Разгибательные вставления головки. Этиология. Общим для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, анатомически суженный таз, особенно плоский, многоплодие, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, кифоз позвоночника у матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвисший живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежание плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др.. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно в повторнорожениц. Классификация. Различают три степени разгибания головки. При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным вставлением, головка проходит через родовой канал прямым размером, ведущей точкой является большой родничок. Вторая степень разгибания, или лобное вставление, характеризуется более значительным разгибанием головки, которая проходит через родовой канал большим косым размером, ведущей точкой является середина лобного шва. Третья степень - лицевое вставление. Головка разогнута так сильно, что ведущей точкой становится подбородок. Через родильный канал головка проходит вертикальным размером. Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные состояния. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных вставлениях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же вставлениях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием, во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки происходит так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательных же типе вставления головки поворот происходит так что, когда головка устанавливается в выходе таза плод, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем. Каждый степень разгибания головки имеет "свои" особенности биомеханизма родов и их клинического течения. Роды в разгибательном вставлении происходят в заднем виде. Переднеголовное вставление. Правильный диагноз устанавливают только при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни жизни ребенка. При переднеголовном вставлении головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка). Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Третий момент биомеханизму родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейном отделе позвоночника. Точкой фиксации является переносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода. Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка, точкой опоры - верхушка копчика. Рождается лицо плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании. Течение родов при переднеголовном вставлении - затяжной, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения дистресса плода проводят его профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовых путях и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа. Лобное вставление. Распознавание лобного вставления происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносица и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка. Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, равным 13,5 см. Головка резко конфигурируется и с большим напряжением проходит в полость малого таза. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки затылком к копчику - происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном вставлении. Роды при лобном вставлении доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное вставление является показанием для кесарева сечения, а завершиться роды могут в заднем виде при недоношенном плоде. Лицевое вставление. Лицевое вставление - крайняя степень разгибательных вставлений. Распознается на основании данных наружного исследования и подтверждается данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, являющийся ведущей точкой. Первый момент биомеханизма родов у лицевом вставлении - разгибание головки. Разгибание происходит в шейном отделе позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см. Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а потом когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки происходит подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело - головка и туловище плода). Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки после фиксации ее участком подъязычной кости в лобковую дугу, а над промежностью выкатывается личико, темя и затылок. Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции. Роды через естественные родовые пути при лицевом вставлении в заднем виде возможны, если нет других моментов, затрудняющих (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму, на лице - выраженный отек, деформация. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути невозможны. При такой ситуации необходимо сделать кесарево сечение. Стоит отметить, что роды в разгибательном вставлении имеют затяжное течение, значительно повышают риск травматизма матери и плода и возможны лишь тогда, когда происходящие в заднем виде. Неправильное положение плода. Если ось плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90 °, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол меньше 90 °, то положение плода считается косым (situs obliguus). Неправильные положения плода встречаются в 0,2-0,4% случаев. Необходимо отметить, что положение плода интересует акушера с 22 недель беременности, когда могут начаться преждевременные роды. Косое и поперечное положение плода возникает в ситуации, при которой плод не может занять продольное положение в полости матки, ввиду отсутствия сил, обеспечивающих поддержку его тела в продольной оси. Причины формирования неправильных положений плода, имеют много общего с причинами тазовых предлежаний. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограничена подвижность плода, или при препятствии для установки продольного положения плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, аномалиях развития плода, предлежании плаценты, многоводии, маловодии, многоплодной беременности, дряблости передней брюшной стенки, а также при состояниях, которые затрудняют вставления предлежащей части плода во входе в малый таз, например при опухолях матки или при крайних степенях сужения размеров таза. Аномальное положение, особенно косое, может быть временным и связанным прямо с положением тела матери. Диагностика. Поперечное и косое положение плода в большинстве случаев диагностируются без особого труда. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, которая вытянута в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для соответствующего срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда - Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо большая часть, в боковых отделах матки обнаруживают большие части плода (с одной стороны - круглую плотную, с другой стороны мягкую), предлежащей части плода не определяется. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка определяется слева, при второй - справа. Вид плода, как правило, распознают по спинке: спинка повернута вперед - передний вид, спинка назад - задний. Если спинка плода обращена вниз, то имеет место неблагоприятный вариант (dorsoinferior) - при нем создаются неблагоприятные условия для экстракции плода. Влагалищное обследование, сделанное во время беременности или в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно лишь подтверждает отсутствие предлежащей части. После отхождения околоплодных вод при достаточном раскрытии шейки матки (4-5 см) можно определить плечо, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечных впадину. УЗИ - наиболее информативный метод диагностики (А). Он позволяет определить не только неправильное положение, но и ожидаемую массу плода, положение головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалии развития матки и опухоли, аномалии развития плода и т.д.. 1. Течение и тактика ведения беременности. Беременность при неправильном положении плода протекает без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в третьем триместре беременности. Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности ЗО недель, окончательный - в 37-38 недель. Начиная с 32 недели, частота самопроизвольного поворота резко уменьшается, поэтому коррекцию положения плода целесообразно проводить именно после этого срока беременности (А). В женский консультации в срок ЗО недель с целью самовозврата плода на головку беременной необходимо рекомендовать корректирующую гимнастику (С): положение на боку, противоположном позиции плода; коленно-локтевое положение по 15 мин. 2-3 раза в сутки. С 32 до 37 недель назначают комплекс корректирующих гимнастических упражнений (с) по одной из существующих методик [И. Ф. Дикань, И. И. Грищенко, В. В. Фомичева, Е. В. Брюхина]. Упражнения проводятся в условиях женской консультации под наблюдением врача или опытной акушерки. Метод основан на том, что при предоставлении телу беременной различных положений повышается подвижность плода, и на определенном этапе занятий плод может занять нормальное положение - продольное. Противопоказаниями для проведения гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II - III степени. Не проводят в условиях женской консультации внешний профилактический поворот плода на головку (А). В тех случаях, когда неправильное расположение продольной оси плода выявляется после 32 недель беременности, необходимо попытаться выявить причину, которая лежит в основе аномального положения плода. Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в проведении попытки наружного поворота плода на головку при доношенном сроке беременности и последующей индукции родов, либо выжидательном ведении беременности и последующей попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится. При выжидательной тактике ведения беременности большая часть плодов, имевших неправильное положение, располагается продольно к началу родов. Только менее 20% плодов, располагавшиеся поперечно до 37 недель беременности, остаются в таком положении до начала родов. В сроке 38 недель определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение данной беременности, экстрагенитальная патология, возможность проведения наружного поворота плода. В акушерском стационаре с целью уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, оценивают состояние плода (проведение биофизического профиля плода - БПП, при необходимости - допплерометрия), определяют возможность проведения наружного поворота плода на головку, определяющих готовность женского организма к родам. План ведения родов разрабатывают консилиумом с участием анестезиолога и неонатолога и согласовывают с женщиной. При доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при информированного согласия беременной (А). Наружный поворот плода на головку по методу Б. А. Архангельского в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании (А). Проведения наружного поворота на головку при доношенной беременности позволяет чаще осуществиться спонтанном поворота плода, а также дает возможность сказаться тем осложнением течения беременности, которые сами по себе будут самостоятельными показаниями для кесарева сечения. Таким образом, ожидания срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелого плода. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками наружного поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, начавшиеся до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Использование токолитиков при внешнем повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиками следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом в отношении сердечно-сосудистой системы матери. Следует отметить, что риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родильном отделении с непрерывным мониторингом за состоянием плода до родоразрешения. Условия для проведения наружного поворота: предполагаемая масса плода <3700,0 г, нормальные размеры таза, опорожнен мочевой пузырь беременной, возможность проведения УЗИ положения и состояния плода до и после поворота, удовлетворительное состояние плода по БПП и отсутствие аномалий развития, нормальная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод, нормальный тонус матки, целый плодный пузырь, готовность операционной для оказания экстренной помощи при возникновении осложнений, наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота. Противопоказания для проведения наружного поворота: осложнения течения беременности на момент принятия решения о внешнем поворот (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе); много-или маловодие; многоплодная беременность; анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки; предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология; рубец на матке, спаечная болезнь; аномалии развития плода; аномалии развития матки; опухоли матки и придатков матки. Внешний поворот проводится натощак, накануне операции опорожняется кишечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится справа от беременной. Определяется положение, позиция и вид плода. Общим правилом для наружного поворота является выполнение поворота плода смещением ягодиц в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - к брюшной стенки плода. Техника операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положениях плода. Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, потом ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода ко дну матки. В случаях поперечного или косого положения, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот плода на головку приведет к ее разгибание и формирования разгибательного вставки головки. Чтобы избежать этого, поворот производится на тазовой конец или продолжается дальше на 270град, и операция заканчивается поворотом на головку. Осложнения при проведении наружного поворота: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае аккуратного и квалифицированного выполнения наружного поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1% (А). Течение и тактика ведения родов Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное отхождение околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. При нормальной родовой деятельности плечо плода все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи может произойти ее разрыв. Чтобы избежать подобных осложнений за 2-3 недели до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где его обследуют и готовят к завершению беременности. Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения в сроки 38-39 недель. Ранее часто применялась операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим изъятием плода. Но она дает много неудовлетворительных результатов. На сегодня при живом плоде ее проводят только в случае родоразрешения второго плода при двойне. Следует отметить, что операция классического акушерского поворота плода на ножку очень сложная и поэтому, учитывая тенденции современного акушерства, выполняется очень редко. Условия для операции акушерского классического поворота. 1. Полное раскрытие шейки матки. 2. Достаточная подвижность плода. 3. Соответствие между размерами головки плода и таза матери. 4. Плодный пузырь цел или воды только что отошли. 5. Живой плод средних размеров. 6. Точное знание положения и позиции плода. 7. Отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища. 8. Согласие роженицы на поворот. Противопоказания для операции акушерского классического поворота: 1. Запущенное поперечное положение плода. 2. Угрожающий разрыв матки, разрыв, начавшийся или состоявшийся. 3.Вроджени пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия, и др.).. 4. Недвижимость плода. 5. Узкий таз (II-IV степени сужения). 6. Маловодие. 7. Крупный или гигантский плод. 8. Рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза. 9. Опухоли, препятствующие естественному родоразрешению. 10. Тяжелые экстрагенитальные заболевания. 11. Тяжелая преэклампсия. Подготовка к операции: Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для вагинальных операций. Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Опорожняют мочевой пузырь. Проводится дезинфекция наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки, живот накрывают стерильной пеленкой. Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью внешних приемов и влагалищного обследования подробно изучаются положения, позиция, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды цели, плодный пузырь разрывают непосредственно перед проведением поворота. Комбинированный поворот следует проводить под глубоким наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление мышц. Техника операции акушерского классического поворота включает следующие этапы: 1. Введение руки в полость матки. 2. Отыскивание, выбор и захват ножки. 3. Собственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки. После завершения поворота проводят изъятие плода за ножку. 1 этап. В матку может быть введена любая рука акушера, однако, более легко выполняется поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции - левой руки, а при второй - правой. Кисть руки вводится составленной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их прижиматы друг друга). Другой рукой разводят половую щель. Составленную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится с прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только кисть внутренней руки вполне введена во влагалище, внешнюю руку перемещают на дно матки. II Этап. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки. Выполняя II этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, что лучше готовит родовые пути для прохождения последующей головки. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде увлекается нижняя ножка, при заднем - верхняя. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка выбрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны. Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода до того места, где примерно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода в ягодичной области, далее до бедра и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке. После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц так, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень, таким образом, как бы находится в шине по всей длине, что предупреждает ее перелом. III этап. Выполняется собственно поворот, что, осуществляется путем низведения ножки после ее захвата. Внешней рукой одновременно головка плода перемещается до дна матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси таза. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого, вслед за поворотом, выполняется экстракция плода за тазовый конец. Техника операции извлечения плода за ножку описана в соответствующем разделе. При выполнении акушерского поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений: 1. Ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного ячейки, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, эпизиотомии. 2. Выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях вправление ручки является ошибочным, на ручку надевается петля, с помощью которой ручка отодвигается при повороте в сторону головки. 3. Разрыв матки является наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Учет противопоказаний к выполнению операции, обследования роженицы (определение высоты стояния контракционной кольца), применение наркоза необходимы для профилактики этого грозного осложнения. 4. Выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного последующего извлечения плода за ножку. 5. Острая гипоксия плода, родовая травма, интранальная гибель плода - частые осложнения внутреннего акушерского поворота, обуславливающих в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняется редко. 6. Инфекционные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовом периоде, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются с помощью плодоруйнивнои операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоруйнивнои операции следует провести ручное обследование стенок полости матки.

