Sarkoidoos, mida nimetatakse ka sarkoidiks, on haigus, millega kaasneb põletikuliste rakkude (granuloomide) ebanormaalne kogunemine, mis võib moodustada erinevates elundites sõlmesid. Granuloomid leitakse kõige sagedamini kopsudes või nendega seotud lümfisõlmedes, kuid mis tahes organ võib olla kahjustatud. Sarkoidoos näib olevat tingitud immuunvastusest infektsioonile või mõnele muule vallandajale (mida nimetatakse keskkonnaantigeeniks), mis jätkub ka pärast esmase infektsiooni või muu antigeeni eemaldamist organismist. Enamasti on see ravitav ilma meditsiinilise sekkumiseta, kuid mõnel juhul põhjustab see pikaajalisi tagajärgi või muutub eluohtlikuks ja nõuab meditsiinilist sekkumist, enamasti ravimitega. 1-alfa, 25(OH)2-vitamiin D3 on sarkoidoosi korral vere kõrge kaltsiumisisalduse peamine põhjus ja seda toodavad liigselt sarkoidsed granuloomid. Aktiveeritud makrofaagide ja lümfotsüütide poolt toodetud gamma-interferoon mängib olulist rolli 1-alfa, 25(OH)2-vitamiini D3 sünteesis.

... kirjeldas samu nahamuutusi, kuid ei ole seotud külmakahjustusega. Mitmetes töödes 1914.-1917. Schaumann näitas selle haiguse süsteemset olemust. (Beck, healoomuline lümfogranulomatoos, healoomuline granuloom) 1889. aastal kirjeldas Besnier nahamuutusi lokaliseeritud ...

Ravi on tavaliselt mõeldud sümptomite leevendamiseks ega muuda seega otseselt haiguse kulgu. Selline ravi koosneb tavaliselt põletikuvastastest ravimitest, nagu ibuprofeen või aspiriin. Juhul, kui haigusseisund areneb sellisel määral, et see on progresseeruv ja/või eluohtlik, hõlmab ravi kõige sagedamini steroide, nagu prednisoon või prednisoloon. Lisaks võib kasutada ravimeid, mida kasutatakse kõige sagedamini vähi raviks ja immuunsüsteemi pärssimiseks, nagu metotreksaat, asatiopriin ja leflunomiid. Keskmine suremus on ravimata juhtudel alla 5%.

USA-s mõjutab see haigus kõige sagedamini Põhja-Euroopa (eriti Skandinaavia või Islandi) või Aafrika/Aafrika-Ameerika päritolu inimesi vanuses 20–29 aastat, kuigi see võib haigestuda igast rassist või vanuserühmast. Jaapanis on sarkoidoosi levimus madalam kui Ameerika Ühendriikides, kuigi neil inimestel on haigus agressiivsem ja sageli mõjutab see südant. Jaapanlastel langeb esinemissageduse tippaeg erinevale vanusele - 25-40 aastat. Haigus areneb umbes 2 korda sagedamini naistel, kellel see kõige sagedamini kulgeb agressiivsemalt. Sarkoid on arengumaades sageli valesti diagnoositud kui tuberkuloos, kuna selle sümptomid sarnanevad sageli tuberkuloosi omadega.

Märgid ja sümptomid

Sarkoidoos on süsteemne põletikuline haigus, mis võib mõjutada mis tahes organit, kuigi see võib olla asümptomaatiline ja avastatakse juhuslikult umbes 5% juhtudest. Iseloomulikud sümptomid on tavaliselt ebamäärased ja hõlmavad väsimust (ei leevendu unega; esineb 66% juhtudest), kaalulangus, energiapuudus, liigesevalu ja valu (mis esineb ligikaudu 70% juhtudest), artriit (14-38 % inimestest), silmade kuivus, põlvede turse, ähmane nägemine, õhupuudus, kuiv köha või nahakahjustused. Harvematel juhtudel võivad inimesed verd välja köhida. Nahasümptomid ulatuvad löövetest ja sõlmedest (väikesed punnid) erüteemi, rõngakujulise granuloomi või luupuse pernio-ni. Sarkoidoos ja vähk võivad teineteist jäljendada, mistõttu on raske eristada.

Nodoosse erüteemi, kahepoolse hilar-lümfadenopaatia ja liigesevalu kombinatsiooni nimetatakse Löfgreni sündroomiks, mille prognoos on suhteliselt soodne. Seda haigusvormi esineb Skandinaavia patsientidel palju sagedamini.

Hingamisteed

Praeguseks peetakse sarkoidoosi kõige levinumaks ilminguks lokaliseerimist kopsudes. Vähemalt 90% haigestunutest kogevad kopsukahjustusi. Üldiselt areneb peaaegu 50% juhtudest välja püsiv kopsuhaigus ja 5–15% progresseeruv kopsuparenhüümi fibroos. Kopsu sarkoidoos on peamiselt interstitsiaalne kopsuhaigus, mille puhul põletikuline protsess hõlmab alveoole, bronhe ja väikseid veresooni. Füüsiline läbivaatus ägedate ja alaägedate juhtumite korral näitab tavaliselt kuivi räigeid. Vähemalt 5% inimestest põeb pulmonaalset arteriaalset hüpertensiooni. Harvem võib esineda häireid ülemistes hingamisteedes (sh kõri, neelu, ninakõrvalurgete), mis esineb 5-10% juhtudest.

Kopsu sarkoidoosi võib jagada neljaks etapiks. 0. staadium – rindkeresisene haaratus puudub. I etapp – kahepoolsed hilar-lümfisõlmed. II etapp - kopsu parenhüüm. III etapp - kopsuinfiltraadid koos fibroosiga. IV etapp on kopsufibroosi ja urineerimisega kopsuhaiguse lõppstaadium.

Nahk

Haigus mõjutab nahka 9-37% inimestest. Kopsude järel on nahk teine ​​kõige sagedamini kahjustatud organ. Kõige levinumad nahakahjustused on sõlmeline erüteem, naastud, makulopapulaarsed lööbed, luupus pernio ja nahaalused sõlmed. Ravi ei ole vajalik, kuna kahjustused taanduvad tavaliselt 2–4 nädala jooksul spontaanselt. Kuigi see võib välimust rikkuda, põhjustab naha sarkoidoos harva tõsiseid probleeme. Peanaha sarkoidoos avaldub hajusa või laigulise juuste väljalangemisena.

Silmad

Silma haaratus esineb ligikaudu 10–90% juhtudest. Oftalmiliste ilmingute hulka kuuluvad uveiit, uveoparotiit ja võrkkesta põletik, mis võivad põhjustada nägemisteravuse kaotust või pimedaksjäämist. Oftalmilise sarkoidoosi kõige levinum ilming on uveiit. Eesmise uveiidi, mumpsi, 7. kraniaalnärvi halvatuse ja palaviku kombinatsiooni nimetatakse uveoparotiidpalavikuks või Heerfordi sündroomiks. Täheldatud on sarkoidoosiga seotud sõlme teket kõvakestas.

Süda

Südamekahjustuse levimus selle haiguse korral on erinev ja sõltub suuresti rassist. Seega kogeb Jaapanis enam kui 25% sarkoidoosi põdevatest inimestest sümptomaatilist südamehaigust, samas kui USA-s ja Euroopas mõjutab südant vaid umbes 5% juhtudest. USA-s näitavad lahkamised pulsisageduseks umbes 20-30%, Jaapanis aga 60%. Südame sarkoidoosi ilmingud võivad ulatuda asümptomaatilisest juhtivuse häiretest kuni surmaga lõppevate ventrikulaarsete arütmiateni. Juhtivushäired esinevad kõige sagedamini sarkoidoosi kardiaalsete ilmingutena ja võivad hõlmata täielikku südameblokaadi. Lisaks juhtivushäiretele on tavalised ventrikulaarsed arütmiad, mis esinevad ligikaudu 23%-l südamega seotud isikutest. Südame äkksurm ventrikulaarse arütmia või täieliku südameblokaadi tõttu on südame sarkoidoosi harv tüsistus. Kardiosarkoidoos võib põhjustada fibroosi, granuloomide moodustumist või vedeliku kogunemist südame interstitsiumis või nende kahe kombinatsiooni.

Närvisüsteem

Haigus võib mõjutada närvisüsteemi mis tahes osa. Sarkoidoos, mis mõjutab närvisüsteemi, on tuntud kui neurosarkoidoos. Kõige sagedamini on kahjustatud kraniaalnärvid, mis moodustavad ligikaudu 5–30% neurosarkoidoosi juhtudest, ja perifeerse näonärvi halvatus, sageli kahepoolne, on sarkoidi kõige levinum närvisüsteemi ilming. See juhtub ootamatult ja on tavaliselt mööduv. Kesknärvisüsteemi haaratus esineb 10-25% juhtudest. Teisteks neurosarkoidoosi levinud ilminguteks on nägemisnärvi düsfunktsioon, palataalne düsfunktsioon, nägemisnärvi turse, neuroendokriinsed muutused, kuulmiskahjustus, hüpotalamuse ja hüpofüüsi häired, krooniline meningiit ja perifeerne neuropaatia. Müelopaatia, seljaaju vigastus, esineb ligikaudu 16–43% neurosarkoidoosi juhtudest ja seda seostatakse sageli neurosarkoidoosi alatüüpide halva prognoosiga. Kõige soodsam on omakorda sarkoidoosist põhjustatud näohalvatus ja äge meningiit. Teine levinud leid neuroloogilise kaasatusega sarkoidoosi puhul on väikeste autonoomsete või sensoorsete kiudude neuropaatia. Neuroendokriinne sarkoidoos moodustab umbes 5–10% neurosarkoidoosi juhtudest ja võib põhjustada diabeedi insipidust, menstruaaltsükli häireid ja hüpotalamuse düsfunktsiooni. Viimane võib põhjustada kehatemperatuuri, meeleolu ja prolaktiini taseme muutusi.

Endokriinsed ja eksokriinsüsteemid

Sarkoidiga on prolaktiini tase sageli kõrgenenud ja hüperprolaktineemiat täheldatakse 3–32% juhtudest. Selle tagajärjeks on naistel sageli amenorröa, galaktorröa või mitte-puerperaalne mastiit. Sageli põhjustab see ka 1,25-dihüdroksü-D-vitamiini, D-vitamiini aktiivse metaboliidi sisalduse suurenemist, mis tavaliselt hüdrolüüsitakse neerudes, kuid sarkoidoosiga patsientidel võib D-vitamiini hüdroksüülimine toimuda väljaspool neere, eriti leitud immuunrakkudes. granuloomide korral, mis tekivad seoses haigusega. 1-alfa, 25(OH)2D3 on sarkoidoosi hüperkaltseemia peamine põhjus ja seda toodavad liigselt sarkoidsed granuloomid. Aktiveeritud makrofaagide ja lümfotsüütide poolt toodetud gamma-interferoon mängib olulist rolli 1-alfa, 25(OH)2D3 sünteesis. Hüperkaltsiuuriat (kaltsiumi liigne eritumine uriiniga) ja hüperkaltseemiat (kaltsiumisisalduse suurenemine veres) täheldatakse<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Parotiidnäärme suurenemine esineb umbes 5-10% inimestest. Reeglina on kaasamine kahepoolne. Nääre pole enamasti valulik, vaid elastne ja sile. Võimalik suukuivus; teised eksokriinnäärmed on harva mõjutatud. Silmad, nende näärmed või kõrvasüljenäärmed on kahjustatud 20-50% juhtudest.

Seedetrakti ja urogenitaalsüsteemid

Sümptomaatiline GI haaratus esineb vähem kui 1% inimestest (maksa välja arvatud) ja haigus mõjutab kõige sagedamini magu, kuigi vähesel protsendil juhtudest võib see mõjutada ka peen- või jämesoolt. Lahkamise uuringud on leidnud GI seotust vähem kui 10% inimestest. Need juhtumid jäljendavad tõenäoliselt Crohni tõbe, mis on sagedamini esinev granulomatoosne haigus, mis mõjutab soolestikku. Peaaegu 1–3% inimestest näitab lahkamisel pankrease seotust. Sümptomaatiline neerukahjustus esineb vaid 0,7% juhtudest, kuigi lahkamise käigus leitakse neerukahjustuse tõendeid 22% inimestest ja seda esineb ainult krooniliste haiguste korral. Neerude sümptomaatiline haaratus avaldub tavaliselt nefrokaltsinoosina, millele järgneb granulomatoosne interstitsiaalne nefriit, mis väljendub kreatiniini kliirensi ja proteinuuria vähenemisena. Harvemini võivad haigestuda munandimanused, eesnääre, munasarjad, munajuhad, emakas või häbe, viimasel juhul võib tekkida häbeme sügelus. 5% juhtudest paljastab lahkamine munandi osalemise. Meestel võib sarkoidoos põhjustada viljatust.

Umbes 70% inimestest on maksas granuloomid, kuigi ainult 20–30% juhtudest näitavad maksafunktsiooni testid, mis seda fakti peegeldavad, ebanormaalseid. 5-15% inimestest leitakse hepatomegaalia, see tähendab maksa suurenemist. Ainult 5-30% maksakahjustuse juhtudest on sümptomaatilised. Tavaliselt peegeldavad need muutused kolestaatilist mustrit ja hõlmavad leeliselise fosfataasi taseme tõusu (kõige sagedasem kõrvalekalle maksafunktsiooni testides sarkoidoosi korral), samas kui bilirubiini ja aminotransferaasi sisaldus on vaid veidi tõusnud. Kollatõbi on haruldane.

Hematoloogilised ja immunoloogilised muutused

Ebanormaalsed CBC-d on tavalised, moodustades rohkem kui 50% juhtudest, kuid ei ole diagnostilised. Lümfopeenia on sarkoidoosi kõige levinum hematoloogiline kõrvalekalle. Aneemiat esineb umbes 20% sarkoidi põdevatel inimestel. Leukopeenia on vähem levinud ja seda esineb veelgi vähematel inimestel, kuid see on harva tõsine. Trombotsütopeenia ja hemolüütiline aneemia on haruldased. Splenomegaalia puudumisel võib leukopeenia peegeldada luuüdi kaasatust, kuid kõige sagedamini esinev mehhanism on vere T-rakkude ümberjaotumine haiguskohtadesse. Muude mittespetsiifiliste tunnuste hulka kuuluvad monotsütoos, mis esineb enamikul sarkoidijuhtumitel, ja maksaensüümide või aluselise fosfataasi taseme tõus. Sarkoidoosiga inimestel on sageli immunoloogilised kõrvalekalded, näiteks allergia testitavate antigeenide (nt Candida) või puhastatud valguproduktide (PPD) suhtes. Selle haiguse puhul on üsna tavaline immunoloogiline anomaalia ka polüklonaalne hüpergammaglobulineemia.

Lümfisõlmede suurenemine on sarkoidoosi korral tavaline ja seda esineb 15% patsientidest. Intratorakaalsete sõlmede suurus suureneb 75-90% inimestest. See hõlmab tavaliselt hilar-sõlme, kuid kõige sagedamini on kaasatud paratrahheaalsed sõlmed. Perifeerne lümfadenopaatia on väga levinud, eriti emakakaela (tavaliselt pea ja kaela), aksillaarsete, epitrohleaarsete ja kubemesõlmede puhul. Umbes 75% juhtudest toimub põrna mikroskoopiline haaratus ja ainult 5-10% juhtudest ilmneb splenomegaalia.

Luud, liigesed ja lihased

Luu haaratus sarkoidoosiga esineb 1-13% juhtudest. 5-15% juhtudest mõjutab haigus luu-, liigese- või lihaskoe.

Video sarkoidoosi kohta

Sarkoidoosi põhjused

Haiguse täpne põhjus jääb ebaselgeks. Praegune tööhüpotees on, et geneetilise vastuvõtlikkusega inimestel põhjustab sarkoidoosi immuunvastuse muutused pärast kokkupuudet keskkonna-, töö- või nakkustekitajatega. Mõnel juhul võib alustada ravi TNF-i inhibiitoritega, nagu etanertsept.

geneetiline

Sarkoidoosi pärilikkus on rassiti erinev, näiteks umbes 20% haigusseisundiga afroameeriklastest on pereliige, samas kui valgete ameeriklaste puhul on sama määr umbes 5%. Geneetilise eelsoodumuse uuringutega on suudetud tuvastada palju kandidaatgeene, kuid edasistes uuringutes on kinnitust leidnud vaid vähesed ning usaldusväärsed geneetilised markerid jäävad teadmata. Praegu on kõige huvitavam kandidaat geen BTNL2. Samuti uuritakse mitmeid HLA-DR riskialleele. Püsiva sarkoidoosi korral teeb HLA haplotüüp HLA-B7-DR15 haigusega koostööd või on nende kahe lookuse vahel seotud mõni muu geen. Ebastabiilse haiguse korral on täheldatud tugevat geneetilist seost HLA-DR3-DQ2-ga.

nakkav

Mitmed nakkusetekitajad näivad olevat tugevalt seotud sarkoidoosiga, kuid ühtegi teadaolevatest seostest ei saa pidada piisavalt spetsiifiliseks, et viidata otsesele põhjuslikule rollile. Peamised seotud nakkusetekitajad on mükobakterid, seened, borrelia ja riketsiad. Hiljutine metaanalüüs mükobakterite rolli kohta sarkoidoosis leidis, et need esinevad 26,4% juhtudest, kuid metaanalüüs tuvastas ka võimaliku avaldamise kõrvalekalde, mistõttu tulemused vajavad täiendavat kinnitust. Mycobacterium tuberculosis katalaasi peroksidaas on tuvastatud sarkoidoosi antigeeni võimaliku katalüsaatorina. Samuti on teatatud haiguse edasikandumisest elundisiirdamise teel.

Autoimmuunne

Autoimmuunhäirete seost on täheldatud korduvalt. Selle sõltuvuse täpne mehhanism ei ole teada, kuid mõned andmed toetavad hüpoteesi, et see on Th1 lümfokiinide levimuse tagajärg. Progressiooni mõõtmiseks kasutati hilinenud naha ülitundlikkuse teste.

Patofüsioloogia

Granulomatoosset põletikku iseloomustab eelkõige monotsüütide, makrofaagide ja aktiveeritud T-lümfotsüütide kuhjumine, millega kaasneb peamiste põletikumediaatorite TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL- produktsiooni suurenemine. 12, IL-18, IL-23 ja TGF-β, mis näitab Th1-vahendatud immuunvastust. Sarkoidoos avaldab paradoksaalset mõju põletikulistele protsessidele. Seda iseloomustab makrofaagide ja CD4 abistaja T-rakkude suurenenud aktivatsioon, mille tulemuseks on põletiku kiirenemine, kuid immuunvastus antigeensele stimulatsioonile, nagu tuberkuliin, on alla surutud. See samaaegse hüper- ja hüpofunktsiooni paradoksaalne seisund viitab anergia seisundile. Anergia võib põhjustada ka suurenenud infektsioonide ja vähiriski.

Sarkoidsete granuloomide perifeeria reguleerivad T-lümfotsüüdid näivad pärssivat IL-2 sekretsiooni, mis arvatavasti kutsub esile anergiaseisundi, takistades antigeenispetsiifilisi mäluvastuseid. Sarkoidoosis leitud Schaumanni kehad on granuloomi osana Langhansi hiiglaslikes rakkudes sisalduvad kaltsiumi ja valgu kandmised.

Kuigi arvatakse, et TNF mängib olulist rolli granuloomide moodustumisel (mida toetavad leiud, et mükobakteriaalsete granuloomide moodustumise loommudelites pärsib TNF-i või IFN-y produktsiooni pärssimine granuloomide moodustumist), võib sarkoidoos areneda ja areneb endiselt inimestel, keda ravitakse TNF-i antagonistidega. nagu etanertsept. Tõenäoliselt mängivad selle haiguse patofüsioloogias rolli ka B-rakud. I klassi lahustuvate antigeenide HLA ja ACE sisaldus seerumis on sarkoidoosiga inimestel kõrgem. Sarnaselt on CD4/CD8 T-rakkude suhe bronhoalveolaarses loputuses üldiselt suurem kopsusarkoidiga inimestel (tavaliselt >3,5), kuigi see võib mõnel juhul olla normaalne või isegi ebanormaalselt madal. On leitud, et ACE tasemed on üldiselt korrelatsioonis üldise granuloomikoormusega.

Sarkoidoosist on teatatud ka osana HIV immuunrekonstitutsiooni sündroomist, st kui inimesed saavad HIV-ravi, taastub nende immuunsüsteem ja selle tulemusena hakkab see ründama enne nimetatud taastamist kinni võetud oportunistlike infektsioonide antigeene ja sellest tulenevat immuunsüsteemi. reaktsioon kahjustab terveid kudesid.

Diagnostika

Sarkoidoosi diagnoos tehakse välistamise teel, kuna selle seisundi jaoks puuduvad spetsiifilised testid. Kopsu sümptomitega sarkoidoosi välistamiseks saab kasutada rindkere röntgeni, rindkere CT, CT biopsia, PET, mediastinoskoopia, avatud kopsu biopsia, bronhoskoopia koos biopsiaga, endobronhiaalset ultraheliuuringut ja mediastiinumi lümfisõlme FNK-ga endoskoopilist ultraheli. Lümfisõlmede biopsia koele tehakse nii voolutsütomeetria, et välistada vähk, kui ka spetsiaalne värvimine (AFB plekk ja Gomory meteenamiini hõbedane plekk), et välistada mikroorganismid ja seened.

Sarkoidoosi seerumimarkeriteks on seerumi amüloid A, lahustuv interleukiin 2 retseptor, lüsosüüm, angiotensiini konverteeriv ensüüm ja KL-6 glükoproteiin. Sarkoidoosi jälgimiseks kasutatakse angiotensiini konverteerivat ensüümi veres. BAL võib näidata kõrgenenud (vähemalt 3,5 korda) CD4/CD8 T-rakkude suhet, mis on kopsusarkoidi tõend (kuid mitte tõend). Vähemalt ühes uuringus korreleerub CD4/CD8 indutseeritud röga ja TNF taseme suhe loputusvedeliku suhtega.

Diferentsiaaldiagnoos hõlmab metastaatilist haigust, lümfoomi, septilist embooliat, reumatoidseid sõlmesid, granulomatoosi koos polüangiidiga, tuulerõuge, tuberkuloosi ja ebatüüpilisi infektsioone, nagu mükobakterite kompleks, tsütomegaloviirus ja krüptokokk. Sarkoidoosi aetakse kõige sagedamini segi neoplastiliste haigustega, nagu lümfoom, või häiretega, mida iseloomustab ka mononukleaarsete rakkude granulomatoosne põletik, nagu mükobakteriaalsed ja seenhaigused.

Rindkere röntgenikiirguse muutused jagunevad neljaks etapiks:

• 1. etapp: hilar lümfadenopaatia
• 2. etapp: hilar-lümfadenopaatia ja retikulonodulaarsed infiltraadid
• 3. etapp: kahepoolsed kopsuinfiltraadid
• 4. etapp: fibrotsüstiline sarkoidoos, tavaliselt koos rindkere tagasitõmbumise, tsüstiliste ja bulloossete muutustega

Kuigi 1. staadiumi röntgenitulemustega inimestel on tavaliselt äge või alaäge pöörduv haigus, on 2. ja 3. staadiumiga inimestel sageli krooniline progresseeruv haigus; need mudelid ei esinda sarkoidoosi järjestikuseid "etappe". Sellega seoses, välja arvatud epidemioloogilistel eesmärkidel, pakub see röntgenikiirguse klassifikatsioon peamiselt ajaloolist huvi.

Kaukaasia sarkoidoosi korral on rindkere lümfadenopaatia ja nodoosne erüteem kõige sagedamini teatatud esmasteks sümptomiteks. Selles populatsioonis on vasika biopsia õige diagnoosimise kasulik vahend. Mittekasseeruvate epiteeli granuloomide esinemine gastrocnemius'e lihaste proovides on lõplik tõend sarkoidoosist, aga ka muudest tuberkuloid- ja seenhaigustest, mida selles lihases histoloogiliselt esineb üliharva.

Klassifikatsioon

Spetsialistid on tuvastanud järgmised sarkoidoosi tüübid:

• rõngakujuline
• erütrodermiline
• ihtüosoform
• hüpopigmenteeritud
• Löfgreni sündroom
• luupus pernio
• morpheaform
• limane
• neurosarkoidoos
• papulaarne
• armi sarkoidoos
• nahaalune
• süsteemne
• haavandiline.

Sarkoidoosi ravi

Enamik inimesi (>75%) vajab ainult sümptomaatilist ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (MSPVA-d), nagu ibuprofeen või aspiriin. Kopsu sümptomitega inimestel, välja arvatud juhul, kui hingamissüsteem on laastav, jälgitakse aktiivselt kopsusarkoidoosi, tavaliselt ilma ravita, 2–3 kuud; kui põletik iseenesest ei taandu, alustatakse raviga. Kortikosteroidid, tavaliselt prednisoloon või prednisoloon, on olnud standardravi juba aastaid. Mõnel patsiendil võib see ravi haiguse kulgu aeglustada või muuta, kuid teised inimesed ei allu steroidravile. Kortikosteroidide kasutamine kerge haiguse korral on vastuoluline, sest paljudel juhtudel taandub haigus spontaanselt. Hoolimata nende laialdasest kasutamisest on kortikosteroidide kasutamist toetavad tõendid parimal juhul nõrgad.

