PU tüsistused hõlmavad verejooksu, perforatsiooni, läbitungimist, püloorset stenoosi ja pahaloomulist kasvajat.

Seedetrakti verejooks.Ägeda massilise verekaotuse varajased tunnused on äkiline nõrkus, pearinglus, tahhükardia, hüpotensioon ja mõnikord minestamine. Hiljem tekib hematemees (kui magu täitub verega) ja seejärel melena. Oksendamise iseloom (sarlakpunane veri, tumedad kirsivärvi hüübimised või kohvipaksuvärvi maosisu) oleneb hemoglobiini muutumisest vesinikkloriidhappe mõjul vesinikkloriidhematiiniks. Massilise verejooksuga täheldatakse korduvat hematemesi ja sellele järgnevat melena ilmnemist. Oksendamine, mis kordub lühikeste ajavahemike järel, viitab jätkuvale verejooksule; korduv verine oksendamine pärast pikka aega on märk verejooksu taastumisest. Tugeva verejooksu korral aitab veri kaasa pyloruse kiirele avanemisele, soolestiku motoorika kiirenemisele ja väljaheidete vabanemisele "kirsitarretise" või vähe muutunud vere seguna.

Seedetrakti äge verejooks, mille peamiseks sümptomiks on ainult melena, on soodsama prognoosiga kui veritsus, mis avaldub peamiselt rohke korduva hematemeesina. Suurim ebasoodsa prognoosi tõenäosus on hematemesi ja melena samaaegsel ilmnemisel.

Noortel inimestel on ägenemise ajal tekkiva verejooksu allikaks sagedamini kaksteistsõrmiksoole haavand, üle 40-aastastel patsientidel - maohaavand. Enne verejooksu valu sageli suureneb ja alates verejooksu alguse hetkest see väheneb või kaob (Bergmani sümptom). Peptilise valu vähenemine või kõrvaldamine on tingitud asjaolust, et veri neutraliseerib vesinikkloriidhapet. Verejooks võib olla esimene märk varem asümptomaatilisest mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandist (umbes 10%) või ägeda haavandi (stressihaavandi) ilming. Uurimisel tõmbab tähelepanu patsiendi hirm ja ärevus. Nahk on kahvatu või tsüanootiline, niiske, külm. Pulss kiireneb; vererõhk võib olla normaalne või madal. Hingamine on kiire. Märkimisväärse verekaotusega tunneb patsient janu, märgib suuõõne limaskestade kuivust.

Haavandi perforatsioon vabasse kõhuõõnde. Haavandi perforatsioon areneb ägedalt, kuigi 20% patsientidest on võimalik kindlaks teha prodromaalne periood - suurenenud valu 3-4 päeva pärast, iiveldus, oksendamine. Perforatsiooniga kaasneb klassikaline sümptomite triaad: pistodavalu (95%), kõhulihaste laualaadne pinge (92%), varasem haavand (80%). Füüsilise läbivaatuse andmed Haiguse käigus eristatakse kolme faasi (šokk, kujutletav paranemine ja mädane peritoniit), millel on oma iseloomulikud kliinilised ilmingud. Perforatsiooni esimeses faasis (kuni 6 tundi) ilmneb füüsilisel läbivaatusel šokk. Tähelepanuväärne on patsiendi välimus: ta lamab liikumatult selili või paremal küljel, jalad on kõhule viidud, haarates kätega kõhtu, vältides kehaasendi muutumist. Patsiendi nägu on räämas ja kahvatu, hirmunud ilmega. Hingamine on sagedane ja pinnapealne. Iseloomulik on esialgne bradükardia: pulss langeb kõhukelme ja närvilõpmete happepõletuse tõttu sageli 50-60 minutis (nn vagaalne pulss). BP võib langeda. Keel jääb esimestel tundidel pärast perforatsiooni niiske ja puhas. Tähelepanu juhitakse kõhu kõige teravamale löökpillide ja palpatsiooni valulikkusele, eesmise kõhuseina lihaspingele, esmalt ülemistes osades ja seejärel kogu kõhupiirkonnas. Positiivne Shchetkin-Blumbergi sümptom. Maksa tuhmus, iseloomulik sümptom vabade gaaside ilmnemisel kõhuõõnes, kaob või väheneb oluliselt. Kuid see sümptom võib puududa esimestel tundidel pärast perforatsiooni, kuna kõhuõõnes on väike gaasikogus. Mõnikord täheldatakse valu paremas külgmises kanalis ja paremas niudeõõnes (Kerveni sümptom). Sageli tuvastatakse positiivne phrenicuse sümptom - valu kiiritamine supraklavikulaarses piirkonnas, paremal abaluul. Reeglina soole peristaltikat ei auskulteerita. Juba haiguse esimestel tundidel on digitaalsel rektaalsel või tupeuuringul võimalik tuvastada terav valu vaagna kõhukelmes.

Kirjeldatud pilt, mis on iseloomulik šokifaasile, "kustutatakse" 6-12 tundi pärast perforatsiooni. Saabub kujuteldava õitsengu periood. Patsiendi nägu muutub normaalseks. Pulss ja vererõhk normaliseeruvad. Hingamine lakkab olemast pinnapealne. Keel muutub kuivaks ja kattub. Kõhuseina lihaste pinge väheneb, palpatsiooniga valu ja kõhukelme ärrituse positiivsed sümptomid püsivad. Peristaltikat ei ole kuulda, maksa tuhmus puudub. Rektaalne uuring võimaldab tuvastada pärasoole eesseina üleulatust ja selle valulikkust. Seejärel, 12-24 tundi pärast perforatsiooni, hakkab patsientide seisund järk-järgult halvenema - algab mädase peritoniidi faas. Tekib oksendamine. Patsient käitub ebamugavalt. Kehatemperatuur tõuseb. Hingamine sageneb, pulsirõhk langeb, tekib puhitus, peristaltikat ei esine. Kõhu sepsisest on üksikasjalik kliiniline pilt.

Penetrapia (varjatud perforatsioon) tekib siis, kui haavandi rebenemisel (perforatsioonil) ei valgu maosisu mitte kõhuõõnde, vaid varasemate adhesioonide tõttu naaberorganitesse. Kõige sagedamini tungib haavand kõhunäärmesse, harvemini põrna, sapiteedesse ja jämesoolde. Kõige sagedamini tungib haavand väiksemasse omentumi, kõhunäärme peasse ja hepatoduodenaalsesse sidemesse. Kliinik. Läbitungiva haavandiga valu muutub püsivaks, intensiivseks, kiirgub sageli selga, kaotab loomuliku seose toiduga ega vähene ka antatsiidide tarvitamisest. Suurenenud iiveldus ja oksendamine. Mõnel juhul on põletikunähud, mida tõendab subfebriili temperatuur, leukotsütoos ja ESR-i tõus. Kui haavand tungib kõhunäärmesse, ilmneb seljavalu, mis võtab sageli vöötohatise iseloomu. Mao keha läbitungivat haavandit iseloomustab valu kiiritamine rindkere vasakus pooles, südame piirkonnas. Kui haavand tungib kõhunäärme peasse, võib hepatoduodenaalses sidemes tekkida obstruktiivne kollatõbi. Haavandi läbitungimise radioloogiline märk on sügava niši olemasolu maos või kaksteistsõrmiksooles, mis ulatub elundist kaugemale. Diagnoosi kinnitab endoskoopiline uuring koos haavandi servade biopsiaga.

Stenoos (kitsendus) pylorus areneb 2%-l kaksteistsõrmiksoole haavandi või maohaavandiga patsientidest. Koos "haavandiliste" valudega hüvitisena stenoos pidevalt on pärast söömist epigastimaalses piirkonnas ülevoolu tunne. Aeg-ajalt ilmneb oksendamine, mis toob patsiendile mõneks ajaks leevendust. Mao sondeerimisel evakueeritakse umbes 200-500 ml maosisu koos ebameeldiva hapu lõhnaga ja hiljuti võetud toidumasside seguga. Patsiendi üldine seisund oluliselt ei kannata.

Kell alakompensatsioon patsient tunneb epigastimaalses piirkonnas pidevat raskus- ja täiskõhutunnet, millega kaasneb valu ja õhuga röhitsemine. Füüsilisel läbivaatusel võib mao projektsioonis märgata "pritsimist". Iga päev, mitu korda päevas, esineb tugev oksendamine kohe või 1-2 tundi pärast äsja võetud ja eelmisel päeval söödud toidu söömist, ilma mädanemise tunnusteta. Tühja kõhuga maos sondeerimise ajal määratakse suur hulk sisu. Selles stenoosi staadiumis märgib patsient kehakaalu langust.

dekompenseeritud stenoosi iseloomustab progresseeruv mao staas, mao laienemine. Patsiendi seisund halveneb oluliselt, ilmneb järsk dehüdratsioon, eraldunud uriini koguse vähenemine. Iseloomulik on turgori kaotanud naha mullane värvus. Halb enesetunne, apaatia ja letargia. Hüpokaleemia avaldub tugeva lihasnõrkuse, südame rütmihäirete ja juhtivuse häiretena. Hüpokloreemia on täis krambisündroomi (nn kloroprivaal-teetania) tekkimist. Lisaks üldistele krampidele (mida mõnikord peetakse ekslikult epilepsiahooks) tekib trismus (närimislihaste spasm). Määratakse kindlaks Trousseau ("sünnitusarsti käsi") ja Khvosteki (näo lihaste tõmblused koputamise ajal näonärvi piirkonnas) sümptomid. Täiskõhutunne epigastimaalses piirkonnas põhjustab patsiendil endal oksendamist. Suures koguses oksemass sisaldab haisvat lagunevat sisu koos paljude päevade toidujäänustega. Uurimisel täheldatakse keele ja naha kuivust. Auskultatsiooni ajal kostub mao projektsioonis "pritsimise müra". Sonditestid võimaldavad evakueerida suurel hulgal seisvat maosisu koos käärimis- ja mädanemistunnustega. Mao tühjendamine subkompensatsiooni ja dekompensatsiooni staadiumis parandab patsientide enesetunnet hõlbustab oluliselt patsientide heaolu.

Näidustused kirurgiliseks raviks jagatud absoluutseks ja suhteliseks. Absoluutne näidustused on haavandi perforatsioon, rohke või korduv gastroduodenaalne verejooks, mida ei saa konservatiivselt peatada, pyloroduodenaalne stenoos ja mao jämedad tsikatritsiaalsed deformatsioonid, millega kaasnevad selle evakueerimisfunktsiooni häired.

Sugulane Operatsiooni näidustus on täieõigusliku konservatiivse ravi ebaõnnestumine:

1. sageli korduvad haavandid, mis on halvasti alluvad korduvatele konservatiivsele ravikuuridele;

2. pikaajaline mitteparanemine hoolimata konservatiivsest ravist (resistentsed) haavandid, millega kaasnevad rasked kliinilised sümptomid (valu, oksendamine, varjatud verejooks);

3. anamneesis korduv veritsus vaatamata piisavale ravile;

4. kalgused ja läbistavad maohaavandid, mis ei armistu piisava konservatiivse raviga 4-6 kuud;

5. haavandi kordumine pärast perforeeritud haavandi eelnevat õmblust;

6. maomahla kõrge happesusega mitmekordsed haavandid;

7. sotsiaalsed näidustused (puuduvad vahendid regulaarseks täisväärtuslikuks narkomaaniaraviks) või patsiendi soov peptilise haavandi kirurgiliselt vabaneda;

8. ravimteraapia komponentide talumatus.

Kui 3-4-kordne ravi haiglas 4-8 nädalat piisava ravimivalikuga ei too kaasa paranemist ega pikaajalisi remissioone (5-8 aastat), siis tuleks kiiremas korras tõstatada kirurgilise ravi küsimus. et mitte seada patsiente eluohtlike tüsistuste ohtu.

Vastunäidustused: raske kardiopulmonaalne patoloogia, veritsushäired, peritoniit, kõhuseina põletikulised ja nakkushaigused, hiline rasedus.

Absoluutsed vastunäidustused.

Patsiendi lõppseisundid, kooma.

Kardiopulmonaalse aktiivsuse progresseeruv dekompensatsioon.

Sepsis, difuusne mädane peritoniit.

Muud rasked kaasuvad haigused ja seisundid, mis muudavad operatsiooni riski põhjendamatult suureks.

Üldised vastunäidustused.

Äärmuslik rasvumine (sageli suhteline vastunäidustus).

Vere hüübimissüsteemi rikkumine.

Hiline rasedus.

Lokaalne või difuusne peritoniit või selle kahtlus.

Üldised nakkushaigused.

Kohalikud vastunäidustused

Kõhu eesseina nakkus- ja põletikulised protsessid.

Varasemad lahtised kõhuoperatsioonid, konarlik kleepumisprotsess kõhuõõnes, kõhuseina tsikatriaalsed deformatsioonid (samuti suhteline vastunäidustus).

25. Preoperatiivne ettevalmistus, operatsioonijärgse perioodi juhtimine mao- ja kaksteistsõrmiksoole kroonilise peptilise haavandiga patsientidel.

Plaan preoperatiivne

1. Vere ja uriini üldanalüüs.

4. Koagulogramm.

bilirubiin;

uurea lämmastik; - aminotransferaasid.

6. Elektrokardiogramm

operatsioonijärgne režiim.

26. Preoperatiivne ettevalmistus, operatsioonijärgse perioodi juhtimine kroonilise maohaavandiga patsientidel. Postoperatiivsed tüsistused.

Plaan preoperatiivne eksamid hõlmavad tavaliselt järgmisi uuringuid:

1. Vere ja uriini üldanalüüs.

2. Veregrupp ja Rh tegur.

3. Vere protrombiin ja hüübimisaeg.

4. Koagulogramm.

5. Biokeemiline vereanalüüs:

bilirubiin;

Kogu valk ja valgufraktsioonid;

uurea lämmastik;

Aminotransferaasid.

6. Elektrokardiogramm

7. Rindkere organite röntgenuuring (tavaliselt tehakse samaaegselt mao röntgenuuringuga).

Kogu seda uuringut saab teha ambulatoorselt, kui selgub, et patsient ei vaja erilist ettevalmistust, saab teda opereerida järgmisel või isegi haiglasse võtmise päeval. Preoperatiivne statsionaarne läbivaatus ei tohiks kesta kauem kui 3-4 päeva. Patsient on soovitatav viia operatsioonile otse ravihaiglast.

operatsioonijärgne režiim. Traditsioonilise kirurgilise tehnikaga eemaldatakse drenaaž 3.-4. päeval, nahaõmblused 6.-8. päeval, olenevalt teostatud sekkumistehnikast kirjutatakse patsient haiglast välja 12-18 päeva pärast operatsiooni. Töövõime taastub 1,5-2 kuuga. Pärast laparoskoopilist operatsiooni on esimesel kahel päeval ette nähtud voodirežiim, teise päeva õhtul saab end ümber pöörata ja voodis istuda. Kolmandal päeval on lubatud tõusta ja kõndida. Pärast maooperatsioone on 24-36 tunni pärast lubatud piiratud kogus vedelikku (klaas), 3. päeval - vedel toit (puuviljajoogid, puljongid, toored munad), seejärel määratakse järk-järgult laienev dieet. Peamised piirangud eemaldatakse 3-4 nädalat pärast operatsiooni. Õmblusi reeglina ei eemaldata, tühjendamine toimub 4-7 päeval pärast sekkumist. Esimesel kahel nädalal pärast operatsiooni pesemine duši all, pärast pesemist - haavade ravi joodilahuse või 5% kaaliumpermanganaadi lahusega. Tavaline töörežiim ja füüsiline töö on võimalikud 2-3 nädalaga, dieet on 1,5-2 kuud.

Tüsistused jagatud intraoperatiivseks, varaseks ja hiliseks postoperatiivseks. Operatsiooni ajal, kuna patoloogia kroonilise kuluga kaasnev pikaajaline põletikuline protsess põhjustab adhesioone, deformatsioone ja infiltratsiooni, on võimalik lähedalasuvate elundite, struktuuride ja veresoonte kahjustamine. Varasel postoperatiivsel perioodil võivad tekkida järgmised tüsistused:

verejooks kõhuõõnde;

verejooks maoõõnde anastomoosi õmblustest;

anastomootiliste õmbluste ebaõnnestumine, mädanemine, peritoniit;

kännu rike;

anastomoos (maost evakueerimise rikkumine anastomoosipiirkonna turse või selle järsu ahenemise tagajärjel);

äge pankreatiit;

varajane kleepuv soolesulgus;

kardiopulmonaalsüsteemi tüsistused.

Need tüsistused nõuavad erakorraliste näidustuste korral korduvat kirurgilist sekkumist.

Hilised komplikatsioonid on:

Dumpingu sündroom (toidu kiire evakueerimine maost soolestikku ja sellega seotud kompleksne sümptomite kompleks - nõrkus, higistamine, südamepekslemine, seedehäired, mis tekivad pärast söömist),

Aferentse silmuse sündroom (söömisjärgne valu, sapi oksendamine) - kaksteistsõrmiksoole seedimisest väljajätmise tõttu.

Kaksteistsõrmiksoole-mao refluks või refluksgastriit (kaksteistsõrmiksoole sisu tagasivool makku - valu, sapi regurgitatsioon ja oksendamine, pidev kibedus suus, kehakaalu langus),

Kõhulahtisus (väljaheite häired),

krooniline resektsioonijärgne pankreatiit,

korduvad haavandid.

Söögitoruvähi väljakujunenud diagnoos on absoluutne näidustus operatsiooniks – kõik tunnistavad seda.

Kirjanduse uurimine näitab, et söögitoruvähiga patsientide operatiivsus on üsna madal ja varieerub erinevate kirurgide hinnangul suures ulatuses - 19,5% (BV Petrovsky) kuni 84,4% (Adatz jt). Töötavuse keskmised näitajad kodumaises kirjanduses on 47,3%. Järelikult on ligikaudu pooltel patsientidest ette nähtud operatsioon ja teisele ei kohaldata kirurgilist ravi. Mis on põhjused, miks nii suur hulk söögitoruvähiga patsiente keeldub operatsioonist?

Esiteks on see patsientide endi keeldumine kavandatavast kirurgilisest ravist. Eespool teatati, et patsientide osakaal, kes keeldusid operatsioonist erinevate kirurgide juures, ulatub 30-ni või enamani.