Контрольные вопросы для оценки исходного уровня по теме: «разгибательные вставления головки плода» 1. Какая разница между понятием «предлежание» головки и «вставление» головки? 2. Что такое разгибательные вставления головки? 3. Какие степени разгибательного вставления головки? 4. Какие методы диагностики разгибательных вставлений головки? 5. Как дифференцировать различные степени разгибательного вставления головки? 6. Какой биомеханизм родов при переднеголовном вставлении головки? 7. Какой биомеханизм родов при лобном вставлении головки? 8. Какой биомеханизм родов при лицевом вставлении головки? 9. Как протекает беременность при разгибательных предлежаниях головки? 10. Как вести роды при переднеголовном вставлении головки? 11. Как вести роды при лобном вставлении головки? 12. Как вести роды при лицевом вставлении головки? 13. Какие возможны со стороны матери и плода в родах при разгибательных вставлениях головки? Контрольные вопросы для оценки исходного уровня знаний

Синклитическое (осевое) вставление головки - это такое вставление, при котором сагиттальный шов располагается на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестцового мыса, т. е. по оси таза. В случае асинклитического (внеосевого) вставления сагиттальный шов отклоняется ближе к мысу или к лобковому симфизу. Если сагиттальный шов оказывается ближе к мысу, то вставляется передняя теменная кость - образуется передний, или негелевский, асинклитизм (переднетеменное вставление головки). Когда же сагиттальный шов располагается ближе к лобковому симфизу, то вставляется задняя теменная кость и образуется задний, или литцмановский, асинклитизм (заднетеменное вставление головки). Переднетеменной асинклитизм бывает при узких, главным образом плоских тазах. Если он умеренный, то, будучи приспособительным, благоприятствует прохождению головки через суженный вход плоского таза; сильные же степени асинклитического вставления головки являются патологическими, они затрудняют или нарушают роды.

Заднетеменной асинклитизм всегда относится к патологическому вставлению, а не приспособительному.

Возникновению асинклитизма способствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с головкой и другие отклонения в биомеханизме родов.

Диагноз асинклитического вставления устанавливают при влагалищном исследовании. При этом руководствуются тем, что сагиттальный шов отклонен от оси таза в сторону лобкового симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.

Передний асинклитизм (переднетеменное вставление) характерен для биомеханизма родов при простом плоском, иногда и при плоскорахитическом тазе. При плоском тазе головка, встречая препятствие со стороны мыса, задерживается на нем задней теменной костью, поэтому первой вставляется передняя теменная кость. В случае бокового сгибания головки к заднему плечу сагиттальный шов отклоняется к мысу.

Вставление головки передней теменной костью в поперечном размере плоскости входа в таз в состоянии легкого разгибания и длительное стояние головки во входе являются характерными особенностями биомеханизма родов для плоского и плоскорахитического тазов. Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен при нерезко выраженном несоответствии между тазом роженицы и головкой плода. Тем не менее даже при этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с вдавлениями в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.

Задний асинклитизм образуется чаще при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется задняя теменная кость в поперечном размере при боковом сгибании головки плода к переднему плечу; сагиттальный шов отклоняется к лобковому симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса удается определить ухо плода.

Встречается довольно часто.

Образование лицевого предлежания чаще всего происходит в родах при плоском тазе. Обычно во входе в малый таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.

Проводной точкой является подбородок. Если подбородок плода обращен кпереди - это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади - задний вид лицевого предлежания.

Биомеханизм родов.

Первый момент - максимальное разгибание головки над входом в малый таз. Лицевая линия устанавливается в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз.

Второй момент - внутренний поворот головки происходи только на тазовом дне. Подбородок поворачивается кпереди.

Третий момент - образуется точка фиксации между нижний краем лона и подъязычной костью плода. Вокруг этой точки фиксации происходит сгибание головки.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

При лицевом предлежании головка прорезывается окружностью, соответствующей вертикальному размеру и равной (32 см).

Диагноз лицевого предлежания достоверно можно поставить только при влагалищном исследовании, когда определяется подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежения вместо лицевого.

Течение родов. Роды протекают более длительно, часто несвоевременно отходят околоплодные воды. Особенно неблагоприятно течение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания (подбородок обращен кзади). Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, т.к. резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. В этих случаях роды заканчиваются краниотомией.

Аномалии вставления головки.

Высокое прямое стояние головки - сагиттальный шов располагается в прямом размере входа в малый таз. Эта патология часто встречается при узких тазах (поперечносуженных). Течение родов при высоком прямом стояния головки обычно очень длительное; нередко наблюдается гипоксия, внутричерепная травма и возникает опасность родовой травмы матери.

При высоком прямом стоянии головки за роженицей, необходимо наблюдение для своевременного выявления признаков несоответствия и решения вопроса о производстве кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние головки. Этим термином определяют положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое, или глубокое поперечное стояние головки). Эта патология часто встречается при плоских тазах. Роды редко когда заканчиваются самостоятельно. В интересах здоровья матери и плода предпочтение должно отдаваться операции кесарева сечения.

Асинклитическое вставление головки . Внеосевое вставление, когда стреловидный шов отклоняется от срединного положения либо к мысу (передний асинклитизм), либо к лону (задний асинклитизм). Асинклитические вставления встречаются при узких тазах, чаще всего при плоскорахитическом. При незначительных степенях асинклитизма роды заканчиваются самопроизвольно. Выраженный передний и задний асинклитизм - явление патологическое и служит показанием для абдоминального родоразрешеяия.

Контрольные вопросы и эталоны ответов:

1. Назовите три степени разгибания головки.

1 степень - переднеголовное предлежание;

2 степень - лобное предлежание;

3 степень - лицевое предлежание.

2. Какова этиология разгибательных предлежаний и аномальных вставлений головки?

Эталон ответа: узкий таз, пространственное несоответствие головки плода тазу, отвислый живот, недостаточность тазового дна, чрезмерная подвижность плода, опухоли щитовидной железы, тугоподвижность затылочного сустава.