Raskeid sümptomeid ravitakse tavaliselt kortikosteroididega, kuigi alternatiivina kasutatakse sageli steroide säästvaid aineid, nagu asatiopriin, metotreksaat, mükofenoolhape ja leflunoomia. Neist metotreksaat on kõige laialdasemalt kasutatav ja uuritud. Metotreksaati peetakse neurosarkoidoosi esmavaliku raviks, sageli kombinatsioonis kortikosteroididega. Pikaajalist ravi selle ravimiga seostatakse maksakahjustusega 10%-l inimestest ja seetõttu võib see olla oluline probleem maksakahjustusega inimestel ning seetõttu on vajalik regulaarne jälgimine maksafunktsiooni testide kaudu. Lisaks võib metotreksaati seostada kopsutoksilisusega (kopsukahjustus), kuigi see on üsna haruldane ja võib sagedamini eksitada sarkoidoosiga seotud leukopeeniat. Nende ohutuskaalutluste tõttu soovitatakse metotreksaati sageli toksilisuse vältimiseks kombineerida foolhappega. Ravi asatiopriiniga võib samuti põhjustada maksakahjustusi. Leflunomiidi kasutatakse metotreksaadi asendajana, võib-olla selle väidetavalt vähenenud kopsutoksilisuse tõttu. Mükofenoolhapet on edukalt kasutatud haiguse vaskulaarse vormi, neurosarkoidoosi (eriti kesknärvisüsteemi kahjustusega; müopaatia korral minimaalselt efektiivne) ja kopsusarkoidoosi korral.

Kuna granuloome põhjustavad immuunsüsteemi rakkude, eriti T-rakkude klastrid, on mõningast edu saavutatud immunosupressantide (tsüklofosfamiid, kladribiin, kloorambutsiil, tsüklosporiin), immunomoduleerivate ainete (pentoksifülliin ja talidomiid) ja kasvajavastase nekroosifaktori (nt infliksimab) kasutamisel. , etanertsept). , golimumab ja adalimumab).

Kliinilises uuringus ei näidanud tsüklosporiin kombinatsioonis prednisooniga märkimisväärset kasu prednisolooni monoteraapiaga võrreldes kopsusarkoidoosiga inimestel, kuigi on tõendeid suurenenud toksilisusest, mis on tingitud tsüklosporiini lisamisest steroididele, sealhulgas infektsioonid, pahaloomulised kasvajad (vähk), hüpertensioon. ja neerufunktsiooni häired. Sarnaselt kasutatakse kloorambutsiili ja tsüklofosfamiidi harva sarkoidoosi ravis nende kõrge toksilisuse tõttu, eriti potentsiaalselt pahaloomulisi kasvajaid põhjustada. Infliksimabi on kliinilistes uuringutes edukalt kasutatud kopsusarkoidoosi raviks mitmel inimesel. Seevastu etanertsept ei näidanud paaris kliinilises uuringus märkimisväärset efektiivsust veresoonte sarkoidoosiga inimestel. Samuti ei ole golimumab näidanud kasu kopsusarkoidoosiga patsientidel. Üks adalimumabi kliiniline uuring näitas umbes pooltel katsealustel ravivastust, mida võib täheldada ka infliksimabi puhul, kuid kuna adalimumab on paremini talutav, võib seda eelistada infliksimabile.

Ursodeoksükoolhapet on edukalt kasutatud maksaga seotud juhtude raviks. Talidomiidi on kliinilises uuringus edukalt testitud ka resistentse luupus pernio ravina, mis võib olla seotud selle TNF-i vastase toimega, kuigi selle efektiivsust kopsusarkoidoosi vastu ei ole kliinilises uuringus täheldatud. Nahahaigust saab edukalt ravida malaariavastaste ravimitega (nagu klorokviin ja hüdroksüklorokiin) ning tetratsükliini antibiootikumi minotsükliiniga. Malaariavastased ravimid on osutunud tõhusaks ka sarkoidoosist põhjustatud hüperkaltseemia ja neurosarkoidoosi ravis. Malaariavastaste ravimite pikaajalist kasutamist piirab aga nende võime põhjustada pöördumatut pimedaksjäämist ja sellest tulenevalt vajadus regulaarselt kontrollida silmi. See toksilisus on hüdroksüklorokiini puhul üldiselt väiksem kui klorokviinil, kuigi hüdroksüklorokviin võib häirida glükoosi homöostaasi.

Hiljuti on sarkoidoosi raviks katsetatud selektiivseid fosfodiesteraas 4 (PDE4) inhibiitoreid, nagu apremilast (talidomiidi derivaat), roflumilast ja vähem alamtüübi suhtes selektiivset PDE4 inhibiitorit, pentoksüfülliini. Väikeses avatud uuringus on saavutatud edukaid tulemusi naha sarkoidoosi ravis apremilastiga. Pentoksifülliini on edukalt kasutatud ägedate haiguste raviks, kuigi selle kasutamist piirab suuresti selle seedetrakti toksilisus (peamiselt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus). Juhtumiaruanded on toetanud rituksimabi, CD20-vastase monoklonaalse antikeha, efektiivsust ja atorvastatiin on praegu sarkoidoosi ravis kliinilistes uuringutes. Ühes juhtumiseeria uuringus on teatatud, et AKE inhibiitorid kutsuvad esile naha sarkoidoosi remissiooni ja kopsuvormi paranemise, sealhulgas kopsufunktsiooni paranemise, kopsu parenhüümi ümberkujunemise ja kopsufibroosi ennetamise. On leitud, et nikotiini plaastritel on sarkoidoosiga patsientidel põletikuvastane toime, kuigi haigust modifitseeriv toime nõuab täiendavaid uuringuid. Ühes kliinilises uuringus on kroonilise nahasarkoidoosi ravis osutunud tõhusaks ka antimükobakterite ravi (ravimid, mis tapavad mükobaktereid, tuberkuloosi ja leepra). Ühes väikeses uuringus prooviti varakult edukalt ka kvertsetiini kopsusarkoidi raviks.

Oma ebatavalise olemuse tõttu on meeste reproduktiivtrakti sarkoidoosi ravi vastuoluline. Seega hõlmab diferentsiaaldiagnoos munandivähki, mistõttu mõned eksperdid soovitavad orhiektoomiat, isegi kui teistes organites on sarkoidoosi tunnuseid. Uus lähenemine pakkus välja munandi, adnexae biopsia ja suurima kahjustuse resektsioon.

Prognoos

Haigus võib taanduda spontaanselt või muutuda krooniliseks ägenemiste ja remissioonidega. Mõnel inimesel võib see areneda kopsufibroosiks ja surmani. Ligikaudu pooled juhtudest mööduvad ilma ravita või lahenevad 12–36 kuu jooksul ja enamik 5 aasta jooksul. Mõnel juhul võib haigus siiski püsida mitu aastakümmet. Kaks kolmandikku selle seisundiga inimestest saavutavad remissiooni 10 aasta jooksul pärast diagnoosimist. Südamekahjustuse korral on prognoos üldiselt ebasoodsam, kuigi kortikosteroidid näivad olevat tõhusad atrioventrikulaarse juhtivuse parandamisel. Aafrika ameeriklaste jaoks on prognoos üldiselt ebasoodsam kui valgete ameeriklaste jaoks. Seda haigust põdevatel inimestel on märkimisväärselt suurem risk haigestuda vähki, eriti kopsuvähki, lümfoomi ja teiste sarkoidoosist mõjutatud organite vähki. Sarkoidoos-lümfoomi sündroomi korral kaasneb sarkoidiga lümfoproliferatiivsete häirete, näiteks mitte-Hodgkini lümfoomi, areng. Seda võib seostada sarkoidoosi korral esinevate peamiste immunoloogiliste kõrvalekalletega. See võib järgneda ka vähile või ilmneda vähiga samal ajal. On teateid sarkoidoosiga seotud karvrakulise leukeemia, ägeda müeloidse leukeemia ja ägeda müeloidse leukeemia kohta.

Epidemioloogia

Sarkoidoos mõjutab kõige sagedamini mõlemast soost noori täiskasvanuid, kuigi uuringud näitavad rohkem juhtumeid naistel. Esinemissagedus on kõrgeim alla 40-aastastel ja suurim on 20–29-aastaste vanuserühmas; teist tippu täheldatakse üle 50-aastastel naistel.

Sarkoid esineb kogu maailmas kõigis rassides, keskmiselt 16,5 juhtu 100 000 mehe kohta ja 19 juhtu 100 000 naise kohta. See haigus on kõige levinum Põhjamaades, suurim iga-aastane esinemissagedus (60 inimest 100 000 kohta) on registreeritud Rootsis ja Islandil. Ühendkuningriigis on levimus 16 juhtu 100 000 kohta. USA-s esineb haigust sagedamini Aafrika päritolu inimestel kui valgetel, aastane esinemissagedus vastavalt 35,5 ja 10,9 100 000 kohta. Sarkoidoos on vähem levinud Lõuna-Ameerikas, Indias, Hispaanias, Kanadas ja Filipiinidel. Tsöliaakiaga patsientidel võib olla suurem tundlikkus sarkoidoosi suhtes. Kahtlustatakse seost kahe häire vahel.

Lisaks täheldatakse sarkoidoosi all kannatavatel isikutel hooajalist rühmitamist. Kreekas diagnoositakse umbes 70% juhtudest igal aastal märtsis ja mais, Hispaanias umbes 50% juhtudest aprillist juunini ning Jaapanis diagnoositakse haigus enamasti juunis ja juulis.

Levimuse erinevused üle maailma võivad olla vähemalt osaliselt tingitud sõeluuringuprogrammide puudumisest mõnes maailma piirkonnas ning seda varjavad teiste granulomatoossete haiguste, näiteks tuberkuloosi olemasolu, mis võivad takistada sarkoidoosi diagnoosimist seal, kus neid esineb. levinud. Lisaks võib eri rahvusest inimestel esineda erinevusi haiguse raskusastmes. Mõned uuringud näitavad, et Aafrika päritolu inimestel võivad haiguse ilmingud olla raskemad ja hajusamad kui valgetel, kellel on suurem tõenäosus asümptomaatiliseks haiguseks. Manifestatsioonid näivad olevat rassi ja soo järgi veidi erinevad. Erüteem esineb meestel palju sagedamini kui naistel ja valgenahalistel kui teistel rassidel. Jaapanlastel esineb tõenäolisemalt silma- ja südamekahjustusi.

Sarkoidoos on levinum teatud elukutsete esindajate seas, nimelt tuletõrjujate, hooldajate, sõjaväelaste, pestitsiide kasutavates tööstusharudes töötavate inimeste, õiguskaitseorganite ja meditsiinitöötajate seas. Aasta jooksul pärast 11. septembri rünnakuid neljakordistus sarkoidoosi levimus (86 juhtumini 100 000 kohta).

Lugu

Seda haigust kirjeldas esmakordselt 1877. aastal dermatoloog Jonathan Hutchinson kui haigusseisundit, mis põhjustab näol, kätel ja kätel punast kõrgenenud löövet. 1888. aastal võttis teine ​​dermatoloog Ernest Besnier kasutusele termini "kibestunud luupus". Hiljem, 1892. aastal, määrati luupus pernio histoloogia. 1902. aastal kirjeldas luukahjustust esmakordselt kolmest arstist koosnev rühm. Aastatel 1909–1910 uveiiti kirjeldati esmakordselt sarkoidoosi puhul ja seejärel märkis dr Schaumann 1915. aastal, et see on süsteemne haigus. Samal aastal kirjeldati ka kopsukahjustust. 1937. aastal kirjeldati esmakordselt uveoparotiidset palavikku ja 1941. aastal Löfgreni sündroomi. 1958. aastal toimus esimene rahvusvaheline sarkoidoosi konverents Londonis ja 1961. aastal USA-s Washingtonis samalaadne üritus. Seda nimetatakse ka Besnier-Becki haiguseks või Besnier-Beck-Schaumanni haiguseks.

Sarkoidoos ühiskonnas ja kultuuris

World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Diseases (WASOG) on selle haiguse ja sellega seotud seisundite diagnoosimise ja raviga tegelevate arstide organisatsioon. WASOG annab välja ajakirja Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases. Lisaks on Sarkoidoosi Uurimise Sihtasutus (FSR) pühendunud haiguse ja selle võimalike ravimeetodite teadusuuringute toetamisele.

On olnud muret, et Maailma Kaubanduskeskuse varemete juures töötavatel päästjatel on suurenenud sarkoidoosirisk.

2014. aastal märgiti Briti meditsiiniajakirjale The Lancet saadetud kirjas, et Prantsuse revolutsioonijuht Maximilian Robespierre põdes sarkoidoosi, mis viitab sellele, et haigusseisund põhjustas talle terroriajastu juhina oleku ajal märkimisväärse halvenemise.

Etümoloogia

Sõna "sarkoidoos" pärineb kreeka sõnast sarkoidoos, "liha", järelliide -eidos, mis tähendab "tüüpi", "sarnane" ja -sis, tavaline järelliide, mis tähendab kreeka keeles "seisund". Seega tähendab kogu sõna "toorest liha meenutavat olekut". Esimesed sarkoidoosi juhtumid tuvastati Skandinaavias 19. sajandi lõpus. uue patoloogilise üksusena, ilmnes nahasarkoome meenutavate nahasõlmedena, sellest ka algne nimi.

Rasedus

Sarkoidoos üldiselt ei sega edukat rasedust ja sünnitust; östrogeeni taseme tõus sel perioodil võib avaldada isegi kerget positiivset immunomoduleerivat toimet. Enamikul juhtudel on haiguse kulg rasedusest sõltumatu, mõnel juhul paraneb ja väga harvadel juhtudel sümptomid süvenevad, kuigi tuleb märkida, et mitmed immunosupressiivsed ravimid (nagu metotreksaat, tsüklofosfamiid, asatiopriin) kortikosteroidiresistentne sarkoidoos on teratogeenne.

Aleksander Andrejevitš Wiesel
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi Kaasani Meditsiiniülikooli fthisiopulmonoloogia osakond
Marina Elisovna Guryleva
Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Kaasani Meditsiiniülikooli biomeditsiini eetika ja meditsiiniõiguse osakond meditsiiniajaloo kursusega

Arstid on kolmandat sajandit teinud jõupingutusi, et mõista haiguse olemust, mida Norra dermatoloog Caesar Beck nimetas sarkoidoosiks. Teame, et tegemist on juhtumiteta granulomatoosiga, võime selle suure tõenäosusega röntgenuuringul ära tunda, Löfgreni sündroomi oleme päris hästi uurinud... Samas me ei tea, mis seda haigust põhjustab, seega kõik ravitoimed on suunatud tagajärjele, mitte põhjusele. Sellises olukorras peaks igasugune meditsiiniline või muu meditsiiniline ravi juhinduma ennekõike „ära kahjusta“ põhimõttest. Seetõttu on vaja kindlaks määrata, kus ja millal sarkoidoosiga patsiente ravida.

Kus ravida?

Kui tuberkuloositeenuse juhtroll intratorakaalse sarkoidoosi varajases avastamisel peaks jääma oluliseks, tuleks nende patsientide tuberkuloosihaiglates viibimine uuesti läbi mõelda. Vähemalt ebainimlik on ravida tuberkuloosita patsienti hormoonide ja tsütostaatikumidega samas kliinikus patsientidega, kelle rögast külvatakse 30–50% juhtudest välja tuberkuloosivastaste ravimite suhtes resistentseid mükobaktereid. Sageli määratakse sarkoidoosihaigetele tuberkuloosivastastes asutustes ennetus- või diferentsiaaldiagnostika eesmärgil tuberkuloosiravimeid, mis tekitab uusi probleeme.

Kui tuberkuloosiarst soovib end kaitsta patsiendi nõude eest, peaks ta saama patsiendi teadliku nõusoleku, milles on selgelt kirjas tuberkuloosi haigestumise oht.

Üsna kaua aega tagasi tegid ftisiopeedid ettepaneku pidada diferentsiaaldiagnostika perioodil (vastavalt 0. registreerimisrühmale) tuberkuloosivastastes ambulatooriumides sarkoidoosi põdevate laste üle arvestust ja seejärel jälgida kohalikku lastearsti, viies läbi korduvaid ravikuure laste ravis. haiglad. Samuti tehakse ettepanek tühistada 8. grupi ambulatoorne registreerimine tuberkuloosivastastes asutustes ning edastada teave sarkoidoosihaigete kohta elukohajärgsesse polikliinikusse.

See küsimus jääb lahtiseks, kuid tegelikkuses on osa patsiente endiselt ftisiaatrite patrooni all ja saavad isoniasiidi koos prednisolooniga, teist osa aga pulmonoloogiakeskustes või instituutides.

Meie kogemus näitab patsientide jälgimise otstarbekust multidistsiplinaarsetes diagnostikakeskustes, kus päevahaiglates saab 2-3 päeva jooksul teha kõik vajalikud mitteinvasiivsed uuringud. Diagnoosi tsütoloogiline ja histoloogiline kontrollimine on kõige parem teha onkoloogia dispanseri rindkere osakondades.

Kaasaegsetes tingimustes on pulmonoloogiaosakonnad sageli täidetud raske destruktiivse kopsupõletikuga patsientidega ja mittenakkuslike patsientide viibimine seal pole vähem ohtlik kui tuberkuloosivastastes asutustes.

Sarkoidoosiga patsientide ravi on meie arvates kõige parem teha ambulatoorselt, koondades need patsiendid piirkondlikesse (piirkondlikesse, piirkondlikesse, vabariiklikesse) keskustesse 1-2 spetsialisti järelevalve all piirkonna kohta. Erandjuhtudel (alla 10%) tuleb patsiente hospitaliseerida spetsialiseeritud osakondadesse: neurosarkoidoosiga - neuroloogiaosakonda, kardiosarkoidoosiga - kardioloogiaosakonda, nefrosarkoidoosiga - nefroloogiaosakonda jne. Need patsiendid vajavad kõrgelt kvalifitseeritud hooldust ja kalleid jälgimismeetodeid, mis on kättesaadavad ainult sellistele "organite" spetsialistidele. Niisiis täheldasime 3 südame sarkoidoosiga patsienti, kellele tehti Holteri jälgimine, ja neurosarkoidoosiga teismelist, keda raviti neurokirurgia osakonnas aju magnetresonantstomograafia (MRI) kontrolli all. Samal ajal täitis juhtivkonsultandina pidevalt sarkoidoosiga seotud ftisiopulmonoloog. Tuleks veel kord meelde tuletada, et RHK_10 järgi kuulub sarkoidoos klassi “Vere-, vereloomeorganite haigused ja teatud immuunmehhanismiga seotud häired”.

Millal ravi alustada?

Sarkoidoosiga patsientide jälgimise kogemus maailmas ja riigis näitab, et kuni 70% äsja diagnoositud juhtudest võib kaasneda spontaanne remissioon. Seetõttu on soovitatav kinni pidada 1999. aasta rahvusvahelisest lepingust, mille kohaselt peaks sarkoidoosiga patsientide jälgimine olema kõige intensiivsem esimese kahe aasta jooksul pärast avastamist, et selgitada välja prognoos ja ravivajadus. I etapi puhul piisab vaatlusest kord 6 kuu jooksul. II, III, IV etapi puhul tuleks seda teha sagedamini (iga 3 kuu järel). Terapeutiline sekkumine on näidustatud raske, aktiivse või progresseeruva haigusega patsientidele. Pärast ravi katkestamist tuleb kõiki patsiente, olenemata radiograafilisest staadiumist, jälgida vähemalt 3 aastat.

Hiline jälgimine ei ole vajalik enne, kui ilmnevad haiguse uued (vanade ägenemised) sümptomid või kopsuvälised ilmingud. Stabiilne asümptomaatiline I staadium ei vaja ravi, kuid võimaldab pikaajalist jälgimist (vähemalt 1 kord aastas). Patsiendid, kellel on II, III ja IV staadiumis püsiv kulg, sõltumata sellest, kas ravi on ette nähtud või mitte, vajavad samuti pikaajalist jälgimist vähemalt kord aastas. Suurem tähelepanu vajavad patsiendid, kelle remissiooni põhjustas glükokortikosteroidide (GCS) määramine, kuna nende seas esineb sagedamini ägenemisi ja retsidiive. Spontaanse remissiooniga patsientidel on haiguse progresseerumine või retsidiiv haruldane. Tõsiste kopsuväliste ilmingutega patsiendid vajavad pikaajalist jälgimist, olenemata protsessi radioloogilisest staadiumist.

Arvamused sümptomite kohta, mis nõuavad steroid- või tsütostaatilise ravi määramist, on endiselt vastuolulised. Patsientidel, kellel on sellised haiguse ilmingud nagu nahakahjustused, eesmine uveiit või köha, kasutatakse paikseid kortikosteroide (kreemid, tilgad, inhalatsioonid). Kortikosteroidide süsteemne ravi viiakse läbi süsteemsete kahjustustega patsientidel kaebuste suurenemise korral. Süsteemne hormoonravi on hädavajalik südame, närvisüsteemi, hüperkaltseemia ja silmakahjustuste korral, mis ei allu lokaalsele ravile. Kortikosteroidide süsteemse ravi kasutamine muude kopsuväliste ilmingute ja kopsukahjustuste korral on enamiku arstide sõnul näidustatud ainult sümptomite progresseerumisel. Patsiendid, kellel on püsivad muutused kopsudes (infiltratsioon) või hingamisfunktsiooni (eluvõime ja DLCO) progresseeruv halvenemine, vajavad isegi muude sümptomite puudumisel süsteemset ravi kortikosteroididega.

Hormoonravi alustamise otsuse tegemisel peab arst tasakaalustama kõrvaltoimete prognoositava riski ja patsiendile saadava kasu. Viimasel ajal oleme alustanud ravi alternatiivsete säästvate raviskeemidega ja see annab julgustavaid tulemusi.

Mida ravida?

Paljud uuringud on näidanud, et lühikesed ravikuurid adrenokortikotroopse hormooni või kortikosteroididega võivad soodsalt mõjutada radiograafial tuvastatud infiltratiivseid muutusi ning pikaajaline kortikosteroidravi viib granuloomide resorptsioonini, mida on tõestatud korduvate biopsiate käigus. Kortikosteroidide suukaudne kasutamine toob tavaliselt kaasa hingamisteede sümptomite leevenemise, röntgenpildi ja hingamisfunktsiooni (PFR) paranemise.

Kuid pärast ravi katkestamist ilmnevad sageli sümptomite taastumine ja radiograafia halvenemine (mõnes rühmas täheldati ägenemisi 2 aasta jooksul pärast ravi lõppu enam kui 1/3 patsientidest).

Peamised ravimid sarkoidoosi raviks:

süsteemne GCS; inhaleeritavad kortikosteroidid; metotreksaat; klorokviin ja hüdroksüklorokiin; pentoksüfülliin, infliksimab; antioksüdandid.

Süsteemne GCS

Peamised sarkoidoosi raviks kasutatavad ravimid on prednisoloon ja teised kortikosteroidid: metüülprednisoloon, triamtsinoloon, deksametasoon, beetametasoon annustes, mis vastavad 20-40 mg prednisoloonile. Khomenko A.G. jt soovitavad 20–40 mg prednisolooni 2–3 kuud, seejärel vähendatakse annuseid järk-järgult 3–4 kuu jooksul 1/4 tableti võrra 4 päeva jooksul (5 mg iga 2 nädala järel), säilitusannuste (5–10 mg) kasutamine. mitmest kuust kuni 1-1,5 aastani. Säilitusravis eelistatakse prednisolooni. Patsientidele soovitatakse valgu ja kaaliumi, vitamiinide, diureetikumidega rikastatud dieeti, vedeliku tarbimise piiramist, soola, vürtsikaid toite. Välja on töötatud vahelduva ravi skeemid.

Kostina Z.I. jt soovitavad prednisolooni või metüülprednisolooni 25–30 mg päevas, vähendades annust 5 mg võrra iga 3–4 nädala järel (kogu kuur 2200–2500 mg) kombinatsioonis teiste mittehormonaalsete ravimitega. Borisov S.E. ja Kupavtseva E.A. teatasid positiivsest kogemusest sarkoidoosiga patsientide ravimisel suukaudsete kortikosteroidide algannusega 0,5 mg/kg ööpäevas.

