правило, в связи с употреблением жирной, жареной пищи или алкоголя, реже приступ развивается в связи с эмоциональным перенапряжением, активной тряской ездой, сопровождающейся сотрясением тела, а также в связи с охлаждением или курением.
Интенсивность боли колеблется от незначительной до сильной (типичная желчная колика). Раньше сильную боль при хроническом (преимущественно калькулезном) холецистите называли морфинной, так как иногда только обезболивающие препараты наркотического ряда (морфин) облегчали состояние больных. Приступы желчной колики могут довольно быстро заканчиваться, но иногда продолжаются по несколько дней с небольшими перерывами.
Боль при калькулезном холецистите не всегда сильнее, чем при бескаменном. Иногда, особенно при сопутствующей гипертонической дискинезии желчевыводящих путей, боль у больных бескаменным холециститом может быть очень интенсивной, в то время как при калькулезном холецистите у пожилых пациентов болевой синдром не всегда резко выражен.
В ряде случаев некалькулезный холецистит протекает бессимптомно или его проявления замаскированы проявлениями заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, хронический аппендицит). В целом болевой синдром при бескаменном холецистите в сравнении с калькулезным выражен меньше и реже сопровождается видимым ухудшением общего состояния. Нередко симптомы бескаменного холецистита достаточно разнообразны и нетипичны, что затрудняет его диагностику.
В то же время боли при бескаменном холецистите могут быть упорными; локализуются они в правом подреберье, возникают через 40–90 мин после еды, особенно обильной и жирной, а также после тряской езды и при длительном ношении тяжестей. У большинства пациентов боль локализуется в правом подреберье, реже больные предъявляют жалобы на боль в подложечной области или не имеющие четкой локализации. Приблизительно треть пациентов связывают появление болезненных ощущений с нервными потрясениями и волнениями. Нередко боли возникают или усиливаются в сидячем положении. Чаще всего боли характеризуются как ноющие или тянущие. Как правило (85 %) при отсутствии конкрементов в желчном пузыре боли отличаются монотонностью, и только у 10–15 % больных боль носит характер желчной колики. Сочетание тупых, постоянных и острых приступообразных болей отмечается у 12 % больных. Часто боль сочетается с тошнотой, отрыжкой (воздухом или пищей).
При сопутствующей дискинезии по гипертоническому типу боль резкая, приступообразная, а при дискинезии по гипотоническому типу боль незначительная, монотонная, довольно постоянная.
Локализация боли во время приступа может варьировать, боль может быть разлитой, однако чаще всего боль при холецистите наблюдается в правом подреберье. Помимо типичного расположения в правом подреберье боль может локализоваться также вокруг пупка, у нижней части грудины или в нижней части живота справа. Нехарактерная локализация боли наблюдается, как правило, при опущении печени или нетипичном расположении желчного пузыря.
Иррадиируют (отдают) боли при обострении холецистита чаще в правую сторону: в поясничную область справа от позвоночника, реже в правую руку, паховую область, нижнюю челюсть. Боль может отдавать также в левую руку и в область сердца. Локализация боли левее пупка указывает на вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. При распространении воспалительного процесса на окружающие желчный пузырь ткани (перихолецистит, от греч. peri – «около, возле») боль носит постоянный характер и связана с изменением положения тела.
Хотя боль при воспалении желчного пузыря отмечается почти всеми больными, иногда боль при холецистите может и вовсе отсутствовать; в этих случаях пациент ощущает чувство тяжести, давления или жжения в правом подреберье.
После боли чаще всего пациенты хроническим холециститом предъявляют жалобы на диспептические расстройства: изменение аппетита, тошнота, отрыжка, горечь во рту и т. д. Примерно у половины больных хроническим холециститом наблюдается рвота, способная как уменьшать (обычно при сопутствующей гипокнезии желчевыводящих путей), так и увеличивать (при гипертоническом состоянии желчевыводящих путей) болевые ощущения. В рвотных массах часто обнаруживается примесь желчи, тогда рвотные массы окрашены в зеленый или желто-зеленый цвет, хотя изредка возможна рвота и без желчи. При часто повторяющейся рвоте во время позывов выделяется только почти чистая желчь с примесью желудочного сока, в то время как пищевые массы отсутствуют. Присутствие в рвотных массах крови характерно для язвенного повреждения слизистой оболочки или вследствие травмы камнем стенки желчного пузыря. При хроническом холецистите вне обострения рвота возникает, как правило, при нарушении диеты – после употребления жирной, жареной пищи, копченостей, острых приправ, алкоголя, иногда после сильных психоэмоциональных волнений, курения.
Рвоте обычно сопутствуют другие диспептические симптомы: понижение или повышение аппетита, изменение вкуса, ощущение горечи во рту, привкус металла, изжога, тошнота, отрыжка, тяжесть под ложечкой и в правом подреберье, ощущение распирания в верхней части живота, урчание и вздутие живота, нарушение стула.
Упорная изжога часто сочетается с тупой болью за грудиной. После обильной еды может возникать ощущение «кола» за грудиной, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. При вовлечении в процесс кишечника периодически отмечается вздутие живота, сопровождающееся неинтенсивной распространенной по всему животу болью. У больных хроническим холециститом отмечается склонность к запорам, понос наблюдается редко, возможно чередование запоров и поносов.
Горечь во рту, умеренная болезненность или чувство тяжести в правом подреберье могут сохраняться и после приступа холецистита довольно длительное время. Для воспаления желчного пузыря весьма характерны отрыжка горечью или постоянный горький вкус во рту. Температура тела во время приступа может повышаться незначительно (37,2–37,5 °C) или достигать высоких цифр (39–40 °C).
Зуд кожных покровов и желтушное окрашивание кожи относятся к непостоянным проявлениям хронического холецистита и связаны с холестазом (нарушением оттока желчи), что чаще возникает при закупорке желчных путей камнем. При интенсивном зуде на коже могут быть расчесы.
У детей и молодых людей чаще наблюдается бескаменный холецистит, протекающий с яркими симптомами, повышением температуры тела, явлениями интоксикации.
У лиц пожилого и старческого возраста преобладает калькулезный холецистит, часто протекающий нетипично: болевой синдром выражен слабо или отсутствует, преобладают дипептические расстройства (горечь во рту, тошнота, плохой аппетит, метеоризм, запоры), повышение температуры наблюдается нечасто и редко достигает высоких цифр.
У больных хроническим холециститом наблюдаются и другие симптомы – вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, расстройство сна и т. д., однако эти явления могут сопровождать другие заболевания и не имеют диагностической ценности.
В течение хронического холецистита различают периоды ремиссии (отсутствие симптомов) и периоды обострения, когда симптомы болезни отчетливо выражены. Обострение воспалительного процесса вызывается чаще погрешностями в диете, чрезмерными физическими нагрузками, а также острыми воспалительными заболеваниями других органов. Хронический холецистит чаще имеет доброкачественное течение.
По тяжести течения хронический холецистит делится на три степени: при легкой форме болезни обострения регистрируются не чаще 1 раза в год, форма средней степени тяжести характеризуется тремя и более обострениями в течение года, при тяжелой форме обострения случаются 1–2 раза в месяц и даже чаще.
Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым синдромом и редкими обострениями. При этой форме боль в правом подреберье усиливается лишь на фоне нарушения диеты и при значительных физических нагрузках. Тошнота, рвота, горечь во рту и другие диспептические симптомы отмечаются нечасто и выражены нерезко. Аппетит обычно не страдает. Продолжительность обострения при легкой форме болезни обычно не превышает 1–2 недель. Обострение чаще всего обусловлено нарушением диеты (жирная, жареная пища) и/или режима питания, переутомлением, острой инфекцией (грипп, ангина и др.) При средней тяжести болезни в симптоматике преобладает выраженный болевой синдром; в межприступном периоде боли носят стойкий характер, связаны с приемом жирной пищи, усиливаются после физического напряжения и погрешности в диете, иногда боль возникает после значительного нервно-эмоционального напряжения или переутомления, в ряде случаев причину обострения установить не удается. Диспептические симптомы при средней степени тяжести болезни выражены, часто отмечается рвота. Приступы типичной желчной колики могут повторяться несколько раз подряд, сопровождаясь иррадиацией в поясницу справа, под правую лопатку, в правую руку. Рвота бывает сначала пищей, затем желчью, часто отмечается повышение температуры тела. Для устранения болевого синдрома приходится прибегать к медикаментам (введению обезболивающих средств и спазмолитиков). Уже к концу первых суток после начала приступа может появляться желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек; в ряде случаев отмечается нарушение функций печени. Среднетяжелое течение хронического холецистита может осложняться холангитом (воспалением желчных путей).
Тяжелая форма хронического холецистита характеризуется выраженным болевым синдромом (классической желчной коликой) и отчетливыми диспептическими расстройствами. Нередко одновременно происходит нарушение функций печени и поджелудочной железы.
Осложнения хронического холецистита. Наиболее частыми и опасными осложнениями хронического холецистита являются:
– деструкция (от лат. destructio – «разрушение, нарушение нормальной структуры») желчного пузыря – эмпиема, перфорация, приводящая к истечению желчи в брюшную полость и развитию перитонита и формированию желчных свищей. Нарушение целостности желчного пузыря может быть обусловлено давлением камня на фоне воспалительного процесса в стенке органа;
– холангит (воспаление внутрипеченочных желчных протоков);
– билиарный панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, причиной которого служит хронический холецистит;
– желтуха развивается при закупорке камнем общего желчного протока. Желчь, не имея выхода в двенадцатиперстную кишку, поступает в кровь и отравляет организм. Такая желтуха называется механической;
– реактивный гепатит (поражение печени как непосредственно прилегающего органа) развивается при длительном воспалении желчного пузыря;
– холестероз желчного пузыря развивается, когда его стенка в итоге болезни пропитывается солями кальция. Результатом этого процесса является так называемый «отключенный» – работающий лишь частично желчный пузырь.
Диагностика холецистита
Диагноз холецистита устанавливается на основании комплексного обследования пациента, включающего изучение симптомов болезни, выполнение и интерпретацию (от лат. interpretatio – «толкование, объяснение») результатов инструментального и лабораторного методов исследования. Клиническое проявление болезни изложено в разделе «симптомы хронического холецистита».
Основные инструментальные методы исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Среди других методов диагностики патологии желчевыводящих путей УЗИ занимает в настоящее время ведущее место. К преимуществам метода относятся его безопасность, необременительность для больного, быстрое получение результатов исследования и др. УЗИ позволяет выявлять увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, утолщение и уплотнение его стенок, деформацию (перетяжка, изгибы), наличие в полости пузыря конкрементов, повышенную вязкость желчи, нарушение сократительной функции желчного пузыря (дискинезию), развитие осложнений.
УЗИ выполняется утром натощак не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи. Накануне исследования необходимо опорожнить кишечник (сделать клизму); при повышенном газообразовании в течение 3 дней перед исследованием принимают пищеварительные ферменты (фестал, панкреатин и др.) по 1 таблетке 3 раза во время еды, а также исключают из рациона темные сорта хлеба, бобовые, капусту.
Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография) позволяет выявлять деформацию и аномалии развития желчного пузыря и другие признаки холецистита.
Эзофагогастродуоденоскопия, сокращенно ФГДС, означает осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волоконной оптики (в народе иногда говорят «лампочка»). Расшифровка термина: эзофаго – пищевод, гастро – желудок, дуодено – двенадцатиперстная кишка, скопия – смотрю.
Лапароскопия (от греч. lapara – «живот» и skopeo – «смотреть, наблюдать») означает осмотр желчного пузыря и окружающего пространства с помощью волоконной оптики, введенной через маленький разрез в брюшной стенке, позволяет оценить положение, размеры, состояние поверхности и цвет желчного пузыря, окружающие органы.
Метод ретроградной (от лат. retro – «назад») панкреатохолангиографии – сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования, позволяет выявить патологию желчных протоков и протока поджелудочной железы.
Основные лабораторные исследования.
Общий анализ крови позволяет подтвердить наличие и определить выраженность воспалительного процесса.
Биохимическое исследование крови (определение уровня билирубина, ферментов и др.) выявляет сопутствующее холециститу нарушение функции печени и поджелудочной железы.
Дуоденальное зондирование (введение в просвет двенадцатиперстной кишки зонда) позволяет исследовать желчь и тем самым не только уточнить патологию желчевыводящей системы, но и оценить предрасположенность к желчнокаменной болезни. Процедура предусматривает ведение в просвет двенадцатиперстной кишки зонда – упругой эластичной резиновой трубки (ее наружный диаметр составляет 4,5–5 мм, толщина стенки равна 1 мм, длина 1,4 тыс.–1,5 тыс. мм).
Дуоденальное зондирование производится натощак и не требует специальной подготовки. Во время зондирования получают три порции желчи:
– порция А – дуоденальная желчь, она имеет золотисто-желтый цвет;
– порция В – пузырная желчь, ее цвет темно-коричневый;
– порция С – печеночная, она более светлая.
Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, цирроз печени, острые хирургические заболевания брюшной полости, сильное обострение холецистита и панкреатита, обострение язвенной болезни.
Лечение холецистита зависит от стадии заболевания (обострение или ремиссия), тяжести течения процесса (легкое, среднетяжелое или тяжелое), наличия осложнений (эмпиема, холангит, панкреатит, желтуха) и конкрементов. Лечение может проходить в условиях стационара или на дому (амбулаторно). В период выраженного обострения пациентов госпитализируют в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме, особенно у больных с впервые развившемся заболеванием, или в случае осложнения механической желтухой и при угрозе развития деструктивного холецистита больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Амбулаторное лечение назначают при легком и неосложненном течении болезни. При острой форме заболевания или при обострении хронического назначают постельный режим, возможно также назначение голода на 1–2 дня.
Лечебное питание при холецистите
Диетическое питание играет принципиально важную роль в лечении заболевания, так как заменить желчный пузырь невозможно. Рассчитывать на положительный результат без построения правильного питания в лечении холецистита практически невозможно. Неукоснительно соблюдать диетические принципы необходимо не только при обострении болезни; придерживаться диетических рекомендаций необходимо и вне обострения процесса. Как известно, погрешность в питании является главным фактором, вызывающим обострение холецистита. Диета необходима на всех этапах лечения, начиная с первых часов пребывания стационаре, и далее, на амбулаторном этапе, в санатории, дома. С помощью диеты можно создать покой воспаленному желчному пузырю или, наоборот, усилить его деятельность (в частности, его сократительную и двигательную способность), влиять на процессы желчеотделения – обеспечить ритмичный отток желчи, ликвидировать ее застой.
Рациональное питание больных холециститом должно быть полноценным и сбалансированным, диета предусматривает регулярный прием пищи небольшими порциями 5–6 раз в день, желательно в определенные часы. Блюда готовят преимущественно на пару или в вареном виде, овощи можно запекать в духовом шкафу.
Пациентам, страдающим холециститом, необходимо следить за массой тела, так как избыточный вес является фактором, способствующим развитию заболевания.
Лечебное питание при остром холецистите
Пищевой режим в остром периоде болезни предусматривает максимальное щажение всей пищеварительной системы. С этой целью в первые дни заболевания рекомендуется введение только жидкостей: назначают теплое питье небольшими порциями (минеральная вода без газа пополам с кипяченой водой, некрепкий чай, сладкие фруктовые и ягодные соки, разведенные водой, отвар шиповника).
Через 1 или 2 дня, что определяется индивидуально степенью активности симптомов (прежде всего боли) и остротой воспаления, в ограниченном количестве назначают протертую пищу: слизистые и протертые супы (рисовый, манный, овсяной), протертую кашу (рисовую, овсяную, манную), кисели, желе, муссы из сладких фруктов и ягод. Далее в диету включают нежирный творог, нежирное мясо в протертом виде, приготовленное на пару, нежирную рыбу. Разрешают также сухари из белого хлеба. Пищу больной получает небольшими порциями 5–6 раз день, желательно в определенные часы.
Еще через 5–10 дней от начала заболевания назначается диету № 5а.
Общая характеристика диеты: диета полноценная, но с некоторым ограничением жира (70–80 г). Если диспептический синдром (тошнота, изжога, привкус, горечь во рту, вздутие живота и т. д.) резко выражен, то суточное количество жира ограничивают до 50 г. Белки и углеводы вводят в соответствии с физиологической нормой (80–90 г белков, 300–350 г углеводов).
Кулинарная обработка продуктов: основной способ приготовления пищи – отваривание или приготовление на пару. Жареные продукты исключаются. В основном пищу готовят в протертом виде.
Режим питания: прием пищи дробный – не менее 5 раз в день.
Первые блюда: разрешаются вегетарианские супы (1/2 порции) с протертыми овощами или крупами, молочный суп.
Мясо и рыба: разрешаются нежирные сорта мяса в виде суфле, кнелей, паровых котлет. Курицу можно давать куском, но в отварном виде. Рыба разрешается свежая нежирных сортов в отварном виде.
Молочные блюда: творог некислый (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров.
Жиры: сливочное масло, растительное масло.
Овощи (помимо отварных) и фрукты можно ограниченно назначать в сыром протертом виде.
Хлеб разрешается только белый подсушенный.
Запрещенные продукты и блюда.
Исключаются любые жареные продукты, бобовые (горох, чечевица, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька), любые жиры (свиной, бараний и т. д.), кроме сливочного и растительного масла, свежий хлеб, сдоба, алкоголь, пряности, острые приправы.
Также исключаются слишком горячие и холодные блюда (пищу дают в теплом виде).
Ниже представляем примерное однодневное меню диеты № 5а из протертых блюд.
Энергетическая ценность меню составляет 2430 ккал, содержание белков – 92,06 г, жиров–76,36 г, углеводов – 337,8 г.
В граммах после наименования блюда (продукта) указан его выход. Анатолий Иванович Бабушкин
Из книги Мощная сила в борьбе с болезнями. Гомеопатия. Схемы лечения распространенных заболеваний. Устранение последствий лечения антибиотиками и гормонами автора Юрий Анатольевич Савин Из книги Большой справочник по массажу автора Владимир Иванович Васичкин Из книги Массаж. Уроки великого мастера автора Владимир Иванович Васичкин Из книги Я и мое сердце. Оригинальная методика реабилитации после инфаркта автора Анатолий Иванович Бабушкин Из книги Вибрационная терапия. Вибрации заменяют все таблетки! автора Вячеслав Бирюков Из книги 365 золотых упражнений по дыхательной гимнастике автора Наталья Ольшевская Из книги Вернем утраченное здоровье. Натуропатия. Рецепты, методики и советы народной медицины автора Ирина Ивановна Чудаева Из книги Система «Мудрый организм». 5 способов научить организм быть здоровым в любом возрасте автора Владимир Алексеевич Шолохов Из книги Деликатесы для диабетиков. Неотложная кулинарная помощь автора Татьяна Румянцева Из книги Холестерин: еще один великий обман. Не все так плохо: новые данные автора Ефремов О. В. Из книги Очищение и восстановление организма народными средствами при заболеваниях печени автора Алевтина Корзунова Из книги Опасная медицина. Кризис традиционных методов лечения автора Арусяк Арутюновна НалянФедерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема «Острый холецистит»
Утверждена на кафедральном заседании
№ протокола 10
«__19 ___» апреля 2007 года
Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета
с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров
ассистент Боякова Н.В.
