Во время очередного посещения казино Лена решительно заявила, что завтра с утра, причем с утра раннего, она нас везет смотреть Гранд-Каньон. Степень моей неосведомленности, а точнее сказать темноты, была столь велика, что я, честно говоря, не знала, что это за место такое и ем знаменито. Впрочем, меня успокаивало позднее время и выпитое пиво, а значит, вряд ли кто-нибудь встанет рано утром.

Однако, увы - я недооценила энергию Лены. Мы выехали с рассветом.
Дорога из Лас-Вегаса до Гранд-Каньона заняла около шести часов. Все это время муж проспал на заднем сидении. Мужчины слабы, их цивилизация движется к коллапсу и ей на смену придет новая - совершенная цивилизация женщин. Это мне уже давно понятно. Гарри решил не ехать. Во-первых, он видел Гранд-Каньен раз двадцать, а во-вторых, будучи человеком ответственным и трудолюбивым, решил потратить день, когда в доме не будет гостей, на дело.

Честно говоря, дико хотелось спать. Раннее утро самое приятное время для глубокого безмятежного сна. Но моя задача состояла в том, чтобы болтать, и не дать Лене уснуть. Предполагалось, что на обратном пути все-таки за руль сядет мой муж, именно поэтому его сейчас не тревожили.
Дорога лежала вглубь континента. Воздух был сухой, желто-соломенного цвета. Вновь потянулись ряды плюшевых выжженных холмов, переходящих в горы, опоясанные со всех сторон темными шлейфами американских дорог.

Столько телефонов-автоматов, вернее кол-боксов для неотложных бесплатных звонков. Прямо чересчур. Можно звонить в службу спасения каждые 10 минут! - сказала я, глядя в окно.
- Да, но лучше все же не выходить из машины. Видишь ли, тут бродят пумы. Это может быть не безопасно, - сказала Лена.
Из передачи "В мире животных" я знала, что пумы - это такие рыжие кровожадные кошки, которые спокойно жрут людей. Дорога перестала быть томной.

***

Мы подъехали к каньону со стороны старой железной дороги. Точнее сама железная дорога вполне действующая, хотя и выглядит, как антиквариат, и очень даже по-настоящему возит туристов к достопремичательности. Маленькая деревянная станция из вестернов тоже вполне функциональна и вместе с железной дорогой, которая, кстати, тоже носит имя Гранд Каньона, придают необходимый колорит месту.

Мальчики, выросшие на "Золоте Макенны", а ныне ставшие большими добродушными дяденьками, должны начинать тащиться уже от железной дороги.

Вид, открывшийся нам вскоре, был поистине Велик. В таких местах понимаешь: чтобы не создавал человек, какие чудеса не придумал бы, как высоко не взлетела бы его фантазия, - за Создателем не угнаться. Самые впечатляющие места, при виде которых захватывает дух в благоговейном восторге и не хватает слов, чтоб передать впечатление, созданы не руками человеческими. Я не религиозный человек, я носила в детстве красный галстук, и некоторые события моей небольшой пока жизни навели меня на крамольную мысль, что бога нет. Но, честное слово, на Гранд-Каньоне я усомнилась в своем предположении. Нет, разумеется, согласно бесплатным буклетикам все было буднично: несколько миллионов лет река Колорадо бурлила и неслась безумными потоками по бескрайней долине. Постепенно, она поутихла и превратилась в еле заметный витиеватый ручеек. По крайней мере, ее очень трудно разглядеть в глубине каньона. Она-то и создала эту красоту.

Существует экскурсия на лошадях с повозками по дну, но стоит она что-то вроде 100 долларов на человека.
Те зеленые точечки на фотографиях - деревья в два человеческих роста. Сфотографировать каньон в длину невозможно так же, как и сфотографировать линию горизонта полностью.

Кроме непосредственно каньона, удивили полчища белок, совершенно обнаглевших от количества еды и безнаказанности. Белки не только жирные, но и очень крупные. Каждая из них вполне могла бы стать плотным ужином для небольшой семьи. Сначала я извела половину фотопленки, снимая, как люди тискают постоянно жующих белок, пока не попробовала потрогать зверушку сама. Белка не сбежала и не перестала равномерно двигать челюстями. На ощупь белка оказалась мягкая, как игрушка.

Кроме самого Гранд-Каньона и площадок, оборудованных для осмотра красот ландшафта, у каньона располагается довольно дорогая гостиница, заведения для питания и в большом количестве магазинчики подарков. Как рассказала Лена, недалеко находится индейская резервация. Индейцы живут тем, что производят симпатичные сувениры собственной ручной работы, продают их и пьют огненную воду. Сильно пьют. Я неоднократно слышала в Америке мнение, что индейцы довольно закрытое сообщество. Они предпочитают жить в своем мире по своим, кастовым законам, а власти предпочитают к ним не вмешиваться.

Надо признаться, что осмотр индийских магазинчиков, а особенно одного, самого большого, с плюшевыми, а может быть и настоящими головами охотничьих трофеев, неожиданно доказал мне, что мне нравится такой стиль. Я прикупила бусы из мелких разноцветных косточек (предположительно индийские женщины выплевывали их, поедая экзотические индийские фрукты) и присмотрела тряпичную хиповскую сумку. Чудную сумку с характерным местному народному творчеству узором, единственное, чего мне не хватало для счастья. Стоила эта мечта 30 долларов. Денег у меня с собой не было. Муж, углядев ценник, делать подарок наотрез отказался, о чем я открыто сообщаю всем, как и то, что не прощу ему этого факта никогда.

Вернулись мы к закату. Вечерние развлечения радовали постоянством: осмотр ночного Лас-Вегаса, буфет, казино. Интересно, это может надоесть? Теоретически - да, надоесть может все. На практике, я не успела проверить это утверждение.

