Pankreatiit on tõsine kõhunäärmepõletik, mis võib esineda mitmel kujul, olenevalt kahjustuse tüübist, kulgemise kestusest ja progresseerumise kiirusest.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon on oluline, kuna õigest diagnoosist sõltub tulevase ravi tüüp ja plaan ning seega ka patsiendi paranemise võimalus.

Pankreatiit kui põletikuline haigus võib jagada järgmisteks tüüpideks:

• vürtsikas;
• äge koos võimalike retsidiividega;
• krooniline.

Igal liigil võivad omakorda olla oma progresseerumisvormid. Seega võib elundi taastamisega tekkida äge ja korduv. Kroonilisega võivad kaasneda kaasnevad probleemid, nagu lupjumine, kasvajate ilmnemine, organi täieliku taastamise võimatus.

Äge pankreatiit ja selle klassifikatsioon

Ägeda pankreatiidi klassifitseerimiseks on mitu võimalust. Need on olulised nende õigeks määramiseks ja edasiseks raviks.

Progressiooniastme ja raskusastme järgi

Praegu on omadused kolme kraadi jaoks:

• kerge (ei tähenda suuri muutusi, dieedi ja soovituste järgimine võib muuta paljud negatiivsed protsessid pöörduvaks);
• keskmine (võimalikud tüsistused ja kiire üleminek raskesse progresseerumisfaasi ravi puudumisel);
• raske (hõlmab tõsiseid tüsistusi, millest mõned võivad põhjustada nekroosi ja surma).

Igal määral on äge pankreatiit ohtlik ja nõuab viivitamatut haiglaravi, kuna see võib kiiresti areneda ja põhjustada tüsistusi.

Vormide järgi

Määratud ravi ja soovitused võivad sõltuda mitte ainult haiguse progresseerumise tuvastatud staadiumist, vaid ka selle vormidest. Sageli on neil erinevad sümptomid ning ultraheli ja muude uuringute näidustused võivad olla mõnevõrra erinevad.

Praegu eristatakse järgmisi patoloogia vorme:

1. Turse. Seda peetakse kõige lihtsamaks ja sellega ei kaasne tõsiseid muutusi kõhunäärme kudedes. Sel juhul suureneb fibriini tase, patsient tunneb püsivat valu vasaku hüpohondriumi piirkonnas. Õige ravi korral on prognoos tavaliselt positiivne.
2. Orgaaniline pankrease nekroos. Elundi ühe piirkonna kudedes täheldatakse tõsiseid negatiivseid muutusi. Vasakul küljel tekkinud valu intensiivistub järk-järgult, tekib iiveldus ja väljaheide, tekib kõhupuhitus. Sageli tõuseb veres glükoosisisaldus ja väheneb vererakkude maht, tekib kollatõbi.
3. Difuusne pankrease nekroos. Põletiku ohtlik vorm, mille puhul kolle laieneb kiiresti, intensiivistuvad nekrootiliste muutuste üldsümptomid, tekivad mürgistus, urineerimishäired, palavik, võimalik on maoverejooks. Kui patoloogiat ei ravita, võib see lõppeda surmaga.
4. Pankrease täielikku nekroosi võib pidada kõige ohtlikumaks vormiks, kuna see katab peaaegu kogu kõhunäärme piirkonna. Selle taustal võib tekkida neeru-, kopsu- ja südamepuudulikkus, mürgistus ja šokk. Kõik see ilma erakorralise abita võib lõppeda ka surmaga.

Vormi saab määrata märkide ja sümptomite, samuti tervikliku arstliku läbivaatuse abil.

Sest

Pankrease ägedate põletikuliste protsesside põhjused võivad olla sisesüsteemide ja elundite haigused, kehv toitumine ja paljud muud probleemid. Samuti klassifitseeritakse äge ja krooniline pankreatiit:

1. Toit (toit). See tekib kõige kahjulikuma toidu ja kuumade vürtside, aga ka alkoholi söömise tagajärjel. See võib areneda nii pärast ühekordset sellise toitumise harjutamist kui ka mõne aja pärast.
2. Sapipõletik. Kaasneb sapipõie ja maksa patoloogiate areng.
3. Gastrogeenne. Esineb maohaiguste korral.
4. Isheemiline. Patoloogia põhjus on elundi halb verevarustus.
5. Allergiline. Võib areneda mürgiste ainete ja allergiat põhjustavate ravimite allaneelamise tagajärjel.
6. Nakkusohtlik. Tekib infektsioonide arengu tagajärjel.
7. Traumaatiline. Põhjuseks mehaaniline vigastus, kõhunäärme trauma.

Samuti on kaasasündinud ägeda pankreatiidi tüüp, kui pankreas on kahjustatud mis tahes pärilike haiguste ja organismi häirete tõttu.

Diagnostilised meetodid

Haiguse diagnoosimiseks on mitmeid meetodeid. Kuid enamasti saadakse parimad tulemused nende kombineerimisel.

Ülevaatus

Patsiendi esmane läbivaatus on kõige olulisem diagnoosimismeetod. Tema abiga määratakse naha ja jäsemete võimalik kahvatus ja tsüanoos, samuti rasketel juhtudel kollatõbi. Samuti võib tuvastada verelaike ja naba, näol ja kõhu külgedelt. Tavaliselt räägivad nad kudede verevarustuse häiretest.

Sellistel juhtudel võib enesetunne paljastada järgmised sümptomid:

• kõhu pinge (pankrease nekroosi sümptom);
• valu vasakpoolses hüpohondriumis.

Oluline tegur on ka patsiendi haigusloo küsitlemine ja uurimine.

Laboratoorsed protseduurid

Järgmised testid aitavad kindlaks teha ägeda pankreatiidi ja haiguse vormi:

• täielik vereanalüüs (selgitab põletiku ja dehüdratsiooni nähud);
• uriini biokeemiline analüüs (määrab elektrolüütide taseme ja amülaasi ja C-aktiivse valgu taseme tõusu põletiku tunnusena);
• glükoosi vereanalüüs (pankreatiidi korral on selle tase sageli kõrgenenud).

Seadmete ja tööriistade rakendamine

Täpse diagnoosi tegemiseks ei piisa sageli küsitlemisest, uuringutest ja analüüsidest, et tuvastada haiguse põhjus. Samuti on diagnoosimisel oluline kasutada järgmisi meetodeid:

• ultraheli protseduur;
• radiograafia;
• koletsüstopankreograafia;
• tomograafia (arvuti- ja magnetresonants);
• laparoskoopia.

Pankrease ehhogeensus

Need meetodid võimaldavad teil visualiseerida kõhunääret, kanaleid ja sapipõie, määrata nende suurust ja kõrvalekaldeid normist, samuti tuvastada neoplasmide tihedust ja esinemist. Nende uuringute põhjal on võimalik diagnoosida üsna täpselt, seetõttu peab patsient enne arstliku läbivaatuse alustamist järgima mõningaid soovitusi igapäevase rutiini ja toitumise kohta.

Järeldus

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioone on mitu, mis põhinevad erinevatel kriteeriumidel. Nende abil saate seostada patsiendi kliinilist pilti haiguse arengu tunnustega, samuti tuvastada ja kõrvaldada patoloogia põhjused, samuti koostada raviplaan ja peamised terapeutilised soovitused.

Praktiku abistamine

© S. F. Bagnenko, V. R. Goltsov, V. E. Savello ja R. V. Vashetko, 2015 UDK 616.37-002.005

S. F. Bagnenko1, V. R. Goltsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

ÄGEDA KANNREATIIDI KLASSIFIKATSIOON: PROBLEEMI HETKEOLEK

1 SBEI HPE "Esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool

neid. akad. I.P. Pavlov” Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist (rektor - Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik S.F. Bagnenko); 2 Riigieelarveline asutus "Peterburi

nime saanud erakorralise meditsiini uurimisinstituut I. I. Dzhanelidze "(direktor - prof. V. E. Parfenov)

Märksõnad:

tihane, faasid

klassifikatsioon, äge pankrease-

Sissejuhatus. Kahekümnenda sajandi alguses. äge pankreatiit (AP) oli üsna eksootiline haigus. Selle diagnoosimise ja ravi uurimisele pühendatud uuringud põhinesid sageli väikesel statistilisel valimil, mis ei ületanud mitukümmend patsienti. Viimastel aastakümnetel on OP saanud kodumaiste megalinnade kolme levinuima kõhuorganite ägeda kirurgilise haiguse hulka ja moodustab "ägeda kõhu" struktuuris 28-45%. Suremus OP rasketesse vormidesse, nimelt pankrease nekroosi, on viimase 30 aasta jooksul jäänud ligikaudu samale tasemele ja on 18–25%. Ravi pettumust valmistavad tulemused sunnivad teadlasi jätkama oma teaduslikke otsinguid, otsima uusi, informatiivsemaid meetodeid OP diagnoosimiseks, tõhusamaid meetodeid selle kohutava haiguse raviks. Meie arvates saavad kõik raskused alguse segadusest terminoloogias. OP klassifikatsiooni küsimus on erakorralise kirurgia üks vastuolulisemaid ja problemaatilisemaid.