Kortikosteroidide väikesed annused (kuni 7,5 mg/päevas) kombinatsioonis delagili ja E-vitamiiniga põhjustasid kõrvaltoimeid 2–3 korda harvemini, kuid olid ebaefektiivsed infiltraatide, konfluentssete fookuste, hüpoventilatsiooniga piirkondade, ulatusliku leviku ja ebapiisavate häiretega patsientidel. hingamisfunktsioon (eriti obstruktiivne) koos bronhiaalse sarkoidoosiga.

Äsja diagnoositud sarkoidoosiga ja haiguse korduva kuluga patsientidel on soovitatav läbi viia pulssravi. Meetod seisneb prednisolooni väljakirjutamises annuses 5 mg/kg intravenoosselt (200 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse kohta kiirusega 40–60 tilka minutis) kolm korda 3-päevase intervalliga ja suukaudselt annuses 0,5 mg/kg päevas 2 päeva jooksul pärast iga intravenoosset süsti. Pärast pulssravi vähendatakse prednisolooni ööpäevast annust järk-järgult 0,5-lt 0,25 mg/kg ühe kuu jooksul, seejärel vähendatakse annust iganädalaselt 2,5 mg-ni 0,15 mg/kg-ni.

Säilitusravi selle annusega jätkub kuni 6 kuud.

Löfgreni sündroomi korral on süsteemsete kortikosteroidide kasutamine soovitatav ainult äärmuslikel juhtudel. Seda tüüpi haiguse kulg on enamikul juhtudel hea prognoosiga, kuigi selle kliinik on patsiendi jaoks väga häiriv ja hirmutab arsti. Soovitav on kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, pentoksüfülliini, E-vitamiini.

Inhaleeritavad kortikosteroidid

Bronhiaalastma raviks viiakse läbi inhaleeritavate kortikosteroidide (IGCS) pidevat täiustamist, mis võimaldab enamikul juhtudel haigust kontrolli alla võtta. Sarkoidoosi ICS-i kasutamise tulemused on vähem optimistlikud. Siiski võib nõustuda arvamusega, et süsteemse kahjustuseta kopsusarkoidoosi korral on soovitatav alustada inhaleeritavate kortikosteroididega.

Ilkovich M.M. jt näitasid, et flunisoliidi inhaleerimine 500 mikrogrammi kaks korda päevas I ja II staadiumi sarkoidoosiga patsientidel 5 kuu jooksul põhjustab protsessi oluliselt positiivset röntgendünaamikat võrreldes ravimata patsientidega, süstoolse rõhu languse kopsuarteris. . Teadlaste sõnul ei seostata ICS-i eelist mitte ainult süsteemsetele ravimitele iseloomulike kõrvaltoimete puudumisega, vaid ka otsese mõjuga sihtorganile. Täheldati inhaleeritavate ja süsteemsete kortikosteroidide järjestikuse ja kombineeritud kasutamise otstarbekust sarkoidoosi II staadiumis ja kõrgemal. Meil on ka positiivne kogemus II staadiumi sarkoidoosi pikaajalisest kontrollist inhaleeritava flunisoliidiga. St. George'i haigla (London) töötajad viisid läbi kirjanduse andmete metaanalüüsi kortikosteroidide kasutamise kohta kopsusarkoidoosi korral. Ravi hõlmas 66 täiskasvanud patsienti, kellel oli histoloogiliselt kinnitatud kopsusarkoidoos ja kes said ICS-i budesoniidi annuses 0,8–1,2 mg päevas. On tõestatud, et sarkoidoosi kergete vormide korral, eriti tugeva köha korral, on budesoniidi kasutamine 6 kuud paljutõotav. Samal ajal ei olnud röntgenpildile olulist mõju.

Metotreksaat

See ravim on välja töötatud ja reumatoloogias hästi uuritud. See kuulub antimetaboliitide rühma, struktuurilt lähedane foolhappele. Metotreksaadi ravi ajal tekkiv terapeutiline efektiivsus ja toksilised reaktsioonid on suures osas määratud ravimi antifolaadi omadustega. Kirjanduses on palju artikleid, mis kirjeldavad sarkoidoosi edukat ravi metotreksaadiga.

Väikestes annustes (7,5–15 mg üks kord nädalas) on metotreksaat näidustatud sarkoidoosi refraktaarsete vormide raviks, eriti luu-lihassüsteemi ja naha kahjustuste korral.

Meil on piiratud kogemused selle ravimiga kõrge efektiivsusega II-III staadiumi sarkoidoosiga patsientidel (75% juhtudest). Pikaajalise ravi korral isegi väikeste metotreksaadi annustega on maksafunktsiooni jälgimine ja maksa biopsia kohustuslik, kui ravi kestab üle 12 kuu.

Klorokviin ja hüdroksüklorokiin

Klorokiini ja hüdroksüklorokiini on sarkoidoosi ravis laialdaselt kasutatud. Kodumaistes uuringutes soovitatakse klorokviini (Delagil) sageli sarkoidoosi varases staadiumis, enne hormoonide määramist. Sharma O.P. näitasid klorokviinfosfaadi efektiivsust neurosarkoidoosi korral patsientidel, kes talusid kortikosteroide või kes ei talu kortikosteroide. MRI gadoliiniumil põhinevate kontrastainete kasutamisega osutus kõige informatiivsemaks diagnoosi- ja vaatlusmeetodiks.

Hüdroksüklorokviin (plaquenil) 200 mg ülepäeviti 9 kuu jooksul võib olla kasulik naha sarkoidoosi ja hüperkaltseemia raviks. Mõlemad ravimid võivad põhjustada pöördumatuid nägemiskahjustusi, mis nõuavad pidevat silmaarsti jälgimist.

TNF antagonistid

Kasvajanekroosifaktor (TNF) mängib olulist rolli granuloomide moodustumisel ja sarkoidoosi progresseerumisel. Seetõttu on viimastel aastatel intensiivselt uuritud ravimeid, mis vähendavad selle tsütokiini aktiivsust. Nende hulka kuuluvad pentoksüfülliin, talidomiidi kurikuulus teratogeensus, ja infliksimab, kimäärsed monoklonaalsed antikehad, mis spetsiifiliselt inhibeerivad TNF-i.

Meil on positiivne kogemus II staadiumi sarkoidoosiga patsientide ravis pentoksifülliiniga. Joonis illustreerib ravi mõju pentoksifülliiniga (200 mg 3 korda päevas pärast sööki) kombinatsioonis E-vitamiiniga 1 aasta jooksul. Baughman R.P. ja alumine E.E. soovitada infliksimabi kroonilise resistentse sarkoidoosi juuresolekul luupus pernio.

Antioksüdandid

Sarkoidoosi korral on tuvastatud vabade radikaalide reaktsioonide järsk intensiivistumine organismi antioksüdantide varude ammendumise taustal. See asjaolu on aluseks antioksüdantide kasutamisele, mille hulgas on kõige sagedamini ette nähtud tokoferool (E-vitamiin). Kodumaises praktikas on naatriumtiosulfaadi intravenoosset manustamist kasutatud juba aastaid, kuid seni pole tehtud uuringuid, mis suudaksid usaldusväärselt tõestada selle mõju sarkoidoosi kulgemisele.

N-atsetüültsüsteiinil (ACC, fluimutsiil) on ka antioksüdantsed omadused.

Muud ravimid ja meetodid

Sarkoidoosi ravis kasutatakse erinevate rühmade ravimeid, nagu asatiopriin (tsütostaatiline ja immunosupressant), tsüklofosfamiid (tugeva immunosupressiivse toimega kasvajavastane ravim), tsüklosporiin A (immunosupressant, mis pärsib raku- ja humoraalseid reaktsioone). immuunsus), kolhitsiin (alkaloid), isotretinoiin (dermatoprotektor), ketokonasool (fungitsiidne ja antiandrogeenne ravim) ja paljud teised. Kõik nõuavad täiendavat uurimist kontrollitud uuringutes.

Erilist tähelepanu väärib Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Tuberkuloosi Keskinstituudi kogemus, mille töötajad kasutavad sarkoidoosi raviks edukalt kehaväliseid meetodeid. Sarkoidoosi korduvate ägenemiste ja veres märkimisväärse hulga immuunkomplekside korral on näidustatud plasmaferees. Lümfotsüütide kehaväline modifitseerimine (EML) prednisolooniga mõjutab kõige aktiivsemalt interstitsiaalset protsessi kopsukoes, mis põhjustab alveoliidi ilmingute märkimisväärset vähenemist, ja tsüklosporiiniga EML, vastupidi, avaldab granulomatoossele protsessile suuremat mõju. EML-i toimemehhanism on kaudne T-lümfotsüütide funktsionaalse aktiivsuse vähenemise ja põletikueelsete tsütokiinide sünteesi pärssimise kaudu.

10–14-päevasel mahalaadimisel ja dieediteraapial on neerupealiste koorele ergutav, antioksüdantne ja immunoloogilist seisundit moduleeriv toime. See on kõige tõhusam I ja II staadiumi kopsusarkoidoosiga patsientidel, kelle haigus ei kesta üle 1 aasta. Haigetele on abimeetodina näidustatud pikem paastumine kombinatsioonis GCS-iga.

Kopsusiirdamisest on viimastel aastatel saanud tõeline operatsioon paljudes maailma riikides. Siirdamise näidustuseks võivad olla kopsusarkoidoosi III-IV staadiumi rasked vormid. Elulemus pärast kopsusiirdamist esimesel aastal on kuni 80%, 4 aasta jooksul - kuni 60%. Oluline on võidelda siirdamise äratõukereaktsiooniga. USA, Suurbritannia, Norra, Prantsusmaa kliinikutel on positiivne kopsusiirdamise kogemus sarkoidoosi korral.

Järeldus

Lahtiseks jääb küsimus sarkoidoosi ravi koha ja meetodite kohta. Arstiteaduse praegune arengutase tagab vaid kontrolli sümptomite üle, kuid seni pole veenvaid tõendeid selle kohta, et mõni ravimeetod võib sarkoidoosi kulgu muuta.

Pulmonoloogidel, reumatoloogidel, ftisiaatritel, immunoloogidel ja paljude teiste meditsiiniharude spetsialistidel on palju tööd teha, et selgitada sarkoidoosi etioloogiat ja leida vihjeid selle ravile.

Viited

1. Amineva L.Kh. Sarkoidoosiga patsientide diagnoosimine, ravi ja dispanservaatlus: Lõputöö kokkuvõte. ... cand. kallis. Teadused. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Laup. teaduslik tr., pühendatud nimelise Phthisiopulmonology uurimisinstituudi MMA 80. aastapäev NEED. Sechenov. M., 1998. S. 62.

3. Ilkovich M.M. ja teised // Ter. arhiiv. 1996. nr 3. S. 83.

4. Ilkovich M.M. jne // Pulmonoloogia. 1999. nr 3. S. 71.

5. Kostina Z.I. ja teised // Probl. vann. 1995. nr 3. Lk34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Prob. vann. 1982. nr 7. S. 37.

7. Ozerova L.V. ja teised // Probl. vann. 1999. nr 1. S. 44.

8. Romanov V.V. // Prob. vann. 2001. nr 3. S. 45.

9. Khomenko A.G. Sarkoidoos kui süsteemne granulomatoos. M., 1999.

10. Shilova M.V. ja teised // Probl. vann. 2001. nr 6. Lk 6.

11. Baughman R.P., Alam-E.E. // Sarkoidoos Vasc. Hajus kopsud. 2001. V. 18. Nr 1. Lk 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. //Amer. perekond. Arst. 1998. V. 58. nr 9. Lk 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. //Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. Lk 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2000. nr 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. // Arch. Neurol. 1998. V. 55. nr 9. Lk 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // kliinik. Chest Med. 1997. V. 18. nr 4. Lk 843.

Sarkoidoos (D86), kopsusarkoidoos (D86.0)

Pulmonoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium
Venemaa hingamisteede selts

Sarkoidoosi diagnoosimine ja ravi(Föderaalse konsensuse kliinilised juhised)

MÄÄRATLUS

Sarkoidoos on tundmatu olemusega süsteemne põletikuline haigus, mida iseloomustab mittekasseeruvate granuloomide moodustumine, multisüsteemne kahjustus, millega kaasneb teatud sagedusega erinevate organite kaasamine, ja T-rakkude aktivatsioon granulomatoosse põletiku kohas koos erinevate kemokiinide ja tsütokiinide, sealhulgas kasvaja vabanemisega. nekroosifaktor (TNF-alfa). Sarkoidoosi kliinilised tunnused on erinevad ja spetsiifiliste diagnostiliste testide puudumine muudab mitteinvasiivse diagnoosimise keeruliseks. Selle haiguse ilmingute erinevused viitavad sellele, et sarkoidoosil on rohkem kui üks põhjus, mis võib kaasa aidata haiguse kulgemise erinevatele variantidele (fenotüüpidele).

Klassifikatsioon

Sarkoidoosi fenotüübid (kursuse erivariandid).
1. Lokaliseerimise järgi
a. Klassikaline, kus ülekaalus on intratorakaalsed (kopsu) kahjustused
b. Kopsuväliste kahjustuste ülekaaluga
c. Üldistatud
2. Vastavalt voolu tunnustele
a. Haiguse ägeda algusega (Löfgreni, Heerfordt-Waldenströmi sündroomid jne)
b. Esialgu kroonilise kuluga.
c. Taastumine.
d. Sarkoidoos alla 6-aastastel lastel.
e. Sarkoidoos, mis ei allu ravile.

Praegu jaguneb rindkere sarkoidoos 5 staadiumiks (0 kuni IV). Seda klassifikatsiooni kasutatakse enamikus välismaistes ja osades kodumaistes töödes ning see sisaldub välislepingus.

Lava	Röntgenpilt	Sagedus esinemine
ETAPP 0	Rindkere röntgenpildil muutusi ei ole.	5%
I ETAPP	Intratorakaalsete lümfisõlmede lümfadenopaatia; kopsu parenhüüm ei muutu.	50%
II ETAPP	Intratorakaalsete lümfisõlmede lümfadenopaatia; patoloogilised muutused kopsu parenhüümis.	30%
III ETAPP	Kopsuparenhüümi patoloogia ilma rindkere lümfisõlmede lümfadenopaatiata.	15%
IV ETAPP	Pöördumatu kopsufibroos.	20%

Hingamisteede sarkoidoosi etappide mõiste on üsna meelevaldne, haiguse järjestikust üleminekut etapist staadiumisse täheldatakse harva. Staadium 0 näitab ainult kopsude ja rindkere lümfisõlmede puudumist, kuid ei välista sarkoidoosi muu lokaliseerimisega. Sellega seoses tuleks eristada sarkoidoosi kliinilisi ja radioloogilisi vorme: VLN-i sarkoidoos, VLN-i ja kopsude sarkoidoos, kopsusarkoidoos, samuti hingamisteede sarkoidoos koos teiste elundite ühe kahjustusega ja generaliseerunud sarkoidoos. Haiguse kulgemise kirjeldamiseks kasutatakse mõisteid aktiivne faas (progresseerumine), regressioonifaas (spontaanne või ravi mõju all) ja stabiliseerimisfaas (statsionaarne faas). Tüsistustena kirjeldatakse bronhide stenoosi, atelektaasid, kopsu- ja pulmonaalset südamepuudulikkust. Protsessi tulemuseks on pneumoskleroos, kopsuemfüseem, sh. bulloossed, fibrootilised muutused juurtes.

Haiguse kulgu iseloomustamiseks kasutatakse progresseeruva, statsionaarse (stabiilse) ja korduva sarkoidoosi mõistet. Loomulikule kulgemisele jäetuna võib sarkoidoos taanduda, püsida paigal, areneda algstaadiumis (vormis) või üleminekuga järgmisse staadiumisse või üldistatult ning kulgeda lainetena.

Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis 10. revisjonis on sarkoidoos klassifitseeritud vere-, vereloomeorganite ja immunoloogiliste häirete klassi:

RHK-10:

D50- D89 klassIII. Verehaigused, vereloomeorganid ja teatud immuunmehhanismiga seotud häired

D86 Sarkoidoos
D86.0 Kopsu sarkoidoos
D86.1 Lümfisõlmede sarkoidoos.
D86.2 Kopsu sarkoidoos koos lümfisõlmede sarkoidoosiga
D86.3 Naha sarkoidoos
D86.8 Muude täpsustatud ja kombineeritud piirkondade sarkoidoos
Iridotsükliit sarkoidoosi korral +(H22.1*)
Mitme kraniaalnärvi halvatus sarkoidoosi korral +(G53.2*)

Sarkoidoos (th):
artropaatia + (M14.8*)
müokardiit +(I41.8*)
müosiit +(M63.3*)

D86.9 Täpsustamata sarkoidoos

Etioloogia ja patogenees

SARKOIDOOSI MORFOLOOGIA

Sarkoidoosi morfoloogiliseks substraadiks on epiteelirakkude granuloom – mononukleaarsete fagotsüütide – makrofaagide ja epiteelirakkude kompaktne akumulatsioon koos või ilma hiiglaslike mitmetuumaliste rakkude, lümfotsüütide ja granulotsüütideta. Rakkude transformatsiooni ja diferentseerumise protsesse reguleerivad tsütokiinid – madala molekulmassiga valgud, mida toodavad immuunsüsteemi rakud.

Sarkoidoos mõjutab sagedamini kui teisi elundeid kopse ja rindkeresiseseid lümfisõlmesid (kuni 90% juhtudest). Iga sarkoidoosi granuloom läbib mitu arenguetappi: 1) varajane - makrofaagide kogunemine, mõnikord koos histiotsüütide, lümfotsüütide, neutrofiilide seguga, 2) granuloom koos epiteelirakkude akumuleerumisega keskel ja makrofaagid piki perifeeriat, 3) epiteel-lümfotsüütne granuloom 4) hiiglaslike multinukleaarsete rakkude ilmumine (esimesed "võõrkehade" rakud ja hiljem - Pirogov-Lankhgansi rakud), 5) varajane raku nekroos granuloomi keskosas tuumade püknoosi tõttu, välimus. apoptootiliste kehade, epiteelirakkude nekroos, 6) tsentraalne fibrinoid, granulaarne, koagulatiivne nekroos, 7) osalise fibroosiga granuloom, mõnikord meenutab amüloidi, hõbedaga värvimisel tuvastatakse retikuliini kiud, 8) hüaliniseeriv granuloom. Kuid biopsiaproovid paljastavad peaaegu alati granuloomid erinevates arenguetappides ja sarkoidoosi protsessi kliiniliste, radioloogiliste ja morfoloogiliste etappide vahel puudub vastavus.

Granuloomide organiseerimise protsess algab perifeeriast, mis annab neile täpselt määratletud, "tembeldatud" välimuse. Kodumaised autorid eristavad granuloomide moodustumise kolme etappi - proliferatiivne, granulomatoosne ja kiuline-hüaliinne. Sarkoidoosi granuloomid on tavaliselt väiksemad kui tuberkuloosi korral ega kipu ühinema. Sarkoidoosiga on tsentraalse nekroosi tekkimine võimalik 35% juhtudest, kuid see on tavaliselt täpne, halvasti visualiseeritud. Samal ajal on granuloomi keskosas võimalik rakulise detriidi, nekrootiliste hiidrakkude kogunemine. Väikesi nekrobiootilisi koldeid või üksikuid apoptootilisi rakke ei tohiks pidada fibroosiks. Nekroosi moodustumise algfaasis saab tuvastada neutrofiile. Sarkoidsed granuloomid paranevad kas iseloomuliku kontsentrilise fibroosiga või homogeensete hüaliinkehadena. Erinevalt sarkoidoosist paranevad tuberkuloossed granuloomid lineaarsete või tähekujuliste armidena või nende asemele jäävad lümfohistiotsüütilised klastrid.

Monotsüüdid, koe makrofaagid ja epiteelirakud on ühise päritoluga ja kuuluvad mononukleaarsesse fagotsüütsüsteemi. Epitelioidrakud on suuremad kui makrofaagid, nende suurus on 25-40 mikronit, neil on tsentraalselt või ekstsentriliselt paiknev tuum koos nukleoolidega, heterokromatiin. Märkimisväärne hulk lümfotsüüte sarkoidoosi kopsukoes on valdavalt T-rakud. Lümfotsüüdid on tavaliselt arvukad ja selgelt nähtavad granuloomide perifeeria histoloogilistes osades.

Hiidrakud moodustuvad mononukleaarsete fagotsüütide ühinemisel, kuid nende fagotsüütiline aktiivsus on madal. Esiteks sisaldavad hiidrakud juhuslikult paiknevaid tuumasid - "võõrkeha" tüüpi rakke, seejärel nihutatakse tuumad perifeeriasse, mis on tüüpiline Pirogov-Lankhgansi rakkudele. Mõnikord võivad hiiglaslikud rakud sisaldada tsütoplasmas olevaid inklusioone, nagu asteroidide kehasid, Schaumanni kehasid või kristalloidstruktuure.

Asteroidi inklusioone leidub ka mitmesuguste granulomatooside korral hiidrakkude tsütoplasmas. Sarkoidsete granuloomide korral tuvastatakse need 2-9% patsientidest. Hamazaki-Wesenbergi surnukehi leitakse ka sarkoidoosis. Neid kehasid leidub granuloomides, lümfisõlmede perifeersete siinuste tsoonides hiiglaslike rakkude sees ja ekstratsellulaarselt. Neid nimetatakse ka kollaseks või spiraalseks kehaks. Need on ovaalsed, ümmargused või piklikud struktuurid suurusega 0,5–0,8 µm, mis sisaldavad lipofustsiini. Pilulaadsed (nõelakujulised) kristalloidstruktuurid, mis on kolesterooli kristallid, esinevad enam kui 17% sarkoidoosiga patsientidest. Sarkoidoosi korral kirjeldatakse ka tsentrosfääride olemasolu - määratletud vakuoolide klastreid hiiglaslike rakkude tsütoplasmas. Hematoksüliini ja eosiiniga värvimisel võivad need struktuurid meenutada seeni.

Granulomatoossete haiguste bronhide ja kopsude biopsiaproovide uurimisel leitakse reeglina levinud kahjustus koos vaskuliidi, perivaskuliidi, peribronhiidiga; granuloomid paiknevad kõige sagedamini interalveolaarsetes vaheseintes, mõnikord raskendab arenev fibroos diagnoosimist. Sarkoidoosi korral on bronhide ja bronhioolide granulomatoossed kahjustused tavalised ja neid on kirjeldatud 15–55% patsientidest. Samal ajal ei pruugi bronhide limaskesta muutuda, mitmel vaatlusel ilmneb selle paksenemine, turse ja hüperemia. Bronhobiopsia uuring kinnitab granuloomide esinemist bronhide seinas 44% muutumatu limaskestaga ja 82% endoskoopiliselt nähtavate muutustega. Bronhide granulomatoossed kahjustused võivad põhjustada bronhokonstriktsiooni, millele järgneb atelektaaside teke. Bronhokonstriktsiooni võib seostada ka fibroosi tekkega ja üliharva bronhide kokkusurumisega suurenenud lümfisõlmede tõttu.

Kopsuvereringe veresoonte kahjustus on tavaline leid, granulomatoosse angiiidi esinemissagedus võib ulatuda 69% -ni. Vaatluste kohaselt on granuloomide ilmnemine veresoone seinas tingitud granuloomi kasvust perivaskulaarsest kopsukoest, kuid enamikul juhtudel tekivad granuloomid esialgu veresoone seinas. Harvadel vaatlustel leitakse veresoone intimas sarkoidsed granuloomid.
Arvatakse, et alveoliidi areng eelneb granuloomide tekkele. Sarkoidoosi alveoliiti iseloomustab põletikulise infiltratsiooni esinemine kopsu interstitiumis, kusjuures 90% raku koostisest moodustavad lümfotsüüdid.

SARKOIDOOSI ETIOLOOGIA
Ükski juhend ei anna praegu täpset teavet selle haiguse etioloogia kohta, piirdudes mitme hüpoteesiga.

Nakkuslike teguritega seotud hüpoteesid. Sarkoidoosi nakkustegurit peetakse vallandajaks: pidev antigeenne stimulatsioon võib geneetiliselt eelsoodumusega inimesel põhjustada tsütokiinide tootmise düsregulatsiooni. Maailmas avaldatud uuringute tulemuste põhjal võib sarkoidoosi vallandajateks pidada:
- mükobakterid (klassikalised ja filtreeritavad vormid)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- Lyme'i tõve tekitaja;
- Propionibacterium acnes terve inimese naha ja soolestiku kommensaalsed bakterid;
- teatud tüüpi viirused: C-hepatiidi viirus, herpesviirus, JC viirus (John Cunningham).
Päästikuteooria olulisust kinnitab sarkoidoosi ülekandumise võimalus loomalt loomale katses inimorgani siirdamisega.