Teine põhjus on kirurgilise sekkumise vastunäidustuste olemasolu, mis sõltuvad juba eaka organismi enda seisundist. Söögitoru resektsiooni operatsioon vähi korral on vastunäidustatud patsientidele, kellel on orgaanilised ja funktsionaalsed südamehaigused, mida komplitseerivad vereringehäired (raske müokardi düstroofia, hüpertensioon, arterioskleroos) ja kopsuhaigused (raske emfüseem, kahepoolne tuberkuloos), ühepoolne kopsutuberkuloos ei ole vastunäidustus, samuti pleura adhesioonid (A. A. Poljantsev, Yu. E. Berezov), kuigi need kahtlemata koormavad ja raskendavad operatsiooni. Söögitoruvähi kirurgilise ravi vastunäidustuseks peetakse ka neeru- ja maksahaigusi - nefrosonefriiti koos püsiva hematuuriaga, albuminuuriat või oliguuriat, Botkini tõbe, tsirroosi.

Söögitoru resektsiooni operatsioon on vastunäidustatud nõrgestatud patsientidel, kellel on kõndimisraskused ja kes on tugevalt kõhnad kuni sellest seisundist vabanemiseni.

Vähemalt ühe loetletud haiguse või seisundi esinemine söögitoruvähiga patsiendil põhjustab paratamatult tema surma kas söögitoru resektsiooni ajal või operatsioonijärgsel perioodil. Seetõttu on nendega radikaalsed operatsioonid vastunäidustatud.

Operatsioonile määratud patsientide vanuse kohta ollakse erinevaid arvamusi. G. A. Gomzjakov demonstreeris 68-aastast patsienti, keda opereeriti söögitoru alumise rindkere vähi tõttu. Talle tehti söögitoru transpleuraalne resektsioon üheastmelise anastomoosiga rinnaõõnes. Pärast F. G. Uglovi, S. V. Geinatsi, V. N. Šeinise ja I. M. Talmani demonstratsiooni pakuti, et kõrge vanus iseenesest ei ole operatsioonile vastunäidustuseks. Samal arvamusel on S. Grigorjev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz jt.

Mitmed autorid (N. M. Amosov, V. I. Kazansky jt) usuvad, et vanus üle 65–70 aasta on söögitoru resektsiooni vastunäidustuseks, eriti transpleuraalsel teel. Usume, et söögitoruvähiga eakatele patsientidele tuleb hoolikalt planeerida operatsioon. Arvesse tuleb võtta kõiki muutusi patsiendi vanuses ja üldises seisundis, võtta arvesse kavandatud operatsiooni ulatust, sõltuvalt kasvaja lokaliseerimisest, selle levimusest ja kirurgilise lähenemise meetodist. Kahtlemata saab söögitoru resektsiooni söögitoru alumise söögitoru väikese kartsinoomi korral Savinykhi meetodil edukalt läbi viia 65-aastasel mõõdukalt raske kardioskleroosi ja emfüseemiga patsiendil, samas kui söögitoru resektsioon transpleuraalse lähenemisega sama patsient võib lõppeda ebasoodsalt.

Kolmas vastunäidustuste rühm on tingitud söögitoru kasvajast endast. Kõik kirurgid tunnistavad, et kauged metastaasid ajus, kopsudes, maksas, selgroos jne on absoluutseks vastunäidustuseks söögitoru radikaalsele resektsioonile. Kaugmetastaasidega söögitoruvähiga patsiendid võivad läbida ainult palliatiivse operatsiooni. Yu. E. Berezovi sõnul ei saa Virchowi metastaasid olla operatsiooni vastunäidustuseks. Oleme nõus, et sel juhul saab teha palliatiivset, kuid mitte radikaalset operatsiooni.

Söögitoru-hingetoru, söögitoru-bronhiaalse fistuli olemasolu, söögitoru kasvaja perforatsioon mediastiinumi, kopsudesse on söögitoru resektsiooni vastunäidustus, samuti hääle muutus (afoonia), mis viitab haiguse levikule. kasvaja söögitoru seinast väljapoole, kui see paikneb rindkere ülaosas või harvemini rindkere keskosas. Operatsioon on mõnede kirurgide (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva) sõnul vastunäidustatud patsientidel, kellel on oluliselt väljendunud mediastiinumi infiltratsioon kasvaja poolt, mis määratakse röntgenuuringuga.

Selle vastunäidustuste rühma, olenevalt söögitoru kasvaja ulatusest, määrab söögitoru resektsiooni tehniline võimatus kartsinoomi idanemise tõttu naaberorganites, mida ei saa eemaldada, või operatsiooni mõttetus ulatuslike metastaaside tõttu.

Kõik teised patsiendid, kellel pole vastunäidustusi, läbivad operatsiooni söögitoru resektsiooni lootusega. Siiski, nagu tabelist näha. 7 (vt viimast veergu) võivad söögitoru resektsiooni teha mitte kõik opereeritavad, vaid erinevate autorite hinnangul 30-76,6%. Nii suur erinevus antud arvudes ei sõltu meie hinnangul mitte niivõrd kirurgi aktiivsusest ja isiklikest hoiakutest, nagu usub Yu.E. Berezov, kuivõrd operatsioonieelse diagnostika kvaliteedist. Kui uurite hoolikalt patsiendi kaebusi, tema haiguse arengu ajalugu, kliiniliste ja radiograafiliste uuringute andmeid, võttes arvesse kasvaja lokaliseerimist, selle ulatust piki söögitoru ja mediastiinumi infiltratsiooni, siis enamikul patsientidest on see võimalik. söögitoruvähi staadiumi õigeks määramiseks enne operatsiooni. Vead on võimalikud peamiselt r, kuid enne operatsiooni tuvastamata metastaaside või protsessi etapi alahindamise tõttu, mis viivad proovioperatsioonideni.

Kui söögitoruvähi staadium on kindlaks tehtud, on näidustused selged. Kõik patsiendid, kellel on I ja II staadiumis söögitoru kartsinoom, kuuluvad söögitoru resektsiooni alla. Mis puutub III staadiumi söögitoruvähiga patsientidesse, siis lahendame söögitoru resektsiooni küsimuse järgmiselt. Kui mediastiinumis, väiksemas omentumis ja piki vasakut maoarterit ei esine hulgimetastaase, tuleks söögitoru resektsioon teha kõigil neil juhtudel, kui see on tehniliselt võimalik, st kasvaja ei ole võrsunud maoarterisse. hingetoru, bronhid, aort, kopsujuure veresooned.

Peaaegu kõik kirurgid järgivad seda taktikat, kuid siiski on resekteeritavus, st patsientide arv, kellel õnnestub söögitoru resektsioon teha, 8,3–42,8% (vt tabel 7) võrreldes kõigi haiglasse sattunutega. Keskmiselt on operatiivsus 47,3%, resekteeritavus - 25,7%. Saadud arvud on lähedased Yu. E. Berezovi ja M. S. Grigorjevi keskmistele andmetele. Seetõttu saab praegu umbes iga neljas söögitoruvähiga patsient, kes otsib kirurgilist abi, teha söögitoru resektsiooni.

Tomski Meditsiiniinstituudi A. G. Savini nimelises haiglakirurgiakliinikus on alates 1955. aastast olenevalt näidustustest kasutatud vähi korral söögitoru resektsiooniks erinevaid operatsioone. Näidustused konkreetse meetodi kasutamiseks põhinevad kasvaja lokaliseerimisel ja selle leviku staadiumil.

1. Söögitoru I ja II staadiumi vähiga patsiendid kasvaja lokaliseerimisega rindkere piirkonnas resektsioonivad söögitoru Savinykhi meetodil.

2. Söögitoru ülemise ja keskmise rindkere osa vähi korral III staadiumis, samuti kui kasvaja paikneb keskmise ja alumise lõigu piiril, tehakse söögitoru resektsioon Dobromyslov-Toreki järgi. meetodit parempoolse juurdepääsu kaudu. Edaspidi 1-4 kuu pärast tehakse retrosternaalne-prefastsiaalne peensoole söögitoru plastika.

3. Söögitoruvähi III staadiumi kasvaja lokaliseerimisega rindkere alumises piirkonnas kaalume söögitoru osalist resektsiooni kombineeritud abdomino-rindkere lähenemisega üheastmelise söögitoru-mao või söögitoru-soole anastomoosiga rinnaõõnes ehk resektsiooni. söögitoru Savinykhi meetodil, nagu näidatud.

Operatsioon on patsiendi ravi kõige olulisem etapp. Operatsioonide mõju maksimeerimiseks on aga vajalik asjakohane preoperatiivne ettevalmistus ja kvalifitseeritud ravi operatsioonijärgsel perioodil. Seega on kirurgilise patsiendi ravi peamised etapid järgmised:

Preoperatiivne ettevalmistus;

Kirurgia;

Ravi operatsioonijärgsel perioodil.

Preoperatiivne ettevalmistus Eesmärk ja eesmärgid

Preoperatiivse ettevalmistuse eesmärk on vähendada intra- ja postoperatiivsete tüsistuste riski.

Preoperatiivse perioodi algus langeb tavaliselt kokku patsiendi kirurgilisse haiglasse võtmise hetkega. Kuigi harvadel juhtudel algab operatsioonieelne ettevalmistus palju varem (kaasasündinud patoloogia, esmaabi sündmuskohal jne). Mõnikord, kui patsient on hospitaliseeritud, on ette nähtud konservatiivne ravi ja operatsiooni vajadus tekib ootamatult, kui tekib tüsistus.

Seega on õigem arvestada, et operatsioonieelne ettevalmistus algab hetkest, kui tehakse kirurgilist sekkumist vajav diagnoos ja tehakse otsus kirurgilise sekkumise kohta. See lõpeb patsiendi viimisega operatsioonituppa.

Kogu operatsioonieelne periood jaguneb tinglikult kaheks etapiks: diagnostiline ja ettevalmistav, mille käigus lahendavad nad operatsioonieelse ettevalmistuse põhiülesandeid (joon. 9-1).

Preoperatiivse ettevalmistuse eesmärkide saavutamiseks peab kirurg lahendama järgmised ülesanded:

Määrake põhihaiguse täpne diagnoos, määrake operatsiooni näidustused ja selle rakendamise kiireloomulisus.

Riis. 9-1.Operatsioonieelse ettevalmistuse etapid ja ülesanded

Hinda patsiendi keha peamiste organite ja süsteemide seisundit (selgitada kaasuvaid haigusi).

Valmistage patsient psühholoogiliselt ette.

Tehke üldfüüsilist treeningut.

Viige läbi spetsiaalne koolitus vastavalt juhistele.

Valmistage patsient vahetult ette operatsiooniks.

Esimesed kaks ülesannet lahendatakse diagnostika etapis. Kolmas, neljas ja viies ülesanne on ettevalmistava etapi komponendid. Selline jaotus on tingimuslik, kuna ettevalmistavad meetmed viiakse sageli läbi diagnostikameetodite tegemise taustal.

Vahetu ettevalmistus viiakse läbi enne operatsiooni ennast.

Diagnostiline etapp

Diagnostilise etapi ülesanneteks on põhihaiguse täpse diagnoosi panemine ning patsiendi keha peamiste organite ja süsteemide seisundi hindamine.

Täpse diagnoosi seadmine

Täpse kirurgilise diagnoosi tegemine on kirurgilise ravi eduka tulemuse võti. Just täpne diagnoos koos protsessi staadiumi, levimuse ja selle iseärasustega võimaldab valida optimaalse kirurgilise sekkumise tüübi ja mahu. Siin ei saa olla pisiasju, tuleb arvestada haiguse kulgemise iga tunnusega. 21. sajandi kirurgias tuleb enne operatsiooni algust lahendada pea kõik diagnostilised küsimused ning sekkumise käigus saavad kinnitust vaid varem teadaolevad faktid. Seega teab kirurg juba enne operatsiooni algust, millised raskused võivad sekkumisel tekkida, kujutab selgelt ette eelseisva operatsiooni tüüpi ja iseärasusi.

Põhjaliku preoperatiivse läbivaatuse tähtsuse demonstreerimiseks võib tuua palju näiteid. Siin on vaid üks neist.

Näide.Patsiendil diagnoositi peptiline haavand, kaksteistsõrmiksoole sibula haavand. Pikaajaline konservatiivne ravi ei anna positiivset mõju, näidustatud on kirurgiline ravi. Kuid sellisest diagnoosist operatsiooni jaoks ei piisa. Peptilise haavandi ravis on kaks peamist tüüpi kirurgilist sekkumist: mao resektsioon ja vagotoomia. Lisaks on mitut tüüpi mao resektsioon (vastavalt Billroth-I, vastavalt Billroth-II modifikatsioonile Hofmeister-Finsterer, Roux jne) ja vagotoomia (tüvi, selektiivne, proksimaalne selektiivne, erinevat tüüpi mao tühjendamine ja ilma nendeta). Millist sekkumist sellele patsiendile valida? See sõltub paljudest täiendavatest teguritest, need tuleb uuringu käigus välja selgitada. Peaksite teadma mao sekretsiooni olemust (baas- ja stimuleeritud, öine sekretsioon), haavandi täpset asukohta (eesmine või tagumine sein), mao väljalaskeava deformatsiooni ja ahenemise olemasolu või puudumist, mao funktsionaalset seisundit ja kaksteistsõrmiksool (kas esineb duodenostaasi tunnuseid) jne Kui neid tegureid ei võeta arvesse ja teatud sekkumine tehakse põhjendamatult, väheneb ravi efektiivsus oluliselt. Seega võib patsiendil tekkida haavand, dumpingu sündroom, aferentse silmuse sündroom, mao atoonia ja muud tüsistused, mis mõnikord põhjustavad patsiendi puude ja nõuavad seejärel keerulisi rekonstrueerivaid kirurgilisi sekkumisi. Ainult kõiki haiguse tuvastatud tunnuseid kaaludes saate valida õige kirurgilise ravi meetodi.

Esiteks on vajalik täpne diagnoos, et lahendada küsimus operatsiooni kiireloomulisusest ja kirurgilise ravimeetodi vajaduse määrast (näidustused operatsiooniks).

Otsus operatsiooni kiireloomulisuse kohta

Pärast diagnoosi panemist peab kirurg otsustama, kas patsiendile on näidustatud erakorraline operatsioon. Kui sellised näidustused tuvastatakse, peaksite viivitamatult asuma ettevalmistavasse etappi, mis erakorraliste toimingute korral võtab aega mitu minutit kuni 1-2 tundi.

Erakorralise operatsiooni peamised näidustused on lämbumine, mis tahes etioloogiaga verejooks ja ägedad põletikulised haigused.

Arst peab meeles pidama, et operatsiooni hilinemine iga minut halvendab selle tulemust. Näiteks verejooksu jätkumisel, mida varem sekkumist alustatakse ja verekaotus lõpetatakse, seda suurem on võimalus patsiendi elu päästa.

Samal ajal on mõnel juhul vajalik lühiajaline operatsioonieelne ettevalmistus. Selle olemus on suunatud keha põhisüsteemide, eelkõige südame-veresoonkonna süsteemi funktsioonide stabiliseerimisele, selline treening viiakse läbi individuaalselt. Näiteks ägeda mürgistuse ja arteriaalse hüpotensiooniga sepsise komplitseeritud mädase protsessi korral on soovitav teha 1-2 tundi infusiooni ja eriteraapiat ning alles seejärel teha operatsioon.

Juhtudel, kui vastavalt haiguse iseloomule ei ole vajadust erakorraliseks operatsiooniks, tehakse haigusloosse vastav kanne. Seejärel tuleks määrata plaanilise kirurgilise ravi näidustused.

Näidustused operatsiooniks

Operatsiooni näidustused jagunevad absoluutseks ja suhteliseks.

Absoluutsed näidud Operatsioonil võetakse arvesse haigusi ja seisundeid, mis kujutavad ohtu patsiendi elule, mida saab kõrvaldada ainult kirurgiliselt.

Absoluutseid näidustusi erakorraliste toimingute tegemiseks nimetatakse muidu "elutähtsateks". Sellesse näidustuste rühma kuuluvad asfüksia, mis tahes etioloogiaga verejooks, kõhuorganite ägedad haigused (äge pimesoolepõletik, äge koletsüstiit, äge pankreatiit, perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, äge soolesulgus, kägistatud song), äge

mädased kirurgilised haigused (abstsess, flegmoon, osteomüeliit, mastiit jne).

Plaanilise kirurgia puhul võivad näidustused operatsiooniks olla ka absoluutsed. Sel juhul tehakse tavaliselt kiireloomulisi operatsioone, mitte lükata neid edasi rohkem kui 1-2 nädalat.

Järgmisi haigusi peetakse kavandatud operatsiooni absoluutseks näidustuseks:

Pahaloomulised kasvajad (kopsu-, mao-, rinna-, kilpnäärme-, käärsoolevähk jne);

Söögitoru stenoos, mao väljund;

Mehaaniline kollatõbi jne.

Suhtelised näidud Operatsioon hõlmab kahte haiguste rühma:

Haigused, mida saab ravida ainult operatsiooniga, kuid mis ei ohusta otseselt patsiendi elu (alajäsemete veenilaiendid, vigastamata kõhu song, healoomulised kasvajad, sapikivitõbi jne).

Üsna tõsised haigused, mida saab põhimõtteliselt ravida nii kirurgiliselt kui ka konservatiivselt (südame isheemiatõbi, alajäsemete veresoonte hävitavad haigused, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand jne). Sel juhul tehakse valik lisaandmete põhjal, võttes arvesse kirurgilise või konservatiivse meetodi võimalikku efektiivsust konkreetsel patsiendil. Suhteliste näidustuste kohaselt tehakse operatsioone plaanipäraselt optimaalsetes tingimustes.

Keha peamiste organite ja süsteemide seisundi hindamine

Patsiendi, mitte haiguse ravimine on meditsiini üks olulisemaid põhimõtteid. Kõige täpsemini ütles seda M.Ya. Mudrov: "Haigust ei tohiks ravida ainult selle nime järgi, vaid ravida tuleb patsienti ennast: tema koostist, keha, jõudu." Seetõttu ei saa enne operatsiooni kuidagi piirduda ainult kahjustatud süsteemi või haige organi uurimisega. Oluline on teada peamiste elutähtsate süsteemide seisukorda. Sel juhul võib arsti tegevused jagada neljaks etapiks:

Esialgne hinnang;

Standardne minimaalne eksam;

Täiendav uuring;

Operatsiooni vastunäidustuste määratlus.

