Современная стоматология постоянно развивается и совершенствует методы лечения зубов, стараясь достичь максимального восстановления эстетики внешнего вида и функциональности зубочелюстного аппарата. Еще недавно в России любой зуб, который не подлежал пломбированию, просто удалялся, после чего выполнялась операция имплантации по одному из выбранных видов. Однако, в некоторых случаях подобное радикальное решение проблемы не всегда оправданно и есть возможность не удаляя зуб решить проблему. Во многих стоматологических клиниках стоматологи осознали, что для некоторых категорий пациентов в силу психологических барьеров даже имплантация не может стать полноценной заменой естественному зубу и разработали ряд особенных хирургических вмешательств для спасения зубов.

Зубосохраняющие операции – это стоматологические методы лечения, выполняющиеся с целью сохранения естественных зубов, которые ранее просто удаляли. Сохранить зуб важно, но чтобы остановить усугубление воспалительного процесса, развитие инфекции и атрофические явления челюсти, которые неизбежно будут прогрессировать в случае его удаления, придется потрудиться. Также в стоматологии встречаются клинические случаи, в которых ампутация корня проблемного зуба не устраняет заболевания и воспаление дальше развивается независимо, а зубосохраняющая операция является более эффективной терапевтической методикой.

В каких случаях реально сохранить зуб?

Для проведения подобных процедур важно четко определять степень успешности зубосохраняющей терапии.

Важно: Это не панацея и к сожалению, провести это возможно не при любых условиях и не всем пациентам, зубосохраняющая операция не всегда является идеальным выходом из ситуации, иногда все равно приходится удалять зуб и заменять его имплантатом, съемным или несъемным протезом. Основное показание для проведения подобных операций – неэффективность консервативного лечения, с которого практически всегда начинается терапия и первый этап одобного лечения.

Показания к проведению хирургического вмешательства, сохраняющего зуб:

• Перфорация корня зуба (чаще всего является следствием неправильного способа распломбировки корневого канала, пломбирования зуба);
• Стремительное прогрессирование воспалительных заболеваний зуба с угрозой окружающей резорбции кости, с опасностью инфицирования соседних зубов;
• Деструкция преапикальных тканей, обусловленная неэффективным лечением зубов, которые находятся под коронками, киста у корня зуба;
• Наличие коронок или мостовидного протеза, удаление зуба под которыми грозит ослаблением конструкции и тотальным удалением, как временная отсрочка более радикального леченияне целесообразно;
• Наличие глубокого кармана на границе шейки зуба и десны или между зубами;
• Отсутствие адекватного пломбирования корневых каналов и низкая проходимость корневого канала из-за, что привело к тому, что теперь на корне появилась киста или гранулема;
• Сверхкомплектный или дистопированный зуб в положении сращения корней, с риском для соседних зубов, а также кариес корня зуба;
• Чрезмерная атрофия костной ткани на большом участке корня, с перспективой перехода атрофии на основную кость челюсти;
• Патологические очаги в области бифуркации (соединения) корней многокорневых зубов.

Врач принимает решение о проведении зубосохраняющей операции в индивидуальном порядке, учитывая особенности конкретного пациента, сопоставляя пользу и риски. Если у стоматолога есть возможность сохранить зуб, он обязательно ею воспользуется.

Противопоказания к сохранению зуба

В процессе первичного осмотра и обследования пациента большое внимание уделяется исключению противопоказаний к проведению зубосохраняющих операций. Хирургическое вмешательство подобного типа не проводится, если у пациента обнаруживается:

Важно: Отдельно следует обратить внимание на переносимость анестезии как местной, так и общей (в зависимости от сделанного выбора), имеется ввиду и аллергический компонент и подбор препарата для возрастных пациентов с гипертонической болезнью, не допуская возникновение криза.

Стоматолог должен помнить о частых аллергических реакциях, которые возникают у пациентов на местные анестетики новокаинового ряда. Несмотря на то, что современные препараты достаточно безопасны, нужно каждый раз убеждаться в отсутствии гиперреактивности организма.

Разновидности зубосохраняющих операций

Существует множество разновидностей зубосохраняющих операций, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки, а также проводится при определенных заболеваниях зуба. Современная стоматология выделяет следующие методы сохранения зуба:

Иссечение и коррекция апикального участка корня

Операция проводится в тех случаях, когда имеется какой-либо патологический очаг в одном из участков в контакте с корнем. Для того чтобы устранить проблему делают небольшой разрез, через который убирают кисту, воспаление и частично удаляют поврежденный корень. Образовавшуюся вследствие оперативного вмешательства полость заполняют натуральным, синтетическим или костнопластическим материалом. Это способствует скорейшему заживлению тканей и сохранению полноценного функционирования естественного зуба. Наиболее распространенные причины для проведения резекции верхушки корня – наличие кист и гранулем, сопровождающихся воспалением и не поддающихся консервативным методикам терапии.