Красноярск
1. Тема занятия: «Острый холецистит»
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие
3. Значение темы: Острый калькулезный холецистит одно из тяжелых проявлений желчно-каменной болезни. Летальность при остром холецистите остается достаточно высокой, особенно у лиц старше 60 лет. Своевременная холецистэктомия при желчно-каменной болезни позволяет избежать развития острого холецистита.
4. Цели обучения :
4.1. Общая цель: подготовить квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики холециститов.
4.2. Учебная цель: уметь диагностировать холециститы
4.3. Психолого-педагогические цели: развитие ответственности врача за диагностику острого холецистита, своевременная холецистэктомия при ЖКБ позволит избежать развития острого холецистита.
5. Место проведения занятия: практическое занятие проводится в учебной комнате, курация больных в палатах, в приемно-диагностическом отделении, перевязочной, операционной. Контроль уровня знаний и проведение итогов занятия осуществляется в учебной комнате. Продолжительность практического занятия 180 минут.
6.Оснащение занятия : таблицы, слайды, компьютерная обучающая программа.
7.Структура содержания темы: Хронокарта занятия (план занятия)
|
Этапы занятия |
продолжительность |
оснащенность |
|
|
Организация занятия | |||
|
Формулировка темы и цели | |||
|
Контроль исходного уровня знаний, умений |
Тесты по теме, см. хирургические болезни с 65-81 (тестовый контроль) |
||
|
Раскрытие учебно-целевых вопросов | |||
|
Самостоятельная работа студентов (курация больных проводится под контролем преподавателя.) Оказывается консультативная помощь, выявляются типичные ошибки. Клинический разбор больных | |||
|
Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний |
Решение ситуационных задач. Смотреть: Хирургические болезни, ситуационные задачи, |
||
|
Задание на дом | |||
8. Аннотация
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ -неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).
Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Коллагенозы, приводя к сужению и тромбозу пузырной артерии, могут обусловить развитие гангренозных форм острого холецистита. Наконец, примерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.
Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.
Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 гр. С.
При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера - Грекова, Мерфи, Щеткина - Блюмберга.
В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом, холецистогопатит).
Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность около 90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен. Дифференциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.
Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.
Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся придыхании. При пальпации -напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.
Лечение острого холецистита. Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличие разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией - премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.
При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно - холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра. При подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность. При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию - холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.
Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.
Холецистит хронический - хроническое воспаление желчного пузыря. Заболевание распространенное, чаще встречается у женщин.
Этиология, патогенез. Бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), в редких случаях - анаэробы, глистная инвазия (аскариды) и грибковое поражение (актиномикоз), вирусы гепатита; встречаются холециститы токсической и аллергической природы. Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдав-ления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др. ; имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря.
Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).
Холецистит хронический может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения.
Симптомы, течение. Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница. Желтуха не характерна. При пальпации живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность). Часто положительны симптомы Мюсси - Георгиевского, Ортнера, Образцова - Мерфи. Печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем при осложнениях хронического холецистита (хронический гепатит, холангит). Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. При дуоденальном зондировании часто не удается получить пузырной порции В желчи (вследствие нарушения концентрационной способности желчного пузыря и нарушения пузырного рефлекса) или же эта порция желчи имеет лишь несколько более темную окраску, чем А и С, часто мутна. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживается большое количество слизи, клеток десквамированного эпителия, "лейкоцитов", особенно в порции В желчи (обнаружению "лейкоцитов" в желчи не придают такого значения, как раньше; как правило, они оказываются ядрами распадающихся клеток дуоденального эпителия). Бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита.
При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя - холецистокинетика (обычно два яичных желтка)- отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря. Признаки хронического холецистита определяются и при эхографии (в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д.).
Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострении; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности - лишь на периоды обострении болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита. Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является "толчком" к образованию камней в желчном пузыре.
Хронический холецистит дифференцируют от желчнокаменной болезни (эти два заболевания часто сочетаются), хронического холангита. Основное значение имеют данные холецисто- и холеграфии, особенно повторные для исключения желчных камней, а также эхография.
Лечение. При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета № 5а), с приемом пищи 4-6 раз в день, антибиотики (олететрин, эритромицин, левомицетин, ампициллин внутрь или гли-коциклин, мономицин и др. парентерально). Назначают также сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, судьфа-пиридазин и др.). Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и др.), а при нерезких обострениях и в период стихания воспалительных явлений -дуоденальные зондирования (через 1-2 дня, на курс 8-12 процедур) либо так называемые слепые, или беззондовые, тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой (ессентуки № 17 и др.). При выраженной боли воспалительного характера применяют амидопирин или анальгин в/м, паранефральные но-вокаиновые блокады, вводят новокаин - 30-50 мл 0,25- 0,5% раствора внутрикожно над областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону. В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермия, УВЧ, индуктотермия и др.).
Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострении, так и в период ремиссий широко назначают желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в день), холензим (по 1 таблетке 3 раза вдень), отвар (10:250) цветков бессмертника песчаного (по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды); отвар или настой кукурузных рылец (10:200 по 1-3 столовые ложки 3 раза в день) или их жидкий экстракт (по 30-40 капель 3 раза в день); чай желчегонный (одну столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, процеженный настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды); циквалон, никодин и др. , а также олиметин, ровахол, энатин (по 0,5-1 г в капсулах 3-5 раз в день) и холагол (по 5 капель на сахар за 30 мин до еды 3 раза в день). Эти средства обладают спазмолитическим, желчегонным, неспецифическим противовоспалительным и мочегонным действием. При легком приступе желчной колики холагол назначают по 20 капель на прием.
Проводят лечение хронических холециститов минеральной водой (ессентуки № 4 и №17, славяновская, смирновская, миргородская, нафтуся, ново-ижевская и др.), а также сульфатом магния (по 1 столовой ложке 25% раствора 2 раза в день) или карловарской солью (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза вдень). После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострении (желательно ежегодно) показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и другие санатории, в том числе местные, предназначенные для лечения холециститов).
При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях проводят хирургическое лечение хронического холецистита (обычно холецистэктомию).
Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции.
острый холецестит
Этиология и патогенез
Классификация
Осложнение
Профилактика
хронический холецестит
Классификация
Этиология
Патогенез
Течение
Осложнения
Профилактика
список используемой литературы
Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Различают острый и хронический холециститы.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита.
Проблема острого холецистита на протяжении последних трех десятилетий является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов. В настоящее время можно отметить заметные успехи: снизилась летальность при хирургическом лечении. Особенно много разногласий в вопросе о выборе времени вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой, сформулированной Б. А. Петровой: операция экстренная или срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений.
Этиология и патогенез
Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.
При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее – в желчный пузырь.
Лимфогенным путь попадания инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.
Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.
Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.
Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря.
Бактериологической основой острого холецистита являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко.
Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря. Как правило, данные формы сочетаются с явлениями острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название «холецисто-панкреатит».
Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).
Классификация
Вопрос о классификации острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно отнести ту или иную форму острого холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую тактику в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства.
Так или иначе, в основе классификации острого холецистита, как правило, лежит клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, брюшной полости и от характера изменений во внепеченочных желчных протоках. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: осложненный и не осложненный.
К не осложненному отнесены все патологоанатомические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике – катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса, поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене. Исключением из этой закономерности является первичный гангренозный холецистит, поскольку в механизме его развития лежит первичный тромбоз пузырной артерии.
Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескамерный и калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы при каждой форме холецистита.
Группу осложненного холецистита составляют осложнения, которые непосредственно связаны с воспалением желчного пузыря и с выходом инфекции за его пределы. К этим осложнениям относятся околопузырный инфильтрат и абсцесс, прободение желчного пузыря, перитонит различной распространенности, желчные свищи, острый панкреатит, и наиболее частые осложнения – механическая желтуха и холангит. Осложненные формы встречаются в 15 – 20 % случаев.
Осложнения
В некоторых случаях заболевание может переходить в хроническую форму, чаще это наблюдается при гнойном или флегмозном холецистите или при катаральном.
При неблагоприятном течение острый период болезни затягивается, возможно присоединение осложнений: перфорация желчного пузыря в брюшной полости с развитием перитонита или распространение инфекции на внутренние органы с образованием желчных свищей, восходящего холангита, абсцессов печени и др.
Профилактика
Соблюдение рационального режима питания, занятия физической культурой, предупреждение нарушений жирового обмена, устранение очагов инфекции.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ.
Воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительным раздражением либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персименцией.
Классификация
1. Холециститы:
а) калькулезные
б) бескаменные
Этиология:
Инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка, простейшие (лямблии).
Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.
Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.
В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря - симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.
Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи.
Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие халатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (халаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.
Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гимолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадение солей кальция и др.
Патогенез.
К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой измененной желчи может присоединяться инфекция. Воспалительный процесс может провоцироваться камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки. Внутри этих складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря.
Возможно проникновение инфекция по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита. Калькулезный холецистит чреват обтурацией желчного протока и развитием водянки, а при нагноении эмпиемы желчного пузыря. Камень может быть причиной перфорации стенки желчного пузыря.
Течение хронического холецистита:
Рецидивирующий; скрытое латентное течение; приступы печеночной колики. Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострении; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности - лишь на периоды обострении болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита. Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является "толчком" к образованию камней в желчном пузыре.
Осложнения
Переход воспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т.д. Переход воспаления на окружающие органы: гастрит, панкреатит. Холангит с переходом в билиарный цирроз печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом; склерозирование стенки пузыря, а в дальнейшем может возникать рак.
Показания к операции:
Механическая желтуха свыше 8-12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий желчный пузырь - маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогностический неблагоприятные осложнения.
Профилактика
Санация очагов хронической инфекции, своевременное и рациональное лечение холецистита, режим питания, предупреждение глистных инвазий, острых кишечных заболеваний, занятия спортом, предупреждение ожирения.
Список используемой литературы
1. Большая медицинская энциклопедия
2. «Холецистит» Авт. Анна Кучанская Изд. «Весь»
С. Петербург 2001г.
Вид работы:
Реферат по теме: Острый холецистит
27.03.2012 12:40:26
Тип файлов:
Проверка на вирусы:
Проверено - Антивирус Касперского
Другие экслюзивные материалы по теме
Полный текст:
1. Острый холецистит: эпидемиология, актуальность, частота инфекционных осложнений
Как отмечается в литературе, острый холецистит относится к острым воспалительным заболеваниям желчного пузыря . Протекает обычно с внезапно развивающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Нередко отмечаются деструктивные процессы в стенке пузыря. У большинства больных связан с желчнокаменной болезнью (далее ЖКБ). Чаще острый холецистит развивается на фоне хронического воспаления желчного пузыря. Его можно рассматривать как острое осложнение хронических заболеваний желчного пузыря.
Острый холецистит развивается рот сочетанном воздействии трех факторов:
· Нарушение обмена составных частей желчи – дискриния. Основные компоненты желчи – билирубин и холестерин – плохо растворимы в воде и находятся в растворе благодаря эмульгирующему действию желчных кислот. Для выпадения холестерина в осадок должно нарушиться его равновесное состояние с желчными кислотами. Это происходит либо при увеличении концентрации холестерина (например, при ожирении, сахарном диабете, беременности), либо при понижении концентрации желчных кислот (воспаление, вызванное кишечными бактериями, при котором их хенодезоксихолевой кислоты образуется литохолевая способная выпадать в осадок). Кроме того, экстрогены тормозят транспорт желчных кислот, поэтому возникновению ЖКБ больше подвержены женщины репродуктивного возраста. Реже формирующиеся билирубиновые камни связаны, как правило, с массивным гемолизом при гемолитической анемии.
· Застой желчи вследствие гипомоторной (гипотонической) или гипермоторной (гипертонической) дискинезии желчевыводящих путей приводи к усилению всасыванию жидкой части и увеличению концентрации солей в желчи. Застою желчи способствуют беременность, запоры, гиподинамия, бедная жирами пища.
· Воспаление, при этом образуется экссудат, основу которого составляет белок и минеральные соли (Са 2+). Считается, что белок и является тем ядром, вокруг которого осаждаются камни. Са 2+ также способствует образованию билирубиновых камней.
Роль инфекции в развитии ЖКБ пока не доказана. Образование плотного камня приводит с одной стороны к нарушению оттока желчи, с другой – к развитию воспалительных процессов за счет постоянного механического воздействия .
Эпидемиология . По данным клиники общей хирургии ММА им. Сеченова за последних 12 лет прооперировано около 1000 больных с острым холециститом, из них 32% вызванных осложнением механической желтухой и гнойным холангитом, все остальные вызваны острым калькулезным холециститом . По общим данным холецистэктомии подвергаются ежегодно от 350 000 до 500 000 человек при этом летальность близка к 1,5%. Низкая летальность в основном достигается путем раннего выполнения большего количества операций, вне выраженного обострения холецистита.
Актуальность проблемы .ЖКБ является одной из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. За последнее десятилетие в России и за рубежом наблюдается увеличение заболеваемости желчекаменной болезнью . Острый холецистит все также остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии, особенно гериатрической, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста.
Процент больных с острым холециститом от общехирургических больных составляет 20-25%. Она относится к частым патологиям и приравнивается к уровню острого аппендицита и иногда даже превышает его.
Если учитывать по показателям смертности, то острый холецистит превосходит аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы и только немного уступает острым кишечным непроходимостям. Общие показатели летальности колеблется в различных учреждениях в пределах 2-12%. Не имеется тенденция к снижению и достигает показателей при операциях на высоте приступа 14-15%, у пожилых людей достигает 20-ти%. Этот показатель резко увеличивается с возрастом пациентов. При экстренных операциях у больных старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 40-50%, что делает эти операции крайне рискованными.
Однако если учесть показатели, когда операции проводились на фоне стихших воспалительных явлений, после обследований и подготовки пациентов, то можно наблюдать уменьшение процента летальности, которая равна 0,5-1% у отдельных хирургов.
Из видов острых холециститов более распространенным является острый калькулезный холецистит. Бескаменные процессы составляют в практике неотложной хирургии не более чем в 2-3% случаев - в основном это сосудистые поражения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом и др.
Частота инфекционных осложнений . В этиологии определенная роль отводится инфекции, но, микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 33-35% случаев , а бактериологическое исследование стенки желчного пузыря при холецистите (операционный материал) выявляет наличие микрофлоры лишь у 20-30% больных. Это объясняется тем, что при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, поступающие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают (А. М. Ногаллер, Я. С. Циммерман). Лишь при снижении бактерицидных свойств печени и общей резистентности организма возможно проникновение патогенной микрофлоры в желчный пузырь. Однако известно, что введение микроорганизмов в интактный желчный пузырь не вызывает в нем воспаления, так как желчь обладает бактериостатическими свойствами.
2. Современная классификация, этиология инфекции области хирургического вмешательства. Факторы риска со стороны больного
Классификация острых холециститов . Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее) .
Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80-90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания.
При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно.
Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10-12 109/л).
Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, лейкоцитоз до 12-18 10 9 /л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете – гнойный экссудат.
Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.
Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.
При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче - протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации) .
Этиология инфекции области хирургического вмешательства. Возникновению острого холецистита способствует ряд факторов, одним из которых является инфекция. Инфекция в желчный пузырь проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным. ü гематогенный путь – инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Только при снижении фагоцитарной активности печени микроорганизмы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее – в желчный пузырь. ü Лимфогенный путь – инфекция попадает в желчный пузырь вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. ü Энтерогенный (восходящий) путь – распространение инфекции в желчный пузырь происходит при заболевании терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функционального нарушения его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен. При этом воспаление в желчном пузыре не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса. Среди микроорганизмов, развивающие острый холецистит, основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко. На долю инфекции в области хирургического вмешательства приходится до 40% по сравнению с общими инфекционными осложнениями. Из них 2/3 связаны с областью операционного разреза, а у 1/3 инфицирование органа или полости . Инфекции можно классифицировать в зависимости от проникновения в брюшную полость (рис.1).К возбудителям инфекции в области хирургического вмешательства относятся Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli (табл. 1).
Рис. 1. Классификация инфекции области хирургического вмешательства на срезе брюшной стенки
Таблица 1. Наиболее частые возбудители инфекции области хирургического вмешательства
|
Возбудитель |
Частота инфекций, % |
|
Staphylococcus aureus |
|
|
Коагулазонегативные стафилококки |
|
|
Enterococcus spp. |
|
|
Escherichia coli |
|
|
Pseudomonas aeruginosa |
|
|
Enterobacter spp. |
|
|
Proteus mirabilis |
|
|
Klebsiella pneumoniae |
|
|
Прочие стрептококки |
|
|
Candida albicans |
|
|
Стрептококки группы D (не энтерококки) |
|
|
Прочие грамположительные аэробы |
|
|
Bacteroides fragilis |
В прежнее время увеличилось число исследований в развитии инфекций в области хирургического вмешательства, вызванных метициллинорезистентными Staphylococcus aureus и Candida albicans . После хирургического вмешательства источником инфекций ран может быть эндогенная флора кожи, слизистых или полых органов – стафилококки.
При операциях на ЖКТ типичными возбудителями являются грамотрицательные палочки (E. coli), грамположительные микроорганизмы (энтерококки) и анаэробы (Bacteroides fragilis) . При оперировании острого холецистита основным источником инфекции являются инфекции желчевыводящих путей (ранее мы уже описывали их), - E.coli и Klebsiella spp., значительно реже – другие грамотрицательные микроорганизмы, стрептококки или стафилококки. Среди анаэробов наиболее часто встречаются Clostridium spp.
К экзогенным источникам инфицирования можно отнести микрофлору медицинского персонала, помещение операционного зала, операционное оборудование, хирургические инструменты и материалы. К экзогенной флоре относятся аэробы, преимущественно грамположительные кокки – стафилококки и стрептококки. Также необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующей инфекции или колонизации иной локализации, диабет, курение, применение гормональных препаратов, ожирение (>20% от «идеальной» массы тела), крайне пожилой или ранний возраст, дефицит питания, предшествующее операции переливание препаратов крови.
Факторы риска со стороны больного.
К факторам относят:
· Возраст старше 40 лет
· Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин)
· Ожирение
· Беременность (чем больше было беременностей, тем выше риск)
· Гиперлипидемия
· Потеря солей желчных кислот (например, резекция или поражение тонкой кишки)
· Сахарный диабет
· Длительное голодание
· Полное парентеральное питание
· Генетические и этнические факторы
· Диета с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием жира
· Муковисцедоз
· Прием гиполипидемических препаратов (клофибрат)
· Дискинезия желчного пузыря
3. Современные подходы к профилактике инфекционных осложнений области хирургического вмешательства. Принципы периоперационной антибиотикопрофилактики
Под антибиотикопрофилактикой понимают назначение больному антибактериального препарата для лечения микробной контаминации операционной раны или развития инфекционных осложнений области хирургического вмешательства (ИОХВ). Основной целью антибиотикопрофилактики является снижение инфекции области хирургического вмешательства.
Различают назначения антибиотиков с целью терапии и профилактики. В случае терапевтического эффекта препараты назначают для лечения уже диагностированной инфекции. В случае профилактики назначают антибиотики с целью избегания инфицирования .
В современном понимании профилактика антибиотиками предусматривает что контаминация операционной раны практически неизбежна, если даже соблюдать все условия асептики и антисептики и к концу операции в 80–90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, преимущественно стафилококками. Однако при проведении АБП не стоит стремиться к полной обеззараживанию бактерий, так как их уменьшение облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
Сейчас имеется достаточный опыт, который рекомендует введение антибиотика не ранее чем за 1 ч до операции. Если игнорировать данный факт, то назначение антибиотика после операции являются неэффективными для снижения частоты послеоперационных раневых инфекций.