Esialgne hinnang

Eelhindamise viivad läbi raviarst ja anestesioloog kaebuste, elundite ja süsteemide uuringu ning patsiendi füüsilise läbivaatuse andmete põhjal. Samas saab lisaks klassikalistele uurimismeetoditele (kontroll, palpatsioon, löökpillid, auskultatsioon, elundite piiride määramine) kasutada lihtsamaid keha kompenseerivate võimete teste, näiteks Stange ja Genche testid (maksimaalse hinge kinnipidamise kestus sisse- ja väljahingamisel). Kardiovaskulaar- ja hingamissüsteemi funktsioonide kompenseerimisel peaks see kestus olema vastavalt vähemalt 35 ja 20 s.

Standardne minimaalne eksam

Pärast eelhindamist enne mis tahes operatsiooni, olenemata kaasuvatest haigustest (isegi kui need puuduvad), on vaja läbi viia minimaalne operatsioonieelsete uuringute komplekt:

Kliiniline vereanalüüs;

Biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, bilirubiin, transaminaaside aktiivsus, kreatiniin, suhkru kontsentratsioon);

Vere hüübimisaeg;

veregrupp ja Rh tegur;

Üldine uriinianalüüs;

rindkere fluorograafia (mitte vanem kui 1 aasta);

Hambaarsti järeldus suuõõne kanalisatsiooni kohta;

EKG;

Terapeudi läbivaatus;

Naistele - günekoloogi läbivaatus.

Normi ​​piiridesse mahtuvate tulemuste saamisel on operatsioon võimalik. Kõrvalekalde tuvastamisel tuleb välja selgitada nende põhjus ning seejärel otsustada sekkumise teostamise võimalikkus ja selle ohtlikkuse määr patsiendile.

Täiendav uurimine

Täiendav uuring viiakse läbi, kui patsiendil on kaasuvaid haigusi või kui tulemused erinevad normist.

laboriuuringud. Täiendav uuring viiakse läbi kaasuvate haiguste täielikuks diagnoosimiseks, samuti käimasoleva operatsioonieelse ettevalmistuse mõju kontrollimiseks. Sel juhul võib kasutada erineva keerukusega meetodeid.

Operatsiooni vastunäidustuste määratlus

Läbiviidud uuringute tulemusena saab tuvastada kaasuvaid haigusi, mis võivad ühel või teisel määral muutuda operatsioonile vastunäidustuseks.

Vastunäidustused jagunevad klassikaliselt absoluutseks ja suhteliseks.

Absoluutsed vastunäidustused hõlmavad šokiseisundit (välja arvatud hemorraagiline šokk koos jätkuva verejooksuga), samuti müokardiinfarkti või ajuveresoonkonna õnnetuse (insult) ägedat staadiumi. Tuleb märkida, et praegu on elutähtsate näidustuste olemasolul võimalik teha operatsioone müokardiinfarkti või insuldi taustal, samuti šoki korral pärast hemodünaamika stabiliseerumist. Seetõttu ei ole absoluutsete vastunäidustuste määramine praegu põhimõtteliselt määrav.

Suhtelised vastunäidustused hõlmata kõiki kaasuvaid haigusi. Nende mõju operatsiooni talutavusele on aga erinev. Suurim oht ​​on järgmiste haiguste ja seisundite esinemine:

Kardiovaskulaarsüsteem: hüpertensioon, südame isheemiatõbi, südamepuudulikkus, arütmiad, veenilaiendid, tromboos.

Hingamiselundkond: suitsetamine, bronhiaalastma, krooniline bronhiit, kopsuemfüseem, hingamispuudulikkus.

Neerud: krooniline püelonefriit ja glomerulonefriit, krooniline neerupuudulikkus, eriti glomerulaarfiltratsiooni märgatava vähenemisega.

Maks: äge ja krooniline hepatiit, maksatsirroos, maksapuudulikkus.

Veresüsteem: aneemia, leukeemia, muutused hüübimissüsteemis.

Rasvumine.

Diabeet.

Operatsiooni vastunäidustuste olemasolu ei tähenda, et kirurgilist meetodit ei saa kasutada. Kõik sõltub näidustuste ja vastunäidustuste suhtest. Elulise ja absoluutse tuvastamisel

näidustuste korral tuleks operatsioon läbi viia peaaegu alati, järgides teatud ettevaatusabinõusid. Olukordades, kus on suhtelisi näidustusi ja suhtelisi vastunäidustusi, lahendatakse probleem individuaalselt. Viimasel ajal on kirurgia, anestesioloogia ja elustamise areng viinud selleni, et kirurgilist meetodit kasutatakse üha sagedamini, sealhulgas terve kaasuva haiguse "buketi" olemasolul.

Ettevalmistav etapp

Operatsioonieelset ettevalmistust on kolm peamist tüüpi:

Psühholoogiline;

Üldsomaatiline;

Eriline.

Psühholoogiline ettevalmistus

Operatsioon on kõige olulisem sündmus patsiendi elus. Sellist sammu pole lihtne astuda. Iga inimene kardab operatsiooni, kuna on enam-vähem teadlik ebasoodsate tagajärgede võimalusest. Sellega seoses mängib olulist rolli patsiendi psühholoogiline meeleolu enne operatsiooni. Raviarst peaks patsiendile selgelt selgitama kirurgilise sekkumise vajadust. See peaks tehnilistesse detailidesse süvenemata rääkima sellest, mida plaanitakse teha ning kuidas patsient pärast operatsiooni elab ja end tunneb, visandada selle võimalikud tagajärjed. Samal ajal tuleks loomulikult kõiges rõhku panna kindlustundele ravi soodsa tulemuse suhtes. Arst peab patsienti "nakatama" teatud optimismiga, tegema patsiendist oma kolleegi võitluses haiguse ja operatsioonijärgse perioodi raskustega. Psühholoogilises ettevalmistuses mängib tohutut rolli osakonna moraalne ja psühholoogiline kliima.

Psühholoogiliseks ettevalmistuseks võib kasutada farmakoloogilisi aineid. See kehtib eriti emotsionaalselt labiilsete patsientide kohta. Sageli kasutatakse rahusteid, rahusteid, antidepressante.

Vaja saada patsiendi nõusolek operatsiooniks. Arstid võivad kõiki operatsioone teha ainult patsiendi nõusolekul. Samal ajal registreerib raviarst nõusoleku fakti haigusloos - operatsioonieelses epikriisis. Lisaks on nüüd vajalik, et patsient annaks operatsiooniks kirjaliku nõusoleku.

Vastav vorm, mis on koostatud kõigi õigusnormide kohaselt, kleebitakse tavaliselt haigusloosse.

Teadvusetu või teovõimetu patsiendil on võimalik operatsiooni teha ilma patsiendi nõusolekuta, mis peaks olema psühhiaatri järeldus. Sellistel juhtudel tähendavad need operatsiooni absoluutsete näidustuste järgi. Kui patsient keeldub operatsioonist, kui see on eluliselt tähtis (näiteks jätkuva verejooksu korral) ja selle keeldumise tagajärjel sureb, siis juriidiliselt ei ole arstid selles süüdi (keeldumise asjakohase registreerimisega haigusloos) . Operatsioonis kehtib aga mitteametlik reegel: kui patsient keeldus operatsioonist, mis oli vajalik tervislikel põhjustel, siis on süüdi raviarst. Miks? Jah, sest kõik inimesed tahavad elada ja operatsioonist keeldumine on tingitud sellest, et arst ei leidnud patsiendile õiget lähenemist, ei leidnud õigeid sõnu, et veenda patsienti kirurgilise sekkumise vajalikkuses.

Psühholoogilises ettevalmistuses operatsiooniks on oluliseks punktiks opereeriva kirurgi vestlus patsiendiga enne operatsiooni. Patsient peab teadma, kes teda opereerib, kellele ta oma elu usaldab, et olla kindel, et kirurg on heas füüsilises ja emotsionaalses seisundis.

Suur tähtsus on kirurgi ja patsiendi lähedaste suhetel. Need peaksid olema konfidentsiaalsed, sest just lähedased inimesed saavad mõjutada patsiendi meeleolu ja lisaks osutada talle puhtpraktilist abi.

Samas ei tohi unustada, et vastavalt seadusele on võimalik lähedasi patsiendi haigestumise kohta infot teavitada vaid patsiendi enda nõusolekul.

Üldsomaatiline treening

Üldsomaatiline ettevalmistus põhineb uuringuandmetel ja sõltub patsiendi organite ja süsteemide seisundist. Selle ülesandeks on põhi- ja kaasuvate haiguste tagajärjel häiritud elundite ja süsteemide funktsioonide kompenseerimine, samuti reservi loomine nende toimimises.

Operatsiooniks valmistumisel ravitakse vastavaid haigusi. Seega on aneemia korral võimalik läbi viia operatsioonieelne vereülekanne, arteriaalse hüpertensiooni korral antihüpertensiivne ravi, kõrge trombembooliliste komplikatsioonide riski korral viiakse läbi ravi trombotsüütide ja antikoagulantidega, vesi ja elektrolüüt. tasakaal korrigeeritakse jne.

Üldsomaatilise ettevalmistuse oluline punkt on endogeense infektsiooni ennetamine. See nõuab täielikku läbivaatust endogeense infektsiooni koldeid ja nende kanalisatsiooni operatsioonieelsel perioodil, samuti antibiootikumide profülaktikat (vt ptk 2).

Spetsiaalne väljaõpe

Kõigi kirurgiliste sekkumiste jaoks ei tehta eriväljaõpet. Selle vajalikkust seostatakse operatsiooni teostatavate organite eriliste omadustega või elundite funktsioonide muutuste iseärasustega põhihaiguse kulgemise taustal.

Spetsiaalse ettevalmistuse näiteks on ettevalmistus enne käärsoole operatsioone. Sel juhul on soolestiku bakteriaalse saastumise vähendamiseks vajalik spetsiaalne ettevalmistus, mis seisneb räbuvabas dieedis, klistiiri tegemises kuni “puhta veeni” ja antibakteriaalsete ravimite määramises.

Alajäsemete veenilaiendite haiguse korral, mis on komplitseeritud troofilise haavandi tekkega, on operatsioonieelsel perioodil vajalik spetsiaalne ettevalmistus, mille eesmärk on hävitada haavandi põhjas olevad nekrootilised kuded ja bakterid, samuti vähendada kudede induratsiooni ja põletikulist protsessi. muutused neis. Patsientidele määratakse ensüümide ja antiseptikumidega sidemete kuur, füsioteraapia 7-10 päeva ja seejärel tehakse operatsioon.

Enne mädaste kopsuhaiguste (bronhektaasia) operatsioone viiakse läbi ravi bronhipuu infektsiooni mahasurumiseks, mõnikord tehakse terapeutiline sanitaar-bronhoskoopia.

Patsientide operatsiooniks spetsiaalse ettevalmistuse kasutamise kohta on veel palju näiteid. Selle tunnuste uurimine mitmesuguste kirurgiliste haiguste korral on erakirurgia teema.

Patsiendi kohene ettevalmistamine operatsiooniks

Saabub hetk, mil operatsiooni küsimus on lahendatud, see on määratud teatud ajaks. Mida tuleks teha vahetult enne operatsiooni, et vähemalt osa võimalikest tüsistustest ära hoida? On põhiprintsiipe, mida tuleb järgida (joonis 9-2). Samas on erinevusi plaanilisteks ja erakorralisteks operatsioonideks valmistumisel.

Riis. 9-2.Patsiendi otsese ettevalmistamise skeem operatsiooniks

Kirurgiavälja esialgne ettevalmistus

Kirurgiavälja eelnev ettevalmistamine on üks kontaktinfektsiooni ennetamise viise.

Enne planeeritud operatsiooni on vaja läbi viia täielik desinfitseerimine. Selleks peaks patsient õhtul enne operatsiooni minema duši alla või vanni, kandma puhast aluspesu; lisaks vahetatakse voodipesu. Operatsiooni hommikul raseerib õde kuiva meetodiga juuksepiiri eelseisva operatsiooni piirkonnas. See on vajalik, kuna karvade olemasolu raskendab oluliselt naha töötlemist antiseptikumidega ja võib kaasa aidata nakkuslike postoperatiivsete tüsistuste tekkele. Raseerimine peaks olema kohustuslik operatsioonipäeval, mitte varem. See on tingitud infektsiooni tekkimise võimalusest raseerimise ajal tekkinud väiksemate nahakahjustuste (marrastused, kriimustused) piirkonnas.

Erakorraliseks operatsiooniks valmistudes piirdutakse tavaliselt ainult operatsioonipiirkonna karvade raseerimisega. Vajadusel (rohke saastumine, verehüüvete esinemine) võib teostada osalist desinfitseerimist.

"Tühi kõht"

Kui kõht on pärast anesteesiat täis, võib selle sisu hakata passiivselt voolama söögitorusse, neelu ja suuõõnde (regurgitatsioon) ning sealt koos hingamisega siseneda kõri, hingetoru ja bronhipuusse (aspiratsioon). Aspiratsioon võib põhjustada lämbumist – hingamisteede ummistumist, mis ilma kiireloomuliste meetmeteta viib patsiendi surmani või raske tüsistuseni – aspiratsioonipneumoonia.

Enne plaanilist operatsiooni aspiratsiooni vältimiseks öeldakse patsiendile pärast põhjuse selgitamist, et operatsioonipäeva hommikul ei söö ta ega joo tilkagi vedelikku ning eelmisel päeval ei ole ta väga. raske õhtusöök kella 5-6 ajal õhtul. Tavaliselt piisab sellistest lihtsatest meetmetest.

Keerulisem on olukord hädaoperatsiooni korral. Ettevalmistuseks on vähe aega. Kuidas jätkata? Kui patsient väidab, et ta sõi viimati 6 tundi tagasi või rohkem, siis teatud haiguste puudumisel (äge soolesulgus, peritoniit) ei ole maos toitu ja erimeetmeid pole vaja võtta. Kui patsient võttis toitu hiljem, on enne operatsiooni vaja mao pesta paksu maosondiga.

Soole liikumine

Enne plaanilist operatsiooni peavad patsiendid tegema puhastava klistiiri, et lihased lõdvestuvad operatsioonilaual.

tahtmatut roojamist ei olnud. Lisaks on pärast operatsiooni sageli häiritud soolefunktsioonid, eriti kui tegemist on kõhuorganite sekkumisega (tekib soole parees) ja sisu olemasolu jämesooles ainult süvendab seda nähtust.

Enne erakorralisi operatsioone pole vaja klistiiri teha - selleks pole aega ja see protseduur on raske kriitilises seisundis patsientidele. Kõhuõõne organite ägedate haiguste erakorraliste operatsioonide ajal on klistiiri tegemine võimatu, kuna rõhu tõus soolestikus võib põhjustada selle seina rebenemist, mille mehaaniline tugevus võib põletikulise protsessi tõttu väheneda.

Põie tühjendamine

Enne mis tahes operatsiooni tühjendage põis. Selleks on enamikul juhtudel vajalik, et patsient enne operatsiooni ise urineeriks. Põie kateteriseerimise vajadus on haruldane, peamiselt erakorraliste operatsioonide ajal. See on vajalik, kui patsiendi seisund on raske, ta on teadvuseta või kui tehakse eritüüpi kirurgilisi sekkumisi (vaagnaelundite operatsioon).

Premedikatsioon

Premedikatsioon - ravimite kasutuselevõtt enne operatsiooni. On vaja vältida mõningaid tüsistusi ja luua parimad tingimused anesteesiaks.

Premedikatsioon enne plaanilist operatsiooni hõlmab rahustite ja uinutite manustamist operatsioonieelsel õhtul ning narkootiliste valuvaigistite manustamist 30-40 minutit enne operatsiooni algust. Enne erakorralist operatsiooni manustatakse tavaliselt ainult narkootilist valuvaigistit ja atropiini.

Üksikasju premedikatsiooni kohta on toodud 7. peatükis.

Operatiivmeeskonna ettevalmistamine

Operatsiooniks valmistub mitte ainult patsient, vaid ka teine ​​pool – kirurg ja kogu kirurgiline meeskond. Kõigepealt tuleb valida operatiivmeeskonna liikmed, kusjuures lisaks kõrgele professionaalsusele ja normaalsele füüsilisele vormile tuleks meeles pidada ka sidusust töös ja psühholoogilist ühilduvust.

Mõnel juhul peab isegi kogenud kirurg operatsiooniks teoreetiliselt valmistuma, meeles pidama mõningaid anatoomilisi seoseid jne. Oluline on ette valmistada vastavad tehnilised vahendid: seadmed, instrumendid, õmblusmaterjal. Kuid see kõik on võimalik ainult planeeritud operatsiooniga. Kõik peaks alati olema valmis erakorraliseks operatsiooniks, kirurg on selleks valmistunud terve elu.

Operatsiooni riskiaste

Eelseisva operatsiooni riskiastme määramine patsiendi elule on kohustuslik. See on vajalik olukorra tegelikuks hindamiseks ja prognoosi kindlaksmääramiseks. Anesteesia ja operatsiooni riskiastet mõjutavad paljud tegurid: patsiendi vanus, tema füüsiline seisund, põhihaiguse olemus, kaasuvate haiguste esinemine ja tüüp, trauma ja operatsiooni kestus, patsiendi kvalifikatsioon. kirurg ja anestesioloog, anesteesia meetod, kirurgiliste ja anesteesiateenuste osutamise tase.

Välismaal kasutatakse tavaliselt Ameerika Anestesioloogide Seltsi (ASA) klassifikatsiooni, mille järgi määratakse riskiaste järgmiselt.

Planeeritud operatsioon

I riskiaste - praktiliselt terved patsiendid.

II riskiaste - kerged haigused ilma funktsionaalse kahjustuseta.

III riskiaste - rasked haigused düsfunktsiooniga.

IV riskiaste - tõsised haigused, koos operatsiooniga või ilma selleta, mis ohustavad patsiendi elu.

V riskiaste - võite oodata patsiendi surma 24 tunni jooksul pärast operatsiooni või ilma selleta (surev).

erakorraline operatsioon

VI riskiaste - 1.-2. kategooria patsiendid, opereeritud erakorraliselt.

VII riskiaste - 3.-5. kategooria patsiendid, opereeritud erakorraliselt.

Esitatud ASA klassifikatsioon on mugav, kuid põhineb ainult patsiendi esialgse seisundi raskusastmel.

Moskva Anestesioloogide ja Resuscitaatorite Seltsi (1989) soovitatud operatsiooni ja anesteesia riskiastme klassifikatsioon näib olevat kõige täielikum ja selgem (tabel 9-1). Sellel klassifikatsioonil on kaks eelist. Esiteks hindab see nii patsiendi üldist seisundit kui ka kirurgilise protseduuri mahtu ja olemust.