3. Каковы методы диагностики разгибательных предлежаний и аномальных вставлений головки?

Эталон ответа:

о) наружный осмотр;

б) выслушивание сердцебиения плода;

в) влагалищное исследование.

4. Каковы основные моменты биомеханизма родов при переднеголовном предлежании?

Эталон ответа:

а) небольшое разгибание головки;

в) сгибание головки;

г) разгибание головки;

д) внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

5. Что служит проводной точкой при переднеголовном предлежании?

Этичен ответа: большой родничок.

6. Каковы точки фиксации при переднеголовном предлежании?

Эталон ответа: переносица, затылочный бугор.

7. Какова окружность, которой прорезывается головка при переднеголовном предлежании?

Эталон ответа: окружность, соответствующая прямому размеру головки -34 см.

8. Каковы основные моменты биомеханизма родов при лобном предлежании?

Эталон ответа:

а) средняя степень разгибания головки;

б) внутренний неправильный поворот головки;

в) сгибание головки;

г) разгибание головки;

д) внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

9. Что служит проводной точкой при лобном предлежании головки?

Эталон ответа; лоб.

10. Каковы точки фиксации при лобном предлежании головки?

Эталон ответа: верхняя челюсть, подзатылочная ямка.

11. Какова окружность прорезывающейся головки при лобном предлежании?

Эталон ответа: окружность, проходящая через верхнюю челюсть и подзатылочная ямка -38-42 см.

12. Каковы основные моменты биомеханизма родов при лицевом предлежании?

Эталон ответа:

а) максимальное разгибание головки;

6) внутренний поворот головки затылком кзади;

в) сгибание головки;

г) внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

13. Что служит проводной точкой при лицевом предлежании?

Эталон, ответа: подбородок.

14. Какова точка фиксации при лицевом предлежании?

Эталон ответа: подъязычная кость.

15. Какова окружность прорезывающейся головки при лицевом предлежании?

Эталон ответа: окружность, соответствующая вертикальному размеру - 32см.

16. По какой части плода определяется вид при лицевом предлежании?

Эталон ответа: по подбородку.

17. Каковы отличительные признаки лицевого и ягодичного предлежания?

Эталон ответа: при лицевом предлежании определяются надбровные дуги, глазницы, нос, рот, при ягодичном предлежании – копчик, крестец, анус.

18. Каковы осложнения в родах при разгибательных предлежаниях?

а) затяжной характер родов;

б) асфиксия плода;

в) травматизм матери и плода.

19. Каковы меры профилактики осложнений в родах при разгибательных предлежакиях головки?

Эталон ответа:

а) своевременная диагностика разгибательных предлежаний;

б) выбор рационального метода родоразрешения.

20. Что определяет термин “вставление головки”?

Эталон ответа: отношение стреловидного шва к мысу и верхнему краю лона.

21. Какие разновидности вставлений головки вы знаете, охарактеризуйте их?

Эталон ответа:

а) синклитическое и асинклитическое;

б) синклитическое - расположение стреловидного шва на равном расстоянии от мыса и лона, или мысу.

в) асинклитическое - отклонение стреловидного шва к лону.

22. Что называется передним асинклитизмом?

Эталон ответа: отклонение стреловидного шва к мысу, приводящее к вставлению в полость малого таза передней теменной кости.

23. Что называется задним асинклитизмом?

Эталон ответа: отклонение стреловидного шва к лону, приводящее к вствлению в полость малого таза задней теменной кости.

24. Каковы степени заднего асинклнтизма?

Эталон ответа: заднетеменное наклонение, заднетеменное вставление, заднеушное вставление.

25. Каков прогноз течения родов при различных степенях асинклитического вставления?

Эталон ответа: При заднетеменном наклонении возможны роды через естественные родовые пути, при заднетеменном и заднеушном вставлении - невозможны.

26. Как понимать высокое прямое стояние головки?

Эталон ответа: расположение головки стреловидным швом в прямом размерено во входе в малый таз.

27. Что такое среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва?

Эталон ответа? расположение золовки стреловидным швом в поперечном размере полости и выхода малого таза.

Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонён от срединной линии таза кпереди или кзади (к лону или к крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой (внеосевое вставление головки).

Слабо выраженный асинклитизм не оказывает отрицательного влияния на течение родов, даже благоприятствует прохождению головки через плоскость входа в таз. Однако возможны случаи, при которых асинклитизм выражен настолько резко, что затрудняет или препятствует продвижению головки. Резко выраженные варианты внеосевого вставления головки называют патологическим асинклитизмом.

КОД ПО МКБ-10
O32.8 Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Патологический асинклитизм (чаще передний) возникает с частотой 0,1–0,3% всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают передний асинклитизм (переднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к мысу,рис. 52-8) и задний асинклитизм (заднетемен-ное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к лону,рис. 52-9).

Рис. 52-8. Патологический передний асинклитизм при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Негеле).

Рис. 52-9. Патологический задний асинклитизм при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Литцманна).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины внеосевого вставления головки в таз разнообразны. К ним относят следующие ситуации:
·снижение тонуса мышц брюшной стенки, не препятствующей отклоняющемуся вперёд дну матки, в результате чегопроисходит переднетеменное вставление;
·расслабление нижнего сегмента матки, не оказывающего противодействия отклоняющейся вперёд головке,вследствие чего происходит заднетеменное вставление;
·сужение, уплощение или большой угол наклона таза роженицы. Даже при правильном положении матки инаходящегося в ней плода возможно возникновение условий, благоприятных для образования как переднетеменноговнеосевого вставления головки (при значительном уменьшении угла наклона таза), так и для заднетеменноговнеосевого вставления головки (при значительном увеличении угла наклона таза);
·состояние плода. Раздражение центра, расположенного в шейном отделе спинного мозга плода, вызывает такназываемый «шейный рефлекс Магнуса», который проявляется вращением головки по сагиттальной оси, боковымсгибанием головки. В зависимости от того, к какому плечу склонится головка, возникает заднетеменное илипереднетеменное вставление головки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Распознать патологический асинклитизм путём наружного исследования очень трудно. Решающее значение имеетвлагалищное исследование, при котором можно прощупать стреловидный шов, установить его приближение к мысу(при переднем асинклитизме) или к лону (при заднем асинклитизме). В случае резко выраженного асинклитизма подлоном (передний асинклитизм) или ниже мыса (задний асинклитизм) определяют ушко или щёчку плода (ушное илищёчное предлежание).