Полная ампутация корня

Зубы человека не всегда имеют только один корень, благодаря чему становится возможной такая зубосохраняющая операция, как полная ампутация погибшего корня. Она проводится на тех зубах, где корней два или три, при этом ткани, не вовлеченные в патологический процесс, остаются на месте. Задача стоматолога — избавить пациента не от зуба, а только от пораженного болезнью участка многокорневого зуба.

Никаких изменений со стороны функционирования зуба не происходит, так как механически функция зуба не меняется, оставшиеся корни полностью компенсируют утрату одного участка и распределяют нагрузку между собой.

Гемисекция корня зуба

Данное оперативное вмешательство подразумевает удаление одного из пораженных корней зуба с частичной ампутацией коронки, как правило, проводится на молярах или премолярах. В ходе хирургической манипуляции аккуратно выпиливают и удаляют вовлеченный в патологический процесс участок, после чего образовавшееся пространство заполняют костнопластическим материалом. Гемисекция корня зуба относится к щядящим коронко-радикулярным сепарациям и дает очень хорошие результаты.

Увеличение длины коронковой области зуба

Проведение такого вида хирургических вмешательств требуется в случаях, когда оставшиеся ткани зуба слишком ослаблены, надо улучшить внешний вид зуба, а также, когда естественный зуб слишком короткий или быстро стирается. Как правило, подобная проблема затрагивает сразу несколько участков зубного ряда и обуславливается неправильным прикусом или чрезмерной нагрузкой на ткани. Также существует врожденная предрасположенность к повышенной стираемости зубов, которая тоже требует удлинения коронковой части. Процедура нетравматичная, очень быстрая и косметически всегда очень успешная.

Манипуляции при патологических процессах в пародонте

Заболевания мягких тканей пародонта представляют собой большую опасность потери всего зубного ряда пациента. Кроме того, их прогрессирование сопровождается присоединением вторичных инфекций, что усугубляет риск утраты естественных зубов. Лечение таких болезней должно быть своевременным и максимально радикальным с удалением всех скомпрометированных тканей.

Применение зубосохраняющей операции при заболеваниях пародонта выполняется не только на поврежденных зубах, но и для укрепления здоровых зубов. Такой способ лечения является чуть ли не единственным выходом при поражении пародонта, который предполагает сохранение зубов. Болезни стараются лечить консервативно, но очень часто нужный эффект не достигается. В процессе хирургической манипуляции удаляют инфицированные мягкие ткани и образования в них. Микрохирургический доступ осуществляется через слизистую оболочку десны.

Существуют два основных вида операций при патологиях пародонта:

Ретроградное пломбирование

Это нетипичное пломбирование зубов со стороны корня зуба доступно далеко не во всех случаях при лечении кист и кистогранулем, это эффективно при определенных условиях. Лечащий врач сам определит, когда потребуется подобная манипуляция. Ранее в случае обнаружения кисты и при подобных ситуациях сразу же удаляли зуб, но теперь используют ретроградный способ пломбирования для стерилизации области удаления кисты и зуб служит еще очень долго. Суть хирургического вмешательства заключается в том, что доступ к пораженному участку осуществляется через альвеолярный отросток челюсти, обычно, через свищевой ход. Операция позволяет сохранить зубы, которые не лечатся консервативно по ряду причин:

• Искривление каналов;
• Отсутствие проходимости каналов;
• Наличие обломков хирургического инструмента в канале;
• Наличие металлокерамических коронок, а также конструкций с культевыми вкладками или штифтами.

С помощью ретроградного пломбирования без пломбировки канала герметично закупоривается пораженная апикальная поверхность, удаляется киста и предотвращается распространение патологического процесса на окружающие ткани и здоровые зубы.

Восстановительный период после операции

Современные подходы к хирургическому вмешательству в стоматологии позволяют устранить практически все риски и неблагоприятные исходы. Период реабилитации проходит достаточно быстро и заканчивается полноценным восстановлением функционирования зубочелюстного аппарата.

В первые дни после операции могут сохраняться: болевой синдром умеренной интенсивности, отечность, выделение розоватой слюны. Постепенно клинические проявления должны исчезать, полностью прекращая беспокоить пациента в течение недели после хирургического вмешательства.