Tabel 9-1.Operatsiooni ja anesteesia riskiastme klassifikatsioon

sekkumine, samuti anesteesia tüüp. Teiseks näeb see ette objektiivse punktisüsteemi.

Kirurgide ja anestesioloogide seas on levinud arvamus, et õige preoperatiivne ettevalmistus võib vähendada operatsiooni ja anesteesia riski ühe kraadi võrra. Arvestades, et tõenäosus

tõsiste tüsistuste teke (kuni surmani) suureneb järk-järgult operatsiooniriski suurenemisega, mis rõhutab veel kord kvalifitseeritud operatsioonieelse ettevalmistuse tähtsust.

Operatsioonieelne epikriis

Kõik arsti tegevused operatsioonieelsel perioodil peaksid kajastuma operatsioonieelses epikriisis - üks olulisemaid dokumente haigusloos.

Operatsioonieelne epikriis tuleks koostada nii, et operatsiooni näidustused ja vastunäidustused, selle läbiviimise vajadus, preoperatiivse ettevalmistuse piisavus ja nii operatsiooni tüübi kui ka anesteesia meetodi optimaalne valik oleksid täiesti selged. Selline dokument on vajalik selleks, et kliinilise läbivaatuse tulemuste korduval sünteetilisel läbivaatamisel ilmneksid igal haiguslugu lugeval arstil ja raviarstil endal selgelt operatsiooni näidustused ja vastunäidustused; selle rakendamisel tekkida võivad raskused; operatsioonijärgse perioodi kulgemise tunnused ja muud olulised punktid. Preoperatiivne epikriis peegeldab patsiendi valmisolekut operatsiooniks ja preoperatiivse ettevalmistuse kvaliteeti.

Operatsioonieelne epikriis sisaldab järgmisi sektsioone:

Motiveeritud diagnoos;

Näidustused operatsiooniks;

Operatsiooni vastunäidustused;

Operatsiooniplaan;

Anesteesia tüüp;

Operatsiooni ja anesteesia riskiaste;

veregrupp ja Rh tegur;

Patsiendi nõusolek operatsiooniks;

Kirurgilise meeskonna koosseis.

Selguse huvides on allpool väljavõte operatsioonieelse epikriisiga haigusloost.

57-aastane patsient P. valmistati ette operatsiooniks 3. veebruaril 2005, diagnoosiga vasakpoolne omandatud kaldus taanduv kubemesong. Diagnoos tehti järgmiste andmete põhjal:

Patsient kaebab valu vasakpoolses kubemepiirkonnas ja eendi tekkimist siin väikseima füüsilise koormuse korral, rahuolekus eend kaob;

Anamneesiandmed: esimest korda tekkis eend 4 aastat tagasi pärast raskuste tõstmist, sellest ajast on esinenud kolm rikkumise episoodi (viimane - kuu aega tagasi);

Objektiivsed uuringuandmed: vasakpoolses kubemepiirkonnas on eend mõõtmetega 4x5 cm, pehme-elastne konsistents, vabalt kõhuõõnde taanduv, paikneb seemnejuha suhtes külgsuunas, kubeme välimine rõngas on mõõdukalt laienenud (kuni 2 cm).

Diagnoos on suhteline näidustus operatsiooniks. Kaasuvatest haigustest täheldati II astme hüpertensiooni (anamneesis vererõhu tõus kuni 220/100 mm Hg).

Arvestades songa kordumise suurt ohtu, on vaja läbi viia plaaniline operatsioon. Kliinikus viidi läbi antihüpertensiivse ravi kuur (rõhk stabiliseeriti 150-160/100 mm Hg).

Plaanis on teha vasakpoolse kubemesongi radikaalne operatsioon Lichtensteini meetodil lokaalanesteesias koos neuroleptanalgeesia elementidega.

Operatsiooni ja anesteesia riskiaste - II. Veregrupp 0(I) Rh(+) positiivne. Patsiendi nõusolek saadi.

Operaator: kirurg...

assistent - ...

Raviarst (allkiri)

Kirurgia

Üldsätted Ajalugu

Arheoloogilised väljakaevamised näitavad, et kirurgilisi operatsioone tehti juba enne meie ajastut. Pealegi paranesid mõned patsiendid pärast kraniotoomiat, kivide eemaldamist põiest ja amputatsioone.

Nagu kõik teadused, elavnes ka kirurgia renessansiajal, mil alates Andreas Vesaliuse töödest hakkasid kiiresti arenema operatsioonitehnikad. Operatsioonitoa kaasaegne välimus, kirurgilise sekkumise atribuudid kujunesid aga välja 19. sajandi lõpus pärast antisepsise aseptika ilmnemist ja anestesioloogia arengut.

Kirurgilise ravimeetodi tunnused

Operatsioon kirurgias on nii patsiendi kui ka kirurgi jaoks kõige olulisem sündmus. Sisuliselt eristab kirurgia erialasid teistest just kirurgia sooritamine. Operatsiooni käigus saab kirurg pärast haige organi paljastamist otse nägemise ja puudutuse abil kontrollida patoloogiliste muutuste olemasolu ning üsna kiiresti tuvastatud rikkumisi oluliselt parandada. Selgub, et raviprotsess on äärmiselt kontsentreeritud sellele kõige tähtsamale sündmusele – kirurgilisele operatsioonile. Patsient on haige ägeda apenditsiidiga: kirurg teeb laparotoomia (avab kõhuõõne) ja eemaldab pimesoole, ravides haigust radikaalselt. Patsiendi puhul on verejooks otsene oht elule: kirurg seob kahjustatud veresoone kinni – ja miski ei ohusta patsiendi elu. Operatsioon näeb välja nagu maagia ja väga reaalne: haige elund eemaldatakse, verejooks peatatakse jne.

Praegu on kirurgilise operatsiooni selget määratlust üsna raske anda. Alljärgnev tundub olevat kõige üldisem.

Kirurgia - mehaaniline mõju elunditele ja kudedele, millega tavaliselt kaasneb nende eraldamine haige organi paljastamiseks ja sellega terapeutiliste või diagnostiliste manipulatsioonide tegemiseks.

See määratlus viitab peamiselt "tavalistele", avatud operatsioonidele. Mõnevõrra erinevad on sellised erisekkumised nagu endovaskulaarne, endoskoopiline jne.

Kirurgiliste sekkumiste peamised tüübid

Kirurgilisi sekkumisi on tohutult palju. Nende peamised tüübid ja tüübid on allpool toodud klassifikatsioonides vastavalt teatud kriteeriumidele.

Klassifikatsioon kiireloomulisuse järgi

Selle klassifikatsiooni kohaselt eristatakse erakorralisi, plaanilisi ja kiireloomulisi operatsioone.

erakorralised operatsioonid

Erakorralisi operatsioone nimetatakse operatsioonideks, mis tehakse peaaegu kohe pärast diagnoosi panemist, kuna need viibivad mitu tundi või

isegi minutid ohustavad otseselt patsiendi elu või halvendavad järsult prognoosi. Tavaliselt peetakse vajalikuks erakorralist operatsiooni teha 2 tunni jooksul alates patsiendi haiglasse jõudmisest.

Erakorralisi operatsioone teeb valves olev kirurgiameeskond igal kellaajal. Haigla kirurgiateenistus peaks selleks alati valmis olema.

Erakorraliste operatsioonide eripära on see, et olemasolev oht patsiendi elule ei võimalda täielikku läbivaatust ja täielikku ettevalmistust. Erakorralise operatsiooni eesmärk on eelkõige päästa praegusel hetkel patsiendi elu, kuid see ei pruugi kaasa tuua patsiendi täielikku paranemist.

Erakorraliste operatsioonide peamised näidustused on mis tahes etioloogiaga verejooks ja asfüksia. Siin võib minutiline viivitus põhjustada patsiendi surma.

Kõige sagedasem erakorralise operatsiooni näidustus on äge põletikuline protsess kõhuõõnes (äge pimesoolepõletik, äge koletsüstiit, äge pankreatiit, perforeeritud maohaavand, kägistatud song, äge soolesulgus). Selliste haiguste korral ei ole patsiendi elule otsest ohtu mitme minuti jooksul, kuid mida hiljem operatsioon tehakse, seda halvemad on ravi tulemused. See on tingitud nii endotoksikoosi progresseerumisest kui ka võimalusest igal ajal tekkida kõige raskemad tüsistused, peamiselt peritoniit, mis halvendab järsult prognoosi. Sellistel juhtudel on vastuvõetav lühiajaline preoperatiivne ettevalmistus ebasoodsate tegurite kõrvaldamiseks (hemodünaamika korrigeerimine, vee-elektrolüütide tasakaal).

Erakorralise operatsiooni näidustuseks on kõik ägedad kirurgilise infektsiooni tüübid (abstsess, flegmoon, gangreen), mis on seotud ka mürgistuse progresseerumisega, sepsise ja muude tüsistuste tekkeriskiga desinfitseerimata mädase fookuse korral.

Planeeritud operatsioonid

Plaanilisi operatsioone nimetatakse operatsioonideks, mille toimumise ajast ravi tulemus praktiliselt ei sõltu. Enne selliseid sekkumisi läbib patsient täieliku läbivaatuse, operatsioon tehakse kõige soodsamal taustal teiste organite ja süsteemide vastunäidustuste puudumisel ning kaasuvate haiguste esinemisel - pärast remissiooni staadiumi saavutamist sobiva ravi tulemusena. preoperatiivne ettevalmistus. Need

operatsioonid tehakse hommikul, operatsiooni päev ja kellaaeg määratakse eelnevalt kindlaks, neid viivad läbi selle valdkonna kogenumad kirurgid. Valikulised operatsioonid hõlmavad radikaalseid operatsioone songa (kägistamata), veenilaiendite, sapikivitõve, tüsistusteta maohaavandi ja paljude teiste puhul.

Kiireloomulised operatsioonid

Kiireloomulised operatsioonid asuvad hädaolukorra ja plaanilise vahepealse positsiooni vahel. Kirurgiliste omaduste poolest on need plaanitutele lähedasemad, kuna need tehakse päevasel ajal, pärast piisavat läbivaatust ja vajalikku operatsioonieelset ettevalmistust viivad need läbi selle valdkonna spetsialistid. See tähendab, et kirurgilised sekkumised tehakse nn "planeeritud järjekorras". Erinevalt plaanilistest operatsioonidest ei saa selliseid sekkumisi siiski oluliseks perioodiks edasi lükata, kuna see võib viia patsiendi järk-järgult surma või oluliselt vähendada paranemise tõenäosust.

Kiireloomulised operatsioonid tehakse tavaliselt 1-7 päeva jooksul alates patsiendi saabumisest või haiguse diagnoosimisest.

Seega võib peatunud maoverejooksuga patsienti opereerida järgmisel päeval pärast vastuvõttu korduva verejooksu ohu tõttu.

Obstruktiivse kollatõve sekkumist ei saa pikka aega edasi lükata, kuna see viib järk-järgult pöördumatute muutuste tekkeni patsiendi kehas. Sellistel juhtudel tehakse sekkumine tavaliselt 3-4 päeva jooksul pärast täielikku uurimist (sapi väljavoolu rikkumise põhjuse väljaselgitamine, viirusliku hepatiidi välistamine jne).

Kiireloomulised operatsioonid hõlmavad pahaloomuliste kasvajate operatsioone (tavaliselt 5-7 päeva jooksul pärast vastuvõtukuupäeva, pärast vajalikku läbivaatust). Nende pikaajaline edasilükkamine võib protsessi progresseerumise tõttu (metastaaside ilmnemine, elutähtsate elundite kasvajate kasv jne) põhjustada täieliku operatsiooni teostamise võimatust.

Klassifikatsioon eesmärgi järgi

Soorituse eesmärgi järgi jagunevad kõik operatsioonid kahte rühma: diagnostilised ja terapeutilised.

Diagnostilised operatsioonid

Diagnostiliste operatsioonide eesmärk on diagnoosi täpsustamine, protsessi etapi määramine. Diagnostilisi operatsioone kasutatakse ainult neil juhtudel, kui täiendavate meetoditega kliiniline läbivaatus ei võimalda täpset diagnoosi teha ja arst ei saa välistada patsiendil tõsise haiguse esinemist, mille ravitaktika erineb läbiviidavast ravist. .

Diagnostilised operatsioonid hõlmavad erinevat tüüpi biopsiaid, spetsiaalseid diagnostilisi sekkumisi ja traditsioonilisi kirurgilisi operatsioone diagnostilistel eesmärkidel.

Biopsia.Biopsia käigus võtab kirurg õige diagnoosi tegemiseks osa elundist (kasvaja) järgnevaks histoloogiliseks uuringuks. Biopsiat on kolme tüüpi:

1. Ekstsisiooniline biopsia. Kogu moodustis eemaldatakse. See on kõige informatiivsem, mõnel juhul võib sellel olla ka ravitoime. Kõige sagedamini kasutatakse lümfisõlmede ekstsisiooni (nad selgitavad välja protsessi etioloogia: spetsiifiline või mittespetsiifiline põletik, lümfogranulomatoos, kasvaja metastaasid jne); piimanäärme moodustumise ekstsisioon (morfoloogilise diagnoosi tegemiseks) - samal ajal tehakse pahaloomulise kasvaja tuvastamisel kohe pärast biopsiat meditsiiniline operatsioon ja healoomulise kasvaja avastamisel esmane operatsioon ise on terapeutilise iseloomuga. On ka teisi kliinilisi näiteid.

2. Lõikebiopsia. Histoloogiliseks uuringuks lõigatakse välja osa moodustist (elundist). Näiteks selgus operatsiooni käigus laienenud tihe kõhunääre, mis meenutab nii selle pahaloomulise kahjustuse kui ka induratiivse kroonilise pankreatiidi pilti. Kirurgi taktika nende haiguste puhul on erinev. Diagnoosi täpsustamiseks on võimalik kiireloomuliseks morfoloogiliseks uuringuks välja lõigata näärmeosa ja vastavalt selle tulemustele valida konkreetne ravimeetod. Intsisioonbiopsia meetodit saab kasutada haavandite ja maovähi, troofiliste haavandite ja spetsiifiliste kahjustuste diferentsiaaldiagnostikas ning paljudes muudes olukordades. Kõige täielikum elundikoha ekstsisioon patoloogiliselt muutunud ja normaalsete kudede piiril. See kehtib eriti pahaloomuliste kasvajate diagnoosimise kohta.

3. Nõela biopsia.Õigem on omistada see manipuleerimine mitte operatsioonidele, vaid invasiivsetele uurimismeetoditele. Tehakse elundi perkutaanne punktsioon (moodustumine), mille järel jääb nõela sisse

klaasile kantakse rakkudest ja kudedest koosnev mikrokolonn, mis saadetakse histoloogilisele uuringule, võimalik on ka täpi tsütoloogiline uuring. Meetodit kasutatakse piima- ja kilpnäärmehaiguste, aga ka maksa, neerude, veresüsteemi (sternaalne punktsioon) jne haiguste diagnoosimiseks. See biopsia meetod on kõige vähem täpne, kuid kõige lihtsam ja patsiendile kahjutum.

Spetsiaalsed diagnostilised sekkumised. Sellesse diagnostiliste operatsioonide rühma kuuluvad endoskoopilised uuringud: laparo- ja torakoskoopia (endoskoopilised uuringud looduslike avade kaudu - fibroösofagogastroskoopia, tsüstoskoopia, bronhoskoopia - on liigitatud spetsiaalseteks uurimismeetoditeks).

Protsessi staadiumi (seroosmembraanide kartsinomatoosi olemasolu või puudumine, metastaasid) selgitamiseks võib onkoloogilisel patsiendil teha laparo- või torakoskoopiat. Neid erisekkumisi saab teha erakorraliselt, kui kahtlustatakse sisemist verejooksu, põletikulise protsessi esinemist vastavas õõnes.

Traditsioonilised kirurgilised operatsioonid diagnostilistel eesmärkidel. Sellised toimingud viiakse läbi juhtudel, kui uuring ei võimalda täpset diagnoosi panna. Kõige sagedamini teostatav diagnostiline laparotoomia on viimane diagnostiline etapp. Selliseid toiminguid saab teha nii plaanipäraselt kui ka hädaolukorras.

Mõnikord muutuvad neoplasmide operatsioonid diagnostiliseks. See juhtub siis, kui operatsiooni ajal organite ülevaatuse käigus selgub, et patoloogilise protsessi staadium ei võimalda operatsiooni vajalikus mahus läbi viia. Plaaniline meditsiiniline operatsioon muutub diagnostiliseks (täpsustatakse protsessi etappi).

Näide.Patsiendile määrati vähi tõttu mao ekstirpatsioon (eemaldamine). Pärast laparotoomiat leiti mitu maksa metastaasi. Mao väljapressimist peetakse sobimatuks. Kõht on õmmeldud. Operatsioon muutus diagnostiliseks (määrati pahaloomulise protsessi IV staadium).

Kirurgia arenguga, patsientide täiendava läbivaatuse meetodite täiustamisega, traditsioonilisi kirurgilisi sekkumisi diagnoosimise eesmärgil tehakse üha vähem.

Meditsiinilised operatsioonid

Patsiendi seisundi parandamiseks tehakse meditsiinilisi operatsioone. Sõltuvalt nende mõjust patoloogilisele protsessile

määrata radikaalsed, palliatiivsed ja sümptomaatilised meditsiinilised operatsioonid.

radikaalsed operatsioonid. Radikaalseid operatsioone nimetatakse operatsioonideks, mille eesmärk on haigust ravida. Selliseid operatsioone on kirurgias palju.

Näide 1Patsiendil on äge pimesoolepõletik: kirurg teeb apendektoomia (eemaldab pimesoole) ja seega ravib patsiendi (joon. 9-3).

Näide 2Patsiendil on omandatud taanduv nabasong. Kirurg eemaldab songa: herniakoti sisu redutseeritakse kõhuõõnde, lõigatakse välja hernial ja parandatakse herniarõngas. Pärast sellist operatsiooni paraneb patsient songast (sellist operatsiooni nimetati Venemaal "nabasongi radikaalseks operatsiooniks").

Näide 3Patsiendil on maovähk, kaugmetastaasid puuduvad: kõigi onkoloogiliste põhimõtete kohaselt tehakse mao vahesumma resektsioon koos suurte ja väikeste omentumite eemaldamisega, mille eesmärk on patsiendi täielik tervenemine.