Käesoleva töö eesmärk on analüüsida üldtunnustatud rahvusvahelisi EP klassifikatsioone ja pakkuda välja kaasaegsele kohandatud

muudetud EP klassifikatsiooni tunnused, võttes arvesse rahvusvahelist kogemust.

Klassifikatsioon "Atlanta-92". 1992. aastal Atlantas (USA) toimunud rahvusvahelisel sümpoosionil maailma 15 riigi juhtivate pankreasekirurgide vahel sõlmitud kokkuleppe tulemusena soovitati kasutada OP klassifikatsiooni, mis põhineb OP-i kõhusiseste ja süsteemsete tüsistuste jaotusel. , võttes arvesse põletikuliste ja destruktiivsete protsesside arengut ning samuti haiguse tõsidust. AP määratleti kui äge põletikuline protsess kõhunäärmes (PG), millega kaasnevad patoloogilises protsessis muud piirkondlikud kuded või kauged süsteemid ja elundid.

Selle klassifikatsiooni järgi on:

1. Äge pankreatiit:

a) valgus;

b) raske.

2. Vedeliku äge kogunemine.

3. Pankrease nekroos:

a) steriilne;

b) nakatunud.

4. Äge pseudotsüst.

5. Pankrease abstsess.

Selle klassifikatsiooni järgi jaguneb OP kaheks kliiniliseks vormiks: kergeks ja raskeks, kuid iga selle vorm vastab teatud

Bagnenko Sergei Fedorovitš, Goltsov Valeri Remirovitš (e-post: [e-postiga kaitstud]), esimene Peterburi riiklik meditsiiniülikool, mis sai nime I.I. akad. I. P. Pavlova, 197022, Peterburi, st. L. Tolstoi, 6-8;

Savello Viktor Jevgenievitš (e-post: [e-postiga kaitstud]), Vashetko Rostislav Vadimovitš, Peterburi erakorralise meditsiini uurimisinstituut A.I. I. I. Dzhanelidze, 192242, Peterburi, st. Budapestskaja, 3/5

kliinilised ("üldised") ja patomorfoloogilised ("kohalikud") ilmingud. Kerget AP-d iseloomustab minimaalne elundi düsfunktsioon ja kõhunäärme interstitsiaalne turse. Raske AP korral eeldatakse "üldiste" kliiniliste tunnuste ja (või) "kohalike" tunnuste ilmnemist. "Üldiste" kliiniliste ilmingute all mõeldakse raskuse tunnuste ilmnemist mitme muutujaga skaala järgi (Ranson> 2 või APACHE-P> 8) või elundi talitlushäire ilmingut - üks neljast: šokk (süstoolne vererõhk)<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 mmol / l pärast rehüdratsiooni), seedetrakti verejooks (üle 500 ml / h). "Kohalike" ilmingute all mõeldakse pankrease nekroosi, abstsessi või pseudotsüsti. Pankrease nekroosiks peetakse mitteelujõulise pankrease parenhüümi difuusseid või fokaalseid piirkondi, mis reeglina on kombineeritud peripankrease rasvkoe nekroosiga (nekroosikolded üle 3 cm või üle 30% pankrease koest, tuvastatud kompuutertomograafiaga). Nakatunud pankrease nekroosi all mõeldakse pankrease koe ja retroperitoneaalse koe bakteriaalset külvatud nekroosi, mis läbib põrkumise või mädanemise. Pankrease abstsess on lokaalne kõhusisene mädakogum, tavaliselt kõhunäärme piirkonnas, mis tuleneb AP-st (koos pankrease nekroosiga või ilma) või kõhunäärme vigastusest. Ägeda vedeliku kogunemise all mõistetakse vedeliku kogunemist, mis esineb AP arengu varases staadiumis, mis paikneb eesnäärme sees ja selle ümber ning millel puuduvad granuleeritud või kiudkoe seinad. Kiulise või granuleeritud koega piirdunud vedelikukogumid, mis tekivad pärast AP rünnakut, on määratletud kui ägedad pseudotsüstid.

Selle klassifikatsiooni eeliseks on raske pankreatiidi eraldamine kliinilisest massiivist - haigus, mis nõuab põhimõtteliselt teistsugust lähenemist kui kerge pankreatiidi korral. Klassifikatsiooni teine ​​eelis on selliste morfoloogiliste vormide eraldamine nagu pankrease nekroos (steriilne ja nakatunud), pankrease abstsess, äge pseudotsüst. Steriilse pankrease nekroosiga (haiguse esimesed 2 nädalat) on näidustatud konservatiivne ravi, nakatunud pankrease nekroosi korral on vajalik kirurgiline sekkumine.

Atlanta-92 klassifikatsiooni puudused on järgmised: hägune gradatsioon

pankrease nekroosi faasi kulg ja haiguse vahepealsete vormide puudumine (keskmise raskusega äge pankreatiit). See klassifikatsioon annab nakatunud pankrease nekroosi liiga üldistatud tunnuse, mis ei võta arvesse mädase-nekrootilise protsessi levimust retroperitoneaalses koes. Selget rubriiki ei ole: klassifikatsioon on loetelu kliinilistest olukordadest, mis nõuavad diferentseeritud lähenemist, nende olukordade protokolle ei koostata jne.

Klassifikatsiooni "Atlanta-92" muudatused. Atlanta-92 klassifikatsiooni pakuti välja 10 aastaks, pärast selle perioodi möödumist eeldati selle läbivaatamist. Möödunud on 22 aastat, selle aja jooksul saadi uusi andmeid haiguse patogeneesi, patofüsioloogia, kliinilise kulgemise tunnuste kohta, oluliselt paranes ja hakati aktiivselt kasutama uusi diagnostikameetodeid, eriti suur läbimurre toimus kiiritusdiagnostika vallas. : multispiraalne kompuutertomograafia angiograafia (MSCT) on muutunud OP rutiinseks uurimismeetodiks. See võimaldas palju sagedamini tuvastada lokaalseid morfoloogilisi tunnuseid, eristada selgemalt eri tüüpi destruktiivseid muutusi kõhunäärmes ja retroperitoneaalses koes, ennustada patofüsioloogiliste protsesside kulgemise võimalikke variante ja loomulikult moodustada uurimistööks esindusrühmi. põhineb uutel teaduslikel andmetel. Ilmunud on uued kirurgilise ravi meetodid, on saadud kogemusi minimaalselt invasiivsete tehnoloogiate kasutamisest radiaalnavigatsiooni juhtimisel. Uute teadmiste omandamine erakorralises pankreatoloogias nõudis kasutatava klassifikatsiooni "Atlanta-92" korrigeerimist. Viimastel aastatel on selle klassifikatsiooni kohta välja pakutud 2 modifikatsiooni, millest igaühe kallal on töötanud suur hulk eri riikide eksperte. 2007. aastal loodi rahvusvaheline OP klassifikatsiooni töörühm (“Acute Pancreatitis Classification Working Working Group”, APCWG), kuhu kuulusid 11 riikliku ja rahvusvahelise pankreatoloogilise kogukonna liikmed. See rühm töötas 5 aastat ja pakkus 2012. aastal välja oma versiooni OP "Atlanta-92" klassifikatsiooni muutmiseks. Peaaegu samaaegselt selle tööga toimus paralleelselt ka Rahvusvahelise Pankreatoloogia Assotsiatsiooni (IAP) töö, kuhu kuulus 240 eksperti 49 riigist, kes esindasid kõiki elanikkondi.

laisad mandrid. Selle tulemusena pakuti järgmisel IAP kongressil, mis toimus 2011. aastal Cochinis (India), OP klassifikatsiooni teine ​​versioon. Tuleb märkida, et mõlemal pakutud klassifikatsioonil oli põhimõttelistes küsimustes sarnasusi, kuid neil oli siiski mõningaid erinevusi.

Kerge OP üle vaidlusi ei olnud, kõik vastajad nõustusid selle tõlgendusega Atlanta-92 klassifikatsioonis. Kõigepealt vaadati läbi raske OP sätted. Raskekujulise AP üldiste ilmingute hindamiseks otsustati loobuda mitmeparameetrilistest skaaladest, nagu APACHE-II ja Ranson, kuna viimased on suure töömahukuse ja vähese infosisaldusega haiguse varases staadiumis. Lepituskomisjonid tegid ettepaneku hinnata elundite talitlushäireid kolmes süsteemis: südame-veresoonkonna, hingamisteede ja neerude puhul, välja arvatud seedetrakti verejooks (üle 500 ml/ööpäevas), kui harvaesinev ja väheinformatiivne. Iga süsteemi talitlushäireid soovitati kontrollida, kui SOFA või MODS skaala vastavate kriteeriumide kohaselt tuvastati skoor 2 või enam. Raskekujulise AP analüüsimisel jõudsid mõlemad töörühmad järeldusele, et raske ja kerge AP vahel on vaja tuvastada raskusastme vahevorm - mõõdukas AP. Näiteks elundipuudulikkus (OH), mille saab peatada 2 päeva jooksul, erineb põhimõtteliselt pikaajalisest püsivast OH-st. Meie arvates oleks vale ühendada need kaks erineva ON-i manifestatsiooni perioodiga patsientide rühma ühte rühma, näiteks raske OP, kuna need oleksid ebavõrdsed. Seetõttu eeldab esimene järeldus, mis siin loogiliselt viitab, vähemalt kahe patsientide rühma eraldamist raske OP rühmast: tegelik raske OP, mida iseloomustab püsiv ON (üle 48 tunni) ja mõõdukas OP, mis sellega kaasneb mööduv ON (vähem kui 48 tundi). ) .