Важно: Если в послеоперационном периоде Вы отмечаете какие-либо сомнительные симптомы, то следует немедленно обратиться по телефону +74957752001 для консультации и определения причин нетипичных проявлений, в ночное время и в воскресенье Вам будет доступен круглосуточный телефон службы поддержки, он будет в пакете с лекарственными препаратами и брошюрой с послеоперационными рекомендациями.

• Тщательное соблюдение гигиены полости рта без использования жестких зубных щеток в течение первой недели после операции;
• Периодическое применение антисептических растворов для дезинфекции полости рта;
• Использование заживляющих мазей и прием антибиотиков (врач в индивидуальном порядке может назначать разные лекарственные средства, которые нужно принимать строго по инструкции);
• Употребление только хорошо измельченной пищи комнатной температуры без химических раздражителей в течение трех дней;
• Воздержание от интенсивных физических нагрузок в течение недели после хирургического вмешательства.

Пациент должен строго придерживаться предписаний стоматолога, так как все они направлены на минимизацию риска инфицирования и развития других осложнений. Правильное выполнение рекомендаций способствует скорейшему заживлению послеоперационных повреждений и возвращению к обычному образу жизни.

Стоматология сама по себе и стоматологическая хирургия в частности, как и многие другие науки, прошла несколько этапов и вех своего развития, пока достигла современного уровня. Это связано и с уровнем технического прогресса, и со знаниями, которые врачи накапливали многими десятилетиями.

Древние находки скелетов черепа с сохранившимися челюстями свидетельствуют о том, что в древние времена единственным способом лечения зубов было их удаление. Примерно до конца 19 века такую практику тоже применяли достаточно часто, несмотря на то, что в Средние века известны факты хирургического лечения зубов, в том числе их пересадка.

В России только после Первой мировой войны челюстно-лицевую и стоматологическую хирургию поставили на «научные рельсы». С этого периода по всей стране, а потом и во всех республиках Советского Союза стали открывать в медицинских институтах факультеты и кафедры, посвященные этой области лечения.

Сегодня хорошим врачом считается тот, который даже при малейшей возможности старается сохранить зуб, а не идет по пути наименьшего сопротивления и удаляет его. Конечно, свои зубы - это всегда лучше, чем импланты, которые в любом случае придется ставить. Однако даже самый хороший специалист не всегда может сохранить зуб, если для этого есть противопоказания.

Также есть и пациенты, которые сами будут убеждать врача в том, что хотят сохранить зуб и не удалять его, а вылечить консервативными методами, и что это единственно правильный выход. Они будут ходить по врачам, пока не найдут того, который с ними согласиться. Однако, прежде чем принимать решение «быть или не быть», нужно рассмотреть все за и против, а также выяснить, что же из себя представляет зубосохраняющая операция, какие она имеет показания и противопоказания.

Зубосохраняющие операции представляют собой хирургическую процедуру, связанную с эндодонтией и пародонтологией. К их применению прибегают в тех случаях, когда терапевтического лечения не достаточно, чтобы решить проблему. На первый взгляд, подобные операция достаточно просты, но сложность их заключается в том, что это в каком-то смысле ювелирная работа - все нервные окончания, которые находятся в челюстной области и в полости рта, расположены очень близко друг от друга, их нужно не задеть.

Поэтому стоматолог-хирург должен не только досконально знать анатомию челюстно-лицевой части, но и иметь большой практический опыт таких операций - только таким образом их можно научиться делать хорошо. К тому же нужно очень хорошо разбираться в причинах, которые повлекли за собой ситуацию, для решения которой необходима операция такого характера.

Поэтому очень часто, перед тем как ее назначить, собирается консилиум с участием нескольких специалистов в разных областях стоматологии, чтобы взвесить все «за» и «против». Если же по каким-то показателям операция может навредить человеку или не даст результата, лучше больной зуб все-таки удалить.

Зубосохраняющие операции бывают трех видов: резекция верхушки корня, гемисекция и короно-радикулярная сепарация. Все остальные виды операций являются просто их разновидностями или модификациями.

Резекция верхушки корня зуба заключается в лечении изменений этой области. Среди всех операций эта - наиболее распространенная. Но если есть возможность обойтись без нее, лучше ее не делать. Не рекомендуется проводить операцию, если зуб не несет большой функциональной нагрузки, он подвижен или настолько травмирован, что не поддается восстановлению. Также операцию не проводят при сахарном диабете и пародонтозе 2 степени.