Palliatiivsed operatsioonid. Palliatiivne kirurgia on suunatud patsiendi seisundi parandamisele, kuid mitte haigusest väljaravimisele. Kõige sagedamini tehakse selliseid operatsioone vähihaigetele, kui kasvajat ei ole võimalik radikaalselt eemaldada, kuid patsiendi seisundit saab parandada mitmete tüsistuste kõrvaldamisega.

Näide 1Patsiendil on kõhunäärmepea pahaloomuline kasvaja koos hepatoduodenaalse sideme idanemisega, mida komplitseerib obstruktiivne kollatõbi (tavalise sapijuha kokkusurumise tõttu) ja kaksteistsõrmiksoole obstruktsiooni teke.

Riis. 9-3.Tüüpiline apendektoomia: a - pimesoole mobiliseerimine; b - protsessi eemaldamine; c - kännu kastmine

(soole idanemise tõttu kasvaja poolt). Protsessi levimuse tõttu ei saa radikaalset operatsiooni teha. Küll aga on võimalik leevendada patsiendi seisundit, kõrvaldades tema jaoks kõige raskemad sündroomid: obstruktiivne kollatõbi ja soolesulgus. Tehakse palliatiivne operatsioon: koledokhojejunostoomia ja gastrojejunostoomia (sapi ja toidu läbimiseks luuakse kunstlikud möödasõidud). Sellisel juhul ei elimineerita peamist haigust - kõhunäärme kasvajat.

Näide 2Patsiendil on maovähk koos kaugete metastaasidega maksas. Kasvaja suur suurus on mürgistuse ja sagedase verejooksu põhjus. Patsienti opereeritakse: tehakse mao palliatiivne resektsioon, eemaldatakse kasvaja, mis parandab oluliselt patsiendi seisundit, kuid operatsioon ei ole suunatud onkoloogilise haiguse ravimisele, kuna alles jäävad hulgi metastaasid, mistõttu loetakse operatsioon palliatiivseks. .

Kas on vaja palliatiivseid operatsioone, mis ei ravi patsienti põhihaigusest? - Muidugi jah. See on tingitud järgmistest asjaoludest:

Palliatiivsed operatsioonid pikendavad patsiendi eluiga;

Palliatiivsed sekkumised parandavad elukvaliteeti;

Pärast palliatiivset operatsiooni võib konservatiivne ravi olla tõhusam;

Võimalikud on uued meetodid, mis suudavad ravida lahendamata põhihaigust;

Diagnoosimisel on võimalik viga ja patsient saab pärast palliatiivset operatsiooni peaaegu täielikult taastuda.

Viimane säte nõuab mõningast kommentaari. Iga kirurgi mälus on mitmeid juhtumeid, kui pärast palliatiivseid operatsioone elasid patsiendid aastaid. Sellised olukorrad on seletamatud ja arusaamatud, kuid neid juhtub. Palju aastaid pärast operatsiooni, olles näinud elavat ja tervet patsienti, mõistab kirurg, et tegi omal ajal põhidiagnoosis vea, ja tänab Jumalat, et ta otsustas seejärel teha palliatiivse sekkumise, tänu millele õnnestus tal päästa inimelu.

sümptomaatilised operatsioonid. Üldjuhul meenutavad sümptomaatilised operatsioonid palliatiivseid operatsioone, kuid erinevalt viimastest ei ole need suunatud patsiendi kui terviku seisundi parandamisele, vaid ühe konkreetse sümptomi kõrvaldamisele.

Näide.Patsiendil on maovähk, kasvajast maoverejooks. Radikaalse või palliatiivse resektsiooni läbiviimine on võimatu (kasvaja kasvab kõhunäärmesse ja mesenteeria juureks). Kirurg teeb sümptomaatilise operatsiooni: seob verejooksu peatamiseks kinni kasvajat verega varustavad mao veresooned.

Üheastmelised, mitmeastmelised ja korduvad toimingud

Kirurgilised sekkumised võivad olla ühe- ja mitmeetapilised (kahe-, kolmeastmelised), samuti korduvad.

Üksikud operatsioonid

Samaaegseteks operatsioonideks nimetatakse operatsioone, mille käigus ühe sekkumise käigus tehakse kohe mitu järjestikust etappi, eesmärgiks on patsiendi täielik taastumine ja taastusravi. Selliseid operatsioone kirurgias tehakse kõige sagedamini, mille näideteks võivad olla apendektoomia, koletsüstektoomia, mao resektsioon, mastektoomia, kilpnäärme resektsioon. Mõnel juhul tehakse ühes etapis üsna keerukaid kirurgilisi sekkumisi.

Näide.Patsiendil on söögitoru vähk. Kirurg teostab söögitoru eemaldamist (Toreki operatsioon), misjärel teeb söögitoru plastilise operatsiooni peensoolega (Ru-Herzen-Yudini operatsioon).

Mitme hetkega toimingud

Kindlasti on eelistatud ühekordsed toimingud, kuid mõnel juhul tuleb nende täitmine jagada eraldi etappideks. See võib olla tingitud kolmest peamisest põhjusest:

Patsiendi seisundi tõsidus;

Vajalike objektiivsete tingimuste puudumine;

Kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon.

Patsiendi seisundi tõsidus. Mõnel juhul ei võimalda patsiendi esialgne seisund tal taluda keerulist, pikka ja traumeerivat üheetapilise operatsiooni või on selle tüsistuste oht sellisel patsiendil tavapärasest palju suurem.

Näide.Patsiendil on raske düsfaagiaga söögitoru vähk, mis viis keha järsu kurnatuseni. See ei talu keerulist üheastmelist toimingut (vt ülaltoodud näidet). Patsient läbib sarnase sekkumise, kuid kolmes etapis, mis on ajaliselt eraldatud.

Gastrostoomi kehtestamine (toitumiseks ja üldise seisundi normaliseerimiseks).

1 kuu pärast eemaldatakse söögitoru koos kasvajaga (Toreki operatsioon), misjärel jätkatakse toitu gastrostoomi kaudu.

5-6 kuud pärast teist etappi tehakse söögitoru plastiline operatsioon peensoolega (Ru-Herzen-Yudin operatsioon).

Vajalike objektiivsete tingimuste puudumine. Mõnel juhul piirab kõigi etappide rakendamist korraga põhiprotsessi olemus, selle tüsistused või meetodi tehnilised omadused.

Näide 1Patsiendil on sigmakäärsoolevähk, millega kaasneb äge soolesulgus ja peritoniit. Kasvajat on võimatu kohe eemaldada ja soolestiku läbilaskvust taastada, kuna aduktori ja eferentse soolte läbimõõt on märkimisväärselt erinev ning eriti suur on raske tüsistuse tekke tõenäosus - anastomoosiõmbluste rike. Sellistel juhtudel on võimalik läbi viia klassikaline kolmemomendiline Schlofferi operatsioon.

Tsekostoomia koos kanalisatsiooni ja kõhuõõne äravooluga, et kõrvaldada soolesulgus ja peritoniit.

Sigmoidse käärsoole resektsioon koos kasvajaga, mis kulmineerub sigmo-sigmoanastomoosi tekkega (2-4 nädalat pärast esimest etappi).

Tsekostoomia sulgemine (2-4 nädalat pärast teist etappi). Näide 2 Ilmekaim näide mitmeastmelise rakendamisest

naha plastiline kirurgia võib V.P. sõnul olla "kõndiv" varre. Filatov (vt 14. peatükk), on selle ühes etapis rakendamine tehniliselt võimatu.

Kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon. Mõnel juhul võimaldab opereeriva kirurgi kvalifikatsioon usaldusväärselt teostada vaid ravi esimest etappi ning keerulisemaid etappe saavad teha hiljem teised spetsialistid.

Näide.Patsiendil on suur perforatsiooniga maohaavand. Näidatud on mao resektsioon, kuid kirurg ei tunne selle operatsiooni tehnikat. Ta õmbleb haavandi kokku, päästes patsiendi tüsistusest - raskest kõhukelmepõletikust, kuid mitte ravides haavandit. Pärast taastumist läbib patsient spetsialiseeritud asutuses rutiinselt mao resektsiooni.

Kordusoperatsioonid

Korduvad operatsioonid on operatsioonid, mis tehakse uuesti samale elundile sama patoloogia tõttu. Kordusoperatsioonid, mis tehakse vahetul või varajasel postoperatiivsel perioodil

jah, nende nimes on tavaliselt eesliide “re”: relaparotoomia, retorakotoomia jne. Korduvaid operatsioone saab planeerida (plaaniline relaparotoomia kõhuõõne kanalisatsiooniks hajusa mädase peritoniidiga) ja sunnitud - tüsistuste tekkega (relaparotoomia gastroenteroanastomoosi ebaõnnestumisega pärast mao resektsiooni, verejooksuga varases operatsioonijärgses perioodis).

Kombineeritud ja kombineeritud toimingud

Kirurgia kaasaegne areng võimaldab oluliselt laiendada kirurgiliste sekkumiste ulatust. Kombineeritud ja kombineeritud operatsioonid on muutunud kirurgilise tegevuse normiks.

Kombineeritud operatsioonid

Kombineeritud (samaaegsed) on operatsioonid, mida tehakse kahe või enama organi samaaegselt kahe või enama erineva haiguse korral. Sel juhul saab toiminguid teha nii ühest kui ka erinevatest juurdepääsudest.

Selliste operatsioonide absoluutne eelis: ühe haiglaravi, ühe operatsiooni, ühe anesteesia korral paraneb patsient korraga mitmest patoloogilisest protsessist. Siiski tuleb arvesse võtta sekkumise invasiivsuse mõningast suurenemist, mis võib olla kaasuvate haigustega patsientidele vastuvõetamatu.

Näide 1Patsiendil on sapikivitõbi ja maohaavand. Tehakse kombineeritud operatsioon: koletsüstektoomia ja mao resektsioon tehakse üheaegselt ühest juurdepääsust.

Näide 2Patsiendil on alajäsemete saphenoosveenide veenilaiendid ja nodulaarne mittetoksiline struuma. Tehakse kombineeritud operatsioon: Babcock-Narati flebektoomia ja kilpnäärme resektsioon.

Kombineeritud operatsioonid

Kombineeritud operatsioone nimetatakse operatsioonideks, mille puhul ühe haiguse ravi eesmärgil sekkutakse mitmesse elundisse.

Näide.Patsiendil on rinnavähk. Hormonaalse tausta muutmiseks tehke radikaalne mastektoomia ja munasarjade eemaldamine.

Operatsioonide klassifikatsioon nakkuse astme järgi

Klassifikatsioon nakkuse astme järgi on oluline nii mädaste tüsistuste prognoosi määramisel kui ka operatsiooni lõpetamise meetodi ja antibiootikumide profülaktika meetodi määramisel. Kõik toimingud on tinglikult jagatud neljaks infektsiooniastmeks.

Puhtad (aseptilised) toimingud

Need operatsioonid hõlmavad plaanilisi esmaseid operatsioone ilma siseorganite luumenit avamata (näiteks radikaalne songaoperatsioon, veenilaiendite eemaldamine, kilpnäärme resektsioon).

Nakkuslike tüsistuste esinemissagedus on 1-2% (edaspidi Yu.M. Lopukhini ja V. S. Savelievi järgi, 1997).

Operatsioonid tõenäolise infektsiooniga (tinglikult aseptilised)

Sellesse kategooriasse kuuluvad operatsioonid elundite valendiku avamisega, mille puhul on võimalik mikroorganismide esinemine (planeeritud koletsüstektoomia, hüsterektoomia, flebektoomia varasema tromboflebiidi piirkonnas), korduvad operatsioonid võimaliku uinuva infektsiooniga (varasemate haavade paranemine sekundaarse kavatsusega ).

Nakkuslike tüsistuste esinemissagedus on 5-10%.

Suure nakatumisriskiga operatsioonid (tinglikult nakatunud)

Sellised operatsioonid hõlmavad sekkumisi, mille käigus kontakt mikroflooraga on olulisem (plaaniline hemikolonektoomia, apendektoomia flegmonaalse apenditsiidi korral, koletsüstektoomia flegmonaalse või gangrenoosse koletsüstiidi korral).

Nakkuslike tüsistuste esinemissagedus on 10-20%.

Väga suure nakatumisriskiga operatsioonid (nakatunud)

Sellised operatsioonid hõlmavad mädase kõhukelmepõletiku, pleura empüeemi, jämesoole perforatsiooni või kahjustuse, apendikulaarse või subdiafragmaatilise abstsessi avanemise jms operatsioone (vt joonis 9-3).

Nakkuslike tüsistuste esinemissagedus on üle 50%.

Tüüpilised ja ebatüüpilised operatsioonid

Kirurgias on tüüpilised (standardsed) operatsioonid, mida tehakse teatud haiguste puhul. Näiteks jäseme amputatsioon reie alumises kolmandikus, tüüpiline kahe kolmandiku mao resektsioon peptilise haavandi ravis, tüüpiline hemikolonektoomia. Kuid mõnel juhul peab kirurg rakendama teatud loomingulisi võimeid, et muuta operatsiooni ajal standardseid tehnikaid seoses patoloogilise protsessi tuvastatud tunnustega. Näiteks mao resektsiooni ajal sulgege kaksteistsõrmiksoole känd ebastandardsel viisil haavandi madala asukoha tõttu või laiendage hemikolonektoomia mahtu kasvaja kasvu leviku tõttu piki soolestiku mesenteeria. Ebatüüpilisi operatsioone tehakse harva ja need viitavad tavaliselt kirurgi kõrgele loovusele ja oskustele.

Erioperatsioonid

Kirurgia areng on viinud minimaalselt invasiivse kirurgia tekkeni. Erinevalt traditsioonilistest sekkumistest ei toimu siin operatsioonide puhul tüüpilist kudede dissektsiooni, suurt haavapinda ega kahjustatud elundi eksponeerimist; lisaks kasutavad nad operatsiooni läbiviimiseks spetsiaalset tehnilist meetodit. Selliseid kirurgilisi sekkumisi nimetatakse spetsiaalseteks. Nende hulka kuuluvad mikrokirurgilised, endoskoopilised ja endovaskulaarsed operatsioonid. Loetletud tüüpe peetakse praegu peamisteks, kuigi on olemas ka krüokirurgia, laserkirurgia jne. Lähitulevikus toob tehnoloogiline areng kahtlemata kaasa uut tüüpi erikirurgiliste sekkumiste väljatöötamise.

Mikrokirurgilised operatsioonid

Toiminguid tehakse 3-40-kordse suurendusega suurendusklaaside või operatsioonimikroskoobi abil. Nende rakendamiseks kasutatakse spetsiaalseid mikrokirurgilisi instrumente ja kõige peenemaid niite (10/0-2/0). Sekkumised kestavad piisavalt kaua (kuni 10-12 tundi). Mikrokirurgilise meetodi kasutamine võimaldab ümber istutada sõrmi ja käsi, taastada kõige väiksemate veresoonte avatust, teha operatsioone lümfisoonte ja närvide puhul.

Endoskoopilised operatsioonid

Sekkumised tehakse optiliste instrumentide – endoskoopide – abil. Niisiis saate fibroösofagogastroduodenoskoopiaga eemaldada maost polüübi, lõigata Vateri nibu ja eemaldada hambakivi obstruktiivse kollatõvega ühisest sapijuhast; bronhoskoopia ajal - mehaaniliselt või laseriga hingetoru ja bronhide väikeste kasvajate eemaldamiseks; tsüstoskoopia ajal - eemaldage hambakivi põiest või terminalist kusejuhast, tehke eesnäärme adenoomi resektsioon.

Praegu on laialdaselt kasutusel endovideotehnoloogia abil tehtavad sekkumised: laparoskoopilised ja torakoskoopilised operatsioonid. Nendega ei kaasne suuri kirurgilisi haavu, patsiendid paranevad pärast ravi kiiresti ning operatsioonijärgsed tüsistused nii haavast kui ka üldisest iseloomust on äärmiselt haruldased. Videokaamera ja spetsiaalsete instrumentide abil on võimalik teha laparoskoopilist koletsüstektoomiat, soolelõike resektsiooni, munasarja tsüsti eemaldamist, perforeeritud maohaavandi õmblemist ja palju muid operatsioone. Endoskoopiliste operatsioonide eripäraks on nende vähene trauma.

Endovaskulaarsed operatsioonid

Need on intravaskulaarsed operatsioonid, mida tehakse röntgenikontrolli all. Tavaliselt reiearteri punktsiooni abil viiakse veresoonte süsteemi spetsiaalsed kateetrid ja instrumendid, mis võimaldavad täpse kirurgilise haava olemasolul teatud arteri emboliseerimist, veresoone stenoosilise osa laiendamist. ja isegi südameklappide parandamine. Sarnaselt endoskoopilisele operatsioonile iseloomustab selliseid operatsioone vähem traumasid kui traditsioonilisi kirurgilisi sekkumisi.

Kirurgilise sekkumise etapid

Kirurgiline operatsioon koosneb kolmest etapist:

Operatiivne juurdepääs.

Operatiivne vastuvõtt.

Operatsiooni lõpetamine.

Erandiks on spetsiaalsed minimaalselt invasiivsed operatsioonid (endoskoopilised ja endovaskulaarsed), mida ei iseloomusta täielikult tavalised kirurgilised omadused.

Interneti-juurdepääs Eesmärk

Interneti-juurdepääs on mõeldud kahjustatud organi paljastamiseks ja vajalike tingimuste loomiseks kavandatud manipulatsioonide tegemiseks.

Tuleb meeles pidada, et juurdepääsu teatud elundile saab oluliselt hõlbustada, kui anda patsiendile eriline positsioon operatsioonilaual (joonis 9-4). Sellele tuleb pöörata suurt tähelepanu.

Interneti-juurdepääsu nõuded

Juurdepääs on toimingu oluline punkt. Selle rakendamine võtab mõnikord palju rohkem aega kui operatiivne vastuvõtt. Interneti-juurdepääsu peamised nõuded on järgmised.

Juurdepääs peab olema piisavalt lai, et võimaldada mugavat operatiivset vastuvõttu. Kirurg peab elundi piisavalt paljastama, et visuaalse kontrolli all teostada usaldusväärselt põhilisi manipuleerimisi. Juurdepääsu vähendamine ei tohiks kunagi toimuda sekkumise turvalisuse vähendamise hinnaga. Seda teavad hästi kogenud kirurgid, kes on kokku puutunud tõsiste tüsistustega (põhimõte "suur kirurg – suur sisselõige").