Когда мы уходили из казино, сытые и довольные проигрышем, который уместно назвать платой за хорошо проведенное время, Лена вдруг остановилась.
- В этом казино играют в бинго, - сообщила она. - Я считаю, что мы обязательно должны приобрести билеты на игру.

Я, как обычно, не имела представления о предмете. Муж скроил усталую физиономию, Гарри честно признался. что не горит желанием спустить оставшиеся деньги в ненасытную утробу игрищного дома. Короче говоря, остались мы с Леной, но нас это не смутило, ибо она хотела играть, а я желала дальнейших познаний.

Итак, я в результате выяснила, что партия в бинго длится почти три часа. Происходит таинство в отдельном зале, в данном случае - на другом этаже. Здесь не визжат вульгарные автоматы и не бесятся цветными фонтанами света "однорукие бандиты", - здесь тихая чопорность, нарушаемая деревянным молоточком ведущего. Как выглядит зал можно посмотреть на картинке. Это не фотография, так как фотографировать там тоже запрещено, это - картинка из буклета. В данном случае - неважно, потому что мы были именно в этом зале.

На самом деле их бинго - это наше лото. Кроме того, что я считаю, что лото само по себе довольно приятное времяпрепровождение, захватывает, разумеется, атмосфера. Бабулек и почтенных старцев здесь еще больше, чем на нижних этажах. Это - взрослая серьезная игра. И еще выяснилось. что это очень действенный способ учить на слух английский алфавит и цифры.

Разумеется, я ничего не выиграла, но получила удовольствия на полную катушку. Лена взяла себе пива, мне коктейлей и выиграла 50 долларов. Да, самая главная прелесть бинго в том, что обязательно есть выигравший. Его можно видеть в лицо, потому что он орет "Бинго!" во всю глотку и тянет руку, как отличник с первой парты.

Время пролетело незаметно, и мы остались на вторую партию.
Потом мы посетили ресторан, где выпили еще пива, коктейля и прекрасно поужинали. Впрочем, может быть, это был завтрак. Я очень сожалею, что не могу передать наш разговор за постбинговой трапезой. Сожалею, потому что сама по себе беседа была интересна, не могу же - потому, что в ней слишком много информации личного характера. А как вы думаете, о чем могут разговаривать две молодые красивые Лены в ресторане Лас-Вегаса после пары партий бинго и пары-тройки коктейлей?

6 лет, заболела остро, появился озноб, многократная рвота, температура повысилась до 39о С. Был вызван участковый врач, который, осмотрев девочку, дал направление в стационар.

Жалобы при поступлении: боль в горле, головная боль, суставные и мышечные боли.

Объективно: общее состояние ближе к тяжелому. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На гиперемированном фоне кожных покровов обильная, мелкоточечная сыпь. Пульс 130 ударов в 1 мин., тоны сердца приглушены. Кончик языка сосочковый. Язык обложен густым белым налетом. В зеве яркая ограниченная гиперемия, рыхлые миндалины, гнойные налеты на них. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации.

Диагноз: скарлатина, тяжелое течение.

Задания

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у ребенка и проблемы пациента с их обоснованием.

3. Объясните матери необходимость применения антибиотиков для лечения.

4. Обучите мать сбору мочи у девочек на общий анализ.

5. Продемонстрируйте взятие мазка из зева и носа на BL.

Эталоны ответов

1. У ребенка нарушены потребности: быть здоровым, поддерживать температуру тела, выделять, быть чистым, играть, общаться.

Проблемы пациента

настоящие:

Боль в горле,

Головная боль,

Суставные и мышечные боли,

Лихорадка,

Гнойный налет на миндалинах,

Изоляция ребенка.

потенциальные:

Риск развития миокардита, нефрита.

Из данных проблем приоритетной является - лихорадка, боли (в горле,

суставные, мышечные, головная).

2. Краткосрочная цель: лихорадка и боли уменьшатся в течение 2 дней, прекратится рвота.

Долгосрочная цель: ребенок будет здоров через 10 дней без осложнений.

План

Мотивация

Медицинская сестра:

1. Обеспечит изоляцию ребенка в отдельный бокс на 10 дней + 12 дней домашнего режима. Подаст экстренное извещение в СЭС.

1. Для предотвращения распространения заболевания (по эпидемическим показаниям).

2. Обеспечит постельный режим до исчезновения температуры, выраженных симптомов интоксикации.

Задания

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталоны ответов

1. Нарушение потребности: - есть, быть здоровым, отдыхать, играть.

Проблемы пациента:

настоящие:

Анорексия погрешности в диете,

Быстрая утомляемость,

Раздражительность,

Слабость,

Бледность кожи и слизистых оболочек.

потенциальные:

Риск развития среднетяжелой и тяжелой степени анемии

Приорететная проблема – анорексия.

1) краткосрочные - у ребенка улучшится аппетит к концу первой недели

2) долгосрочные - родители ребенка отметят улучшение состояния к моменту выписки, не предъявят жалоб на отсутствие аппетита у ребенка, повышенную раздражительность ребенка.

План

Мотивация

Медицинская сестра:

1. Обеспечит психический и физический покой.

2. Организует правильный режим дня и питания (железосодержащие продукты).

2. Для обеспечения необходимого содержания белка, - витаминов и микроэлементов в организме.

3. Будет кормить ребенка малыми порциями в теплом виде 5 раз в сутки через каждые 4 часа.

3. Для лучшего усвоения питательных веществ в организме.

4. Обеспечит прогулки на свежем воздухе (зимой не менее 3 раз в сутки, летом можно весь день), проветривание жилья (зимой - 5-10 мин, летом целые сутки).

4. Для профилактики вторичных инфекционных заболеваний. Для лучшей аэрации легких, обогащения воздуха кислородом.

5. Проведет беседу с родителями о необходимости полноценного питания.