Гемисекция проводится только на многокорневых зубах. Это делается для того, чтобы в зубе остался хотя бы один корень, который примет на себя нагрузку при разжевывании. Но на практике, одного корня для этого часто оказывается недостаточно.

Коронно-радикулярная сепарация хоть и существует как метод, но на практике не используется, поскольку предполагает не только удаление корня, но спиливание части коронки. После такой операции от зуба почти ничего не остается, то есть полноценно функционировать он уже не может. Собственно, это и является ответом на вопрос, стоит ли делать эту операцию.

Но прежде, чем думать об операции, нужно учесть несколько нюансов. Во-первых, такие операции имеют очень много противопоказаний - гораздо больше, чем показаний. Во-вторых, ни один стоматолог не даст стопроцентной гарантии хорошего результата операции, если врач пошел на поводу у пациента и не стал удалять больной зуб. Возможно, операция пройдет успешно и даст желаемый результат, но в таком случае, врач снимает с себя ответственность. В-третьих, сначала выясняется причина воспаления (возможно, достаточно будет устранить причину, и процесс заживления не потребует хирургического вмешательства), и проводятся консультации с другими специалистами - возможно, нет смысла проводить операцию. Четвертое - операция должна быть очень тщательно спланирована.

Несмотря на всю сложность и многие условности для таких операций, доктора нашей клиники их проводят. Поэтому если у Вас возникла необходимость в проведении зубосохраняющей операции, смело можете обращаться к нашим специалистам. Прежде чем начинать лечение, они проведут подробнейшее обследование и консультацию, подойдя к вопросу с разных ракурсов. И если такая операция действительно имеет смысл, она будет проведена на высшем профессиональном уровне.

(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Как сохранить жизнь зубу, не прибегая к его удалению с последующей имплантацией или протезированием зубов ? Зубосохраняющие операции, - комплекс мер, позволяющих восстановить функциональность и эстетическую привлекательность зуба, - придут вам на помощь!

Новая жизнь старого зуба

Если вы решили во что бы то ни стало сохранять зуб, важно обсудить это, как минимум, с тремя экспертами в этом вопросе: с лечащим врачом, протезистом и имплантологом. Именно они смогут вынести справедливый вердикт и подсказать дальнейший алгоритм действий. Ведь существует масса консервативных методов лечения, а к хирургическому прибегают уже тогда, когда все остальные обнаружили свою несостоятельность.

Важно осознавать современные реалии: посетив не один десяток дантистов, рано или поздно вы найдете того, который рискнет пообещать вам сохранение зуба. Но если остальные врачи настоятельно рекомендовали отказаться от этой мысли, скорее всего, правы именно они. В этом случае лучше потратить свои деньги и время на что-то менее травматичное и с более гарантированным, а главное - положительным результатом!

Как правило, на зубосохраняющие операции не дается 100%-й гарантии успеха. К тому же все они отличаются довольно кратковременным эффектом - готовьтесь к тому, что через пару-тройку лет этот зуб все равно придется удалять. Таким образом, зубосохраняющие операции - дело хлопотное, дорогостоящее и - временное.

Показания к проведению зубосохраняющих операций

• опухоли разного генеза, расположенные у зубных корней, кисты, гранулемы;
• пульпит и периостит;
• заболевания пародонта, сопровождающиеся образованием десневых карманов с гноем;
• перекоронит и хронический остеомиелит.

Показания к операции определяет исключительно врач-стоматолог.

Противопоказания к проведению зубосохраняющих операций

Подобно любой другой, каждая зубосохраняющая операция противопоказана целому ряду пациентов. Общими противопоказаниями являются:

• преклонный возраст пациента;
• наличие трудноразделимых сросшихся корней;
• сахарный диабет;
• заболевания крови, сосудов и сердца;
• деструкция прикорневой костной ткани.

Разновидности зубосохраняющих операций

Гемисекция

Ее проводят на зубах с несколькими корнями. При этом больной корень, который невозможно вылечить, аккуратно удаляют через боковой десневый разрез, и оставшиеся корни этого зуба берут на себя дополнительную жевательную нагрузку. Гемисекция не используется при формировании опоры под мостовидный протез, поскольку зубы могут не выдержать такой нагрузки.

Резекция верхушки корня

Эта операция имеет максимальное число показаний. Верхняя часть пораженного зубного корня срезается и извлекается. Освободившееся место заполняются костным блоком. Зуб сохраняет свою изначальную прочность, поскольку остается целой большая часть его корня. После резекции этот зуб вполне можно стать основой для протеза, если пациенту показано в дальнейшем протезирование зубов (под седацией , местной анастезией или общим наркозом).