Juurdepääs peab olema õrn. Juurdepääsu tegemisel peab kirurg meeles pidama, et sellest põhjustatud vigastus peab olema

Riis. 9-4.Patsiendi erinevad asendid operatsioonilaual: a - kõhukelme operatsioonide ajal; b - kaela organite operatsioonide ajal; c - retroperitoneaalse ruumi neerude ja elundite operatsioonide ajal

Riis. 9-5.Piki-, põiki- ja kaldu laparotoomiate tüübid: 1 - ülemine mediaan; 2 - paramediaal; 3 - transrektaalne; 4 - pararektaalne; 5 - mööda poolkuu joont; 6 - külgmine transmuskulaarne; 7 - alumine keskmine; 8 - parakostal (subkostal); 9 - ülemine põiki; 10 - muutuva suunaga ülemine külgosa; 11 - alumine põiki; 12 - muutuva suunaga keskmine-alumine külgosa; 13 - Pfannenstieli sektsioon

minimaalne võimalik. Kuna neid sätteid on vaja kombineerida, on kirurgiliste sekkumiste tegemiseks üsna palju erinevaid juurdepääsuvõimalusi. Eriti muljetavaldav on kõhuorganite operatsioonide läbiviimiseks pakutud lähenemisviiside arv. Mõned neist on näidatud joonisel fig. 9-5.

Säästlik juurdepääs on üks endovideokirurgiliste operatsioonide eeliseid, kui laparoskoopi ja instrumentide sisestamine kõhuõõnde viiakse läbi kõhuseina punktsioonide kaudu.

Praegu on võimalike ligipääsude arv viidud miinimumini. Iga toimingu jaoks on tüüpiline juurdepääs ja üks või kaks võimalust, kui kasutatakse tüüpilist juurdepääsu

see on võimatu (karedad armid pärast eelnevaid operatsioone, deformatsioonid jne).

Juurdepääs peab olema anatoomiline. Juurdepääsu teostamisel tuleb arvestada anatoomiliste suhetega ning püüda kahjustada võimalikult vähe moodustisi, veresooni ja närve. See kiirendab juurdepääsu ja vähendab operatsioonijärgsete tüsistuste arvu. Niisiis, hoolimata asjaolust, et paremas hüpohondriumis on sapipõis palju lähemal, kasutatakse seda praegu harva, kuna sel juhul on vaja ületada kõik eesmise kõhuseina lihaskihid, kahjustades veresooni ja närve. Ülemise mediaani laparotoomia tegemisel lõigatakse lahti ainult nahk, nahaalune kude ja kõhu valge joon, millel praktiliselt puuduvad närvid ja veresooned, mistõttu on see juurdepääs kõigi ülaosa organite operatsioonide jaoks valitud meetodiks. kõhuõõs, sealhulgas sapipõis. Mõnel juhul on oluline juurdepääsu asukoht Langeri liinide suhtes.

Juurdepääs peab olema füsioloogiline. Juurdepääsu tegemisel peab kirurg meeles pidama, et hiljem tekkinud arm ei tohiks liigutusi segada. See kehtib eriti jäsemete ja liigeste operatsioonide kohta.

Juurdepääs peab olema kosmeetiline. See nõue ei ole praegu veel üldtunnustatud. Kui aga muud asjaolud on võrdsed, tuleks sisselõige teha kõige vähem märgatavates kohtades, mööda looduslikke volte. Selle lähenemisviisi näide on põiki Pfannenstieli laparotoomia valdav kasutamine vaagnaelundite operatsioonidel.

Operatiivne vastuvõtt

Operatiivne vastuvõtt on operatsiooni peamine etapp, mille käigus viiakse läbi vajalik diagnostiline või terapeutiline toime. Enne otse selle rakendamisega asumist viib kirurg läbi haava auditi diagnoosi kinnitamiseks ja ootamatute kirurgiliste leidude korral.

Vastavalt teostatava ravitoime tüübile eristatakse mitut tüüpi kirurgilist vastuvõttu:

Elundi või patoloogilise fookuse eemaldamine;

Elundi osa eemaldamine;

Katkiste suhete taastamine.

Elundi või patoloogilise fookuse eemaldamine

Selliseid operatsioone nimetatakse tavaliselt "ektoomiaks": apendektoomia, koletsüstektoomia, gastrektoomia, splenektoomia, strumektoomia (struuma eemaldamine), ehhinokoktoomia (ehhinokoki tsüsti eemaldamine) jne.

Elundi osa eemaldamine

Selliseid operatsioone nimetatakse "resektsiooniks": mao resektsioon, maksa resektsioon, munasarja resektsioon, kilpnäärme resektsioon.

Tuleb märkida, et kõik eemaldatud elundid ja nende resekteeritud alad tuleb saata plaanilisele histoloogilisele uuringule. Pärast elundite eemaldamist või nende resektsiooni on vaja taastada toidu, vere, sapi läbimine. See toimingu osa on tavaliselt pikem kui eemaldamine ise ja nõuab hoolikat täitmist.

Katkiste suhete taastamine

Mõne operatsiooni puhul ei eemalda kirurg midagi. Selliseid sekkumisi nimetatakse mõnikord taastavateks ja kui on vaja korrigeerida varem kunstlikult loodud struktuure, siis rekonstrueerivateks.

Sellesse operatsioonigruppi kuuluvad erinevat tüüpi proteesimine ja veresoonte ümbersõit, biliodigestiivsete anastomooside paigaldamine obstruktiivse kollatõve korral, diafragma söögitoru avanemise plastika, kubemekanali plastika songa korral, nefropeksia nefroptoosi korral, plastika kusejuhast selle stenoosi korral jne.

Operatsiooni lõpetamine

Operatsiooni lõpuleviimisele tuleks pöörata vähem tähelepanu kui kahele esimesele etapile. Operatsiooni lõpus on vaja võimaluste piires taastada juurdepääsu ajal häiritud kudede terviklikkus. Sel juhul on vaja kasutada optimaalseid kudede ühendamise meetodeid, teatud tüüpi õmblusmaterjali, et tagada töökindlus, kiire paranemine, funktsionaalne ja kosmeetiline toime (joon. 9-6).

Enne otse haava õmblemise juurde asumist peab kirurg kontrollima hemostaasi, paigaldama kontrolldreenid vastavalt erinäidustele ning kõhuõõne sekkumiste ajal kontrollima kasutatud salvrätikute, pallide ja kirurgiliste instrumentide arvu (tavaliselt teeb seda opereeriv õde).

Joonis 9-6.Haava õmblemine kihtide kaupa pärast pimesoole eemaldamist

Sõltuvalt operatsiooni iseloomust ja ennekõike selle tüübist vastavalt infektsiooni astmele peab kirurg valima ühe operatsiooni lõpetamise võimalustest:

Haava õmblemine kihtide kaupa tihedalt (mõnikord spetsiaalse kosmeetilise õmblusega);

Haava õmblemine kihtide kaupa drenaažiga;

Osaline õmblemine tampoonidega vasakule;

Haava õmblemine korduvate plaanitud revisjonide võimalusega;

Jättes haava õmblemata, lahti.

Operatsioonijärgse perioodi kulg sõltub suuresti sellest, kui õigesti valib kirurg operatsiooni lõpetamise meetodi.

Suured intraoperatiivsed tüsistused

Peamised intraoperatiivsed tüsistused hõlmavad verejooksu ja elundikahjustusi.

Verejooks

Verejooksu vältimine operatsioonilaual on järgmine:

Head teadmised sekkumisvaldkonna topograafilisest anatoomiast.

Piisav juurdepääs visuaalse kontrolli all töötamiseks.

Operatsioon "kuivas haavas" (hoolik kuivatamine sekkumise ajal, minimaalse verejooksu peatamine, mis raskendab haavas moodustiste eristamist).

Piisava hemostaasi meetodite kasutamine (silmaga nähtavate veresoontega, eelistage verejooksu peatamise mehaanilisi meetodeid - ligeerimist ja õmblemist).

Organite kahjustus

Et vältida intraoperatiivseid elundite kahjustusi, tuleks järgida samu põhimõtteid, mis verejooksu ennetamisel. Lisaks on vajalik hoolikas ja hoolikas suhtumine kudedesse.

Oluline on avastada operatsioonitoa lauale tekitatud kahjustused ja need adekvaatselt kõrvaldada. Kõige ohtlikumaid vigastusi operatsiooni käigus ei tuvastata.

Nakkuslike komplikatsioonide intraoperatiivne ennetamine

Nakkuslike postoperatiivsete tüsistuste ennetamine toimub peamiselt operatsioonilaual. Lisaks aseptika kõige rangemale järgimisele on vaja pöörata tähelepanu järgmistele reeglitele.

Usaldusväärne hemostaas

Kui haavaõõnde koguneb isegi väike kogus verd, suureneb operatsioonijärgsete tüsistuste sagedus, mis on seotud mikroorganismide kiire paljunemisega heas toitainekeskkonnas.

Piisav drenaaž

Mis tahes vedeliku kogunemine operatsioonihaava suurendab märkimisväärselt nakkuslike komplikatsioonide riski.

Kangaste hoolikas käsitsemine

Kudede kokkupressimine instrumentidega, nende liigne venitamine, pisarad põhjustavad haavas suure hulga nekrootiliste kudede moodustumist, mis on infektsiooni tekke substraadiks.

Tööriistade vahetamine ja käte puhastamine pärast nakatumist

See meede aitab vältida kontakt- ja implantatsiooniinfektsiooni. See viiakse läbi pärast nahaga kokkupuute lõpetamist, õõnsuste õmblemist, siseorganite valendiku avamisega seotud etappide lõpetamist.

Patoloogilise fookuse piiramine ja eksudaadi evakueerimine

Mõned toimingud hõlmavad kontakti nakatunud elundiga, patoloogilise fookusega. Piirata kontakti

talle muud kangad. Selleks mähitakse näiteks põletikuline pimesool salvrätikusse. Pärasoole väljapressimise ajal õmmeldakse pärak eelnevalt rahakoti nööriga õmblusega. Intestinaalsete anastomooside moodustamisel piiratakse enne sisemise valendiku avamist vaba kõhuõõnde hoolikalt salvrätikutega. Aktiivset vaakumimumist kasutatakse mädase eksudaadi või siseorganite luumenist voolava sisu eemaldamiseks.

Lisaks patoloogilistele fookustele piiravad need tingimata nahka, kuna hoolimata korduvast töötlemisest võib see muutuda mikrofloora allikaks.

Haava ravi operatsiooni ajal antiseptiliste lahustega

Mõnel juhul töödeldakse limaskesta antiseptikumidega, eksudaadi olemasolul pestakse kõhuõõnde nitrofuraali lahusega, haavu töödeldakse enne õmblust povidoon-joodiga.

Antibiootikumide profülaktika

Nakkuslike postoperatiivsete tüsistuste riski vähendamiseks on vajalik, et operatsiooni ajal oleks patsiendi vereplasmas antibiootikumi bakteritsiidne kontsentratsioon. Antibiootikumi manustamise jätkamine tulevikus sõltub infektsiooni astmest.

Postoperatiivne periood Olulisus ja peamine eesmärk

Operatsioonijärgse perioodi väärtus on üsna suur. Just sel ajal vajab patsient maksimaalset tähelepanu ja hoolt. Just sel ajal ilmnevad tüsistuste kujul kõik preoperatiivse ettevalmistuse ja operatsiooni enda defektid.

Operatsioonijärgse perioodi põhieesmärk on soodustada patsiendi kehas toimuvaid regeneratsiooni- ja kohanemisprotsesse, samuti ennetada, õigeaegselt tuvastada ja tekkivaid tüsistusi käsitleda.

Postoperatiivne periood algab kirurgilise sekkumise lõppemisega ja lõpeb patsiendi täieliku taastumisega või püsiva puude omandamisega. Kahjuks ei vii kõik operatsioonid täieliku taastumiseni. Kui a

amputeeriti jäse, eemaldati piimanääre, eemaldati magu jne, inimese võimed on suuresti piiratud, siis ei saa tema täielikust paranemisest rääkida isegi operatsiooni enda soodsa tulemuse korral. Sellistel juhtudel saabub operatsioonijärgse perioodi lõpp, kui haavaprotsess lõpeb ja kõigi kehasüsteemide seisund stabiliseerub.

Füsioloogilised faasid

Operatsioonijärgsel perioodil toimuvad patsiendi kehas füsioloogilised muutused, mis jagunevad tavaliselt kolme faasi: kataboolne, vastupidine areng ja anaboolne.

kataboolne faas

Kataboolne faas kestab tavaliselt 5-7 päeva. Selle raskusaste sõltub patsiendi operatsioonieelse seisundi tõsidusest ja tehtud sekkumise traumaatilisest iseloomust. Organismis intensiivistub katabolism – vajaliku energia ja plastmaterjalide kiire kohaletoimetamine. Samal ajal täheldatakse sümpatoadrenaalse süsteemi aktiveerumist, suureneb katehhoolamiinide, glükokortikoidide ja aldosterooni vool verre. Neurohumoraalsed protsessid põhjustavad veresoonte toonuse muutust, mis lõppkokkuvõttes põhjustab kudede mikrotsirkulatsiooni ja redoksprotsesside häireid. Kujuneb kudede atsidoos, hüpoksia tõttu domineerib anaeroobne glükolüüs.

Kataboolset faasi iseloomustab suurenenud valkude lagunemine, mis vähendab mitte ainult valgusisaldust lihastes ja sidekoes, vaid ka ensüümvalke. Valgu kadu on väga märkimisväärne ja tõsiste operatsioonide korral kuni 30-40 g päevas.

Kataboolse faasi kulgu raskendab oluliselt varaste operatsioonijärgsete tüsistuste (verejooks, põletik, kopsupõletik) lisandumine.

Regressioonifaas

See faas muutub üleminekuks kataboolsest anaboolseks. Selle kestus on 3-5 päeva. Sümpatoadrenaalse süsteemi aktiivsus väheneb. Valkude metabolism normaliseerub, mis väljendub positiivses lämmastiku tasakaalus. Samal ajal jätkub valkude lagunemine, kuid täheldatakse ka nende sünteesi suurenemist. Kasvav süntees

glükogeen ja rasvad. Järk-järgult hakkavad anaboolsed protsessid kataboolsete üle domineerima.

Anaboolne faas

Anaboolset faasi iseloomustab kataboolses faasis häiritud funktsioonide aktiivne taastamine. Aktiveerub parasümpaatiline närvisüsteem, suureneb kasvuhormooni ja androgeenide aktiivsus, järsult suureneb valkude ja rasvade süntees ning taastuvad glükogeenivarud. Nende muutuste tõttu edenevad reparatiivsed protsessid, sidekoe kasv ja areng. Anaboolse faasi läbimine vastab keha täielikule taastumisele pärast operatsiooni. Tavaliselt juhtub see umbes 3-4 nädala pärast.

Kliinilised etapid

Kliinikus jaguneb operatsioonijärgne periood tavapäraselt kolmeks osaks:

Varajane - 3-5 päeva;

Hiline - 2-3 nädalat;

Kaugjuhtimine (rehabilitatsioon) - tavaliselt 3 nädalast 2-3 kuuni.

Postoperatiivse perioodi hilise ja kaugema staadiumi kulgemise tunnused sõltuvad täielikult põhihaiguse olemusest, see on erakirurgia teema.

Varajane operatsioonijärgne periood on aeg, mil patsiendi keha mõjutavad eelkõige kirurgilised traumad, anesteesia mõjud ja patsiendi sundasend. Sisuliselt on varajase operatsioonijärgse perioodi kulg tüüpiline ega sõltu eriti operatsiooni tüübist ja põhihaiguse iseloomust.

Üldiselt vastab varajane postoperatiivne periood operatsioonijärgse perioodi kataboolsele faasile ja hiline anaboolsele.

Varase operatsioonijärgse perioodi tunnused

Varajane operatsioonijärgne periood võib olla tüsistusteta ja keeruline.

Tüsistusteta operatsioonijärgne periood

Tüsistusteta operatsioonijärgsel perioodil toimub keha peamiste organite ja süsteemide töös mitmeid muutusi.

varre. See on tingitud selliste tegurite mõjust nagu psühholoogiline stress, anesteesia, valu kirurgilise haava piirkonnas, nekroosi ja vigastatud kudede olemasolu operatsiooni piirkonnas, patsiendi sundasend, hüpotermia ja söömishäired.

Operatsioonijärgse perioodi normaalsel tüsistusteta kulgemisel on organismis esinevad reaktiivsed muutused tavaliselt mõõdukalt väljendunud ja kestavad 2-3 päeva. Samal ajal täheldatakse palavikku kuni 37,0-37,5 ° C. Jälgige kesknärvisüsteemi protsesside pärssimist. Perifeerse vere koostis muutub: mõõdukas leukotsütoos, aneemia ja trombotsütopeenia, vere viskoossus suureneb.

Peamised ülesanded tüsistusteta operatsioonijärgsel perioodil: muutuste korrigeerimine organismis, põhiorganite ja süsteemide funktsionaalse seisundi kontroll; võtta meetmeid võimalike tüsistuste vältimiseks.

Intensiivravi tüsistusteta operatsioonijärgsel perioodil on järgmine:

Võitlus valuga;

Kardiovaskulaarsüsteemi ja mikrotsirkulatsiooni funktsioonide taastamine;

Hingamispuudulikkuse ennetamine ja ravi;

Vee ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimine;

võõrutusravi;

Tasakaalustatud toitumine;

Eritussüsteemi funktsioonide juhtimine.

Vaatleme üksikasjalikult valuga toimetulemise viise, kuna anestesioloogide-resuscitaatorite jaoks on palju muid meetmeid.

Valusündroomi vähendamiseks kasutatakse nii väga lihtsaid kui ka üsna keerukaid protseduure.

Õige asendi leidmine voodis

Kirurgilise haava piirkonnas on vaja lihaseid võimalikult palju lõdvestada. Pärast kõhu- ja rinnaõõne organite operatsioone kasutatakse selleks Fowleri poolistuvat asendit: voodi peaots tõstetakse 50 cm, alajäsemed on puusa- ja põlveliigestest kõverdatud (nurk on u. 120?).

Sideme kandmine

Sideme kandmine vähendab oluliselt valu haavas, eriti liikumisel ja köhimisel.

Narkootiliste analgeetikumide kasutamine

See on vajalik esimese 2-3 päeva jooksul pärast ulatuslikke kõhuoperatsioone. Kasutatakse trimeperidiini, morfiini+narkotiin+papaveriin+kodeiin+tebaiin, morfiin.