Keskkonnaga seotud hüpoteesid. Metallitolmu või -suitsu sissehingamine võib põhjustada sarkoidoosiga sarnaseid granulomatoosseid muutusi kopsudes. Alumiiniumi, baariumi, berülliumi, koobalti, vase, kulla, haruldaste muldmetallide (lantaniidide), titaani ja tsirkooniumi tolm on võimeline stimuleerima granuloomide teket. Rahvusvahelises ACCESSi uuringus leiti, et orgaanilise tolmuga kokkupuutumisega seotud tööstusharudes töötavate inimeste seas on suurenenud risk sarkoidoosi tekkeks, eriti valge nahaga inimestel. Sarkoidoosi suurenenud riski on täheldatud ehitus- ja aiamaterjalidega töötavate inimeste, aga ka pedagoogide seas. Sarkoidoosirisk oli suurem ka lastega kontaktis töötavate inimeste seas. On ilmnenud anekdootlikud tõendid, mis seovad sarkoidoosi tooneripulbri sissehingamisega. Ameerika teadlased märkisid, et on tehtud üsna veenvaid uuringuid, mis näitavad, et põllumajandustolm, hallitus, tulekahjud ja sõjaväeteenistus, mis on seotud tolmu ja suitsu seguga, on sarkoidoosi tekke riskifaktorid.

Suitsetamise teguril sarkoidoosi korral on kaks erinevat tagajärge. Üldiselt oli suitsetajate seas sarkoidoos oluliselt harvem, kuid sarkoidoosiga suitsetajatel olid hingamisfunktsiooni väärtused madalamad, interstitsiaalsed muutused esinesid sagedamini ja neutrofiilide tase BAL vedelikus oli kõrgem. Rasked suitsetajad diagnoositakse hilja, kuna sarkoidoos on varjanud muid sümptomeid.

Pärilikkusega seotud hüpoteesid. Sarkoidoosi võimaliku päriliku vastuvõtlikkuse eelduseks on selle haiguse perekondlikud juhtumid, millest esimest kirjeldati Saksamaal kahel õel 1923. aastal. Sarkoidoosiga patsientide pereliikmetel on sarkoidoosi tekke tõenäosus mitu korda suurem kui teistel samasse populatsiooni kuuluvatel inimestel. ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) mitmekeskuseline uuring näitas, et esimese ja teise astme sarkoidoosiga patsiendi sugulaste seas on haiguse risk märgatavalt kõrgem kui üldpopulatsioonis. Ameerika Ühendriikides esineb perekondlikku sarkoidoos 17% afroameeriklastest ja 6% valgetest. Perekondliku sarkoidoosi nähtus võimaldab spetsiifilisi geneetilisi põhjuseid.

Kõige tõenäolisemad pärilikud tegurid on:
- kromosoomi lookused, mis vastutavad inimese peamise h(HLA) leukotsüütide antigeenide eest;
- kasvaja nekroosifaktori geenide polümorfism - TNF-alfa;
- antiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE) geeni polümorfism;
- D-vitamiini retseptori geeni (VDR) polümorfism;
- muud geenid (on veel eraldi väljaanded).

Makrofaagide ja lümfotsüütide roll, võtmetsütokiinid. Kopsu sarkoidoosi immunopatogeneesi aluseks on hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsioon (DTH). Seda tüüpi immuunpõletik on spetsiifilise rakulise vastuse efektorfaas. DTH klassikaline reaktsioon hõlmab järgmisi immunoreaktiivsuse protsesse: vaskulaarse endoteeli aktiveerimine tsütokiinide poolt, monotsüütide ja lümfotsüütide värbamine vereringest ja kudedest DTH fookusesse, alveolaarsete makrofaagide funktsioonide aktiveerimine lümfokiinide poolt, põhjusliku antigeeni elimineerimine. ja koekahjustused aktiveeritud makrofaagide ja lümfotsüütide sekretsiooniproduktide poolt. Sarkoidoosi põletiku kõige levinum efektororgan on kopsud, samuti võib täheldada naha, südame, maksa, silmade ja teiste siseorganite kahjustusi.

HAR arengu ägedas faasis stimuleerib organismis püsiv ja raskesti lagunev antigeen makrofaagide poolt IL-12 sekretsiooni. T-lümfotsüütide aktiveerimine selle tsütokiini poolt põhjustab Th2-lümfotsüütide tsütokiini sekreteeriva funktsiooni pärssimist ja IFN-y, TNF-α, IL-3, GM-CSF sekretsiooni suurenemist Th1-lümfotsüütide poolt, mis aktiveerivad makrofaage / monotsüüte, aidates kaasa mitte ainult nende tootmise stimuleerimisele, vaid ka nende migreerumisele vereringest põletikukoldesse. Kui antigeenset stiimulit ei kõrvaldata, diferentseeruvad makrofaagid epiteelirakkudeks, mis sekreteerivad TNF-α. Seejärel ühinevad mõned epiteelirakud, moodustades mitmetuumalised hiidrakud.
Granulomatoosset tüüpi põletikku, mis põhineb DTH reaktsioonil, iseloomustab 1. tüüpi T-abistajate aktiveerimine. Üks peamisi tsütokiine kopsudes rakulise immuunvastuse esilekutsumiseks on IL-12. IL-12 interaktsioon spetsiifiliste retseptoritega lümfotsüütide pinnamembraanil viib g-INF sünteesi aktiveerimiseni ja Th1 rakuklooni tekkeni.

Sarkoidoosi progresseeruvat kulgu iseloomustavad järgmised näitajad:

1. Kõrge kemokiinide tase BAL-is ja BAL-rakkude supernatantides - CXC-kemokiinid (MIP-1, MCP-1, RANTES), samuti CC-kemokiin - IL-8. Just need kemokiinid vastutavad põletikuliste efektorrakkude värbamise eest kopsukoesse.
2. IL-2 ja INF-g, samuti CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R kõrgenenud ekspressioonitasemed BAL-i CD4+-lümfotsüütide poolt.
3. Suurim prognostiline väärtus on TNF-a sünteesi tasemel alveolaarsete makrofaagide poolt. Seda kriteeriumi kasutades on võimalik kindlaks teha patsientide rühm, kellel haigus lähitulevikus progresseerub ja võib liikuda pneumofibroosi moodustumise staadiumisse.

Epidemioloogia

SARKOIDOOSI EPIDEMIOLOOGIA

Sarkoidoosi avastamine on tihedalt seotud arstide teadmiste tasemega selle haiguse tunnuste kohta, kuna sarkoidoosi peetakse "suureks jäljendajaks". Haiguse intratorakaalsed vormid avastatakse kõige sagedamini fluorograafilise ja radiograafilise uuringu käigus, misjärel saadetakse patsient viivitamatult ftisiaatri (tuberkuloosi välistamiseks) ja / või kopsuarsti juurde täiendavaks uuringuks ja vaatluseks. Kaebuste käsitlemisel avastatakse sagedamini sarkoidoosi liigese-, naha-, silma-, neuroloogilisi (muud lokalisatsioonid on harvem). Sarkoidoosi diagnoosimise protsess pole kaugeltki täiuslik ja kuni 2003. aastani, mil kõik sarkoidoosiga patsiendid olid ftiisiaatrite järelevalve all, läbis iga kolmas patsient tuberkuloosivastase prooviravi ja peaaegu iga patsient ennetava ravi isoniasiidiga. Praegu peetakse seda tava irratsionaalseks.

Esinemissagedus sarkoidoosi Venemaal ei ole piisavalt uuritud, olemasolevate väljaannete kohaselt on see 2–7 juhtu 100 tuhande täiskasvanud elanikkonna kohta.

Levimus sarkoidoos Venemaal varieerub 22-47 100 tuhande täiskasvanud elanikkonna kohta ja sõltub keskuste ja spetsialistide olemasolust. Kaasanis viidi 2002. aastal läbi nende patsientide esimene aktiivne sõeluuring, levimus oli 64,4 100 tuhande kohta. Sarkoidoosi levimus afroameeriklaste seas ulatub 100-ni 100 tuhande kohta, Skandinaavia riikides - 40-70 100 tuhande elaniku kohta. ja Koreas, Hiinas, Aafrika riikides, Austraalias - sarkoidoos on haruldane. Jaapanis on haiguse ilmingule iseloomulikud etnilised tunnused - sagedased nahakahjustused mustanahalistel patsientidel, kõrge kardiosarkoidoosi ja neurosarkoidoosi esinemissagedus. Perekondliku sarkoidoosi levimus oli Ühendkuningriigis 1,7%, Iirimaal 9,6% ja teistes riikides kuni 14%, Soomes 3,6% ja Jaapanis 4,3%. Kõige suurem sarkoidoosi tekkerisk oli õdedel-vendadel, neile järgnesid onud, seejärel vanavanemad ja vanemad. Tatarstanis oli perekondliku sarkoidoosi juhtumeid 3%.

Sarkoidoosi surmaga lõppevad tagajärjed Venemaal on suhteliselt haruldased - 0,3% kõigist täheldatud patsientidest kuni 7,4% krooniliste haigete patsientidest. Neid põhjustavad peamiselt pulmonaalne südamepuudulikkus, neurosarkoidoos, kardiosarkoidoos ja immunosupressiivse ravi ajal - mittespetsiifilise infektsiooni ja tuberkuloosi lisamise tulemusena. Sarkoidoosi suremus ei ületa 5-8%. USA-s on sarkoidoosi suremus 0,16–0,25 100 000 täiskasvanu kohta. Sarkoidoosi suremus võrdlusproovides ulatub 4,8%-ni, mis on 10 korda suurem kui populatsioonivalimis (0,5%). Võrdlusproovis määrati kortikosteroide 7 korda sagedamini kui populatsioonis ja sellel teguril oli suur korrelatsioon suremusega. See viis järeldusele, et steroidide liigne kasutamine sarkoidoosi korral võib selle haiguse prognoosi negatiivselt mõjutada.

Diagnostika

KLIINILINE DIAGNOOS

Anamnees (kokkupuude keskkonna- ja tööteguritega, sümptomid)
Füüsiline läbivaatus
Rindkere tavaline röntgenuuring eesmises ja külgmises projektsioonis
Rindkere CT-skaneerimine
Hingamisteede funktsiooni test: spiromeetria ja DLco
Kliiniline vereanalüüs: valge veri, punane veri, trombotsüüdid
Seerumi sisaldus: kaltsium, maksaensüümid (AlAT, AsAT, aluseline fosfataas), kreatiniin, vere uurea lämmastik
Üldine uriinianalüüs
EKG (vastavalt Holteri seire näidustustele)
Silmaarsti läbivaatus
tuberkuliini nahatestid

Anamneesi kogumine, kaebused. Ägeda sarkoidoosiga patsiendid kirjeldavad oma seisundit kõige eredamalt - Löfgreni sündroom, mis on kergesti äratuntav ägeda palaviku, nodoosse erüteemi, pahkluude ägeda artriidi ja kahepoolse kopsujuurte lümfadenopaatia põhjal, mis on selgelt nähtav otsesel ja külgmisel rindkere röntgenpildil.

Nõrkus. Väsimuse sagedus, väsimus varieerub 30% kuni 80% olenevalt vanusest, soost, rassist ja sellel ei pruugi olla otsest seost teatud granulomatoosse protsessiga seotud organite kahjustusega.

Valu ja ebamugavustunne rinnus on tavalised ja seletamatud sümptomid. Sarkoidoosi valu rinnus ei oma otsest seost isegi CT-ga tuvastatud muutuste olemuse ja ulatusega. Patsiendid märgivad sageli kogu haiguse aktiivse perioodi jooksul ebamugavustunnet seljas, põletust abaluudevahelises piirkonnas, raskustunnet rinnus. Valu võib paikneda luudes, lihastes, liigestes ja sellel ei ole iseloomulikke tunnuseid.

Hingeldus võivad olla mitmesugused põhjused – kopsu-, tsentraalne, metaboolne ja kardiaalne genees. Kõige sagedamini on see märk suurenevatest piiravatest häiretest ja kopsude difusioonivõime vähenemisest. Kaebust täpsustades iseloomustab patsient õhupuudust tavaliselt õhupuudustundena ning arst täpsustab selle sissehingatavat, väljahingamist või segatüüpi.

Köha tavaliselt kuiv sarkoidoosi korral. Intratorakaalsete lümfisõlmede suurenemisega võib selle põhjuseks olla kompressiooni sündroom. Samal ajal on köha hilisemates staadiumides kopsude ulatuslike interstitsiaalsete muutuste tagajärg ja suhteliselt harva - pleura kahjustuse tagajärg.

Palavik- iseloomulik Löfgreni sündroomi või Heerfordt-Waldenströmi sündroomi (Heerfordt-Waldenström) ägedale kulgemisele - "uveoparotiidne palavik", kui patsiendil on koos palavikuga ka kõrvasüljenäärmete lümfisõlmede suurenemine, eesmine uveiit ja näo halvatus (Belli halvatus). ). Palaviku sagedus sarkoidoosi korral varieerub vahemikus 21% kuni 56%.

Liigese sündroom kõige enam väljendunud Löfgreni sündroomi korral, kuid võib esineda iseseisva sümptomina. Valu ja turse võivad olla pahkluudes, sõrmedes ja varvastes, harvem teistes liigestes, sealhulgas selgroos. Liigese sündroom jaguneb ägedaks, mis võib mööduda ilma tagajärgedeta, ja krooniliseks, mis viib liigese deformatsioonini.

Nägemisteravuse langus ja/või ähmane nägemine- võivad olla olulised sarkoidse uveiidi tunnused, mis nõuavad kohustuslikku oftalmoloogilist läbivaatust ja aktiivset ravi.

Ebamugavustunne südamest, südamepekslemine või bradükardia, katkestuse tunne – võib olla märk sarkoidoosist põhjustatud südamekahjustusest, mis on selle haiguse üks tõsisemaid ilminguid, mis põhjustab südame äkksurma. Kardiovaskulaarsüsteemi sarkoidoosi kliiniliste ilmingute järgi eristatakse kolme peamist sündroomi - valu (kardialgiline), arütmiline (rütmi- ja juhtivushäirete ilmingud) ja vereringepuudulikkuse sündroom. Kirjeldatud on ka südame sarkoidoosi kulgemise infarktitaolisi ja müokardiitseid variante. Südame sarkoidoosi diagnoos põhineb instrumentaaluuringute ja võimalusel biopsia tulemustel.

Neuroloogilised kaebused vaheldusrikas. Belli halvatust peetakse sarkoidoosi patognoomiliseks põhjuseks – näonärvi ühepoolne halvatus, mida peetakse soodsa prognoosi märgiks. Ajuhäired avalduvad sarkoidoosi kaugelearenenud staadiumis, kuna neurosarkoidoos võib olla pikka aega asümptomaatiline. Kaebused on mittespetsiifilised: raskustunne kuklaluu ​​piirkonnas, hetkesündmuste mälu vähenemine, aja jooksul suurenevad peavalud, meningeaalsed sümptomid ilma palavikuta, jäsemete mõõdukas parees. "Mahulise" ajukahjustusega sarkoidoosi korral arenevad epileptiformsed krambid ja vaimsed muutused. On esinenud insuldilaadseid juhtumeid, millele järgnes tõsine neuroloogiline defitsiit. Neuroloogilise mahu määrab närvirakkude surm ja ellujäänud neuronite vaheliste interneuronaalsete ühenduste hävimine.

Ülevaatus on sarkoidoosi diagnoosimisel kriitiline aspekt, kuna nahk on sageli kahjustatud ja sellest saab biopsia võtta. Nodoosne erüteem on oluline, kuid mittespetsiifiline märk, tema biopsia ei ole diagnostiline. Sarkoidoosile on spetsiifilised sõlmed, naastud, makulopapulaarsed muutused, luupus pernio, cicatricial sarkoidoos. Naha sarkoidoosi ilmingud on tõenäolised nahapiirkondades, kuhu võivad sattuda võõrkehad (armid, armid, tätoveeringud jne). Nahamuutuste tuvastamine ja nende histoloogiline uurimine võimaldab mõnikord vältida endoskoopilisi või avatud diagnostilisi operatsioone. Suurenenud süljenäärmete (parotiit) tuvastamisel on suur kliiniline tähtsus nooremate laste sarkoidoosi korral.

Füüsiline läbivaatus ei pruugi paljastada kopsupatoloogiat isegi rindkere röntgenülesvõtetel märgatavate muutuste korral. Palpeerimisel võib avastada valutuid, liikuvaid perifeerseid lümfisõlmesid (tavaliselt emakakaela ja kubeme lümfisõlmed), aga ka nahaaluseid tihendeid – Darier-Roussy sarkoide. Steto-akustilised muutused esinevad umbes 20% sarkoidoosiga patsientidest. Oluline on hinnata maksa ja põrna suurust. Hingamispuudulikkuse ilmseid kliinilisi tunnuseid avastatakse suhteliselt harva hingamiselundite sarkoidoosi korral, reeglina väljendunud pneumosklerootiliste muutuste ja IV staadiumi tekkimisel.

Elundite ja süsteemide kahjustus sarkoidoosi korral

Kopsude osalemine sarkoidoosis on kõige levinum, selle ilmingud on nende soovituste aluseks.

Naha muutused sarkoidoosi korral esinevad sagedusega 25% kuni 56%. Sarkoidoosi nahamuutused võib jagada reaktiivseteks – sõlmeline erüteem, mis tekib haiguse ägeda ja alaägeda kulgemise korral, ning naha sarkoidoosiks endaks – spetsiifilised polümorfsed häired, mida on visuaalselt raske ära tunda ja mis nõuavad biopsiat.
nodoosne erüteem ( Erüteem nodosum ) on vaskuliit, millel on arterioolide, kapillaaride, veenide primaarne hävitav-proliferatiivne kahjustus. Pärisnahas on perivaskulaarne histiotsüütiline infiltratsioon. Esineb vaheseina pannikuliidi tunnuseid. Nahaalused rasvavaheseinad on paksenenud ja infiltreerunud põletikuliste rakkudega, mis ulatuvad rasvasagarate periseptaalsetesse osadesse. Vaheseinte paksenemine on tingitud tursest, hemorraagiast ja neutrofiilsest infiltratsioonist. Nodoosse erüteemi histopatoloogiline marker on niinimetatud Miescheri radiaalsete granuloomide olemasolu, mis on necrobiosis lipoidica tüüp, mis koosnevad täpselt määratletud väikeste histiotsüütide sõlmelistest klastritest, mis on paigutatud radiaalselt ümber tsentraalse lõhe. Nodoosne erüteem ei sisalda sarkoidseid granuloome, selle elementide biopsial pole diagnostilist väärtust.. Sarkoidoosi korral avaldub sõlmeline erüteem sageli Löfgreni sündroomi osana, mistõttu on see soovitatav Otsese uuringu radiograafia läbiviimine frontaal- ja lateraalprojektsioonides, et tuvastada või välistada intratorakaalne lümfadenopaatia.
Tavaliselt taandub sõlmeline erüteem mõne nädala jooksul spontaanselt ning sageli piisab ravist ka lihtsalt puhkusest ja voodirežiimist. Aspiriin, MSPVA-d, kaaliumjodiid aitavad leevendada valu ja leevendada sündroomi. Süsteemsed kortikosteroidid võivad kiiresti kõrvaldada nodoosse erüteemi ilmingud. Ei tohi unustada sarkoidoosi spontaanse remissiooni suurt tõenäosust ja nodoosne erüteem üksi ei ole sarkoidoosi korral SCS-i näidustus.

Naha sarkoidoos esineb sagedusega 10-30% või peaaegu igal 3. süsteemse sarkoidoosiga patsiendil, mistõttu on oluline sarkoidoosiga patsiendi nahka hoolikalt uurida. Nahakahjustus võib olla haiguse esimene märgatav ilming. Sarkoidoosile on spetsiifilised sõlmed, naastud, makulopapulaarsed muutused, luupus pernio, cicatricial sarkoidoos. Harvaesinevad ilmingud on lihhenoidsed, psoriaasilaadsed, haavandid, angiolupoid, ihtüoos, alopeetsia, hüpopigmenteerunud laigud, küünekahjustused ja subkutaanne sarkoidoos. Sarkoidoos võib esineda ka rõngakujuliste, kõvastunud naastudega – rõngakujuline granuloom. Eristatakse järgmisi naha sarkoidoosi vorme: kliiniliselt tüüpiline - Becki nahasarkoid - suur-nodulaarne, väike-nodulaarne ja difuusne-infiltratiivne; Besnier-Tenessoni kahjulik luupus, angiolupoidne Broca-Potrier; nahaalused Darier-Roussy sarkoidid ja ebatüüpilised vormid - täpilised, lihhenoidsed, psoriaasilaadsed sarkoidid, samuti segavormid - väike-nodulaarne ja jäme-nodulaarne, väike-nodulaarne ja nahaalune, väike-nodulaarne ja angiolupoidne, difuusne-infiltreeruv ja nahaalune.
Sarkoidsed naastud Tavaliselt lokaliseeruvad sümmeetriliselt kehatüve, tuharate, jäsemete ja näo nahale, need on valutud, selgelt piiritletud kõrgenenud nahapiirkonnad, millel on lillakas-tsüanootilise värvusega tihendus piki perifeeriat ja atroofilised kahvatumad piirkonnad keskel. Naastud on üks kroonilise sarkoidoosi süsteemsetest ilmingutest, need on kombineeritud splenomegaalia, kopsude, perifeersete lümfisõlmede kahjustustega, püsivad pikka aega ja vajavad ravi. Naastu histoloogilisel uurimisel on kõrge diagnostiline väärtus.
Naha sarkoidoosi histoloogilist pilti iseloomustab kõige sagedamini "palja" epiteelirakulise granuloomi olemasolu, st ilma põletikulise reaktsioonita granuloomi ümber ja sees, ilma kaseoosita (võib tekkida fibrinoidne nekroos); erineva arvu Pirogov-Langhansi tüüpi hiiglaslike rakkude ja võõrkehade tüübi olemasolu; muutumatu või atroofiline epidermis. Kõiki neid märke kasutatakse naha sarkoidoosi ja erütematoosluupuse diferentsiaaldiagnostikas.
Kahjulik luupus (Lupus pernio) - kroonilised nina, põskede, kõrvade ja sõrmede nahakahjustused. Kõige iseloomulikumad muutused nina, põskede ja kõrvade, harvemini otsmiku, jäsemete ja tuharate nahas põhjustavad tõsiseid kosmeetilisi defekte ja põhjustavad seega patsientidele olulisi psühholoogilisi kannatusi. Mõjutatud nahapiirkonnad on paksenenud, värvunud punaseks, lillaks või violetseks, kuna muutuste piirkonnas on palju veresooni. Haigus on krooniline, tavaliselt ägenemistega talvel. Lupus pernio on reeglina üks kroonilise süsteemse sarkoidoosi komponente, millega kaasneb kopsude, luude, silmade kahjustus, see ei kao spontaanselt, on sageli vastupidav terapeutilistele ja kirurgilistele sekkumistele ning seda saab kasutada haiguse markerina. süsteemse sarkoidoosi ravi efektiivsus.
Äge nahasarkoidoos taandub tavaliselt spontaanselt, samas kui krooniline nahasarkoidoos on esteetiliselt kahjulik ja vajab ravi. Kortikosteroidide lokaalne kasutamine salvide, kreemide ja triamtsinoloonatsetoniidi (3-10 mg / ml) intradermaalsete süstide kujul on efektiivne piiratud nahakahjustuste korral ilma tõsiste süsteemsete ilminguteta, kui süsteemseid kortikosteroide ei kasutata või nende annust tuleb vähendada. Rasked nahakahjustused ja üldistatud sarkoidoos, mis hõlmab nahka, on näidustused süsteemseks raviks, sealhulgas süsteemseks steroidiks, metotreksaadiks ja malaariavastasteks ravimiteks.