Резекцию верхушки корня не проводят в следующих случаях:

1. когда зуб не представляет особой функциональной ценности;
2. если его планируется использовать в качестве опоры для массивных ортопедических конструкций, состоящих более чем из трех единиц;
3. при подвижности зуба;
4. при пародонтите средней степени тяжести, если зубной корень обнажен более чем на треть;
5. при декомпенсированном сахарном диабете;
6. при размерах корневой кисты, составляющих свыше 1,5 см в диаметре.

Удаление части зубной коронки

Метод практически не применяется на практике в связи с его низкой эффективностью и недолгим сроком службы сохраненного зуба. При удаление части зубной коронки и корня зуб лишается прежней устойчивости, становится слабым и не годится даже для легкой коронки на одну единицу.

Цистотомия и цистэктомия

Она представляет собой эвакуацию кистозного содержимого - жидкости - из кисты больших размеров, за счет чего опухоль уменьшается, а кость, разрастаясь, замещает собой пустое пространство.

Кисту или гранулему аккуратно вскрывают через боковой разрез в десне. Как правило, одновременно производится и резекция верхушки корня, а затем - заполнение образовавшейся полости синтетическим костным материалом.

Шинирование

Оно применяется при патологической подвижности зубов. Шинирование позволяет надежно зафиксировать их, соединив со здоровыми. Благодаря медикаментозной терапии восстанавливаются тканевые связки, удерживающие зуб в лунке. При шинировании используют тонкие шины или зубные протезы.

Лоскутные (пластические) операции, проводимые на деснах

Их применяют при лечении заболеваний пародонта. Часть десны при этом рассекается, ей придается нужная форма, а затем десну ушивают. К операциям пародонтологии относят и десневый кюретаж, позволяющий очистить пародонтальные карманы больших размеров.

Плюсы зубосохраняющих операций

Проведенная на высоком уровне зубосохраняющая операция принесет хоть и недолгую, но все же пользу, обеспечив пациенту:

• возможность сохранить - хоть и ненадолго - собственный зуб;
• возможность использовать отреставрированный зуб в качестве основы для зубного протеза в будущем, когда потребуется протезирование зубов ;
• быстроту заживления после операции и
• безболезненность за счет введения анестезии последнего поколения.

К сожалению, в некоторых случаях даже самые кропотливые зубосохраняющие операции не приносят желанного результата, и зуб в итоге сохранить не удается. Не стоит расстраиваться: возможности современной эстетической стоматологии позволяют восстановить утраченный зуб, заменив его протезом.

Кроме того, зубосохраняющие операции постепенно отходят в прошлое, уступая место более продвинутым и современным методам лечения и лишь изредка становясь для них альтернативой. Ведь зачастую гораздо правильнее полностью удалить больной зуб, отслуживший свой век, и заменить его имплантом. Как раз поэтому все операции из спектра зубосохраняющих завершаются не чем иным, как введением внутрь костного дефекта остеопластического материала. Это делается для того, чтобы в будущем, когда придет время для удаления зубов, в ротовой полости уже имелись оптимальные условия для проведения имплантации зубов.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что периодонтит является одним из распространенных заболеваний среди населения, а это диктует необходимость изучения причин его возникновения, профилактики и лечения.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы хирургического лечения хронических периодонтитов.

3.2.Знать операцию резекции верхушки корня.

3.3. Знать операцию гемисекции.

3.3.Знать операцию ампутации корня.

3.4.Знать операцию реплантации и имплантации зуба.

3.5.Уметь проводить инструментальное обследования больных с хроническими периодонтитами.

3.6.Иметь представление о возможных осложнениях хирургического лечения хронического периодонтита.

3.7. Иметь навыки хирургического лечения хронических периодонтитов.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных (110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов хирургического лечения хронических периодонтитов, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА

Хирургическое лечение хронического периодонтита заключа­ется в удалении зуба, реплантации, операции резекции верхуш­ки корня зуба и иногда гемисекции корня зуба. После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном периодонтитах следует тщательно выскоблить гра­нуляционные разрастания или гранулемы. При наличии свищево­го хода на десне следует провести его ревизию и выскоблить грануляции по всей его протяженности. В отдельных случаях целесообразно иссечь свищевой ход и рану зашить, наложив 2-3 кетгутовых шва. При хроническом гранулирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднадкостничной, подкожной грану­лемами, после удаления зуба проводят выскабливание гранулематозных разрастаний из-под слизистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тка­ней в подкожной клетчатке и на коже лица предварительно рас­секают тяж по переходной складке и образовавшуюся рану там­понируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабли­вают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. С эстетической целью, особенно при значительной втянутости свища и рубцовых изменениях, после его иссечения, проводят пластику тканей пере­мещением двух встречных треугольных лоскутов. В послеопера­ционном периоде назначают анальгин, амидопирин и др., на 3- 4-й день - физические методы лечения.