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Передний асинклитизм (лёгкая степень).
·Первый период срочных родов. Первичная слабость родовой деятельности. Плоскорахитический таз, I степеньсужения. Асинклитическое вставление головки, задний вид (асинклитизм Литцманна).

МЕХАНИЗМ РОДОВ

При переднем асинклитизме через родовой канал первой проходит передняя теменная кость, заднюю некоторое время задерживает мыс. После того как передняя теменная кость преодолевает сопротивление лона и опускается в широкую часть полости малого таза, задняя теменная кость попадает в углубление, образованное крестцовой впадиной. При заднем асинклитизме через вход в таз, преодолевая сопротивление мыса, первой проходит задняя теменная кость. Опустившись в широкую часть полости малого таза, кость выполняет крестцовую впадину, однако опускание в таз нависающей над лоном передней теменной кости затруднено.

Если асинклитизм выражен нерезко, то при наличии хорошей родовой деятельности, незначительном сужении таза и небольшой головке плода происходит преодоление сопротивления таза благодаря конфигурации головки и некоторому растяжению сочленений таза. В противном случае роды затягиваются и принимают выраженный патологический характер. Ещё опаснее роды при резко выраженном асинклитизме.

Течение родов зависит от причин, вызвавших асинклитическое вставление головки, и от степени выраженности асимметрии. Слабо или умеренно выраженный асинклитизм способствует прохождению головки через вход в таз. В дальнейшем происходит самостоятельное корректирование асинклитизма. Обычно роды принимают осложнённое течение при резко выраженном (патологическом) асинклитизме, когда стреловидный шов вплотную подходит под мыс или лоно или поднимается выше. В таких случаях самой низкорасположенной частью головки становится щёчка и часть ушка плода. Заднетеменное вставление - значительно более тяжёлое осложнение родов, чем переднетеменное. Головка плода резко конфигурирует, уплощается за счёт уменьшения поперечного размера, скашивается в сторону, большая родовая опухоль переходит с теменной кости на щёчку и др.

Таким образом, роды при сильных и средних степенях асинклитизма протекают так же, как и роды при узком тазе, притом тем тяжелее, чем резче выражены как асинклитизм, так и вызвавшие его причины. В родах возможны те же осложнения, что и при узком преимущественно плоском тазе роженицы.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Роды при слабо выраженном асинклитизме (особенно переднем) следует начать вести выжидательно, так как в большинстве случаев происходит самопроизвольное исправление положения головки плода. Недопустимо длительное стояние головки (более 1 ч) в плоскости входа в таз, появление признаков клинически узкого таза. В этом случае, а также при диаг-ностике резко выраженного асинклитизма, роды следует закончить операцией экстренного КС. Если плод мёртв, то в интересах здоровья и жизни матери следует произвести краниотомию.

ПРОГНОЗ

Прогноз при патологическом асинклитизме сомнителен как для матери, так и для плода и зависит главным образом от своевременного распознавания и своевременного родоразрешения путём операции КС.

Тема: Роды при аномалиях вставления головки.

План:

1) виды аномалий вставления головки и причины этих аномалий;

2) биомеханизм родов при разгибательных вставлениях, осложнения и особенности родоразрешения;

3) размеры головки, как объекта родов.

Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, когда головка сгибается и проходит через таз наименьшим размером (малым косым).

Роды при заднем виде затылочного предлежания отно­сятся также к сгибательному типу и представляют собой вариант основного, нормального механизма родов.

Нередко наблюдаются отклонения от нормального ме­ханизма родов, осложняющие течение родов в большей или меньшей степени. К этим отклонениям относятся разгибательные предлежания головки, асинклитические вставле­ния головки, высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Разгибательные предлежания головки

При сгибательном типе механизма родов (затылочное предлежание) впереди идущей частью головки является затылок, проводная точка - малый родничок, головка про­ходит через таз окружностью, соответствующей малому косому размеру (при заднем виде - среднему косому).

Иногда головка проходит через таз в разогнутом состоя­нии. Подбородок отходит от грудной клетки, впереди иду­щей областью головки становится темя, лоб или лицо.

Таким образом, возникают разгибательные предлежания. Различают три степени разгибания головки и соответственно три вида разгибательных предлежаний.

1. При первой наиболее легкой степени разгибания под­бородок отходит от грудной клетки, впереди идущей частью становится темя, проводной точкой является большой род­ничок - переднеголовное предлежание.

2. Вторая степень характеризуется более значительным разгибанием головки; наиболее низко расположенной час­тью становится лоб - лобное предлежание.

3. При третьей степени проходит максимальное разги­бание, ниже всего опускается лицевая часть головки, проводной точкой становится подбородок - лицевое предле­жание.

Причины возникновения разгибательных предлежаний различны; к ним относятся все моменты, затрудняющие сгибание головки. Разгибательные предлежания чаще всего возникают при узком (особенно плоском) тазе. При несоот­ветствии между размерами таза (узкий) и головки разгиба­ние возникает потому, что задерживается опускание затыл­ка, являющегося наиболее широкой областью головки.

Такое же препятствие к сгибанию может возникнуть при чрезмерно большой головке. Кроме того, маленькая голов­ка плода может беспрепятственно пройти через таз в разог­нутом состоянии. В последнем случае почти полностью от­сутствует обычный механизм родов.

Разгибательные предлежания могут возникнуть в связи с преждевременным излитием вод (особенно при многоводии), если головка в момент отхождения вод находилась в состоянии разгибания, она может зафиксироваться в этом состоянии. К редким причинам возникновения разгибатель­ных предлежаний относятся опухоли шеи, затрудняющие сгибание, долихоцефалическая (вытянутая спереди назад) форма головки, при которой задерживается опускание за­тылка.

Механизм родов при всех разгибательных предложени­ях имеет следующие общие черты.

1. Первым моментом механизма родов является разги­бание головки (в отличие от затылочного, когда происхо­дит сгибание головки).

2. В полости таза головка при всех сгибательных предлежаниях, как правило, поворачивается затылком кзади. Поворот разогнутой головки затылком кпереди происхо­дит как исключение, роды при этом обычно невозможны.