Silmakahjustus sarkoidoosi korral on ühed ohtlikumad, mis nõuavad arstide tähelepanu ja ravi, kuna ebapiisav seisundi hindamine ja enneaegne ravi võib viia nägemise olulise halvenemiseni ja isegi kaotuseni. Sarkoidoos on silmad kahjustatud umbes 25–36% juhtudest. 75%-l neist on eesmine uveiit, 25-35%-l tagumine uveiit. Esineb sidekesta, sklera ja vikerkesta kahjustusi. Silmakahjustus nõuab aktiivset ravi, lokaalset ja süsteemset. Ravimata silmakahjustused võivad põhjustada pimedaksjäämist. Sarkoidoos on silma veresoonte pikaajaliste põletikuliste protsesside võimalik põhjus. 1,3-7,6% kroonilise uveiidi ja uveoretiniidiga patsientidest on sarkoidoosi etioloogia. 13,8% kroonilisest granulomatoossest uveiidist on sarkoidne. Silmade sarkoidoosiga on 80% -l süsteemsed häired (parotiid- ja submandibulaarsed näärmed, kopsujuurte lümfisõlmed, luustiku, maksa, põrna, naha ja limaskestade patoloogia). Uveiit on sarkoidoosile iseloomuliku Heerfordt-Waldenströmi sündroomi ehk "uveoparotiidse palaviku" komponent, kui patsiendil koos palavikuga suurenevad kõrvasüljenäärme lümfisõlmed, eesmine uveiit ja näo halvatus (Belli halvatus).
Mis tahes uveiidi avastamisel on vajalik patsiendi pikaajaline jälgimine, kuna süsteemset sarkoidoosi saab avastada järgmise 11 aasta jooksul. Lisaks, kui uveiit eelnes sarkoidoosi avastamisele 1 aasta või kauem, tuleks sarkoidoosi pidada krooniliseks. Sarkoidoosiga patsientidele näidatakse iga-aastast silmaarsti läbivaatust koos nägemisteravuse määramisega ja pilulambiga uuringut. Alla 5-aastastel lastel on uveiidi, nahakahjustuste ja artriidi kliiniline triaad. Nägemisnärvi haaratus sarkoidoosi tõttu on aeg-ajalt, kuid see on näidustus pikaajaliseks kortikosteroidraviks.

perifeersete lümfisõlmede sarkoidoos, olemasolev palpatsioon esineb igal neljandal patsiendil. Sagedamini hõlmab protsess emakakaela tagumisi ja eesmisi lümfisõlmi, supraklavikulaarset, ulnaar-, aksillaarset ja kubeme lümfisõlme. LN-id on tihedalt elastsed, ei pehmene ega moodusta fistuleid. Perifeersete lümfisõlmede sarkoidoosi ilmnemine või nende osalemine protsessis on halb prognostiline märk. Sel juhul võib haiguse kulg olla korduv. Eemaldatud LU histoloogiline uurimine, üherakuliste epiteeli granuloomide tuvastamine selles nõuab sarkoidoosi ja sarkoidreaktsiooni diferentsiaaldiagnoosimiseks võrdlust teiste organite kliiniku ja kahjustustega.

Põrna seotus sarkoidoosiga. Sarkoidoosi korral esineb splenomegaalia - põrna suurenemine ja hüpersplenism - põrna suurenemine koos rakuliste elementide arvu suurenemisega luuüdis ja moodustunud elementide arvu vähenemisega perifeerses veres (erütrotsüüdid, leukotsüüdid või trombotsüüdid). Põrna kahjustuste sagedus varieerub 10% kuni 40%. Muutused tuvastatakse ultraheli-, MRI- ja CT-uuringutega ning need on aluseks diferentsiaaldiagnostikale neoplastiliste ja nakkushaiguste korral. Põrna muutused on kolde või kolde iseloomuga, elundi suurus suureneb (homogeenne splenomegaalia).
Splenomegaalia võib kliiniliselt ilmneda ebamugavustunde ja valuga kõhus. Süsteemsed toimed võivad ilmneda trombotsütopeenia koos purpuriga, agranulotsütoos. Sarkoidoos võib kahjustada põrna ja kolju luud ilma intratorakaalse patoloogiata; kirjeldatud on splenomegaalia ja hüpersplenismi juhtumeid mitme organi sarkoidoosiga patsientidel.
Põrna nõelbiopsia (informatiivsus ulatub 83%) kompuutertomograafia või ultrahelipildi kontrolli all on keeruline, kui muudetud alade suurus on väike. See võib olla ohtlik, kui kahjustus paikneb värava lähedal või perifeerias. Massiivse splenomegaaliaga koos raskete süsteemsete ilmingutega tehakse splenektoomia. Mõnikord mõjutab splenektoomia sarkoidoosi kulgu soodsalt. Sarkoidoosi põrnakahjustused reageerivad kõige sagedamini SCS-ravile.

Hematopoeetilise süsteemi sarkoidoos. Granuloomid on luuüdi biopsias harvaesinevad ja võivad olla seotud paljude nakkuslike ja mittenakkuslike häiretega. Selles kontekstis on sarkoidoos luuüdi granuloomide kõige tõenäolisem põhjus. Granuloomid võivad tekkida ka sekundaarsetena, mis on põhjustatud ravimitest (toksiline müelopaatia), samuti HIV-nakkusest põhjustatud müelopaatia. Nendel juhtudel on granuloomid väikesed, seotud põhihaigusega ja neid on raske ära tunda. Mikroorganismide tuvastamiseks on vajalik spetsiaalne värvimine. Fibriini rõngakujulised granuloomid (sõõrikuga sarnased granuloomid) on tüüpilised Q-palavikule, kuid võivad tekkida reaktiivsete seisundite korral, pärast ravimteraapiat ja muude nakkushaiguste, näiteks Lyme'i tõve korral. Mittekasseeruvate luuüdi granuloomide üheks ilminguks võib olla tundmatu päritoluga palavik koos lümfopeeniaga. Kõige sagedamini tuvastatakse vereloomesüsteemi kahjustus mitme organi sarkoidoosi korral.

Neerukahjustus sarkoidoosiga esineb 15-30% patsientidest. Sarkoidoosi neerukahjustusega seotud kliiniliste nähtude spekter on lai, ulatudes subkliinilisest proteinuuriast kuni raske nefrootilise sündroomi, tubulointerstitsiaalsete häirete ja neerupuudulikkuseni. Neerukahjustus sarkoidoosi korral on tingitud muutustest, mis on tingitud granuloomide moodustumisest ja mittespetsiifilistest sarkoidilaadsetest reaktsioonidest, sealhulgas elektrolüütide tasakaalu häiretest ja eelkõige kaltsiumi metabolismi häiretest. Granuloomid neerudes lokaliseeritakse sagedamini kortikaalses kihis.
Olulise panuse sarkoidoosi nefropaatia tekkesse annavad kaltsiumi metabolismi häired, hüperkaltseemia ja hüperkaltsiuuria. Kaltsiumnefrolitiaasi avastatakse 10-15% sarkoidoosiga patsientidest, mõnel patsiendil kaovad kaltsifikatsioonid kaltsiumi metabolismi normaliseerumisel.
Tuleb meeles pidada, et ainuüksi epiteelirakkude granuloomide tuvastamine neerudes ei kinnita lõplikult sarkoidoosi diagnoosi, kuna see võib esineda ka teiste haiguste, näiteks infektsioonide, ravimitest põhjustatud nefropaatia, reumaatiliste haiguste korral.

Lihas-skeleti süsteemi lüüasaamine sarkoidoosi korral esineb seda sageli, peamiselt liigesesündroomi kujul, samas kui luu- ja lihasekahjustusi diagnoositakse palju harvemini.
Liigeste kahjustus sarkoidoosi korral kuulub see Löfgreni sündroomi sümptomite kompleksi. Sarkoidoosi ägeda kulgemise korral ulatub liigesesündroomi sagedus 88% -ni. Enamasti on artriit lokaliseeritud pahkluudes, põlvedes ja küünarnukkides, artriidiga kaasneb sageli nodoosne erüteem. Kliinilised ilmingud kaovad mõne nädala jooksul, kroonilised või erosioonilised muutused olid äärmiselt haruldased ja nendega kaasnevad alati sarkoidoosi süsteemsed ilmingud. Sarkoidoosi reumaatiliste ilmingutega koos artriidiga võib kaasneda liigesega külgnevate pehmete kudede turse, tenosünoviit, daktüliit, luukahjustused ja müopaatia. Artriiti on kahte tüüpi, mis erinevad kliinilise kulgemise ja prognoosi poolest. Sarkoidoosi äge artriit taandub sageli spontaanselt ja taandub ilma tagajärgedeta. Krooniline artriit, kuigi vähem levinud, võib progresseeruda ja põhjustada liigeste deformatsioone. Samal ajal tekivad sünooviumis proliferatiivsed ja põletikulised muutused ning pooltel patsientidest tekivad mittekasseeruvad granuloomid. Kõige sagedamini tehakse diferentsiaaldiagnostikat reumatoidartriidi korral.
Luude sarkoidoos esineb erinevates riikides erineva sagedusega - 1% kuni 39%. Kõige tavalisem on käte ja jalgade väikeste luude asümptomaatiline tsüstoidne osteiit. Lüütilised kahjustused olid haruldased, lokaliseerusid lülikehadele, pikkadele luudele, vaagnaluule ja abaluule ning nendega kaasnesid tavaliselt vistseraalsed kahjustused. Röntgen, CT, MRI, PET, radioisotoopide skaneerimine on diagnoosimisel informatiivsed, kuid granulomatoosi esinemisest võib julgelt rääkida ainult luu biopsia. Sõrmede luude kahjustus väljendub terminaalsete falange luutsüstides ja küünte düstroofias, enamasti on see kombinatsioon krooniliselt kulgeva sarkoidoosi tunnuseks. Stsintigraafiline pilt sarnaneb mitme luu metastaasiga.
Kolju luude kahjustus on haruldane ja avaldub alalõualuu tsüstitaoliste moodustistena, üliharva - kolju luude hävimisena.
Lülisamba kahjustused avaldub seljavalu, lüütiliste ja destruktiivsete muutustega selgroolülides, võib sarnaneda anküloseeriva spondüliidiga.
Lihaste sarkoidoos avaldub sõlmede moodustumisel, granulomatoossel müosiidil ja müopaatial. Diagnoosi kinnitab elektromüograafia. Lihase biopsia näitab mononukleaarset infiltratsiooni koos mittekasseeruvate granuloomide moodustumisega.

ENT-organite ja suuõõne sarkoidoos moodustab 10-15% sarkoidoosi juhtudest.
Sinonasaalne sarkoidoos esineb sagedamini kui teistes ülemiste hingamisteede sarkoidoosi lokaliseerimises. Nina ja ninakõrvalurgete kahjustus sarkoidoosi korral esineb 1–4% juhtudest. Nina sarkoidoos avaldub mittespetsiifiliste sümptomitena: ninakinnisus, rinorröa, kooriku moodustumine limaskestal, ninaverejooks, valu ninas, lõhnataju häired. Nina limaskesta endoskoopilisel uurimisel ilmneb kõige sagedamini pilt kroonilisest rinosinusiidist, millel on sõlmed vaheseinal ja/või turbinaatides, koorikute moodustumisel võib tuvastada väikseid sarkoidseid sõlmekesi. Limaskesta muutuste kõige tüüpilisem lokaliseerimine on nina vahesein ja ülemine turbinaat. Harvadel juhtudel täheldatakse sarkoidoosi korral nina vaheseina, siinuste ja suulae hävimist, mis tekitab tõsiseid diferentsiaaldiagnostilisi probleeme ja nõuab diagnoosi kohustuslikku histoloogilist kontrolli.
Mandlite sarkoidoos esineb generaliseerunud sarkoidoosi ilminguna, palju harvemini iseseisva patoloogiana. See võib avalduda asümptomaatilise ühe- või kahepoolse palatine mandlite suurenemisena, mille koes avastati pärast tonsillektoomiat sarkoidoosile iseloomulikke mittekasseeruvaid granuloome.
Kõri sarkoidoos(0,56-8,3%) on sageli mitme organi, süsteemse sarkoidoosi ilming ja võib põhjustada selliseid sümptomeid nagu düsfoonia, düsfaagia, köha ja mõnikord ülemiste hingamisteede obstruktsioonist tingitud kiire hingamine. Kõri sarkoidoosi saab tuvastada otsese või kaudse larüngoskoopia abil: kõri ülemise osa koed on sümmeetriliselt muutunud, kude on kahvatu, turse ja sarnaneb epiglottise koega. Saate tuvastada limaskesta, granuloomide ja sõlmede turset ja erüteemi. Lõpliku diagnoosi kinnitab biopsia. Kõri sarkoidoos võib põhjustada eluohtlikku hingamisteede obstruktsiooni. Esialgne ravi võib toimuda inhaleeritavate ja/või süsteemsete steroididega, kuid kui sümptomid püsivad ja/või tekivad ülemiste hingamisteede probleemid, süstitakse kahjustatud piirkonda kortikosteroide. Rasketel juhtudel kasutatakse trahheotoomiat, väikese annuse kiiritusravi ja kirurgilist ekstsisiooni.
Kõrva sarkoidoos viitab haiguse haruldastele lokalisatsioonidele ja seda kombineeritakse tavaliselt haiguse teiste lokalisatsioonidega. Kõrva sarkoidoos avaldub kuulmislanguse, tinnituse, kurtuse ja vestibulaarsete häiretena. Kõrvakahjustused võivad kaasneda süljenäärmete kahjustusega, millega sageli kaasneb näonärvi parees ja halvatus. Sarkoidoos võib põhjustada erineva raskusastmega sensoorset neuraalset kuulmiskaotust. On esinenud keskkõrva haaratuse ja juhtiva kuulmislanguse juhtumeid. Granuloomid avastatakse keskkõrvas diagnostilise tümpanotoomia käigus. Granulomatoosne protsess põhjustab sisekõrva sisemuse nekroosi ja ümbritseb chorda tympani närvi. Kõrva haaratus sarkoidoosiga võib sarnaneda paljude teiste kõrvahaigustega. Sarkoidoosi ei eeldata ja haiguse intratorakaalsed ilmingud võivad puududa või jääda märkamatuks. Mitme organi haaratuse kombinatsioon aitab kahtlustada kõrva sarkoidoosi.
Suu ja keele sarkoidoos ei ole levinud ja võib ilmneda suu limaskesta, keele, huulte ja igemete turse ja haavandumisega. Orofarüngeaalne sarkoidoos võib olla haiguse ainsa ilminguna obstruktiivse uneapnoe põhjuseks. Nagu ka teiste sarkoidoosikohtade puhul, võivad suuõõne ja keele kahjustused olla isoleeritud või olla süsteemse haiguse ilmingud. Suuõõne ja keele sarkoidoos tekitab diferentsiaaldiagnostilisi probleeme. Suuõõne ja keele sarkoidoosi histoloogilise kinnituse korral on vajalik patsiendi täiendav uuring, mille eesmärk on leida sarkoidoosi muud lokalisatsioonid või sarkoiditaolise reaktsiooni allikas. Raskete mitme organi kahjustuse korral on reeglina vajalik süsteemsete kortikosteroidide määramine, isoleeritud kahjustuse korral võib piisata põletikuvastaste ravimite kohalikust kasutamisest.

Südame sarkoidoos on üks haiguse eluohtlikest ilmingutest, esineb 2-18% sarkoidoosiga patsientidest. Südame sarkoidoosi kulgu iseloomustab teatud autonoomia, mis ei lange kokku protsessi faasidega kopsudes ja rindkere lümfisõlmedes. Eristatakse fulminantseid (südame äkksurm, infarktitaoline variant, kardiogeenne šokk), kiiresti progresseeruvaid (näituste tõsiduse suurenemisega kriitilise tasemeni maksimaalselt 1-2 aastaks) ja aeglaselt progresseeruvaid (krooniline, ägenemiste ja paranemistega) variante. kardiosarkoidoosist. Sõltumatud suremuse ennustajad on vereringepuudulikkuse funktsionaalne klass (New Yorgi klassifikatsiooni järgi NC), vasaku vatsakese (LV) lõpp-diastoolne suurus, ventrikulaarse tahhükardia esinemine. Laboratoorsed markerid südame sarkoidoosile spetsiifilist ei ole praegu olemas. Arutatakse A- ja B-tüüpi natriureetiliste peptiidide suurendamise rolli normaalse väljutusfraktsiooniga patsientidel. Kardiospetsiifiliste ensüümide ja troponiinide tase on äärmiselt haruldane. Südame sarkoidoosiga patsientidel on kirjeldatud müokardi vastaste antikehade tiitri tõusu kvantitatiivset vahemikku täpsustamata. EKG patoloogia avastamise sagedus sõltub oluliselt südame granulomatoosi iseloomust: 42% mikroskoopilise tüübiga ja 77% ulatusliku granulomatoosse infiltratsiooniga. Diagnoosi selgitamiseks müokardi stsintigraafia perfusiooniga radiofarmatseutiliste ravimitega, südame MRI viivitusega gadoliiniumsietüülpentaatsetaadiga, PET.

Neurosarkoidoos
Närvisüsteemi kahjustus esineb 5-10% juhtudest. Eristatakse järgmisi neurosarkoidoosi kliinilisi ilminguid:
1. Kraniaalnärvide kahjustus.
2. Ajumembraanide kahjustus.
3. Hüpotalamuse düsfunktsioon.
4. Ajukoe kahjustus.
5. Seljaaju koe kahjustus.
6. Krambisündroom.
7. Perifeerne neuropaatia.
8. Müopaatia.
Sarkoidoosi granulomatoosses protsessis osalevad kesk- ja perifeerse närvisüsteemi kõik osad, üksikult või erinevates kombinatsioonides. Patsiendid kurdavad kroonilist igavat peavalu, palju harvem ägedat, mõnikord migreeni; mõõdukas, harva intensiivne pearinglus, tavaliselt püstises asendis; kõikumine kõndimisel, mõnikord mitu aastat; pidev päevane unisus. Objektiivsetes neuroloogilistes sümptomites on domineeriv koht analüsaatorite talitlushäiretel: vestibulaarne, maitsmis-, kuulmis-, visuaalne, haistmine. Patsientide uurimisel on esmatähtis CT ja MRI uuringud. Hüpofüüsi sarkoidoos võib ilmneda selle funktsiooni rikkumiste ja impotentsuse tõttu. Paljud sarkoidoosi mittespetsiifilised sümptomid võivad viidata väikeste närvikiudude kahjustusele (väikekiudude neuropaatia), mille ilming 33% juhtudest on impotentsus. Kliinilised tõendid, kvantitatiivsed tundlikkuse testid ja naha biopsia tulemused viitavad sellele, et väikese kiu neuropaatia on sarkoidoosi puhul suhteliselt tavaline leid. Reeglina vajavad neurosarkoidoosiga patsiendid aktiivset ravi SCS-i, immunosupressantidega.

Sarkoidoos günekoloogias

Kuseteede sarkoidoos. Naiste ureetra sarkoidoos tekkis üksikjuhtudel ja see väljendus uriinivoolu tugevuse vähenemises.

Väliste suguelundite sarkoidoos on väga haruldane seisund, mis väljendub sõlmelistes muutustes perianaalse piirkonna häbemes ja nahas

Munasarjade ja emaka sarkoidoos. Emaka sarkoidoos on menopausijärgses eas naiste verejooksu kõige ohtlikum ilming. Diagnoos pannakse tavaliselt juhuslikult pärast kuretaaži või emaka eemaldamise käigus saadud materjali histoloogilist uurimist.

Munajuha kahjustus sarkoidoosi korral oli see mitme organi kahjustusega naistel äärmiselt haruldane.

Rindade sarkoidoos sageli avastatakse rinnavähi kahtluse uurimisel. Seda diagnoositakse piimanäärme tiheda valutu massi biopsiaga, mis põhineb mitmete mittekasseerivate granuloomide tuvastamisel.
Seega sarkoidoosi ei saa pidada seisundiks, mis sageli ja tõsiselt kahjustab naise reproduktiivfunktsiooni. Enamasti on rasedust võimalik päästa, kuid igal juhul tuleks probleem lahendada individuaalselt ning raseda patronaažiga peaksid tegelema nii sünnituseelse kliiniku arstid kui sarkoidoosispetsialistid.

Sarkoidoos uroloogias.
Munandite ja lisandite sarkoidoos võib esineda nii intratorakaalsete kahjustustega, teiste ekstratorakaalsete ilmingutega kui ka ilma nendeta. Munandite ja lisandite sarkoidoosi võib kombineerida sama lokaliseerimisega onkopatoloogiaga või kasvajaprotsessiga võib kaasneda granulomatoosne reaktsioon, mis ei ole sarkoidoosi tunnuseks.
Eesnäärme sarkoidoos tekitab raskusi eesnäärmevähi diferentsiaaldiagnostikas, kuna sellega võib kaasneda kõrgenenud PSA tase.
Arvamus urogenitaalse sarkoidoosi aktiivse ravi kohta meestel on mitmetähenduslik: glükokortikosteroidide varasest kasutamisest meeste viljatuse tekke ennetamiseks kuni pikaajalise jälgimiseni ilma ravita ja tõsiste tagajärgedeni; impotentsus sarkoidoosiga patsientidel on väga tõenäoline hüpofüüsi kahjustuse ja väikeste kiudude neuropaatia tõttu.

Seedesüsteemi kahjustus sarkoidoosi korral

Süljenäärmete sarkoidoos(6%) tuleks eristada muutustest kroonilise sialadeniidi, tuberkuloosi, kassi kriimustuste, aktinomükoosi ja Sjögreni sündroomi korral. See väljendub kõrvasüljenäärme süljenäärmete kahepoolses turses, millega tavaliselt kaasneb teiste organite kahjustus. Esineb osana iseloomulikust sündroomist - Heerfordt-Waldenström) kui patsiendil on palavik, parotiidse süljenäärme suurenemine, eesmine uveiit ja näohalvatus (Belli halvatus).

Söögitoru sarkoidoosäärmiselt haruldane ja raskesti diagnoositav lokaliseerimine. Traktsioonidivertiikulid esinevad sagedamini mediastiinumi lümfisõlmede granulomatoosse põletiku korral ja on kirjeldatud söögitoru sarkoidoosist tingitud sekundaarset akalasiat.
Sarkoidooskõht esineb sagedamini granulomatoosse gastriidina, võib olla põhjuseks haavandite tekkele ja maoverejooksule, gastroskoopia käigus polüüpidega sarnastele moodustistele. Kõigil patsientidel avastati biopsiaproovide histoloogiline uurimine mittekasseeruvaid epiteelirakkude granuloome.
Soolestiku sarkoidoos nii õhukesed kui ka paksud on kirjanduses esitatud üksikjuhtumite kirjeldustega, mida kinnitavad biopsiaproovide histoloogilised uuringud. Võib kombineerida piiratud ja massilise kõhu lümfadenopaatiaga.
Maksa sarkoidoos viitavad sagedasele (66-80% juhtudest) haiguse lokaliseerimisele, sageli peidetud. Kõhuõõne organite CT-skaneerimisel kirjeldatakse maksa ja põrna madala tihedusega mitmeid fokaalseid muutusi isegi tavalise rindkere röntgenpildi korral. Hepatopulmonaarne sündroom (HPS), mida iseloomustas raske maksapatoloogia, arteriaalse hüpokseemia ja intrapulmonaarse veresoonte laienemine, esines sarkoidoosi korral harva. Maksa sarkoidoos põhjustab ainult 1% juhtudest tsirroosi ja portaalhüpertensiooni.
Pankreas harva mõjutatud, võivad muutused sarnaneda vähiga. 2/3 pankrease sarkoidoosiga patsientidest tekib kõhuvalu ja 3/4 juhtudest intrathoracic lümfadenopaatia. Krooniliselt kõrgenenud lipaasi tase võib olla üks peamisi leide, mis nõuavad sarkoidoosi välistamist. Mõnel juhul võib pankrease sarkoidoosi infiltratsiooni tõttu areneda suhkurtõbi.

FUNKTSIONAALNE UURING
Kohustuslik ja piisavalt informatiivne meetod on spiromeetria. Kogu spiromeetriliste uuringute kompleksist tuleks kasutada sundekspiratoorset spiromeetriat mahtude (FVC, FEV 1 ja nende suhe FEV 1 / FVC%) ja mahukiiruste - tipp (POS) ja hetkelise 25% tasemel. , 50% ja 75% algusest peale sunnitud väljahingamist (MOS 25, MOS 50 ja MOS 75). Lisaks on soovitatav määrata piirkonna keskmine mahuline kiirus vahemikus 25% kuni 75% FVC (SOS 25-75). Spiromeetriat tuleks teha vähemalt kord 3 kuu jooksul protsessi aktiivses faasis ja kord aastas järelkontrolli ajal.

Teine oluline meetod on mõõtmine kopsude difusioonivõimeühe hingamise meetod süsinikmonooksiidi neeldumisastme hindamiseks ( DLco). See tehnika on tavaliselt saadaval pulmonoloogia- või diagnostikakeskustes.
Intraösofageaalse ja transdiafragmaatilise rõhu mõõtmisel põhinevat kopsude sobivuse hindamist ei soovitata üldkasutuseks, kuid seda saab kasutada sarkoidoosi diagnoosimisega tegelevates keskustes, et hinnata raske interstitsiaalse kopsuhaigusega patsientide seisundi dünaamikat.

Sarkoidoosi hingamisfunktsiooni (RF) uuringute tulemused väga heterogeenne. I etapis jääb hingamisaparaadi seisund pikaks ajaks puutumatuks. Sarkoidoosi progresseerumisel tekivad muutused, mis on iseloomulikud nii interstitsiaalsetele kopsukahjustustele kui ka intratorakaalsele lümfadenopaatiale. Enamikul progresseeruva sarkoidoosiga patsientidel tekivad piiravad kahjustused, kuid endobronhiaalsed granuloomid võivad põhjustada pöördumatut õhuvoolu takistust. Häire tüübil ei ole tugevat korrelatsiooni sarkoidoosi staadiumiga (välja arvatud IV staadium). Niisiis kirjeldatakse III staadiumi sarkoidoosiga patsientidel mõlemat tüüpi hingamisteede düsfunktsiooni - ülekaalus obstruktsiooni ja piirangutega.