5. Для компенсации потери белка, Fe, витаминов и увеличения защитных сил организма.

6. Будет наблюдать за внешним видом и: состоянием пациента.

6. Для ранней диагностики своевременного оказания неотложной помощи.

7. Осуществит комплекс гигиенических мероприятий.

7. Для соблюдения чистоты кожи и слизистых оболочек для профилактики пролежней.

8. Для эффективности лечения.

Оценка: пациент почувствует себя удовлетворительно, станет активным, общительным. Родители продемонстрируют знания о правильном полноценном питании ребенка. Цели будут достигнуты.

Задача №61

Мальчик 9 мес, участковый врач посетил на дому, по вызову. Родители предъявляют жалобы на повышение Т до 39,2º С, судорожные подергивания. Болен 2 день, появился насморк и сухой кашель. Ребенок от первой беременности , протекавшей с гестозом во второй половине. Роды срочные, физиологические. Масса при рождении - 2900 г, длина - 49 см. Вскармливание грудное до 1 мес. В 2 мес диагностирован рахит, ОРЗ в возрасте 5 мес. Родители здоровы, проф. вредностей нет, образование высшее. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, бледные. Конечности холодные. Слизистая зева гиперемирована. Носовое дыхание затруднено, серозные отделяемые из носовых ходов. Микрополиадения. Тонус мышц диффузно снижен. Большой родничок 2,0х1,5 см, края плотные, краниотабеса нет. 2 зуба. Грудная клетка сдавлена с боков, развернута в нижней апертуре, "четки". Пальпируются "браслетики". Перкуторно и аускультативно со стороны легких без патологии. Границы сердца не расширены. Тоны громкие, ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеспускание не нарушены. Менингиальные симптомы не выявлены.

В присутствии врача произошел приступ судорог. У ребенка отмечалось подергивание конечностей, переизгибание туловища. Длительность приступа - 7 сек, купировался самостоятельно. Температура тела в этот момент 39,5º С. После приступа сознание восстановилось.

Врачебный диагноз: Рахит. ОРВИ.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталоны ответов

1. Нарушены потребности: быть здоровым, дышать, есть, пить, быть чистым, играть, отдыхать, поддерживать температуру тела.

Проблемы пациента:

настоящие:

Насморк,

Сухой кашель,

Лихорадка;

Судороги,

с - лабость;

потенциальные:

Угроза развития летального исхода вследствие гипертермии.

2. Приоритетная проблема пациентки - лихорадка, судороги.

Краткосрочные - пациент отметит понижение температуры тела, отсутствие судорог, отсутствие насморка и кашля через 2 дня;

Долгосрочные - пациент отметит отсутствие всех симптомов болезни к моменту выписки.

План

Мотивация

Медицинская сестра обеспечит:

1. Психический и физический покой.

1. Для обеспечения и правильного ритма процессов высшей нервной деятельности.

2. Обильное теплое питье.

2. С целью уменьшения интоксикации и обезвоженности.

3. Строгий постельный режим.

3. Для профилактики осложнений;

4. Уход за кожей и слизистыми.

4. Для профилактики гнойных осложнений.

5. Наблюдение за состоянием пациента
(t, PS, АD, ЧДД).

5. Для ранней диагностики и своевременной помощи в случае возникновения осложнений.

6. Выполнение назначений врача.

6. Для эффективности лечения.

7. Прием витаминов.

7. Для повышения иммунитета.

8. Применение физических методов охлаждения ребенка.

Для снижения температуры у ребенка.

9. Проведет беседу с родителями о профилактике гипертермии.

9. Для профилактики гипертермии и судорог.

Оценка: пациент отметит значительное улучшение своего состояния, температура снизится, судороги прекратятся. Родители продемонстрируют знания о профилактике гипертермии. Цель будет достигнута.

Задача №62

5 месяцев. Мама обратилась к врачу с жалобами на беспокойство ребенка, плохой сон, кожный зуд. Данные жалобы появились 4 дня назад. Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды срочные, масса при рождении 3450 г, рост 52 см. Закричал сразу. В родильном доме отмечалась токсическая эритема. Выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. Поздний неонатальный период протекал без изменений. На естественном вскармливании находился до 3-х месяцев. С этого возраста переведен на смешанное вскармливание в связи с гипогалактией матери. С 4-х месяцев переведен на искусственное вскармливание, получает смесь "Малыш". Пять дней назад в рацион введена 5% манная каша на коровьем молоке. С 2-х месяцев получает свежеприготовленный яблочный сок, в настоящее время в количестве 50 мл. Перенес ОРВИ в 3х месячном возрасте, в связи с чем не привит. Родители считают себя здоровыми. Мать работает в химической лаборатории завода "Тасма". Дедушка по линии матери страдает бронхиальной астмой. У бабушки по линии отца - эрозивный гастрит. Отец курит.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести, возбужден, во время осмотра расчесывает кожу. На волосистой части головы и бровях имеются сальные корочки. Кожа щек сухая, шелушащаяся, ярко гиперемирована. На коже туловища и конечностей имеются в небольшом количестве гладкие, блестящие папулы, следы расчесов. В паховых областях кожа эрозирована, умеренная гиперемия. Микрополиадения. В легких перкуторно звук легочной, дыхание пуэрильное. Границы сердца не расширены, тоны ясные, живот безболезненный. Селезенка не увеличена. Стул неустойчивый до 4-5 раз в день, полужидкий, без патологических примесей.

Анализ крови: Эр-4,0х10 12/л, Нв-120 г/л, лейк-10,2х10 9/л, п-4%,с-26%, э-9%, л-56:, м-5%,СОЭ-16 мм/ч. Анализ мочи – уд. вес - 1012, лейк-3-4 в поле зрения, эпителий плоский - 1-3 в поле зрения.