Переднеголовное предлежание

Распознать переднеголовное предлежание при наруж­ном акушерском исследовании обычно не удается. При влагалищном исследовании в периоде раскрытия оба род­ничка находятся на одном уровне. В периоде изгнания боль­шой родничок опускается ниже и становится проводной точкой; малый родничок отстает в движении, поэтому дос­тигается с трудом; удается прощупать верхний конец лоб­ного шва, который отходит от переднего отдела большого родничка. Таким образом, наиболее низко расположенной областью является темя с большим родничком.

Механизм родов. Во входе в таз головка устанавливает­ся стреловидным швом (и частью лобного шва) в попереч­ном или слегка косом размере; большой и малый роднич­ки находятся на одном уровне.

Первый момент - небольшое разгибание, подбородок от­ходит от грудной клетки, темя опускается, большой родни­чок располагается ниже малого, он является проводной точ­кой. В таком положении головка опускается в полость таза.

Второй момент - внутренний поворот головки. В по­лости таза происходит поворот головки затылком кзади - стреловидный шов переходит в косой размер таза. В выхо­де таза поворот головки заканчивается, большой родничок обращен к лону, малый - к крестцу, стреловидный шов находится в прямом размере.

Третий момент - происходит во время прорезывания головки, он слагается из: а) сгибания и б) разгибания про­резывающейся головки. Вначале из половой щели появля­ется теменная часть головки с большим родничком, затем прорезывается лоб и область переносицы подходит к ниж­нему краю лонной дуги. Область переносицы является пер­вой точкой фиксации. Вокруг этой точки го­ловка сгибается. В этот момент происходит прорезывание затылка до затылочного бугра. Затем затылочный бугор упирается в область крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации. Вокруг этой точки происходит разгибание головки; во время разгибания из-под лона выходит личико плода.

Четвертый момент - наружный поворот головки и внут­ренний поворот плечиков. Головка проходит через таз и про­резывается через вульварное кольцо окружностью в 34 см, соответствующей прямому размеру головки (12 см). Родовая опухоль располагается в области большого родничка; конфи­гурация головки резко выражена, она вытянута вверх темен­ной частью, по форме напоминает башню.

Механизм родов при переднеголовном предлежании на­поминает механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Однако сходство является внешним. Оно со­стоит в том, что в обоих случаях роды происходят в заднем виде. Во всем остальном механизм родов при указанных предлежаниях различен. При заднем виде затылочного предлежания согнутая головка проходит окружность в 33 см (по среднему косому размеру). При переднеголовном предлежании разогнутая головка проходит через таз и промеж­ность окружностью в 34 см. При заднем виде проводная точка находится на границе между большим и малым род­ничком, при переднеголовном - проводной точкой явля­ется большой родничок. При заднем виде затылочного предлежания первая точка фиксации - граница волосис­той части головки, вторая - подзатылочная ямка; при переднеголовном предлежании первая точка фиксации - переносица, вторая - затылочный бугор.

Течение родов при переднеголовном предлежании. Пе­риод изгнания затяжной, потому что разогнутая головка про­ходит через таз сравнительно большим размером (прямой размер) и встречает значительное препятствие со стороны родовых путей. При суженном тазе или крупном плоде мо­жет развиться судорожная родовая деятельность и перерас­тяжение нижнего сегмента или вторичная слабость родовой деятельности, прекращение поступательного движения голов­ки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пу­зыря, асфиксия внутриутробного плода. При нормальном тазе, обычной величине плода и нормальной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно.

Ведение родов выжидательное. Акушерка внимательно следит за состоянием роженицы, характером родовой дея­тельности, продвижением головки, регулярно выслушивает и сосчитывает сердцебиение плода. Рекомендуется профи­лактика асфиксии плода. В момент прорезывания головка должна сгибаться кпереди (к лону), после прорезывания затылка головку захватывают рукой и производят осторож­ное разгибание ее кзади. Оперативные вмешательства при­меняют только при возникновении осложнений (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.). Роды прово­дятся под наблюдением врача.

Лобное предлежание

Лобное предлежание может быть временным; в процессе родов разгибание головки нередко увеличивается и лобное предлежание переходит в лицевое. Если максимальное раз­гибание не совершится, лобное предлежание закрепляется.

Роды в лобном предлежании встречаются редко (1 на родов), течение их затяжное. В периоде изгнания нередко возникают осложнения, угрожающие благо­получию матери и плода. Самопроизвольное окончание родов при лобном предлежании возможно только при нор­мальном или обширном тазе, недоношенном плоде и хоро­шей родовой деятельности.

Распознавание лобного предлежания путем наружного исследования затруднительно. При влагалищном исследо­вании диагноз лобного предлежания ставится в том слу­чае, если прощупывается лоб с лобным швом при головке, плотно прижатой к тазу или вступившей в таз.

Для лобного предлежания характерно, что с одной сто­роны лобного шва прощупывается корень носа и надбров­ные дуги, с другой - передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание еще может перейти в лицевое.

Механизм родов.

Первый момент - разгибание голов­ки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером, ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в по­перечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза (если она невелика и родовая дея­тельность хорошая).

Второй момент - внутренний поворот головки затыл­ком кзади, глазницами кпереди (к симфизу); лобный шов переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.

Третий момент происходит во время прорезывания и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. При очень сильных потугах из половой щели показываются лоб, гла­за, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, в момент сгибания над промежностью выкаты­ваются темя и затылок. В дальнейшем затылочный бугор (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчико-вое сочленение, происходит разгибание головки, при кото­ром из-под лона появляются рот и подбородок.

Четвертый момент механизма родов обычный - на­ружный поворот головки, зависящий от внутреннего пово­рота плечиков.

Головка подвергается резкой конфигурации, она вытя­гивается в направлении лба; родовая опухоль обычно велика, располагается в области лба. Головка про­резывается окружностью, равной 35 см (соответствует сред­нему размеру).

Течение родов затяжное, обычно патологическое. Само­произвольное окончание родов наблюдается крайне редко (небольшой плод, недоношенный; сильные схватки, обшир­ный таз). Период изгнания продолжительный; нередко воз­никает вторичная слабость родовых сил, прекращение про­движения головки, сдавление мягких тканей родовых пу­тей и мочевого пузыря, асфиксия плода. В результате длительного сдавления мягких тканей могут образоваться пролежни, ведущие к возникновению мочеполовых свищей. Может возникнуть чрезмерно сильная родовая деятельность, перерастяжение нижнего сегмента матки и ее разрыв. Ча­сто наблюдаются глубокие разрывы промежности. Ребенок рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы, часто наблюдаются мертворождения.