Критериями для выбора антибиотикопрофилактики являются:
Наиболее вероятным возбудителем после операции является стафилококки, поэтому препарат должен быть активен по отношению стафилококков. Также в спектр активности должны входить анаэробные инфекции.
Дозы должны соответствовать терапевтическим дозам, а время – за 30-40 мин до операции.
Кратность введения – с учетом периода полувыведения антибиотика. Повторные дозы назначаются при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения препарата.
Продолжительность введения антибиотика. При отсутствии прямых показаний введение антибиотика не является эффективным, т.е. не предотвращает развитие ИОХВ.
Основной путь введения – внутривенный, чем обеспечивается оптимальная концентрация в крови и тканях.
В наше время известно много эффективных антибиотиков. Наиболее эффективными и более безопасными являются цефалоспориновые антибиотики первого и второго поколений. Они хорошо переносятся организмом, имеют хорошие фарамакокинетические параметры и имеют оптимальную стоимость. К ним относится цефазолин, который применяется в условно-чистых операциях (с использованием имплантантов).
При условии возникновения аллергический реакций на пенициллины, стоит использовать антибиотики, активные в отношении грамположительных возбудителей, например линкозамиды, а у пациентов с высоким риском носительства метициллинорезистентных S. aureus (MRSA) или из отделений с высокой частотой MRSA для АБП рекомендуется ванкомицин. В России очень высокая распространенность штаммов MRSA, что составляет 33,5%, и это обусловливает необходимость включения ванкомицина в протоколы проведения АБП в соответствующих отделениях. Но использование ванкомицина в качестве АБП не приводит к снижению доли MRSA в структуре ИОХВ.
Однако, в хирургии существуют и определенные ограничения для широкого использования цефалоспоринов с целью АБП.
При операциях на желчевыводящих путях, дистальных отделах тонкого кишечника, толстого кишечника или аппендикса необходимо применять антибиотики, активные в отношении возбудителей семейства Enterobacteriaceae, так и анаэробов, в частности группы Bacteroides fragilis. В таблице 2 представлены различные схемы антибиотикопрофилактики, используемые в абдоминальной хирургии в зависимости от анатомической области. Очень важно знать о локализации того или иного возбудителя, их чувствительность к антибиотикам, с целью выбора эффективной антибиотикопрофилактики.
|
Вид или локализация операции |
Препарат |
Доза и способ введения для взрослого |
|
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка (включая эндоскопические вмешательства), группа высокого риска 1 |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 г, внутривенно |
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, внутривенно |
|
|
Цефуроксим |
1,5 г, внутривенно |
|
|
Желчевыводящие пути, группа высокого риска 2 |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 г, внутривенно |
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, внутривенно |
|
|
Цефуроксим |
1,5 г, внутривенно |
|
|
Толстый кишечник |
||
|
Плановые операции |
канамицин (или гентамицин) |
1 г, парентерально |
|
Эритромицин 3 |
1 г, внутрь |
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 г, внутривенно |
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, внутривенно |
|
|
Экстренные операции |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 г, внутривенно |
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, внутривенно |
|
|
Гентамицин 5 |
0,08 г, внутривенно |
|
|
Метронидазол |
0,5 г, внутривенно |
|
|
Герниопластика с имплантацией искусственных материалов 4 |
Цефазолин |
1–2 г, внутривенно |
|
Цефуроксим |
1,5 г, внутривенно |
|
|
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации) |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 г, внутривенно |
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, внутривенно |
|
|
Примечание. 3 Проводится короткий курс деконтаминации после соответствующей диеты и очищения желудка: канамицин (гентамицин) и эритромицин по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции. 4 Лапароскопическая или нелапароскопическая герниопластика без имплантации искусственных материалов и при отсутствии факторов риска – АБП не показана. 5 Может вызвать нейромышечную блокаду. |
||
Наиболее используемым для АБП в абдоминальной хирургии является амоксициллин/клавуланат, т.к. недостаточна активность цефалоспоринов первого поколения против грамотрицательных микроорганизмов и отсутствия на рынке цефалоспоринов второго поколения с антианаэробной активностью . Эффективность амоксициллина/клавуланата при АБП была продемонстрирована при сравнении последнего с цефамандолом у 150 пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство на желчевыводящих путях. Частота послеоперационных инфекционных осложнений и длительность госпитализации была одинакова в обеих группах.
Было проведено много исследований активности амоксициллина/клавуланата и во всех случаях была доказана его эффективность по сравнению с другими препаратами. Он более удобен в дозировании, доступен по стоимости. Многими исследованиями подтверждено, что с точки зрения стоимости – эффективности применение амоксициллина/клавуланата не уступает другим многочисленным рекомендованным режимам АБП в абдоминальной хирургии. По неопубликованным пока данным многоцентрового исследования резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (РЕЗОРТ) 21 города и 33 отделений на территории Российской Федерации, у 166 пациентов с интраабдоминальными инфекциями 62% штаммов E. coli, 92% штаммов Proteus mirabilis и 60% штаммов Proteus vulgaris были чувствительны к амоксициллину/клавуланату. Приведенные данные определяют приоритетное положение режимов АБП с использованием амоксициллина/клавуланата, рекомендованных современными национальными руководствами по АБП, по отношению к другим антибиотикам при абдоминальных хирургических вмешательствах.
Спектр активности амоксициллина/клавуланата включает грамположительные кокки, в том числе пенициллиноустойчивые штаммы S. aureus и S. epidermidis, стрептококки и энтерококки, большинство грамотрицательных палочек, включая β-лактамазопродуцирующие штаммы, а также спорообразующие и неспорообразующие анаэробы, в том числе B. fragilis.
Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии включают следующее:
1. это обязательный компонент комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции.
2. направленность на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.
3. препараты должны не только активно действовать в отношении всех этиологически значимых возбудителей, но и обладать адекватной пенетрирующей способностью в очаг воспаления или деструкции, что определяется фармакокинетическими характеристиками антибиотиков.
4. необходимость учитывать потенциальные побочные и токсические явления, проводить оценку тяжести основной и сопутствующей патологии хирургического больного.
4. Препараты выбора для профилактики инфекционных осложнений при хирургических вмешательствах по поводу острого холецистита
Для лечения больных острым холециститом необходима оправданная активная лечебная тактика. Эта тактика обусловлена тем, что:
1) в желчном пузыре при воспалительных процессах происходят морфологические изменения, котрые никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений;
2) при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением «обратимости» воспалительного процесса . На практике наблюдалось, что на фоне проведения инфузионной терапии, включая антибиотикотерапию, и на фоне клинических признаков улучшения состояния пациента развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.
Уже в первые часы по поступлению пациента в стационар с диагнозом острый холецистит решается тактика проведения антибиотикотерапии, после его полного диагностирования с использованием ультразвуковых и лапароскопических методов. Но операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации. В дооперационный период пребывания в стационаре проводят интенсивную терапию, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного.
Таблица 3. Антибиотики, используемые при острых холециститах
|
Очень хорошо |
Умеренно |
||
|
Азитромицин |
Азтреонам |
Амогксициллин |
Амикацин |
|
Азлоциллин |
Ампициллин |
Карбенициллин |
Ванкомицин |
|
Доксициклин |
Клиндамицин |
Колистин |
Гентамицин |
|
Кларитромицин |
Латамоксеф |
Метициллин |
Диклоксациллин |
|
Мезлоциллин |
Пинкомицин |
Метронидазол |
|
|
Пиперациллин |
Офлоксацин |
Цефалотин |
Кетоконазап |
|
Рифампицин |
Пенициллин, Имипенем |
Цефокситин |
Нетилмицин |
|
Рокситромицин |
Стрептомицин |
Цефтазидим |
Оксациллин |
|
Тетрациклин |
Хлорамфеникол |
Цефуроксим |
Тобрамицин |
|
Ко-тримоксазол |
Цефазолин |
|
Цефалексин |
|
Цефотиам |
Цефамандол |
|
|
|
Цефтриаксон |
Цефоперазон |
|
|
|
Эритромицин |
Меропенем |
|
Антибиотики не способны ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре и в связи с этим многим пациентам с острым холециститом применение антибиотиков начинают во время операции с целью избежать гнойно-воспалительные осложнения. Продолжительность их введения – весь период операции.
У незначительного числа больных высокого операционного риска используют антибиотики в программе консервативного лечения острого холецистита для блокирования диссеминации инфекции и развития системной воспалительной реакции.
Препараты выбора
Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
Цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
Ампициллин/сульбактам 6 г/сут
Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут
Альтернативный режим
Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампи-циллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут
Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут.
Список литературы
1. Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций. Бражник Т.Б., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. // Российский медицинский журнал./ Хирургия.Урология. Том 10, № 8. 400.
2. Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых осложнений в абдоминальной хирургии (к обоснованию метода). Балабекова Х.Ш., Гостищев В.К., Евсеев М.А., Изотова Г.Н. // Русский медицинский жернал. Человек и лекарство. 2006 г, том 14, № 4. 295
3. Беденков А.В. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Автореф. дис…канд. мед. наук. Смоленск, 2003.
4. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом. Воротынцев А.С., Гостищев В.К., Кириллин А.В., Меграбян Р.А. // Русский медицинский журнал- 2005. – том 13 - № 25. 1642.
5. Гельфанд Б. Р., Гологорский В А, Буревич СЗ., Гельфанд ЕБ., То-пазоваЕН., Алексеева ЕА Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Пособие для врачей (под ред. Савельева В.С.) М.: Зеркало, 2000.
6. Дадвани СА, Ветшев П.С., ШулудкоАМ., Прудков МИ. Желчно-каменная болезнь. М.: Видар-М, 2000.
7. Диагностика и лечение острого холецистита. А. П. Чадаев, доктор медицинских наук, профессор, А. С. Любский, кандитат медицинских наук, профессор, РГМУ, Москва // Лечащий врач 1999. № 8 .
8. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д. Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний. РМЖ, Т.3, №1–2, 2001, стр. 17–21.
9. Значимость применения ципрофлоксацина в клинической практике. Бердникова Н.Г. // Русский медицинский журнал. Человек и лекарство. Актуальные вопросы медицины. 2007 г, том 15, № 5.
10. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико–фармакологические аспекты. М., 2004, стр. 36–37, 130–136.
11. Оценка состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы в плазме крови у больных желчнокаменной болезнью. соавт. Бебезов Х.С., Атыканов А.О., Бебезов Б.Х. / Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. – 2007. – Т.7, №3. – С. 67-70.
12. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. Логата. М., 1998.
13. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб: Издательство «Лань» - 1999. – 672с.
14. Принципы лечения больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии. Иванченкова Р.А. // Русский медицинский журнал. Дерматология. Антибиотики. Социально-значимые заболевания. 2006 г, том 14, № 5
15. Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии. Д.В. Галкин, А.В. Голуб. // CONSILIUM-MEDICUM. Хирургия. Том 07/N 2/2005.
16. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Под редакцией Страчунского Л.С. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Т.2, №1, 2000, стр. 77–87.
17. Хирургические болезни: уч. / М.И. Кузин, О.С.Шкроб, Н.М. Кузин и др. – 3-е изд, перераб и доп. – М.: медицина, 2002. – 784с.
18. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. Серия «Мир медицины» - СПб: Издательство «Лань» - 1999. – 384с.
19. Яковенко Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармокология и терапия. 2002. N.1. C 1–4.
20. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Фармакокинетическое взаимодействие между фторхинолонами и метилксантинами. Антибиотики и химиотерапия, N3, 1999, стр. 35–41.
21. CONSILIUM-MEDICUM: Том 04/N 6/2002
Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. Серия «Мир медицины» - СПб: Издательство «Лань» - 1999. С. 229
Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом. Воротынцев А.С., Гостищев В.К., Кириллин А.В., Меграбян Р.А. // Русский медицинский журнал- 2005. – том 13 - № 25. 1642
Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии. Д.В. Галкин, А.В. Голуб. // CONSILIUM-MEDICUM. Хирургия. Том 07/N 2/2005.
Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии. Д.В. Галкин, А.В. Голуб. // CONSILIUM-MEDICUM. Хирургия. Том 07/N 2/2005.
Яковенко Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармокология и терапия. 2002. N.1. C 1–4
Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Под редакцией Страчунского Л.С. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Т.2, №1, 2000, стр. 77–87.
Если Вас интересует помощь в НАПИСАНИИ ИМЕННО ВАШЕЙ РАБОТЫ , по индивидуальным требованиям - возможно заказать помощь в разработке по представленной теме - Острый холецистит... либо схожей. На наши услуги уже будут распространяться бесплатные доработки и сопровождение до защиты в ВУЗе. И само собой разумеется, ваша работа в обязательном порядке будет проверятся на плагиат и гарантированно раннее не публиковаться. Для заказа или оценки стоимости индивидуальной работы пройдите по
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ« МАТЕРИАЛ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
2.1 Характеристика клинического материала.34;
2.2. Методы диагностики и лечения у больных острым калькулезным^ холециститом.47"
2.2.1. Общая лабораторная диагностика.
2.2.2. Микробиологическая диагностика при остром калькулезном холецистите.
2.2.3. Методы инструментальной диагностики и лечения.50"
2.2.4. Методы исследования свободнорадикальных процессов у больных " острым калькулезным холециститом.
2.2.5. Методы статистической обработки результатов проведенного исследования.
ГЛАВА 3. СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РАЗВИТИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ.81»
3.1. Данные анализа маркеров этапов свободнорадикальных процессов у больных острым калькулезным холециститом при поступлении в стационар.
3.2. Анализ динамики свободнорадикальных процессов у больных* различными формами острого калькулезного холецистита.
3.3. Прогностическое значение составляющих свободнорадикальных* процессов у больных острым калькулезным холециститом.
3.4. Патофизиологическое обоснование целесообразности проведения антиоксидантной терапии в лечении больных острым калькулезным холециститом.
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
4.1. Общие принципы консервативной терапии и причины отказа от операции у больных острым калькулезным холециститом.114^
4.2. Катамнез больныхострым калькулезным холециститом, леченных консервативно.
4.3. Особенности клинической картины и лечебная тактика при проведении консервативной терапии у больных с высоким анестезиологическим риском.
4.4. Место-тонкоигольных пункций И/МИКрОХОЛЄЦИСТОСТОМИЙ в лечении-острого калькулезного холециститам.130«
4.5. Клинико-лабораторный^анализ эффективности антиоксидантной терапии у больных острым калькулезным холециститом, леченных^ консервативно и/или перенесших малоинвазивные вмешательства. 132*
ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСЛОЖНЯЮЩИХ ЕГО ТЕЧЕНИЕ.
5.1. Лечение осложненных форм острого калькулезного холецистита.
5.1.1. Лечение больных острым калькулезным холециститом, осложненным перипузырным инфильтратом.
5.1.2. Хирургическое лечение больных острым калькулезным холециститом, осложненным перитонитом.
5.1.3. Микробный пейзаж и антибактериальная терапия у больных острым калькулезным холециститом.
5.2. Лечение пациентов с заболеваниями, осложняющими течение острого калькулезного холецистита.
5.2.1. Лечение больных острым калькулезным холециститом в сочетании с хол едохолитиазом.
5.2.2. Лечение больных острым калькулезным холециститом в сочетании с патологией бил парного дерева.
ГЛАВА 6. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.
6.Г. Оценка результатов хирургических вмешательств, проведенных* у больных с разными формами острого калькулезного холецистита ва различные сроки.
6/2. Анализ эффективности многоэтапных хирургических вмешательств у больных острым калькулезным холециститом.
6.3. Особенности клинической картины и хирургической тактики у, больных острым калькулезным холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском.
6.4. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных^результатов открытой: и видеолапароскопической холицистэктомии у больных, острым калькулезным холециститом.i.;.
Рекомендованный список диссертаций
Хирургическое лечение острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском 2009 год, кандидат медицинских наук Соломахин, Антон Евгеньевич
Современные технологии в диагностике и лечении острого холецистита и сопутствующих поражений желчных протоков 2006 год, доктор медицинских наук Васильев, Виктор Евгеньевич
Миниинвазивные технологии при высоком операционно-анестезиологическом риске у больных острым холециститом и обструкцией желчных протоков 2008 год, кандидат медицинских наук Сафин, / Игорь Маликович
Пути улучшения хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска: оптимизация методов диагностики, этапного эндоскопического и малоинвазивного лечения, прогнозирование и профилак 2005 год, доктор медицинских наук Самарцев, Владимир Аркадьевич
Хирургическая тактика при деструктивных формах острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста 2005 год, кандидат медицинских наук Кибизова, Альбина Эриковна
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Острый калькулезный холецистит (диагностика и лечение - 25 лет поиска)»
Актуальность исследования
Острый калькулезный холецистит (ОКХ), встречаясь у 10-15% больных, госпитализируемых в стационары, с острой хирургической патологией, остается одним из самых частых заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии . Большое число публикаций отечественных и зарубежных авторов иллюстрирует неослабевающий интерес к данной проблеме.
Последние десятилетия были ознаменованы существенными успехами в лечении ОКХ , которые стали возможны благодаря разработке и внедрению новых технологий, позволяющих пересмотреть сложившиеся; представления. о тактике ведениям пациентов. В течение последних лет вмешательства при: ОКХ проводятся в; экстренном, срочном и «холодном» периодах заболевания , а хирургическая тактика базируется на клинико-лабораторной симптоматике и инструментальной^ диагностике, которая очень: важны для объективизации; наличия; характера и степени воспалительного процесса: желчного пузырям (ЖП). При этом исследования, посвященные прогнозированию течения ОКХ,. основанные на других объективных, в том числе лабораторных, критериях; в, современной литературе почти не встречаются.
Неудовлетворенность результатами открытой; холсцистэктомии (ХЭ)-заставила хирургов* искать альтернативные решения« и уже в конце XX столетия в повседневную^ практику были широко внедрены лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и операции из мини-доступа, позволившие сделать технологический скачок, уменьшившие травматичность операций и сократившие сроки послеоперационной реабилитации . По мере накопления опыта применения? новых способов, хирургического лечения пересматривались показания к различным типам оперативных вмешательств. В результате, например, видеоскопическое вмешательство стало рассматриваться^ некоторыми хирургами в качестве «золотого стандарта» в лечении не только? хронического, но и острого холецистита .
Однако и сегодня остается ряд нерешенных вопросов, прежде всего-касающихся дифференцированного подхода к ведению больных! катаральными и деструктивными формами ОКХ разных возрастных групп;, при наличии высокой степени операционно-анестезиологического риска, возникновении различных осложнений и полиморбидности, осложняющей: течение ОКХ. Не до конца определены показания и место различных вариантов радикального лечения и сроки его проведения у названного контингента больных. Подтверждают невозможность однозначного выбора единственной. операции увеличение частоты конверсии (переход с видеолапароскопической на открытую ХЭ) в клиниках, увлекшихся. ЛХЭ , и общее увеличение больных с постхолецистэктомическим синдромом.
Рекомендации для широкого использования ранних операций требуют разработки обязательного комплексного обследования, которое позволило бы прогнозировать течение ОКХ на основании параметров, отражающих процессы, являющиеся неотъемлемыми компонентами патогенеза данного заболевания, к которым современная патологическая физиология относит свободнорадикальное окисление. Использование такой расширенной диагностической программы может быть целесообразно и даже необходимо для отбора пациентов при разных методиках оперативного или консервативного лечения. В доступной медицинской литературе работ, отвечающих на эти вопросы, мы не обнаружили.