Hiljem kritiseeriti raske OP kohalikke ilminguid Atlanta-92 kriteeriumide kohaselt. Mõlemad lepituskomisjonid jõudsid pankrenekroosi määratluse osas samale järeldusele. Mitmel põhjusel otsustati loobuda pankrease nekroosi kvantitatiivse hindamise kasutamisest kliinilises praktikas MSCT andmete alusel. Esiteks on pankrease nekroosi mahu hindamine kiiritusdiagnostika meetoditega üsna suhteline ja kaugeltki mitte alati ei ole võimalik täpselt määrata nekrootiliste kudede mahtu: 30, 50, 70% kogu pankreasest või

3,0 cm, kuna pankrease koe ja retroperitoneaalse koe esialgne maht on teadmata ning MSCT teabesisaldusel on oma piirid, näiteks kontrastaine füüsikaliste omaduste tõttu (viskoossus, lahustuvusaste bioloogilises keskkonnas ja kudede perfusiooni võimalus) jne. Teiseks on pankrease nekroosi enda diagnoosimiseks täiesti piisav devitaliseeritud kudede tuvastamine MSCT andmete järgi, mis tähendab mitte ainult kõhunäärme, vaid ka retroperitoneaalse rasva nekroosi – IAP töörühm pakkus isegi välja modifitseeritud termin "(peri)pankrease nekroos". Tuleb märkida, et meie arvamus ühtib täielikult väliskolleegide arvamusega, seda enam, et osalesime IAP lepituskomisjoni klassifikaatori väljatöötamisel. Leiame, et siin on palju olulisem kasutada pankrease nekroosi diagnoosimisel interdistsiplinaarse lähenemise põhimõtet, selleks peaks kiiritusdiagnostiku ja raviarsti vahel olema tihe suhtlus. Need kaks spetsialisti peaksid koos analüüsima MSCT-grammi tulemusi. Samal ajal saab kiiritusdiagnostik saadud kujutised üle kanda haiguse kliinilisse pilti ja anda arstile olulisi nõuandeid ravitaktika osas ning klinitsist omakorda näeb oma silmaga, kui suures ulatuses on raviarst pankrease kahjustus, selle kudede hävimise ulatus ja vajadusel koos kiiritusdiagnostikuga koostada virtuaalne kirurgiaplaan.

Steriilse ja nakatunud pankrease nekroosi määratluses nõustuvad IAP töörühma ja APCWG seisukohad. Kuid siit saavad alguse lahkarvamused. IAP töörühm leiab, et AP teisi lokaalseid ilminguid, nagu tsüst, abstsess, äge vedeliku kogunemine, ei ole vaja eristada. Samal ajal pakub APCWG hoopis vastupidist – jagada OP lokaalsed ilmingud (nn lokaalsed tüsistused) nelja tüüpi: äge peripankrease vedeliku kogunemine (APFC), äge nekrootiline akumulatsioon (ANC), pankrease pseudotsüst (PC). ), piiritletud nekroos (WON) . Meie arvates vastavad APFC ja ANC patomorfoloogiliste tunnuste ja radioloogiliste andmete järgi kodumaises kliinilises praktikas laialdaselt kasutatavale terminile "peripankreaatiline infiltraat" (PI), mis võib, kuid ei pruugi MSCT järgi sisaldada nekrootilisi kudesid ja (või) vedelikku. akumulatsioonid. Haiguse patofüsioloogilise kulgemise seisukohalt “sobib” see ka kulgemise ajastusse

PI - kuni 4 nädalat alates haiguse algusest. Teisest küljest saab MS ja WON ilmselgelt kombineerida pankrease pseudotsüsti mõisteks: sellel on sein, mis hakkab moodustuma pärast 4. nädalat haiguse algusest ja võib lisaks vedelale komponendile sisaldada nekrootilised kuded õõnsuses või ei sisalda neid.

Tuginedes Atlanta-92 klassifikatsioonile vastavate OP kohalike ilmingute määratlustele ning võttes arvesse hiljutiste rahvusvaheliste komisjonide kommentaare ja ettepanekuid, võib teha järgmised järeldused:

1. Mõisteid "pankrease nekroos", "pseudotsüst", "abstsess" ei saa kasutada ühe patsientide rühma, nimelt raske OP puhul, kuna rühm ei ole raskusastmelt homogeenne. "Pseudotsüsti" ja "abstsessi" puhul iseloomustab haiguse mõõdukas kulg. "Steriilne pankrease nekroos" ilma elundite talitlushäireteta kulgeb samuti reeglina mitte tõsiselt. Ümbritsevatest kudedest piiritlemata ja mädane-nekrootiline parapankreatiit (GNPP) mädane-nekrootiline parapankreatiit (GNPP) kipub üsna sageli mädaprotsessi üldistama ja on raske.

2. Mõistel "vedeliku äge kogunemine" (AFF) on rohkem patofüsioloogiline kui diagnostiline tähendus: ACF-i saab vähendada peri-pankrease infiltraadi täielikul eraldumisel, kuid see võib seinte moodustumise ajal muutuda tsüstiks ja nakatuda ka GNPP arengusse. Kerge OP puhul ei ole ACL tüüpiline.

Seega jõuavad kõik teadlased loomulikult järeldusele, et OP tuleks jagada mitmeks kliiniliseks vormiks – vähemalt kolmeks: kergeks, mõõdukaks ja raskeks.

Üks olulisi sätteid, mille APCWG kuulutas, oli OP faasi kulgu tunnustamine ja haiguse kahe faasi eraldamine.

I faasi (varajane), mis esineb haiguse 1.-2. nädalal, iseloomustab OP lokaalsete tüsistuste (tunnuste) ilmnemine, mis ei mõjuta haiguse tõsidust. ON-i kestuse määrab haiguse raskusaste. Haiguse esimese 2-3 päeva jooksul ei pruugi radiodiagnostika tulemuste põhjal pankreasenekroosi kindlaks teha. See fakt on kaudne kinnitus meie "pankreatoloogilise koolkonna" teesile, et pankreatonekroosi tekke maksimaalsed tähtajad on haiguse esimesed 3 päeva: kuni pankrease nekroos on moodustunud.

MSCT (MRI) andmete järgi ei ole võimalik visualiseerida. Nendest sätetest tuleneb oluline taktikaline järeldus: kui kohalikud ilmingud ei mõjuta AP raskust, ei tohiks need olla haiguse varases staadiumis kirurgilise sekkumise objektiks. Haiguse esimeses faasis peab ravi olema konservatiivne ja rasketel patsientidel peab raviarst olema elustamisarst, et viia läbi mitmekomponentne infusioon-transfusioonravi, mille eesmärk on korrigeerida elundi (mitmeorgani) puudulikkust.

II faas (hiline) kestab mitu nädalat kuni mitu kuud. See on tüüpiline ainult mõõduka ja raske AP-ga patsientidele, kerge AP-ga II faas ei arene. Lokaalsed ilmingud (eriti kõhunäärme ja retroperitoneaalse koe laialt levinud nakatunud kahjustused) võivad sel juhul mõjutada haiguse kulgu, ehkki haiguse raskuse peamine näitaja on püsiv ON.

Meie "pankreatoloogiakoolkond" on OP faasikursuse teooriat propageerinud viimased 30 aastat. Selle teooria tunnustamine väliskolleegide poolt kinnitab meie teadlaste õigsust, nende, kes 30 aastat tagasi seisid OP patofüsioloogia teoreetilise põhjenduse taga.

Venemaa Kirurgide Seltsi ägeda pankreatiidi klassifikatsioon - 2014 30. oktoober 2014 Esimeses Peterburi Riiklikus Meditsiiniülikoolis. akad. IP Pavlov, Venemaa Kirurgide Seltsi ja SRÜ riikide Hepatopankreatobiliaarsete Kirurgide Assotsiatsiooni ühiskoosolek, Loode-Föderaalringkonna peakirurgide kohtumine, et arutada riiklike kliiniliste juhiste küsimust OP diagnoosimiseks ja raviks. .