Ведение родов. Роды при лобном предлежании ведет только врач. Если головка еще не вставилась, роды ведут выжидательно, потому что разгибание головки может уси­литься и при этом лобное предлежание перейдет в лице­вое. Попытки искусственного превращения лобного предлежания в лицевое (пальцем, введенным в рот плода) обычно бывают безуспешными и небезопасными. Поэтому, если лобное предлежание самопроизвольно не исправляется, родоразрешение производится путем кесарева сечения.

Если головка опустилась в полость таза, роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за состоянием матери и плода. При возникновении осложнений (слабость родо­вых сил, длительное сдавление мягких тканей родовых путей между головкой и стенками таза, признаки угрожа­ющего разрыва матки) роды заканчивают оперативным путем. В таких случаях плод обычно погибает, поэтому производят краниотомию.

Лицевое предлежание

Лицевое предлежание обычно образуется во время ро­дов, реже - во время беременности ; оно является резуль­татом максимального разгибания головки. Роды в лицевом предлежании составляют 0,23% общего числа родов.

Распознавание лицевого предлежания возможно при наружном и внутреннем исследовании. Вследствие макси­мального разгибания головка откидывается назад, между затылком и спинкой образуется углубление; спинка плода выгибается кпереди и поэтому отдаляется от стенки мат­ки, а грудная клетка, наоборот, приближается к ней. Сле­довательно, при лицевом предлежании наружное исследо­вание позволяет выявить характерные данные:

1) углубление между спинкой и запрокинутой головкой;

2) наиболее отчетливое прослушивание сердцебиения плода не со стороны спинки, а со стороны грудной клетки (где прощупываются мелкие части).

При влагалищном исследовании прощупываются лоб (с лобным швом), надбровные дуги, нос, рот и подбородок плода. После отхождения вод образуется родовая опухоль, которая может затруднить распознавание лицевого пред­лежания. При большой родовой опухоли лицевое предле­жание может быть принято за ягодичное.

Для того чтобы отличить лицевое предлежание от яго­дичного, надо помнить, что при ягодичном предлежании прощупывается крестец, половые части плода, паховый сгиб, при лицевом - надбровные дуги, нос, рот, подбородок. При большой родовой опухоли иногда рот плода ошибочно при­нимают за заднепроходное отверстие. Если ввести палец в рот, то можно прощупать челюсти, язык и небо; палец, вве­денный в заднепроходное отверстие, встречает сопротивле­ние жома. Однако введение пальца не рекомендуется, так как можно причинить повреждение плоду. Следует помнить, что влагалищное исследование при лицевом предлежании необходимо производить крайне осторожно, чтобы не трав­мировать плод.

При влагалищном исследовании уточняются позиция и вид плода. Если подбородок обращен вправо, позиция пер­вая, влево - вторая. Вид при лицевом предлежании опреде­ляется по подбородку, а не по спинке (затылку), как при всех других предлежаниях. Если подбородок поворачивается кпе­реди (спинка кзади), вид передний, кзади - вид задний.

Механизм родов. К началу периода изгнания головка прижимается ко входу в таз или вступает в него; лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбород­ку, находится в поперечном или слегка косом размере таза.

Первый момент механизма родов - разгибание, во вре­мя которого подбородок становится самым низкорасполо­женным пунктом - проводной точкой. В таком состоянии головка опускается до дна таза.

Второй момент - внутренний поворот головки - про­исходит на дне таза. Во время поворота подбородок обычно поворачивается кпереди; лицевая линия переходит в ко­сой, а затем в прямой размер выхода таза.

Третий момент - сгибание головки. Сгибание происхо­дит следующим образом. При сильных потугах из половой щели показывается подбородок, область подъязычной кос­ти упирается в лонную дугу. Вокруг этой точки фиксации головка сгибается; во время сгибания головки над промежностью выкатываются личико, темя и затылок.

Четвертый момент механизма родов - наружный по­ворот головки. Родовая опухоль располагается на личике; личико отечное, сине-багровое, особенно при­пухлые губы и веки, иногда отекает также и язык. В связи с этим в первые дни жизни сосание затруднено.

Течение родов. При лицевом предлежании головка про­ходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо сравнительно небольшой окружностью (32-33 см), соответ­ствующей вертикальному размеру (9,5 см). Поэтому при нормальном тазе и хорошей родовой деятельности роды обыч­но заканчиваются самостоятельно. При крупном плоде, не­достаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затягиваются и возникают осложнения (сдавление мягких тканей, асфиксия плода, эндометрит в родах и др.).

В редких случаях возникает тяжелое осложнение - задний вид лицевого предлежания: подбородок поворачи­вается к копчику, лоб - к симфизу. Продвиже­ние головки прекращается, потому что головка должна проходить через таз вместе с грудной клеткой. Объем го­ловки вместе с грудной клеткой несовместимы с размера­ми таза, поэтому роды в заднем виде лицевого предлежа­ния невозможны, требуется оперативное родоразрешение.

Ведение родов при переднем виде лицевого предлежа­ния выжидательное, потому что они в большинстве случа­ев заканчиваются самостоятельно.

В первом периоде родов роженицу укладывают в постель, чтобы предупредить раннее отхождение вод. Рекомендуют лежать на том боку, куда обращен подбородок плода; такое положение роженицы способствует опусканию подбородка плода и облегчает течение родов.

Во втором периоде родов внимательно наблюдают за со­стоянием роженицы и плода, характером родовой деятель­ности, продвижением головки. При переднем виде лицевого предлежания терпеливо выжидают прорезывания подбород­ка; после этого приступают к приему родов. Необходимо бережное обращение с головкой, чтобы не повредить проре­зывающееся личико. После прорезывания личика левой рукой головку осторожно и медленно сгибают по направле­нию к симфизу, а правой рукой бережно отводят мягкие ткани родовых путей от рождающейся головки. При лице­вом предлежании защиту промежности необходимо произ­водить весьма внимательно, потому что нередко наблюда­ются разрывы ее; при угрожающем разрыве промежности производится ее разрез - перинеотомия или эпизиотомия.