Piiravad muudatused progresseeruva rindkeresisese sarkoidoosiga on need peamiselt tingitud kopsukoe suurenevast fibroosist ja „kärjekopsu“ moodustumisest. VC (FVC) langus dünaamika uuringu ajal viitab vajadusele aktiivse ravi või käimasoleva ravi korrigeerimise järele. Restriktiivse sündroomi täpseks diagnoosimiseks on vaja läbi viia keha pletüsmograafia koos kopsude kogumahu (TLC) ja jääkmahu (VR) hindamisega.

obstruktiivne sündroom varases staadiumis väljendub see ainult MOS 75 vähenemises. Ligikaudu pooltel patsientidest väheneb MOS 50 ja MOS 75 kombinatsioonis DLco vähenemisega. Klassikaline test lühitoimelise bronhodilataatoriga sarkoidoosiga patsientidel on negatiivne, SCS-i kasutamine ei paranda vastust bronhodilataatoritele. Mõnel patsiendil võib obstruktsioon pärast ravi SCS-i või metotreksaadiga väheneda. Bronhide hüperreaktiivsus, mida tõendavad metakoliini testid, kaasneb sageli endobronhiaalse sarkoidoosiga.
Kopsude funktsionaalse seisundi ohutuse ja pöörduvuse hindamiseks vaatluse ja ravi ajal on FVC (VC) ja DLco kõige informatiivsemad.

Kopsude difusioonivõime (DLco) - indikaator, mis sisaldub interstitsiaalsete (hajutatud, dissemineeritud) kopsuhaiguste kohustusliku läbivaatuse standardis. Sarkoidoosi korral on DLco väga informatiivne ja dünaamiline parameeter. Rakkude infiltratsioon võib deformeerida kapillaarikihti ja põhjustada pöörduvaid häireid gaasivahetuses. Sagedamini esineb difusioonivõime rikkumine patsientidel haiguse II, III ja IV staadiumiga, sarkoidoosikolde leviku ja pneumofibroosi tekkega.

Gaasivahetuse häired sarkoidoosi korral saab tuvastada vere hapnikuga küllastatuse (küllastus, Sa0 2) määramisega 6-minutilise jalutuskäigu testi (6MWT) käigus. II või kõrgema sarkoidoosi staadiumiga patsientidel võib 6MWD väheneda. Seda kaugust piiravad tegurid olid FVC, küllastus treeningu ajal ja hingamisteede tervisliku seisundi enesehinnang.

Tsentraalse päritoluga hingamisfunktsiooni häired ja lihasehäired. Kopsud on seotud enamiku sarkoidoosi juhtudega, kuid hingamispuudulikkus ei pruugi olla kopsukahjustuse tagajärg. Hingamise reguleerimise häire koos hüpokseemiaga, mis vajab ventileerimist, võib olla tingitud neurosarkoidoosist (seda tuleb sarkoidoosiga patsientide küllastumise vähendamisel arvesse võtta). Spiromeetria parameetrite langus võib olla ka sarkoidoosi põhjustatud lihaskahjustuse tagajärg. Maksimaalne sissehingamise (PImax) ja väljahingamise (PEmax) suukaudne rõhk väheneb igal kolmandal sarkoidoosiga patsiendil.

Kardiopulmonaarsed stressitestid on kopsuhaiguse varajase avastamise näitajad tundlikumad kui sarkoidoosiga patsientide kopsufunktsiooni testid. Gaasivahetuse muutused treeningu ajal võivad olla kõige tundlikum meetod sarkoidoosi levimuse kajastamiseks selle varases staadiumis. Sarkoidoosi korral väheneb maksimaalne aeroobne töövõime (VO2max) 20-30%. Seda täheldati nii normaalse kui ka kahjustatud hingamisfunktsiooniga patsientidel, mistõttu on selle nähtuse mehhanism ebaselge. Hüpoventilatsiooni võib seletada lihasnõrkuse või kesknärvisüsteemi stiimuli vähenemisega.

VISUALISEERIMISMEETODID

Erinevate organite sarkoidoosi kliinilise ja laboratoorse tuvastamise raskuste tõttu on selle diagnoosimisel määrav roll meditsiinilise pildistamise meetoditel, mille hulka kuuluvad traditsioonilised radioloogilised tehnikad, kompuutertomograafia (CT), magnetresonantstomograafia (MRI), radionukliidmeetodid. , ultraheli ( ultraheli), sealhulgas endoskoopiline ultraheli lümfisõlmede peennõelaga biopsiaga.

Tavapärased röntgenitehnikad on olulised intratorakaalse sarkoidoosi esmasel diagnoosimisel – kontrollfluorograafia ja tavaline radiograafia kahes projektsioonis. Radiograafia säilitab oma tähtsuse ravi efektiivsuse dünaamilisel jälgimisel ja hindamisel. Spetsiaalsed röntgenitehnikad nagu lineaarne tomograafia, kontrasttehnikad, röntgeni funktsionaalsed tehnikad on nüüdseks kaotanud oma praktilise tähtsuse ja asendunud kompuutertomograafiaga (CT). Intratorakaalse sarkoidoosiga patsiendi röntgenpildil leitakse kopsujuurte lümfisõlmede sümmeetriline suurenemine ja / või kahepoolsed fokaalsed-interstitsiaalsed muutused kopsudes. Iseloomulik on lahknevus piltidel oleva patsiendi suhteliselt rahuldava seisundi ja patoloogilise protsessi levimuse vahel. Tuleb meeles pidada, et sarkoidoosi ebatüüpiline röntgenipilt on võimalik - VLN-i või ülemise mediastiinumi lümfisõlmede ühepoolne suurenemine, ühepoolne levik, kolded, infiltraadid, õõnsused, punnid. 5-10% sarkoidoosi juhtudest ei esine röntgenülesvõtetel üldse muutusi kopsudes.
Röntgenimeetod, säilitades samal ajal juhtiva positsiooni kopsupatoloogia esmasel avastamisel, kaotab järk-järgult oma tähtsust kopsuhaiguse iseloomustamisel. Pealegi ei kajasta sarkoidoosi klassifitseerimise aluseks olevad nn radioloogilised etapid protsessi kronoloogiat, õigem on neid nimetada protsessi käigu tüüpideks või variantideks. Eriti ilmnes see siis, kui röntgen-kompuutertomograafiat hakati laialdaselt kasutama sarkoidoosihaigete diagnoosimisel ja jälgimisel.

CT skaneerimine on praegu kõige täpsem ja spetsiifilisem meetod intratorakaalse ja ekstrapulmonaalse sarkoidoosi diagnoosimiseks.
Praegu kasutatakse sarkoidoosi diagnoosimisel kahte CT-tehnoloogiat. Esimene neist on traditsiooniline samm-sammuline uuring, mille käigus eraldatakse üksikud õhukesed tomograafilised lõigud (1-2 mm) üksteisest 10-15 mm kaugusel. Sellist uuringut saab läbi viia mis tahes tomograafiga. See võimaldab teil saada üksikasjalikku pilti kopsukoe väikseimatest anatoomilistest struktuuridest ja tuvastada selles minimaalseid patoloogilisi muutusi. Samm-sammulise tehnoloogia puuduseks on kopsu parenhüümi selektiivne kujutis, kahe- ja kolmemõõtmeliste reformatsioonide konstrueerimise võimatus, raskused mediastiinumi pehmete kudede struktuuride ja veresoonte hindamisel, mille jaoks see on vajalik. esmalt teha standardsete tomogrammide seeria paksusega 8–10 mm.

Mitmekihilise CT (MSCT) tulek on oluliselt muutnud lähenemist kopsupatoloogia diagnoosimisele. Mitmerealise detektoriga tomograafid võimaldavad jagada ühe röntgenkiire mitmeks tomograafiliseks kihiks, 4 kuni 300 või enamaks. MSCT eeliseks on võimalus saada rida külgnevaid tomograafilisi lõike paksusega 0,5–1 mm. MSCT-ga spiraalse skaneerimise tulemuseks on kahe- ja kolmemõõtmelise reformatsiooni ning samaaegse HRCT ja CT angiograafia konstrueerimise võimalus.

Sarkoidoosi iseloomustab keskse mediastiinumi kõigi rühmade ja kopsujuurte lümfisõlmede suurenemine, mis radioloogiliselt väljendub mediastiinumi ja kopsujuurte varju kahepoolse laienemisena, nende kontuuride polütsüklilisusena. Lümfisõlmedel on sfääriline või munakujuline kuju, homogeenne struktuur, siledad selged kontuurid, ilma perifokaalse infiltratsioonita ja skleroosita. Lümfisõlmede märkimisväärse suurenemisega, mis põhjustab bronhide välist kokkusurumist, võivad muutused kopsudes ilmneda hüpoventilatsioonile ja atelektaatilistele häiretele iseloomulikud. Kuid selliseid muutusi täheldatakse palju harvemini kui tuberkuloosi või lümfisõlmede kasvaja kahjustuste korral. Pika kroonilise kuluga kolmandikul patsientidest ilmnevad lümfisõlmede struktuuris kaltsifikatsioonid. Viimased CT-pildil näevad välja mitmekordsed, kahepoolsed, monoliitsed, ebakorrapärase kujuga lubjarikkad lisandid, mis asuvad bronhidest kaugel lümfisõlmede keskel.

Sarkoidoosi kõige iseloomulikum tunnus on segatud, fokaalne ja interstitsiaalne levik. Enamikus suurtes on täheldatud fokaalsete muutuste polümorfismi. Mitmed väikesed kolded paiknevad piki bronhovaskulaarseid kimpe, interlobaarlõhesid, rinnakelme, interlobulaarsetes vaheseintes, põhjustades kopsude interstitsiaalsete struktuuride ebaühtlast ("selgelt") paksenemist. Seda tüüpi kahjustuste jaotumist piki kopsuvahet on CT-s defineeritud kui perilümfilist, st. kolded tekivad ja visualiseeritakse piki lümfisoonte kulgu. Erinevalt teistest sarnase koldejaotusega haigustest, nagu lümfogeenne kartsinomatoos, domineerivad sarkoidoosi puhul just fokaalsed muutused kombinatsioonis peribronhiaalsete ja pervaskulaarsete siduritega, samas kui interlobulaarsete ja intralobulaarsete vaheseinte paksenemist täheldatakse palju vähemal määral. Üks aktiivse sarkoidoosi ilmingutest HRCT-s võib olla erineva ulatuse ja lokalisatsiooniga lihvsümptom. Lihvklaasi sümptomi morfoloogiliseks substraadiks on palju pisikesi koldeid, mida HRCT-s ei eristata iseseisvate moodustistena või harvematel juhtudel on tõelist lihvklaasi täheldatud alveoliidist tingitud interalveolaarsete vaheseinte difuusse paksenemise ilminguna. Selliseid muutusi tuleb eristada lümfogeensest dissemineerunud tuberkuloosist, allergilisest alveoliidist ja desquamatiivsest interstitsiaalsest kopsupõletikust.

Sarkoidoosi kroonilist retsidiveeruvat kulgu iseloomustab fokaalsete muutuste polümorfismi ilmnemine fookuste suuruse suurenemise, nende kontuuride deformatsiooni ja väikesteks konsolideerumispiirkondadeks sulandumise kujul. Koos sellega määratakse kopsude interstitsiaalsete struktuuride infiltratsiooni ja skleroosi erinev raskusaste. Ülemise sagara bronhide ümber moodustuvad enam-vähem suured pehmete kudede konglomeraadid, mis on lahutamatud juure anatoomilistest struktuuridest. Pehmete kudede masside struktuuris on nähtavad bronhide deformeerunud luumenid. Peribronhiaalsed konglomeraadid ulatuvad mööda bronhovaskulaarseid kimpe sügavale kopsukoesse. Sellistes infiltraatides on võimalik õõnsuste teke.

Intratorakaalse sarkoidoosi neljandat etappi iseloomustab erineva raskusastmega kopsukoe fibroosne transformatsioon koos pleuropneumotsirroosi tekkega, düstroofsed muutused, kärgkopsu või emfüseem. Enamasti moodustuvad kopsukoes ulatuslikud pneumoskleroosi alad kopsukoe tihendustsoonidena, milles on nähtavad laienenud ja deformeerunud bronhide õhulõhed. Selliseid muutusi täheldatakse tavaliselt ülemistes labades, juurepiirkonnas. Ülemiste labade maht väheneb. See põhjustab kopsude kortikaalse ja supradiafragmaatilise osa turset ning kõige raskematel juhtudel bulloosse emfüseemi ja kärgstruktuuri moodustumist.

Magnetresonantstomograafia Sarkoidoosiga patsientide MRI-l on intratorakaalse lümfadenopaatia tuvastamisel sarnased diagnostilised võimalused CT-ga. Kuid kopsu parenhüümi seisundi hindamisel on MRI oluliselt madalam kui CT ja seetõttu puudub sellel sõltumatu diagnostiline väärtus. MRI on informatiivne neuro- ja kardiosarkoidoosi korral.

Alates radionukliidide meetodid respiratoorse sarkoidoosi uuringutes kasutatakse perfusiooni pulmonostsintigraafiat MMA-Tc-99m ja positiivset pulmonostsintigraafiat Ga-67 tsitraadiga. Stsintigraafilised meetodid on suure diagnostilise väärtusega kopsude mikrotsirkulatsiooni ja lümfisõlmede funktsiooni kahjustuse iseloomustamiseks nii protsessi lokaliseerimise tsoonis kui ka tervetes kopsuosades ning võimaldavad selgitada põletikulise protsessi levimust ja aktiivsuse astet veres. erinevate hingamisteede sarkoidoosiga patsiendid.
Radionukliidide uuring ei ole aga nosoloogilise diagnoosimise meetod ja Ga-67 tsitraadiga tehtud pneumostsintigraafia positiivne tulemus ei ole sarkoidoosi diagnostiline, kuna radiofarmatseutiliste ainete suurenenud akumuleerumine kopsudesse ja VLLU leitakse kasvajate, metastaatiliste kahjustuste, mitmesuguste põletikuliste kahjustuste korral. ja granulomatoossed haigused ja tuberkuloos.

Positronemissioontomograafia(PET) on üks suhteliselt uusi kiirgusdiagnostika meetodeid. Kõige tavalisem indikaator on 18-fluoro-2-dioksiglükoos (18FDG). Lisaks kasutatakse kliinikus 13N ja 15O märgistusega radiofarmatseutilisi ravimeid. Sarkoidoosi korral annab PET usaldusväärset teavet protsessi aktiivsuse kohta ja kombinatsioonis anatoomiliste kuvamismeetoditega (CT, MRI), et tuvastada suurenenud metaboolse aktiivsuse lokaliseerimine, see tähendab aktiivse sarkoidoosi topograafia. Ravi prednisolooniga pärsib põletikulist aktiivsust sellisel määral, et seda ei ole võimalik PET-ga tuvastada.

Endoskoopiline ultraheli mediastiinumi lümfisõlmede transösofageaalse peennõelaga aspiratsioonibiopsia rakendamisega on praegu kõige lootustandvam meetod lümfadenopaatia diferentsiaaldiagnostikaks. Sarkoidoosi lümfisõlmede endoskoopilisel ehograafilisel pildil on mõned iseloomulikud tunnused: lümfisõlmed on üksteisest hästi piiritletud; sõlmede struktuur isoehhogeenne või hüpoehhoiline ebatüüpilise verevooluga. Need omadused ei võimalda aga eristada lümfisõlmede seotust sarkoidoosiga tuberkuloosist või kasvajast.

Kopsuvälise sarkoidoosi kiiritusdiagnoos. Ultraheli abil tuvastatakse tavaliselt mitu hüpoehoosilist sõlme, mis paiknevad nii maksas kui ka põrnas. Mõnel patsiendil ei kinnita CT-skaneerimine mitte ainult hepatolienaalseid muutusi, vaid tuvastab ka väikesed fookusmuutused ja infiltraadid mõlemas kopsus, koos intratorakaalse lümfadenopaatiaga või ilma. Kompuutertomogrammidel esineb reeglina ühtlase või lainelise kontuuriga hepatomegaalia, parenhüümi difuusne heterogeensus. Maksa struktuuri kontrasteerimisel saab määrata väikese tihedusega koldeid. Enamasti tuvastatakse ka splenomegaalia ja lümfisõlmede suurenemine hepatoduodenaalses sidemes, maksa ja põrna väravates ning peripankrease koes. CT muutused granulomatoossete haiguste korral on mittespetsiifilised ja nõuavad morfoloogilist kontrolli.

Südame sarkoidoosiga tuvastab ultraheli müokardis üksikud kolded, sealhulgas 3–5 mm suuruses interventrikulaarses vaheseinas. Kolded südames võivad aja jooksul lupjuda. EKG-ga saab registreerida ekstrasüstolid, juhtivuse häired. Südame kahjustatud piirkonna MRI-l võib T-2 kaalutud piltidel ja pärast T-1 kaalutud kujutistel kontrasti suureneda signaali intensiivsus. Harvadel juhtudel võib CT-s tehtud südame sarkoidoos ilmneda müokardi paksenemise piirkondades, mis akumuleeruvad halvasti kontrastainet, kuid see märk on mittespetsiifiline ja seda saab käsitleda ainult koos kliiniliste ja laboratoorsete andmetega.
Neurosarkoidoosi korral näitab MRI hüdrotsefaalia, basaaltsisternide laienemist ja üksikuid või mitut granuloomi, mis on T-1 kaalutud skaneeringutel isointensiivsed ja T-2 kaalutud kujutistel hüperintensiivsed ning pärast kontrasti suurendamist on signaal hea. Sarkoidide tüüpiline lokaliseerimine on hüpotalamus ja optilise kiasmi piirkond. Võimalik on mikrolöökidega veresoonte tromboos. MRI on eriti tundlik ajukelme kahjustuste suhtes.

Luude ja liigeste sarkoidoos ilmneb röntgenülesvõtetel ja CT-l tsüstiliste või lüütiliste muutustena. Lihas-skeleti sümptomitega MRT tuvastab väikeste ja suurte luude infiltratsiooni, osteonekroosi tunnuseid, artriiti, pehmete kudede infiltratsiooni, erineva lokalisatsiooni mahulisi moodustisi, müopaatiat ja sõlmelisi moodustisi lihastes. On oluline, et nendest patsientidest, kellel MRT-ga luukahjustused avastati, näitas röntgenuuring sarnaseid muutusi vaid 40% juhtudest.

INVASIIVNE DIAGNOOS
Kopsu sarkoidoos nõuab mitmete kopsuhaiguste diferentsiaaldiagnoosi, mis põhineb diagnoosi morfoloogilisel kontrollimisel. See võimaldab kaitsta selliseid patsiente põhjendamatult määratud, enamasti tuberkuloosivastase keemiaravi või vähivastaste ravimitega keemiaravi eest. Sarkoidoosi näidustuse korral võib süsteemset steroidravi kasutada ka ainult patoloogiliselt kinnitatud diagnoosi korral, et mitte põhjustada sarkoidoosi väärdiagnoosiga inimestel haiguse järsku progresseerumist.
Sarkoidoos viitab haigustele, mille puhul ainult koematerjali uurimine võimaldab saada diagnostiliselt olulisi andmeid, erinevalt tuberkuloosist ja mõnest kopsuvähist, kui on võimalik uurida looduslikest sekretsioonidest (röga) patogeeni või kasvajarakkude sisaldust. .

Ideaaljuhul tehakse sarkoidoosi diagnoos kindlaks siis, kui kliinilisi ja radioloogilisi leide toetab kopsukoe ja/või lümfisõlmede ja/või bronhide limaskesta biopsia avastamine mittekasseerivate (ilma nekroosita) epiteelirakkude granuloomide abil.
Kopsu sarkoidoosiga patsientidel tuleb diagnoosi morfoloogiline kontroll läbi viia kõigil juhtudel kohe pärast radioloogiliste muutuste avastamist mediastiinumi ja/või kopsukoe lümfisõlmedes, sõltumata kliiniliste ilmingute olemasolust või puudumisest. Mida ägedam on protsess ja lühem on selle kestus, seda tõenäolisem on biopsiaproov, mis sisaldab sellele haigusele tüüpilisi struktuure (kasseerumata epiteelirakkude granuloomid ja võõrkeharakud).
Maailmapraktikas (sealhulgas Vene Föderatsioonis) peetakse kopsusarkoidoosi diagnoosimiseks sobivaks kasutada järgmisi biopsia meetodeid:

Bronhoskoopia:
· Transbronhiaalne kopsu biopsia (TBL). Seda tehakse bronhoskoopia käigus spetsiaalsete mikronippidega, mis liiguvad röntgeni kontrolli all või ilma selleta subpleuraalsesse ruumi ja teevad seal kopsukoe biopsia. Reeglina viiakse see läbi kopsukoes levimise juuresolekul, kuid sarkoidoosiga patsientidel on see üsna efektiivne isegi radioloogiliselt terve kopsukoe korral.
Intratorakaalsete lümfisõlmede klassikaline transbronhiaalne nõelbiopsia - KCHIB VGLU (sünonüüm transbronhiaalne nõela aspiratsioon VLN, rahvusvaheline lühend TBNA). See viiakse läbi bronhoskoopia käigus spetsiaalsete nõeltega, läbi bronhi seina läbiv punktsioonikoht ja läbitungimissügavus valitakse eelnevalt kompuutertomograafia järgi. Seda tehakse ainult teatud rühmade VLLU olulise suurenemisega.
· Endoskoopiline peennõela punktsioon mediastiinumi lümfisõlmedesse endosonograafia kontrolli all. See viiakse läbi endoskoopia käigus spetsiaalsete nõeltega ultraheli-bronhoskoobi või ultraheligastroskoopiga, "sihtimist" ja punktsiooni ennast kontrollitakse ultraheliskaneerimisega [EUSbook 2013]. Rakendatakse ainult suurenenud VLLU-ga. Kopsu sarkoidoosi korral kasutatakse järgmisi biopsiate tüüpe:

♦ Transbronhiaalne peennõelaspiratsioonibiopsia endobronhiaalse sonograafia kontrolliga EBUS-TTAB (rahvusvaheline lühend - EBUS-TBNA) . See viiakse läbi bronhoskoopia ajal ultraheli bronhoskoobiga.
♦ EUS-TAB endosonograafiaga juhitud peennõelaga aspiratsioonibiopsia (rahvusvaheline lühend - EUS-FNA) (transösofageaalne ultraheligastroskoopi abil). See viiakse läbi ösofagoskoopia ajal ultraheligastroskoopiga.
♦ Endosonograafiaga juhitud peennõelaga aspiratsioonibiopsia EUS-b-TAB (rahvusvaheline lühend - EUS-b-FNA) (transösofageaalne ultraheli bronhoskoobi abil). See viiakse läbi esophagoskoopia ajal ultraheli bronhoskoobiga.
Bronhide limaskesta otsene biopsia (otsene biopsia). Limaskest hammustatakse bronhoskoopia käigus. Seda kasutatakse ainult sarkoidoosile iseloomulike limaskesta muutuste korral.
· Bronhide limaskesta pintsli biopsia (harja biopsia). Spetsiaalse harjaga viiakse läbi bronhide limaskesta kihi skarifikatsioon ja eemaldamine. Seda kasutatakse ainult sarkoidoosile iseloomulike limaskesta muutuste korral.
Bronhoalveolaarne loputus (BAL), et saada bronhoalveolaarne loputus (sünonüüm bronhoalveolaarsele loputusvedelikule), tehakse bronhoskoopia ajal, süstides ja aspireerides bronhoalveolaarsesse ruumi soolalahust. Lümfotsüütide alampopulatsioonide suhe on diagnostilise väärtusega, kuid tsütogrammi kasutatakse peamiselt sarkoidoosi aktiivsuse määramiseks.

Kirurgiline meetodidbiopsia

Torakotoomia koos biopsia kopsu ja intrathoracic lümfisüsteemi sõlmed .
Niinimetatud "avatud biopsiat" kasutatakse praegu trauma tõttu üliharva, sagedamini kasutatakse selle leebemat varianti - minitorakotoomiat, mis võimaldab võtta ka fragmente kopsudest ja lümfisõlmedest mis tahes rühmast.
Operatsiooni käigus kasutatakse endotrahheaalset anesteesiat ja anterolateraalset torakotoomiat läbi 4. või 5. roietevahelise ruumi, mis tagab optimaalse lähenemise kopsujuure elementidele.
Tunnistus seda tüüpi kirurgilise sekkumise puhul ei ole operatsioonieelses etapis võimalik kopsukoes ja mediastiinumi lümfisõlmedes toimuvat protsessi healoomuliseks liigitada. Kahtlased juhtumid on üksikud asümmeetrilised ümarad varjud koos mediastiinumi lümfadenopaatiaga, mis on sageli blastomatoosse protsessi ilmingud üle 50-aastastel inimestel. Sellistel juhtudel on respiratoorse sarkoidoosi diagnoos histoloogiline leid onkoloogiliste asutuste seintes.
Sugulane vastunäidustused nagu iga kõhuõõneoperatsiooni puhul, esineb ka südame-veresoonkonna ja hingamisteede ebastabiilseid seisundeid, raskeid maksa- ja neeruhaigusi, koagulopaatiat, dekompenseeritud suhkurtõbe jne.
Torakotoomiaga kaasneb pikk operatsioonijärgne taastumisfaas. Enamikul juhtudel kaebavad patsiendid valu pärast operatsioonijärgse armi piirkonnas, dermatoomi tuimust piki kahjustatud roietevahelist närvi, mis püsib kuni kuus kuud ja mõnel juhul kogu elu.
Torakotoomia tagab parima juurdepääsu rindkere organitele, kuid alati tuleb hinnata üldanesteesia, kirurgilise trauma ja pikaajalise haiglaravi riske. Torakotoomia tüüpilised tüsistused on hemotoraaks, pneumotooraks, bronhopleuraalsete fistulite moodustumine, pleurotorakaalsed fistulid. Seda tüüpi kirurgilise sekkumise suremus on erinevate allikate kohaselt 0,5–1,8%.