Учитывая старение популяции и прогрессирующее увеличение числа коморбидных больных, остро встают вопросы выбора, лечебной тактики при возникновении у них ОКХ. Пациенты пожилого возраста со многими сопутствующими заболеваниями сегодня формируют все увеличивающуюся группу больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Соматическая патология, осложняющая у этих пациентов течение холецистита, - одна из причин летальных исходов . Именно у этих больных с ОКХ стало применяться; многоэтапное лечение , включающее чисто консервативные компоненты, малоинвазивные и радикальные хирургические вмешательства . Однако этот многоэтапный подход все еще требует уточнения сроков, объемов и вида хирургических вмешательств при. различных формах ОКХ, осложнениях, в том числе возникающих в разные сроки заболевания, а также при сопутствующих заболеваниях, осложняющих; течение ОКХ и течение послеоперационного периода.
В связи накоплением большого клинического материала появились предпосылки для перехода количественных оценок, принятых В(практической медицине, к качественно иному уровню нашего понимания* клинических проблем с использованием в повседневной хирургической практике результатов фундаментальных научных разработок, что позволит достичь целей настоящего исследования: улучшения результатов лечения осложненного и неосложненного ОКХ на основании совершенствования лечебно-диагностического алгоритма и разработки подходов- к дифференцированному ведению больных.
Задачи исследования
Проведение ретроспективного и проспективного анализа подходов к лечению больных с ОКХ в условиях многопрофильного стационара за 27 лет.
Определение значения различных инструментальных исследований в выборе тактики лечения у больных с ОКХ.
Проведение сравнительного анализа уровней различных маркеров свободнорадикапьных процессов (СРП) и их динамики у больных с ОКХ при различной тяжести течения процесса, в разные сроки и при различных исходах заболевания.
Изучение длительного катамнеза больных с ОКХ различных тяжести» и возраста, обусловливающих высокие степени анестезиологического риска, не оперированных радикально при первом поступлении в стационар для уточнения особенностей течения у них желчнокаменной болезни.
Разработка критериев прогноза течения ОКХ и показаний к разным типам хирургических вмешательств и/или проведению консервативной1 терапии на основании количественного корреляционного, многофакторного и дискриминантного анализа разных компонентов" СРП, особенностей клинической картины и стандартного скриннингового лабораторного мониторинга.
Отработка тактики хирургического лечения у больных с разными формами ОКХ, при* наличии различных осложнений и патологии, утяжеляющей течение заболевания.
Оценка результатов антиоксидантной фармакологической коррекции! СРП у больных с ОКХ.
Определение эффективности нерадикальных методов хирургического лечения больных с ОКХ при высоком операционно-анестезиологическом риске.
Оценка эффективности различных способов радикального хирургического лечения осложненного и неосложненного течения ОКХ с уточнением сроков проведения и объема оперативных вмешательств.
Разработка оптимального алгоритма обследования и лечения больных ОКХ с определением показаний и дифференцированной тактики ведения» больных.
Научная новизна
На основании проведенного ретроспективного и проспективного анализа создана математическая модель, позволившая разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения* больных, определяющий показания к использованию различных вариантов тактики дифференцированного ведения больных с ОКХ.
Впервые на большом клиническом материале, основанном на изучении длительного катамнеза больных, перенесших ОКХ, разработаны индивидуальные подходы к малоинвазивным и радикальных методам хирургического лечения при высоком операционно-анестезиологическом риске. ,
Впервые в отечественной и мировой практике проведен сравнительный, количественный анализ, доказавший патогенетическую» роль СРП. в формировании деструкции ЖП при ОКХ, что дало возможность впервые разработать критерии раннего прогноза течения ОКХ, объективизировать показания для проведения дифференцированной терапию и продемонстрировало ее эффективность в случаях снижения у пациентов ОКХ параметров;собственной антиперекисной защиты: .
Сформированы патогенетически обоснованные и апробированные на большом клиническом, материале алгоритмы дифференцированной терапии ОКХ, включающие комплекс методов консервативного; ."иг: многоэтапного хирургического лечения при различном-; течении? да формах^ заболевания; возникновении осложнений; а также при* патологии; осложняющей течение ОКХ.
Практическая значимость
Определены потенциальные опасности при необоснованно широком применении ЛХЭ.
На большом клиническом материале разработаны особенности? хирургических манипуляций и их последовательность с учетом сроков1 проведения того или иного вида хирургического пособия. Разработаны? алгоритмы антиоксидантной терапии для коррекции повреждающего, локального и системного воздействия СРП у больных с ОКХ различной тяжести.
Определены возможности и сроки сочетанного применения различных (малоинвазивных и радикальных) хирургических методов лечения- ОКХ у больных с катаральным и деструктивным ОКХ, при возникновении осложнений, у больных с высоким анестезиологическим риском. Данные рациональные схемы ведения пациентов легко реализуемы в повседневной клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с ОКХ в 73,1% случаев развиваются деструктивные формы заболевания, обусловленные, в том числе, поздней госпитализацией на фоне коморбидных состояний, приводящих к стертости и нетипичности клинико-лабораторной* картины заболевания и увеличивающих операционно-анестезиологический риск, требующий новых подходов» к оценке тяжести ОКХ, его прогноза и лечению.
2. На большом катамнестическом материале у больных, не оперированных радикально при первой госпитализации по поводу ОКХ, выявлены особенности течения желчнокаменной болезни с высоким процентом № тяжелым течением рецидивов, что свидетельствует о необходимости максимально раннего радикального лечения, в том числе у больных с высоким анестезиологическим риском, обусловленным полиморбидностью и возрастом пациентов.
3. У больных с ОКХ выявляется высокая корреляция у ров ня д естру кти вных изменений стенки ЖП и прогноза заболевания с показателями СРП*, в том* числе с показателями интенсивности хемилюминистенции лейкоцитов-(базальным и стимулированным зимозаном - ПИХЛб и ПИХЛс), позволяющими оценить кислородный этап окислительного стресса, уровнями антиперекисной активности плазмы (АЛА), характеризующим, состояние собственных антиоксидантных резервов организма, и малонового диальдегида (МДА), являющегося маркером липидной" составляющей СРП.
4. Оценка расстройства энергосинтеза приводящего у больных ОКХ к формированию локальных и системных дезадаптационно-гиперергических реакций, лежащих в основе возникновения осложненных, форм заболевания и его тяжелого течения, дает возможность, объективизировать критерии раннего прогноза течения и исхода ОКХ и аргументировать необходимость применения энергокорригирующей терапии.
5. Разработаны алгоритмы обследования и лечения, позволяющие уже- на ранних этапах успешно применять оптимальные индивидуализированные варианты ведения больных ОКХ, в том числе с применением альтернативных и многоэтапных методов при высоком операционно-анестезиологическим риске, а также поступлении больных в разные сроки от дебюта заболевания и/или наличии различных локальных и системных осложнений и заболеваний, осложняющих течение ОКХ.
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова и кафедре патологии человека ФППО врачей ГОУ ВПО МГМУ им. И.М. Сеченова
Внедрение в практику
Предложенные в диссертационной работе варианты обследования" и лечения больных ОКХ внедрены, в практику хирургических отделений* Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова, г. Москвы, в хирургических отделениях Республиканских клинических больниц Кабардино-Балкарской республики и Республики Дагестан.
Отдельные положения диссертации включены в- лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также* методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития" России кафедры патологии человека ФППО врачей ГОУ ВПО ММУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения работы и результаты исследований изложены на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной* хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова и, кафедры патологии человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 21-23 февраля 2001), 6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 24-26 апреля 2002), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 22-25 февраля 2003), II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 1-3 октября 2003), IX Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 15-17 сентября 2004), Научно-практической конференции
Республиканской клинической больницы КБР (2004), X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 19-21 апреля 2006), XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алматы, 27-29 сентября 2006), конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 25-27 мая 2011).
Публикации
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами, фотографиями, рисунками, диаграммами и краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 493 источника, из которых 258 отечественных и 235 - иностранных.
Похожие диссертационные работы по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК
Малоинвазивное лечение калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска 2008 год, кандидат медицинских наук Захаров, Олег Владимирович
Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом 2005 год, кандидат медицинских наук Чумак, Роман Анатольевич
Современные принципы хирургической тактики при остром холецистите, осложненном поражениями желчных протоков, у больных старческого возраста 2013 год, кандидат медицинских наук Щеглов, Николай Михайлович
Малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений 2003 год, доктор медицинских наук Русанов, Вячеслав Петрович
Современные технологии в диагностике и определении тактики лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 2005 год, доктор медицинских наук Харитонов, Сергей Викторович
Заключение диссертации по теме «Хирургия», Хоконов, Мухамед Амирханович
1. Больные с острым холециститом составляют 11% от общего числа? госпитализированных в хирургические стационары, 94,1% из них - пациенты ОКХ, при этом катаральную форму заболевания имеют 26,9%, а деструктивные формы заболевания 73,1%, в том числе, гангренозную 2,1%. Среди пациентов с ОКХ преобладают женщины (67,4%) и лица моложе 65 лет (58%). 24,1% больных обращаются в-стационар позднее 3-х суток от начала заболевания.
2. Причинами позднего обращения, сопровождающего большое число деструктивных форм ОКХ, является стертость клинико-лабораторной картины заболевания на фоне коморбидных состояний, достоверно чаще встречающихся в старших возрастных группах. У пациентов ОКХ коморбидность в 52% случаев обусловлена наличием ИБС, в 43% - ГБ, в 23,5% - заболеваниями ЦНС, в 15% - патологией почек, в 10% - сахарным- диабетом, в 6% - > заболеваниями, легких, в 5,6% - метаболическим синдромом, а в 42% - сочетанием нескольких заболеваний. Частота операционно-анестезиологического риска IV степени по АБА, обусловленная высокой коморбидностью, встречается у 2,43% больных.
3. У- больных ОКХ" обязательно-^ проведение комплексного инструментального обследования, включающего УЗИ, дуоденоскопию, рентгенологиеские методы оценки состояния билиарного дерева, позволяющего обнаружить воспалительные изменения в, ЖП с точностью до 97% при катаральной форме и 92% при деструктивной, в 88% выявить перипузырный инфильтрат. Перипузырный инфильтрат осложняет ОКХ у 13,3% больных, холангит - у 5,1%, острый панкреатит - у 13,6%, перитонит - у 1,8%. Патологические процессы, осложняющие течение основного заболевания, встречаются при ОКХ: холедохолитиаз в 16,7% случаев, парафатеральный дивертикул - в
13,9%, стеноз БДС - в 2,7%. Учет этих осложнений и патологических процессов позволяет аргументировать выбор индивидуализированной тактики ведения больных ОКХ.
4. У больных ОКХ, особенно в старших возрастных группах и/или с имеющейся коморбидностью, стандартные скриннинговые лабораторные методы своевременно не отражают тяжесть состояния» пациентов. При этом анализ СРП у больных ОКХ выявил высокую корреляцию разнонаправленных изменений уровней маркеров» " различных этапов оксидативного стресса, таких как, изменение отношения маркеров этапа кислородной инициации ПИХЛб/ПИХЛс -КА до уровня 64,19, снижение собственных антиперекисных резервов (АПА вторичной плазмы < 21,05) и рост маркера этапа липидной-пероксидации (МДА >9,55 мкМоль/л) с уровнем деструктивных изменений стенки ЖП и характером дезадаптационных системных реакций, что позволяет с 82% вероятностью (/7=0,013) уже в первые сутки диагностировать форму заболевания и прогнозировать его течение.
5. Изучение динамики течения СРП у больных ОКХ позволило оптимизировать тактику антиоксидантной терапии, проведение которой улучшает прогноз, уменьшая с 12,1 до 8,3% частоту перехода из катаральных форм в деструктивные, снижая необходимость в МХС и частоту срочных операций с 26,4 до 14,9%.
6. Причиной врачебного отказа от радикального лечения больных ОКХ в 14,2% случаев является соматическая патология; в 19,5% - заболевания органов гепатопанкреатобилиарной зоны, в 25,1% - сочетание причин. При высоком операционно-анестезиологическом риске у больных с деструктивными формами ОКХ методом выбора являются малоинвазивные дренирующие ЖП манипуляции с последующей чрезфистульной его санацией. Подобная тактика позволяет снизить летальность с 17,1% после ОХЭ и 11,1% после видеолапароскопической ХЭ до 1,4%, прежде всего за счет снижения числа и тяжести системных осложнений.
7. Отказ от проведения радикального лечения ОКХ после успешного купирования острых явлений заболевания не оправдан и приводит к высокому проценту рецидива (в течение первого года в 51,8% случаев, в течение первых 3-х лет в 83,1%), преимущественно у больных старше 65 лет с первично выявленными деструктивными формами холецистита. Рецидив ОКХ в 4,7% осложняется перитонитом, а у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском перитонит развивается в 13,8% случаев. В этой группе больных рецидив заболевания наступает в 69,9% наблюдениях в течение первого года после выписки из стационара. Оставленный при выписке дренаж при выписке снижает число рецидивов, приводя к повторному обращению в 28,3% случаев, а самостоятельно выпадая из ЖП в течение первых 6* месяцев у 26,1% больных, увеличивает вероятность рецидива в течение первого года.
8. Перитонит осложняет течение ОКХ в 1,8% случаев, встречаясь чаще у лиц женского пола (89,3%), пожилого и старческого возраста и имеет в 75,7% случаев местный характер, в 24,3% - диффузный и в 10,3% - разлитой. При местном и диффузном перитоните, осложняющем течение ОКХ, видеолапароскопическую методику следует считать оправданной как для санация первичного очага, так и брюшной полости, что приводит к уменьшению осложнений со стороны брюшной стенки с 1,8 до 0,1%, интраабдоминальных - с 7,5 до 4,1% и системных - с 2,9 до 0,9% по сравнению с открытой операцией за счет меньшей травматичности и ранней активизации пациентов. При разлитом перитоните альтернативы лапаротомии нет.
9. При верифицированном катаральном ОКХ видеолапароскопическое вмешательство может быть выполнено"в любые сроки, независимо от давности заболевания. Проведение ЛХЭ- в, ранние срокш приводит к уменьшению числу осложнений, по сравнению-с открытой« операцией, со стороны брюшной стенки (с 7,3 до 1%), интраабдоминальных - с 11,3 до 4,5% и системных - с 6,4% до 1,2%, а также к уменьшению сроков пребывания в стационаре. Перед любым типом ХЭ необходимо убедиться в отсутствии гипербилирубинемии, патологии со стороны-двенадцатиперстной кишки (по данным дуоденоскопии) и признаков билиарного стаза (по данным УЗИ). Недоучет этих обстоятельств^ может увеличить число больных с постхолецистэктомическим синдромом до 12,1%.
Ю.Наличие ППИ является основным критерием выбора срока оперативного лечения и типа ХЭ. При" деструктивном ОКХ, осложненном сформированным перипузырным инфильтратом или эмпиемой, с целью эффективного купирования воспаления перед ХЭ наиболее оправдано использование МХС. До получения характеристики флоры и антибиотикограммы, лучшие результаты приносит применение цефалоспоринов Ш-1У поколения и фторхинолонов. Введение антибиотиков в полость ЖП не улучшает результатов лечения, в связи с чем предпочтительнее парентеральное введение антибиотиков. При высевании из содержимого ЖП 3-х (в 15,2%) и 4-х микроорганизмов (6,1 %), отмечена; особая; тяжесть течения заболевания, выраженные (деструктивные) изменения в стенке ЖП и местные осложнения ОКХ в виде перипузырных абсцессов.
П.При ОКХ в 78,4% случаев необходимо применение многоэтапного хирургического лечения, в том числе с использованием методов декомпрессии ЖП, при выявлении деструктивных форм ОКХ, перипузырнош инфильтрата и / патологии гепатикохоледоха. У пациентов старше 65 лет ТГГ ЖП менее эффективньт для купирования воспалительного процесса в перипузырной клетчатке, чем МХС, так как чаще заканчиваются открытой; операцией - у 7,5 и 3;5% больных соответственно.
12.0птимальными сроками выполнения; ХЭ в этих случаях, является период не ранее 3-4-й недели исходя из. лабораторно-инструментальных данных,. подтверждающих рассасывание: перипузырного инфильтрата. ЛХЭ при деструктивном« холецистите после. МХС в? ранние сроки (в течение первых 2-х недель)? после дренирования ЖП ведет к увеличению числа конверсий: .
13.При неосложненном течении ОКХ оправданно применение срочной; ХЭ. При этом предпочтение следует отдать видеолапароскопической методике. Оптимальными сроками проведения ЛХЭ в ранние сроки (в первые 2-е суток от госпитализации), при деструктивных формах ОКХ и отсутствии патологии со стороны билиарного тракта, острого панкреатита, перитонита, требующих специального лечения, являются? 3-й сутки от момента заболевания;, что подтверждается наименьшим; процентом конверсии (1,4%). После декомпрессии ЖП; осуществленной при катаральной форме ОКХ, ЛХЭ может быть выполнена; в любые сроки, независимо от давности заболевания; возраста больного и сроков начала хирургического лечения.
14.Видеолапароскопическая ХЭ имеет премущества перед ОХЭ у больных с катаральными и легко протекающими формами флегмонозного ОКХ из-за уменьшения числа осложнений за счет ранней активизации пациентов. Применение ЛХЭ у больных с сохраненным инфильтратом повышает число интра- и послеоперационных осложнений, поэтому должно применяться с большой осторожностью и в случае малейших опасений заканчиваться переходом на конверсию. Процент конверсии при ЛХЭ в отсроченном периоде после декомпрессии ЖП составляет 5,2%, причем показатель значительно выше при деструктивном ОКХ (6,3%), по сравнению с катаральным (1,7%).
1. С целью выбора дифференцированной тактики ведения больных ОКХ необходимо провести обследование, включающее оценку операционно-анестезиологического риска, комплекс лабораторных тестов, подтверждающих наличие билиарного стаза и степень деструкции стенки ЖП по данным маркеров СРП^ а также УЗИ для верификации формы заболевания и состояния перипузырной клетчатки. При подозрении на патологию внепеченочных желчных протоков > комплекс обследований необходимо дополнить ретроградной, панкреатохолангиографией. Выполнение ЛХЭ без предварительного проведения-указанной диагностической программы увеличивает риск развития ПХЭС.
2. При выявлении ОКХ необходимо принимать решение о его обязательном радикальном лечении, одно- или многоэтапность и вид которого зависит от формы и сроков заболевания, наличия и выраженности осложнений, а также состояния пациента. Целесообразность радикализма при лечении ОКХ обусловлена высоким процентом и неблагоприятным течением рецидивирования, особенно у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
3. У 94,3% больных с деструктивными формами заболевания наблюдается снижение уровня собственной АПА ниже 35,6 при повышении МДА выше 2,8 мкМоль/л, что является показаниями для обязательного включения АО (реамберин в дозе 400-800 мл/сут) в комплексную терапию пациентов ОКХ.
4. При местном и диффузном перитоните, осложняющем течение деструктивных форм ОКХ, возможно применение видеолапароскопической ХЭ, позволяющей произвести и адекватную санацию брюшной полости.