Mitte-narkootiliste analgeetikumide kasutamine

See on vajalik esimesel 2-3 päeval pärast väiksemaid operatsioone ja alates 3 päeva pärast traumaatilisi sekkumisi. Kasutatakse metamisoolnaatriumi süste. Võimalik on kasutada tablette.

Rahustite kasutamine

Võimaldab tõsta valutundlikkuse läve. diasepaam jne.

Epiduraalanesteesia

Oluline anesteesiameetod varasel postoperatiivsel perioodil kõhuõõne organite operatsioonide ajal, kuna lisaks valu leevendamise meetodile on see võimas vahend operatsioonijärgse soole pareesi ennetamiseks ja raviks.

Komplitseeritud operatsioonijärgne periood

Varasel postoperatiivsel perioodil tekkida võivad tüsistused jagunevad vastavalt elunditele ja süsteemidele, kus need esinevad. Sageli on tüsistused tingitud kaasuvate haiguste esinemisest patsiendil. Skeem (joon. 9-7) näitab varase operatsioonijärgse perioodi sagedasemaid tüsistusi.

Kolm peamist tegurit aitavad kaasa tüsistuste tekkele:

Operatsioonijärgse haava olemasolu;

sundasend;

Kirurgilise trauma ja anesteesia mõju.

Varase operatsioonijärgse perioodi peamised tüsistused

Varase operatsioonijärgse perioodi kõige sagedasemad ja ohtlikumad tüsistused on haava, südame-veresoonkonna, hingamisteede, seede- ja kuseteede tüsistused, samuti lamatiste teke.

Riis. 9-7.Varase operatsioonijärgse perioodi tüsistused (organite ja süsteemide kaupa)

Tüsistused haavast

Varasel postoperatiivsel perioodil haava küljelt on võimalikud järgmised tüsistused:

Verejooks;

Infektsiooni areng;

Õmbluste lahknemine.

Lisaks on haava olemasolu seotud valu sündroomiga, mis avaldub esimestel tundidel ja päevadel pärast operatsiooni.

Verejooks

Verejooks on kõige kohutavam tüsistus, mis mõnikord ohustab patsiendi elu ja nõuab teist operatsiooni. Verejooksu ennetamine toimub peamiselt operatsiooni ajal. Operatsioonijärgsel perioodil asetatakse haavale verejooksu vältimiseks jääkott või liivakoorem. Õigeaegseks diagnoosimiseks jälgige pulssi, vererõhku, punast verepilti. Pärast operatsiooni võib verejooks olla kolme tüüpi:

Väline (kirurgilises haavas tekib verejooks, mis põhjustab sideme märjaks saamist);

Verejooks läbi drenaaži (haava või mingisse õõnsusse jäänud drenaaži kaudu hakkab veri voolama);

Sisemine verejooks (veri voolab keha sisemistesse õõnsustesse ilma väliskeskkonda sattumata), sisemise verejooksu diagnoosimine on eriti raske ning põhineb erilistel sümptomitel ja tunnustel.

Infektsiooni areng

Operatsioonilauale pannakse alus haavainfektsiooni ennetamiseks. Pärast operatsiooni tuleks jälgida kanalisatsiooni normaalset funktsioneerimist, kuna väljatõmbemata vedeliku kogunemine võib olla hea kasvulava mikroorganismidele ja põhjustada mädanemisprotsessi. Lisaks on vaja läbi viia sekundaarse infektsiooni ennetamine. Selleks tuleb patsiendid järgmisel päeval pärast operatsiooni siduda, et eemaldada sidemematerjal, mis on alati märg haavaeritist, ravida haava servi antiseptikumiga ja asetada kaitsev aseptiline side. Seejärel vahetatakse sidet iga 3-4 päeva tagant või vastavalt näidustustele sagedamini (side sai märjaks, koorus maha jne).

Õmbluste lahknemine

Eriti ohtlik on õmbluste lahknemine pärast kõhuõõne operatsioone. Seda seisundit nimetatakse eventratsiooniks. See võib olla seotud tehniliste vigadega haava õmblemisel, samuti kõhusisese rõhu olulise tõusuga (koos soolepareesi, peritoniidi, raske köha sündroomiga kopsupõletikuga) või infektsiooni tekkega haavas. Õmbluste lahknemise ennetamiseks korduvate operatsioonide ajal ja suure arenemisriski vältimiseks

Riis. 9-8. Kõhu eesseina haava õmblemine torudel

Seda tüsistust kasutatakse kõhu eesseina haava õmblemisel nuppude või torudega (joonis 9-8).

Kardiovaskulaarsüsteemi tüsistused

Operatsioonijärgsel perioodil võib tekkida müokardiinfarkt, rütmihäired ja äge kardiovaskulaarne puudulikkus. Nende tüsistuste teke on tavaliselt seotud kaasuvate haigustega, mistõttu nende ennetamine sõltub suuresti kaasuva patoloogia ravist.

Oluliseks probleemiks on trombembooliliste tüsistuste ennetamine, millest levinuim on kopsuemboolia – raske tüsistus, üks levinumaid surmapõhjuseid varases postoperatiivses perioodis.

Tromboosi tekkimine pärast operatsiooni on tingitud verevoolu aeglustumisest (eriti alajäsemete ja väikese vaagna veenides), vere viskoossuse suurenemisest, vee ja elektrolüütide tasakaalu rikkumisest, ebastabiilsest hemodünaamikast ja verevoolu aktiveerumisest. koagulatsioonisüsteem, mis on tingitud intraoperatiivsest koekahjustusest. Kopsuemboolia risk on eriti suur eakatel rasvunud patsientidel, kellel on samaaegne kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia, alajäsemete veenilaiendid ja anamneesis tromboflebiit.

Trombembooliliste tüsistuste ennetamise põhimõtted:

Patsientide varajane aktiveerimine;

Mõju võimalikule allikale (näiteks tromboflebiidi ravi);

Stabiilse hemodünaamika tagamine;

Vee ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimine kalduvusega hemodilutsioonile;

trombotsüütidevastaste ainete ja muude vahendite kasutamine, mis parandavad vere reoloogilisi omadusi;

Antikoagulantide (nt hepariinnaatrium, nadropariini kaltsium, enoksapariinnaatrium) kasutamine patsientidel, kellel on suurenenud trombembooliliste tüsistuste risk.

Hingamissüsteemi tüsistused

Lisaks kõige raskema tüsistusele - ägedale hingamispuudulikkusele, mis on seotud peamiselt anesteesia tagajärgedega, tuleks suurt tähelepanu pöörata ka operatsioonijärgse kopsupõletiku ennetamisele, mis on üks levinumaid patsientide surmapõhjuseid operatsioonijärgsel perioodil.

Ennetamise põhimõtted:

Patsientide varajane aktiveerimine;

Antibiootikumide profülaktika;

Piisav asend voodis;

Hingamisharjutused, posturaalne drenaaž;

Röga vedeldamine ja rögalahtistite kasutamine;

Trahheobronhiaalpuu kanalisatsioon raskelt haigetel patsientidel (pikaajalise mehaanilise ventilatsiooniga endotrahheaalse toru kaudu või spontaanse hingamise ajal spetsiaalselt rakendatud mikrotrahheostoomia kaudu);

Sinepiplaastrid, pangad;

Massaaž, füsioteraapia.

Seedeorganite tüsistused

Anastomootse õmbluse rike ja peritoniidi tekkimine pärast operatsiooni on tavaliselt seotud operatsiooni tehniliste iseärasustega ning põhihaigusest tingitud mao või soolte seisundiga, see on erakirurgia teema.

Pärast kõhuõõne organite operatsioone on ühel või teisel määral võimalik paralüütiline iileus (soole parees). Soole parees häirib oluliselt seedimise protsesse. Kõhusisese rõhu tõus põhjustab diafragma kõrget seisu, kopsude ventilatsiooni ja südametegevuse halvenemist. Lisaks toimub vedeliku ümberjaotumine kehas, toksiliste ainete imendumine soolestiku luumenist.

Operatsiooni käigus pannakse alus soolestiku pareesi ennetamiseks (hoolikas suhtumine kudedesse, minimaalne infektsioon).

kõhuõõne, hoolikas hemostaas, mesenteriaalse juure novokaiini blokaad sekkumise lõpus).

Soole pareesi ennetamise ja kontrolli põhimõtted pärast operatsiooni:

Patsientide varajane aktiveerimine;

Ratsionaalne toitumine;

Mao äravool;

epiduraalne blokaad (või pararenaalne novokaiini blokaad);

Gaasi väljalasketoru sisseviimine;

Hüpertooniline klistiir;

Motiilsust stimuleerivate ainete (nt hüpertooniline soolalahus, neostigmiinmetüülsulfaat) manustamine;

Füsioterapeutilised protseduurid (diadünaamiline ravi).

Kuseteede tüsistused

Operatsioonijärgsel perioodil võib tekkida äge neerupuudulikkus, ebapiisava süsteemse hemodünaamika tõttu neerufunktsiooni kahjustus ja põletikuliste haiguste (püelonefriit, tsüstiit, uretriit jne) esinemine. Pärast operatsiooni on vaja hoolikalt jälgida diureesi ja mitte ainult päevasel ajal, vaid ka tunnise diureesi korral.

Põletikuliste ja mõnede muude tüsistuste teket soodustab uriinipeetus, mida sageli täheldatakse pärast operatsiooni. Urineerimise rikkumine, mis mõnikord põhjustab ägedat uriinipeetust, on oma olemuselt refleksiline ja tuleneb reaktsioonist haava valule, kõhulihaste reflektoorsest pingest ja anesteesia toimest.

Urineerimise rikkumise korral rakendatakse esmalt lihtsaid abinõusid: patsiendil lastakse püsti tõusta, ta saab viia tualetti, et taastada urineerimistoimingule tuttav olukord, manustatakse valuvaigisteid ja spasmolüütikume, soojendatakse sooja padja. asetatakse suprapubilisele piirkonnale. Nende meetmete ebaefektiivsuse tõttu on vaja läbi viia põie kateteriseerimine.

Kui patsient ei saa urineerida, on vajalik uriini vabastamine kateetriga vähemalt üks kord iga 12 tunni järel.Kateteriseerimisel tuleb hoolikalt järgida aseptika reegleid. Juhtudel, kui patsiendi seisund on raske ja vajalik on pidev diureesi jälgimine, jäetakse kateeter põide kogu varajase operatsioonijärgse perioodi ajaks.

ratsionaalne periood. Samal ajal pestakse põit kaks korda päevas antiseptikuga (nitrofuraal), et vältida tõusva infektsiooni teket.

Lamatiste ennetamine ja ravi

Lamatised - naha ja sügavamate kudede aseptiline nekroos nende pikaajalise kokkusurumise tõttu häiritud mikrotsirkulatsiooni tõttu.

Pärast operatsiooni tekivad lamatised tavaliselt rasketel eakatel patsientidel, kes on olnud pikka aega sundasendis (lamades selili).

Kõige sagedamini tekivad lamatised ristluul, abaluude piirkonnas, kuklal, küünarliigese tagaküljel ja kandadel. Just nendes piirkondades paikneb luukoe üsna lähedal ning esineb naha ja nahaaluse koe väljendunud kokkusurumine.

Ärahoidmine

Lamatiste ennetamine koosneb järgmistest tegevustest:

Varajane aktiveerimine (võimaluse korral asetage, pange patsiendid istuma või vähemalt pöörake küljelt küljele);

Puhas kuiv pesu;

Kummist ringid (asetatakse lamatiste kõige sagedasemate lokalisatsioonide piirkonda, et muuta kudedele avaldatava surve olemust);

Anti-decubitus madrats (pidevalt muutuva rõhuga madrats eraldi sektsioonides);

Massaaž;

Naha ravi antiseptikumidega.

Arengu etapid

Lamatiste tekkes on kolm etappi:

Isheemia staadium: kuded muutuvad kahvatuks, tundlikkus on häiritud.

Pindmise nekroosi staadium: ilmnevad tursed, hüperemia, keskel moodustuvad musta või pruuni värvi nekroosipiirkonnad.

Mädase sulandumise staadium: infektsioon liitub, põletikulised muutused progresseeruvad, tekib mädane eritis, protsess levib sügavale, kuni lihaste ja luude kahjustuseni.

Ravi

Lamatiste ravimisel on hädavajalik järgida kõiki ennetusega seotud meetmeid, kuna need on ühel või teisel määral suunatud etioloogilise teguri kõrvaldamisele.

Lamatiste lokaalne ravi sõltub protsessi staadiumist.

Isheemia staadium - nahka töödeldakse kamperalkoholiga, mis põhjustab veresoonte laienemist ja parandab naha verevarustust.

Pindmise nekroosi staadium - kahjustatud piirkonda töödeldakse 5% kaaliumpermanganaadi lahusega või briljantrohelise 1% alkoholilahusega. Need ained on pruunistava toimega, tekitavad kärna, mis takistab nakkuse liitumist.

Mädase sulandumise staadium - ravi toimub mädase haava ravi põhimõttel. Tuleb märkida, et lamatiste teket on palju lihtsam ennetada kui ravida.

Toimimisnäidud määrab selle kiireloomulisuse ja võib olla eluline (eluline), absoluutne ja suhteline:

$ Olulised näidustused operatsiooniks – haigused või vigastused, mille puhul vähimgi viivitus ohustab patsiendi elu. Sellised toimingud tehakse erakorraliselt, see tähendab pärast patsiendi minimaalset läbivaatust ja ettevalmistamist (mitte rohkem kui 2-4 tundi alates vastuvõtu hetkest). Olulised näidustused operatsiooniks esinevad järgmiste patoloogiliste seisundite korral:

¾ asfüksia;

¾ Jätkuv verejooks: siseorgani (maks, põrn, neer, munajuha koos raseduse arenguga jne), südame, suurte veresoonte, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite jne kahjustusega;

¾ Põletikulise iseloomuga kõhuorganite ägedad haigused (äge pimesoolepõletik, kägistunud song, äge soolesulgus, mao- või soolehaavandi perforatsioon, trombemboolia jne), mis on täis trombemboolia ajal organi peritoniidi või gangreeni tekke ohtu ;

¾ Mädane - põletikulised haigused (abstsess, flegmoon, mädane mastiit, äge osteomüeliit jne), mis võivad viia sepsise tekkeni.

$ Absoluutsed näidustused operatsiooniks - haigused, mille puhul on vaja aega diagnoosi täpsustamiseks ja patsiendi põhjalikumaks ettevalmistamiseks, kuid operatsiooni pikaajaline viivitamine võib viia patsiendi eluohtliku seisundini. Need operatsioonid tehakse kiireloomuliselt mõne tunni või päeva pärast (tavaliselt 24-72 tunni jooksul pärast operatsioonieelset perioodi. Operatsiooni pikk viivitus võib sellistel patsientidel põhjustada kasvaja metastaase, üldist kõhnumist, maksapuudulikkust ja muid tüsistusi. Selliste haiguste hulka kuuluvad:

¾ pahaloomulised kasvajad;

¾ Pyloric stenoos;

¾ Obstruktiivne kollatõbi jne;

$ Suhtelised näidustused operatsiooniks - haigused, mis ei kujuta ohtu patsiendi elule. Need operatsioonid tehakse plaanipäraselt pärast põhjalikku uurimist ja ettevalmistust patsiendile ja kirurgile sobival ajal:

¾ Alajäsemete pindmiste veenide veenilaiendid;

¾ Healoomulised kasvajad jne.

Paljastav vastunäidustused kujutab endast olulisi raskusi, kuna mis tahes operatsioon ja anesteesia kujutavad endast potentsiaalset ohtu patsiendile ning puuduvad selged kliinilised, laboratoorsed ja erikriteeriumid, mis hindaksid patsiendi seisundi tõsidust, eelseisvat operatsiooni ja patsiendi reageerimist anesteesiale.

Kirurgiline sekkumine tuleb mõnda aega edasi lükata juhtudel, kui see on ohtlikum kui haigus ise või on operatsioonijärgsete tüsistuste oht. Enamik vastunäidustusi on ajutised ja suhtelised.

Operatsiooni absoluutsed vastunäidustused:

¾ patsiendi lõppseisund;

Suhtelised vastunäidustused operatsioonile (mis tahes kaasuv haigus):

¾ Südame-, hingamisteede ja veresoonte puudulikkus;

¾ šokk;

¾ Müokardiinfarkt;

¾ insult;

¾ Trombemboolia haigus;

¾ Neeru- maksapuudulikkus;

¾ Rasked ainevahetushäired (suhkurtõve dekompensatsioon);

¾ koomaeelne seisund; kooma;

¾ Raske aneemia;

¾ Raske aneemia;

¾ Pahaloomuliste kasvajate kaugelearenenud vormid (IV staadium) jne.

Elutähtsate ja absoluutsete näidustuste olemasolul ei saa suhtelised vastunäidustused ära hoida erakorralist või kiireloomulist operatsiooni pärast asjakohast preoperatiivset ettevalmistust. Plaanilised operatsioonid tehakse eelistatavalt pärast asjakohast preoperatiivset ettevalmistust. Plaanilised kirurgilised sekkumised on soovitav läbi viia pärast kõigi vastunäidustuste kõrvaldamist.

Operatsiooniriski määravad tegurid on patsiendi vanus, müokardi, maksa, kopsude, neerude, kõhunäärme seisund ja talitlus, rasvumise aste jne.

Väljakujunenud diagnoos, näidustused ja vastunäidustused võimaldavad kirurgil lahendada kiireloomulisuse ja kirurgilise sekkumise ulatuse, anesteesia meetodi, patsiendi operatsioonieelse ettevalmistuse küsimused.

3. küsimus: patsientide ettevalmistamine plaanilisteks operatsioonideks.

Planeeritud operatsioonid - kui ravi tulemus on praktiliselt sõltumatu teostamise ajast. Enne selliseid sekkumisi läbib patsient täieliku läbivaatuse, operatsioon tehakse kõige soodsamal taustal teiste organite ja süsteemide vastunäidustuste puudumisel ning kaasuvate haiguste esinemisel - pärast remissiooni staadiumi saavutamist sobiva ravi tulemusena. preoperatiivne ettevalmistus. Näide: radikaalne operatsioon kägistamata songa, veenilaiendite, sapikivitõve, tüsistusteta maohaavandi jne korral.