Врачебный диагноз: Экссудативный диатез.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталоны ответов

1. Нарушены потребности: быть здоровым, быть чистым, спать, отдыхать. Проблема пациента: играть, общаться, выделять.

настоящие:

Кожный зуд;

Нарушение сна;

Неустойчивый стул;

Плохой сон;

Кожа щек сухая, шелушится, ярко гиперемирована, сыпь папулезная на теле и конечностях, эозинофилия в крови, микрополиадения.

потенциальные:

Угроза развития хронических заболеваний (экзема, бронхиальная астма)

2. Приоритетные проблемы пациента - кожный зуд, нарушения сна.

Краткосрочные: ребенок отметит уменьшение зуда, улучшение сна к концу первой недели;

Долгосрочные: ребенок отметит отсутствие зуда, сыпи, сон станет спокойным к моменту выписки.

План

Мотивация

Медицинская сестра:

1. Обеспечит ребенку полный психический и физический покой.

1. Для обеспечения правильного ритма процессов высшей нервной деятельности.

2. Применит гигиенические ванны с: настоем ромашки, раствором фурацилина или мазевые повязки.

2. Для уменьшения и лечения зуда.

3. Обеспечит уход за кожей и слизистыми;

3. Для профилактики гнойных осложнений.

4. Обеспечит соблюдение режима дня, длительное пребывание на свежем воздухе.

4. Для улучшения состояния ребенка, для предупреждения осложнений, лучшей аэрации.

5. Обеспечит проветривание помещений.

5. Для улучшения аэрации легких.

6. Выполнит назначения врача.

6. Для эффективности лечения.

7. Проведет беседу с родителями о профилактике аллергии , и необходимости гипоаллергенной диеты.

7. Для профилактики аллергических состояний.

Оценка: ребенок отметит улучшение состояния, зуд пройдет, сыпи не будет, родители продемонстрируют знания о профилактике аллергии у ребенка. Цели будут достигнуты.

Задача №63

Мальчик 13 лет поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области. Перед поступлением в больницу была рвота "кофейной гущей", после чего боли стихли, но появилась слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах.

При осмотре: бледность кожных покровов, А/Д снижено, РS 110 в мин, при пальпации напряжнение мышц в эпигастральной области.

Врачебный диагноз: Язвенная болезнь желудка.

Желудочное кровотечение.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталоны ответов

1. Нарушены потребности: быть здоровым, есть, выделять, двигаться, быть чистым, общаться, учиться.

Проблемы пациента:

настоящие:

Рвота кофейной гущей,

Снижение А/Д,

Уменьшение объема циркулирующей крови,

Боли в эпигастральной области,

Слабость,

Сердцебиение,

Головокружение,

Шум в ушах,

Бледность кожных покровов;

потенциальные:

Риск развития острого снижения объема циркулирующей крови, геморрагического шока.

2. Приоритетная проблема пациента: рвота кофейной гущей.

Краткосрочные: пациент отметит к концу дня уменьшение слабости, рвоты не будет на 2-й день;

Долгосрочные: пациент отметит исчезновение слабости и сердцебиения через 7 дней, боли в эпигастральной области пройдут к 9-10 дню.

План

Мотивация

Медицинская сестра:

1. Обеспечит срочный вызов врача.

1. Для оказания скорой врачебной помощи

2. Придаст пациенту горизонтальное положение.

2. Для профилактики дальнейших осложнений.

3. Положит на эпигастральную область резиновый баллон со льдом, предварительно положить на тело полотенце

3. Для уменьшения кровотечения.

4. Будет следить за РS, А/Д, кожными покровами.

4. Для ранней диагностики возможных осложнений

5. Будет строго выполнять назначения врача

5. Для обеспечения эффективного лечения.

6. Проведет беседу о профилактике язвенной болезни, кишечных кровотечений.

6. Для профилактики возможных осложнений.

Оценка: пациент отметит значительное улучшение своего состояния, рвоты кофейной гущи не будет. Пациент пропродемонстрирует знания о профилактике язвенной болезни, осложнений. Цель будет достигнута.

Задача №64

Сережа 3-х лет заболел остро, подъем температуры до 38,8º С. Отмечалась однократная рвота, головная боль, боль при глотании. К концу суток появилась сыпь. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 39,3º С. На коже обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне. Белый дермографизм, язык обложен белым налетом. Зев ярко гиперемирован, миндалины гипертрофированы, отечны. Со стороны сердца тахикардия. Тоны громкие, живот безболезненный. Стул и диурез в норме.

Врачебный диагноз: скарлатина.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталоны ответов

1. Нарушены потребности: есть, пить, быть здоровым, быть чистым, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, играть.

Проблема пациента:

настоящие:

Головная боль,

Лихорадка,

Боль в горле;

потенциальные:

Риск развития лимфаденита, отита,

Риск развития нефрита, ревмокардита.

2. Приоритетные проблемы: лихорадка, головная боль, боль в горле.

Краткосрочные - ребенок отметит уменьшение зуда, болей в горле, улучшение сна, ко 3-му дню заболевания;

Долгосрочные - пациент отметит исчезновение всех симптомов болезни.

К 10-му дню - исчезнет зуд, боль в горле, нормализуется сон.

План

Мотивация

Медицинская сестра:

1. Изолирует ребенка в отдельную комнату.

1. Для профилактики заражения скарлатиной других членов семьи.

2. Оеспечит постельный режим не менее 7 дней

2. Во избежание осложнения со стороны сердца и почек.

3. Обучит ребенка полоскать горло раствором фурацилина и раствором соды после еды.

3. Для ликвидации боли в горле и предупреждения присоединения вторичной инфекции.

4. Обеспечит ребенка обильным питьем.

4. Для ликвидации интоксикации.

5. Повторит анализы мочи и крови.