В случае возникновения осложнений оказывается необхо­димая помощь (борьба с асфиксией, стимуляция родовой де­ятельности и т. д.); оперативное родоразрешение производит­ся по показаниям со стороны матери или плода. При заднем виде лицевого предлежания необходимо оперативное родо­разрешение: производится кесарево сечение при живом пло­де или краниотомия - при мертвом. Без оперативной помо­щи роды невозможны, происходит разрыв матки.

Асинклитические вставления головки

Синклитическое (осевое) вставление головки характе­ризуется тем, что стреловидный шов располагается на оди­наковом расстоянии от симфиза и промонтория, т. е. по оси таза. При асинклитическом (внеосевом) вставлении стреловидный шов отклоняется ближе к промонторию или симфизу. Если стреловидный шов ближе к промонторию, то вставляется передняя теменная кость - передний асинклитизм. Когда стреловидный шов приближается к сим­физу и вставляется задняя теменная кость - говорят о заднем асинклитизме. Небольшая степень асинклитизма встречается при нормальных родах как временное явле­ние; по мере опускания головки в таз асинклитизм исчеза­ет. Этот асинклитизм, встречающийся при нормальных родах, является физиологическим.

Более стойкий, умеренно выраженный асинклитизм (чаще передний) встречается при узких, главным образом плоских тазах. Умеренный асинклитизм благоприятствует прохождению головки через суженный вход плоского таза, поэтому он также считается физиологичес­ким (приспособительным) явлением.

Сильные степени асинклитического вставления голов­ки затрудняют или нарушают роды и поэтому являются патологическими.

Патологический передний (негелевский) асинклитизм, или переднетеменное вставление. Стреловидный шов рас­полагается у мыса; вставляется передняя теменная кость, задняя задерживается у мыса, головка склоняется к задне­му плечику.

Патологический задний (литцмановский) асинклитизм, или заднетеменное вставление. Стреловидный шов прибли­жен к симфизу или находится рядом с ним; вставляется задняя теменная кость, передняя задерживается над ло­ном, головка наклонена к переднему плечику. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса достига­ется ухо плода.

Возникновению патологического асинклитизма способ­ствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый жи­вот), выпадение ручки рядом с головкой и другие момен­ты. Диагноз асинклитического вставления устанавливает­ся при влагалищном исследовании на том основании, что стреловидный шов отклоняется от оси таза в сторону сим­физа или крестца и устойчиво сохраняет данное положение.

Патологический асинклитизм затрудняет продвижение головки., Только при сильной родовой деятельности, не­большой головке и отсутствии значительного сужения таза роды заканчиваются самопроизвольно. При этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретает косую форму; под влиянием сильной родовой деятельности пред­лежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, за­державшаяся у мыса или симфиза.

Течение родов затяжное, нередко возникает сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, вторич­ная слабость родовых сил, асфиксия и внутричерепная трав­ма плода и другие осложнения. Особенно неблагоприятен прогноз при патологическом заднем асинклитизме: резко выраженное заднетеменное вставление является препятстви­ем для родов.

Ведение родов. При патологическом асинклитизме роды ведет врач. При умеренном асинклитизме, особенно пере­днем, ведение родов выжидательное; вмешательства произ­водятся при возникновении осложнений, угрожающих ма­тери или плоду. При выраженном заднем асинклитизме и живом плоде роды следует закончить кесаревым сечением. При мертвом плоде показана плодоразрушающая операция.

Высокое прямое стояние головки

Как правило, головка устанавливается во входе в таз стре­ловидным швом в поперечном или слегка косом размере. Очень редко головка вступает в таз так, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа - истинной конъюгатой. Это отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. В этом случае затылок может быть обращен к симфизу или к крестцу. Когда затылок обращен кпереди, говорят о пере­днем виде высокого прямого стояния головки, если затылок обращен к мысу - о заднем виде высокого прямого стояния головки.

Возникновению высокого прямого стояния головки спо­собствуют узкий таз, изменение формы головки (большой поперечный размер больше малого косого), понижение то­нуса матки и брюшной стенки и др.

Высокое прямое стояние головки осложняет течение родов. Второй период родов обычно бывает затяжным, не­редко возникает слабость родовых сил, прекращение про­движения головки, сдавление мягких тканей родовых пу­тей, асфиксия и внутричерепная травма плода и другие осложнения, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. При нормальном тазе, хорошей родовой деятельности и небольшом плоде роды могут закончиться самопроизвольно.

При переднем виде прогноз значительно лучше, чем при заднем. Головка сильно сгибается и проходит в таком виде (стреловидный шов в прямом размере) через все плоскости таза. Когда головка доходит до дна таза, она опирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезы­вается).

При заднем виде происходит резкая конфигурация и сгибание головки. В таком состоянии головка опускается в таз, если размер ее невелик, таз нормален и родовая дея­тельность энергичная. В полости таза может произойти поворот головки на 180° и она родится в переднем виде. Если поворот не совершится, головка прорезывается в зад­нем виде. При заднем виде самопроизвольные роды наблю­даются редко, в большинстве случаев возникает необходи­мость в оперативном родоразрещении (поворот на ножку, кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

Низкое поперечное стояние головки

Низким поперечным стоянием головки называется та­кое нарушение механизма родов, при котором внутренний поворот головки не происходит; головка доходит до полос­ти и даже до выхода таза со стреловидным швом, стоящим в поперечном размере. Низкое поперечное сто­яние головки чаще всего возникает при узком, особенно при простом плоском тазе; имеет значение расслабление мышц тазового дна.

Низкое поперечное стояние головки нарушает процесс изгнания плода. Головка, стоящая стреловидным швом в поперечном размере выхода, прорезаться не может, пото­му что разгибанию мешают неподатливые седалищные буг­ры. Прорезывание головки может произойти только в том случае, если совершится поворот и стреловидный шов пе­рейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности и отсутствии значительного сужения таза. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, угрожающие матери и плоду (сдавление и омертвение мяг­ких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, асфиксия плода и др.).

Ведение родов выжидательное. Рекомендуется рожени­цу укладывать на тот бок, куда обращен затылок плода. Проводят профилактику асфиксии плода. Внимательно наблюдают за состоянием матери и плода; при осложнени­ях роды заканчиваются оперативным путем. При живом плоде накладывают акушерские щипцы, при мертвом - производят краниотомию.