Videotorakoskoopia/ video- abistanud torakoskoopia (KMKR).
On olemas järgmist tüüpi minimaalselt invasiivseid intratorakaalseid sekkumisi:
Videotorakoskoopilised operatsioonid, mille käigus torakoskoop koos videokaamera ja instrumentidega sisestatakse torakoportide kaudu pleuraõõnde,
· Operatsioonid video saatel, kui need ühendavad mini-torakotoomia (4-6 cm) ja torakoskoopia, mis võimaldab teil opereeritavast piirkonnast kahekordselt vaadata ja kasutada traditsioonilisi instrumente.
Need minimaalselt invasiivsete sekkumiste meetodid vähendasid oluliselt patsientide haiglaravi aega, operatsioonijärgsete tüsistuste arvu.
Absoluutsed vastunäidustused videotorakoskoopia jaoks on pleuraõõne obliteratsioon-fibrotooraks, ebastabiilne hemodünaamika ja patsiendi šokiseisund.
Suhtelised vastunäidustused on: suutmatus läbi viia eraldi kopsude ventilatsiooni, eelnev torakotoomia, suur pleura kahjustus, koagulopaatia, eelnev kiiritusravi kopsu kasvajate korral ja plaanid kopsude resektsiooniks tulevikus.

Mediastinoskoopia

Protseduur on vähetraumaatiline, kõrge informatiivne lümfisõlmede suurenenud rühmade olemasolu korral, mis on kontrollimiseks saadaval, oluliselt madalam torakotoomia ja videotorakoskoopia maksumus.

Absoluutsed vastunäidustused: anesteesia vastunäidustused, rindkere lülisamba äärmuslik küfoos, trahheostoomi olemasolu (pärast larünektoomiat); ülemise õõnesveeni sündroom, eelnev sternotoomia, mediastinoskoopia, aordi aneurüsm, hingetoru deformatsioonid, seljaaju kaelaosa rasked kahjustused, mediastiinumi ja kaelaorganite kiiritusravi.

Biopsia algoritm:
Esmalt tehakse endoskoopilised (bronhoskoopilised või transösofageaalsed) biopsiad, kui esineb muutusi bronhide limaskestas - otsene biopsia ja pintsel = limaskesta kohtade biopsia. Suurenenud VLN-i tuvastamisel, mis on saadaval aspiratsioonibiopsia jaoks, tehakse ka VLN-i või EBUS-TBNA ja/või transösofageaalse EUS-b-FNA CLIP.
Kirurgilisi biopsiaid tehakse ainult neile patsientidele, kellel ei õnnestunud endoskoopiliste meetoditega saada diagnostiliselt olulist materjali, mis on umbes 10% sarkoidoosiga patsientidest. Kõige sagedamini on see VATS-i resektsioon kui operatsioonidest kõige vähem traumaatiline, harvem klassikaline avatud biopsia, veelgi harvem mediastinoskoopia (VLN-i rühmade vähese arvu tõttu).
Positiivsed punktid endoskoopiliste tehnikate kasutamine: võimalus teostada ambulatoorselt, kohaliku anesteesia või sedatsiooniga; mitut tüüpi biopsiate läbiviimine erinevatest lümfisõlmede rühmadest ning kopsude ja bronhide erinevatest osadest ühes uuringus; madal komplikatsioonide määr. Oluliselt madalam hind kui kirurgilised biopsiad.
Negatiivsed punktid: biopsia väike suurus, mis on piisav tsütoloogilisteks, kuid mitte alati - histoloogilisteks uuringuteks.
Vastunäidustus igat tüüpi endoskoopiliste biopsiate puhul on bronhoskoopia jaoks kõik vastunäidustused ja lisaks - vere hüübimissüsteemi rikkumine, nakkusprotsessi esinemine bronhides, millega kaasneb mädane eritis
Endoskoopiliste biopsiate, sealhulgas võrdlevate biopsiate efektiivsuse näitajad.

Transbronhiaalne kopsu biopsia(PBL) on sarkoidoosi jaoks soovitatav biopsia. Diagnostiline väärtus sõltub suuresti protseduuri tegija kogemusest ja biopsiate arvust, samuti on oht pneumotooraksi ja verejooksu tekkeks.
Sarkoidoosi diagnoosimise üldine tase oli EBUS-TBNA korral oluliselt parem kui PBL-s (lk<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (lk<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Klassikaline transbronhiaalne nõelbiopsia rindkere lümfisõlmedest - CCIB VLNU diagnostiline väärtus 1. staadiumi kopsusarkoidoosiga patsientidel on kuni 72%, tundlikkus - 63,6%, spetsiifilisus - 100%, positiivne ennustusväärtus - 100%, negatiivne ennustusväärtus - 9,1%.

Transösofageaalne peennõela aspiratsioonibiopsia EUS-TAB endosonograafia abil (EUS- FNA) jaEUS- b- FNA on väga kõrge diagnostilise väärtusega ning on drastiliselt vähendanud mediastenoskoopiate ja avatud biopsiate arvu kopsusarkoidoosi diagnoosimisel. Seda tüüpi biopsiaid kasutatakse ainult söögitoruga külgnevate mediastiinumi lümfisõlmede kahjustuste korral.

Transbronhiaalne peennõela aspiratsioon endobronhiaalne sonograafia juhitud biopsia EBUS-TTAB (EBUS-TBNA) on kehtiv meetod intratorakaalsete lümfiteede seisundi hindamiseks raskete tüsistuste puudumisel. Tema abiga on võimalik panna sarkoidoosi diagnoos, eriti I staadiumis, kui esineb adenopaatiat, kuid kopsukoes radioloogilisi ilminguid ei esine. Kaasaegse biopsia tulemuste võrdlus sonograafia -EBUS-TBNA ja mediastiinoskoopia kontrolli all mediastiinumi patoloogias osutus meetodite suureks kokkulangevuseks (91%; Kappa - 0,8, 95% usaldusvahemik 0,7-0,9). Mõlema meetodi spetsiifilisus ja positiivne ennustusväärtus olid 100%. Tundlikkus, negatiivne ennustusväärtus ja diagnostiline täpsus vastavalt 81%, 91%, 93% ja 79%, 90%, 93%. Samal ajal ei esine komplikatsioone EBUS-i - TBNA-ga ja mediastinoskoopiaga - 2,6%.

Bronhide limaskesta otsene biopsia (otsene biopsia) ja bronhide limaskesta pintsli biopsia (harja biopsia). 22–34% kopsusarkoidoosi aktiivses faasis patsientidest tuvastab bronhoskoopia selle haigusele iseloomulikud muutused bronhide limaskestas: keerdunud veresooned (vaskulaarne ektaasia), üksikud või mitmed valkjad moodustised sõlmede ja naastude kujul, isheemilised piirkonnad. limaskestad (isheemilised laigud). Selliste muutuste korral 50,4% patsientidest ja muutumatu limaskestaga - 20% -l on biopsias võimalik tuvastada mittekasseeruvaid granuloome või/või epiteelirakke.

bronhoalveolaarne loputus, Sarkoidoosiga patsientidel tehakse vedeliku biopsia diagnoosimisel ja ravi ajal. Seega on CD4/CD8 suhe > 3,5 iseloomulik sarkoidoosile ja seda esineb 65,7% 1-2 staadiumi sarkoidoosiga patsientidest. Kopsu sarkoidoosi aktiivsuse ja ravi efektiivsuse iseloomustamiseks kasutatakse BAL-i tulemusel saadud bronhoalveolaarse loputuse endopulmonaarset tsütogrammi: aktiivse protsessi korral ulatub lümfotsüütide osakaal 80%, stabiliseerumisel väheneb see 20%.

Laboratoorsed diagnostikad

Laboratoorsed diagnostikad

Laboratoorsete tulemuste tõlgendamine ja lisauuringud
Kliiniline vereanalüüs

võib olla normi piires. Mittespetsiifiline ja samal ajal oluline on ESR-i suurenemine, mis on kõige enam väljendunud sarkoidoosi kulgemise ägedate variantide korral. ESR-i lainelised muutused või mõõdukas tõus on haiguse kroonilise ja asümptomaatilise käigu korral võimalikud pikka aega. Leukotsüütide arvu suurenemine perifeerses veres on võimalik ägeda ja alaägeda sarkoidoosi korral. Aktiivsuse tunnusteks on ka lümfopeenia. Kliinilise vereanalüüsi tõlgendamisel tuleb arvesse võtta käimasolevat ravi. Süsteemsete steroidide kasutamisel väheneb ESR ja suureneb perifeerse vere leukotsüütide arv, lümfopeenia kaob. Metotreksaatravi korral on leukotsüütide ja lümfotsüütide arvu kontroll ravi ohutuse kriteeriumiks (samaaegselt aminotransferaaside - ALT ja AST - väärtuste hindamisega). Leuko- ja lümfopeenia kombinatsioonis ALAT ja ASAT tõusuga on näidustused metotreksaadi ärajätmiseks.

Trombotsütopeenia sarkoidoosi korral tekib see maksa-, põrna- ja luuüdi kahjustusega, mis nõuab vastavaid lisauuringuid ja diferentsiaaldiagnostikat autoimmuunse trombotsütopeenilise purpuriga.

Neerufunktsiooni hindamine hõlmab üldist uriinianalüüsi, kreatiniini ja vere uurea lämmastiku määramist.

Angiotensiini konverteeriv ensüüm (ACE). Granulomatoossete haiguste korral põhjustab makrofaagide lokaalne stimulatsioon ACE ebanormaalset sekretsiooni. AKE aktiivsuse määramine veres võtab aega 5-10 minutit. Selle uuringu jaoks veenist verd võttes ei tohi žgutti kasutada liiga kaua (üle 1 minuti), kuna see moonutab tulemusi. 12 tundi enne vere võtmist ei tohi patsient juua ega süüa. AKE määramine põhineb radioimmuunmeetodil. Üle 20-aastaste inimeste puhul loetakse väärtused 18 kuni 67 ühikut 1 liitris (u / l). Noorematel inimestel kõigub AKE tase oluliselt ja seda testi sageli ei kasutata. Piisava kindlusega on võimalik kopsuprotsessi sarkoidoosiks määrata ainult siis, kui seerumi AKE aktiivsus on üle 150% normist. Seerumi AKE aktiivsuse suurenemist tuleks tõlgendada sarkoidoosi aktiivsuse markerina, mitte olulise diagnostilise kriteeriumina.

C-reaktiivne valk- põletiku ägeda faasi valk, tundlik koekahjustuse indikaator põletiku, nekroosi, trauma ajal. Tavaliselt alla 5 mg/l. Selle suurenemine on iseloomulik Löfgreni sündroomile ja muudele mis tahes lokaliseerimisega sarkoidoosi ägeda kulgemise variantidele.

Kaltsiumisisaldus veres ja uriinis. Kaltsiumi normaalsed väärtused vereseerumis on järgmised: üldine 2,0-2,5 mmol/l, ioniseeritud 1,05-1,30 mmol/l; uriinis - 2,5 - 7,5 mmol / päevas; tserebrospinaalvedelikus - 1,05 - 1,35 mmol / l; süljes - 1,15 - 2,75 mmol / l. Sarkoidoosi hüperkaltseemiat peetakse aktiivse sarkoidoosi ilminguks, mis on põhjustatud D-vitamiini aktiivse vormi (1,25-dihüdroksüvitamiin D3 või 1,25(OH)2D3) hüperproduktsioonist makrofaagide poolt granulomatoosse reaktsiooni kohas. Hüperkaltsiuuria on palju tavalisem. Hüperkaltseemia ja hüperkaltsiuuria väljakujunenud sarkoidoosi korral on ravi alustamise aluseks. Sellega seoses tuleks olla ettevaatlik toidulisandite ja suurtes annustes D-vitamiini sisaldavate vitamiinikompleksidega.

Kveim-Silzbachi test. Kveimi lagunemine nimetatakse sarkoidoosist mõjutatud lümfisõlme koe intradermaalseks süstimiseks, millele vastuseks sarkoidoosiga patsientidel moodustub paapul, mille biopsiaga leitakse iseloomulikud granuloomid. Louis Silzbach parandas seda testi põrna suspensiooni abil. Praegu ei ole testi soovitatav üldiseks kasutamiseks ja seda saab kasutada hästi varustatud keskustes, mis on pühendatud sarkoidoosi diagnoosimisele. Selle protseduuri käigus on nakkustekitaja sissetoomine võimalik, kui antigeen on halvasti valmistatud või halvasti kontrollitud.

tuberkuliini test on kantud kohustuslike esmaste uuringute nimekirja nii rahvusvahelistes kui ka siseriiklikes soovitustes. Mantouxi test 2 TU PPD-L-ga aktiivse sarkoidoosiga annab negatiivse tulemuse. SCS-i ravimisel sarkoidoosiga patsientidel, kes on varem tuberkuloosiga nakatunud, võib test olla positiivne. Negatiivne Mantouxi test on sarkoidoosi diagnoosimisel kõrge tundlikkusega. BCG vaktsineerimine lapsepõlves ei ole korrelatsioonis tuberkuliini vastusega täiskasvanutel. Sarkoidoosi tuberkuliinianergia ei ole üldpopulatsioonis seotud tuberkuliinitundlikkusega. Positiivne Mantouxi test (papule 5 mm või rohkem) sarkoidoosi kahtluse korral nõuab väga hoolikat diferentsiaaldiagnoosi ja kaasuva tuberkuloosi välistamist. Diaskintesti (rekombinantse tuberkuloosi allergeeni - CPF10-ESAT6 valgu intradermaalne süstimine) tähtsus sarkoidoosis ei ole täielikult kindlaks tehtud, kuid enamikul juhtudel on selle tulemus negatiivne.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi välismaal

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Tsiteerimiseks: Vizel A.A., Vizel I.Yu. Sarkoidoos: rahvusvahelised konsensuse dokumendid ja soovitused // eKr. 2014. nr 5. S. 356

Sarkoidoos selle tänapäeva mõistes on tundmatu iseloomuga epiteelirakkude multiorgangranulomatoos. Sarkoidoos esineb kogu maailmas, mõjutades igas vanuses, rassis ja soost inimesi, kuid sagedamini esineb seda 20–40-aastastel täiskasvanutel, afroameeriklastel ja skandinaavlastel. Sümptomid ja raskusaste varieeruvad olenevalt soost ja rassist, kusjuures afroameeriklastel on sarkoidoosi kulg raskem kui kaukaaslastel. Kopsuvälised ilmingud on populatsioonide lõikes erinevad: afroameeriklastel on krooniline uveiit tõenäolisem, põhjaeurooplastel on valusamad nahakahjustused ning jaapanlastel südame- ja silmakahjustused. Venemaal sarkoidoosi kulgemise etnilisi tunnuseid ei täheldatud, domineerivad haiguse intratorakaalsed ilmingud.

Esimene rahvusvaheline sarkoidoosileping, mis avaldati 1999. aastal, on endiselt aktuaalne. Kaasaegsed diagnostikameetodid võimaldavad diagnoosi panna piisavalt suure täpsusega. Selle haiguse ravi on aga käimasolevate arutelude objekt, mille tulemuseks on üks üldine kokkuvõte: kui me ei tea haiguse põhjust, me ei suuda seda mõjutada, siis peaks ravi olema suunatud ennetamisele või organkahjustuste kontrolli all hoidmine, sümptomite leevendamine ja patsientide elukvaliteedi parandamine. Ravi määramisel tuleb kaaluda eeldatavat kasu võimalike kõrvalnähtude (AE) ja pikaajaliste tagajärgedega.

Granulomatoosne põletik kopsudes võib tekkida mitmel põhjusel, sealhulgas mõne spetsiifilise antigeeni olemasolul, mis kutsub esile granulomatoosse vastuse. Paradoksaalne, kuid sellise reaktsiooni prototüüp on kopsutuberkuloos, mille puhul mikroorganism on provokatiivne antigeen. Pole kahtlust, et tuberkuloosiravi eesmärk on patogeeni hävitamine ja makroorganismi puhastamine sellest. Granulomatoosse põletiku ravi tuberkuloosi korral antigranulomatoossete immunosupressiivsete ravimitega ei ole tõenäoliselt edukas. Seda seisukohta kinnitab tegelik risk haigestuda tuberkuloosi infliksimabi saavatel patsientidel.

Sarkoidoosiga patsientide ravi toimub reeglina pulmonoloogi osalusel ja kopsuväliste ilmingute korral on vaja multidistsiplinaarset lähenemist. Patsient peab silmakahjustuse korral konsulteerima silmaarstiga, südamekahjustuse korral kardioloogiga, närvisüsteemi kahjustuse korral neuroloogiga, neerukahjustusega nefroloogiga jne. Tänapäeval tunnistavad rahvusvahelised sarkoidoosieksperdid, et märkimisväärne osa sarkoidoosiga patsientidest ei vaja samas kui on patsiente, kes kindlasti ravi vajavad.

Ravi efektiivsuse hindamisel on oluline valida õiged parameetrid, millele tugineme protsessi aktiivsuse hindamisel ning tõenäoliste ägenemiste ja retsidiivide prognoosimisel. Objektiivsete hindamiskriteeriumitena kasutatakse kiirgusmustri ja hingamisfunktsiooni halvenemist (forsseeritud vitaal- ja difusioonivõime vingugaasile), suurenenud hingeldust ja süsteemse ravi vajaduse suurenemist. Immunosupressiivse ravi kaotamisel on sarkoidoosi kordumise määr vahemikus 13 kuni 75%. Enamikus uuringutes puudub ägenemise selge määratlus. On suur oht, et sarkoidoosi ägenemist peetakse ekslikult retsidiiviks.

Hiljuti avaldati ülevaateartikkel, milles autorid tõid välja, et sarkoidoosi ägenemised ei pruugi olla sarkoidoosi tõelised ägenemised, vaid pigem olukord, kus haigus tegelikult püsib ja kliiniline reaktsioon on vaid ajutine paranemine vastusena käimasolevale immunosupressiivsele ravile. Kuna me ei tea, milline antigeen sarkoidoosi põhjustab, on raske kindlaks teha, kas see antigeen on organismist väljutatud ja kas haigus on tõepoolest läinud remissioonile. Samas artiklis rõhutatakse, et varem kättesaadavad sarkoidoosi aktiivse granulomatoosse põletiku markerid, sealhulgas seerumi angiotensiini konverteeriv ensüüm, gallium-67 skaneeringud, bronhoalveolaarse loputusvedeliku analüüs, muutuvad sageli tõhusa ravi mõjul ega saa olla retsidiivi, eriti galliumi omastamise ennustajad. 67, mida glükokortikosteroidide (GCS) kasutamine pärsib kiiresti, sõltumata mõjust sarkoidoosile endale.

Protsessi aktiivsuse ja ravi efektiivsuse kaasaegsete ja usaldusväärsete kriteeriumidena on välja pakutud hinnata lahustuva interleukiini (IL)-2 retseptori taset vereseerumis ning positronemissioontomograafia (PET) tulemust 18F-fluorodesoksüglükoosiga. (FDG). Hiljuti avaldatud uuring näitas võimalust jälgida sarkoidoosiga patsiente, hinnates lahustuva IL-2 retseptori ja PET FDG taset. Nende väidete kinnitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid, kuid nende tulemustel võib olla märkimisväärne kliiniline ja rahaline mõju. PET FDG on kallis test, kuid selle tehnika mõistlik kasutamine võimaldab arstidel piirata muid kallimaid või potentsiaalselt ohtlikke raviskeeme. Veelgi enam, lahustuva IL-2 retseptori püsivalt kõrgenenud tase ja muutused PET FDG-s toetavad eeldust, et paljud sarkoidoosi ägenemised on tegelikult krooniliselt kulgeva sarkoidoosi ilming, mida immunosupressiivne ravi osaliselt pärsib, ning haiguse tegelik remissioon ei ole saavutatud.

2013. aastal töötas Rahvusvaheline Sarkoidoosi ja Kopsu Granulomatoosi Assotsiatsioon (WASOG) välja konsensuslikud juhised sarkoidoosi raviks, mille põhipunktid on toodud allpool.

Sarkoidoosi raviks kasutatavad ravimid

Kortikosteroide peetakse esmavaliku ravimiteks sarkoidoosiga patsientidel, kelle ravi on näidustatud. Suukaudsed kortikosteroidid vähendavad enamikul patsientidel süsteemset põletikku, aeglustades, peatades ja isegi ennetades elundikahjustusi. GCS-i võib määrata monoteraapiana või kombinatsioonis teiste ravimitega. Soovitatav päevane annus varieerub vahemikus 3 kuni 40 mg / päevas (ja ainult pulssravi korral 1000 mg üks kord), vähenedes vähemalt 9-12 kuud. Kortikosteroidide kasutamise tagajärjed võivad olla suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon, kehakaalu tõus, katarakt, glaukoom. Kortikosteroidide pikaajalisel kasutamisel on soovitatav tuvastada ja ravida osteoporoosi, lasta silmaarstil läbi vaadata. Samuti on see vajalik vererõhu, kehakaalu, vere glükoosisisalduse, luutiheduse kontrollimiseks. Nahakahjustuste korral soovitatakse kasutada paikselt manustatavaid kortikosteroide või süste kahjustuskohta, uveiidi korral on ette nähtud silmatilgad. Inhaleeritavad kortikosteroidid võivad olla kasulikud tõestatud bronhide hüperreaktiivsuse ja köha sündroomi korral.

Hüdroksüklorokviin. Sarkoidoosi ravis on see malaariavastane ravim kõige tõhusam nahakahjustuste, liigeste ja hüperkaltseemia korral annuses 200-400 mg / päevas. Hüdroksüklorokiini võtmisel on võimalikud nägemishäired, muutused maksas ja nahas. Silma toksilisuse (makulotoksilisuse) tõttu iga 6 kuu järel. oftalmoloogi läbivaatus. Naha- ja kopsusarkoidoosi raviks kasutatakse teist malaariavastast ravimit klorokviini. See põhjustab seedetrakti ja nägemisorganite kõrvaltoimeid tõenäolisemalt kui hüdroksüklorokiin ning seetõttu kasutatakse seda harvemini.

Metotreksaat on praegu üks enim uuritud ja sagedamini välja kirjutatud sarkoidoosi steroidide asendusravimeid. Võrreldes teiste sarkoidoosis kasutatavate tsütotoksiliste ainetega on sellel ravimil kõrge efektiivsus, madal toksilisus ja madal hind. Metotreksaat on foolhappega seotud ensüümide struktuurne antagonist. Kõige olulisem ensüüm on dihüdrofolaadi reduktaas. Foolhappest sõltuvad ensüümid osalevad DNA ja RNA sünteesis. Metotreksaadi mõjutee põletikulistele haigustele on teada vaid osaliselt (toimemehhanismid on põletikuvastased, immunomoduleerivad ja antiproliferatiivsed). 2013. aastal töötasid WASOG-i eksperdid välja soovitused metotreksaadi kasutamiseks sarkoidoosi korral ja mitte ainult ei avaldanud neid, vaid lõid ka nutitelefonidele ja tahvelarvutitele mõeldud mobiilirakenduse, mis võimaldab juhendit kasutada ja seda oma kliiniliste juhtumitega täiendada.

1) teise valiku ravim:

• steroidide suhtes tulekindlad;
• steroidide põhjustatud kõrvaltoimetega;
• steroidi annuse vähendamise vahendina;

2) esmavaliku ravim mono- või kombineeritud ravina steroididega.