5. Для ранней диагностики осложнений.

6. После выздоровления даст маме: направление к ревматологу, ЛОР врачу, снять ЭКГ.

6. Для ранней диагностики осложнений.

7. Будет вести наблюдение за внешним видом и: и состоянием пациента, РS, ЧДД.

7. Для ранней диагностики и своевременного оказания:неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

8. Будет выполнять назначения врача.

8. Для эффективного лечения.

9. Проведет беседу с родителями ребенка о профилактике инфекционных заболеваний.

9. Для профилактики инфекционных заболеваний.

Оценка: исчезновение всех симптомов болезни. Родители продемонстрируют знания о профилактике инфекционных заболеваний.

Цели будут достигнуты.

Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях

Задача №65

В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от острой боли в ротовой полости, глотке и за грудиной. Отмечается слюнотечение из-за невозможности сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистой щек - следы ожогов. Состояние тяжелое. Девочка плачет от боли, бледная, пульс 100 уд/мин.

Задания

3. Продемонстрируйте технику внутрикожной инъекции .

Эталоны ответов

1. Отравление раствором каустической соды.

а) перед промыванием желудка провести премедикацию 1% раствором промедола 0,1 мл/год внутримышечно;

б) промыть желудок холодной водой, либо слабым раствором 1-2% лимонной кислоты;

в) ввести обволакивающее средство;

г) госпитализировать в стационар для дальнейшего наблюдения и лечения;

3. Техника внутрикожной инъекции согласно алгоритму выполнения манипуляции;

1.

Девочка 9 лет страдает сахарным диабетом. Получает утром 20 ЕД. инсулина. После введения инсулина, опаздывая в школу, не позавтракала. На первом уроке внезапно появились судороги, потеряла сознание. Кожа влажная, дыхание поверхностное, зрачки расширены, клонико-тонические судороги.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику подкожной инъекции ребенку.

Эталоны ответов

1. Гипогликемическая кома.

2. Алгоритм неотложной помощи:

а) ввести внутривенно 10-20 мл. 40% раствора глюкозы;

б) при снижении АД ввести внутривенно плазму и ее заменители: полиглюкин, реополиглюкин, альбумин и сердечные гликозиды: коргликон – 0,06% раствор 0,5 мг/кг внутривенно медленно, гормоны: преднизолон, гидрокортизон 5 мл/кг;

в) при судорогах ввести диазепам 0,3-0,5 мл/кг внутривенно медленно или натрия оксибутират 20% раствор 0,5-0,75 мл/кг;

Во время очередного патронажного посещения ребенка 1 года фельдшер обратила внимание на наличие у него резкой бледности кожи и слизистых оболочек. Мать сообщила, что ребенок быстро утомляется, раздражителен, не активен, отметила потерю аппетита. При расспросе матери удалось установить, что питание ребенка однообразное, молочная каша дважды в день. Фрукты и овощи предпочитает не давать, боясь нарушения пищеварения. На таком питании ребенок прибавляет в весе, что радовало мать. Живут в общежитии, гуляют редко.

При осмотре: состояние у малыша удовлетворительное. Выраженная бледность кожи и выделение слизистых, периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердца: выслушивается систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из подреберья . Из анамнеза выяснено, что ребенок родился доношенным, на смешанном вскармливании с 1 мес, часто болел ОРВИ.

Задания

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

4. План диагностического исследования.

5. Техника приготовления овощного пюре .

Эталоны ответов

1. У ребенка можно предположить железодефицитную анемию легкой степени. Основными симптомами заболевания являются: бледность кожи, утомляемость, раздражительность, потеря аппетита, вялость. В сердце ребенка выслушивается систолический шум, печень увеличена. Причины: одностороннее молочное питание, частые заболевания, плохой уход и плохие бытовые условия.

5. Продемонстрируйте технику внутривенно введения 10% раствора хлорида кальция .

Эталоны ответов

1. Диагноз: язвенная болезнь желудка, осложнившаяся кровотечением.

Заключение дано на основании жалоб и объективного обследования: рвота "кофейной гущей", головокружение, слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, болезненность в эпигастральной области.

2. Доврачебная помощь – больного уложить, холод на область желудка, глотать кусочки льда, срочная госпитализация в стационар, консультация хирурга.

3. План диагностического исследования в стационаре :

а) общий анализ крови, мочи;

б) ФЭГДС - для определения характера и локализации язвенного дефекта слизистой оболочки желудка.

Лечение: диета - стол №1а, №1б, №1. Из лекарственных средств необходимы препараты, подавляющие хеликобактериальную инфекцию: де - нол, де – нол + оксациллин, де – нол + трихопол. Антисекреторные средства: пепсин, холиномиметики, атропин, платифиллин, селективные М1-холиномиметики - гастроцетин, антациды и адсорбенты: алмагель. маалокс, викалин. Гастроцитопротекторы: цитотек, смекта, средства, нормализующие моторику желудка: церукал, но-шпа, папаверин. Седативные средства: элениум, диазепам, валерьяна. Репаранты: облепиховое масло, масло шиповника.

4. После выписки из стационара больных ставят на диспансерный учет к гастроэнтерологу. Курс противорецидивного лечения включает диетотерапию, медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры. Диета механически и химически щадящая: из питания исключают продукты с грубой клетчаткой, например, грибы. Для обеспечения химического щажения из питания исключают блюда, усиливающие сокоотделение (мясной бульон, жареные блюда).

5. Техника внутривенного введения раствора хлорида кальция согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Задача №5.(педиатрия)

На прием в детскую поликлинику обратилась мама с 5-летней девочкой. У ребенка - слабость , боли в животе, снижение аппетита, по вечерам температура повышается до 37,9º С. Мать заметила, что девочка часто мочится, моча мутная. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методы исследования данного заболевания.