1.Üldised tegevused: üldmeetmed hõlmavad patsiendi seisundi parandamist, tuvastades ja kõrvaldades nii palju kui võimalik peamiste elundite ja süsteemide funktsioonide rikkumisi. Operatsioonieelse ettevalmistuse perioodil uuritakse hoolikalt elundite ja süsteemide funktsioone ning valmistatakse need ette kirurgiliseks sekkumiseks. Täieliku vastutuse ja mõistmisega õde peaks olema seotud operatsioonieelse ettevalmistusega. Ta on otseselt seotud patsiendi uurimisega ning ravi- ja ennetusmeetmete rakendamisega. Põhilised ja kohustuslikud uuringud enne mis tahes kavandatud operatsiooni:

J Vererõhu ja pulsi mõõtmine;

J Kehatemperatuuri mõõtmine;

J Hingamistoimingute sageduse mõõtmine;

J Patsiendi pikkuse ja kaalu mõõtmine;

J Vere ja uriini kliinilise analüüsi läbiviimine; veresuhkru määramine;

J Veregrupi ja Rh faktori määramine;

J Väljaheidete uurimine usside munade tuvastamiseks;

J Wassermani reaktsiooni väide (=RW);

J Eakatel - elektrokardiograafiline uuring;

J Vastavalt näidustustele - vereanalüüs HIV suhtes; teised

a) psüühika ja füüsilise seisundi ettevalmistamine: luua patsiendi ümber keskkond, mis sisendab usaldust operatsiooni eduka tulemuse suhtes. Kõik meditsiinitöötajad peaksid võimalikult palju kõrvaldama ärritust põhjustavad hetked ja looma tingimused, mis tagavad närvisüsteemi ja patsiendi täieliku puhkuse. Patsiendi psüühika õigeks ettevalmistamiseks operatsiooniks on väga oluline, et õed järgiksid deontoloogia reegleid. Enne õhtust operatsiooni tehakse patsiendile puhastusklistiir, patsient käib hügieenilises vannis või duši all ning vahetab aluspesu ja voodipesu. Operatsioonile tulevate patsientide moraal erineb oluliselt ainult konservatiivset ravi saavate patsientide seisundist, kuna operatsioon on suur füüsiline ja vaimne trauma. Üks operatsiooni "ootamine" sisendab hirmu ja ärevust, õõnestab tõsiselt patsiendi jõudu. Alustades kiirabist ja lõpetades operatsioonitoaga, patsient vaatab ja kuulab kõike ümbritsevat, on alati pingeseisundis, pöördub tavaliselt noorem- ja keskastme meditsiinipersonali poole, otsides neile tuge.

Patsiendi närvisüsteemi ja psüühika kaitse ärritavate ja traumeerivate tegurite eest määrab suuresti operatsioonijärgse perioodi kulgemise.

Eriti traumeerivad närvisüsteemi valu ja unehäired, mille vastu võitlemine (valuvaigistite, unerohtude, rahustite, rahustite ja muude ravimite määramine on operatsioonieelsel ettevalmistusel väga oluline.

Patsiendi psüühika õigeks ettevalmistamiseks operatsiooniks on väga oluline, et õenduspersonal järgiks järgmisi kirurgilise deontoloogia reegleid:

¾ Patsiendi sisenemisel erakorralise meditsiini osakonda on vaja tagada talle võimalus rahulikult suhelda teda saatvate lähedastega;

¾ Haiguse diagnoosi peaks patsiendile teatama ainult arst, kes igal üksikjuhul otsustab, millises vormis ja millal ta seda teha saab;

¾ Patsiendi poole tuleb pöörduda nime ja isa- või perekonnanime järgi, kuid ärge kutsuge teda isikupäraselt "haigeks";

¾ Patsient on enne operatsiooni eriti tundlik pilgu, žesti, meeleolu, hooletult öeldud sõna suhtes, tabab kõiki õe intonatsiooni varjundeid. Eriti ettevaatlikud peaksid olema vestlused planeeritud ringis ja pedagoogilistel eesmärkidel läbiviidavates voorudes. Patsient pole sel hetkel ainult uurimis- ja õpetamisobjekt, vaid ka subjekt, kes tabab iga kõrvalseisjate ja õpetaja sõna. On väga oluline, et need sõnad ja žestid sisaldaksid heatahtlikkust, kaastunnet, siirust, taktitunnet, vastupidavust, kannatlikkust, soojust. Õe ükskõikne suhtumine, personali läbirääkimised isiklike, ebaoluliste asjade üle patsiendi juuresolekul, tähelepanematu suhtumine palvetesse ja kaebustesse annavad patsiendile põhjust kahelda kõigis edasistes meetmetes, tekitavad talle ärevust. Meditsiinitöötajate jutt operatsiooni kehvast tulemusest, surmast jms mõjub negatiivselt. Patsientide juuresolekul osakonnas vastuvõtte sooritav või igasugust abi osutav õde peab seda tegema oskuslikult, rahulikult ja enesekindlalt, et mitte tekitada neis ärevust ja närvilisust;

¾ Haiguslugu ja diagnostilisi andmeid tuleb säilitada nii, et need ei saaks patsiendile kättesaadavaks; õde peab olema meditsiiniliste (meditsiiniliste) saladuste hoidja selle sõna kõige laiemas tähenduses;

¾ Et patsienti oma haigusest ja eelseisvast operatsioonist mõtetelt kõrvale juhtida, peaks õde teda võimalikult sageli külastama ja võimalusel kaasama meditsiinikaugetesse vestlustesse;

¾ Meditsiinitöötajad peaksid jälgima, et patsienti ümbritsevas haiglakeskkonnas ei oleks teda ärritavaid ja hirmutavaid tegureid: liigne müra, hirmutavad meditsiiniplakatid, sildid, verejälgedega süstlad, verine marli, vatt, linad, koed, kude , organ või selle osad jne;

¾ Õde peab rangelt jälgima haiglarežiimi ranget järgimist (pärastlõunane puhkus, uni, magamamineku aeg jne);

¾ Meditsiinitöötajad peaksid pöörama erilist tähelepanu oma välimusele, kuna korratus, lohakas välimus tekitab patsiendis kahtlusi operatsiooni täpsuses ja õnnestumises;

¾ Patsiendiga enne operatsiooni vesteldes ei tohiks talle operatsiooni esitada kui midagi lihtsat, samas ei tohi teda hirmutada riskantsus ja ebasoodsa tulemuse võimalus. On vaja mobiliseerida patsiendi jõud ja usk sekkumise soodsasse tulemusse, kõrvaldada hirmud, mis on seotud väärastunud ideedega eelseisvatest valuaistingutest operatsiooni ajal ja pärast seda, teatage operatsioonijärgsest valust. Selgitades peab õde järgima sama tõlgendust, mille andis arst, vastasel juhul lakkab patsient meditsiinitöötajaid uskumast;

¾ Õde peab õigeaegselt ja kohusetundlikult täitma arsti ettekirjutusi (analüüside võtmine, uuringutulemuste saamine, ravimiretseptid, patsiendi ettevalmistamine jne), patsiendi saatmine operatsioonilaualt osakonda ei ole vastuvõetav tema ettevalmistamatuse tõttu. meditsiinitöötajate süü; õde peab meeles pidama, et öine põetamine on eriti oluline, kuna öösel peaaegu puuduvad välised stiimulid. Patsient jääb oma haigusega üksi ja loomulikult on kõik tema meeled teravad. Seetõttu ei tohiks tema eest hoolitsemine sel kellaajal olla vähem põhjalik kui päevasel ajal.

2.Konkreetsed sündmused: need hõlmavad tegevusi, mille eesmärk on valmistada ette neid elundeid, millele operatsioon tehakse. See tähendab, et selle organi operatsiooniga seoses viiakse läbi mitmeid uuringuid. Näiteks südameoperatsioonil tehakse südame sondeerimine, kopsuoperatsioonil - bronhoskoopia, maooperatsioonide ajal - maomahla analüüs ja fluoroskoopia, fibrogastroskoopia. Õhtu eelõhtul hommikul eemaldatakse mao sisu. Mao ummistusega (püloori stenoos) pestakse. Samal ajal tehakse puhastav klistiir. Patsiendi toitumine operatsioonieelsel päeval: tavaline hommikusöök, kerge lõunasöök, õhtusöögiks magus tee.

Enne operatsiooni selleks sapiteede on vaja spetsiaalsete meetoditega (ultraheli) uurida sapipõie, kõhunääre ja sapijuhasid ning uurida nende organite funktsioonide laboratoorseid parameetreid ja sapipigmentide vahetust.

Kell obstruktiivne (mehaaniline) kollatõbi sapivool soolde lakkab, rasvlahustuvate ainete, mille hulka kuulub ka vitamiin K, imendumine on häiritud.Selle puudus toob kaasa hüübimisfaktorite vaeguse, mis võib põhjustada tugevat verejooksu. Seetõttu antakse obstruktiivse kollatõvega patsiendile enne operatsiooni K-vitamiini ( vikasol 1% - 1 ml), kaltsiumkloriidi lahus, vereülekanne, selle komponendid ja preparaadid.

Enne operatsiooni jämesoolel endogeense infektsiooni ennetamiseks on väga oluline soolte põhjalik puhastamine, kuid samal ajal ei tohiks patsient, kes on põhihaiguse tõttu sageli kõhnunud ja dehüdreeritud, nälgida. Ta saab spetsiaalset dieeti, mis sisaldab kõrge kalorsusega toitu, mis ei sisalda toksiine ja gaase moodustavaid aineid. Kuna eeldatakse jämesoole avanemisega operatsiooni, hakkavad patsiendid infektsiooni vältimiseks ettevalmistusperioodil võtma antibakteriaalseid ravimeid ( kolimütsiin, polümüksiin, klooramfenikool ja jne). Paastu ja lahtistite määramist kasutatakse ainult vastavalt näidustustele: kõhukinnisus, kõhupuhitus, normaalse väljaheite puudumine. Operatsioonieelsel õhtul ja hommikul tehakse patsiendile puhastav klistiir.

Piirkonnas tegutsemiseks pärasoole ja päraku(hemorroidide, pärakulõhede, paraproktiidi jne puhul) on vaja ka soolestikku põhjalikult puhastada, kuna operatsioonijärgsel perioodil hoitakse väljaheidet soolestikus kunstlikult 4-7 päeva.

Osakondade küsitlemiseks jämesool kasutada läbipaistmatut radioaktiivset (baariumpassaaži, irrigoskoopia) ja endoskoopilist (sigmoidoskoopia, kolonoskoopia) uuringut.

Patsiendid, kellel on väga suur, pikaajaline kõhu eesseina herniad. Operatsiooni käigus surutakse hernial kotis asuvad siseorganid kõhuõõnde, millega kaasneb kõhusisese rõhu tõus, diafragma nihkumine ja kõrge seisukord, mis raskendab südametegevust ja kopsude hingamistegevust. Tüsistuste vältimiseks operatsioonijärgsel perioodil asetatakse patsient ülestõstetud jalaotsaga voodile ja pärast hernialkoti sisu vähendamist kantakse herniaalse ava piirkonda pinguldav side või liivakott. Keha on "harjunud" diafragma kõrge seisu uute tingimustega, südame suurenenud koormusega.

Spetsiaalne väljaõpe jäsemetel taandub naha puhastamisele saastumisest sooja ja nõrga antiseptilise lahusega (0,5% ammoniaagilahus, 2-4% naatriumvesinikkarbonaadi lahus jne) vannidega.

Muud haigused ja operatsioonid nõuavad vastavaid eriuuringuid ja operatsioonieelset ettevalmistust, sageli spetsialiseeritud kirurgiaosakonnas.

¾ Kardiovaskulaarsüsteemi ettevalmistamine:

Vastuvõtmisel - eksam;

Üldise vereanalüüsi läbiviimine

Vere biokeemiline analüüs ja võimalusel näitajate normaliseerimine

Südame löögisageduse ja vererõhu mõõtmine

EKG eemaldamine

Verekaotuse arvestamine - vere ettevalmistamine, selle preparaadid

Instrumentaalsed ja laboratoorsed uurimismeetodid (südame ultraheli).

¾ Hingamisteede ettevalmistamine:

· Suitsetamisest loobuda

Ülemiste hingamisteede põletikuliste haiguste kõrvaldamine.

Hingamiskatsete läbiviimine

Patsiendi õige hingamise ja köhimise õpetamine, mis on oluline kopsupõletiku ennetamiseks operatsioonijärgsel perioodil

· Rindkere röntgen või röntgen.

¾ Seedetrakti ettevalmistamine

Suuõõne kanalisatsioon

Maoloputus

Mao sisu imemine

Toitlustamine enne operatsiooni

¾ Urogenitaalsüsteemi ettevalmistamine:

Neerufunktsiooni normaliseerimine;

· Viia läbi neerude uuringud: uriinianalüüsid, jääklämmastiku (kreatiniin, uurea jne) määramine, ultraheli, urograafia jne. Patoloogia avastamisel neerudes või põies viiakse läbi vastav ravi;

· Naistele on enne operatsiooni kohustuslik günekoloogiline läbivaatus, vajadusel ravi. Menstruatsiooni ajal planeeritud operatsioone ei tehta, kuna nendel päevadel on suurenenud verejooks.

¾ Immuunsus ja ainevahetusprotsessid:

Patsiendi keha immunobioloogiliste ressursside parandamine;

Valkude metabolismi normaliseerimine;

· Vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu normaliseerimine.

¾ Nahakatted:

Nahahaiguste tuvastamine, mis võivad põhjustada tõsiseid tüsistusi operatsioonijärgsel perioodil kuni sepsiseni (furunkuloos, püoderma, nakatunud marrastused, kriimustused jne). Naha ettevalmistamine nõuab nende haiguste kõrvaldamist. Operatsiooni eelõhtul võtab patsient hügieenilise vanni, duši, vahetab aluspesu;

· Operatsiooniväli valmistatakse ette vahetult enne operatsiooni (1-2 tundi ette), kuna raseerimisel tekkida võivad lõiked ja kriimud võivad pikema aja jooksul põletikuliseks muutuda.

Operatsiooni eelõhtul patsiendi vaatab läbi anestesioloog, kes määrab premedikatsiooni koostise ja aja, viimane tehakse reeglina 30-40 minutit enne operatsiooni, pärast patsiendi urineerimist, proteeside eemaldamist (kui neid on), samuti nagu muud isiklikud asjad.

Patsient toimetatakse linaga kaetud pea peal esmalt operatsiooniosakonda, mille vestibüülis viiakse ta üle operatsioonitoa tuppa. Operatsioonieelses ruumis pannakse patsiendile pähe puhas müts, jalga puhtad jalatsikatted. Enne patsiendi operatsioonituppa toomist peaks õde kontrollima, kas sealt on eemaldatud eelmise operatsiooni verine aluspesu, sidemed ja instrumendid.

Patsiendi haiguslugu, röntgenülesvõtted edastatakse patsiendiga samaaegselt.

Söögitoruvähi väljakujunenud diagnoos on absoluutne näidustus operatsiooniks - seda tunnistavad kõik ja erinevate kirurgide hinnangul on see väga erinev - 19,5% kuni 84,4%. Töötavuse keskmised näitajad kodumaises kirjanduses on 47,3%. Järelikult on ligikaudu pooltel patsientidest ette nähtud operatsioon ja teisele ei kohaldata kirurgilist ravi. Mis on põhjused, miks nii suur hulk söögitoruvähiga patsiente keeldub operatsioonist?

Esiteks on see patsientide endi keeldumine kavandatavast kirurgilisest ravist. Eespool teatati, et patsientide osakaal, kes keeldusid operatsioonist erinevate kirurgide juures, ulatub 30-ni või enamani.

Teine põhjus on kirurgilise sekkumise vastunäidustuste olemasolu, mis sõltuvad juba eaka organismi enda seisundist. Söögitoru vähi resektsiooni operatsioon on vastunäidustatud patsientidele, kellel on orgaanilised ja funktsionaalsed südamehaigused, mida komplitseerivad vereringehäired ja kopsuhaigused, vastunäidustuseks ei ole ühepoolne kopsutuberkuloos, samuti pleura adhesioonid, kuigi need kahtlemata koormavad ja raskendavad operatsiooni. . Söögitoruvähi kirurgilise ravi vastunäidustuseks peetakse ka neeru- ja maksahaigusi - nefrosnefriiti koos püsiva hematuuriaga, albuminuuriat või oliguuriat, Botkini tõbe, tsirroosi.

Söögitoru resektsiooni operatsioon on vastunäidustatud nõrgestatud patsientidel, kellel on kõndimisraskused ja kes on tugevalt kõhnad kuni sellest seisundist vabanemiseni.

Vähemalt ühe loetletud haiguse või seisundi esinemine söögitoruvähiga patsiendil põhjustab paratamatult tema surma kas söögitoru resektsiooni ajal või operatsioonijärgsel perioodil. Seetõttu on nendega radikaalsed operatsioonid vastunäidustatud.

Operatsioonile määratud patsientide vanuse kohta ollakse erinevaid arvamusi. G. A. Gomzjakov demonstreeris 68-aastast patsienti, keda opereeriti söögitoru alumise rindkere vähi tõttu. Talle tehti söögitoru transpleuraalne resektsioon koos samaaegse söögitoru-mao anastomoosiga rinnaõõnes. F. G. Uglovi, S. V. Geinatsi, V. N. Šeinise ja I. M. Talmani meeleavalduse järel avaldati arvamust, et kõrge vanus iseenesest ei ole operatsioonile vastunäidustuseks. Samal arvamusel on ka Garlock, Klein M. S. Grigorjev, B. N. Aksenov, A. B. Rise jt.

Paljud autorid usuvad, et vanus üle 65–70 aasta on söögitoru resektsiooni, eriti transpleuraalse tee, vastunäidustuseks. Usume, et söögitoruvähiga eakatele patsientidele tuleb hoolikalt planeerida operatsioon. Arvesse tuleb võtta kõiki muutusi patsiendi vanuses ja üldises seisundis, võtta arvesse kavandatud operatsiooni ulatust, sõltuvalt kasvaja lokaliseerimisest, selle levimusest ja kirurgilise lähenemise meetodist. Kahtlemata saab söögitoru resektsiooni söögitoru alumise söögitoru väikese kartsinoomi korral Savinykhi meetodil edukalt läbi viia 65-aastasel mõõdukalt raske kardioskleroosi ja emfüseemiga patsiendil, samas kui söögitoru resektsioon transpleuraalse lähenemisega sama patsient võib lõppeda ebasoodsalt.