5. У больных ОКХ при отсутствии патологии желчного дерева, требующей специальной коррекции, острого панкреатита и перитонита целесообразно выполнять ЛХЭ при деструктивных формах в первые 72 ч от момента заболевания, а при катаральных - в любые сроки от момента появления симптомов заболевания.
6. При ОКХ, осложненным перипузырным инфильтратом, целесообразно применять этапное лечение, начиная с МХС и парентерального введения цефалопоринов III-IV поколения и фторхинолонов.
7. При деструктивном холецистите, особенно у пожилых и стариков с невысоким операционно-анестезиологическим риском, целесообразно использовать МХС с последующей ХЭ (предпочтительнее ЛХЭ) не ранее 3-й недели от момента начала лечения.
8. Стремясь увеличить число радикально пролеченных больных ОКХ и выбирая вариант хирургического лечения при операционно-анестезиологическом риске IV ст. по ASA, после успешного купирования острых явлений предпочтение следует отдать неоперационной методике чрезфистульной санации желчного пузыря с облитерацией слизистой органа.
Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Хоконов, Мухамед Амирханович, 2011 год
1. Абрамов A.A. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2005.
2. Авдей JI.B., Дружинина В.И. Тактика хирурга при холецистите // Хирургия. 1977. - № 1. - С. 45^8.
3. Аминев A.M., Горлов А.К., Горлов С.А. О необходимой и вынужденной холецистостомии при остром холецистите // Объед. пленум правл. Всесоюз. и Молд. общ. хирургов. Кишинев, 1976. - С. 36-37.
4. Атаджанов, Ш.К. Лапароскопическая холецистэктомия при остром1 холецистите: осложнения и пути их профилактики // Сб: тез. lift Моск. межд. конгр. эндоскоп: хир. М., 2007. - С. 24-27.
5. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии // Методические рекомендации, С-Пб.- 2005, 20 с
6. Афанасьев В.В., Баранцевич Е.Р., Румянцева С.А., Силина Е.В., Свищева СЛ., Ступин В.А. Фармакотерапия синдромов ишемии: СПб.; М.; ООО «Юралекс», 2011. 76 с.
7. Ахтамов Д.А. Причины летальности при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед: наук. - Самарканд, 1985.
8. Багненко С.Ф., Ерюхин И.А., Борисов А.Е. и др. Протоколы диагностики излечения больных с острым калькулезным холециститом" // Анн. хирург, гепатол. 2006. - Т. 11, №-3: - С. 69-70.
9. Балалыкин A.C., Авалиане М.В., . Шукшина И.В. Эндоскопический способ лечения осложненного острого калькулезного холецистита // Хирургия. 1990. - № 1. - С. 38^42.
10. Балалыкин A.C., Б. В. Крапивин, Жандаров A.B. и др. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Сб. тез. 8-й Моск. межд. конгр. эдоскоп. хир. - М.", 2004. С. 31-33.
11. Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 2005.
12. Баранов Г.А., Бронтвейн А.Т., Харамов Б.В. и др. Применение малоинвазивных операций при остром холецистите (без перитонита) у больных пожилого и старческого возраста // Эндоскоп, хир. 2007. - Т.13. № 1.-е. 19-20.
13. Баранов Г.А., Кононенко С.Н., Харламов Б.В: и др. Пневмоперитонеум как фактор хирургической агрессии// Сб. тез. 11-й Моск. межд. конгр. эндоскоп. хир; М., 2007. - С. 39-4.0.
14. Баулин Н:А., Баулин A.A., Николашин В.А. и др. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии // Сб: научн. тр. Выезд, пробл. ком. -М., 2003.-С. 179-183!
15. Баширов А.Б., Тургунов: Е.М;, Асанов М.А. и др Анализ; результатов видеолапароскопической холецистэктомии // Сб. тез. 11-й,-Моск. межд. конгр; эндоскоп, хир. М., 2007. - С. 57-58.
16. Белокуров Рыбачков^ВШ;, Малофеева В.В; и др. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте // Вестн. хирургии. -1983.-№9.-С. 63 64.
17. Блинов В. Ю. Лапароскопическая холецистостомия и чресфистульная эндоскопическая« санация! желчного пузыря, как метод лечения* острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска: Дисс. . канд. мед. наук. М., 19911
18. Болевич С Б., Румянцева; С.А.,. Федин А.И., Силина Е.В:, Меньшова Н1И. Свободнорадикальные процессы и прогноз инсульта: // XV российский конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгрессы. Тез.докл. С. 54. М., 14-18 апреля,2008г.
19. Болевич С.Б. Бронхиальная астма и свободнорадикальные процессы. М.: Медицина. 2006. 256
20. Болдырев. A.A. Биологические мембраны и транспорт ионов/ М; Изд-во МГУ, 1985,208 с. ; : 1: "
21. Бондарев A.A., Шевелев М.И., Попов К.И. Результаты лапароскопической холецистэктомии в лечении больных острым» холециститом.// Мат. 6-го Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир: М.,-2002. - С. 58-60.
22. Бондаренко В.А. Малоинвазивные технологии при лечении! больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным; холециститом, осложненным механической желтухой: Дисс. . канд: мед. наук. М., 2005.
23. Бондаренко Н.М., Бородум Л.В. Особенности хирургического, лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста // Клин, хир: 1982. - № 9, - С. 55-56.
24. Еюррвков С. А. Обоснование активной хирургической тактики лечения холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Клин. хир. 1984. - № 4. - С. 11-14.
25. Братусь В.Д., Фоменко Л.И. Пути снижения летальности при остром холецистите и холецистопанкреатите у больных пожилого и старческого возраста // Клин. хир. 1983. - № 9. - С. 1-4.
26. Брейдо Г.Б., Дубровщик О.И., Лищенер и др. Особенности анестезиологического пособия при лапароскопической холецистэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста // Сб. тез. 11-й Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 2007. - С. 73-76.
27. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Ломидзе О.В." Выбор способа операции при остром» холецистите // Мат. межд. форума. - М., 2004. - С. 39-40.
28. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Фукс М.А. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования. - М., 1989.-С. 9-13.
29. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии // Хир. 2005. - № 6. - С. 24-30.
30. Брискин Б.С., Минасян A.M., Васильева М.А. и др. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в лечении острого холецистита // Анн. хирур. гепатол. 1996. - Т. 1. - С. 98-107.
31. Бронштейн П.Г., Бударин В.И., Садыкова Н.У. Лапароскопическая холецистэктомия* при остром холецистите // Анн. хирур. гепатол. 1996. - Т. 1 (прил.). - С. 33-34.
32. Бударин В.Н. Экстренная лапароскопическая холецистэктомия при деструктивном холецистите // 6-й Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. - М., 2002.-С. 72-73.
33. Бухарин А.Н. Чрескожно-чреспеченочная холецистостомия под ультразвуковым контролем в лечении острого холецистит: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1990.
34. Буянов В.М., Балалыкин A.C. Современная лапароскопия в неотложной хирургии // Тр. МОЛГМИ. 1977. - Т. 75. - Сер. «Хирургия». Вып. 16. - С. 11-14.
35. Буянов В.М., Перминова Г.И., Анахасян В.Р. Результаты неотложной лапароскопии у больных пожилого и старческого возраста с острыми заболеваниями органов брюшной полости // Клин. хир. - 1985.-№4.-С. 48-51.
36. Васильев Р.Ф. Хемилюминесценция в растворах. Успехи физ. Науки. 1966. - Т.89. №3. С. 409-436
37. Васильев В.Е., Зубарев А.Г., Старков Ю.Г. Ультразвуковое исследование плотности желчи и стенок желчного пузыря при различных формах острого холецистита // Хир. 1989. - № 7. - С. 6669.
38. Васильев В.Е., Перунов А.Б. Острый холецистит: современные технологии лечения // Cons. Med. 2001. - Т. 3, № 6. - С. 279-284.
39. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней. - М., 1989.-С. 9-11.
40. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром холецистите // Хир. 1989. - № 1. - С. 20-24.
41. Верютин С.С., Василевич B.C., Гончаров H.H. Оценка послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии в зависимости от степени ожирения // Тез. Докл. Перв. конгр. моек, хир.-М., 2005.-С. 281.
42. Веселовский Б.А., Уханова А.П. Основные принципы использования лапароскопии в лечении больных острым холециститом // Сб. тр. межд. хир. конгр. Ростов-на/Д., 2005. - С. 196.
43. Виноградов В.В., Зима П.И., Василевский, Л.И: Морфогенез, клиника и лечебная тактика при холецистите // Вестн. хир. - 1978. - № 12.-С. 26-31.
44. Винокуров М.М., Бушков П.Н., Петров B.C. и др. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста // Мат. 6-го Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 2002. - С. 88-90.
45. Владимиров Ю.А. Сверхслабое свечение при биологических реакциях. М. 1966. - 102 с.
46. Владимиров Ю.А., Ращучкин* Д:А., Патаменко А.Я. и соавт. Свободные радикалы. Биофизика. М., 1983. С.41-50.
47. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. Вестник Российской Академии медицинских наук, 1998.-N 7.-С.43-51.
48. Винокуров М.М., Петров B.C., Павлов И.А. и др. Осложнения-лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Сб. тез. 8-го Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. М. 2004. - С. 65-67.
49. Возлюбленный С.И., Деговцев E.H., Возлюбленный Д.Е. Опыт оперативного лечения острого холецистита // Тез. Докл. Перв. конгр. москов. хир. М., 2005. - С. 284.
50. Воронцова O.B. Оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1981. - № Г. - С. 49-52.
51. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической- холецистэктомии. // Тр. межд. хир. конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С. 59.
52. Галлингер Ю.И., Карпенкова, В.И., Амелина М.А. Интраопеационные осложнения лапароскопической- холецстэктомии // Сб. тез. 11-го Моск. межд конгр. эндоскоп; хир. - М., 2007. - С. 107- 109.
53. Галлингер Ю.И., Тимошин. А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. -М.: НЦХ РАМН, 1992.-С. 67.
54. Гальперин Э.И., Волкова Н.В; Заболевания желчных путей после холецистэктомии. -М., 1988; -С. 210-218:55; Гальперин Э.И., Дедерер IO.M. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.,1987. С. 59-74.
55. Ганичкин А.М., Поташев Л.В., Галин Н С. Острый холецистит и механическая^желтуха-в -пожилом и * старческом возрасте // Хир: - 1977. -№ 9.-С. 52-58.
56. Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Могилевец Э.В. и др; Фаторы риска интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Сб. тез. .11-й Моск. межд. конгр. ЭНДОСКОП; хир. - М., 2007.-С. 117-119. .
57. Гешелин С.А., Каштальяп М.А., Мищенко HiB. Пересмотр; традиционной тактики лечения острого холецистита // Анн. хир. гепатол. 2006. - Т. 11, № 3. - С. 78:
58. Голубев A.A., Еременев А.Г., Воронов С.Н. и др. Причины конверсии при лапароскопической холецистэктомии // Мат. 6-го научн. общ. гастроэнт. России. М., 2006. - С. 202-203.
59. Голубев А.Г. Ультразвуковые лечебно-диагностические вмешательства при заболеваниях желчевыводящих путей: Дйсс. . канд. мед. наук. Н. Новгород; 1992.
60. Гольбрайх В.А. Лечение больных с первым приступом острого холецистита // Сб. науч. тр. - Горький, 1988. С. 33-37.
61. Гостищев В.К., Воротынцев A.C., Кириллин A.B. и др. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом; осложненным гнойным холангитом // Рус. мед. жур. 2005. - Т. 13; № 12.-С. 1642-1646.
62. Грибков Ю.И;, Урбанович A.C., Варчев Э.И. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром холецистите у больных пожилого и; старческого возраста // Сб. науч. тр. Моск. мед. стомат. ин. М., 1990. -С. 39-44.
63. Гринберг A.A., Михайлусов C.B., Бурова В. А. и др. Инструментальные методы декомпрессии при остром: калькулезном холецистита // Сб. науч. тр. плен. Пробл. ком. неотл. хир. Ярославль, 1994.-С. 68-73.
64. Гринев М.В. О сроках операции при остром холецистите // Вест, хир.- 1988;-№4;-С. 22-26. ;
65. ГриневМШ:, Опушнев В.А. Острый бескаменный холецистит как« хирургическая-проблема// Хир. 1989. - № 1. - С. 15-20.
66. Грубник В;В:, Ильяшенко В;В"., Герасимов;Д.Вг и др. Осложнения после лапароскопической хирургию// Клин;1 хир.- 1999* - №7. С. 3841. "
67. Гуляев A.A. Этапное лечение осложнений желчнокаменной болезни с использованием: диапевтических методов- у- больных с высоким операционным риском: Дйсс. . докт. мед. наук. Mt, 1996.
68. Гуляев А.А., Шаповальянц С.Г., Бурова В.А. и др. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском // Хир. 1998. - № 9. - - С. 42-44.
69. Гурвич А.Г., Гурвич А.Д. Митогенное; излучение: Биохимич. ЖуР:,- 1934. Т. 252. С. 143-149. , ■
70. Данзанов Б.С. Выбор/ метода малоинвазивного? хирургического лечения больных, острым холециститом // Сб. тез. 10-го Межд. конгр. эндоскоп, хир. - М., 2006. С. 71-72.
71. Дарвин, В.В., Онищенко C.B. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии // Сб. науч. тр. Выезд, пробл. ком. М., 2003; - С.42-45.
72. Даценко Б.М., Ибишов Ш.Ф., Дегтярев А.О. Хирургическое лечение острого холецистита у больных группы повышенного риска // Хир. 1991. - № 7. - С. 92-102.
73. Дедерер Ю. М., Устинов Г. Г., Шарак A.B. Альтернативные подходы к лечению желчнокаменной болезни // Хир. - 1990. № 10.1. С. 147-153.
74. Дедерер Ю.М., Москвитина JT.H., Овчинников В.И. Холецистит у больных:старческого возраста // Хир. 1986. - № 4. - С. 103-105.
75. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Декомпрессия желчного пузыря как метод снижения летальности при остром холецистите // Хир. -1981.-№ 10.-С. 22-25.
76. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Хирургическая тактика и летальность при остром холецистите // Хир. 1981. - № 1. - С. 93-97.
77. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Допустимы ли щадящие операции при ЖКБ? // Хир. 1987. - № 2. - С. 3-6.
78. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Санационная декомпрессия желчного пузыря-при остром холецистите // Хир. 1985. - № 4. - С. 103-105.
79. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г., Шарак A.B. Альтернативные подходы к лечению желчнокаменной болезни // Хир. - 1990. № 10. -С. 147-153.
80. Долгот Д:М., Арепанов A.C., Магомедов М.А. и др. Лапароскопическая декомпрессивная пункция желчного пузыря" при остром холецисте // Хир. 1984. - № 7. - С. 41-43.
81. Дубошина Т.Б. Гериатрическая! проблема, при хирургии острого холецистита: Дисс. .канд. мед. наук. Саратов, 1980.
82. Дубровщик О.И., Цилиндзь И.Т., Милешко М.И. и др. Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии // Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003. - С. 28.
83. Емельянов С.И., Федоров A.B., Феденко В.В. и др. Эндоскопическая мукозэктомия и электрокоагуляция слизистой" желчного пузыря // Анн. хир. гепатол. 1996. - Т. 1< (прил.). - С. 45.
84. Ермолов A.C., Жарахович И.А., Удовский» Е.Е. Современные методы диагностики излечения при острой хирургической патологии органов брюшной полости. М., 1989. - С. Ъ6-Л2.
85. Ермолов A.C., Иванов В.А., Удовский Е.Е. Антибактериальная терапия острого холецистита при декомпрессии желчного пузыря // Хир. 1987. - № 2. - С. 34-37.
86. Ермолов A.C., Упырев A.B., Иванов П.А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хир. 2004. - № 5. - С. 4-9.
87. Жидовинов Г.И. Хирургическая декомпрессия при желчной гипертензии и особенности ведения постдекомпрессионного периода: Дисс. . докт. мед. наук. Волгоград, 1986.
88. Житнюк Р.И. В защиту холецистостомии // Вест. хир. 1975. - Т. 14, №3.-С. 36^0.
89. Журавлев А.И. Биохемилюминесценция. М. 1983. с. 104.
90. Журавлев А.И. Субстраты и механизмы эндогенной химической генерации возбужденных электронных состояний и сверхслабого свечения в тканях. Сверхслабое свечение в биологии. М., 1972. С. 1732.
91. Зайцев В.Т., Доценко Г.Д., Щербаков В.И. Острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста // Хир. 1981. - № 1. - С. 31-33.
92. Затевахин И.И., Кушнир В.К., Чебышева- O.A. Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического метода лечения острого холецистита у лиц с высокой, степенью операционного риска // Сб. работ. Астрахань, 1991. - С. 39-40.
93. Захаров С.Н., Курмангалиев Ф:К., Баскаков В.А. и др. Срочная лапароскопия в диагностике и лечении острого холецистита у людей пожилого и старческого возраста // Вест. хир. 1980. - № 8. - С. 42-44.
94. Землянская H.H. Обоснование активной хирургической* тактики исходами неоперированного острого холецистита: Дисс. .канд. мед. наук.-Львов, 1985.
95. Земсков B.C., Арикьянц М;С., Тышко* А.Г. Неклостридиальные анаэробы в этиопатогенезе перивезикальных и холангиогенных абсцессов печени // Хир. 1989. - № 1. - С. 78-91.
96. Иванов П.А., Синев Ю.В., Скляревский В.В. Применение эндоскопического и хирургического методов в лечении больных острым холециститом // Хир. 1989. - № 12. - С. 76-80.
97. Иванчвенко И.И., Кузьменко В.П. Хемилюминесценция лейкоцитов как метод исследования факторов иммунитета и ее связь со свободнорадикальным окислением липидов. Хемилюминесцентный метод в биологии и медицине. Киев. 1978. С. 73-75.
98. Истратов В.Г. Диагностика анаэробной хирургической инфекции с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии: Дисс. . докт. мед. наук. -М., 1991.
99. Итоги дискуссии по проблеме «Острый холецистит» // Хир. -1987.-№2.-С. 89-92.
100. Каримов Т.К. Облитерация желчного пузыря методом химической мукоклазии (экспериментальные исследования): Дисс. . канд: мед. наук. М., 1991.
101. Карпенкова В.Н., Галлингер Ю;И. Лапароскопическая холёцистэктомия у больных с ожирением высокой степени // Эндоскоп, хир. 2007. - Т. 13, № 1. - С. 46^17.
102. Касумьян С.А., Некрасов АЛО., Сергеев A.B. и. др. Применение лапароскопии в диагностике и лечении острого холецистита: // Тез. докл. 1-го конгр. моек. хир. М., 2005. - С. 301-302:
103. Качалов С.Н:, Коновалов В-А. Анализ конверсиипршвыполнении,. лапароскопической; холецистэктомии// Тр: Межд. хир! конгр. М., 2003.-С. 28.
104. Кашеваров С.Б., Кузин U.M., Харнас С.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия не опаснее традиционной (доказано временем) // Сб. тез. 11-й Моск. межд. конгр: эндоскоп: хир: -М., 2007.-С. 185-187:
105. Кириллин A.B. Дифференцированная! тактика лечения больных гнойным холангитом; развившемся на фоне острого холецистита: Дисс. . канд.,мед. наук. М:, 2005;.