3. План диагностического исследования в стационаре.

4. Расскажите о принципах лечения заболевания.

5. Продемонстрируйте технику сбора анализа мочи по Зимницкому .

Эталоны ответов

1. Острый первичный пиелонефрит.

Диагноз обоснован данными анамнеза и жалобами: у ребенка слабость, боли в животе, повышение температуры по вечерам, частое мочеспускание, мутная моча.

2. Дополнительными симптомами заболевания являются симптомы интоксикации: утомляемость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, боли в поясничной области, наличие отеков.

3. Диагностические исследования в стационаре: общий анализ мочи, анализ мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, анализ мочи Нечипоренко, проба по Зимницкому, рентгеноурологические методы исследования, УЗИ почек.

4. Лечение пиелонефрита комплексное. Ребенку назначают соответствующие его состоянию режим и диету, антибактериальные и стимулирующие препараты. Строгий постельный режим в острый период заболевания .

Назначают антибиотики. Проводят фитотерапию. В качестве иммунокорригирующих средств применяют лизоцим, продигиозан, метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия.

При повышении артериального давления назначают гипотензивные препараты.

Лечебное питание строится по принципам молочно-растительной диеты с умеренным количеством белка и соли. Не разрешаются жареные блюда, мясные бульоны. По мере стихания проявлений пиелонефрита ребенка переводят на стол № 5. При наличии обменных нарушений ограничивают применение рыбы и мяса до 2 раз в неделю, преимущественно в отварном, тушеном виде с использованием картофельно-капустной диеты. Показано обильное питье.

5. Сбор анализа мочи по Зимницкому проводить согласно алгоритму выполнения манипуляций.

Эталоны ответов

1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, играть, быть здоровым, общаться.

Проблемы пациента

настоящие:

Неэффективное очищение дыхательных путей;

Нарушение сна;

Беспокойство по поводу исхода заболевания;

потенциальные:

Высокий риск удушья;

Ухудшение состояния пациента, связанное с развитием осложнений

2. Приоритетная проблема пациента - неэффективное очищение дыхательных путей.

Краткосрочная цель: пациентка отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затрудненное дыхания к моменту выписки.

План	Мотивация
Медицинская сестра:
1. Немедленно вызовет врача.	1. Для оказания скорой врачебной помощи.
2. Обеспечит больного по назначению врача бронхолитиками.	2. Для расширения бронхов
3. Обеспечит наблюдение за состоянием больного (ЧДД, РS, АД).	3. Для ранней диагностики своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
4. Придаст пациенту полусидячее положение.	4. Для облегчения дыхания.
5. Применит карманный ингалятор.	5. Для купирования и предупреждения приступов удушья.
6. Выполнит назначение врача.	6. Для эффективного лечения.
7. Проведет беседу о профилактике приступов удушья.	7. Для предупреждения приступов удушья.

Оценка: пациент отметит улучшение состояния, устранение удушья, пропродемонстрирует знания о профилактике приступов удушья. Цели будут достигнуты.

Задача №59

Вызов фельдшера к ребенку 4-х лет. Жалобы на неоднократную рвоту и жидкий стул в течение 2х дней. Со слов мамы рвота началась после того, как ребёнок выпил молоко. Рвота наблюдается до 3х раз в сутки. После каждого акта дефекации -нарастающая слабость. Объективно: сознание ясное, ребенок адинамичен, кожа бледная и сухая, черты лица заострены. Температура тела субфебрильная = 37,1º С, С, РS =52 уд в мин. слабого наполнения, А/Д 78/40.

Врачебный диагноз: КИНЭ (кишечная инфекция неясной формы).

Задания

1. Нарушены потребности: быть здоровым, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела.

Проблемы пациента:

настоящие:

Неоднократная рвота,

Обезвоженность,

Слабость,

Температура тела субфебрильная;

потенциальные:

Риск развития ухудшения состояния, связанное с развитием осложнений, сердечной недостаточности, обезвоженности.

2. Приоритетные проблемы: диарея, обезвоженность.

Краткосрочные цели: не допустить у ребенка аспирации рвотными массами и дальнейшего обезвоживания организма, остановить диарею. Уберечь контактных от заражения.

Долгосрочные цели: ребенок будет здоров к моменту выписки.

План	Мотивация
Медицинская сестра: обеспечит
1. Правильное положение: ребенку (лежа на спине, голова повернута набок), применение функциональной кровати.	1. Для избежания аспирации рвотными массами.
2. Контроль за объемом выделяемых испражнений и рвотных масс.	2. Для предупреждения эксикоза.
3. Гигиенический уход за ребенком. Частая смена белья.	3. Для предупреждения опрелостей, раздражения кожи, гнойных осложнений.
4. Постоянный контроль за состоянием ребенка (А/Д, РS, t).	4. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
5. Выполнение медикаментозных назначения врача.	5. Для обеспечения эффективности лечения.
6. В очаге обеспечит изоляцию контактных, наблюдение за контактными в течение 7 дней, бакобследование. Профилактическое лечение контактных.	6. Для избежания распространения инфекций.
7. Сан.просвет. работу по профилактике кишечных и особоопасных инфекций.	7. Для избежания распространения инфекций.
8. Дачу экстренного извещения в СЭС.	8. Для избежания распространения инфекций.

Оценка: пациент отметит улучшение состояния, отсутствие диареи, рвоты. Цели будут достигнуты.

Задача №60

Во время очередного посещения поликлиники ребенком 1 года, весом 10700 гр, медсестра обратила внимание на резкую бледность кожи и слизистых оболочек. Мать сообщила, что ребенок быстро утомляется, раздражителен, не активен, отметила потерю аппетита. При распросе матери удалось установить, что питание ребенка однообразное: молочная пища, молочные продукты. Фрукты и овощи мать предпочитает не давать, боясь нарушения пищеварения. Ребенок до 1 г 3 раза переболел ОРВИ. В анамнезе крови: Нв-100 г/л, Еr-3,0х10 12, ц.п. - 0,8

Врачебный диагноз: Железодефицитная анемия.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Задача №59

Врачебный диагноз: КИНЭ (кишечная инфекция неясной формы).