Ümarlauakohtumisel osalesid Venemaa juhtivad eksperdid: Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi vabakutseline peaspetsialist-kirurg, kirurgiainstituudi direktor. A. V. Višnevski, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik prof. V. A. Kubõškin; Venemaa Kirurgide Seltsi president, Venemaa Riikliku Meditsiiniülikooli pediaatriateaduskonna kirurgiliste haiguste osakonna juhataja, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik prof. I. I. Zatevakhin; Venemaa Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Loode-Föderaalringkonna peakirurg, Peterburi Riikliku Meditsiiniülikooli rektor. akad. I. P. Pavlova, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik prof. S. F. Bagnenko; V.I. nimelise sõjaväemeditsiini akadeemia teaduskonna kirurgia osakonna juhataja. S. M. Kirova, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik N. A. Maistrenko; peamine

Uurali föderaalringkonna kirurg prof. M. I. Prudkov; Venemaa Riikliku Teadusülikooli 1. teaduskonna kirurgia osakonna professor. N. I. Pirogov M. I. Filimonov; Esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli kirurgiaosakonna professor I.I. I. M. Sechenov, M. V. Danilov; Hepatoloogide liidu president prof. V. A. Višnevski; Hepatoloogide ühingu aupresident prof. E. I. Galperin; Peterburi Valitsuse Tervishoiukomitee peakirurg-ekspert prof. P. K. Yablonsky; Peterburi kirurgide ühingu president prof. M. P. Korolev; Hepatoloogide ühingu peasekretär prof. T. G. Djuževa; Peterburi erakorralise meditsiini uurimisinstituudi linna pankreatoloogia keskuse pankreatoloogia osakonna juhataja. I. I. Džanelidze V. R. Goltsov. Kohtumisel osales ka üle 70 kirurgiaosakondade õppejõu, teaduri ja kirurgi, gastroenteroloogi, pankreatoloogi, hepatoloogi Peterburist, Loodeföderaalringkonnast ja teistest Venemaa piirkondadest.

Kõige elavam arutelu toimus OP terminoloogia ja klassifitseerimise teemadel. Kliiniliste juhiste raames toimunud arutelu tulemusena võeti vastu EP terminoloogia ja klassifikatsioon, mis on toodud allpool.

Ägeda pankreatiidi faasid. Turse (interstitsiaalne) pankreatiit moodustab 80–85% haiguse struktuurist, seda iseloomustab haiguse kerge raskusaste ja harvaesinev lokaalsete tüsistuste või süsteemsete häirete areng, sellel puudub faasiline kulg.

Nekrotiseeriv pankreatiit (pankrease nekroos) esineb 15-20% patsientidest, kliiniliselt avaldub see alati haiguse mõõduka või raske raskusastmena, on haiguse faasiline kulg, millel on kaks suremuse tippu - varane ja hiline. Pärast varast faasi, mis kestab tavaliselt esimesed 2 nädalat, järgneb II ehk hiline faas, mis võib viibida nädalatest kuni mitme kuuni. Soovitatav on käsitleda neid kahte faasi eraldi, kuna iga faas vastab konkreetsele kliinilisele vormile ja sellest tulenevalt ka spetsiifilisele ravi- ja diagnostikaalgoritmile.

I etapp - varajane, jaguneb omakorda kaheks perioodiks:

1A faas on reeglina haiguse 1. nädal. Sel perioodil tekivad kõhunäärme parenhüümis või ümbritsevas koes erineva suurusega nekroosikolded ja areneb endotoksikoos. Endotoksikoos avaldub kergete või sügavate süsteemsete häiretena elundi (mitmeorgani) puudulikkuse kujul. Pankrease nekroosi tekke maksimaalne periood on tavaliselt 3 päeva, pärast seda perioodi see enam ei edene. Kuid raske pankreatiidi korral on selle moodustumise periood palju lühem (tavaliselt 24-36 tundi). Kõhuõõnes on ensümaatilise efusiooni kogunemine (ensümaatiline peritoniit ja parapankreatiit), mis on üks endotoksikoosi allikatest. Haiguse kulgu keskmine raskus väljendub üksikute elundite või süsteemide mööduva düsfunktsioonina. Haiguse raskete vormide korral võivad kliinilises pildis domineerida elundi (mitme organi) puudulikkuse nähtused: kardiovaskulaarne, hingamisteede, neerude, maksa jne.

1B faas reeglina - haiguse 2. nädal. Seda iseloomustab keha reaktsioon moodustunud nekroosikolletele (nii kõhunäärmes kui ka parapankreaatilises koes). Kliiniliselt domineerivad resorptiivse palaviku nähtused, moodustub peripankreaatiline infiltraat.

II faas - hiline sekvestratsiooni faas (algab reeglina haiguse 3. nädalast, võib kesta mitu kuud). Sekvestrid kõhunäärmes ja retroperitoneaalses koes hakkavad tekkima tavaliselt alates 14. päevast alates haiguse algusest. Pankrease nekrootilise koe suurte fragmentide tagasilükkamisel võib tekkida selle kanalisüsteemi rõhu langus ja pankrease sisemise fistuli moodustumine. Pankrease nekroosi konfiguratsioon (lokaliseerimine, sügavus, seos pankrease peajuhaga jne) ja allesjäänud elujõulise pankrease parenhüümi maht sõltuvad: vedeliku moodustumise kogusest, ulatusest ja levimuse retroperitoneaalses ruumis, riskist nakkuse ja muude tüsistuste teket. Selle etapi jaoks on 2 võimalust:

Aseptiline sekvestratsioon - steriilset pankrease nekroosi iseloomustab isoleeritud vedeliku kogunemine kõhunäärme piirkonnas ja pankrease postnekrootilised pseudotsüstid;

Septiline sekvestratsioon tekib siis, kui pankrease parenhüümi ja parapankrease koe nekroos nakatub mädaste tüsistuste edasise arenguga. Selle haiguse faasi kliiniline vorm on infi-

tsirovanny pankreatonekroos, mis võib olla piiritletud (abstsess) või piiritlemata (mädane-nekrootiline parapankreatiit). Mädaste tüsistuste progresseerumisel võivad nakatunud pankrease nekroosil tekkida oma tüsistused (mädane-nekrootiline turse, retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne abstsessid, mädane peritoniit, arrosioon ja seedetrakti verejooks, seedetrakti fistulid, sepsis jne). nakkusliku geneesi endotoksikoos , elundi (mitme organi) rike.

Terminoloogia. Turselist pankreatiiti ("interstitsiaalne ödematoosne pankreatiit") iseloomustab kõhunäärme difuusne (või mõnikord lokaalne) laienemine põletikulise turse tõttu.

Nekrotiseeriv pankreatiit (pankrease nekroos, "pankrease nekroos") - mitteelujõulise pankrease parenhüümi difuussed või fokaalsed piirkonnad, mis reeglina on kombineeritud retroperitoneaalse rasvkoe nekroosiga.

Steriilne pankrease nekroos on pankrease nekroos, mis ei sisalda patogeenset mikrofloorat ja millega ei kaasne mädaste tüsistuste teket.

Nakatunud pankrease nekroos ("nakatatud pankrease nekroos") on pankrease koe ja retroperitoneaalse koe bakterite poolt külvatud nekroos koos nende mädase sulandumise ja sekvestreerumisega. Nakatunud pankrease nekroosi, mis ei ole tervete kudedega piiritletud, nimetatakse mädanekrootiliseks parapankreatiidiks. Nakatunud pankrease nekroosi, millel on piir tervetest kudedest, tuleks pidada pankrease abstsessiks.

Peripankreaatiline infiltraat ("äge vedeliku kogunemine", "äge nekrootiline kogunemine") on kõhunäärme ja ümbritsevate kudede eksudatiivne-proliferatiivne põletikuline protsess, millega kaasneb äge vedeliku kogunemine (koos pankrease nekroosiga või ilma), mis paikneb selle sees või läheduses. kõhunääre ja millel puuduvad granulatsiooni- või kiudkoe seinad. Esineb OP 1B faasis, sellel on järgmised tagajärjed: täielik eraldumine ja resorptsioon (sagedamini haiguse 4. nädalaks), pankrease pseudotsüsti moodustumine, mädaste tüsistuste teke.

Pankrease pseudotsüst ("äge pseudotsüst") on vedeliku kogunemine (koos sekvestritega või ilma), mis on piiratud kiulise või granuleeritud koega, mis tekib pärast ägeda pankreatiidi rünnakut. Tekib 4 nädala pärast haiguse algusest, nekrotiseeriva pankreatiidi aseptilise sekvestratsiooni faasis. Reeglina on see infiltratsiooni tulemus.

Tsüsti sisu võib olla aseptiline ja nakatunud. Tsüsti sisu bakteriaalne saastumine ei oma sageli kliinilist ilmingut, kuid sekvestrite olemasolul on nakatumise tõenäosus alati suurem. Nakatunud tsüsti nimetatakse õigemini pankrease abstsessiks.