106. Клименко Г.А., Яковцов Е.П., Донцов И.В. Опасности, ошибки и осложнения лапароскопической;холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста // Сб;.тез. 11-й Моск. межд. конгр. эндоскоп: хир. М., 2007. - С. 187-189. :
107. Климов А.Е., Русанов В.П., Малярчук В1И. Техника лапароскопической. холецистэктомии, как основной метод профилактики повреждений общего желчного протока при остром холецистите // Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003 - С. 70.
108. Клиндюк С.А. Оптимизация диагностики и хирургического лечения; острого калькулезного холецистита: Дисс. . канд. мед. наук. -Тюмень, 2005.
109. Ковалев М.М. Клинические аспекты хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Клин, хирургия. 1983. - № 9. - С. 4-7.
110. Коган А.Х., Лосев Н.И., Цыпин А.Б. и др. Генерация активных микробицидных форм кислорода лейкоцитами при прохождении через сосудистое русло // Бюлл. эксп. биол. и мед. 1989. - № 6. - С. 688690.
111. Коган А.Х., Медных А.Я., Николаев С.М. Свободнорадикальное окисление в норме и патологии. - М., 1976. - С. 76-78.
112. Козлов В.А., Прокопов А.Ю., Макарочкин А.Г. Целесообразно ли купировать приступ острого холецистита методами консервативной терапии? // Анн. хир. гепатол. 2006 - Т. 11, № 3. - С. 91.
113. Кольсунов A.A. Острый холецистит у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1984.
114. Королев Б.А., Климов Ю.С. Хирургическое лечение острого холецистита у больных старческого возраст // Хир. 1983. - № 8. - С. 7-11.
115. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М., 1990. - С. 206-214.
116. Кочнев О.С., Ким И.А. Активная хирургическая тактика в оптимизации лечения острого холецистита // Хир. 1987. - № 2. - С. 93-96:
117. Красавина Г.В. Состояние некоторых показателей окислительно-восстановительных процессов у больных острым холециститом и их коррекция // Медико-социальные аспекты состояния здоровья и медицинской помощи работникам водного транспорта. 2000. - С. 8994.
118. Кропачева Е.И., Ташкинов Н.В., Егоров В.В. Лечебная тактика при остром холецистите в свете лапароскопической холецистэктомии // Анн. хир. гепатол. 1996. - Т. 1 (прил.). - С. 51-52.
119. Кузикеев М.А. Динамика ПОЛ-АОС у больных острым деструктивным холециститом после пролонгированной озонотерапии печени // Здоровье и болезнь. 2002. - № 3. - С. 74-79.
120. Кузнецов H.A. Ситуация риска и крайней необходимости в хирургии // Хир. 1994. - № 4. - С. 191-195.
121. Кузнецов H.A., Аронов A.C., Харитонов C.B. и др. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите // Хир. 2003. - № 5. - С. 35^0.
122. Кузнецов H.A., Голубева-Монаткина Н.И. Классификация критериев операционного риска // Хир. -. 1990. № 8. - С. 106-109.
123. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: Геотар-Мед., 2001. - 264 с.
124. Лисиенко В.М. Особенности течения острого холецистита у лиц мужского пола // Мат. 6-го науч. общ. гастроэнт. России. - М., 2006. -С. 130-131.
125. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник в 2-х тт. - М.: Геотар-Мед, 2002. Т. 2. - С. 387-436.
126. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. М.: Геотар-Мед. 2002. Т2 -808с. С. 387-436.
127. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетическая гипоксия: понятия, механизмы и способы коррекции // Бюлл. эксп. биол. мед. 1997. - Т. 124, №9.-С. 244-254.
128. Лукьянова Л.Д. Современные проблемы гипоксии // Вестник РАМН.-2000. -№ 1.
129. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетическая гипоксия: понятия, механизмы и способы коррекции. Бюлл. Экп. Биол. Мед., 1997. т. 124, №9. С244-254.
130. Лукьянова Л.Д. В кн.: Физиологические проблемы адаптации. - Тарту. 1984. с. 128-130.
131. Луцевич Э.В., Грибков Ю.И., Савельев В.А. Острый бескаменный холецистит в неотложной хирургии // Хир. - 1989. - № 7. С. 7-8.
132. Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д. Факторы риска при хирургическом лечении острого холецистита // Вест. хир. 1988. - № 1. - С. 42-45.
133. Майстренко H.A., Довганюк B.C., Феклюнин A.A. Желчнокаменная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста: критерии выбора рациональной хирургической тактики // Эндоскоп, хир.-2007.-Т. 13, № 1. - С. 122-123.
134. Максименков А.Н., Хирургическая анатомия живота, Ленинград, 1972.
135. Максимова В.В. Современные аспекты микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем: Дисс. . канд. мед. наук. - М., 1994.
136. Малков И.С., Киршин А.П., Чагаева Э.И. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром обтурационном холецистите // Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003. - С. 38.
137. Мамедов И.М., Эфендиев" В.М., Алиев С.А. Сравнительная оценка различных подходов к хирургическому лечению желчнокаменной болезни у больных группы высокого риска // Хир. - 1989.-№3:-С. 96-99.
138. Мейлах Б.Л., Карташов A.B. Термическая мукоклазия желчного пузыря в лечении больных с крайними степенями операционного риска // Сб. тез. 9-го Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 2005. - С. 209211.
139. Мелехов П.А., Мирошин С.И., Мелехов Е.П. Сравнительная характеристика микробиоцидной активности некоторых традиционных и современных антисептиков; применяемых в хирургии, // Хир. 1990. - № 7. - С. 29-42.
140. Миллз Е.Л., Куи П.Г. Метаболическая активность гранулоцитов при фагоцитозе. Исследование фагоцитоза в клинической практике / Под ред. С.Д. Дуглас и П.Г. Куи; пер. с англ. М., 1983. - С. 78-91.
141. Мирошников В.И., Светловидов В.В., Бабушкин И.А. Лечение острого холецистита у больных старше 80 лет // Хир. 1994. - № 1. - С. 23-25.
142. Митюрин М.С., Ситникова В1Н., Турбин М.В. и др. Выбор тактики« лечения1 у больных с деструктивными формами! остро холецистита // Сб. тр. Межд. хир. конгр: Ростов-на/Дц 2005: - С. 227.
143. Михайлусов C.B. Компьютерная эхотомография в абдоминальной ургентной хирургии: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1989.
144. Михайлусов C.B. Ультразвуковое контактное сканирование в хирургии // Сб. науч. раб. М., 1996. - С. 148-157.
145. Михайлусов C.B. Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите // Рос. мед. журн. - 1998. № 6. - С. 29-33.
146. Михайлусов C.B. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии: Дисс. . докт. мед. наук. -М., 1998.
147. Михайлусов C.B. Эхотомография в ургентной хирургии // Сб. ст. научно-практ. конф. М., 1998. - С. 99-104.
148. Михайлусов C.B. Эхотомография и лечебно-диагностический алгоритм в ургентной хирургии // Сб. науч. М., 1996. - С. 49-50.
149. Михайлусов C.B., Аввакумов А.Г., Казакова.Е.Г. Чресфистульная* санация желчного пузыря при остром холецистите // Методы малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости. М., 1995. - С. 15-16.
150. Михайлусов C.B., Бурова В.А., Авакумов А.Г. Чресфистульная санация/при остром калькулезном холецистите // Актуальные вопросы практической медицины. М., 1997. - Вып. I. - С. 207-209^
151. Михайлусов C.B., Максимова В.В., Мартынова В.Б. и др. Роль ультразвуковой микрохолецистостомии профилактике гнойных осложнений острого холецистита // Тез. конф. Черновцы, 1992. - С. 48-49.
152. Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Авакумов. А.Г. Методы чреефистульной. санации при остром1 холецистите у больных с высоким операционным риском // Мат. Межд. конф. хир. М., 2000.
153. Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Авакумов А.Г., Казакова Е.Г. Методы чреефистульной санации желчного пузыря при остром калькулезном холецистите у больных с высоким операционным риском // Мат. 3-го конгр. асс. хир. им. Н.И! Пирогова. М., 2001. - С. 87.
154. Мороз И-Mí Осложнения после холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста // Хир. 1982. - № 1. - С. 83-85.
155. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Иванова H.A. и др. Чрескожная микрохолецистостомия в лечении острого калькулезного холецистита // Тез. докл. 2-го конф. моек, хир: М., 2007. - С. 22-23.
156. Мышкин К.И., Кон JI.M., Дубошина Т.Б. Острый холецистит как проблема гериатрической хирургии«// Хир. 1979. - № 4. - С. 30-34.
157. Мясников А.Д., Бондарев A.A., Попов К.И. и др. Клинико-анатомические аспекты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Сб. науч. тр. М., 2003. - С. 146-152.
158. Насиров Ф.Н. Ультразвуковое чрескожное дренирование // Хир. -1986.-№7.-С. 16-19.
159. Насиров Ф.Н., Ахаладзе Г.Г. Чрескожные пункции и дренирование желчного пузыря и патологических полостныхобразований брюшной полости под контролем УЗИ // Мат. симп. участ. ин. спец. М., 1988. - С. 99-105.
160. Нестеренко Ю.А., Гринберг A.A., Шаповальянц С.Г. и др. Выбор оптимальной тактики при различных формах острого холецистита // Мат. гор. научно-практ. конф. М., 1999. - С. 14-17.
161. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Аввакумов А.Г. Ультразвук в диагностике и лечении острого калькулезного холецистита // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. М., 1996. - Т. V.-C. 50-51.
162. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Моисеенкова Е.В. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвука в абдоминальной ургентной хирургии // Тр. межд. хир. конгр. М:, 2003. - С. 47.
163. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B. Компьютерная эхотомография в диагностике и лечении острого холецистита. М., 1998. - 49 с.
164. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B. Микрохолецистостомия в лечении острого калькулезного холецистита // Мат. Всерос. конф. хир. Ессентуки, 1994. - С. 24-25.
165. Нестеров С.С. Завершающие вмешательства после лапароскопической холецистостомии при остром холецистите у больных с повышенным- операционным риском (клинико-эксперименатальное исследование): Дисс. . канд. мед. наук. -Волгоград. 1992.
166. Нечай А.И., Стукалов В.В., Жук A.M. Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании. JI., 1987.
167. Никуленко С.Ю., Ефимкин A.C., Новиков A.C. Пути улучшения эндоскопической облитерации желчного пузыря // Анн. хир. гепатол. -1996.-Т. 1 (прил.).-С. 57.
168. Нихинсон P.A., Чихаев A.M., Акимов В.В. Хирургическое лечение острого холецистита у пациентов с высоким операционным риском // Вест. хир. 1992. - № 3. - С. 272-276.
169. Ничитайло М.Е, Дьяченко В.В., Литвиненко А.Н. и др. Уроки лапароскопической холецистэктомии (обобщение опыта) // Клин. хир. -2001.-№ 10.-С. 6-9.
170. Нурмухамедов P.M., Ходжибаев М. Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хир. - 1982. № 6. - С. 43-45.
171. Ордуян С.Л. Бактериохолия в генезе холециститов и ее значение при выборе методов лечения: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1989.
172. Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Контактная чрескожная холецистолитолапаксия в лечении острого обтурационного холецистита у пациентов группы риска // Анн. хир. гепатол. 2006. - Т. 11, № 3. - С. 106-107.
173. Панцырев Ю.М., Бабкова И.В., Царев И.В: и др. Малоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем ультразвука в неотложной хирургии // Сб. науч. тр. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М., 1996. - Т. 99.- С. 35.
174. Переста Ю.Ю., Шницер Р.И., Реве В.Ю. и др: Осложнения лапароскопической холецистктомии при остром холецистите // Сб. тез. 11-й Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 2007. - С. 264-266;
175. Пиксин И.Н., Голубев, А.Г., Бякин С.П. Ультразвуковая микрохолецистостомия1 // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Тез. докл. Л., 1989. - С. 252-253.
176. Половков A.C. Оптимизация хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом: Дисс. . канд. мед. наук. -2004.
177. Полянский. В.В., Байдин С.А., Манжос А.Н. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом // Хир. 1994. - № 1. - С. 20-23.
178. Попов П.Я. Острый холецистит как проблема гериатрии в хирургии // Вопр. геронт, гериатр. 1974. - С. 238-242.
179. Постолов П.М. Ультразвуковая семиотика и диагностика острого холецистита // Хир. 1990. - № 2. - С. 21-23.
180. Постолов П.М., Быков A.B., Мишин С.Г. и др. Метод индивидуального подбора холелитических препаратов в лечении желчнокаменной болезни // Хир. 1990. - № 2. - С. 3-6.
181. Постолов П.М., Быков A.B., Нестеров С.С. Контактное растворение камней желчного пузыря // Хир. 1991. - № 9. - С. 71-76.
182. Постолов П.М., Жидовинов Г.И., Быков A.B. Лечебная тактика после лапароскопической холецистостомии у больных с острым холециститом // Хир. 1991. - №1. - С. 76-79.
183. Постолов П.М., Овчаров А.Н., Житникова К.С. Лапароскопическая холецистостомия при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском // Хир. 1989. - №1. - С. 24-29.
184. Прикупец В.Л. Острый осложненный холецистит у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . докт. мед. наук. - Ml, 1988.
185. Прудков И.Д., Ходаков- В.В., Прудков М.И. Очерки лапароскопической хирургии. - Свердловск: Изд-во Уральского университета, 1989. - 145 с.
186. Прудков М.И., Кармацких А.Ю., Нишневич Е.В. и др. Диагностика и лечение больных с острым калькулезным холециститом // Эндоскоп, хир. 2005. - № 1. - С. 109.
187. Прудков М.И., Столин A.B., Кармацких А.Ю. Современные эндохирургические технологии лечения острого калькулезного холецистита // Эндоскоп, хир. 2007. - Т. 13, № 1. - С. 68-69.
188. Радбиль О.С. Фармакотерапия в гастроэнтерологии. М., 1991. -С. 204-206.
189. Рашидов- Ф:Ш., Амонов IHiH., Тракулов Ф.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Сб. тез. 10-го Межд. конгр. эндоскоп, хир. М-., 2006 - С. 182-183.
190. Реестр лекарственных средств. 2010. http://grIs.rosminzdrav.ru/.
191. Редькин А.Н., Новоплинский В.В., Пархисенко Ю.А. и др. Самойлов« B.C. Выбор сроки, проведения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Сб: тр. межд. хир. конгр. - Ростов-на/Д., 2005. С. 232.
192. Рогачев Г.И. Послеоперационная летальность при остром холецистите // Хир. 1975. - № Г. - С. 22-26.
193. Родионов В.В., Могучев В.М., Прикупец В.Л. Диагностическая и-лечебная тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Вест. хир. 1989. - № 1. - С. 110-113.
194. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит. М., 1991. - С. 99-115.
195. Ротонов О.П., Добряков Б.С., Волков В.А. Диагностика холециститов методом ультразвуковой денситометрии // Тер. арх. -1989.-№ 9.-С. 113.
196. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В. и др. Второй шанс (современные представления об энергокоррекции). - М: МИГ-Медицинская книга, 2010.-176 с.
197. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Федин А.И. и др. Критические состояния в клинической практике. М.: МИГ- Медицинская книга; 2010. 640 с.
198. Русанов В.П. Малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений: Дисс. . докт. мед. наук. М., 2003.
199. Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Современные подходы к лечению желчно-каменной болезни // Тер. арх. - 1993. № 8. - С. 86-90.
200. Сабиров Б.У., Курбаниязов З.Б., Аскаров П.А. Обоснование миниинвазивных оперативных вмешательств в лечении острого холецистита // Анн. хир. гепатол. 2006. - Т. 11, № 3. - С. 109.
201. Савельев* B.C., Буянов- В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М., 1985: - С. 329-335.
202. Савельев- B.C., Филимонов М.И. Актуальные вопросы хирургии острого холецистита // Всерос. конф. хир. Ессентуки, 1994. - С. 3334.
203. Сажин В:П:, Юришев В.А., Климов Д.Е. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивном холецистите // Эндоскоп, хир. -2007.-Т. 13, № 1.-С. 82.
204. Салохидинов Б.М. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед. наук. Самарканд, 1985. - 23 с.
205. Самсонов В.Т. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением и видеолапароскопическая холецистэктомия в этапном лечении острого осложненного холецистита: Дисс. . канд. мед. наук. 2004.
206. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. и др. Результаты диагностики и малоинвазивного лечения острого калькулезного холецистита // Эндоскоп, хир. 2005. - № 1. - С. 121.
207. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. Неотложная малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений // Сб. научн. тр. Выезд, пробл. ком. М., 2003. - С. 157-160.
208. Сапоженский И.И. Исследование радиационных превращений в растворах белков методом хемилюминесценции. Современные проблемы радиобиологии. - М., 1972. - Т. 3. - С. 17-23.
209. Свитич Ю.М. Выбор лечебной тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста с учетом факторов риска: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1991.
210. Сибилев В.Н. Прогнозирование течения патологического процесса и профилактика послеоперационных гнойных осложнений при остром холецистите: Дисс:. канд. мед. наук. - Тверь, 2005.
211. Силина Е.В., Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Болевич С.Б., Меньшова Н.И., Синельникова Т.Г. Свободнорадикальные процессы у больных механической желтухой различного генеза и тяжести. Жур. Клиническая медицина. 2011. -Т. 89; № 3. - С.57-63.
212. Сорокин Д.В. Изменения липидной организации мембран и активности ПОЛ иммунокомпетентных клеток у больных холециститом // Науч. вестн. Тюмен. мед. акад. 2002. - № 3. - С. 67.
213. Стручков В.И., Лохвицкий C.B., Мисник В.И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте. М., 1978. - С. 161-163.
214. Сухарев В.Ф. Раннее оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. хир. 1983. - № 1. - С. 44-50.
215. Тавобилов М.М. Оптимизация тактики хирургического лечения больных с острым обтурационным холециститом: Дисс. . канд. мед. наук. Кемерово, 2003.
216. Тарасов О-Н., Назаренко П.М., Петропольский Л.П. и др. Результаты применения малоинвазивных методов лечения острого холецистита у лиц с высокой степенью операционного риска // Анн. хир. гепатол. -1996. Т. 1 (прил:). - С. 113.
217. Тарусов Б:Н.,. Иванов И:И. Петрусевия Ю.М. Сверхслабое свечение биологических систем. Ml: МГУ, 1967. - 157 с.228: Терехина H.A. Показатели антиоксидантной защиты при остром и хроническом холецистите // Клин. лаб. диаг. - 2008. № 4. - С. 41- 43.
218. Тоскин К.Д., Старосек В.Н:, Беломар И.Д: Хирургическая-тактика при гнойно-висцеральных осложнениях панкреатита // Тез; докл. Всес. конф.-Киев, 1988. С. 59-60;
219. Уханов А.П., Веселовский Б.А. Основные принципы эндовидеоскопического лечения острого холецистита // Мат. 6-го Моск. межд. конгр. эндоскоп; хир. М., 2002. - С. 388-389."
220. Фокаиди Л.Г., Попов П.А. Анализ летальности при остром холецистите у пожилых и стариков и пути ее снижения // Вопр. геронт, гериатр. Караганда, 1974. - С. 246-249.
221. Цигельник A.M., Шапкин A.A., Вертков А.Г. Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивных формах холецистита с ранее наложенной микрохолецистостомией // Сб. тезисов 10-го Межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 2006. - С. 246-247.
222. Чагаева З.И. Лапароскопическая холецистэктомия в комплексном лечении больных острым обтурационным холециститом: Дисс. . канд. мед. наук. Казань, 2004.
223. Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Митюрин M.G. и др. Лапароскопические операции при остром холецистите // Хир. 2004. - № 1. - С. 15-18.
224. Чернов В.Н., Тенчурин Р.Ш. Место эндохирургии в неотложной хирургии внепеченочных желчных протоков // Сб. научн. тр. Выезд, пробл. ком. М., 2003. - С. 72-74.
225. Черняковская Н;Е. Ларема И.В., Кулиш В.А. Комбинированное лечение больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой // Вестн. хир.* 2001. - № 160.-С. 90-91.
226. Чикала Е.Т., Бунеску В.И., Касьян Д.А. и.др. Интраоперационные и послеоперационные осложнения лапароскопической холецистэктомии // Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003. - С. 33.
227. Чумак P.A. Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом: Дисс. . канд. мед. наук. Ml, 2005.
228. Чумаков A.A., Малашенко- В.Н., Козлов С.В; Выбор тактики лечения" острого холецистита, осложняющегося механической желтухой и холангитом у больных с высоким операционным риском // Сб. тез. 10-го Межд. конгр. эндоскоп: хир. М., 2006. - С. 251-252.
229. Чумаков A.A., Хорев А.Н., Малашенко В.Н. и др. Лечебно-диагностическая тактика при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003. - С. 43.
230. Шайя М.А. Непосредственные и отдаленные результаты операции холецистостомии в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед."наук. М., 1986.
231. Шантуров В.А. Ультрасонография в диагностике острого холецистита: Дисс. . канд. мед. наук. Томск, 1986.
232. Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Бурова В.А. и др. Методы чресфистульной санации желчного пузыря при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Сб. тез. 3-го Межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 1999. - С. 329-333.
233. Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Максимова В.В. Показания к микрохолецистостомии под контролем УЗИ // Хир. 1997. - № 1. - С. 68.
234. Шестаков A.JL, Попов O.A., Тимошин А.Д. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с осложнениями со стороны желчного пузыря // Сб. тез. 9-го Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. 2005. - С. 450^452.
235. Шляпников Н.Ф., Заруднева Л.А., Горюнов А.И. и др. О растворении желчных камней «препаратом ГТ» в условиях эксперимента // Тез. докл. XV науч. сессии Куйбышевского мед. ин-та. -Куйбышев, 1954.-С. 144-145.
236. Шорох С.Г. Этапность эндохирургическогс лечения осложненного холецистита у больных с высоким операционным риском // Сб. тр. Межд. хирур. конгр. -Ростов-на/Д.*, 2005. С. 257.
237. Штофин С.Г., Абеуов М.Е., Жумакаева Г.К. Активная хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возраста,// Анн. хир. гепатол. 2006. -Т. 11", № 3. - С. 128-129.
238. Шулутко A.M. Прогнозирование риска операции и выбор тактики лечения у больных с осложненными формами ЖКБ: Дисс. . докт. мед. наук. М., 1990.
239. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Череватенко A.M. и др. Анализ осложнений» и- путей их. предотвращения^ при выполнении лапароскопической холецистэктомии в экстренном или* срочном порядке // Сб.- науч. тр. Выезд, пробл. ком. М., 2003. - С. 173-175.
240. Юрин C.B. Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед. наук. -Ставрополь, 2005.
241. Якубовский C.B., Ткачев C.B., Кривонос Д.П. Динамика некоторых показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных острым холециститом // БМЖ.
242. Abbas M., Hussain Y., Al-Beloushi К. Byler disease associated with acute cholecystitis // Surg. Endose. 2002. - Vol. 16, № 4. - P. 716.
243. Addison N.V., Finan P.J. Ungent and early cholesystectomy for acute gallbadder disease // Brit. J. Surg. 1988. - Vol. 75, № 2. P. 141-143.
244. Al-Haijar N., Duca S., Molnar G. et al. Incidents and postoperative complications of laparoscopic cholecystectomies for acute cholecystitis // Rom: J. Gastroent. 2002. - Vol. 11 2. - P. 115-119.
245. Allen R.C., Sternholm R.J., Steele R.H. Evidence of the generation of an electronic excitation state of human polymorphonuclear leukocytes. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1978. Vol. 47. P: 679-684;
246. Allen V.J., Borody N.O.,BugliosiT.F. Repit dissolution of gallstones by methyl tertbutyl ether. Preliminary observation // New Tngl. J. Med. -1985. Vol.312. -P. 217-234. .
247. Al-Mulhim A.S., Al-Mulhim; F.M., Al-Suwaiygh. A.A. The role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in patients with.sickle cell disease // Am. J. Surg:.- 2002. Vol. 183, №6. - P. 668-672. . . "
248. Asoglu Oktar O., Ozmen Vahit V., Karanlik Hasan H. et al. Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis? // J: Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2004. - Vol. 14, № 2: -P. 81-86.
249. Assaff Y., Matter I., Sabo E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis arid the consequences of gallbladder perforation, bile spillage, and loss of stones // Eur. J. Surg. 1998. - Vol. 164, № 6. - P. 425-431.
250. Berber E., Engle K.L., String A. et al. Selective use of tube cholecystostomy with interval laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135, № 3. - P. 341-346.
251. Berger H., Forst H., Nattermann U. et al. Percutaneous cholecystostomy in treating acute cholecystitis in patients at risk // ROFO: -1989: Vol. 150, B 6: - P. 694-702.
252. Berger H., Hibbertz T., Forst H. et al. Acute cholecystitis. P: Perkutane transhepatische Drainage // Bildgebung. - 1992. - Vol. 59; № 4. -P. 176-178.
253. Bhattacharya D., Senapati P.S., Hurle R: et al. Urgent versus interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. - P. a comparative study // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Vol. 9, № 5. - P. 538542.
254. Bhattacharya D.D., Ammori B.J. Contemporary minimally invasive approaches to the management of acute cholecystitis. - P. a review and appraisal // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2005. - Vol. 15, № 1. -P. 1-8.
255. Bickel A., Rappaport A., Hazani E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitisperformed by residents in surgery. - P. a risk factor for conversion to open laparotomy? // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech.-1998.-Vol. 8,№3.-P. 137-141.
256. Biffl W.L., Moore E.E., Offner P.J. et al. Routine intraoperative laparoscopicultrasonography with selective cholangiography reduces bile duct complications during laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 193, № 3. - P. 272-280.
257. Bingener Juliane J., Schwesinger Wayne H., Chopra Shailandra S. et al. Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and" at surgery reflect a mirror image? // Am. J. Surg. 2004. - Vol. 188, № 6. - P. 703707.
258. Bingener-Casey J., Richards. M.L., Strodel W.E. et al. Reasons for conversion from laparoscopicto open cholecystectomy. P. a 10-year review // J. Gastrointest. Surg. - 2002. - Vol. 6, № 6. - P. 800-805.
259. Bodnar S., Kelemen O., Fule A. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Acta Chir. Hung. 1999: - Vol. 38; № 2. - P. 135- 138.
260. Boo Y.-J., Kim W.-B., Kim J.J. et al. Systemic immune response after open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis." - P. a prospective randomized study // Scand. J. Clin: Lab. Invest. 2007. - Vol. 67, №2:-P. 207-214.
261. Borzellino G., de Manzoni G., Ricci F. et al: Emergency cholecystostomy and subsequent cholecystectomyfor acutegallstone cholecystitisin the elderly // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86, № 12. - P. 15211525.
262. Bove A., Bongarzoni G., Serafini F. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. P. predictors of conversion to open cholecystectomy and preliminar results // G. Chir. - 2004. - Vol. 25, № 3. -P. 75-79.
263. Boveris A., Chance B. Biochemic J. 1973/ 134: P.707-716.
264. Bradea C., Niculescu D., Plesa C. et al. Laparoscopic cholecystectomy in non-lithiasis cholecystopathies. Colecistectomia laparoscopica in colecistopatiile nelitiazice // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2000. -Vol. 104,№4.-P. 91-93.
265. Brodsky A., Matter I., Sabo E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. P. can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study // Surg. Endosc. - 2000. - Vol. 14, № 8. - P. 755-760.
266. Bukan M. H., Bukan N. Effects of open and laparoscopic cholecystectomy on oxidative stress // Tohoku J. Exp. Med. 2004. - Vol. 202, № l.p. 51-56.
267. Cameron I.C., Chadwick C., Phillips J. et al. Management of acute cholecystitis, in UK hospitals. P. time for a change // Postgrad*. Med. J. -2004. - Vol: 80, № 943. - P. 292-294.
268. Chahin F., Dwivedi A., Chahin C. et al. The laparoscopicchallenge of cholecystitis // JSLS. 2002. - Vol. 6, № 2. - P. 155-158.
269. Chahin F., Elias N., Paramesh A. et al.The efficacy of laparoscopyin acute cholecystitis // JSLS. 1999. - Vol. 3, № 2. - P. 121-125.
270. Chandler C.F., Lane J.S., Ferguson P. et al. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis // Am. Surg. 2000. - Vol. 66, № 9. - P. 896-900.
271. Chau C.H., Tang C.N., Siu W.T. et al. Laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomyin elderly patients with acute cholecystitis. P.retrospective study // Hong Kong Med. J. 2002. - Vol. 8, № 6. - P. 394399.
272. Cheruvu C.V., Eyre-Brook LA. Consequences of prolonged wait before gallbladdersurgery // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2002. - Vol. 84, №1.-P. 20-22.
273. Chien-Chang Lee, I-Jing Chang, Yi-Chun Lai et al. Epidemiology and Prognostic Determinants of Patients with Bacteremic Cholecystitis or Cholangitis // Am. J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 102, № 3. - P. 563-569."
274. Chikamori F., Kuniyoshi N., Shibuya Si et al. Early scheduled laparoscopic cholecystectomy following percutaneous transhepatic gallbladderdrainage for patients with acute cholecystitis // Surg. Endosc. - 2002. Vol. 16, № 12. - P. 1704-1707.
275. Cho Kyung Soo, Baek Seung Yon, Rang Byung Chul et al. Evaluation of preoperative sonography in acute cholecystitis to" predict technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy // J. Clin. Ultrasound. -2004. Vol. 32, № 3: - P. 115-122.
276. Coenye K.E., Jourdain S., Mendes da Costa P. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly. P. a retrospective study // Hepatogastroent. - 2005. - Vol: 52, № 61. - P. 17-21.
277. Decker G., Goergen M., Philippart P. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitisin geriatric patients // Acta Chir. Belg. 2001. - Vol. 101, № 6. - P. 294-299.
278. Dominguez E.P., Giammar D., Baumert J. et all A Prospective study of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Am: Surg. 2006. - Vol. 72, №> 3. - P: 265-268.
279. Douset J.E., Trouith H., Foglieri M.J. Plasma malonaldehyde levels during myocardial"infarction. Clin. Chim. Act. 1983. Vol. 129; H.319-322.
280. Ecsedy G., Lontai P: Fragender chirurgiscen Behandlung der akuten Kalkulosen Cholezystitis // Lbl. Chir. 1988. - Vol. 113, № 13. - P. 846854.
281. Eggermont A.M., Lameris J.S., Jeekel J. Ultrasound-guidid percutaneous transhepatic cholecystoctomy for acute acalculous cholecystitis // Arch. Surg. 1985. - Vol: 120, №« 12. - P. 1354-1356.
282. Eldar S., Eitan A., Bickel"A. et al. The"impact of patient delay and physician delay on the outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Am. J. Surg. 1999. - Vol. 178, № 4. - P." 303-307.
283. Eldar S., Sabo E., Nash E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for the various types of gallbladderinflammation: a prospective trial // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. - Vol. 8, № 3. - P. 200-207.
284. Eldar S., Siegelmann H.T., Buzaglo D. et al. Conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomyin acute cholecystitis: artificial neural networks improve the prediction of conversion // World J. Surg. 2002. - Vol. 26, № 1. - P. 79-85.
285. Fagan S.P., Awad S.S., Rahwan K. et al. Prognostic factors for development of gangrenous cholecystitis // Am. J.Surg. 2003. - Vol. 186. № 5. - P.481^485.
286. Giger TJ., Michel: J.M., Vonlanthen R. Becker, et alt Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique,; risk: and outcome-// Langenbecks. Arch. Surg. 2005. - Vol. 390, № 5. - P. 373380. ■■";/ ;
287. Glavic Z., Begic L., SimlesaDi ct all Treatment of acute cholecystitis. A comparison of open vs laparoscopic cholecystectomy // Surg; Endosc. -2001: Vol; 15, № 4. - P. 398-401.
288. Grigorov N., Demianov D., Simeonov E; et al: Perkutanna kholetsisktomia i litoliza s metil-tretichen butileter. pod ultrazvukov kontrol // KhimrgiiarSofiiai 1990.-Vol. 43, №4.-P. 38-42.
289. Grintzalis K., Parapostolou I., Assimakopoulos S.F. et al. Time-related alterations of superoxide radical levels in divers organse of bile ductligated rats // Free Radic. Res. 2009. - Vol. 43, № 9. - P. 803-808.
290. Gurusamy K.S., Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Cochrane Database Syst Rev. -2006.
291. Habib F.A., Kolachalam R.B:, Khilnani R. et al. Role of laparoscopic cholecystectomyin the management of gangrenous cholecystitis // Am: J. Surg. -2001. Vol. 181, № 1. -P: 71-75.
292. Hamazaki. K., Kurose M. Laparoscopic cholecystectomy: experience with 150 consecutive; patients in Kurashiki ;// Hiroshima. J. Med. Sci. -2000. Vol. 49, № 1. - P. 1-6.
293. Hammarstrom L.E., Mellander S., Rudstrom H. A prognostic index of unsuccessful; laparoscopic cholecystectomyfor acute calculous cholecystitis // Int. J: Surg. Investig. 2001. - Vol. 2, №5. - P. 387-392.
294. Hayakumo T., Nakajima Mi, Yasuda K. et al. Evaluation of percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) for , acute cholecystitis // Nippon-Shokakibyo-Gakkai-Zasshi: 1991. - Vol. 88, № 9.-P. 2119-2126.
295. Hazey J.W., Brody F.J., Rosenblatt; S.M. et all Laparoscopic management and clinical outcome of emphysematous cholecystitis // Surg. Endosc.-2001.-Vol. 15, № 10.-P. 1217-1220.
296. Holm H:H., Kristcnsen J.R. Interventional ultrasound. Copenhagen: Munksgaard, 1985. - P. 75-78.
297. Hsieh C.H. Early minilaparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis // Am. J. Surg. 2003. - Vol: 185; №4. P. 344-348;
298. Hunt D:R., Chu;F.C. Gangrenous cholecystitis in the laparoscopic, era // Aust. N: Z. J. Surg. 2000. - Vol. 70, №6. - P: 428-430.
299. Hussain M.I., Khan A.F. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in acute and chronic cholecystitis // Saudi Med. J. 2006. - Vol. 27, № 5. - P. 657-660.
300. Inglish D., Kamberi IA, de Vellis J, Bacleon ES Hormonal patterns of the hypothalamo-pituitary-gonadal axis in the rat during postnataldevelopment and sexual maturation.Endokrinologie. 1980 Mar;75(2):129-40.
301. Inui K., Nakazawa S., Naito Y. et al. Nonsurgical treatment of cholecystolithiasis with percutaneous transhepatic cholecystoscopy // Am. J. Gastroenterol. 1988.-Vol. 83, B 10.-P. 1124-1127.
302. Isoda N., Ido K., Kawamoto C. et al. Laparoscopic cholecystectomy in gallstone patients with acute cholecystitis // J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 34, №3.- P. 372375.
303. Ito K., Fujita N., Noda Y. et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial // Am. J. Roentgenol. 2004. - Vol. 183, № 1. - p. 193-196.
304. Jitea N., Burcos T., Voiculescu S. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Colecistectomia laparoscopica in colecistita acuta // Chirurgia (Bucur). 1998. - Vob 93, № 5. - P. 285-290.
305. Johansson M., Thune A., Nelvin L. et al. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis // Br. J. Surg. 2005: - Vol. 92, № 1. - P. 44-49.
306. Jurkovich G.J., Dyess D.L., Ferrara JJ. Cholecystostomy. Expected outcome in primary and secondary biliary disorders // Am. Surg. 1988. -Vol. 54, №1.- P. 40-44.
307. Kadakia S.C. Biliary tract emergencies. Acute cholecystitis, acute cholangitis, and acute pancreatitis // Med. Clin. North. Am. 1993. - Vol. 77,№5.-P: 1015-1036.
308. Kahl S., Zimmermann S., Genz I. et al. Biliary strictures are not the cause of pain in patients with chronic pancreatitis // Pancreas. 2004. Vol. 28, N 4. - P. 387-390.
309. Kalimi R., Gecelter G.R., Caplin D. et al. Diagnosis of acute cholecystitis: sensitivity of sonography, cholescintigraphy, and combined sonography-cholescintigraphy // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 193, № 6. -P. 609-613.
310. Kama N.A., Doganay M., Dolapci M. et al. Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery // Surg. Endosc.-2001.-Vol. 15, №9.-P. 965-968.
311. Kama N.A., Kologlu M., Doganay M. et al. A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy // Am. J. Surg. -2001.-Vol. 181, №6.-P. 520-525.
312. Kanafani Z.A., Khalifeacute N., Kanj S.S. et al. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines // J. Infect. 2005. - Vol. 51, № 2. - P. 128-134:
313. Karadeniz G., Acikgoz S., Tekin I.O. Oxidized low-density-lipoprotein accumulation is associated with liver fibrosis in experimental cholestasis // Clinics. 2008. - Vol. 63. - P: 4.
314. Kartal A., Aksoy F., Vatansev C. et al. Does estrogen cause low conversion rates in acuteand chronic cholecystitisin women? // JSLS. 2001. - Vol. 5, № 4. - P. 309-312.
315. Kaufman M., Weissberg D:, Schwartz I. et al. Cholecystostomy as a definitive operation // Surg.Ginecol. Obstet. 1990. - Vol. 170, № 6. - P. 533-537.
316. Keus F., Breeders I.A., van Laarhoven C.J. Gallstone disease: SurgicaLaspects of symptomatic cholecystolithiasis and acute cholecystitis // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol". 2006. - Vol. 20, № 6 - P. 1031-1051.
317. Kim K.H., Sung C.K., Park B:K. et al. Percutaneous gallbladderdrainage for delayed laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179, № 2 - P. 111113.
318. Kinoshita H., Hashimoto M., Nishimura»K. et al! Two cases of acute cholecystitisin which percutaneous transhepatic gallbladderaspiration (PTGBA) was useful // Kurume Med. J. 2002. - Vol. 49, № 3 - P. 161- 165.
319. Kiss J., Bohak A., Voros A. et al. The role of ultrasound-guided percutaneous transhepatic aspiration of the gallbladder content in the management of hydrops/empyema caused by acute cholecystitis // Int. Surg. 1988. - Vol. 73, №> 3. - P. 130-135.
320. Kitano S., Matsumoto T., Aramaki M. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.2002. Vol. 9, № 5. - P. 534-537.
321. Kiviluoto T., Siren J., Luukkonen P. et al. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acuteand gangrenous cholecystitis //Lancet. 1998. - Vol. 31, № 351. - P. 321-325.
322. Kjaer D.W., Kruse A., Funch-Jensen P. Endoscopic gallbladder drainage of patients with acute cholecystitis // Endoscopy. 2007. - Vol. 39, № 4. - P. 304-308.