Задания

Эталоны ответов

1. Нарушены потребности: быть здоровым, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела.

Проблемы пациента:

настоящие:

Неоднократная рвота,

Обезвоженность,

Слабость,

Температура тела субфебрильная;

потенциальные:

2. Приоритетные проблемы: диарея, обезвоженность.

Долгосрочные цели: ребенок будет здоров к моменту выписки.

План	Мотивация
Медицинская сестра: обеспечит
1. Правильное положение: ребенку (лежа на спине, голова повернута набок), применение функциональной кровати.	1. Для избежания аспирации рвотными массами.
2. Контроль за объемом выделяемых испражнений и рвотных масс.	2. Для предупреждения эксикоза.
3. Гигиенический уход за ребенком. Частая смена белья.	3. Для предупреждения опрелостей, раздражения кожи, гнойных осложнений.
4. Постоянный контроль за состоянием ребенка (А/Д, РS, t).	4. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
5. Выполнение медикаментозных назначения врача.	5. Для обеспечения эффективности лечения.
6. В очаге обеспечит изоляцию контактных, наблюдение за контактными в течение 7 дней, бакобследование. Профилактическое лечение контактных.	6. Для избежания распространения инфекций.
7. Сан.просвет. работу по профилактике кишечных и особоопасных инфекций.	7. Для избежания распространения инфекций.
8. Дачу экстренного извещения в СЭС.	8. Для избежания распространения инфекций.

Оценка: пациент отметит улучшение состояния, отсутствие диареи, рвоты. Цели будут достигнуты.

Задача №60

Врачебный диагноз: Железодефицитная анемия.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталоны ответов

1. Нарушение потребности: - есть, быть здоровым, отдыхать, играть.

Проблемы пациента:

настоящие:

Анорексия погрешности в диете,

Быстрая утомляемость,

Раздражительность,

Слабость,

Бледность кожи и слизистых оболочек.

потенциальные:

Риск развития среднетяжелой и тяжелой степени анемии

Приорететная проблема – анорексия.

1) краткосрочные - у ребенка улучшится аппетит к концу первой недели

План	Мотивация
Медицинская сестра:
1. Обеспечит психический и физический покой.
2. Организует правильный режим дня и питания (железосодержащие продукты).	2. Для обеспечения необходимого содержания белка, - витаминов и микроэлементов в организме.
3. Будет кормить ребенка малыми порциями в теплом виде 5 раз в сутки через каждые 4 часа.	3. Для лучшего усвоения питательных веществ в организме.
4. Обеспечит прогулки на свежем воздухе (зимой не менее 3 раз в сутки, летом можно весь день), проветривание жилья (зимой - 5-10 мин, летом целые сутки).	4. Для профилактики вторичных инфекционных заболеваний. Для лучшей аэрации легких, обогащения воздуха кислородом.
5. Проведет беседу с родителями о необходимости полноценного питания.	5. Для компенсации потери белка, Fe, витаминов и увеличения защитных сил организма.
6. Будет наблюдать за внешним видом и: состоянием пациента.	6. Для ранней диагностики своевременного оказания неотложной помощи.
7. Осуществит комплекс гигиенических мероприятий.	7. Для соблюдения чистоты кожи и слизистых оболочек для профилактики пролежней.
	8. Для эффективности лечения.

Задача №61

Мальчик 9 мес, участковый врач посетил на дому, по вызову. Родители предъявляют жалобы на повышение Т до 39,2º С, судорожные подергивания. Болен 2 день, появился насморк и сухой кашель. Ребенок от первой беременности, протекавшей с гестозом во второй половине. Роды срочные, физиологические. Масса при рождении - 2900 г, длина - 49 см. Вскармливание грудное до 1 мес. В 2 мес диагностирован рахит, ОРЗ в возрасте 5 мес. Родители здоровы, проф.вредностей нет, образование высшее. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Врачебный диагноз: Рахит. ОРВИ.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталоны ответов

Проблемы пациента:

настоящие:

Насморк,

Сухой кашель,

Лихорадка;

Судороги,

с- лабость;

потенциальные:

Угроза развития летального исхода вследствие гипертермии.

2. Приоритетная проблема пациентки - лихорадка, судороги.

Долгосрочные - пациент отметит отсутствие всех симптомов болезни к моменту выписки.

План	Мотивация
Медицинская сестра обеспечит:
1. Психический и физический покой.	1. Для обеспечения и правильного ритма процессов высшей нервной деятельности.
2. Обильное теплое питье.	2. С целью уменьшения интоксикации и обезвоженности.
3. Строгий постельный режим.	3. Для профилактики осложнений;
4. Уход за кожей и слизистыми.	4. Для профилактики гнойных осложнений.
5. Наблюдение за состоянием пациента (t ,PS, АD, ЧДД).	5. Для ранней диагностики и своевременной помощи в случае возникновения осложнений.
6. Выполнение назначений врача.
7. Прием витаминов.	7. Для повышения иммунитета.
8. Применение физических методов охлаждения ребенка.	. Для снижения температуры у ребенка.
9. Проведет беседу с родителями о профилактике гипертермии.	9. Для профилактики гипертермии и судорог.