Mädased tüsistused (pankrease abstsess või mädane-nekrootiline parapankreatiit) määratakse vähemalt ühe järgmistest nähtudest:

Kompuutertomograafia abil tuvastatud õhumullid pankrease nekroosi piirkonnas;

Aspiraadi positiivne bakterikultuur, mis on saadud peene nõela punktsiooniga;

Desinfitseerimisoperatsiooni käigus saadud heitmete positiivne külvamine.

Elundite puudulikkus on määratletud kui halvim skoor ühes kolmest organsüsteemist (südame-veresoonkonna, neerude ja hingamisteede) 24-tunnise perioodi jooksul ilma eelneva elundi düsfunktsioonita. Määramine toimub SOFA skaala (Sepsis-related Organ Failure Assessment) vastavate näitajate järgi: 2 punkti läve ületamine on elundipuudulikkuse diagnoosimise aluseks:

Kardiovaskulaarne puudulikkus: vajadus inotroopsete ravimite järele;

Neerupuudulikkus: kreatiniin>171 mmol/l (>2,0 mg/dl);

Hingamispuudulikkus: Pa0^Fi0<300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Püsiv elundipuudulikkus on ühe organsüsteemi rike 48 tundi või kauem.

Mööduv elundipuudulikkus on ühe organsüsteemi puudulikkus alla 48 tunni.

Mitme organi puudulikkus on kahe või enama organsüsteemi puudulikkus.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon

1. Äge kerge pankreatiit. Selle OP vormiga pankrease nekroos ei moodustu (ödematoosne pankreatiit) ja elundipuudulikkus ei arene.

2. Mõõduka raskusega äge pankreatiit. Seda iseloomustab haiguse ühe kohaliku ilmingu esinemine: peripankreaatiline infiltraat, pseudotsüst, piiritletud nakatunud PN (abstsess) ja (või) üldiste ilmingute areng mööduva elundipuudulikkuse kujul (mitte rohkem kui 48). tundi).

3. Äge raske pankreatiit. Seda iseloomustab kas piiramata nakatunud PN (mädane-nekrootiline parapankreatiit) esinemine ja (või) püsiva elundipuudulikkuse tekkimine (üle 48 tunni).

Kerge, mõõduka või raske OP diagnoos määratakse haigusjuhu lõppedes.

VIITED

1. Bagnenko S. F., Kurygin A. A., Sinenchenko G. I. Kirurgiline pankreatoloogia. Peterburi: Rech, 2009. 608 lk.

2. Bagnenko S. F., Savello V. E., Goltsov V. R. Pankrease haiguste kiiritusdiagnoos: äge pankreatiit. M.: GEOTAR-Media, 2014. S. 349365.

3. Bagnenko S. F., Tolstoi A. D., Krasnorogov V. B. jt. Äge pankreatiit (diagnoosimise ja ravi protokollid) // Annaly hir. hepatool. 2006. nr 1. S. 60-66.

4. Vashetko R. V., Tolstoi A. D., Kurygin A. A. jt Äge pankreatiit ja pankrease vigastused. Peterburi: Piter, 2000. 320 lk.

5. Tolstoi A. D., Panov V. P., Krasnorogov V. B. jt Parapankreatiit (etioloogia, patogenees, diagnoos, ravi). Peterburi: Rech, 2003. 256 lk.

6. Tolstoi A. D., Sopiya R. A., Krasnogorov V. B. jt Destruktiivne pankreatiit ja parapankreatiit. Peterburi: Hippokrates, 1999. 128 lk.

7. Filin V. I. Kõhunäärme ägedad haigused ja vigastused. L.: Meditsiin, 1982. 248 lk.

8. Filin V. I., Vashetko R. V., Kovaltšuk V. I., Tolstoi A. D. Ägeda pankreatiidi arengufaasidest ja perioodidest kliinilises ja morfoloogilises katvuses // Ägeda koletsüstiidi küsimused: laup. SPbNII toimetised SP im. I. I. Džanelidze. L., 1982. S. 63-72.

9. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et. al. Ägeda pankreatiidi klassifitseerimise töörühm. Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon 2012: Atlanta klassifikatsiooni ja määratluste läbivaatamine rahvusvahelise konsensuse alusel // Gut. 2013. Kd. 62, nr 1. Lk 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Praktikajuhised ägeda pankreatiidi korral // Am. J. Gastroenterol. 2006 kd. 101. Lk 2379-2400.

11. Bradley E. L. 3. Kliiniliselt põhinev ägeda pankreatiidi klassifikatsioonisüsteem. Ägeda pankreatiidi rahvusvahelise sümpoosioni kokkuvõte, Atlanta, 1992 // Arch. Surg. 1993 kd. 128. Lk 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. et al. Ägeda pankreatiidi raskusastme määrav klassifikatsioon: rahvusvaheline multidistsiplinaarne konsultatsioon // ann. Surg. 2012. Vol. 254, nr 6. Lk 875-880.

13. IAP/APA tõenduspõhised juhised ägeda pankreatiidi raviks. Töörühm IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) Ägeda pankreatiidi juhised // Pankreatoloogia. 2013. nr 13, lk 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP juhised ägeda pankreatiidi kirurgiliseks raviks // Pankreatoloogia. 2002 kd. 2. Lk 565-567.

Saabunud 8. aprill 2015

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol "tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

ÄGEDA KANNREATIIDI KLASSIFIKATSIOON: PROBLEEMIDE HETKE OLEK

1 I. P. Pavlov Esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool;

2 I. I. Dzhanelidze erakorralise meditsiini uurimisinstituut, Peterburi

Artiklis analüüsiti ägeda pankreatiidi klassifikatsiooni "Atlanta-92" puudusi ja selle kahte modifikatsiooni: APCWG-2012 ja IAP-2011. Peterburi pankreatoloogide koolkond pakkus välja Vene Kirurgia Seltsi klassifikatsiooni AP (2014), mis esindas haiguse staadiumi kontseptsiooni.

Võtmesõnad: klassifikatsioon, äge pankreatiit, staadium

Pankrease patoloogia äge staadium kõhunäärmes avaldub enamikul juhtudel inimkonna meessoost poolel, eriti 40–45 aasta pärast. Selle põhjuseks on asjaolu, et just mehed tarbivad tohutul hulgal alkoholi sisaldavaid jooke, näksides mitte eriti tervislikke kõrge rasvasisaldusega toite. Pealegi on meessoost elanikkonnale iseloomulikum ka jooksu pealt näksimine, aegunud pooltoodete kasutamine ja töötamine kõrgendatud kahjulikkusega ettevõtetes. Erinevate provotseerivate tegurite koostoimete ja pankrease patoloogia sümptomaatiliste ilmingute kombinatsioonide põhjal töötati välja spetsiaalne ägeda pankreatiidi klassifikatsioon, mis kirjeldab haiguse vorme, tüüpe ja selle arengu sagedust. Selle artikli materjalides vaatleme lähemalt, mis on äge pankreatiit ja selle klassifikatsioon, samuti selle ebameeldiva haiguse peamised sümptomid ja põhjused.

Mida nimetatakse ägedaks pankreatiidiks?

Äge pankreatiit on tõsine pankrease haigus, mis aitab igal üksikjuhul erineval määral kaasa selle vältimatule nekrootilisele kahjustusele teatud kudede struktuuripiirkondades.

Paljude erinevate seedesüsteemi organeid mõjutavate haiguste hulgas on see patoloogia üks juhtivaid ja levimuse poolest kolmandal kohal. Kõhunäärme kahjustus seda tüüpi patoloogiaga põhjustab selle poolt toodetud seedeensüümide enneaegset aktiveerumist valkude, süsivesikute ja rasvade lagundamiseks sooleõõnes. Nääreõõnes aktiveeritud ensüümid hakkavad kehale provokatiivse toime mõjul seedima neid sekreteeriva organi kudesid, mis põhjustab nekroosi või näärme teatud osade surma.

Nekrootilise kahjustuse käigus surevad rakud ja kuded põhjustavad mürgistusprotsessi teket, mis mõjutab kõiki inimkeha organeid ja kudesid. Immuunkaitsesüsteemi aktiivsus sel juhul enam ei toimi, kuna enam ei piisa näärmeõõnde mädanemisprotsesside ja parenhüümi organi ümber rasvakihi moodustumise mahasurumisest.

Ägeda pankreatiidi põhjused võivad olla järgmised kehas esinevad nähtused:

• ensümaatilise mahla tootmise ülemäärane suurenemine alkohoolsete jookide jms kujul keskkonnategurite toksilise mõju all;
• pankrease mahla väljavoolu rikkumine, mis on tingitud kivide moodustumisest kõhunäärme ja selle kanalite õõnes;
• samuti selle elundi kokkutõmbavate omaduste suurenemine, mis toimub selle keemiliste omaduste ja struktuuri muutumise taustal.

Haiguse klassifitseerimine eraldi kategooriatesse

Seega võib ägeda pankreatiidi klassifikatsioon erineda sõltuvalt selle päritolu teguritest, patoloogia vormidest ja raskusastmest. Vaatame iga kategooriat lähemalt.