Реплантация зуба. Реплантация - возвращение удаленного зуба в его же аль­веолу.

Реплантация зуба проводится при:

1) хроническом грану­лирующем и гранулематозном периодонтите многокорневых зу­бов, когда в силу тех или иных обстоятельств не может быть применена ни консервативная терапия, ни операция резекции верхушки корня;

2) осложнениях, возникших во время консер­вативного лечения хронического периодонтита многокорневых зубов (перфорация корня, перелом в канале корня пульпэкстрактора, корневой иглы);

3) травме, сопровождающейся вывихом зуба, или случайном удалении зуба;

4)остром одонтогенном периостите челюстей, обострении хронического периодонтита, не подлежащего консервативному лечению (в этих случаях про­водят отсроченную реплантацию зуба).

Зуб, подлежащий реплантации, должен иметь хорошо со­хранившуюся коронку и не иметь в значительной степени расхо­дящихся или искривленных корней. Методика реплантации зуба состоит в следующем. Под проводниковой анестезией осторожно удаляют зуб с минимальной травмой мягких и твердых тканей в области альвеолы. Удаленный зуб погружают в теплый (37 °С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибио­тиков. Альвеолу удаленного зуба осторожно острой кюретажной ложкой очищают от грануляций и промывают из шприца изото­ническим раствором хлорида натрия с антибиотиками или фурацилином и прикрывают стерильным марлевым тампоном. Затем производят обработку зуба, которая заключается в механической очистке корневых каналов и кариозной полости. Во время обработки зуба строго соблюдают правила асептики. Зуб удер­живают в стерильной марлевой салфетке, смоченной изотониче­ским раствором хлорида натрия с антибиотиками. Наконечник бормашины и боры также должны быть стерильными. Остатки периодонта на корне зуба не удаляют. Каналы корней пломбируют фосфатцементом или быстротвердеющей пластмассой. После пломбирования канала следует резецировать верхушку корня, так как в области верхушки корня имеется большое ко­личество дельтовидных разветвлений канала с некротическим содержимым. Проникновение инфекции из этих разветвлений за верхушку корня реплантированного зуба приводит к рециди­ву хронического периодонтита.

Зуб, подготовленный к реплантации, вводят в альвеолу после извлечения из нее кровяного сгустка и орошения раствором ан­тибиотиков. Однокорневые зубы следует фиксировать на 2-3 нед с помощью проволочной шины или заранее изготовленной шины из пластмассы. Многокорневые зубы, как правило, хорошо удерживаются в альвеоле, и дополнительной фиксации не тре­буется. В первое время реплантированному зубу необходимо создать условия покоя - выключить из артикуляции. Назначают щадящую диету, анальгетики, сульфаниламиды. Можно рекомен­довать 3-4 сеанса УВЧ-терапии.

При обострении хронического периодонтита и остром перио­стите челюсти возможна отсроченная реплантация. Операция при этом отличается от описанной выше тем, что является двухэтапной. Первый этап состоит в удалении зуба и сохранении его в растворе антибиотиков при температуре 4°С. Второй этап осуществляют через 14 дней после исчезновения признаков ост­рого воспаления. Зуб обрабатывают и реплантируют по обычной методике. На процесс приживления реплантированного зуба большое влияние оказывают сохранившийся периодонт и над­костница альвеолы. Приживление при реплантации зубов длит­ся от 4 до 6 нед, что зависит от типа сращения.

Существуют три типа сращения пересаженного зуба с альвеолой:

1) при пол­ном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба - периодонтальный;

2) при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зуба - периодонтально-фиброзный;

3) при полном удалении надкост­ницы с альвеолы и периодонта корня зуба - остеоидный.

Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благоприятный при периодонтальном и наименее - при остеоидном типе приживления. Функция пересаженного зуба сохраняет­ся от 2 до 10 лет и более. Наиболее длительные сроки отмечаются при пересадке здорового зуба, случайно удаленного или вы­вихнутого из лунки.

Трансплантация зуба - пересадка зуба в другую альвеолу - производится редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и при возможности пересадки на его место сверхкомплект­ного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба. Од­нако исходы не всегда бывают благоприятными. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

Аллотрансплантация - пересадка зуба от одного человека к другому - разработана мало, хотя имеются сведения об еди­ничных успехах. Главным являются подбор зуба вместо удален­ного, правильная предварительная консервация его и преодоле­ние реакции отторжения после пересадки. Методика операции та же, что и при реплантации.