Задача №62

Толя Ч., 5 месяцев. Мама обратилась к врачу с жалобами на беспокойство ребенка, плохой сон, кожный зуд. Данные жалобы появились 4 дня назад. Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды срочные, масса при рождении 3450 г, рост 52 см. Закричал сразу. В родильном доме отмечалась токсическая эритема. Выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. Поздний неонатальный период протекал без изменений. На естественном вскармливании находился до 3-х месяцев. С этого возраста переведен на смешанное вскармливание в связи с гипогалактией матери. С 4-х месяцев переведен на искусственное вскармливание, получает смесь "Малыш". Пять дней назад в рацион введена 5% манная каша на коровьем молоке. С 2-х месяцев получает свежеприготовленный яблочный сок, в настоящее время в количестве 50 мл. Перенес ОРВИ в 3х месячном возрасте, в связи с чем не привит. Родители считают себя здоровыми. Мать работает в химической лаборатории завода "Тасма". Дедушка по линии матери страдает бронхиальной астмой. У бабушки по линии отца - эрозивный гастрит. Отец курит.

Анализ крови: Эр-4,0х10 12/л, Нв-120 г/л, лейк-10,2х10 9/л, п-4%,с-26%, э-9%, л-56:, м-5%,СОЭ-16 мм/ч. Анализ мочи – уд.вес - 1012, лейк-3-4 в поле зрения, эпителий плоский - 1-3 в поле зрения.

Врачебный диагноз: Экссудативный диатез.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталоны ответов

настоящие:

Кожный зуд;

Нарушение сна;

Неустойчивый стул;

Плохой сон;

потенциальные:

Угроза развития хронических заболеваний (экзема, бронхиальная астма)

2. Приоритетные проблемы пациента - кожный зуд, нарушения сна.

Краткосрочные: ребенок отметит уменьшение зуда, улучшение сна к концу первой недели;

Долгосрочные: ребенок отметит отсутствие зуда, сыпи, сон станет спокойным к моменту выписки.

План	Мотивация
Медицинская сестра:
1. Обеспечит ребенку полный психический и физический покой.	1. Для обеспечения правильного ритма процессов высшей нервной деятельности.
2. Применит гигиенические ванны с: настоем ромашки, раствором фурацилина или мазевые повязки.	2. Для уменьшения и лечения зуда.
3. Обеспечит уход за кожей и слизистыми;	3. Для профилактики гнойных осложнений.
4. Обеспечит соблюдение режима дня, длительное пребывание на свежем воздухе.	4. Для улучшения состояния ребенка, для предупреждения осложнений, лучшей аэрации.
5. Обеспечит проветривание помещений.	5. Для улучшения аэрации легких.
6. Выполнит назначения врача.	6. Для эффективности лечения.
7. Проведет беседу с родителями о профилактике аллергии, и необходимости гипоаллергенной диеты.	7. Для профилактики аллергических состояний.

Задача №63

Врачебный диагноз: Язвенная болезнь желудка.

Желудочное кровотечение.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталоны ответов

1. Нарушены потребности: быть здоровым, есть, выделять, двигаться, быть чистым, общаться, учиться.

Проблемы пациента:

настоящие:

Рвота кофейной гущей,

Снижение А/Д,

Уменьшение объема циркулирующей крови,

Боли в эпигастральной области,

Слабость,

Сердцебиение,

Головокружение,

Шум в ушах,

Бледность кожных покровов;

потенциальные:

Риск развития острого снижения объема циркулирующей крови, геморрагического шока.

2. Приоритетная проблема пациента: рвота кофейной гущей.

Краткосрочные: пациент отметит к концу дня уменьшение слабости, рвоты не будет на 2-й день;

План	Мотивация
Медицинская сестра:
1. Обеспечит срочный вызов врача.	1. Для оказания скорой врачебной помощи
2. Придаст пациенту горизонтальное положение.	2. Для профилактики дальнейших осложнений.
3. Положит на эпигастральную область резиновый баллон со льдом, предварительно положить на тело полотенце	3. Для уменьшения кровотечения.
4. Будет следить за РS, А/Д, кожными покровами.	4. Для ранней диагностики возможных осложнений
5. Будет строго выполнять назначения врача	5. Для обеспечения эффективного лечения.
6. Проведет беседу о профилактике язвенной болезни, кишечных кровотечений.	6. Для профилактики возможных осложнений.

Задача №64

Врачебный диагноз: скарлатина.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталоны ответов

Проблема пациента:

настоящие:

Головная боль,

Лихорадка,

Боль в горле;

потенциальные:

Риск развития лимфаденита, отита,

Риск развития нефрита, ревмокардита.

2. Приоритетные проблемы: лихорадка, головная боль, боль в горле.

Краткосрочные - ребенок отметит уменьшение зуда, болей в горле, улучшение сна, ко 3-му дню заболевания;

Долгосрочные - пациент отметит исчезновение всех симптомов болезни.

К 10-му дню - исчезнет зуд, боль в горле, нормализуется сон.

План	Мотивация
Медицинская сестра:
1. Изолирует ребенка в отдельную комнату.	1. Для профилактики заражения скарлатиной других членов семьи.
2. Оеспечит постельный режим не менее 7 дней	2. Во избежание осложнения со стороны сердца и почек.
3. Обучит ребенка полоскать горло раствором фурацилина и раствором соды после еды.	3. Для ликвидации боли в горле и предупреждения присоединения вторичной инфекции.
4. Обеспечит ребенка обильным питьем.	4. Для ликвидации интоксикации.
5. Повторит анализы мочи и крови.	5. Для ранней диагностики осложнений.
6. После выздоровления даст маме: направление к ревматологу, ЛОР врачу, снять ЭКГ.	6. Для ранней диагностики осложнений.
7. Будет вести наблюдение за внешним видом и: и состоянием пациента, РS, ЧДД.	7. Для ранней диагностики и своевременного оказания:неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
8. Будет выполнять назначения врача.	8. Для эффективного лечения.
9. Проведет беседу с родителями ребенка о профилактике инфекционных заболеваний.	9. Для профилактики инфекционных заболеваний.