Kategooria päritolu järgi

Päritolu järgi jaguneb see patoloogia järgmisteks tüüpideks:

1. Toitumis- ja alkohoolne pankreatiit, mis tekib kõhunäärme sekretoorsete funktsioonide üleerutuse mõjul. Provotseerivad tegurid on: alkoholi sisaldavate jookide kasutamine suurtes kogustes, samuti suure rasvasisaldusega praetud toidud ja ebapiisava kvaliteediga tooted. See areneb peamiselt meestel, vanemad kui 40-45 aastat.
2. Sapipõletiku tüüpi patoloogia, mis tekib sapikivitõve progresseerumise taustal patsiendi kehas. See esineb tõenäolisemalt kaasaegse ühiskonna naissoost poolel.
3. Äge postoperatiivne pankreatiit ja traumaatiline. Reeglina tekivad need parenhüümi organi mehaanilise trauma taustal, mis tüsistuse korral võib põhjustada ensümaatilist peritoniiti. Sellist tüsistust iseloomustab aktiivse pankrease mahla vabanemine agressiivsete ensüümidega amülaasi, trüpsiini, lipaasi kujul kõhuõõnde, põhjustades selle seroos-hemorraagilist põletikku. Operatsioonijärgsed tüsistused võivad avalduda ägeda hemorraagiana kõhunäärmeõõnes ja valušokina.
4. Nakkuslik pankreatiit, mis areneb pankrease nakatumise taustal viirusliku ja mikroobse päritoluga mikroorganismide poolt nakkusprotsesside, nagu hepatiit, tüüfus või parotiit, tekke ajal. Seda tüüpi haigus võib areneda kehas nii täiskasvanutel kui ka erinevates vanuserühmades lastel.
5. Isheemiline pankreatiit esineb eakatel ja eakatel inimestel parenhüümi organi verevarustuse protsesside rikkumise mõjul ateroskleroosi, aordi aneurüsmi ja arteriaalse hüpertensiooni arengu taustal.
6. Põletikulise iseloomuga kõhunäärme toksiline patoloogia, mida nimetatakse ka ravimitest põhjustatud pankreatiidiks, tekib teatud toksiinide rühma mõjul koos keha allergilise talumatusega nende ainete suhtes. Kuid just ravimitest põhjustatud pankreatiit areneb välja teatud ravimite pikaajalisel kasutamisel, mille hulgas hormoone sisaldavad ravimid, aga ka kasvajavastased ravimid kahjustavad kõige tõenäolisemalt kõhunääret. Igas vanuses inimesed on seda tüüpi haigustele vastuvõtlikud.

Kaasasündinud pankreatiit areneb koos parenhüümi organi ebanormaalse arenguga, nimelt pankrease kanalite äärmiselt kitsa avatusega, elundi enda ebanormaalse lokaliseerimisega jne. See avaldub kõige sagedamini noortel inimestel ja lapsepõlves.

Oluline on mõista, et olenemata ägeda pankrease patoloogia päritolu tüübist, kulgeb selle areng igal juhul samamoodi.

Haiguse vormide sordid

Vormi järgi jaguneb parenhüümi organi äge põletik järgmisteks sortideks:

1. Interstitsiaalne ehk ödeemne patoloogiline protsess kõhunäärmeõõnes, mis on selle haiguse algstaadium, mida iseloomustab kerge turse ilmnemine parenhüümi organi rakkudevahelistes sagarates. See patoloogia vorm ei ole nii ohtlik ja võib pankrease funktsionaalsuse täieliku taastamisega ise hävida või muutuda selle organi raskemaks kahjustuseks, mida nimetatakse pankrease nekroosiks.
2. Pankrease nekroosi steriilset vormi iseloomustatakse kui kõige ohtlikumat tüüpi patoloogiat. Selle pankreatiidi vormiga kaasneb näärme enda kudede surm, kuid see ei põhjusta vereplasma nakatumist. Sõltuvalt selle haigusvormi lokaliseerimise tsoonist jaguneb see järgmistesse kategooriatesse: piiratud pankreonekrootilised kahjustused, laialt levinud, väikese ja suure fookusega, kogu- ja vahesumma. Ja sõltuvalt kahjustuse olemusest võib pankrease nekroosi steriilne vorm olla: segatüüpi, hemorraagiline ja rasvhape.
3. Ägeda iseloomuga pankrease patoloogia kõige ohtlikum vorm on pankrease nekroosi nakatunud vorm, mida iseloomustab parenhüümi organi koestruktuuride surm ja soole mikrofloora nakatumine. Sellise haiguse tekkimisel on suur surma tõenäosus, seetõttu on patsiendi elu päästmiseks kirurgiline sekkumine elustamise lahutamatu osa.

Raskusastme klassifikatsioon

Sõltuvalt kahjustatud piirkonnast, võimalikest tüsistustest ja patoloogiliste häirete tüüpidest parenhüümi organi õõnes, võib selle pankrease haigus kulgeda vastavalt järgmistele raskusastmetele:

• kerge patoloogia vorm, kui näärme kahjustatud piirkonnad on ebaolulised;
• ägeda pankreatiidi raske vorm, mille puhul progresseeruvad kõige tõsisemad patoloogilised muutused selle organi funktsionaalsuses.

Ägeda pankreatiidi raskeid vorme võib komplitseerida järgmiste haiguste progresseerumine:

• vedela aine kuhjumise äge staadium kõhunäärmeõõnde või kõhunäärme ruumi lähedale, mis võib olla ilma granuleeritud või kiulise seinata;
• selle organi koestruktuuride nekrootiline kahjustus suure tõenäosusega nakatuda ja pankrease haiguse mädase vormi edasine progresseerumine, mille puhul surmaoht võib ulatuda 95-100% tõenäosusega;
• näärme tsüstiline kahjustus, mida iseloomustab pankrease ensüümide akumuleerumine mahla kujul kiuliste või granuleeritud seintega parenhüümi elundi õõnsustesse;
• pankrease abstsessi tekkimine koos intensiivse mädanemisega näärmeõõnes ja mitmete lokaliseeritud koestruktuuridega.

Ülaltoodud klassifikatsioonitunnuste põhjal tuleks parenhüümi organi ensüümide liigsest agressiivsest ensümaatilisest aktiivsusest põhjustatud ägeda pankreatiidi diagnoos teha nii vara kui võimalik, et vältida tüsistuste tõenäosust ja minimeerida riski. surmast. Selleks peate olema oma tervise suhtes tähelepanelikum ja vastutustundlikum.

Ebameeldivate valulike sümptomaatiliste ilmingute ilmnemisel epigastimaalses piirkonnas ja üldise heaolu halvenemisel on vaja kiiresti otsida kvalifitseeritud meditsiinilist abi, et selgitada välja patoloogiliste ilmingute põhjus ja milline. haigus see on. Mõelge pankrease patoloogia arengu alguse sümptomaatilistele tunnustele.

Sümptomaatilised ilmingud

Ägeda progresseerumise vormiga pankrease patoloogia iseloomulikud sümptomaatilised tunnused on:

1. Teravad valulikud aistingud, mis on lokaliseeritud epigastimaalses piirkonnas, vasaku hüpohondriumi küljelt, mis võib järk-järgult kiiritada selja nimme- või abaluude alasse. Valu ägenemine tekib kohe pärast alkoholi söömist ja joomist.
2. Pidev iiveldustunne koos sagedase intensiivse oksendamise avaldumisega, mis lõppedes ei anna kergendustunnet.
3. Külmavärina tunde ilmnemine kõrgenenud kehatemperatuuri taustal.
4. Kollasuse ilmnemine kergel kujul silmade kõvakestas, samuti nahal.
5. Patoloogiline muutus hingamisteedes.
6. Vererõhu langus;
7. Suurenenud pulsatsiooni ja südamelöökide rütmilisus.

Veelgi enam, selle haiguse progresseeruv staadium võib ilmneda düspeptiliste häiretena, mida iseloomustavad puhitus, kõrvetised, kõhupuhitus, aga ka naha ilmingud nabapiirkonnas ja ülakõhus kollakassinakate laikudena.

Oluline on teada, et ägeda pankreatiidi tekkega tuleb ravi läbi viia alles pärast patsiendi erakorralist hospitaliseerimist.

Ravi meetodid

Nagu juba mainitud, kui ägeda pankreatiidi diagnoos on kindlaks tehtud, tuleb seda ravida haiglas. Patsiendi täieliku puhkuse tagamiseks on ette nähtud voodirežiim. Terapeutiliste ravimeetodite peamine ja esmane eesmärk on valusündroomi leevendamine, parenhüümi organi koormuse leevendamine ja stimuleeriv toime näärme eneseregeneratsiooni protsesside aktiveerimisel.