Более перспективной операцией является введение в лунку трансплантатов из металла. Их используют для фиксации на них коронок, мостовидных протезов и др. Методика операции заключается, в удалении зуба, обработке альвеолы, введения в зуб металлической конструкции и ушивании раны слизистой обо­лочки. Через 4-6 нед. можно использовать его для протезиро­вания.

Резекция верхушки корня зуба. В настоящее время эта операция применяется в следующих случаях:

1) по поводу хронических гранулирующих и гранулематозных околоверхушечных периодонтитов, не подлежащих консервативному лечению, или после безуспешной попытки кон­сервативного лечения;

2) в связи с осложнениями, встречаю­щимися при консервативном лечении периодонтитов: а) перфо­рацией корня, б) выведением за верхушку корня пломбировоч­ного материала в чрезмерном количестве;

3) при наличии в канале корня части сломанной корневой иглы или пульпэкстрактора;

4) по поводу перелома корня зуба в верхней его трети;

5) при удалении однотогенных кист и некоторых внутрикостных доброкачественных опухолей (фиброма).

Противопоказаниями к операции резекции верхушки корня зуба служат:

1) значительное разрушение коронки зуба и от­сутствие перспективы использовать зуб для протезирования;

2) подвижность зуба за счет разрушения патологическим про­цессом периодонта более чем на 1/3 протяженности корня либо за счет поражения краевого пародонта;

3) обострение воспали­тельных явлений в околозубных тканях;

4) острые инфекцион­ные заболевания, болезни крови, болезни сердца с явлениями декомпенсации, острые гломерулонефриты, активный туберку­лез и т. д.

Подготовка зуба к резекции верхушки корня. При хрониче­ских периодонтитах во избежание обострения воспалительного процесса, которое нередко наблюдается вследствие нарушения оттока эксудата из патологического очага, пломбирование ка­риозной полости коронки и канала корня следует проводить непосредственно перед оперативным вмешательством. В качестве пломбировочного материала лучше всего применять жидко замешанный фосфатцемент и стремиться к заполнению корне­вого канала на всем его протяжении с проталкиванием пломби­ровочной массы за верхушку корня. Если предполагается ис­пользовать зуб в качестве опоры для несъемного протеза или на него должна быть надета коронка, то все ортопедические процедуры заканчивают также до операции.

Методика операции. Операцию проводят под про­водниковой и инфильтрационной анестезией.

В области наружной поверхности альвеолярного отростка де­лают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевид­ный резрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями (рис. 1, а - ж). Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком. Нередко участок пе­редней стенки зубной альвеолы в области хронического около­верхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдается порозность наружной компактной пластинки, проявляющаяся в увели­чении количества и размеров имеющихся здесь и в обычных ус­ловиях мелких отверстий. Иногда наружная стенка лунки быва­ет узурирована, а околоверхушечный очаг в области образовав­шегося костного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани.

Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня. После этого расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с по­мощью желобоватого долота. Им же расширяют до необходи­мых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвеолы. Можно переднюю стенку трепанировать и удалить в необходимых пределах крупными шаровидными, а также фиссурными борами. Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Как показали на­блюдения, при отсечении верхушки корня долотом нередко быва­ют косые отломы участков корня зуба. Учитывая это, следует спиливать корневую верхушку фиссурным бором, что предотвра­щает нежелательные повреждения корня, а также вывихивание зуба.

Отделенную верхушку корня удаляют ложкой или пинцетом, после чего выскабливают грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживается, что культя корня немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выс­кабливанию расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновре­менно обрабатывая ими края костной раны.

Рис. 1. Резекция верхушки корня центрального верхнего резца (этапы опера­ции):

а - дугообразный разрез;

б - трапециевидный разрез;

в - отсепаровывание слизисто-надкостничного лоскута;

г - трепанация наружной стенки лунки шаровидным бором;

д - трепанация стенки лунки, обнаружение верхушки корня зуба и очага поражения;

е – резекция верхушки корня зуба, удаление гранулемы;

ж - уложение слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение узловатых швов.

Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или заранее устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня пломбируют канал зуба ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой, несколько наискосок культю кор­ня, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе корня по­лость и выполняют ее серебряной амальгамой, которую вводят небольшими порциями и конденсируют пломбировочным инстру­ментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 2, а - г).