323. Klimberg S., Hawkins I., Vogel S.B. Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 153, № l.-P. 125-129.
324. Kok K.Y., Mathew V.V., Tan K.K. et al. A prospective review of laparoscopic cholecystectomy in Brunei // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. -Vol. 8, № 2. - P. 120-122.
325. Kolla S.B., Aggarwal S., Kumar A. et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized trial // Surg. Endosc. 2004. - Vol. 18, № 9. - P. 1323-1327.
326. Koperna T., Kisser M., Schulz F. Laparoscopicversus open treatment of patients with acute,cholecystitis // Hepatogastroent. 1999. - Vol. 46, № 26 - P. 753-737.
327. Kricke E. Sofort oder Intervalloperation"der akuten Cholezystitis bei Patienten"Uber 70* Jahe // Lbe. Chir. - 1983. - Bd. 108, № 16. - S. 10261037.
328. Kvarantan M., Ivanovic D., Radonic R. et al. Ultrasound in the diagnosis and therapy of collections of fluid in the abdomen // Lijec.Vjesn. -1992.-Vol. 114, №9.-P. 304-348.
329. Lai1 P.B., Kwong K.H., Leung K.L. et al. Randomized trial of early versus-delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis-// Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85, № 6. - P. 764^-767.
330. Lam C.M., Yuen A.W., Chik B. et al. Variation in the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a- population-based study//Arch. Surg.-2005.-Vol. 140, № 11.-P. 1084-1088.
331. Lam C.M., Yuen A.W., Wai A.C. et al. Gallbladder cancer presenting with acute cholecystitis: a population-based study // Surg. Endosc. 2005. -Vol. 19, №5.-P. 697-701.
332. Lameris J.S., Obertop H., Jeekel J. Biliary drainage by ultrasound guided puncture of the left rejatic duct // Clin. Radiol. 1985. - Vol. 36, № 3.-P. 269-274.
333. Lau H., Lo C.Y., Patil N.G. et al. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis // Surg. Endosc. 2006. - Vol. 20, № 1. - P. 82-87.
334. Laycock W.S., Siewers A.E., Birkmeyer C.M. et al. Variation in the use of laparoscopic cholecystectomy for elderly patients with acute cholecystitis // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135, № 4. - P. 457-462.
335. Lazzarino G. et al. The relevance of malondialdehyde as a biochemical index of lipid peroxidation of postisemic tissuesin the rat and human beings // Biol. Trace Elem. Res. 1995. - 47, N 2-3. P. 142-151.
336. Lee Kuo-Ting, Shan Yan-Shen, Wang Shin-Tai et al. Verres needle decompression of distended* gallbladder to facilitate laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: a prospective study // Hepatogastroent. 2005. - Vol. 52, № 65. - P. 1388-1392.
337. Lein H.H., Huang C.S. Male gender: risk factor for severe symptomatic cholelithiasis // World .J Surg. 2002. - Vol. 26, № 5. - P. 598-601.
338. LevisonM.A., Zeigler D. Correlation» of APACHE 11 score, drainage technique and outcome in postjperative intra-abdomenal abcsess // Surg. Gynecol. Obstet. 1991. - Vol. 172, № 2. - P. 89-94.
339. Li J.C., Lee D.W., Lai C.W. et al. Percutaneous cholecystostomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly // Hong Kong Med. J. 2004. - Vol. 10, № 6. - P. 389-393.
340. Limbosch J.M., Druart M.L., Puttemans T. et al. Guidelines to laparoscopicmanagement of acute cholecystitis // Acta Chir. Belg. 2000. -Vol. 100, №5.-P. 198-204.
341. Liu T.H., Consorti E.T., Mercer D.W., Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: technical considerations and outcome // Semin Laparosc. Surg. 2002. - Vol. 9, № 1. - P. 24-31.
342. Lo C.M., Liu C.L., Fan S.T. et al. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Ann. Surg. 1998. - Vol. 227, № 4. - P. 461-467.
343. Lohela R., Soiva M., Suramo J. Ultrasonic guidance for percutaneous puncture and drainage in acute cholecystitis // Acta Radiol. Sect. Diagh. -1986. Vol. 27, № 5. - P. 543-546.
344. Lucca G. Le collecistopatie litiasiche acute delleta avansata (con perticolare reguardo alia prognosi e alia terapia) // Chir. Ital. 1978. - Vol. 30, № 6. - P. 850-859.
345. Lujan J.A., Parrilla P., Robles R. et al. Laparoscopic cholecystectomy vs open cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis: a prospective study // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133, № 2. - P. 173-175.
346. Lundby C.M., Kock J.P. Ikke operativ behandling af akut kolecystit hos hojriskopatienter. Perkytan galdebloeredroenage og stenfiernelse // Ugeskr-Laeger. - 1992. - Vol. 154, № 30. - P. 2081-2083.
347. Lygidakis N.J. Biliary lithiasis: Surgical or medical management. When and why // Hepatogastroenterology. 1989. - Vol. 36. - Pi 121-122.
348. Madan A.K., Aliabadi-Wahle S., Tesi D. et al. How early is early laparoscopictreatment of acute cholecystitis? // Am. J. Surg. 2002. - Vol. 183, №-3. - P. 232-236.
349. Madani A., Badawy A., Henry C. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Cholecystectomielaparoscopique dans les cholecystites aigues // Chirurgie. 1999. - Vol. 124; № 21 - P. 171-175:
350. Massimo M., Galatioto C., Lippolis PV. et al. Simultaneous laparoscopic treatment for common bile duct stones associated with acute cholecystitis. Results of a prospective study // Chir. Ital. 2006. - Vol. 58, №6.-P. 709-716.
351. Matthews B.D., Williams G.B. Laparoscopic cholecystectomy in an academic hospital: evaluation of changes in perioperative outcomes // JSLS. -1999. Vol. 3,№ l.-P. 9-17.
352. Maumlkelauml J.T., Kiviniemi H., Laitinen S. Acute cholecystitis in the elderly // Hepatogastroent. 2005. - Vol. 52, № 64. - P. 999-1004.
353. McGahan J.P., Lindfors K.K. Percutaneous Cholecystostomy: an alternative to surgical cholecystostomy for acute cholecystitis? // Radiology. 1989. - Vol. 173, № 2. - P. 481-485.
354. Merriam L.T., Kanaan S.A., Dawes L.G. et al. Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy // Surgery. 1999. - Vol. 126, № 4. - P. 680-686.
355. Mosca F. Echo-guided percutaneous cholecystostomy in the treatment of acute cholecystitis. La colecistostomia percutanea ecoguidata nel trattamento delle colecistiti acute // Ann. Ital. Chir. 1999. - Vol.70; № 2. -P. 169-1721 ,
356. Navez B., Mutter D., Russier Y. et al. Safety of laparoscopicapproach for acute cholecystitis: retrospective study of 609 cases // World-J. Surg. -2001.-Vol. 25, №10.-P. 1352-1356.
357. Nguyen L., Fagan S;P., LeeT.C. et al. Use,of a predictive equation for diagnosis of acute gangrenous cholecystitis // Am: J. Surg. 2004. - Vol. 188, №5.-P. 463-466.
358. Obara K., Imai S., Uchiyama S. et al; A case with subcapsular hematoma of.the liver following laparoscopic cholecystectomy // Nippon Ika Daigaku Zasshi. 1998. - Vol. 65, №^6; - P. 478-480.
359. Olejnik J., Hladik Mi, Sebo R. Acute cholecystitisduring the time of minimally invasive abdominal surgery. Akutna cholecystitida v miniinvazivnom obdobi brusnej Chirurgie // Rozhl. Chir. 2001. - Vol. 80, № 12. - P. 640-644.
360. Papadopoulos A.A., Kateri M., Triantafyllou K. et al. Hospitalization rates for cholelithiasis and" acute cholecystitis doubled for the aged population in Greece over the past 30 years // Scand. J. Gastroent. 2006. -Vol. 41, № 11. - P. 1330-1335.
361. Papi C., Catarci M., D"Ambrosio L. et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. -2004.-Vol. 99.-P. 147.
362. Park S.H., Kang C.M., Chae Y.S. et al. Percutaneous cholecystostomy using a central venous catheter is effective for treating high-risk patients with acute cholecystitis // Surg. Laparosc. End. Percutan. Tech. 2005. -Vol. 15, №4.-P. 202-208.
363. Pehlivan T., Alper C. Relationships among ultrasonographic and demographic, clinical, laboratory findings of patients with acute cholecystitis // Ulus. Travma. Acil. Cerrahi. Derg. 2005. - Vol. 11, № 2. -P. 134-140.
364. Peitsch W. Die Fruhcholezystektomie bei akutez cholezystit ein rizikoarmer Eingriff // Aktuel. Chir. - 1986.
365. Peng W.K., Sheikh Z., Paterson-Brown S. et al. Role of liver function tests in predicting common bile duct stones in acute calculous cholecystitis // Br. J. Surg. 2005. - Vol. 92, № 10. - P. 1241-1247.
366. Penschuk C., Jung H.H., Fernandez-Lases C. et al. Stellenwert dez Sofortoperations dez acuten cholecyctitis // Lbl. Chir. 1988. - Bd. 113. -S. 837-845.
367. Perez V., Leiva C., Lopez C. et al. Valor del drenaje biliar ptrcutaneon como tratamiento inicial en las colangitis agudas // Rev. esp." Enferm. Apar. digest. 1988s. - Vol. 74, № 6. - S. 611-614.
368. Perissat J., Collet D., Belliard R. et al. Gallstonts: laparoscopic treatment cholecystectomy, cholecystostomy and lithotripsy // Surg. Endoscopy. - 1990. - Vol. 4. - P. 1-5.
369. Pessaux P., Regenet N., Tuech J.J. et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy a prospective comparative study in the elderly with" acute cholecystitis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2001. - Vol. 11, № 4. - P. 252-255.
370. Pieus D., Hicks M.E., Darcy M.D. et al. Percutaneous cholecystolithotomy: analysis of results and complications in 58 consecutive patitnts // Radiology. 1992. - Vol. 183, № 3. - P. 779-784.
371. Pisanu A., Altana M.L., Cois A. et al. Urgent cholecystectomy in acute cholecystitis: laparoscopy or laparotomy? // G. Chir. 2001. - Vol. 22, №3.-P. 93-100.
372. Pisanu A., Floris G., Ambu R. et al. Early surgical treatment of acute cholecystitis. A retrospective comparative study of the laparoscopicand open approaches//Chir. Ital. 2001. - Vol. 53, №2.-P. 159-165.
373. Power C., Maguire D., McAnena O.J. et al. Use of the ultrasonic dissecting scalpel in laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. - 2000: -Vol. 14, № 11.-P. 1070-1073.
374. Prakash K., Jacob G., Lekha"V. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16, № 1. - P. 180-183.
375. Pribram B. // Dtsch. med.Wschr: 1932. - Bd. 58. - S. 1167-1171; Puentel, Sosa J.L. Laparoscopic assistend colorectal surgery // Laparoendosc. Surg. - 1994. - Vol1. 4, № 1. - P. 1-7.
376. Radder R.W. Ultrasonically guidtd percuteneous catheter drainage for gallbladder empyema // Diagn. Imaging. 1980. - Vol. 49. - P. 330-333.
377. Raez A.A., Socias I.I.P., Rodriguez A.C. et al. Golecistostomia. Estudio estadistico // Rev. Cub. Cir. 1989. - Vol. 28, № 3. - P. 183-191.
378. Ranalli M., Testi W., Genovese A. et al. Early vs- conservative treatment of acute cholecystitis. Personal experience and review of the literature // Minerva Chir. 2004. - Vol. 59, № 6. - P. 547-553.
379. Ransom K.J. Laparoscopic management of acute cholecystitis with subtotal cholecystectomy // Am. Surg. 1998. - Vol. 64, № 10. - P. 955957.
380. Ryu J.K., Ryu K.H., Kim K.H. Clinical features of acute acalculous cholecystitis // J: Clin. Gastroenterol: 2003. - Vol. 36, № 2. - P: 166-169.
381. Safranek J., Sebor J., Geiger J. Conversion of laparoscopic cholecystectomy. Konverze laparoskopicke cholecystektomie // Rozhl. Chir. 2002. - Vol. 81, № 5. - P. 236-239.
382. Salamahi S.M. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // J. Coll. Physicians. Surg. Pak. 2005. - Vol. 15, № 7. - P. 400^403.
383. Salen G., Tint G.S. Nonsurgical treatment of gallstones // New Engl. J. Med. 1990. - Vol. 320, № 10. - P. 665-666.
384. Saltzstein T.C., Peacock J.B1., Mercer J.C. Early operation for acute biliary tract stone disease // Surgery. 1983. - Vol. 94, № 4. - P. 704-708.
385. Sauerbruch T. Nonsurgical treatment of gallstones: Where do we go from here? // Gastroent. 1989. - Vol. 36. - P. 307-308.
386. Schafer M., Krahenbuhl L., Buchler M.W. Predictive factors for the type of surgery in acute cholecystitis // Am. J. Surg. 2001. - 182, № 3. - P. 291-297.
387. Sekimoto M., Imanaka Y., Hirose M. et al. Impact of treatment policies on patient outcomes and resource utilization ^ acute cholecystitis in Japanese hospitals // BMG Health Serv. Res. 2006. - Vol. 6. - P. 40;
388. Serralta A.S., Bueno J.L., Planells M.R., Rodero D;R. Prospective evaluation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis In Process Citation // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech.-2003:-Vol; 13,№2.-P. 71-75.
389. Shapiro A.J., Costello C., Harkabus M: et al. Predicting: conversion of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // JSLS. 1999. - Vol; 3, № 2. - P. 127-130.
390. Sirinek K.R:, Levine B.A. Percutaneous transhepatic cholangiography and biliary decompression: Invasive,: diagnostic, andi therapeutic: procedures, with too high a price? "// Arch. Surg. 1989: - Vol: 124."- P. 885-888:
391. Stewart L., Griffiss J.M., Way L.W. Spectrum of gallstone disease in the veterans population // Am. J. Surg. 2005. - Vol. 190. - P. 746-751.
392. Stipancic I., Zarkovic N., Servis D. Oxidative stress markers after laparoscopic and open cholecystectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2005. - Vol. 15, № 4. - P. 347-352.
393. Suter M., Meyer A. A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it safe? // Surg. Endosc. 2001. -Vol. 15, №10.-P. 1187-1192.
394. Svanvik J. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Eur. J. Surg. 2000. - Suppl. 585. - P. 16-17.
395. Tazawa J., Sanada K., Sakai Y. et al. Gallbladder aspiration for acute cholecystitis in average-surgical-risk patients // Int. J. Clin. Pract. 2005. -Vol. 59, №1.-P. 21-24.
396. Teixeira J.P., Rocha-Reis J., Costa-Cabral* A. et al. Laparoscopy or laparotomy in acute cholecystitis (200 cases) // Chirurgie. 1999. - Vol. 124, № 5. p. 529-535.
397. Teixeira J.P., Saraiva» A.G., Cabral A.C. et al. Conversion factors in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Hepatogastroent. - 2000. Vol. 47, № 33. - P. 626-630.
398. Teoh W.M., Cade R.J., Banting S.W. et al. Percutaneous cholecystostomy in the management of acute cholecystitis // J. Surg. 2005. - Vol. 75; № 6. - P. 396-398.
399. Teplick S.K. Diagnostic and therapeutic interventional procedures // Am. J. Roentgenol. 1989. - Vol. 152, № 5. - P. 913-916.
400. Teplick S.K., Harshfield D.L., Brandon J.C. et al. Percutaneous cholecystostomy in* critically ill patients // Gastrointest-Radiol. 1991. -Vol. 16, №2.-P. 154-156.
401. Tokumura H., Rikiyama T., Harada N. et al. Laparoscopicbiliary surgery // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002. - Vol. 103, № 10. - P. 737741.
402. Tsumura H., Ichikawa T., Hiyama E. et al. An evaluation of laparoscopic cholecystectomy after selective percutaneous transhepatic gallbladder drainage for acute cholecystitis // Gastrointest. Endosc. 2004. -Vol. 59, № 7. - P. 839-844.
403. Tsushimi T., Matsui N., Takemoto Y. et al. Early laparoscopic cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2007. - Vol. 17, № 1. - P. 14-18.
404. Tzovaras G., Zacharoulis D., Liakou P. et al. Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective non randomized study // World J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 12, № 34. - P. 5528-553 h
405. Verbanck J.J., Demol J.W., Ghillebert G.L. et al. Ultrasound-quided puncture of the gallbladder for acute cholecystitis // Lancet. 1993. - Vol. 341, № 8853.-p. 1132-1133.
406. VetrhusvM., Soslashe O., Eide G.E. et al. Quality of life and pain in patients with acute cholecystitis. Results, of a randomized, clinical trial // Scand. J Surg. 2005. - Vol. 94, № 1. - P. 34-39.»
407. Vracko J., Markovic S., Wiechel K.-L. Conservative treatment versus endoscopic sphincterotomy in",the initial management of acute cholecystitis in^elderly patients at high surgical risk // Endoscopy. 2006. - Vol. 38, № 8. -P. 773-778.
408. Wang Y.-C., Yang H.-R., Chung P.-K. et al. Urgent laparoscopic cholecystectomy in, the management of acute cholecystitis: timing does not influence conversion rate // Surg. Endosc. 2006. - Vol. 20, № 5. - P. 806808".
409. Wang Yu-Chun, Yang Horng-Ren, Chung Ping-Kuei et al. Role of fundus-first laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in elderly patients // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2006. -Vol. 16, №2.-P. 124-127.
410. Waninger J. Acute cholecystitis. Do you send the patient to the operating roomi or to bed? // MMW Fortschr. Med. 2001. - Vol. 29, №> 143.-P. 28-31.
411. Watkins J.L., Blatt C.F., Layden TJ. Gallstones: choosing the right therapy despite vague clinical clues // Geriatrics. 1993. - Vol. 48, № 8. -P. 48-54.
412. Welschbillig-Meunier K., Pessaux P., Lebigot J. et al. Percutaneous cholecystostomy for high-risk patients with acute cholecystitis // Surg. Endosc. 2005. - Vol. 19, № 9. - PI 1256-1259.
413. Wenk 11., Thomas St., Baretton G. et al: Die percutane transhepatische laserlithotripsie von Gallenblasensteinen Tierex perimentelleErgebniss // Langenbecks Arch. - 1989. - Bd. 387. - S. 169-174.
414. Willsher P.C., Sanabria J.R., Gallinger S. et al. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a safe procedure // J: Gastrointest. Surg. 1999. - Vol. 3, № 1. - P. 50-53.
415. Yamashita H., Ilachisuka Y., Kotegawa H. et al. The blood flow velocity in the wall; of the gallbladder is an indicator of the degree of inflammation in acute cholecystitis // Ilepatogastroent. 2006. - Vol. 53, № 72,- P. 819-822.
416. Zakharash Iu:M. Tactical and? technical aspects, of laparoscopic cholecystectomy in" acute cholecystitis; Täktyczni ta tekhnichni aspekty laparoskopichnoi kholetsistektomii pry hostromu kholetsystyti // Klin. Khir. 1999.- Vol. 7.-P. 14-17.
417. Zeljko"Z., Drazen"D:, Igor I. et all Laparoscopic treatment of acute cholecystitis // Lijec. Vjcsn. 2006. - Vol. 128; № 3-4. - P. 84-86.
418. Zucker K.A. Surgical Laparoscopiy. Louis: Quality. Medical Publishing, 1991.-359 p.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.