Terapeutilised ravimeetodid hõlmavad järgmisi manipuleerimisi:

1. Valu leevendamiseks ja spasmide leevendamiseks viiakse läbi novokaiini blokaad koos spasmolüütilise toimespektriga ravimite kasutuselevõtuga.
2. 2-3 päeva jooksul alates esimesest rünnakust on välistatud mis tahes toidu tarbimine, nagu puhkus, nälg ja külma kompressi rakendamine valu suurima ilmingu piirkonda.
3. Kolmandal päeval on ette nähtud parenteraalne toitumine, maosisu aspireerimine, antatsiidide ja prootonpumba inhibiitorite manustamine.
4. Samuti on ette nähtud proteolüüsi inhibiitorite võtmine pankrease ensüümide ja detoksifitseerimisspektri ravimite deaktiveerimiseks.
5. Nakkuslike protsesside arengu vältimiseks on ette nähtud antibiootikumid.

Tsüstilise kahjustuse, abstsessi, nekroosi, vedeliku kogunemise näärmesse või kõhunäärme sisemusse, samuti pankrease kivide tekkega viiakse läbi kirurgiline ravi. Ainult see meetod võimaldab võimalikult kiiresti ära hoida tüsistuste teket ja minimeerida patsiendi surmaohtu.

Pankrease patoloogia kerge vormi diagnoosimisel hakkavad terapeutilised ravimeetodid andma positiivseid tulemusi juba 5-6 päeva pärast.

Bibliograafia

1. Grebenyuk V.V. Äge pankreatiit. Õpetus. Blagoveštšenski Amuuri Riiklik Meditsiiniakadeemia 2011
2. Rozin, N.S. Äge pankreatiit ja selle diagnoos: monograafia. Meditsiin, 1994
3. Boyko, Yu.T. Ägeda pankreatiidi etioloogia ja patogenees selle ennetamise ja ravi seisukohalt: monograafia. M.: Meditsiin, 1991
4. Velichenko, V.I. Äge pankreatiit katses ja kliinikus: monograafia. Minsk, Valgevene, 1981
5. Polushin Yu.S. Äge postoperatiivne pankreatiit”, M., 2003
6. Sinenchenko G.I., Tolstoi A.D. Mädane-nekrootiline pankreatiit. ELBI. Peterburi, 2005
7. Kostjutšenko A.L., Filin V.I. Erakorraline pankreatoloogia. DEAN, Peterburi, 2000

Ägedat pankreatiiti iseloomustab kõhunäärme tõsine põletik, elund on märgatavalt suurenenud. Ilmub turse, hävimispiirkondades tekib infektsioon ja levib seejärel tsoonist väljapoole. Selle haigusega kaasneb tugev kõhuvalu ja keha kahjustavate ainete eraldumine. Ägeda põletikuga patsient tunneb reeglina pärast söömist valu.

Esinemise peamised põhjused

Äge pankreatiit on lahutamatult seotud patsiendi elustiiliga. Kui alkoholi kuritarvitatakse, on inimene suures ohus. Alkohol koos kahjulike valgurikaste rasvaste toitude ja kiirtoitidega provotseerivad põletikuliste protsesside teket. Põhjused on sapikivitõbi, endokriinsed haigused, kõhutraumad ja ravimid, mis mõjutavad kõhunääret halvasti.

Arendusprotsess

Valkude ohtralt sisaldava rasvase toidu söömisel paraneb kõhunäärme töö, tekivad ensüümid, mis osalevad toidu seedimises. Ensüümid peavad soolestikku jõudmiseks liikuma läbi kõhunäärme kanalite.

Haigusele vastuvõtlikel inimestel toimib nääre halvasti, valgud jäävad kanalitesse, moodustades valgukorke. Seetõttu ei saa ensüümid jätkata oma teekonda läbi kanalite, tungida pankrease kudedesse ja hakata seedima elundit, mitte toitu. Tulemuseks on äge põletik. Lisaks rämpstoidule mõjub näärmele negatiivselt alkohol, täpsemalt lagunemisel tekkiv atseetaldehüüd.

Sümptomid

Selle haigusvormiga patsientidel esineb isutus, üldine nõrkus ja palavik. Kõhus on tugevad valud, mis kiirguvad selga. Protsessiga kaasneb puhitus, oksendamine ja iiveldus.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon sõltub kahjustuse vormist, ulatusest ja iseloomust, haigusperioodist ja tüsistustest. Ägedat põletikku on nelja tüüpi:

1. hajus. Selle vormi korral halveneb patsiendi seisund tugevalt ja järsult. Kaasnevad palavik, maoverejooks ja oliguuria.
2. - haiguse raskusastme kerge vorm, ravitav, ei tähenda olulisi muutusi näärme kudedes.
3. Kokku. Seda iseloomustab tundlikkuse kaotus, šokk, tõsine joobeseisund, happesuse taseme järsk tõus patsiendi kehas.
4. Piiratud. Kaasnevad kõhuvalu, oksendamine, tahhükardia, kollatõbi ja palavik. Kahjuks ei ole kaasaegne meditsiin välja töötanud tõhusaid meetodeid seda tüüpi haigustega toimetulemiseks, seda on äärmiselt raske ravida.

Lisaks kirjeldatud klassifikatsioonile eristatakse kerget, mõõdukat ja rasket pankreatiiti. Kergete tööraskuste ja keha struktuuri muutuste korral ei täheldata. Mõõduka raskusega ilmnevad süsteemsed tüsistused ja mööduv elundipuudulikkus. Rasketel juhtudel on surma tõenäosus suur. See tüüp viitab lokaalsetele süsteemsetele tüsistustele ja püsivale elundipuudulikkusele.

Ägeda retsidiveeruva haiguse korral ilmnevad pankrease rünnakud. Haigus lõpeb kudede täieliku taastamisega. On juhtumeid, kus kude ei ole täielikult taastunud, moodustub fibroosi fookus. Sageli muutub äge krooniliseks.

Krooniline pankreatiit

Seda haiguse perioodi iseloomustab kestus ja stabiilsus. Selles faasis ei ole patsiendi kehale erilist ohtu. Pidevalt on oht ägeda põletiku tekkeks. Äge pankreatiit sunnib järgima dieeti ja pika remissiooniga ei tohiks dieedist loobuda. Perioodiliselt on ette nähtud arsti külastamine, et jälgida haiguse kulgu.

Patoloogilised muutused näärmes püsivad pärast provotseerivate tegurite toime kõrvaldamist. Morfoloogilised ja funktsionaalsed häired kõhunäärme töös arenevad jätkuvalt.

Kroonilist pankreatiiti on kahte tüüpi: primaarne ja sekundaarne. Esimest perioodi iseloomustab sümptomite kestus ja sagedaste ilmingute puudumine. Teist perioodi eristab asjaolu, et näärme kahjustused ja häired elundi töös häirivad inimest pidevalt.

Haiguse põhjused

Krooniline pankreatiit moodustub teiste haiguste taustal. Näiteks krooniline enteriit, gastriit või koletsüstiit. Vürtsikate, rasvaste toitude sagedane tarbimine, ebaregulaarsed toidud, alkoholi kuritarvitamine, nakkushaigused, valkude ja vitamiinide puudumine toidus - kõik see võib olla põletikulise protsessi tekkeks ja arenguks. Samuti tekib haigus mõnikord siis, kui mööda sapiteed liiguvad väikesed kivid. võib muutuda krooniliseks, kuid see võimalus on haruldane.

Haiguse ilming

Sarnase haigusvormiga patsient on mures valu pärast kõhu sügavuses, levib ülespoole. See juhtub sageli siis, kui lubatakse süüa lubamatut toitu, mis provotseerib põletikku. Valud on kas lühiajalised (mitu minutit) või pikaajalised (kuni neli tundi), mõnikord püsivad. Esineb puhitus, iiveldus, isutus, kõrvetised, oksendamine, liigne gaaside moodustumine ja lahtine väljaheide.

Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon hõlmab haiguse tüüpide jaotamist: kaltsifitsiivne, obstruktiivne, kiulise induratsiooniga ja pankrease fibroos. Viimane tüüp põhineb kudede nekroosil, kõhunäärme võimetusel täita sekretoorset funktsiooni. Kiud-induratiivse põletikuga kaasneb tugev muutus elundi kudedes.

Kroonilise korduva pankreatiidi fookus on vähemal määral sarnane ägeda korduva pankreatiidiga.

Lupjuv pankreatiit

Kõige sagedasem haiguse vorm on lupjuv krooniline pankreatiit. Marseille's vastu võetud klassifikatsioon määras haiguse vormi kõige raskemaks. 45% kuni 90% kõigist juhtudest - krooniline kaltsiaalne pankreatiit.

Sageli on põhjuseks alkohoolsete jookide kuritarvitamine. See jaotub kahjustatud piirkondadele ebaühtlaselt. Patogenees on seotud pankrease kivide valgu (litostatiini) sekretsiooni puudumisega. Selle haigusvormi tagajärjel muutub pankrease struktuur ja väikesed kanalid muutuvad põletikuliseks koos tekkivate pistikutega. See viib kivide moodustumiseni.