Рис. 2. Ретроградное пломбирование амальгамой верхнего отде­ла корневого канала во время операции резекции верхушки корня.

а - спиливание верхушки корня фиссурным бором;

б - обработка культи корня фрезой;

в - пломбирование амальгамой расширенного участка корневого канала;

г - верхний отдел корневого канала зап­ломбирован, наложены швы.

При кровоточивости стенок костной раны осторожно промока­ют кровь марлевым шариком, тщательно следя за тем, чтобы амальгама не попала на поверхность кости, так как это осложня­ет заживление раны.

В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепаниро­вать стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а за­тем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом.

После этого, убедившись путем осмотра культи корня в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза накладывают 3-4 узловых шва.

Иногда костную рану перед наложением швов промывают раствором перекиси водорода, а затем припудривают стрептоци­дом, промывают стафилококковым или стрептококковым бактерио­фагом или и тем и другим в сочетании вводят антистафилококко­вую плазму.

Во избежание образования послеоперационной гематомы боль­ному на губу соответственно области операции накладывают да­вящую повязку на 10-12 ч.

Имеется ряд особенностей при операции резекции верхушки корня у отдельных зубов. Так, при резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов следует разрез производить выше (на уровне середины корня зуба), чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия. При ре­зекции клыков на верхней и нижней челюсти разрез делают ниже и соответственно выше десневой борозды во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их и по рентгенограмме). Если обнаружился только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее - второй корень. При резекции первого и особенно второго малого коренного зуба следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разрастаний или верхушки зуба. Следует также иметь в виду возможность перфо­рации костной стенки твердого неба.

Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого, а также второго верхних резцов возможно случайное прободение дна носовой полости, а при вмешательстве в области верхних малых коренных зубов и реже клыка - дна верхнечелюстной пазухи. Чтобы предупредить эти осложнения, на основании рент­геновского снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять грану­ляционную ткань в верхнем отделе костной раны.

При случайном вскрытии полости перфорационное отверстие не зондируют и не тампонируют. Операцию следует закончить по всем правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку корня. Костную рану закрывают, как обычно, слизисто-надкостничным лоскутом и накладывают швы.

Во время резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов возможно повреждение подбородочного нерва. Для предуп­реждения этого осложнения следует отсепаровать слизисто-надкостничный лоскут настолько, чтобы стали видны подбородочное отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. После этого костную ткань наружной стенки лунки резецируемого зуба трепанируют выше уровня подбородочного отверстия и, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3-4 нед выключить зуб из прикуса.

Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в жевании и являясь опорой для несъемных протезов. Неудовлетворительные результаты являются следствием нарушения консервативных методов лечения и техники операции.

Гемисекция и ампутация корня.

Одним из методов хирургического лечения зубов, пораженных хроническим периодонтитом, является гемисекция и ампу­тация корней (рис.3). При гемисекции удаляют корень вместе с при­лежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация корня пред­полагает удаление лишь корневой части зуба до места его отхождения, т. е. бифуркации. Сохранившуюся часть зуба впоследствии используют для фиксации мостовидного протеза.

Показания к гемисекции и ампутации корней зубов значитель­но шире, чем при резекции верхушек корней. Эту операцию следу­ет производить при наличии глубоких внутрикостных карманов в области одного из корней нижнего моляра, одного из двух щечных корней или небного корня верхнего моляра, при резорбции костного вещества межкорневой перегородки, при перфорации в области бифуркации корней. Гемисекция и ам­путация корней противопоказаны при значительной резорбции костной ткани у всех корней, наличии сросшихся кор­ней, не поддающихся разъединению, наличии непроходимых каналов в корнях, подлежащих сохранению.

Гемисекцию проводят после эндодонтической терапии и плом­бирования коронки зуба. С помощью фиссурного алмазного бора, алмазного диска, используемого для сепарации зубов в ортопедиче­ской стоматологии, и турбинной бормашины рассекают коронку зуба на две половины. Корень удаляют зубными щипцами или эле­ватором. Межкорневую перегородку, а также костную ткань, окру­жающую оставшийся сегмент зуба, следует сохранить. Ампутации корня предшествуют отслойка слизисто-надкостничного лоскута с щечной или небной поверхности и иссечение соответствующей костной стенки альвеолы. Корень рассекают алмазным фиссурным бором и удаляют элеватором или зубными щипцами. Острые кост­ные края альвеолы удаляют костными кусачками, зуботехнической фрезой. После антисептической обработки костной раны слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют полиа­мидной нитью или кетгутом.

Рис.3. а – гемисекция зуба; б – ампутация корня зуба.