Eriti sageli soovitavad seda ravimit neurosarkoidoosi eksperdid. Sarkoidoosi korral võetakse metotreksaati suukaudselt annuses 2,5-15 mg 1 r./nädalas. Neurosarkoidoosi ning südame ja silmade sarkoidoosi korral võivad annused olla kuni 25 mg 1 r./nädalas. Subkutaanset manustamist võib soovitada talumatuse või ebapiisava ravivastuse korral. Seedetrakti kõrvaltoimete, sealhulgas mukosiidi korral on soovitatav jagada suukaudne annus kaheks osaks 12-tunnise perioodi jooksul. Ravim on toksiline maksale ja veresüsteemile, võib põhjustada kopsufibroosi. See eritub peamiselt uriiniga. Iga 1-3 kuu tagant on vaja läbi viia üldine kliiniline vereanalüüs, maksa ja neerude funktsionaalsed testid. Neerupuudulikkuse korral (seerumi kreatiniin> 1,5; glomerulaarfiltratsioon) on vajalik annuse kohandamine või üleminek teisele ravimile<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Asatiopriin WASOG-i eksperdid märkisid, et on piiratud uuringuid, mis näitavad, et asatiopriin on sarkoidoosi ravis sama efektiivne kui metotreksaat. Seda kasutatakse metotreksaatravi vastunäidustuste korral, nagu neeru- või maksafunktsiooni häired. Ravim on ette nähtud annuses 50-200 mg / päevas. Asatiopriini võtmisel võivad tekkida järgmised kõrvaltoimed: vere- ja seedetrakti reaktsioonid, düspepsia, suuhaavandid, müalgia, nõrkus, kollatõbi ja nägemise ähmastumine. On tõestatud, et asatiopriin põhjustab sagedamini kui metotreksaat oportunistlikke infektsioone ja kalduvust pahaloomulisteks kasvajateks. Mõned arstid soovitavad enne asatiopriini esmakordset vastuvõttu hinnata tiopiriini S-metüültransferaasi taset, mille puudulikkuse korral suureneb toksiliste reaktsioonide tekkerisk. Teised soovitavad teha üldist kliinilist vereanalüüsi 2 ja 4 nädala pärast. pärast ravi algust. Iga 1-3 kuu tagant tuleb teha üldine kliiniline vereanalüüs, maksa ja neerude funktsionaalsed testid.

Mükofenolaatmofetiil töötati välja siirdamise äratõukereaktsiooni vältimiseks ja on praegu näidustatud mitmete autoimmuun- ja põletikuliste haiguste, sealhulgas reumatoidartriidi ja luupusnefriidi korral. Mõned tähelepanekud on näidanud selle efektiivsust sarkoidoosi ravis. Soovitatavad annused - 500-1500 mg 2 rubla / päevas. Mükofenolaatmofetiiliga seotud kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõhulahtisus, leukopeenia, sepsis ja oksendamine. Võrreldes asatiopriiniga kaasnevad selle kasutamisega sagedamini oportunistlikud infektsioonid ja pahaloomulised kasvajad. Soovitatav vähemalt iga 3 kuu tagant. viia läbi üldine kliiniline vereanalüüs, maksa ja neerude funktsionaalsed testid.

Leflunomiid on tsütotoksiline aine, mida kasutatakse reumatoidartriidi raviks üksi või kombinatsioonis metotreksaadiga. Sarkoidoosi korral on selle määramise näidustused silmade ja kopsude kahjustused. Soovitatavad annused - 10-20 mg / päevas. Võimalikud reaktsioonid veresüsteemist ja hepatotoksilisus. Kuigi kogemused selle ravimiga on piiratud, võib see olla alternatiiviks patsientidele, kes ei talu metotreksaati. Tolerantsuse kontrollimiseks on soovitatav iga 1-3 kuu järel teha üldine kliiniline vereanalüüs, maksa ja neerude funktsionaalsed testid. Raske toksilise reaktsiooni tekkimisel määratakse kolestüramiin.

Tsüklofosfamiid on selle kõrge toksilisuse tõttu tavaliselt ette nähtud patsientidele, kellel on metotreksaadi ja asatiopriini suhtes resistentne raske sarkoidoos. Eraldi vaatlused on näidanud, et tsüklofosfamiid on efektiivne raske neurosarkoidoosi korral, mis on resistentne muud tüüpi ravi suhtes, sealhulgas intravenoossed kortikosteroidid ja ravi tuumori nekroosifaktori (anti-TNF) aktiivsust pärssivate ravimitega. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, oksendamine, anoreksia, alopeetsia, akne, leukopeenia, suuhaavandid, naha hüperpigmentatsioon ja nõrkus. Vähem levinud on raskemad sündmused, nagu hemorraagiline põiepõletik ja suurenenud vähirisk. Võrreldes ravimi igapäevase suukaudse manustamisega on vahelduv intravenoosne manustamine vähem toksiline. Nagu ka teiste immunosupressantide puhul, peab jälgimine hõlmama täielikku vereanalüüsi, maksa- ja neerufunktsiooni teste iga 1-3 kuu järel. Kusepõievähi tekkeriski tõttu tehakse uriinianalüüse kord kuus.

Infliksimab. TNF-α inhibiitor infliksimabi infusioon on heaks kiidetud kasutamiseks mitmete põletikuliste haiguste, sealhulgas reumatoidartriidi ja Crohni tõve korral. Väike arv lühiajalisi uuringuid on näidanud, et infliksimab vähendab sarkoidoosi sümptomeid patsientidel, kes ei allu muudele ravimeetoditele. Soovita

3–5 mg/kg algul iga 2 nädala järel, seejärel iga

4-8 nädalat Infliksimab võib põhjustada allergilisi reaktsioone, suurendada infektsioonide, eriti tuberkuloosi riski, süvendada kongestiivset südamepuudulikkust ja suurendada pahaloomuliste kasvajate riski. Infusioonile võib tekkida tõsine reaktsioon, sealhulgas anafülaksia. Infliksimab suurendab ka infektsioonide ja teatud tüüpi vähi, autoimmuunhaiguste ja demeniniseerivate haiguste riski. Enne infliksimabi kasutamist soovitatakse teha Mantouxi tuberkuliini nahatesti ja seda ei tohi kasutada aktiivse infektsiooni nähtude korral. Sarkoidoosiga patsientide ravimisel infliksimabiga põhjustab ravimi väga suure tõenäosusega katkestamine retsidiivi.

Amalimumab. TNF-i inhibiitor adalimumab (subkutaanne süst) on heaks kiidetud kasutamiseks reumatoidse ja teatud muude artriidi vormide korral. Piiratud arv tähelepanekuid näitavad, et adalimumab vähendab sarkoidoosi ilminguid. Soovitatavad annused - 40-80 mg iga 1-2 nädala järel. Adalimumab võib põhjustada erinevaid kõrvaltoimeid, sealhulgas kõhuvalu, iiveldust, kõhulahtisust, düspepsiat, peavalu, löövet, sügelust, farüngiiti, sinusiiti, tonsilliiti, allergilisi reaktsioone, suurenenud infektsioonide, eriti tuberkuloosi riski, südame paispuudulikkuse süvenemist, suurenenud pahaloomuliste kasvajate riski. Kirjeldatud lokaalsed reaktsioonid süstekohas. Adalimumab suurendab ka teatud tüüpi vähi, autoimmuun- ja demüeliniseerivate haiguste tekkeriski. Adalimumabi võib manustada patsientidele, keda on edukalt ravitud infliksimabiga ja kellel tekivad antikehad. Enne adalimumabiga ravi alustamist on soovitatav teha naha tuberkuliinitest ja seda ei tohi kasutada, kui esinevad aktiivse infektsiooni nähud.

Pentoksüfülliin. Ravim on registreeritud vahelduva lonkamise raviks ja sarkoidoosi korral annuses 1200-2000 mg / päevas saab seda kasutada kortikosteroidide annuse vähendamiseks. Peamine kõrvaltoime on iiveldus, mis on sarkoidoosi raviks kasutatavate annuste puhul tavaline.

Tetratsükliini derivaadid. Minotsükliin ja doksütsükliin on näidanud positiivset mõju naha sarkoidoosi ravis. Täpseid soovitusi ei anta. Mõlemad ravimid võivad põhjustada iiveldust, samas kui minotsükliin võib põhjustada hepatiiti ja peapööritust.

Makroliidid. Mitmed uuringud näitavad asitromütsiini efektiivsust pikaajalisel kasutamisel (3 kuud või kauem). Asitromütsiini, levofloksatsiini, rifampitsiini ja etambutooli kombinatsiooni uuritakse ("CLEAR-režiim"), kuid uuringud on käimas.

Erineva lokaliseerimisega sarkoidoosi ravi tunnused

Kopsude sarkoidoos. Kopsu sarkoidoosiga patsientide ravi lähenemine sõltub haiguse sümptomite olemasolust ning nende ilmingute ja funktsionaalsete häirete raskusastmest. Asümptomaatilised patsiendid, kellel on sarkoidoosi kiiritusstaadium 0 või I, ei vaja ravi. Väliseksperdid märgivad, et II-IV staadiumi sarkoidoosiga patsientidel ilma õhupuuduseta GCS-i kasutamiseks pole piisavalt põhjust. Kui patsientidel on välise hingamise funktsioon normaalne või veidi vähenenud, võivad nad jääda vaatluse alla. Umbes 70% neist patsientidest püsivad stabiilsed või paranevad spontaanselt. 0 ja I staadiumi sarkoidoosiga, millega kaasneb hingeldus, patsientidel soovitatakse teha ehhokardiograafia, et selgitada välja hingelduse põhjus, sealhulgas südamehaigus. Kõrge eraldusvõimega röntgen-kompuutertomograafia avastab kopsu parenhüümi muutusi, mis ei ole rindkere röntgenpildil nähtavad. Kui südame paispuudulikkuse või pulmonaalse hüpertensiooni olemasolu ei ole tõestatud, tuleb kaaluda kortikosteroidide kasutamist.

Kortikosteroidid jäävad esmavaliku ravimiteks kopsuparenhüümi kahjustuse ja hingamispuudulikkusega nähtude korral. Algannus on 20-40 mg prednisolooni või selle ekvivalenti. GCS-i saav patsient peab olema iga kord arsti järelevalve all

1-3 kuud Sõltuvalt patsiendi seisundist nendel visiitide ajal võib annust vähendada. 3-6 kuu pärast. kortikosteroidide annust tuleks vähendada füsioloogilise tasemeni - näiteks prednisooni 10 mg-ni päevas või vähem. Kui sellest vähendamisest ei piisa tõhusaks kontrolli all hoidmiseks või kui kortikosteroidide kasutamisest on tekkinud toksilised reaktsioonid, tuleks kaaluda täiendavat ravi steroidasendusravimitega, nagu metotreksaat või asatiopriin. Mõlemaid ravimeid kasutatakse kuni 6 kuud. hinnata nende efektiivsust, mis on tavaliselt kõrge (2/3 patsientidest). Kahe tsütostaatikumi kombineerimisel on teatud õigustused. Leflunomiidi võib kasutada ka kombinatsioonis metotreksaadiga. Kui prednisolooni kasutamisel kombinatsioonis tsütotoksiliste ainetega toimet ei saavutata, peab arst hindama, kas kopsuhaarde faas on pöörduv (granuloom või fibroos).

Lisaks peab arst olema teadlik pulmonaalhüpertensiooni olemasolust kui hingelduse põhjusest. Hingeldusel on ka kopsuvälised põhjused, nagu aneemia, südamepuudulikkus, rasvumine, muud süsteemsed haigused ja väsimussündroom. 6-minutilise jalutuskäigu test või kardiopulmonaalne koormustest aitab täpselt kindlaks teha, mis treeningu ajal toimub. On vaja välja selgitada patsiendid, kes vajavad hapnikutoetust.

Kõik need ravimid on efektiivsed kopsude põletikuliste protsesside ravis, kuid ei põhjusta fibroosi taandumist. Mõju on tavaliselt nähtav 3-6 kuu jooksul. ühe ravimi väljakirjutamise hetkest.

Südame sarkoidoos esineb 5-20% sarkoidoosi juhtudest. Nende patsientide elulemus on otseses korrelatsioonis vasaku vatsakese normaalse funktsiooni säilimisega. Patsientide elulemus 5 aasta jooksul ei erine, kui ravitakse prednisolooni annusega, mis on suurem kui 30 mg päevas või sellest väiksem. Paljud raske kardiomüopaatia ja kroonilise sarkoidoosiga patsiendid vajavad ravi südame düsfunktsiooni progresseerumise vähendamiseks. Tsütotoksilisi aineid kasutatakse sageli kortikosteroidide annuse vähendamiseks patsientidel, kelle vasaku vatsakese väljutusfraktsioon on vähenenud (alla 50%) ja kes vajavad südamefunktsiooni stabiliseerimiseks rohkem kui 10 mg prednisolooni ööpäevast annust. TNF-α inhibiitorite roll jääb ebaselgeks, kuna seda tüüpi ravi võib süvendada südame paispuudulikkust ja mittesarkoidset kardiomüopaatiat. Väikeste patsientide rühmadega läbi viidud uuringud on aga näidanud nende ravimite positiivset toimet südame sarkoidoosi korral. Praegu töötatakse välja näidustused defibrillaatori või südamestimulaatori profülaktiliseks implanteerimiseks. Raadiosagedusablatsiooni efektiivsus südame rütmihäirete ennetamisel sarkoidoosi korral ei ole kindlaks tehtud ja selle kasutamise kogemused on piiratud. Kuna südame kaasatus sarkoidoosi korral on sageli hajus, ei ole ablatsioonikoha määramine sageli võimalik. Suure südameblokaadi korral on soovitatav kasutada püsivaid südamestimulaatoreid.

Südame siirdamine on näidustatud raske südame sarkoidoosiga patsientidele ja sellel on hea elulemus võrreldes teiste südamekahjustuste siirdamisega, kuigi siirdatud südames on granulomatoosse protsessi retsidiiv võimalik.

Silmakahjustus moodustab 11% kõigist sarkoidoosi juhtudest. Sarkoidoos mõjutab mis tahes silma osa, sealhulgas pisaranäärmeid, silma pinda ning eesmist ja tagumist segmenti. Ravi sõltub konkreetsetest ilmingutest ja nende raskusastmest.

Uveiiti ravib silmaarst koostöös pulmonoloogi või reumatoloogiga, kes ravib süsteemset sarkoidoosi. Eesmist uveiiti ravitakse sageli põletiku mahasurumiseks glükokortikosteroidsete silmatilkadega, akommodatsioonihalvatuseni viivate tilkadega, et leevendada valu ja vältida silmasisese armistumise teket. Mõnel juhul kasutatakse silmaümbruse kortikosteroidide süste ja silmasiseseid pikatoimelisi kortikosteroidide implantaate. Implantaatide kasutamisega kaasneb aga sagedamini katarakti ja glaukoomi teke ning seda praegu uuritakse. Rasketel juhtudel võib infliksimab olla efektiivne.

Tagumist uveiiti ja panuveiiti ravitakse tavaliselt süsteemse raviga. Süsteemsed kortikosteroidid on tõhusad põletiku kontrolli all hoidmisel nii alg- kui ka hilises staadiumis. Kui haiguse kontrolli all hoidmiseks on vaja rohkem kui 10 mg prednisolooni, tuleb kasutada steroidseid asendusravimeid: metotreksaati, asatiopriini, mükofenolaatmofetiili. Hiljutised kogemused näitavad, et tõhusad on ka TNF-i vastased monoklonaalsed antikehad infliksimab või adalimumab. Kõikide uveiidide, sealhulgas sarkoidoosi korral on mõlemad ravimid efektiivsed, kui need ei allu muudele ravimeetoditele.

Neurosarkoidoos moodustab ligikaudu 5–15% sarkoidoosi juhtudest. Sarkoidoosi neuroloogilised ilmingud hõlmavad kraniaalset neuropaatiat, meningeaalset haaratust (äge ja krooniline meningiit), hüdrotsefaalia, kesknärvisüsteemi parenhüümi kahjustusi (endokrinopaatiad, massikahjustused, entsefalo-/vaskulopaatiad, krambid ja seljaaju kõrvalekalded), perifeerset neuropaatiat ja müopaatiat.

Esmavaliku ravis on soovitatav kasutada süsteemseid kortikosteroide. Kortikosteroidide pikaajalise kasutamisega kaasnevate tüsistuste vältimiseks on soovitatav ravi algstaadiumis täiendada ravi tsütostaatikumidega patsientidel, kes vajavad kõige tõenäolisemalt pikaajalist ravi. Ägeda ja raske haigusega patsientidele manustatakse 3 päeva jooksul IV suurtes annustes metüülprednisolooni või anti-TNF-ravi. Infliksimabi kasutatakse ka neurosarkoidoosi kroonilise vormi raviks või "sillana", kuni põletikuvastase ravi efekti saavutamiseni, mis on tavaliselt 2-3 kuud. Infliksimabi infusioone manustatakse iga 2...8 nädala järel. või pikemate intervallidega vastavalt kliinilisele näidustustele. Mükofenolaat ja tsüklofosfamiid on osutunud efektiivseks valitud GCS-refraktaarse neurosarkoidoosi juhtudel.

Nahakahjustused tekivad 25% sarkoidoosiga patsientidest. Kuigi see ei ole eluohtlik, võib naha sarkoidoos põhjustada olulisi kosmeetilisi probleeme, millel on oluline mõju elukvaliteedile. Kui patsiendil on vähe lokaalseid muutusi, on efektiivne kortikosteroididega kreemi kasutamine või kortikosteroidide süstimine kahjustuse kohale. Kui kahjustused ei allu paiksele ravile või kui nahahaigus on ulatuslikum, võib osutuda vajalikuks teatud tüüpi süsteemne ravi. Tavaliselt kasutatakse kiire toime saavutamiseks süsteemseid kortikosteroide. Kuid kõrvaltoimete ohu tõttu tuleks pikaajaliseks raviks kaaluda muid ravimeid. Hüdroksüklorokviin on sageli esimene valik steroide alandav ravim. Tsütostaatikumidest saab parima vastuse metotreksaadi kasutamisel. Mõnel kergel juhul on tetratsükliini derivaadid tõhusad.

Äärmiselt raske naha sarkoidoosi korral võib kasutada infliksimabi. Mõnel juhul kasutatakse klorokiini ja talidomiidi. Naha sarkoidoosi erinevate vormide ravi lähenemisviisid on erinevad. Lupus pernio puhul on TNF-i vastane ravi suurtes retrospektiivsetes uuringutes osutunud oluliselt tõhusamaks kui tsütostaatikumid ja malaariavastased ravimid ning seda tuleks selle konkreetse nahasarkoidoosi vormi ravis pidada teise valiku vahenditeks. Anti-TNF-ravi on aga seotud suurema toksilisusega ning selle kroonilise protsessi ravis tuleb kaaluda riski/kasu suhet.

Maksa sarkoidoos esineb 11% (sümptomite põhjal) kuni 80% (maksa biopsia põhjal) esinemissagedusega. Enamik maksa sarkoidoosiga patsiente ei vaja ravi. Need patsiendid on asümptomaatilised või veidi kõrgenenud maksafunktsiooni analüüsidega, kolestaasi (bilirubiini normaalsed väärtused) ja normaalse sünteetilise maksafunktsiooni tunnused puuduvad ning füüsilisel ja/või radioloogilisel uuringul hepatomegaaliat ei esine. Maksa sarkoidoosi süsteemse ravi alustamise põhjus on maksafunktsiooni testide tulemuste tõus üle 3 korra normi ülemisest piirist isegi sümptomite puudumisel. Esmavaliku ravimid on tavaliselt süsteemsed kortikosteroidid. Kui reaktsioon GCS-iga on ebapiisav, kasutatakse tsütostaatikume. Asatiopriini kasutamist selles olukorras on kõige rohkem uuritud. Metotreksaat ja leflunomiid põhjustavad tõenäolisemalt hepatotoksilisi reaktsioone. Kuid asatiopriinil on ka hepatotoksilisus, mis nõuab maksafunktsiooni testide läbiviimist ja jälgimist. Ursodekoolhapet annuses 10 mg/kg/päevas võib kasutada kolestaasi sümptomite, nagu kollatõbi ja sügelus, raviks. Kahjuks võib tsirroos vaatamata ravile progresseeruda ja viia isegi maksa siirdamise vajaduseni.

Splenomegaalia on sarkoidoosi puhul sagedasem kui hepatomegaalia, kuid sageli ei vaja see diagnoosimisel ravi ja võib spontaanselt taanduda. Andmed ravisoovituste aluseks on piiratud, kuid hüpersplenism koos tsütopeenia või põrnainfarktiga on näidustus meditsiinilise ravi alustamiseks. Süsteemsed kortikosteroidid annavad hea tulemuse. Reeglina splenektoomiat ei tehta.

Sarkoidoosi nefropaatia avaldub sagedamini interstitsiaalse nefriidi, granulomatoosse põletiku või muude patoloogiliste tunnustena, nagu membraanne nefropaatia, proliferatiivne või poolkuu glomerulonefriit, fokaalne glomeruloskleroos ja isegi IgA nefropaatia.

Kuna ravisoovitused on vähe põhjendatud, alustatakse prednisolooni annusega 40 mg/päevas, annust järk-järgult vähendades, nagu soovitatakse teiste organite sarkoidoosi korral, kui tuvastatakse neerupuudulikkus. Neerufunktsioon tavaliselt paraneb, kuigi normaalset kreatiniinitaset pole alati võimalik saavutada. Harvadel juhtudel on vajalik neerusiirdamine.

Kopsu makrofaagide ja granuloomide 1,25-(OH)2-vitamiini D3 suurenenud tootmine võib suurendada kaltsiumi imendumist. Selle tulemusena põhjustab see hüperkaltseemiat umbes 5% sarkoidoosiga patsientidest, hüperkaltsiuuria on mõnevõrra sagedasem. Nefrokaltsinoos võib areneda püsiva hüperkaltseemia ja/või hüperkaltsiuuria tõttu ning põhjustada neerupuudulikkust. Raskema hüperkaltseemia (Ca > 11 mg/dl) või neerukivitõve korral määratakse prednisooni tavaliselt annuses

20-40 mg / päevas. Hüperkaltseemia taseme langus toimub tavaliselt kiiresti ja 1-2 kuu pärast. võite alustada kortikosteroidide annuse vähendamist. Hüperkaltseemia ja hüperkaltsiumuuria korral tuleks vältida D-vitamiini toidulisandite ja retseptide väljakirjutamist Ketokonasool ei oma otsest toimet granuloomi sarkoidoosile, kuid pärsib D-vitamiini metabolismi ning seda saab kasutada täiendava ravina hüperkaltseemia ja hüperkaltsiuuria korral.

Sarkoidoosihaigete elukvaliteet langeb mitte ainult konkreetsete organite kahjustuste tõttu, vaid ka väsimuse, psühholoogilise stressi ja valu tõttu, eriti kui need muutuvad krooniliseks. Nende seisundite spetsiifilist ravi ei ole välja töötatud, kuid peamise lokaliseerimise protsessi ravi parandab reeglina patsiendi seisundit. Samal ajal viitavad mõned tööd, et väsimus võib olla seotud prednisolooni kasutamisega. Varem võis seletamatuid sümptomeid, nagu väsimus, valu ja kognitiivne langus, vähemalt osaliselt seostada väikeste kiudude neuropaatiaga. Paradoks on see, et põletikuvastased ravimid võivad selle seisundi korral olla ebaefektiivsed, samas kui gabapentiini kasutamisel saavutatakse teatav toime.

Esitatud andmed peegeldavad välismaist lähenemist sarkoidoosihaigete ravile, mis võib mitmel viisil erineda kodumaisest. Venemaa kliinilised juhised sarkoidoosiga patsientide ravimiseks 2013. aasta lõpus koostasid Venemaa Hingamisteede Seltsi eksperdid ja need on vabalt kättesaadavad veebilehel www.pulmonology.ru.

Kirjandus

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. jt. Avaldus sarkoidoosi kohta // Amer. J. Crit. Care Med. 1999 kd. 160 lõige 2. R. 736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. et al. Sünteetiliste ja bioloogiliste DMARDide ohutus: süstemaatiline kirjanduse ülevaade, mis teavitab reumatoidartriidi ravi EULAR-i soovituste 2013. aasta värskendust // Ann. Rheum. Dis. 2014. Kd. 73 lõige 3. R. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Sarkoidoosi ravi juhised // http://www.sarcoidosisprotocol.org 06.02.2014.
4. Baughman R.P., Judson M.A. Sarkoidoosi retsidiivid: mis need on ja kas me saame ennustada, kes need saavad? // EUR. Respir. J. 2014. Vol. 43 lõige 2. R. 337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. et al. Relapsi prognoosimine pärast infliksimabravi katkestamist raske sarkoidoosi korral // Eur. Respir. J. 2014. Vol. 43 lõige 2. R. 602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Rahvusvahelise tõenduspõhise sarkoidoosi ja muude granulomatoossete häirete maailma assotsiatsiooni soovitused metotreksaadi kasutamiseks sarkoidoosis: süstemaatilise kirjanduse uuringute ja sarkoidoloogide ekspertarvamuste integreerimine kogu maailmas // Curr. Arvamus. Pulm. Med. 2013. Kd. 19 lõige 5. R. 545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Pentoksüfülliini steroide säästvad toimed kopsusarkoidoosi korral // Sarcoidosis Vasc. Hajus kops. Dis. 2009 Vol. 26 lõige 2. R. 121-131.