Obstruktiivne krooniline pankreatiit

Seda tüüpi haigus moodustub kanali kokkusurumise tõttu, mille kaudu pankrease mahl siseneb kaksteistsõrmiksoole. Rasketel juhtudel levib haigus lähedalasuvatele okstele. Obstruktsioonikoha kahjustus areneb ühtlaselt. Kaasnevad pikaajaline korduv kõhuvalu, puhitus, iiveldus ja oksendamine, sagedane vedel väljaheide, järkjärguline kaalulangus, obstruktiivne kollatõbi ja muud sümptomid.

Sagedamini tekib see duodeniidi, kaksteistsõrmiksoole anatoomilise moodustumise, pankrease kasvaja, sünnidefektide, alkoholi kuritarvitamise või pärast operatsioone ja vigastusi. Tavaliselt on ette nähtud operatsioon.

Iseloomustab peamiste sümptomite kolmik. Haiguse ägedat kulgu iseloomustab pidev või korduv valu, düspeptilised sümptomid oksendamise, kõhulahtisuse ja puhitusena. Enneaegse ravi korral muutuvad pankrease parenhüümi häired nekrootiliseks muutuseks.

Kudede areneva hävitava modifikatsiooniga kaasneb seedesüsteemi organite funktsioonide rikkumine. Muude kaasuvate patoloogiate esinemisel taanduvad funktsionaalsed muutused näärme kudedes ja rakkudes, mis põhjustab tõsiseid tüsistusi.

Ägeda ja kroonilise pankreatiidi tüüpide üldist rahvusvahelist klassifikatsiooni ei ole koostatud. Ägeda pankreatiidi klassifikatsiooni esitleti esmakordselt Marseille's toimunud konverentsil. Pärast sündmust tegid autorid iseseisvalt või ühiselt kindlaks klassifikatsiooni sõltuvalt erinevatest tunnustest: haiguse vorm, põhjused, kulg jne.

1963. aastal tõi Marseille's toimunud rahvusvaheline konverents kokku pankreatoloogia eksperdid, kes võtsid vastu pankrease nähtuste üldise klassifikatsiooni. See hõlmas ainult sümptomeid. Süsteemsete rikkumiste rühmitamiseks puudub teabe täpsus. Lihtne kasutada kliinilises ravis, see klassifikatsioon saavutas kiiresti heakskiidu.

Konverentsi otsusega tuvastati järgmised ägeda pankreatiidi etapid:

1. Vürtsikas.
2. Korduv.
3. Krooniline.
4. Krooniline ägenemine.

Ebapiisav teave elundi patoloogia kohta viib ekspertrühma koosoleku kordamiseni. Pärast 20 aastat, 1984. aastal, esmalt Cambridge'is ja seejärel uuesti Marseille's, vaadati seda klassifikatsiooni läbi ja muudeti, pidades silmas täiendava teabe saamist haiguse uurimisel.

Cambridge'i klassifikatsioon põhineb kõhunäärme antropoloogiliste tunnuste tunnustel protsessi kroonilise arengu ajal, samuti kliinilistel tunnustel ja üldise seisundi hindamisel teatud patoloogia korral. Äge pankreatiit jaguneb kergeteks ja rasketeks protsessideks, mille hulka kuulusid flegmon, pseudotsüst ja abstsess. Ja ka eraldas kroonilise haiguse kulgu.

1984. aasta Marseille'i konverentsil iseloomustatakse ägedat ja kroonilist pankreatiiti, jaotades need kliiniliste ja morfoloogiliste tunnuste järgi.

Atlantasse kogunenud ekspertide rühm eraldab esmakordselt pankrease muutuste klassifikatsiooni mõjutatud näärmekudede katvuse ja kahjustuse tüübi järgi.

Haigus jaguneb ka raskusastme järgi: kerge, mõõdukas ja raske. Kerget vormi iseloomustab valu epigastriumis, düspepsia ilma tõsiste komplikatsioonideta. Tõsine, lisaks erksatele sümptomitele ja üldisele nõrkusele, kaasneb naaberorganite ja -süsteemide ebaõige toimimisega.

Ägeda pankreatiidi kliinilised vormid

Ägeda pankreatiidi kaasaegse ravi klassifikatsioonisüsteem tunnustati algselt Atlantas. Seejärel kinnitati see 1998. aastal Kreekas.

On tavaks eristada pankreatiiti, millega kaasneb kõigi elundite funktsioonide rikkumine. Ägeda pankreatiidi vormid:

1. Interstitsiaalne turse.
2. Nekrootiline.
3. Infiltratiivne-nekrootiline.
4. Mädane-nekrootiline.

Interstitsiaalset ägedat pankreatiiti kirjeldatakse kui kerget sümptomite kulgu ja taastumist. Kliiniline pilt avaldub mõõduka valu, oksendamise ja kõhulahtisusena. Vedeliku kogunemine (äge vedeliku kogunemine) ilmneb haiguse varajases staadiumis ja paikneb kõhunäärme sügavuses või selle läheduses. Harva esineb tüsistusi teistest elunditest. Näiteks esineb pleuriit ehk mao limaskesta turse.

Nekrotiseerivat pankreatiiti iseloomustavad kolm kahjustusetappi: hemorraagiline, rasvane ja segatud. Sümptomid on eredad, pikaajalised - 2, mõnikord 4 nädalat, millele järgneb taastusravi pooleteise kuu pärast. Seda iseloomustab atsinaarse parenhüümi difuusne atroofia. Hemorraagiline pankrease nekroos areneb kiiresti koos järgneva kudede nekroosiga. Tursed ja efusioonid ilmnevad pankrease nekroosi vedeliku kogunemisena retroperitoneaalses koes, millel ei ole piire.

Diagnoosimisel täheldatakse seroossete õõnsuste vere osi. Rasva pankrease nekroosi koldeid nimetatakse steariini naastudeks ja need paiknevad peamiselt kõhukelmes, nahaaluses ja preperitoneaalses rasvkoes, millel pole piire. Kuna haigus on raske arenguastmega, määratakse faas kirurgilise sekkumisega.

Pankrease nekroos määratleti alles 1992. aastal. Pankrease nekroosiga kaasnevad teiste organite ja süsteemide patoloogilised seisundid: müokardi düstroofia, kopsuturse, äge gastroduodenaalse erosiooni nähtus. Infiltratiiv-nekrootilise diagnoosi korral tuvastatakse pankrease turse (infiltraat) kinnitus isegi palpatsiooni abil. Kursus on pikk, millega kaasneb nõrkus, isutus, hoolimata ravimeetmetest.

Mädane-nekrootiline protsess on tingitud mädane-mädaneva infektsiooni esinemisest. Erinevat tüüpi põletikulised rakud ääristavad näärme pinda, intraperitoneaalset piirkonda, mõjutades naaberorganeid.

Nekrotiseeriv pankreatiit jaguneb omakorda kaheks vormiks:

1. kohalikud tüsistused. Äge pankreatiit avaldub parenhüümi ja naaberorganite ödeemilise vormina koos edasise nekroosi, abstsessi või pseudotsüstide tekkega.
2. Pankreatogeense iseloomuga keerulised tüsistused koos metaboolsete häiretega hüper- või hüpokaltseemia, DIC, šoki kujul.

Kroonilise vormi klassifikatsioon

Mis erinevad igasugustest märkidest.

Morfoloogia järgi eristatakse järgmisi tüüpe:

• interstitsiaalne;
• induktiivne;
• parenhümaalne;
• tsüstiline;
• pseudotumoristlik.

Sõltuvalt sümptomaatiliste ilmingute sagedusest tuvastati haruldased ja sagedased retsidiivid, samuti püsiv pankreatiit, mida iseloomustavad püsivad sümptomid.

Krooniline pankreatiit, mis esineb teatud tüsistustega:

1. Nakkusohtlik. Tekib abstsess, sageli koos sapiteede põletikuga, millesse on tunginud bakterid.
2. portaalhüpertensioon. Nääre kudede turse tõttu toimub portaalveeni järkjärguline kokkusurumine.
3. Põletikuline. Tsüsti või abstsessi teket raskendab sageli verejooks, millega kaasneb ka neerupuudulikkus.
4. Endokriinne, mille puhul suhkurtõbi või hüpoglükeemia progresseerub.
5. Ebaõnnestumine sapi väljavoolus.

Pankrease kahjustuse ulatuse ja olemuse järgi jaguneb äge pankreatiit viide tüüpi:

1. Hüdropiline. Erksad sümptomid on vastuvõtlikud ravile, millele järgneb pöörduvate protsesside areng. Kõhunäärme operatsiooni ei tehta.
2. Steriilne pankrease nekroos, mis hõlmab hemorraagilist, rasvast ja segatud.
3. Nakatunud pankrease nekroos.
4. Pankrease abstsess.
5. Pseudotsüst, mille esinemist prognoositakse haiguse arengu alguses. Valetsüstid või abstsess moodustuvad kuu jooksul. Erineva patogeense taimestikuga nakatunud pseudotsüste nimetatakse flegmoniks – põletikuliseks massimoodustis, millel on mädane sisu.